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Eurival Soares Borges, Ablio Marques

CHOQUE CARDIOGNICO

I - DEFINIO

II - SITUAES

III - QUADRO CLNICO

IV - INSUFICINCIA CARDACA AGUDA

V - TRATAMENTO

VI - CHOQUE DE IAM DO VENTRCULO DIREITO

VII - COMPLICAES DO I.A.M COM CHOQUE

VIII - CONCLUSO

* Estudo em choque cardiognico

IX - FLUXOGRAMA DE AO TERAPEUTICA

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I - DEFINIO:
Hipoperfuso tecidual devido a incapacidade do msculo cardaco fornecer dbito adequado s necessidades
do organismo. Os quadro de choque incluem obstrutivos, cardiogncos, hipovolmicos (hipodinmicos), e distributivos
(hiperdinmicos).
II - SITUAES (cardiolgicas):
Piora progressiva da ICC, alterao mecnica aguda (ruptura de cordalhas de vlvulas etc.), miocardite, obstruo da
via de sada dos ventrculos (p/ex. TEP). A principal causa de choque cardiognico o IAM, que ocorre em 5 - 10%
dos casos, com uma mortalidade de at 80%. Para que ele ocorra necessrio uma perda de 40% ou mais da massa
ventricular esquerda.
III - QUADRO CLNICO:
Choque com hipotenso < 90 mmHg, leva hipoperfuso, que por sua vez aumenta a perda de mais massa
cardaca aumentando o risco de arritmia severa e bito.
Sinais e sintomas:
- sudorese fria - oligria - taquicardia - confuso mental (reteno de CO2).
- arritmias
- sinais de congesto pulmonar
- PA sistlica menor ou igual a 90 mmhg.
- M perfuso levando acidose metablica que diminui a contratilidade miocrdica.
** Em casos selecionados pode ser classificados em subgrupos aps a realizao das medidas pressricas e do
ndice cardaco, atravs do cateter de swan-ganz (capilar pulmonar < 18 mmhg, ndice cardaco >2,2 l/min/m2).
CLASSIFICAO DE FORRESTER
Subgrupo
I = Sem congesto pulmonar e
normotenso perifrica
II = Com congesto pulmonar e
normotenso perifrica
III = Sem congesto pulmonar
e hipotenso perifrica
IV = Com congesto pulmonar
e hipoperfuso perifrica

Presso Capilar Pulmonar


< 18 mmhg

ndice Cardaco (l/min/m2


> 2,2 l/min/m2

> 18 mmhg

> 2,2 l/min/m2

< 18 mmhg

< 2,2 l/min/m2

> 18 mmhg

< 2,2 l/min/m2

Perfil Hemodinmico :

Hipotenso arterial PAS < 80 a 90 mmHg

Resistncia vascular sistmica (> 2000 dinas/Seg/cm-5)

Resistncia vascular pulmonar aumentada, quando associada hipxia e acidose (> 150 dinas)

PVC elevada quando h comprometimento de VD (>15 mmHg)

ndice cardaco (< 2,2 l/min/m2)

Presso capilar pulmonar elevada (> 18 mmHg)

Saturao venosa de oxignio diminuda

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IV - INSUFICINCIA CARDACA AGUDA (ICA):


- Introduo: (Registro ADHERE)
- Apresentao em 50% das vezes com PA > 140 mmHg
- Apresentao com FE normal em 40% das vezes
- Maior prevalncia em pacientes > 75 anos
- Mais pacientes com clearence de creatinina < 60 ml
- Comorbidades mais frequentes: 40 % diabetes melitus, 60% DAC
- Formas clnicas/fisiopatologia/esquema teraputico:

QUENTE/SECO (A)
27%
perf. normal
cong. ausente
RVP (N)

QUENTE/MIDO (B)
49%
perf. normal
cong. aumtda.
RVP (A)

FRIO/SECO (L)
4%
perf. baixa
cong. ausente
RVP (N)

FRIO/MIDO (C)
20%
perf. baixa
cong. aumtda.
RVP (A)

ROGA
VASODILATADORA
- nitroprussiato
- nitroglicerina
- nesiritida
- levosimedana

DROGA INOTRPICA
- dobutamina
- milrinone
- levosimedana
BAIXA PERFUSO (perf.)
- presso de pulso reduzida
- sonolento e obnubilado
- sdio srico baixo
- queda na PA com IECA
- disfuno renal
- extremidades frias

AUMENTO NA CONGESTO (cong.)


