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TRASTORNOSPSICOLGICOSENLA
PACIENTEEMBARAZADA

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EI embarazo es un periodo de cambios biolgicos psicolgicos radicales de adaptacin para

una mujer. Aunque son muchas las caractersticas comunes a los embarazos, existen
igualmente muchas experiencias nicas e irrepetibles para cada mujer. El embarazo
propiamente dicho, con todos los riesgos y tratamientos relacionados, puede ser el
desencadenante de reacciones psicolgicas que varan desde el estrs emocional leve hasta
trastornos psiquitricos ms graves. En otras mujeres, un trastorno psiquitrico preexistente
complica su experiencia del embarazo y el manejo de ste que hacen sus mdicos. En este
escrito se expondrn evidencias actuales desde ambas perspectivas.
Est exposicin describe una gama de respuestas y reacciones emocionales en el embarazo y
el perodo posparto en mujeres sin antecedentes conocidos de trastornos psiquitricos.
El resto de la exposicin trata la relacin existente entre un trastorno psiquitrico preexistente y
el embarazo. Cada trastorno psiquitrico se describe destacando los sntomas, el tratamiento y
las complicaciones especficas que presenta el embarazo en el curso del trastorno. Tambin se
consideran los trastornos psiquitricos que estn relacionados singularmente con el embarazo,
la depresin posparto y la psicosis puerperal.

RESPUESTASEMOCIONALESALEMBARAZO

A pesar de los cambios fisiolgicos y emocionales que ocurren durante el embarazo, los nueve
meses de embarazo constituyen un periodo en el que disminuye la incidencia de alteraciones
emocionales graves. 1 Despus del parto, el riesgo de presentacin de trastornos psiquitricos
graves es alrededor del 15%. Esto representa ms del doble 2-7% del de riesgo observado
despus de acontecimientos estresantes no relacionados con el embarazo. 2

REACCIONESEMOCIONALESFRECUENTESENELEMBARAZO

El embarazo es una experiencia fsica y emocional compleja que es intrnsecamente

tensionante. El embarazo se asocia con cambios en la conducta alimentaria, el
sueo y la actividad sexual, cambios que fuera del embarazo pueden sealar una perturbacin
psicolgica como la depresin. Sin embargo, dentro del contexto del embarazo estos cambios
son normales. El embarazo se puede considerar tanto una fase biolgica como psicolgica de
la vida que requiere ajuste adaptacin. La adaptacin emocional de una mujer al embarazo se
ver afectada por su capacidad previa para dominar problemas y resolver conflictos. Los
aspectos emocionales del embarazo tambin son afectados por el contexto en el cual se
desarrolla el embarazo.

Pr

Algunos problemas emocionales comunes pueden estar identificados y asociados vagamente

con los estadios del embarazo. Durante todo el embarazo se describen a menudo sentimientos
de ansiedad, 3 ambivalencia y labilidad del humor. Inicialmente, tan pronto como una mujer
sabe que est embarazada, existen algunas elecciones por hacer en el estilo de vida. Estas
elecciones incluyen cuestiones relaciona das con hbitos alimentarios, tabaquismo, consumo
de alcohol y cafena, uso de drogas, asistencia prenatal, situacin laboral, relaciones y si debe
continuar el embarazo. 4
Durante todo el primer trimestre pueden existir ms perodos de emociones fluctuantes. La
aceptacin del embarazo, la resolucin de las elecciones en el estilo de vida y la incorporacin

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de la presencia del feto son las principales tareas psicolgicas. Los factores de riesgo para un
aumento de la incidencia de trastornos psicolgicos durante este periodo, y posiblemente
mayor malestar mayor malestar fisiolgico, incluyen las siguientes: reaccin negativa al
embarazo del esposo o del novio, experiencias desagradables previas con embarazos,
motivacin poco clara para el embarazo, pocas personas en quienes buscar apoyo y un gran
cambio en el estilo de vida debido al embarazo. 3

