Modulo V

Curso de Toxicologia
ANVISA - RENACIAT - OPAS NUTES/UFRJ - ABRACIT
Mdulo V
Intoxicao por medicamentos
Introduo
A incidncia anual de intoxicaes por medicamentos referidas aos Centros de
Informaes e Assistncia Toxicolgica (CIATs) a mais freqente, comparada com os
de envenenamentos por animais peonhentos e intoxicaes por domissanitrios,
agrotxicos, raticidas, produtos qumicos industriais e outros.
importante lembrar que a notificao aos CIATs no obrigatria e que o atraso no
envio desses dados ao Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas SINITOX (www.fiocruz.br/sinitox) significativo. No entanto, essa ordem de incidncia
de intoxicao pelos diferentes fatores de risco se repete todos os anos.
Elementos bsicos de atendimento
Como em todos os casos de atendimento clnico de emergncia, a histria clnica dos
casos de intoxicao por medicamentos (anamnese) constitui um passo importante para
o tratamento do paciente. Mas, como descrito na literatura, 50% das histrias colhidas
inicialmente no correspondem realidade, o que no significa que sejam
intencionalmente modificadas. Os erros mais comuns so a quantidade de
medicamentos que existia na embalagem, o nome do produto e a dosagem do
produto.
Em relao ao paciente importante saber:
Idade do paciente pacientes com idades nos extremos da vida so mais

sensveis s intoxicaes por medicamentos. Crianas e pessoas idosas tm
necessidade de um clculo diferenciado na avaliao da dose de medicamento
absorvido, devido s diferenas do metabolismo do produto (imaturidade ou
desgaste).
Peso Pacientes com pouco peso, tm menor volume de distribuio e maior
possibilidade de desenvolver quadros clnicos graves, enquanto que pacientes
obesos, por disporem de um volume de distribuio maior, apresentam um risco
menor intoxicao grave.
Doenas de base Algumas doenas podem criar uma maior sensibilidade aos
medicamentos, como por exemplo, as patologias hepticas crnicas que
alteram a transformao do produto, ou as anomalias renais que reduzem a
excreo urinria.
Local onde o paciente foi encontrado Em todas as situaes importante
buscar-se a relao entre o local e a disponibilidade de algum medicamento, tal
como neurolpticos em quartos, produtos consumidos durante as refeies e a
cozinha, etc.
Tempo decorrido entre a ingesto e o atendimento Esta informao tem
importncia para a conduta teraputica de urgncia, como o uso de carvo
ativado ou a lavagem gstrica. Se o tempo til da realizao desses
procedimentos for ultrapassado, o tratamento, a evoluo e o prognstico sero
modificados.
Tempo decorrido entre a ingesto e o incio dos sintomas Associado

informao acima, este dado tambm pode dar informaes quanto s
caractersticas, o prognstico e a evoluo da intoxicao. Casos onde o tempo
decorrente entre a ingesto e a apario dos sintomas curto sugerem
gravidade. Bem diferente daqueles onde o incio do quadro clnico insidioso e
o tempo decorrente da ingesto mais longo.
Uso concomitante de medicamentos Nestes casos, pode ocorrer, interao
medicamentosa onde o efeito conjugado dos produtos pode diminuir ou
aumentar, complicando a evoluo do paciente.
Tentativas anteriores de suicdio O paciente pode ter antecedentes de
tentativas de suicdio com o mesmo medicamento, como usar um outro produto
com o intuito de conseguir seu objetivo.
Via de contato Os produtos tm vias de absoro mais eficazes que outras e
este conhecimento pode evitar procedimentos desnecessrios e diminuir o
tempo de internao.
Em relao ao produto, importante saber:
Quais os produtos que estavam disposio? necessrio identificar os

produtos consumidos pelos diferentes moradores de uma casa ou dos lugares
freqentados pelo intoxicado, sobretudo se o paciente est inconsciente ou
desorientado.
Quanto ingeriu? A quantidade ingerida vai determinar a gravidade da
intoxicao. A avaliao do risco toxicolgico depende desta informao.
possvel ter acesso embalagem? A embalagem permite uma melhor
identificao do produto em causa.
Quanto medicamento existia na embalagem antes da ingesto? na avaliao de risco

toxicolgico a quantidade ingerida vai determinar a gravidade da situao.
Antidepressivos inibidores serotonina

Os antidepressivos inibidores seletivos de recaptao da serotonina so
medicamentos de maior ndice teraputico, com menos efeitos colaterais e/ou
txicos e por isso de utilizao mais segura que o tricclicos. As referncias de doses
txicas e letais mostram que estas so bastante altas, justificando o alto ndice
teraputico.
Os produtos de utilizao mais comuns so:
a Fluoxetina (Prozac) com dose txica maior que 600 mg e dose letal
maior que 2 g;
a Paroxetina (Aropax) com dose txica > 850 mg e sem descrio de
bitos;
a Sertralina (Zoloft) com dose txica > 1g e casos graves > 2g, sem
relatos de bitos;
o Citalopram (Cipramil) com dose txica e dose letal no estabelecidas,
porm a dose letal podendo ser de mais de 2 g;
a Fluvoxamina (Luvox) com dose txica > 1g, sem descrio de bitos
a Venlafaxina (Efexor) com dose txica > 1 g, sem descrio de bitos
Toxicocintica
Sua absoro digestiva lenta, levando de 4 a 8 h, e diminuida ainda mais pela
alimentao (fluoxetina e sertralina). O pico plasmtico<obtido em 2 a 10 h e a
meia-vida varia de ao a 46 h segundo o produto. A insuficincia hepatocelular e a
insuficincia cardaca, que reduzem o fluxo sanguneo heptico aumentam a
permanncia no sangue. Seus metablitosso inativos, com exceo dos da
fluoxetina cujo derivado principal, a norfluoxetina, um inibidor seletivo de
recaptao da serotonina clinicamente ativo. A dose ingerida igual, os pacientes
idosos apresentam concentraes plamticas de fluoxetina e paroxetina superiores
s dos sujeitos mais jovens.
Toxicodinmica
O objetivo do tratamento antidepressivo o de aumentar a taxa de
neurotransmissores monoaminados (dopamina, serotonina, noradrenalina) na
sinapse neuronal. Os inibidores seletivos de recaptao da serotonina atuam
inibindo a recaptura da serotonina (5-hidroxitriptamina ou 5-HT) de modo
especfico. A serotonina sintetizada no neurnio pr-sinptico a partir do
triptofano1; as fibras nervosas serotoninrgicas inervam grande parte do crebro e
liberam a serotonina por ruptura de vesculas celulares que se fundem com a
membrana citoplasmtica. Na fenda sinptica, o mediador se dirige para os
receptores especficos da membrana neuronal pr e ps-sinptica.
Os receptores especficos da serotonina so numerosos: 5HT1, 5HT2, 5HT3, 5HT4,
5HT5, 5HT6, e 5HT7. Dentro do grupo 5HT1 existem os subtipos 5HT1A, 5HT1B,
5HT1D, 5HT1E, e 5HT1F. Existem trs subtipos 5HT2 - o 5HT2A, o 5HT2B, e 5HT2C-,
assim como dois subtipos 5HT5 - o 5HT5a e o 5HT5B. A maioria destes receptores
est acoplada a protenas G de membrana que afetam a atividade da

adenilciclase2 ou da fosfolipase Cg3. A classe dos receptores 5HT3 corresponde a
canais inicos.
A sndrome serotoninrgica se v em pacientes que tomam antidepressivos
inibidores seletivos de recaptao da serotonina, medicamento usado para tratar a
depresso, o transtorno do pnico e o transtorno obsessivo-compulsivo. Ela
aparece tambm com derivados usados para tratamento da enxaqueca
(sumatriptano).
No entanto, a sndrome resulta mais freqentemente de uma interao de drogas,
quando dois ou mais agentes que aumentam a neurotransmisso serotoninrgica
por diferentes mecanismos so administrados em combinao, ou em overdose.
Ela a conseqncia da estimulao excessiva dos receptores centrais e perifricos
e seu diagnstico no dificultado pela falta de especificidade dos sinais clnicos.
O modo de funcionamento do sistema serotoninrgico est diretamente ligado
complexidade dos receptores da serotonina e s diversas modificaes que
resultam da ativao desse sistema.
Os sintomas mais comuns na superdosagem so:
sinais anticolinrgicos, com sonolncia, nuseas e vmitos, taquicardia,

hipertenso, tremores, depresso do nvel de conscincia, convulses,
hipertermia, mucosas secas, reteno urinria e midrase;
alteraes de eletrocardiograma semelhantes s dos antidepressivos
tricclicos
a sndrome serotoninrgica, que pode ser dividida didaticamente em:
o leve, com manifestaes de tremores, confuso mental,
incoordenao, movimentos coricos e midrase;
o moderada, com inquietude, agitao psicomotora, hiperreflexia,
ataxia, rubor e diaforese;
o grave, com delrio, trismo, rigidez muscular, hipertermia, mioclonia
e diarria.
Do ponto de vista clnico:
algumas manifestaes podem representar maior gravidade o coma, as

crises epilticas e a hipertermia,
a evoluo de outros pode servir como medida de melhora ou piora clnica
os tremores musculares, as mioclonias, a rigidez, a confuso mental
ataxia e as convulses.
Tratamento
O tratamento da intoxicao por antidepressivos inibidores seletivos da recaptao
da serotonina semelhante ao tratamento dos antidepressivos tricclicos e inclui:
aspirao de vias areas e oxigenao;
descontaminao gastrintestinal com lavagem gstrica e uso do carvo

ativado;
suporte das funes vitais;
controle da hipertermia com medidas fsicas;
controle de agitao e convulses com benzodiazepnicos;
tratamento da rigidez muscular: tambm com diazepam.
Antidepressivos tricclicos
Os antidepressivos tricclicos so medicamentos desenvolvidos para o tratamento da
depresso, mas tambm utilizados como coadjuvantes do tratamento de dor crnica,
na profilaxia da enxaqueca, na abstinncia cocana e nos casos de enurese noturna
em crianas.
Este grupo de medicamentos aparecia pouco no painel das intoxicaes, pois eram
drogas quase que exclusivamente de uso por neurologistas; porm com o surgimento
dos antidepressivos inibidores da recaptao da serotonina, que apresentam menos
efeitos colaterais, acabaram por ser mais utilizados pelos clnicos e ginecologistas, por
exemplo. O custo mais alto dos antidepressivos inibidores da recaptao da serotonina
tambm facilitou o incremento do uso dos antidepressivos tricclicos e o aumento dos
casos de intoxicao.
Uma outra caracterstica desse grupo de drogas seu ndice teraputico baixo, que
reflete a segurana relativa de um medicamento. Geralmente ele calculado a partir
da curva dose/resposta obtida em animais de experimentao e se refere relao
DL50/DE504.
Os principais antidepressivos tricclicos so os de primeira gerao: a imipramina e a
amitriptilina.
Toxicocintica
Este grupo de frmacos tem uma absoro lenta e irregular por via oral quando em
altas doses, devido a seus efeitos anticolinrgicos5 que retardam a atividade
gastrointestinal e o tempo de esvaziamento gstrico. A distribuio no organismo
rpida com ligao a protenas plasmticas em torno de 75%.
O metabolismo dos antidepressivos tricclicos heptico, pelas enzimas microssmicas,
e os produtos tm recirculao enteroheptica de pouca importncia toxicolgica. As
concentraes plasmticas atingem um pico em 2 a 8 horas, porm podem ser
retardadas e atingir o pico em 12 horas.
A meia-vida depende do produto: a imipramina tem meia-vida de 18 horas e a
amitriptilina de19 horas, mas outros compostos, como a protriptilina, chegam a uma
meia vida de 80 horas. Eles tm excreo renal, com aparecimento de 2 a 3 % da
droga inalterada na urina.
Toxicodinmica
Os efeitos dos medicamentos desse grupo so mais notveis no sistema nervoso central
e perifrico, com bloqueio dos stios dos receptores de dopamina e inibio da
recaptura de norepinefrina e serotonina com conseqente aumento da concentrao
desses neurotransmissores na fenda sinptica. Produzem tambm um antagonismo
competitivo dos receptores muscarnicos, alfa-adrenrgicos, serotoninrgicos e
histamnicos. Interfere tambm na conduo nervosa pelo bloqueio dos canais de sdio
quando em altas concentraes.
A causa mais freqente de bitos por esses medicamentos sua toxicidade cardaca,
explicada pela diminuio da conduo eltrica cardaca, bloqueio dos receptores
muscarnicos, bloqueio dos receptores alfa-adrenrgicos induzindo vasodilatao,
cardiotoxicidade induzida pela acidose metablica concomitante, efeito depressor direto
do miocrdio, entre outros.
Diagnstico
As manifestaes clnicas dependem da dose ingerida, porm o nmero de
comprimidos ingerido no indicador de gravidade na intoxicao. Tem incio em 30 a
40 minutos aps a ingesto e pode ser uma sndrome bastante complexa, porm com
manifestaes anticolinrgicas evidentes.
Didaticamente podemos dividir em fases de intoxicao aguda:
A primeira fase, que aparece no primeiro dia de intoxicao, se caracteriza por
manifestaes anticolinrgicas como mucosas secas, hipertermia, hiperemia, viso
turva, taquicardia, excitao, delrios, alucinaes, mioclonias, convulses do tipo
tnico-clnicas e outras distonias, alm de midrase.
A segunda fase aparece aps o primeiro dia e pode durar at o terceiro dia, com um
quadro de depresso dos estmulos neuroqumicos, com o aparecimento de diminuio
do nvel de conscincia at coma, grau varivel de depresso respiratria com
conseqente hipxia, hiporreflexia, hipotenso e hipotermia.
A terceira fase, que aparece aps 72 horas, tem como caracterstica o retorno do
quadro de agitao, delrios e marcada sndrome anticolinrgica
As manifestaes cardacas podem surgir
nas primeiras horas de intoxicao, mas
com manifestaes clnicas mais
importantes nas fases subseqentes, em
geral nos casos mais graves e incluem
arritmias como taquicardia sinusal que
um achado freqente, taquicardia ou
fibrilao ventricular; bradiarritmias so
menos freqentes, mas tem prognstico
reservado. Tambm encontramos
conduo anormal com prolongamento do
PR,QRS e QT, bloqueio atrio-ventricular de
graus variados. A hipotenso
inicialmente por vasodilatao, mas pode
evoluir por depresso miocrdica direta
com posterior choque cardiognico, edema
agudo do pulmo e bito.
Alguns exames complementares podem ser
teis no acompanhamento do caso de
intoxicao, como o hemograma, glicemia e eletrlitos, uria e creatinina para

