Universidad Nacional De Piura

Facultad de Medicina Humana.

rea Clnico Quirrgica.

HISTORIA CLNICA N2

Curso

: Medicina II.

Docente

: Dr. Fernando Quevedo

Alumno

: Matorel Ruiz Mara Lizeth

Mogolln Atoche Luis Benito

Piura-Per
11 de Octubre, 2013

U.N.P

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HISTORIA CLNICA
Hospital
Servicio
Cama
Condicin

:
:
:
:

Hospital II- MINSA Apoyo Sullana - Piura.

Medicina Interna-Hospitalizacin.
N07.
Asegurado.

1. ANAMNESIS
Fecha - hora
Tipo de Anamnesis
Fuente
Persona Responsable
1.)

: 11/10/2013 10: 10 a.m.

: Directa
: Confiable
: Alvarado Carrin, Teodora.

DATOS DE FILIACIN
Apellido y Nombre
: Alvarado Carln, Alicia.
Edad
: 51 aos
Sexo
: Femenino
Grado de instruccin : Secundaria incompleta
Ocupacin
: Ama de casa
Raza
: Mestiza
Religin
: Catlica
Estado Civil
: Casada
Lugar de Nacimiento : Mncora
Fecha de Nacimiento: 05/08/62
Procedencia
: Mncora
Direccin
: Calle tumbes 373
Fecha de Ingreso
: Lunes, 7 de octubre del 2013.
Hora de ingreso
: 9 pm
Forma de Ingreso
: Emergencia

2.) ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad actual: 3 semanas

Forma de inicio: Insidioso

Evolucin: Progresivo

Signos y sntomas principales: Epistaxis, prpuras y palidez.

Relato Cronolgico de la enfermedad:

MEDICINA II

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MEDICINA II

Paciente refiere que hace 3 semanas atrs antes de su ingreso al Hospital MINSA II Apoyo de
Sullana, refiere presentar fatiga y cansancio; apetito disminuido (Hiporexia), refiere que tuvo
un perodo menstrual abundante con prdida sangunea aumentada (Metrorragia).
Hace 2 semanas atrs, refiere que tuvo sangrado por la nariz (epistaxis), este sangrado era
abundante en cantidad, espontneo, sin presencia de flemas, ni tos. Adems, present cefalea,
localizada en la regin occipital, que irradiaba hacia la regin frontal, intensidad moderada;
not la presencia de dos ndulos en la regin retroauricular, de forma esferoidal, bordes lisos,
tamao 2 cm de dimetro. Concomitantemente, observ la presencia de unas manchas
purpreas sobre el antebrazo izquierdo inicialmente, luego aparecieron manchas purpreas
sobre el brazo izquierdo (que han desaparecido posteriormente), luego stas aparecieron en la
pierna izquierda.
Una semana antes de su ingreso al HAS, refiere que su piel adquiri una coloracin plida, con
sensacin de falta de aire ante pequeos esfuerzos (disnea grado I/IV); teniendo mareos y
dificultad para mantenerse de pie. Adems, le apareci Fuegos en el labio inferior, en la
mitad izquierda.
Algunas horas antes de su ingreso, present sensacin de alza trmica, no cuantificndola,
motivo por el cual acude Hospital MINSA de Apoyo Sullana, ingresando por Emergencias.

DATOS NEGATIVOS: Nuseas, Vmitos, Dolores seos y articulares.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Disminuido; refiere haber menorado su apetito desde hace 3 semanas

atrs.

Sed: Aumentado, refiere sentir mayor sed que antes, motivo por el cual
aumentado la ingesta de lquidos.

Sueo: Aumentado; refiere que ha aumentado desde 3 semanas atrs.

Orina: Color amarillo clara, con un volumen de 2 litros/da. Con una frecuencia
de 4 veces/da.

Deposiciones: Color amarillento, acudiendo con una frecuencia de 2 veces/da.

