ARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Dra. Viviana A. Rojas Aguirre. Dra. Laura V. Rojas Aguirre. Dra. Snchez, Victoria
Manuela.
Prof. Dr Juan F Gmez Rinesi

Definicin y conceptos generales:

Son llamadas as, a un grupo de enfermedades reumticas heterogneas,
pero con caracteres comunes: clinicos-patologicos-radiologicos, con
predisposicin gentica (asociacin del HLA-B27 CLASE I) (1)
Actualmente se incluyen dentro del grupo de las espondiloartropatias:

Espondilitis Anquilosante. (forma juvenil y del adulto)

Artritis Psoriasica.
Sndrome de Reiter, otras artritis reactivas.
Artritis de las Enterocolopatias inflamatorias. (C. U. C y Crohn).
Sndrome SAPHO (Sinovitis, acne , pustulosis , hiperostosis, ostetis)

El perfil clnico que presentan:

1. Artritis con afectacin articular asimtrica, sobre todo mono u
oligoarticular en miembros inferiores.
2. Entesitis
3. Sacroiletis y otras afectaciones axiales inflamatorias.
4. Manifestaciones sistmicas caractersticas (Uvetis, conjuntivitis,
lesiones mucosas o cutneas).
5. Factor reumatoideo negativo.
6. Asociacin con antgeno HLA-B27. (2)
Fisiopatogenia:
Aunque no se ha podido identificar la causa su desarrollo se atribuye a la
interaccin de un gen (o genes) de susceptibilidad de la enfermedad y un factor
desencadenante ambiental, que para algunas de ellas, parece ser infeccioso.
Todas comparten una asociacin con un antgeno de histocompatibilidad de
clase I, el HLA-B27.
La estructuras de dichos antgenos consisten en una cadena pesada
polimorfa, de 44kd codificada en el cromosoma 6 del CMH y una cadena
liviana, monomorfa B2 microglobulina, codificada en otro cromosoma fuera del
CMH. La cadena pesada es la nica que atraviesa la membrana celular, la
porcin extracelular de la misma tiene tres dominios denominados 1, 2, 3; la
beta 2 microglobulina se une a la cadena pesada en el dominio 3 que es
conservado en las diversas molculas B27, los dominios 1 y 2, en cambio son
muy polimorfos y forman una hendidura, donde se presentan peptidos a los
linfocitos T que tienen el marcador CD8 (citotoxicos) (1)
Segn la teora del pptido atritognico, donde una infeccin bacteriana
previa (digestiva o uretral) produce un pptido bacteriano, factor ambiental,
factor traumtico, factor psicgeno, que se presenta en el contexto del HLAB27 u otro alelo similar, a los linfocitos T citotxicos, lo cual provoca una
respuesta primaria de estos, que reaccionan de forma cruzada con un pptido

estructuralmente similar, derivado del tejido articular normal, desencadenando

el proceso inflamatorio . (3, 4)

Espondilitis anquilosante
Es una afeccin inflamatoria crnica que tiene como caractersticas:
Afectacin articular:

Columna vertebral.
Articulaciones sacroilacas.
Articulaciones perifricas.

Hay tendencia final a la anquilosis (de ah su nombre).

Afectacin extraarticular:

Uvetis anterior (afeccin ms comn).

Aortitis insuficiencia artica.
Miocarditis.
Fibrosis pulmonar.

Afecta con mayor preferencia a varones jvenes 6:1 entre las edades (15-25
aos) . Raramente aparece antes de los 7 aos o despus de los 40aos. (10)

Manifestaciones clnicas:
1. A nivel esqueltico:
Como predominio sintomatolgico es la LUMBALGIA. esta es de comienzo
insidioso, se localiza a nivel de las articulaciones sacroilacas - regin gltea e
ingles. Al comienzo el dolor puede ser intermitente, para luego pasar a ser de
carcter continuo.
Cuando hay afeccin de la articulacin costo vertebral puede dar como
sntoma: dolor torcico respiratorio.
Al examen fsico: en sus comienzos esta puede ser normal (o sea no mostrar
las manifestaciones)solo es demostrable el dolor bajo maniobras diagnsticas
(que se detallaran mas adelante).
Conforme avanza la enfermedad se observa:
- alteraciones posturales: desaparece lordosis lumbar
- acentuacin de sifosis dorsal.
- proyeccin anterior del cuello.
Todo esto configura una posicin llamada: " posicin del esquiador".
Se observa tambin:

Limitacin de la flexin lumbar.

