Caso clnico

Revista Mexicana de

DO
Vol. 79. Nm. 5 Septiembre-Octubre 2012
pp 236-239

Dos casos de pseudolitiosis biliar en nios

asociada a la ceFtriaxona
(Tuio coses ceftriaxone-associotecl biliar^ pseudolithiasis in children)

Diana Piedad Reyes-Hernndez,* Ulises Reyes-Hernndez,*

Ulises Reyes-Gmez,** Mara Imelda Toledo-Ramrez,**
Katy Lizeth Reyes-Hernndez,* Leticia Cruz-Garca,** Armando Quero Hernndez**
RESUMEN
La pseudolitiasis biliar asociada al uso de ceftriaxona se explica por la elevada concentracin de este frmaco en la vescula biliar y
por la consecuente precipitacin de calcio. Se informa de dos casos con esta enfermedad a quienes se les trat con ceftriaxona. El
diagnstico de este problema en los nios fue considerado durante el empleo de este antibitico, al manifestar dolor abdominal,
vmitos, hiporexia y hepatalgia. Al suspender la ceftriaxona, las imgenes por ultrasonido documentaron que la pseudolitiasis
billar y las manifestaciones clnicas disminuyeron hasta desaparecer. Los hallazgos radiolgicos IO semanas despus en promedio
mostraron la desaparicin de la litiasis.
Palabras clave: Ceftriaxona, nios, pseudolitiasis biliar.
SUMMARY

The biliary pseudolithiasis due to the use of ceftriaxone occurs because the higher concentration reaches in the gallbladder and t
secondary calcium precipitation. We report 2 cases of biliary pseudolithiasis due to the use of ceftriaxone. This disease will be consi
in children with ceftriaxone-treatment who starts with abdominal pain, vomiting and hyporexia. The radiological images shows bilia
pseudolithiasis. The symptoms decrease with the suspension of ceftriaxone. The radiological findings decrease iO weeks after
Key words: Ceftriaxone, children, biliary pseudolithiasis.

La fuente de cefalosporinas fue Cephalosporium acremonium, hongo descubierto por Giuseppe Brotzu (1964);
este antibitico pertenece al grupo de los betalactmicos que poseen un anillo b-lactmico fusionado a
un anillo dihidrotiaznico, que es el ncleo cefem a
partir del cual se generaron todas las cefalosporinas.
Su ncleo es intrnsecamente resistente a muchas penicilinasas; por lo que hay bacterias que producen estas
enzimas y que son susceptibles a las cefalosporinas; es
as como se explica el amplio espectro de actividad de

* Unidad de Investigacin Peditrica del Instituto San Rafael, San Luis

Potos.
** Departamento de Investigacin, Servicio de Pediatra, Clnica Diana de Especialidades, Oaxaca.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en
http://www.medigraphic.com/rmp

estos antibiticos, particularmente sobre Staphylococcus spp oxacilina-susceptibles.'"^

La ceftriaxona es del grupo de cefalosporinas de
tercera generacin. Su uso se ha vuelto frecuente en
nios con infecciones graves, debido a sus caractersticas farmacolgicas. Se caracteriza entre el resto de las
cefalosporinas, por los siguientes aspectos: I. Su mayor
resistencia a las beta-lactamasas; 2. Amplio espectro de
actividad para: enterobacterias, neumococo y Haemophilus influenzae; 3. Su alto nivel de concentracin en el
lquido cefalorraqudeo; es pues la primera opcin ante
neuroinfecciones por salmonella, pero su mayor importancia radica en su amplia vida media; lo que permite se
pueda administrar cada 12 o 24 horas,'"' generalmente
es bien tolerada, segura y efectiva por los pacientes; sus
efectos adversos se manifiestan en alrededor 10% de los
casos, entre los ms conocidos figura la hipoprotrombinemia por la eliminacin de la flora bacteriana intesti-

