ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR

La enfermedad cerebro vascular (ECV) se refiere a cualquier anormalidad

cerebral, producto de un proceso patolgico que comprometa los vasos
sanguneos.
Es la patologa neurolgica invalidante ms prevalente de la poblacin adulta
mayor de 65 aos y la tercera causa de muerte.
En estudios internacionales la prevalencia es de 800/100.000 habitantes con
una incidencia anual de 100-270/100.000 y una tasa anual de mortalidad de
100/100.000 (duplicndose la tasa por edad cada 5 aos de incremento).
La ECV la podemos clasificar en accidentes vasculares enceflicos (AVE)
oclusivos o hemorrgicos. Los oclusivos pueden ser trombticos o emblicos.
La hemorragia puede ser intraparenquimatosa o subaracnoidea.
Dr. Gonzalo Klaassen P.
Neurologa Dpto. Especialidades
Facultad de Medicina
Universidad de Concepcin

La frecuencia relativa de cada uno de estos tipos de AVE ha ido cambiando

con el transcurso de los aos gracias a mejores mtodos de estudio de dicha
patologa (TAC, RNM, Holter, Ecocardiograma, etc.). A continuacin se
muestran los resultados de los estudios ms importantes.
Trombo Lacun Embo Hemorragi Hemorragi Desconoc
sis %
as % lia %
a
a
ida %
Intraparen Subaracnoi
quidea %
matosa %
Aring and
Merrit
1935

82

15*

Whisnant
et al, 1971

75

10

Harvard
Registry,
1978

34

19

31

10

NINCDS
Data Bank,
1982

19

11

21

11

11

25

South
Alabama,1
984

13

26

40

NINCDS
Data Bank,
1988

19

14

13

13

30

U.C., 1989

38

32*

18

*Hemorragias intraparenquimatosa y subaracnoideas

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR SON:
1. Trombosis arteroesclertica.
2. Hemorragia cerebral hipertensiva.
3. Crisis isqumica transitoria.
4. Embolismo.
5. Rotura de aneurismas o MAV.
6. Vasculitis.
7. Tromboflebitis.
8. Alteraciones hematolgicas (policitemia, prpura trombocitopnico).
9. Traumatismos de arteria cartida.
10. Aneurisma artico disecante.
11. Hipotensin sistmica.
12. Jaqueca con dficit neurolgico.
LOS FACTORES DE RIESGO MAS FRECUENTES DE ENFERMEDAD
CEREBRO VASCULAR SON:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

Hipertensin arterial.
Diabetes.
Obesidad e inactividad fsica.
Adiccin a drogas.
Hiperhomocistinemia.
Fibringeno.
Raza.
Factores hereditarios.
Anticuerpos antifosfolpidos.

X.
XI.
XII.
XIII.
XIV.
XV.
XVI.

Placas ulceradas en la aorta.

Tabaco.
Anticonceptivos orales.
Alcohol.
Crisis isqumicas transitorias.
Lpidos.
Factores cardacos.

La caracterstica clnica ms importante de las enfermedades cerebro

vasculares es su perfil temporal. Una de las manifestaciones ms frecuentes de
este tipo de enfermedad es la hemiplejia. Esto, al igual que cualquier otro tipo
de dficit neurolgico producido por un AVE, tambin puede ser causado por
otras patologas, como tumores, abscesos, enfermedades desmielinizantes,
etc. Sin embargo, lo caracterstico de las enfermedades cerebro vasculares y
que va a orientar a ellas al clnico, es la brusquedad de comienzo y rpida
evolucin para llegar a ser mximo el dficit, en segundos, minutos, horas o a
lo ms unos pocos das. De esta evolucin caractersticamente tan aguda es
de donde deriva el nombre "accidente".
En un cuadro de perfil vascular existirn a su vez ciertas caractersticas clnicas
que nos podrn orientar hacia uno u otro.
LOS SINTOMAS Y SIGNOS MAS ORIENTADORES DE ENFERMEDAD
CEREBRO VASCULAR SON:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.

Dficit motor.
Dficit sensitivo.
Dficit motor y sensitivo.
Otras alteraciones motoras (ataxia, incoordinacin, temblor).
Alteraciones del lenguaje.
Otras disfunciones corticales (amnesia, agnosia, praxia, confusin,
demencia).
Vrtigo, mareos.
Crisis epilpticas.
Compromiso de conciencia.
Cefalea.
Nuseas y vmitos.
Signos meningeos.
Otros: Babinski, signos de descerebracin o decorticacin.

SINTOMAS Y SIGNOS ISQUEMIA EN LA CIRCULACION ANTERIOR

I.

Arteria oftlmica.
a. Ceguera monocular.

II Arteria cerebral anterior.

A. Paresia contralateral (pierna > brazo, cara).

B.
C.
D.
E.
F.

Dficit sensitivo contralateral.

Desviacin ocular hacia el lado de la lesin.
Incontinencia.
Bradikinesia.
Mutismo akintico, abulia.

III Arteria cerebral media.

