21/06/13

Anamnese Acupuntura

Form: F6GV68KL v8 por Fernanda Giovanel

Anamnese Acupuntura
Queixa Principal / HPMA

Anteceentes Pessoais
Famlia, relaes, das, traumas..
- Gestao / Periparto :
- Infncia / Adolescncia :
- 20 aos 30a :

Anteceentes Familiares

- 30 aos 50a :

- Avs :

- 50 aos 70a :

- Pais :

- > 70a :

- Irmos :

Exames Complementares

- Irmos :

Aparelho Osteomuscular
Articulaes
[
[
[
[

] Artrite
] Artralgia
] Artrose
] Bursite

Pele / Anexos
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[
[
[

] prurido
] rash
] alteraes na colorao
] eczema
] acne
] leses no couro cabeludo
] unhas fracas e quebradias
] cabelos / pelos

Musculatura (dor, tenso, fraqueza)

Tendes (dor, traumas, incio..)

Sistema Nervoso
[
[
[
[

] tremores
] convulses / sd. convulsiva
] AVC / plegias
] outros

Dores na Coluna
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[
[

] Cervical
] Torcica
] Lombar
] Sacrococcgena

presso, melhora/piora, irradiao

repouso / movimento :

Xin
[
[
[
[
[

] Palpitao
] Aperto no peito
] Aftas/ Feridas/ Ardncia na lngua
] Gosto amargo (manh)
] Sono agitado

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Anamnese Acupuntura

Cefalia
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] Frontal baixa (Pi / Wei)

] Seios da face (wei)
] temporal - mscara (gan / dan)
] Vrtice (Gan / Du Mai)
] Catamenial (VB)
] Occipital (PangGuang / Dan Shen)
] Frontal (Xin)
] Sobrancelhas e fundo do olho (Gan)
] Parietal (enxaqueca) (VB)

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] Sonhos ferquentes
] Acorda muito cedo
] Insnia inicial
] Insnia de manutenco
] Dificuldade par voltar a dormir
] Sonolncia durante o dia
] Dificuldade para acordar de manh
] Sono reparador
] Verborria/ dislalia/ gagueira
] HAS
] Doena cardaca/ coronariana
] Dispnia (P/M/G)
] Arteriopatias/ Venopatias
] Distrbios de fala
] Dfcit de memria antiga

Pi
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] Distenso abdominal ps-prandial

] Empachamento
] Flatulncia
] Diarria (alimentos? sg? muco?)
] Fraqueza muscular
] Sensao de peso
] Disposio melhora aps comer
] Disposio piora aps comer
] Sonolncia aps refeies
] Diminuio do paladar
] Mancha roxa pelo corpo
] Prolapso de rgos
] Diabetes
] Tireoidopatias
] Hipercolesterolemia

Hbito Alimentar :

Wei
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] Pirose/ Nusea/ Eructao/ soluos

] Epigastralgia / Gastrite
] RGE
] Hiperfagia / compulso alimentar
] Anorexia / Bulimia
] Digesto lente e ruidosa

Xiao Chang
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] Dor abdominal
] Borborigmos
] Parasitose
] lcera lingual
] Desejo de alimentos estranhos

Fei
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[

] Infeces na Infncia
] Pneumonia
] IVaS de repetio
] Rinite
] Sinusite
] Asma
] Hemoptise
] Pigarro
] Tuberculose pulmonar
] Dor na garganta
] Tosse
] coriza
] Tabagismo

Sabor que prefere :

Sabor que evita :

Shen
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[
[
[

] Da renal
] Litase
] Diarria matinal / madrugada
] Dfcit auditivo
] Nictria
] Tontura / zumbido
] Disfuno sexual
] Doena ssea
] Dentes frgeis / cries frequentes
] Doena neurolgica
] Memria recente prejudicada

Da Chang
[
[
[
[

] Obstipao
] Clicas abdominais
] Hemorridas
] Queimao ao evacuar

Hbito intestinal

Menstruao
Menarca / Menopausa

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Pang Guang
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] Poliria
] Polaciria
] ITU
] Enurese
] Disria
] Hematria
] Sensao de peso na bexiga
] Mico interrompida
] Jato fraco

cor da urina

Gan
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] Dor em distenso / migratria