Reyes-Hernndez DP y cols. Pseudolitiasis biliar asociada a la ceftriaxona

nal, lo que da lugar a una disminucin en la sntesis de

vitamina K;'" en cuanto a las manifestaciones gastrointestinales, se informa: nusea, vmito y proliferacin
bacteriana. Se administra en forma parenteral o intramuscular debido a que no se absorbe por va digestiva
y aproximadamente 35-65% de este frmaco se elimina
en la orina, principalmente por filtracin glomerular. En
el resto 40 a 50%, se excreta por la bilis. Es as como la
formacin de precipitados en la bilis dan lugar a la litiasis
biliar rara vez se ha descrito que ocurre tambin en la
litiasis urinaria." En aos recientes se ha informado que
la formacin de barro biliar en los nios puede simular una colelitiasis, tanto en sus manifestaciones clnicas
como por imgenes ecogrficas y debido a su carcter
reversible se le ha llamado pseudolitiasis.'^ '^ Por otro
lado, cabe mencionar que en general la reaccin biliar
adversa es asintomtica y se puede descubrir accidentalmente al hacer un estudio de ultrasonido abdominal.'"
El propsito de este informe es dar a conocer nuestra
experiencia en dos casos de pseudolitiasis biliar sintomtica asociada al empleo de ceftriaxona.

y se sospech que fuese secundario al empleo de la ceftriaxona, por lo que se sustituy por amikacina (22 mg/
kg/da). Seis semanas despus un ultrasonido document
que su vesicular biliar era normal y que desapareci la
litiasis (Figuras I y 2).

Caso 2
Nia de un ao, tres meses fue llevada a consulta por
tener fiebre intermitente hasta 40 C con una semana
de evolucin, tena afectado su estado general y padeca una pobre ingesta de alimentos; a la exploracin
fsica registr 8,300 g de peso, frecuencia cardiaca de
164 X min, frecuencia respiratoria de 48 x min, fiebre
de 39 C, tensin arterial de 95/45 mmHg, SpOj 89%,
mucosas secas, cardiopulmonar normal, abdomen
blando y depresible, distensin abdominal con peristalsis presente, signo de Giordano positivo bilateral y
extremidades fras con llenado capilar de 3 s.
La citometra hemtica registr: leucocitosis de
18,400, bandas 12%, hemoglobina de 9.7 g/dL, plaquetas 345,000 mm^ protena C reactiva de 48; en el
examen general de orina se registr sedimento, leucocitos incontables y protenas +-I-; se le hospitaliza con el
diagnstico de probable urosepsis, y el ultrasonido renal
inform absceso renal en el polo superior izquierdo con
ectasia renal bilateral; confirmando el diagnstico por
tomografa axial computada renal.
Se le administr antimicrobianos en doble esquema:
clindamicina (60 mg/kg/da) y ceftriaxona (50 mg/kg/
da); al octavo da de su hospitalizacin manifest dolor
abdominal intermitente, hiporexia marcada y evacuaciones diarreicas (5 en 24 horas). Las enzimas hepticas
normales y un rastreo abdominal document: pncreas
normal y litiasis vesicular con sombra snica, por lo que
se sospech que fuera debido al empleo de ceftriaxona;
por lo que sta se suspendi. Durante su seguimiento
en la consulta externa, cuatro semanas despus, un ultrasonido contino mostrando lodo biliar y ocho sema-

CASOS CLNICOS
Caso I
Nia de cuatro aos, hospitalizada por sepsis con foco
intestinal mixto (. coli-E. histolytica). En sus antecedentes heredofamiliares la madre inform ser portadora de
talasemia menor; su manejo inicial incluy el empleo de
dos antimicrobiano: ceftriaxona (50 mg/kg/da) - metronidazol (40 mg/kg/da). Al tercer da de iniciado el tratamiento manifest dolor abdominal en el epigastrio, y en
el cuadrante superior derecho con hiporexia marcada y
un vmito de contenido gstrico, la sintomatologa persisti por dos das. A la exploracin clnica revel: dolor
selectivo en el hipocondrio y el cuadrante superior derecho, con signo positivo Blumberg y Murphy. Un estudio
de abdomen por ultrasonido mostr pseudolitiasis biliar

Figuras I y 2.
El rastreo abdominal por ultrasonido muestra vescula biliar
engrosada y mltiples Utos conglomerados con sombra snica:
ultrasonido 6 semanas despus
mostr vesicular biliar normal
con desaparicin de la litiasis.