- ortopnia
- dispnia paroxstica noturna
- turgncia da jugular
- edema de membros inferiores
- aumento na PSAP
(presso art. pulmonar)

** RVP resistncia vascular perifrica se normal (N) se alta (A)


Fonarow GC., rev. cardiovasc med 2001;2
A insuficincia cardaca aguda definida como incio rpido ou mudana clnica dos sinais e sintomas de IC,
resultando na necessidade urgente de terapia. A IC aguda pode ainda ser nova ou devido piora de uma IC prexistente (IC crnica descompensada).
V - TRATAMENTO:
OBJETIVO: Manter ventilao adequada (PaO2 > 80, saturao de O2 > 95 %), melhorar presso e volume de
enchimento ventricular, controle da resistncia vascular sistmica (vasodilatadores), inotrpicos, balo intra-artico.

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DROGAS UTILIZADAS: (vide insuficincia cardaca aguda em ICC)


Agentes inotrpicos no-glicosdeos : (Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina)

Receptor
Alfa-1
Alfa 2
Beta-1
Beta-2
Dopa

Local de ao
Vasos, Miocrdio
Vasos
Corao
Arterolas,Brnquios,tero
Vasos : renais e mesentricos

Efeitos
Vasoconstrio, Inotropismo e Cronotroprismo (+)
Aumenta o tnus de grandes vasos
Inotropismo e Cronotropismo (+)
Vasodilatao e Relaxamento
Vasodilatao

DROGA
Adrenalina
Noradrenalina
Dopamina
Dobutamina
Isoproterenol

ALFA
++++
++++
+
+
0

B2 perifrico
++
0

B1 - cardaco
++++
++++
+
++++
++++

+
++++

Noradrenalina : choque refratrio s outras aminas.


Dose : 0,5 a 30 micr/kg/min EV, arritmias, podendo aumentar a isquemia nas ICO (ao coronariana).
Dopamina :
Indicada em hipotenso com ausncia de hipovolemia, bradicardia, aps retorno de circulao espontnea
aps parada cardaca.
DOSE
RECEPTOR
ACO
1-2 micr/kg/min
Dopa
Vasodilatao : renal, cerebral e mesentrica
2-10 micr/kg/min
Beta
Inotropismo (+)
>10 micr/kg/min
Alfa
Vasoconstrio
Dobutamina :
Efeito inotrpico (+) idntico dopa porm sem causar vasoconstrio venosa.
Indicado em caso de baixo dbito, congesto pulmonar e disfuno de VE que no tolere vasodilatadores. Dose
de 2 a 20 micrgrama/kg/min EV.

(1) - DOPAMINA - doses elevadas aumentam a presso na artria pulmonar e a pr-carga do


VE. Usar preferencialmente com PA < 80 mmHg.
05 amp. + 200 ml de soro = ideal de 2 a 10 mcg./kg/min.
(2) - DOBUTAMINA - menor efeito arritmognico, aumenta contratilidade do
miocrdio sem elevar a FC e sem interferir na resistncia pulmonar sistmica, podendo
desencadear quadro de angina. Usar prefencialmente com PA > 80 mmHg.
200ml de soro + 01 frasco, com 60 migrogt/min. temos 1000 microgramas
(3) - DOPAMINA + DOBUTAMINA se necessrio, na dose de 10 micrograma/kg de cada .
(4) - NORADRENALINA - 225 ml de soro + 05 amp. de noradrenalina = pacte. de 60 kg se
correr 25 ml/h igual 0,55 micg./kg.
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(5) - INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE (ANRINONE e MILRINONE) ao


