Responsabilidad profesional

Retencin de restos
placentarios
Importancia del expediente clnico en
la valoracin de la atencin mdica
Caso de la CONAMED

Dave

Mara del Carmen Dubn Penichea

Mara Eugenia Romero Vilchisb

SNTESIS DE LA QUEJA
La paciente refiri que por encontrase en trabajo
de parto asisti al hospital demandado, donde se
efectu cesrea y fue dada de alta; sin embargo, en
su domicilio present fiebre, por lo que acudi a
otro hospital donde se le diagnostic retencin de
restos placentarios por falta de limpieza durante y
despus de la cesrea, siendo necesario que le realizaran legrado uterino e histerectoma. Despus desarroll tromboembolia pulmonar. Lo anterior fue
a consecuencia de la negligencia del demandado.
RESUMEN CLNICO
Del expediente clnico del hospital demandado, se
desprende que el 10 de octubre de 2010, la paciente de 25 aos de edad, fue atendida en la Unidad de Tocociruga y se report: tensin arterial
110/70, pulso 80 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto. Gestas 2, cesrea 1 (en 2004
por desproporcin cfalo-plvica), embarazo de
40.2 semanas.
En la exploracin fsica se encontr: actividad uterina irregular, salida de tapn mucoso; feto nico,
a

Direccin de la Sala de Arbitraje Mdico. CONAMED. Mxico, D.F.

Subdireccin de la Sala de Arbitraje Mdico. CONAMED. Mxico, D.F.

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

vivo, en situacin longitudinal, con motilidad espontnea. Vagina elstica, eutrmica, crvix posterior dehiscente, amnios ntegro. Se realiz pelvimetra y se estim que cursaba con desproporcin
cfalo-plvica. Se tom registro cardiotocogrfico,
el cual fue sugestivo de bienestar fetal (frecuencia cardiaca fetal media 140 por minuto). Se solicitaron estudios de laboratorio clnico (leucocitos
12,430, hemoglobina 13.6, hematocrito 40.69, plaquetas 312,000, glucosa 62, tiempo de protrombina 12.0,
tiempo parcial de tromboplastina 37.5), se indic in-

terrupcin del embarazo va abdominal. La impresin diagnstica era: gesta 2, cesrea 1, embarazo
de 40.2 semanas ms desproporcin cfalo-plvica
materna y a expensas del feto.
En la hoja de operaciones del 10 de octubre de
2010, se report incisin Pfannestiel e histerotoma tipo Kerr. Se obtuvo una recin nacida con
peso de 4,500 kg, talla 53 centmetros, Apgar 8/9,
Capurro 40 semanas, y se entreg a pediatra. Se
obtuvo placenta, se revis la cavidad uterina de
manera manual hasta dejarla limpia, se efectu
histerorrafia por planos, verificndose hemostasia;
cuenta de material y compresas completa, se sutur por planos. En el puerperio quirrgico inmediato, la paciente ingres al Servicio de Ginecologa y

M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis

Ivan Mlechon

La paciente refiri que por encontrase

en trabajo de parto asisti al Hospital
demandado, donde se efectu cesrea
y fue dada de alta; sin embargo, en
su domicilio present fiebre, por ello
acudi a otro Hospital, diagnosticndose
retencin de restos placentarios por
falta de limpieza durante y despus
de la cesrea, siendo necesario que
le realizaran legrado uterino, as
como histerectoma, desarrollando
posteriormente tromboembolia
pulmonar. Lo anterior fue a consecuencia
de la negligencia del demandado.

Obstetricia en buen estado general, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen con peristalsis, no
doloroso, herida quirrgica afrontada.
El 12 de octubre de 2010 egres asintomtica,
con signos vitales dentro de parmetros normales,
afebril, con tero en involucin; al tacto vaginal se
report crvix posterior dehiscente, loquios hemticos escasos, no ftidos; extremidades sin alteraciones. Se otorg cita para retiro de puntos de sutura, se indic ampicilina 1 g va oral cada 6 h por
7 das, diclofenaco 100 mg, cada 12 h por 3 das,
y se dej cita abierta a Urgencias en caso de dolor
abdominal, fiebre, sangrado transvaginal, dolor de
cabeza o en caso de considerarlo necesario.
La paciente asisti al segundo hospital el 22 de
octubre de 2010, refiriendo cuadro clnico de 72
h de evolucin, manifestado por escalofros, fiebre
de 38.5 a 40, malestar general, sntomas urinarios moderados, mialgias, y se diagnostic puerperio tardo postcesrea, probable deciduoendometritis, infeccin de tracto urinario.

