RELATO DE CASO

RBTI
2007:19:2:232-236

Malria Grave Importada. Relato de Caso*

Severe Imported Malaria. Case Report
Alessandra Alves, Andra Martins, Samantha Adolphsson, Bruno Bockorny4,
Guilherme Carleti4, Gustavo Cabral4, Antnio Carlos P. Souza5, Arthur Vianna6

RESUMO
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A malria ainda representa um problema de sade global. A forma grave da
doena causada principalmente por P. falciparum e
pode cursar com complicaes cerebrais, renais, pulmonares, hematolgicas, circulatrias e hepticas. O
objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente
portador de malria grave importada.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 30
anos, pardo, filipino, marinheiro, proveniente de embarcao vinda da Nigria, com histria de dor abdominal
no hipocndrio direito, ictercia, febre e rebaixamento
do nvel de conscincia. Os exames laboratoriais de
admisso mostraram hiperbilirrubinemia de 50 mg/dL,
acidose metablica grave, trombocitopenia, creatinina
de 5,6 mg/dL, leucocitose com desvio at metamielcitos. O escore APACHE II foi de 37, com risco de bito
de 88%. Durante a internao foi diagnosticada malria por P. falciparum pelo teste de gota espessa. Mes1. Mdica Rotina do CTI da Clnica So Vicente, Rio de Janeiro; Mdica Especializada em Medicina Intensiva pela UFRJ.
2. Mdica Rotina do CTI da Clnica So Vicente, Rio de Janeiro, Ttulo de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
3. Graduanda em Medicina pela UNIRIO; Estagiria do CTI da Clnica
So Vicente, Rio de Janeiro.
4. Graduando em Medicina pela UFRJ; Estagirio do CTI da Clnica
So Vicente, Rio de Janeiro.
5. Mdico Assistente, Especializado em Clnica mdica
6. Mdico Coordenador do CTI da Clnica So Vicente, Rio de Janeiro; Ttulo de especialista em Medicina Intensiva pela AMIB.
*Recebido do Centro de Terapia Intensiva da Clnica So Vicente, Rio
de Janeiro, RJ
Apresentado em 12 de abril de 2007
Aceito para publicao em 31 de maio de 2007
Endereo para correspondncia:
Dra. Alessandra Alves
Rua Joo Borges, 204 Gvea
22451-100 Rio de Janeiro, RJ
Fone: (21) 2529-4487
E-mail: ale76@terra.com.br
Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2007

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mo com tratamento antimalrico adequado, o paciente

evoluiu com insuficincia renal aguda necessitando de
hemodilise e sndrome de angstia respiratria aguda (SARA), necessitando de ventilao mecnica (VM),
choque refratrio tratado com aminas vasoativas, alm
de quadro hematolgico, configurando um caso grave
de disfuno de mltiplos de rgos. Ainda apresentou pneumonia associada VM e sepse relacionada ao
uso de cateteres. Aps a alta hospitalar, o paciente no
apresentou seqelas cerebral, pulmonar ou renal.
CONCLUSES: Dos critrios definidores de malria
grave descritos na literatura, o paciente preenchia: insuficincia renal aguda, sndrome da angstia respiratria aguda (SARA), acidose metablica, alterao do
nvel de conscincia, hemoglobinria macroscpica,
hiperparasitemia e hiperbilirrubinemia, que se relaciona a uma mortalidade maior que 10%, na dependncia
do tratamento precoce e dos recursos disponveis. A
malria grave exige diagnstico e tratamento intensivo
rpidos, pois o atraso aumenta a morbimortalidade do
paciente.
Unitermos: malria grave, malria grave importada, P.
falciparum, terapia antimalrica
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Malaria is still
considered a major global health problem. The severity form of the disease is caused, mainly by P. falciparum and may occur together with cerebral, kidney,
pulmonary, hematologic, circulatory and hepatic complications. This report is about a patient with a case of
severe imported malaria.
CASE REPORT: A 30-years-old man, mulatto, Philippine, sailor, coming from a ship arriving from Nigeria, with
a history of abdominal pain on the right hypochondrium,
jaundice, fever, decreased in the consciousness. Lab
tests made upon his admission showed hyperbilirubinemia at a level of 50 mg/dL, severe metabolic acidosis,
thrombocytopenia, creatinine levels of 5.6 mg/dL and
leukocytosis with deviation through metamyelocytes.

