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CHOQUE CARDIOGNICO
I - DEFINIO
II - SITUAES
V - TRATAMENTO
VIII - CONCLUSO
IX - FLUXOGRAMA DE AO TERAPEUTICA
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I - DEFINIO:
Hipoperfuso tecidual devido a incapacidade do msculo cardaco fornecer dbito adequado s necessidades
do organismo. Os quadro de choque incluem obstrutivos, cardiogncos, hipovolmicos (hipodinmicos), e distributivos
(hiperdinmicos).
II - SITUAES (cardiolgicas):
Piora progressiva da ICC, alterao mecnica aguda (ruptura de cordalhas de vlvulas etc.), miocardite, obstruo da
via de sada dos ventrculos (p/ex. TEP). A principal causa de choque cardiognico o IAM, que ocorre em 5 - 10%
dos casos, com uma mortalidade de at 80%. Para que ele ocorra necessrio uma perda de 40% ou mais da massa
ventricular esquerda.
III - QUADRO CLNICO:
Choque com hipotenso < 90 mmHg, leva hipoperfuso, que por sua vez aumenta a perda de mais massa
cardaca aumentando o risco de arritmia severa e bito.
Sinais e sintomas:
- sudorese fria - oligria - taquicardia - confuso mental (reteno de CO2).
- arritmias
- sinais de congesto pulmonar
- PA sistlica menor ou igual a 90 mmhg.
- M perfuso levando acidose metablica que diminui a contratilidade miocrdica.
** Em casos selecionados pode ser classificados em subgrupos aps a realizao das medidas pressricas e do
ndice cardaco, atravs do cateter de swan-ganz (capilar pulmonar < 18 mmhg, ndice cardaco >2,2 l/min/m2).
CLASSIFICAO DE FORRESTER
Subgrupo
I = Sem congesto pulmonar e
normotenso perifrica
II = Com congesto pulmonar e
normotenso perifrica
III = Sem congesto pulmonar
e hipotenso perifrica
IV = Com congesto pulmonar
e hipoperfuso perifrica
> 18 mmhg
< 18 mmhg
> 18 mmhg
Perfil Hemodinmico :
Resistncia vascular pulmonar aumentada, quando associada hipxia e acidose (> 150 dinas)
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QUENTE/SECO (A)
27%
perf. normal
cong. ausente
RVP (N)
QUENTE/MIDO (B)
49%
perf. normal
cong. aumtda.
RVP (A)
FRIO/SECO (L)
4%
perf. baixa
cong. ausente
RVP (N)
FRIO/MIDO (C)
20%
perf. baixa
cong. aumtda.
RVP (A)
ROGA
VASODILATADORA
- nitroprussiato
- nitroglicerina
- nesiritida
- levosimedana
DROGA INOTRPICA
- dobutamina
- milrinone
- levosimedana
BAIXA PERFUSO (perf.)
