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1
PRLOGO
NDICE
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DR regmatgeno .......................................................................................... 45
DR no regmatgeno: coriorretinopata serosa central ................................. 48
TUMORES INTRAOCULARES ......................................................................... 50
TOXICIDAD FARMACOLGICA Y TRAUMATISMOS ..................................... 53
ANEXO 1: Tipos de estudio .............................................................................. 55
ANEXO 2: Gentica aplicada al estudio de las enfermedades retinianas para el
ptico-optometrista ............................................................................................ 61
BIBLIOGRAFA ................................................................................................. 67
INTRODUCCIN
Recordatorio anatmico y fisiolgico
La retina es un tejido sensible a la luz en el que se convierte el estmulo
lumnico en impulso nervioso. Este proceso se lleva a cabo en los
fotorreceptores, que transmiten la informacin a travs de las clulas bipolares
hacia las clulas ganglionares, cuyos axones transmiten la informacin
generada hacia el cuerpo geniculado lateral a travs del nervio ptico, quiasma
y tracto ptico. Una vez all, una segunda neurona conduce la informacin
hacia el crtex occipital cerebral, donde estos impulsos se convierten en el acto
de la visin (Fig. 1).
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10
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La retina es un tejido transparente (por eso vemos los vasos que discurren por
ella!); de otro modo, la luz no podra travesarla hasta llegar a los
fotorreceptores. Es conveniente recordarlo al explorarla.
Envejecimiento fisiolgico de la retina
Con la edad, el nmero de bastones decrece aproximadamente un 30%,
mientras el nmero de conos se mantiene relativamente estable (Fig. 6) (1).
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Eso explica que la gente de edad avanzada requiera ms luz para llevar a cabo
tareas cotidianas.
No est claro que haya un cambio en el nmero de clulas del EPR, pero s
que acumula lipofuscina, un compuesto formado por bisretinoides txicos (el
ms caracterizado, el A2E) producto de la fagocitacin incompleta de los
segmentos externos de los fotorreceptores a lo largo de toda una vida. El A2E
se ha mostrado en estudios de investigacin bsica (en laboratorios, en
animales) que puede cambiar el pH celular, aumentar el estrs oxidativo, la
inflamacin y la apoptosis celular (la muerte celular programada), procesos que
se cree que intervienen en la patogenia de la DMAE seca.
La membrana de Bruch se engrosa con la edad, dificultando el trnsito de
materiales de desecho y nutrientes a travs suyo (en sentido EPR-coroides y
viceversa), lo que tambin se ha implicado en la DMAE.
La coroides experimenta un adelgazamiento con la edad, pasando de poco
ms de 200 m a unas 80 m, con la consiguiente disminucin del flujo
sanguneo, afectando de nuevo a las capas ms externas de la retina, que
dependen del aporte de esta estructura para su normal funcionamiento.
Las consecuencias clnicas de estos cambios son la presencia del fondo de ojo
atigrado y el halo de atrofia peripapilar (por la prdida de tejido coroideo, Fig.
7), y la disminucin de algunas funciones visuales como la agudeza visual, la
12
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14
15
visible,
normalmente
con
distintos
campos
(de
15
60,
(Heidelberg) o el Optomap
vasculares
(retinopata
diabtica,
oclusiones
venosas),
16
17
18
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS
Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE)
La DMAE es una enfermedad en la que se producen cambios en la mcula
como consecuencia de un proceso de envejecimiento anormal, y es la principal
causa de ceguera legal en pases desarrollados. Afecta a personas de ms de
50 aos, es bilateral, relativamente simtrica, indolora y crnica.
La prevalencia de la enfermedad aumenta exponencialmente con la edad, de
manera que alrededor de los 80 aos un 30% de los pacientes tiene drusas o
alteraciones de EPR, mientras que un 12% presenta alguna de las 2 formas
avanzadas, la DMAE neovascular (hmeda, exudativa) o la atrofia geogrfica
(AG, tambin denominada DMAE seca avanzada). Su impacto socioeconmico
es enorme (se estima que los costes directos e indirectos de la DMAE
representaron ms del 0.5% del producto interior bruto de los EEUU en 2010),
y se estima que aumentar por el incremento de su prevalencia en los
prximos aos por la mayor longevidad. Los factores de riesgo establecidos
son la edad, la raza caucsica, el tabaquismo (el nico modificable, y que
19
20
Fig. 10. Izquierda, drusas y alteraciones del EPR; centro, AG; derecha,
DMAE neovascular.
