ESCUELA DE ENFERMERIA PABLO DE

ANDA A.C
Licenciatura en Enfermera
III Semestre

PRACTICAS CLINICAS

IMSS; SERVICIO DE URGENCIAS PRIMER CONTACTO

ENF. LILIAN LOPEZ CHANEZ

PRESETA
GARCIA ROCHA KIMBERLI TAYDEE

ASIGNACION No 2

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

OBSERVACIONES

H. NOGALES, SONORA A 25 DE OCTUBRE DEL 2014

INTRODUCCION
.El presente documento se realizo como requisito del cumplimiento con la
materia de prcticas clnicas, en el cual se valoro el estado de un paciente y en
base a ello se realizo el Proceso de Atencin de Enfermera con sus cinco
etapas correspondientes, las cuales son Valoracin, Diagnsticos, Planeacin,
Ejecucin y Evaluacin.
El presente Proceso de Atencin de Enfermera, se realizo en baso a un caso
clnico visto en urgencias primer contacto en el Instituto Mexicano del Seguro
Social.

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA

Ingresa paciente femenino de 33 aos de edad que responde a las siglas R.Z.I
al servicio de urgencias primer contacto del Instituto Mexicano del Seguro
Social, la madrugada del da 21 de Octubre del presente ao. Al llegar sus
signos vitales fueron los siguientes: TA 130/90, FC 68, FR 23, TC 36.5; al igual
que manifiesta dolor abdominal intenso, se canaliza con solucin fisiolgica de
1000 ml y se le administra Omeprazol y Metamizol Sdico, lo cual fue indicado
por el medico encargado en el turno nocturno.
Al recibir personalmente a la paciente la maana del mismo da su diagnostico
es colecistitis ms pancreatitis, la paciente presenta ictericia y astenia; de igual
forma se registraron unos signos vitales de la siguiente manera:

TA: 90/60

FR: 16 x

FC: 50 x

TC: 36*

Evidentemente al ver los signos tomados se denota hipotensin arterial y

bradicardia, por lo que al informarle al medico l indica una solucin Hartmann
de 1000ml a carga rpida y posterior al termino de la misma continuara otra
solucin Hartmann de 1000ml para 8 horas y un esquema de medicamentos
que inclua Omeprazol y Metamizol Sdico, el medico del turno nocturno indica
control de lquidos el cual es negativo ya que hubo una mayor cantidad de
ingresos en mililitros a la cantidad de egresos en la misma medida
registrndose en total 1752 ml de ingresos y solo 500 ml de egresos, as mismo
en las indicaciones medicas venia incluido el control de la toma de glucosa
capilar, la cual al tomarse en ayuno dio un resultado de 108 mg/dl.

VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES DE

MARJORY GORDON

1.

Patrn mantenimiento y percepcin de la salud (disfuncional):

Al recibir a la paciente se denotan muchas alteraciones en su estado fsico y

anmico, ya que sus constantes vitales registraban bradicardia e hipotensin
arterial, al revisar su expediente clnico se encuentran alteraciones en el
patrn de eliminacin denotada por el control de lquidos negativo, adems
la paciente refiere dolor abdominal intenso y se denota astenia.
2.

Patrn Nutricional metablico (disfuncional):

Debido al ayuno el patrn nutricional metablico se ve alterado y adems

esta indicacin puede ser el precursor de la astenia presente en la paciente,
de igual forma la paciente ya haba recibido el diagnostico de
colecistectoma por lo cual debi haber llevado una dieta hipolipdica, pero
al ser cuestionada refiere no haber seguido indicaciones medicas.
3.

Patrn eliminacin (disfuncional):

El patrn de eliminacin se ve alterado debido al registro del control de

lquidos negativo, ya que el total de ingresos en mililitros es de 1752 y los
egresos solo fueron de 500 ml.
4.

Patrn actividad y ejercicio (disfuncional):

El presente patrn se ve alterado debido al dato clnico de astenia, de igual

forma la paciente manifiesta necesitar ayuda para deambular e ir al
sanitario, mas no para la movilizacin en cama.
5.

Patrn Sueo y descanso (disfuncional):

El patrn de sueo y descanso se ve alterado ya que la paciente manifiesta no

haber podido conciliar el sueo debido a interrupciones constantes del personal
de salud para realizarle procedimientos.
6.

Patrn Cognitivo- perceptivo (funcional)

La paciente se muestra consiente, orientada y mantiene buen manejo de sus 5

sentidos por lo cual el patrn cognitivo-perceptivo es funcional
7.

Patrn Autopercepcin y concepto de si mismo (funcional)

Patrn de autopercepcin y concepto de si mismo funcional debido a que la

paciente se acepta y tal y como es, esto se ve manifestado verbalmente.
8.

Patrn de rol relaciones (funcional)

El patrn de rol relaciones se encuentra funcional debido a que la paciente en

este momento se encuentra en un buen manejo interpersonal social con las
personas que la rodean. Su apoyo en este momento es su cnyuge y su
mam.
9.

Patrn sexualidad y reproduccin (funcional)

Patrn funcional ya que la paciente no presenta alteraciones en el ciclo

reproductivo ni tampoco en el sistema reproductivo y manifest llevar una
relacin segura.
10.

