Validacin de una nueva escala de coma The FOUR Score

VALIDATION OF A NEW COMA SCALE: THE FOUR SCORE

Eelco F. M. Wijdicks MD1,*, William R. Bamlet MS2, Boby V. Maramattom MD1, Edward M.
Manno MD1 andRobyn L. McClelland PhD2
Article first published online: 21 SEP 2005

abstracto

El Glasgow Coma Scale (GCS) ha sido ampliamente adoptado. El fracaso para evaluar la
puntuacin verbal en pacientes intubados y la imposibilidad de probar los reflejos del tronco
cerebral son defectos. Hemos elaborado una nueva escala de coma, los cuatro (Esquema
completo de la falta de respuesta) puntuacin. Consta de cuatro componentes (ojo, el motor,
el tronco enceflico y respiracin), y cada componente tiene una puntuacin mxima de 4. Se
estudiaron de forma prospectiva la puntuacin CUATRO en 120 pacientes de cuidados
intensivos y la comparamos con la GCS calificar usando enfermeras neurociencia, neurologa
residentes y neurointensivists. Se encontr que la fiabilidad entre era excelente, con la
puntuacin CUATRO (w = 0,82) y buena a excelente por pares evaluadores mdico. El acuerdo
entre los evaluadores fue similar con la GCS (w = 0,82). Los pacientes con la puntuacin GCS
ms bajo, podran dividirse mediante la puntuacin CUATRO. Llegamos a la conclusin de que
el acuerdo entre los evaluadores fue de buena a excelente. La puntuacin CUATRO
proporciona mayor detalle neurolgica que el GCS, reconoce un sndrome de
enclaustramiento, y es superior a la GCS debido a la disponibilidad de los reflejos del tronco
cerebral, los patrones de respiracin, y la capacidad de reconocer las diferentes etapas de la
hernia. La probabilidad de mortalidad hospitalaria fue mayor para la puntuacin total ms bajo
CUATRO cuando se compara con la puntuacin GCS total ms bajo. Ann Neurol 2005; 58: 585593

Evaluacin del estado de coma es una habilidad clnica ncleo para los mdicos. Escalas se han
construido para mejorar la comunicacin entre el personal de atencin de salud y tambin
para estandarizar el examen del paciente inconsciente. La escala ms utilizada es la escala de
coma de Glasgow (GCS) .1 Aunque los creadores de la GCS han presentado datos sobre la
fiabilidad prctica de la escala, otros 2 estudios han mostrado algunas dificultades en la
aplicacin de staff.3 enfermera inexperto personal capacitado tienden a aplicar el GCS mejor,
aunque la interpretacin de los puntajes intermedios en la GCS sigue siendo difcil para
physician.4 emergencia

Otras deficiencias de los GCS han sido reconocidos. En primer lugar, debido a que muchos
pacientes en coma son intubados, el componente verbal no puede ser probado. Algunos
mdicos usan la puntuacin ms baja posible; otros extrapolar la respuesta verbal basada en
otros hallazgos neurolgicos. En segundo lugar, los reflejos del tronco cerebral anormal, el

cambio de los patrones de respiracin, y la necesidad de ventilacin mecnica podra reflejar la

gravedad del coma, pero la GCS no incluir esos indicadores clnicos. En tercer lugar, la GCS no
puede detectar cambios sutiles en la exploracin neurolgica. Ms recientemente, un estudio
en el traumatismo craneoenceflico encontr falta de correlacin entre el resultado y GCS
score.5

Se han hecho intentos para modificar el GCS; Sin embargo, la mayora de estas escalas fueron
ms complicadas, y fueron poco utilizadas fuera del pas de origin.6, 8 Otros han sugerido la
simplificacin de la puntuacin GCS despus de documentar escasa fiabilidad interobservador
en craneoenceflico injury.9 Estas preocupaciones y los intentos anteriores para disear nuevo
escalas sugieren fuertemente una nueva escala que se necesita que podra proporcionar ms
detalles neurolgico en estado de coma que es fcil de usar y que podra predecir el resultado.
Hemos tratado de validar una nueva escala de coma, los cuatro (Esquema completo de la falta
de respuesta) Resultado, y por lo tanto la comparamos con la GCS.

