Fisiologa mdica II

UNIVERSITAT de BARCELONA
CAMPUS de BELLVITGE

APUNTES DEL SEMESTRE - 2 de MEDICINA

Cristbal Muoz Prez

TEMARIO

1. Eje hipotlamo-hipfisis-gnadas

(1)

13. Control de la frecuencia cardaca

(85)

2. A. F. del ap. reproductor masculino

(4)

14. Circulacin coronaria

(88)

3. A. F. del ap. reproductor femenino

(12)

15. Sist. circulatorio y microcirculacin

(94)

4. Sangre

(28)

16. Control de la circ. perifrica

(102)

5. Eritrocitos y hemoglobina

(34)

17. Sistema linftico y venoso

(111)

6. Metabolismo del hierro

(44)

18. Sistema renal

(115)

7. Grupos sanguneos

(46)

19. Procesos de transporte renal

(120)

8. Hemostasia

(49)

20. Concentracin y dilucin de la orina (127)

9. Sistema cardiovascular

(59)

21. Regulacin de la funcin renal

(130)

10. Ciclo cardaco

(61)

22. Transporte de potasio

(132)

11. Electrofisiologa cardaca

(68)

23. Transporte de cidos y bases

(136)

12. Gasto cardaco

(80)

24. Aparato respiratorio

(139)

SEMINARIOS

S1. Seminarios I y II cardiovascular

(159)

S2. Casos de renal (1-4)

(162)

S3. Seminarios de respiratorio (I-II)

(173)

FISIOLOGA MDICA II

1. EJE HIPOTLAMO-HIPOFISARIO-GNADAS

La funcin reproductiva est muy regulada por el hipotlamo. Como ya sabemos por Fisiologa I y otras materias, el hipotlamo es el centro rector de la respuesta tanto vegetativa como
endocrina. Justo por debajo del hipotlamo est la hipfisis (o glndula pituitaria), que consta
de dos lbulos: uno anterior (adenohipfisis), y otro posterior (neurohipfisis).
La hipfisis posterior est unida al hipotlamo mediante el tallo hipofisario, que contiene axones originados en los ncleos hipotalmicos (ncleos paraventricular y supraptico).
La hipfisis posterior almacena y segrega dos hormonas: la antidiurtica (ADH o vasopresina) y
la oxitocina (llegan por transporte axonal).
La hipfisis anterior no se encuentra conectada directamente con el hipotlamo, sino
que se conecta a l mediante los vasos sanguneos de la circulacin portal hipofisaria. El hipotlamo sintetiza hormonas (factores) hipotalmicas liberadoras e inhibidoras que llegan a la adenohipfisis y que inciden sobre distintas poblaciones celulares, provocando que se estimule
o inhiba la liberacin de las hormonas formadas por estas clulas. Existen cinco grandes poblaciones celulares (en clase se habl de cls. neurosecretoras):
Poblaciones celulares de la adenohipfisis
Cls. gonadotropas
Son las encargadas de formar la hormona luteinizante (LH) y la foliculoestimulante (FSH), ante la recepcin de GnRH (o LHRH)
Cls. lactotropas
Forman prolactina (PRL). Tienen dos factores hipotalmicos que inciden sobre su
secrecin: PRH (secrecin) y PIH (secrecin; es dopamina).
Cls. adrenocorticotropas Forman la hormona adrenocorticotropa (ACTH). La CRH estimula su liberacin.
Cls. somatotropas
Forman la hormona del crecimiento (GH). Tienen dos factores hipotalmicos que
inciden sobre su secrecin: GHRH (secrecin) y GHIH (secrecin; es somatostatina).
Cls. tirotropas
Forman la tirotropina (TSH). Tienen dos factores hipotalmicos que inciden sobre
su secrecin (vase Fisiologa I): TRH (secrecin) y GHIH (secrecin).

Las clulas gonadotropas representan entre el 10 y el 15% del total que hallamos en la adenohipfisis. A grosso modo, sabemos que las dos hormonas liberadas por estas clulas tienen
efectos sobre las gnadas tanto masculinas como femeninas. Ms concretamente, la FSH favorece la espermatognesis o la foliculognesis, mientras que la LH acta sobre las cls. de Leydig
(que forman testosterona) o sobre las cls. de la teca (que forman estrgenos y progesterona).
Hormona liberadora de gonatropina (GnRH)

La GnRH es una decapptido que tiene una vida media muy corta (un par de minutos). Las
neuronas hipotalmicas encargadas de secretar GnRH tienen un origen comn con las neuronas olfatorias, por lo que hay una evidente relacin entre el sistema reproductor y el olfatorio.
Es por eso que mujeres que conviven durante mucho tiempo, llegan a sincronizar sus ciclos
menstruales (feromonas). Se sabe que si se aplican feromonas de una mujer en la fase folicular a otra, sta ltima ver como sufre un pico de LH y su menstruacin se acorta.
1

La secrecin de GnRH, y por ende la liberacin de FSH y LH, es pulstil. Con ello se quiere
evitar que las cls. gonadotropas se desensibilicen. Las pulsaciones lentas de GnRH tienen una
mayor incidencia sobre la liberacin de FSH mientras que las rpidas afectan ms a la LH.
Regulacin de la secrecin de GnRH
Existen varios elementos que modifican el ritmo de secrecin de GnRH por parte del hipotlamo. A continuacin se describen los ms importantes:
Factores reguladores de la liberacin de GnRH
Sistema catecolaminrgico La noradrenalina aumenta la secrecin mientras que la serotonina (5-HT) y la
dopamina la inhiben.
Opiceos endgenos
Las endorfinas, encefalinas y dinorfinas inhiben.
Neuropptidos
Cuando los niveles de estrgenos son normales, los neuropptidos (como el NPY) estimulan la secrecin de GnRH. Si no son normales entonces inhiben.
CRH
La hormona liberadora de corticotropina y los glucocorticoides inhiben la liberacin de GnRH.
GABA
En funcin de la clase de receptor con la que interacciones, estimula o inhibe.
PRL
La prolactina inhibe la liberacin de GnRH.
Feedback
Feedback largo: los esteroides sexuales formados por las gnadas (estrgenos y
progestgenos) inhiben la GnRH. No obstante, las cls. hipotalmicas responsables de la liberacin de GnRH son poco sensibles a dichos esteroides. Para resolverlo, en su membrana tienen unos enzimas con actividad hidroxilasa que convierten los estrgenos en catecolestrgenos (y stos s que inciden ms).
Feedback corto: las gonadotropinas (FSH y LH) actan sobre la liberacin de
GnRH. Por definicin, un feedback corto es: una hormona de la hipfisis anterior
inhibe la liberacin de su hormona hipotalmica (Netter pg. 312)
Feedback ultracorto: la secrecin de GnRH inhibe su propia liberacin.

Diferenciacin sexual

Los cromosomas sexuales son los que determinan el sexo de una persona (XX: mujer; XY:
hombre). Hasta la sptima u octava semana del desarrollo, las gnadas son bipotenciales y
estn formadas por dos conductos accesorios (de Wolff y de Mller). Cuando la gnada se diferencie nicamente quedar uno de los dos conductos.
El gen SRY (Eng: sex-determining region Y) es el que determinar que la gnada se
vuelva masculina (y su ausencia que sea femenina). Este gen da lugar a la protena SRY (factor
determinante del testculo), que hace que la gnada pase a ser un testculo. Los testculos dan
lugar a tres hormonas: (a) hormona antimulleriana (o AMH, formada por las cls. de Sertoli); (b)
testosterona (formada por las cls. de Leydig); y (c) dihidrotestosterona (o DHT, formada a partir
de la testosterona gracias al enzima 5-reductasa).
La AMH hace que los conductos de Mller degeneren, dejando a los de Wolff. Los
conductos de Wolff dan lugar al epiddimo, el conducto deferente y la vescula seminal. Ms
adelante, la testosterona controla la bajada de los testculos desde el abdomen al escroto. La
DHT es la encargada de la diferenciacin de los genitales masculinos externos.
Los embriones femeninos vern como sus conductos de Wolff degeneran (al no haber
testosterona) y los de Mller permanecen intactos, dando lugar a la vagina, el tero y las
2

trompas de Falopio. La ausencia de DHT hace que no se desarrollen genitales externos masculinos.

2. ANATOMA FUNCIONAL DEL APARATO REPRODUCTOR MASCULINO

Introduccin - conductos

El aparato reproductor masculino est formado por unos elementos internos y otros externos. Los internos son: (a) testculos, (b) vas genitales extratesticulares (epiddimos, conductos
deferentes), y (c) glndulas anexas (vesculas

seminales, prstata y glndulas bulbouretrales

o de Coowper). Los elementos externos son el
escroto y el pene.
Los testculos se encuentran fuera de la
cavidad abdominal (temperatura 2-3 C por
debajo de la corporal) y se forman a partir de
unas estructuras cercanas a los riones. El parnquima testicular consiste en numerosos
tbulos seminferos donde se produce la espermatognesis. Desde stos, los espermatozoides
pasarn por toda una serie de conductos: los
tbulos rectos, la rete testis, los conductos eferentes (hasta aqu dentro del testculo), el epiddimo, el conducto deferente, y finalmente la
uretra.
Aparato reproductor masculino. (Guyton pg. 973). En clase se detall que el conducto deferente se ensancha
y da lugar a la ampolla. Recordemos que todo esto se detalla ms organografa (tema 19).

Glndulas anexas

Como ya hemos dicho, existen toda una serie de glndulas accesorias en el aparato reproductor masculino:
(a) Vesculas seminales. Las vesculas seminales forman un fluido alcalino rico en fructosa
(soporte energtico para los espermatozoides), prostaglandinas (favorecen contracciones uterinas, por lo que se facilita el transporte de espermatozoides), y fibringeno (se
forma un cogulo)1. Aqu se forma el 60% del semen.
(b) Prstata. La prstata forma un lquido blanquecino con cido ctrico y enzimas que
hacen coagular al semen. Aqu se forma el 30% del semen y sin prstata los espermatozoides seran inviables.
(c) Gl. de Coowper. Secretan un lquido lubricante alcalino que protege a los espermatozoides y lubrica el glande durante el acto sexual. Se forma el 10% del semen.

En clase se coment que el cogulo de semen que se forma tras la eyaculacin retiene cerca del 90% de los
espermatozoides y sirve a modo de seleccin. Segn el Guyton (pg. 976) la funcin de este cogulo es mantener el semen en las regiones profundas de la vagina, donde est situado el cuello uterino.
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La alcalinidad de las secreciones de las glndulas anexas es importante para as neutralizar el

pH cido de la vagina con el que se encontrarn los espermatozoides tras ser eyaculados.
Tbulos seminferos

Los tbulos seminferos estn constituidos por una luz central revestida de un epitelio seminfero. El epitelio seminfero podra clasificarse como estratificado y est formado por dos poblaciones celulares: (a) las clulas de Sertoli, y (b) las clulas espermatognicas. Por la parte externa del epitelio hay una membrana basal y una pared formada por fibras de colgeno, fibroblastos y clulas mioides contrctiles.
La mayor parte de las clulas del epitelio germinal son las clulas espermatognicas,
que estn dispuestas de manera que las ms indiferenciadas estn en la periferia del tbulo
seminfero (espermatogonias) y las ms diferenciadas estn casi en contacto con la luz o directamente en la misma (espermatozoides). El proceso por el cual las espermatogonias pasan
a ser espermatozoides es lo que se conoce con el nombre de espermatognesis.
Espermatognesis. El proceso se describe con ms detalle en organografa, pero a grosso modo es el que
se comenta a continuacin. Espermatogonias (2n) hay de dos clases: A y B. Las A son las que proliferan
por mitosis (cls. madre) y las B estn diferenciadas (pasan a ser espermatocitos primarios 2n). Los espermatocitos 1 entran en meiosis y dan: dos espermatocitos 2 (primera divisin) y despes al proseguir
la meiosis cuatro espermtidas (segunda divisin). Se observan puentes citoplasmticos.

El paso desde espermtida (n) a espermatozoide es lo que se conoce como espermiognesis,

proceso que se caracteriza por el aplanamiento del ncleo y la condensacin de la cromatina, la formacin del acrosoma a partir del aparato de Golgi, la migracin de los centrolos
para formar un flagelo, la migracin de las mitocondrias, y el desprendimiento de parte del
citoplasma (los cuerpos residuales son captados por las cls. de Sertoli). La espermatognesis
al completo dura una 74 das aproximadamente.
Atencin, en un inicio los espermatozoides no son mviles. Se pasarn unas dos semanas en el epiddimo donde adquirirn una motilidad parcial (insuficiente para fecundar al
vulo). La motilidad completa la obtienen en el tracto reproductor femenino.
Clulas de Sertoli

Las clulas de Sertoli se proyectan desde la lmina basal hasta la luz del tbulo. Emiten unas
prolongaciones laterales que se conectan entre s (las de las distintas clulas) por medio de
uniones oclusivas (tight). Estas uniones, debido a su alta impermeabilidad, forman la barrera
hematotesticular, que separa la sangre de la serie espermatognica.
En un principio, se crea que las clulas de Sertoli nicamente ejercan una funcin
de soporte. Conforme se han ido estudiando, se han descubierto diferentes funciones: (a)
control de la espermatognesis, (b) produccin de sustancias que regulan los niveles de FSH; (c)
regulacin del metabolismo de las cls. germinales (serie espermatognica); (d) transporte de sustancias dentro del tbulo seminfero; (e) formar la barrera hematotesticular; y (f) fagocitar los
cuerpos residuales.
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Las cls. de Sertoli son sensibles a la FSH (tienen receptores), formando toda una serie de sustancias nada ms recibirla:
(1) Lactato. Intermediario metablico
(2) Transferrina y ceruloplasmina. Metabolitos empleados por las cls. germinales.
(3) ABP. La ABP (Eng: androgen-binding protein) se une a la testosterona para que sta
pase a ser dihidrotestosterona.
(4) Otros. Como factores de crecimiento (FGF), somatomedina C (IGF-1), clusterina,
factor de crecimiento seminfero (SGF: favorece el crecimiento de las cls. de Sertoli), factor de las cls. madre (estimula la divisin de las espermatogonias antes de
entrar en meiosis), inhibina y activina (menor cantidad).
Clulas de Leydig

Las cls. de Leydig derivan de los fibroblastos y constituyen un 20% de las clulas que encontramos en el testculo
(estn en el tejido conectivo intersticial).
Se encargan de formar testosterona y pequeas cantidades de estradiol 17.
La testosterona se forma a partir
del colesterol, el cual se forma en los
microsomas de la clula de Leydig a partir del acetato. Una vez tenemos colesterol en el interior de la cl. de Leydig, ste pasa a la mitocondria para dar lugar a
los precursores de la testosterona, que pasarn otra vez al microsoma para dar la
Concentraciones plasmtica de testosterona (rojo) y protestosterona (y el estradiol) 2.
duccin de espermatozoides (azul). (Guyton pg. 981).
Las cls. de Leydig no las vamos a
encontrar en nios, por lo que no tendrn testosterona en su organismo. No obstante, se sabe que durante el primer ao de vida, el neonato tiene un pico de testosterona por causa
desconocida. Adems, durante el desarrollo embrionario es obvio que el feto debe tener testosterona: para la diferenciacin sexual (evitar que los conductos de Wolff degeneren).
Relacin entre las diferentes clulas

Existe una relacin entre las diferentes clulas del testculo:

- Las FSH acta sobre las cls. de Sertoli, favoreciendo la espermatognesis y haciendo
que las cls. de Leydig expresen ms receptores para la LH.
- La LH acta sobre las cls. de Leydig, haciendo que formen testosterona (que tiene
varios efectos, entre ellos incidir sobre las cls. de Sertoli).

La testosterona pasa a estradiol por accin de la FSH y a DHT por accin del enzima 5-reductasa.
6

- Las cls. mioides tienen receptores para la testosterona y con sus contracciones se
favorece que las clulas de la serie espermatognica vayan avanzando hacia la luz.
Adems, activan a las cls. de Sertoli.
Formacin y transporte de la testosterona

La testosterona se forma a partir del colesterol en las

cls. de Leydig. Cuando la LH interacciona con los
receptores para la LH de las cls. de Leydig, se da
una cascada de sealizacin intracelular que culmina con un aumento del cAMP. El aumento de este segundo mensajero provoca: (a) activacin de las
protenas StAR, (b) aumento de la produccin de otras
protenas, y (c) promueve la renovacin celular. El
punto que nos interesa es la activacin de las protenas StAR, ya que permite la entrada del colesterol
a la mitocondria, y que ste pueda transformarse pregnenolona. Esta pregnenolona saldr de
la mitocondria para volver al microsoma y as formar dehidroepiandrosterona y androstenediona. Finalmente, a partir de la androstenediona se forma la testosterona.
En funcin de la etapa vital en la que se encuentra el hombre, la produccin de testosterona es una u otra. A continuacin se describen los principales picos:
- Desarrollo fetal. Hacia los dos primeros meses de vida hay un pico de testosterona
inducido por la gonadotropina corinica humana (hCG). Esto permite que los conductos
de Wolff no degeneren y que se formen las gnadas masculinas. Despus del primer
trimestre de embarazo, la hCG decae y con ella los niveles de testosterona.
- Infancia. A excepcin del primer ao vida (por causas desconocidas), no hay formacin de testosterona. Una teora que explica la aparicin de testosterona en el primer
ao de vida es por inmadurez del eje hipotlamo-hipofisario (no hay mecanismo de
feedback negativo).
- Pubertad. En la pubertad hay una secrecin de GnRH en forma de picos que se dan a
lo largo de la noche (y por tanto, si hay picos de secrecin de GnRH, lo mismo ocurre
con la FSH y la LH). A medida que la pubertad avanza, los picos de GnRH tambin se
observan durante el da.
- Ritmo circadiano. Una vez los picos aparecen durante la noche y el da, ya hablamos
de un ritmo circadiano. El mximo de dicho pico est a primera hora de la maana
(6.00 h - 8.00h) y el mnimo hacia la noche (20.00h - 22.00h).
Al pasar a la sangre, la testosterona puede ir en tres formas distintas: (a) conjugada una globulina sexual (SHBG; sex hormone binding globulin); (b) conjugada con la albmina (aunque la
testosterona tiene menos afinidad por sta); o (c) libre. Para hacernos una idea, el 60% viaja
en las globulinas sexuales, entre el 20 y el 40% en albmina y nicamente entre el 1 y el 3%
viaja libre. Dura en sangre unos 30 minutos y acta sobre diferentes rganos diana.
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Atencin, las mujeres tambin forman testosterona: producen un poco en la zona reticular de
la corteza suprarrenal. Para hacernos una idea de lo poco que se forma, en un hombre nicamente representa el 5%3 del total de testosterona formada.
En la sangre, la testosterona puede llegar a una clula diana (y producir toda una serie
de efectos), puede llegar a una clula que no sea diana y ser degradada, o puede ser transformada en androsterona y dehidroepiandrosterona en el hgado. Estos dos ltimos metabolitos
son conjugados con glucornicos y son excretados junto a la bilis o la orina.
Mecanismo molecular de la testosterona

La testosterona es un esteroide, por lo que puede pasar por difusin a travs de las membranas biolgicas. Si pasa al interior de una clula diana, automticamente ser transformada en
dehidrotestosterona gracias al enzima 5-reductasa. Una vez tenemos DHT, ste se une al receptor de andrgenos (AR) 4, que en realidad es un factor de transcripcin que ser fosforilado y
dimerizar para irse hacia el ncleo. Una vez en el ncleo contactar los elementos de respuesta a andrgenos (ARE) y se incrementar la expresin del PSA, se incrementa el crecimiento
y se aumenta la supervivencia.
Atencin, para aquella testosterona que no viaja libre por la sangre (ya sea en albmina o una globulina5 sexual), precisar de un receptor de membrana para ser interiorizada.
Regulacin testicular

Tanto la FSH como la LH, producidas en las cls. gonadotropas de la hipfisis anterior, son
glucoprotenas6 formadas por dos cadenas (alfa y beta) codificadas en genes ubicados en
cromosomas distintos. Los receptores para la FSH y la LH estn acoplados a protenas G, implicando un aumento del cAMP intracelular y la activacin de la fosfolipasa C y A2. A continuacin se describen los diferentes efectos de la FSH:
- En funcin de la madurez. En funcin de si la gnada est ms o menos madura, la FSH
tendr un efecto u otro. En gnadas inmaduras aumenta el nmero de cls. de Sertoli
as como la longitud de los tbulos seminferos. En gnadas maduras aumenta la produccin de la ABP, que se encargar de transportar la testosterona por el tbulo seminfero.
- Estimulacin de la espermatognesis. La FSH estimula la espermatognesis incrementando la produccin, por parte de la cl. de Sertoli, de transferrina, ceruloplasmina, lactato, inhibina, etc.
- Espermatogonia espermtida. En presencia de testosterona, la FSH estimula este paso.
- Favorece la unin entre la cl. germinal y Sertoli. Gracias a que se incrementa la produccin de F-actina y vinculina.
3

Es insuficiente para desarrollar los rganos sexuales masculinos.

El AR tambin puede unirse a la testosterona, pero con menor afinidad.

Las globulinas tambin transportan el 17-estradiol. La ABP es familia de la SHBG.

Se coment en clase que guardan similitud estructural con la hCG y la TSH.

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- Disminucin de mRNA. La FSH disminuye los mRNA que, traducidos, dan lugar a los

receptores para la DHT. Con esto logramos una desensibilizacin que dura unas 16h.
- Produccin de SCF. La FSH hace que las cls. de Sertoli formen el ligando SCF, que se
une al protooncogen c-kit ubicado en las clulas germinales. La interaccin entre estos dos elementos estimula el crecimiento y la diferenciacin de las cls. germinales.
- Inhibina. Despus de la fagocitosis de los cuerpos residuales, la FSH estimula produccin de inhibina (y en menor cantidad de activina) para as regular la produccin de
FSH.
A modo de apunte se coment que las cls. de Sertoli tienen receptores para la vitamina D, la triyodotironina (T3) y el cido retinoico, elementos necesarios para el desarrollo de las cls. germinales.
En cuanto a los efectos de la liberacin de
LH, que ya se dijo que se secretaba a modo de pulsos secretores para evitar una desensibilizacin, comentar que va a ser la responsable de la diferenciacin de los fibroblastos en cls. de Leydig al inicio
de la pubertad (pico de LH) as como tambin de la
produccin de testosterona por parte de estas clulas. La testosterona tiene un efecto de retroalimentacin negativa sobre el hipotlamo y concretamente
sobre la liberacin de LH por parte de la adenohipfisis.
Inhibina

Antes hemos que las cls. de Sertoli forman inhibina tras la fagocitosis de cuerpos residuales y tambin un poco de activina. La adenohipfisis forma
bastante activina y poca inhibina. Tanto la activina
como la inhibina son unos factores de crecimiento y
diferenciacin que pertenecen a la familia del TGF-.
La activina estimula la secrecin de FSH y la inhibina frena la liberacin de GnRH y FSH.

Regulacin por retroalimentacin del eje hipotlamo-hipofisario-testicular del varn.

Regulacin hipotalmica

A pesar de que a lo largo de este tema ya se ha ido haciendo mencin de todo aquello que
regula al hipotlamo y la hipfisis, a continuacin vamos a enumerar todos los factores que
inciden sobre el hipotlamo y afectan a la liberacin de GnRH.
Las neuronas liberadoras de la GnRH estn bajo un control directo por parte de las
neuronas kiss, que se encargan de liberar la kisspeptina (estimula la liberacin de GnRH). A su
vez, las neuronas kiss son estimuladas por la leptina, que como ya sabemos es formada por
9

los adipocitos. La liberacin de GnRH se produce durante unos minutos cada 1 a 3h. Si la
frecuencia de secrecin aumenta, la accin de las hormona gonadotrpicas disminuye (desensibilizacin). Adems del control directo por parte de las neuronas kiss, existen mecanismos de feedback que sera interesante conocer:
- Feedback ultracorto. Es aquel en que se controla la liberacin de GnRH por parte de un
metabolito que se forma en el mismo hipotlamo (dopamina, noradrenalina, 5-HT,
melatonina, prostaglandinas, endorfinas, xido ntrico, etc) o la propia GnRH. La
GnRH inhibe su propia liberacin.
- Noradrenalina y xido ntrico: activan a las neuronas kiss y por tanto aumenta la
liberacin de GnRH.
- Dopamina y endorfinas: inhiben a las neuronas kiss y por tanto disminuye la liberacin de GnRH.
- Feedback corto. Es aquel en que las dos hormonas gonadotropas (FSH + LH) controlan
la formacin de GnRH. Cuanta mayor sea la cantidad de estas dos hormonas, menor
ser la liberacin de GnRH (en el ciclo sexual femenino esto cambia). La secrecin de
FSH slo aumenta y disminuye ligeramente con las fluctuaciones de GnRH; sin embargo, vara de una forma ms lenta a lo largo de periodos de muchas horas en respuesta a las variaciones a largo plazo de la GnRH. Esto se debe a que la liberacin de
FSH depende de la GnRH, de la activina y de la inhibina. Contrariamente la relacin
entre la secrecin de GnRH y de LH es mucho ms estrecha, por lo que la GnRH
tambin se conoce como hormona liberadora de LH (LHRH).
- Feedback largo. Las hormonas hipotalmicas e hipofisarias forman un eje endocrino
que se inhibe por la hormona de la glndula diana (testosterona).
Funciones generales de los andrgenos

A continuacin se van a detallar las funciones que tienen los andrgenos a lo largo de la vida del individuo y en los diferentes rganos diana. Empezamos con las funciones biolgicas
de la testosterona (desarrollo fetal).
- Diferenciacin sexual. En el primer trimestre del embarazo, el pico de hCG hace que
haya un pico de testosterona que favorece la diferenciacin sexual (hacia el sexo
masculino). Se forma un pene y un escroto en lugar de un cltoris y una vagina. Tambin induce la formacin de la glndula prosttica, las vesculas seminales y los conductos genitales masculinos, as como suprime la formacin de rganos sexuales femeninos.
- Cerebro. La testosterona tiene un efecto indirecto sobre el cerebro; sta es transformada en estradiol, que ser el encargado de masculinizar el cerebro.
- Descenso testicular. Como norma general, los testculos desciende al escroto durante
los ltimos dos o tres meses de gestacin, cuando empiezan a secretar cantidades suficientes de testosterona.
Tras la pubertad, el aumento de la secrecin de testosterona hace que el pene, el escroto y
los testculos aumenten unas ocho veces de tamao antes de los 20 aos de edad. Adems,
la testosterona induce tambin el desarrollo simultneo de los carcteres sexuales secunda10

rios del varn, comenzando en la pubertad y terminando en la madurez. Estos carcteres

sexuales secundarios, adems de los propios rganos sexuales, distinguen al varn de la mujer en los siguientes aspectos.
- Efecto sobre la distribucin del vello corporal. La testosterona hace crecer el pelo: (1) sobre el pubis; (2) hacia arriba a lo largo de la lnea alba; (3) en la cara; (4) habitualmente en el trax; (5) con menor frecuencia en la espalda. Tambin hace que el vello de
otras regiones del cuerpo prolifere ms.
- Calvicie. La testosterona reduce el crecimiento del pelo en la parte superior de la cabeza. Sin embargo, muchos hombres viriles no se quedan calvos; esto se debe a que
puede ser que la calvicie depende de dos factores: (a) genticos, y la (b) propia testosterona (hormonas andrognicas).
- Efectos sobre la voz. La testosterona produce una hipertrofia de la mucosa larngea y un
aumento del tamao de la laringe. Los efectos originan primero una voz relativamente
discorde, cascada, que poco a poco se acaba conviertiendo en la tpica voz grave
del varn adulto.
- Efectos sobre la piel. La testosterona aumenta el grosor de la piel de todo el cuerpo y la
dureza de los tejidos subcutneos. Tambin incrementa la secrecin de algunas, y
quiz de todas, las glndulas sebceas (relacin con el acn 7).
- Efectos sobre la formacin de protenas y el desarrollo muscular. La testosterona aumenta
la masa corporal hasta un 50% ms en el hombre que en la mujer. Aumenta la estatura.
- Efectos sobre el hueso. Se favorece la absorcin de Ca2+ y se retiene ms en los huesos
(aumentan su densidad). Aumenta el crecimiento de los huesos largos y cierra las epfisis seas.
- Metabolismo basal. Se incrementa en un 15%.
- Rin. La testosterona sobre el rin estimula la liberacin de eritropoyetina (EPO) y as
regula la sntesis de hemoglobina (Guyton pg. 982: A pesar de la estrecha relacin entre testosterona y aumento del hematocrito, la testosterona no parece aumentar directamente los niveles de
EPO). Aumenta el nmero de eritrocitos.

La prstata, las vesculas seminales, las glndulas sebaceas, los riones, la piel y el cerebro
disponen del enzima 5-reductasa, por lo que transforman la testosterona en dihidrotestosterona. La DHT tiene los siguientes efectos:
- Aumenta la vascularizacin de los tejidos sexuales.
- Determina el desarrollo y el aumento de la secrecin de la prstata y las v. seminales.
- Incrementa el tamao del pene y hace que la piel del escroto sea rugosa y pigmentada.
- Favorece el desarrollo de los tbulos seminferos.
- Posibilita la accin de la FSH sobre el epitelio germinal.
- Junto con los andrgenos, estimula la libido y la potencia sexual.
7

El acn es un rasgo comn de la adolescencia del varn cuando el organismo experimenta por primera vez el
aumento de testosterona. Tras varios aos de secrecin de testosterona, la piel suele adaptarse de alguna manera a ella, lo que favorece la desaparicin del trastorno.
11

3. ANATOMA FUNCIONAL DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Introduccin

La estructura macroscpica del aparato reproductor fue discutida en Anatoma. A continuacin haremos un breve repaso anatmico y funcional de las partes que nos interesa para as
despus hablar de su funcionamiento. Empezaremos hablando de los ovarios, unas estructuras ovoides de unos dos a cinco cm de longitud. En cada uno de los dos ovarios distinguimos
una parte externa (epitelio germinativo), que es donde estn los folculos; una parte interna
(mdula) rica en tej. conjuntivo, cls. contrctiles e intersticiales; y un hilio, el lugar de entrada y de salida de vasos sanguneos y linfticos adems de nervios.
Los ovarios tienen dos funciones principales: (a) formacin de los gmetos; y (b) funcin
endocrina (produccin de hormonas esteroideas). Las hormonas liberadas por los ovarios son
necesarias tanto para la formacin de los vulos como para la preparacin del endometrio en el
csao que haya una fecundacin (y por tanto, que se pueda dar la implantacin).
A diferencia del hombre, que desde la pubertad hasta que muere forma espermatozoides, la mujer ovula unos 400 vulos a lo largo de su vida. El nmero mximo de ovogonias
de las que dispone una mujer es a los 20 meses de gestacin (entre 6 y 7106). A partir de
este punto, el nmero disminuye hasta alcanzar la cifra de unas 400.000 al inicio de la pubertad. El resto de ovocitos no ovulados entrarn en atresia.
Ovognesis

Las ovogonias pasan a ser ovocitos primarios en el tero (se da en el feto), los cuales iniciarn
la meiosis y se detendrn en la profase de la 1a divisin meitica. Una vez alojados en el ovario, el ovocito primario es rodeado por una sla capa de capa de clulas de la granulosa, dando lugar al folculo primordial. Las mujeres disponen de un pool de folculos primordiales que
se encuentra en la corteza del ovario. Cada mes, entre 6 y 12 folculos primarios empiezan a
madurar. De stos, slo uno llegar a ser folculo de De Graaf.
La ovulacin se dar por un pico de LH. Acto seguido, el ovocito (que an segua
siendo primario) pasa a ser un folculo secundario detenido en la metafase de la 2a divisin meitica. El paso de ovocito secundario a vulo (la continuacin de la divisin meitica) nicamente se da si hay fecundacin. Huelga decir que con cada divisin meitica aparece un
corpsculo polar8. Por normal general, nicamente se ovula un vulo por ovario.
Crecimiento del folculo ovrico [fase folicular del ciclo ovrico]

Una nia al nacer presenta folculos primordiales; es decir, ovocitos primarios rodeados por
una capa de cls. de la granulosa. Se cree que hasta que no llega la pubertad, las cls. de la
granulosa nutren al ovocito y secretan un factor inhibidor de la maduracin del ovocito (OMI),
8

La existencia de corpsculos polares se explica fcilmente. En lugar de hacer una divisin simtrica del citoplasma, hacemos que una de las dos clulas hija se quede con la mayor parte del mismo (y por tanto, ms nutrientes).
12

manteniendo su estado de secuestro

en la profase de la primera divisin
meitica. La llegada de la pubertad es
acompaada por el inicio de las secreciones de GnRH, por lo que tambin
empieza a aparecer la FSH y la LH en
el sistema. A partir de este momento,
algunos folculos primordiales podrn
empezar su crecimiento.
En primer lugar, se observa que
el ovocito primario aumenta su tamao
unas dos o tres veces. Adems, se desarrollan nuevas capas de cls. de la
granulosa. En este momento ya hablamos de folculos primarios.
Etapas del crecimiento folicular en el ovario, incluyendo la
Durante unos pocos das al formacin del cuerpo lteo. (Guyton pg. 989)
inicio de cada ciclo sexual mensual
femenino, las concentraciones de FSH y LH experimentan un aumento ligero o moderado; el
ascenso de FSH es algo mayor y precede en unos das al de LH. Estas hormonas, sobre todo la
LH, inducen el crecimiento acelerado de 6 a 12 folculos primarios cada mes. El efecto inicial es
la proliferacin rpida de las cls. de la granulosa, con lo que las capas de dichas cls. se
multiplican. Las cls. de la granulosa empizan a formar y liberar mucopolisacridos que dan
lugar a una capa translcida que rodea al ovocito primario, la zona pelcida (ZP).
Las clulas fusiformes, derivadas del intersticio ovrico, se agrupan formando varias
capas por fuera de las cls. de la granulosa, dando origen a una segunda masa de clulas
denominada teca. Esta se divide en dos capas. En la teca interna encontramos clulas que
forman hormonas sexuales esteroideas (estrgenos + progesterona). La teca externa consiste en
tejido conectivo muy vascularizado que reviste al folculo en desarrollo.
Tras la fase proliferativa inicial, que dura unos das, la masa de cls. de la granulosa
secreta un lquido folicular9 que contiene una elevada concentracin de estrgenos. En un
inicio este lquido se acumula en unas pequeas vesculas antrales (folculo secundario), que se
fusionarn para formar la cavidad antral que observamos ya en el folculo de De Graaf.
El folculo de De Graaf mide unas 2.000 m y el ovocito que contiene est rodeado
por una capa de cls. de la granulosa denominada cumulus oophurus (a posteriori ser la corona radiata). Es el nico folculo que puede dar un vulo maduro. El resto de folculos que
iniciaron el ciclo entrarn en atresia.
Papel de las hormonas
El crecimiento inicial del folculo hasta la etapa antral depende sobre todo de la FSH sola.
Despus se da un crecimiento muy acelerado, que forma folculos mucho ms grandes de9

Segn la Dra. Jimnez, el lquido antral tambin es formado por las cls. de la teca interna.
13

nominados folculos antrales. Este crecimiento acelerado se da por las razones que se van a
exponer a continuacin:
- Cls. de la granulosa. Las cls. de la granulosa, ante la la llegada de FSH, forman estrgenos. Estos estrgenos afectan a las mismas cls. de la granulosa e inducen la expresin de receptores para la FSH, con lo que se logra una mayor sensibilizacin a la FSH
(feedback positivo).
- LH + estrgenos. La combinacin de la hormona luteinizante y estrgenos acta sobre
las cls. de la granulosa para aumentar la expresin de receptores para la LH. As hacemos que las cls. de la granulosa sean ms sensibles a la FSH y a la LH. Esto incrementa la secrecin folicular (se forman ms estrgenos).
- Cls. de la teca. Las clulas proliferan y secretan mucho ms gracias al aumento de la
LH hipofisaria y de la cantidad creciente de estrgenos en el folculo. En clase se coment que se incrementan los receptores para la LH.
Ovulacin

Poco antes de la ovulacin, la pared externa del folculo, que hace relieve, se hincha con
rapidez y una pequea zona del centro de la cpsula folicular, denominada estigma, forma
una protuberancia similar a un pezn. El lquido folicular empezar a rezumar a travs del
estigma y poco tiempo despus se producir una gran rotura y un lquido ms viscoso, que
ha ocupado la porcin central del folculo, se vierte hacia fuera. Este lquido viscoso lleva
consigo al vulo rodeado por una masa de pequeas cls. de la granulosa denominadas corona radiada.
Lquido folicular/antral. Este lquido est formado por mucopolisacridos, protenas plasmticas, enzimas para la sntesis de esteroides, estrgenos, progesterona, andrgenos, FSH, LH, inhibina, activina,
citocinas diversas, OMI, factores de crecimiento (IGF, EGF), oxitocina, prostaglandinas, etc.

Para que se d la ovulacin, debe producirse un pico de LH. Unas 16h antes de la ovulacin
vemos un pico una LH que ha ido viendo como su concentracin iba aumentando (hasta
multiplicarse entre 6 y 10 veces). Junto con la FSH, la LH logra que el folculo se agrande. La
LH adems convierte a las clulas de la granulosa y de la teca en cls. secretoras de progesterona,
por lo que los niveles de estrgenos empiezan a disminuir y aumentan los de progesterona.
La gran cantidad de LH liberada provoca que se secreten hormonas esteroideas foliculares (progesterona). Para que se d la ovulacin se producen dos hechos importantsimos:
(1) Teca externa. La teca externa empieza a liberar enzimsa proteolticas (colagenasa) que
debilita la pared del folculo, incrementando la hinchazn del mismo y degenerando el estigma.
(2) Vasos sanguneos. Al mismo tiempo se produce un crecimiento rpido de nuevos vasos sanguneos en el interior de la pared del folculo y comienzan a secretarse prostaglandinas (que provocan una vasodilatacin) en los tejidos foliculares. Estos dos
efectos producen trasudacin de plasma al interior del folculo, que tambin contribuye a que este se hinche.
14

La combinacin del hinchazn del folculo con el debilitamiento del estigma hace que el
folculo se rompa y expulse el vulo.
Ciclo ovrico

El primer da del ciclo es el primer da de la menstruacin. A partir de aqu dividimos el ciclo

en tres etapas: (1) fase folicular, (2) ovulacin y (3) fase ltea. Algunas de estas fases ya se han
ido medio explicando a lo largo del tema, sobre todo las dos primeras.
Fase folicular

En los primeros das del ciclo menstrual las concentraciones FSH y de LH empiezan a aumentar, sobre todo la de FSH. La FSH induce el crecimiento de entre seis y doce folculos. Estos folculos en crecimiento ven aumentar el nmero de sus clulas de la granulosa y aparecen las tecas interna y externa. Recordemos que las cls. de la teca interna forman esteoroides (estrgenos y progesterona)
- Cls. de la teca. Estas clulas disponen de receptores de la LH. Ante la llegada de la LH
forman androstenediona (un andrgeno) a partir del colesterol. Esta androstenediona se
va a la circulacin y despus acabar en las cls. de la granulosa.
- Cls. de la granulosa. Las clulas de la granulosa disponen de receptores para la FSH.
Ante la llegada de la FSH, y gracias a la accin del enzima citocromo P450 aromatasa,
transforma la androstenediona en estrgenos (estradiol). Este estradiol pasar hacia el
lquido antral.
nicamente uno de los folculos antrales ver sus vesculas con lquido antral fusionadas y
ser ya considerado como folculo de De Graaf.

Interaccin de las cls. foliculares de la teca y la granulosa para la produccin de estrgenos. (Guyton pg.
993). Las cls. de la teca, bajo el control de la LH, producen andrgenos que se difunden hacia las cls. de la
granulosa. En los folculos maduros, la FSH acta sobre las cls. de la granulosa para estimular la actividad
aromatasa, que convierte los andrgenos en estrgenos.

