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UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

UPAO
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA MEDICINA HUMANA

PEDIATRIA EN PACIENTE HOSPITALIZADO


DOCENTE:
DR. JHON OMAR MARTIN GAMARRA VILELA.

SULLANA PER
2014

HISTORIA CLNICA DE PEDIATRIA N 0001


HOSPITAL: HOSPITAL DE APOYO NIVEL II SULLANA
SERVICIO: PEDIATRIA
CONDICIN: ASEGURADO ( )

NO ASEGURADO ( x )

CODIGO DE ASEGURADO(SIS):

ANAMNESIS
Tipo

: Indirecta

Informante

: Liliana Ordoez S.

Parentesco

: Madre

Nivel de instruccin

: Primaria completa

Fecha y Hora de ingreso al nosocomio

: 18/09/14 19:30pm

Fecha y hora de elaboracin de historia clnica

: 18/09/14 20:30pm

Fuente y Grado de confiabilidad

: Madre-confiable

Datos Filiatorios
Apellidos y Nombres

: Guerrero Ordoez Mara Elixcenia

DNI

: 78096582

Edad

: 1 ao 4 meses

Sexo

: femenino

Raza

: mestiza

Estado civil

: soltera

Fecha de Nacimiento

: 18/05/13

Lugar de Nacimiento

: Hospital - Huancabamba

Idioma

: Castellano

Residencia Actual

: Zapata Silva - calle San Bernardo s/n

Residencia Anterior

: Huancabamba

Escolaridad

: no

Religin

: catlica

Factor-Grupo Sanguneo

: no refiere

Persona que cuida al nia y DNI

: Liliana Ordoez - 47350634

Telfono de casa o familiar que es responsable de la nia: -----ENFERMEDAD ACTUAL:


1) Motivo de Consulta o molestia principal: Vmitos, diarrea, malestar general
2) Tiempo de la Enfermedad: 02 das
3) Forma de Inicio: insidioso
4) Curso: progresivo
5) Relato Cronolgico: Madre de paciente refiere que su pequea quien ya present un
cuadro similar cuando su hija tena 9 meses de edad.
-2 das antes del ingreso, madre refiere que su hija presento alza trmica el dia 16/09/14
a las 11:00 pm , bajndole por medios fsicos y le dio una cucharadita de paracetamol,
bajndose la alza trmica poco despus. El da 17/09 madre refiere que a las 6:00 am
vuelve a presentar fiebre y actu de la misma manera como en el primer episodio. Ese
mismo da a las 9:00 am presenta diarrea de consistencia liquida, amarillenta de regular
cantidad, con moco, sin sangre, unas 6 veces, siendo la ultima diarrea a las 11:00pm.
Adems madre menciona que ese da tambin presento 4 episodios de vmitos de
contenido alimentario precedido de nauseas a partir de las 4:00 pm, y refiere que no le
dio nada para el vomito y no se le agrego otro sntoma. Y en el da de ingreso la menor
presenta 4 episodios de diarrea a partir de las 6:00 am de consistencia liquida, amarilla
con moco, sin sangre, sin mal olor siendo la ultima diarrea alas 6:30pm. Hoy da 18/09 a
las 10:50 presenta 2 episodios de vomito explosivos de contenido liquido (suero oral), su
apetito disminuyo y solo amamanta y fiebre no volvi a presentar. Hoy a las 7:30 pm

menor acompaada de sus padres ingresa a emergencia presentando, vmitos, diarrea y


malestar general.

Datos negativos pertinentes: no dolor abdominal, no fiebre en el ingreso a emergencia,


no tenesmo, no diarrea con sangre.

FUNCIONES BIOLGICAS:
APETITO: disminuido por clico abdominal, actualmente, slo tolera suero oral y lactancia.
PESO: con alteraciones
SUEO: alterado por irritabilidad
SED: madre refiere que es aumentada
ORINA: madre cambia paales 3v/d y nota orina con coloracin normal, no sangre, no
pus.
DEPOSICIONES: madre refiere 2 deposiciones al da de aproximadamente 50 gr de
consistencia liquida, coloracin amarilla, con moco, sin sangre, no mal olor.
Estado Anmico: irritable, no colaboradora al examen fsico.