Pacientes y mtodos
Descripcin de la Escala de Coma de Nueva
La nueva escala de coma fue nombrado el CUATRO puntuacin (Figura 1). La puntuacin
cuatro tiene cuatro componentes comprobables, en contraste con el GCS (Tabla 1). El nmero
de componentes y el grado mximo en cada una de las categoras es de cuatro (E4, M4, B4,
R4). (Es ms fcil de recordar que el GCS con su nmero variable de resultados [E4, M6, V5] y
se ve reforzada por el acrnimo.) La puntuacin CUATRO detecta un sndrome de
enclaustramiento, as como la presencia de un estado vegetativo donde los ojos
espontneamente pueden abrir, pero no realizar un seguimiento de los dedos del examinador.
Se obtiene la respuesta motora preferiblemente a las extremidades superiores. La categora
del motor incluye la presencia de un estado epilptico mioclonas (,,, movimientos arrtmicos
jerklike multisegmentarias persistentes), un signo de mal pronstico en los supervivientes
comatosos tras resuscitation.10 cardiaca El componente motor combina respuestas de
decorticacin y abstinencia. (Creemos que esta diferencia es a menudo difcil de apreciar.) Las
pruebas de posicin de mano (pulgar hacia arriba, puo, y signo de la paz) han sido validados
previamente y son fiables para evaluar alertness.11 Tres tronco cerebral prueba los reflejos
mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo funcin se utilizan en diferentes combinaciones.
El signo clnico de disfuncin del nervio tercero aguda (pupila dilatada unilateral) est incluido.
El reflejo de la tos se vuelve mayormente ausente cuando ambos reflejos pupilares crnea y
estn ausentes. Patrones de respiracin se califican. Cheyne-Stokes y respiracin irregular
pueden representar a la disfuncin del tronco cerebral bihemisfrica o inferior del control
respiratorio. En los pacientes intubados, hiperventilacin el ventilador mecnico representa
funcionando centros respiratorios. Con todas las categoras clasificadas 0, el examinador se
alert a considerar la evaluacin muerte cerebral. La puntuacin CUATRO se puede clasificar
en unos pocos minutos.

imagen en miniatura

Figura 1. Instrucciones para la evaluacin de las distintas categoras de los cuatro (Esquema
completo de la falta de respuesta) puntuacin (ver Tabla 1). (A) Para la respuesta del ojo (E), el
grado de la mejor respuesta posible despus de al menos tres ensayos en un intento de
obtener el mejor nivel de alerta. Una puntuacin de E4 indica al menos tres excursiones
voluntarias. Si los prpados estn cerrados, el examinador debe abrirlos y examinar el
seguimiento de un dedo o un objeto. Seguimiento con la apertura de un prpado ser
suficiente en los casos de edema palpebral o trauma facial. Si el seguimiento est ausente
horizontalmente, examinar el seguimiento vertical. Alternativamente, dos parpadeos en
comando deben estar documentados. Esto reconocer un sndrome locked-in (el paciente est
totalmente consciente). Una puntuacin de E3 indica la ausencia de seguimiento voluntario
con los ojos abiertos. Una puntuacin de E2 indica prpados apertura a gran voz. Una
puntuacin de E1 indica prpados abiertos a los estmulos de dolor. Una puntuacin de E0
indica que no hay apertura palpebral al dolor. (B) Para la respuesta del motor (M), el grado de
la mejor respuesta posible de los brazos. Una puntuacin de M4 indica que el paciente
demostr al menos una de las tres posiciones de la mano (pulgar hacia arriba, puo, o signo de
la paz), ya sea con la mano. Una puntuacin de M3 (localizacin) indica que el paciente toc la
mano del examinador despus de un estmulo doloroso comprimiendo el nervio supraorbital
conjunta o temporomandibular. Una puntuacin de M2 indica cualquier movimiento de flexin
de las extremidades superiores. Una puntuacin de M1 indica la respuesta extensor al dolor.
Una puntuacin de M0 indica que no hay respuesta motora al dolor, o estado epilptico
mioclonas. (C) Para los reflejos del tronco cerebral (B), de grado la mejor respuesta posible.
Examine pupilar y los reflejos corneales. Preferiblemente, los reflejos corneales se prueban
mediante la instilacin de dos a tres gotas de solucin salina estril en la crnea a una
distancia de 4 a 6 pulgadas (esto minimiza el trauma corneal de exmenes repetidos). Hisopos
de algodn estriles tambin se pueden utilizar. El reflejo de la tos a la aspiracin traqueal est
comprobado solamente cuando ambos reflejos estn ausentes. Una puntuacin de B4 indica
pupila y los reflejos corneales estn presentes. Una calificacin de B3 indica un alumno de
ancho y fija. Una calificacin de B2 indica un alumno o crnea reflejos estn ausentes. Una
calificacin de B1 indica tanto la pupila y los reflejos de la crnea estn ausentes. Una
puntuacin de B0 indica pupila, crnea, y reflejo de la tos (usando la aspiracin traqueal) estn
ausentes. (D) para la respiracin (R), determinar el patrn de respiracin espontnea en un
paciente no intubados y grado simplemente como regular (R4), o irregular (R2), Cheyne-Stokes
(R3) respiracin. En los pacientes con ventilacin mecnica, evaluar la forma de onda de
presin del patrn respiratorio espontneo o el paciente disparo del ventilador (R1). El
monitor ventilador visualizar patrones respiratorios se puede utilizar para identificar las
respiraciones generada por el paciente en el ventilador. No se hacen ajustes al ventilador
mientras el paciente se clasifica, pero la clasificacin se realiza preferentemente con PaCO2
dentro de lmites normales. Puede ser necesaria una prueba de apnea del estndar (oxgenodifusin) cuando el paciente respira en frecuencia del ventilador (R0). Figura reproducida con
el permiso de la Fundacin Mayo.