15

A medida que el folculo de De Graaf va incrementando su tamao, las cls. de la granulosa

experimentan una mayor respuesta a la FSH, con lo que se forma ms estradiol. La accin
conjunta de la FSH y el estradiol hace que las cls. de la granulosa empiecen a expresar receptores de la LH, por lo que ahora la clula de la granulosa tambin podr formar progesterona a partir del colesterol (en forma de LDL).
La progesterona formada por esta nueva fuente ejerce un mecanismo de feedback positivo sobre la adenohipfisis, estimulando la liberacin de LH. Este aumento de la concentracin de LH se traduce en un incremento de la produccin de androstenediona por parte de
las cls. de la teca y por ende tambin un aumento de la formacin de estradiol gracias a la
accin sinrgica existente entre las cls. de la teca y de la granulosa.
Durante la fase folicular temprana, las cls. de la granulosa forman inhibina, que ejerce un feedback positivo (s, est bien) sobre la adenohipfisis que provoca una disminucin
de los niveles de FSH. Esto refuerza la atresia (vase ms adelante) de los folculos que no se
han desarrollado del todo. A medida que avanza la foliculognesis, los niveles de FSH van
disminuyendo debido a la accin de la inhibina y el estradiol (estrgenos y estradiol son sinnimos). El 95% de los estrgenos en circulacin proceden del folculo maduro que ovular.
En cuanto a la atresia, es lo que le suceder al resto de folculos que iniciaron el ciclo.
Se cree que se da porque la gran cantidad de estrgenos formada por el folculo de De Graaf
hace que la adenohipfisis disminuya la formacin de FSH (sobre todo) y de LH. Aquellos
folculos que no son lo suficientemente grandes, degenerarn. El folculo ms avanzado (en
trminos de madurez), se hace un feedback sobre si mismo que culmina con la expresin de
ms receptores para la FSH, por lo que aunque los niveles de la hormona bajen, apenas notar
los efectos de esta cada.
Ovulacin

De 34 a 36h antes de la ovulacin, las concentraciones de FSH y sobre todo de LH aumentan. La mxima liberacin de LH se da unas 12h antes de ovular. Este pico de LH reactiva la
meiosis del ovocito (que se volver a detener pero en la metafase de la segunda divisin
meitica). El pico tambin es el responsable de la expulsin del vulo.
Fase ltea

Durante las primeras horas despus de la expulsin del vulo, lo que resta del folculo son
las clulas de la granulosa y de la teca interna, que se transforman en clulas luteinicas. Estas
cls. aumentan su tamao y se llenan de inclusiones lipdicas que les confieren un aspecto
amarillento. Este proceso recibe el nombre de luteinizacin y el conjunto de la masa de clulas se denomina cuerpo lteo.
Las clulas de la granulosa forman estrgenos y sobre todo progesterona. Las cls. de
la teca del cuerpo lteo forman dos andrgenos: androstenediona y testosterona (que difundirn hacia las cls. de la granulosa). La progesterona es importantsima para que se d la implantacin del vulo en el endometrio (si no, se produce un aborto).
16

Si a los doce das no ha habido una fecundacion del vulo, el cuerpo lteo regresiona y pasa
a ser corpus albicans. Esta involucin se produce por la disminucin hasta niveles muy bajos
de la FSH y LH: recordemos que la progesterona y los estrgenos ejercen un efecto inhibidor
sobre la liberacin de estas dos hormonas y, adems, el cuerpo lteo forma inhibina, que frena
tambin la produccin de FSH. Cuando el cuerpo lteo degenera, la produccin de FSH y LH deja de estar inhibida por estos tres factores (estrgenos + progesterona + inhibina), por lo que el
ciclo se restaura (la FSH y LH vuelven a adquirir valores normales).

Concentraciones plasmticas aproximadas de gonadotropinas (FSH y LH) y hormonas ovricas (estradiol y

progesterona) durante el ciclo sexual femenino normal. (Guyton pg. 988).

Si se produce la fecundacin del vulo, el cuerpo lteo no regresiona ya que el trofoblasto

forma la gonadotropina corinica humana (hCG), que tiene casi las mismas propiedades que la
LH y permite que el cuerpo lteo se mantenga hasta ms o menos el cuarto mes. Por tanto,
hasta ese cuarto mes, el cuerpo lteo se convierte en una glndula endocrina que forma
hormonas. Al llegar el cuarto mes, los niveles de hCG disminuyen y el cuerpo lteo pasa a
albicans. La barrera se coloca en el cuarto mes ya que es el momento en que la placenta
puede formar hormonas (y relega al cuerpo lteo).
Ciclo endometrial

Las fluctuaciones cclicas de estrgenos y progesterona por parte de los ovarios es lo que har que se produzcan unos cambios en el aparato reproductor y en el endometrio. Estos cambios que se dan en el endometrio es lo que conocemos como ciclo endometrial mensual, que
se da unas 400 veces a lo largo de la vida de las mujeres (igual que ovulaciones). Se divide
en tres etapas: (a) proliferativa, (b) secretora, y (c) menstrual.
Fase proliferativa
La fase proliferativa tambin se puede denominar fase estrognica o preovulatoria. Al inicio de
esta fase el endometrio est descamado por la menstruacin previa. Como ya sabemos, el
17

endometrio consta de dos capas, una capa funcional (que es la que se pierde y se regenera en
cada ciclo), y una basal (que es a partir de la cual se forma la funcional). En la fase proliferativa el endometrio se prepara para la recepcin del vulo fecundado. El estradiol ser una
hormona fundamental para que se produzca la regeneracin de la capa funcional.
Al inicio de esta etapa, las nicas clulas epiteliales que quedan en el endometrio se
encuentran en las regiones profundas de las glndulas y en las criptas. Bajo los efectos de los
estrgenos, estas clulas y las del estroma proliferan con rapidez. En 4-7 das (desde el comienzo de la menstruacin) el endometrio est reepitelializado.
Hacia finales de la fase proliferativa, existe una hiperplasia glandular y el estroma presenta edema. Antes de la ovulacin, el epitelio glandular se ha hecho ms grande (pasa de 2
a 5 mm). Las clulas superficiales presentan microvellosidades en la membrana apical para
aumentar la superficie til, y adems tambin presentan cilios para mover las secreciones de
la prxima fase.
Fase secretora
La fase secretora tambin puede denominarse fase
progestacional o post-ovulatoria. Despus de la
ovulacin se forma un cuerpo lteo que libera
progesterona y estrgenos. Si en la fase proliferativa los estrgenos eran la hormona importante,
en la fase secretora la progesterona es la hormona
que tiene protagonismo (transforma el epitelio en
secretor).
Fases del crecimiento endometrial y menstruaEn esta fase, las glndulas del endometrio cin durante cada ciclo sexual femenino mencrecen y se vuelven tortuosas. Adems, empiezan sual. (Guyton pg. 995).
a acumular sustancias que despus secretarn:
glucoprotenas y mucopolisacridos. Las clulas del estroma del endometrio se llenan de lquido (edema) y acumulan depsitos de lpidos y glucgeno. Todos estos cambios hacen que el
endometrio adquiera un grosor de unos 6-7 mm y que sea un medio rico de nutrientes para
favorecer el crecimiento del vulo fecundado.
La capa funcional del endometrio dispone de unas arterias espirales que provienen de
las arterias rectas de la capa basal (y stas provienen de las arcuatas). Las arterias espirales se
espiralizan an ms y expresan receptores para estrgenos y progesterona. Como respuesta a
estas dos hormonas, se activa la angiognesis. Paralelamente, hay una produccin local de factores de crecimiento que favorecen que el endometrio crezca ms. Si se da la fecundacin,
veremos como el endometrio sufre una serie de modificaciones que harn que se pueda englobar al vulo fecundado que se est implantando.
Fase menstrual
En ausencia de fecundacin, el cuerpo lteo involuciona de manera brusca y se produce una
disminucin abrupta de los niveles de estrgenos y progesterona (sobre todo). La disminu18

cin de progesterona provoca la descamacin del endometrio (capa funcional) y la menstruacin.

El primer efecto (de la bajada de estas dos hormonas) es la disminucin de la estimulacin de las cls. endometriales (que era realizada por estas dos hormonas), seguida de una rpida involucin del propio endometrio. A continuacin se produce una infiltracin de neutrfilos que hacen que el estroma presente un aspecto pseudoinflamado. La infiltracin de los
leucocitos es esencial para que el endometrio se empiece a fragmentar (gracias a la liberacin de metaloproteasas que degradan la matriz). A esto hay que sumarle que las propias clulas del estroma tambin forman y liberan proteasas que favorecen que la matriz se siga
fragmentando.
Las arterias espirales presentan una mayor espiralizacin, de tal manera que se produce una resistencia al flujo sanguneo que se traduce en una hipoxia. Finalmente, estas arterias espirales sufrirn una vasoconstriccin inducida por las prostaglandina vasoconstrictora F2
(PGF2), sintetizada por las cls. del estroma ante la bajada de progesterona. Otras prostaglandinas liberadas inician unas contracciones del miometrio que favorecen el desprendimiento de la capa funcional. Las prostaglandinas adems tienen un efecto proinflamatorio.
La vasoconstriccin de las arterias espirales, junto con la bajada de nutrientes y la
prdida de la estimulacin hormonal (sobre todo de la progesterona), produce la necrosis del
endometrio y de los vasos sanguneos. Lo primero que se pierde es el estrato vascular (arterias
espirales) y despus las sucesivas capas necrticas hasta llegar a la capa basal. La masa de
tejido descamado junto con la sangre que se ha generado, sale gracias a la accin del miometrio (prostaglandinas). Con la regla se pierden 40 ml de sangre y 35 ml de lquido seroso.
Junto con el material necrtico se libera fibrinolisina, para as evitar la coagulacin de
la sangre. No obstante, si se forma demasiada sangre, es posible que se observen algunos
cogulos. Aunque el epitelio ahora se encuentre descamado, hay una produccin masiva de
leucocitos que evita las infecciones (y parte se van con la regla; leucorrea).
Funciones de las hormonas ovricas

El ovario forma dos clases de hormonas: (a) estrgenos, y (b) gestgenos (progesterona). La
principal funcin de los estrgenos es preparar el aparato reproductor femenino y en general
el cuerpo para promover los carcteres sexuales secundarios de la mujer. La principal funcin de los gestgenos es preparar el tero para la gestacin y a las mamas para la lactancia.
Estrgenos
Los estrgenos se forman sobre todo en los ovarios. Recordemos, no obstante, que se forman
una pequea cantidad en la zona reticular de las glndulas suprarrenales. Cuando una mujer
est embarazada, tambin puede formarlos en la placenta.
Existen tres estrgenos: el 17-estradiol (el ms importante y abundante), la estrona y el
estriol. La estrona se sintetiza en tejidos perifricos a partir de los andrgenos (androstenediona) formados por las cls. de la teca y las glndulas suprarrenales. El estriol es un estrgeno dbil, un producto oxidativo formado en el hgado derivado tanto de la estrona como del
19

estradiol. La potencia estrognica del estradiol es 12 veces mayor comparada con la estrona
y 80 veces mayor si se compara con el estriol.

Sntesis de las principales hormonas femeninas. (Guyton pg. 992).

A continuacin se exponen las funciones de los estrgenos. Su principal funcin, no obstante, consiste en estimular la proliferacin celular y el crecimiento de los tejidos de los rganos
sexuales y de otros tejidos relacionados con la reproduccin.
- Efectos sobre el tero y los rganos sexuales externos femeninos. Durante la niez apenas
se secretan estrgenos, ser con la llegada de la pubertad que su secrecin se incrementar notablemente (efecto de las gonadotropinas hipofisarias). En general, se incrementar el tamao de los rganos sexuales femeninos internos (trompas de Falopio,
tero y vagina) y de los elementos externos del mismo (monte de Venus, labios mayores
y menores). Se incrementa la resistencia del epitelio vaginal (cbico estratificado). Recordemos que los estrgenos son importantes para la regeneracin de la capa funcional del endometrio en el marco del ciclo endometrial mensual.
- Efectos sobre las trompas de Falopio. Tiene un efecto similar al que tiene en el endometrio (proliferacin de tejido glandular e incremento de cls. epiteliales ciliadas). Incrementa la actividad de los cilios (ayudan a propulsar al vulo).
- Sobre las mamas. En un inicio, las mamas primordiales de la mujer y del varn son
exactamente iguales. Los estrgenos favorecen: (a) el desarrollo de los tejidos del estroma mamario; (b) el crecimiento del sistema de conductos; (c) el depsito de grasa en las
mamas. Los efectos de los estrgenos en el desarrollo de los lobulillos y los alvolos
mamarios es escasa (esto lo hace ms la progesterona y la prolactina). En resumen, los
estrgenos inician el crecimiento de las mamas y del aparato productor de leche. Son
20

tambin responsables del crecimiento y del aspecto externo caractersticos de la mama madura. Sin embargo, no completan la tarea de convertir las mamas en rganos
productores de leche.
- Sobre el esqueleto. Estimula el crecimiento seo (inhibe la actividad osteoclstica) y
fomenta la fusin temprana de las epfisis con las difisis de los huesos largos (efecto
mayor que el de la testosterona en los hombres, por lo que las mujeres dejan de crecer antes). Con la menopausia, el cese de produccin de estrgenos hace que se incremente la actividad osteoclstica, se pierda matriz sea y que haya un descenso de los
depsitos de Ca2+ y fosfato. En algunas mujeres este efectos es muy pronunciado y se
da la osteoporosis.
- Sobre los depsitos de protena. Se incrementa ligeramente la produccin proteica (balance nitrogenado positivo). Este efecto es menor al que produce la testosterona en los
varones.
- Sobre el metabolismo corporal y los depsitos de grasa. Se incrementa el metabolismo
corporal (aunque menos que en el hombre por efecto de la testosterona). Se producen
depsitos de grasa adicionales en las nalgas y los muslos.
- Sobre la distribucin del pelo. Los estrgenos apenas tienen efectos sobre la distribucin
del pelo (aunque se dearrolla vello en el pubis y las axilas, principalmente por los andrgenos formados en la corteza suprarrenal).
- Sobre la piel. Los estrgenos vuelven la piel fina y blanda. Se incrementa su vascularizacin.
- Sobre el equilibrio electroltico. Hay una similitud qumica entre las hormonas estrognicas y las hormonas corticosuprarrenales. Se produce una retencin de Na+ y agua
en los tbulos renales (retencin de lquidos en la gestacin).
Progesterona
En cuanto a la progesterona, su funcin ms importante es la promocin de la capacidad secretora del endometrio uterino, preparando as el tero para la implantacin. Adems de este
efecto sobre el endometrio, reduce la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas
(evitando la expulsin del vulo implantado).
- Efectos sobre las trompas de Falopio. Promueve la secrecin en las mismas (nutricin del
vulo).
- Efectos sobre el desarrollo de las mamas. Estimula el desarrollo de los lobulillos y los alveolos mamarios. Sin embargo, no hace que los alveolos secreten leche, ello depende
de la prolactina. Incrementa el tamao de las mamas (en parte por el desarrollo de las
estructuras productoras de leche y tambin por el aumento del lquido presente en el
tejido).
Ciclo del crvix

El crvix tambin se modificar a lo largo del ciclo ovrico y aceptar mejor los espermatozoides cuando haya ovulacin. El crvix presenta dos orificios (o esfnteres): uno interno que
21

mira hacia el tero y otro externo que est orientado hacia la vagina. Tambin presenta unas
glndulas secretoras y est revestido por una mucosa especial que genera una secrecin densa.
Las cantidad de glndulas est modulada por hormonas (estrgenos y progestgenos). Los
cambios que sufre el crvix son los siguientes:
- A medida que avanza la foliculognesis, los dos esfnteres de los que antes hemos hablado se van relajando, llegando al mximo dimetro de obertura en la ovulacin.
- Por defecto, las secrecin del crvix son densas (as se protege el tero). No obstante,
en el momento de la ovulacin las secreciones se vuelven ms fluidas, facilitando el
paso de posibles espermatozoides.
- El pH de las secreciones cervicales es, por naturaleza, cido. Al llegar la ovulacin
este pH se hace alcalino. Recordemos que la vagina presenta un pH cido (los eosinfilos generan lactato). Adems de ver modificado el pH, la secrecin contiene ms
agua y la disposicin de las glucoprotenas cambia 10 para as facilitar el paso de los espermatozoides (en la ovulacin).
Depsito de espermatozoides en la vagina

Tras el coito se depositan en la vagina entre 100 y 200 millones de espermatozoides. Estos
espermatozoides, gracias a las sustancias de la prstata y de las vesculas seminales (p. ej.,
fibringeno), se forma un cogulo de espermatozoides. De este cogulo nicamente partirn
algunos espermatozoides (que siguen siendo muchos), el resto sern fagocitados por los macrfagos. A este cogulo adems debemos sumarle el pH cido de la vagina, por lo que de
cada 1.000 espermatozoides, nicamente 1 atraviesa el cuello del tero.
Los espermatozoides se movern gracias a las contracciones del miometrio inducidas por
las prostaglandinas del semen. El tero presenta toda una serie de criptas en las cuales parte de
los espermatozoides se perdern. Slamente llegarn a las trompas entre 100 y 200 espermatozoides 11.
Capacitacin de los espermatozoides

El espermatozoide debe sufrir toda una serie de cambios para fecundar el vulo. Estos cambios son una continuacin de los que tuvo en el epiddimo y se van a dar en el tero.
- Prdida de los factores inhibidores. Cuando los espermatozoides estn en el hombre o
cuando han sido eyaculados estn completamente rodeados por factores inhibidores.
A medida que avanzan por el tracto reproductor femenino, los van perdiendo.
- Vesculas de colesterol. El ncleo del espermatozoide est recubierto por vesculas de
colesterol, que tambin tapan al acrosoma (lo protegen). De camino a las trompas el
espermatozoide pierde las vesculas de colesterol y la membrana del acrosoma quedar descubierta (irn saliendo los enzimas hidrolticos).
10

En condiciones normales (cuando no hay la ovulacin), las glucoprotenas estn dispuestas de tal manera
que se impide el paso de los espermatozoides.
11

A todos estos datos hay que sumar el hecho de que, en la especie humana, el 20% de los espermatozoides
son anmalos.
22

- Permeabilidad al Ca2+. El hecho de perder los factores inhibidores y las vesculas de

colesterol hacen que la membrana sea ms permeable al calcio (y as el espermatozoide se vuelve hiperactivo).
Fertilizacin

El vulo tiene una corona radiada y una zona pelcida que lo rodean. Las cls. de la granulosa estn unidas por cido hialurnico. La ZP est formada por tres glucoprotenas: ZP1, ZP2
y ZP3, la ms importante de las cuales es la ltima (ZP3) ya que es un receptor de especie (y
ser reconocida por los espermatozoides).
En el acrosoma de los espermatozoides est la hialuronidasa, que se encargar de degradar la matriz que une a todas las cls. de la granulosa entre s (corona radiada). Como el
espermatozoide est hiperactivo, ir hacindose paso a travs de la corona radiada hasta llegar a la ZP. Una vez en la ZP, se producir la interaccin entre el espermatozoide y la glucoprotena ZP3 (reconocimiento); esta reaccin induce la reaccin acrosomal. En este punto, la
membrana del espermatozoide se fusionar con la del vulo, haciendo que el vulo englobe
el ncleo, el cuello y una parte de la cola del espermatozoide. Las mitocondrias del cuello y
el flagelo se desprendern, dejando nicamente el ncleo del espermatozoide en el interior
del vulo. En este momento se reactivar la divisin meitica (finalizar la 2 divisin) que
culmina con la formacin del segndo corpsculos polar y la generacin de un proncleo masculino y otro femenino.
Una vez el espermatozoide ha reconocido la ZP3, el vulo, para evitar la polispermia,
realiza una reaccin cortical que se divide en dos tiempos:
- Primera reaccin. Una primera reaccin rpida (a los 5 min.) que consiste en que la
membrana del vulo modifica sus protenas para evitar la entrada de otros espermatozoides.
- Segunda reaccin. La entrada de Ca2+ en el ovocito provoca la liberacin de unos grnulos corticales que contienen enzimas que hidrolizan las ZP y hacen que la zona
pelcida no pueda ser reconocida por los espermatozoides (explicacin bastante simple, mejor explicado en Biologa celular del desarrollo).
Implantacin

Una vez el vulo ha sido fertilizado pasa a denominarse cigoto. Este cigoto experimentar
toda una serie de divisiones (se formarn blastmeros) que hacen que el n de cls. aumente
pero no el volumen total del cigoto (as evitamos que se qued atrapado en las trompas). El
n de cls. tampoco incrementa mucho porque la energa de la que dispone el cigoto en sus
reservas es limitada.
En este punto la corona radiada y las cls. de la granulosa ya se han perdido (no son
lo mismo?), pero an queda la ZP. La presencia de la zona pelcida impide que el sistema inmunitario reconozca el cuerpo extrao.
A medida que avanzan las divisiones, el cigoto pasa a denominarse morula y empieza
a haber una oganizacin interna: unas clulas se ubican en la periferia ((cito)trofoblasto) y
23

otras dentro (embrioblasto). Progresivamente

se va generando una cavidad en el interior
(blastocele) y cuando esto ocurre ya hablamos de blstula o blastocisto.
Tras unas 90 a 150h flotando, la
blstula pierde la zona pelcida y ya puede
implantarse. Recordemos que esta implantacin se produca por el polo embrionario,
que es la zona de la blstula donde se encuentra el embrioblasto. El (cito)trofoblasto
es el responsable, incluso antes de que se
produzca la implantacin, de la formacin
de la hCG necesaria para el mantenimiento
del cuerpo lteo. La progesterona formada
por el cuerpo lteo hace que las clulas del
endometrio acumulen lquido, lpidos y
glucgeno (nutrientes). El citotrofoblasto
se fusionar con las clulas del endometrio (A) Ovulacin, fecundacin del vulo e implantacin
del blastocisto en el tero. (B) Intervencin de las cls.
y se formar un sincitiotrofoblasto que ir trofoblsticas en la implantacin del blastocisto en el
rodeando progresivamente al blastocisto (el endometrio. (Guyton pg. 1004)
embrioblasto ha empezado a diferenciarse).
Entre la sexta y la duodcima semana hay un pico de hCG que se da para mantener el
cuerpo luteo y que as el endometrio siga siendo rico en nutrientes. La pastilla abortiva
Ru486 (que puede ser usada hasta los 49 das) inhibe los receptores de progesterona de las cls.
endometriales, producindose el desprendimiento del blastocisto.
Placenta

Las clulas del endometrio que acumulan nutrientes bajo los efectos de la progesterona se denominan clulas deciduales. La fusin entre las cls. deciduales y las del trofoblasto dan lugar al sincitiotrofoblasto. A partir de ste se forman la placenta y
las membranas extraembrionarias, y dentro de las
membranas extraembrionarias distinguimos las vellosidades corinicas.
La placenta tiene varias funciones: de intestino (aporte de nutrientes), respiratoria (aporte de
O2 y captacin del CO2), excretora, y endocrina.
Hacia el tercer mes de vida ya est formada, momento en el cual actuar sobre el cuerpo lteo y
har que ste ya no responda a la hCG.
En un inicio, la nutricin es trofoblstica y
24

Nutricin del feto. En un principio, la nutricin

procede de la digestin trofoblstica y absorcin de nutrientes a partir de la decidua endometrial. A posteriori, toda la nutricin se debe a
la difusin a travs de la membrana placentaria.

despus pasa a ser placentaria. Un primer paso

para la formacin de la placenta es que las
arterias espirales pasen a tener forma de embudo (hacia las 16 semanas). Estos embudos
cada vez se hacen ms anchos y dan lugar a
las arterias uteroplacentales. Para que nos hagamos una idea: el flujo de sangre de una arteria espiral es de unos pocos ml/min, mientras que el de estas arterias es de entre 600 y
1.000 ml/min. En las vellosidades corinicas es
donde se da el intercambio entre la madre y el
feto (nutrientes, productos del metabolismo,
gases, etc). Este intercambio se realiza por diferentes mecanismos de transporte: difusin
simple (agua, electrlitos), difusin facilitada
(oxgeno, glucosa), pinocitosis (anticuerpos),
etc.
Antes hemos comentado que en la placenta se forman hormonas. En este rgano se
da la esteroidognesis: se forman estrgenos y
progesterona. Para que la placenta realice esta
funcin, precisa tanto de la madre como del
feto. La madre tiene los precursorse de los estrgenos y el feto los de la progesterona. En la
placenta, el estrgeno ms importante es el estriol (no el estradiol).

Parte superior: Organizacin de la placenta madura.

Parte inferior: relacin entre la sangre fetal presente
en los capilares de las vellosidades y la sangre materna contenida en los espacios intervellosos.

Gemelos (apunte): Si los blastmeros se separan y dan lugar a dos morulas, la mujer gestar a gemelos monocigticos (cada uno en su placenta). Si el embrioblasto se separa cada uno dar un embrin (gemelos monocorinicos mono/diamniticos). Finalmente, si el embrioblasto se separa en dos partes y despus se vuelve unir,
hablaremos de siameses.

Hormonas durante el embarazo

A lo largo del embarazo12, los niveles de estrgenos siempre se mantienen por debajo de los
de progesterona. Hacia el final del embarazo, los estrgenos superan a la progesterona. Adems de estas dos hormonas, la placenta forma el lactgeno placentario humano (hLP) y prolactina (cuya accin lactognica queda inhibida durante el embarazo por accin de la progesterona). La hLP hace que la madre obtenga energa a partir de los cidos grasos en lugar de a
partir de la glucosa (que la cede al feto) 13.
12
13

Un embarazo dura unas 40 semanas (2).

Es por esta razn que las mujeres embarazadas presentan una glucemia un poco ms elevada de lo normal,
pudiendo llegar a padecer una diabetes gestacional.
25

Prolactina y lactancia

La prolactina (PRL) es una hormona

parecida estructuralmente a la hormona del crecimiento (GH) y al lactgeno placentario humano (hLP).
Las clulas lactotropas de la adenohipfisis son los responsables de la
formacin de prolactina, de la cual
hay varios tipos. La liberacin de PRL
est determinada por un balance entre factores activadores14 e inhibidores. Uno de los factores inhibidores
ms importantes es la dopamina. Si la Modificaciones de las tasas de secrecin de estrgenos, progesproduccin de prolactina es excesi- terona y prolactina desde 8 semanas antes del parto hasta 36
va, se da un mecanismo de retroali- semanas despus del mismo. Puede observarse la disminucin
de la secrecin de prolactina hasta sus valores basales a las pomentacin corta en virtud a la cual se cas semanas del parto, aunque con persistencia de periodos
estimula la formacin de dopamina y intermitentes de secrecin intensa de prolactina (de aproximadamente 1h de duracin cada vez) durante y tras los perodos
por tanto se inhibe la liberacin de de lactancia.
prolactina.
Como ya se ha dicho en otros apartados, la progesterona inhibir la actividad lactognica de la prolactina. Para que se forme la leche, es estrictamente necesario que haya un
estmulo de succin, el cual inhibe a la dopamina. Cada vez que el beb chupa se producen
picos de prolactina.
La leche est formada por casena. Cuando la PRL es liberada, sta interaccionar con
los receptores ubicados en las cls. productoras de leche y se activarn los genes que forman
los componentes de la leche (como la casena). Atencin, a pesar de que la glndula mamaria est formada por tejido estromal y por epitelial, el que es importante para la produccin
de leche es el epitelial.
Tras nacer, el sistema de conductos de la gl. mamaria es bastante rudimentario. Cuando llega la pubertad empiezan a ramificarse y a formarse unas yemas al final debido al efecto de los estrgenos y la progesterona. En la fase ltea se produce un crecimiento de los alveolos (por la progesterona) adems de producirse edema en el tejido intersticial y una vacuolizacin delas cls. epiteliales. Al final de cada ciclo ovrico se produce la regresin de las
estructuras que han crecido.
Hasta 48h tras el parto no se va a dar la produccin de leche a pesar de que la gl.
mamaria ya est preparada. Hay que dar un tiempo para que se expresen los genes de los
componentes de la leche. La oxitocina ser la responsable de la contraccin de las cls. mioepiteliales, que produce la contraccin de los alvolos y la expulsin de la leche.

14

Como la clase se hizo tan rpidamente apenas se comentaron. En las diapos aparecen la oxitocina, la hormona liberadora de tirotropina (TRH), la angiotensina II y el VIP.
26

Correo de la profesora para acabar la clase

A la classe de lactncia mha quedat per explicar-vos que quan una dona embarassada desenvolupa la glndula mamria cap a una glndula productora de llet, quan deixa dalletar, les estructures involucionen i la mama esdev una glndula amb estructura de glndula mamria puberal
(poca pubertat), per tot i que s igual que la mama duna dna nulpara (que no ha tingut mai
fills), s molt ms diferenciada. Es a dir, totes dues, dna nulpara i mare que ja no alleta tenen la
estructura de la glndula mamria similar (amb els conductes i les gemes terminals) per la glndula de la mare que ja no alleta s molt ms diferenciada que la de la noia, ja que les seves cllules shan diferenciat cap a cllules productores de llet (la mxima diferenciaci de la glndula
mamria) i li queden cllules amb memria que es tornaran a transformar en glndules productores de llet al proper embars. Totes dues glndules, mare i noia, experimenten els canvis cclics
deguts al cicle ovric, per la glndula mamria de la noia s ms indiferenciada que la de la mare. Daqu a que les dones que han estat mares tinguin una glndula ms diferenciada i aix suposa un menor risc a tenir cncer de mama.

Un altre aspecte que tampoc us vaig dir s que en teoria mentres una mare est alletant,
no li v la regla. Fisiolgicament parlant, mentres salleta, es produeix Prolactina, i aquesta inhibeix
leix hipotlem-hipfisi de manera que no hi ha producci de LH ni FSH per tant no hi ha ovulaci.
Quan una mare deixa dalletar, es deixa de produir prolactina i per tant leix es torna a activar. Per
us dic en teoria perqu lalletament no es pot pendre com a mtode anticonceptiu ja que ha
hagut casos de dones que shan quedat embarassades mentres alletaven als seus fills. Depn de
la dona, el cicle ovric es pot tornar a re-establir ms aviat o ms tard, i ho far ms aviat si ets
dona treballadora, on deixes dalletar tant sovint al fill, llavors els nivells de prolactina no estan tant
alts i leix es re-estableix.
Aix doncs, per una banda el reflex de la succi fa que es produeixi oxitocina que contrau a les
cllules mioepitelials dels alvols i fa que es secreti la llet a la llum i daqu als ductes i conductes
galactfors, aquest reflex fa que hi hagi producci de prolactina (que activa la sntesi de llet), i per
altra banda mant leix inhibit.
Espero que aquesta explicaci acabi darrodonir la classe de lactncia.
Pepita 1-02-12

27

4. SANGRE
Fluidos corporales

El lquido corporal total se distribuye sobre todo en dos compartimentos: el lquido extracelular y el lquido intracelular. A su vez, el lquido extracelular puede dividirse en el lquido intersticial y el plasma sanguneo. En el varn adulto medio de 70kg, el agua corporal total es
alrededor del 60% del peso corporal o unos 42 l. A medida que envejecemos, este porcentaje se va reduciendo. En las mujeres, el porcentaje es de un 50% y en bebs prematuros o
neonatos la cantidad relativa de agua puede alcanzar valores de hasta el 75% del peso corporal.
En una persona media, 2/3 partes del agua
total corporal corresponden al lquido intracelular, mientras que el 1/3 restante corresponde al
fluido extracelular. De este fluido extracelular, 3/
4 corresponden al lquido intersticial y 1/4 parte
al plasma sanguneo. En este contexto, el plasma,
que son unos 3 l, es el medio que sufre directamente las prdidas y ganancias de lquidos. Despus
estos cambios se transmiten al fluido intersticial y
de ah al medio intracelular. El plasma nos permite
mantener constantes una serie de caractersticas del
medio intracelular. La sangre es un estrato de paso

a nuestro medio interno.

Ingresamos agua en nuestro organismo
por medio del agua que bebemos directamente,
la que se encuentra en los alimentos y la que ge- Principales compartimentos de lquidos del
neramos por nuestro propio metabolismo. Las cuerpo y membranas que los separan. (Guyton
prdidas se dan por las heces, la orina, la sudo- pg. 286). Los valores son para una persona media con un peso de 70kg.
racin y la prdida insensible a travs de la piel y
cuando exhalamos. Para hacernos una idea, en condiciones normales ganamos y perdemos
entre 2.500 ml diarios de agua.
Adicin de soluciones
Si aado agua al medio interno (a la sangre), sta pasar al medio extracelular y ver su osmolaridad reducida (dilucin). Pasar un flujo osmtico desde el espacio extracelular al intracelular para equilibrar las presiones osmticas. El resultado es una reduccin de la osmolaridad de los dos compartimentos y un aumento del volumen en ambos.
Si aado una solucin isotnica nicamente incrementar el volumen del lquido extracelular. Esto es ideal cuando ha habido una prdida de fluidos (hemorragia, diarrea).

28

Finalmente, si aado una solucin hipertnica veremos como el volumen del compartimento
intracelular disminuye para que as se equilibre la osmolaridad de los dos compartimentos.
Esto puede ser til para problemas a nivel del SNC.
Sangre

La sangre es un tejido formado por clulas inmersas en una matriz extracelular lquida. Por
tanto, es correcto afirmar que es un tejido conectivo fluida. Consta del plasma y de los elementos formes.
- Plasma. El plasma15 es un 90% agua y un 10% de otros elementos. Dentro de ese 10%
encontramos protenas (70%), molculas de bajo peso molecular (20%) y electrlitos
(10%). El plasma tiene una densidad de 1,8 respecto al agua y una osmolaridad de
290 mOsm. El plasma contiene entre 65 y 80 g de protenas por litro.
- Elementos formes. El 99% de los elmentos formes son eritrocitos, que son los que le
dan el color rojo a la sangre. El 1% restante est formado por leucocitos y plaquetas. El
color rojo de la sangre es variable: rojo intenso en la sangre arterial y oscuro en la
sangre venosa.
Disponemos de unos 5106 hemates/mm3 (4,5106 en mujeres). De leucocitos tenemos entre
4.000 y 10.000 clulas/ml (67% granulocitos, 27% linfocitos y 6% monocitos). Finalmente,
de plaquetas tenemos entre 150.000 y 300.000/ml.
Si extraemos sangre y la dejamos reposar con algunos anticoagulantes (ya que si no se
formara el cogulo y en lugar de plasma tendramos suero) obtendremos tres fases bien diferenciadas: (a) plasma (55%); (b) hemates (por debajo del plasma; 45%); (c) una pelcula blanca entre el plasma y los hemates (plaquetas + leucocitos; < 1%).
Las funciones de la sangre pueden clasificarse en funcin a distintos criterios, pero en
clase se opt por dividirlas en funciones de transporte y de regulacin.
Funciones de transporte
Respiratoria
Transporte de O2 (hemates) y de CO2 (plasma).
Nutritiva
Lleva elementos que deben ser transformados y/o almacenados.
Depuradora
Lleva los productos del catabolismo hacia el rin, pulmn, intestino y piel.
Endocrina
Es el medio de transporte de las hormonas.
Funciones de regulacin (homeostasis corporal)
Temperatura corporal La sangre se comporta como un sistema conductor del calor y del fro. Permite enviar
calor o fro de una regin del organismo a otra. En reposo liberamos unas 120 kcal/h (y
si hacemos ejercicio esta cantidad se multiplica).
Presin osmtica
Cantidad y tamao de las protenas contenidas en el plasma (hay algunas con carga
negativa e ndice de reflexin de 1; es decir, que se quedan siempre en la sangre).
Presin arterial
La presin arterial puede modificarse por el volumen sanguneo
Otras
Eq. cido-base, eq. hidro-salino, hemostasia.

La sangre representa entre el 7 y el 8% del perso corporal (unos 5 l aprox.). El mantenimiento

de este volumen es imprescindible y adems es determinante para la presin venosa central.

15

La diferencia entre plasma y suero es que el segundo ya no tiene fibringeno (se ha formado el cogulo).
29

Por presin venosa central entendemos la presin de la sangre en la vena cava inferior. Esta
medida nos indica la cantidad de sangre que regresa al corazn y la capacidad del mismo
para bombear la sangre hacia el sistema arterial.
Disponemos de unos 61 a 66 ml de sangre por kg (hemates = 24-30 ml/kg; plasma =
33-35 ml/kg). Tambin podemos expresarlo de otro modo: tenemos unos 2,89 l de sangre por
metro cuadrado (2,44 l/m2 en mujeres). Los jvenes y los nios pueden tener valores ms altos y durante el embarazo se da una hemodilucin (aumenta el volumen sanguneo para ganar plasma).
La sangre tiene una presin osmtica de unos 5.016 mmHg. De esta presin, aproximadamente 25 mmHg corresponden a la presin onctica, que es la presin dependiente de
las protenas.
El pH de la sangre oscila entre 7,35 y 7,40. Est condicionado por los cidos y bases
presentes en la sangre, protenas y el CO2 (y esto hace que el pH venoso sea menor que el
arterial).
Conduccin de la sangre
La sangre es un fluido con un peso especfico de unos 1.060 kg/m3. Cuando sale del corazn, es un fluido viscoso que parte a gran presin y velocidad, comportndose como un fluido
turbulento en que sus componentes celulares van agrediendo el endotelio por donde pasan.
Esto explica que la gran mayora de aneurismas se den en la aorta (y concretamente en la
abdominal). A medida que la sangre se aleja del corazn, sta se comporta como un flujo
laminar. Un flujo laminar consiste en que el fluido forma una serie de lminas que se mantienen a una cierta distancia de la pared y que van a velocidades distintas. Las lminas ms
cercanas a la pared van ms lentas que las que ocupan una posicin central.

Flujo laminar y flujo turbulento. (Netter pg. 111). Normalmente se produce un flujo laminar o aerodinmico
en la mayor parte del sistema vascular. En situaciones patolgicas, como la estenosis (estrechamiento del vaso),
las alteraciones valvulares y la baja viscosidad de la sangre (como en la anemia) se producen turbulencias que
se asocian a soplos en el corazn o en los grandes vasos, o soplos vasculares que pueden escucharse mediante
la auscultacin. La turbulencia aumenta el gradiente de presin necesario para producir el flujo.

La viscosidad de la sangre depende de la viscosidad del plasma, de la cantidad de eritrocitos

y de la agregabilidad o capacidad de deformacin por parte de los elementos formes. A mayor viscosidad, mayor resistencia perifrica, mayor trabajo cardaco, menor velocidad de circulacin y peor oxigenacin de los tejidos.
30

Saladin: Anatomy &

Physiology: The Unity of
Form and Function, Third
Edition

Eritrocitos

18. The Circulatory System:

Blood

Text

682 Part Four Regulation and Maintenance

Chapter 18

Los eritrocitos son los elementos formes

Centrifuge
transportadores de la hemoglobina. Esta
Withdraw
hemogobina es sintetizada en los precursoblood
res medulares del eritrocito (el 80% de la
sntesis se da en el eritroblasto policromatfilo). En hombres, hay unos 14 g/dl y en mujeres 13 g/dl. Debido a la destruccin de los
hemates, hay una produccin media diaria
de hemoglobina de 6 g. El hematocrito es el
porcentaje ocupado por los eritrocitos del
Plasma
(55% of whole blood)
total del volumen sanguneo. En condicioBuffy coat: leukocytes
and platelets
nes normales, un adulto varn tiene un heFormed
(<1% of whole blood)
elements
Erythrocytes
matocrito del 45% (y es menor en las muje(45% of whole blood)
res). Podemos conocer rpidamente el hematocrito si centrifugamos una muestra de
Figure 18.2 The
smallsencillo
sample of procedimiento
blood is taken in a
PorHematocrit.
medio de Aeste
sangre y analizamos la porcin de hema- Hematocrito.
glass tube and spun in a centrifuge to separate the cells from the plasma.
(que
se
puede
realizar
en
la
clnica)
podemos
comproThe percent volume of red cells (hematocrit) is then measured. In this
tes. A continuacin se comentan toda una bar
el
hematocrito.
En
hombres
tiene
un
valor
del
45%
example, the hematocrit is 45%.
aprox.
serie de factores de los que depende el heremove their wastes, substances must pass between the
matocrito.
bloodstream and tissue fluid through the capillary walls.
- Volumen del hemate. Si tenemos hemates
hinchados (exposicin a soluciones hipotThis transfer of fluids depends on a balance between the
filtration of fluid from) the
capillary
and its reabsorption
by
nicas), con una forma distinta (anisocitosis/poiquilocitosis
o con
modificaciones
en su
osmosis (see fig. 3.15, p. 108). The rate of reabsorption is
deformabilidad (anemia falciforme o talasemia
). by the relative osmolarity of the blood versus the
governed
tissue
If the osmolarity
of the
too high,duthe
- Hipoxemia. Si una persona est expuesta a unfluid.
ambiente
hipxico
(p. blood
ej., alis fumar)
bloodstream absorbs too much fluid, which results in high
rante un tiempo prolongado, podemos encontrarnos
conauna
eritrocitosis
secundaria
blood pressure and
potentially
dangerous
strain on .the
16
heartoand
arteries.. If its osmolarity drops too low, too
- Patologa. Como la policitemia Rubra Vera
la anemia
much fluid remains in the tissues. They become edema- Otras causas. Como la edad o la hidratacin.
tous (swollen) and the blood pressure may drop to dangerously low levels because of the amount of fluid lost
from the bloodstream.
Existen toda una serie de valores relacionados conIt los
eritrocitos
quethat
sonthebastante
inetereis therefore
important
blood maintain
an
optimal osmolarity. The osmolarity of the blood is a product
santes. La velocidad de sedimentacin globular (mainly
VSG) of
es itselsodium
tiempo
que tarda una muestra de
ions, protein, and erythrocytes. The
contribution
protein to blood
osmotic
sangre en ver sedimentar a sus hemates (nos describe
laofvelocidad
con que
se pressurecalled
produce este
the colloid osmotic pressure (COP)is especially imporproceso). La VSG normal es de 10 mm/h. Los procesos
son los
responsables
del
tant, as weinflamatorios
see from the effects
of extremely
low-protein
diets (see insight 18.1).
aumento de la VSG.