Variaciones de peso: Refiere que ha disminuido su peso, desde hace 2 meses

atrs. Teniendo un descenso desde 85 Kg a 80 Kg.

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3.) ANTECEDENTES:
a. Antecedentes personales generales:
Nivel socioeconmico: Medio
Ingreso familiar aproximado: No refiere
Vivienda:
Material
: Noble
Servicios
: Luz, agua y desage.
Nmero de habitaciones: 6 habitaciones (3 dormitorios, 1 sala, 1 cocina,
1 bao).
Nmero de habitantes: 5 (paciente, esposo e hijos).
Crianza de animales: un perro
Exposicin a txicos: Niega.
Residencias anteriores: Niega.

Viajes Recientes: Niega.

Alimentacin: (preparada en casa).

Desayuno (6 am): Pan, t, quker.
Almuerzo (12 pm): Sopa, arroz, carne, menestras, pescado.
Cena (7 pm): Sopa, arroz, carne, menestras, pescado.
Intolerancia especfica: No refiere
Hbitos :
Deportes y ejercicios
: S, camina 30 minutos/da.
Tabaquismo
: Niega
Alcohol
: Niega
Drogas
: Niega.
Automedicacin
: Niega.

b. Antecedentes personales fisiolgicos:

Antecedentes prenatales :
Gestacin
Parto

Antecedentes postnatales :
Tipo de parto
Edad gestacional
Peso y talla al nacer
Lactancia
Inicio de vida sexual activa

: Normal
: Normal.

: Desconoce
: Desconoce
: Desconoce
: Desconoce
: No refiere

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Grupo Sanguneo y RH:

Grupo sanguneo
Rh

MEDICINA II

:O
: (+).

c. Antecedentes personales patolgicos:

a. Enfermedades congnitas : No.
b. Enfermedades propias de la infancia :
Difteria
: No refiere
Escarlatina
: No refiere
Parotiditis
: No refiere
Rosala
: No refiere
Rubola
: No refiere
Sarampin
: No refiere
Tos ferina
: No refiere
Varicela
: No refiere
Hepatitis
: No refiere
c. Enfermedades Mdicas:
Cardiovasculares
Pulmonares
Renales
Gastrointestinales
Endocrinas
Reumatolgicas
Neurolgicas
Psiquitricas
Infecciosas:
- Tuberculosis
- Paludismo
- Dengue
- Hepatitis
- Tifoidea
- Brucelosis
- I.T.S
- V.I.H-SIDA
- Micosis
- Parasitosis
- Metablicas

: Niega
: Niega.
: Niega.
: Niega.
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega
: Niega.
: Niega.
: Niega.
: Niega.
: Niega.
: Niega.
: Niega.
: Niega.
: Niega.

Intervenciones Quirrgicas : S, refiere que fue intervenido quirrgicamente

por la presencia de quistes ovricos en el lado derecho, hace 1 ao atrs.

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Traumatismos
: Niega.
Alergias
: Niega
Transfusiones
: Refiere de 2 unidades de sangre y 5 unidades de
plaquetas en ultima hospitalizacin.
Intoxicaciones
: Niega.
Hospitalizaciones previas
: S, refiere haberse hospitalizado anteriormente
en el Hospital Regional Cayetano Heredia, por el problema quirrgico al que fue
sometido anteriormente.

d. Antecedentes Familiares
Padre: Aparentemente sanos
Madre: Aparentemente sanos
Hermanos: Aparentemente sanos
Hijos: 5( 1 aborto,1 fallecido, 3 vivos aparentemente sanos)

4.) REVISIN ANAMNESICA POR REGIONES Y SISTEMAS:

MEDICINA II

Sntomas generales:
Variaciones de Apetito
Variacin de Sed
Fiebre
Escalofros
Astenia
Malestar general
Diaforesis
Prurito
Sofocaciones
: No
Piel y anexos:
Cambio de color
Cambio de textura
Cambio de humedad : No
Prpura
Lesiones de piel
Cambios en pelos y uas
Linfticos:
Adenopatas
: Si
Cabeza:
Cefalalgia