Tabla 1. Comparacin de los cuatro Partitura con la Escala de Coma de Glasgow

FOUR Score Glasgow Coma Scale
CUATRO = Esquema completo de la falta de respuesta.
Ojo respuesta Ojo respuesta

4 = prpados abiertos o abiertos, rastreo, o parpadeo de comando 4 = ojos abiertos de forma

espontnea
3 = prpados abiertos pero no rastreo 3 = apertura de los ojos a la orden verbal
2 = prpados cerrados sino abiertos a la voz de apertura 2 = ojo fuerte para el dolor
1 = prpados cerrados pero abiertos al dolor 1 = no apertura de los ojos
0 = prpados permanecen cerrados con dolor
Motor respuesta Motor respuesta
4 = pulgares-up 6 = comandos obedece, puo, o signo de la paz
3 = de localizacin al dolor 5 = dolor localizacin
2 = respuesta al dolor de flexin 4 = retirada de dolor
1 = respuesta extensin al dolor respuesta 3 = flexin al dolor
0 = sin respuesta al dolor o generalizada estado mioclonas 2 = respuesta extensin al dolor
1 = sin respuesta motora
Tronco enceflico Reflejos respuesta verbal
4 = pupila y los reflejos corneales presentes 5 = orientados
3 = un alumno de ancho y fija 4 = confundido
2 = alumno o reflejos corneales Ausente 3 = palabras inapropiadas
1 = pupila y los reflejos corneales Ausente 2 = sonidos incomprensibles
0 = pupila, crnea, y reflejo de la tos 1 = sin respuesta verbal ausente
respiracin
4 = no intubados, patrn de respiracin normal
3 = no intubados, patrn de respiracin de Cheyne-Stokes
2 = no intubados, respiracin irregular
1 = respira anteriores frecuencia del ventilador
0 = respira al ritmo del ventilador o apnea
Variabilidad interobservador Estudio
Tres tipos diferentes de examinadores evaluaron la partitura a cuatro y el GCS: tres enfermeras
neurociencia, tres residentes de neurologa (tercero o cuarto ao) o semejantes, y tres
neurointensivists. Cada una de las enfermeras de la neurociencia y neurointensivists tenan
experiencia clnica de ms de 10 aos en una unidad neurolgica / neuroquirrgico de
cuidados intensivos (UCI) y se reinstructed en GCS usando dibujos de los ojos, el motor y las
respuestas verbales. Los evaluadores observaron una instruccin de 20 minutos sobre la
puntuacin CUATRO que utiliza videos con ejemplos de pacientes. Posteriormente, los
evaluadores recibieron un folleto de una pgina con instrucciones escritas que describen tanto

la puntuacin de cuatro y la GCS y deban calificar algunos pacientes que utilizan tanto el GCS y
la escala de cuatro puntos. Instrucciones escritas y una hoja de puntuacin fueron utilizados
por cada evaluador durante el examen de los 120 pacientes.

Se reclutaron pacientes ingresados en la unidad de cuidados neurointensiva. Se incluyeron

consultas en otras UCI mdica o quirrgica para la "falta de respuesta". Se excluyeron los
pacientes que reciben agentes sedantes o bloqueadores de la funcin neuromuscular. Los
pacientes fueron evaluados en el da del ingreso o el da "falta de respuesta o cambios en el
estado mental" provocaron una neurologa consultar por intensivistas mdicos o quirrgicos.
Para evaluar las propiedades de la puntuacin de cuatro sobre el espectro de pacientes, se
seleccionaron los pacientes a partir de cuatro categoras. Estos pacientes estaban alerta,
somnolencia, estupor o coma, con las definiciones de los estados anteriores como Ropper12
describi anteriormente. El estudio fue diseado para evaluar un nmero igual de pacientes (n
= 30) en cada uno de estos 4 categoras. Los pacientes fueron seleccionados de forma
consecutiva segn la disponibilidad de un investigador del estudio hasta que el subgrupo haba
completado.

Cada paciente fue evaluado en ambas escalas de los dos revisores diferentes. Los evaluadores
realizaron su examen dentro de 1 hora de diferencia sin el conocimiento de las puntuaciones
del otro. El experimento fue diseado para que 20 pacientes fueron valorados para cada
combinacin de tipo de formacin (enfermero / enfermera, enfermera / residente, enfermera
/ neurointensivist, residente / residente, residente / neurointensivist y neurointensivist /
neurointensivist), lo que resulta en 120 pacientes estudiados. El orden de las evaluaciones fue
aleatorio para reducir el sesgo. (Por ejemplo, de los 20 pacientes valorados por tanto un
residente y un neurointensivist, 10 fueron calificados por el residente en primer lugar seguido
por el neurointensivist, y 10 fueron calificados por el neurointensivist primero.) Este diseo
nos permiti evaluar la confiabilidad entre los tipos de los examinadores . No hemos de
evaluar la fiabilidad intrarater porque no sera posible que un solo evaluador para anotar un
paciente en dos puntos de tiempo (lo suficientemente cerca en el tiempo para garantizar el
estado neurolgico del paciente no ha cambiado) sin recordar las puntuaciones anteriores.