21
, etc. La Academia
22
visual
(fotocoagulacin
con
lser,
terapia
fotodinmica
con
(aflibercept) y Avastin
(ranibizumab),
no
existe
tratamiento
para
la
AG.
El
relativo
en
da).
Los
pacientes
con
la
variante
hmeda
ya
tratados
25
27
28
intrarretinianas,
en
el
exudados,
calibre
de
intrarretinianas)
las
arrosaramientos
venas),
AMIR
neovascularizacin
venosos
(anormalidades
retiniana
(NVR,
29
!
!
$+!
el
tratamiento
del
edema
macular
se
utiliza
antiangiognicos
(dexametasona) o
del estudio ETDRS parece haber pasado a un segundo plano tras la eficacia
mostrada recientemente por los anti-VEGF.
La panretinofotocoagulacin se utiliza para prevenir el paso de RDnP severa a
RDP y sus complicaciones. En 1 a 4 sesiones, se queman con lser la periferia
de la retina con la intencin de disminuir su demanda de oxgeno y su
produccin de VEGF mediante su destruccin (esta zona contribuye poco a la
visin, pero algunos pacientes pueden referir prdida perifrica del campo
visual o mala adaptacin a la oscuridad).
En casos de RDP est indicada la ciruga mediante vitrectoma va pars plana,
cuya tcnica concreta depender de la complicacin encontrada (DR, hemo
vtreo, etc.).
Oclusiones venosas
Las oclusiones venosas representan la obstruccin del retorno sanguneo por
la circulacin venosa retiniana, y puede afectar a la vena central de la retina
(OVCR) o en cualquiera de sus ramas (OVR). La OVR es 3 veces ms
frecuente que la OVCR, y se estima que hay cerca de 16 millones de personas
afectadas en todo el mundo (25,26). En conjunto, son la segunda causa de
enfermedad vascular retiniana, tras la RD.
31
Fig. 16. Izquierda, OVR. Centro, OVCR. Derecha, AGF donde se aprecia
que la nica zona no-isqumica es el haz papilo-macular.
32
La AGF est indicada para identificar grandes reas de isquemia, que pueden
estimular la sobre-expresin de VEGF con la consecuente aparicin de NVR
por un mecanismo similar al que ocurre en la RD. En presencia de NVR, la
hemorragia vtrea, el DR e incluso el glaucoma neovascular (la elevacin de la
PIO por el crecimiento de neovasos en el ngulo iridocorneal) son
complicaciones potenciales. Las formas isqumicas y la NVR son ms
frecuentes en la OVCR y se pueden desarrollar hasta meses despus del
diagnstico inicial, por lo que requieren un control regular tras el diagnstico
inicial.
Sin tratamiento, la OVCR tiende a una estabilizacin de la prdida de visin o
una leve progresin meses despus del episodio, mientras que el pronstico en
las OVR es mejor, con mejoras de la AV meses despus, aunque raramente
por encima de 0.5.
Puesto que los mecanismos causales convergen en un mismo punto (la sobreexpresin de VEGF), el tratamiento del edema macular en las oclusiones
venosas es similar al del edema macular en el diabtico. En las OVR, el
tratamiento actual consiste en anti-VEGF (27,28) o bien dispositivos intravtreos
de corticoides; el lser puede ser til, pero se utiliza poco. En las OVCR, el
tratamiento es similar, aunque el lser no se usa nunca. Al igual que en otras
enfermedades vasculares, el tratamiento tiene que repetirse con frecuencia
debido al corto efecto de los antiangiognicos por va intravtrea y a la
naturaleza crnica de la enfermedad, sobretodo en las OVCR.
