Manejo quirrgico de la Anquilosis sea de ATM por secuelas de quemaduras en la regin

maxilofacial, con prtesis personalizadas - Presentacin de un Caso

Surgical Management of TMJ ankylosis burn sequelae in the maxillofacial region, with custommade prosthesis. Case presentation.
Daniel Rey Vsquez1, David Castro2, Yogeny Ramos3
1. Cirujano Oral y Maxilofacial. Universidad Militar Nueva Granada. Cirujano Maxilofacial Hospital
Simn Bolvar E.S.E., Bogot - Colombia.
2. Cirujano Oral y Maxilofacial. Universidad El Bosque. Cirujano Maxilofacial Hospital Jos Mara
Vargas I.V.S.S., Vargas - Venezuela.
3. Cirujano Oral Y Maxilofacial. Universidad El Bosque. Cirujano Maxilofacial Hospital Catarino
Rivas, San Pedro Sula - Honduras.
Resumen
Los objetivos principales en el manejo reconstructivo de las quemaduras son la funcin, bienestar
y esttica. Las cicatrices normales e hipertrficas, sus contracturas, perdidas del alguna parte del
cuerpo, el aspecto visual y tctil de la piel son procesos iguales para cada paciente y a la vez
nicos, lo que se convierte en un reto para el clnico debido a su difcil manejo. Este tipo de
pacientes pueden verse comprometidos en patologas secundarias como por ejemplo la
anquilosis de la articulacin temporomandibular (ATM), dado que la piel y la musculatura,
presentan diferentes grados de rigidez a causa de las cicatrices, impidiendo en algunos casos la
movilidad del maxilar inferior ocasionando esta patologa. En el Servicio de Ciruga Oral y
Maxilofacial del Hospital Simn Bolvar E. S. E. en Bogot, Colombia manejamos un caso en
particular por lo que se busca compartir la experiencia, el manejo clnico y quirrgico instaurado
en un paciente adulto, el cual presenta anquilosis bilateral de ATM por un periodo mayor a los 28
aos, manejado con reemplazos totales de ATM con prtesis personalizadas.
Palabras Clave: Anquilosis, Articulacin Temporomandibular, Reemplazo Total de ATM, Prtesis
Personalizadas.
Abstract
The main goals in the reconstructive management of burns are function, well being and
aesthetics. Regular and hypertrophic scarring and its contractures, loss of limb, the visual and
tactile aspect of the skin are common and unique processes for all patients, which becomes a
real challenge for the clinician due to its difficult management. This type of patient can be
compromised with secondary ailments like temporomandibular joint (TMJ) ankylosis, because of
the fact that skin and muscle present various degrees of rigidity due to scarring, in some cases
restricting the function of the mandible causing this pathology. In the oral and maxillofacial
service of the Hospital Simon Bolivar E. S. E. in Bogota, Colombia we treated a particular case
which could be of interest to the professional community; the clinical-surgical management of an
adult patient with the presence of bilateral TMJ ankylosis, untreated for over 28 years, who was
managed with custom total articular TMJ replacement prosthetics. Key words: Ankylosis,
Temporomandibular Joint, Total TMJ Articular Replacement, Custom Made Prosthesis.

Los objetivos principales en el manejo reconstructivo de las quemaduras son la funcin, bienestar
y esttica. Las cicatrices normales, hipertrficas, hiperplsicas y sus contracturas, as como la
perdidas del alguna parte del cuerpo, el aspecto visual y tctil de la piel son procesos
individuales para cada paciente y a la vez nicos, lo que se convierte en un reto para el clnico
debido a su difcil manejo.
Se consideran 4 aspectos fundamentales a tener en cuenta para el manejo de estos pacientes:
1 Procedimiento Urgentes
2 Procedimientos Esenciales
3 Procedimientos Reconstructivos
4 Relacin Paciente-Cirujano

El tiempo de la reconstruccin definitiva se inicia despus de un ao o ms de haberse

completado el proceso de cicatrizacin de las quemaduras, debido a que una vez termina la
fase aguda muchas de las cicatrices aplicando presin y la utilizacin de frulas no requiere
tratamiento quirrgico. Sin embargo, varias de las complicaciones deben solucionarse antes de
los procedimientos reconstructivos, como el manejo de las heridas, escaras, rotaciones de
colgajo e injertos de piel.