avaliao da funo renal, CPK6, CK-MB7 e DHL8 para avaliar leso miocrdica, provas
de funo heptica, gasometria arterial, ECG9 ou, de preferncia, monitorizao
cardaca em casos graves, e radiografia de trax.
Tratamento
O tratamento basicamente sintomtico e de manuteno. A descontaminao
gastrintestinal deve ser realizada com lavagem gstrica que pode ser indicada at 24
horas aps a ingesto devido ao retardo do esvaziamento gstrico pelos efeitos
anticolinrgicos. O uso do carvo ativado estimulado normalmente em dose nica,
pois doses repetidas no tm eficcia comprovada.
As alteraes como agitao, delrio e alucinaes, decorrentes do efeito anticolinrgico
no so tratadas com anticolinestersicos como a fisostigmina, e tambm se deve evitar
o uso de neurolpticos, pois h risco de agravar os efeitos anticolinrgicos.
Normalmente o uso de benzodiazepnicos como o diazepam controla bem essas
manifestaes, assim como as convulses. A hipertermia responde bem a medidas
fsicas e, no quadro de coma, devem ser aplicadas as medidas habituais de suporte que
foram descritas na intoxicao por barbitricos.
Em relao s alteraes cardiovasculares, importante fazer um eletrocardiograma de
entrada para eventual comparao posterior. As alteraes devem ser tratadas como
entidades clnicas cardacas de rotina. Por exemplo, nas taquicardias supraventriculares,
o uso de bicarbonato com a alcalinizao geralmente normaliza o paciente, mas, s
vezes, h necessidade do uso de beta-bloqueadores ou bloqueadores do canal de
clcio; nos distrbios de conduo, o bicarbonato ou o marca-passo podem ser teis;
em arritmias ventriculares, deve-se usar lidocana nos casos refratrios ao bicarbonato;
finalmente, nos casos de hipotenso, cristalide e aminas vasoativas podem ser
necessrias.
O suporte respiratrio sempre importante. O suporte nutricional tambm pode ser
til.
Antipsicticos
Os antipsicticos ou neurolpticos10 so medicamentos inibidores das funes
psicomotoras, as quais podem encontrar-se aumentadas em estados de excitao e de
agitao; eles tambm reduzem os distrbios neuro-psquicos chamados de psicticos,
tais como os delrios e as alucinaes.
Toxicocintica
A biodisponibilidade dos produtos varivel, para uma posologia idntica, a
concentrao plasmtica varia de um paciente para o outro, a diferena podendo ser
de 1 a 20. Os neurolpticos so drogas lipossolveis e, com isso, se acumulam
facilmente no Sistema Nervoso Central.
A meia-vida dos produtos , em geral, longa, explicando a indicao de uma nica
dose por dia, e as tomadas sucessivas vo causando um armazenamento do produto
Na cessao do tratamento, os efeitos diminuem progressivamente em alguns dias ou
semanas.
Para uma mesma concentrao plasmtica, os efeitos terraputicos variam de pessoa
para pessoa.
Os antipsicticos so metabolizados no fgado e a transformao genera vrios
metablitos, alguns clinicamente ativos.
Toxicodinmica
A ao desses medicamentos se d por bloqueio competitivo e reversvel dos
receptores11 dopaminrgicos.
Os receptores da dopamina mais conhecidos so o D1 e o D2 (ambos ps-sinpticos),

alm dos receptores localizados no corpo do neurnio dopamnico e no terminal prsinptico. A atividade teraputica dos antipsicticos parece estar relacionada,
principalmente, com o bloqueio da dopamina nos receptores ps-sinpticos do tipo D2.

Eles bloqueiam ainda os receptores de acetilcolina12 perifricos e centrais.
Estes efeitos justificam a sintomatologia encontrada na intoxicao por medicamentos
neurolpticos como, por exemplo:
efeitos anticolinrgicos: taquicardia, mucosas secas, midrase, rubor, etc.;

bloqueio alfa-adrenrgico: hipotenso e miose;
e, sobretudo o bloqueio dos receptores dopaminrgicos: reaes
extrapiramidais.
A manifestao clnica mais comuns da intoxicao por neurolpticos a impregnao

neurolptica ou sndrome extrapiramidal, resultante da ao do medicamento na via
nigro-estriatal, onde parece haver um equilbrio entre as atividades dopaminrgicas e
colinrgicas. Neste caso, h um bloqueio dos receptores dopaminrgicos e,
conseqentemente, uma predominncia da atividade colinrgica, com apario dos
sintomas extra-piramidais:
em doses teraputicas, podem ocorrer reaes distnicas, feitas de espasmos

musculares breves ou sustentados, geralmente com movimentos lentos e
anormais, torcicolo, espasmos musculares, crises oculgiras, rigidez e sinal da
roda dentada;
as intoxicaes leves levam o paciente a apresentar, alm das distonias,
sedao, acatisia (compulso em manter o corpo em movimento,
principalmente as pernas), miose, hipotenso ortosttica, taquicardia, pele e
boca secas e reteno urinria. comum o aparecimento de uma sndrome
extrapiramidal que exclui distonias, acatisia, parkinsonismo, tremor perioral e
discinesia tardia;
em casos graves, nota-se o aparecimento de convulses, coma profundo com
abolio dos reflexos, depresso respiratria e distrbios da termorregulao.
No eletrocardiograma observa-se alteraes dos segmentos QT, QRS, PR e ST,
alm de alterao de onda TU (link com imagem ECG.grafico);
a sndrome neurolptica maligna um quadro extremamente grave, que
tambm pode ocorrer com doses teraputicas pelo fato de no ser dose
dependente. Ela se traduz por uma alterao da conscincia, rigidez,
hipertermia, rabdomilise e acidose ltica, alm de taquicardia e hipertenso. A
mortalidade alta e o bito ocorre em 20-30% dos casos.
Tratamento
O tratamento sintomtico e de manuteno dos sinais vitais, associadas assistncia
respiratria e lavagem gstrica at 6 horas aps a ingesto, devido ao retardo do
esvaziamento gstrico. Usa-se carvo ativado em dose nica ou mltipla e catrticos
salinos no caso de aplicao de doses seriadas de carvo. A diurese forada tem pouco
valor e a dilise no indicada.
O tratamento da distonia aguda pode ser feito com difenidramina na dose de 1 a 2 mg
por kg de peso, via intramuscular ou endovenosa lenta, at o mximo de 50 mg por
dose. At pouco tempo, no Brasil, a difenidramina injetvel no estava disponvel e
outros produtos foram mais utilizados, como
10
diazepam oral, muscular ou endovenoso nas doses usuais de 10 mg,

biperideno (Akineton) intramuscular, em 3 a 5 mg por dose, em adultos, ou
0,04 mg por kg por dose, em crianas. A via endovenosa utilizada em casos
graves. No devem ser ultrapassadas 4 doses em 24 horas.
O tratamento da sndrome neurolptica maligna inclui medidas sintomticas e de

suporte, alcalinizao para preveno da insuficincia renal aguda gerada pela
rabdomilise, diminuio da temperatura por medidas fsicas, pois antitrmicos no
so muito efetivos. Outros medicamentos podem ser utilizados, como o dantrolene
sdico, na dose de 2 a 3 mg/ kg/dia, em 4 doses, podendo chegar at 10 mg/kg/dia,
e com uma dose de manuteno oral de pelo menos 1 mg/kg de 4 em 4 horas durante
48 horas. A bromocriptina usada em doses de 2,5 a 10 mg por via oral, aumentada
para 20 mg/dia se no houver melhora em 24 horas.
Carbamazepina
A carbamazepina um antiepiltico de uso via oral com estrutura qumica semelhante
aos antidepressivos tricclicos. Alm do seu efeito no tratamento das crises convulsivas,
tambm pode ser utilizado no tratamento de neuralgia do trigmeo e nas desordens
bipolares afetivas. um medicamento freqentemente envolvido em tentativas de
suicdio, provavelmente pelo fato de ser um medicamento amplamente distribudo, e de
forma gratuita, em postos de sade e hospitais pblicos.
As intoxicaes geralmente so de leves a moderadas, mas os bitos so comuns
quando existe associao, principalmente com medicamentos depressores do sistema
nervoso central ou lcool.
Manifestaes clnicas
A clnica esperada semelhante da intoxicao por antidepressivos tricclicos, mas
nota-se o predomnio das manifestaes neurolgicas, como sonolncia, confuso
mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo e convulses. Ocorrem com
freqncia oscilaes do nvel de conscincia que podem evoluir, nos casos graves, at
o coma. Como nas intoxicaes por antidepressivos tricclicos, os sinais anticolinrgicos
cardacos aparecem com freqncia: taquicardia, prolongamento do intervalo QT,
retardo na conduo e at bloqueio trio-ventricular.
Exames laboratoriais
Alguns exames podem auxiliar no diagnstico, alm, claro, dos nveis de
carbamazepina sricos. o caso de algumas anlises bioqumicas como os testes de
funo heptica e renal, a glicemia, os eletrlitos sangneos, a gasometria arterial, e a
dosagem da CPK e da CK-MB. O eletrocardiograma interessante para avaliar
alteraes cardacas, principalmente as arritmias. Anlises toxicolgicas especficas em
geral no so necessrias, exceto em suspeita de ingesto de outros frmacos
associados, para diagnstico e avaliao de risco toxicolgico.
Tratamento
11
O tratamento semelhante ao realizado no caso de intoxicaes por antidepressivos

tricclicos, com nfase nas medidas gerais e de suporte. A remoo extra-corprea no
indicada, exceto em casos graves que no respondem bem s medidas de suporte ou
de associao com outros medicamentos, com indicao de dilise.
12
Barbitricos
Os barbitricos constituem o grupo de drogas com maior morbi-mortalidade, em
comparao com outros medicamentos, porm, o seu uso como sedativo-hipntico
diminuiu muito devido falta de especificidade de efeitos no sistema nervoso central,
ao seu baixo ndice teraputico13, quando comparado aos benzodiazepnicos, e ao
grande nmero de interaes medicamentosas. Mesmo assim, as indicaes
teraputicas para o medicamento restam importantes devido s suas propriedades
anticonvulsivantes e sedativo-hipnticas.
A dose de 8 mg/kg de fenobarbital pode provocar efeitos txicos, isto , num adulto de
70 kg, aproximadamente 560 mg podem constituir uma dose txica e
conseqentemente, generar sintomas clnicos.
Principais barbitricos
Os barbitricos esto divididos produtos de ao ultra-curta, curta, intermediria e
longa, de acordo com seu tempo de meia-vida.
Atualmente, trs barbitricos so comercializados no Brasil: fenobarbital, pentobarbital
e tiopental. Estes dois ltimos, respectivamente de ao curta e ultra-curta, so
injetveis e utilizados em ambiente hospitalar, como centros cirrgicos ou centros de
terapia intensiva (CTI). O fenobarbital, de ao longa, o barbitrico mais conhecido e
amplamente utilizado como anticonvulsivante. Ele aumenta o limiar de apario da
crise convulsiva. interessante notar a longa meia-vida do fenobarbital (de 80 a 120
h).
Toxicococintica
A absoro por via oral completa, porm lenta ao nvel intestinal. Eles tm grande
afinidade por tecidos com alto teor lipdico e a ligao com as protenas muito
varivel. O metabolismo heptico, atravs do sistema enzimtico microssomal, e
produz metablitos inativos. A excreo renal, e 25% do fenobarbital eliminado de
forma inalterada na urina. Por esta razo, sua excreo renal pode ser
significativamente aumentada por diurese osmtica e/ou alcalinizao urinria.
Toxicodinmica
Os barbitricos deprimem a atividade de todos os tecidos excitveis de maneira
reversvel e o sistema nervoso central particularmente sensvel sua ao.
No sistema nervoso central, em doses teraputicas, eles potencializam a ao inibitria
sinptica mediada pelo cido gama-aminobutrico14 (GABA), principalmente no nvel
dos canais de cloro. Doses mais altas podem ser consideradas GABA-mimticas.
No sistema nervoso perifrico, eles atuam por depresso seletiva ganglionar e pela
diminuio da excitao nicotnica produzida pelos steres da colinesterase.
13
No sistema respiratrio, deprimem o impulso respiratrio e os mecanismos

