ANEMIAS HEMOLITICAS

Dr. Juan Zunino

DEFINICION
HEMOLISIS: DISMINUCION DE LA VIDA DE LOS
ERITROCITOS EN LA CIRCULACION

ANEMIA HEMOLITICA: ANEMIA

CONSECUENCIA DE HEMOLISIS

ETIOLOGIA
ANEMIAS HEMOLITICAS CONGENITAS
-Membranopatas: Ej. Esferocitosis hereditaria
-Enzimopatas: Ej. Dficit de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa
-Hemoglobinopatas: - Hemoglobinopatas
estructurales
-Talasemias

ETIOLOGIA
ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS
-INMUNES: Ej. Autoinmunes, incompatibilidad
transfusional
-MECANICAS: Ej. Microangiopticas, Prtesis
mecnicas
-INFECCIOSAS: Ej: Paludismo
-POR AG. FISICOS O QUIMICOS
-SECUNDARIAS A ENF. METABOLICAS:
Ej. Hepatopatas, Uremia

CLASIFICACION
ETIOLOGICA
FISIOPATOLOGICA: INTRAVASCULAR Y
EXTRAVASCULAR
CLINICA: AGUDA Y CRONICA

CLINICA
ANEMIA HEMOLITICA AGUDA
-Manifestaciones clnicas bruscas: SFA, fiebre,
dolor abdominal, orinas oscuras por
hemoglobinuria
-Puede existir shock hipovolmico e
insuficiencia renal

CLINICA
ANEMIA HEMOLITICA CRONICA
-Inicio lento o insidioso. SFA de intensidad
variable
-Ex fsico: Palidez e ictericia.
Esplenomegalia

CLINICA. COMPLICACIONES DEL

SINDROME HEMOLITICO CRONICO
Debidas a hipoxia crnica:
-Retraso del desarrollo seo
-Retraso del desarrollo gonadal
-Ulceras maleolares
Por exceso de eritropoyesis:
-Deformaciones craneofaciales
-Dficit de cido flico: megaloblastosis
-Sobrecarga de hierro

CLINICA. COMPLICACIONES DEL

SINDROME HEMOLITICO CRONICO
Complicaciones debidas al hipercatabolismo
hemoglobnico: litiasis biliar
Crisis hemoltica por hiperesplenismo
Crisis de eritroblastopenia secundaria a
complicaciones infecciosas (parvovirus
humano B19)

DIAGNOSTICO
DOS OBJETIVOS PRINCIPALES:
-DEMOSTRAR EXISTENCIA DE HEMOLISIS

-INVESTIGAR SU CAUSA

DEMOSTRACION DE HEMOLISIS

Hemograma automatizado y lmina perifrica

Reticulocitosis
Indicadores biolgicos de hemlisis
Indicadores generales
-Bilirrubina indirecta
-LDH
-Haptoglobina y hemopexina en plasma
-Estercobilingeno, urobilingenos

DEMOSTRACION DE HEMOLISIS
Indicadores de hemlisis intravascular
-Hemoglobina libre en plasma
-Metahemalbmina
-Hemosiderinuria
Prueba confirmatoria de hemlisis
-Vida media eritrocitaria

DIAGNOSTICO.
INVESTIGACION DE LA CAUSA
HISTORIA CLINICA Y EXAMENES GENERALES
DE LABORATORIO
REALIZACION DE PRUEBAS ESPECIFICAS

PRUEBAS ESPECIFICAS
RESISTENCIA OSMOTICA
ESTUDIOS DE PROTEINAS DE MEMBRANA
ERITROCITARIA
PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA (TEST
DE COOMBS DIRECTO)
ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA
CITOMETRIA DE FLUJO

CLASIFICACION
ANEMIAS HEMOLITICAS HEREDITARIAS
-MEMBRANOPATIAS
-ENZIMOPATIAS
-HEMOGLOBINOPATIAS
-TALASEMIAS
ADQUIRIDAS
-MECANISMO INMUNE
-MECANISMO NO INMUNE

MEMBRANOPATIAS
ESFEROCITOSIS
ELIPTOCITOSIS
ESTOMATOCITOSIS

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (EH)

Anemia hemoltica congnita ms frecuente
en la raza blanca

1 por cada 3000 nacimientos en el norte de

Europa; 1 cada 3000 en litoral mediterrneo

EH
Interrupcin de interacciones verticales
Defectos ms frecuentes:
1.Dficit de anquirina/espectrina (35-65%)
2.Dficit de banda 3/protena 4,2 (15-30%)
3.Dficit aislado de protena 4,2
80% autosmica dominante

EH. FISIOPATOLOGIA
El defecto proteico de membrana debilita la unin
del esqueleto a la doble capa lipdica (prdida de
interacciones verticales)
Disminuye estabilidad de la membrana:
microvesculas, prdida de material lipdico
Disminuye la relacin S/V; el eritrocito adquiere
forma esfrica (microesferocito) y pierde
deformabilidad
Quedan atrapados en la pulpa roja del vaso
(eritrostasis); consecuente hemlisis