A.
B.
C.
D.
E.
F.

Hemiplejia contralateral (cara, brazo > pierna).

Dficit sensitivo contralateral.
Afasia (hemisferio izquierdo).
Hemianopsia.
Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin.
Apraxia (hemisferio izquierdo).

ISQUEMIA EN LA CIRCULACION POSTERIOR

I Sntomas
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Vrtigo.
Ataxia de la marcha.
Paraparesia.
Diplopia.
Parestesias.
Alteraciones visuales.
Disfagia.

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Nistagmus.
Parlisis mirada vertical.
Oftalmopleja internuclear.
Sndromes alternos.
Paraparesia.
Hemianopsia.
Disartra.

II Signos

EVALUACION Y MANEJO
En el manejo de un AVE se recomiendan los siguientes pasos:
I Hospitalizacin.
II Historia Clnica.
III Examen fsico y neurolgico.
IV Tac Cerebro.
V Laboratorio.
A. Hemograma - VHS.
B. Glicemia.

C. Creatininemia.
D. Electrolitos plasmticos.
E. Orina completa.
F. VDRL.
G. Perfil lipdico.
H. Tiempo de protrombina - TTPK.
VI Electrocardiograma.
VII Ecocardiograma.
VIII RNM (en caso de lesiones isqumicas pequeas).
En el tratamiento del infarto cerebral es importante considerar algunos
aspectos fisiopatolgicos de la isquemia cerebral. El flujo sanguneo cerebral
normal es de aproximadamente 55 ml/100 grs. de tejido cerebral por minuto. El
nivel crtico de hipoperfusin, que suprime la funcin cerebral y produce dao
tisular, corresponde a un flujo entre 12 y 23 ml/100 grs. de tejido. Vecina al
rea infartada se distingue una zona de "perfusin marginal" o rea de
"penumbra isqumica", cuya funcin es potencialmente reversible. Es hacia
esta zona a la cual debemos dirigir las medidas teraputicas y de sostn en el
manejo del infarto cerebral.
TRATAMIENTO
I Medidas generales
A. Va area. Oxgeno.
B. Presin arterial (no bajarla en exceso).
C. Hidratacin y electrolitos.
D. Cambios de posicin.
E. Elevacin ceflica.
F. Nutricin.
G. Sonda Foley o preservativo.
H. Prevencin trombosis venosa profunda.
I. Manejo convulsiones en el caso de infarto emblico.
La proteccin farmacolgica es discutible y se ha postulado el uso de
Nimodipino, el cual bloquea los canales de calcio. El calcio produce
vasoconstriccin, aumenta la agregacin plaquetaria y aumenta la
susceptibilidad cerebral a la isquemia. La dosis recomendada es de 30 mg c/6
hrs.
Los anticoagulantes, heparina o heparinas de bajo peso molecular, estn
indicados en los casos de embolia cardiognica y en el infarto en evolucin. Su
uso tiene contraindicaciones generales (hipertensin arterial severa,
sangramiento reciente, discrasias sanguneas, etc.) y neurolgicas (infarto
cerebral extenso o hemisfrico).
Los agentes trombolticos, como el activador del plasmingeno tisular, son de
incorporacin reciente en el manejo del infarto cerebral y su uso se reserva a

casos bien seleccionados y en forma precoz (en las primeras 4 6 hrs. de

ocurrido el evento).
Otro aspecto importante a considerar es el tratamiento del edema cerebral en
los AVE. El edema cerebral en un infarto se inicia en las primeras horas,
alcanzando su mxima intensidad entre las 24 y 96 hrs. en un comienzo es de
tipo citotxico y luego se hace vasognico.
Son signos precoces de aparicin de edema cerebral el compromiso de
conciencia, una asimetra pupilar y cambios en el pattern respiratorio.
Lo ms usado es el Manitol al 15%, en dosis de 1gr/kg/dosis/, en 20-30
minutos, cada 4 horas, controlando los electrolitos plasmticos y la
cratininemia.
HEMORRAGIA CEREBRAL HIPERTENSIVA
SINTOMAS Y SIGNOS
I Hemorragia Putaminal (localizacin ms frecuente)
- Hemiplejia.
- Defecto hemisensitivo.
- Hemianopsia homnima.
- Desviacin de la mirada hacia lado lesin.
- Afasia global transitoria (en lesiones izquierdas).
II Hemorragia Talmica
- Defecto hemisensitivo.
- Hemiparesia.
- Parlisis mirada hacia arriba.
- Afasia fluente (en lesiones izquierdas).
- Compromiso de conciencia.

III Hemorragia Cerebelosa

- Cefalea, vmitos, ataxia.
- Pupilas pequeas, nistagmus.
- V y VII Par ipsilateral.
- Compromiso de conciencia.
IV Hemorragia Pontina
- Coma.
- Pupilas puntiformes.
- Ausencia de reflejos oculoceflicos y oculovestibulares.
- Tetraplejia.

- Postura de descerebracin.
V Lobar
- Occipital: Hemianopsia.
- Temporal: Afasia.
- Fronto-parietal: Sndrome hemisensitivo - motor.