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de la ventilacin mecnica
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ndice
Autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Captulo 1
Cmo se respira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
Captulo 2
Interpretacin de los gases en sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Captulo 3
Insuficiencia respiratoria aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
Captulo 4
Efectos sistmicos de la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . .
53
Captulo 5
Descripcin de un ventilador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
Captulo 6
Modos de soporte ventilatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
Captulo 7
Inicio de la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Captulo 8
Tratamiento del paciente ventilado mecnicamente . . . . . . . . . . . . . 131
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ndice
Captulo 9
Ventilacin mecnica en situaciones especficas . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Captulo 10
Monitorizacin durante la ventilacin mecnica. . . . . . . . . . . . . . . . 161
Captulo 11
Interrupcin de la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Captulo 12
Complicaciones durante la ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . 197
Captulo 13
Ventilacin no invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Captulo 14
Transporte del paciente con ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . 227
Apndice A
ndices y frmulas tiles en ventilacin mecnica . . . . . . . . . . . . . . . 243
Apndice B
Lista de abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
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Autores
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Prefacio
La ventilacin mecnica tiene como fin sustituir de forma artificial la funcin del sistema respiratorio cuando fracasa. La alta incidencia y la gravedad
de la insuficiencia respiratoria hacen que el personal sanitario, mdicos y
enfermeros, deba conocer los fundamentos del soporte ventilatorio.
Nuestro objetivo al escribir esta obra ha sido desmitificar una tcnica que
en ocasiones se ha querido mostrar como muy compleja, y por tanto describir, de forma sencilla, las bases fundamentales de la ventilacin mecnica.
A pesar de la disparidad de los recursos disponibles, de la variedad de los
equipos y de la diversidad de mbitos donde se tratan los pacientes, las recomendaciones y el uso general de esta medida de soporte vital son los mismos.
Nos parece que este libro puede ser de utilidad, tanto para aquellos
profesionales que ocasionalmente ventilan pacientes en los servicios de urgencias y emergencias, como para los que utilizan con frecuencia la sustitucin artificial de la ventilacin en las unidades de cuidados intensivos y
reanimacin, pero no es un tema de su especial inters. As pues, de forma
deliberada hemos omitido los aspectos ms complejos de la tcnica, ya que
creemos que su desarrollo debe contemplarse en otro tipo de tratado especficamente dirigido a profesionales con mayor experiencia y dedicacin. Por
otra parte, tampoco abordamos los cuidados respiratorios, ya que si bien
son imprescindibles en cualquier paciente ventilado, precisaran otro texto
para poder describirlos con las debidas profundidad y extensin.
Si este manual puede ayudar en alguna medida al cuidado y el tratamiento de los pacientes graves que precisan ventilacin mecnica, el esfuerzo y el
entusiasmo empleados en su elaboracin quedarn plenamente satisfechos.
Por ltimo, deseamos expresar nuestro agradecimiento a CSL Behring
por su inestimable colaboracin en la edicin de esta obra.
Los autores
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Fundamentos
de la ventilacin mecnica
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Captulo 1
Cmo se respira
Objetivos
Introduccin
Algo empuj al Seor para que colocara el pulmn tan pegado al cerebro.
Parece que est ms cerca del cerebro que otros rganos. Por muchos intentos que hagamos en concentrar nuestra mente para intentar aumentar
el filtrado glomerular o la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo
nos ser imposible; en cambio, con qu facilidad podemos aumentar el
volumen inspirado o la frecuencia respiratoria, o incluso realizar una apnea
prolongada. No es el momento de hacer referencia a lo sublime que es para el
poeta la palabra inspiracin, ni de hacer comparaciones en lo poco creble
que resulta que en un msculo, que solamente se contrae, estn nuestros
ms altos sentimientos. No parece menor destacar que sin el control del
mecanismo de la respiracin no podramos hablar, ni cantar, ni rer; si no
controlsemos la ventilacin, no podramos hacer ninguna de estas cosas.