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Figuras 3 y 4.
Ecografia abdominal que revela
uno vesculo bilior dilotodo, oumentoda de volumen, de paredes
finos, en su interior lo presencia
de Utos, ms de tres sealados
con Pechas, 8 semonos despus se
document vesicular biliar normoi

nor; sin embargo no realizamos electroforesis de hemoglobina en la nia lo que confirmara que hubiese
heredado esta anemia y fuera un factor importante de
riesgo para la aparicin de la pseudolitiasis biliar relacionada con el uso de ceftriaxona. En el segundo caso no
se encontr que hubiese un antecedente heredofamiliar
y nicamente se le encontr anemia ferropnica, lo que
no se considera un factor de riesgo.^'
Aun cuando esta reaccin secundaria al empleo de
ceftriaxona es rara, no se puede demeritar el empleo
de la cefalosporina en los nios, ya que es el antibitico
de eleccin en distintas enfermedades infecciosas, por
su amplio espectro de accin y su farmacocintica: por
ejemplo en infeccin urinaria por . coli, en el que la
sensibilidad de esta enterobacteria es de 80.5%," cifra
bastante aceptable si consideramos la alta resistencia
mostrada por esta bacteria en los ltimos aos.

as despus se document que su vesicular biliar estaba

normal (Figuras 3 y 4).
DISCUSIN
La relacin entre la pseudolitiasis y el tratamiento con
ceftriaxona fue informada por primera vez en 1986 por
Schaad y colaboradores;'^ poco despus Ozturk y colaboradores'^ documentaron que esta litiasis aparece entre
el 4to. y 8vo. das de la administracin de la ceftriaxona,
lo que coincide con los casos aqu informados en los que
sta se present al 3er. y 8vo. das respectivamente.
Hay algunos estudios que sugieren que esta litiasis se
manifiesta en el 17a 50% de los nios tratados con ceftriaxona, diagnosticados por ultrasonido vesicular y slo
algunos de estos nios tienen sintomatologa.'''
Otros autores" mencionan que mediante estudio de Papadopoulou, es posible diagnosticar que 25% de los nios
tratados con ceftriaxona a dosis altas (ms de 100 mg/kg/da)
manifiestan pseudolitiasis y slo 4 % de ellos tienen sntomas, por lo que el nmero de casos con sntomas es raro.'^
Tambin se menciona que en los casos en que se us
la ceftriaxona se administr a razn de 50 mg/kg/da; sin
embargo la pseudolitiasis puede estar presente, independientemente de que la dosis empleada sea de 50, 75
100 mg/kg/da: ya que el frmaco es un anin, y en la bilis
puede alcanzar concentraciones de 20 a 150 veces ms
altas que en el plasma y al tener este frmaco una alta
afinidad por el calcio, da lugar a sales que conforman la
pseudolitiasis biliar, aun cuando esta reaccin secundaria
es reversible y aparentemente no genera mayor riesgo;
as pues habr que suspender el empleo de este antibitico cuanto se haga un estudio de diagnstico ultrasonogrfico, ya que se han reportado casos graves o mortales
en aquellos pacientes que tienen como problema de fondo inmunodeficiencias o anemias hemolticas."-'"
En el primer caso, los antecedentes que pudimos
confirmar fue que la madre cursaba con talasemia me-

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CONCLUSIN
La pseudolitiasis biliar sintomtica secundaria al uso de
ceftriaxona, es una entidad rara, pero que debe sospecharse en los nios que manifiesten dolor abdominal,
vmitos, hiporexia y hepatalgia y el ultrasonido vesicular
muestre lodo biliar o pseudolitiasis durante el tratamiento con esta cefalosporina, aunque habr que descartarse
otras entidades. Por tanto el mdico debe recordar las
caractersticas de esta reaccin adversa que necesita ser
diagnosticada precozmente a fin de evitar cirugas innecesarias, ya que es reversible con slo suspender el medicamento y hacer el seguimiento clnico con ecosonografa.
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Correspondencia:
D r Ulises Reyes Gmez
Clnica Diana de Especialidades
Smbolos Patrios Nm. 747,
Col. Reforma Agraria, 68130, Oaxaca,
Tel.(0195151)436 90
E-mail: reyesgu_ I O@hotmail.com

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