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The APACHE II score was 37, with death estimated risk

of 88%. During his stay at the hospital, P. Falciparum
Malaria was diagnosed through the thick drop test.
And, even with the adequate anti-malaria therapy, the
patients condition evolved to an acute renal failure requiring hemodialis; acute respiratory distress syndrome
(ARDS); septic shock, and hematological disorders, forming a multiple organ dysfunction syndrome (MODS).
After being discharged from the hospital, the patient did
not present any cerebral, pulmonary or kidney sequel.
CONCLUSIONS: From the criteria described in medical literature to define critical malaria, the patient fulfilled the following: acute renal failure, ARDS, metabolic
acidosis, altered level of consciousness, macroscopic
hemoglobinuria, hyperparasitism and hyperbilirubinemia, related to a lethality rate of over 10%, depending
on early treatment and available resources. Severe malaria requires fast diagnosis allied to a quick access to
an intensive care treatment, since any delay increases
the morbid-mortality of the disease.
Key Words: anti-malaria therapy, P. falciparum, severe
malaria, severe imported malaria.
INTRODUO
A malria uma doena infecto-parasitria que pode
se apresentar de forma grave, sobretudo quando causada pelo P. falciparum, cursando com diversas disfunes sistmicas. A mortalidade pode ser maior que
10%, dependendo do tratamento precoce e dos recursos disponveis.
O objetivo deste estudo foi relatar um caso de paciente portador de malria grave importada, cujo escore
APACHE II na admisso foi de 37, com risco de bito
de 88%, denotando a gravidade da doena. Apesar
da gravidade do quadro e da ocorrncia de diversas
complicaes algumas inerentes a evoluo gravssima apresentada pelo paciente e sem relao direta
com o plasmodium, o paciente recebeu o tratamento
antimalrico conforme preconizado pelo Ministrio da
Sade e evoluiu sem seqelas, sendo o suporte intensivo dispensado ao paciente de extrema importncia
para o desfecho.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 30 anos, pardo, filipino,
martimo, chegou na emergncia da Clnica So Vicente no dia 18 de outubro proveniente de embarcao
vinda da Nigria, apresentando febre alta intermitente

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havia sete dias, dor abdominal no hipocndrio direito e

ictercia, evoluindo com piora do quadro e diminuio
do nvel de conscincia, febril, piora da dor abdominal
e distenso. Foi realizada profilaxia para malria conforme protocolo usado pelo navio (250 mg de fosfato
de cloroquina por semana).
Foi admitido no Servio de Emergncia hemodinamicamente estvel e torporoso. Realizada tomografia
computadorizada de abdmen (TC) evidenciando hepatomegalia, com vescula contrada e ausncia de lquido livre na cavidade peritoneal. TC de crnio e trax
normais.
Foi transferido para o centro de terapia intensiva (CTI)
deste mesmo hospital. O exame inicial revelou um
paciente torporoso, no responsivo a solicitaes
verbais, movimentando ativamente o dimdio direito,
partico em dimdio esquerdo e apresentando desvio
do olhar conjugado para a direita. Pupilas isofotorreagentes. Apresentava-se hipocorado (2+/4+), ictrico
(4+/4+), taquipnico, hipotenso (PA: 80 x 40 mmHg),
taquicrdico e anrico. O restante do exame se apresentava normal.
Os dados laboratoriais no CTI apresentavam-se da seguinte forma: hematcrito: 26,9%; hemoglobina: 9,1
mg/dL; leuccitos: 17.500, com desvio at metamielcitos; plaquetas: 19000; TAP e PTT normais; uria: 187;
creatinina: 5,6; bilirrubina total: 50; bilirrubina direta: 38;
protenas totais: 6; albumina: 2,6; TGO: 203; TGP: 300;
fosfatase alcalina: 189; gama-GT: 89; lactato: 10,8; glicemia: 64 mg/dL; gasometria arterial: pH: 7,18; pCO2:
22; pO2: 115; P/F: 383; HCO3: 7,8; BE: -18,9; SaO2:
96,3%; SvO2: 76%. O escore APACHE II calculado foi
de 37, com risco de bito de 88%.
O paciente foi intubado, puncionado acesso venoso
profundo e linha arterial. Recebeu transfuso de plaquetas, reposio volmica, iniciada noradrenalina e
sedao com midazolam em infuso contnua. Aps 5
horas de tratamento, o paciente apresentava-se com
febre contnua, elevao de escrias nitrogenadas,
anrico, dependente de aminas, tendo sido iniciado
suporte dialtico continuo. Devido histria epidemiolgica e forte suspeita clnica, foi coletado material
para exame da gota espessa e iniciado empiricamente a administrao de artesunato, por via venosa, que
permaneceu por seis dias. A anlise do sangue evidenciou a presena de mais do que 100.000 plasmdios
por mm3 de sangue perifrico, sendo eles P. falciparum. Aps trs dias de tratamento com artesunato, foi
iniciado tratamento com clindamicina, por via venosa,
mantido por 7 dias.