Cada una de estas etapas son esenciales para el manejo de estos pacientes y depende de un
equipo mdico multidisciplinario, una buena comunicacin con el paciente y tiempo
adecuado para realizarlas, ya que un error en alguna de ellas puede llevarnos al fracaso del
tratamiento.
Los Especialistas de Ciruga Plstica iniciarn el manejo de las quemaduras y cicatrices; los
psiquiatras debern mantener la autoestima del paciente durante los aos que requiera el
manejo de sus lesiones y como en el caso que presentamos a continuacin, el Servicio de
Ciruga Oral y Maxilofacial del Hospital Simn Bolvar, de Bogot ? Colombia; mediante un
manejo clnico-quirrgico, recupera la funcin esencial del sistema estomatogntico de una
paciente, como son el habla, la masticacin y la deglucin.
Este tipo de pacientes pueden verse comprometidos en patologas secundarias, como por
ejemplo la anquilosis de la articulacin temporomandibular, dependiendo de la extensin de la
injuria a los tejidos por las quemaduras, dado que la piel y la musculatura, presentan diferentes
grados de rigidez a causa de las cicatrices, impidiendo en algunos casos la movilidad del
maxilar inferior, lo que genera la anquilosis.

Mltiples son los tratamientos que se pueden realizar para el manejo de la anquilosis de la
articulacin temporomandibular; desde osteotomas, condilectomas, artrectomas, injertos
seos y reemplazos protsicos. En este caso mostraremos el manejo quirrgico efectuado a una
paciente con una anquilosis de ms de 28 aos de evolucin, caso en que se ve afectada la
movilidad del maxilar inferior, el desarrollo seo y la imposibilidad de realizar actividades
funcionales bsicas.
Anquilosis de la ATM
La anquilosis de la articulacin temporomandibular se define como el estado patolgico
articular en el que se altera parcial o totalmente la funcin, sea por hipomovilidad o inmovilidad
de las estructuras que la componen. Se encuentra comnmente asociada a varios factores
como el trauma, infecciones locales como la otitis media y la mastoiditis, infecciones sistmicas
como la artritis sptica y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y la psoriasis.
A travs del tiempo, se han postulado muchas clasificaciones para su manejo:
1. Segn la localizacin del tejido anquilosante:
- Intra Articular
- Extra Articular
- Yuxta Articular
2. Segn las articulaciones afectadas:
- Unilateral

- Bilateral
3. Segn el grado de movilidad:
- Hipomvil
- Inmvil
4. Segn el Tejido Predominante:
- Fibrosa
- sea
- Fibro-sea
5. Segn el perodo cronolgico:
- Congnita
- Adquirida
6. Segn la extensin que presente:
- Parcial
- Total

Sus caractersticas clnicas son muy precisas, ya que van de acuerdo a la etapa de crecimiento
en la que la anquilosis se presenta, como la micrognacia, problemas psicolgicos, crecimiento
somtico limitado, movimientos mandibulares disminuidos o ausentes, escotaduras antegoniales
profundamente marcadas por la accin neuromuscular que se ejerce sobre la mandbula. En los
casos en la que se presenta de forma unilateral se observa claramente la desviacin mandibular
hacia el lado afectado, ramas mandibulares cortas, reduccin de la altura facial posterior,
hipertrofia de las apfisis coronoides y rebordes alveolares remodelados debido al efecto
muscular labial, bucal y lingual a los que son sometidos. Adems de las consecuencias de estos
procesos como lo son: una deficiente higiene oral, presencia de mltiples focos infecciosos,
apiamiento, malposiciones dentales, inclinacin del plano oclusal, vestibularizacin de dientes
anteriores, as como una atrofia de los msculos de la masticacin, glosoptosis, malnutricin,
alteraciones del habla, apnea obstructiva del sueo y deformidad facial.
Entre los medios diagnsticos de eleccin en imagenologa se encuentran en primer lugar las
tomografas computarizadas y reconstrucciones en 3D, as como el uso de radiografas
convencionales como la radiografa panormica, postero-anterior y lateral de crneo.