ANTECEDENTES
1) Antecedentes prenatales:
Gestacin: G2 P 2002
Edad a la que se embarazo de paciente: 16aos
Control Prenatal: Embarazo controlado (x) Embarazo no controlado ( )
Atendido por: obstetra

N de controles: 09 Controles

Durante la gestacin:
Patologas: no refiere
Alimentacin: Dieta completa predominantemente carbohidratos.
Traumatismos: no refiere
Vitaminas fierro: hierro, no recuerda nombre ni cantidad.
Ecografas ( fecha o trimestre, resultados ): II III sin alteraciones

2) Antecedentes Perinatales:
Del trabajo de parto:

Caractersticas: normal

Duracin: no refiere

Semanas de gestacin: 39 ss
Tipo de parto: Eutcico (x) Distcico ( )
Lugar del parto: Hospital de Huancabamba
Cesrea: no

Motivo de la cesrea: ----

Hubo complicaciones: ninguna


Caractersticas del lquido amnitico y placenta: no refiere.

3) Antecedentes del nacimiento:


Peso: 3.300 kg
Longitud: no recuerda
PC: no refiere
Llanto inmediato: s
Puntuacin Apgar: no refiere
Puntuacin Silverman: Recibio vitamina K : s
Alta junto con la madre : si ( x ) No ( )
Amerito maniobras de reanimacin tales como:
o Bolsa de oxgeno Si () No (x)
o Ventilacin asistida con ambu Si () No (x)
o Intubacin Si () No (x)
o Medicamentos Si () No (x)
Tiempo de Hospitalizacin: Malformaciones o Patologas:si ( ) No (x)
Amerito estar en incubadora: Si () No (x)
Cunto tiempo? : --

Por qu?: -Onfalitis: si ( ) No (x).

5) Lactancia y alimentacin:

Tipo de leche hasta los 6 meses: Lactancia materna

Otro tipo de leche que toma y razones del por qu?

Edad de inicio de Alimentacin complementaria(Ablactancia): 08 meses

Que alimentos utiliza o utiliz en la ablactancia: solo papillas.

Edad de Integracin a dieta familiar: 1 ao 3meses

Alimentacin actual : desayuno: huevo + leche, almuerzo: arroz o fideos mas pollo,
cena: leche materna

Usa bibern o vaso : vaso

Grupos de alimentos : carbohidratos (pan, papa, yuca) + lpidos (huevos, palta) +


protenas(pescado, pollo) + vitaminas (frutas y verduras)

Descripcin de la alimentacin recibida el da anterior : desayuno: huevo + pan +


leche materna, almuerzo: tallarines, cena: leche materna.

Alimentos

Cantidad por semana

Carnes

50g

Huevos

20g

Leche

no

Frutas y verduras

75g

Cereales

no

Leguminosas

no

6) Vacunas: (segn esquema de vacunacin nacional)


YA COMPLET: BCG (RN)

HVB (RN)

DTP (1DOSIS ) Polio (1DOSIS) Pentavalente

(1DOSIS), sarampion
NO COMPLET Antiamarilica, Vitamina A (no)

Completas ( )

Incompletas (x)

Otras vacunas que no estn en el esquema nacional: no

7) Antecedentes Psicomotrices: (De acuerdo a la edad hasta los 5 aos)


Sostiene la cabeza (6meses)
Se sent solo (8 meses)
Camina solo (si)
Primeras palabras (mam pap) bislabas
Inicio escolar (no)

8) Lenguaje: ((De acuerdo a la edad)


Sonidos guturales: (3meses)
Monoslabos:(5meses)
Bislabos:(6meses)
Frases de 3 palabras:(no)
Lenguaje fluido con ms de 3 palabras:(no)
Comprensin de cosas abstractas:(no)
Pronunciacin de la R Y S:(no)
9) Denticin
Inicio de la denticin (s)
Cuntas piezas dentarias tiene? (6)
Ha tenido caries?

