SNDROME CORONARIO CRNICO

ANGINA ESTABLE
Corresponde a un dolor o malestar, que habitualmente es retroesternal, de carcter opresivo,
que en un alto porcentaje de casos puede irradiarse - o localizarse - en la regin
interescapular, cuello, mandbula, hombros y brazos. Su caracterstica ms importante es su
relacin con algn factor desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), siendo en general de
corta duracin (1 a 5 min.). El paciente habitualmente autolimita su actividad para evitar la
aparicin del dolor ("vitrinear") ya que se previene y alivia con el reposo. Es variable a lo largo
del da, siendo ms frecuente al iniciarse las actividades. Ocasionalmente puede ser nocturno,
lo que puede explicarse por alguno de los siguientes mecanismos: insuficiencia cardaca,
aumento circadiano de la frecuencia cardaca y la presin arterial y las "pesadillas".
Normalmente tiene una aparicin insidiosa y evoluciona lentamente en el tiempo.
La angina estable se debe a una isquemia miocrdica transitoria. Aparece habitualmente en
hombres entre los 50 y 60 aos (70-80%) y su sustrato anatmico es, en la mayora de los
casos, la estenosis crtica de 2 o 3 vasos coronarios.
En su historia natural puede observarse su agravacin transitoria como consecuencia de la
aparicin de factores agravantes, como por ejemplo, hipertensin arterial, arritmias, anemia,
etc.
Diagnstico de la Angina estable.
El diagnstico de la angina de pecho se basa en la anamnesis. El examen fsico es de poca
utilidad diagnstica y los exmenes de Laboratorio sirven principalmente para confirmarlo y
para establecer mejor su pronstico y tratamiento.
Examen fsico. En la mayora de los pacientes, el examen fsico es normal, salvo la presencia
habitual de un 4 ruido. Debe buscarse la presencia de factores agravantes o de riesgo (HTA,
anemia, xantelasmas, hiper e hipotiroidismo, etc.), otras causas de angina (estenosis artica,
miocardiopata hipertrfica, hipertensin pulmonar, etc.) y signos de enfermedad vascular de
otros territorios. Tambin es importante descartar la presencia de disfuncin ventricular
izquierda e insuficiencia cardaca.
Laboratorio Clnico General: no hay exmenes especficos, pero debe estudiarse los factores
agravantes y de riesgo: Anemia, Dislipidemias, Diabetes, Insuficiencia renal, etc.
Radiografa de trax: Sin valor especfico, sirve para apreciar el tamao del corazn y de la
aorta torcica y para evaluar elementos de insuficiencia cardaca, etc.
Electrocardiograma de reposo: En la gran mayora de los pacientes con angina estable es
normal o con mnimas alteraciones.
Test de Esfuerzo: Es el procedimiento de uso ms extendido en la evaluacin de los pacientes
con angina crnica. Permite evaluar la capacidad fsica del paciente, reproducir las condiciones
en que aparecen los sntomas y observar la respuesta del sistema cardiovascular al esfuerzo.
Los elementos diagnsticos de Insuficiencia Coronaria son la aparicin de angina o de un
desnivel negativo de ST. Menos especfico es la aparicin de arritmias ventriculares. La
hipotensin de esfuerzo generalmente traduce una falla ventricular izquierda de origen
isqumico.

La especificidad y sensibilidad del Test de Esfuerzo varan segn los criterios de positividad que
se utilicen: entre ms estrictos, la prueba ser ms especfica pero menos sensible y viceversa.
Otro examen diagnstico de uso frecuente, es la Cintigrafa Miocrdica de reposo y esfuerzo,
en donde puede ponerse de manifiesto la existencia de reas hipoperfundias durante el
ejercicio, que se normalizan en reposo.
La Coronariografa es un examen insustituible en el diagnstico de la Enfermedad Coronaria,
ofreciendo informacin completa sobre la anatoma coronaria, informacin que no puede ser
obtenida por ningn otro mtodo diagnstico de la actualidad. Tiene limitaciones en cuanto no
da informacin directa sobre el significado funcional de las lesiones coronarias ni de la
viabilidad de las zonas con disfuncin miocrdica.
Pronstico de la Angina estable.
En los casos de Angina Estable, el pronstico vara segn la gravedad de las alteraciones del
test de esfuerzo, el nmero de vasos comprometidos en la coronariografa y el grado de
compromiso de la funcin ventricular izquierda, pudiendo variar entre el 2% y el 30% de
morbimortalidad anual, en los grupos extremos.

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS

En este grupo se renen los cuadros clnicos "inestables", que se caracterizan por tener un
mayor riesgo vital y de compromiso isqumico miocrdico. El sustrato anatmico habitual es la
enfermedad coronaria, complicada por un accidente de placa o agravada por factores
vasoespsticos.
ANGINA INESTABLE
Se entiende por "angina inestable" a una serie de situaciones que se ubican clnicamente entre
la angina crnica y el infarto del miocardio. Habitualmente se trata de un dolor o malestar, que
a diferencia de la angina estable, se presenta sin estricta relacin con los esfuerzos o frente a
esfuerzos mnimos, es en general ms prolongado y no desaparece con el reposo.
Frecuentemente es de inicio reciente y de evolucin rpidamente progresiva. Puede complicar
la evolucin de un paciente con una angina crnica estable.
Tambin se clasifican como "angina inestable" al dolor anginoso post-infarto o a los llamados
"infarto no Q" (ver ms adelante)
El diagnstico de angina inestable se basa fundamentalmente en el cuadro clnico y en la
aparicin de alteraciones isqumicas al ECG, con onda T negativa o con infradesnivel del
segmento ST. El diagnstico diferencial se plantea con el infarto del miocardio, del que se
diferencia principalmente por que no hay evidencias de necrosis significativa.
La angina inestable es una situacin clnica grave, considerando que cerca del 25-40% de los
pacientes presentan finalmente un IAM y su mortalidad a corto plazo es de un 10-15%.
Teniendo en cuenta su etiopatogenia, evolucin natural y pronstico, los pacientes con angina
inestable deben ser tratados en el hospital. El tratamiento inicial consiste en el uso de Aspirina,
Trinitrina e.v. y de Heparina e.v., pudiendo utilizarse tambin bloqueadores del calcio y
betabloqueadores. Para definir el manejo a ms largo plazo, es recomendable realizar una
Coronariografia, con la cual se podr definir la necesidad de revascularizacin (mediante
angioplasta o ciruga) o de tratamiento medicamentoso.
Una situacin especial lo constituye la angina vasoespstica o de Prinzmetal, caracterizada por
episodios de dolor de reposo, que presenta supradesnivel transitorio de ST y frecuentes
arritmias ventriculares durante las crisis. La mayora de los pacientes con este tipo de angina
no tienen lesiones coronarias crticas y su tratamiento es con bloqueadores del calcio o
nitritos.