Disminucin de la expansin torcica.
Flexin de la columna cervical mas sifosis dorsal da lugar a la perdida de
la mirada horizontal
Entesitis. (10)

2. Manifestaciones extraesquelticas: (10)

Fiebre
Fatiga.
Perdida de peso.
Trastornos del sueo.
Uvetis anterior aguda, unilateral, dolor ocular, lagrimeo, fotofobia, visin
borrosa. Al examen fsico se observa (congestin corneal, iris edematos
o, pupila pequea irregular, debido a la presencia de sinequias).
Afecciones menos frecuentes: cardiovasculares (aortitis, insuficiencia
valvular, trastornos de la conduccin. (10-12)

Sndrome de Reiter Artritis Reactiva

Son enfermedades articulares inflamatorias que aparecen a distancia de un
foco infeccioso, tras un periodo de latencia de una a tres semanas y en las
cuales no se asla agente infeccioso en l liquido sinovial.
El sndrome de Reiter se caracteriza por:

Uretritis no gonococcica.
Conjuntivitis.
Artritis, despus de un episodio de diarreas sanguinolentas, este
sndrome lo describi en 1916 el dermatlogo turco Ham Reiter. (5)

Clnica:
El sntoma inicial es una enfermedad diarreica secundaria a la infeccin por:
Salmonella Enteritidis, Salmonella Typhimurium, Shigella Disenteriae, Shigella
Flexneri, Yersinea Enterocolitica y Campilobacter Yeyuni.
La uretritis causada por: Clamydia Trachomatis o el Ureaplasma
Urealyticum, adquirida en un contacto sexual, (predominio en varones). Estos
grmenes pueden ser demostrados mediante cultivos o pruebas serologicas. (67)

Manifestaciones Articulares:
Artritis de grandes articulaciones (en especial rodilla, tobillo, sacroiliaca y en
menor frecuencia interfalangica, metatarsofalangicas, metacarpofalngicas,
hombro, codo.

forma asimtrica- oligoarticular

Derrames masivos (comunes los quistes popliteos).
o
o

Tenosinovitis (dedos en salchicha)

Enteritis (espoln calcaneo, tendinitis aqulea, fascitis plantar).

Manifestaciones extraarticulares:

(8)

Fiebre.
Conjuntivitis, unilateral o bilateral de evolucin benigna, iritis bilateral con
intensa fotofobia, uveitis anterior unilateral.
Diarrea.
Uretritis.
Queratodermia blenorragica (costras hiperqueratosicas con pocos
signos inflamatorios, localizadas en plantas de pies y palmas de manos).
Balanitis circinada.
Carditis. (precordialgias, roce pericardico y PR prolongado en el ECG).
Prostatitis. (7-9)

Artropata Psoriasica
Esta afeccin es una artropata inflamatoria, asociada a la psoriasis cutnea
encuentra en el grupo de las E. A. S. N ya que presenta caractersticas afines a
este grupo:

Factor Reumatoideo (negativo).

Compromiso del esqueleto axial.

En pacientes con psoriasis cutnea, la prevalencia de Aps es de 5-8%. El

compromiso articular dentro de esta entidad se observa entre los 20-40 aos, la
afeccin en ambos sexos es por igual, pero es caracterstico resaltar que la
forma clnica espondilitica es frecuente en varones, mientras que la forma
poliarticular es mas frecuente en mujeres. (10)

Clnica:
Manifestaciones articulares:

Inicio agudo o insidioso-mono-oligo-poliarticular.

Sitio ms afectado: articulacin interfalangicas proximales y distales de
las manos.
Tambin es afectado de modo frecuente: articulacin interfalangica del
dedo gordo del pie.

Al examen fsico se constata:

En la articulacin afectada:

Engrosamiento sinovial.
Derrame.
Calor local y limitacin de la movilidad.
Tambin una coloracin eritemato-amarronada.