EH
CLINICA
- Ictericia, anemia con reticulocitosis,
esplenomegalia
- Muy variable, desde prcticamente
asintomtico a anemia hemoltica grave,
raramente hidropesa fetal
- La variabilidad depende de la protena de
membrana alterada, tipo y localizacin de la
mutacin

EH
CLINICA
Forma moderada: 60-75%
Forma leve: 20-30%
Forma severa: 5%

EH. DIAGNOSTICO
Hemograma: Aumento significativo de CHCM
Microesferocitos : 3-5% en formas leves y 2530% en formas moderadas.
Pruebas de fragilidad osmtica (Fragilidad
osmtica aumentada)
Electroforesis de membrana del eritrocito

EH. TRATAMIENTO

ESPLENECTOMIA

ENZIMOPATIAS
De la gluclisis anaerobia
Del metabolismo oxidoreductor: Dficit de
G6P deshidrogenasa
Del metabolismo nucleotdico
Diagnstico: Medida de la actividad enzimtica

HEMOGLOBINOPATIAS
Estructurales: Sntesis de una hemoglobina
anmala, estructuralmente diferente a la
hemoglobina normal
Talasemias: Disminucin de la sntesis de
hemoglobina normal
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal

HEMOGLOBINOPATIAS
ESTRUCTURALES
EXISTE UNA ALTERACION EN LA SECUENCIA
DE AMINOACIDOS DE UNA DE LAS CADENAS
GLOBINICAS

DREPANOCITOSIS
(HEMOGLOBINOPATIA S)
La distribucin geogrfica corre paralela a las
reas de paludismo endmico
La mayor incidencia de Hb S corresponde al
Africa tropical: hasta 45% de la poblacin es
portadora de la mutacin. En Amrica Latina y
Caribe: 1 de cada 100 individuos de raza
negra. EEUU: 1 de cada 700 nacimientos de
raza negra.

DREPANOCITOSIS
Autosmica dominante
La HbS es el resultado de la sustitucin de la
base timina por adenina en el codn 6 del gen
de la globina con consecuente sustitucin
del cido glutmico por valina en la posicin 6
de la cadena ,

DREPANOCITOSIS
Al producirse desoxigenacin la Hb se
polimeriza formando la estructura de cuerpo
tactoide
Se modifica la forma del eritrocito que adopta
forma de hoz con consecuente hemlisis y
crisis vasooclusivas

CLINICA
Variable
Rasgo falciforme (portador heterocigoto):
asintomtico.
Anemia falciforme: Sndrome hemoltico
crnico. Crisis vasooclusivas. Infecciones por
autoesplenectoma. Complicaciones crnicas
renales, cardacas, respiratorias, oculares,
SNC, osteoarticulares.
Sndromes drepanocticos moderados:
generalmente doble heterocigotos con HbS y
otras hemoglobinopatas o talasemias.

DIAGNOSTICO
Presencia de drepanocitos en la lmina
perifrica
Prueba de falciformacin
Electroforesis de Hemoglobinas

TRATAMIENTO
Aporte de acido flico
Penicilina preventiva
Buena hidratacin, evitar ejercicio intenso,
estrs, infecciones. Adecuado reposo
Tratamiento de crisis vasooclusivas e
infecciones
Hidroxiurea
Trasplante de mdula sea

TALASEMIAS
Grupo heterogneo de defectos congnitos de
la Hb en que ocurre disminucin o ausencia
de sntesis de la sntesis de cadenas de globina
estructuralmente normales
Transmisin hereditaria autosmica
dominante
Prevalentes en rea mediterrnea
Principales formas: , y talasemia

TALASEMIA
La forma ms frecuente es la talasemia menor
Corresponde a estados heterocigotos de talasemia
Se caracteriza por una seudopoliglobulia
microctica y anemia leve.
Se confunde con la ferropenia
Se diagnostica por electroforesis de Hb
constatndose un aumento de la fraccin A2

TALASEMIA
TALASEMIA INTERMEDIA

TALASEMIA MAYOR (ANEMIA DE COOLEY)

 TALASEMIA
Desde situaciones incompatibles con la vida:
Hidropesa fetal

Hasta cuadros leves como talasemia menor

TRATAMIENTO DE LOS CUADROS

SEVEROS

Transfusiones
Quelantes del Fe
Esplenectoma
Trasplante de mdula de gemelos HLAidnticos
Terapia gnica

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

MECANISMO INMUME
-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE
-REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONAL
-ANEMIA HEMOLITICA
INMUNOMEDICAMENTOSA
-HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE.