Los procedimientos quirrgicos comnmente empleados para esta patologa son la reseccin
del segmento seo anquilosado, artrectomas, coronoidectomas, condilectomas, colocacin
de materiales de interposicin, reconstruccin de rama y cndilo mandibular con injertos
autlogos o materiales aloplsticos, movilizacin temprana y fisioterapia.
Algo realmente importante es la comunicacin Paciente-Cirujano, ya que es determinante para
el xito a corto, mediano y largo plazo. La continuidad de las terapias, manejo del caso y el
apoyo que el clnico le brinde al paciente, se vern representados en los resultados, un error en
alguno de ellos podra llevar al fracaso de tratamiento instaurado, ya que un paciente afectado
psicolgicamente por sus alteraciones faciales, funcionales y psicolgicas, no colaborara en la
continuidad del tratamiento, aumentando considerablemente las posibilidades de recidiva, la
cual, ya de por si posee un porcentaje considerablemente alto de recadas.

Reemplazos Totales de ATM

La mayora de los casos de disfuncin de la articulacin temporomandibular pueden ser
manejados en base al dao y la sintomatologa que la ATM presente, ya sea con tratamientos

quirrgicos o no quirrgicos, algunas condiciones especficas hacen al paciente candidato a un

reemplazo total de ATM como las siguientes:
- Mltiples procedimientos quirrgicos a nivel de ATM (2 en adelante)
- Implantes aloplsticos de ATM Previos
- Osteoartritis ? con compromiso de la regin condilar y/o cavidad glenoidea
- Patologas Inflamatorias y de reabsorcin de ATM
- Enfermedades Autoinmunes y del Tejido Conectivo q involucren la ATM
- Anquilosis
- Ausencia o deformidad de estructuras anatmicas de la ATM
- Tumores que involucren la ATM
Todas estas condiciones originan algn grado de disfuncin y/o alteracin de la articulacin y
del hueso temporal.
Por medio de estos dispositivos protsicos no solo podemos recuperar la funcin de la ATM, sino
a su vez pueden ser combinados con movimientos para modificar la inclinacin del plano
oclusal, como avances mandibulares y rotaciones "Conterclockwise", las cuales pueden ser
necesarias para corregir las anomalas dentofaciales asociadas o creadas por la disfuncin a
largo plazo de la ATM.
La prtesis se elabora mediante una combinacin de materiales metlicos y plsticos que
brindan resistencia, flexin y durabilidad. La malla protsica que reemplaza a la cavidad
glenoidea se compone de titanio 90%, Aluminio 6% y Vanadio 4%, el cndilo de la rama
mandibular se elabora con titanio forjado en combinacin de una aleacin Cromo-CobaltoMolibdeno y la superficie articular de ambas estructuras con polietileno de ultra alto peso
molecular.
El xito del uso de estas prtesis depende de diversos factores. Primero un buen estudio del caso
quirrgico, factores de riesgo del paciente como hipersensibilidad a los metales, micromovimientos de la prtesis, desalojo de los componentes protsicos, desgaste de los materiales,
fracturas, corrosin, reaccin a cuerpo extrao, falla protsica, contaminacin bacteriana,
entre otras, son posibles complicaciones que como en todo procedimiento quirrgico, se
pueden presentar. El xito del componente protsico ser determinado por la ausencia de las
complicaciones antes mencionadas, asegurando como resultado a largo plazo estabilidad
oclusal y funcional, mejora en la calidad de la dieta, mantenimiento de la apertura oral en
patrones normales y disminucin del dolor.