El 23 de octubre de 2010, se efectu legrado

uterino. La hoja quirrgica, establece que durante
el mismo, existi hemorragia importante, la cual
no cedi con uterotnicos (oxitocina, ergotamina
y etamsilato), por ello se realiz histerectoma total
abdominal.
El 24 de octubre de 2010, Medicina Interna
sospech de tromboembolia pulmonar, se indic
tomografa axial computarizada, ultrasonograma
Doppler y ecocardiograma transtorcico que no
fueron concluyentes para dicha patologa. El 30 de
octubre de 2010, egres del hospital por mejora,
con citas de control por Consulta Externa.
El reporte de estudio histopatolgico (legrado
uterino instrumentado) concluy: endometritis
aguda y crnica, fragmentos de msculo liso miometrial con necrosis isqumica e inflamacin aguda y crnica. Se incluy todo el tejido enviado y
no se encontraron restos corioplacentarios. Por su
parte, el reporte de estudio histopatolgico (histerectoma) concluy: tero posgestacional, herida de cesrea con dehiscencia de sutura y necrosis
isqumica, cervicitis crnica y aguda con erosin.
Nota: no se identifican restos placentarios.

Vol. 54, N.o 5. Septiembre-Octubre 2011

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Pedro J. Prez

Importancia del expediente clnico en la valoracin mdica

ANLISIS DEL CASO

Para el estudio del caso se estiman necesarias las
siguientes precisiones:
En trminos de la literatura especializada, el
puerperio comprende los 42 das posteriores al
nacimiento. Se trata de la etapa en la cual el organismo femenino corrige la mayora de los cambios
anatomofuncionales que origin el embarazo en
los diferentes sistemas: cardiovascular, pulmonar,
endocrino, digestivo, reproductivo, etc. Al final del
puerperio, el organismo materno prcticamente se
encuentra en las condiciones previas al embarazo,
slo persisten cambios orgnicos y endocrinos relacionados con la lactancia en mama y ovario.
Por su duracin, el puerperio se clasifica en 3
etapas: a) inmediato (las primeras 24 h posteriores
al nacimiento), b) mediato (a la semana siguiente)
y c) tardo (a las cinco semanas restantes). Los cambios uterinos son progresivos en cada una de las
etapas, as que despus del alumbramiento (expulsin de la placenta), inicia una serie de contracciones uterinas vigorosas, ya que la fibra muscular, al

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

carecer de contenido en la cavidad uterina, puede

contraerse fcilmente; estas contracciones se presentan durante todo el puerperio, predominando
en el inmediato y mediato.
La secrecin de oxitocina estimulada por la dilatacin cervical, el llanto y el estmulo del pezn en
la lactancia, ocasiona que las contracciones uterinas
sean ms intensas, por ello las dimensiones uterinas
disminuyen considerablemente con relacin al final
del embarazo, la altura del fondo uterino puede encontrarse entre la snfisis del pubis y la cicatriz umbilical. Estas contracciones son importantes, para
favorecer la constriccin de los vasos nutricios en el
lecho placentario, y por consiguiente, para el proceso hemosttico secundario; en el puerperio mediato
las contracciones continan disminuyendo las dimensiones uterinas, llegando a ser el tero intraplvico a las 2 semanas del nacimiento, para continuar
su involucin, que termina a las 6 semanas; es decir,
al final del puerperio.
El puerperio tambin se clasifica conforme a la
evolucin, en fisiolgico y patolgico; la infeccin

M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis

es el proceso ms frecuente en el puerperio patolgico.