(AHAI).
Se produce por la aparicin de
autoanticuerpos contra antgenos de la
membrana eritrocitaria
En 50% idioptica.
El resto es secundaria. La AHAI puede
aparecer mucho antes de que lo haga la
enfermedad

AHAI
Los ms frecuentes: IgG seguidos de IgM
Para actuar se fijan a la membrana del GR
facilitando su eliminacin en el SMF
Los IgG se fijan a receptores de membrana de
los macrfagos por su fraccin Fc
Los IgM carecen de receptores celulares
donde fijar su fraccin Fc . Su accin depende
de la activacin del complemento

AHAI
Su actividad depende de la temperatura
-Autoanticuerpos calientes, con actividad hemoltica
exclusivamente a 37 C
-Autoanticuerpos fros o crioaglutininas:
capacidad aglutinante entre 0 y 20 C
- AutoAc bifsicos (hemolisinas de DonathLandsteiner) que se fijan al eritrocito a bajas
temperaturas y producen hemlisis a temperatura
corporal

AHAI
El mecanismo fisiopatolgico de la hemlisis
difiere segn el AutoAc
Los eritrocitos sensibilizados con Ac calientes
son destruidos en el bazo y mdula sea
Los eritrocitos sensibilizados por Ac fros fijan
la fraccin C3b del complemento
Son hemolizados a nivel intravascular o por
las clulas de Kupffer hepticas

AHAI POR Ac CALIENTES(COMUN)

Los AutoAC son habitualmente IgG
30-40% IgG, 40-50% IgG y complemento, 10%
complemento
Predominio de subtipos IgG1 e IgG3.
Son incompletos (nunca producen aglutinacin
espontnea de eritrocitos)
Especificidad prcticamente siempre anti-Rh
Hemlisis predominantemente extavascular
(tambin intravascular por complemento)

AHAI POR Ac CALIENTES (COMUN)

Es la forma ms frecuente (75% de casos)

Incidencia: 10 casos por milln de personas
Predileccin por SF
Idioptica en 50% de casos
Secundaria:
- Sndromes linfoproliferativos
-LLC
-L no H
-Mieloma
- E. Hodgkin

AHAI POR Ac CALIENTES (COMUN)

Secundaria:
- Enfermedades autoinmunes
-LES
-PARC
-Miastenia
-Dermatomiositis
-Tiroiditis de Hashimoto
-Anemia perniciosa

AHAI POR Ac CALIENTES (COMUN)

Secundaria:
-Neoplasias
-Timoma
-Carcinoma de ovario
-Hipernefroma
-CBP
-Cncer gstrico

AHAI POR Ac CALIENTES (COMUN)

Secundaria:
-Infecciones: bacterias, virus y parsitos
Otras enfermedades
-Mielofibrosis Idioptica
-Mioma uterino
-Quistes de ovario
-Guillain-Barr
-SIDA y otras inmunodeficiencias

AHAI POR Ac CALIENTES (COMUN)

Clnica variable
Ms frecuente Anemia hemoltica insidiosa y
de carcter crnico
Esplenomegalia en 80%
Hepatomegalia 45%
Hemograma: Presencia de esferocitos
Estudio bioqumico: hemlisis

AHAI POR Ac CALIENTES (COMUN)

Diagnstico

Prueba de Antiglobulina directa o Test de

Coombs directo polivalente y especfica

AHAI POR Ac FRIOS

Los Auto AC fros son habitualmente IgM
Siempre fijan complemento (C3b)
Son completos o regulares (producen
aglutinacin espontnea de los eritrocitos)
Se les conoce como crioaglutininas; su
especificidad es anti-I o anti-i
Siempre producen hemlisis intravascular

AHAI POR Ac FRIOS

Menos frecuente que la AHAI por Auto AC
calientes
Idioptica o secundaria
Forma crnica, ms frecuente
Inicio habitual 70 aos
Idioptica o secundaria
Clnica: Anemia hemoltica crnica moderada
Puede aparecer hemlisis aguda con
exposicin al fro. Acrocianosis
Es producida por un Ac monoclonal

AHAI POR Ac FRIOS

Forma crnica:
-Idioptica: Enfermedad por crioaglutininas
-Secundaria:-M.Waldestrom
-LLC
-Linfomas
-Mieloma

AHAI POR Ac FRIOS

Forma aguda
Propia de nios y adultos jvenes, asociada a
infecciones (Micoplasma Pneumoniae,
Mononucleosis Infecciosa y otros (paperas,
Endocarditis, les, etc)
Es producida por una crioaglutinina policlonal

AHAI POR Ac FRIOS

Diagnstico:
Aglutinacin de GR en la lmina perifrica
que desaparece a 37oC. Fenmeno de la mesada
(aumento del VCM y CHCM)
Prueba de antiglobulina directa (Test de Coombs
directo) positivo para complemento
Ttulo de crioaglutininas
Prueba de amplitud trmica
PEF
Dosificacin de Inmunoglobulinas
Complementemia

TRATAMIENTO DE AHAI POR AC

CALIENTES
Corticoterapia: Remisin en 80% de idiopticas y
50% de secundarias.
Prednisona 1 mg/kg/da
Esplenectoma: Remisin en 50% de idiopticas y
30% de secundarias
Inmunosupresores: Azatioprina, Clorambucil,
Ciclofosfamida
Inmunoglobulina polivalente
TRANSFUSION SOLO SI ES IMPRESCINDIBLE

TRATAMIENTO DE AHAI POR AC FRIOS

Evitar exposicin al fro
Inmunosupresores: poco efectivos
Plan ms efectivo para Enfermedad por
Criaglutininas:
Rituximab + Fludarabina
Tratamiento de enfermedad de fondo
TRANSFUSION SOLO SI ES IMPRESCINDIBLE