Los ndices eritrocticos nos indican cmo son los hemates. Existen tres ndices eritroBefore
You Go Onmedia), CHCM
cticos (no tenemos que saber los valores): HCM (hemoglobina
corpuscular
Answer17
the y
following
to test your
understanding medio).
of the
(concentracin de hemoglobina corpuscular media)
VCMquestions
(volumen
corpuscular
preceding section:
1. From
body weight
predict how que
many hay en
La hemoglobina corpuscular media (HCM) nos indica
la your
cantidad
dein kilograms,
hemoglobina
kilograms and how many liters of blood you have.
cada uno de los hemates.
16

Se trata de un cncer en la serie eritropoytica que hace que los valores de eritrocitos se disparen (hasta 11
millones/mm3) y den lugar a un hematocrito de hasta el 80%. La policitemia secundaria se da cuando la concentracin de eritrocitos se incrementa pero por una deshidratacin o por hipoxemia.
17

De sta si que habl de un dato concreto: el valor normal es del 30% aprox.
31

Table

Mean Frac
Volume in

Volume/Bo

Mean Tem
pH

Viscosity (

Osmolarity

Mean Salin

Hematocri
volume)

Hemoglob

Mean RBC

Platelet Co
Total WBC

*Values var

2. What
3. What
What
4. Why
that
5. Why
that

Insig

Starvat

Several con
protein: ex
that interfe
tein loss th
through th
drops, so d
tissues than
tous and a
condition c
Children
a condition
arms and le
tight with e
is an Africa
breast-fed.
diet consist
kor often d

Plasma

El plasma es un fluido coloidal amarillo claro (por la bilirrubina) y opalescente (por las grasas) con mltiples componentes que pueden ser clasificados en elementos inorgnicos y en
elementos orgnicos.
- Elementos inorgnicos. En esta categora encontramos principalmente el agua (son 3,5 l
y representan el 90% del total), electrlitos y minerales.
- Elementos orgnicos. En esta categora encontramos multitud de elementos que sern
discutidos ms adelante: protenas plasmticas, lpidos, carbohidratos, hormonas, gases, productos del metabolismo (bilirrubina), enzimas y protenas de transporte.
Protenas

Disponemos de unos 7 g de protenas por dl de sangre. Mayormente se forman en el hgado

aunque hay otras, como las inmunoglobulinas, que se forman en otros compartimentos corporales. Con un proteinograma las podemos separar en funcin a su tamao, pudiendo distinguir cinco bandas principales de protenas; la ms importante de stas por cantidad es la
albmina.
Albmina
La albmina es una protena de sntesis heptica y gran tamao. Es la ms importante desde el
punto de vista cuantitativo (banda principal del proteinograma; 53-66%) y disponemos de 40
g/l aprox. Adems de su funcin transportadora, que se discute a continuacin, la albmina
es responsable de 3/4 partes de la presin onctica. La albmina es una protena transportadora que puede llevar consigo una gran cantidad de elementos:
- Elementos propios. Como por ejemplo cidos grasos, colesterol, lipoprotenas, fosfoglicridos, bilirrubina, Ca2+ y hormonas esteroideas (estradiol y progesterona entre otras).
- Medicamentos. Como por ejemplo antibiticos como la penicilina y otros frmacos
(digoxina, salicilatos). Si ocupo la albmina con un medicamento, aquello que est
siendo transportado queda liberado.
1 globulinas

Las 1 globulinas representan aproximadamente el 2% de las protenas plasmticas. Se ven

aumentadas en procesos inflamatorios agudos, neoplasias, infartos y necrosis. En clase se
destacaron las siguientes:
- 1 glicoprotena cida. Es un buen marcador, aunque inespecfico, de procesos inflamatorios tanto agudos como crnicos.
- 1 antitripsina. Es inhibidor de algunas proteasas inflamatorias (sobre todo a la tripsina).
- 1 fetoprotena. Puede ser un marcador tumoral de hepatocarcinoma.
32

2 globulinas

Representan el 10% aprox. de las protenas plasmticas. En clase se destacaron dos: la ceruloplasmina (encargada de transportar cobre); y la haptoglobina, que se une a la hemoglobina
impidiendo que sta pase al rin y pueda bloquear los tbulos renales (importante cuando
se den hemlisis intravasculares).
globulinas

Las globulina representan tambin un 10% aproximado del total de protenas plasmticas
(diapositivas: 8-13%). En clase se destacaron aquellas que pertenecen al sistema del complemento (aumenta en procesos inflamatorios), la transferrina (que transpora hierro) y la transcobalamina (transporta la vit. B12).
-globulinas

Las globulinas representan entre el 9 y el 17% de las protenas plasmticas y son formadas
por los linfocitos B y las clulas plasmticas. Tambin se pueden denominar inmunoglobulinas y
participan en la inmunidad especfica. Existen cinco isotipos de globulinas:
- IgG. Es la ms abundante (80%) y la que tiene ms hemivida (20 das). Puede atravesar
la placenta y entrar en el feto (lo que es bueno y puede ser contraproducente a la
vez).
- IgA. Es la secretada por las mucosas y la piel. Tiene 4 das de hemivida, representa el
13% del total y la encontramos en el plasma, el tracto digestivo, el aparato genitourinario, la leche, el calostro, etc.
- IgM. Tiene seis das de hemivida y son el 6% del total.
- IgE. Su nmero aumenta en reacciones alrgicas.
- IgD. No se explic.
Adems de las que acabamos de explicar, hay una serie de protenas cuyo aumento o disminucin est relacionado con patologa. Por ejemplo, un aumento de la amilasa es indicador
de problema pancretico, y lo mismo con el hgado en el caso de aparicin de transaminasas.
Las creatinfosfoquinasas son indicador de contraccin muscular.

33

5. ERITROCITOS Y HEMOGLOBINA
Caractersticas bsicas de los eritrocitos

Tenemos 5.500.000 de eritrocitos/mm3. Un eritrocito normal es un disco bicncavo que tiene

un dimetro medio de unas 7,8 m y un espesor de 2,5 m en su punto ms grueso y de 1
m o menos en su centro. Presenta una superficie de unas 130 m2 (lo que hace que el conjunto total de eritrocitos en sangre d lugar a una superficie de unas 3.000 m2). Como ya
sabemos, tienen una vida media de 120 das, llegando a recorrer hasta 600 km.
Las formas de los eritrocitos pueden cambiar mucho a medida que las clulas son exprimidas a travs de los capilares. En realidad, el eritrocito podra ser considerado como una
bolsa que puede deformarse casi de cualquier forma. Adems, debido a que la clula normal
tiene un gran exceso de membrana para la cantidad de material que tiene dentro, la deformacin no estira mucho la membrana y, en consecuencia, no rompe la clula. Para hacernos
una idea de la plasticidad de los hemates, debemos tener presente que pueden pasar por vasos de un dimetro 10 veces inferior al suyo.
La ausencia de esfericidad permite que una mayor cantidad de hemoglobina est cerca
de la membrana, lo que favorece el intercambio de gases. Como sabemos, en el interior del
hemate no hay ncleo ni orgnulos. La concentracin de hemoglobina que hay en su interior es
de 34 g por cada 100 ml. La concentracin no aumenta por encima de este valor porque este
es el lmite metablico del mecanismo formador de hemoglobina en la clula (se perdera la
forma del hemate si aumenta).
Formacin de los eritrocitos

En las primeras semanas de vida embrionaria, los eritrocitos nucleados se producen en

el saco vitelino. Durante el segundo semestre
de gestacin, el hgado es el principal rgano
productor de eritrocitos, pero tambin se
produce un nmero razonable en el bazo y
en los ganglios linfticos. Despus, durante el
ltimo mes de gestacin y tras el nacimiento,
los eritrocitos se producen exclusivamente en la
mdula sea. En un principio (ya nacidos),

Intensidades relativas de produccin de eritrocitos en

la mdula sea de diferentes huesos en diferentes
edades. (Guyton pg. 414)

todos los huesos producen eritrocitos hasta

que la persona tiene unos 5 aos de edad
aproximadamente. Las mdulas de los huesos largos, excepto las porciones proximales de
los hmeros y las tbias, se hacen muy grasas y no producen ms eritrocitos despus de los
20 aos. Ms all de esta edad, la mayora de los eritrocitos se siguen produciendo en la
mdula de los huesos membranosos, como las vrtebras, el esternn, las costillas y los ilacos. Incluso en estos huesos, la mdula sea es menos productiva a medida que avanza la
edad.
34

Eritropoyesis

Por eritropoyesis entendemos el proceso de formacin de eritrocitos en la mdula sea. Todas las
clulas sanguneas comienzan sus vidas en la mdula sea a partir de un solo tipo de clula
llamado clula precursora hematopoytica pluripotencial (PHSC), de la cual derivan todas las
clulas de la sangre. Esta clula, al dividirse, dar lugar a dos tipos celulares: (a) una clula
exactamente igual a la original: para as mantener un pool de clulas madre pluripotenciales
(el n se va reduciendo con la edad); y (b) una clula precursora/colonia formadora18, las cuales
presentan una menor capacidad de diferenciacin (estn comprometidas) y estn destinadas a
formar uno o varios tipos celulares nicamente.

Formacin de las diferentes clulas sanguneas a partir de la PHSC. (Guyton pg. 414). Estrictamente, las
PHSC pueden dar lugar a tres tipos celulares: (a) uno igual al original (otra PHSC para mantener el pool); (b) el
precursor linfoide (que da lugar a los linfocitos B y T); (c) la CFU-S (unidad formadora de colonias esplnicas).
Ser la CFU-S la que pasar por un proceso de diferenciacin para llegar a CFU-B (de blastos) y de ah a la
CFU-E (de eritrocitos).

Los hemates tardan unos 5 das en madurar. Se renuevan un 0,8% cada da, lo que viene a
ser renovar 160106 eritrocitos/min. La regulacin de la eritropoyesis est determinada por
toda una serie de molculas que sern discutidas ms adelante, ahora hablaremos de los pasos desde el precursor del eritrocito hasta el mismo eritrocito.
La primera clula que puede identificarse como perteneciente a la serie eritroctica es
el proeritroblasto. Bajo el estmulo adecuado, se forman grandes nmero de estas clulas a
partir de las clulas precursoras CFU-E.
Por colonia formadora en realidad nos estamos refiriendo a unidad formadora de colonias (CFU). Si nosotros
hacemos crecer estas CFUs en un cultivo, darn lugar a un tipo celular que le dar el apellido a la CFU; p. ej.,
unidad formadora de colonias de eritrocitos (CFU-E).
35
18

Una vez se ha formado el proeritroblasto, se divide mltiples veces formando finalmente muchos eritrocitos maduros. Las clulas
de primera generacin se llaman eritroblastos basfilos porque se
tien con colorantes bsicos; la clula ha acumulado en este
momento muy poca hemoglobina. En las generaciones siguientes,
las clulas se llenan de hemoglobina hasta una concentracin del
34%, el ncleo se condensa hasta un tamao pequeo y su resto
final se absorbe o expulsa de la clula. Al mismo tiempo se reabsorbe el RER. La clula en este estadio se llama reticulocito
porque todava contiene una pequea cantidad de material basfilo
(mitocondrias, restos del Golgi y algunos orgnulos citoplasmticos). Durante el estadio de reticulocito, la clula pasa de la mdula
sea a los capilares sanguneos mediante diapdesis.
El material basfilo restante en el reticulocito desaparece
normalmente en 1-2 das, y la clula es despus un eritrocito maduro. Debido a la corta vida de los reticulocitos, su concentracin
entre los eritrocitos sanguneos es normalmente algo menor del Eritropoyesis. En la etapa del
1%. Si la concentracin de reticulocitos es mayor, eso indica que eritroblasto policromatfilo
se produce hasta el 80% de
se ha acelerado la formacin de hemates (por ejemplo, tras una la hemoglobina. En el sianemia).
guiente paso (ortocromtico)
En clase se hizo algn apunte sobre las diferentes anemias: se reabsorbe el ncleo y las
mitocondrias.
(a) anemia hipocrmica microctica (hemates ms pequeos y plidos porque contienen una menor cantidad de hemoglobina); (b) falciforme; (c) megaloblstica;
y (d) eritoblastosis fetal (se comentar ms adelante).
Regulacin de la eritropoyesis
La eritropoyesis est regulada principalmente por la eritropoyetina (EPO). Adems, hay toda
una serie de molculas que tambin regulan: IL-3, andrgenos, insulina y hormonas tiroideas. Es importante que se regule la cantidad de eritrocitos que se forman para que: (a) haya
el nmero adecuado de eritrocitos que transporten el suficiente O2 desde los pulmones hasta los
tejidos; (b) no sean tan numerosos como para impedir el flujo sanguneo.

La oxigenacin tisular es el regulador ms importante de la produccin de eritrocitos.

Hay toda una serie de factores que disminuyen esta oxigenacin: volumen sanguneo bajo,
anemia, hemoglobina baja, mal flujo sanguneo y enfermedades pulmonares. La hipoxia del
tejido renal19 conduce a la formacin del factor 1 inducible por hipoxia (HIF), el cual acta
como un factor de transcripcin de genes inducibles por hipoxia, entre ellos el gen de la eritropoyetina. Hasta el 90% de la EPO se forma en el rin, el 10% restante se forma en el hgado.
El efecto de la EPO es estimular la produccin de proeritroblastos a partir de las cls. precursoras hematopoyticas de la md. sea. Adems, una vez se forman los proeritroblastos, la

19

La hipoxia de otras partes del cuerpo tambin puede estimular la liberacin de EPO en el rin.
36

EPO hace que estas clulas pasen con mayor rapidez

de lo normal a travs de los diferentes estadios eritroblsticos, lo que acelera la produccin de nuevos eritrocitos.
Funcin del mecanismo eritropoytico para aumentar la produccin de eritrocitos cuando se reduce la oxigenacin tisular.
(Guyton pg. 416) En el esquema falta el factor 1 inducible por
hipoxia (HIF), que se expresara en el rin para incrementar la
formacin de EPO.

Factores necesarios para la eritropoyesis

Existen una serie de elementos que son necesarios para que se formen los eritrocitos: (a) hierro; (b) vitamina
B12; y (c) cido flico.
(a) Hierro. Sin l no se puede formar la hemoglobina.
(b) Vitamina B12 y cido flico. Debido a la necesidad continua de reponer los eritrocitos,
las clulas eritropoyticas de la mdula sea se encuentran entre las cls. de todo el
organismo que ms rpidamente crecen y se reproducen. Su maduracin y su produccin estn influidas mucho por el estado nutricional de la persona. Tanto la vitamina B12 como el cido flico son esenciales para la sntesis del DNA, ya que cada una
de estas dos vitaminas es necesaria para la formacin de trifosfato de timidina. La
falta de una de estas dos vitaminas da lugar a un DNA anormal o reducido y, en
consecuencia, que no se produzcan la maduracin y la divisin celular. Adems, las
cls. eritroblsticas de la mdula sea, adems de no proliferar con rapidez, producen sobre todo eritrocitos mayores de lo normal llamados macrocitos, y la propia clula tienen una membrana frgil, a menudo irregular, grande y oval en lugar del disco
bicncavo habitual. Estas cls. mal formadas, tras entrar en la circulacin, son capaces de transportar oxgeno normalmente, pero su fragilidad les acorta la vida a la
mitad o a un tercio de lo normal.
Ciclo vital de los hemates (vase: metabolismo de los hemates)

Como ya hemos dicho antes, los hemates, desde el momento en que salen de la mdula
sea, viven unos 120 das antes de ser destriuidos. Pese a que los eritrocitos maduros no dispongan de un ncleo, ni mitocondrias, ni ribosomas, ni RER, dispone de enzimas citoplasmticos capaces de metabolizar la glucosa y formar pequeas cantidades de ATP. Estos enzimas,
adems, son capaces de:
- Mantener la flexibilidad de la membrana.
- Mantener el transporte de los iones en la membrana.
- Mentener el hierro de la hemoglobina en la forma ferrosa en lugar de la frrica.
- Impide la oxidacin de las protenas en los eritrocitos.
37

Una vez la membrana del eritrocito se hace frgil, la clula se rompe durante el paso a travs
de puntos rgidos de la circulacin. Muchos de los eritrocitos se destruyen en el bazo. El bazo es
una vscera protegida (aunque frgil ante golpes directos) 20 que se caracteriza por ser un reservorio de eritrocitos y por su funcin de limpieza de la sangre.
El bazo dispone de dos reas independientes
para almacenar la sangre: los senos venosos y la pulpa. Los senos pueden ingurgitarse igual que cualquier otra parte del sistema venoso y almacenar la
sangre total. En la pulpa los capilares son tan permeables que la sangre total, incluidos los eritrocitos,
rezuma a travs de las paredes de los capilares hacia
la malla trabecular, formando la pulpa roja. Los eritrocitos quedan atrapados en esta malla (reservorio
de eritrocitos) y el plasma fluye hacia la circulacin
general. Si el SN simptico excita el bazo y hace
Estructuras funcionales del bazo.
que el bazo y los vasos se contraigan, se puede liberar semejante cantidad de eritrocitos que hagan aumentar el hematocrito hasta en un 2%.
En cuanto a la funcin del bazo relacionada con la limpieza de la sangre, sta se basa
en dos elementos:
- Eliminacin de cls. viejas. Las cls. sanguneas que atraviesan la pulpa esplnica son
cuidadosamente exprimidas, por lo que se puede esperar que los eritrocitos frgiles
no superen este traumatismo. Por tal motivo, muchos de los eritrocitos destruidos en
el organismo encuentran su destino final en el bazo. Despus de la rotura de las clulas la hemoglobina liberadas y el estroma celular son digeridos por las clulas reticuloendoteliales del bazo y los productos de la digestin son reutilizados en su mayor
parte en en el organismo como nutrientes, a menudo para elaborar cls. sanguneas
nuevas.
- Clulas reticuloendoteliales en el bazo [macrfagos tisulares]. Estas cls., que estn en
los senos venosos, funcionan dentro del sistema de limpieza de la sangre, actuando
en concierto con un sistema similar de cls. reticuloendoteliales de los senos venosos del
hgado. Cuando la sangre est invadida por microorganismos infecciosos las cls. de
este sistema eliminan rpidamente los restos, las bacterias, parsistos, etc. Adems, el
bazo incrementa su tamao en muchos procesos infecciosos crnicos, de la misma
forma en que los ganglios linfticos aumentan de tamao.
Hemocateresis

La destruccin de los hemates es un proceso que se conoce con el nombre de hemocateresis.

Este proceso puede producirse de manera extravascular (90%) o intravascular (10%). Empezaremos hablando de la hemocateresis mayoritaria: la extravascular o celular.
20

Una pequea fisura puede derivar en una hemorragia interna y se deber retirar el bazo entero (esplenectoma). La retirada del bazo hace que en la sangre haya una mayor presencia de hemates de mala calidad (p. ej.,
con cuerpos de Heinz, siderocitos, falciformes, etc.
38

La destruccin extravascular consiste en la fagocitosis de los hemates viejos por parte de los
macrfagos, ubicados por fuera del vaso sanguneo. Existen toda una serie de rganos donde
la presencia de los macrfagos es moderada: mdula sea, bazo e hgado. A menudo el bazo
recibe el calificativo de cementerio de los hemates. Recordemos que el bazo dispone de
determinados puntos en los que se prueba la elasticidad del hemate, de tal manera que un
eritrocito que haya alcanzado su vida til se fragmentar. Una vez el macrfago ha incorporado al hemate, ste quedar incluido en una vacuola en la que actuarn diferentes enzimas
que degradarn una parte importante de los elementos que conforman al hemate. En referencia a la hemoglobina, sta se descompondr en las globinas, que darn lugar a aas que
pueden ser reutilizados, y en el grupo hemo. A su vez, el grupo hemo sufre las siguientes
transformaciones:
- Hierro. El hierro ser liberado a la sangre (a travs de la ferroportina) y se unir a la
transferrina para ser transportado. Otra opcin es que se quede en el macrfago.
- Cadena recta de cuatro anillos pirrlicos. La parte no frrica del grupo hemo (es decir, la
mayora) ser transformada a biliverdina por parte de un enzima que tiene el macrfago, la hemo-oxigenasa (A). A continuacin, tambin en el macrfago, la biliverdina pasa a bilirrubina indirecta (o no conjugada) gracias a la accin de la biliverdina-reductasa
(B). Finalmente, la bilirrubina no conjugada formada ser liberada y se conjugar con
la albmina.

Anillo pirrlico A
Biliverdina B
Bilirrubina indirecta
- CO2. Hay una cierta produccin endgena de dixido de carbono.

Destruccin intravascular
La destruccin intravascular es aquella que se produce en el seno del hemate. La lisis de la
membrana del mismo hace que todo su interior pase al plasma, por lo que la hemoglobina
quedar expuesta en el plasma. A esta hemoglobina le pueden suceder dos cosas:
- Haptoglobina. Si hay la suficiente haptoglobina, toda la hemoglobina formada quedar
unida a sta y as ser transportada hacia el hgado. El complejo Hb-haptoglobina desaparece del plasma en unos 9-30 min. La hemoglobina pasar por un proceso idntico al que se observa en los macrfagos. Como la haptoglobina empleada no ser devuelta al plasma, un nivel elevado de destruccin intravascular implica una disminucin de la cantidad de haptoglobina en plasma.
- Circulacin libre. Si no hay suficiente haptoglobina, la hemoglobina tendr que circular por el plasma sin ser acompaada por una protena de transporte. A partir de aqu
hay tres posibilidades:
- Hgado. La hemoglobina libre llega sin ningn problema al hgado y all es
degradada tal y como hemos visto en la hemocateresis extravascular.
- Oxidacin. La hemoglobina puede oxidarse a metahemoglobina (Fe3+) y entonces disociarse en el poco soluble (a pH fisiolgico) grupo hemo y en globina. El
grupo hemo se unir a la hemopexina o a la albmina para as poder ser transportado hasta el hgado (donde se metabolizar).
39

- Disociacin. La hemoglobina se disocia en un dmero y otro. Estos dos d-

meros pueden atravesar la cpsula de Bowmann y ser filtrados para despus

ser reabsorbidos por los propios glomrulos renales. Las cls. del epitelio de
los tbulos renales almacernarn estos dmeros en forma de ferritina y hemosiderina.
Si la ferritina y la hemosiderina21 almacenadas en las cls. del epitelio de los tbulos renales
Saladin: Anatomy &
The McGrawHill
18. The Circulatory System:
Text
no es The
movilizada,
tarde o temprano aparecern en la orina por la propia renovacin
Physiology:
Unity of
Companies, 2003del epiBlood
Form and Function, Third
telio (descamacin de las clulas antiguas). Si la capacidad de absorcin de hemoglobina
Edition
queda limitada por un exceso de sta, aparecer en el orina.

90 Part FourHemoglobina
Regulation and Maintenance

a)

A lo largo de la explicacin acerca de la hemocateresis hemos estado hablando de la hemoglobina. Puede que lo recordemos del ao pasado,

pero no est de ms repasarla un poco. Cada eritrocito contiene unos 280 millones
Blood de molculas
Heme
vessel
de hemoglobina. La hemoglobina
consiste en groups
cuatro cadenas proteicas llamadas globinas (2 ca

(a)
denas de 141 aas y 2 cadenas
de 146 aas)
Erythrocytes
conjugadas cada una de ellas con un grupo hemo.
El grupo hemo est formado por un anillo orgnico complejo, la protoporfirina, a la que se le
CH3 CH CH2
une un tomo de hierro en estado ferroso (Fe2+).
C
C
El tomo de hierro puede unirse al O2. Si cada
C CH
HC C
grupo hemo se puede unir a un O2 y cada molN
C
C
C CH3
CH3 C
cula de hemoglobina contiene cuatro grupos
+
N Fe2
N
C CH CH2
CH2 C
hemo (uno por cada cadena de globina), una
C
C
N
CH2
hemoglobina puede transportarNucleus
4 O2. Adems,
HC C
C CH
COOH
aproximadamente un 5% del CO2 que va por el
C
C
torrente sanguneo puede unirse a la hemoglobiCH2 CH3
na, aunque acoplndose a la cadena
proteica de
Lysosomes
CH2
globina y no al grupo hemo.
COOH
(b)
La hemoglobina tiene diferentes formas.
HbA y grupo hemo. La protoporfirina est formaLa que acabamos de describir es la forma adulta
Figure 18.10
Structure
Adult
Hemoglobin
(HbA).
da porThe
cuatro
anillosof de
cinco
tomos (pirrol),
22
(a)
The
hemoglobin
molecule
consists
of
two
!
proteins
and
two Los
"
(hemoglobina adulta o HbA) . El feto forma una por lo que se denomina tambin tetrapirrol.
proteins, each
conjugated
to
a
nonprotein
heme
group.
(b)
Structure
of
anillos estn unidos por puentes metileno.
forma especfica denominada hemoglobina the
fetal
heme group. Oxygen binds to Fe2# at the center of the heme.

b)

21 La hemosiderina es un derivado de la ferritina que se encuentra en el hgado, el bazo y la mdula sea, es

Hemoglobin exists in several forms with slight difigure 18.9 Comparison
of RBCs and WBCs as Seen with the
insolubleMicroscope.
en disoluciones
acuosas
y forma
que liberan
cuando
unawe
deficienin lentamente
the globinhierro
chains.
The hay
form
have just
ransmission Electron
(a) RBCs
in a small
blood agregadosferences
cia.
Se
considera
que
el
hierro
almacenado
en
la
hemosiderina
est
menos
disponible
respecto
a
la
ferritina.
essel, showing their strongly biconcave shape and lack of organelles.
described is called adult hemoglobin (HbA). About 2.5%
b) An eosinophil, a representative leukocyte, showing a nucleus, many
of an adults hemoglobin, however, is of a form called
22
una variacin: el 2,5% de la hemoglobina de
un ,adulto
es de la forma HbA2, en que las cadenas
sosomes, and otherExiste
organelles.
HbA
2 which has two delta ($) chains in place of the "
pasan a ser
. of this blood vessel?
What is the approximate
width
chains. The fetus produces a form called fetal hemoglobin
40
(HbF),
which has two gamma (%) chains in place of the "
chains. The $ and % chains are the same length as the "
chains but differ in amino acid sequence. HbF binds oxyalled globins (fig. 18.10a). Two of these, the alpha (!)
gen more tightly than HbA does; thus it enables the fetus
hains, are 141 amino acids long, and the other two, the

(HbF) que se caracteriza por tener una mayor afinidad por el oxgeno respecto a la HbA (cadenas en lugar de ), lo que le permite extraer oxgeno a partir de la sangre materna.
Degradacin de la hemoglobina

Una vez el hemate es demasiado frgil, su

membrana se rompe y la hemoglobina liberada es fagocitada por los macrfagos tisulares. La hemoglobina se escinde primero
en globina y hemo, y el anillo hemo sirve
para dar: (1) hierro libre que la transferrina
transporta en la sangre; y (2) una cadena recta de cuatro ncleos pirrlicos, que constituye
el sustrato final a partir del cual se forma la
bilirrubina. La primera sustancia que se
forma es la biliverdina (gracias a la hemo
oxigenasa), aunque enseguida se reduce hacia la bilirrubina libre, tambin denominada
bilirrubina no conjugada (o indirecta), que va
liberndose poco a poco de los macrfagos
en el plasma. Esta forma de bilirrubina se
une de manera inmediata e intensa a la albmina del plasma23, que la transporta por
la sangre y los lquidos intersticiales.
En muy pocas horas, la bilirrubina no
conjugada se absorbe por la membrana del
Formacin y eliminacin de la bilirrubina. (Guyton
hepatocito. Al entrar se desliga de la alb- pg. 841)
mina plasmtica y muy pronto se conjuga,
en un 80%, con el cido glucornico para formar glucoronato de bilirrubina, en un 10% con el
cido sulfrico para formar sulfato de bilirrubina, y en un 10% final con muchas otras sustancias. De esta manera, la bilirrubina (ya conjugada; liposoluble) sale de los hepatocitos a travs de un mecanismo de transporte activo y se excreta a los canalculos biliares y, desde
aqu, hacia el intestino.
Casi la mitad de la bilirrubina conjugada se transforma, una vez en el intestino y por el
efecto bacteriano, en urobilingeno (muy soluble). Parte del urobilingeno se reabsorbe por la
mucosa intestinal hacia la sangre, pero la mayora de veces vuelve a eliminarse por el hgado
hacia el intestino; cerca del 5% se elimina por los riones con la orina. Despus de la exposicin de la orina al aire, el urobilingeno se oxida a urobilina; si se trata de las heces, el
urobilingeno se modifica y oxida para dar la estercobilina (pasando previamente por el estercobilingeno).

23

Dos molculas de bilirrubina por cada albmina.

41

Metabolismo del hemate

Durante la eritropoyesis los hemates pierden sus mitocondrias, y con ellas la capacidad de
realizar un metabolismo dependiente del oxgeno (ciclo de Krebs, fosforilacin oxidativa). La
nica manera que tiene el hemate para formar ATP es por medio de la gluclisis que se da en
el citoplasma. El balance de 2 moles de ATP por cada mol de glucosa oxidada ya es suficiente
para cubrir la actividad metablica del hemate (bombas Na+/K+, fosfolpidos de membrana,
etc). La va metablica principal del hemate ser, por tanto, el ciclo de Embden-Meyerhof
(gluclisis), el cual dispone de tres cortocircuitos: va de Rapaport-Luebering, va de la hexosa
monofosfato y va de la metahemoglobina reductasa.
Ciclo de Embden-Meyerhof

El 90% de la energa del hemate se obtiene a partir de este ciclo. Los cortocircuitos que se
le aaden permitirn el buen funcionamiento del hemate.
- Va de Rapaport-Luebering. Consiste en el paso de 1,3-bifosfoglicerato a 2,3-bifosfoglicerato (BPG) por medio de una mutasa. Este metabolito reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, por lo que facilitar la liberacin del oxgeno hacia el tejido
por el que est pasando el hemate.

HbBPG + O2 HbO2 + BPG

Las personas que se han adaptado a grandes altitudes (pO2) o son fumadoras experimentan un incremento de los niveles de BPG. Este ajuste del nivel de BPG tiene un
efecto pequeo sobre la unin de O2 en los pulmones pero afecta de manera importante a la liberacin de O2 en los tejidos. La hemoglobina fetal tiene poca afinidad por
el BPG, por lo que tiene una mayor afinidad por el O2 (mejora la transferencia de O2
por la placenta).
- Va de la hexosa monofosfato. Es la tambin conocida como va de las pentosas. Ofrece
el 10% de la energa restante y es fundamental porque forma dos molculas de
NADPH reducido. Este NADPH reducido sirve para reducir el glutation, que es la principal defensa frente a la oxidacin de protenas, fosfolpidos de membrana, etc. Si este
sistema antioxidante no funciona correctamente, los hemates envejecern con una
mayor rapidez.
- Va de la metahemoglobin-reductasa. El paso de gliceraldehdo 3-fosfato a 1,3-bifosfoglicerato genera NADH, que permite la transformacin de la metahemoglobina (Fe3+;
forma oxidada que no puede unirse al O2) a hemoglobina (Fe2+).
El glutation tambin permite que la metahemoglobina se reduzca a la hemoglobina. Si hay
un fallo en el mecanismo de reduccin de la metahemoglobina aparecern los corpsculos
de Heinz (agregados de metahemoglobina). Los hemates con estos agregados son ms propensos a la hemlisis (riesgo de anemia).

42

Metabolismo del hemate. Vemos como la gluclisis llega hasta la formacin del lactato (fermentacin lctica)
para as recuperar las molculas de NAD oxidado que se precisan para la gluclisis.

43

6. METABOLISMO DEL HIERRO

Introduccin

El hierro es importante para la transferencia del oxgeno molecular y es un componente del

grupo hemo de la hemoglobina y la mioglobina. Los citocromos a, b y c tambin tienen hierro.
De los 3-4 g de hierro que tenemos en el organismo, el 75% est en la hemoglobina y el
25% restante se almacena en tejidos como la
mdula
el Ihgado
PE
R S Psea,
ECT
V E y el sistema reticuloendotelial. El contenido de hierro de un adulto se mantiene dentro de unos lmites relativamente estrechos controlando ms la absorcin que la excrecin.
Absorcin del hierro

Diariamente necesitamos unos 20 mg de hierro para formar la

Enterocytes
hemoglobina. La gran parte de estos 20 mg los obtenemos por
Intestinal
reutilizacin. No obstante, hay una pequea parte (1 mg) que
lumen
Dietary
debemos absorber a travs del intestino a partir de los 10 mg
iron
de hierro que solemos ingerir (absorcin del 10% aprox.). Debemos tener presente que perdemos g de hierro al sudar, a
DMT1
Dcytb
travs de las heces y de la orina (y a travs de la menstrucin si
se es mujer). Una mujer embarazada puede llegar a multiplicar
por tres sus necesidades de hierro.
El miligramo de hierro que incorporamos diariamente lo
podemos captar a partir de hierro inico o de hierro unido a protenas (en forma de hemoglobina o mioglobina de la carne que
comemos). Se absorbe mejor el hierro unido a hemoglobina. El
hierro que usamos es en su forma ferrosa (Fe2+), por lo que si lo
tenemos en la luz intestinal en forma frrica (Fe3+) entonces ser
Ferroportin
transformado en ferroso por medio del citocromo b (Dcytb) pre- Hephaestin
Ferroportin
sente en el duodeno. El Fe2+ ser incorporado en los enterocitos por medio del transportador divalente de metales (DMT1). La
Absorcin del Fe2+ intestinal.
presencia de cido ascrbico, flico y vit. B12 favorecen la absorcin.
Otra manera de incorporar hierro exgeno es a partir de la hemoglobina y la mioglobina. El grupo hemo de estas dos macromolculas puede ser incorporado en los enterocitos
gracias a la protena transportadora de grupos hemo (PTH). Una vez en el interior Transferrin
celular, los
grupos hemo incorporados se encontrarn en una vescula endosomal que ser atacada por el
enzima hemo oxigenasa, que provocar que se libere hierro. El hierro incorporado, tanto a
Interplay of Key Proteins in Iron Homeostasis.
travs del DMT1 o de la PTH formar parte de la hipottica poza lbil de hierro (PLFe).
In the duodenal enterocyte, dietary iron is reduc
El hierro almacenado en el interior del enterocito puede permanecer
en
into the cell by almacenado
divalent metal transporter
1 (DM
facilitates
enterocyte
iron release.
el mismo en forma de ferritina o bien ser liberado al plasma a travs
de un
transportador
ubi-Hepatocytes ta
iron (through
transferrin
receptor
cado en la membrana basolateral. Este transportador es la ferroportina
, que est
presente
en 1 and transfe
ing transferrin-bound iron, thereby influencing
todas las cls. que almacenan hierro (macrfagos, enterocitos ysponse
hepatocitos).
Antes de
ser and hemojuv
is also modulated
by HFE
44

the ferroportin-mediated release of iron from e

brush border by means of a duodenal fer

transportado al plasma, el hierro ferroso volvera su forma frrica (Fe3+) por medio de la hefastina. En el plasma,
el hierro frrico ser tranportado por la transferrina 24, que
lo llevar o bien a tejidos que lo precisen o donde se
pueda almacenar. La transferrina se satura con un 30%
del metal y cuando toda la transferrina plasmtica est
ocupada, el hierro no tendr ms remedio que permanecer en el enterocito (con el riesgo de que se pierda cuando ste se descame). Para que el hierro que transporta la
transferrina pueda ser liberado, tendr que haber una interaccin entre la transferrina y su receptor (receptor de
transferrina). Estos receptores los podemos encontrar en Ferritina. La ferritina es la principal prolas cls. precursoras de los eritrocitos (eritroblasto basfi- tena de almacenamiento de hierro que
se encuentra en la mayora de cls. del
lo) 25 o en los hepatocitos.
Hierro libre. El hierro libre es txico (puede formar radicales libres),
por lo que debe ser siempre transportado por una protena. Las cifras
extremas de hierro pueden ocasionar trastornos en el miocardio, y
aunque existen sistemas celulares antioxidantes, puede ser que las
propiedades altamente oxidativas del hierro lleguen a generar lesiones.

organismo. Acta como la reserva de

hierro en el hgado, bazo y en la mdula sea. La concentracin de ferritina
en plasma es proporcional a la cantidad
de hierro almacenado; por ello la medicin de ferritina en plasma es uno de
los mejores indicadores de deficiencia
de hierro.

Hepcidina

El hepatocito dispone de unos receptores de transferrina que le sirven, adems de que para
la transferrina le d el hierro, para conocer la cantidad de transferrina plasmtica ocupada por
hierro. Si se detecta que hay una gran cantidad de transferrina ocupada, los hepatocitos liberan un pptido hormonal denominado hepcidina. Una vez liberada al torrente sanguneo, la
hepcidina tendr los siguientes efectos:
- Ferroportina. Degrada la ferroportina por lo que evita que el hierro sea liberado a partir de los hepatocitos, los enterocitos y los macrfagos.
- DMT1. Disminuye la actividad del transportador divalente de metales.
- DCytb. Impide que el Fe3+ pase a Fe2+ en el duodeno.
En suma, la hepcidina lo que impide es una absorcin del hierro. La eritropoyesis tiene el
efecto contrario: impide que se forme hepcidina en los hepatocitos y por tanto se favorece la
absorcin de hierro. Otros factores, como por ejemplo una hipoxia tisular por anemia, pueden tambin disminuir la produccin de hepcidina.

24

La transferrina es considerada como el compartimento ms activo, ya que su hierro es por lo general reemplazado o recambiado al menos 10 veces cada 24h.
25

Recordemos que en esta etapa se forma la hemoglobina.

45

7. GRUPOS SANGUNEOS
Introduccin

Cuando se intentaba por primera vez realizar una transfusin de sangre de una persona a
otra, ocurra a menudo la aglutinacin inmediata o tarda y la hemlisis de los eritrocitos de
la sangre, lo que daba como resultado reacciones transfusionales tpicas que llevan frecuentemente a la muerte. Pronto se descubri que la sangre de personas diferentes tiene antgenos y propiedades inmunitarias diferentes, por lo que los anticuerpos del plasma de un tipo
de sangre reaccionarn con los antgenos que hay en las superficie de los eritrocitos de otro
tipo sanguneo.
Existen ms de 30 familias de antgenos en la membrana de los hemates. Desde el
punto de vista clnico, los que ms se usan son el grupo ABO y el grupo Rh.
Grupos sanguneos ABO

En la superficie de los hemates encontramos dos antgenos (tipo A y tipo B), los cuales tambin pueden recibir el nombre de aglutingenos (puesto que son los responsables de la mayora de las reacciones transfusionales sanguneas). Debido a la forma en que se heredan estos
aglutingenos, es posible que las personas no tengan ninguno de ellos en sus clulas, tengan
uno o tengan ambos a la vez. Existen seis genotipos que dan lugar a cuatro fenotipos distintos.
Genotipos

Tipos sanguneos

Aglutingenos

Aglutininas

OO

Anti-A y anti-B

OA o AA

Anti-B

OB o BB

Anti-A

AB

AB

AyB

Los grupos sanguneos tambin pueden ser representados de la siguiente manera: O = OAB
(no expresa antgeno y tiene anticuerpos anti-A y anti-B); A = AB; B = BA; AB = AB. A modo
de ejemplo, si yo aado anticuerpos (aglutininas) anti-A a una muestra de sangre del tipo A,
como tiene aglutingenos A (o antgeno A), la muestra se aglutinar.
Inmediatamente despus edel nacimiento, la cantidad de aglutininas en el plasma es
casi nula. De 2 a 8 meses despus del nacimiento, el nio empieza a formar aglutininas antiX (donde X es el aglutingeno que no presenta). La concentracin mxima de aglutininas se alcanza a los 10 aos de edad (a partir de ese momento empieza a declinar). La formacin de
estas aglutininas se realiza gracias a las pequeas cantidades de antgenos de los tipos A y B
que entran en el cuerpo a travs de la comida, las bacterias y otras formas.
Las aglutininas pueden ser del tipo IgG, con dos puntos de anclaje, o del tipo IgM,
con hasta 10 puntos de anclaje (la aglutinacin ser mayor con las IgM).
46

Nota. Si alguien del grupo O le da sangre a una persona del grupo A, el plasma del donante contiene una pequea cantidad de aglutininas anti-A que producen una hemlisis reducida (podra apreciarse un pequeo aumento de la bilirrubina).