responsveis pelo ritmo da respirao, com pouco efeito sobre os reflexos protetores.
No sistema cardiovascular, doses hipnticas modificam pouco a freqncia cardaca e
a presso arterial, porm doses mais elevadas diminuem a contratilidade miocrdica e
deprimem a musculatura lisa dos vasos.
No sistema digestivo, os barbitricos diminuem o tnus da musculatura de todo o trato
gastrintestinal retardando assim o tempo de esvaziamento gstrico e a velocidade do
transito intestinal.
Fenobarbital
O fenobarbital foi o primeiro anticonvulsivante orgnico eficaz, com toxicidade
relativamente pequena e baixo custo. As doses hipnticas em adultos so de 100 a 200
mg e, em crianas, de 5 a 8 mg por kg. A utilizao em adultos de doses at 600 mg
podem ser necessrias.
As doses txicas para o fenobarbital em adultos so de 18 a 36mg por kg e, em
crianas, de 10 mg por kg. Essas doses so capazes de produzir efeitos principalmente
no sistema nervoso central e no aparelho respiratrio.
A dose letal estimada para o fenobarbital de 5 a 10 gramas, se a ingesto for
isolada. Em associao com outros depressores do sistema nervoso central, e
principalmente com lcool, a dose letal pode ser menor.
Manifestaes clnicas
Didaticamente, a intoxicao por barbitricos pode ser dividida em leve, moderada e
grave.
A intoxicao leve tem como caractersticas clnicas o aparecimento de depresso do
nvel de conscincia, com sonolncia e confuso mental, alteraes na marcha,
aparecimento de ataxia e de alteraes do equilbrio; a linguagem pode ser
incompreensvel e alteraes visuais subjetivas podem aparecer. O paciente reage
quando solicitado, mas de maneira pouco intensa. Os reflexos podem estar diminudos
e observam-se alteraes pupilares ou respiratrias.
A intoxicao moderada cria uma maior depresso do nvel de conscincia do paciente,
com sono profundo ou torpor, pouca resposta aos estmulos dolorosos, sem resposta
aos comandos verbais, reflexos diminudos e distrbios respiratrios leves.
Na intoxicao grave, o paciente apresenta-se em coma geralmente profundo,
podendo ocorrer alteraes pupilares de tipo midrase ou miose, ou alternncia desses
estados, pupilas fixas ou fotorreagentes. O paciente no reage dor, seus reflexos
tendinosos diminuem, no h deglutio e graus variados de depresso respiratria
podem ser encontrados. Esse estado pode evoluir para uma midrase bilateral sem
reao luz, parada respiratria, respirao de Cheyne-Stokes15, secreo brnquica
14
excessiva evoluindo com broncopneumonia, hipxia e hipercapnia, hipotenso e

choque e bito.
Algumas anlises laboratoriais confirmam o diagnstico da intoxicao por
barbitricos. Podem ser realizadas anlises quantitativas ou qualitativas do produto.
As anlises qualitativas so, de um modo geral, menos custosas e visam o
estabelecimento de um diagnstico diferencial, eliminando uma intoxicao por
depressores do sistema nervoso central. Essas anlises so indicadas principalmente em
pacientes com quadros graves, com mais nfase em idosos e crianas.
As anlises quantitativas visam o diagnstico da intoxicao por barbitrico, com nfase
na mensurao da concentrao da substncia no sangue, permitindo a avaliao de
risco toxicolgico e do tempo de hospitalizao, alm da necessidade de medidas
dialticas. Os nveis de referncia so:
de 10 a 20 g/mL nvel teraputico como anticonvulsivante;

nveis maiores que 30 g/mL compatveis com um quadro txico que pode
evoluir para o aparecimento de nistagmo, ataxia e sonolncia;
de 60 a 80 g/mL intoxicao moderada;
acima de 80g/mL intoxicao grave, inclusive em pacientes com maior
tolerncia ao produto.
A dosagem da alcoolemia pode ajudar nos quadros graves pelo efeito potencializador
da depresso do sistema nervoso central e da depresso do aparelho respiratrio, e em
caso de suspeita de associao de produtos.
Outras anlises podem fornecer medidas indiretas da intoxicao por barbitricos e
auxiliar na avaliao do caso clnico, na avaliao do risco e na necessidade de
tratamento de complicaes, entre outros. O hemograma, a dosagem dos eletrlitos, a
glicemia, os exames de urina do tipo I, as provas de funes heptica e renal, a
gasometria arterial, so alguns dos exames complementares necessrios. A avaliao
de complicaes como a broncopneumonia pode requerer a radiografia de trax. O
diagnstico diferencial, pode exigir tomografias computadorizadas ou ressonncia
magntica.
Tratamento geral
A resoluo de um caso de intoxicao barbitrica est baseada no tratamento
sintomtico e de suporte. Quando o paciente est em coma, as medidas de suporte
para manter as funes vitais tornam-se importantssimas. Devem ser aspiradas as
secrees das vias areas, pois muitos pacientes podem apresentar complicaes tipo
pneumonia por aspirao, insuficincia respiratria por rolha de secreo, etc. Em
alguns casos, h necessidade de intubao e ventilao mecnica. A correo dos
desequilbrios hidro-eletrolticos sempre necessria.
A hipotenso e o choque podem ser corrigidos com administrao de fluidos
endovenosos ou, se for necessrio, aminas vasoativas.
15
As medidas fsicas do bons resultados no caso de alteraes de temperatura corporal.

necessrio identificar infeces secundrias, principalmente do aparelho respiratrio.
Tratamento especfico
Os procedimentos toxicolgicos especficos devem seguir ou serem concomitantes do
tratamento geral e variam em funo das indicaes e contra-indicaes.
A lavagem gstrica pode ser indicada. No entanto, deve-se recordar que na intoxicao
barbitrica h, freqentemente, uma diminuio da velocidade de esvaziamento
gstrico assim como do trnsito intestinal, o que justifica realizar este procedimento
mesmo aps as primeiras 2 horas. Isto se verifica sobretudo nos casos de ingesto de
grandes quantidades de comprimidos.
Em alguns casos, a lavagem pode ser feita mesmo alm das primeiras 24 horas aps a
ingesto.
O uso do carvo ativado um procedimento importante, inclusive com uso de doses
mltiplas, visto que os barbitricos apresentam ciclo entero-heptico16. As doses podem
ser dadas at de 4 em 4 horas, por um perodo de 2 dias.
O uso de catrticos salinos til concomitante ao uso do carvo ativado em doses
repetidas.
O aumento da diurese com alcalinizao da urina, atravs da administrao de
bicarbonato de sdio, deve ser estimulado, pois aumenta sobremaneira a excreo do
fenobarbital. A alcalinizao da urina est indicada para os frmacos que tm baixa
ligao protica, geralmente at 50%. No caso do fenobarbital, a ligao protica
baixa, em torno de 40%.
O pKa17 do fenobarbital de 7,3, o que considerado baixo. O aumento do pH
urinrio (mais bsico), aumenta a eliminao do fenobarbital em 5 a 10 vezes do
normal. Isto realizado em doses iniciais de 1 a 2 mEq por kilo de peso, por via
endovenosa, no perodo de 2 horas ou at o pH sanguneo alcanar 7,45 na
gasometria arterial. A dose de manuteno da alcalinizao de 1 a 1,5 mEq por kilo
de peso, diludo em 1 litro de soluo de glicose a 5%, que pode ser infundida na
velocidade de 2 a 3 mL por kg por hora. Deve-se controlar o gotejamento dessa
soluo para manter dbito urinrio superior a 2 mL por kg de peso por hora e,
tambm, manter o pH urinrio entre 7,5 e 8,0 (medir com fita a cada 2 h). Na
apresentao do bicarbonato de sdio na soluo de 8.4% adota-se a seguinte
aproximo: 1mEq = 1mL de soluo.
O potssio srico deve ser mantido acima de 4.0mEq/L, pois a alcalinizao no
efetiva na hipocalemia. Desta forma, comum o uso de KCl, na soluo de glicose a
5% e bicarbonato, durante o procedimento de alcalinizao.
Pode-se lanar mo de outros mtodos de eliminao forada: o aumento da diurese
com diurticos de ala deve ser utilizado com a alcalinizao para evitar complicaes,
principalmente nos pacientes que tm as funes renais e cardiovasculares preservadas.
Mtodos dialticos podem ser utilizados em pacientes com insuficincia renal ou com
intoxicao grave e risco de vida, principalmente a hemodilise e a hemoperfuso.
16
17
Benzodiazepnicos
Os benzodiazepnicos so produzidos atravs da condensao de derivados do cido
malnico e da uria. Os benzodiazepnicos so utilizados como sedativos, hipnticos,
anticonvulsivantes, relaxantes muscular, coadjuvantes anestsicos e ansiolticos. Esta
extensa lista de indicaes teraputicas explica a grande incidncia de intoxicaes por
esses frmacos.
Toxicocintica
O uso de benzodiazepnicos pode ser oral, intramuscular, endovenoso, ou retal.
Independentemente da via de administrao eles passam rapidamente para o sangue,
alcanando concentraes plasmticas mximas em 30 minutos at cerca de 2 horas
(em crianas, o pico plasmtico mais rpido). Ao chegar na corrente sangunea, a
maioria dos benzodiazepnicos se liga fortemente a protenas plasmticas (por exemplo,
o diazepan se liga numa proporo de 98-99%) e se distribue uniformemente pelos
tecidos.
Eles atravessam a barreira hematocerebral com relativa facilidade - a concentrao no
lquor aproximadamente igual concentrao da substncia livre no plasma -, e
podem acumular-se na gordura corporal, pois so lipossolveis.
A velocidade da distribuio depende da perfuso tecidual, da ligao s protenas e
das caractersticas fsico-qumicas de cada droga. O volume de distribuio de,
aproximadamente, 1,5 L/kg.
A biotransformao dos benzodiazepnicos heptica, com oxidao pelos sistemas
enzimticos microssomais (citocromo P 45018) relacionado a uma extensa lista de
interaes medicamentosas). Subprodutos inativos e ativos so originados, esses ltimos
com efeitos sobre o sistema nervoso central. Eles tambm podem ser conjugados ao
cido glicurnico, dando origem a subprodutos inativos.
A excreo principalmente pela via urinria, como subprodutos livres (cerca de 2%
eliminado sob a forma inalterada) ou conjugados inativos.
A meia-vida desses produtos varivel e depende do agente, o que permite uma
classificao de acordo com o tempo de ao do produto:
ao ultra-curta (efeito quase imediato exemplo: tiamilal),

ao curta (meia-vida inferior a 6 horas exemplo: triazolam),
ao intermediria (meia-vida de 6 a 24 h exemplo: estazolam, lorazepam),
ao longa.(meia-vida superior a 24 horas exemplo: diazepam).
Toxicodinmica
Os benzodiazepnicos tm como stio principal de ao o sistema nervoso central,
porm seu mecanismo de ao no est completamente esclarecido. Cada um de seus
18
diversos efeitos pode decorrer de uma mesma ao unitria em diferentes sistemas ou,
com menor probabilidade, de ao diferencial em receptores especficos para cada
efeito.
Seu mecanismo de ao mais conhecido devido facilitao e potencializao do
efeito inibitrio mediado pelo cido gama-aminobutrico (GABA), ao se fixar em stios
especficos do sistema nervoso central (receptor GABA-benzodiazepnico) com uma
afinidade que est estreitamente relacionada com a potncia neurodepressora.
O uso desse produto pode levar dependncia fsica aps uso prolongado ou
utilizao de doses muito elevadas. Quando h interrupo abrupta do uso dos
benzodiazepnicos podem ocorrer sintomas de abstinncia mais graves do que quando
a interrupo gradual.
De um modo geral o uso dos benzodiazepnicos cercado de uma relativa segurana.
Em relao absoro por via oral, seu ndice teraputico elevado, o que tambm
justifica a sua larga utilizao.
Crianas e idosos so mais sensveis aos seus efeitos e isto pode ser potencialmente
perigoso levando em considerao que uma grande populao de idosos utilizam esses
medicamentos e nem sempre eles so prescritos levando em considerao essa
informao.
E finalmente, os bitos so raros, e geralmente esto associados com outros
medicamentos depressores do sistema nervoso central ou depressores do sistema
respiratrio, ou at mesmo com outros produtos que tambm tenham esses efeitos,
como por exemplo o lcool.
Clnica
caracterstica de depresso do sistema nervoso central, com depresso do grau de

conscincia de grau variado levando a sonolncia, letargia, sedao, confuso mental,
ataxia e amnsia. Pode ocorrer ao de intensidade varivel em relao depresso
respiratria; alguns efeitos no sistema cardiovascular, como hipotenso, hipotermia e
bradicardia; alteraes pupilares, como midrase, nistagmo e diplopia. Raramente a
depresso do sistema nervoso central intensa ponto de evoluir para coma profundo.
Manifestaes musculares podem ocorrer como hipotonia, hiporreflexia e pode ocorrer
tambm dificuldade de fala.
Em alguns pacientes podem ocorrer reaes paradoxais do tipo de excitabilidade, com
presena de excitao, euforia, nervosismo, irritabilidade e insnia.
Tratamento
Inclui inicialmente a assistncia respiratria e manuteno dos sinais vitais, como em
todas as emergncias clnicas.
Em caso de ingesto, a descontaminao est indicada, porm deve-se evitar a
induo de vmitos, pois o efeito depressor do sistema nervoso central comea
precocemente.
19
Aps proceder a avaliao de risco toxicolgico do paciente, em alguns casos poder