Volviendo a la fisiologa respiratoria, que es el tema que nos ocupa, vamos
a referirnos en este captulo a cmo se produce la respiracin normal. El fin
ltimo del pulmn es intercambiar gases, y para que esto se produzca se renueva el gas en los pulmones mediante la inspiracin y la espiracin. Vamos
a desarrollar de qu manera se genera este movimiento de gas, centrndonos
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Captulo 1
especficamente en los conocimientos imprescindibles para entender el fundamento de la sustitucin artificial de la ventilacin.
1 Inicio de la inspiracin
El centro respiratorio es un cmulo de neuronas interconectadas, situadas en
la protuberancia y el bulbo. Esta escueta frase resume un complejo sistema
en estructura y funcionamiento que regula la respiracin, y resume tambin
una multitud de trabajos que entre finales de los aos 1800 y principios
del siguiente siglo describieron su localizacin e interconexiones. Este centro tiene un sistema modulador aferente formado por sensores perifricos,
bsicamente quimiorreceptores, uno de los cuales, el glomus carotdeo, fue
descrito en 1927 por el espaol F. de Castro. Estos sensores perifricos tienen conexiones corticales que pueden modificar el automatismo del centro
respiratorio. El resultado de la funcin reguladora del centro respiratorio se
produce a travs de conexiones eferentes que transmiten el impulso inspiratorio en la amplitud y la cadencia que este centro decide.
La ltima neurona del centro respiratorio se conecta a una motoneurona, la cual extender su axn por la mdula espinal, y su placa motora
se conectar a un msculo. En la figura 1 hemos representado el sistema
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nervioso central, una motoneurona y su placa motora conectada al msculo diafragma. El centro respiratorio pasa el estmulo que ha generado a
la motoneurona, sta lo transmite por su axn hasta su placa motora, y el
msculo al recibirlo se acorta, que es su funcin.
2 Cmo se genera el flujo inspiratorio
Al acortarse el msculo diafragma por el estmulo que le llega del centro
respiratorio a travs de la placa motora, aumenta el eje vertical de la caja
torcica tal como se ve en la figura 2. Cuando el volumen del trax aumenta
por el descenso del diafragma, ocurre el mismo fenmeno que si desplazamos el
mbolo de una jeringuilla y tenemos el cono tapado: se produce una presin
dentro la jeringuilla que podemos constatar al soltar el mbolo y ver cmo
retrocede a su punto de partida; esta presin que lo desplaza es la presin que
hemos generado. En el trax, al desplazar el diafragma y aumentar el volumen
de la caja torcica generamos una presin subatmosfrica dentro del trax.
Esta presin se consume en parte en desplazar el pulmn hacia las paredes,
pues hay que recordar que no est adherido, sino suspendido por la trquea
en medio de la cavidad torcica. La presin que resta, despus de la consumida en desplazar el pulmn, la llamaremos presin apta para generar flujo, ya
Figura 2. Al acortarse el msculo diafragma, por el estmulo que llega del centro
respiratorio a travs de la placa motora, aumenta el eje vertical de la caja torcica.
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Captulo 1
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.
Pmus Pel = P V
1
PB
2
Figura 3. Alteraciones en algunos pacientes, que provocarn que los estmulos sean
frecuentes y menos intensos. Las flechas indican alteraciones en: 1) tronco cerebral y bulbo;
2) mdula espinal; 3) placa motora; 4) msculo diafragmtico.