La causa habitual de fiebre puerperal es la infeccin uterina, que ocurre en 1 a 3% de las mujeres
despus del parto vaginal y hasta en 27% despus
de operacin cesrea. La infeccin puede denominarse de varias formas: endometritis, deciduoendometritis o metritis.
Para diagnosticar la endometritis, la literatura
de la especialidad reporta: fiebre, dolor uterino,
loquios purulentos o malolientes, leucocitosis perifrica, entre otros, siendo necesaria la exclusin
de otro foco de infeccin. Pueden aparecer signos y
sntomas inespecficos, como malestar, dolor abdominal, escalofros y taquicardia. En la mayora de
los casos de infeccin uterina, los signos y sntomas
iniciales aparecen a los 5 das del parto.
Cuando existen signos de infeccin, factores de
riesgo para que se presente o febrcula en el puerperio, es razonable sospechar infeccin genital y realizar
las medidas diagnstico-teraputicas. Se deben tomar
muestras para hemograma completo, hemocultivo y
cultivo para aerobios. La tincin de Gram de muestra
genital, puede ser til cuando se sospechan estreptococos hemolticos, clostridios u otros anaerobios.
La mayora de las pacientes, mejoran de 1 a 3
das mediante tratamiento de soporte y antibioticoterapia. En las pacientes que no responden
despus de 48 a 72 h de antibioticoterapia, debe
efectuarse diagnstico diferencial con: a) tumoracin infectada (absceso o hematoma en la herida
o en pelvis), celulitis plvica extensa, tromboflebitis sptica o restos placentarios, b) microorganismo resistente, c) origen no genital de la infeccin
(pielonefritis, neumona, flebitis, etc.), d) fiebre de
origen no infeccioso.
Cabe mencionar, que el alumbramiento (tercer
estadio del trabajo de parto) comprende 3 etapas
sucesivas: a) desprendimiento de la placenta y
hemostasia, b) migracin de la placenta hacia el
segmento inferior y la vagina, y c) expulsin de la
placenta y las membranas fuera de la vulva. Se distinguen 2 tipos de alumbramiento:
1. Alumbramiento normal, donde el desprendimiento y la migracin responden a la retrac-

cin y las contracciones uterinas espontneas.

Se denomina espontneo cuando la expulsin
de la placenta se produce por simple efecto de
la gravedad, de las contracciones musculares
reflejas del perineo y los esfuerzos maternos; y
natural cuando la expulsin depende de la ayuda de un tercero.
2. Alumbramiento dirigido, donde la retraccin y
las contracciones uterinas se refuerzan artificialmente por medio de medicamentos uterotnicos administrados inmediatamente despus del
nacimiento.
El obstetra debe examinar inmediatamente la placenta para asegurarse de que se trata de un alumbramiento completo. Ante cualquier duda sobre
la integridad de la placenta y las membranas, se
impone una revisin del contenido uterino. La
retencin de restos placentarios se puede manifestar en el puerperio tardo en forma de sangrado
genital intermitente, presencia de loquios ftidos,
endometritis y subinvolucin uterina. El ultrasonido plvico es de gran utilidad para el diagnstico
diferencial de esta entidad. En caso de estar indicado el legrado uterino, los restos extrados deben
enviarse a estudio histopatolgico para confirmar
el diagnstico.
En el puerperio avanzado, el legrado uterino
instrumental comporta notables peligros. El tero puerperal es extraordinariamente friable, y su
perforacin es sumamente fcil. La friabilidad que
afecta a todas las capas del rgano uterino expone
a esta grave complicacin. Transcurridos unos das,
y con mayor motivo unas semanas despus del parto, el legrado de un tero puerperal es sumamente
difcil; el movimiento de la legra, debe ser lentsimo para evitar la perforacin uterina, la cual puede
provocar complicaciones hemorrgicas y sepsis.
El primer paso en el tratamiento de la hemorragia por atona uterina es la aplicacin de oxitocina intravenosa, si persiste la atona, puede emplearse ergonovina intravenosa o intramuscular, su
efecto se produce despus de 2 a 5 minutos. En
caso de persistencia del cuadro, puede emplearse
prostaglandina F2 alfa en solucin intravenosa a
dosis respuesta. Si la hemorragia persiste despus