Si () No (x)

Ha usado algn aparato de ortodoncia?

Si () No (x)

Lavado de dientes: Si () No (x) Cuantas veces se lava al da: ninguna


10) Antecedentes patolgicos:
patologas tales como: no refiere
antecedentes de cirugas previas: no refiere
alergias a medicamentos y alimentos: no refiere
Hemotransfusiones previas : no refiere

Convulsiones previas ( febriles u otra causa):no refiere


Hospitalizaciones previas: 2009 por diarrea infecciosa

11) Antecedentes Familiares:

Vivienda: Material de adobe

Alcantarillado: s Almacenamiento y eliminacin de basura: s N habitantes: 06

Fluido elctrico: s Agua Potable: s

personas N habitaciones: 6

Con quien y donde duerme el nio : con su mam y su pap

EN CASO DE SOSPECHA DE ALERGIAS :

Tiene peluches en casa: si ( x ) No ( ) Usa colchas de lana: Si(x ) No( ). Usa


polares: si (x ) No ( ). Alfombras: si ( ) No (x). Cantidad de polvo en la casa :
regular cantidad
Cantidad de humedad en la casa (aire acondicionado): no
(que y cuantos): ninguno

Animales domsticos

Exposicin a humo: Si(x) No ()

Madre:
Grado de instruccin: primaria completa

Ocupacin: ama de casa

Sueldo aprox.: no recibe sueldo Drogadiccin: niega Alcoholismo: niega


tabaquismo: niega alergias: niega

otras enfermedades: niega

grupo y

factor: no refiere

Padre:
Grado de instruccin: primaria incompleta Ocupacin: trabajador eventual de una
empresa sueldo aprox. :
Alcoholismo: niega

variable aprox 300 soles

tabaquismo: niega

alergias: niega

Drogadiccin: niega
otras enfermedades:

niega Grupo y factor: no refiere

Abuelos paternos:
Grado de instruccin: primaria incompleta Ocupacin: ama de casa- obrero
sueldo aprox. : no refiere Drogadiccin: niega Alcoholismo: niega
niega

alergias: niega

Abuelos maternos:

tabaquismo:

otras enfermedades: niega Grupo y factor: --

Grado de instruccin: primaria completa

Ocupacin: desempleado sueldo aprox.

:no refiere

Drogadiccin: niega Alcoholismo: niega

tabaquismo: niega

alergias: niega

otras enfermedades: no refiere Grupo y factor: --

Hermanos : (edades y sexo de cada uno de los hermanos)

1 hermano: edad 6aos Grado de instruccin: estudiante inicial Ocupacin:


estudiante

sueldo aprox.: no recibe Drogadiccin: niega Alcoholismo: niega

tabaquismo: niega

alergias: niega

otras enfermedades: niega Grupo y factor:

--

EXAMEN FSICO
1) Signos Vitales
T: 36.6 C

Pulso: 132pulsos/min

P.A 100/60 MmHg

2) Peso Habitual: no refiere

Peso Actual: 9kg

F.R.:

28respiraciones/min

F.C.:

135 latidos/min

Talla: 0.75m

SC:
3) Permetro ceflico: 49cm

Permetro abdominal: 56 cm Permetro torcico: 53

cm
4) Impresin General: Paciente lactante de 1 ao 4 meses de edad sexo femenino, con
venoclisis en mano derecha, febril, plidez ++/+++, despierta, posicin decbito supino
opcional, expresin facial quejumbroso e irritable, c/ llanto constante de tono regular, no
colaboradora, ventila espontneamente.
Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutneo
Plida ++/+++, no cianosis, no marmrea, no ictrico, turgente, con la consistencia y
elasticidad conservada, sensibilidad: conservada, Temperatura de piel: febril 36.6C,
llenado capilar > 2s, signo de pliegue -

No se observan erupciones, descamaciones, ulceraciones, tampoco se observan cicatrices,


edemas, ndulos, equimosis, no se evidencian ni hemangiomas, ni petequias, ni huellas de
rascado, no manchas monglicas.
TCSC: distribucin regular escasa.
Pelo: adecuada distribucin, coloracin negra, implantacin, no se evidencia fragilidad
capilar,
Uas: de morfologa, consistencia, elasticidad conservadas, llenado capilar : 3s

Ganglios Linfticos
Ganglios cervicales, submaxilares, retroauriculares con buena distribucin, tamao
adecuado, no movibles, sin cambios de temperatura local, tampoco son dolorosos a la
palpacin.