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Por lo general el segundo trimestre es una poca de menos cambios emocionales. Las
reacciones emocionales pueden centrarse en los cambios de la imagen corporal y la
sexualidad. La principal tarea psicolgica de la mujer embarazada es comenzar a considerar al
nio nonato como alguien separado de ella misma. La percepcin del movimiento fetal ayuda
en este proceso.
En el tercer trimestre, las reacciones emocionales pueden intensificarse al mismo tiempo que el
malestar fsico se torna ms agudo. Las dificultades con el sueo y los sntomas somticos
asociados con el aumento del tamao uterino son frecuentes. A menudo aumenta la ansiedad
acerca de la salud del nio, la experiencia del parto los cambios en los papeles y relaciones de
la futura madre. La principal tarea psicolgica de la mujer en el tercer trimestre es comenzar a
considerarse madre.

La realidad de esta maternidad inminente implica cierta prdida de autonoma y control. En

algunas mujeres esto puede provocar sentimientos conflictivos acerca de la libertad personal,
la independencia y la dependencia de otros. Los cambios en la relacin de la mujer con su
pareja al paso que el nio se convierte en una realidad tambin pueden ser causa de estrs, o
alteraciones emocionales a medida que el embarazo llega a su fin.
El trabajo de parto y el parto es una experiencia muy tensionante, tanto fsica como
emocionalmente. En la mayora de las mujeres, pero sobre todo en las primparas, la ansiedad
acerca del parto es grande. Esta ansiedad puede ser mediada por la informacin y la
preparacin para el trabajo de parto y el parto y por el apoyo de su compaero y de los
profesionales mdicos. Se ha demostrado que la confianza que tiene una mujer en su
capacidad para afrontar el dolor en el trabajo de parto representa el 50%, del dolor en el
comienzo del trabajo de parto y el 33%, del dolor en el trabajo de parto activo. 5 La adecuada
informacin sobre el parto y el respaldo de las personas que acompaan a la madre en el
momento del parto aumentarn la confianza y colaboracin maternas.

MELANCOLADELAMATERNIDAD

Una de las respuestas emocionales mas frecuentes al parto es la melancola de la maternidad.

Este fenmeno, tambin llamado melancola posparto o melancola del nio, ocurre en el 2530% de las mujeres que han dado a luz y es constante entre las culturas. Este trastorno a
menudo comienza al tercer da despus del parto, pero puede comenzar hasta 10 das
despus. Su duracin puede ser de un da hasta ms de 2 semanas; sin embargo, este
sndrome es claramente transitorio.6

Pr

El sello clnico de la melancola de la maternidad es el llanto. Es un periodo en el que la mujer

es hipersensible y emocionalmente vulnerable a los desaires y negativas que percibe de los
miembros de la familia y los prestadores de asistencia de la salud. Tambin predominan los
temores relacionados con la salud del nio y su propio bienestar. En las multparas, las
preocupaciones se pueden concentrar en la salud de sus otros hijos.

La melancola de la maternidad es diferente de la depresin posparto. La primera es un

fenmeno transitorio y autolimitado. El nico tratamiento necesario es el apoyo emocional y
tranquilizacin de la paciente. La depresin posparto, que se desarrolla en detalle ms
adelante en esta exposicin, es mucho ms grave, de mayor duracin, tiene un cuadro clnico
diferente y necesita un tratamiento ms activo. La caracterstica que distingue a la melancola
de la maternidad es el lmite temporal claro de 2 semanas. Cualquier alteracin posparto de

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humor, ansiedad o pensamiento que persiste ms all de las 2 semanas no es melancola de la

maternidad. 7

MADRESDEALTORIESGOPSICOLGICO

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Si bien el embarazo en la mayora de las mujeres es un perodo de desarrollo y adaptacin

psicolgicos, existen algunas mujeres cuyos antecedentes, su situacin de vida o experiencia
personal las coloca en un riesgo mayor de sufrir dificultades emocionales durante el embarazo
y en el perodo posparto. Indudablemente, las mujeres con antecedentes de dificultades
psicolgicas o aquellas que han experimentado abuso o traumatismo sexual tienen un riesgo
elevado. Las mujeres con dificultades maritales o de relacin o las que tienen problemas
econmicos o laborales serios tambin se encuentran en mayor riesgo. Dado que la capacidad
para dar afecto a un hijo est directamente relacionada con la experiencia de haber recibido.
Las mujeres con antecedentes de privacin abuso de los padres tambin tienen un riesgo
elevado. 8