Vol. 54, N.o 5. Septiembre-Octubre 2011

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Importancia del expediente clnico en la valoracin mdica

del manejo mdico descrito, deben emplearse los

tratamientos quirrgicos, entre los cuales est la
histerectoma, pues la hemorragia obsttrica grave,
representa una urgencia vital, que requiere medios
teraputicos eficaces para obtener hemostasia rpida.
En el presente caso, el 10 de octubre de 2010, la
paciente asisti al hospital demandado refiriendo
embarazo y contracciones uterinas espordicas, fue
valorada y se integr un diagnstico de embarazo
de 40.2 semanas con desproporcin cfalo-plvica
materna y a expensas del feto.
La paciente tena antecedente de operacin
cesrea por desproporcin cfalo-plvica 6 aos
antes, adems de datos clnicos para repetir esta
patologa durante el embarazo actual, por ello se
indic la interrupcin del embarazo por va abdominal (cesrea). Esto acredita que la paciente fue
atendida oportunamente, efectundose exploracin fsica completa. As mismo, que se integr el
diagnstico y se instaur el plan de tratamiento. Es
decir, el personal mdico atendi sus obligaciones
de medios de diagnstico y tratamiento, conforme
al cuadro clnico.
De igual forma, fue demostrado que se realiz
registro cardiotocogrfico (registro grfico de frecuencia cardiaca fetal, movimientos fetales y actividad uterina), reportado dentro de parmetros normales; monitorizndose al feto mediante registro
intermitente. Esto confirma que el personal mdico atendi sus obligaciones de diligencia.
El 10 de octubre de 2010, se efectu operacin
cesrea, la hoja de operaciones, demuestra que se
obtuvo placenta y que se revis cavidad uterina de
manera manual hasta dejarla limpia, realizndose
posteriormente histerorrafia por planos, verificacin de hemostasia y cierre de pared abdominal
por planos, sin complicaciones. En esos trminos,
no se observan elementos de mala prctica, atribuibles al personal mdico del demandado, pues
se demostr que su actuacin se ajust a lo establecido por la lex artis especializada. Ante el cuadro
clnico que presentaba la paciente, estaba indicada
la realizacin de operacin cesrea, misma que fue
efectuada de manera convencional, sin complicaciones.

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

La paciente permaneci hospitalizada, y su evolucin fue satisfactoria. Atendiendo a las notas de

los das 11 y 12 de octubre de 2010, presentaba
signos vitales dentro de parmetros normales, herida quirrgica afrontada, sin secreciones, ni datos de infeccin, tero involucionando, loquios
hemticos escasos, no ftidos y extremidades sin
alteraciones.
Fue egresada el 12 de octubre de 2010 con
diagnstico de puerperio fisiolgico mediato postcesrea; se indic antibitico y analgsico por 7
das, cita para retiro de puntos de sutura, as como
cita a Urgencias en caso de fiebre, dolor, sangrado
transvaginal o por razones necesarias. En ese sentido, se demostr que la atencin brindada por el
personal mdico del Hospital demandado, se ajust a lo establecido por la lex artis de la especialidad.
Ahora bien, durante la instruccin del juicio arbitral, la paciente manifest que el 20 de octubre
de 2010, asisti al rea de curaciones del hospital
para el retiro de puntos de sutura, teniendo hasta
ese momento los malestares propios y normales;
sin embargo, por la noche present elevacin en la
temperatura corporal hasta 38 C, lo cual relacion
con la lactancia, debido a que le comentaron que
poda causarle fiebre.
De igual forma, manifest que por la madrugada del 22 de octubre de 2010, present fiebre intensa (40 C.), llegando a bajar sbitamente hasta
34 C., as como escalofros y dolor de la cintura
hacia abajo, por ello asisti a otro hospital.
Al respecto, cabe mencionar, que en la nota de
egreso del demandado, se indic asistir a Urgencias
en caso de fiebre, dolor o por razones necesarias,
indicacin que no atendi la paciente, quien opt
por atenderse en hospital distinto al demandado.
Luego entonces, esto demuestra que la paciente,
de manera voluntaria, sin que mediara mora, negligencia o negativa del servicio, decidi consultar
otros facultativos, inhibiendo al demandado para
continuar su atencin.
El 22 de octubre de 2010, fue valorada ginecolgicamente en el hospital que brind la atencin
subsecuente, reportndose cuadro clnico de 72 h
de evolucin, manifestado por escalofros, episodios febriles asociados a malestar general, sntomas