: Si
: S
: Si
: Si
: Si
: Si
: No
: No

: Si
: No
: No
: Si
: No

: S

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Mareos
: Si
Vrtigo
: No
Traumatismo
: No
Ojos:
Alteracin de la visin
: No
Dolor
: No
Prurito
: No
Lagrimeo
: No
Fotofobia
: No
Xeroftalmia
: No
Exoftalmos
: No
Diplopa
: No
Escotomas
: No
Odos:
Dolor y/o prurito
: No
Secreciones
: No
Otalgia
: No
Otorragia
: No
Acufenos, tinnitus
: No
Hipoacusia
: No
Nariz:
Olfacin
: Conservada
Epistaxis
: Si
Secreciones
: No
Congestin
: No
Obstruccin
: No
Boca:
Dolor y/o ardor
: No
Ulceraciones
: Si
Xerostoma
: No
Gingivorragia
: No
Halitosis
: No
Cambios en la voz
: No
Garganta:
Dolor
: No
Disfagia
: No
Disfona
: No
Cuello:

MEDICINA II

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Dolor
: No
Adenopatas
: Si
Tumoraciones
: Si
Bocio
: No
Cardiorrespiratorio:
Dolor torcico
: Si
Tos / expectoracin
: No
Hemoptisis
: No
Sibilancias
: No
Taquipnea
: No
Disnea de reposo
: Si
Ortopnea
: No
Cianosis
: No
Palpitaciones
: No
Edema
: No
Cambios en Presin Arterial: No
Calambres
: No
Claudicacin intermitente : No
Varices
: No
Gastrointestinal:
Dolor abdominal
: No
Disfagia
: No
Aerofagia
: No
Regurgitaciones
: No
Pirosis
: No
Indigestin
: No
Nuseas
: No
Vmitos
: No
Distensin abdominal
: No
Flatulencia
: S
Estreimiento
: No
Diarrea
: No
Hematemesis
: No
Melena
: No
Sangrado rectal
: No
Prurito rectal
: No
Emisin de parsitos : No
Ictericia
: No

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Genitourinario:
Dolor lumbar
: No
Oliguria
: No
Poliuria
: Si
Nicturia
: No
Color de orina
: Amarillenta
Disuria
: No
Polaquiuria
: No
Eneuresis
: No
Retardo de miccin
: No
Retencin urinaria
: No
Incontinencia urinaria
: No
Locomotor:
Dolor seo
: No
Dolor muscular
: No
Dolor articular
: No
Deformacin articular
: No
Edema
: No
Sistema nervioso:
Cambio de conducta
: No
Alteraciones de la memoria
: No
Alteracin del nivel de conciencia :
No
Alteraciones del juicio
: No
Alteraciones del carcter
: No
Alteraciones del sueo
: Si
Convulsiones
: No
Paresias o parlisis
: No
Movimientos involuntarios
: No
Alteraciones de sensibilidad
: No
Ataxia
: No
Alteraciones del lenguaje
: No
2. EXAMEN FISICO

EXAMEN GENERAL:
A. Signos vitales:

P.A.

: 130/90 mm Hg

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Pulso

: 72 pulsaciones/min

FR

: 13 respiraciones/min

: 37.0C

Talla

: No refiere

Peso

: 80 kg

IMC

: No se pudo calcular

MEDICINA II

B. Apreciacin general del paciente

Apariencia General: Paciente adulto de sexo femenino, con edad cronolgica que coincide
con edad aparente, en regular estado general, regular estado de nutricin y regular estado
de hidratacin, en posicin decbito dorsal activo, facies anmicas. Presenta va
endovenosa en mano izquierda y se moviliza sin problemas.