ser indicado apenas o uso de carvo ativado quando a exposio em doses menores,
de baixo risco, ou em outros casos, a lavagem gstrica e posterior uso do carvo
ativado, principalmente na superdosagem onde o risco do paciente alto. O Catrtico
est indicado na maior parte das vezes em que o paciente usa o carvo ativado em
doses mltiplas.
O tratamento continua com medidas sintomticas e de suporte. No caso de hipotenso,
medidas posturais podem reverter, mas pode tambm ser necessrio utilizar fluidos
endovenosos e vasopressores, assim como a manuteno do equilbrio hidroeletroltico;
Na hiperexcitabilidade paradoxal no indicado o uso de barbitricos porque pode
exacerbar o quadro ou prolongar e intensificar o quadro de depresso respiratria.
Na crise de abstinncia o indicado utilizar doses decrescentes de benzodiazepnicos
de curta durao.
Antdoto: flumazenil
O antdoto para a intoxicao benzodiazepnica o flumazenil: antagonista especfico.
Ele bloqueia os efeitos centrais das substncias que agem nos receptores
benzodiazepnicos, por inibio competitiva, e reverte a sedao provocada por essas
substncias, com melhora do efeito respiratrio. No entanto, este medicamento no
substitui a assistncia respiratria.
importante ressaltar que o flumazenil no altera a farmacocintica dos
benzodiazepnicos, nem antagoniza os efeitos de outros medicamentos que atuam no
sistema nervoso central, tais como os barbitricos, os opiceos, o etanol, etc.
As indicaes do uso do flumazenil so: intoxicaes graves onde no se conhece o
agente causador funcionando como teste teraputico, intoxicaes graves por
benzodiazepnicos, intoxicaes por benzodiazepnicos associadas outros agentes
depressores, que podem causar tanto depresso importante no sistema nervoso central
quanto depresso importante do sistema respiratrio levando insuficincia
respiratria, e finalmente, intoxicaes benzodiazepnicas graves em crianas e idosos.
O nome comercial mais conhecido do produto Lanexat, mas atualmente existem
outros nomes comerciais, como Flumazen, e Flumazil, com as mesmas caractersticas
de apresentao. As ampolas so de 5 mL, com 0,5 mg (1 mL = 0,1mg)
Sua via de administrao sempre endovenosa e deve ser diludo em soluo de
glicose a 5%, Ringer Lactato, ou cloreto de sdio a 0,9%, e ser administrado
lentamente.
Para os casos de abordagem de pacientes inconscientes com causa desconhecida,
podem ser utilizados em doses de 0,1mg por minuto (1 mL/min) em adultos, at
melhora da conscincia ou completar 3mg, e em crianas 0,01mg/kg at melhora da
conscincia ou completar 1mg. Podem ser administrados tambm em dose de 0,3 mg,
com doses subseqentes repetidas, mas requer boa experincia com o produto de parte
do mdico.
20
Aps a dose inicial, em caso de retorno da sonolncia, pode ser necessrio estabelecer
um aporte em infuso com doses de 0,1 0,4 mg por hora, e ajuste individual da
velocidade de infuso.
Segundo literatura do fabricante, a dose de 100 mg/dia j foi utilizada em pacientes
adultos sem sintomas de superdosagem.
O flumazenil no deve ser administrado em pacientes que utilizaram
concomitantemente antidepressivos tricclicos, porque podem aumentar a possibilidade
de arritmias cardacas. Em pacientes sem diagnstico e com sintomas de convulses e
arritmias cardacas deve ser utilizado com cautela.
21
Carbamazepina
A carbamazepina um antiepiltico usado por via
oral, cuja estrutura qumica semelhante dos
antidepressivos tricclicos. Sua ao se faz por
blocagem dos canais de sdio das membranas dos
neurnios, logo, por reduo da atividade das
clulas nervosas.
Alm do efeito no tratamento de crises convulsivas,
ela tambm pode ser utilizada no tratamento de
neuralgia do trigmeo e nas desordens bipolares
afetivas. um medicamento freqentemente
envolvido em tentativas de suicdio, provavelmente
pelo fato de ser um produto distribudo amplamente e de forma gratuita pelos postos
de sade e hospitais pblicos.
As intoxicaes geralmente so de leves a moderadas, mas os bitos so comuns
quando existe associao, principalmente com medicamentos depressores do sistema
nervoso central ou lcool.
Manifestaes clnicas
A clnica esperada semelhante quela da intoxicao por antidepressivos tricclicos,
mas nota-se o predomnio de manifestaes neurolgicas, tais como sonolncia,
confuso mental, ataxia, movimentos coreiformes, nistagmo e convulses. Com
freqncia ocorrem oscilaes do nvel de conscincia que podem evoluir em casos
graves at ao coma. Como nas intoxicaes por antidepressivos tricclicos os sinais
anticolinrgicos aparecem com freqncia, como taquicardia, prolongamento do
intervalo QT, retardo na conduo e at bloqueio trio-ventricular.
Alguns exames podem auxiliar no diagnstico, alm, claro, dos nveis de
carbamazepina sricos, como por exemplo, algumas anlises bioqumicas, tais como os
testes de funo heptica e renal, a dosagem da glicemia, dos eletrlitos sangneos,
da gasometria arterial, das creatinoquinases (CK e CKMB). O eletrocardiograma
interessante para avaliar alteraes cardacas, principalmente as arritmias. Anlises
toxicolgicas especficas em geral no so necessrias, exceto em caso de suspeita de
ingesto de outros frmacos associados, para o diagnstico e a avaliao do risco
toxicolgico.
Tratamento
O tratamento semelhante ao realizado nas intoxicaes por antidepressivos tricclicos,
com nfase nas medidas gerais e de suporte. A remoo extra-corprea no
indicada, exceto nos casos graves que no respondem bem s medidas de suporte ou
se houver associao com outros medicamentos e indicao de dilise.
22
Paracetamol
Histrico
O paracetamol foi utilizado na medicina pela primeira vez por Von Mering em 1893,
mas s em 1940 foram confirmadas suas propriedades farmacolgicas. Em 1950 j
era utilizado universalmente como analgsico e antipirtico, mas somente 73 anos
depois da primeira descrio como medicamento que foi descrita uma intoxicao
aguda com relato de necrose heptica severa e evoluo para o bito.
Caractersticas e uso
O N-acetil-p-aminofenol conhecido como paracetamol ou acetaminofen, um p
cristalino de cor branca, sem odor e hidrossolvel, obtido da destilao da fenacetina
atravs da acetilao do P-aminofenol. Suas indicaes clnicas so como analgsico,
antitrmico e antiinflamatrio nas doses teraputicas de 500mg 1g via oral de 4 em 4
horas ou de 6 em 6 horas, com um mximo de 4g por dia em adultos, e em crianas
na dose de 10 a 15 mg por kg de peso por dose.via orla de 4 em 4, ou 6 em 6 horas.
Tem apresentaes isoladas e associadas com miorrelaxantes, antiinflamatrios,
antigripais e antipirticos.
O paracetamol tem sido a maior causa de insuficincia heptica aguda e morte,
associada a medicamentos nos EUA e Reino Unido e a Associao Americana de
Centros de Controle de Intoxicaes lista o paracetamol como o maior responsvel
isolado por mortes referidas aos centros desde 1994. Aqui no Brasil no temos o
nmero to grande ou casos to graves como nos EUA, provavelmente pela
apresentao do medicamento que no exterior pode ser encontrado embalagens com
100 ou 200 comprimidos, enquanto que aqui no Brasil so apresentados como blisters
individuais com 4 at 20 comprimidos. Porm nos ltimos anos observamos um
aumento no nmero de casos e tambm em sua gravidade no nosso pas.
Toxicidade
O paracetamol em dose teraputica um produto relativamente seguro, onde os
efeitos nocivos so raros, porm em doses excessivas o produto tem uma
hepatotoxicidade e uma nefrotoxidade importante e dose dependente. As doses txicas
so nos adultos, de 6 a 7,5 g, porm existe descrio de dano heptico aps consumo
dirio de 5g. Em crianas doses acima de 150 mg/kg de peso (ou maiores de 200
mg/Kg em crianas at 6 anos). bitos so descritos com doses de 15 g, o que
corresponde para uma apresentao de 750mg, a ingesto macia de 20
comprimidos.
Toxicocintica
O paracetamol tem absoro rpida e quase completa pelo trato gastrointestinal, com
biodisponibilidade de 88% (biodisponibilidade refere-se capacidade de uma
determinada forma farmacutica de liberar princpio ativo em um local e a uma
velocidade adequada para obter uma concentrao suficiente na biofase no momento
oportuno). O termo Disponibilidade d a entender a capacidade de um princpio ativo
de encontrar-se na biofase em concentraes adequadas para exercer sua ao. Tendo
23
em conta que no se pode determinar in vivo, em humanos, a concentrao na biofase

(salvo excees) e, assumindo um equilbrio entre as concentraes em soro e em
biofase, admite-se como Biodisponibilidade a frao da dose de uma droga administrada extravascularmente- em uma forma farmacutica dada, que alcana a
circulao sistmica, e a velocidade com que o faz).
O tempo de meia-vida do produto de 1 a 4h em dose teraputica porm pode
aumentar significativamente nos casos de intoxicao, para 3h na intoxicao sem
dano heptico e 7h e meia na intoxicao com dano heptico. O tempo at o efeito
teraputico mximo de 1 a 3h, com tempo de concentrao mxima igual a meia
hora a 2h.
Toxicodinmica
O efeito teraputico explicado pela inibio da sntese de prostaglandinas no sistema
nervoso central e na periferia atravs da inibio da ciclo-oxigenase. Doses teraputicas
nicas ou repetidas de paracetamol no tm efeito sobre os sistemas cardio-vascular ou
respiratrio. No ocorre alterao cido-bsico, no provoca irritao ou sangramento
gstrico e tem apenas um efeito fraco sobre as plaquetas no afetando o tempo de
sangramento.
Manifestaes clnicas
Tambm didaticamente podemos dividir as manifestaes clnicas da intoxicao por
paracetamol em 4 fases distintas:
A primeira fase que vai dos primeiros minutos aps a ingesto do medicamento e pode
durar entre 12 a 24h, onde o paciente normalmente refere manifestaes de
irritabilidade gastro-intestinal como nuseas e vmitos, anorexia e diaforese. Alguns
pacientes podem no apresentar manifestaes clnicas neste perodo, e o paciente em
algumas situaes no consegue especificar o que sente referindo apenas sentir-se
mal.
A segunda fase apresenta o paciente com toxicidade heptica clnica e laboratorial e
pode apresentar sintomatologia mais evidente: Com freqncia os pacientes
apresentam dor no hipocndrio direito, elevao de enzimas hepticas e bilirrubinas19,
prolongamento do tempo de protrombina20 (TP), trombocitopenia, e a funo renal
comea a alterar, podem apresentar manifestaes cardacas e ocorrer morte sbita
sem motivo aparente.
O desenvolvimento de significante necrose heptica representa a progresso para a
terceira fase, com manifestaes clnicas de hepatotoxicidade aguda que lembram
hepatites virais sem reaes txicas representadas pela febre. Podemos ter alteraes
da coagulao sangunea com manifestao de sangramentos, ictercia, nusea e
vmitos, insuficincia renal, alteraes cardacas principalmente em segmento ST e
onda T21, encefalopatia heptica, com todos seus comemorativos, alteraes urinrias
principalmente com anria, evoluo com diminuio do nvel de conscincia at coma
e finalmente bito.
24
Se o paciente sobrevive terceira fase, a quarta fase evolui com a completa resoluo
do quadro de disfuno heptica que ocorre entre 4 dias e 2 semanas
aproximadamente.
Diagnstico laboratorial
O mtodo
laboratorial de
maior importncia
na intoxicao pelo
paracetamol a
dosagem sangunea
do medicamento,
pois com ela
poderemos utilizar o
nomograma de
Rumack-Matthew
para avaliar e
calcular o risco
toxicolgico do
paciente.
Normalmente a
primeira dosagem feita na quarta hora aps a ingesto do produto para medir o
nvel plasmtico aps completa absoro e distribuio do medicamento. Se o tempo
de ingesto desconhecido, normalmente faz uma dosagem na entrada e repete a
dosagem em 2 e 4 horas aps a ingesto.
Poderemos encontrar nessa medio concentraes teraputicas de 10 20 g/mL em
4h. Se encontrarmos 120 g/mL em 4h ou 30 g/mL em 12 horas significa dano
heptico mnimo ou ausente; se encontrarmos 300 g/mL em 4 horas ou 45 g/mL em
15h significa que temos concentraes txicas/letais.
A relao dos nveis de paracetamol em relao ao tempo no nomograma indica
hepatotoxicidade e a necessidade de manter o paciente internado.
Nomograma
No nomograma, o eixo vertical refere-se ao valor do nvel sanguneo de paracetamol e,
o eixo horizontal, ao tempo decorrido da intoxicao em horas. Quando a interseo
das retas que passam pelos pontos marcados sobre cada um dos eixos incidir na rea
abaixo da linha em diagonal, isto significa que o paciente no ir apresentar sintomas
ou, se apresentar, estes sero leves. Ao contrrio, a interseo acima da linha em
diagonal, corresponde a um risco elevado de toxicidade heptica do paracetamol e o
paciente necessita de internao hospitalar.
Outros exames
Outros exames podem ajudar na avaliao de risco, no controle e evoluo do
paciente durante a intoxicao, como provas de funo heptica como AST (TGO)22
que devem ser repetidos a cada 24 horas por 3 dias; TGP se ocorrer da AST vir
25
alterada, neste caso repetir a cada 24 horas ou mais; provas de funo renal como
uria e creatinina, principalmente se o resultado da AST for superior a 1000 UI/L ou se
o tempo de protrombina estiver aumentado; hemograma completo com plaquetas,
gasometria, eletrlitos e glicemia no caso de haver evidncia de insuficincia heptica;
outros testes de avaliao heptica como por exemplo fosfatase alcalina23, gama GT24
(GGT), bilirrubinas e DHL25, no so absolutamente necessrios se houver a certeza da
intoxicao por paracetamol; em relao amilase, eletrocardiograma e outros
exames podem ter indicao, dependendo da gravidade e apresentao dos casos.
Tratamento
Aps medidas iniciais, devemos diminuir a exposio do paciente ao paracetamol
atravs de descontaminao gastrointestinal que feita por lavagem gstrica. A
lavagem gstrica tem importncia fundamental se ela for realizada nas primeiras 4
horas aps a ingesto, j que nesse perodo ocorre a absoro do medicamento.
O uso do carvo ativado controverso, pois ele aparentemente reduz a absoro do
paracetamol apenas na primeira hora aps a ingesto. Porm ainda indicado at que
estudos mais aprofundados possam avaliar melhor a ao do antdoto, mas
importante que se for feito, que seja removido por lavagem gstrica se a opo por
administrao do antdoto seja por via orla.
A proteo do hepatcito da leso causada pelo metablito do paracetamol, o Nacetil-p-benzoquinonaimina (NAPQI), se d pela reduo e conjugao com o glutation
e excreo pela urina, na forma de cido mercaptrico ou de conjugados de cistena.
Contudo, aps uma overdose de paracetamol, onde o glutation rapidamente
reduzido a menos que 30% da sua concentrao normal, o metablito txico no
conjugado pode estabelecer ligaes covalentes com protenas e causar necrose
heptica.
A remoo extra-corprea do paracetamol por hemodilise reduz o tempo de meiavida do produto, mas no existe evidncia que altere o curso clnico da intoxicao. A
hemoperfuso permanece no mbito experimental, e a dilise peritoneal no tem
indicao.
E as medidas gerais de controle de sintomas e suporte so importantssimas, como nos
outros casos.
Antdoto
A N-acetilcistena o antdoto especfico do paracetamol e age como um doador de
grupo sulfidrila, substituindo o glutation heptico e fazendo com que uma menor
quantidade do metablito txico seja produzida.
A administrao de N-acetilcistena tem indicao quando os nveis de paracetamol
esto acima da linha de toxicidade (diagonal) do nomograma de Rumack-Matthew ou
quando os nveis plasmticos de paracetamol no forem disponveis. Esta conduta
teraputica tem maior benefcio se iniciado at 8h aps a exposio, levando-se em
26
considerao o tempo de meia-vida do paracetamol, inclusive quando j h dano