M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis

urinarios moderados, mialgias e intolerancia a la

va oral. En la exploracin clnica se report: afebril, hidratada, plida, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen blando, sin datos de hiperestesia ni hiperbaralgesia, sin irritacin peritoneal;
tero subinvolucionado, an palpable sobre borde de snfisis pbica; en la especuloscopia crvix
posterior cerrado, sangrado escaso, integrndose
diagnstico de puerperio postcesrea, probable deciduoendometritis e infeccin del tracto urinario,
indicndose su ingreso para impregnacin con antimicrobiano, descartar otros procesos infecciosos
y valorar la necesidad de legrado uterino instrumental, segn lo acredit la nota de valoracin ginecolgica de dicha fecha.
Al respecto, es necesario sealar, que si bien
es cierto que se refiri diagnstico de deciduoendometritis, tambin es cierto, que conforme a los
datos reportados en la exploracin clnica, ste no
qued debidamente sustentado. La nota mdica
reporta que la paciente estaba afebril, hidratada,
sin dolor abdominal, con altura del fondo uterino
sobre la snfisis del pubis, crvix posterior, cerrado
con sangrado escaso; es decir, la exploracin estaba
en parmetros normales para una paciente en inicio de puerperio tardo.
La paciente fue internada para impregnacin
con antibiticos, descartar otros procesos infecciosos, as como para valorar la necesidad de legrado
uterino. En ese sentido, la nota de evolucin nocturna y preoperatoria del 22 de octubre de 2010,
estableci que se realizara legrado uterino instrumentado; tambin menciona, que la paciente se
encontraba estable, en buen estado general, con
loquios no ftidos. En la exploracin con fiebre de
39.6 C., alerta, buena coloracin de tegumentos,
abdomen con tero en involucin, doloroso a la
palpacin, sin datos de irritacin peritoneal, herida
quirrgica limpia, solicitndose tiempo quirrgico.
Cabe mencionar, que el resumen clnico del
Servicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
que brind esta atencin, refiere que el 22 de octubre de 2010, se efectu ultrasonido uterino que
mostr tero en ante versin de 153x48x100 mm,
contornos regulares, patrn miometrial de aspecto
heterogneo, a nivel de la pared anterior del seg-

El expediente clnico es el documento

que especifica el acto mdico y
refleja objetivamente, el curso de la
enfermedad del paciente y el actuar
del mdico para su atencin. Se
trata de una gua metodolgica de
gran utilidad durante el proceso de
atencin, tan es as, que la propia
lex artis, hace patente la necesidad
de su elaboracin. De igual forma,
su integracin es avalada por los
ordenamientos legales, al otorgarle
jerarqua para valorar la conducta
profesional del mdico.

mento inferior ecos puntiformes de alto nivel en

relacin a cambios quirrgicos (suturas). Endometrio de 1.7 mm con escasa cantidad de lquido sonoluscente en cavidad uterina. Ovarios de aspecto
heterogneo por imgenes anecoicas, definidas, la
mayor en el izquierdo de 22x20 mm, ovario derecho 19x20x11 mm, izquierdo 32x31x31 mm.
Conclusin: tero con cambios postcesrea sin
colecciones o imgenes que sugieran absceso. Este
documental, acredita que el ultrasonido no concluy datos sugestivos de restos placentarios.
El 23 de octubre de 2010, se efectu legrado
uterino. La hoja quirrgica report histerometra
de 14 cm, dimensiones apropiadas para el tero al
inicio del puerperio tardo. Tambin refiri abundantes restos placentarios no ftidos. Por su parte,
la Hoja de Enfermera de la Unidad Tocoquirrgica, report la realizacin de raspado uterino, previa
dilatacin del cuello. Este evento, aunado a la obtencin de restos no ftidos, tampoco sustentan el
diagnstico de deciduoendometritis por retencin
de restos placentarios, pues ante tal patologa, sera
evidente la descomposicin, fetidez y, en su caso,
la purulencia del tejido, lo cual no sucedi en el
presente caso.