Oclusiones arteriales
Son oclusiones que afectan a la circulacin de entrada de sangre en el ojo, la
arterial, y como ocurre en las oclusiones venosas, pueden afectar a la arteria
central de la retina (OACR) o a una de sus ramas (ORAR). Afortunadamente
son mucho menos frecuentes que otros tipos de oclusiones vasculares, aunque
su repercusin funcional es mucho mayor, ya que pueden provocar una prdida
de AV hasta la no percepcin luminosa. Adems, se asocian frecuentemente a
enfermedades sistmicas (vasculares) potencialmente graves.
33
Ms del 60% de las MER no progresan tras 5 aos (30). En las que lo hacen y
provocan una prdida de AV o metamorfopsia marcada est indicada la
extraccin quirrgica mediante vitrectoma va pars plana. El pronstico visual
es bueno, con mejoras en 2 o ms lneas de AV en 2 de cada 3 pacientes,
aunque la recuperacin funcional y anatmica puede requerir varios meses tras
la ciruga.
Agujero macular
Un agujero macular (Fig. 19) es un defecto de espesor completo en la foveola.
Afecta a personas de >60 aos, tiene predileccin por el sexo femenino en una
36
37
Un paciente con un agujero macular establecido puede tener una prdida visual
aguda, indolora y unilateral entorno a 0.05-0.3. Ocasionalmente refieren
miodesopsias y, curiosamente, la queja de escotomas centrales es poco
habitual. Como en el resto de enfermedades de la interfase retiniana, se
acostumbra a presentar como una entidad aislada (sin afectacin sistmica).
Sin duda, el OCT es la tcnica de eleccin en su diagnstico, clasificacin y en
la diferenciacin entre esta entidad y otras similares, como el agujero lamelar o
el pseudoagujero macular en las que el curso natural y la indicacin de
tratamiento son distintas. Pruebas invasivas como la AGF son innecesarias.
Dado que la mitad de casos en el estado 1 no progresan, se aconseja la
observacin. Recientemente se ha aprobado el uso de Jetrea
(ocriplasmina)
38
DISTROFIAS DE LA RETINA
Las distrofias retinianas representan un gran grupo de enfermedades
hereditarias, casi siempre bilaterales, que pueden provocar una afectacin
difusa (como la retinosis pigmentaria, RP) o ms localizada (la mcula en la
enfermedad de Best). Las distrofias son una causa importante de prdida visual
en la poblacin joven pero, en contra de la creencia generalizada, la edad de
inicio es variable, pudindose diagnosticar casos con distrofia de Stargardt ms
all de los 50 aos, por ejemplo. Normalmente, el pronstico es mejor en
aquellas con presentacin ms tarda. Hay ms de 650 desrdenes genticos
con afectacin retiniana listados en la Online Mendelian Inheritance of Man
(OMIM; http://www.omim.org/).
Las distrofias estn causadas por un SNP (ver Anexo 2), una pequea
mutacin en un gen que codifica para una protena con una funcin
determinada en la retina. Al estar alterada, la protena no realiza su funcin y
eso conlleva un dficit estructural y/o funcional. Por ejemplo, en la RP el gen
RHO codifica una protena, la rodopsina, fundamental en el ciclo visual; la
rodopsina alterada no participa adecuadamente en la fototransduccin, y por
tanto el acto de la visin est profundamente alterado. Como la rodopsina se
localiza en los bastones, que estn por toda la retina, la afectacin por RP no
se localiza en una parte concreta de la misma sin que su impacto es difuso
(toda la retina se ver afectada con la progresin de la enfermedad).
