PROLAPSO GENITAL

Dr Jorge Rodrguez Rodrguez

Profesor Asociado-Ginceologa

El prolapso genital es el descenso de los rganos que ocupan la cavidad plvica. Es un tipo
de distopia, una forma ms amplia de definir los cambios de posicin de los rganos
plvicos. Es una de las patologas ms comunes que afectan a la mujer, y por tanto motivo
frecuente de consulta.
Los especialistas en patologa del piso plvico han observado que hay cuadros definidos de
signos y sntomas que configuran sndromes, y que con frecuencia dos o ms de ellos
concurren en una misma persona. Se describe las distopias que incluyen prolapsos, la
incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, la disfuncin sexual, el dolor plvico; si bien
pueden concurrir son sndromes diferentes, y por ejemplo no todos los prolapsos van con
incontinencias y visceversa.
Entender que los problemas relacionados a la disfuncin del piso plvico pueden ser
comprendidos como parte de un sndrome mayor es importante para comprender su origen,
fisiopatologa y la solucin integral como enfoque fundamental en el tratamiento.
Piso plvico
Se ubica en el fondo de la cavidad abdominal y cierra el conducto de la pelvis sea. Es el
soporte de los rganos plvicos. Estructuralmente est formado por la capa de msculos
estriados que forma el diafragma plvico y por la fascia endoplvica que descansa sobre
la superficie de los rganos plvicos engrosando en ciertas porciones para suspender tero
y vagina a las paredes de la pelvis.
El sostn activo del piso plvico depende de la inervacin, funcin y sostn normales de los
msculos elevadores del ano.
Elevadores del ano
El iliococcigeo es la porcin ms delgada y lateral del msculo elevador del ano Se inserta
en la pared posterior del pubis, en el arco tendinoso que lo aproxima al obturador interno y
hacia atrs con el rafe del cccix. El pubococcigeo es la parte ms gruesa y se extiende
como una U circunscribiendo a la uretra, vagina y recto; La porcin mas perifrica se
extiende del pubis al coxis, y la parte mas medial tiene fibras que se aproximan a las fibras
de los esfnteres.
Las fibras de contraccin lenta sostienen el tono permanente de los msculos elevadores, y
las fibras de contraccin rpida estn en la vecindad de los esfnteres para actuar ante
aumentos bruscos de la presin intrabdominal.

Aponeurosis endoplvica
La importancia de las fascias para explicar la etiologa de los prolapsos y el origen de las
incontinencias es fundamental. Recordemos que estas fascias estn formadas por fibras
colgenas y elastina. Las fibras colgenas de tipo I formadas por dos cadenas alfa-1 unidas
a una cadena de tipo 2 son las ms fuertes; se le encuentra en ligamentos, aponeurosis y
tendones. Las fibras de tipo II son fuertes pero no flexibles y se encuentran en los
cartlagos.
Las fibras de tipo III son un trmero de cadenas de tipo alfa-1, forma fibras pequeas, y se
le encuentra en tero, aponeurosis y ligamentos donde es necesario cierto grado de
flexibilidad. Los rganos plvicos se sostienen por los ligamentos que tienen una porcin
importante de fibras tipo III.
Los estrgenos actan a favor de la formacin de fibras colgenas sea inhibiendo su
degradacin o favoreciendo su sntesis. Las prostaglandinas favorecen su fragmentacin.
Estas fascias tienen ubicacin variable. Los arcos tendinosos se extienden entre el
retropubis y la apfisis espinosa; es la frontera entre elevador del ano y obturador interno.
All se insertan dos porciones importantes la fascia puboccervical que es un tabique entre la
vagina y vejiga. Entre la pared del recto y pared vaginal posterior est el tabique recto
vaginal.
Debajo de uretra y parte de vejiga est una porcin de la fascia endoplvica que funciona
como un soporte o cabestrillo. Laterales a cerviz y vagina tenemos al parametrio y
paracolpos.
En otras partes formando ligamentos como el de cowper, ligamentos parauretrales, Y
tambin terosacros y redondos.
Defectos Paravaginales
A consecuencia del traumatismo del parto o atrofias del envejecimiento las fascias que se
suspenden de los arcos tendinosos pueden desprenderse o elongarse. La fascia
pubocervical as alterada pierde eficiencia y permite la protrusin de la pared vesical que
corrientemente reconocemos como cistocele.
Richardson esquematiz en la fascia pubocervical zonas que frecuentemente son afectadas
por desgarros, y cuya consecuencia sera la formacin de uretrocele, cistocele o una
combinacin de ambos.
Defectos de tabique rectovaginal

El rectocele se debe fundamentalmente a dehiscencia de las fibras del tabique rectovaginal

que se presenta en el parto. Las fascia de Denonvilliers ubicada por detrs de este tabique
se extiende entre el fondo de saco de Douglas y el perin. Su separacin caudal en los
partos da origen al rectocele y al descenso perineal. Rectoceles altos se observan cuando
por defecto congnito no se fusionaron el fondo de saco de Douglas y la fascia de
Denonvilliers.
Prolapso terovaginal
El tero conserva su posicin por la funcin normal de piso plvico, fascias y la relacin
coordinadas de mecanismos de presiones intrabdominales. El aumento de la presin
intrabdominal ( obesidad, tumores, gestacin, ascitis, estreimiento, tos crnica), el piso
plvico afectado por desgarros o neuropatas, fascias afectadas por desgarros, atrofia o dao
congnito.
Estandarizacin en la evaluacin clnica de los Prolapsos: POPQ
Desde 1994 en los pases europeos y en USA se ha introducido criterios de clasificacin de
los prolapsos que recogen una impresin dinmica sobre la magnitud y tipo de prolapso,
fundamentalmente de paredes vaginales y prolapso uterino.
Para ello se considera como puntos fijos de observacin en la pared anterior y posterior un
punto A que est situado a 3 cms del himen en la extensin de la pared vaginal anterior que
va de himen a fondo de saco anterior (punto Aa). En la pared posterior este mismo punto
est en la extensin entre horquilla y fondo de saco de Douglas a 3 cm de la horquilla, y
que ser punto Ba). A 3cm del punto Aa o Ap esta un nuevo punto de observacin siempre
sobre la extensin indicada para las paredes vaginales que de no haber prolapsos estarn
por encima de los puntos Aa o Ap siendo por tanto Ba igual a 3 Bp igual a 3; si hay el
antes llamado cistocele tendr una valor Ba +3 y si es rectocele el valor ser Bp +3.
El punto C mide la distancia del introito a cerviz. El punto D mide distancia introito a fondo
de saco de Douglas. Los valores en cms podran tener valores positivos. Finalmente se mide
en cm. La longitud vaginal total de la vagina que puede coinidir con la medicin D.
Tambin se mide la longitud del hiato y la longitud del perin.
Estos datos de escriben en una rejilla:

A
Hiato
Genital

Cuerpo Longitud
Perineal vaginal

Clasificacin por etapas del prolapso segn POPQ

Etapa 0
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4

Aa Ap Ba Bp = -3
C y D < = -(TVL-2)
prolapso < = -1
prolapso > -1 pero < > +1
prolapso > +1pero < +(tvl-2cm)
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