Tipos sanguneos Rh

Existen seis tipos frecuentes de antgenos Rh, cada uno llamado factor Rh. Estos tipos se designan C, D, E, c, d, y e. El que tiene una mayor capacidad para desencadenar una reaccin
antignica es el D, que se transmite de manera dominante (D > d). Por tanto, nicamente si
presentas los dos d (dd), sers Rh negativo (Rh-). Si presenta el antgeno D entonces hablamos de Rh positivo (Rh+). En la raza europea, el 85% de las personas son Rh+, mientras que
en los africanos de raza negra esta cantidad relativa asciende hasta el 100%.
Mientras que el sistema ABO hay una serie de aglutininas que se forman de manera
espontnea, en el sistema Rh nicamente se forman tras exponer a la persona de forma muy
intensa a un antgeno Rh (por ejemplo a travs de un transfusin). En otras palabras, por naturaleza, una persona Rh- no dispondr de anticuerpos anti-Rh. Una vez se produce una exposicin intensa, se da una sensibilizacin por la cual el individuo adquiere los anticuerpos
anti-Rh.
Eritroblastosis fetal

La eritoblastosis fetal es una enfermedad del feto y de los nios recin nacidos caracterizada
por la aglutinacin y la fagocitosis de los eritrocitos del feto. En la mayora de los casos de
eritroblastosis fetal, la madre es Rh- y el padre Rh+. El beb hereda el antgeno Rh+ del padre y la madre produce aglutininas anti-Rh por la exposicin al antgeno Rh del feto. Estas aglutininas son IgG, por lo que pueden difundir (usan un receptor) a travs de la placenta hasta el
feto y aglutinar los eritrocitos.
Con el primer hijo no suele haber problema debido a que no se forma el nmero suficiente de aglutininas. El problema vendra cuando viene el segundo (o un tercero). En el caso
de que se d la enfermedad, la destruccin masiva de eritrocitos produce una gran cantidad
de bilirrubina26 que intenta ser procesada por el hgado (se da ictericia). Adems, la hemlisis
intravascular que se est dando har que el feto produzca un mayor nmero de hemates, incrementndose el tamao del hgado y el bazo (hepato-/esplenomegalia). La formacin masiva de hemates hace que stos se liberen en forma de eritroblastos (an con orgnulos).
La nica manera que hay para tratar esta enfermedad es reemplazar la sangre del recin nacido con sangre Rh- (esto se puede hacer en el mismo tero). Con esto se intenta evitar la anemia y, sobre todo, los niveles altos de bilirrubina (riesgo de dao neurolgico).
Un modo de prevenir la eritroblastosis fetal es la administracin, a la madre Rh-, de
un anticuerpo anti-D (el antgeno D es el principal responsable de la inmuninizacin de una
madre Rh- a un feto Rh+). Estos anticuerpos inhiben la produccin del antgeno inductor del
anticuerpo linfocito B en la madre embarazada. Adems, tambin se une a los sitios antignicos D de los eritrocitos fetales Rh+ que pueden atravesar la placenta.
26

Previamente se forma una gran cantidad de hemoglobina que intenta ser compensada con la haptoglobina.
47

Grupo ABO [molecularmente]

El sistema de grupos sanguneos humano

(ABO) viene determinado por unos ganglisidos y, ms concretamente, por los
azcares que tienen acoplados. Estos ganglisidos (glucoesfingolpidos) se encuentran
en la membrana (parte externa) de nuestras
clulas sanguneas, de modo que los glcidos dan al exterior. Por tanto, el sistema
inmunitario puede reconocer si dicha clula pertenece o no a nuestro organismo. Si
nos fijamos el grupo O presenta la estructura bsica a partir de la cual se formar A
y B; es por ello que se dice que O es el
donante universal. El grupo AB presenta
una mezcla de ambas formas. A nivel gentico una persona de grupo A lo que tiene
es una enzima que le permite acoplar una
GalNAc al ganglisido bsico (el caracterstico del grupo O). El grupo O lo nico que tiene son las enzimas necesarias para acoplar a
la ceramida el resto de glcidos y as conformar el ganglisido caracterstico.

48

8. HEMOSTASIA
Introduccin

La hemostasia es el mecanismo mediante el cual se mantiene la sangre fluida. En el caso de

que exista un dao en un vaso sangneo, se producir una reparacin rpida, potente y que
se circunscriba al territorio lesionado. En la hemostasia van a participar:
- Sangre. Con sus diferentes elementos celulares y aquellos elementos disueltos.
- Endotelio. El endotelio del vaso ser el principal factor (cuando no est lesionado) que
mantiene fluida la sangre. Al igual que ser uno de los principales desencadenantes
de los procesos de coagulacin cuando se daa.
- Flujo sanguneo.
Por un lado tenemos la formacin del cogulo y por el otro la fibrinlisis (trminos antagnicos). En cuanto a la formacin del cagulo, sta se separa en dos grandes etapas: (a) hemostasia primaria (o vascular-plaquetaria), y la (b) hemostasia secundaria (o plasmtica). Para que se
forme un cogulo habr una adhesin, activacin y agregacin plaquetarias, y despus la
formacin de la trombina, la fibrina y el cogulo.
Hemostasia primaria

En la hemostasia primaria participan dos elementos: el propio vaso sanguneo y las plaquetas. A continuacin se van a tratar cada uno de ellos con cierto detalle.
Vaso sanguneo
Si se produce una lesin importante en un vaso, ste responder con una vasoconstriccin.
Generalmente, este mecanismo va a ser poco relevante a excepcin de algunas situaciones
concretas y especialmente graves; p. ej., la prdida del miembro superior producir la vasoconstriccin de la arteria braquial que permitir que el individuo desmembrado viva unas
horas (sin este mecanismo se desangrara en minutos). La vasoconstriccin ser ms efectiva
cuanto menos homogneo (o limpio) haya sido el corte. Pensemos que los restos de adventicia
(y dems capas del vaso) que quedan tras romper un vaso violentamente pueden ayudar a
taponar el vaso.
Un fenmeno curioso es la compresin hstica: si un vaso se rompe y la sangre que se
pierde no va a la superficie, la sangre que se ha extravasado produce la suficiente presin
como para que se detenga el sangrado.
Plaquetas

Excepto en determinadas circunstancias, el elemento ms importante en la hemostasia primaria son las plaquetas. Las plaquetas (o trombocitos) son unos elementos formes anucleados
que provienen del megacariocito y que tienen forma de disco ( = 1-4 m). En condiciones
49

normales hay 300.000/mm3 y de stas unas 2/3 partes estn circulando y el 1/3 restante est
secuestrado en el bazo. La estructura de la plaqueta va a ser importante para comprender su
funcionamiento, por lo que a continuacin se describen algunos de sus elementos:
- Membrana plasmtica. Como en las otras clulas, la membrana plasmtica de las plaquetas es una bicapa lipdica en la que hallamos colesterol, glucolpidos, glucoprotenas y fosfolpidos. Algunos fosfolpidos. como la fosfatidilserina, tienen una importante
funcin procoagulante y en condiciones de reposo estarn en la monocapa interna.
Las glucoprotenas tienen una funcin de receptor (se evita la adherencia al endotelio
sano y la adhesin a las zonas daadas).
- Glucocliz. El glucocliz est ms all de la membrana plasmtica y est constituido
por glucoprotenas, mucopolisacridos y una carga negativa conferida por el cido silico (Neu5Ac). Se coment que haban protenas que quedaban absorbidas por el plasma.
- Sistema canalicular abierto. La membrana de la plaqueta se invagina para formar una
serie de vesculas y canales que se aproximan a los grnulos y los comunican con el
medio extracelular.
- Sistema canalicular cerrado. Se trata del sistema reticuloendotelial (el RE) en el cual habr
una alta concentracin de Ca2+ que ser liberado cuando la plaqueta se active en el
marco del proceso de coagulacin.
- Citoesqueleto. Est constituido por pequeos fragmentos de actina que, al fosforilarse,
modificarn la conformacin espacial de la plaqueta. Adems de actina, el citoesqueleto del trombocito contiene microtbulos que mantienen su forma cuando la plaqueta est en reposo.
- Grnulos alfa (). Son los ms numerosos y los que tienen una mayor variedad de sustancias: fibringeno, fibrinonectina, factor de von Willebrand y factores plaquetarios
como el XII y el XIII.
- Grnulos densos. Presentan una gran cantidad de Ca2+ (importante para el proceso de
activacin de la plaqueta), ATP (mitocondrias), ADP y serotonina. Tanto el ADP como
la serotonina son los responsables de amplificar el proceso de activacin plaquetaria.
Mecanismo de accin de las plaquetas
Cuando se produce una discontinuidad en la pared endotelial de un vaso sanguneo, sta
expone colgeno o factor de von Willebrand (vWF), que contacta con el complejo GP Ib/VIX
presente en la membrana de las plaquetas. En este momento ya se ha producido una unin
entre elementos subendoteliales con las plaquetas. La unin entre el complejo y el colgeno
induce la expresin de la glucoprotena VI, que a su vez activa a la integrina 21, que da estabilidad a la unin que se acaba de producir.
Colgeno/vWF complejo GP Ib/VIX GpVI Integrina 21 adhesin plaquetaria

Por tanto, acabamos de ver la primera etapa de la accin plaquetaria: la adhesin. A continuacin tocan la secrecin y la activacin (no obstante, mientras que se va dando la adhesin,
simultneamente ya se est dando la secrecin y la activacin). Hasta el momento, debemos
tener presente que no se ha dado ningn cambio en la estructura de la plaqueta. La activa50

cin de la plaqueta est inducida por varios factores: colgeno (unido a la GpVI), trombina (no

necesita de dao en el vaso para que se d la activacin), ADP (esencial para la amplificacin), y otros. El ADP es tan importante para llamar a otras plaquetas que inhibidores del
mismo (de su receptor en todo caso) son usados como anticoagulantes. La activacin de la
plaqueta produce:
- Activacin metablica. Se activan la fosfolipasa C (PLC) y la fosfolipasa A2. La PLC fosforila proteinas de la membrana y favorece la movilizacin del Ca2+. La fosfolipasa A2
es la responsable de la produccin del tromboxano A2, un importante vasoconstrictor e
inductor de la agregacin plaquetaria (papel de la aspirina como anticoagulante).
- Cambios en la morfologa. La activacin metablica favorece que se produzcan toda
una serie de cambios morfolgicos: las plaquetas se vuelven esferas y emiten pseudpodos, lo cual facilita que unas plaquetas se unan con otras (metamorfosis viscosa).
Adems, se incrementa la concentracin de Ca2+ intraplaquetario y se produce la secrecin de los grnulos y de los densos.
Una vez la plaqueta ha sido activada y ha secretado el contenido de los grnulos, se dar la
agregacin plaquetaria para completar el tapn plaquetario. Las plaquetas comienzan a expresar la integrina IIb3 que sirve para que el fibringeno se ancle y mantenga unidas a todas las
plaquetas. En la activacin de la plaqueta se observan adems los siguientes acontecimientos:
- Reorientacin de los fosfolpidos de la membrana. Aquellos fosfolpidos (p. ej., fosfatidilserina) que presentan una carga negativa y que estaban en la monocapa interna en
condiciones de reposo, pasarn a la monocapa externa donde ejercern un efecto
procoagulante (relacionado con la hemostasia plasmtica).
- Expresin de genes. Se expresan toda una serie de genes importantes para el anclaje de
factores de coagulacin como el VIII y el V. Estos factores permitirn la activacin del
factor IX y del factor X. Esto har que tengamos una gran cantidad de factor X y de
trombina.
- Formacin de micropartculas. Las micropartculas son fracciones de las propias plaquetas que expresan glucoprotenas que favorecen la exposicin de los fosfolpidos aninicos. Adems, en las microparticulas hay una gran cantidad de factor tisular, que ya veremos que es un fundamental para la hemostasia secundaria.
- Expresin de P-selectina. La P-selectina es una protena de adhesin que facilita que los
factores de coagulacin estn adheridos al trombo plaquetario adems de proteger a
los mismos frente a factores fibrinolticos o anticoagulantes.
Hemostasia secundaria

Mientras que la hemostasia primaria es aquella en la que las plaquetas forman un tapn plaquetario, la hemostasia secundaria (o plasmtica) tiene como objetivo formar la trombina responsable de la transformacin del fibringeno en la fibrina, que forma una red que da consistencia al trombo plaquetario. En la hemostasia secundaria participan toda una serie de factores.
51

Factores que participan en la hemostasia secundaria

Zimgenos

Los factores de coagulacin XII, XI, X, VI y II circulan por el plasma a modo de proenzimas,
por lo que precisan de una activacin. La activacin consiste en una protelisis limitada a un
residuo de serina. Una parte importante de los f. de coagulacin estn formados por el hgado (hepatopata = posible coagulopata). Los factores II, VII, IX y X son vitamina K-dependientes.

Cofactores

Tienen la funcin de acelerar, fijar o limitar las reacciones de la coagulacin plasmtica.

Fosfolpidos
aninicos
Ca2+

Casi todas las reacciones precisan de calcio.

Fibringeno

Es la protena estructural diana de la trombina.

Cascada de coagulacin
El elemento inicial de la coagulacin plasmtica es el denominado factor tisular (FT). El FT es
formado por diferentes estructuras: (a) endotelio lesionado y activado; (b) plaquetas activadas; (c)
pericitos (en la adventicia de los vasos); (d) micropartculas (en las que la P-selectina ya se habr encargado de activarlas para que formen el FT). El FT activa al factor VII. Atencin, de
manera basal existen pequeas cantidades de f. VIIa27 circulantes por el plasma. El complejo
VIIa + FT activa al f. X. El f. Xa es fundamental ya que es el responsable de activar la protrombina (f. II) y transformarla en trombina (f. IIa).
FT paso de VII a VIIa* Complejo FT + VIIa paso de X a Xa paso de II a IIa (trombina)
(* + cantidad circulante por el plasma)

Como vemos, el f. Xa va a ser importantsimo, ya que hace que tengamos trombina. Existe,
no obstante, otro mecanismo o va para activar el f. X. Esta va consiste en el paso del f. XII a
XIIa (se desconoce como), el XIIa hace que el f. XI se active, y el XIa hace que el IX se active.
El f. IXa junto con el VIIIa, los fosfolpidos aninicos y el Ca2+, activan al f. X.
Paso de XII a XIIa paso de XI a XIa paso de IX a IXa IXa + VIIIa + FLP + Ca2+ paso de X a Xa

Por lo tanto, vemos dos vas de activacin del f. X: la del complejo TF + VIIa y la del complejo
IXa + VIIIa + FLP + Ca2+. La actuacin simultnea de estas dos vas multiplica la capacidad de
formacin de trombina enormemente.
El factor Xa es capaz de transformar la protrombina (II) en trombina (IIa), aunque lentamente. Podemos incrementar la velocidad si esta reaccin se da junto al f. Va, un ambiente
rico en Ca2+ y sobre una superficie de fosfolpidos aninicos.
Paso de X a Xa Xa + Va + FLP + Ca2+ paso de II a IIa [300.000 veces mayor]

Una vez la trombina ha sido activada, sta realiza tres acciones fundamentales:
- Sobre el XIIa. Estimula la accin del f. XIIa sobre el f. XI, por lo que la va del f. IX se
acelera (y es mucho ms importante que la del FT).
27

Nomenclatura: cuando al nmero del factor se le aade una a quiere decir que est activado.
52

- Sobre el f. V. Favorece el paso de f. V a f. Va. Favorece una mayor formacin de trom-

bina.
- Sobre el f. VIII. Favorece el paso de f. VIII a f. VIIIa.

La va del FT y del VIIa tambin recibe el nombre de va extrnseca, debido a que precisa de
una lesin (FT). La otra va, la del IXa, se denomina tambin va intravascular. La va extrnseca es la inicial y es poco potente, su cometido es formar un poco de trombina (IIa) para que
as, por los circuitos de retroalimentacin positiva que hemos observado, se incremente an
ms la formacin de trombina. Hemos visto como algunas de las reacciones precisan de calcio. Existen agentes quelantes, como el EDTA, que secuestran el calcio para ejercer una funcin anticoagulatoria.
La trombina no es la nica que tiene mecanismos de retroalimentacin, el mismo factor Xa estimula el paso de IX a IXa y del VII a VIIa. Como vemos, la cascada de factores es bastante explosiva, pasamos de un poco de trombina generada por la va extrnseca a montones
de trombina formados por la accin conjunta de las dos vas (sobre todo de la intravascular).
Atencin, el f. Xa genera un inhibidor (IVFT) que acta sobre el f. VIIa y el mismo f. Xa.
Con esto logramos que la coagulacin se atene si la va intravascular no se activa.

Endotelio
Plaquetas
Pericitos
P-selectina

VII
TF

VIIa

IVFT

IIa

Va
Ca2+
FLP
Xa

VIIa + TF

II
X
VIIIa
Ca2+
FLP
IXa

IX
XI
XII

VIII

XIa
XIIa

Cascada de coagulacin. Con un tringulo naranja ( ) se marcan los procesos favorecidos por el factor Xa. Con
un tringulo verde ( ) se marcan los procesos favorecidos por el factor IIa.

La coagulacin nicamente debe producirse en los lugares donde hay lesin y no ms all.
En condiciones normales existe un balance entre elementos coagulantes y anticoagulantes, donde los anticoagulantes se encuentran en una mayor medida. La coagulacin nicamente se
dar si hay una lesin, puesto que dicha lesin implicar la activacin (por trombina, colgeno, ADP) de unas plaquetas que ofrecern el sustrato para que se den todas las reacciones
que acabamos de ver (fosfolpidos aninicos, Ca2+).
53

Nota. En la arteriosclerosis lo que hay es una lesin del endotelio, por lo que se van formando tapones.
Recordemos que en las lesiones se forma un tapn y adems hay vasoconstriccin.

Formacin de la fibrina
Como hemos visto, tanto la va extravascular como intrnseca tienen como objetivo pasar la
protrombina (f. II) a trombina (f. IIa), pues esta ltima se encargar de formar la fibrina a partir
del fibringeno (por protelisis limitada). El fibringeno es la protena ms abundante del
plasma (de entre las de coagulacin) y est formado por tres cadenas (, y ). Se precisa de
un mnimo de fibringeno para se mantenga nuestra capacidad de coagulacin. Si consumimos todo el fibringeno o ste es anmalo, tendremos tendencia a no coagular [coagulacin
intravascular diseminada = se consume el fibringeno y aparecen hemorragias].
La formacin de la fibrina se divide en tres etapas: (a) ruptura del fibringeno; (b) conseguir fibrina ensamblada; y (c) estabilizacin de esa fibrina. En la primera fase, la trombina realiza una protelisis limitada formando dos fibrinopptidos: uno que es la parte terminal de la
cadena (FBPA), y otro que es la parte final de la cadena (FBPB). Estos dos monmeros tienen tendencia a ensamblarse entre ellos, formndose unos aglomerados no del todo estables
y an solubles.
El paso final (estabilizacin) consiste en la formacin de enlaces covalentes entre las cadenas y de las diferentes fibrinas. Estos puentes se formarn gracias al f. XIIIa, que ser activado por la propia trombina. El f. XIIIa adems sirve como fijador de la -antiplasmina (inhibidor de la plasmina).
Fibringeno FBPA + FBPB fibrina estable (por el XIIIa)

Todo este proceso que acabamos de describir se da desde el principio, nada ms haber un
poco de trombina, sta empieza a formar fibrina, pero como el trombo no es lo suficientemente estable necesitaremos una mayor cantidad de trombina. En otras palabras: en cuanto
la primera plaqueta se adhiere, ya empieza a formarse una red de fibrina que se ir estabilizando a medida que los otros componentes de la coagulacin se van incorporando. Una vez
el tejido se ha regenerado (proceso que inicia simultneamente al de coagulacin), el cagulo ya no nos sirve y necesitaremos de un proceso de fibrinolisis.
Fibronolisis (plasmingeno plasmina)
La ruptura del cogulo depender principalmente de la accin de la plasmina, un enzima que
hidroliza las uniones Arg-Lys. La plasmina proviene del plasmingeno, una protena que existe en dos formas: glu-plasmingeno y lys-plasmingeno. La forma lys- es bastante ms activa y
se forma a partir de la actuacin de la plasmina sobre el glu-plasmingeno.
Glu-plasmingeno Plasmina Transformacin de glu- en lys-plasmingeno

Cmo se produce la conversin de plasmingeno a plasmina? Pues existen varias vas, la

primera que se explic (y la ms potente) es la del factor tisular de activacin del plasmingeno
(t-PA). Este t-Pa es formado por las cls. endoteliales activas en el proceso de coagulacin.
54

Hay una serie de factores que hacen que el endotelio exprese el t-PA: epinefrina, trombina, f.
Xa, stasis (estancamiento de la sangre) e hipoxia. Atencin, el paso de plasmingeno a
plasmina por accin del t-PA est adems favorecido por la fibrina (cofactor), as aseguramos
que el proceso tromboltico quede relegado all donde hata un cogulo.
Una segunda va es la de la urocinasa. La urocinasa es liberada por las cls. endoteliales en forma de prourocinasa. El t-PA activa a la urocinasa y sta, sobre todo en presencia de
fibrina, potencia la reaccin de la t-PA sobre el plasmingeno: el paso de ste a plasmina.
Tanto la primera como la segunda va precisan de unas cls. endoteliales daadas o activadas, es por eso que estas dos vas se agrupan bajo la categora de va extrnseca. La va antagnica a sta es la intravascular, que se caracteriza por la activacin del plasmingeno gracias al f. XII, al f. XI y a la calicrena, siendo la calicrena el elemento ms importante. Para
que sta va se active no precisamos de lesin.
Fibronolisis (ruptura de la fibrina)
La plasmina producir una fibrinolisis progresiva sobre la fibrina. Paralelamente, la plasmina
logra los siguientes efectos:
- Incrementa la produccin de urocinasa.
- Activa a los f. V y VIII, por lo que aumentamos la produccin de trombina, y con ello incrementamos la fibrinolisis.
El hecho de que el f. XIIIa est lo suficientemente activo hace que los trombos sean de buena
calidad e insolubles. La presencia de uniones covalentes entre las fibrinas hace que, cuando
la plasmina realiza una fibrinolisis progresiva, se mantienen toda una serie de polmeros que
no sern proteolizados por las plasmina ya que estn unidos al f. XIIIa.
Existe toda una serie de factores que inhiben la fibrinolisis:
- Factor inhibidor de la activacin del plasmingeno (PAI-1). Acta a dos niveles: (a) sobre
el t-PA; y (b) sobre el paso de prourocinasa a urocinasa. La fibrina, a su vez, impide la
produccin del PAI-1.
- 2-antiplasmina. Se trata de una glucoprotena que, como su nombre indica, impide la
accin de la plasmina. Est unida a la fibrina a travs del f. XIIIa, por lo que acta a
nivel del trombo.
- TAFI. El f. inhibidor de la fibrinolisis activable por la protrombina impide que el t-PA y el
plasmingeno se unan a la fibrina.
Pequea aclaracin. Debemos comprender que la fibrina es un excelente cofactor de la fibrinolisis. A la fibrina
se le va a unir el t-PA para que acelere la reaccin de plasmingeno a plasmina. Es la propia fibrina del trombo
la que favorece la fibrinolisis del trombo.

Elementos en la fase plaquetaria

El Dr. Javierre habl de tres elementos que estn relacionados con la fase plaquetaria: el xido ntrico, las prostaciclinas y la adenosina.
55

- xido ntrico. El xido ntrico es un vasodilatador y un inhibidor de la adhesin plaquetaria. Su produccin depende del cGMP sintetizado por las plaquetas activadas. El xi-

do ntrico se formar en una mayor cantidad ante un aumento de ATP, de trombina,

de serotonina o de bradicinina.
- Prostaciclinas. Son formadas por la oxidacin del cido araquidnico en el endotelio (cls.
endoteliales activadas). Disminuye la agregacin plaquetaria y es un vasodilatador. Su
accin est vinculada con un aumento del cAMP.
- Adenosina. Es un inhibidor de la funcin plaquetaria y un potente vasodilatador. Cuando una clula no recibe el suficiente oxgeno, tendr dificultades para formar ATP. Podr formarlo a partir de la reaccin que se ilustra a continuacin.

2 ADP ATP + AMP

Esta reaccin, no obstante, implicar que salga adenosina. Resumiendo: si falta oxgeno encontraremos adenosina en el medio y, gracias a su funcin vasodilatadora, intentaremos solventar esa hipoxia.
Elementos en la fase plasmtica

En el territorio plasmtico nos vamos a encontrar con toda una serie de factores que favorecen la inactivacin de la cascada.
- Antitrombina (antitrombina III segn algunos manuales). Inhibe la accin de la trombina y del f. Xa. Esta antritrombina tendr receptores endoteliales para molculas que
formar el propio endotelio, como el heparn sulfato. Este heparn, combinado con la
antitrombina, incrementa la actividad de sta ltima unas 10.000 veces. La antitrombina tambin tiene un efecto inhibitorio sobre los factores IXa, XIa y XIIa. La antitrombina es muy potente, y ms cuando est fijada al endotelio.
- Trombomodulina (TM). La trombomodulina se une a la trombina (f. IIa) disminuyendo
su eficacia. El complejo TM-IIa se unir a la protena C, activando a sta ltima y permitiendo que tambin sta ltima inhiba a los factores Va y VIIIa. La protena C es de
origen heptico y vit. K-dependiente (precisar de Ca2+).
- Protena S. La protena S se forma en diferentes lugares: el endotelio, el hgado y megacariocitos. Favorece la accin de la protena C. Adems, activa al factor inhibidor del
factor tisular (IVFT; regulador de la va extravascular).
- Protena Z. Inactiva el f. Xa.
Aplicaciones prcticas

Vitamina K
Una parte de la vit. K es formada por las bacterias que tenemos en nuestro intestino. En los
primeros das de vida, al no tener flora bacteriana, se nos suelen administrar vitamina K. Hay
algunos alimentos que tienen vit. K, como las hojas verdes. La vit. K permite que en el hgado
se d la carboxilacin de algunos residuos glutmicos de la protena Gla (residuos Gla), una im56

portante familia de protenas hepticas. Estos residuos Gla se podrn unir al Ca2+ y facilitarn
la accin de la protena.
Un dficit de vit. K provocar una disminucin de todos aquellos factores dependientes de la vit. K: II, VII, IX y X, quedando afectada la va plasmtica de la coagulacin. Las deficiencias de vitamina K pueden darse o bien por un problema heptico (no tiene la capacidad de realizar la carboxilacin de la protena Gla) o bien por una litiasis biliar (dificultad para absorber grasas y entre ellas la vit. K, que es liposoluble). Siempre que haya una mnima
funcin heptica, podemos administrar vit. K antes de una intervencin para que el paciente
coagule correctamente28. Una deficiencia grave de vit. K puede hacer que hayan hemorragias ante una agresin.
Disminucin del nmero de plaquetas
La disminucin del nmero de plaquetas se denomina trombocitopenia. Podemos tener menos plaquetas de lo normal y preservar nuestra capacidad de coagulacin; ahora bien, hay
lmites: mnimo de 50.000 plaquetas/mm3. Cuando faltan plaquetas, con el tiempo van apareciendo pequeas lesiones que no son taponadas por un trombo plaquetario, por lo que empiezan a aparecer pequeas manchas de sangre: prpura. La gran mayora de prpuras trombocitopnicas son idiopticas, aunque se sospecha que puede haber un trasfondo autoinmune.
Estos cuadros suelen responder bien a una esplenectoma (ya que es en el bazo donde se destruyen las plaquetas).
Hemofilia
La hemofilia es una enfermedad gentica recesiva ligada al sexo (Chr. X). La mujer es la portadora y el varn es la que la sufre. Hay dos tipos de hemofilia, aquella en la que se ve afectada la produccin de f. VIII (mayoritaria) y aquella en la que se afecta la produccin del f. IX
(menos frecuente).
Tromboembolismo
Un cogulo anormal que aparece en un vaso sanguneo se llama trombo. Una vez el cogulo
ha aparecido, es probable que el flujo continuo de sangre que pasa por el cogulo lo desprenda y haga que el cogulo fluya con la sangre, lo que se conoce como mbolo. Los mbolos que se originan en las arterias grandes o en el lado izquierdo del corazn pueden fluir
hacia la periferia y taponar arterias o arteriolas en el cerebro, los riones o cualquier otro lugar. Los mbolos que se originan en el sistema venoso o en la parte derecha del corazn van
generalmente a los vasos pulmonares, donde pueden causar una embolia arterial pulmonar.
En condiciones normales se nos forman una gran cantidad de pequeos trombos en
diferentes partes del cuerpo. Por ejemplo, al estar sentado mucho rato puedes favorecer la
formacin de estos trombos en el sistema venoso de las piernas. Ahora bien, el propio flujo
28

Si no hay esa funcin heptica mnima, siempre se puede recurrir a la administracin de un concentrado de
factores de coagulacin.
57

as como la dilucin del ambiente procoagulante har que este trombo se disuelva. Debemos
tener presente que hay agente anticoagulante en la sangre adems de cmulos de heparina en
diferentes partes del cuerpo. Uno de los primeros cmulos de la heparina con los que se encontrara un trombo formado en el sistema venoso sera el que est a nivel de los pulmones.
Pocos tejidos forman heparina, uno de ellos son los pulmones. La heparina acta como cofactor unindose a la antitrombina y as inhibiendo la consolidacin del cogulo. Al
inhibir la trombina disminuimos la actividad de los factores X y IX.
Podemos tratar un tromboembolismo por medio de la administracin de heparina29
(con sus riesgos) o con la administracin local de t-PA.
Cumarinas
Las cumarinas bloquean a la vit. K, por lo que todos aquellos factores que dependen de sta
(trombina, VII, IX y X) vern sus cantidades reducidas. Esto hace que progresivamente vaya
disminuyendo la capacidad coagulatoria del paciente al que se le administra la cumarina (p.
ej., sintrom), su capacidad coagulatoria no se inhibe de golpe. Esta disminucin progresiva
permite que podamos adaptar la dosis en funcin de las necesidades del paciente (y peridicamente se van realizando pruebas de coagulacin para ajustar la dosis). En altas dosis el
sintrom puede ser usado como veneno.
La vit. K es formada por las bacterias intestinales y tambin la podemos incorporar a
travs de la dieta. Eso quiere decir que podemos alterar nuestra coagulabilidad por medio de
modificaciones en la dieta.

29

Cuando alguien est hospitalizado (y en cama), una medida profilctica es la administracin peridica de
heparina para disminuir el riesgo de padecer una trombosis. Hay casos en los que no se puede poner heparina:
traumatismo craneoenceflico en el que hay riesgo de que se produzca una hemorragia a nivel del SNC.
58

9. SISTEMA CARDIOVASCULAR
Introduccin

En este bloque el sistema cardiovascular ser explicado como algo constante y estable,
cuando en realidad es un sistema en el cambiarn toda una serie de elementos para que todo se mantenga igual (p. ej., sistema capilar de las personas que hacen ejercicio en comparacin con las que no). Este sistema tiene un ncleo muy claro, el corazn, que se trata de un
msculo extremadamente especial que cuando se contrae lo hace de manera unitaria y al
mximo de su capacidad.
El corazn es una bomba pulstil que introduce presin en un sistema cerrado para as
mover un gran volumen a grandes distancias. La sangre contenida en los vasos, por tanto,
fluir en virtud a un gradiente de presin. La bomba cardaca, las arterias y las venas envan la
sangre de manera desordenada, mientras que en los capilares se producir una reordenacin
para que haya una difusin de elementos entre la sangre y el tejido (bidireccional).
La difusin sigue un movimiento browniano (aleatorio), por lo que nos interesa que la
distancia que separa el origen y el destino de una molcula que difunde tiene que ser lo ms
pequea posible para reducir el tiempo del trayecto.
A

Movimiento dirigido (izquierda) vs movimiento browniano (derecha). Supongamos que la distancia que separan los dos puntos es de 10 cm. Si la partcula A se mueve a una velocidad de 1 cm/s, tardar 10 s en recorrer la
distancia que separa los dos puntos. En el movimiento browniano (aleatorio), la partcula B tardar el cuadrado
de la distancia en llegar a su destino (102 = 100 s). Como las molculas que van por difusin u smosis siguen
este tipo de movimiento, nos interesa acortar las distancias.

La capacidad de difusin de una molcula depende de su coeficiente de difusin, de la distancia que debe recorrer, del rea que hay para poder difundir, del contenido hdrico y del
gradiente de presin.
Circulacin mayor y menor

La circulacin mayor es aquella que se encarga de llevar todo tipo de elementos hacia la periferia. Este circuito empieza en el ventrculo izquierdo y acaba en el atrio derecho. En este circuito ser muy importante la velocidad, por lo que tendr una elevada presin (al menos en
el territorio arterial).
La circulacin menor, en cambio, es aquella que se encarga de oxigenar la sangre (y
librarse del CO2) en los pulmones. Comienza en el ventrculo derecho y acaba en el atrio izquierdo. Tendr una presin baja para facilitar el intercambio gaseoso.
Nuestro corazn dispone de cuatro cavidades para diferenciar estos dos sistemas, para
aislar aquella sangre oxigenada de la que es pobre en oxgeno. Adems, pensemos que el
retorno venoso se basa en un gradiente de presin que disminuye conforme nos vamos acer59

cando al corazn, y eso no sera compatible con el gradiente de presin que generamos en
el ventrculo izquierdo para bombear la sangre a grandes distancias. La sangre enviada por el
corazn ir a los diferentes tejidos en funcin de la cantidad de sangre que necesiten en ese
momento (el flujo de sangre para cada tejido ser determinado por el SNV o bien por la actividad de ese territorio). A pesar de ser una bomba pulstil, el corazn debe generar un flujo
continuo. El circuito siempre estar lleno de sangre. Si perdemos sangre del sistema venoso,
no pasar nada (a no ser que perdamos mucho); en cambio, si perdemos sangre del territorio
arterial, probablemente entraremos en shock. Por qu? Pues porque en el sistema arterial
hay menos sangre que en el venoso y sta ser importante para mantener el fundamental
gradiente de presin (la prdida de volumen, por poca que sea, ya descompensa y produce
una abrupta cada de la presin).

60

10. CICLO CARDACO

Introduccin

Nuestro corazn es una bomba pulstil que se llena de sangre de una manera ms o menos
constante y que expulsa la sangre de una manera ms o menos discontinua. Sin embargo,
esto no quiere decir que en algn momento los vasos estn vacos; al contrario, los vasos sanguneos siempre estarn llenos de sangre.
Corazn izquierdo

El atrio izquierdo est comunicado con el ventrculo izquierdo a travs de la vlvula mitral
(bicspide o atrioventricular izquierda). La sangre llegar al atrio izquierdo desde el territorio
pulmonar cuando el corazn haya finalizado la sstole ventricular. Recordemos que sstole es
contraccin y distole es relajacin (y casi siempre nos estaremos refiriendo al ventrculo,
aunque tambin hay sstole y distole auricular). En este momento (finalizacin de la sstole
ventricular), la vlvula mitral y la vlvula sigmoidea (artica) estarn cerradas. Recordemos
tambin que la vlvula mitral se abre hacia abajo y se cierra hacia arriba, mientras que la
sigmoidea se abre hacia arriba y se cierra hacia abajo.
A medida que el atrio izquierdo se vaya llenando, la presin en el mismo se ir incrementando. La presin del atrio izquierdo acabar superando a la del ventrculo izquierdo,
por lo que la vlvula mitral ceder y permitir el paso de sangre hacia un ventrculo que an
tena algo de sangre. Una vez el ventrculo se ha llenado con parte de la sangre de la aurcula,
comienza la contraccin auricular. Esta contraccin acaba de vaciar la aurcula (y por tanto
acaba de rellenar al ventrculo).
Cuando el ventrculo izquierdo est repleto de sangre procedente de la aurcula, debemos imaginar como las valvas de la vlvula mitral reposan sobre el volumen de sangre
ventricular. Adems, contrariamente a lo que podramos pensar, la presin del ventrculo izquierdo ser, en este momento, extremadamente baja, tanto que la presin del territorio pulmonar (3-4 mmHg) es suficiente para empujar la sangre desde la aurcula al ventrculo. La baja
presin en el ventrculo izquierdo hace ste reciba el apelativo, en ese momento, de cmara
de baja presin.
Una vez el estmulo que ha producido que el atrio se contraiga llega al ventrculo,
ste se transformar en una cmara de alta presin: la presin se incrementar, fugaz y bruscamente, a una velocidad de 1.400 mmHg/s. Este incremento de presin tan brusco hace
que la vlvula mitral se cierre pasivamente [1 tono cardaco: lub, grave; inicio de la sstole].
La sangre no saldr del ventrculo hasta que la presin en el mismo sea superior a la
presin que hay en la aorta, momento en el que se podr abrir la vlvula sigmoidea. Una vez
superada la presin artica, inyectaremos sangre en la aorta y la contraccin proseguir hasta que la presin de la aorta venza a la ventricular (ya que la aorta tiene un calibre determinado y un volumen sanguneo preexistente). Cuando la presin artica supera a la ventricular, se produce el cierre brusco de la vlvula sigmoidea [2 tono cardaco: dub, corto y agudo;
final de la sstole].
61

Diafragma volumen-presin que muestra los cambios en el volumen y la presin intraventriculares durante un
nico ciclo cardaco (lnea roja). (Guyton pg. 109) Como vemos, durante el llenado del ventrculo (del punto
A al B) la presin apenas se incrementa (el leve incremento es por la contraccin auricular). Esto es porque, a
diferencia de la gran mayora de msculos, se produce una relajacin receptiva (ya fue vista en el estmago).
Obsrvese que a medida que se va inyectando sangre en la aorta, la presin intraventricular sigue aumentando.
El primer tono cardaco es el B y el segundo es el D.
Zonas torcicas en las que se oye mejor el tono de
cada vlvula (derecha) y fonocardiograma de un
corazn normal (debajo). (Guyton pgs. 266-7).
Lgicamente, el primer tono cardaco se escuchar
mejor en el rea mitral. En el fonograma se observa
un tercer ruido que se puede escuchar en ocasiones
y que corresponde al llenado brusco del ventrculo.
Tambin en el fonocardiograma tendremos que
prestar atencin a los silencios. Un primer silencio
pequeo, entre el primer y segundo tonos que corresponde a la sstole ventricular, y un segundo silencio (entre el segundo tono y el primero del ciclo
siguiente) que coincide con la distole ventricular.

Etapas del ciclo (desglose)

Un latido cardaco medio dura unos 800 ms, por lo que hay unos 75 latidos por minuto. El ciclo cardaco est ocupado mayormente por la distole. Empezaremos hablando de las diferentes etapas del ciclo desglosadas a partir del primer ruido cardaco, que es el que inicia la
62

sstole. Atencin, en este desglose nos centramos principalmente en el corazn izquierdo.

Ms adelante se discutir sobre el corazn derecho.
- Contraccin isovolumtrica. El primer ruido cardaco aparece con el cierre brusco de
las vlvulas atrioventriculares. En esta etapa se da la contraccin ventricular brusca
pero sin eyeccin de sangre. El aumento de presin es de entre 1.400 a 1.800 mmHg
por segundo, lo que implica que la presin llegar a aumentar hasta los 80 mmHg
antes de que se abra la vlvula sigmoidea.
- Fase de eyeccin. Es aquella en que la sangre sale del ventrculo una vez la presin en
ste supera a la presin artica. La fase de eyeccin se divide en dos etapas.
- Fase de eyeccin rpida: sale la mayor parte del volumen sanguneo (70%).
- Fase de eyeccin lenta: la sangre sale pero a menor intensidad.
- Protodistole. Llegar un momento en que la sangre ya no saldr pero seguir habiendo contraccin.
- Fase diastlica isovolumtrica. Es el momento en el que las vlvulas sigmoideas se han
cerrado pero las atrioventriculares an no se han abierto (la presin del ventrculo an
es superior a la de la aurcula).
- Fase de llenado rpido. Debido a la apertura de las vlvulas atrioventriculares, la sangre
de los atrios pasar a los ventrculos rpidamente, que se llenarn hasta 2/3 de su mximo.
- Fase de llenado lento. Consiste en que el ventrculo se sigue llenando lentamente. Al
acabar esta fase empieza la contraccin auricular que acaba de llenar el ventrculo.