ELPAPELDELAPOYOSOCIAL

Existen firmes evidencias empricas de los efectos mediadores del apoyo social sobre los
riesgos psicolgicos de todas las mujeres embarazadas y posparto. 9 El apoyo social se ha
descrito consistente en tres elementos: 1) apoyo emocional: la capacidad para confiar en los
otros y lograr sosiego, 2) apoyo tangible: ayuda o servicios directos, ya sean monetarios o de
ayuda con las tareas del hogar y 3) apoyo informativo: reaprovechamiento educacional o
asesoramiento.

TRASTORNOSDEANSIEDADYEMBARAZO

Todas las mujeres embarazadas tienen momentos ansiosos. Estas pacientes tienen temores y
preocupaciones relativos a los cambios corporales, la posibilidad de un trabajo de parto difcil y
preocupaciones relacionadas con la salud del nio nonato.

Los sentimientos ambivalentes y contradictorios con respecto al embarazo pueden predisponer

a una mujer a un estado de ansiedad. La diferencia del nacimiento a una edad ms tarda
puede producir mucha aprensin acerca de los cambios en el estilo de vida. La falta de apoyo
por parte del esposo o el conflicto marital tambin puede producir ansiedad. Las mujeres con
antecedentes de aborto inducido a una edad temprana pueden reaccionar con sntomas de
ansiedad en un embarazo ulterior. Los sentimientos de vergenza, culpa y duelo no resuelto
como consecuencia de un aborto pasado pueden llevar a la ansiedad en el estado grvido. Los
conflictos psicolgicos previos en una mujer pueden inducir a preocupaciones acerca del papel
de la maternidad, que predisponen a la mujer embarazada al desarrollo de sntomas de
ansiedad. A veces, estos temores pueden tornarse excesivos y discapacitantes adems de la
posibilidad que existe en que estos conduzcan a trastornos de ansiedad, por ejemplo, trastorno
de pnico, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrs postraumtico y ansiedad
generalizada.

Pr

TRATAMIENTODELOSTRASTORNOSDEANSIEDAD

Psicoterapia. Es importante distinguir la ansiedad normal que experimentan la mayora de las

mujeres embarazadas de los sntomas de los trastornos de ansiedad. La psicoterapia ayuda a
la mujer embarazada que esta experimentando ansiedad excesiva a manejar los temores y la
ansiedad en la medida en que estn relacionados con el embarazo.

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Terapia cognitivo-conductual. Un tratamiento no invasor y eficaz de los trastornos de ansiedad

se puede lograr con el entrenamiento progresivo de relajacin muscular, imgenes visuales,
reentrenamiento cognitivo o y entrenamiento en biorretroalimentacin.
Medicacin ansioltica. Los agentes ansiolticos, o sea, las benzodiazepinas, proporcionan
alivio a los sntomas de ansiedad. Siempre que sea posible, el uso de agentes ansiolticos se
debe evitar en el primer trimestre. Las mujeres embarazadas deben ser informadas acerca de
los riesgos involucrados en el tratamiento.

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En los trastornos de pnico y obsesivo-compulsivos, los antidepresivos tricclicos (imipramina) y

los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (fluoxetina) proporcionan
alternativas no benzodiazepnicas confiables.

TRASTORNOSDELHUMORENELEMBARAZO

La caracterstica esencial de los trastornos del humor es la alteracin del humor, acompaada
de un sndrome maniaco o depresivo que no se debe a ningn otro trastorno fsico ni mental.
Los trastornos del humor se clasifican en depresin mayor y trastornos bipolares.