Caso Clnico
Paciente femenina de 30 aos de edad, caucsica, con antecedente de quemadura a los 2
aos de edad por calor hmedo (Agua Hirviendo) en toda la regin maxilofacial, cuello y trax.
Remitida al servicio de Ciruga Maxilofacial del Hospital Simn Bolvar, Bogot - Colombia en el
ao 1999 por el Servicio de Ciruga Plstica de esta institucin, por presentar un patrn de
microgenia mandibular severa asociada con la anquilosis sea bilateral de articulacin
temporomandibular .
La paciente presenta diversos antecedentes quirrgicos y patolgicos como escarectomas,
reconstruccin mandibular con colgajo libre de peron, colgajo libre musculo-cutneo,
expansor cervical colocado hace 10 aos que debi ser retirado por presentar un problema
infeccioso,
Clnicamente presenta va area difcil, severa desnutricin, imposibilidad total de realizar
masticacin y difcil deglucin de alimentos slidos y blandos casi todos los patrones tpicos
asociados a la anquilosis de la articulacin temporomandibular, como: micrognacia
mandibular, vestibuloversin de incisivos superiores e inferiores, ausencias dentales, deficiente
higiene oral, presencia de mltiples focos spticos, deformidad facial combinada entre el
problema de base, en este caso las quemaduras faciales junto a la anquilosis de la ATM,
alteraciones del habla y atrofia muscular.
En el ao 2009 se presenta como propuesta quirrgica, la utilizacin de un reemplazo total
bilateral de ATM con prtesis personalizadas TMJ Concepts, teniendo en cuenta que un
procedimiento convencional de artrectomas y condilectomas realizadas en ambas
articulaciones tendra una alta probabilidad de recidiva a corto o mediano plazo. Estas prtesis
resultaban dar mayores probabilidades de xito para el caso particular, si evaluamos los
fracasos quirrgicos anteriores a los que haba sido sometida.
Como primera instancia se solicitaron estudios imagenolgicos con las caractersticas solicitadas
por la casa comercial fabricante de las prtesis (TC de cara 1:1) para la confeccin del modelo
estereolitogrfico del caso. Posteriormente, ya evaluada la calidad del modelo, se realiza el
plan quirrgico propuesto y se reenva a la casa comercial para la confeccin del material
protsico en cera, el cual es nuevamente enviado al servicio para su prueba y confirmacin.
Una vez aprobado el diseo de la prtesis la casa comercial procede a realizarla en el material
definitivo.
Se solicit interconsulta por el servicio de Anestesiologa y Neumologa Adultos, para coordinar el
manejo multidisciplinario y las posibles complicaciones intraoperatorias y postoperatorias que
conlleva una va area difcil. Como resultado de esta valoracin se opt por la utilizacin de un
fibrobroncoscopio para la intubacin nasotraqueal y posterior manejo en la unidad de cuidados
intensivos.

Una vez lograda la intubacin y la anestesia general, por medio de un abordaje Endaural
Modificado y un abordaje de Risdon, se procedi a realizar las osteotomas tanto de masa sea
anquilosante como la coronoidectoma a nivel de la escotadura sigmoidea de ambas
articulaciones temporomandibulares, segn el modelo estereolitogrfico adaptando de esta
manera exactamente los componentes protsicos de la ATM, tanto de la fosa glenoidea como
el cndilo protsico.
Se realizaron pruebas de apertura oral y oclusin, las cuales fueron satisfactorias, logrndose una
apertura bucal de 30 mm, comparativamente con la inicial de solo 2 mm.
Culminado el procedimiento la paciente pasa a la unidad de cuidados intensivos con una
evolucin satisfactoria y permanencia de dos das en esta, posteriormente se traslada al rea de
hospitalizacin adultos donde permanece 3 das. SE da de alta por mejora con controles por
consulta externa en el servicio a las 48 horas, 72 horas, 7 das, 15 das y 30 das presentando una
apertura oral definitiva de 25mm con evolucin satisfactoria, sin complicaciones relacionadas al
procedimiento quirrgico. En la actualidad (6 meses posterior al procedimiento quirrgico), la
paciente asiste a consultas mensuales de control presentando los mismos patrones de evolucin
obtenidos en el postoperatorio inmediato temprano.
Discusin
La anquilosis de la articulacin temporomandibular puede convertirse en un grave problema
funcional, esttico y psicolgico a medida de que su extensin y progresin se conjuguen con el
tiempo cronolgico en la que se establezca. Los tratamientos utilizados comnmente para su
manejo, no son desconocidos para el especialista; condilectomas, resecciones,
coronoidectomas, artrectomas, son muchas veces necesarias para liberar de la masa
anquiltica a la articulacin.
Sus agentes etiolgicos son variados, ya que pueden originarse a partir de traumatismos,
infecciones sistmicas y locales, de acuerdo a la edad cronolgica donde se manifieste llega a
ser congnita o adquirida y hasta puede estar asociada a neoplasias, lo que hace de esta
entidad una patologa comn para el cirujano maxilofacial.
El paso del tiempo, la evolucin tecnolgica y la investigacin, han dado paso a mltiples
tratamientos para el manejo de la anquilosis de la articulacin temporomandibular. Se ha
planteado el uso de injertos autlogos como el costocondral, esternoclavicular, injerto de cresta
ilaca, as como de tibia, con las ventajas y desventajas que ellas a su vez implican como el
crecimiento del injerto o la morbilidad del sitio donante; materiales de interposicin como el uso