Con este tamao de la muestra, si el 50% de los pacientes tenan una puntuacin mejor que o
igual a 3 en cualquier subescala en particular, una estadstica de 0,8-0,85 tendra un error
estndar de 0,12 hasta 0,13 en base a una muestra de 20 pacientes. El promedio general
tendra un error estndar de 0,02 y un intervalo de confianza del 95% (IC) tendra estimado
de 4%.

Se registr la mortalidad hospitalaria y diagnstico clnico de muerte cerebral. La morbilidad se

evalu a los 3 meses usando la Rankin modificada Scale.13 En breve, 0 = sin sntomas; 1 = sin
discapacidad significativa a pesar de los sntomas; 2 = leve discapacidad, no pueden llevar a
cabo todas las actividades anteriores, capaz de tomar despus propios asuntos; 3 = la
discapacidad moderada, lo que requiere un poco de ayuda, pero capaz de caminar sin ayuda; 4
= discapacidad moderadamente grave, no puede caminar sin ayuda, e incapaz de atender a

necesidades corporales sin ayuda; 5 = gran invalidez, postrado en la cama, incontinente, y que
requieren cuidados de enfermera constante; 6 = muerta.

Este estudio fue aprobado por el Comit de Investigacin de Neurologa y la Fundacin Mayo
Junta de Investigacin Institucional. El consentimiento informado se renunci de acuerdo con
el 45 CFR 46.116 (d), pero escrito portabilidad del seguro mdico y la autorizacin Ley de
Responsabilidad para obtener datos de los pacientes se obtuvo.

Anlisis estadstico
Por tanto la puntuacin de cuatro y la GCS, se calcularon los valores de pares ponderados
(para cada tipo de formacin par) y los valores globales ponderados. Para los pacientes
intubados, la puntuacin verbal ms bajo GCS fue utilizado en el anlisis. Este enfoque es
conservador para nuestras comparaciones de confiabilidad en que el acuerdo entre los
evaluadores se inflar por estos acuerdos automticamente perfectos. de Cronbach se
calcul para cada puntuacin para evaluar la consistencia interna, y se calcularon los
coeficientes de correlacin de Spearman entre la puntuacin de cuatro y la GCS para evaluar la
validez de constructo. Por ltimo, la sensibilidad y especificidad de las dos medidas fueron
comparados para la prediccin de la mortalidad hospitalaria y la morbilidad utilizando un
modelo de regresin logstica de controlar por edad, sexo, diagnstico, y, o bien un total de
cuatro o puntuacin total GCS. Se calcul el rea bajo la curva caracterstica de operacin del
receptor para cada modelo.

Una estadstica de 0,4 o menos se considera pobre, los valores entre 0,4 y 0,6 se consideran
justos a moderada, las que existen entre 0,6 y 0,8 sugieren buen acuerdo entre observadores,
y los valores superiores a 0,8 sugieren excelente agreement.14

Encuesta de evaluadores
Cara validez de la puntuacin CUATRO fue evaluada por pedir a los evaluadores a comentar
sobre su uso. Las siguientes declaraciones se calificaron en una escala Likert de cinco puntos (1
= muy en desacuerdo, 5 = totalmente de acuerdo): (1) La puntuacin CUATRO es clnicamente
relevante y fcil de usar; (2) La puntuacin CUATRO se obtiene en cuestin de minutos; (3) La
puntuacin CUATRO es una buena alternativa a la GCS; (4) La puntuacin CUATRO es una
puntuacin mejor que GCS al buscar profundidad del coma o deterioro del paciente; y (5) La
puntuacin CUATRO es una escala de evaluacin coma yo usara si llega a ser generalmente
aceptado.

resultados
Caractersticas de los pacientes

De julio a septiembre de 2004, 120 pacientes fueron incluidos. La edad media de los pacientes
fue de 58,9 aos (media, 60 aos; rango, 45-70 aos); 52% eran hombres. Los diagnsticos de
los pacientes seleccionados para el estudio fueron isqumico o accidente cerebrovascular
hemorrgico (29 pacientes; 24%), lesin traumtica en la cabeza (25 pacientes; 21%),
craneotoma para el tumor cerebral (13 pacientes; 11%), hemorragia subaracnoidea
aneurismtica (12 pacientes, 10%), encefalopata postanxicas isqumica (10 pacientes; 8%),
ciruga de la columna (incluyendo trauma; 8 pacientes; 7%), convulsiones y estado de mal
epilptico (7 pacientes; 6%), otras encefalopatas (4 pacientes; 3 %), infeccin del sistema
nervioso central (4 pacientes; 3%), enfermedad neuromuscular aguda (3 pacientes, 2%), y las
condiciones neurolgicas agudas diversos (5 pacientes; 4%). En dos pacientes, la apertura de
los ojos y del tronco cerebral reflejos no podan ser probadas de manera fiable debido a la
hinchazn del ojo postraumtico; por lo tanto, la mejor puntuacin se ingres. Cincuenta y
siete pacientes (48%) fueron intubados y ventilados mecnicamente.