- presso de pulso reduzida
- sonolento e obnubilado
- sdio srico baixo
- queda na PA com IECA
- disfuno renal
- extremidades frias
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Receptor
Alfa-1
Alfa 2
Beta-1
Beta-2
Dopa
Local de ao
Vasos, Miocrdio
Vasos
Corao
Arterolas,Brnquios,tero
Vasos : renais e mesentricos
Efeitos
Vasoconstrio, Inotropismo e Cronotroprismo (+)
Aumenta o tnus de grandes vasos
Inotropismo e Cronotropismo (+)
Vasodilatao e Relaxamento
Vasodilatao
DROGA
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol
ALFA
++++
++++
+
+
0
B2 perifrico
++
0
B1 - cardaco
++++
++++
+
++++
++++
+
++++
vasodilatadores perifricos como o nitroprussiato de sdio ou nitroglicerina para diminuir a resistncia perifrica diminuindo a pr e a ps carga, facilitando a ejeo ventricular. Quanto o baixo dbito acompanha-se de presso capilar
baixa, o quadro clnico pode ser devido hipovolemia que ento deve ser corrigida, quando no for possvel a aferio
da presso capilar no deixar de testar o volume com infuso de 250 ml de volume pela frequente associao do
padro misto do choque. Quando detecta-se presso capilar elevada, e ndice cardaco baixo, fica caracterizada a
sndrome do baixo dbito (com ou sem congesto pulmonar). A sndrome de baixo dbito requer uma teraputica
agressiva com medicamentos inotrpicos positivos como os simpatomimticos, dobutamina (quando houver cabea
de presso) e norepinefrina e em casos mais severos, nos betabloqueados e sem choque levosimedana e os inibidores
de fosfodiesterase (amrinona e milrinona), bem como a eventual insero do balo intra-artico. Os fatores precipitantes
e agravantes devem ser sempre que possvel corrigidos; anemia, arritmias, infeco, etc. No paciente com infarto do
miocrdio que se apresente logo de incio um choque cardiognico, impe-se a realizao urgente da cinecoronariografia
e da angioplastia da artria relacionada ao infarto ou eventualmente cirurgia urgente de revascularizao miorcrdica
quando a doena coronria acomete o tronco da artria coronria esquerda ou extensa e severa. No choque cardiognico a angioplastia e a cirurgia precoce diminuem de forma dramtica a mortalidade, o que no acontece com a
tromblise, com o balo intra-artico e o tratamento medicamentoso isoladamente, porm quando for impossvel
realiza-la de imediato e formos tentar fibrinoltico antes da transferncia, usar drogas vasoativas para melhorar a ao
do fibrinoltico. Se a disfuno ventricular esquerda ocorre na evoluo do infarto a cinecoronariografia deve tambm
ser realizada para orientar de forma adequada o tratamento como a correo cirrgica de rupturas cardacas e de
isquemia residual.
SHOCK TRIAL =
Multicntrico no randomizado, n = 1190 choque cardiognico aps IAM
Perodo = 1993 1997. IAM anteriror (54%), inferior (46%).
Causas =
IVE 75 %, Insuficincia Mitral = 8 %, CIV = 4,6 %, VD = 3,4 %, Rotura VE = 1,7 %.
* FE = 34 % nos pacientes com sobrevida e 30 % nos que evoluiram com bito.
Concluso =
Melhor para os pacientes tratados com ATC e RM em relao aos com trombolticos e BIA em
hospitais no referncia, que foram encaminhados em seguida.
Leituras recomendadas :
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IC aguda
EAP
Hpotenso/Choque (A, B, C, L)
Taqui/Bradicardia
Falncia de bomba
Taqui.
dependente
bradi
dependente
CVE
MP/atropina/adrenalina
Hipovolemia
Reposio volmica
Afastar componente
hipovolmico
(Classificar A, B, C, L: critrio de congesto e perfuso)
PAS < 70 mmHg
noradrenalina
dobutamina
vasodilatadores EV
levosimedan
PO2<60, SaO2<90,
taquipnia/agitao intensa
depresso sensrio
PaO2<60, SaO2>90
taquipnia/ agitao moderada
PaO2 60-80
SaO2<90
Intubao orotraqueal
Ventilao no invasiva
Mascara de O2
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1 - Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo Volume 8 Nmero 3 1998 Pgina 435 445
2 - ISIS-3. Third International Study of Infarct Survival Collaborative Group.A randomized comparison of
Streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among
41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992;339:753-70.
3 - Hochman JS, Sleeper LA, Godfrey E, McKinlay SM, Sanborn T, Col J, et al., for the SHOCK Trial study
group. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock: an international
randomized trial of emergency PTCA/CABG trial design. Am Heart J 1999;137:313-31.
4 - Heart Disease Braunwald, 5 Edition
5 - II Diretriz Brasileira de Insuficicia Cardaca Aguda, 2009
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