Patrn afrontamiento y tolerancia al estrs (disfuncional)

Patrn afrontamiento y tolerancia al estrs disfuncional ya que la paciente se

encuentra molesta debido a la falta de conciliacin del sueo.
11.

Patrn de valores y creencias (funcional)

Patrn funcional ya que la paciente manifiesta cumplir con su religin, la cual

es catlica.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Diagnstico Real: (00078) Gestin ineficaz de la propia salud r/c

complejidad del rgimen teraputico (dieta) m/p no incluye el rgimen de
tratamiento en la vida diaria.

Diagnstico de Riesgo: (00195) Riesgo de desequilibrio electroltico r/c

exceso del volumen de lquidos.

Diagnstico Real: (00002) Desequilibrio nutricional; ingesta inferior a las

necesidades r/c factores biolgicos (CCL) m/p dolor abdominal.

Diagnstico Real: (00016) deterioro de la eliminacin urinaria r/c

multicausalidad m/p retencin.

Diagnstico Real: (00198) Trastorno del patrn del sueo r/c

interrupciones (administracin de tratamiento) m/p expresa no sentirse
bien descansada.

Diagnstico Real: (00088) Deterioro de la ambulacin r/c fuerza

muscular insuficiente m/p deterioro de la habilidad para caminar
distancias requeridas.

Diagnstico de Real: (00029) Disminucin del gasto cardiaco r/c

alteracin de la frecuencia cardiaca m/p bradicardia.

Diagnostico de Riesgo: (00047) Riesgo del deterioro de la integridad

cutnea r/c cambios en la pigmentacin.

Diagnstico Real: (00132) Dolor Agudo r/c agentes lesivos m/p informe
codificado.

Diagnstico Real: (00214) Disconfort r/c falta de privacidad m/p deterioro

del patrn del sueo.

PLANEACION
Toma y registro constante de signos vitales:

Presin Arterial

Temperatura

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Respiratoria

Ayuda en la deambulacin

Administracin de tratamiento indicado

Vigilancia continua

Orientacin sobre la alimentacin diaria en casa.

Control de Lquidos

Lavado de manos

Cambio de ropa de cama

Orientacin sobre la conciliacin del sueo.

Cierre del biombo para favorecer la privacidad de la paciente.

Recanalizacin, para una buena administracin de medicamentos.

Preparacin de medicamentos.

Toma de muestras de laboratorio por indicacin mdica (Biometra

Hemtica, Qumica Sangunea y Examen General de Orina).

Orientacin sobre la recoleccin de orina.

Proporcionar a la paciente el material necesario para la recoleccin de

orina.

Actualizacin del expediente clnico (Hoja de enfermera).

EJECUCION
ACTIVIDAD
Lavado de manos

FUNDAMENTACION
-

Prevenir

de

infecciones

nosocomiales

Toma y registro de signos vitales

Valorar el estado de salud o

enfermedad de un individuo.

Ayudar

establecer

un

diagnostico de salud.
Temperatura

Los

termorreceptores

se

encuentran por debajo de la

superficie cutnea.
-

La perdida de calor ocurre

principalmente

por

piel

pulmones
Pulso

El

pulso

determina

la

frecuencia y tipo de latidos del

corazn.
-

Los latidos se perciben al tacto

en el momento en el que la
sangre es impulsada a travs
de los vasos sanguneos por
las contracciones cardiacas.

Respiracin

Una posicin correcta permite

la

realizacin

ptima

del

procedimiento.
-

La respiracin involuntaria es
controlada

por

el

bulbo

raqudeo.
Presin arterial

El

estetoscopio

esfigmomanmetro
previenen
cruzadas.

de

el

limpios
infecciones

La circulacin del brazo se

suspende por la presin del
brazalete.

Tendido de cama abierta

Ofrecer seguridad desde el

punto de vista bacteriolgico.

Actualizacin

del

expediente

Proporcionar bienestar fsico.

Proporcionar informacin sobre

clnico (hoja de enfermera)

hechos, cifras, observaciones

del paciente a otros integrantes
del equipo.
-

Ofrecer

informacin

permanente

para

investigacin

la
mdica,

administrativa y jurdica.
Aplicacin de venoclisis

La presencia de pirgenos, en
el equipo o en el medicamento,
desencadena

reacciones

febriles en el paciente.
-

La ligadura por arriba del sitio a

puncionar favorece la replecin
del fsico del paciente.

Administracin de medicamentos

Provocar un efecto local o

general

dependiendo

la

indicacin medica.
-

Colaborar con el diagnostico y

la

pronta

recuperacin

del

paciente
Preparacin de medicamentos

Un buen manejo del material

con hbitos higinicos previene
la transmisin de infecciones
nosocomiales

Orientacin

Mantener a la paciente orientada sobre el

autocuidado.

EVALUACION
La paciente recibida el da 21 de octubre, evoluciono favorablemente
disminuyendo el dolor, y recuperando la conciliacin del sueo, debido a su
patologa fue pasada al rea de urgencias observacin siguiendo el mismo
patrn de tratamiento y posteriormente fue operada de colecistectoma y
pasada al servicio de ciruga.
Relacionado con las actividades de enfermera anteriormente mencionadas se
llevaron a cabo y la paciente evoluciono positivamente. En base a su
padecimiento fue necesaria la intervencin quirrgica. Sus constantes vitales
mejoraron a niveles normales, as como la eliminacin de lquidos.