inotrpica (+) associada a vasodilatao perifrica.
amrinona = 0,75 mg/kg bolo + manuteno = 5-10 mcg/kg/min
(6) - LEVOSIMEDAN = frasco de 5 ml com 1,5 mcg/ml, ataque 6 mcg/kg em 10 min manter o
restante em 24 h 0,1 mcg/kg (pacte. 60 kg: soro 500 + 1 fr.-86/ml/h 10min.aps 14ml/h).
(7) - NITROPRUSSIATO = associao cuidadosa. (8) - AMIODARONA - escolha na arritmia
SUPORTE MECNICO = O mais usado o balo intra-artico, no sentido de aumentar o dbito cardaco; ele
insuflado durante a distole ventricular e desinsuflado durante a sstole.
** Na reperfuso coronria - melhora a sobrevida para os pacientes que realizaram angioplastia.
ESTRATGIA DE TRATAMENTO
suporte hemodinmico / suporte mecnico / angioplastia ou cirurgia.
CICLO A SER EVITADO:
I.A.M levando a maior perda de massa ventricular - hipotenso - m perfuso - baixo dbito
cardaco - choque.
Tratar sempre as anemias, infeces concomitantes e arritmias.
* devemos ter cuidado com diurticos em altas doses.
V - CHOQUE DE IAM DO VENTRCULO DIREITO - IAM de VD mais nos IAM infero-dorsais
A PVC encontra-se extremamente aumentada nestes casos, portanto devemos afastar TEP,
pericardite, miocardite restritiva que tambm aumentam a PVC.
TRATAMENTO:
Administrao de volume, evitar vasodilatadores e diurticos.
Tomar cuidado com dopamina porque aumenta a resistncia pulmonar e aumenta arritmia,
preferir ento a dobutamina.
Se necessrio usar marcapasso.
VI - COMPLICAES DO I.A.M COM CHOQUE
- Ruptura de msculo papilar ocorre em at 5 % dos choques.
- CIV ocorre em 10% dos choques e em 0,5 - 2% dos IAM
- Ruptura de parede livre ocorre em 85% dos choques, e em 1,5 - 8% dos IAM
- I.M. aguda.
VII - CONCLUSO:
A disfuno ventricular esquerda pode manifestar-se clinicamente por congesto pulmonar ou por sndrome
de baixo dbito cardaco. de fundamental importncia o diagnstico da causa, dos fatores precipitantes e dos
fatores agravantes. Assim, se o paciente encontrar-se na vigncia do infarto agudo do miocrdio, deve-se avaliar a extenso da necrose miocrdica como a presena de complicaes como arritmias severas, isquemia
recorrente, rupturas cardacas do septo interventricular, da valva mitral e da parede livre do ventrculo etc.
Alm dos sintomas e sinais clnicos como dispnia, presena de galope, 3 bulha, oligria, estertores pulmonares, confuso mental, hipotenso arterial, freqncia cardaca elevada, presena de arritmia, presena de novos
sopros no precrdio, etc., e radiolgicos (alargamento da rea cardaca e congesto pulmonar) tambm de
fundamental importncia a avaliao beira do leito por ECO hemodinmico e em casos especiais a insero venosa
do cateter de Swan-Ganz para monitorizao hemodinmica. Essa monitorizao permite uma avaliao objetiva das
condies cardiocirculatrias com mensurao das presses de artria pulmonar e capilar pulmonar, de trio direito e
do dbito cardaco. Alm disso pela coleta de amostra do sangue pode-se evidenciar um salto oximtrico entre trio
direito e artria pulmonar que denuncie uma comunicao interventricular. A caracterizao do quadro hemodinmico
fornece ao mdico subsdios para uma conduta mais segura. Quando se evidencia congesto, pode utilizar diurticos e
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vasodilatadores perifricos como o nitroprussiato de sdio ou nitroglicerina para diminuir a resistncia perifrica diminuindo a pr e a ps carga, facilitando a ejeo ventricular. Quanto o baixo dbito acompanha-se de presso capilar
baixa, o quadro clnico pode ser devido hipovolemia que ento deve ser corrigida, quando no for possvel a aferio
da presso capilar no deixar de testar o volume com infuso de 250 ml de volume pela frequente associao do
padro misto do choque. Quando detecta-se presso capilar elevada, e ndice cardaco baixo, fica caracterizada a
sndrome do baixo dbito (com ou sem congesto pulmonar). A sndrome de baixo dbito requer uma teraputica
agressiva com medicamentos inotrpicos positivos como os simpatomimticos, dobutamina (quando houver cabea
de presso) e norepinefrina e em casos mais severos, nos betabloqueados e sem choque levosimedana e os inibidores
de fosfodiesterase (amrinona e milrinona), bem como a eventual insero do balo intra-artico. Os fatores precipitantes
e agravantes devem ser sempre que possvel corrigidos; anemia, arritmias, infeco, etc. No paciente com infarto do
miocrdio que se apresente logo de incio um choque cardiognico, impe-se a realizao urgente da cinecoronariografia
e da angioplastia da artria relacionada ao infarto ou eventualmente cirurgia urgente de revascularizao miorcrdica
quando a doena coronria acomete o tronco da artria coronria esquerda ou extensa e severa. No choque cardiognico a angioplastia e a cirurgia precoce diminuem de forma dramtica a mortalidade, o que no acontece com a
tromblise, com o balo intra-artico e o tratamento medicamentoso isoladamente, porm quando for impossvel
realiza-la de imediato e formos tentar fibrinoltico antes da transferncia, usar drogas vasoativas para melhorar a ao
do fibrinoltico. Se a disfuno ventricular esquerda ocorre na evoluo do infarto a cinecoronariografia deve tambm
ser realizada para orientar de forma adequada o tratamento como a correo cirrgica de rupturas cardacas e de
isquemia residual.
SHOCK TRIAL =
Multicntrico no randomizado, n = 1190 choque cardiognico aps IAM
Perodo = 1993 1997. IAM anteriror (54%), inferior (46%).
Causas =
IVE 75 %, Insuficincia Mitral = 8 %, CIV = 4,6 %, VD = 3,4 %, Rotura VE = 1,7 %.
* FE = 34 % nos pacientes com sobrevida e 30 % nos que evoluiram com bito.