Cabeza:
Forma del crneo normocfalo, suturas cerradas, no se palpan anomalas seas, tampoco
se palpan cfalo hematomas, mucho menos fracturas.
Simetra facial conservada, no se observan edemas.

Ojos : Simtricos, ausencia de pliegues epicnticos, llanto de tono medio, evidencia de


lgrimas, no se observa hendidura palpebral, ni blefaroespasmo, ni ptosis, ni nistagmus, ni
parlisis.
Conjuntiva y cornea: no hay queratitis, conjuntivas hmedas, no plidas, no inflamadas,
no ictricas.
Pupilas: simtricas, reactivas a la luz, no hay fotofobia.

Nariz: posicin central, pequea, ausencia de aleteo nasal, no secreciones nasales.


Narinas: permeables, no se evidencia desviacin de tabique. No se palpan masas, cornetes
de coloracin y apariencia conservada. No plipos, no cuerpo extrao y no hipertrofia de
cornetes.

Odos: nivel de implantacin adecuada. Conducto auditivo externo y membrana


timpnica: de integridad, coloracin adecuadas, no se evidencia abombamiento ni
retraccin, ausencia de secrecin o cuerpo extrao).

Boca
Mucosa oral: coloracin adecuada, hmeda, no se observan lesiones, ni pus
Lengua: tamao adecuado, no hay signos inflamacin, no se observan tumoraciones
Amgdalas: no hay hiperemia, no estn hipertrficas, no hay edema, ni ulceras, ni
exudado, ni absceso.

Cuello
Forma y tamao: cilndrico, central, de adecuadas dimensiones
Edema: no se evidencia
Dolor a la palpacin: no doloroso a la palpacin
Flexibilidad: adecuada
Posicin de la trquea: central
Tiroides: no evaluable

Trax y Pulmones
-Inspeccin: trax forma cilndrica, simtrico, movimientos, tipo de respiracin
diafragmtica, no cicatrices, no lesiones, no retracciones, FR:28
-Palpacin: amplexacin adecuada
-Percusin: resonancia adecuada
-Auscultacin: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no se
auscultan estertores.
Cardiovascular
Inspeccin: no se observa pulso saltn, ni ingurgitacin yugular, ni choque de punta en
pex cardiaco.

Palpacin: no se palpa el impulso apical


Percusin: matidez cardiaca adecuada para la edad
Auscultacin: Ruidos cardiacos de buen tono, duracin e intensidad adecuada, frecuencia
cardiaca: 135lpm, no se ausculta soplos ni arritmia

Abdomen
Inspeccin: forma semi globulosa, con distensin abdominal, no se observan lesiones, ni
cicatrices previas, ombligo sin presencia de inflamacin, pus, eritema.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, adecuado tono.
Palpacin: a la palpacin depresible, no doloroso a palpacin superficial y profunda, tono
muscular aumentado, Blumberg negativo, no se palpa visceromegalias
Percusin: Matidez adecuada, Timpanismo aumentado.

Genitourinario
Genitales: no se observan deformidades, ni hernias, genitales externos sin lesiones, ni
alteracin en su anatoma, no tumores.
Ano rectal: no atresia, no fisuras, no condilomas, tampoco se evidencia prolapso rectal,
ni eritema perianal, ni absceso perianal.
Muscular esqueltico:
Deformidades congnitas maniobra de Ortolani y Barlow - , sin anomalas de las
falanges, no pie bott, no equino varo ni tampoco acondroplasia.
Tampoco se evidencia deformidades adquiridas ni raquitismo, ni sfilis, ni tuberculosis, ni
artritis reumatoide
Tono muscular conservado, no se observan movimientos involuntarios, tampoco
mioclonias, ni fasciculaciones, ni tics, nunca ha presentado convulsiones.
Columna vertebral: signos menngeos ausentes, rigidez de nuca ausente, kerningBrudzinski negativo, no espasmos musculares, no opisttonos, no escoliosis, noxifosis, no
quiste pilonidal).