La clasificacin de las distrofias se puede aproximar por la estructura retiniana
afectada (vtreo, retina, mcula, EPR, fotorreceptores, coroides), pero dado que
normalmente hay afectacin colateral en las estructuras adyacentes, puede ser
difcil diagnosticar las distrofias en base solamente al aspecto clnico (al
fenotipo); adems, existe cierta heterogeneidad en las manifestaciones
oftalmoscpicas. Tambin se puede tomar la historia clnica y realizar un rbol
genealgico que permita identificar el modo de herencia (autosmica, recesiva,
ligada a X, mitocondrial), pero cerca del 40% de los casos tienen una historia
familiar negativa. Finalmente, se puede hacer una evaluacin clnica del
39
SERV
(https://www.serv.es/html/documentos-serv.php),
la
Sociedad
Adems,
es
especialmente
importante
diagnosticar
nuestro entorno con un 30% de los casos de uvetis posterior), virus (necrosis
retiniana externa), hongos (Candida), etc., mientras que las no infecciosas,
tambin denominadas autoinmunes, estn provocadas por una sobre-reaccin
del organismo contra determinadas molculas del propio cuerpo que no son
reconocidas como propias por el sistema inmune (como en la enfermedad de
birdshot). Las uvetis autoinmunes representan cerca del 70% de las uvetis
posteriores segn las series; esta distribucin vara segn la regin geogrfica.
La anamnesis y las pruebas complementarias son especialmente importantes
en el diagnstico (Fig. 21). La historia clnica ayuda a orientar causas
potencialmente infecciosas (gatos en casa, viajes recientes a zonas tropicales)
o sistmicas (alopecia y vitligo en la enfermedad de Harada).
43
44
DESPRENDIMIENTO DE RETINA
DR regmatgeno
El DR se caracteriza por la separacin del EPR del resto de la retina
neurosensorial por la entrada de fluido, que puede proceder del humor vtreo,
de la retina o de la coroides.
Existen 3 tipos de DR: regmatgeno, exudativo y traccional. El DR
regmatgeno (Fig. 22) est originado por un desgarro retiniano provocado por
la traccin vtrea, y es el que se tratar en este apartado. Los desprendimientos
exudativos (provocados por enfermedades que cursan con una permeabilidad
retiniana o coroidea anormal, como la CSC) y los traccionales (causados por la
traccin de membranas situadas en la interfase vtreo-retiniana, como en la
RDP) se tratan en las enfermedades correspondientes.
45
determinadas
enfermedades
(Marfan,
Stickler)
los
difcilmente identificable sin dilatacin pupilar), que permitira el paso del vtreo
licuado por debajo de la retina y que ira diseccionando el espacio entre EPR y
retina neurosensorial. Pasaramos de un desgarro a un DR que puede
progresar hasta afectar la zona macular, comprometiendo la AV.
bien ciruga en quirfano. Esta puede ser una vitrectoma va pars plana (VPP,
que consiste en la eliminacin del vtreo mediante un vtreotomo para eliminar
las tracciones y la utilizacin de gases o silicona para comprimir la retina
desprendida sobre el EPR) o ciruga de cerclaje escleral (en la que se
implantan unas bandas de silicona rodeando el globo ocular para comprimirlo y
disminuir la traccin). Estas 2 tcnicas se pueden combinar en una misma
ciruga. Un gran ensayo clnico (35) mostr un mejor resultado visual en
pacientes fquicos con cerclaje (probablemente por el desarrollo de cataratas
en el grupo de VPP); en pacientes pseudofquicos no hubo diferencias en
trminos de cambio en AV, pero se encontr una menor tasa de redesprendimientos con VPP. Similares resultados se han encontrado en un
reciente meta-anlisis (36). Es habitual que cada cirujano tenga sus
preferencias a la hora de indicar un tipo de ciruga u otra en funcin de las
caractersticas del DR.
La proliferacin vtreo-retiniana (PVR) es la principal causa de fracaso
anatmico (re-desprendimientos).
DR no regmatgeno: coriorretinopata serosa central
Muchas entidades provocan DR no regmatgenos. Aqu se tratar la
coriorretinopata serosa central (CSC), cuya elevada incidencia (10/100.000 al
ao en varones) la convierte en una enfermedad relativamente comn.
La CSC se caracteriza por la presencia de un desprendimiento neurosensorial
de la retina en el rea macular, causado por un defecto en el EPR que permite
el paso de fluido en direccin coroides-retina (37). Las hiptesis actuales
sugieren que la hiperpermeabilidad coroidea es la causa del paso de fluido a la
retina. Se ha asociado la CSC con la infeccin gstrica por Helicobacter pylori,
aunque se desconoce la importancia de este hallazgo.