heptico. Em casos graves, indicado inici-la mesmo depois de 24h de evoluo. O
tratamento pode ser suspenso se as dosagens seriadas de paracetamol sangneo
mostrarem nveis abaixo da linha de toxicidade.
Administrao endovenosa de N-acetilcistena - atualmente, alm da apresentao
para administrao por via oral em envelopes com 100, 200 e 600mg, de xarope com
20 e 40mg/mL e de comprimidos efervescentes com 600mg, dispe-se de ampolas de
3mL com 300mg de paracetamol, que permitem uma melhor conduo teraputica.
Existem dois esquemas de administrao venosa da N-acetilcistena: o esquema
americano de aporte em 48h, e o europeu, em 20 horas.
O esquema europeu de administrao venosa em 20 horas tambm utilizado no
Canad e consiste em:
uma dose inicial de 150 mg/kg diludos em 200mL de soluo de glicose a 5%,
transfundido em 15min;
a dose de manuteno de 50mg/kg em 500 mL de soluo de glicose a 5%,
transfundida em 4h;
e a dose de 100 mg/kg diluda em 1000 mL de soluo de glicose a 5%,
transfundida em 16h (o que corresponde uma velocidade de infuso de 6,25
mg/Kg/h).
O total de N-acetilcistena administrado de 300 mg/kg ao longo das 20h.

O esquema americano de administrao venosa em 48 horas consiste em:
uma dose inicial de ataque de 140mg/kg diludo em soluo de glicose a 5%,

transfundida em 1 hora;
e doses consecutivas de 70mg/kg diludas em soluo de glicose a 5%, a cada
4 horas.
O total de N-acetilcistena administrado de 980 mg por kg em 48 horas.

Administrao oral de N-acetilcistena (EUA) - o esquema de administrao oral de Nacetilcistena realizado nos EUA consiste em:
uma dose inicial de ataque de 140 mg/kg diludos em 200mL de soluo de

glicose a 5%;
dose de manuteno de 70 mg/kg diludo em soluo de glicose a 5% a cada 4
horas em 17 doses consecutivas ou at zerar o nvel srico de acetaminofen.
Convm diluir em gua, suco de frutas ou bebidas gaseificadas para tornar a

medicao mais palatvel e aceita com mais facilidade. Se ocorrer vmitos dentro da
primeira hora de administrao da N-acetilcistena, a dose deve ser repetida. Deve ser
utilizada sonda nasogstrica e/ou antiemticos em caso de vmitos persistentes.
Efeitos adversos
Existem vantagens e desvantagens nos esquemas propostos por via oral e por via
venosa:
27
por via oral, o aparecimento de sintomas gastrointestinais como nuseas,

vmitos e diarria ulterior freqente, atingindo 50% dos pacientes tratados,
mas a possibilidade de reaes alrgicas muito menor;
na administrao venosa, ocorrem reaes alrgicas freqentes, do tipo
anafilactide, com broncoespasmo, erupo cutnea e hipotenso, que podem
causar o bito. As mesmas doses administradas mais lentamente poderiam
diminuir as reaes de hipersensibilidade.
28
Salicilatos
Os salicilatos so ainda bastante utilizados, principalmente em crianas, como
analgsicos e antipirticos. O cido acetilsaliclico (AAS) encontrado no mercado
comumente associado a anti-histamnicos, descongestionantes nasais sistmicos,
cafena e outros frmacos. A intoxicao aguda por salicilatos mais freqente em
crianas por ingesto acidental; em adultos, ocorrem por tentativas de suicdio.
Os salicilatos agem no centro termo-regulador do hipotlamo, exercendo ao
antipirtica em pacientes febris, mas no tm ao hipotrmica na temperatura
corprea normal. So eficazes na artralgia por exercem ao analgsica e diminuem a
permeabilidade dos tecidos inflamados.
Toxicidade
A dose fatal estimada em 200 a 500 mg/kg. Crianas menores de trs anos so mais
suscetveis do que adultos s aes txicas dos salicilatos . A dose letal mdia de AAS
por via oral de 20 a 30 gramas em adultos; efeitos txicos aparecem quando 10 g ou
mais so ingeridos, em dose nica ou dividida, num perodo de 12 a 24 horas. Efeitos
txicos no so comuns com nveis sricos inferiores a 30 mg/dL.
Absoro distribuio eliminao
So absorvidos no estmago e no intestino delgado alto. A ingesto de grandes
quantidades de comprimidos possibilita a formao de concrees gstricas (bezoares)
que agem como medicamentos de liberao lenta, tendo absoro contnua e
prolongada, por 12 horas ou mais. As aplicaes de cido saliclico na pele lesada
resultam em absoro sistmica significativa.
Em 30 minutos aps a ingesto, so atingidos nveis significativos de salicilatos, mas a
forma farmacutica e a interao com outros frmacos alteram a velocidade de
absoro.
O volume de distribuio de 0,15 a 0,2 L/kg, em doses teraputicas, aumentando
muito em doses txicas, sendo encontrados na saliva, leite materno, lquor, fluido
sinovial, rins, fgado, pulmes e corao. Ligam-se s protenas plasmticas (50-80%),
especialmente albumina. A meia-vida plasmtica de 2-3 horas em doses baixas;
pode ser de 15-30 horas em doses txicas.
O salicilato hidrolisado a cido saliclico por esterases hepticas e em menor extenso
na mucosa gastrintestinal, plasma, eritrcitos e lquido sinovial. Os trs principais
produtos de biotransformao so o cido salicilrico (conjugado com glicina),
salicilfenlico e acilglicurnico (conjugado com cido glicurnico). A excreo feita na
urina como cido saliclico livre (10%), cido salicilrico (75%), salicilfenlico (10%) e
acilglicurnico (5%) e cido gentsico (< 1%). A excreo dos salicilatos depende de
filtrao glomerular, secreo ativa nos tbulos proximais e reabsoro passiva nos
tbulos distais; o pKa do cido saliclico 3, portanto a eliminao da frao livre
muito varivel, depende da dose e do pH urinrio. Em urina alcalina, mais de 30% do
frmaco ingerido so excretados na forma livre; em urina cida esses nveis diminuem
a 2%.
Mecanismos de ao
29
O cido saliclico o responsvel pelos efeitos teraputicos e txicos, que resultam de

sua ao no metabolismo celular:
1) Desacoplamento da fosforilao oxidativa mitocondrial, com inibio das
desidrogenases especficas do ciclo de Krebs e das aminotransferases;
2) Acelerao do metabolismo, com aumento da demanda perifrica de glicose;
3) Produo, acmulo e excreo de cidos orgnicos - aumento do nion gap e
conseqente distrbio do equilbrio cido-bsico.
Diagnstico
1) Manifestaes clnicas
- Equilbrio cido-bsico e hidroeletroltico: alcalose respiratria, acidose metablica,
aumento de nion gap, cetonemia, cetonria, hipo ou hipernatremia;
- SNC: cefalia, zumbido, diminuio da acuidade auditiva, vertigem, torpor;
irritabilidade, confuso, agitao, delrios, convulses, coma; edema cerebral,
sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico26;
- Coagulao sangnea: hipoprotrombinemia, inibio dos fatores VII, IX e X da
coagulao, disfuno plaquetria;
- Gastrintestinal: nusea, vmitos, piloroespasmo, gastrite e sangramento;
- Fgado: elevao de enzimas, hipoglicemia ou hiperglicemia (mobilizao de
glicognio);
- Estado hipermetablico: hipertermia, hiperpnia, sudorese, vasodilatao;
- Cardiovascular: hipovolemia, arritmias, colapso cardiovascular;
- Reaes anafilticas: necrose cutnea, dermatite de contato, eczema, angioedema;
- Pulmes: edema pulmonar no cardiognico;
- Musculatura esqueltica: rabdomilise, com conseqente mioglobinria;
- Rins: necrose tubular aguda, proteinria, reteno de sdio, gua e cido rico.
2) Exames complementares
- Anlises hematolgicas e bioqumicas: hemograma, ionograma, gasometria arterial,
uria, creatinina, eletrlitos, glicemia, CK-MB, DHL e coagulograma;
- Imagem: se houver suspeita de concrees gstricas, obter radiografia contrastada de
estmago. Esse procedimento deve ser considerado em pacientes cujos nveis de
salicilatos no diminuem ou continuam a se elevar durante o tratamento.
3) Anlises toxicolgicas
- Teste imediato: a adio de nitrato frrico na urina resulta em colorao prpura
quando h salicilatos;
- Cromatografia em Camada Delgada (CCD): pode ser utilizada como triagem;
- Quantitativa: obter a salicilemia e relacionar com o tempo de ingesto. O nomograma
de Done relaciona a salicilemia, o tempo decorrido da ingesto de uma dose nica de
salicilatos e a gravidade da intoxicao. importante lembrar que esse nomograma
vlido para pH sanguneo fisiolgico (7,4), exposies agudas, e se o sangue analisado
for coletado aps 6 horas ps-ingesto. Tambm no tem utilidade se forem ingeridas
grandes quantidades de comprimidos e houver formao de concrees gstricas.
30
o
o
o
o
o
no intoxicado: 45 mg/dL;
intoxicao leve: 45-65 mg/dL;
intoxicao moderada: 65-90 mg/dL;
intoxicao grave: 90-120 mg/dL;
geralmente letal > 120 mg/dL.
4) Diagnstico diferencial: sndrome de Reye27, septicemia, encefalite, meningite

bacteriana, sndrome comicial (convulso comicial ou crise tnico-clnica], traumatismo
cranioenceflico.
Tratamento
1) Descontaminao gastritestinal
Lavagem gstrica e carvo ativado em doses repetidas, com o cuidado de associar
catrticos para facilitar o trnsito intestinal.
2) Suporte
- Desidratao: administrao parenteral de fluidos e eletrlitos;
- Hipertermia: controle com medidas fsicas, como compressas frias;
- Hipoglicemia: administrar glicose;
- Convulses: controlar com diazepam por via endovenosa;
- Sangramentos: vitamina K; sangue fresco ou plaquetas podem ser necessrios;
- Rabdomilise: prevenir, controlando agitao, hipertermia e convulses.
3) Remoo extracorprea
- Alcalinizao do sangue: bicarbonato de sdio a 1-2 mEq/kg/hora por via
endovenosa, mantendo pH sangneo de 7,4 e pH urinrio entre 7,5 e 8,0.
- Hemodilise ou hemoperfuso: quando a salicilemia for superior a l20 mg/dL, aps 6
horas da ingesto ou em caso de acidose refratria, edema pulmonar, insuficincia
renal, alteraes persistentes do sistema nervoso central e progressiva deteriorao do
quadro apesar das medidas de suporte e alcalinizao.
Evoluo e prognstico
A evoluo est na dependncia direta da instituio precoce de medidas de
tratamento, principalmente descontaminao gastrintestinal e correo das alteraes
metablicas. As intoxicaes graves, com acidose persistente e quadros neurolgicos
intensos tm prognstico sombrio.
31
Teofilina
Introduo
A teofilina uma substncia que, quando
combinada etilenodiamina forma aminofilina,
ainda muito utilizada no tratamento de distrbios
respiratrios. Contudo, as apresentaes
farmacuticas contendo aminofilina encontram-se
em fase de reduo do uso devido relao riscobenefcio desfavorvel. Ela pode gerar efeitos
txicos agudos em doses nicas elevadas, tanto
por via oral ou intravenosa, como na infuso
endovenosa rpida. A toxicidade crnica mais
comum aps ingesto continuada de mltiplas
doses, especialmente em menores de 3 anos de
idade e usurios maiores de 60, os quais esto propensos acumulao do
frmaco. A teofilina possui um baixo ndice teraputico, ou seja, sua dose txica
est muito prxima da dose teraputica.
Mecanismo de ao
A teofilina uma substncia da classe das metilxantinas que tem similaridade
molecular com a nicotina, a cafena e a teobromina (metilxantina presente no
chocolate). Os mecanismos de ao propostos
para as metilxantinas incluem a inibio de
fosfodiesterases28 com aumento da
concentrao de AMP cclico29 e antagonismo
da adenosina. A teofilina tem efeito
estimulante sobre o sistema nervoso central e
o msculo cardaco, alm de relaxar a
musculatura brnquica e ter efeito diurtico. O
efeito diurtico concomitante ocorrncia de
vmitos parece ser o responsvel pelos
distrbios eletrolticos. Aps a intoxicao por
teofilina, h um aumento das catecolaminas
circulantes, fenmeno associado ao quadro
clnico simpaticomimtico30 observado. Acredita-se que a estimulao de receptores
beta-2 esteja especialmente associada ao aparecimento de hipocalemia.
Diagnstico
As manifestaes clnicas so leves:
nusea, vmitos, dor abdominal, diarria