] Dor em HD
] Tendinopatia
] Tremores / espasmos
] Bocejo / soluo / suspiro
] Labilidade emocional
] Boca amarga
] Zumbido
] Olhos secos / vermelhos / prurido
] Viso noturna diminuda / borrada
] Moscas volante
] Parestesias
] Tontura / vertigem
] Unhas quebradias
] Onicomicose

MTC - Qi
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[
[
[
[

] Cansao
] Voz fraca
] Sem vontade de falar
] Massas recorrentes
] Suor aos esforos / espontneo
] Dor em distenso
] Edema nas mos (ao caminhar)

MTC - SHEN
Humor

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[
[
[

] Pensamento acelerado
] Pensamento lento
] Idias normais
] Idia estranhas
] Ateno boa
] Ateno ruim
] Ansiedade
] Risos imotivados
] Timidez / indeciso
] Ira/raiva/mgoa/ressentimento
] Irritabilidade /impacincia
] Manias
] Preocupao excessiva
] Desnimo/tristeza/depresso
] Medos / insegurana
] Pnico
] Inquietao
] Chora facilmente

MTC - Calor

Ciclo - regularidade, intervalo

Ciclo - durao, fluxo

Cor / cogulos

[ ] TPM
[ ] Dismenorria
( ) Antes
( ) Durante
( ) Aps
[
[
[
[

] Mastalgia
] Lombalgia
] Fogachos
] Contraceptivo oral

Gestao
G/P/A

Idade dos filhos

rgos sexuais / Ativ. sexual

[
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[

] Mamopatias
] Das do tero
] Das dos ovrios
] Infertilidade
Energia Sexual / Frequncia

Secreo (cor, odor, prurido, qt//)

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] Dispareunia
] Ejaculao precoce
] Perda involuntria de smen
] Impotncia sexual
] Prstata

MTC - Xue
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[

] Dor fixa
] Massas fixas
] Anemia
] Tontura
] Memria fraca
] Pele seca
] Sangramentos

MTC - Frio

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Anamnese Acupuntura

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[

] Boca / garganta seca

] Fezes ressecadas
] Face/maxilar vermelhos
] Calor nos 5 palmos
] Oligria / urina escura
] Calorento
] Disria
] Sudorese noturna
] Febre / calor vespertino
] Tem sede e bebe
] Tem sede e no bebe
] Prefere lquido gelado
] Prefere lquido temp. ambiente

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[
[

] Edema (rosto/mos/ps)
] Mos e ps frios
] Poliria clara
] Friorento
] Frio melhora quando se agasalha
] Frio no melhora quando se agasalha
] Diarria eventual
] Averso ao frio
] Preferncia por frio

Relacionamento Social
lazer, esportes, amigos, religio..

Frustraes

Experincias marcantes
EXAME FSICO
Shen

Tez

EX. FSICO - Palpao

Cabelos

Meridiano e Pontos

Olhos

Lngua
Cor

Abdome

Forma (fina, edema, rachada.)

Membros

Saburra / descascada

Pele (temp, umid, textura)

Umidade

Pulso
Direita - IG/P

Observaes
Direita - E/BP

Direita - TA/CS

DIAGNSTICO ETIOLGICO

Esquerda - ID/C

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Anamnese Acupuntura

Interna
Esquerda - VB/F
Externa
Esquerda - B/R
No-interna / No-externa
(Compleio debilitada, excesso de atividade fsica
/ sexual, dieta, traumas, parasitoses e venenos,
tratamentos inadequados, uso de medicamentos)

Freq, Fora, Ritmo, Consistncia

Substncias Fundamentais

DIAGNSTICO SINDRMICO

Qi

Shen

Xue

Pang guang

Jin Ye

Gan

Jing

Dan

Proposta de Tratamento

Xin

Xiao Chang

Pi

Wei

Fei

Da Chang

Vasos Maravilhosos

forms.med.br - C entralx

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