Acontecimientos del ciclo cardaco para la funcin del ventrculo izquierdo, que muestran los cambios de la
presin auricular izquierda, de la presin ventricular izquierda, de la presin artica, del volumen ventricular,
del electrocardiograma y del fonocardiograma. (Guyton pg. 105).
63

Circulacin fetal

Dado que los pulmones bsicamente no funcionan durante la vida fetal y que la funcin del hgado slo es parcial, no es necesario que el corazn fetal impulse demasiada sangre hacia los
pulmones y el hgado. En cambio, debe bombear
grandes cantidades de sangre a travs de la placenta 30. Por consiguiente, existen algunas caractersticas anatmicas especiales por las cuales el
aparato circulatorio fetal funciona de forma muy
distinta al de los recin nacidos.
En primer lugar la sangre que regresa desde la placenta a travs de la vena umbilical atraviesa el conducto venoso, evitando en gran parte
el paso por el hgado. A continuacin, casi toda
la sangre que penetra en la aurcula derecha procedente de la cava inferior accede directamente
a la aurcula izquierda a travs de la cara posterior
de la aurcula derecha y del agujero oval. Si recordamos, el agujero oval era un orificio (se habl de vlvula) que conecta los dos atrios. Como
la presin ser ms alta en el atrio derecho que
en el izquierdo, la sangre pasar al atrio izquierOrganizacin de la circulacin fetal.
do. As pues, la sangre oxigenada procedente de
la placenta penetra mucho ms en el lado izquierdo del corazn que en el derecho y es
bombeada por el ventrculo izquierdo sobre todo a las arterias de la cabeza y las extremidades superiores.
La sangre que llega a la aurcula derecha desde la cava superior descender al ventrculo derecho a travs de la vlvula tricspide. Esta sangre ser bombeada hacia la arteria
pulmonar. En este momento debemos tener presente que los pulmones del feto estn colapsados
o, lo que es lo mismo, que ofrecen una gran resistencia por la elevada vasoconstriccin que
hay31. La elevada presin que ofrece el sistema pulmonar hace que la sangre expulsada hacia
la arteria pulmonar pase con facilidad a la aorta a travs del conducto arterioso (el ventrculo izquierdo se enfrenta a una baja presin, por lo que la aorta presenta una presin menor en
comparacin con la de la arteria pulmonar).
En el momento del nacimiento se produce el pinzamiento de las dos arterias umbilicales, con el consiguiente incremento de la presin en la circulacin sistmica. Esto har que la
presin en el corazn izquierdo se incremente, por lo que el atrio izquierdo tendr una pre-

30
31

Los vasos de la placenta tienen una baja presin para as favorecer el intercambio de elementos.

La situacin de hipoxia que hay en los pulmones provoca una vasoconstriccin tnica que desaparecer una
vez los pulmones empiecen a ventilarse.
64

sin mayor respecto al derecho y el foramen oval se bloquear (como si fuera una vlvula) para
despus acabar de cerrarse. Cuando el recin nacido empiece a respirar, ventilar y la resistencia ofrecida por el sistema pulmonar descender, por lo que la sangre que antes iba desde
la arteria pulmonar a la aorta, ahora ir en sentido contrario. La sangre que ahora va desde la
aorta a la pulmonar se caracteriza por estar muy oxigenada (de 15-20 mmHg de PO2 a unos
100 mmHg de PO2), lo que producir una vasoconstriccin potente. Esta vasoconstriccin ser un cierre funcional que con el tiempo pasar a ser un cierre anatmico (nicamente quedar un vestigio fibroso). Si este conducto no se cerrase completamente nos encontraramos
ante un soplo: un ruido que ocupara toda la sstole.
Nota: conceptos importantes. El Dr. Javierre introdujo cuatro conceptos al final de la clase que describen diversas capacidades del corazn: (a) inotropismo/contractilidad: capacidad del msculo cardaco para convertir la
energa qumica en mecnica; (b) cronotropismo/automatismo: capacidad para, independientemente de estmulos externos, producir la contraccin; (c) excitabilidad/batmotropismo: capacidad para responder a un estmulo; (d) conductibilidad/dromotropismo: capacidad para conducir un estmulo.

Presin auricular (PAI) [ mejor que pases y ya lo dars ms adelante; esto confunde]

La forma de la curva de presin en la aurcula izquierda refleja tanto los fenmenos cardacos
como el retorno venoso (el flujo de sangre que vuelve hacia la aurcula). Est formada por las
ondas a, c y v. La contraccin auricular provoca la onda a. Durante la contraccin isovolumtrica se observa otro aumento ascendente en la curva de la PAI, la onda c, causada por la
protusin de la vlvula mitral de nuevo hacia la aurcula izquierda, cuando el ventrculo intenta contraerse contra un volumen fijo. Durante el periodo de eyeccin del corazn izquierdo, la PAI aumenta lentamente, mientras que el retorno venoso desde la circulacin
pulmonar va llenado la aurcula (la vlvula mitral se cierra durante este periodo), produciendo la onda v. Cuando la presin ventricular izquierda (PVI) cae por debajo de la PAI, la vlvula mitral se abre y la PAI disminuye cuando la sangre que fluye va entrando en la aurcula
izquierda. Durante el resto de la distole, la PAI se mantiene por encima de la PVI cuando se
llena el corazn. Como no hay vlvulas entre las venas cava y la aurcula derecha (o vena
pulmonar y aurcula izquierda), las curvas del pulso venoso y de la presin auricular tienen
una forma similar.

Curva de presin auricular. (Guyton pg. 105). En Netter pg. 114 tambin sale una buena figura. Ntese como el equilibrio entre PAI y PVI determina la apertura o no de la vlvula mitral. La curva del pulso venoso tiene
una forma bastante similar a la que forma la PAI.
65

Fonocardiograma

A pesar de que se describe en la prctica, como no se explic mucho en clase comento algunos de los aspectos ms interesantes del fonocardiograma (extrado de Netter pg. 115).
Podemos llegar a escuchar hasta cuatro sonidos cardacos, representados como S1, S2, S3 y S4.
- S1. Es el primer ruido cardaco. Se genera por el cierre de las vlvulas mitral y tricspide (la vlvula mitral se cierra ligeramente antes que la triscspide).
- S2. Se asocia al cierre de las vlvulas artica y pulmonar. De nuevo, la vlvula izquierda se cierra ligeramente antes que la vlvula derecha. Durante la inspiracin, el
cierre de la vlvula pulmonar est ligeramente retrasado, dando lugar normalmente a
un desdoblamiento fisiolgico audible de S2. Este retraso se debe al aumento del llenado del ventrculo derecho, debido al descenso de la presin intratorcica durante la inspiracin.
- S3. Es normal en nios y se asocia a un llenado ventricular rpido. No se escucha en
adultos normales y puede ser signo de sobrecarga de volumen, como en la insuficiencia cardaca congestiva.
- S4. Se debe al llenado ventricular activo, tampoco es audible en los adultos normales,
pero puede estar presente en algunas patologas cardacas.
Asincrona entre corazones

Hay una ligera asincrona entre el corazn izquierdo y el corazn derecho, en trminos de
abertura y cierre de vlvulas, aunque las secuencias son las mismas. La secuencia conjunta
es la siguiente: (1) cierre mitral, (2) cierre triscspide, (3) abertura pulmonar, (4) abertura artica, (5) cierre artico, (6) cierre pulmonar, (7) abertura tricspide, y (8) abertura mitral.
Corazn derecho

En el corazn derecho se producen las aberturas y cierre de las vlvulas bajo presiones unas
cinco veces por debajo de las que encontramos en el corazn derecho. Mientras que las dos
aurculas ms o menos se contraen a la vez, con los ventrculos eso no ocurre: la vlvula
pulmonar se abrir antes que la artica ya que para abrir esta ltima habr que superar una
mayor presin.
Trabajo cardaco (Netter pgs. 121-2)

Cuando decimos que el corazn expulsa unos 5 L/min, en realidad nos estamos refiriendo a
que el corazn expulsa 5 l por la aorta. En realidad se expulsan cinco por la aorta y cinco por
la pulmonar, dando un total de 10 L/min. El ventrculo izquierdo tendr menos tiempo para
expulsar el volumen que contiene.
Cuando hablamos de gasto cardaco (volumen cardaco minuto o VCM) en realidad nos
estamos refiriendo a la cantidad de sangre que expulsa el corazn por el ventrculo izquierdo. El VCM es igual al producto de la frecuencia cardaca y el volumen sistlico. El gasto car66

daco est determinado por nuestras necesidades. Si nuestras necesidades son unas y el gasto
cardaco est por debajo, entramos en un estado de insuficiencia cardaca. El gasto cardaco
tambin puede calcularse con la frecuencia cardaca multiplicada por la diferencia entre el
volumen telediastlico (VTD) y el volumen telesistlico (VTS). El VTD es el mximo volumen que
puede alojar el ventrculo izquierdo (volumen diastlico final) y el VTS es la cantidad de sangre que permanece en el ventrculo tras la eyeccin de parte del mismo y el posterior cierre
de la vlvula artica. El VTD est relacionado con la precarga.

Gasto cardaco = VCM = FC VS

Gasto cardaco = VCM = FC VTD VTS

Se ha demostrado que el gasto cardaco aumenta 32 en proporcin con la edad. En consecuencia, el gasto cardaco se expresa en trminos de ndice cardaco, que es el resultado del
cociente entre el gasto cardaco y la superficie corporal.

ndice cardaco =

Gasto cardaco L / min

( )

Superficie corporal m2

Finalmente, la fraccin de eyeccin es el porcentaje de corazn que se vaca. La normalidad

est entre el 60 y el 70%.

Fraccin eyeccin =

VTD VTS
100
VTD

Presin arterial

Para una frecuencia cardaca (FC) de unos 70 latidos/min, tengo unos 8 mmHg de presin en
la aurcula izquierda y 4,5 mmHg en la aurcula derecha. Como ya se ha comentado antes,
el corazn derecho estar bajo presiones notablemente menores respecto al corazn izquierdo. El cambio de presin que sufre el ventrculo izquierdo desde la teledistole (mximo volumen) y la sstole es de 9,5 a hasta 125 mmHg. Esta ltima presin (125 mmHg) es la
mxima que consigo inyectar en la aorta: es la presin arterial sistlica (mxima) y en reposo est
sobre los 120 mmHg. Por el otro lado, cuando el corazn est relajado y llenndose el sistema alcanzar las presiones mnimas: la presin arterial diastlica (mnima), que en reposo
suele ser 80 mmHg. Estas presiones son, claro est, del corazn izquierdo; en el corazn derecho la presin mxima y mnima seran 25/10 mmHg.

32

Correccin (3 de mayo): en el seminario se coment que con la edad disminuye la secrecin tiroidea, por lo
que baja el metabolismo y por tanto nuestras necesidades (bajar el gasto cardaco).
67

11. ELECTROFISIOLOGA CARDACA

Clulas del corazn

En el corazn disponemos de tres grandes tipos celulares:

- Cls. con capacidad autoexcitatoria. Representan aproximadamente el 1% del total de
clulas que hay en el corazn. Son pequeas, no generan tensin y se encuentran
principalmente en los ndulos sinusal y auriculoventricular (AV). Como sabemos, el corazn tiene la capacidad de autoexcitarse; no dispone de placas motoras 33, si no que
dispone de estas cls. con capacidad autoexcitatoria que se despolarizarn y enviarn
estmulos al resto de las clulas.
- Cls. que facilitan la conduccin. Se trata de unas clulas que facilitan la transmisin de
los potenciales de accin. En su conjunto forman el tejido de conduccin.
- Cls. musculares. Son similares a las cls. musculares esquelticas. Son pequeas, generalmente disponen de un slo ncleo y presentan ramificaciones que les permite
conectarse con otras clulas. Las uniones intercelulares (discos intercalares) se caracterizan por presentar desmosomas (transmiten la fuerza) y unas uniones comunicantes que
aceleran la conduccin cardaca. En cuanto a su arquitectura intracelular: tbulos T
ms gruesos y ramificados, RE pequeo y hasta 1/3 de su espacio dedicado a las mitocondrias (aprovechamiento del O2).
Pese a que el corazn pueda contraerse de manera autnoma, y que por ello si lo extraemos
de un cuerpo seguir bombeando durante un tiempo, precisa de un medio rico en calcio. Si
baamos un corazn en un medio con una gran cantidad de calcio daremos lugar a contracciones potentes.
Conduccin del impulso elctrico

El ndulo sinusal o ndulo sinoauricular (SA) se encuentra en la base de la vena cava superior.
Se despolarizar, en reposo, a una frecuencia aproximada de unas 70 veces/min. Este ndulo, gracias a que est conectado con toda una serie de clulas, podr transmitir el potencial
de accin por las dos aurculas. La velocidad de transmisin es de 0,3 m/s, aunque en algunos
puntos alcanza valores de 1 m/s. Estos puntos son tres bandas interauriculares (anterior, media
y posterior) que se encargan de favorecer que el impulso vaya ms rpido a la aurcula izquierda y as lograr una contraccin casi al unsono de los dos atrios.
En reposo la contraccin auricular no tiene una gran trascendencia hemodinmica, es
ms importante la contraccin ventricular. El sistema de conduccin auricular est organizado de modo que el impulso no viaja desde las aurculas hacia los ventrculos demasiado rpidamente; se deja un tiempo para que las aurculas se vacen antes de que comience la
contraccin ventricular. Este retraso se da gracias a un ndulo auriculoventricular (AV), que
est en el rodete fibroso que separa aurcula de ventrculo.
33

Con esto decimos que no habr acetilcolina para iniciar una contraccin, como mucho para regular la frecuencia de contraccin.
68

As pues, el ndulo AV frena el impulso se reduce

a velocidades de 0,5-0,1 m/s. El ndulo AV tiene
tres caractersticas: (a) conecta aurcula con ventrculo; (b) frena el impulso que procede del ndulo SA;
(c) es capaz de autoexcitarse. No obstante, la capacidad de autoexcitacin no se suele dar; sta suele producir impulsos a una frecuencia inferior a la
del ndulo SA (40-45 veces/min), por lo que el
impulso del ndulo SA le llega antes y ya no le
hace falta autodespolarizarse. Esta ltima capacidad del ndulo AV es til cuando el ndulo SA no
funciona correctamente o directamente no funciona (ritmos de escape).
En el ndulo AV distinguimos tres zonas:
(a) zona auriculonodular (zona de transicin); (b)
zona nodular; y (c) zona noduloventricular (zona de Transmisin del impulso cardaco en el coratransicin). En la zona noduloventricular la seal zn. (Guyton pg. 118) Se muestra el momento
de aparicin (en fracciones de segundo despus
que se haba frenado en las dos zonas anteriores de la aparicin inicial en el ndulo SA) en difeahora se acelerar. Esta ltima zona adems con- rentes partes del corazn.
tacta con el haz de His, que se divide en dos ramas
(izquierda ms gruesa que la derecha)34 que finalizan en las fibras de Purkinje. Por estas fibras
la velocidad de conduccin es de hasta 4 m/s. Con esto logramos que el estmulo llegue rpidamente a la punta del corazn y que as la despolarizacin empiece por la misma. Un
dato a tener en cuenta es que las despolarizaciones empiezan en el endocardio y se desplazan
al miocardio (la inervacin es a nivel del endocardio).
Bloqueo auriculoventricular. Puede ocurrir que el ndulo AV bloquee en lugar de frenar el estmulo.
Sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). El ndulo AV se caracteriza por enviar un impulso en una
nica direccin. Es posible que exista un haz aberrante (haz de Kent) que conecte ventrculo con aurcula sin pasar por el ndulo AV y que adems pueda conducir impulsos en las dos direcciones. Esto tiene
el peligro de excitar constantemente la aurcula (no tiene mucha importancia) y el ventrculo (mayor peligro). El haz aberrante es peligroso siempre que la transmisin del impulso a travs de ste sea ms rpida o alcance ms rpidamente el ventrculo respecto al sistema fisiolgico normal (bandas interauriculares).

Llegada de un potencial de accin a una fibra muscular cardaca

Existen unas pocas diferencias entre la manera en que se contrae el msculo esqueltico y el
cardaco, aunque las suficientes como para que el potencial de accin de la fibra muscular
sea distinto al de la fibra cardaca (como se ver ms adelante). Cuando un potencial de accin pasa sobre la membrana del msculo cardaco el potencial de accin se propaga hacia
el interior de la fibra muscular cardaca a lo largo de las membranas de los tbulos transversos
34

Un corte en la rama derecha permitir que el ventrculo derecho se contrajera, pero a un ritmo distinto.
69

(o tbulos T). Este cambio de potencial en los tbulos T produce, como en el msculo cardaco, que el retculo sarcoplasmtico (RS) abra sus canales de Ca2+, liberndolo al sarcoplasma. No obstante, este Ca2+ no ser suficiente para que se produzca una contraccin fuerte
(el RS de la fibra cardaca no est tan desarrollado como el de la fibra esqueltica). El Ca2+
que nos falta se introducir en el interior de la fibra gracias a la apertura de unos canales de
Ca2+ voltaje dependientes presentes en la membrana de los tbulos T. Huelga decir que es de
suma importancia que el medio extracelular sea rico en calcio.
Como en el msculo esqueltico, el Ca2+ produce la contraccin de los sarcmeros.
Ya en el marco de la relajacin, parte del Ca2+ volver al RS y otra parte saldr al espacio extracelular siendo intercambiado por Na+ (un catin calcio por tres de sodio) 35. El sodio interiorizado ser intercambiado por potasio gracias a la ATPasa Na+/K+.

Mecanismos para el acoplamiento de excitacin-contraccin y relajacin en el msculo cardaco. (Guyton

pg. 118) Parece ser que el potencial de accin desencadena la apertura de los canales de Ca2+ en los tbulos T
y ser ste calcio el que permita que salga el calcio del retculo sarcoplasmtico (al menos as lo dijo el Dr. Javierre). Ntese la salida del calcio del retculo sarcoplasmtico en forma de chispas o pulsos.

Potencial de accin en el msculo cardaco

En la fibra esqueltica el potencial de accin es bastante fugaz. Partimos de un potencial de

membrana moderadamente negativo y, tras una pequea despolarizacin inicial que alcanza
un potencial de membrana umbral, se produce una despolarizacin abrupta desencadenada
por un circuito de retroalimentacin positiva en el que participan unos canales de Na+ Vdep rpidos que se van abriendo a medida que la membrana se va despolarizando. Los canales de
35

Esta bomba de membrana es bastante importante. Hay un amplio arsenal teraputico focalizado en la actividad de esta bomba.
70

K+ Vdep, que se estaban empezando a abrir desde un primer momento (pero tienen una cintica ms lenta), sern los responsables de la repolarizacin.
El potencial de accin en el msculo
cardaco dura ms en el tiempo; presenta
una meseta tras la espiga. La espiga se da por
la apertura de los mismos canales de Na+
presentes en el msculo esqueltico. La meseta, en cambio, es fruto de la apertura de
unos canales calcio-sodio36 lentos en su membrana que siguen introduciendo cationes en
el sarcoplasma de la fibra (la membrana seguir despolarizada)37. Adems de esta despolarizacin mantenida en el tiempo, la permeabilidad de la membrana al K+ disminuye tras
el inicio del potencial de accin. Esto impide la

Fuerza de contraccin del msculo cardaco ventricular, que muestra tambin la duracin del periodo
refractario y del periodo refractario relativo. (Guyton
pg. 103) El tiempo refractario es mayor que en el
msculo esqueltico, dando tiempo a que se produzca la fase mecnica.

salida de cationes K+ durante la meseta y, por

tanto, impide el regreso rpido del voltaje del
potencial de accin a su nivel de reposo.
Cuando los canales lentos de calcio-sodio se cierran despus de 0,2 a 0,3 s y se interrumpe
el flujo de entrada de iones calcio y sodio, tambin aumenta rpidamente la permeabilidad al
K+ de la membrana, devolviendo el potencial de membrana a su nivel de reposo.
(1)

(0)

(2)

(3)
(4)

Potencial de accin (en mV) de una fibra de Purkinje del corazn, que muestra una meseta (plateau). (Guyton
pg. 66) (0) En la espiga inicial hay un incremento de la permeabilidad al Na+; (1) la permeabilidad al Na+
disminuye e incrementa la de K+; (2) disminuye la permeabilidad al K+ y se incrementa la del Ca2+; (3) incrementa la permeabilidad al K+ y disminuye la permeabilidad al Ca2+; (4) potencial en reposo.

Hasta ahora hemos visto el potencial de accin en el msculo cardaco, ahora veremos lo
que sucede con el potencial de accin que se da en el ndulo SA. Recordemos que los mio36

Parece ser que tambin son los responsables de favorecer la contraccin.

El Dr. Javierre hizo una aclaracin que ya se coment el ao pasado en Biofsica: a nivel de cargas, los cambios se dan en zonas adyacentes en la membrana. Recordemos que el medio intracelular es conductor, por lo
que los excesos de cargas se irn hacia la interfase entre este conductor (citoplasma) y el medio extracelular.
71
37

cardiocitos especializados que forman el ndulo SA no son contrctiles. El potencial en

membrana en reposo38 de estas clulas es de
-60 mV (comprese con los -85 a -90 mV del
msculo cardaco). La causa de esta menor negatividad es que las membranas celulares de
las fibras sinusales son permeables naturalmente
a los iones sodio y calcio.
La despolarizacin que se observa en el
complejo lento (as se denomina esta clase de
potencial de accin) se debe principalmente a Descarga rtmica de una fibra del ndulo sinusal.
(Guyton pg. 116) El complejo lento experimenta
la entrada de sodio y calcio a travs de los ca- una despolarizacin progresiva ya que en ella el
nales calcio-sodio lentos (iCa2+ > if [Na+]). Esta sodio no juega un papel decisivo. Observamos pode esta clase en neuronas que participan
despolarizacin ms acelerada se dar gracias tenciales
en automatismos (p. ej., neuronas del SNE).
a que se llega a un potencial umbral (threshold
en la imagen). La repolarizacin que viene a continuacin se debe a un incremento de la
permeabilidad de la membrana al potasio y la disminucin de la permeabilidad al calcio.
El complejo lento que observamos tanto en el ndulo SA como en el AV presenta tres
parmetros que pueden ser modificados para que as la frecuencia cardaca sea distinta:
- Potencial de reposo. Si el potencial de reposo se hace ms negativo, se tardar ms en
llegar al potencial umbral, por lo que la frecuencia cardaca ser menor. Este es el efecto que tiene el parasimptico. Por contra, el simptico hace que el potencial en reposo
sea menos negativo, por lo que la frecuencia cardaca ser mayor.
- Pendiente. Nos estamos refiriendo a la pendiente de la recta que une un punto ubicado a nivel del potencial de reposo y otro ubicado en el potencial umbral. Cuando
mayor sea la pendiente, mayor ser frecuencia cardaca puesto que se tardar menos
en alcanzar el potencial umbral. El parasimptico disminuye la pendiente y el simptico la
aumenta.
- Potencial umbral. El potencial umbral es la diferencia de potencial que permite la
apertura progresiva de los canales de calcio que aceleran la despolarizacin. Si este
parmetro es alto, la frecuencia cardaca ser menor (y viceversa).
Despolarizaciones vistas como vectores

Las clulas con capacidad para autodespolarizarse (p. ej. ndulo SA) transmitirn el potencial de accin que generan a lo largo de todo el msculo cardaco. La despolarizacin de
una fibra cardaca es un fenmeno de membrana; durante sta el medio extracelular inmediato
a la fibra presenta un exceso de carga negativa y el medio intracelular inmediato a la membrana presenta un exceso de carga negativa (al contrario que normalmente). En la figura de
la siguiente pgina (apartado A) vemos como esta despolarizacin se representa en forma de
un vector que va de izquierda a derecha. Adems, esta fibra dispone de dos electrodos: el

38

Habitualmente se habla de un potencial de reposo inestable.

72

izquierdo est en una zona de negatividad y

el derecho en una de positividad, por lo que
el medidor registra un valor positivo. Cuando la
onda despolarizante ha pasado por los dos
electrodos, el registro muestra un valor de 0
(los dos electrodos estn en zonas de igual negatividad). Con la repolarizacin ocurrir todo
lo contrario: se registrarn valores negativos
(ya que el electrodo izquierdo est en una
zona ms positiva que el derecho) que progresivamente que alcanzarn un mximo para
despus llegar al 0.
Registro de la onda de despolarizacin (A y B) y de la
onda de repolarizacin (C y D) de una fibra muscular
cardaca. (Guyton pg. 122) Para comprender el registro de la derecha es necesario saber que restamos el
potencial detectado por el electrodo (-) al detectado
por el electrodo (+) [electrodo derecho - electrodo
izquierdo].

Si hemos asumido que la despolarizacin de una nica fibra cardaca da lugar a un vector, la
suma de todas estas fibras cardacas darn lugar a un vector producto de la suma de todas las
despolarizaciones. Si conozco dnde est el rgano (corazn) y dnde he colocado los electrodos, mirando el registro que obtenga podr averiguar hacia donde se est produciendo la
despolarizacin. Si un frente positivo se est acercando a un electrodo ste detectar valores
positivos, si se aleja detectar valores negativos y si avanza perpendicular a ste obtendr
valores neutros (registro isoelctrico).
Electrocardiograma normal

El electrocardiograma (ECG) normal nos permite registrar la actividad elctrica del corazn.
Estrictamente el ECG es un registro de los cambios de potencial de la superficie del cuerpo
producidos por la despolarizacin y repolarizacin del corazn. Se forma a partir de la suma
de los potenciales de accin de todas las clulas que forman el msculo cardaco (vase
imagen de la pg. siguiente). En el ECG distinguimos varias ondas:
- Onda P. Corresponde al ndulo SA y a la despolarizacin siguiente de las aurculas.
- Complejo QRS. Nos informa de la despolarizacin del ventrculo. La repolarizacin
auricular se da aqu tambin, pero no se observa porque es muy pequea en comparacin con la despolarizacin ventricular.
- Onda T. Representa la repolarizacin ventricular. Atencin, si la despolarizacin ventricular genera una onda tan abrupta, lo lgico es que la repolarizacin generara una
onda en sentido contrario a la del QRS. Esto no es as (de ah que la onda T sea positiva) porque la repolarizacin, al contrario que la despolarizacin, se da desde el miocardio al endocardio.
73

Actividad elctrica del corazn. (Netter pg. 103) Los potenciales de accin varan a medida que la onda de
despolarizacin avanza a travs de las vas de conduccin del corazn, comenzando en el nodo SA y terminando en el msculo ventricular.

Derivaciones electrocardiogrficas

Los electrodos que nos permiten registrar los fenmenos elctricos del corazn deben estar
colocados en puntos especficos para que podamos sacar conclusiones. Existen tres clases de
derivaciones:
- Derivaciones estndar (I, II y III). Tambin pueden denominarse derivaciones bipolares.
Por bipolar entendemos que el ECG se registra a partir de dos electrodos que estn
localizados en lados diferentes del corazn. Por tanto, una de estas derivaciones no es
un nico cable que procede del cuerpo, sino una combinacin de dos cables y sus
electrodos para formar un circuito completo entre el cuerpo y el electrocardigrafo.
- Derivaciones unipolares ampliadas (aVR, aVL y aVF). aVR (Eng: augmented vector right) =
brazo derecho; aVL = brazo izquierdo; aVF (Eng: augmented vector foot) = pie.
- Derivaciones torcicas (precordiales; V1-V6). Si bien las derivaciones estndar y las unipolares ampliadas nos informaban sobre la actividad elctrica en el plano coronal las
torcicas nos informan en un plano axial.
Tringulo de Einthoven

El tringulo de Einthoven es un tringulo equiltero formado por la unin de estos tres puntos: la raz de los dos miembros inferiores y el final del tronco. En el centro de este tringulo
se encuentra el corazn. Sobre este tringulo se estudian las tres derivaciones estndar:
- Derivacin I. Mide la diferencia de potencial existente entre el brazo derecho y el brazo izquierdo. La negatividad est en el brazo derecho y la positividad en el izquierdo.
74

- Derivacin II. Mide la diferencia de potencial existente entre el brazo derecho y el pie

izquierdo (generalmente es el izquierdo). La negatividad est en el brazo derecho y la

positividad est en el pie.
- Derivacin III. Mide la diferencia de potencial existente entre el brazo izquierdo y el
pie izquierdo. La negatividad est en el brazo izquierdo y la positividad en el pie.
Cuando nos referimos a que la negatividad o la positividad est en una punta u otra del tringulo nos estamos refiriendo a que colocamos el terminal negativo o positivo del electrocardigrafo en uno de los
dos brazos o en el pie.
Cuando se d una despolarizacin en el centro del tringulo (en el corazn), podr ver ese vector
que representa esa despolarizacin descompuesto en

D1
D2

D3

tres vectores, uno por cada eje que forma una derivacin.
Disposicin convencional de los electrodos para registrar las
derivaciones electrocardiogrficas estndar. (Guyton pg.
125) Se ha superpuesto el tringulo de Einthoven en el trax
indicando qu derivacin representa que es cada costado.
Determinacin de los vectores proyectados en las derivaciones I, II y III cuando el vector A representa el potencial instantneo en los ventrculos. (Guyton pg. 131) Estos ejes, aunque
parezcan distintos a los del tringulo de Einthoven, son exactamente los mismos (fijmonos en las derivaciones y dnde
est su positividad y negatividad).

Derivaciones monopolares

En las derivaciones monopolares veremos por positivo todo lo que se acerque a uno de los puntos de referencia y como negativo todo aquello que se aleje.
Estos puntos de referencia son:
- aVL. Corresponde a la extremidad izquierda.
Su eje forma un ngulo de -30 respecto a D1.
- aVR. Corresponde a la extremidad derecha. Su
eje forma un ngulo de -150 respecto a D1.
- aVL. Corresponde al pie. Su eje forma un ngulo de +90 respecto a D1.
Aadiendo estas derivaciones ahora obtenemos un conjunto de ejes ms complejo si lo
comparamos como el que obtenemos nicamente con el tringulo de Einthoven (D1 + D2 +
D3) (vase imgen de la pgina anterior).
Ahora que sabemos todo esto, centrmonos (p. ej.) en la onda P. La onda P es fruto de
una despolarizacin que va de arriba hacia abajo de derecha a izquierda. Esta onda, que es
75

pequea, se observar bien en D2, mientras que en aVR la veremos negativa (ya que va justamente en el sentido opuesto). El espacio que sigue a la onda P (ndulo AV) es isoelctrico.

Ejes de las derivaciones estndar y monopolares (izquierda) y despolarizacin auricular (derecha). (Guyton
pg. 133) En cuanto a la imagen de la derecha, observamos como se observa la onda P en las tres derivaciones
estndar. Ntese que en las tres aparece un registro positivo.

Igual que hemos hecho con la aurcula, conociendo los ejes y estudiando el registro que obtenemos podremos averiguar hacia donde se est produciendo la despolarizacin y si sta es
normal o no.
Tiempo y voltaje en electrocardiograma

Si observamos un ECG estndar veremos como ste se imprime en un papel cuadriculado.

Cada milmetro (pequeo cuadrado) representa 0,04 s en el eje horizontal y 0,1 mV en el eje
vertical. En otras palabras: 25 mm (x) es igual a 1 s y 10 mm (y) es igual a 10 mV. Si, por la razn
que sea, queremos ver mejor el tiempo, podemos hacer pasar ms rpidamente el papel (p.
ej., de 25 mm/s a 50 mm/s).

Electrocardiograma normal. (Guyton pg. 121)

El intervalo P-R o P-Q es el tiempo que transcurre entre el inicio de la onda P y el comienzo
del complejo QRS, representa que es el intervalo existente entre la excitacin elctrica de las
76

aurculas y el inicio de la excitacin de los ventrculos (nos informa sobre la transmisin del
impulso a travs de la aurcula). Su duracin aproximada es de unos 0,16 s.
El intervalo Q-T nos informa sobre la contraccin ventricular y dura aproximadamente
unos 0,35 s. Finalmente, el intervalo RR nos indica cual puede ser la frecuencia cardaca, ya
que su valor es el tiempo que hay entre dos latidos cardacos. El RR casi nunca se mantiene a
lo largo del tiempo, vara ligeramente aunque la frecuencia cardaca por minuto sea la misma (variabilidad cardaca).
El Dr. Javierre nos dijo que en un ECG debamos identificar los siguientes elementos:
(a) ritmo cardaco (midiendo el RR); (b) ritmicidad (si hay arritmia o no); (c) ritmo sinusal; (d)
ndulo AV (midiendo el PR, que debe oscilar entre 0,12 y 0,20 s); (e) despolarizacin ventricular adecuada (complejo QRS); (f) sstole elctrica ventricular (intervalo QT de entre 0,3 y 0,4 s).
El ritmo cardaco en reposo es de 60 a 80 lpm. Por debajo de 60 lpm se habla de una bradicardia moderada y por debajo de 40 lpm ya se habla de una bradicardia severa. Un ritmo en
reposo por encima de 80 lpm es propio de una persona con taquicardia. El ritmo sinusal es
aquel cumple las siguientes condiciones: (a) ritmo cardaco de 60 a 100 lpm; (b) ritmicidad;
(c) onda P que precede al complejo QRS; (d) onda P positiva en aVF y D2 y negativa en aVR; (e)
intervalo PR (0,12-0,20 s); (f) QRS menor a 0,12 s.
D. torcicas. Derivaciones segn Wilson

V1, V2, V3, V4, V5, V6

Bloqueo AV. Cuando hay un problema en el sistema de conduccin cardaco hablamos de arritmias. El
trmino bloqueo auriculoventricular (bloqueo cardaco) se refiere a un grupo de arritmias cardacas que
se asocian a alteraciones de la conduccin a travs del ndulo AV. El bloqueo AV de tercer grado (hay de
primero y de segundo tambin) se produce cuando la onda de despolarizacin no es conducida a travs
del nodo AV. En esta situacin puede darse un ritmo de escape producido por la autoexcitacin del nodo
AV (40-50 lpm).

Bloqueo AV de tercer grado. (Netter pg. 102). Se observan intervalos P-P y R-R regulares, pero las ondas P
estn disociadas de los complejos QRS.

Derivaciones torcicas o precordiales

Es comn registrar seis derivaciones estndar del trax, que

van desde la pared anterior del trax hasta la parte lateral
izquierda/posterior. Las seis derivaciones son: V1, V2, V3, V4,
V5 y V6. Como las superficies del corazn estn prximas a
la pared torcica, cada una de las derivaciones precordiales
registra principalmente el potencial elctrico de la musculatura cardaca que est inmediatamente debajo del electrodo.
Esto es especialmente til para detectar anomalas en la pared
ventricular anterior.
77

Las derivaciones precordiales detectan los

cambios de potencial en el plano axial del
trax. En las derivaciones V1 y V2 los registros
QRS del corazn normal son principalmente
negativos porque el electrodo del trax de estas derivaciones est ms cerca de la base del
corazn que de la punta. En cambio, en las
derivaciones V4, V5 y V6, se observa un complejo QRS positivo ya que los electrodos estn
ms prximos a la punta del corazn. V3 presenta un complejo QRS isoelctrico.

Derivaciones estndar del trax o precordiales.

(Guyton pg. 126). Adems de V6 podemos aadir
otras derivaciones precordiales adicionales (p. ej.,
V7). El ventrculo izquierdo va de V2 a V6.

Anlisis vectorial del electrocardiograma

A continuacin se adjuntan dos figuras donde se puede observar cmo se produce la despolarizacin ventricular (complejo QRS) y la repolarizacin ulterior (onda T). El vector representa el potencial elctrico instantneo medio, y su longitud es proporcional al voltaje del potencial.

Despolarizacin ventricular. (Guyton pg. 132). Las zonas sombreadas de los ventrculos estn despolarizadas
(-); las zonas no sombreadas siguen polarizadas (+). Ntese que la despolarizacin septal es perpendicular a la
despolarizacin inicial ventricular.

78

Generacin de onda T durante la repolarizacin de

los ventrculos (Guyton pg. 133). El tiempo total
desde el inicio de la onda T hasta su final es de
aproximadamente 0,15 s.

79

12. REGULACIN DEL GASTO CARDACO

Introduccin

Como ya se ha dicho en temas anteriores, el gasto cardaco es igual al producto de la frecuencia cardaca por el volumen sistlico. ste puede ser considerado como un ndice indirecto de las necesidades de oxgeno39 de nuestro organismo, tal y como refleja la siguiente frmula:

Consumo O2 = GC diferencia arteriovenosa para el O2

El gasto cardaco tambin est relacionado con la presin arterial y con las resistencias perifricas totales, siendo ste igual al cociente entre estos dos ltimos factores citados:

GC =

presin arterial
resistencias totales perifricas

El gasto cardaco es directamente proporcional a la presin arterial e inversamente proporcional a las resistencias perifricas. Si hay una vasodilatacin perifrica, para mantener la presin arterial hay que incrementar
el gasto cardaco.

Al igual que ocurra con la frecuencia cardaca, que a pesar de decir un valor por minuto
sta variaba a cada latido (variabilidad cardaca), el gasto cardaco tambin cambia a cada latido, puesto que el corazn no se llena exactamente igual en cada ciclo cardaco. Por tanto,
cuando hablamos de gasto cardaco en realidad nos referimos al volumen de sangre medio que
expulsa el corazn por minuto (l/min).
Ejemplo diapositivas. Se observa como el corazn, ante una bajada de la fraccin de eyeccin del 60%
al 55%, mantenga el volumen sistlico (incrementaremos el volumen telediastlico). La disminucin de
la fraccin de eyeccin es lo mismo que decir que ha disminuido la contractibilidad del corazn.

Para modificar el rendimiento cardaco tenemos dos grandes clases de factores: (a) factores
homeomtricos y (b) factores heteromtricos. Los primeros modifican el rendimiento sin alterar
la longitud de la fibra cardaca (con la misma distensin cardaca), mientras que los segundos s que modifican la distensin.
Ley de Frank-Starling

La ley de Frank Starling dice que la energa liberada al pasar del estado de reposo al estado
de contraccin depende de la longitud de la fibra muscular, esto es, de la superficie qumicamente activa. En otras palabras, cuando la precarga se incremente (VTD), tambin lo har el
39

Y otras como por ejemplo la necesidad de repartir el calor corporal (termorregulacin). No obstante, bajo
condiciones estables, lo que nos modificar el gasto cardaco son las necesidades de oxgeno. Las necesidades
de oxgeno dependern en parte de la capacidad de nuestros tejidos para aprovechar este oxgeno, para poder
extraerlo de la sangre. Si tras un infarto estamos mucho tiempo en cama, empeoramos esta capacidad de aprovechamiento y por tanto, cuando volvemos a la actividad, ponemos de nuevo a prueba nuestro corazn porque
tendr que realizar un mayor gasto cardaco. Estar en cama tambin disminuye el volumen sanguneo.
80

volumen sistlico, y por tanto tambin el gasto cardaco. El fundamento molecular de este fen-

meno est en que cuando distendemos el sarcmero, el nmero de interacciones entre filamento grueso y filamento delgado se incrementa, por lo que la contractibilidad es mayor.
Este fenmeno se da tanto en el msculo cardaco como en el esqueltico.
Como ya hemos dejado entrever antes, la distensin de los sarcmeros est relacionada
con el volumen telediastlico. Este volumen telediastlico (precarga) est relacionado directamente con el retorno venoso40. La distensin de los sarcmeros ser efectiva en el incremento
de la contractibilidad hasta un cierto punto, al sobrepasarlo la capacidad de generar una determinada tensin caer bruscamente (incongruencias entre cabezas de miosina y actina).

Tensin (% mx)

100

0
A partir de una determinada distensin (y por ende de una generacin de tensin determinada) entra en juego
la presin pasiva. La presin activa es la grfica con los valores ms altos, mientras que la pasiva es la que tarda
ms en aparecer.

El corazn se defiende de un exceso de distensin gracias a la presin pasiva (smil de hinchar una pelota). No obstante, esta presin pasiva no debe ser excesiva y debe empezar a
actuar a partir de un momento determinado y no antes ya que la sangre que entra en los ventrculos procede de un circuito de baja presin.
Curvas de fuerza-velocidad

Las curvas de fuerza-velocidad nos indican

que a mayor fuerza imprimida sobre un objeto, menor es su velocidad. Esto, aplicado sobre el corazn, es que cuando la fuerza de contraccin es mayor, menor es la velocidad del
acortamiento. Esta curva de fuerza-velocidad

se mejora con el incremento de la precarga.

Relacin fuerza-velocidad en el msculo cardaco . A
mayor distensin (precarga), podemos desplazar una
mayor fuerza con una mayor velocidad.