DEPRESINMAYOR

Los trastornos de depresin mayor se caracterizan por un humor disfrico o deprimido,

anhedonia, prdida de inters sexual, prdida o aumento de peso importante, insomnio o
hipersomnia, fatiga, sentimientos de inutilidad, problemas con la concentracin y en los casos
ms graves, preocupacin con ideacin suicida.

La prdida o el aumento de peso pueden agregarse a las complicaciones mdicas en el

embarazo tanto para la madre como para el hijo nonato. Las pacientes refieren trastornos del
sueo que conducen a un aumento de la fatiga e irritabilidad. Los sentimientos de inutilidad, de
culpa y la autoimagen negativa pueden progresar gradualmente hasta el deseo de estar
muerto, a la ideacin suicida y en algunos casos a intentos suicidas.

TRASTORNOSBIPOLARES:DETIPOMANACO.

El humor manaco se describe como un perodo claro de humor elevado, eufrico o irritable que
dura por lo menos una semana. En los trastornos bipolares de tipo mixto, la persona puede
experimentar tanto episodios maniacos como depresivos.
La incidencia de la enfermedad bipolar se encuentra entre el 0,5 y el l,5%. Es bien reconocido
que la incidencia de la enfermedad bipolar aumenta en el pos- parto.

TRATAMIENTODELOSTRASTORNOSDELHUMOR

Pr

El embarazo planificado es extremadamente importante para una mujer con diagnstico previo
de una enfermedad depresiva o manaca y que es tratada activamente con antidepresivos
tricclicos o carbonato de litio. Es necesaria la consulta continua entre psiquiatra, obstetra,
paciente y cnyuge o compaero para explicar los problemas, los riesgos y los beneficios de
cualquier tratamiento psicofarmacolgico. Esto brinda al psiquiatra la oportunidad de suspender
la medicacin antes de la concepcin si los sntomas han estado en remisin y evaluar el
riesgo de una recada.
Medicacin. El empleo de antidepresivos tricclicos se debe reservar slo para las pacientes
embarazadas con depresin grave que refieren sntomas vegetativos de depresin, por
ejemplo, crisis de llanto, insomnio y una alteracin pronunciada del apetito, as como ideacin
suicida.

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Las pacientes embarazadas manacas bipolares a menudo son ms difciles de manejar

porque el carbonato de litio est contraindicado en el primer trimestre debido a un aumento del
riesgo de defectos congnitos cardiovasculares.
Psicoterapia. La psicoterapia se debe utilizar para evaluar y tratar cualquier conflicto psquico
asociado con el embarazo. Adems, los enfoques psicoteraputicos cognitivo-conductuales
para la depresin han mostrado xito como tratamientos no invasores. Estos enfoques pueden
ser utilizados solos o como coadyuvantes de la medicacin antidepresiva. No se ha establecido
ningn nexo definitivo entre el empleo de antidepresivos y cualquier efecto teratgeno.

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TRASTORNOSDELAALIMENTACINYEMBARAZO
Los trastornos de la alimentacin se caracterizan por una alteracin grave en la conducta
alimentaria. La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa representan dos formas especficas de
trastornos.

La presentacin habitual en la anorexia nerviosa es el rechazo del individuo a mantener un

peso corporal mnimo. miedo intenso de aumentar de peso o de volverse gordo y amenorrea.

En la bulimia nerviosa existe un patrn de comilonas recurrentes y vmitos inducidos, uso de

diurticos y laxantes y ejercicio excesivo para evitar el aumento de peso. Sin embargo, en la
bulimia, a diferencia de la anorexia nerviosa, la persona puede mantener el peso corporal.
Los reportes indican que las pacientes que algn trastorno de la alimentacin, tienden a
presentar problemas con retardo del crecimiento fetal en el tercer trimestre seguido por un
rpido crecimiento despus del nacimiento. 10 Tambin existe el doble de riesgo de trabajo de
parto y parto prematuro en pacientes con trastornos de la alimentacin y en un estudio las
tasas de mortalidad perinatal fueron de seis veces la tasa normal. 11