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MALRIA GRAVE IMPORTADA. RELATO DE CASO

Aps 2 dias de internao no CTI, o paciente apresentou disfunes orgnica de mltiplos rgos, incluindo renal, respiratria, cardiovascular e hematolgica.
Apresentava piora clnica e elevao da bastonemia,
e da protena C-reativa (PCR). A radiografia de trax
revelou condensaes heterogneas nos 2/3 inferiores
de ambos os pulmes, sobretudo direita. Alm disso,
evidenciou piora troca gasosa, com relao da presso arterial de oxignio e frao inspirada de oxignio
(P/F) de 175 e ecocardiograma com funes sistlica e
diastlica preservadas, sustentando o diagnstico de
sndrome da angstia respiratria aguda (SARA). Realizou-se lavado broncoalveolar (LBA) sendo iniciado
tratamento emprico com piperacilina-tazobactan para
pneumonia associada ventilao mecnica, sendo
submetido tambm a manobras de recrutamento alveolar, resultando em melhora da troca gasosa.
Nos dias seguintes da internao manteve-se grave
e dependente de aminas. Apresentou um episdio de
sangramento oral e a endoscopia digestiva alta revelou
gastrite com sangramento ativo, tendo sido aumentada a dose do bloqueador de bomba de prtons, com
melhora evolutiva.
No 9 dia de internao, evoluiu com aumento dos nveis de amilase e lpase, 366 e 1475, respectivamente,
associada distenso abdominal. Realizada nova TC
de abdmen que evidenciou edema pancretico com
gordura peri-pancretica preservada, confirmando o
diagnstico de pancreatite aguda. Diante da intolerncia a progresso da dieta enteral foi ento iniciada nutrio parenteral.
No 11 dia, o cateter venoso profundo foi substitudo,
pois o paciente mantinha episdios febris apesar de
melhora clnica evolutiva. No entanto posteriores resultados microbiolgicos no confirmaram a suspeita de
infeco associada ao cateter.
No dia 18 dia, diante da progressiva melhora clnica
e laboratorial foi procedida a extubao com sucesso,
necessitando somente de suporte ventilatrio no-invasivo intermitente.
Aps 22 dias de internao instalou-se novo quadro
febril, com piora hemodinmica e laboratorial (14.400
leuccitos com 10% bastes na periferia). Foram realizadas hemocultura, urinocultura e cultura da ponta
de cateter venoso profundo, sendo isolada Klebsiella
pneumoniae produtora de -lactamase de espectro
ampliado (ESBL) nos dois ltimos materiais. Ento foi
iniciado ertapenem com boa resposta teraputica.
Aps 24 dias de internao recebeu alta do CTI hemodinamicamente estvel, ventilando em ar ambiente,