de grasa, fascia y/o musculo temporal, cartlago auricular, disco articular, piel de hlix posterior
de la oreja y hasta tejido seo son utilizados. El uso de la distraccin osteognica como opcin
de tratamiento y la versatilidad de los distractores para su manejo, brindan una opcin que no
se debe obviar al momento de la planeacin y manejo a instaurar para la anquilosis de ATM;
distractores intraseos o extraseos, unidireccionales, bidireccionales o multidireccionales,
intraorales o extraorales, as como la longitud de ganancia de tejido seo neoformado a partir
de la distraccin, son claves para el manejo de la micrognacia mandibular originada por la
patologa base.
No podemos dejar a un lado tratamientos como el que en este caso se instaur. El manejo con
prtesis totales articulares es una opcin vlida y con mltiples ventajas, que le brindan al
cirujano una estrategia de manejo ms a la hora de la planeacin quirrgica. stas han tenido
una evolucin importante durante muchos aos; todos recordamos los inicios en que
Christensen con su reemplazo total de cavidad glenoidea, eminencia articular y cndilo
mandibular en cobalto altamente pulido, abri las puertas a nuevos horizontes en cuanto a
estos aditamentos protsicos. Reemplazos totales en variados tamaos hasta elementos
protsicos generados a partir de modelos esterolitogrficos del paciente, manejo de distintas
aleaciones combinadas con la maleabilidad y resistencia del titanio son solo unos pocos de los
avances en esta materia.
Tampoco podemos dejar a un lado las posibles desventajas que estas opciones de tratamiento
poseen, las cuales sumadas a las complicaciones propias de esta patologa, son tal vez el
principal punto a analizar por el cirujano maxilofacial al establecer la viabilidad de estos como
manejo quirrgico a instaurar.
Se debe tener en cuenta puntos claves al momento de remover la masa anquilosada. Ya sea
radical o parcialmente, estas pueden generar tres problemas principales: 1. El volumen y la
extensin de la masa sea puede tener o no relacin con la base del crneo, as como
vecindad con estructural anatmicas importantes, 2. El tejido cicatrizal que rodea a la masa
anquiltica puede generar una limitacin de la movilidad articular luego de realizada la
reseccin de la patologa, 3. La remocin radical del tejido seo puede generar zonas cruentas
en las que se puede depositar tejido cicatrizal denso, el cual tendr una alta probabilidad de
generar una reanquilosis.
En nuestro caso en particular, la distraccin osteognica con respecto a la micrognacia del
paciente pudo ser una opcin de tratamiento ptima al momento del planeamiento y manejo
quirrgico del caso. Lamentablemente el antecedente de las mltiples quemaduras y tejido
cicatrizal originado por estas, as como los mltiples procedimientos reconstructivos a los cuales
fue sometida la paciente desde temprana edad, son la contraparte que determin el descarte
de esta opcin quirrgica, debido a que la rigidez del tejido blando adyacente a la regin
mandibular comprometan en alto grado el xito de esta opcin de tratamiento. Por esta razn,
y debido al grave dficit nutricional que posea el paciente, secundario a la inmovilidad
mandibular instaurada en aos, se decidi que el tratamiento con mayores ventajas riesgobeneficio era el uso de un reemplazo total de articulacin temporomandibular con prtesis
personalizadas. El cual le brindaran al paciente la posibilidad de volver a generar la funcin de
la masticacin y de esta forma elevar su calidad de vida.