TRATAMIENTO

El tratamiento de una mujer embarazada con trastorno de la alimentacin abarca una

combinacin de terapia conductual y enfoques educacionales especficos. 12 La psicoterapia
puede involucrar la confrontacin de la negacin de la conducta anorxica o bulmica y
cuestiones de control. Los cambios de la conducta alimentaria en forma mensurable y diaria
seran el objetivo de lo concerniente a la terapia conductual del tratamiento. Por ultimo, puede
ser til destacar la necesidad de aumentar de peso en el embarazo as como brindar
informacin acerca del uso que hace el nio nonato de los nutrientes. 10

TRASTORNOSESQUIZOFRNICOS

Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por trastornos del pensamiento formal y

alteraciones perceptivas. En alguna fase de la enfermedad, la esquizofrenia siempre
comprende alucinaciones auditivas, ideas delirantes de megalomana o persecucin,
asociaciones laxas y pobreza de lenguaje.

Pr

Durante la fase aguda, las mujeres embarazadas esquizofrnicas a menudo experimentan la

exacerbacin de los sntomas psicticos. Las ideas delirantes tienden a volverse extravagantes
y se relacionan con cambios corporales y movimientos fetales en el embarazo. Las
alucinaciones auditivas pueden estar dirigidas al embarazo; por ejemplo, las voces pueden
instruirlas que golpeen su abdomen para desembarazarse del nio. Las mujeres embarazadas
esquizofrnicas pueden mostrarse muy agitadas, perplejas y desorganizadas. El lenguaje
puede mostrar signos de trastornos del pensamiento. La paciente embarazada puede tener una
negacin psictica de su embarazo hasta el parto. Una paciente no embarazada puede
presentarse con seudociesis delirante.

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TRASTORNOSPUERPERALES

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Los trastornos puerperales representan un grupo especfico de trastornos emocionales que se

desarrollan en el perodo posparto. La melancola de la maternidad, la depresin posparto y la
psicosis puerperal habitualmente se informan como sndromes puerperales. La melancola de
la maternidad, un trastorno autolimitado transitorio, ya se trat en este captulo (vase
Melancola de la maternidad) e indudablemente es menos grave que los otros trastornos
puerperales.

DEPRESINPOSPARTO

La depresin posparto se caracteriza por irritabilidad, humor deprimido, fatiga y ansiedad

considerable. Por lo general, este trastorno se desarrolla por lo menos una semana despus
del parto y puede ocurrir hasta 1 ao despus del nacimiento.
Alrededor del 10-15% de las mujeres son afectadas por depresin posparto. La relacin de
edad y paridad con el desarrollo de la depresin posparto no es clara.50 El antecedente de
depresin posparto aumenta el riesgo de desarrollo de depresin en los embarazos
ulteriores.13
Tanto factores biolgicos como psicolgicos contribuyen a la etiologa de la depresin
posparto. Los signos y sntomas de la depresin posparto tienden a desarrollarse durante la
segunda semana que sigue al parto. Por lo general, la mujer manifiesta sentirse deprimida la
mayor parte del tiempo (experimenta llanto, culpa, anorexia, trastornos del sueo y
sentimientos de ser una madre y un padre inadecuados). Muchas mujeres expresan que no
pueden amar a sus recin nacidos. Se comunican sntomas de retardo psicomotor con
lentificacin del pensamiento. Muchas veces, las pacientes se tornan desesperanzadas y
temerosas de no mejorar o de no ser capaces de salir de su depresin.
Algunas mujeres exteriorizan una ideacin suicida; esto puede convertirse en una
preocupacin grave tanto para los miembros de la familia como para el mdico tratante. Pocas
veces se presentan sntomas psicticos en este trastorno.

El objetivo de la psicoterapia es resolver los conflictos subyacentes y ayudar a la mujer a

comprender ms claramente sus sentimientos. Los grupos de apoyo para mujeres con
depresin posparto tambin pueden ser tiles.

Pr

Los agentes antidepresivos ayudan a atacar los sntomas vegetativos de depresin como
insomnio, fatiga y anhedonia. En la paciente con depresin ms grave pueden ser necesarios
la hospitalizacin y el tratamiento con terapia electroconvulsivante.

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