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sem dficits neurolgicos e em dilise intermitente, recebendo antibitico para tratamento da infeco associada cateter venoso profundo.
DISCUSSO
A malria uma doena infecto-parasitria caracterizada por ciclos de febre e calafrios associados lise
sincrnica de hemcias parasitadas. Os agentes etiolgicos so protozorios intraeritrocticos obrigatrios
do gnero Plasmodium (P. falciparum, P. malariae, P.
vivax e P. ovale). A transmisso pode ser feita atravs
da picada de mosquito anofelino fmea infectado, por
transfuso sangunea ou transmisso congnita. A gravidade e as manifestaes clnicas caractersticas da
malria dependem da espcie infectante, da magnitude da parasitemia, dos efeitos metablicos do parasita
e das citocinas liberadas. A maioria dos casos de malria grave e de bitos causada pelo P. falciparum.
Nos pases industrializados, a maioria dos casos de
malria ocorre entre viajantes, imigrantes ou militares
que retornam de reas endmicas da doena, a chamada malria importada. Cerca de 5% dos casos de
malria importada correspondem malria grave1. A
sua letalidade pode ser superior a 10%, na dependncia do tratamento precoce e dos recursos disponveis.
Atualmente, cepas de P. falciparum resistentes aos
agentes antimalricos continuam disseminando-se
pelo mundo, o que torna o combate doena mais difcil. Resistncia cloroquina ou sulfadoxina-pirimetamina encontrada em praticamente todas as reas de
transmisso da malria. Na Amrica do Sul e Sudeste Asitico concentram-se os focos de P. falciparum
multiresistentes (resistncia a duas ou mais classes de
frmacos)2.
O perodo de incubao da doena cerca de 10 a 14
dias, podendo ser maior em indivduos que j foram
expostos previamente, que j usaram antimalricos de
forma profiltica, que foi o caso do paciente relatado,
ou que j trataram parcialmente a infeco. A apresentao clnica da malria assemelha-se a infeces virais comuns, o que pode atrasar o correto diagnstico
da doena. A maioria dos pacientes apresenta febre,
calafrios, cefalia e diaforese1. Outros sintomas incluem: mal-estar, nusea, vmitos, mialgia, dor abdominal, diarria leve e tosse seca. Taquicardia, ictercia,
palidez, hipotenso ortosttica e hepato-esplenomegalia so sinais que tambm podem ser encontrados
nesses pacientes. Com relao aos achados laboratoriais, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, anemia e

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elevao de transaminases hepticas so as alteraes mais comumente encontradas3. O leucograma

normal, havendo neutrofilia com desvio esquerda na
maioria dos casos. O VHS, os nveis de protena Creativa e procalcitonina quase sempre esto aumentados.
Em relao malria grave, existem critrios clnicos e
laboratoriais estabelecidos pela Organizao Mundial
de Sade (OMS), que funcionam como indicadores de
mau prognstico4,5. A tabela 1 mostra os critrios utilizados para caracterizar a malria grave, assim como
os requisitos para o seu preenchimento. A malria cerebral, o edema pulmonar, a insuficincia renal aguda, a anemia grave e/ou sangramento constituem as
maiores complicaes da malria grave. Este paciente
apresentava todas essas complicaes.
A malria cerebral a apresentao clnica mais comum e a principal causa de bito em pacientes com
malria grave, com incio sbito, aps uma crise convulsiva generalizada ou gradual (ao longo de horas ou
dias). A definio de malria cerebral envolve a presena de parasitemia por P. falciparum e escala de coma
de Glasgow (ECG) < 9, com excluso de outras causas
(hipoglicemia, meningite bacteriana, encefalite viral).
Do ponto de vista prtico, qualquer alterao do estado mental deve ser tratada como malria cerebral6.
Quanto mais profundo o coma, pior o prognstico.
Ao exame, as alteraes neurolgicas so semelhan-