Otra caracterstica que se observa es la:

Dactilitis: debido a la inflamacin de la vaina que rodea los tendones de los
dedos de las manos y pies, dando un aspecto denominado "Dedos en
salchicha".
Dentro de las caractersticas generales de las E. A. S. N, se observa tambin

las entesitis.

Manifestaciones extraarticulares:
Lo ms relevante es la afectacin de la piel. Tambin se observa un
compromiso ocular (iridociclitis). (10)

Artritis Enteropaticas
Se asocian con enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis Ulcerosa Crnica y
Enfermedad de Crohn. La prevalencia en las mujeres es igual que en los
hombres, no existe asociacin estadstica con el HLA-B27, la actividad puede
ser paralela a la enfermedad intestinal o bien puede precederla. (8)
Manifestaciones articulares:

Artritis perifricas (10-20%), poliarticular asimtrica a predominio en

miembros inferiores, no erosiva, acompaa los empujes inflamatorios
intestinales, sin relacion HLA-B27.
Artritis axiales (10%), compromiso de articulaciones sacroiliacas,
espondilitis. Preceden a las manifestaciones intestinales y tienen un
curso independiente de las mismas. HLA-B27 positivo (30 a 70 %).

Manifestaciones extraarticulares:

Acropaquia.
Enfermedad inflamatoria ocular.
Eritema nodoso.
Pioderma gangrenoso.
Amiloidosis. (2)

Diagnstico
Desde este punto de vista la prueba del HLA-B27 no es util, ya que su
presencia es muy sensible (mayor 80%), pero no tiene especificidad (90% de
las personas en la poblacin general que son seropositivas para el HLA-B27,
nunca desarrollan espondiloartropatias). El diagnstico se basa en la
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO apoyado por las alteraciones
radiogrficas y con influencia mnima de otras pruebas diagnosticas.
Laboratorio:

VSG . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ACELERADA (100%

de los casos)
PCR. ALTERADO.
Fraccin (alfa2 de la electroforesis de protenas). . . . ALTERADO.
Viscosidad Sangunea. ..,........................... . . . . . . AUMENTADA.
Anemia
Leucocitosis
Factor Reumatoideo. . . . . . ................ . . . . . . . . . NEGATIVO

Criterios Radiolgicos:
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE:

Sacroileitis bilateral y simtrica.

Rectificacin de la columna lumbar.
Aumento de la cifosis dorsal.
Encuadramiento de los cuerpos vertebrales.
Esclerosis y disminucin del espacio articular interapofisisario.
Sindesmofitosis.

Columna en "CAA DE BAMBU", en estadios avanzados.

SINDROME DE REITER-ARTRITIS REACTIVA.

Aumento de partes blandas.

Osteoporosis yuxtaarticular.
Estrechamiento del espacio articular.
Quistes subcondrales.
Erosiones marginales. (7)

ARTRITIS PSORIASICA:

Compromiso interfalangico distal, interfalangico prxima. Respeto de

metacarpofalangico.
Osteolisis.
Compromiso de interfalange de primer dedo del pie.
Erosin y afinamiento distal de falanges, metacarpianos y metatarsianos.
Proliferacin sea prxima de falanges, metacarpianos y metartasianos.
Imgenes en "LAPIZ" Y "CAPUCHON".
Acroosteolisis .
Anquilosis sea, (IF, PIF, DIF, MTF).
Periostitis exuberante.
Sacroileitis unilateral o asimtrica.
Sindesmofitos gruesos y asimtricos.

ARTRITIS ENTEROPATICA:

Tumefaccin de partes blandas.

Osteopenia yuxtaarticular.
Periostitis.
Erosiones y anquilosis (menos frecuentes).