Estado Mental: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Colaboradora con

anamnesis y examen fsico.

C. Piel y anexos
Piel: Piel elstica, rugosa, palidez +/+++, no presenta cianosis, ni ictericia, ni edemas. No se
aprecian cicatrices ni tumoraciones. Presenta manchas purpricas en el antebrazo
izquierdo, pierna izquierda, brazo derecho.
Cabello: Largo, negro, grueso y de buena implantacin. No presenta seborrea ni alopeca.
Vello: Vello axilar distribuido de acuerdo al sexo. Vello pbico no evaluado.
Tejido Celular Subcutneo: Conservado.
Uas: De manos: convexas, cortas, de bordes regulares en regular estado de higiene,
tiempo de llenado capilar de 3 segundos, lechos ungueales ligeramente plidos. De pies:
convexas, cortas, de bordes regulares en regular estado de higiene, tiempo de llenado
capilar de 3 segundos.

D. Aparato Locomotor
Miembros superiores
:
* Inspeccin y Palpacin
: masa muscular conservada. Fuerza distal y proximal
conservadas.
Miembros Inferiores
:
* Inspeccin y Palpacin
: masa muscular conservada. Fuerza distal y proximal
conservadas.
Columna Vertebral
: Central, sin alteraciones.

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E. Ganglios Linfticos: No se aprecian ni se palpan adenopatas cervicales, occipitales,

preauriculares, retroauriculares, submaxilares, auxiliares.

EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA
Crneo: Normocfalo, simtrico. No presenta masas ni tumoraciones. No presenta
cicatrices, no doloroso a la palpacin.
II.
Cara: simtrica, con pliegues frontales simtricos, pliegues nasogenianos conservados.
Ojos
* Cejas
: Distribucin normal, no presenta alopecia ni hipertricosis.
* Pestaas
: Distribucin y cantidad normal, sin alteraciones.
* Parpados
: Sin alteraciones. No presenta ptosis, ni edema.
* Aparato Lacrimal : Sin alteraciones.
* Globos Oculares : Tamao y posicin normales, movimientos oculares normales y
activos.
* Conjuntivas
: Ligeramente plidas.
* Esclerticas
: Conservadas; sin signos de pterigion.
* Iris
: Color marrn oscuro.
* Pupila
: Tamao y posicin normales, movimientos oculares normales y
activos.
* Fondo de Ojo
: No se examin.
* Agudeza Visual
: Refiere visualizar adecuadamente.
I.

Nariz
: Simtrica, tabique central, fosas nasales permeables sin secreciones. No se
aprecia lesiones. Palpacin no dolorosa.

Boca y Faringe:
* Labios
: Simtricos, de color rosado. No se aprecian lesiones. Palpacin no
dolorosa.
* Lengua
: Central, mvil, tamao normal, fuerza conservada.
* vula
: Central.
* Amgdalas : Normales, no hipertrficas.
Odos
: Orejas simtricas y sin deformaciones ni secreciones anormales. Palpacin no
dolorosa. Presenta dos ndulos pequeos, poco dolorosos a la palpacin en la regin
retroauricular-mastoidea.

B. CUELLO

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Inspeccin
: Tejido celular subcutneo conservado, simtrico cilndrico, no se
aprecian lesiones ni tumoraciones. No presenta ingurgitacin yugular.
Palpacin : Trquea central, tiroides no palpable, no se palpa adenopatas ni
tumoraciones. Pulsos carotideos presentes y sincrnicos. Ganglios linfticos no palpables.
No existe dolor a la palpacin.

C. TORAX Y PULMONES
Inspeccin
: Presenta con dimetro anteroposterior menor que el dimetro coronal.
Sin presencia de tirajes subcostales, TCSC conservado, no se observan lesiones ni
abombamientos. Respiracin rtmica, con frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min.
Palpacin : No dolorosa. Amplexacin simtrica y conservada en ambos campos
pulmonares. Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitrax.
Percusin : Sonoridad en los campos pulmonares.
Auscultacin
: Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.

D. APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin
: No se aprecia el choque de punta.
Palpacin : Choque de punta no palpable en el 5to Espacio Intercostal con la Lnea Media
Clavicular.
- Pulso Femoral
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Poplteo
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Tibial post. : Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Braquial
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Radial
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
- Pulso Pedio
: Sincrnico, rtmico, de amplitud conservada.
Percusin
: Matidez cardiaca dentro de los lmites normales de aprox. 5 cm.
Auscultacin
: Ruidos cardacos rtmicos, sincrnicos, sin ruidos agregados.

E. ABDOMEN
Inspeccin
: Abdomen globoso, piel normocrmica, no presenta incisiones, ni
cicatrices; no se evidencia circulacin colateral ni ictericia. No presenta masas ni
tumoraciones.
Auscultacin
: RHA presentes, de intensidad y frecuencia normales.
Percusin : Sonoridad conservado en la mayor parte del abdomen. Istmo heptico
aproximado de 12 cm. Presenta meteorismo en el hemiabdomen inferior. Matidez en el
Hipocondrio izquierdo.
Palpacin : Abdomen blando, depresible, normotrmico, sin sensacin de dolor a la
palpacin superficial ni profunda; no se palpan espasticidades en el abdomen. Signo del
pliegue negativo. Signo de Murphy negativo, Signo de Mac Burney negativo, Signo de
Cullen negativo, Signo de Aaron Negativo, Signo de Rosving Negativo y Signo de Blomberg
Negativo. Aparente esplenomegalia

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F. RECTO Y ANO : No evaluadas.

G. GENITO URINARIO
Puo Percusin
Puntos Renoureteral:
o Superior
o Medio
o Inferior
Peloteo Renal

: Negativo en los ambos lados.

: Negativo en ambos lados.
: Negativo en ambos lados.
: Tacto vaginal no aplicado.
: Negativo.

H. SISTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia:
o Nivel de Conciencia: Conservado. 15 puntos en Escala de Glasgow.
Apertura ocular
:4
Respuesta verbal
:5
Respuesta motora : 6
o Contenido: Orientado en tiempo, espacio y persona. No presenta alteraciones
del contenido de la conciencia.
Lenguaje: Expresin verbal: presencia de disfona, expresin verbal no
tan clara. Comprensin conservada. Capacidad lectora conservada.
Capacidad de escritura alterada.
Praxia: Conservada
Gnosia: conservada.
Refiere que los das anteriores, la praxia y la gnosia estuvieron
alterados, el paciente por si solo no reconoca objetos, as como olvid
como coger el lapicero, ponerse sandalias, etc.
Funcin motora:
o Movilidad activa y Fuerza Muscular: Conservado
o Motilidad pasiva y tono muscular: Tono muscular conservado
o Movimientos involuntarios: No presenta.
Coordinacin:
adecuadas.

Maniobra

palma-canto-puo

adecuadas;

maniobra

dedo-nariz

Marcha: Adecuada y sin dificultades.

Reflejos superficiales y profundos:
o Profundos
: Reflejos tricipital, bicipital, estiloradial, rotuliano y aquiliano
conservados en ambos miembros.

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o
o

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Superficiales : Reflejos cutneo-abdominal y plantar conservados.

Signo de Babinski
: Negativos.