La poscarga es la fuerza con la que se contrae

el corazn. La contraccin del corazn la po40

Al ponernos a caminar mejoramos la capacidad de trabajo del corazn (favorecemos el retorno venoso).
81

dremos ver manifestada con la presin artica, que recordemos que sta debe ser superada
para que podamos expulsar el contenido del ventrculo. Una persona con hipertensin presentar un ventrculo hipertrofiado precisamente para compensar ese exceso de presin en la
aorta.
Con el tiempo el corazn entra en
Corazn normal Insuf. cardaca
insuficiencia y, con el fin de preservar la Circunferencia (cm)
35
48
cantidad de sangre que se eyecta en cada Final distole
26
45
sstole, ve su tamao incrementado (au- Final sstole
Acortamiento
25,71%
6,25%
mento de su circunferencia). La gran mayoVolumen eyectado
60 ml
60 ml
ra de insuficiencias van apareciendo con Fraccin de eyeccin
60%
25%
la edad y no suelen dar una gran patoloDiferencia entre un corazn sano y otro insuficiente.
ga. Este corazn agrandado se puede observar con facilidad en una radiografa.
Factores heteromtricos

Para regular el gasto o rendimiento cardaco tenemos dos grandes clases de factores como ya
es ha dicho previamente. A continuacin vamos a discutir los denominados heteromtricos,
que son aquellos que tienen que ver con modificaciones en la longitud del sarcmero.
- Volemia. La volemia es uno de los principales factores heteromtricos. Reducciones de
la volemia de hasta el 15-20% podrn ser bien toleradas41 y compensadas gracias a la
gran cantidad de sangre que hay en el territorio venoso. Si la prdida de volemia es
superior (el doble de esos valores de tolerancia) ya se pone en compromiso el mantenimiento del gasto cardaco y se tendrn que adoptar medidas para restaurar la volemia (p. ej., transfusin sangunea).
- Posicin corporal. Cuando estamos en decbito supino las diferencias de presin a nivel
del retorno venoso son bajas, pudiendo encontrar presiones de unos 12 mmHg en los
pies y en el corazn derecho de 5 mmHg. En cambio, en bipedestacin nos encontramos con que se acumula sangre en las venas que estn por debajo del corazn (gravedad). Esto puede suponer una reduccin del retorno venoso del 20%, por lo que tambin se reduce el volumen sistlico (e incrementaremos la frecuencia cardaca para
mantener el gasto). Cuando nos acostamos, por tanto, la frecuencia cardaca no disminuye nicamente por la ausencia de actividad, si no por una causa hemodinmica.
- Contraccin muscular. La contraccin muscular colabora en el retorno venoso, ya que
al acortar el msculo se incrementa el dimetro del mismo y se presiona a la vena.
Recordemos que las venas tienen un sistema de vlvulas que impide el flujo retrgrado.
- Tono venoso. Por tono venoso entendemos el tono de contraccin de la musculatura lisa
de las venas, que est fuertemente regulado por el simptico. La accin del simptico
reduce el calibre de las venas y dificulta el retorno venoso.

41

A lo sumo habr una disminucin de la presin arterial hasta los 70-80 mmHg.
82

- Barrera toraco-abdominal. Al inspirar incrementamos la presin negativa en el territorio

pulmonar, favoreciendo la llegada de sangre al mismo. Atencin, inspirando se dificulta el retorno de la sangre a la aurcula izquierda.
- Pericardio. El pericardio consta de dos capas entre las cuales se encuentra el lquido
pericrdico. Un incremento de este lquido (p. ej., pericarditis) deja con menos espacio al corazn y dificulta la distensin miocrdica.
- Distensibilidad miocrdica. Es la capacidad del corazn para distenderse. Esta capacidad disminuye con la edad, incrementndose el riesgo de padecer infartos.
Factores homeomtricos

Los factores homeomtricos regulan el gasto cardaco independientemente de la longitud del

sarcmero. Dentro de los factores homeomtricos distinguimos los (a) factores tnicos, que
actan en todo momento; y los (b) factores fsicos, que actan en situaciones concretas.
Dentro de los factores tnicos encontramos la edad (disminuye la actividad ATPsica
de las cabezas de misiona) y factores de tipo endocrino como el hiper- y el hipotiroidismo (incrementa y disminuye la contractibilidad respectivamente).
En cuanto a los factores fsicos, quiz el ms conocido sea el efecto Treppe (o efecto
escalera), en virtud al cual la contractibilidad ir aumentando de manera proporcional al incremento de la frecuencia cardaca (y en sentido contrario tambin). La explicacin molecular de este hecho es porque el Ca2+ citoplasmtico ser mayor, favorecindose la contraccin42.
Efecto de los factores homeomtricos. En azul vemos la grfica
volumen-presin normal y en rojo la grfica tras aplicar un factor homeomtrico positivo. Sin modificar la poscarga se produce: (1) incremento de la fraccin de eyeccin, y (2) disminucin del VSF.

En la grfica de la derecha vemos como la presin a

la que se debe abrir la vlvula sigmoidea es la misma con o sin aplicacin del factor homeomtrico
positivo. En otras palabras: se modifica la contractibilidad, que no es lo mismo que decir que aumenta la
poscarga. La poscarga es la tensin que debe generar
la pared cardaca.
En la siguiente pgina veremos lo que ocurre cuando se incrementa la poscarga por,
p. ej., un incremento de la presin arterial. En este caso lo que ocurrir es que el corazn
deber generar una mayor presin puesto que debe vencer una oposicin (en la aorta) superior. Como la presiones en las que me mover sern mayores, las vlvulas sigmoideas tardarn

42

No hay que confundir esto con una tetanizacin. La tetanizacin es un proceso que se da en la musculatura
y que consiste en que ante una frecuencia de estmulos elevada, se va acumulando la contraccin. Tambin se
habl del opisttonos, que es cuando un paciente tiene tensa toda su musculatura, adquiriendo la posicin de
arco tenso (paciente sostenido por talones y coronilla).
83

ms en abrirse y se cerrarn antes, resultando en una

bajada del volumen sistlico y un incremento del

volumen residual (volumen telesistlico).
Finalmente, si se observa un incremento en la
precarga, eso quiere decir que aumentamos el volumen telediastlico pero que, como eyectamos
ms sangre del corazn (aumento del volumen sistlico), el volumen telesistlico se mantiene.
Sntesis
El gasto cardaco se ver modificado por mis necesidades, aunque siempre teniendo en mente lo que
sucede en la periferia (p. ej., un aumento de la extraccin de O2 puede hacer que el GC sea menor).
Como ya sabemos el GC es el producto de la FC y
el VS, y el VS depende tanto de la precarga como de
la contractibilidad.
El GC adems va a ser dependiente de: (1)
resistencias perifricas, entendiendo stas como la
suma de la contraccin de las arteriolas de mi organismo; y (2) la presin arterial, que a su vez tambin depende de las resistencias perifricas y de
como funciona el corazn. La presin arterial ser la poscarga, ya que la tensin que debe
realizar la pared cardaca est relacionada con la presin que se debe solventar en la base
de la aorta (siempre en condiciones de normalidad). Todo esto ser as si no tenemos en
cuenta el dimetro del corazn. Si el dimetro aumenta, la posibilidad de incrementar el GC
se limita.

Control
de la
funcin cardaca

Medicina. Bellvitge, 2012.

84

13. CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA

Introduccin: sistema vegetativo

Antes hemos visto factores que regulan el gasto cardaco, ahora veremos los que regulan la
frecuencia cardaca (FC). Eminentemente, la frecuencia cardaca depende de un control vegetativo (simptico + parasimptico). Las fibras simpticas que inervan a nuestro corazn parten
de los cinco primeros segmentos torcicos y de los dos ltimos cervicales. A partir de estas fibras
se generar el plexo cardaco.
El control de la frecuencia cardaca desde el punto de vista simptico es asimtrico: el
lado derecho s que acta fundamentalmente sobre la FC, mientras que el lado izquierdo
tiene un mayor efecto sobre la contractibilidad. Esto se observa con facilidad si estimulamos
una parte u otra del simptico: al estimular el ganglio estrellado izquierdo se incrementa la
presin sistlica (modificacin de la contractibilidad), mientras que si estimulamos el ganglio
estrellado derecho incrementamos la FC43.
Mientras que el simptico es taquicardizante, el parasimptico disminuye la FC. Se origina en el ncleo ambiguo y el ncleo motor dorsal del bulbo. De estos dos ncleos parten unas
fibras que sern conducidas por el nervio vago (X). Formar parte del plexo cardaco e inervar directamente al ndulo SA (vago derecho) y al ndulo AV (vago izquierdo). Debido a la elevada cantidad de acetilcolinesterasa presente en el msculo cardaco, el efecto del parasimptico disminuir rpidamente.
El equilibrio entre la accin del parasimptico y la del simptico determinar la frecuencia cardaca resultante. Si administramos un inhibidor del parasimptico (atropina; inhive a los receptores muscarnicos) y despus un inhibidor del simptico (propanolol; -bloqueante), obtendremos la frecuencia cardaca intrnseca, aquella que se observa sin control
vegetativo. Esta frecuencia cardaca intrnseca es superior a la basal que solemos tener: 110
latidos/min. Esto nos indica que en el control vegetativo, predomina el parasimptico.
Reflejos

Hemos visto como el sistema nervioso vegetativo va a ser el principal responsable del control de la frecuencia cardaca. Ahora bien, qu es lo que activa a cada una de las divisiones
del vegetativo? Principalmente los reflejos.
Reflejo barorreceptor
El reflejo barorreceptor depende de unos receptores sensibles al estiramiento que encontramos
en el seno carotideo y en el cayado artico. Los receptores ubicados en el seno carotdeo emiten sus fibras hacia el nervio glosofarngeo (IX), mientras que los receptores distribuidos en el
cayado artico emitirn sus fibras hacia el nervio vago (X). Las fibras procedentes de ambas
ubicaciones llegarn, va tracto solitario, hasta el centro bulbar.
43

La presin sistlica tambin experimenta un leve aumento, nada que ver con el observado al estimular el
ganglio estrellado izquierdo.
85

El efecto de este reflejo es inhibir la actividad simptica,

por lo que disminuir tanto la frecuencia cardaca como
la contractibilidad. Un discreto aumento de presin podr ser detectado por estos barorreceptores y producir
una disminucin del tono simptico y un ligero aumento del tono vagal. Si el incremento de presin es elevado (mayor de 25 mmHg), el reflejo barorreceptor provocar la supresin del simptico.
Una disminucin de la presin arterial provocar
efectos contrarios: disminucin del tono vagal e incremento del simptico. Existe una bajada umbral de presin, de entre 20 y 25 mmHg, que cuando ocurre se da
un importante incremento del tono simptico.
Si el volumen sistlico es modificado, p. ej. se
incrementa, este aumento provocar una distensin en
el cayado artico que se traducir en la induccin del
reflejo barorreceptor y la disminucin de la actividad
simptica. Con esto controlamos rpidamente la respuesta
cardaca ante modificaciones de presin.
Nitroprusiato y fenilefrina. El nitroprusiato es un vasodilatador, har que la presin arterial baje y que la
frecuencia cardaca se incremente (estmulo simptico). La fenilefrina incrementa la presin arterial y
baja el ritmo cardaco (disminucin de la actividad simptica).

Reflejo de Bainbridge
Tambin se puede denominar reflejo de los receptores auriculares. Si aadimos un cierto volumen al retorno venoso observaremos un incremento de la frecuencia cardaca (a FC bajas).
Este aumento se da gracias a unos receptores presentes en la unin entre las grandes venas y
las aurculas, que experimentarn una distensin cuando haya un incremento del volumen.
A travs del vago, estos receptores enviarn sus impulsos al SNC, respondiendo ste con una
modulacin de los sistemas simptico y parasimptico 44.
Si el volumen de retorno aumenta demasiado, tambin ascender el volumen sistlico,
por lo que el reflejo barorreceptor sustituir al de Bainbridge (es lo ms probable).
El SNC puede regular la volemia incrementando el volumen urinario por medio de dos
vas: (a) vasopresina y (b) pptido natriurtico auricular, que estimula la prdida de sodio.
Arritmia sinusal respiratoria
Cuando hay una activacin del nervio frnico se incrementa la actividad simptica, y viceversa
cuando el nervio frnico es inhibido. Por tanto, por el simple hecho de estar respirando, tendr una arritmia respiratoria (al espirar no hay actividad simptica y s parasimptica). Cuan44

Nunca es uno u otro, si no la accin combinada de los dos.

86

do hay espiracin la longitud del ciclo aumenta (disminuye la FC), y cuando hay inspiracin
esta longitud se acorta (incrementa la FC). Cuando se da la inspiracin, la distensin de
bronquios y bronquiolos genera tambin una respuesta simptica. Por tanto, al hecho de modificar la acccin del vegetativo en funcin de la actividad frnica, hay que sumarle este efecto
ventilatorio.
El centro respiratorio se encarga de inducir una determinada ventilacin y tambin va
a tener un efecto directo sobre el centro cardaco del bulbo (que modifica la FC). La propia
respiracin tendr efectos indirectos sobre la FC:
- Cambios en la presin intratorcica. Los cambios en el volumen pulmonar excitan unos
receptores de estiramiento que afectan al centro cardaco.
- Cambios en el retorno venoso. La inspiracin favorece el retorno venoso, por lo que se
dar el reflejo de Bainbridge.
- Cambios en la tensin arterial. Los posibles cambios en la tensin arterial que puedan
darse modificarn la FC gracias al reflejo barorreceptor.
Quimiorreceptores
Los quimiorreceptores pueden ser centrales (sensibles a H+ y al CO2) o perifricos (sensibles a
modificaciones del O2). Los quimiorreceptores perifricos estimulan al centro vagal bulbar,
disminuyendo as la frecuencia cardaca. Simultneamente, estos mismos quimiorreceptores
incrementan la actividad respiratoria, lo que se traduce en un aumento del estiramiento pulmonar y en una hipocapnia (disminucin de la presin parcial de CO2). Estos dos efectos de la
actividad respiratoria inhiben al centro vagal bulbar, por lo que la frecuencia cardaca se modificar en funcin al equilibrio entre el efecto primario de los quimiorreceptores perifricos
(accin directa sobre el centro vagal) y el efecto secundario (actividad respiratoria inducida
por los mismos quimiorreceptores).
Mirar ltima diapositiva del tema (los dos ltimos esquemas)
Reflejo ventricular
Es similar al reflejo auricular (de Bainbridge). Se basa en unos receptores de presin ubicados en el ventrculo, tanto en el endocardio como en el epicardio. Su estimulacin produce
una disminucin de la frecuencia cardaca y las resistencias perifricas.

87

14. CIRCULACIN CORONARIA

Introduccin

La circulacin coronaria es especial e importante. Especial por las condiciones en que debe
aportar sangre, e importante porque su defecto es una de las principales causas de morbilidad o muerte en nuestro medio.
Como ya dijimos en el tema introductorio al sistema cardiocirculatorio, la circulacin
pulmonar o menor est conectada en serie con la sistmica o mayor (todo lo que sale por el
corazn izquierdo llegar al derecho). Por contra, los rganos que reciben la sangre estn
conectados en paralelo, y cada rgano/tejido recibir un % de sangre distinto, que no tiene
nada que ver con su extensin (p. ej., la piel recibe un 5% y el cerebro un 15%). Los tejidos
que reciben ms sangre sern aquellos que ofrezcan una menor resistencia a ella (mirar tablas
de las diapositivas; comparacin rin vs musculatura esqueltica).
Nuestro sistema cardiocirculatorio tiende a preservar el volumen que destina a cada
rgano. Por ejemplo, aunque el gasto cardaco se duplique, a nuestro cerebro45 le seguir
llegando la misma cantidad de sangre por minuto (unos 750 mL/min). De igual manera en el
caso contrario (disminucin del volumen; asegurar el suministro a cerebro y corazn).
El msculo esqueltico en reposo consume poca sangre, mientras que el corazn, un
msculo activo constantemente, le llegan unos 250 mL/min (84 ml 100 g min-1), gracias a su
baja resistencia al paso de sangre.
Diferencia arterio-venosa de O2

Hay tejidos, como el renal, que reciben una gran cantidad de sangre pero que apenas la utilizan para uso propio. Esto se traduce en una gran llegada de sangre (25% del gasto cardaco) y un bajo consumo de O2 (ligeramente superior al 7%). Si se consume poco O2, querr
decir que no habr gran diferencia, en cuanto a oxigenacin, entre la sangre arterial que entra en el rgano y la venosa que sale. Esta diferencia es la diferencia arterio-venosa de O2. El
corazn, en cambio, recibe el 5% del gasto cardaco y consume el doble de O2 (11%), por
lo que aprovecha mucho el aporte de O2 que le llega (diferencia arterio-venosa = 114 vs 14
que observamos en el rin).
Es interesante conocer esto para tener presente que si bien es cierto que si queremos
hacer trabajar al doble el corazn, tendremos que duplicarle el aporte de sangre puesto que
la que recibe ya la aprovecha al mximo, con otros tejidos eso no sucede as. El msculo esqueltico, por ejemplo, cuando se activa aprovechar mejor la sangre que recibe en lugar de
solicitar recibir ms (y por lo tanto no sobrecarga al corazn).
Sistema coronario

Como ya se vio en Esplacnologa, el rbol coronario parte de dos arterias coronarias que nacen de la base de la aorta: las coronarias derecha e izquierda. De stas ya surgirn otras que se
45

Tambin se coment que nuestro cerebro debe estar aislado de los cambios en la presin arterial.
88

encargarn de proporcionar nutrientes a otras partes del corazn, como las descendentes, la
circunfleja, la marginal, etc. Podemos dividir la circulacin coronaria en tres partes.
- Porcin epicrdica (o subepicrdica). Cumple una funcin conductora. Aqu encontramos arterias musculares ( = 0,3 mm) que ofrecen una muy baja resistencia al flujo
(no se modificar significativamente la presin a pesar de que modifiquemos el flujo),
manteniendo as la resistencia perifrica. Podrn asumir una gran cantidad de flujo.
- Ramas musculares intramiocrdicas. stas s que ofrecen una mayor resistencia al flujo
sanguneo. Producirn una disminucin en la presin del mismo y estn influenciadas
por la presin que genera la pared muscular. Durante la sstole se comprometer el
aporte hacia las mismas.
- Capilares. Aqu es donde se produce el intercambio de elementos. Hay una gran riqueza capilar (hasta 4.000/mm2). La densidad capilar est relacionada con la cantidad
de msculo y su actividad (por tanto, en caso de hipertrofia, habr tambin una hiperplasia capilar).
La circulacin coronaria se caracteriza tambin por ser funcionalmente terminal, esto quiere
decir que tiene una gran cantidad de anastomosis. Ntese que se dice que es funcionalmente terminal y no sobre la prctica. Esto es as porque estas redes arteriales son poco eficientes y, por tanto, si se da un bloqueo en una de las arterias, estas anastomosis no sern lo suficientemente efectivas como para paliar ese taponamiento. Ahora bien, si el bloqueo es progresivo (p. ej., arteriosclerosis), esta circulacin lateral s que se puede estimular (e incluso
pueden aparecer flujos retrgrados).
Metabolismo cardaco

La riqueza vascular que encontramos en el corazn es extraordinaria. Podemos observar hasta cuatro capilares flanqueando a una nica fibra muscular. En estas fibras observamos una
gran cantidad de mitocondrias, lo cual significa que: (1) al haber menor tejido contrctil la capacidad de tensin es menor (en comparacin con la musculatura esqueltica); y (2) sern fibras muy poco fatigables (metabolismo oxidativo).
Los miocitos cardacos son clulas con una gran cantidad de mitocondrias (metabolismo aerbico), por lo que pueden oxidar prcticamente cualquier sustrato: los productos de
la -oxidacin (68% del total de la energa), el cido lctico46 (15%) y la glucosa (16%). En
reposo el consumo de O2 es de 8 mL min-1 100 g-1. Atencin, en reposo no quiere decir en
asistolia, si no que no estemos realizando una gran actividad fsica (70 lpm). Cuando realizamos una actividad fsica, ste consumo se incrementa hasta los 70 mL O2 min-1 100 g-1.
Este incremento del consumo de oxgeno se har para incrementar el metabolismo aerbico
de las fibras musculares, no el anaerbico. En condiciones de asistolia, el consume de oxgeno ser menor al que encontramos en reposo: 1,3 - 1,5 mL O2 min-1 100 g-1. La asistolia
puede darse en una parada cardaca (RCP para introducir algo de sangre en las coronarias y
46

En el caso de estar realizando una actividad fsica, el lactato producido ser aprovechado por el corazn (se
convertir en una fuente importante de energa). El corazn es considerado como un gran consumidor de lactato.
89

as asegurar un aporte mnimo), circulacin extracorprea, transplantes (el fro reduce el

metabolismo, disminuyendo an ms este valor de aporte mnimo). Este aporte mnimo permite que las clulas permanezcan vivas.
Aporte y consumo de O2

El aporte de O2 va a depender de (1) la cantidad de sangre que llegue al corazn y (2) de la capacidad de esta sangre de transportar O2. La cantidad de sangre que llegue al corazn depender de cmo estn los vasos coronarios; en apartados siguientes veremos cmo se regula la
resistencia vascular coronaria al paso de esta sangre: La capacidad de la sangre para transportar O2 depende de la concentracin de hemoglobina (Hb) y de la saturacin de esta Hb.
El consumo de O2 por parte del corazn depender de tres factores:
(a) Tensin de la pared. A mayor tensin mayor consumo de O2. El msculo cardaco
puede efectuar dos grandes clases de trabajo:
- Trabajo de volumen. Se incrementa el gasto cardaco a costa de aumentar la
precarga sin aumentar la poscarga o presin arterial. Este incremento del GC
conlleva un aumento ligero de las necesidades de oxgeno.
- Trabajo de presin. Se incrementa el gasto cardaco a costa de aumentar la
poscarga (presin arterial). Esto provoca un incremento del consumo de O2
(mayor al observado con el trabajo de volumen).
(b) Frecuencia cardaca. A mayor FC mayor consumo de O2 (menor tiempo de distole
por ciclo). Efecto Treppe: ms FC es ms calcio y ms contractilidad.
(c) Contractilidad. Una mayor contractilidad quiere decir que hay ms Ca2+ intracelular
que debe ser transportado, por lo que hay un mayor consumo de O2. Si el sustrato
energtico es lipdico, las necesidades de oxgeno tambin se incrementan.
Si el consumo de oxgeno aumenta, el flujo coronario debe tambin aumentar. Si este flujo no mejora en correspondencia con el incremento del consumo de oxgeno, la funcin cardaca queda
compormetida y es cuando aparece el caracterstico dolor precordial (angina de pecho; angor
pectoris).
Hemos de pensar que durante la sstole
ventricular el flujo coronario se ve disminuido,
sobre todo el que pasa por la coronaria izquierda;
esto se debe a la contraccin muscular. En la dis- Flujo sucesivo de sangre a travs de los capilatole ulterior el flujo coronario se incrementa. En la res coronarios del ventrculo izquierdo de una
persona durante la ssole y la distole. (Guyton
coronaria derecha no se observan diferencias tan pg. 246)
dramticas en cuanto al flujo sanguneo que pasa
por ella durante el ciclo cardaco (aunque las hay, slo que no tan visibles). La presin artica
va a ser fundamental para impulsar el flujo coronario (recordemos que las coronarias parten de
la base de la aorta).
90

Baln de contrapulsacin intraartico (BIAC). Este baln consiste en un globo situado en la arteria aorta descendente (desde la salida de la subclavia izquierda hasta las arterias renales) conectado a una consola que suministra gas (normalmente helio) para su inflado y desinflado. El BIAC se hincha durante la distole para incrementar la presin en la base de la aorta y as favorecer la perfusin coronaria. Durante la sstole se deshincha
para permitir la salida de sangre por el ventrculo. Limitaciones: arritmia y que las vlvulas cardacas estn correctamente.

Regulacin del flujo coronario

Existen diferentes factores que pueden regular el flujo coronario (la resistencia que se ofrece
al flujo): stos pueden ser: (a) factores metablicos; (b) factores endoteliales; (c) autorregulacin;
(d) factores humorales; (e) factores neurales y (f) fuerzas de compresin extravascular. Podemos
afirmar, que el flujo coronario depende de la fase diastlica y de la resistencia vascular.
Factores metablicos
El flujo coronario tiene una relacin directa con la actividad metablica. Si no hay un correcto aporte de O2, el ATP de las fibras musculares se ir gastando, por lo que se recurrir a
la formacin de un mol de ATP a costa de dos moles de ADP. Esta reaccin tiene el inconveniente de generar tambin AMP, que ya debe ser metabolizado y dar adenosina. La adenosina es un potentsimo vasodilatador, por lo que el flujo sanguneo se incrementar, se mejorar el aporte de O2, se volver a un equilibrio entre aporte y demanda de O2 y por tanto dejar de formarse adenosina.

2 ADP ATP + AMP

Si el aporte es insuficiente por un problema estructural (p. ej., placa de ateroma), ya se puede
estar formando adenosina y que se est produciendo la vasodilatacin consecuente que el
flujo no mejorar. Pasado un tiempo, las clulas cardacas habrn perdido tanta adenosina
que aunque el flujo se restaure no podrn volver a formar ATP.
Mecanismos endoteliales
A mayor flujo se producir una mayor vasodilatacin. El flujo sanguneo activa a un mecanorreceptor ubicado en la membrana apical de las clulas endoteliales que, tras una cascada
de sealizacin intracelular, produce la activacin de la xido ntrico sintasa. Este enzima forma xido ntrico (NO) a partir de la L-arginina. El NO difundir hasta la musculatura lisa del
vaso sanguneo, que quedar relajada y se dar la vasodilatacin. ste es un mecanismo importante para mantener los vasos relajados as como tambin para recuperarnos tras una isquema transitoria. El aumento del CO2, la disminucin de la tensin de O2, el aumento de
hidrogeniones, y un aumento del K+ tambin producen una vasodilatacin.

91

Autorregulacin
Consiste en que el msculo liso vascular se contraer cuando haya un incremento de la presin, para as mantener el flujo en las mismas condiciones.
Factores neurales
La estimulacin de los nervios autnomos que van hacia el corazn afectan al flujo sanguneo coronario, tanto directa como indirectamente. Los efectos directos son consecuencia de
los neurotransmisores (ACh, adrenalina y noradrenalina) sobre los propios vasos coronarios.
Los efectos indirectos son consecuencia de los cambios asociados del flujo sanguneo coronario provocado por el aumento o descenso de la actividad cardaca. Los efectos indirectos son
contrarios a los directos y tienen un papel ms importante en el control del flujo sanguneo
coronario.
(1) Estimulacin simptica. El efecto directo del simptico es provocar una vasoconstriccin (receptores : vasoconstriccin; receptores : vasodilatacin). El efecto indirecto incrementa la FC, la contractibilidad y la actividad metablica, por lo que se da
una vasodilatacin secundaria.
(2) Estimulacin parasimptica. El efecto directo del parasimpticoes provocar una vasodilatacin. El efecto indirecto es disminuir la FC, la contractibilidad y la actividad
metablica, por lo que se da una vasoconstriccin secundaria.
Vemos como el corazn es un ejemplo claro de predominio de los sistemas de control local
frente a los centrales (escapa al control neural).
Factores humorales
Son aquellos vehiculizados por sangre. Algunos ejemplos son:
- Adrenalina: incrementa el flujo coronario de manera indirecta. Efecto -adrenrgico.
- Angiotensina II: es un potente vasoconstrictor que producir una incremento de la tensin arterial, por lo que tambin producir un aumento de la tensin del msculo
ventricular y de ah la vasodilatacin.
- Hormonas tiroideas: incrementan el metabolismo, por lo que se da una vasodiatacin.
Sistema de control del flujo coronario a medio/largo plazo

Como ya se ha dicho, la circulacin coronaria es funcionalmente terminal. Si se le da el suficiente tiempo, la obturacin de un pequeo vaso puede ser paliada por medio de la formacin de una ruta colateral (angiognesis). Si la obturacin es abrupta no habr esta posibilidad
y se dar una isquemia que puede afectar a un rea mayor o menor. La isquemia generar: (a)
angina (dolor); (b) liberacin de enzimas (por muerte celular); (c) alteracin en el ECG (problemas en la despolarizacin); (d) disfuncin muscular; y (e) arritmias.
92

Clnicamente la isquemia se da progresivamente. En un primer momento tenemos una

isquemia reversible: si se restaura el aporte
las clulas seguirn funcionales. En el marco de esta isquemia reversible observamos
como se incrementa la gluclisis anaerbica, la produccin de cido lctico, el incremento de hidrogeniones, la disminucin
del ATP y el incremento tambin del calcio
intracelular (ya que ste no se reintroduce).
Si esta isquemia reversible pasa de los 20-30
minutos (23 min segn la diapositiva), pasar
Etapas de la recuperacin de un infarto de miocardio.
a ser irreversible. En la isquemia irreversible (Guyton pg. 251)
las clulas han perdido mucho ATP y adenosina, y los niveles de calcio intracelular y mitocondrial estarn muy elevados. En este caso, si restauramos el aporte, tendremos tan poca adenosina (liberada para inducir la vasodilatacin) en las clulas que no podremos formar ATP de nuevo.
El rea necrtica progresivamente se va haciendo ms pequea, por lo que tras un
proceso isqumico se da una ligera recuperacin.

93

15. SISTEMA CIRCULATORIO (Arterias)

Introduccin

La circulacin sangunea nos permite una transferencia rpida de diferentes elementos desde
la bomba cardaca hacia la periferia. Dentro del sistema circulatorio distinguimos tres grandes compartimentos: (a) arterial; (b) capilar y (c) venoso.
Las arterias se encuentran en un territorio de alta presin, por lo que tendrn que ser
distensibles (para que la presin no aumente excesivamente) a la vez que elsticas (para que
la presin no disminuya mucho durante la distole). Conforme menor sea el dimetro de la
arteria menor ser esta capacidad de adaptacin (capacidad que tambin se va perdiendo
con la edad). Distinguimos tres segmentos funcionales dentro de las arterias:
- Vasos elsticos (vasos windkessel): son los grandes vasos, encargados de absorber la
energa del corazn y adaptarla durante la disole para asegurar un flujo continuo en los
territorios de intercambio (en contraposicin al flujo pulstil emitido por el corazn).
Nuestros vasos siempre estn llenos de sangre.
- Vasos de resistencia. Son las arterias terminales y las arteriolas. Tienen una gran pared,
predominantemente formada por msculo. No tienen una gran capacidad de deformacin pasiva, pero pueden regular su dimetro hasta llegar a cerrar completamente
la luz. Regulan el flujo sanguneo.
- Vasos esfnter (esfnteres precapilares). Determinan el paso de sangre a un territorio capilar.
Tras el sistema arterial vemos los capilares, que no tienen capacidad contrctil. Finalmente,
tras los capilares vienen las venas, que tambin se pueden dividir en diferentes segmentos
funcionales:
- Vnulas. Tienen una gran capacidad contrctil, por lo que pueden modificar de manera activa su dimetro y por tanto tambin la resistencia al flujo.
- Resto de venas. Sern vasos de capacidad, con una gran distensibilidad.
Si nos fijamos en la presin en cada uno de los compartimentos veremos como en el compartimento arterial la presin se mantiene constante dentro de un marco (se modifica de manera pulstil pero dentro de unos mrgenes; 80-120 mmHg). En las arteriolas estos cambios de
presin desaparecen y se produce una progresiva cada de la presin (cambios tambin en la
velocidad). Los vasos se irn haciendo ms pequeos, pero la seccin ser mayor (entindase
la suma de la seccin de todos los vasos, no individualmente). La mayor seccin transversal
la encontramos en los capilares, y esto sumado a la baja presin da una muy baja velocidad
de circulacin. En las vnulas y las venas es donde encontraremos un mayor volumen sanguneo (reservorio de sangre). En Organografa se discutieron los cambios en la histologa de los
diferentes vasos.
Todos estos datos que acabamos de comentar (presin, velocidad) se vern incrementados cuando aumente la actividad cardaca (ejercicio fsico).

94

Presiones sanguneas normales en las distintas porciones del aparato circulatorio cuando una persona est en
decbito. (Guyton pg. 159)

Arterias

Los grandes vasos tienen como objetivo transformar el flujo de sangre discontinuo que sale
del corazn en un flujo continuo (que no quiere decir regular). Esto se lograr por medio de
dos caractersticas de estos vasos: (a) distensibilidad y (b) elasticidad.
(a) Distensibilidad. La distensibilidad relaciona cmo se modifica la presin en dependencia a un pulso determinado de volumen. Cuanto ms distensible sea el vaso,
menos incrementa la presin a pesar de que se aumente el volumen. La distensibilidad del vaso, propiedad que se va perdiendo con la edad (igual que la elasticidad),
es importante para que las presiones sistlicas no sean excesivas.47
(b) Elasticidad. La elasticidad relaciona los cambios de dimetro con los cambios en la
presin. Cuanto ms elstico sea el vaso mayor mantenimiento de la presin (promueve el mantenimiento de la presin durante la distole). La elasticidad est implicada en la presin de empuje.
Cuando el corazn expulsa la sangre de su ventrculo, las paredes de la aorta la reciben y se
deforman, almacenando una determinada cantidad de energia potencial. Cuando la presin
que ofrece el ventrculo empieza a caer esa energa potencial se transformar en energa cintica y permitir el avance de la sangre. De manera continua el flujo ir avanzando y la deformacin de la pared se ir transmitiendo hacia segmentos siguientes de la arteria (onda de
pulso). La onda de pulso va ms rpida que el flujo sanguneo (2 m/s segn el punto; versus
33 cm/s el flujo sanguneo); para hacer nos una idea, cuando observamos esta onda en la
arteria pedia, la sangre va por la aorta descendente. La velocidad de propagacin de la onda
de pulso depende del grosor de la pared y del dimetro del vaso.
47

No s exactamente a qu vino, pero el Dr. Javierre coment que la aorta se va dilatando con la edad, lo cual
podra ser problemtico si nuestras vlvulas sigmoideas se ajustaran al dimetro de la base de la aorta que encontramos cuando acabamos de desarrollarnos. Al contrario, las vlvulas sigmoideas podran llegar a cubrir
una superficie de casi el doble de la seccin de la base de la aorta. Si as no fuera se dara una insuficiencia de
la vlvula sigmoidea por la distensin excesiva de la aorta.
95

Las curvas de pulso nos informan sobre lo que est ocurriendo en el corazn. En el pulso podemos ver los siguientes elementos:
(1) Existencia de pulso. Hay algunas agenesias de troncos braquioceflicos que cursan
sin pulso.
(2) Frecuencia. Por debajo de 60 pulsaciones hablamos de bradicardia y por debajo de
40 de bradicardia severa. Por encima de 80 pulsaciones hablamos de taquicardia.
Con la edad la frecuencia va disminuyendo y sta tambin puede ser alterada por la
temperatura (alta = aumenta; baja = disminuye)48.
(3) Ritmo. Que puede ser regular o irregular. Si es irregular no quiere decir que estemos
ante una arritmia cardaca.
(4) Tamao. Es la relacin entre el momento de menor y mayor tono; se relaciona con el
volumen sistlico. Un mayor tamao se observa en una insuficiencia sigmoidea.
(5) Pendiente. La velocidad con la que aumenta la presin. Si furamos capaces de determinar la pendiente podramos saber como estn las resistencias perifricas.
(6) Tensin. Es la fuerza o presin que tengo que aplicar para deprimir ese pulso. Nos
indica la presin arterial media.
El pulso debe ser bilateral. Adems de poderlo tomar en los puntos de referencia normales,
puede aparecer en otros lugares en caso de patologa (p. ej., arterias intercostales en el caso
de una estenosis artica). El pulso es el resultado de la transmisin de la onda de presin. Dentro de la presin arterial podemos distinguir entre:
- Presin sistlica (Ps). Es el mximo de la curva del pulso de presin durante la sstole.
- Presin diastlica (Pd). Es el mnimo de la curva del pulso de presin durante la distole. La amplitud es la diferencia entre estas dos presiones (Ps - Pd)
- Presin arterial media (PAM). No es el resultado de sumas Ps y Pd y dividir entre dos, al
menos no en todo el cuerpo. Depende de la zona del cuerpo en que nos hallemos. En
las arterias centrales la PAM es igual a la Pd ms la mitad de la amplitud. En las arterias
perifricas la PAM es igual a la Pd ms un tercio de la amplitud.
Cambios de perfil de la presin artica. En la arteriosclerosis vemos unas presiones sistlicas ms elevadas y en la estenosis artica vemos unas presiones
diastlicas similares a la normalidad y una menor
presin sistlica (menor volmen sistlico).

Transmisin del pulso de presin

Cuando el corazn expulsa la sangre hacia la aorta durante la sstole, primero se distiende
slo la porcin proximal de la aorta porque la inercia de la sangre impide el movimiento
brusco de la sangre hacia la periferia. No obstante, el aumento de la presin en la aorta proHay patologas que cursan con cruces en este comportamiento. La fiebre tifoidea cursa con temperaturas
altas y bradicardia. La fiebre reumtica cursa con poca fiebre y taquicardia. Un aforismo de la fiebre reumtica
es que lame las articulaciones y muerde al corazn (sintomatologa en las articulaciones pero afecta bastante al
corazn).
96
48

ximal supera rpidamente esta inercia y el frente de onda de distensin se va extendiendo a

lo largo de la aorta. Esto es lo que se conoce como transmisin del pulso de la presin en las
arterias. La velocidad de transmisin del pulso de la presin en la aorta normal es de 3 a 5
m/s, de 7 a 10 m/s en las ramas arteriales grandes y de 15 a 35 m/s en las pequeas arterias.
Cuanto mayor sera la compliancia de cada segmento vascular, ms lenta ser la velocidad, lo
que explica la transmisin lenta en la aorta y mucho ms rpida en las arterias distales pequeas, mucho menos distensibles.
Grfica del pulso de presin

En la aorta partimos de una presin mnima

en la distole de unos 80 mmHg. Esta presin
se ir incrementando progresivamente a medida que el ventrculo izquierdo vaya expulsando sangre, llegando hasta los 120 mmHg en
la base de la aorta. Al finalizar la contraccin
ventricular, esta presin va disminuyendo y se
producir una incisura fruto de la deformacin
de las vlvulas sigmoideas hacia el interior
del ventrculo (al cerrarse). Esta incisura tambin est relacionada con un flujo retrgrado
momentneo (vase grfica de flujo). El incremento de la presin que se observa durante la
sstole va a estar muy relacionado con la distensibilidad de la aorta. En el caso de una ar- Perfil de pulso de presin registrado en la aorta ascendente. (Guyton pg. 169)
teriosclerosis, como se observa en la figura de
la pgina anterior, la presin sistlica alcanza valores elevados porque las arterias se han endurecido. A medida que se va progresando por el rbol arterial, las presiones sistlicas tienden a aumentar y las diastlicas a disminuir.
La velocidad mxima del pulso de flujo se ir haciendo menor a medida que avanzamos en el rbol arterial; ahora bien, el flujo durar ms en el tiempo.
La compliancia del rbol arterial va a reducir las pulsaciones de la presin hasta que
prcticamente desaparecen en el momento en que la sangre alcanza los capilares, por lo que
el flujo sanguneo tisular es prcticamente contnuo con un escaso carcter pulstil.
Este pulso de flujo sera progresivamente menor en cuanto a la velocidad mxima que alcance pero mayor respecto a la duracion. En condiciones normales, a nivel de la aorta abdominal e incluso en las femorales observaremos un flujo retrogrado, que depender del aumento de presin generado por el pulso de presin que estamos transfiriendo.
Hipertensin arterial (HTA). La HTA es el asesino silencioso, ya que no produce dao a corto plazo pero puede
provocar incluso la muerte a medio/largo plazo. Se incrementa la poscarga, se da una hipertrofia ventricular
izquierda y finalmente se da una insuficiencia cardaca. Habrn problemas isqumicos cardacos y la dilatacin de la aorta ser menor. A nivel del ECG veremos ondas T negativas (signo de isquemia). Hay problemas
97

neurolgicos, como mareos, vrtigos, cefalalgia occipital (matutina), infarto cerebral y hemorragia cerebral. Se
afectan las arterias retinianas, escotomas (puntos negros sin visin). Adems de todo este cuadro: hematemesis,
metrorragia, epistaxis y hemoptisis.

Pulso de Flujo (I)

Mtodo oscilatorio de la toma de presin. Revisar la prctica de toma de presin.