Fiabilidad entre evaluadores de los cuatro Puntuacin

La fiabilidad en general fue excelente, tanto para la puntuacin de CUATRO (w = 0,82; IC del
95%, 0,77 a 0,88) y la GCS (w = 0,82; IC del 95%, 0,76 a 0,87). El acuerdo evaluador era buena
a excelente por pares evaluadores mdico. El mayor grado de acuerdo fue uno de los
residentes de neurologa, y el acuerdo fue menor entre las enfermeras de la neurociencia para
ambas escalas (Tabla 2). La frecuencia de las puntuaciones de cada escala se muestra en la
Figura 2. Cinco pacientes se convirtieron en muerte cerebral, y un paciente tena un sndrome
de enclaustramiento. Estado epilptico mioclono (en todos los pacientes despus de la
resucitacin cardiaca) se observ en cinco pacientes en coma, que tambin tenan ninguna
respuesta motora al dolor. Para la puntuacin CUATRO, 82 de 240 (34%) observaciones
tuvieron una puntuacin mxima de 16. El componente de tronco cerebral tena las ms altas
puntuaciones mximas (188/240 observaciones; 78%). La distribucin de las puntuaciones de
los componentes de los ojos y del motor de la partitura CUATRO era comparable con la
distribucin con la GCS. Una puntuacin total de Glasgow de 3 se registr en 34 ocasiones. De
stos, slo nueve fueron anotados en el Four puntuacin ms baja de 0. En los 25 casos
restantes, los reflejos del tronco cerebral y componentes de respiracin proporcionaron
informacin adicional que permiti a los evaluadores a distinguir entre las puntuaciones
totales de los pacientes (CUATRO puntuacin de 1-8) .

Tabla 2. Acuerdo Evaluador con los cuatro Score y la Escala de Coma de Glasgow como se
indica por los valores tabuladas
Evaluador Par Nmero de pacientes FOUR Score GCS
Ojo Motor Tronco Cerebral respiracin total Ojo Motor Verbal total
CUATRO = Esquema completo de la falta de respuesta; Escala GCS = coma de Glasgow; N =
enfermera; R = residente; NI = neurointensivist; IC = intervalo de confianza.
N / N 20 0,48 0,66 0,43 0,50 0,70 0,50 0,75 0,84 0,72
N / R 20 0,84 0,87 0,79 0,54 0,75 0,85 0,66 0,87 0,77
N / NI 20 0,77 0,74 0,83 0,83 0,81 0,62 0,77 0,87 0,80

R R / 21 0,79 0,92 1,00 1,00 0,93 0,93 0,86 1,00 0,92

R / NI 19 0,89 0,83 0,84 0,81 0,85 0,89 0,79 0,91 0,89
NI / NI 20 0,87 0,69 0,89 0,81 0,81 0,79 0,69 0,80 0,75
En general (IC 95%) 120 0,78 (0,70 a 0,87) 0,80 (0,72 a 0,88) 0,81 (0,70 a 0,91) 0,78 (0,68-0,88)
0,82 (0,77-0,88) 0,77 (0,69 a 0,85) 0,77 (0,68 a 0,85) 0,88 (0,81 a 0,96) 0,82 (0,76 hasta 0,87)
imagen en miniatura
Figura 2. Frecuencia de las categoras nominales de 240 observaciones en CUATRO (Esquema
completo de la falta de respuesta) anotar y Glasgow Coma Scale (GCS).

de Cronbach mostr un alto grado de consistencia interna para CUATRO puntuacin ( =

0,86 para el primer evaluador; = 0,87 para el segundo evaluador) y la GCS ( = 0,88 para el
primer evaluador; = 0,84 para el segundo evaluador). Coeficientes de correlacin de
Spearman entre GCS y cuatro anotaciones fueron altas ( = 0,92 para ambas primera y
segunda votaciones).

El acuerdo calificadores por nivel de conciencia grupal fue comparable entre las dos escalas.
Las puntuaciones totales ponderada de la puntuacin CUATRO de la alerta, y grupos
soolientos, estupor comatoso fueron w = 0,57 (IC del 95%, 0,24 a 0,90), w = (IC del 95%,
0,53 a 0,94) 0,74, w = 0,75 (IC del 95%, 0,61 a 0,88), y w = 0,70 (IC 95%, 0,57-0,83),
respectivamente. Los valores de ponderada totales del GCS para la alerta, y grupos
soolientos, estupor comatoso fueron w = 0,59 (IC del 95%, desde 0,33 hasta 0,86), (95% CI,
0,54 a 0,85) w = 0,69, w = 0.72 (IC del 95%, 0,57 a 0,86), y w = 0,69 (IC 95%, 0,54-0,84),
respectivamente.