Vascular perifrico
Caractersticas del pulso: de amplitud, tono, ritmo conservados
No se observan cambios en la coloracin de la piel
Llenado capilar 3s

Sistema Nervioso
Despierta, activa, irritable, no colaboradora al examen
Reflejos de bsqueda, prensin, succin, deglucin ausentes (por la edad)
Lenguaje: pronuncia dislabos: mam, pap, no pronuncia frases completas
Permetro ceflico: 49cm
Memoria no evaluable

SIGNOS Y SINTOMAS
1. DIARREA
2. VOMITOS
3. PALIDEZ ++/+++
4. FIEBRE
5. APETITO DISMINUIDO
6. RUIDOS HIDROAEREOS AUMENTADO
7. MALESTAR GENERAL
PROBLEMAS DE SALUD:

1. Alteracin de motilidad intestinal (1,2,5,6,7)


2. Sd emtico en remisin (2,3)
3. Sd febril (4)
4. Sd anmico(3,7,5)
5. Desnutricin (8)

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRABAJO

1. Gastroenterocolitis aguda d/c Parasitosis intestinal


PLAN: hemograma, ecografa abdominal, examen de orina, examen de heces,
coproparasitolgico, radiografa de abdomen simple de pie y acostado
2. Sd febril en remisin.
PLAN: hemograma, examen de orina, examen de heces, coproparasitolgico,
ecografa abdominal.
3. Alteracin de motilidad intestinal.
PLAN: examen de heces, coproparasitolgico, ecografa abdominal.
4. Sd emtico en remisin
5. Anemia leve.
PLAN: Hemograma (Hb), dosaje de ferritina, Hcto, lamina periferica
6. Desnutricin.
PLAN: albmina, dosaje de Fe, Ca, Vitaminas

DX DIFERENCIALES

1.
2.
3.
4.
5.

Sd febril :
Alteracin de motilidad intestinal : leo intestinal agudo
Sd emtico en remisin
Anemia leve
Desnutricin crnica reagudizada

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1. GASTROENTEROCOLITIS AGUDA D/C PARASITOSIS MIXTA: PARASITOSIS DE OTRA


ETIOLOGA.
2. INTOXICACIN ALIMENTARIA
3. SINDROME DE MALA ABSORCIN
PLAN TERAPEUTICO:

1. Sndrome febril: MEDIOS FISICOS- METAMIZOL 50-150 mg (2-6 gotas) hasta 4 veces
por da.

2. Hidratacin: NaCl 9% 1000cc XXX gtas x min


3. Dimenhidrinato: 1 a 1,5 mg/kg/dosis 9mg cada 6 a 8 h
4. Sulfato ferroso: 6mg/kg/da de hierro elemental en 3 dosis divididas 18
mg c/8h.
5. Lactancia materna
PLAN DE PREVENCIN:

Los suplementos de venta libre que contienen bacterias saludables, llamados probiticos,
pueden ayudar a prevenir la diarrea causada por tomar antibiticos. El yogur con cultivos
activos o vivos tambin es una buena fuente de estas bacterias saludables.
Los siguientes pasos saludables pueden ayudarle a prevenir enfermedades que causan
diarrea.

Lavarse las manos con frecuencia, especialmente despus de ir al bao y antes de


comer.

Utilizar con frecuencia gel para manos a base de alcohol.

Ensele a los nios a no llevarse objetos a la boca.

Al viajar a reas subdesarrolladas, siga los pasos que se presentan a continuacin para
evitar la diarrea:

Beba slo agua embotellada y no use hielo, a menos est hecho con agua
purificada o embotellada.

NO coma verduras crudas ni frutas sin cscara.

NO consuma mariscos crudos ni carne de res mal cocida.

NO consuma productos lcteos.