Los pacientes son tpicamente varones jvenes o de mediana edad (20-50
aos) con metamorfopsia y una leve o moderada prdida de AV (0.4-1.0)
aguda y unilateral. Embarazadas y pacientes en tratamiento con corticoides
son grupos susceptibles. En la exploracin se puede encontrar una leve
48
Fig. 24. Izquierda, CSC aguda. Centro, el filtro verde muestra la extensin del
desprendimiento. Derecha, CSC crnica con zonas de atrofia por fluido
persistente que provocan alteraciones persistentes del campo visual y prdida
de AV.
49
tumor
primario,
siendo
un
cncer
metastsico
(de:
51
52
la
sobreexposicin
lumnica.
Probablemente
estn
jvenes
polimedicamentados,
aparicin
sbita
de
cambios
OCT y la FAF para revelar el dao estructural (Fig. 27). Tambin se debe llevar
a cabo un examen de la motilidad extraocular (en traumatismos), pupilar y de la
visin del color. Las pruebas electrofisiolgicas (principalmente el ERG)
confirmarn la afectacin y se pueden utilizar para monitorizar los primeros
indicios de dao por el uso de frmacos con efectos adversos oculares
conocidos y relativamente frecuentes, como algunos antipsicticos o la
hidroxicloroquina (40).
54
El nico tratamiento para las toxicidades es la retirada del frmaco, lo que hace
indispensable su identificacin. El dao puede ser irreversible, e incluso en
algunos casos puede haber progresin tras la retirada del medicamento.
En casos de traumatismo, el pronstico es muy variable y depende del tipo de
lesin. Desgraciadamente, cuando ha habido un impacto penetrante (partculas
de hierro, heridas punzantes, etc.), el pronstico visual es muy malo y puede
estar comprometida la conservacin del globo ocular.
55
Pregunta de investigacin
Qu porcentaje de la poblacin
presenta esta condicin ahora?
Qu porcentaje de la poblacin
padecer esta condicin?
Este test identifica a los pacientes
con esta condicin?
Este test mejorar la salud visual
final de mi paciente?
Cul es la causa de esta condicin?
Cul es el resultado de esta
condicin?
Esta intervencin evitar el
problema?
Cul es el efecto (nocivo) de esta
exposicin/tratamiento?
Este tratamiento es eficaz?
Tipo de estudio
Diseo de
estudio
Prevalencia
Transversal
Incidencia
Cohortes
Precisin
Caso-control,
diagnstica
cohortes
Ensayo clnico
Cohortes,
caso-control
Pronstico
Cohortes
Prevencin
Ensayo clnico
Dao
Terapia
Cohortes,
ensayo clnico
Ensayo clnico
56
tcnica
diagnstica
identifica
pacientes
con
una
condicin
57
en
el
mismo
momento
(edad,
tabaquismo,
patrones
de
(acetnido de fluocinolona) en
proporcionada
por
estudios
previos
utilizando
mtodos
60
63
64
Las diferentes formas que puede tomar un gen (las combinaciones de bases)
se denominan alelos, y puede haber varias para cada gen. Cada individuo tiene
2 cromosomas (de padre y madre), y por tanto 2 versiones de cada gen. Los
individuos con 2 copias del mismo alelo en un gen son homozigticas, y
cuando las copias son distintas, son heterozigticas. En caso de heterozigosis,
qu protena se va a formar, la del padre o la de la madre? Imaginemos que el
alelo codifica para el color del pelo, y el alelo del padre provocara color moreno
y el de la madre, que es distinto, cabello rubio. Si el hijo tiene finalmente el pelo
moreno, se dice que el alelo del padre es dominante, y el de la madre,
recesivo. Los alelos recesivos slo se manifestarn si son transmitidos por
ambos progenitores (el hijo slo ser rubio si los dos alelos transmitidos, uno
de cada progenitor, se corresponden con el alelo que codifica para pelo rubio).
Estrategias de los estudios en gentica
Un paso inicial en los anlisis de estudios genticos es la confirmacin del
equilibrio
Hardy-Weinberg
(EHW).
Los
alelos
tienen
una
prevalencia
no
funcionara
correctamente
no
pudiera
modular,
67
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