Sensibilidad:
o Superficial: Tctil, dolorosa y trmica conservada.
o Profunda: barognosia, barestesia adecuadas.
Nervios Craneales:
I - P. C: Olfaccin conservada.
II - P. C: Se le evalu visin de colores normal, campo visual normal. No se le evalu:
fondo de ojo.
III, IV y VI - P. C: El paciente present caractersticas conservadas en todos y c/u de los
siguientes exmenes:
o Ex. de las pupilas: forma: circular, contorno: regular. No present alteraciones
como: anisocoria; espasmos, ni parlisis mitica ni midritica. As mismo
presentaba reflejo motor, consensual y de acomodacin activos.
o Ex. de posicin palpebral: no presenta ptosis palpebral.
V - P. C: se le examin lo siguiente:
o Ex. de componente sensitivo: present la sensibilidad superficial conservada en
sus 3 ramas de trigmino: oftlmica, maxilar inferior y superior.
o Ex. del componente motor: Se le palp contraccin de los maseteros y
temporales mientras se le peda que comprima las arcadas dentarias: buena
contraccin. No presenta protrusin ni lateralizacin mandibular.
VII - P. C:
o Tono y simetra facial: conservados.
o Ex. del componente motor: pidindole al paciente que arrugue la frente,
movimiento de las comisuras labiales, gesticulaciones, muecas: movimientos
definidos y simtricos.
VIII P.C:
o Rama Coclear : Audicin normal.
o Rama vestibular
: No se examin por estado del paciente.
IX y X- P. C :
o
o

Reflejo nauseoso presente.

Se evidencia simetra del paladar blando, la vula se encuentra en reposo.

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XI - P. C:
o Ex. de los msculos: movimientos de lateralizacin, flexin y extensin del
cuello; normales. Elevacin de hombros contra resistencia conservada.
XII P. C:

o Lengua: No hay desviacin. Lateralizacin y movimiento contra resistencia

conservada.

3. PROCESO DIAGNSTICO.
a. DATOS BSICOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Sexo: femenino
Edad: 51 aos.
Procedencia: Mncora.
Tiempo de Enfermedad: 3 semanas.
Fatiga y cansancio.
Hiporexia
Metrorragia.
Epistaxis.
Cefalea.
Ndulos en regin retroauricular-mastoidea (poco dolorosos a la palpacin).
Prpuras sobre brazo izquierdo y pierna izquierda.
Coloracin plida.
Disnea I/IV.
Hipotensin postural.
Ampolla y lceras en labio inferior.
Sensacin de alza trmica.
Esplenomegalia.
Hipersomnio.
Disminucin de peso.
Fascies anmica.
Palidez +/+++.
Conjuntivas ligeramente plidas.
Meteorismo en Hemiabdomen inferior.

b. LISTADO DE PROBLEMAS.
Sndrome anmico (5, 9, 12, 13, 14, 20, 21, 22).
Sndrome astnico (5, 6, 18).
Sndrome consuntivo (5, 6, 18, 19).

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Sndrome hemorragparo (7, 8, 11).
Sndrome febril (16).
Ampollas y lceras en labio inferior.
Ndulos en regin retroauricular-mastoidea.
Esplenomegalia
Meteorismo en Hemiabdomen inferior.

c. HIPOTESIS DIAGNSTICA.
1. Leucemia Aguda.
2. Infeccin por Herpes Simple labial. (HSV-1).

d. DIAGNSTICOS DIFERENCIALES.
Leucemia Crnica.
Aplasia medular.
Linfoma No Hodgkin Indiferenciado.
Neuroblastoma
Sarcoma de Ewing.

e. PLAN DIAGNSTICO.
1) Hemograma:
a. Recuento de Glbulos Rojos.
b. Hemoglobina
c. Recuento de Glbulos Blancos.
d. Recuento diferencial de glbulos Blancos.
e. Recuento de Reticulocitos.
f. Hematocrito.
g. Hemoglobina Corpuscular Media.
h. Concentracin Media de Hb Corpuscular.
i. Volumen Corpuscular Medio.
2) Pruebas de Coagulacin.
a. Recuento de Plaquetas.
b. Tiempo de Sangra.
c. INR.
d. Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado.
3) Bioqumica.