Vc

/s)

98

ersal (cm)

Vc de flujo/Seccin transversal

15(2). MICROCIRCULACIN
Introduccin

Hasta que llegamos a las arteriolas lo que nos interesa es aportar rpidamente un volumen
de sangre. Una vez alcanzadas las arteriolas la velocidad del flujo disminuir para as favorecer el intercambio de elementos entre el medio intersticial y la sangre. El territorio en el que se
dar este intercambio comprende tres elementos: (a) arteriolas terminales; (b) capilares; y (c)
vnulas.
(a) Arteriolas terminales. Son vasos en los que encontramos clulas endoteliales con
agregados de clulas musculares, capaces de modificar el dimetro de manera activa. Un tipo de arteriola terminal son las metaarteriolas, un circuito de conduccin
preferencial (permite el paso rpido del flujo). Encontraremos derivaciones arteriovenosas que nos permitirn evitar el territorio capilar.
(b) Capilares. Hay tres grandes clases: continuos, fenestrados y sinusoides (de menor a
mayor permeabilidad). La riqueza de capilares est directamente relacionada con la
ratio metablica del tejido (capilares: cartlago, tejido subcutneo; capilares: mucosa gstrica, glndulas salivales).
(c) Vnulas. Existen dos grandes tipos: pos-capilares y colectoras. Las primeras (pos-capilares) recogen la sangre procedente de los capilares y se producirn procesos de intercambio similares a los que se ven en el territorio capilar. Las segundas (colectoras)
disponen de musculatura y pueden regular el dimetro de manera activa, pudiendo
llegar a incrementar la presin de un segmento anterior (se favorece el paso de agua
al espacio intersticial).
Intercambio de elementos

El intercambio de elementos se puede realizar por medio de tres mtodos. El primero de todos es el mecanismo de los solutos y es dependiente de los poros y de las hendiduras intercelulares del endotelio. Por medio de este mecanismo podemos pasar molculas de un calibre
menor a esos espacios. Aqu nos encontraremos con molculas liposolubles (cidos grasos, O2 y
CO2) que pueden difundir a travs de la membrana. Estas molculas se comportan segn las
leyes de difusin (pasan de un medio en el que estn ms concentrados a otro en el que menos). La difusin se rige por la siguiente frmula:

D = P A C
Difusin. P: coeficiente de permeabilidad de la sustancia; A: rea de intercambio; C: diferencia de concentraciones entre los dos medios.

Al territorio capilar llega sangre rica en O2 que pasar hacia un espacio intersticial pobre en
O2 (aunque la diferencia de concentracin debe de ser elevada). Con el CO2 sucede lo contrario, llega sangre pobre en CO2 que recibir el CO2 del medio intersticial. El coeficiente de
permeabilidad del CO2 es mucho mayor que el del O2 (no precisa de diferencias de concentra99

cin tan elevadas). Si el aporte de O2 es bajo, ste no llegara a las clulas. Si la velocidad del
flujo fuera excesiva el intercambio se comprometera.
El segundo mecanismo es el formacin de
vesculas en la pared endotelial (transcitosis o
pinocitosis). Este mecanismo consiste en vesculas de plasma que sern formadas por las clulas endoteliales y que se llevarn hacia la
membrana basal. Estas vesculas pueden fusionarse entre s para formar un canal de paso. Este
mecanismo permite el paso de las molculas de
mayor tamao.
Finalmente el tercer sistema est destinado al intercambio de lquidos, que ser dependiente de la presin. Por medio de este mecanismo explicamos los intercambios de hasta
75.000 L de agua diarios entre capilares e intersticio (por medio de los dos mecanismos previos tambin pasa agua, pero mucha menos).
Para hacernos una idea, el flujo sanguneo que Cavolas. (Guyton pg. 178) Las cavolas tienen
caveolinas, unas protenas que interaccionan con
atraviesa por el capilar es 80 veces menor al el colesterol y se polimerizan para formar las cavolas.
que pasa por el espacio intersticial.
Intercambio de lquido (mrate las grficas de la ecuacin de Starling; biofsica)

Existen cuatro fuerzas que determinarn si un lquido saldr de la sangre hacia el lquido intersticial o en direccin contraria. Estas fuerzas, tambin denominadas fuerzas de Starling, son
las siguientes:
- Presin (hidrosttica) capilar (Pc). Ser de aproximadamente 30-40 mmHg en el segmento arterial del capilar e ir disminuyendo progresivamente hasta los 10-15 mmHg
que encontramos en el segmento venoso. Suele forzar la salida del lquido.
- Presin (hidrosttica) intersticial (Pif). Tiende a forzar la entrada del lquido a travs de
la membrana capilar cuando sta es positiva, pero fuerza la salida cuando es negativa.
Se ir modificando a medida que el lquido se vaya intercambiando. El espacio intersticial puede admitir una gran cantidad de volumen.
- Presin coloidosmtica capilar (p). Tiende a provocar smosis de lquido hacia el interior a travs de la membrana capilar. Como sabemos, est provocada por las protenas
plasmticas, y eminentemente por la albmina (25 mmHg; presin onctica).
- Presin coloidosmtica intersticial (if). Es la otorgada por el contenido proteico del
espacio intersticial, por lo que es muy baja (2-5 mmHg). Tiende a provocar la smosis
del lquido hacia el exterior a travs de la membrana capilar.
Si la suma de estas fuerzas, la presin de filtracin neta (PNF), es positiva, habr una filtracin
neta de lquido a travs de los capilares. Si la suma de las fuerzas de Starling es negativa, ha100

br una absorcin neta de lquido desde los espacios intersticiales hacia los capilares. La presin neta de filtracin se calcula como:

PNF = Pc Pif p + if
La presin hidrosttica capilar tiende a disminuir, la coloidosmtica capilar es estable, la
presin hidrosttica intersticial es ligeramente negativa, y la presin coloidosmtica intersticial es despreciable. Por tanto, la nica fuerza que trata de hacer que el lquido entre en el
capilar es la presin coloidosmtica capilar (insistimos que la if no la tenemos en cuenta).
En la primera parte del capilar, la zona ms arterial, ocurrir lo siguiente: Pc - Pif + if
> p, por lo que se producir la filtracin. Ahora bien, el principal motor de dicha filtracin
ser la presin hidrosttica capilar (Pc), por lo que a medida que vayamos avanzando a travs del capilar y sta vaya disminuyendo, la filtracin tambin ir descendiendo. Finalmente
la presin onctica capilar ser superior a la suma de las otras fuerzas, dndose la absorcin
(ya hacia el final del capilar). Para hacernos una idea, cuando (Pc - Pif + if) < 25 mmHg, se
producir la absorcin.

Fuerzas de Starling. (Guyton pg. 178) La diferencia de presin hidrosttica entre el segmento arterial del capilar y el segmento venoso (Pc) es de unos 7 mmHg aproximadamente (32-25).

El compartimento intersticial tiene un intervalo de volmenes en los que mantiene una presin ms o menos constante. Si el volumen sobrepasa ese intervalo de seguridad entonces se
dar un edema y si baja demasiado entonces podra darse una deshidratacin. A continuacin
veremos algunas variaciones que se pueden dar en el intercambio de fluidos:
- Presin hidrosttica incrementada (Pc). Si en los capilares la Pc est incrementada, se
favorecer la filtracin e incluso podra no darse la absorcin (si la Pc es muy alta, su
caida a medida que se avanza en el sistema capilar puede no ser suficiente; la p podra no superarla). Atencin, que la presin arterial sistmica est elevada no quiere
decir que la capilar, que es la que nos interesa, tambin lo est.
- Vasodilatacin. Habr un mayor flujo de sangre que pase a los capilares, incrementndose la Pc. Hay una tendencia al edema.
- Vasoconstriccin. La Pc ser menor. Se favorece la absorcin. La vasoconstriccin se
puede inducir (por medio de fro) para paliar una vasodilatacin.
- Presin venosa incrementada. Si hay problemas con el retorno venoso entonces la cada
de la presin hidrosttica capilar ser menor, por lo que la absorcin apenas se dar.
Tendencia al edema.
- Deshidratacin. Hay una mayor absorcin por el incremento de la p.
101

16. CONTROL DE LA CIRCULACIN PERIFRICA

Introduccin

La circulacin perifrica es controlada por dos grandes mecanismos: uno central o extrnseco,
que es dependiente del sistema nervioso, y otro local y dependiente de la actividad de los rganos.
Control extrnseco del flujo sanguneo perifrico

El control extrnseco del flujo sanguneo perifrico puede dividirse en cuatro elementos: (a)
simptico; (b) parasimptico; (c) factores humorales; y (d) reflejos vasculares.
SN simptico
La divisin simptica del vegetativo ejercer su funcin sobre los vasos sanguneos a partir
del centro vasomotor, ubicado en el tercio inferior de la protuberancia y los dos tercios superiores del bulbo. Este centro transmite los impulsos parasimpticos a travs de los nervios vagos hacia el corazn y transmite los impulsos simpticos a travs de la mdula espinal y los
nervios simpticos perifricos prcticamente hacia todas las arterias, arteriolas y venas del
organismo. La anatoma del centro vasomotor an no se tiene clara, pero se sabe que hay
una regin vasoconstrictora (regin presora) 49 que enva seales continuamente hacia las fibras
vasoconstrictoras simpticas a una frecuencia de entre 0,5 y 2 impulsos/segundo (tono vasoconstrictor simptico). Estos impulsos mantienen un estado parcial de contraccin de los vasos sanguneos, el tono vasomotor.

Efecto de la anestesia espinal total sobre la presin arterial. Se observa como la presin disminuye como consecuencia de la prdida del tono vasomotor. Una inyeccin de noradrenalina, el neurotransmisor empleado por
el SN simptico para generar dicho tono, restaura la presin hasta que sta es eliminada.
En el centro vasomotor hay una regin antagnica al centro vasoconstrictor, el centro vasodilatador, que enva seales que inhiben la actividad vasoconstrictora del primer centro.
102
49

La noradrenalina usada por el simptico tambin incrementa la frecuencia cardaca y la contractilidad, provocando un aumento de la presin arterial. En pocos segundos, gracias a la
estimulacin cardaca, la contraccin arteriolar y la contraccin de grandes vasos (recordemos que las venas contienen la mayor parte del volumen sanguneo), el centro vasomotor
podr alterar la presin arterial en pocos segundos (multiplicarla por dos o reducirla a la mitad).
Regin sensorial. Una parte del centro vasomotor es la regin sensorial o zona sensitiva. Las neuronas de
esta zona reciben seales nerviosas sensitivas desde el sistema circulatorio, principalmente a travs de
los pares IX y X, y emite seales eferentes desde esta zona sensitiva que facilitan las actividades de control de las zonas tanto vasoconstrictoras como vasodilatadoras, con lo que se consigue el control reflejo
de muchas funciones circulatorias.

SN parasimptico
El control parasimptico es, por lo general, poco importante. Ni la piel ni el msculo esqueltico son inervados por esta divisin. Afectar a la cabeza, las vsceras y la regin sacra (genitales, vejiga e intestino grueso). Como vemos, la regulacin de la presin, al menos a nivel
vegetativo, depende ms del simptico.
Factores humorales

A continuacin se discutirn toda una serie de factores humorales:

- Adrenalina y noradrenalina. La adrenalina a bajas concentraciones tiene un efecto -adrenrgico a nivel muscular (vasodilatacin), mientras que a altas concentraciones
produce justo el efecto contrario (-adrenrgico). La produccin ms importante de
estas dos hormonas se da en el sistema nervioso vegetativo. La mdula suprarrenal
tambin las produce, sobre todo noradrenalina. La noradrenalina est ms destinada a
potenciar el tropismo cardaco.
- Angiotensina. Se trata de un potente vasoconstrictor que en determinados territorios
puede incluso producir isquemia.
- Vasopresina (u hormona antidiurtica). Es el agente biolgico con mayor potencial vasoconstrictor. Estar siempre a unas bajas concentraciones. En situaciones de shock hipovolmico permite mantener la presin arterial.
- Serotonina. En la piel tiene un efecto vasodilatador.
- Histamina. Producida por mastocitos y basfilos, tiene un efecto proinflamatorio.
- Prostaglandinas. Pueden ser vasoconstrictoras o vasodilatadoras en funcin del tipo.
Adems de todos estos metabolitos, modificaciones en la concentracin de determinados
iones pueden producir vasodilatacin (Mg2+, K+) o vasoconstriccin (Ca2+). No obstante los
cambios en el calibre del vaso se producirn por los cambios en la presin osmtica fruto de
los cambios en la concentracin de estos iones.
Un metabolito al que se le dio bastante importancia es la bradicinina. La 2-globulina
pasa a calidina por el efecto de la calicrena. La calicrena se encuentra inactiva en condiciones normales, pero se activar ante seales inflamatorias. La calidina, por efecto de enzimas
103

tisulares, pasar a ser bradicinina (por tanto, la secuencia es: 2-globulina calidina bradicinina). La bradicinina tiene dos efectos principales: (a) dilatar las arteriolas e (b) incrementar
la permeabilidad. Sobre un territorio inflamado estos dos efectos permiten que la inflamacin
prosiga. La bradicinina durar unos minutos en el sistema porque ser rpidamente degradada por una carboxipeptidasa o enzima convertidora (la responsable de la activacin de la angiotensina). La calicrena podr ser destruida por el inhibidor de la calicrena. La bradicinina
es importante para la regulacin del flujo sanguneo en la piel, en las glndulas salivares y
gastrointestinales.
Reflejos neurales

Como ya se coment en temas anteriores, encontramos unos barorreceptores ubicados en las

cartidas y en el arco artico. Los del seno carotdeo son sensibles a presiones que oscilan
entre los 60 y los 180 mmHg, mientras que los articos detectan cambios que van entre los
90 y 210 mmHg. Ambos barorreceptores envan informacin hacia el centro vasomotor, uno
usando el noveno par (carotdeos) y otro el dcimo (artico). La estimulacin de los barorreceptorse provoca una inhibicin simptica.
Los barorreceptores no responden a los cambios de presin de manera lineal, lo hacen siguiendo una funcin sigmoide. De esta manera logramos que para cambios de presin
acaecidos en la zona de los 80 mmHg se produzca una gran variacin en la respuesta. Los
barorreceptores van a ser importantes en el mantenimiento de la presin ante cambios agudos
(p. ej., cambios de posicin corporal). Los barorreceptores pueden llegar a adaptarse a presiones altas (individuos con hipertensin). En caso de una denervacin, la presin arterial oscilar mucho.
Adems de estos receptores encontramos otros ubicados en el territorio cardiopulmonar que pueden alterar la funcin cardaca adems de controlar la presin. Para modificaciones
de, por ejemplo, 300 mL en el retorno venoso, se generan modificaciones de presin del orden de 10-15 mmHg. Para este pequeo incremento del retorno venoso, si bloqueamos los
receptores articos y carotdeos, la presin se incrementara hasta 50 mmHg. Si adems bloqueamos los receptores de retorno, el incremento ascendera hasta los 120 mmHg. Los receptores de retorno estn unidos a la funcin renal gracias al pptido natriurtico auricular.
Finalmente, a parte de los receptores de presin encontramos los quimiorreceptores.
Los quimiorreceptores detectan modificaciones de algunos parmetros qumicos de la sangre,
como el pH, el CO2 y el O2. Los receptores de O2, que son los nicos que comentaremos, se
encuentran en la cartida y tienen una rica irrigacin arteriolar. A partir de presiones parciales
de O2 (PaO2) menores de 80 mmHg (PaO2 normal = 100 mmHg) se empiezan a activar. Para valores de <60 mmHg de PaO2 los quimiorreceptores cogeran las riendas y controlarn la respiracin. Como vemos, el margen de activacin de estos receptores es grande (no empiezan a
activarse hasta que la PaO2 baja bastante). Con la PaCO2 ocurre todo lo contrario, cambios
de 1 mmHg ya producen una respuesta. La respuesta que inducen estos quimiorreceptores es
un incremento del tono vascular y la capacitancia. En el corazn disponemos de unos quimiorreceptores con fibras aferentes simpticas activados por isquemia que transmiten dolor.
Este dolor es el clsico precordial, la angina de pecho (aporte inadecuado de sangre).
104

Mecanismos locales y agudos de control del flujo sanguneo

Los mecanismos que veremos a continuacin afectarn al flujo en un determinado territorio.

El control local depende de elementos estructurales (endotelio y msculo) y otros dinmicos
(flujo y presin) Los tres mecanismos son: (a) autorregulacin; (b) endotelio y (c) factores metablicos.
(a) Autorregulacin (o mecanismo miognico). Depende de la actividad del msculo liso,
que responde a un estiramiento con una contraccin. Un incremento en la perfusin
a un determinado territorio produce la distensin inicial del vaso, lo que provoca
que el msculo se contraiga y se retorne al nivel de perfusin previo.
Ejemplo. Se puso como ejemplo el hecho de pasar de decbito a bipedestacin. Este cambio
de posicin incrementa la presin hidrosttica en las zonas bajas del cuerpo, aumentando la
presin intramural (la que tiende a deformar el vaso). Esta deformacin produce una vasoconstriccin que reduce la filtracin capilar y por tanto modifica la presin onctica y la presin
intersticial (...).

(b) Endotelio. Se trata quiz del mecanismo ms importante. Hasta el 80% de las resistencias perifricas totales dependen de la actividad endotelial. A mayor velocidad de

flujo, mayor vasodilatacin. Si el endotelio no est sano favorecer la activacin de la

cascada de coagulacin. El endotelio tendr la vasodilatacin que comentamos por
tres factores:
- Hiperpolarizacin. Cambios en la permeabilidad del K+ dificultar que las clulas se contraigan.
- Prostaglandina I2. Favorece el incremento del cAMP intracelular y por ende la
vasodilatacin.
- xido ntrico (NO). El xido ntrico lo generan las clulas endoteliales ante las
fuerzas de cizallamiento (flujo sanguneo). Se forma a partir de la arginina y
oxgeno y difunde hacia las clulas musculares lisas. En stas activa la guanilato ciclasa, incrementndose el cGMP. El cGMP disminuye la sensibilidad de
los canales de Ca2+ y disminuye la respuesta mitocondrial (relajacin muscular). El NO ser importante para producir una vasodilatacin ante una isquemia aguda (hiperemia reactiva) 50. En el corazn, durante la contraccin oclusiva
en la sstole, se va a observar este mecanismo.
(c) Regulacin metablica. El aporte sanguneo a un tejido es porporcional a su tasa metablica. Existen dos explicaciones (probablemente participen los dos) que justifican
esta premisa:
- Explicacin A. Si la tasa metablica aumenta, se forma ms cido lctico, CO2,
K+, H+, PO4-, y sobre todo adenosina. Todos estos metabolitos son vasodilatadores (aumenta el flujo). Como antes de que se d esta vasodilatacin habr
una pequea isquemia, se expresar el factor hipxico tisular que dar lugar a
la formacin de NO. Una vez incrementado el flujo, todos estos metabolitos
sern arrastrados y se diluir este cctel vasodilatador.

50

Por hiperemia entendemos la abundancia extraordinaria de sangre en una parte del cuerpo. En la respueta
hipermica el NO es imporante, pero no es el nico metabolito que se forma.
105

- Explicacin B. Los esfnteres precapilares mantienen un tono muscular aumen-

tado si tienen O2 para hacerlo. Si las fibras musculares del esfnter consumen
el oxgeno, ste se relajar y se incrementar el flujo sanguneo. Con la llegada de sangre, los valores de O2 se restaurarn y se producir la vasoconstriccin. Esta explicacin encaja en los territorios donde se observan flujos capilares pulstiles.
La hiperemia reactiva a la que antes nos referamos consiste en elevar el flujo sanguneo por
encima del nivel normal gracias a toda una serie de metabolitos locales. La hiperemia activa
es la que se da cuando se incrementa el metabolismo en un determinado territorio (p. ej.,
tejido muscular al hacer ejercicio).

Hiperemia reactiva (izquierda) y activa (derecha). (Netter pg. 130) La hiperemia reactiva se produce cuando
el flujo sanguneo se restablece despus de la oclusin (acumulacin de metabolitos). La hiperemia activa se
refiere al incremento del flujo sanguneo a un tejido cuando el metabolismo est elevado en ese tejido.

Regulacin local a largo plazo

Nuestro rbol vascular es plstico, cambia da a da. La riqueza capilar depender de la actividad del tejido que irrigan. Los cambios en el rbol vascular se darn sobre todo en los tejidos isqumicos, en los que crezcan rpidamente (recin nacido) o en aquellos que tengan
una elevada tasa metablica. Por tanto, modificaciones de presin o metablicas inducirn los
cambios en el rbol vascular.
Los cambios a largo plazo del rbol vascular van a depender de: (a) la necesidad tisular
de O2, a mayor necesidad mayor vascularizacin; (b) factores angiognicos (VEGF, FGF, angiogenina), que son secundarios al dficit de O2 u otros nutrientes; (c) factores antiangiognicos
(hormonas esteroideas).
La angiognesis se produce de la siguiente manera: en primer lugar se disuelve la membrana basal, a continuacin se produce una rpida proliferacin de las clulas endoteliales
que se dirigirn hacia la fuente de las seales angiognicas, formando varios cordones. Las
clulas de cada cordn continan dividindose y se pliegan rpidamente para dar un tubo.
Este tubo se conectar con otro tubo que ha nacido de otro vaso donante (arteriola o vnula)
y forma un asa capilar a travs de la cual la sangre comienza a fluir. Si el flujo es lo suficientemente grande, los miocitos pequeos invaden finalmente la pared, por lo que algunos de
los vasos nuevos finalmente se convertirn en arteriolas o vnulas nuevas o incluso vasos
ms grandes (hasta = 1 mm).
106

Un mecanismo con una finalidad similar es el de la circulacin colateral. En el caso de que

un vaso se bloquee, se estimula la dilatacin prcticamente al instante de los vasos colaterales. No obstante, esta primera dilatacin es insuficiente (25% de las necesidades) y no ser
hasta el final del da en que el aporte empezar a ser ms notable (50%). Al cabo de uno
meses y con factores angiognicos la recuperacin puede ser del 100%. Qu factores promueven la proliferacin celular y la optimizacin de la circulacin colateral? El aumento del
flujo (fuerzas de cizallamiento), aumento del NO, de citocinas proinflamatorias, de molculas
que favorecen la adhesin, etc (microambiente inflamatorio). La inflamacin est asociada
con enzimas que degradan la pared vascular y con factores de crecimiento que inducen la
proliferacin de las cls. endoteliales.
VEGF como abordaje a los tumores. Los tumores suelen crecer rpidamente, lo cual generalmente no
suele estar asociado con un crecimiento paralelo de su vascularizacin. Esto por un lado es bueno, ya
que disminuye el riesgo de metstasis, pero por el otro lado impide que la quimioterapia sea del todo
efectiva. A pesar de que pueda parecer arriesgado, actualmente se contempla el uso del VEGF para producir una angiognesis local y as poder potenciar el efecto de la quimioterapia.

107

16(2). CIRCULACIONES ESPECIALES

Circulacin muscular

El conjunto de msculo de una persona alcanza fcilmente entre el 30-40% del peso corporal. No obstante, a pesar de ser un importante porcentaje del peso, recibe, en reposo, muy
poco del gasto cardaco (15-20%). Ahora bien, cuando se est realizando un esfuerzo, prcticamente recibe la totalidad del mismo (80-90%), en funcin de la intensidad del ejercicio.
El flujo que ir a parar a los msculos estar regulado por diferentes factores:
- Regulacin neural. El simptico puede actuar a nivel de y adrenorreceptores (: vasoconstriccin; : vasodilatacin). La noradrenalina es agonista de los y la adrenalina de ambos, aunque con preferencia por los . El msculo tambin dispone de receptores colinrgicos (parasimptico) que producen vasodilatacin, aunque la vasodilatacin inducida neuralmente va a ser pobre (depende ms de factores metablicos).
- Factores metablicos locales. La hipoxia, el incremento de la pCO2 y la liberacin de
metabolitos como H+, adenosina, K+, cido lctico, bradicinina, histamina y ACh van
a tener un efecto vasodilatador (metabolismo = vasodilatacin). Estos metabolitos se
oponen al efecto -adrenrgico del simptico.
- Factores mecnicos. La contraccin muscular disminuye la perfusin. Al relajarse el
msculo se dar una hiperemia reactiva.
- Regulacin del intercambio. Durante el ejercicio se abre el 100% de los capilares.
En el msculo el control neural ser importante, pero cuando el msculo est activo el control por factores metablicos ser el predominante. Cuando hacemos ejercicio tendremos un
tono simptico que generar una vasoconstriccin perifrica a excepcin de en aquellos
msculos activos, ya que localmente se liberarn metabolitos vasodilatadores que se opondrn al efecto vasoconstrictor del simptico.
Circulacin esplcnica

La circulacin esplcnica recibe un porcentaje importante del gasto cardaco (25-30%). Tiene dos funciones principales: (a) transportar los nutrientes absorbidos en la digestin; (b) reservorio de volumen sanguneo (mejora el retorno venoso). Veamos los factores que modulan esta
circulacin:
- Factores metablicos. Un incremento en el metabolismo o una disminucin de la pO2
produce un incremento del flujo.
- Motilidad. Las contracciones peristlticas compromente el flujo sanguneo. Cuando
haya una relajacin se dar una hiperemia reactiva.
- Control nervioso. El simptico produce una vasoconstriccin que desaparecer si se
mantiene durante mucho tiempo gracias a un escape autorregulador inducido por la
formacin de metabolitos vasodilatadores.

108

Circulacin heptica

El hgado recibe el 29% del gasto cardaco, aunque de una manera peculiar. Recibe unos
1.000 mL a travs de la vena porta (que le da el 25-30% del O2) y unos 500 mL de la arteria
heptica. Si hubiese una disminucin del aporte a travs de la heptica, seramos capaces de
extraer oxgeno de la sangre de la porta (tiene riqueza suficiente).
Circulacin esplnica

En la mayora de los animales el bazo acta como un gran reservorio sanguneo, capaz incluso de generar una autotransfusin. En los humanos esta capacidad est muy mermada,
aunque si se el bazo se contrae podemos incrementos hasta en un 2% el hematocrito.
Circulacin cerebral

El cerebro apenas representa el 2% del peso corporal pero consume el 15% del GC. Como
sabemos, es muy dependiente del aporte de O2 y glucosa que le proporciona la sangre.
Adems, debemos tener en cuenta que el cerebro est en un armazn seo, por lo que las
condiciones de intercambio (filtracin/absorcin) deben permanecer estables. El flujo sanguneo
cerebral ser constante bajo diversas circunstancias (p. ej., incremento de la presin arterial
sistmica).
Centrndonos en la circulacin cerebral, comentar que apenas va a haber mezcla entre los dos hemsferios y que el polgono de Willis dificulta la existencia de grandes anastomosis que faciliten el intercambio de volmenes importantes de sangre. La circulacin va a tener un marcado carcter terminal, por lo lesiones en un determinado vaso generan isquemias
en el territorio dependiente de ese vaso. El drenaje es a travs de las yugulares. A continuacin se detallan algunas caractersticas diferenciales de esta circulacin:
- Revestimiento endotelial continuo. Por lo que apenas se dejan espacios intercelulares.
- Muchas zonas ocludens. Se impide la filtracin.
- Membrana basal continua. Rodeada adems por pericitos y por gla. Vemos como todo
esto dificulta la filtracin, por lo que los elementos hidrosolubles o de gran tamao lo
de tendrn complicado para pasar.
- Pobre transporte vesicular. No habr mucha pinocitosis.
- Densidad capilar variable. Dependiente de la actividad metablica.
La barrera hematoenceflica (BBB; Eng: blood-brain barrier) mantiene constante el ambiente
del SNC, nos protege de toxinas (tanto exgenas como endgenas) y previene de la salida de
los neurotransmisores. La madurez de la barrera es determinante para evitar infecciones (nios y meningitis). La BBB determina el paso de frmacos (dar levodopa en lugar de dopamina, o triptfano en lugar de serotonina51).
La circulacin cerebral es regulada por los siguientes factores:
- Factores metablicos. Dependientes del O2 y el CO2.
51

Apenas tenemos serotonina circulante: nicamente en plaquetas y en basfilos.

109

- Autorregulacin cerebral. Se mantiene la presin constante si est entre valores de 8 a

20 kPa52 (se dar una vasoconstriccin). Por debajo de 8 kPa la presin disminuye
muy pronunciadamente. Por encima de 20 kPa la presin subir rpidamente y habr
una tendencia al edema.
- Vegetativo. El simptico nicamente ser importante en condiciones extremas en las
que el sistema autorregulador fracase. Si en el SNC se produce un edema, se dificulta
el aporte de sangre, por lo que habr una vasodilatacin dependiente del descenso de
la PaO2, lo cual nos lleva de nuevo al edema (crculo vicioso).

52

1 mmHg = 133,32 Pa.

110

17. SISTEMA LINFTICO Y VENOSO

Introduccin

El sistema linftico se encarga de drenar el exceso de lquido que pueda haber en el espacio
intersticial fruto de una excesiva filtracin. Cuantitativamente estaramos hablando de unos 3
L de lquido con un bajo contenido proteico que tendr que retornar al territorio vascular. El
sistema vascular linftico se inicia en unos fondos de saco (capilares ciegos) y se caracteriza
por contener un flujo que va a una baja velocidad y que tiene una presin muy baja (1 mmHg).
En los ganglios linfticos se producir parte de la reabsorcin y el resto ir a las venas subclavias. Ni en el cartlago, ni el en el hueso, ni en los epitelios ni en el SNC hay sistema linftico alguno.
Caractersticas de los vasos linfticos

Los vasos linfticos se caracterizan por, en primer

lugar, tener unas clulas endoteliales unidas entre
s por uniones muy laxas. Esto permite una gran
permeabilidad y el reingreso de molculas grandes como las protenas. Al igual que en el sistema
venoso, los vasos linfticos disponen de un sistema pseudovalvular que impide la circulacin retrgrada. A pesar de ser unos vasos finos, disponen
de msculo liso con actividad miognica espontnea (ante un incremento de presin se produce la
contraccin). Finalmente comentar que los vasos
linfticos estn unidos entre s por medio de una
red anastomsica, mezclndose la linfa de varios
territorios (p. ej., ganglios de la axila que drenan
la linfa de la mama y el brazo).

Estructura de un vaso linftico. Vemos como el

vaso est unido al tejido conectivo circundante
por medio de unos filamentos de anclaje. Si la
presin en el espacio intersticial aumenta mucho se permitir el paso de lquido hacia el capilar ciego.

Composicin lipoproteica

La composicin lipoproteica de la linfa depender de la zona donde se haya formado. Recordemos que gran parte de las grasas de la dieta irn por sta en forma de quilomicrones.
Hasta el 50% del fibringeno plasmtico estar en la linfa (la linfa se podr coagular) 53.
Bomba linftica

La linfa avanza por los vasos linfticos gracias a la actividad contrctil de la musculatura lisa
y a las vlvulas. Las vlvulas dividen un vaso en diferentes segmentos o compartimentos. El
53

Un edema linftico se endurece y es duro de revertir, mientras que un edema vascular se deprime si lo apretamos.
111

llenado de un segmento provoca su contraccin, con lo que el lquido se bombea a travs de

la vlvula siguiente hacia el siguiente segmento. A diferencia de lo que habamos visto hasta
ahora, el flujo pasa de una zona de menor presin a otro de mayor.
El retorno linftico est favorecido por toda una serie de elementos adyacentes a los
propios vasos linfticos: msculos, paquetes vasculonerviosos y modificaciones de las presiones intratorcica e intraabdominal.
Papel fisiolgico de la linfa

La linfa es importante por los motivos siguientes:

- Equilibrio entre el espacio intravascular e intersticial. Se encarga de drenar el exceso de

lquido filtrado respecto al reabsorbido. Previene los edemas.

- Protenas. Permite el reingreso de protenas a la circulacin sistmica.
- Sistema inmunitario. Mantiene a los linfocitos y las inmunoglobulinas en circulacin
tras su paso por el espacio intersticial y favorece la extraccin de microorganismos.
- Absorcin. En los periodos post-prandiales es importante para facilitar el aclaramiento
de los lpidos absorbidos durante la digestin. Favorece y participa en la reabsorcin
de los lquidos en terceros espacios.
- Presin negativa. Est implicada en la generacin de una presin negativa en el espacio intersticial.
Sistema venoso

El sistema venoso es el que se encarga de transportar la sangre desde la periferia hacia el corazn. Contiene la mayor parte de la sangre del cuerpo y se caracteriza por dos rasgos: (a)
presin y velocidad bajas, y (b) paredes delgadas y distensibles (vasos de capacitancia). Las venas
tienen una morfologa ovalada que se vuelve redondeada cuando el flujo que pasa por el
vaso aumenta (y as no se modifica la presin).
Diferencias entre el sistema arterial y el venoso

En primer lugar, el sistema venoso dispone de toda una serie de plexos, formando una extensa red venosa. Para hacernos una idea, el rbol venoso duplica al arterial. En segundo lugar, y
tal como hemos visto en el sistema linftico, las venas disponen de unas vlvulas que se
abren en sentido proximal para impedir el flujo retrgrado y facilitar el retorno venoso. En
tercer lugar, las venas disponen de una cantidad ms pequea de musculatura lisa si las
comparamos con las arterias. Esta musculatura, que no es tan necesaria porque la presin en
el sistema venoso es baja, estar inervada, pero tendr muy poca actividad espontnea (a excepcin de las venas cutneas, que sern muy sensibles a modificaciones trmicas). En cuarto lugar
tenemos el asunto de las presiones, todas menores en comparacin con el sistema arterial:
en las venas intratorcicas encontramos 5 mmHg y en la aurcula derecha 3-4 mmHg. En
quinto lugar est el almacenamiento de sangre, mucho mayor en las venas que en las arterias
(2/3 partes del total de sangre). El flujo venoso ser viscoso, lento y turbulento (vlvulas).
112

Control del sistema venoso

El control del sistema venoso puede ser nervioso o humoral:

- Control nervioso. El simptico acta a nivel de los receptores -adrenrgicos y produce
una venoconstriccin.
- Control humoral. La angiotensina II y la vasopresina producen venoconstriccin. Los
mismos factores que trataban de subsanar una disminucin de la volemia (vasoconstriccin para mantener la presin) ahora sirven para favorecer el retorno venoso y as
mantener la presin arterial.
Pulso venoso

Por pulso venoso entendemos las modificaciones de presin que se dan en las venas adyacentes al corazn o en la propia aurcula (izquierda y derecha). En la onda del pulso venoso en
primer lugar se observa un incremento brusco dependiente de la contraccin auricular (onda
a). Tras dicha contraccin la presin desciende hasta que se produce un pico (onda c) que
tiene que ver con la protusin de las vlvulas auriculo-ventriculares al inicio de la contraccin ventricular. Durante la contraccin ventricular el ventrculo hace descender el plano
valvular (se incrementa el espacio que hay en la aurcula, produciendo un gran descenso en
la onda de presin venosa que observamos en forma de un gran valle (onda x). Finalmente,
durante el llenado de la aurcula la presin va ascendiendo (onda v) y despues baja al abrirse
las vlvulas auriculo-ventriculares (onda y)

Onda de presin venosa.

Retorno venoso

La bomba cardaca determina el retorno venoso. Cuando empieza el llenado ventricular o

cuando se produce la eyeccin ventricular se va a producir una cada en el pulso venoso
que favorecer el retorno de la sangre. De igual manera, con el llenado auricular o cuando
113

la aurcula se contrae se va a impedir el retorno

venoso. La bomba respiratoria tambin influenciar en el retorno venoso. La inspiracin tiene
un efecto de succin que favorecer dicho retorno. Finalmente, un tercer elemento que modula el retorno venoso es la bomba msculo-esqueltica. sta consiste que cuando se contrae la
musculatura, sta comprime al plexo profundo,
que discurre entre la musculatura, y, si las vlvulas son competentes, entonces se hace progresar el volumen sanguneo en sentido proximal. Cuando este volumen avanza, el segmento
venoso que se acaba de vaciar queda con una
presin negativa que servir para que los plexos
superficiales envian la sangre hacia ese segmento. La bomba msculo-esqueltica va a ser importante para evitar el edema.
Efecto de la presin gravitacional en las presiones venosas en todo el cuerpo en una persona en bipedestacin.
(Guyton pg. 173). Al caminar la presin de retorno disminuye, tan solo con hacer unos pocos pasos. El paseo
con que sea a ritmo lento es efectivo (y de hecho es el
ms recomendable). Muy interesante para mujeres embarazadas (retorno venoso dificultado = se les hinchan las
piernas).

114

18. SISTEMA RENAL

Introduccin

La principal funcin de los riones, as como tambin la ms conocida por el pblico general, es el filtrado de la sangre: excretar todo aquello que no nos interesa (productos finales del
metabolismo y sustancias extraas) y reabsorber lo que precisamos. Otras funciones del rin
son las que se exponen justo a continuacin:
- Volumen sanguneo. El volumen sanguneo puede ser regulado por la produccin de
orina. Recordemos, aunque esto sea de temas previos, que el volumen sanguneo est
relacionado con la presin arterial 54, por lo que indirectamente el rin la regular
(diurticos = presin arterial).
- Control del medio interno. El rin regula la concentracin de sales (osmolaridad) y el
volumen de fluido gracias a la excrecin de sales y de agua.
- Homeostasis cido-base. Excrecin de cidos (H2SO4) y se regulan los amortiguadores.
- rgano endocrino. El rin forma la eritropoyetina (EPO) y la renina (relacionada con el
angiotensingeno)55.
- Funciones metablicas. Como rgano que es, el rin tiene sus propios procesos catablicos y anablicos. Destacar la gluconeognesis (glucosa 6-fosfatasa). El rin est relacionado con el metabolismo de la vitamina D, importante para el calcio y el fosfato.
Un problema hormonal o renal puede desencadenar una osteoporosis (fallos en la absorcin de estos iones).
Estructura del rin

Como ya se observ en Organografa, el rin consta de

una corteza, una mdula (con sus pirmides) y unas papilas
que desembocan en unos clices menores. Varios clices
menores dan lugar a un cliz mayor y stos desembocan
en la pelvis renal, la antesala del urter. La unidad funcional del rin es la nefrona, que puede ser de dos tipos en
funcin de su posicin: (a) corticales (ntegramente en la
corteza; no forman orina) y (b) yuxtamedulares (corpsculo
en la corteza, aunque cercano a la mdula).
Una nefrona tiene dos constituyentes: el corpsculo
y una red de tbulos. El corpsculo consta del glomrulo y
de la cpsula de Bowman. El glomrulo dispone de una ar-

54

A mayor volemia mayor retorno venoso y por tanto mayor precarga (volumen telediastlico). El incremento
de la precarga se relaciona con el incremento de la contractilidad y por ende del volumen sistlico (ley de
Frank Starling). Un mayor gasto cardaco implica un aumento de la presin arterial.
55

El angiotensingeno dar lugar a la angiotensina II, un potente vasoconstrictor. Se coment en clase que
aunque haya una hemorragia y se libere este vasoconstrictor, el flujo cerebral se va a intentar mantener constante. El efecto de la ADH es potenciado por la angiotensina (captacin de agua y sed).
115

teriola aferente y de una arteriola eferente

(particularidad: entra y sale una arteria). La

nefrona en s va estar rodeada por dos redes
capilares: (1) glomerular y (2) peritubular (alrededor de los tbulos y desembocar en la
vena renal). El segundo sistema de capilares
(peritubular) es el que tiene una presin ms
baja y adems tiene la misma forma que la
parte de la nefrona que rodea (vasa recta renis), que suele ser el asa de Henle.
En el glomrulo nos vamos a encontrar con tres capas: (a) cls. endoteliales; (b)
membrana basal; y (c) podocitos. De qu va
a depender la filtracin de elementos de la
sangre? De su tamao y de su carga (membrana basal cargada negativamente).
La red de tbulos est formada por:
(1) tbulo proximal; (2) asa de Henle (que
(A) Ultraestructura bsica de los capilares glomerulapuede ser dividida en una rama delgada res. (B) Seccin transversal de la membrana capilar
descendente, una rama delgada ascendente glomerular y sus principales componentes.
y una rama gruesa ascendente); (3) tbulo
contorneado distal; y (4) tbulo colector. En el tbulo contorneado distal encontramos el aparato yuxtaglomerular o mcula densa, en contacto con el glomrulo.
Filtracin glomerular

Las mismas fuerzas de Starling que vimos que intervenan en el intercambio de lquidos en el
capilar (filtracin/absorcin) tambin estarn presentes en el paso de fluidos desde los capilares glomerulares hacia el espacio de Bowman (vase imagen superior). Las presiones que
determinan la dinmica de la filtracin glomerular son la presin hidrosttica capilar glomerular (PGC), que fuerza el lquido fuera de los capilares, la presin onctica capilar glomerular
(GC), que atrae el lquido hacia el capilar glomerular, la presin hidrosttica del espacio de
Bowman (PBS) que se opone a la PGC, y la presin onctica del espacio de Bowman (BS), que
atrae el lquido hacia ese espacio. Normalmente la cantidad de protenas presentes en el espacio de Bowman es irrisoria (tal y como ocurra con la if), por lo que se asume que BS es
0. La presin neta de filtracin (PNF) es la siguiente:

PNF = ( PGC PBS ) GC

A diferencia del resto de capilares, en los que la presin hidrosttica capilar caa bastante a
medida que se avanzaba en el vaso, los capilares glomerulares no ven su PGC muy disminuida en el extremo distal debido a que la arteriola eferente se puede contraer y mantener la presin. Con esto se logra que la PBS y la GC juntas nunca superen a la PGC y por tanto nicamente se d la filtracin a lo largo de todo el capilar glomerular (siempre PNF > 0).
116

Velocidad de filtracin glomerular

La velocidad de filtracin glomerular (VFG o FG o FGR; Eng: filtration glomerular rate;) se considera el parmetro de referencia de la funcin renal. La VFG es la cantidad de plasma (sin
protenas ni clulas) filtrada por todos los glomrulos de los riones por unidad de tiempo. En
un adulto sano, la VFG es de 100-125 mL/min, y la cifra es mayor en los hombres que en
las mujeres. La VFG se puede mantener en un nivel bastante constante a pesar de las fluctuaciones de la presin arterial media entre 80 y 180 mmHg. Este mantenimiento no se tiene
muy claro como se logra, el Dr. Estvez mencion dos hiptesis:
- Mecanismo miognico. Las cls. endoteliales del rin se contraen y la favorecen.
- Regulacin del calibre de las arteriolas aferente y eferente. Si el aparato yuxtaglomerular
detecta un incremento de los solutos en la nefrona entonces se produce una vasoconstriccin en la arteriola aferente y se reduce la presin (y con ello la filtracin).
La VFG est determinada por la PNF y por factores fsicos relacionados con los glomrulos o
Kf (coeficiente de filtracin y rea total de la superficie, que refleja el nmero de nefronas y su
tamao). La ecuacin es la siguiente:

VFG = Kf ( PGC PBS ) GC

La VFG debe mantenerse para eliminar el exceso de lquidos y electrlitos de la sangre y
mantener la hemostasis global. El cambio abrupto de uno de los parmetros de la ecuacin
alterar significativamente la VFG. Por ejemplo, una hemorragia puede hacer caer la presin
arterial por debajo de 80 mmHg e impedir que haya filtracin glomerular porque la PGC habr descendido demasiado.
Aclaramiento renal

Puesto que la VFG es una medida importante de la funcin renal, se mide de forma habitual.
La medida se puede hacer de varias formas. Experimentalmente se pueden medir los factores
fsicos y las presiones, pero no resulta prctico hacerlo en humanos. En su lugar, se utiliza el
principio del aclaramiento renal, que es el volumen de plasma depurado de una sustancia por
unidad de tiempo56. La ecuacin de aclaramiento incorpora las concentraciones urinaria y
plasdmtica de la sustancia y el flujo urinario, y se suele expresar en mL/da o L/da:

U Vi
x
Cx =
Px
Aclaramiento de la sustancia x (Cx). (Netter pg. 204) Ux es la concentracin en la orina de x; (el punto va
arriba, pero no hay dicho smbolo en el editor, en el cuerpo del texto se usar este smbolo) es el volumen de
orina producido por unidad de tiempo; Px es la concentracin plasmtica de la sustancia.
Guyton pg. 340: el aclaramiento de una sustancia es el volumen de plasma que queda completamente desprovisto de la sustancia por unidad de tiempo.
117
56

El aclaramiento de una sustancia es igual a la VFG si la sustancia se filtra libremente pero no

se reabsorbe ni se secreta 57. Para complicarlo un poco ms: si la carga tubular de una sustancia
es igual a la excrecin urinaria de dicha sustancia, la velocidad de filtracin glomerular ser
igual al aclaramiento de esa sustancia. Retrocedamos un poco y definamos lo que es carga
tubular y excrecin urinaria, que as lo entenderemos mejor:
La carga tubular de una sustancia (Ctx) es la cantidad de una sustancia especfica filtrada
por unidad de tiempo. En ingls es filtered load of x.