tes uma encefalopatia simtrica difusa (p. ex.: encefalopatia metablica), sendo incomum sinais focais ou
rigidez de nuca. Apesar da elevada taxa de mortalidade
(10% a 50%), a maioria dos pacientes no apresenta
seqelas neurolgicas aps a alta hospitalar.
As complicaes pulmonares geralmente ocorrem em
poucos dias do incio da doena, com rpido desenvolvimento mesmo aps incio do tratamento antimalrico. O edema pulmonar freqentemente no cardiognico e pode evoluir com SARA7. As alteraes na
radiografia de trax variam de ndulos confluentes a
infiltrados bilaterais difusos e/ou basais.
A insuficincia renal aguda observada em pacientes
portadores de malria grave comumente oligrica (<
400 mL/dia) ou anrica (< 50 mL/dia), e pode haver necessidade de dilise temporria8.
A ocorrncia de hipoglicemia comum nos pacientes
com malria grave. As causas so o consumo de glicose pelo prprio parasita, depleo do glicognio heptico e hiperinsulinemia induzida pela quinina ou quinidina. Esta complicao pode ser de difcil suspeio
j que suas manifestaes se confundem com as da
malria grave (taquicardia, dispnia, coma, sudorese,
convulses).
A presena de choque em indivduos portadores de
malria grave geralmente est associada edema pulmonar, acidose metablica, sepse e/ou hemorragia
macia. Na maioria dos pacientes, as caractersticas

Tabela 1 Critrios e Indicadores de Prognstico na Malria Grave

Malria cerebral
Anemia grave
Insuficincia renal
Edema pulmonar e SARA
Hipoglicemia
Colapso circulatrio
Sangramento anormal e/ou CIVD
Convulses generalizadas de repetio
Acidemia/acidose
Hemoglobinria macroscpica
Alterao do nvel de conscincia
Prostrao ou fraqueza
Hiperparasitemia
Hiperpirexia
Hiperbilirrubinemia

Coma no atribudo a outra causa, com escala de coma de Glasgow 9. O coma deve
persistir por no mnimo 30 minutos aps convulso generalizada
Hematcrito < 15% ou hemoglobina < 5 g/dL na presena de contagem parasitria de >
10000/L
Dbito urinrio < 400 mL/24h em adultos (< 12 mL/kg/24h em crianas) e creatinina srica
> 3 mg/dL apesar de reposio volmica adequada
Relao PaO2/FiO2 < 200, associado a infiltrado pulmonar bilateral e presso de ocluso
de artria pulmonar < 18 mmHg
Glicemia < 40 mg/Dl
Presso arterial sistlica < 70 mmHg para pacientes > 5 anos de idade (< 50 mmHg em
crianas de 1 a 5 anos)
Sangramento espontneo na gengiva, nariz, trato gastrintestinal ou evidncia laboratorial
de CIVD
Trs ou mais convulses num intervalo de 24h
pH arterial < 7,25 ou acidose (HCO3- < 15 mmol/L)
Hemlise que no secundria deficincia de G6PD

> 5% de eritrcitos parasitados ou > 250.000 parasitas/L

Temperatura corporal > 40 C
Bilirrubina total > 2,5 mg/dL

SARA = sndrome da angstia respiratria aguda; CIVD = coagulao intravascular disseminada

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do choque so de funo cardaca preservada, com