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MEDICINA II

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MEDICINA II

a. LDH
b. cido rico.
f. COMENTARIO.
Clnicamente, concluimos que es un cuadro de Leucemia Aguda, por la coexistencia del
sndrome anmico con sndrome hemorragparo, la presencia de infecciones (como la
manifestacin del Herpes Simple Labial) y el sndrome febril, la esplenomegalia (que
condiciona la aparicin del meteorismo), el sndrome astnico consecuente al sndrome
anmico y hemorragparo, y adems la presencia de adenopatas (ndulos en la regin
retroauricular-mastoidea). Por todos estos datos, consideramos como principal
diagnstico LEUCEMIA. Por el tiempo de enfermedad, consideramos que es un cuadro
agudo: LEUCEMIA AGUDA; sin embargo, es necesario hacer uso del hemograma para
obtener la confirmacin del cuadro y la diferenciacin diagnstica entre aguda y
crnica. As como tambin, de ser considerado como Leucemia Aguda debemos
diferenciar qu tipo de leucemia aguda es: Leucemia Mieloide aguda Leucemia
Linfoctica aguda.
4. RESULTADOS DE ANLISIS.
Con la autorizacin del Jefe de la Rotacin, se revisaron los anlisis de laboratorio contenidos
en la Historia Clnica. Lamentablemente, stos slo contenan los anlisis de hemograma, de un
da antes a la entrevista:

Leucocitos
Neutrofilos
Eosinofilos
Linfocitos
Monocitos
Basofilos
Abastonados
Segmentados
Plaquetas
Hematocrito
Blastocitos
Hipocromia

: 6800 (V.N: 4 000 11 000/ul).

:23% (V.N: 40-60%).
:1%
(V.N: 1- 5%).
:0% (V.N: 20-40%).
:0% (V.N: 2-8%).
:0% (V.N: 0-1%).
:1%
(V.N: 0-5%).
:22% (V.N: 45-65%)
:44 000 (V.N: 150 000 450 000/uL).
:25% (V.N: 36.1-44.3% en mujeres; 40.3-50.7% en varones).
:32% (V.N: 0%)
: ++

Del Hemograma podemos calcular, el ndice Reticulocitario:

(

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El valor normal es: 1-2%.

En nuestra paciente es = (32% * 25%)/45 = 17.78%, nuestra paciente tiene

reticulocitosis.
Existe un recuento de 1564 neutrfilos (23%*6800): Este es un criterio Positivo en el
Hemograma.
Existe un conteo bajo de Plaquetas: Plaquetopenia (< 50 000 plaquetas)

Concluimos el Diagnstico de LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA.

5. PLAN TERAPUTICO.
En la Emergencia, en un primer momento se tendra que hacer lo siguiente:
1) Colocacin de Vas perifricas permeables.
2) Suero Salino: ClNa 0,9%, en volumen de 20 ml/Kg de peso. Aproximadamente 1-2
litros.
3) Dextrosa 5% + 4 ampollas de Bicarbonato de Na 8,4% (lento goteo).
4) Transfusin de 2 unidades de Paquete Globular, va EV.
5) Transfusin de 5 unidades de Paquete de Plaquetas, va EV.
Una vez estabilizada la paciente, tiene que hospitalizarse en el Servicio de Medicina,
mientras tranmita su transferencia a un Servicio de IV Nivel de Atencin de Salud.
El Rp en la Hospitalizacin:
1) Colocacin de Vas Perifricas Permeables.
2) Dieta Blanda.
3) Control de Funciones Biolgicas.
4) Balance Hidroelectroltico.
5) 1 frasco de NaCl 0,9% a goteo lento.
6) Aciclovir 600 mg, va oral.
7) Ceftazidina 1g/cada 6 horas.
8) Amikacina 500mg/cada 12 horas, va EV.
9) Omeprazol 40 mg/cada 12 horas, va oral.
En la Especialidad de Oncologa Hematolgica: QUIMIOTERAPIA (con Citarabina,
Mitoxantrona).

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