Vol. 54, N.o 5. Septiembre-Octubre 2011

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Ppdigital

Importancia del expediente clnico en la valoracin mdica

Al respecto, los reportes de estudio histopatolgico tanto del contenido uterino obtenido en el
legrado, como del tero extrado mediante histerectoma, fueron concluyentes para demostrar la
ausencia de tejido placentario en la paciente.
En la especie, el reporte de estudio histopatolgico (legrado uterino instrumentado) concluy: endometritis aguda y crnica, fragmentos de msculo
liso miometrial con necrosis isqumica e inflamacin aguda y crnica. Se incluy todo el tejido enviado y no se encontraron restos corioplacentarios.
Por su parte, el reporte de estudio histopatolgico
(histerectoma) concluy: tero postgestacional, herida de cesrea con dehiscencia de sutura y necrosis
isqumica, cervicitis crnica y aguda con erosin.
Nota: no se identifican restos placentarios.
En esos trminos, no fueron demostradas las
afirmaciones de la paciente en su queja, en el sentido de que el origen de la problemtica en su sa-

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Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM

lud fue la retencin de restos placentarios, debido

a falta de limpieza durante y despus de la cesrea
efectuada por el personal mdico del demandado.
Ahora bien, durante el legrado, se present sangrado uterino no controlable, por lo que se realiz
histerectoma total abdominal. El 24 de octubre
de 2010, fue valorada por Medicina Interna por
sospecha de tromboembolia pulmonar, en razn a
que present evento de disnea de inicio sbito y
taquicardia. La nota de dicho Servicio, establece
que se efectu tomografa, la cual mostr imagen
sugestiva de trombo a nivel de la arteria pulmonar
derecha, en la primera subdivisin del lbulo medio, sealando que el diagnstico por imagen no
era concluyente. Se indic enoxaparina, oxgeno
suplementario, broncodilatadores, ultrasonograma
Doppler (para investigar el origen del trombo a
nivel de miembros inferiores), as como ecocardiograma transtorcico.

M.C. Dubn Peniche, M. E. Romero Vilchis

Sobre el particular, el resumen clnico del Servicio de Ginecologa y Obstetricia, establece que
se complement el estudio de la paciente con angiotomografa axial computada, estudio normal,
sin evidencia de tromboembolia pulmonar, desapareciendo las imgenes bsales bilaterales y el escaso lquido pleural, lo cual apoy ms un proceso
infeccioso que emblico. Se debe precisar, que esto
no guarda relacin alguna con la atencin brindada por el personal mdico del demandado.
La evolucin de la paciente fue hacia la mejora clnica, por lo que egres del hospital el 30 de
octubre de 2010, consciente, hidratada, sin alteraciones cardiopulmonares. Abdomen con vendaje
compresivo, herida quirrgica sin sangrado activo,
bordes afrontados. Se indic cita abierta a Urgencias, cita en una semana para retiro de puntos de
sutura y en un mes a Consulta Externa.
APRECIACIONES FINALES
t
Las pruebas aportadas en juicio, particularmente los expedientes clnicos, demostraron
que en la atencin de la paciente, el personal
mdico del hospital demandado, cumpli las
obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento que el caso ameritaba, no observndose elementos de mala prctica a su cargo.
t
Al no actualizarse el supuesto previsto en el artculo 2110 del Cdigo Civil Federal, el cual
establece que los daos y perjuicios deben ser
consecuencia inmediata y directa de la falta de
cumplimiento de la obligacin, fue procedente absolver al demandado.
t
No se realizaron pronunciamientos de la atencin subsecuente, brindada por prestadores de
servicios distintos al demandado, pues sta no
form parte de la controversia.
t
El expediente clnico es el documento que especifica el acto mdico y refleja objetivamente el curso de la enfermedad del paciente y el
actuar del mdico para su atencin. Se trata
de una gua metodolgica de gran utilidad durante el proceso de atencin, tan es as, que
la propia lex artis, hace patente la necesidad
de su elaboracin. De igual forma, su integracin es avalada por los ordenamientos legales,

al otorgarle jerarqua para valorar la conducta

profesional del mdico.
RECOMENDACIONES
t
La Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998, del expediente clnico, establece
los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico.
t
Esta disposicin, es de observancia general en
el territorio nacional, siendo obligatoria para
todos los prestadores del Sistema Nacional de
Salud.
t
El personal de salud, debe reconocer la importancia que tiene la integracin del expediente clnico, tanto para el proceso de atencin,
como para acreditar su actuacin, en trminos
de los principios cientficos y ticos que orientan el ejercicio de su profesin.
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Vol. 54, N.o 5. Septiembre-Octubre 2011

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