El acuerdo calificadores por diagnstico de lesin traumtica en la cabeza fue comparable

entre las dos escalas. Las puntuaciones totales ponderada de la puntuacin CUATRO para los
grupos de lesiones traumticas en la cabeza y no traumticas fueron w = (IC del 95%, 0,57 a
0,88) y 0,73 (IC del 95%, 0,79 hasta 0,90) w = 0,84, respectivamente. Los valores de
ponderada totales del GCS para grupos de lesiones traumticas en la cabeza y no traumticas
fueron w = 0,71 (IC del 95%, 0,55 a 0,86) y w = 0,84 (IC 95%, 0,79-0,90), respectivamente.

Los nueve evaluadores de acuerdo o muy de acuerdo (Likert grado 4 o 5) con los cinco estados
que abordaron la utilidad clnica de la puntuacin CUATRO.

Resultado Prediccin CUATRO Puntuacin

Veinticinco (21%) pacientes murieron, y 72 pacientes (60%) tuvieron un mal resultado (escala
de Rankin modificada, 3-6). La Tabla 3 presenta las relaciones entre la puntuacin total y el
resultado del paciente para cada una de las dos escalas. Teniendo en cuenta la puntuacin
total CUATRO escala, por cada aumento de 1 punto en la puntuacin total, hay una reduccin

estimada del 20% en las probabilidades de mortalidad intrahospitalaria (odds ratio [OR] = 0,80;
IC del 95%, 0,72-0,88). Un aumento de 1 punto en la puntuacin total tambin se asocia con
una menor probabilidad de malos resultados definidos como una escala de Rankin modificada
de 3 o ms (OR = 0,84; IC del 95%,,77-0,92). Ambas relaciones se mantienen despus de
ajustar por edad, sexo, grupo de vigilancia, y el diagnstico (traumtica vs no traumtico).

Tabla 3. prediccin de los resultados (en el hospital puntajes de muerte y de Rankin 3-6)
En el Hospital de la Muerte (N = 120; 25 eventos) Rankin Score de 3 a 6 (N = 120; 72 eventos)
ORa (95% CI) ORb (IC 95%) ORc (IC 95%) ORa (IC 95%) ORb (IC 95%) ORc (IC del 95%)
un
Modelo de regresin logstica no ajustada.
b
Modelo de regresin logstica ajustado por edad, sexo y grupo de la conciencia.
c
Modelo de regresin logstica ajustado por edad, sexo, grupo de la conciencia, y el diagnstico
(trauma vs nontrauma).
d
Las estimaciones se basan en un modelo multivariado, que incluye todas las categoras
individuales.
O ratio = probabilidades; IC = intervalo de confianza; CUATRO = completo resumen de la falta
de respuesta; Escala GCS = coma de Glasgow.
CUATRO puntuacin total 0,80 (0,72 a 0,88) 0,80 (0,68-0,93) 0,79 (0,68-0,93) 0,84 (0,77 a 0,92)
0,86 (0,75-0,97) 0,86 (0,75-0,98)
CUATRO categoriesd
Ojo 1,03 (0,68-1,58) 1,37 (0,79-2,35) 1,42 (0,82-2,48) 0,78 (0,55-1,10) 0,89 (0,58-1,36) 0,93
(0,60-1,43)
Motor 0,74 (0,47-1,17) 0,74 (0,44-1,24) 0,71 (0,43-1,20) 0,88 (0,58-1,34) 0,85 (0,54-1,35) 0,83
(0,52-1,32)
Tronco cerebral 0,64 (0,41-1,02) 0,55 (0,33-0,91) 0,54 (0,33 a 0,91) 0,80 (0,48-1,36) 0,71
(0,41-1,22) 0,71 (0,41-1,22)
Respiracin 0,76 (0,49-1,18) 0,73 (0,46-1,15) 0,71 (0,45-1,13) 0,90 (0,64-1,27) 0,91 (0,63-1,32)
0,91 (0,63-1,32)
GCS total de 0,74 (0,65 a 0,85) 0,73 (0,58-0,90) 0,72 (desde 0,57 hasta 0,90) 0,83 (0,76 hasta
0,92) 0,88 (0,76-1,03) 0,89 (0,76-1,03)
GCS categoriesd

Ojo 1,13 (0,63-2,03) 1,26 (0,64-2,49) 1,34 (0,66-2,73) 0,67 (0,40-1,12) 0,71 (0,39-1,29) 0,74
(0,40-1,37)
Motor 0,64 (0,45 a 0,91) 0,61 (0,41-0,90) 0,57 (0,38-0,87) 0,97 (0,69-1,37) 0,97 (0,68-1,40)
0,93 (0,64-1,36)
Vocal 0,65 (0,37-1,14) 0,65 (0,35-1,20) 0,66 (0,36-1,24) 0,82 (0,60-1,13) 0,89 (0,64-1,25) 0,92
(0,65-1,30)
Con la puntuacin total de la escala GCS, por cada aumento de 1 punto en la puntuacin total,
hay un estimado de 26% redujo las probabilidades de experimentar la mortalidad hospitalaria
bajo el modelo no ajustado (OR = 0,74; IC del 95%, desde 0,65 hasta 0,85). Esta relacin se
mantiene despus de ajustar por edad, sexo, grupo de vigilancia, y el diagnstico (traumtica
vs no traumtico). Un aumento de 1 punto en la puntuacin total tambin se asocia con una
menor probabilidad de un mal resultado (OR = 0,83; IC del 95%, desde 0,76 hasta 0,92). Este
efecto se atena ligeramente despus de considerar el modelo ajustado (OR = 0,89; IC 95%,
0,76-1,03).