Concluso =
Melhor para os pacientes tratados com ATC e RM em relao aos com trombolticos e BIA em
hospitais no referncia, que foram encaminhados em seguida.

Leituras recomendadas :

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VIII - FLUXOGRAMA DE AO TERAPEUTICA

IC aguda

EAP

Hpotenso/Choque (A, B, C, L)

Taqui/Bradicardia

Falncia de bomba

Taqui.
dependente

bradi
dependente

CVE

MP/atropina/adrenalina

Hipovolemia

Reposio volmica

Afastar componente
hipovolmico
(Classificar A, B, C, L: critrio de congesto e perfuso)
PAS < 70 mmHg

PAS 70-90 mmHg

noradrenalina

dobutamina

PAS > 90 mmHg

vasodilatadores EV
levosimedan

PO2<60, SaO2<90,
taquipnia/agitao intensa
depresso sensrio

PaO2<60, SaO2>90
taquipnia/ agitao moderada

PaO2 60-80
SaO2<90

Intubao orotraqueal

Ventilao no invasiva

Mascara de O2

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1 - Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo Volume 8 Nmero 3 1998 Pgina 435 445
2 - ISIS-3. Third International Study of Infarct Survival Collaborative Group.A randomized comparison of
Streptokinase vs tissue plasminogen activator vs anistreplase and of aspirin plus heparin vs aspirin alone among
41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet 1992;339:753-70.
3 - Hochman JS, Sleeper LA, Godfrey E, McKinlay SM, Sanborn T, Col J, et al., for the SHOCK Trial study
group. Should we emergently revascularize occluded coronaries for cardiogenic shock: an international
randomized trial of emergency PTCA/CABG trial design. Am Heart J 1999;137:313-31.
4 - Heart Disease Braunwald, 5 Edition
5 - II Diretriz Brasileira de Insuficicia Cardaca Aguda, 2009

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