(10)

Diagnstico diferencial.
Espondilitis Anquilosante: Tomando cada punto en comn la lumbalgia, es
un sntoma comn en la poblacin general, cabe remarcar que dicho sntoma
se debe a causas mecnicas y no inflamatorias, tambin como caracterstica

no presenta limitacin de la expansin torcica, ni de la flexin lateral de la

columna lumbar, no se observan cambios en la VSG.
Hiperostosis Anquilosante: es una afeccin que aparece mas tardamente
(mayor de 50 aos). Desde el punto de vista radiologico puede dar imgenes
que confunden con E. A (calcificacin del ligamento vertebral comn anterior).
HIPERPARATIRIODISMO PRIMARIO Y SE-CUNDARIO: Puede presentar
irregularidad a nivel de la superficie articular sacroiliaca debido a la resorcion
subcondral y esclerosis sea subyacente. no se observa pinzamiento, ni
anquilosis de la luz articular.
OTRAS CAUSAS DE LUMBALGIA POR AFECCIONES INFLAMATORIAS
PELVICAS:

SACROILEITIS SEPTICA (compromiso unilateral)

ENFERMEDAD DE PAYET.
HIPOPARATIRIODISMO.

SINDROME DE REITER-ARTRITIS REACTIVA:

Las enfermedades ms importantes a considerar en el diagnstico
diferencial del SNDROME DE REITER son:

ARTRITIS REUMATOIDEA.
FIEBRE REUMATICA.
ARTRITIS SEPTICA AGUDA (especialmente gonococica).
ARTROPATIA PSORIASICA.
SINOVITIS CRISTALICA.
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.
SARCOIDOSIS.
OTRAS ARTRITIS REACTIVAS (yersinia, chlamydias o artritis reactiva
asociada al HIV) (10)

ARTRITIS PSORIASICA:
ARTRITIS REUMATIODEA:

Presencia de ndulos subcutneos.

Factor reumatoideo (+).

GOTA:

Como caracterstica diagnostica ofrece la afeccin de la primera

articulacin metacarpofalangica. (10)

Tratamiento

1. Ejercicios de movilizacin y postura reforzndolos de modo frecuente,

porque las personas que mantienen su movilidad tienen mejor evolucin
durante el curso del padecimiento , y para evitar la atrofia muscular. (8)
2. El tratamiento de eleccin consiste: AINES; INDOMETACINA (a razn
de 150-200 mg diarios). ASPIRINA (3 a 4 gr. da). (11)
3. El tratamiento antibitico fue eficaz para acortar la duracin de los
episodios de artritis reactiva desencadenada por C. trachomatis pero no
por otros agentes infecciosos. El antibitico indicado es la
TETRACICLINA (a razn de 1gr da).
4. Utilizacin de ACETATO DE TRIAMCINOLONA intraarticular previa
evacuacin del liquido inflamatorio.
5. Esteroide ofatlmico local en manifestaciones oculares complicadas y
PREDNISONA por va oral (a razn de 30mgr en el paciente que
presento uveitis anterior.
6. En pacientes que no presentaron mejora de la inflamacin articular se
decidi la utilizacin de METOTREXATE (en dosis de 7, 5mgr
semanales) (11)

BIBLIOGRAFIA
(1) Boletn Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 1996; 25:2325.
(2) Clnicas Mdicas del Uruguay. Espndiloartropatas. Nmero 10. Agosto 1996.
(3) Cabral F. , Avalos E. , Herrera R. , Ideotipos y Antiideotipos: estructura y funcin en
autoinmunidad. Revista Mexicana Reumatologa 1996; 11:107-16.
(4) Gonzlez M. , Faures L. , Rodrguez R. , Gmez J. HLA-B27 y las
espndiloartropatas seronegativas. Rev. Cubana Med. 1997; 36 (1):24-8.
(5) Mc. Carty D. J. Artritis y enfermedades conexas. La Habana: Editorial Cientficotcnica, 1986: 668-9.
(6) Schumacher H. R. Primer on the rheumatic diseases. 10Ed. Atlanta: Arthritis
Foundation, 1993: 158-61.
(7) Lavalle C. Reumatologa Clnica. Mxico, D. F. : Editorial Noriega, 1990: 273-83.
(8) Medical Knowledge. Self-Assessment Program. American College of Physicians.
MKSAP 11
(9) Copeman Scott J. T. Tratado de Reumatologa. La Habana: Editorial Cientficotcnica, 1985: 503-16.
(10) Maldonado Coco . Reumatologa. Editorial 2000. Pgs. 336, 339
(11) Clipel Thes but Rheumatology. Edit. 1996
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