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Captulo 1
Hasta aqu hemos analizado algn ejemplo de las causas que pueden
condicionar una disminucin de lo que hemos denominado presin muscular para generar flujo inspiratorio. El otro componente de la frmula es
la presin que necesitamos para desplazar el pulmn, que hemos abreviado como Pel. Para el anlisis que estamos realizando podemos simplificar que todas las situaciones que condicionen una ocupacin del espacio
pulmonar producirn un aumento de la dificultad en su desplazamiento,
haciendo al pulmn ms duro, por lo que se necesitar ms presin para
desplazarlo. As, si el pulmn est lleno de pus, agua o sangre ser ms
difcil su desplazamiento y consumir una mayor parte de la presin muscular generada. Situaciones clnicas como la bronconeumona, el distrs
respiratorio o el edema agudo de pulmn pueden ser un ejemplo. La situacin que antes referamos de atrapamiento de aire con su consiguiente
hiperinsuflacin tambin condiciona un pulmn que consume gran parte
de la presin generada por los msculos inspiratorios, y queda menor
presin apta para generar flujo, lo que condiciona una incapacidad ventilatoria o un aumento del trabajo respiratorio, al generar, si le es posible,
una mayor presin muscular.
4 Cmo mejorar el volumen inspirado en situaciones
de flujo inspiratorio inadecuado
En la frmula simple que hemos utilizado para explicar de qu modo se genera la presin apta para generar flujo, a partir de la presin intratorcica que
producen los msculos inspiratorios y descontando de sta la presin que se
consume en desplazar el pulmn, tenemos la presin subatmosfrica que
condicionar el gradiente de presin para que se produzca el flujo inspiratorio.
Si el gradiente de presin es bajo, el flujo ser bajo y no podremos aumentarlo
mientras esta presin inspiratoria intratorcica sea baja. Esta situacin durar
el tiempo que dure la enfermedad que condiciona que la presin inspiratoria
apta para generar flujo no pueda ser mayor.
La nica alternativa que tenemos para elevar. el gradiente es aumentar el
otro componente de la frmula ( P = PB P V ), que es la presin atmosfrica, la presin de la atmsfera del interior de la mscara que presurizamos
para el paciente o del interior del tubo hermtico que le hemos colocado
en la trquea. Este aumento de la presin, digamos que atmosfrica para
la proximidad del paciente, de forma intermitente permitir aumentar el
gradiente de presin y por tanto aumentar el volumen inspirado. Para con-
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Captulo 1
parcial de oxgeno de la sangre venosa desoxigenada. Es el proceso de intercambio de oxgeno entre los capilares tisulares y las clulas el que origina la
conversin de sangre oxigenada en sangre desoxigenada. En reposo, el 25 %
del oxgeno disponible entra en la clula, cantidad suficiente para cubrir
sus necesidades. Durante la ventilacin intensa, como ocurre en el ejercicio
fsico, se libera ms oxgeno.
Mientras el oxgeno difunde desde los capilares tisulares a las clulas, el
dixido de carbono lo hace en direccin opuesta. Ya que la presin parcial
del dixido de carbono de las clulas es de 45 mm Hg, mientras que la de
la sangre oxigenada es de 40 mm Hg, como resultado el dixido de carbono difunde desde las clulas hasta el lquido intersticial y despus hacia la
sangre de los capilares, hasta que la presin parcial del dixido de carbono
de la sangre aumente a 45 mm Hg, que es la presin parcial del dixido de
carbono de la sangre capilar desoxigenada. La sangre desoxigenada regresa
al corazn, es bombeada hasta los pulmones y as puede iniciarse un nuevo
ciclo de respiracin externa.
Puntos clave
El estmulo para generar la inspiracin se produce en el centro respiratorio, la ltima neurona de este centro se conecta a una motoneurona,
y sta transmitir el estmulo hasta la placa motora, que conectada al
msculo producir el acortamiento de ste.
El correcto funcionamiento de todas estas estructuras genera una presin intratorcica que permite desplazar el pulmn, y con la presin
restante se genera un gradiente de presin con la presin atmosfrica,
que produce el flujo inspiratorio.
Cuando la presin apta para generar flujo es ineficaz para realizar una
adecuada ventilacin, tendr que generarse una presin supraatmosfrica que de forma intermitente mantenga un gradiente suficiente de
presin y permita la ventilacin.
Bibliografa recomendada
West JB. Fisiologa respiratoria. 3. ed. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 1987.
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