Se estimaron las curvas ROC para comparar la prediccin de la mortalidad hospitalaria entre
las dos escalas. El rea bajo la curva fue equivalente para las dos escalas en 0,81. La suma de
sensibilidad y especificidad se maximiza en una puntuacin total de CUATRO 9 (sensibilidad =
0,75, especificidad = 0,76) y una puntuacin total de 7 GCS (sensibilidad = 0,80; especificidad =
0,80). Prediccin era menos precisa para un mal resultado (Rankin, 3-6), con rea bajo la curva
en 0,72 para ambas escalas.

Para visualizar la relacin entre el resultado y la puntuacin total, se examinaron los diagramas
de dispersin con alisadores de regresin locales superpuestas. Se utiliz un suavizado basado
en modelos con modelos aditivos generalizados (Fig 3). Aunque estas relaciones son
comparables, en general hay algunas diferencias sutiles que existen. Por ejemplo, la
probabilidad de mortalidad hospitalaria es mayor para las ms bajas en total cuatro
anotaciones en comparacin con GCS. Esto es debido a nuestra observacin de que los
pacientes con GCS calificaciones de 3 pueden ser separados utilizando la escala de cuatro ms.
Para ambas escalas parece que hay un rango de valores por encima del cual el riesgo de
mortalidad hospitalaria est cerca de 0 (GCS> 8; CUATRO> 12). Riesgo para un mal resultado
(Rankin, 3-6) en descensos generales ms gradualmente y es comparable entre las escalas.

imagen en miniatura
Figura 3. Relacin de los resultados (en el hospital de la muerte o Rankin 3-6) a la puntuacin
total de ambos CUATRO (Esquema completo de la falta de respuesta) y puntuacin de Glasgow
Coma Scale (GCS; con intervalos puntual del 95% de confianza).

discusin

La puntuacin CUATRO es fcil de usar, incluye las necesidades mnimas de pruebas

neurolgicas en alteracin de la conciencia, y reconoce especficamente ciertos estados
inconscientes. Nuestro estudio interobservador es el estudio ms grande de validacin de una
nueva escala de coma de 120 clasificaciones de parejas que participan 3 enfermeras
neurociencia, neurologa 3 residentes / compaeros, y 3 neurointensivists. La poblacin de
pacientes estudiados es indicativo de 3 meses de admisiones en UCI e incluye una diversidad
de condiciones neurolgicas agudas, no trauma exclusivamente.

Estudios de validacin previos sobre GCS han incluido 47 pacientes6 neuroquirrgico y 64

pacientes de atencin neurointensiva, 15 pero otros 2 estudios incluyeron menos pacientes.1,
3 El diseo de estos estudios, que implicaban la aplicacin de un estmulo nico con mltiples
observadores calificacin al mismo tiempo , no es un reflejo de cmo se utiliza la escala en la
prctica y elimina una importante fuente de variabilidad. Adems, hemos intentado asegurar
que las dos clasificaciones de cada paciente se produjeron como de cerca en el tiempo como
sea posible para minimizar la posibilidad de que la condicin del paciente haba cambiado.
Estudios anteriores han participado enfermeros recin graduados o estudiantes de enfermera,
3 psiclogos de investigacin, 15 paramdicos, 4 y ocupacionales de los estudiantes graduados
de terapia bajo la supervisin de un director mdico de la atencin neurointensiva unit.16
fueron elegidos Nuestros evaluadores ya que en la prctica se examinaran estos pacientes, se
comunican sus resultados entre s y tomar decisiones.

La fiabilidad entre el puntaje de cuatro y la GCS eran de magnitud equivalente. Esto es notable
porque los evaluadores tenan slo una mnima experiencia con la puntuacin CUATRO. En
nuestro estudio, el acuerdo entre observadores fue ms alta entre los residentes, seguido por
neurointensivists, entonces las enfermeras. Hubo un acuerdo perfecto entre los residentes en
la calificacin de la respiracin y los reflejos del tronco cerebral, que es un hallazgo importante
cuando se busca la comunicacin con el consultor a cargo.

