Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Mdico Cirujano y Partero

Historia Clnica
Clnica de Hematologa
Profesor:
Dr. Barrera Chairez, Esperanza

Equipo
Gonzlez Mercado, Jos De Jess
Gutirrez Rodrguez, Blanca Azucena
Ibarra Daz, Uriel Alejandro
Palomares Hernndez, Ulises Rodrigo
Prez Prez, Montserrat
Sauceda Domnguez, Rosa Elizabeth

Guadalajara, Jal. Noviembre 30 del 2014

Ficha Clnica

Nombre: J.M.M.
Sexo: Masculino
Edad: 40 aos
Fecha de Nacimiento: 02/Julio/1974
Estado Civil: Casado
Ocupacin: Albail
Escolaridad: Secundaria
Origen: Silao, Guanajuato
Residencia: Guadalajara, Jalisco
Religin: Testigo de Jehov

Motivo de Consulta
Vmito de sangre
Principio y Evolucin del Padecimiento Actual
Hace 5 das present 10 defecaciones de color negro. Ingresa al rea de
urgencias por hematemesis en 3 ocasiones,
de contenido moderado,
mencionando como agravantes la ingesta de alimentos irritantes. Adems
presenta vrtigo al ingreso.
Antecedentes Heredo-familiares
Madre padece diabetes mellitus.
familiares aparentemente sanos.

Padre finado por cncer seo. Resto de los

Antecedentes Personales No Patolgicos

Alcoholismo, tabaquismo, drogas, perforaciones y tatuajes negados.
Actividad fsica positiva. Practica futbol.
Vivienda con paredes enjarradas, techo de ladrillo y piso de cemento,
buena ventilacin; hbitat 2/1
Higiene adecuada, bao y cambio de ropa diario. Se lava las manos y los
dientes con frecuencia.
Dieta buena en cantidad y calidad.
Zoonosis positiva, posee un perro que vive afuera de la casa. Fauna daina
negativa.
Inmunizaciones completas
Antecedentes Personales Patolgicos
Enfermedades congnitas, activas, tratamientos recientes, fracturas,
cirugas, hospitalizaciones y transfusiones negado

 Enfermedad en la infancia por varicela.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Gastrointestinal: pirosis y dolor abdominal desde hace 1 semana.
Sistemas y aparatos preguntados y negados.

Exploracin Fsica
General
Complexin mesomorfica, estado nutricio adecuado, edad cronolgica igual a la
aparente, buena higiene. Palidez de tegumentos, sin lesiones evidentes. Paciente
orientado en tiempo, lugar y persona. Glasgow 15/15.
Signos Vitales:
Frecuencia cardiaca: 84 lpm
Frecuencia respiratoria: 13 rpm
Tensin arterial: 127/84 mmHg
Temperatura: 36.5C
Peso: 63 Kg
Talla: 1.68 m
Cabeza, Cara y Cuello
Normocfalo, crneo simtrico sin endostosis ni exostosis. A la palpacin ni
percusin se encuentra alteracin alguna. Cara con fascies de dolor. Cuello
simtrico, sin limitaciones ni dolor al movimiento, sin adenopatas ni masas.
Glndula tiroidea normal, lisa, sin ndulos y lbulos pequeos. Trquea en lnea
media.
Nariz, Odos, Ojos y Orofaringe
Nariz mediana sin secreciones y senos paranasales sin presencia de inflamacin.
Odos sin dolor a la palpacin; otoscopia mucosa normal, sin secreciones,
membrana timpnica aperlada. Agudeza visual 20/20 en ambos ojos. Sin defecto
campimetrico. Pupilas isocoricas, normoreactivas y movimientos de msculos
extraoculares normales. Fondo de ojo sin anormalidades en ambos ojos; retina
normal, relacin arteria/vena 1:2 y papila ptica clara. En orofaringe las mucosas
estn deshidratadas, pilares sin secrecin mucosa. Encas normales sin
inflamacin y dientes completos. Amgdalas pequeas y normales.
Trax, Cardiolgica y Pulmonar
Trax simtrico, amplexacin y aplexin normales. A la auscultacin no se
escuchan estertores ni crepitantes. Transmisin de la voz adecuada y la
percusin se escuchaba un sonido timpnico en ambos pulmones. Exploracin
cardiolgica de los 5 focos con ruidos cardiacos normales, intensidad normal,

ritmo moderado, tono alto y timbre suave, frecuencia cardiaca de 82 lpm. Sin
presencia de ruidos agregados.
Abdomen
Simtrico, plano, blando, coloracin normal; ruidos peristlticos presentes y dolor a
la palpacin moderada en epigastrio. Hgado y bazo dentro de los lmites
normales. Riones normales sin dolor a la palpacin
Extremidades y Sistema Vascular Perifrico
Miembros de coloracin plida, sin edema y trayectos venosos adecuados.
Temperatura disminuida, a la palpacin no hay dolor alguno. Los pulsos
carotideo, temporal, radial y poplteo disminuidos, de caracteres pulstiles y
simtricos. El llenado capilar esta disminuido. Sin lmites a la ejecucin de
movimientos de las 4 extremidades.
Exploracin Neurolgica:
Memoria normal, normopsiquico, inatento y poco cooperador; comprende y
expresa el lenguaje de forma adecuada. Pares craneales normales. Miotomos
disminuidos, fuerza 3/5, sensibilidad normal. Coordinacin normal. Reflejos
osteotendinosos fuerza 3/4. Marcha no valorada

Anlisis del caso clnico

Lista de problemas:
Ematemesis
Dolor abdominal
Melena
Vrtigo
Palidez
Diagnstico topogrfico:
Sangrado de tubo digestivo
Diagnstico etiolgico:
Anemia ferropenica
Diagnstico sindromtico:
Shock hipovolmico
Diagnstico diferencial:
Cncer gstrico
lcera gstrica perforada
Presuncin diagnstica:
Sangrado de tubo digesivo+anemia ferropnica
Laboratoriales y estudios de gabinete:
Tratamiento:

Bibliografa