cefalia, irritabilidade, insnia
taquicardia, hipotenso
rabdomilise, insuficincia renal
hiperglicemia, distrbios eletrolticos, acidose metablica
arritmias cardacas
32
convulses e choque cardiognico
Exames complementares
As anlises bioqumicas devem incluir a dosagem de eletrlitos, testes de funo
heptica e renal, glicemia, gasometria arterial, e avaliao da creatinoquinase31.
O eletrocardiograma indicado para monitorizar as possveis arritmias.
As anlises toxicolgicas so feitas por cromatografia em camada delgada e
anlise quantitativa do nvel srico de teofilina, e outros agentes txicos, se
necessrio, no intuito de detectar ingestes ocultas e associaes de produtos.
Outros exames compreendero a tomografia computadorizada de crnio, puno
lombar e cultura de lquido cefalorraquidiano, para avaliar a alterao do estado
mental e estabelecer diagnsticos diferenciais.
Tratamento
Ele se baseia essencialmente em medidas de controle e suporte.
A descontaminao por lavagem gstrica est indicada, mesmo que a ingesto
tenha acontecido h algumas horas. Isto se deve ao fato de que a teofilina
geralmente forma concrees gstricas em casos de superdosagem. O carvo
ativado deve ser realizado em doses repetidas.
A correo dos distrbios eletrolticos se d pela reposio de potssio, fosfato e
magnsio, e deve ser feita com cuidado. Ateno particular ser dada ao risco de
hipercalemia, freqente aps a queda dos nveis de teofilina.
Em caso de hipotenso, aportar tratamento de suporte, com fluidoterapia
endovenosa, posio de Trendelemburg e drogas vasopressoras.
Os benzodiazepnicos so a primeira opo para o tratamento das convulses. Os
barbitricos e a fenitona podem ser utilizados em casos refratrios.
As taquiarritmias associadas ao uso de teofilina podem ser tratadas com verapamil
ou esmolol, embora o uso de beta-bloqueadores seja problemtico para os
pacientes asmticos. O emprego de adenosina deve ser considerado.
No h antdoto especfico. A remoo extra-corprea por hemoperfuso com
carvo ativado est indicada em casos graves e nos casos agudos com nvel de
teofilina > 90 ?g/mL. A hemodilise menos efetiva.
Prognstico
A letalidade mdia estimada em 10% e eleva-se de modo notvel nos casos em
que ocorre convulso, arritmia, insuficincia cardaca e rabdomilise. A letalidade
esperada de 50% nos casos em que um estado de mal epilptico se instala.
33
Imidazolinas
Introduo
As imidazolinas so substncias utilizadas em
medicamentos descongestionantes tpicos para
uso nasal e oftlmico (nafazolina, tetrizolina,
oximetazolina, xilometazolina).
So causas comuns de intoxicao em crianas,
as quais so mais suscetveis de apresentar
manifestaes clnicas aps ingesto de
pequenas quantidades, ou mesmo aps a
absoro sistmica quando o produto de uso
tpico.
A clonidina, um anti-hipertensivo de ao central, e a brimonidina, agente
antiglaucoma, tambm so consideradas imidazolinas. Novos herbicidas
imidazolinnicos, como o imazapir, por exemplo, podem provocar uma sndrome
semelhante das imidazolinas e o amitraz, que um agrotxico acaricida do
grupo das formamidinas, tambm provoca um quadro clnico muito semelhante.
Mecanismo de ao
So agonistas de receptores alfa-2 adrenrgicos32 centrais e
perifricos. Embora o efeito teraputico desejado seja o de
vasoconstrictor perifrico, a ao central a responsvel pelos
efeitos sistmicos. A estimulao alfa-2 inibe o tnus
simptico, provocando depresso do sistema nervoso central,
hipotenso e bradicardia.
Pode ocorrer estimulao de receptores alfa-1 perifricos,
levando a uma hipertenso paradoxal transitria, que se
observa no estgio inicial da intoxicao. Alm da ao
agonista em receptores alfa-2 adrenrgicos, esses agentes
podem ter ao agonista em receptores imidazlicos33, descritos recentemente na
literatura. Os efeitos cardiovasculares mediados pelos dois tipos de receptores so
semelhantes, ainda que a sedao parea ser menor com substncias mais
especficas para receptores imidazlicos.
Diagnstico
As manifestaes clnicas mostram uma depresso do sistema nervoso central
(sonolncia, torpor e coma), hipotenso, bradicardia, bradipnia, hipotermia,
miose, palidez e sudorese. Casos graves podem evoluir com insuficincia
respiratria e bloqueio atrioventricular. A hipotenso grave evoluindo com
isquemia miocrdica uma complicao possvel, porm rara, assim como o
infarto cerebral e a hemorragia subaracnide, que so relatados no uso crnico.
34
durar alguns dias. Outros efeitos incluem ataxia, tremores, alucinaes e psicose.
Geralmente, o incio dos sintomas ocorre dentro da primeira hora aps a ingesto,
os efeitos mximos entre 6 e 12 h e a recuperao em 24 h.
Exames complementares
Anlises bioqumicas abarcam a dosagem de eletrlitos, testes de funo heptica
e renal, glicemia e gasometria arterial.
O eletrocardiograma preconizado para monitorizar arritmias.
As anlises toxicolgicas se fazem por cromatografia em camada delgada e
anlise quantitativa para salicilatos e paracetamol, com vistas a detectar possveis
ingestes ocultas.
Outros exames, tais como tomografia computadorizada de crnio, puno lombar
e cultura de LCR so utilizados para avaliar a alterao de estado mental.
Diagnstico diferencial
A sintomatologia clnica pode ser similar sndrome txica causada por opiceos e
opiides, barbitricos e benzodiazepnicos, entre outras substncias.
As causas no txicas de depresso do sistema nervoso central, incluindo hipxia,
hipotermia, estado ps-ictal, infeco, trauma e distrbios eletrolticos tambm
geram quadros anlogos.
Tratamento
Ele se baseia essencialmente em medidas de controle e suporte.
A descontaminao por lavagem gstrica tem eficcia discutvel. Geralmente so
ingeridas quantidades pequenas e a hospitalizao ocorre depois de iniciada a
depresso do sistema nervoso central. O uso de carvo ativado em dose nica
pode ser til at a primeira hora ps-ingesto.
Deve-se dar suporte respiratrio, hemodinmico e nutricional; pacientes com
apnia podem necessitar oxigenoterapia e estimulao ttil repetida.
Em caso de hipertenso, recomendvel que no seja institudo tratamento
especfico, pois geralmente a hipotenso profunda sucede ao quadro hipertensivo.
Se a hipertenso for grave, nitroprussiato pode ser til, pois sua ao antihipertensiva de curta durao. O uso de fentolamina ou de outros antagonistas
alfa adrenrgicos desaconselhvel, devido ampla variabilidade de efeitos
clnicos encontrados.
A hipotenso deve ser controlada com hidratao parenteral, posio de
Trendelemburg e, se necessrio, aminas vasopressoras.
Uma bradicardia importante pode ser tratada com atropina; se persistir, pode-se
usar isoproterenol.
Nos quadros com hipotermia, deve-se utilizar medidas de aquecimento do paciente
e do ambiente.
35
No h antdoto especfico. Relatou-se que o uso de naloxona poderia reverter os

efeitos txicos das imidazolinas, todavia no foi realizado nenhum estudo clnico
controlado. Pode-se usar em pacientes com depresso respiratria e do nvel de
conscincia. A dose inicial de at 2 mg por via endovenosa, que pode ser
repetida mais uma vez, embora geralmente o potencial efeito benfico seja
limitado e transitrio. Apesar de agirem em receptores distintos, tanto a atropina
quanto a naloxona bloqueiam canais inicos de potssio. Todavia, deve-se
ressaltar que esses medicamentos no impedem, apenas atenuam, a
hiperpolarizao neuronal decorrente do efluxo de ons potssio mediada pelos
receptores alfa-2 adrenrgicos e imidazlicos. Portanto, a observao clnica dos
pacientes deve prosseguir mesmo que haja melhora do quadro inicial.
36
Sulfato ferroso
Histrico
Os sais de ferro so amplamente usados no tratamento da anemia, como
complemento nutricional no perodo pr-natal e suplemento vitamnico no uso
dirio. uma das causas mais freqentes de intoxicao na infncia devido a sua
grande disponibilidade e ao pouco conhecimento da toxicidade. Diversas formas
farmacuticas esto disponveis, com concentraes variadas de diversos sais de
ferro.
Dose txica
A dose letal aguda em animais de 150 a 200 mg/kg de ferro elementar. A
menor dose letal j relatada em crianas foi de 600 mg. Doses inferiores a 20
mg/kg geralmente no produzem sintomas de intoxicao; doses de 20 a 40
mg/kg podem causar episdios auto-limitados de vmitos, dor abdominal e
diarria; a ingesto de mais de 40 mg geralmente causa manifestaes graves, e
mais de 60 mg/kg so potencialmente fatais.
Mecanismos de ao
1) Ao corrosiva direta na mucosa, com hemorragia, necrose e perfurao, com
perda de lquidos do trato digestivo, o que pode resultar em desidratao grave.
2) Ao sistmica: a quantidade de ferro absorvida que excede a capacidade de
ligao protica causa disfunes celulares, resultando em acidose ltica e necrose.
O on ferroso convertido a on frrico, sendo liberado hidrognio livre; o ferro
concentrado na mitocndria desacopla a fosforilao oxidativa e resulta na
formao de radicais livres e peroxidao lipdica, o que aumenta a acidose
metablica e contribui para a morte celular.
Diagnstico
1) Manifestaes clnicas
- 1 fase: logo aps a ingesto vmitos e diarria, freqentemente
sanguinolentos; perdas intensas de fluidos e sangue no trato gastrintestinal podem
resultar em choque, insuficincia renal aguda e bito.
- 2 fase: os pacientes que sobrevivem primeira fase, passam por um perodo de
latncia de aproximadamente 12 horas, com aparente melhora dos sinais e
sintomas.
- 3 fase: sbita piora do quadro com coma, choque, convulses, acidose
metablica, alteraes da coagulao, falncias heptica e renal, seguindo-se a
37
morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocoltica.

- 4 fase: superada a fase anterior, observam-se sinais de cicatrizao das leses
do trato gastrintestinal, podendo ocorrer estenose pilrica e obstruo intestinal.
2) Exames complementares
Os exames revelam, frequentemente, os seguintes sinais:
- Contagem de leuccitos no sangue perifrico, acima de 15000 clulas por mm3;
- Glicemia, acima de 150 mg/dL;
- Raio-X simples de abdmen: imagens radiopacas de comprimidos sugerem a
ingesto de ferro.
Se esses exames resultarem normais, no houver vmitos espontneos e diarria, a
intoxicao grave ser pouco provvel.
- Dosagem de ferro no soro (nvel srico - NS):
o NS < 450 mg/dL sintomas gastrintestinais, decorrentes de ao local;
o NS = 450-500 ?g/dL possvel ocorrncia de manifestaes sistmicas;
o NS = 800-1000 ?g/dL intoxicao grave.
Observaes
- Determinar o NS a cada 4-6 horas e repetir a dosagem aps 8-12 horas da
exposio em casos de suspeita de ingesto de formas farmacuticas de liberao
lenta (retard).
- A capacidade total de ligao do ferro no confivel nos casos de intoxicao
aguda, e no deve ser usada para estimar os nveis de ferro livre.
Outras anlises laboratoriais: contagem de eritrcitos, dosagem de eletrlitos,
uria, creatinina, testes de funo heptica e de coagulao sangnea.
Tratamento
Podero ser observados em casa os pacientes que tenham ingerido pequenas
doses (at 20 mg/kg) ou doses moderadas (20-40 mg/kg), a condio de
permanecerem assintomticos ou com sintomas gastrintestinais leves e autolimitados, por um perodo de seis horas. Aqueles que tiverem ingerido grandes
quantidades devero ser hospitalizados e rapidamente tratados, da seguinte forma:
1) Emergncia e medidas de suporte
- Manuteno das funes vitais: cardio-vascular e respiratria;
- Desidratao: reposio de fluidos e eletrlitos por via parenteral;
- Acidose metablica: bicarbonato de sdio endovenoso;
- Hipotenso grave e choque: posio de Trendelemburg, fluidos endovenosos e,
se necessrio, aminas vasoativas;
- Crises epilpticas: anticonvulsivos usuais;
- Coma: controle geral das condies vitais e suporte nutricional.
38
2) Descontaminao gastrintestinal
- Induo de vmitos: no recomendada.
- Lavagem gstrica: pode ser til nos casos de formas lquidas ou mastigveis; no
eficaz nos casos de ingesto de comprimidos, drgeas ou cpsulas inteiras.
Observaes
No utilizar solues que contenham fosfato, pois podem causar graves
hiperfosfatemia, hipernatremia e hipocalcemia. O uso da lavagem gstrica com
bicarbonato no tem eficcia comprovada e com deferoxamina pode aumentar a
absoro do ferro.
3) Carvo ativado: no recomendado, pois no adsorve o ferro; utilizar apenas
se houver ingesto concomitante de doses txicas de outras substncias que
possam ser adsorvidas pelo carvo ativado.
4) Irrigao intestinal: muito eficaz na ingesto de comprimidos e pode ser
considerada como mtodo de escolha para descontaminao gastrintestinal aps
ingesto de grandes quantidades dessa forma farmacutica. H relato de eficcia
com a sua utilizao de forma repetida, por cinco dias.
5) Remoo extracorprea
- Hemodilise: no eficaz na remoo do ferro, mas pode ser til na eliminao
de complexos solveis com deferoxamina;
- Exsangneotransfuso: de eficcia questionvel.
6) Antdoto (deferoxamina Desferal): um quelante do ferro que forma sais
solveis do metal permitindo sua excreo pelos rins. A eliminao desses sais
torna a urina avermelhada ou da cor de vinho tinto, aspecto que serve como
indicador da eficcia do antdoto. Tem indicao em pacientes gravemente
enfermos (acidose grave, choque) ou com NS > 500 g/dL.
Modo de administrao:
- Intravenosa: 10-15 mg/kg/h em infuso contnua; pode causar hipotenso se
administrada em rpida velocidade, in bolus. A dose mxima diria recomendada
de 6g; doses maiores, algumas vezes bem toleradas, so teis em casos de
ingesto de quantidades muito altas de ferro.
- Intramuscular: pode ser feita como uma dose-teste em suspeitas de intoxicao,
enquanto se aguarda a dosagem srica do ferro - 50 mg/kg de peso corpreo, no
mximo 1g. Esta via no recomendada para tratamento.
Evoluo e prognstico
Mesmo tratados adequadamente, os pacientes podem evoluir com seqelas de
leso do trato gastrintestinal, sndrome do desconforto respiratrio (SARA) e quadro
de sepse por Yersinia enterocoltica.
39
Medidas de Preveno
1. Os medicamentos devem ficar em locais fechados e longe do alcance das
crianas. No deixe medicamentos em mesinha de cabeceira ou em gavetas
de armrios baixos;
2. No d vidros contendo remdios para uma criana brincar;
3. Evite tomar remdios na frente de crianas. Elas podero imitar voc;
4. No pratique a auto-medicao e no use medicamento orientado por leigos,
vizinhos, parentes, amigos ou balconistas de farmcias;
5. Quando der medicamento a uma criana, diga que remdio. No use
remdios como bala ou doce;
6. Ensine as crianas a tomarem medicamentos somente quando forem
consultadas por mdico e quando voc ou o responsvel der;
7. Nunca deixe comprimidos ou drogas soltas. Se cair no cho, procure at
encontrar. Crianas pequenas colocam tudo que encontram na boca;
8. Mantenha os produtos nos seus vidros originais. No use frascos vazios de um
medicamento para guardar outro, pois voc poder esquecer deste fato e
utiliz-lo de forma errada;
9. Nunca d ou tome remdio no escuro ou se estiver sonolento. Acenda a luz
para evitar trocas perigosas. Se usar culos, esteja com eles ao manipular ou
usar um medicamento;
10. No momento da administrao, confira a dose. Use o medidor para os
remdios lquido.
Cuidados da hora da compra
Somente compre um remdio que seja prescrito por mdico.