La puntuacin CUATRO, a diferencia de la GCS, no incluye una respuesta verbal, y por lo tanto
es ms valioso en las prcticas de la UCI que tpicamente tienen un gran nmero de pacientes
intubados. En este estudio prospectivo mediante la puntuacin de cuatro, todos los pacientes,
excepto los dos pacientes con periorbital hinchazn de un traumatismo, se pudo evaluar de
manera fiable. En contraste, el GCS, que utiliza una puntuacin verbal como uno de los tres
componentes, era menos til en el 48% de los pacientes debido a que fueron intubados. Lo
ms probable, el acuerdo verbal ( = 0,88) en nuestro estudio es artificialmente elevado, ya
que se limita a exigir que el paciente tiene un tubo endotraqueal insertado, lo que evita la
necesidad de examinar ms a fondo la respuesta verbal. Esto era de esperar ya que el
componente verbal ha sido reconocido como el componente menos confiable del GCS.16 La
fiabilidad de las pruebas de reflejos del tronco cerebral rara vez se ha estudiado en una gran
poblacin de pacientes, pero fue excelente entre nuestros evaluadores. En un estudio previo,
respuestas pupilares y respuestas oculoceflicos se probaron en 28 pacientes, y el acuerdo
entre observadores justo se encontr slo a las respuestas oculoceflicos ( = 0,49) 0,17 El
examen de algunos reflejos del tronco cerebral se ha incorporado en la GCS (Glasgow-Lieja
modificado Escala de coma). Estos reflejos incluyen los movimientos del cuello rpidos para
obtener reflejos oculovestibular y la presin del globo ocular para obtener oculocardaco

reflejos. El acuerdo interobservador entre 6 neurocirujanos prueba 30 pacientes tenan un w

de 0.69.18, 19 no nos incorporamos estos reflejos que podran poner en peligro an ms los
pacientes que tenan traumatismo de la mdula adicional e inestabilidad hemodinmica.
Respiracin respiratoria anormal y la mecnica ventilatoria pueden tener valor en la
localizacin de pacientes en coma, pero reconocemos variables importantes como la
configuracin de agudos de la enfermedad y de ventilacin pulmonar. Nuestro estudio
muestra patrones de respiracin pueden ser fcilmente dominado por los mdicos y se
interpretan de manera satisfactoria por las enfermeras de la neurociencia.

La mayora de las partituras discrepantes se encuentran entre las enfermeras de la

neurociencia en algunas categoras de ambas escalas. En los pares de enfermeras de la
neurociencia, el acuerdo ms bajo fue de clasificacin de las respuestas de los ojos, tanto en la
puntuacin de cuatro y GCS y con la interpretacin de los reflejos del tronco cerebral. Las
calificaciones de las respuestas de los ojos se ven influidas por factores tales como la
intensidad del dolor y el volumen de la voz, fluctuando entre el estado de alerta en las
calificaciones, o el tiempo pasado para obtener la respuesta. No obstante, las diferencias de
acuerdo entre observadores pueden indicar que el personal de enfermera con ms formacin
debe utilizar las escalas. Sin embargo, la fiabilidad entre las enfermeras era todava de regular
a buena, y en ninguna de las subcategoras era una pobre fiabilidad entre encontrado.

Hay ventajas significativas sobre la escala de Glasgow. La puntuacin CUATRO sigue siendo
comprobable en pacientes neurolgicamente crticamente enfermos que estn intubados. La
intubacin es un procedimiento comn en el campo, servicio de urgencias y UCI que invalida
uno de los tres componentes de la GCS. La puntuacin de cuatro pruebas de reflejos del tronco
cerebral esenciales y proporciona informacin sobre las etapas de la lesin del tronco cerebral
que no est disponible con la GCS. La puntuacin CUATRO reconoce un sndrome locked-in y
un posible estado vegetativo. La puntuacin CUATRO incluye signos que sugieran hernia uncal.
La atencin a los patrones respiratorios en la puntuacin CUATRO no slo puede indicar la
necesidad de asistencia respiratoria en pacientes estupor o coma, sino que tambin
proporciona informacin sobre la presencia de una unidad respiratoria. La puntuacin CUATRO
caracteriza an ms la gravedad del estado de coma en pacientes con la puntuacin GCS bajo.
Por ltimo, la probabilidad de mortalidad hospitalaria fue mayor para los ms bajos en total
cuatro anotaciones en comparacin con la GCS.

Teasdale y Jennett1 sealaron hace ms de 30 aos que "algunos pueden tener reservas sobre
un sistema que parece infravalorar las sutilezas de un examen neurolgico completo." Nuestro
estudio muestra que un mayor refinamiento neurolgico en la puntuacin CUATRO es vlida
cuando se enfrenta a un paciente que tiene una alteracin de la conciencia. Utilizando nuestra
nueva escala, el examinador tiene una ayuda para describir estas caractersticas clnicas
esenciales.

Nuestro estudio permite la aplicacin de la puntuacin de las cuatro de la UCI neurolgica y

neuroquirrgica puede proporcionar la oportunidad para estudios longitudinales. Este estudio

se llev a cabo exclusivamente en profesionales de la neurologa. Sera de inters para

comprobar la puntuacin de cuatro en los mdicos de urgencias, traumatlogos, intensivistas
mdicos o quirrgicos, y el personal de enfermera de los aliados.

Agradecimientos