dbito cardaco elevado e resistncia vascular perifrica baixa.
Como complicaes hematolgicas, a trombocitopenia comum, porm geralmente no associada a sangramentos. Cerca de 10% dos pacientes com malria
grave podem apresentar coagulao intravascular disseminada (CIVD). A World Health Organization (WHO)
define anemia grave associada malria como hematcrito menor que 15% ou hemoglobina menor que 5
g/dL, na presena de contagem parasitria de maior
que 10000/L e hemcias normocticas10; entretanto,
essa referncia tem uso limitado, j que esse cutt-off
no considera variaes como idade ou nvel de endemicidade. A definio da WHO muito especifica;
entretanto, pouco sensvel. Na prtica, a anemia relacionada malria definida como hemoglobina ou
hematcrito abaixo do limite inferior do esperado para
idade, sexo e estado gestacional, na presena de parasitemia por plasmodium de qualquer densidade em
reas endmicas e anemia grave definida como hemoglobina menor que 5 ou hematcrito menor que 15 na
presena de qualquer densidade de parasitemia9.
O mtodo padro para o diagnstico de malria o
exame da gota espessa do sangue, com visualizao
do parasita por microscopia ptica. A determinao da
espcie de extrema importncia, principalmente nos
portadores de malria por P. falciparum, pois auxilia na
avaliao prognostica. Atualmente, novas tecnologias
vm sendo desenvolvidas com o intuito de agilizar o
diagnstico e o tratamento da doena. Colorao fluorescente com laranja de acridina, imunoensaios e reao em cadeia da polimerase (PCR) so alguns desses
mtodos, que chegam a alcanar ou at mesmo superar a sensibilidade e a especificidade do exame da
gota espessa no diagnstico de malria10.
Vrios estudos demonstram que os fatores de risco
para malria grave so idade maior que 65 anos, sexo
feminino (principalmente quando associado gravidez),
estado no-imune, comorbidades existentes, ausncia
de profilaxia antimalrica, atraso no tratamento e gravidade da doena na admisso11-13. A despeito do uso
de profilaxia exercer um efeito protetor sobre a malria
grave o paciente deste caso apresentou espectro mais
intenso da doena, o que pode ser justificado pelo fato
de ter sido feito uso de quimioprofilaxia inadequada.
Em regies de risco para P. Falciparum a cloroquina
no deve ser usada devido a resistncia apresentada
por esses parasitas. Nesses casos a profilaxia indicada mefloquina (5 mg/kg/semana) iniciar uma semana

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antes e interrompendo apenas quatro semanas aps

a partida da rea endmica. Essa profilaxia contraindicada em casos de crianas com mecos de 5 kg,
gestantes no primeiro trimestre, distrbios psiquitricos ou epilticos e pacientes exercendo atividades que
envolvam coordenao e discriminao espacial. Nesses casos deve ser usado doxiciclina.
No que tange ao tratamento desta infeco, existem
regimes especficos, de acordo com a espcie do
protozorio e com a faixa etria do paciente. No caso
da malria grave, o Ministrio da Sade recomenda
o uso de derivados de artemisina, por via parenteral,
como frmacos de primeira escolha, havendo complementao do esquema com clindamicina, doxaciclina ou mefloquina, por via oral, no final do tratamento14. Uma alternativa de tratamento a quinina por via
venosa, com posterior uso da formulao oral deste
medicamento ao final do tratamento14. importante
salientar que para qualquer caso de malria grave, o
tratamento inicial deve ser por via parenteral, e somente quando paciente conseguir tolerar medicao
por via oral, que se deve completar o tratamento
por esta via.
CONCLUSO
O caso apresentado correlacionando-se a anamnese
com a manifestao clnica do paciente, tratou-se de
um caso de malria grave importada, confirmada posteriormente atravs do exame da gota espessa do sangue perifrico. Conforme j descrito, o escore APACHE
II na admisso foi de 37, com risco de bito de 88%.
Os critrios de malria grave preenchidos pelo paciente foram os seguintes: insuficincia renal aguda, SARA,
acidose metablica, alterao do nvel de conscincia,
hemoglobinria macroscpica, hiperparasitemia e hiperbilirrubinemia.
Apesar da gravidade do quadro e da ocorrncia de diversas complicaes, algumas inerentes a grave evoluo apresentada pelo paciente e sem relao direta
com o plasmodium, recebeu o tratamento antimalrico conforme preconizado pelo Ministrio da Sade.
Evoluiu sem seqelas neurolgicas, renais, cardiovasculares ou pulmonares sendo de extrema importncia
o suporte intensivo dispensado ao paciente.
Por fim, a malria deve ser includa no diagnstico diferencial de pacientes com febre inexplicvel e piora
clnica, com histria de viagem nos ltimos anos para
regies endmicas da doena. Atrasos no diagnstico
e no tratamento adequado aumentam a morbimortali-

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dade. Todo paciente com malria grave deve ser encaminhado ao CTI, para tratamento de suporte mais
adequado. Esse tratamento deve ser feito por via parenteral o mais precocemente possvel, baseado nas
recomendaes do Ministrio da Sade.
REFERNCIAS

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