Verifique se o nome do produto comprado corresponde ao nome do produto
receitado pelo mdico.
Cada prescrio individual e tem consideraes diferentes para cada caso.
Jamais aceite ou compre um medicamento por sugesto de parentes, amigos ou
vizinhos.
S compre medicamentos em farmcias e drogarias, de preferncia onde voc
j conhece. Nunca compre medicamentos em feiras ou camels, sob a forma de
garrafadas.
Cuidado com medicamentos em promoo ou liquidao. Verifique o prazo de
validade, as caractersticas da embalagem e o aspecto do produto.
Observe o prazo de validade e nunca aceite medicamentos com data vencida.
Nunca aceite substituies da receita sem a autorizao do mdico.
No compre medicamentos com embalagens ou frascos amassados, tampas
violadas, com vazamentos ou alterao de cor.
Cuidados depois que o tratamento terminou
Se voc acha que o medicamento ainda pode ter alguma utilidade num futuro
prximo, tampe-o muito bem, no seu frasco original, em armrio trancado
chave. Se o mdico recomendar seu uso novamente, antes de us-lo, verifique a
data de validade.
40
No guarde restos de medicamentos, principalmente antibiticos que tm um

curto prazo de validade depois de aberto. Produtos com aspecto velho ou com
rtulo ilegvel devem ser sempre desprezados.
Medidas preventivas para profissionais de sade
Ao prescrever a receita, use letra legvel e oriente seu paciente quanto ao uso,
possveis efeitos colaterais, intervalos de dose, etc;
Tenha cautela na indicao da quantidade, especialmente os pediatras;
Oriente a manter medicamentos protegidos da luz, umidade e calor;
Evite a polimedicao. Atente para possveis interaes dos medicamentos com
alimentos, cigarro, lcool e outros medicamentos;
Se possvel, evite a prescrio de medicamentos para serem tomados noite ou
de madrugada, para evitar erros;
Evite acidentes. Informe ao seu paciente se o medicamento prescrito
inadequado para dirigir ou operar mquinas;
Oriente profissional especializado para os adeptos da fitoterapia e homeopatia;
Oriente descarte correto de remdios, especialmente os com tempo de validade curto,

aps abertos.
41
Notas
1
O triptofano um dos 20 aminocidos essenciais na alimentao humana, mas s o ismero levgiro

entra na constituio das protenas dos mamferos.
2
A adenilciclase uma enzima ligada membrana celular que catalisa a sntese de adenosina
monofosfato cclica (AMPc) a partir da adenosina trifosfato (ATP). A adenosina monofosfato cclica um
componente importante de diversas vias intracelulares transmissoras de sinais recebidos pela clula.
3
A PLCg ou PLC uma enzima acoplada a receptores de membrana, responsvel pela formao de
mensageiros secundrios que intervm na liberao do clcio armazenado no retculo endoplasmtico das
clulas. O aumento desse on tem um papel importante em vrias atividades celulares, como, por exemplo,
na hipercontrao das clulas musculares lisas vasculares e estriadas cardacas, no aumento do
armazenamento de triglicerdeos nos adipcitos, na secreo hormonal, e na ativao de enzimas como a
fosfolipase A2 que atua na replicao celular, e das endonucleases que, alterando o DNA, levam
apoptose ou morte celular.
4
a razo entre a dose requerida para produzir efeito letal em 50% da populao de animais de
laboratrio utilizados no teste de toxicidade e a dose que produz o efeito farmacolgico desejado em 50%
dessa mesma populao estudada. Um ndice teraputico baixo reflete em um nvel teraputico prximo ao
nvel txico.
5
Conjunto de sinais e sintomas resultantes de uma inibio dos receptores muscarnicos da acetilcolina. A
sndrome se caracteriza pela associao de:
anomalias da funo neurolgica central: alteraes mentais, desorientao, tremores, fala
descoordenada, delrio, alucinaes, agitao, excitao psicomotora com agressividade, falncia
respiratria, sonolncia e coma
sintomas perifricos: hipertermia, mucosas secas, pele quente, hiperemia por vasodilatao perifrica,
taquicardia diminuio da motilidade intestinal podendo chegar ao estado de leo paraltico, e reteno
urinria.
Rabdomilise, choque cardiognico e parada respiratria ocorrem excepcionalmente.
6
A creatinoquinase ou creatinofosfoquinase uma enzima que desempenha importante papel regulador
no metabolismo intracelular dos tecidos contrteis, em clulas musculares lisas e estriadas e no tecido
cerebral, catalisando o caminho metablico creatina-creatinina. Ela formada por molculas dimricas
compostas de subunidades M e B e existem na forma de isoenzimas MM, MB e BB.
Um aumento acima dos nveis sricos normais indica trauma em clulas com alto teor de CPK. O
fracionamento e medio de trs isoenzimas distintas de CPK - CK-BB (ou CK1), CK-MB (ou CK2) e CK-MM
(ou CK3) - substituram o uso de nveis de CPK total, permitindo a localizao da destruio tecidular.
A CK-BB, raramente vista no soro normal, a mais prevalente no tecido cerebral.
A CK-MM predomina no msculo esqueltico.
A CK-MB se encontra no msculo cardaco, mas as leses cardacas liberam as duas isoenzimas CK-MM e
CK-MB no soro.
7
A CK-MB uma isoenzima do grupo das creatinoquinases, encontrada no msculo cardaco. Leses no
msculo cardaco liberam isoenzimas CK-MM e CK-MB o soro.
8
A enzima lctico-desidrogenase encontrada em vrias clulas do organismo, tais como as do corao,
fgado, rins, msculo estriado esqueltico, crebro, hemcias e pulmes. Ela responsvel pela produo
de energia nos msculos e seu aumento no sangue traduz a presena de alteraes celulares. Ela serve
como parmetro no diagnstico do infarto do miocrdio.
9
Eletrocardiograma
10
O termo Neurolptico vem de neuron, nervo e leptikos, que age sobre, que pertence a um
determinado tipo de ataque - termo genrico que recobre todos os medicamentos do grupo dos
psicolpticos utilizados no tratamento das psicoses, principalmente no tratamento da esquizofrenia. Todos
so bloqueadores dopaminrgicos ps-sinpticos e inibidores das funes psicomotoras, como o caso da
excitao e da agitao. Paralelamente, eles atenuam tambm os distrbios neuropsquicos, ditos psicticos
(de obsesso), tais como os delrios e as alucinaes.
11
Receptor uma molcula presente nas membranas biolgicas capaz de reconhecer outra substncia
especfica, ou mediador, e fix-la para desenvolver uma ao dada. Esse mediador pode ser um on, um
neurotransmissor, um metablito, um hormnio, um anticorpo, um fator de crescimento ou uma molcula
bacteriana ou viral. Os receptores podem ser especficos para uma substncia ou para um grupo de
substncias e, uma substncia ou um grupo de substncias pode ter um ou mais receptores de fixao.
Assim, nos organismos vivos existe uma grande quantidade de receptores diferentes pela sua localizao,
sensibilidade, efeito ou regulao.
12
Os receptores da acetilcolina se encontram nas sinapses dos neurnios do sistema nervoso central e
perifrico, inseridos nas membranas celulares dos axnios. Quando o mediador se fixa neles h
transmisso da informao nervosa, seja ao neurnio seguinte, seja a um rgo efetor. Esses receptores da
acetilcolina so chamados receptores colinrgicos e podem ser de dois tipos: nicotnicos ou muscarnicos,
segundo sua estrutura, sua localizao e sua ao.
42
13
O ndice Teraputico corresponde a um valor que reflete a segurana relativa de um medicamento,

calculado a partir da curva Dose/Resposta obtida em laboratrio e se refere relao entre a dose
requerida para produzir efeito letal em 50% da populao de animais de experimentao DL50 ou DE50
e a dose que produz o efeito farmacolgico desejado em 50% da populao estudada.
14
GABA - o receptor do cido gama-aminobutrico transmembranoso se localiza na sinapse neuronal e
constitudo por cinco unidades proticas agrupadas de modo a delimitar um poro, permevel aos ons
cloro quando ativado. A molcula de GABA endgena se fixa ao seu receptor especfico, modifica a forma
da protena e faz com que o poro se abra. Os ons de cloro que se encontram em concentrao
extracelular superior intracelular passam para o interior do axnio seguindo o gradiente eletroqumico, e
hiperpolarizam a clula. O efeito final de inibio da passagem do influxo nervoso. Os barbitricos,
alguns esterides, os benzodiazepnicos e outras substncias tm efeitos semelhantes sobre receptores
GABA. Existem trs tipos de receptores GABA:
- GABAA e GABAC receptores de canais inicos de ons cloro, ativados por ligantes ou mediadores.
- GABAB receptores acoplados a uma protena G intracelular, que agem aumentando a condutncia de
um canal associado ao on potssio.
15
A respirao de Cheyne-Stokes uma desordem respiratria, tambm conhecida por respirao
peridica, caracterizada por mudanas ritmadas de fases respiratrias e de pausas. Na fase respiratria,
os movimentos vo aumentando em profundidade (aumento do volume corrente) e freqncia at um
ponto mximo e, depois, se tornam cada vez mais lentos e superficiais. Segue uma fase de apnia de
durao e proporo variveis, e o ciclo recomea. Ela se deve a uma anomalia do centro neurolgico da
respirao que se compensa rapidamente em conseqncia da variao importante da presso parcial de
oxignio e de dixido de carbono no sangue.
16
O ciclo entero-heptico caracteriza alguns produtos que, a partir do fgado, so transferidos para a blis,
excretados na luz do duodeno, reabsorvidos pelo intestino e, passando pelo retorno venoso portal,
reconduzidos ao fgado. Esse processo pode repetir-se at que o mecanismo de excreo consiga eliminar
todo o produto.
17
Ele corresponde ao pH onde um determinado frmaco encontra-se 50% em sua forma ionizada e 50%
em sua forma no ionizada. A maioria das drogas tem seu pKa entre 2,5 e 11. Para drogas cidas, quanto
menor o pKa e maior o pH, mais molculas esto ionizadas e mais facilmente elas sero eliminadas; para
drogas bsicas quanto maior o pKa e menor o pH, mais molculas esto ionizadas. Para drogas bsicas, a
acidificao da urina representa um risco de alcalose metablica difcil de controlar, tornando este mtodo
pouco utilizado.
18
O citocromo P450 um sistema de enzimas microsomiais da famlia das hemoprotenas, compostas de
uma parte protica (apoprotena) e um grupo hemoprosttico. Localizam-se nas membranas do retculo
endoplasmtico dos hepatcitos, onde catalisam reaes de oxidao de numerosas substncias, graas
sua capacidade de transferncia de eltrons. tambm encontrado nas glndulas, nos testculos, no
aparelho digestivo, e nas supra-renais, tanto nas mitocndrias destas clulas, como no retculo
endoplasmtico liso encarregado da sntese de esterides. O citocromo P450 2D6 ou CYP2D6 uma das
enzimas hepticas mais importantes desse sistema complexo.
19
A bilirrubina , essencialmente, o produto do metabolismo do grupamento heme da hemoglobina dos
eritrcitos velhos; por ser insolvel, ela transportada no plasma sob forma conjugada com a albumina e
retirada da circulao pelas clulas hepticas. Uma vez dentro dos hepatcitos, a bilirrubina desliga-se
da albumina e forma um complexo protico, se conjuga com o cido glucurnico e excretada na bile. A
flora intestinal converte a bilirrubina em urobilinognio e grande parte deste produto reabsorvida pelo
intestino e uma pequena parte excretada pelos rins. O que reabsorvido volta para a bile e recomea o
ciclo anterior. A bilirrubina pode aumentar nas patologias do trato biliar.
20
No processo de hemostasia, logo aps a leso vascular, ocorre uma vasoconstrio reflexa local que
reduz instantaneamente o fluxo de sangue no local. Em seguida, as plaquetas interagem com o local da
leso, formando o tampo plaquetrio primrio (fase primria da hemostasia). Este tampo inicialmente
frouxo, porm, geralmente satisfatrio para o controle da hemorragia se a leso vascular for pequena.
A ativao da cascata da coagulao resulta na formao de fibrina que estabiliza o tampo plaquetrio
primrio, promovendo a formao do cogulo. Ela compreende a via intrnseca e a via extrnseca, que
convergem numa via comum a qual resulta na formao do complexo ativador da protrombina. Este
complexo, em presena de quantidade suficiente de Ca++, promove a converso da protrombina em
trombina. A trombina converte o fibrinognio em monmeros de fibrina, em cuja malha so envolvidos as
plaquetas, as clulas sangneas e o plasma, para formar o cogulo, caracterizando a fase secundria da
hemostasia
O tempo de protrombina (TP) ou tempo de Quick, usado para avaliar as vias extrnseca (fator de
coagulao VII) e comum (fatores X, V, II e I), enquanto o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
usado para monitorar as vias intrnseca (fatores XII, XI, IX e VIII) e comum.
Valores normais TP = 1,0 a 14,6 s
TTPa = 1,20 s
21
A onda T corresponde corrente de repolarizao dos ventrculos e sucede ao complexo QRS (contrao
ventricular) aps o retorno linha isoeltrica. Ela assimtrica, com ascenso lenta e deflexo rpida, de
43
amplitude < a 5 mm nas derivaes perifricas e < a 10 mm em derivaes precordiais. Ela positiva nas
derivaes DI, DII, V4 a V6, e negativa na derivao VR.
22
As transaminases (ALT e AST) processam os aminocidos nos hepatcitos:
ALT ou alanina-aminotransferase, anteriormente chamada de SGPT ou TGP encontrada em
vrios tecidos, mas apresenta-se em altas concentraes nas clulas hepticas, constituindo um bom
indicador de leses dos hepatcitos.
AST ou aspartato aminotransferase, anteriormente dita SGOT ou TGO catalisa a transferncia
do grupo amina do aspartato para o 2-oxoglutarato, com formao de oxalacetato e glutamato. O
aumento de sua concentrao no soro um indicador do sofrimento celular no msculo cardaco e
esqueltico, rins, crebro e fgado.
Os valores normais da ALT e da AST esto entre 5 e 40 U/L de soro.
23
Enzima presente em praticamente todos os tecidos do organismo, especialmente nas membranas das
clulas dos tbulos renais, placenta, trato intestinal, ossos (osteoblastos) e fgado. Sua presena no soro o
resultado da presena de diferentes isoenzimas originadas em diferentes rgos, anda que predominem
das fraes de origem ssea e heptica. Ela parece estar envolvida com o transporte de lipdios no intestino
e nos processos de calcificao ssea.
24
A gama-glutamiltransferase (GGT), tambm chamada de gama-glutamiltranspeptidase ou ?-GT,
participa na transferncia de aminocidos atravs das membranas celulares e, possivelmente, do
metabolismo da glutationa. As concentraes mais altas de GGT encontram-se nas membranas celulares e
tbulos renais, todavia a enzima tambm est presente no fgado, epitlio do trato biliar, pncreas,
linfcitos, crebro e testculos.
25
A enzima lctico-desidrogenase encontrada em vrias clulas do organismo, tais como as do corao,
fgado, rins, msculo estriado esqueltico, crebro, hemcias e pulmes. Ela responsvel pela produo
de energia nos msculos e seu aumento no sangue traduz a presena de alteraes celulares. Ela serve
como parmetro no diagnstico do infarto do miocrdio.
26
O ADH, tambm chamado de vasopressina, um hormnio secretado pela pituitria posterior. o
principal regulador da gua do corpo e age nos tbulos renais distais, fazendo com que aumente a sua
reabsoro, provocando o aumento do volume de sangue e, conseqentemente, da presso sangnea. O
ADH tambm exerce uma ao vasoconstritora.
27
A Sndrome de Reye uma doena rara e grave, que afeta normalmente crianas com idades entre 4 e
12 anos, e pode ser mais comum durante epidemias de doenas virais. A doena potencialmente fatal
causando danos irreversveis ao crebro e ao fgado. Como resultado do dano heptico, amnia e outras
substncias se acumulam no sangue e afetam o crebro, causando delrio, estupor e coma. Pesquisas
epidemiolgicas mostraram uma associao entre o desenvolvimento da Sndrome de Reye e o uso de
aspirina (ou outros medicamentos que contenham salicilatos), utilizados no tratamento de sintomas de
varicela, resfriados, etc
28
Nome genrico das enzimas que cindem a ligao fosfodiester. No entanto, ele se refere, com
freqncia, ligao entre o tomo de fsforo do grupamento fosfato [PO3] e um tomo de oxignio [O
R] de duas outras molculas de aminocidos. Essas ligaes fosfodiester so responsveis pela formao
de cadeia de nucleotdeos que constituem o DNA e o RNA celulares.
29
A adenosina monofosfato cclica (AMPc) um componente importante de diversas vias intracelulares
transmissoras de sinais recebidos pela clula. Ela constitui um dos mais importantes mensageiros
secundrios de transduo, processo pelo qual as clulas convertem um estmulo ou sinal em seqncias
de reaes bioqumicas. O APMc ativa enzimas que fosforilam protenas particulares, como certas protenas
constituintes de canais inicos, fixando-se nos stios especficos e produzindo uma hiperpolarizao da
membrana.
30
A sndrome adrenrgica reproduz os efeitos de um grupo de hormnios, ditos catecolaminas,
representados pela epinefrina e a norepinefrina (adrenalina e noradrenalina). Ambas so derivadas de
monoaminas e agem sobre receptores acoplados protena G do sistema nervoso simptico.
A sndrome alfa-adrenrgica resulta da estimulao de receptores alfa-adrenrgicos e se caracteriza por
vasoconstrio e hipertenso, acompanhadas de bradicardia reflexa, midrase, cefalia e,
excepcionalmente, hemorragia intracraniana. Arritmias ventriculares, convulses, infarto do miocrdio e
insuficincia renal aguda so descritos.
A sndrome beta-adrenrgica secundria estimulao de receptores beta-adrenrgicos e resulta em um
quadro clnico caracterizado por taquicardia, hipocalemia e taquiarritmias, acompanhadas de
hiperglicemia, tremor, sudorese, confuso mental e hiper ou hipotenso. Convulses, rabdomilise e
insuficincia renal aguda tambm tm sido relatadas.
31
A creatinoquinase ou creatinofosfoquinase uma enzima que desempenha importante papel regulador
no metabolismo intracelular dos tecidos contrteis, em clulas musculares lisas e estriadas e no tecido
cerebral, catalisando o caminho metablico creatina-creatinina. Ela formada por molculas dimricas
compostas de subunidades M e B e existem na forma de isoenzimas MM, MB e BB.
Um aumento acima dos nveis sricos normais indica trauma em clulas com alto teor de CPK. O
fracionamento e medio de trs isoenzimas distintas de CPK - CK-BB (ou CK1), CK-MB (ou CK2) e CK-MM
(ou CK3) - substituram o uso de nveis de CPK total, permitindo a localizao da destruio tecidular.
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A CK-BB, raramente vista no soro normal, a mais prevalente no tecido cerebral.
A CK-MM predomina no msculo esqueltico.
A CK-MB se encontra no msculo cardaco, mas as leses cardacas liberam as duas isoenzimas CK-MM
e CK-MB no soro.
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A sndrome adrenrgica reproduz os efeitos de um grupo de hormnios, ditos catecolaminas,

representados pela epinefrina e a norepinefrina (adrenalina e noradrenalina). Ambas so derivadas de
monoaminas e agem sobre receptores acoplados protena G do sistema nervoso simptico.
A sndrome alfa-adrenrgica resulta da estimulao de receptores alfa-adrenrgicos e se caracteriza por
vasoconstrio e hipertenso, acompanhadas de bradicardia reflexa, midrase, cefalia e,
excepcionalmente, hemorragia intracraniana. Arritmias ventriculares, convulses, infarto do miocrdio e
insuficincia renal aguda so descritos.
A sndrome beta-adrenrgica secundria estimulao de receptores beta-adrenrgicos e resulta em um
quadro clnico caracterizado por taquicardia, hipocalemia e taquiarritmias, acompanhadas de
hiperglicemia, tremor, sudorese, confuso mental e hiper ou hipotenso. Convulses, rabdomilise e
insuficincia renal aguda tambm tm sido relatadas.
33
So receptores especficos aos produtos do grupo das imidazolidinas, que se dividem em dois subtipos: o
subtipo imidazlico 1 ou I-1, sensvel clonidina (redudor do tnus simptico), e o subtipo imidazlico 2 ou
I-2, insensvel clonidina, mas sensvel ao amiloride (inibidor da excreo de potssio pelo tbulos distais
dos rins). Ambos os produtos so utilizados na clnica como hipotensores. Estes receptores esto presentes
no crtex cerebral e nos rins de seres humanos e so utilizados por substncias endgenas "Clonodinedisplacing substances" ou CDS, que se unem com alta afinidade a todos os subtipos de receptores
imidazlicos, atuando como agonistas da liberao de catecolaminas das clulas enterocromafinas e
modificando a presso arterial.
45

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ANVISA - RENACIAT - OPAS NUTES/UFRJ - ABRACIT

Idade do paciente pacientes com idades nos extremos da vida so mais

Tempo decorrido entre a ingesto e o incio dos sintomas Associado

Em relao ao produto, importante saber:

Quais os produtos que estavam disposio? necessrio identificar os

Quanto medicamento existia na embalagem antes da ingesto? na avaliao de risco

Antidepressivos inibidores serotonina

est acoplada a protenas G de membrana que afetam a atividade da

sinais anticolinrgicos, com sonolncia, nuseas e vmitos, taquicardia,

Do ponto de vista clnico:

algumas manifestaes podem representar maior gravidade o coma, as

aspirao de vias areas e oxigenao;

descontaminao gastrintestinal com lavagem gstrica e uso do carvo

intoxicao, como o hemograma, glicemia e eletrlitos, uria e creatinina para

Os receptores da dopamina mais conhecidos so o D1 e o D2 (ambos ps-sinpticos),

principalmente, com o bloqueio da dopamina nos receptores ps-sinpticos do tipo D2.

efeitos anticolinrgicos: taquicardia, mucosas secas, midrase, rubor, etc.;

A manifestao clnica mais comuns da intoxicao por neurolpticos a impregnao

em doses teraputicas, podem ocorrer reaes distnicas, feitas de espasmos

diazepam oral, muscular ou endovenoso nas doses usuais de 10 mg,

O tratamento da sndrome neurolptica maligna inclui medidas sintomticas e de

O tratamento semelhante ao realizado no caso de intoxicaes por antidepressivos

No sistema respiratrio, deprimem o impulso respiratrio e os mecanismos

excessiva evoluindo com broncopneumonia, hipxia e hipercapnia, hipotenso e

de 10 a 20 g/mL nvel teraputico como anticonvulsivante;

As medidas fsicas do bons resultados no caso de alteraes de temperatura corporal.

ao ultra-curta (efeito quase imediato exemplo: tiamilal),

caracterstica de depresso do sistema nervoso central, com depresso do grau de

Aps proceder a avaliao de risco toxicolgico do paciente, em alguns casos poder

em conta que no se pode determinar in vivo, em humanos, a concentrao na biofase

considerao o tempo de meia-vida do paracetamol, inclusive quando j h dano

O total de N-acetilcistena administrado de 300 mg/kg ao longo das 20h.

uma dose inicial de ataque de 140mg/kg diludo em soluo de glicose a 5%,

O total de N-acetilcistena administrado de 980 mg por kg em 48 horas.

uma dose inicial de ataque de 140 mg/kg diludos em 200mL de soluo de

Convm diluir em gua, suco de frutas ou bebidas gaseificadas para tornar a

por via oral, o aparecimento de sintomas gastrointestinais como nuseas,

O cido saliclico o responsvel pelos efeitos teraputicos e txicos, que resultam de

4) Diagnstico diferencial: sndrome de Reye27, septicemia, encefalite, meningite

nusea, vmitos, dor abdominal, diarria

convulses e choque cardiognico

No h antdoto especfico. Relatou-se que o uso de naloxona poderia reverter os

morte. Pode ocorrer sepse por Yersinia enterocoltica.

Somente compre um remdio que seja prescrito por mdico.

Cuidados depois que o tratamento terminou

No guarde restos de medicamentos, principalmente antibiticos que tm um

Medidas preventivas para profissionais de sade

Oriente descarte correto de remdios, especialmente os com tempo de validade curto,

O triptofano um dos 20 aminocidos essenciais na alimentao humana, mas s o ismero levgiro

O ndice Teraputico corresponde a um valor que reflete a segurana relativa de um medicamento,

A sndrome adrenrgica reproduz os efeitos de um grupo de hormnios, ditos catecolaminas,

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