Ct x = Px VFG
En cuanto a la excrecin urinaria de una sustancia (Exx), es la concentracin de la sustancia en
orina (Ux) multiplicada por el volumen de orina producido por unidad de tiempo ():
i

Ex x = U x V
Si estableces la equivalencia Ctx = Ux, llegars a la conclusin de que Cx = VFG (los clculos
te los haces en tu libreta). Las sustancias que cumplen estas condiciones (Ctx = Exx) son los
denominados indicadores. La creatinina o la inulina (un polisacrido de fructosa) son dos indicadores que suelen usarse para evalular la funcin renal. Para medir el aclaramiento de la
inulina (y determinar as la VFG), se infunde inulina intravenosa y cuando alcanza una concentracin plasmtica estable, se hacen recogidas de orina cronometradas.
i

Pinulina VFG = U inulina V

Cinulina = VFG

Ley de la conservacin de masa de Fick. El Dr. Estvez insisti que en el caso de un indicador (como la inulina)
la ley de la conservacin de masa se cumpla: toda masa filtrada ser despus excretada (al no haber fenmenos de secrecin y absorcin).

Habitualmente no se usa la infusin de inulina para determinar el aclaramiento debido a la

naturaleza agresiva del procedimiento. En su lugar se usa el aclaramiento de un indicador
endgeno, la creatinina (producto de degradacin del metabolismo muscular). La creatinina
no es un perfecto indicador, ya que si bien no se absorbe, s que se secreta (10%). Cuando se
usa la creatinina como indicador se hace una pequea correccin.
Es posible calcular el aclaramiento de cualquier sustancia filtrada y cuando el aclaramiento se compara con la VFG, proporciona una idea general de si existe reabsorcin neta o
secrecin neta de esa sustancia. Si Cx > VFG quiere decir que hay una secrecin neta, puesto
que la cantidad de plasma limpiado es mayor que la atribuible a la VFG sola. En cambio, si
Cx < VFG, existe reabsorcin neta.
Sustancias que se reabsorben o se secretan

A modo de introduccin, porque ms adelante se hablar de cada molcula en detalle, habrn sustancias que una vez filtradas se reabsorbern (como la glucosa), otras que se secreta57

Esto se ver cuando hablemos de lo que le ocurre a cada molcula en su paso por la nefrona. No obstante, y
creo que ya se coment en Organografa, comentar que una molcula puede ser captada por los vasos peritubulares o bien excretada desde los mismos hacia la luz del tbulo.
118

rn (como el PAH o cido paraaminohiprico) y otras que se se reabsorbern y secretarn (como la urea). Si nos centramos en la glucosa, cuyo aclaramiento tiene que ser 0 mL/min (el
plasma no se limpia de glucosa), veremos que su filtrado (o CtGlc, que es lo mismo) ser menor a la cantidad que se excreta por la orina (EGlc). Si hiciramos el cociente entre el aclaramiento de la glucosa con el de la inulina, nos saldra < 1. En cambio, si esa misma operacin la hiciramos con un xenobitico (como el PAH), nos saldra > 1 (porque hay secrecin
activa).

CtGlc = PGlc VFG

La velocidad de reabsorcin de una sustancia (Rx) es igual a la carga filtrada de la sustancia (Ctx)
menos su excrecin urinaria (Ex).

Rx = Ct x Ex x
La velocidad de secrecin de una sustancia (Sx) es equivalente a la velocidad de excrecin menor la carga filtrada de la sustancia.

Sx = Ex x Ct x

119

19. PROCESOS DE TRANSPORTE RENAL

Introduccin

Una vez el plasma se ha filtrado al espacio de Bowman, nos vamos a encontrar con toda una
serie de procesos de reabsorcin y de secrecin a lo largo de los diferentes segmentos en los
que se divide el sistema de tbulos de la nefrona. El tbulo contorneado proximal (TCP o TP,
en clase se omiti el trmino contorneado) se divide en tres segmentos (S1, S2 y S3) y es
donde se reabsorber de manera masiva los nutrientes, el NaCl, el HCO3- y el agua. El asa de
Henle tendr un papel muy importante en la captacin de agua. Tanto el tbulo contorneado
distal (TCD) como el tbulo colector (TC) se van a encargar de ajustar finamente la cantidad de
agua y sal que tendr la orina final. En el tbulo colector encontramos tres tipos celulares: (a)
cls. intercalares , implicadas en la reabsorcin de K+ y la secrecin de H+; (b) cls. intercalares , implicadas en la secrecin de bicarbonato y la reabsorcin de Cl-; (c) cls. principales,
encargadas de reabsorber NaCl y secretar K+.
Mecanismos generales de transporte

En los tbulos renales vamos a ver toda

una serie de mecanismos de transporte
tanto en un sentido (reabsorcin) como en
otro (secrecin). A continuacin vamos a
clasificarlos. En primer lugar podemos
distinguir si la molcula pasar o no a travs de la clula. El transporte transcelular
es aquel en el que la sustancia debe atravesar la clula (empleando el medio que Vas transcelulares y paracelulares de transporte transesea) para alcanzar su destino. Por el otro pitelial. En el transporte paracelular, las molculas se
mueven extracelularmente a travs de las uniones estrelado tenemos el transporte paracelular, en chas, cuya permeabilidad ante molculas pequeas e ioel que la molcula podr atravesar una nes depende de la composicin de los componentes de la
superficie epitelial a travs de las uniones unin y del estado fisiolgico de las cls. epiteliales.
estrechas que unen las clulas del epitelio
(zonula occludens). Estas dos clases de transporte, as como los que veremos a continuacin,
se rigen por el equilibrio electroqumico (para simplificar: gradiente de concentracin).
Centrndonos en el transporte transcelular, la molcula que debe ir a un destino determinado tendr diferentes maneras para acceder a la clula. Si la interiorizacin no implica
un gasto energtico, puesto que es a favor de gradiente, entonces hablamos de un transporte
pasivo. Si, por contra, precisara de energa, hablaramos de un transporte activo. Dentro del
transporte pasivo encontramos la difusin simple (molculas liposolubles) y la difusin facilitada (interviene una protena; p. ej., iones). Dentro del transporte activo podemos hablar de un
transporte activo primario, otro secundario (dependiente del primario) y otro terciario (dependiente del secundario y por ende tambin del primario). El transportador activo primario tpico es el ATPasa Na+/K+: hidrolizando una molcula de ATP lleva tres cationes Na+ al medio
120

extracelular y dos cationes K+ al medio intracelular. Un transportador activo secundario es dependiente del primario, me explico:
el cotransportador glucosa/Na+ (SGLT1) que
encontramos en diferentes lugares del cuerpo (rin, intestino) aprovecha la entrada a
favor de gradiente del sodio para interiorizar
glucosa en contra de gradiente. Por qu
decimos que es un transporte activo si aparentemente no hay gasto de ATP? Porque el Cotransportador de glucosa/sodio. (Guyton pg. 55).
sodio interiorizado debe ser extraido de En este caso, estamos hablando de un transportador
secundario simporter (ambas molculas van en
nuevo para mantener la concentracin in- activo
la mismo sentido). El antiporter es lo contrario.
tracelular, y quien lo extrae es la ya mencionada ATPasa Na+/K+, que s que gasta ATP. Finalmente, el transportador activo terciario lo
veremos ms adelante, pero para hacernos una idea podemos decir que sera aquel que depende de la actividad de un secundario (p. ej., un transportador que intercambie la sustancia
X por glucosa intracelular; precisara por narices un transportador del estilo SGLT1).
Transporte de urea

La urea es una carbodiamida que se forma en el hgado (ciclo de la urea) para detoxificar el
amonio que se forma al oxidar las protenas (glutamato deshidrogenasa). La urea es eliminada del cuerpo a travs de las heces, el sudor y la orina. En el TP, el 50% de la urea filtrada es
reabsorbida, por lo que an resta un 50% al final del TP. En el asa de Henle, hay una secrecin, haciendo que al final del asa tengamos un 110% (un 10% ms que la filtrada inicialmente).
Finalmente, en el tbulo colector se reabsorbe un 70%, por lo que excretaremos un 40% de
la orina filtrada inicialmente. La urea es fundamental en el mecanismo de concentracin de la
orina.
La urea es secretada o reabsorbida por medio de diferentes mecanismos. En el TP se har pasar al intersticio por mecanismo trans- y paracelular (solvatada o por difusin facilitada).
En Henle se observa una difusin facilitada para la secrecin. En el TC tambin habr una difusin facilitada, pero
en sentido contrario a la observada en
Henle y regulada hormonalmente (por
vasopresina; a mayor reabsorcin de
urea, mayor reabsorcin de agua).
Relacin entre flujo de orina y urea excretada. Para un flujo de orina diario normal (1,5 L/da) tenemos una
excrecin de urea de poco menos de 0,3 mmoles/min. Si la cantidad de orina formada es mayor, la urea excretada tambin lo es (y viceversa).
121

Debido a que la reabsorcin de urea y de agua van de la mano, medir los valores de urea en
sangre nos puede indicar el nivel de hidratacin de una persona.
Transporte de glucosa

En condiciones normales, toda la glucosa filtrada se reabsorbe principalmente en el TP. En S1

tenemos un cotransportador de sodio y glucosa (SGLT2) que se caracteriza por tener una alta
capacidad y una baja afinidad (la glucosa est muy concentrada en la luz del tbulo). En S3
encontramos el SGLT1, un cotransportador de baja capacidad y alta afinidad. Recordemos
que estos dos cotransportadores son activos y secundarios, puesto que necesitamos que la
ATPasa mantenga el gradiente de sodio. Una
vez la glucosa ha sido interiorizada en la clula
del epitelio tubular, pasar al intersticio. y a favor de gradiente, a travs de GLUT1/2 (difusin
facilitada).
Empezaremos a ver glucosa en la orina a
partir de valores de glucemia superiores a los
200 mg/dL. Esto quiere decir que hemos saturado
los transportadores. Ahora bien, globalmente decimos que los transportadores (transporte mximo; Tm) se saturan a partir de una carga tubular
de 400 mg/dL, ya que cada nefrona tendr una
capacidad de reabsorcin de la glucosa distinta
(heterogeneidad de las nefronas o dispersin). A
partir de los 200 mg/dL, la excrecin de la glucosa se ir incrementando (glucosuria).
Relaciones entre la carga filtrada de glucosa, la reabsorcin de glucosa por los tbulos renales y la excrecin
de glucosa en la orina. (Guyton pg. 327). El transporte mximo es la intensidad mxima con la que puede
reabsorberse la glucosa desde los tbulos. El umbral para la glucosa se refiere a la carga de glucosa en que esta
empieza a excretarse en la orina.

Transporte de carboxilatos

Los carboxilatos son el piruvato, el lactato y los compuestos del ciclo de Krebs. Son intermediarios metablicos imprescindibles. La reabsorcin se da (al 100%) en el tbulo proximal.
Los carboxilatos (ya sean mono-, di- o tri-) pasan a la clula epitelial por medio de un transportador activo secundario (cotransporte sodio/carboxilato). Para pasar al intersticio se usar un
cotransporte con protones (caso de los monocarboxilatos) o un antiporter con un anin inorgnico (mantiene el potencial de membrana; electroneutro).
Transporte del cido paraaminohiprico (PAH)

El cido paraaminohiprico (PAH) se filtra y se secreta activamente en el TP (se secreta un

500%; dejando un 600% en el TC). La secrecin de PAH puede ser por difusin facilitada o
122

intercambindolo por un anin. Podramos plantearnos cmo ha llegado el PAH a la clula epitelial del
tbulo proximal. El mecanismo es el siguiente: el PAH
entra en la clula a cambio de un anin dicarboxilato
(transporte activo terciario). Este mismo dicarboxilato
se reintroduce en la clula por medio de un simporter
que introduce tambin tres cationes de sodio (transporte
activo secundario). El gradiente de sodio se mantiene
por la ATPasa (transporte activo primario).
Si la concentracin plasmtica de PAH se incrementa, llegar un momento que superaremos la
Tm de los transportadores de PAH, por lo que la excrecin en orina se mantendr pero el aclaramiento ir
descendiendo (recordemos que el aclaramiento se refiere al volumen de plasma depurado de esa molcula).

Secrecin del cido paraaminohiprico.

Nos interesa que la concentracin de dicarboxilato sea elevada para que as el transportador OAT1 lo capte con facilidad y lo
intercambie por el PAH.

Transporte de cationes orgnicos

Los cationes orgnicos se secretan (a un % variable) en el TP. El transporte desde el intersticio

hacia la clula epitelial se hace por difusin facilitada (recordemos que el medio intracelular
presenta una carga neta negativa por la accin de la ATPasa). El paso del catin al tbulo se
hace por intercambio con un protn (antiporter; transporte activo terciario) 58.
Transporte de cidos y bases dbiles

El transporte de cidos y bases dbiles depende del pH de la orina primaria59. Debemos partir de la base que una forma neutra (sin carga) pasar mejor que una forma cargada. Las formas
neutras pasan por difusin. Por tanto, una orina primaria con un pH bajo implicar que tendr una gran cantidad de protones y por ende el equilibrio de la reaccin de disociacin de
un cido dbil se desplazar hacia la formacin de la forma neutra. En otras palabras, a pH
cido, un cido dbil se reabsorber mejor. Con una base dbil suceder lo contrario.

AH A + H +

BH + B + H +

El porcentaje de absorcin de una molcula cargada depende del pH del fluido tubular. Supongamos que una persona se intoxica con aspirina, que es un cido dbil (cido acetilsaliclico). Lo que tendramos que hacer es darle una base (p. ej., bicarbonato en vena) para as
aumentar el pH de la orina y evitar la reabsorcin del cido (incrementar el aclaramiento).
Otra opcin es dar un diurtico: diluir la orina y as facilitar el transporte reverso (nicamente funciona en el caso de los metabolitos que pasan por difusin facilitada).
58

El secundario del que depende es una bomba Na+/H+ (introduce sodio en el interior celular y saca protones).

59

Decimos orina primaria debido a que an estamos en una parte inicial de los tbulos.
123

Transporte de fostato

Los fosfatos son necesiarios para la formacin de la matriz sea - que est en forma de
Ca3(PO4)2 - y para los mecanismos de alta energa intracelulares (formacin de ATP). El fosfato plasmtico puede estar asociado a protenas, a iones o bien ir libre; nicamente la forma
libre se filtrar. El 80% del fosfato filtrado se reabsorbe en el TP, el 10% en el TCD y el 10%
se pierde por la orina. Por tanto, a concentraciones fisiolgicas de fosfato en plasma, ya perdemos una parte a travs de la orina.
Las clulas que tapizan el tbulo proximal disponen de unos transportadores activos
secundarios de Na+/Pi (simporter), tanto para la forma monoprotonada (3 cationes Na+) como
para la forma biprotonada (2 cationes Na+). Se desconoce cmo se transfiere este fosfato al
intersticio.
La paratohormona (PTH) es secretada- por las glndulas paratiroides en respuesta a altas concentraciones plasmticas de fosfato o bajas de calcio. La hormona disminuye los cotransportadores Na+-Pi luminales (por endocitosis), lo que reduce la reabsorcin y aumenta
la excrecin urinaria de Pi. El pH tambin regula la reabsorcin de Pi, la forma monoprotonada se reabsorbe mejor.

H 3 PO4 H 2 PO 4 + H + HPO32 + 2H + PO43 + 3H +

Equilibrios del cido fosfrico. En rosado se marca la forma monoprotonada, que se transporta mejor en el
tbulo proximal a travs de los canales Na+/Pi.

Transporte del calcio

El calcio plasmtico puede estar, como el fosfato,

unido a protenas (albmina), a iones o libre. El
libre es el que se filtrar y un 65% se reabsorber
en el TP. En el asa gruesa ascendente de Henle se
reabsorbe el 25%, en el TCD un 8% y en el TC el
1%. En el TP el calcio puede pasar al intersticio
empleando la va paracelular (claudinas) o la va
transcelular (difusin facilitada para entrar en la
clula y diferentes tipos de transporte para salir;
ATPasa de Ca2+).
La regulacin del transporte de calcio va a
afectar sobre todo a la reabsorcin del mismo en
el asa de Henle y en el TCD. Las glndulas paratiroides liberan PTH cuando la concentracin de
Ca2+ plasmtica es baja (o la de Pi es elevada) 60;
sta favorece la reabsorcin del Ca2+. La vitamina D
tambin regula el transporte de calcio por medio
de: (a) incrementar la expresin de la calcio-ATPasa; e
60

Mecanismos de reabsorcin de calcio por las

rutas paracelular y transcelular en las clulas
tubulares proximales. (Guyton pg. 368). Ntese la calcio-ATPasa presente en la membrana
basolateral.

(b) incrementar la expresin de la calcium-

Si con la PTH alta hubiera mucho Pi intracelular, ste podra precipitar junto al Ca2+ reabsorbido.
124

binding protein (CBP), que secuestra el calcio en el interior celular y por tanto deja de contar

para el gradiente.
Un exceso de calcio en sangre, y por ende en el intersticio, activa un sensor de calcio
ubicado en la membrana basolateral de la clula que tapiza el asa ascendente gruesa de
Henle. Ente sensor da lugar a una cascada de sealizacin intracelular que culmina con la
inhibicin de un canal de K+, produciendo una despolarizacin y por tanto disminuyendo el
gradiente electroqumico del calcio.
Transporte del magnesio

El magnesio (Mg2+) es un componente esencial de los huesos y del msculo esqueltico. Su

patrn de reabsorcin se parece mucho al del potasio. La mayor parte del transporte se da en la
porcin gruesa ascendente del asa de Henle (70%) aunque el 15% que se reabsorbe en el TP
se hace por va paracelular.
Transporte de sodio (y cloro)

Los riones mantienen el volumen de lquido extracelular, regulando de pasada la presin arterial
(volumen telediastlico; Frank-Starling). El principal
componente de dicho fluido es el sodio. En el
transporte de sodio a lo largo de los tbulos de la
nefrona es complejo y por ello se discutir como se
transporta en cada uno de los segmentos.
En el tbulo proximal se reabsorbe un 67%
del sodio filtrado (VFG: 180 L/da; PNa: 142 mmol/L;
CtNa: 25.500 mmol/da). Entra una gran cantidad de
sodio gracias a los famosos transportadores activos
secundarios (de glucosa, de fosfato, de aas y de cidos orgnicos). Tambin estn los antiporte Na+/H+
(como vemos, todo es transcelular). La entrada de
sodio va tambin de la mano de la entrada de
agua, por lo que el lquido tubular (orina) que
abandona el tbulo proximal tiene la misma osmolaridad que el filtrado inicialmente.
El asa de Henle es conocida como el elemento de la nefrona que diluye. Esto entra en contradiccin con lo que hemos dicho antes: donde
vaya el sodio, el agua le sigue. Cmo se lograr
esta dilucin? Porque la nefrona dispone de distinas
permeabilidades para la sal y para el agua (el rin
debe ser capaz de separar el agua de la sal). En el
asa gruesa ascendente el 25% del sodio pasa al
125

Mecanismos del transporte de sodio, el coloro

y el potasio en el asa ascendente gruesa de
Henle. (Guyton pg. 331). La bomba ATPasa
Na+/K+ en la porcin basolateral de la membrana celular mantiene una concentracin intracelular de sodio baja y un potencial elctrico negativo en la clula. El cotransportador Na+/K+/
2Cl- en la membrana luminal transporta estos
tres iones desde la luz tubular hacia las clulas
usando la energa potencial liberada por difusin del sodio siguiente un gradiente electroqumico dentro de las clulas. El sodio tambin
se transporta al interior celular mediante un
cotransporte sodio-hidrgeno. La carga positiva
(+8 mV) de la luz tubular respecto al lquido
intersticial fuerza a los cationes a difundir desde la luz al lquido intersticial a travs de la va
paracelular.

intersticio por la va paracelular y el resto a travs

del antiporte Na+/H+ y del simporte electroneutro
Na+/K+/2Cl-. El sodio introducido sale al intersticio por medio de la ATPasa y el cloro por medio
de un canal. El potasio interiorizado por este
simporte electroneutro sale de nuevo al tbulo o
al intersticio por un canal.
La furosamida es un diurtico (diurtico del
asa) que bloquea el cotransportador Na+/K+/2Cl-,
perdindose parte de la diferencia de potencial
que haca que cationes como el Na+, el Mg2+ y
el Ca2+ pasaran al intersticio por la va transcelular (vase imagen pg. anterior).
En el tbulo contorneado distal hay un cotransporte Na+/Cl- sensible a diurticos tiacdicos.
El cloruro sale al intersticio por medio de un canal y el sodio por la ATPasa. Finalmente, en las
clulas principales del tbulo colector encontramos
unos canales de sodio cuya presencia estar
modulada por la aldosterona y la hormona antidiurtica. El TC representa la reabsorcin de un 3%
de sodio, pero es el que es regulado hormonalmente. El diurtico amilorida bloquea ese canal.
Del transporte de cloro podemos afirmar
que es ms o menos similar al de sodio (no se
hizo hincapi en los mecanismos).

126

Cambios en la concentracin de diferentes sustancias en el lquido tubular a lo largo del tbulo

contorneado proximal respecto a las concentraciones de estas sustancias en el plasma y en el
fliltrado glomerular. (Guyton pg. 330). Un valor
de 1 indica que la concentracin en el lquido
tubular es la misma que la plasmtica. Por debajo
de 1 implica que se reabsorbe con ms avidez
que el agua, mientras que los valores superiores a
1 indican que o bien la sustancia se reabsorbe en
menor grado que el agua o se secreta. Ntese
como la osmolaridad no cambia. El indicador
creatinina aumenta por la disminucin de agua
(lo mismo sucedera con la inulina).

20. MECANISMOS DE CONCENTRACIN Y DILUCIN DE LA ORINA

Introduccin

Si observamos una grfica de la osmolaridad del lquido tubular a medida que pasa a travs de
los diferentes segmentos tubulares, veremos como la tendencia neta es que sta descienda, a
no ser que haya una restriccin de la diuresis por el motivo que sea (p. ej., deshidratacin).
No obstante, este descenso no es lineal: en el TP la osmolaridad no vara y en el asa de Henle
sufre un incremento y despus un descenso. A partir del asa, la osmolaridad ir descendiendo
de una manera ms o menos pronunciada en funcin de nuestras necesidades.

Cambios en la osmolaridad del lquido tubular a travs de los segmentos de los tbulos de la nefrona. (Guyton
pg. 352). Ntese como en presencia de la hormona antidiurtica (ADH) la osmolaridad final de la orina se
incrementa enormemente.

Asa de Henle

En el asa de Henle se produce un cambio tan atpico de la osmolaridad debido a que su parte descendente y su parte ascendente tienen propiedades distintas. Las ramas descedentes se
caracterizan por ser impermeables a la reabsorcin de solutos y permeables al agua (por tanto,
concentran). Por el otro lado, las ramas ascendentes son permeables a los solutos e impermeables
al agua. Esto quiere decir que:
- Asa delgada descendente. La osmolaridad se ir incrementando progresivamente y el
agua podr salir al intersticio por flujo osmtico usando canales especficos (acuaporinas). Esto quiere decir que el intersticio medular debe ser hiperosmtico, para que as
el agua pase del fluido tubular al intersticio. La hiperosmolaridad gracias a la alta concentracin de urea.
- Asa delgada ascendente. La osmolaridad ir disminuyendo ya que el sodio, muy concentrado, pasar por difusin facilitada hacia el intersticio.
- Asa gruesa ascendente. La osmolaridad seguir disminuyendo gracias a la accin del
cotransportador Na+/K+/2Cl-.
127

Mecanismo multiplicador de contracorriente medular

El intersticio renal tiene un gradiente osmolar que es menor en la corteza y va aumentando

hasta llegar a la mdula interna. Esta hiperosmolaridad del intersticio es la que permitir el
flujo osmtico de agua hacia el intersticio. Cmo se logra dicha hiperosmolaridad? Por medio de la propia geometra de la nefrona y del ciclo de reabsorcin/secrecin de la urea. Veamos
lo que sucede por partes:
(1) Cotransportadores Na+/K+/2Cl-. Estos cotransportadores presentes en el asa gruesa
ascendente de Henle permiten el paso de iones desde la luz del tbulo hacia el intersticio. Con esto estamos logrando incrementar la osmolaridad del intersticio y
disminuir la del lquido tubular.
(2) Flujo osmtico de agua. La osmolaridad del intersticio ha sido incrementada en virtud
al punto anterior, lo que favorecer el paso de agua en el asa descendente delgada.
Esto tambin nos lleva a incrementar la osmolaridad del lquido tubular.
(3) Avance del flujo tubular. Una vez este flujo tubular, cuya osmolaridad est aumentada por el punto anterior, pasa a la rama gruesa ascendente y, en virtud al primer
punto, hara incrementar ms la osmolaridad del intersticio.
Este ciclo de tres puntos se repite hasta establecer el gradiente intersticial completo y es lo
que se conoce como multiplicador a contracorriente. Precisa de que la geometra de la nefrona sea la que es. La concentracin osmolar del intersticio de la profundidad de la mdula
depende de la longitud de las asas de Henle: cuanto ms largas sean las asas, mayor ser la capacidad de concentracin (1.200 mOsm/L en humanos, lo que implica que el lquido tubular
tambin podr alcanzar esa osmolaridad en lo ms profundo del asa de Henle).

Sistema multiplicador por contracorriente en el asa de Henle para la produccin de una mdula renal hiperosmtica. (Guyton pg. 349). Los valores numricos corresponden a mOsm/L.

El reciclado de la urea (ciclo ftil) contribuye al desarrollo y mantenimiento del gradiente osmolar intersticial, puesto que:
- La urea permanece en el lquido tubular mientras que el agua es reabsorbida en la
rama descendente, lo que contribuye a la osmolaridad del lquido tubular.
128

- La ADH aumenta la reabsorcin de agua y urea en los TC medulares, pero no en los

corticales; la urea se recicla en la mdula interna, con lo que contribuye al gradiente de
concentracin intersticial.
Vasos rectos del rin

Los vasos rectos del rin (lat: vasa recta renis) se caracterizan por tener la misma morfologa
que la nefrona y por alojar en su interior un flujo que va muy lentamente. Este flujo tendr la
misma osmolaridad que la existente en el intersticio. La perfusin sangunea se mantiene pese a la elevada osmolaridad gracias a estos tres puntos: geometra, velocidad y equilibrio.

129

21. REGULACIN DE LA FUNCIN RENAL

Introduccin

A lo largo de los temas previos en los que se hablaba de diferentes aspectos del sistema renal
hemos dejado entrever como algunos parmetros de su funcin pueden ser modificados por
factores ajenos al rin o del mismo.
Vasopresina

La hormona antidiurtica (ADH o AVP por sus siglas en ingls: arginine vasopressin) hace que
se capte agua en la parte distal de la nefrona (TC) incrementando la expresin de acuaporinas
en la membrana apical. La ADH la libera la hipfisis posterior en el caso en que se note un incremento de la osmolaridad del plasma en el hipotlamo. La ADH tambin est asociada
con la captacin de urea y de sodio en el tbulo colector, por lo que incrementa la osmolaridad del intersticio.
Pptido natriurtico auricular

El pptido natriurtico auricular (ANP) es liberado si se nota un incremento de la presin en la

aurcula derecha. Para regular la VFG, el ANP dilata la arteriola aferente y constrie la eferente, incrementado la PCG y por ende la VFG. El flujo aumentado eleva la excrecin de sodio (natriuresis) y agua con lo que reduce el volumen sanguneo.
Simptico

Los nervios simpticos liberan catecolaminas en respuesta a la reduccin de la presin arterial sistmica, produciendo una vasoconstriccin de las arterias y arteriolas renales. A niveles
tnicos de actividad nerviosa simptica, los sistemas intrnsecos contrarestan ese efecto para
asegurar que los vasos renales permanecen dilatados y se conserva la VFG. En caso de actividad nerviosa simptica elevada (hemorragia, ejercicio extenuante), el simptico anula los
mecanismos reguladores intrnsecos y reduce el flujo sanguneo renal y la VFG.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Ante un flujo vascular renal bajo61 se activa el SRAA, que libera renina (cls. yuxtaglomerulares). La renina escinde el angiotensingeno (protena plasmtica secretada por el hgado) en
angiotensina I (A-I), que es convertida A-II por la enzima conversora de la angiotensina (ECA)
presente en el pulmn y otros tejidos. La A-II, adems de ser un poderoso vasoconstrictor

61

En el caso de una estenosis renal (que afecta a un rin), el SRAA se activara y la aldosterona formada afectara a ambos riones.
130

(constriccin de la arteriola aferente y eferente, por lo que la VFG desciende), provoca la liberacin del mineralocorticoide aldosterona, que retiene el sodio62 y agua.
Autorregulacin

Ya se coment que aunque la presin arterial vaya variando, la VFG se mantendr constante.
Si la presin arterial disminuye mucho, el rin libera prostaglandinas (PGE2 y prostaciclina
PGI2), que son vasodilatadoras y contrarrestan de forma primaria la vasoconstriccin mediada
por la angiotensina II. Los AINEs (como la aspirina) bloquean la sntesis de prostaglandinas y
restringen la vasodilatacin renal compensadora (riesgo de insuficiencia renal aguda; VFG <
25 mL/min).
Cuadro resumen de las hormonas que afectan al rin
Producida por y como respuesta a:
Efectos:
Producida por las clulas de la zona glomeru- Estimula la secrecin de potasio en los
lar de la corteza suprarrenal como respuesta a tbulos renales (cls. ppales). Favorece
la angiotensina II (SRAA) o a un incremento
la actividad de la ATPasa Na+/K+ e indude la concentracin plasmtica de potasio.
ce la expresin de canales de K+ luminales
Estimula la reabsorcin de Na+ en las
clulas ppales.
Captando sodio, de pasada capta agua.
Prdida de protones en las clulas intercalares del TC (alcalosis metablica).
Vasopresina
Producida por la hipfisis posterior como res- Estimula la captacin de urea en los
puesta a un incremento de la osmolaridad del tbulos corticales medulares.
plasma detectada en el hipotlamo.
Estimula la captacin de Na+ en las cls.
ppales.
Estimula la captacin de agua gracias al
incremento de la expresin de acuaporinas en el tbulo colector (medular).
Pptido natriurtico Producido por la aurcula derecha como res- Dilata la arteriola aferente y contrae la
auricular
puesta a un incremento del volumen sangu- eferente, incrementando la VFG por el
neo.
aumento de la PCG. Favorece la excrecin de agua y de sodio (natriuresis)
Hormona
Aldosterona

62

Se dijo que la aldosterona atraviesa la membrana e incrementa los enzimas mitocondriales, por lo que aumenta el ATP, la ATPasa funcionar mejor y por tanto el gradiente electroqumico mejora.
131

22. TRANSPORTE DEL POTASIO

Introduccin

La concentracin de potasio en el lquido extracelular est regulada normalmente en unos

4,2 mEq/L, y raramente aumenta o disminuye en 0,3 mEq/L. Este control preciso es necesario porque muchas funciones celulares son muy sensibles a los cambios en la concentracin
de potasio en el lquido extracelular. Por ejemplo, el mantenimiento de un buen gradiente
electroqumico de potasio es esencial para mantener el potencial de membrana de todas las
clulas, sean excitables o no. Tambin interviene en el control del pH 63.
Uno de los principales problemas para regular la cantidad de potasio que tenemos en
el cuerpo es que la mayora est en el interior de las clulas (98%). La ingesta de alimentos
ricos en potasio, como los pltanos, pueden incrementar los niveles de potasio a cotas demasiado elevadas (hiperpotasemia64), incluso mortales. La vuelta a la normalidad vendr de la
mano de la excrecin fecal y, sobre todo, de la excrecin renal.
Interiorizacin del potasio en las clulas

Ante el incremento de la concentracin de potasio extracelular, lo primero que se har ser

pasar ese exceso al interior de las clulas hasta que los riones puedan hacerse cargo del exceso. A continuacin se discuten algunos factores que modifican la distribucin del K+:
- Insulina. La insulina incrementa la captacin de K+. Riesgo de los diabticos de tener
hiperpotasemias tras las comidas. Se coment que la insulina incrementa la actividad
de la ATPasa Na+/K+ y permite tambin la entrada de glucosa, por lo que podremos
generar una mayor cantidad de ATP y as interiorizar potasio del medio extracelular.
- Aldosterona. La aldosterona favorece la captacin de potasio por las clulas.
- Estmulo -adrenrgico. La secrecin de adrenalina puede provocar el movimiento del
potasio desde el lquido extracelular al intracelular.
- Alteraciones cido-bsicas. Una concentracin de hidrogeniones elevada (pH cido)
reduce la actividad de la ATPasa Na+/K+, lo que implica que se captar menos potasio
del medio extracelular (y ste estar incrementado). Por tanto, la acidosis metablica
est asociada con un incremento del K+ extracelular, mientras que la alcalosis metablica se asocia con una disminucin del K+ extracelular.
- Lisis celular. La lisis celular permite que el potasio intracelular se libere.
Visin general de la excrecin renal de potasio

La excrecin renal de potasio est determinada por la suma de tres procesos renales: (1) filtracin; (2) reabsorcin; y (3) excrecin. La filtracin de potasio es relativamente constante en
personas sanas. La filtracin (mencionada en temas anteriores como carga tubular) se puede
El potasio tambin est implicado en el control del volumen celular. Hay enzimas, como la succinato deshidrogenasa (ciclo de Krebs) que precisan de potasio.
63

64

Tambin podemos referirnos a sta como hiperkalemia (lat: hiper - alto, kalium - potasio).
132

calcular por medio del producto de la velocidad de filtracin glomerular (180 L/da) y la
concentracin plasmtica de potasio (4,2 mEq/L).

Ct K + = PK + VFG = 756 mEq / 24h

En condiciones normales, alrededor del
65% del potasio es absorbido en el tbulo
proximal (va paracelular). Otro 25-30%
se reabsorbe en el asa de Henle, en especial en la parte gruesa ascendente donde
el potasio se cotransporta junto al sodio y al
cloro65 . Por lo que respecta al tbulo
contorneado distal y el tbulo colector,
aqu es donde se regular la excrecin de
potasio a travs de la orina. En estos segmentos tubulares, el potasio puede reabsorberse a veces u otras secretarse, dependiendo de las necesidades del orgaZonas en el tbulo renal de reabsorcin y secrecin del potasio.
Aproximadamente llegar un 8% del total de potasio filtrado al tbulo
contorneado distal. La secrecin de potasio en la porcin final del TCD
y conducto colector coopera con la cantidad excretada, de manera
que la excrecin diaria es de alrededor un 12% del total filtrado.

nismo.
En el caso de tener un exceso de potasio, las clulas principales, presentes en la porcin final del
TCD y en el tbulo colector, secretarn potasio.
Las cls. principales disponen de la ATPasa Na+/
K+ en su membrana basolateral, captando K+ del
intersticio y liberando Na+. El potasio, presente a
altas concentraciones en el interior celular, saldr
por difusin facilitada a la luz del tbulo por medio de un canal de potasio.
Si, por contra, nos falta potasio, las clulas
-intercaladas captarn potasio por medio de la
ATPasa hidrgeno-potasio presente en su membrana luminal. A cambio de acidificar la orina (y gastar energa), estas clulas captan potasio y despus lo liberan al intersticio por difusin facilitada (canal de potasio).

65

Mecanismo de secrecin de potasio y secrecin

de sodio en las cls. principales. Se dijo que la
salida del K+ a la luz tubular estaba favorecida
por la despolarizacin parcial de la clula principal por la entrada de Na+ a travs del ENaC.

La bumetanida es un diurtico del asa que inhibe este canal. Los diurticos favorecen la excrecin de potasio
133

Al igual que ocurra con la urea y con la sal, la concentracin de potasio del intersticio ser mayor a medida que estemos en una zona
ms profunda de la mdula. Esto permite que, en caso
de necesidad, se pueda secretar mucho potasio en el
TCD.
Factores que modulan la secrecin de potasio

En primer lugar, a mayor (1) flujo distal (velocidad del

flujo tubular) mayor ser la secrecin de potasio puesto el que liberemos se diluir rpidamente. En segundo lugar, la (2) carga de membrana de las clulas principales ser importante: si la entrada de sodio ha provocado una despolarizacin parcial, el potasio lo tendr
ms sencillo para salir. En tercer lugar, la (3) aldosterona incrementa la actividad de la ATPasa de las clulas
renales y aumenta los canales de potasio apicales, Relacin entre la velocidad de flujo en los
elevando la cantidad de potasio que se excreta. A ni- tbulos colectores y la secrecin de potasio y el efecto de los cambios en la ingesvel perifrico, la aldosterona favorece la entrada de tin de potasio. (Guyton pg. 366)
potasio en las clulas. En cuarto y ltimo lugar, una
(4) concentracin de potasio elevada hace que se libere aldosterona y que llegue ms lquido
al TCD (flujo distal aumentado) porque habr menos reabsorcin de fluido en el TP.
Efectos de la acidosis y la alcalosis

Como ya se ha dejado entrever antes, la acidosis y la alcalosis modifican la secrecin de potasio. A la prctica (porque en realidad es ms complejo), tenemos que tener siempre presente que el potasio y los protones siempre se estarn intercambiando (y lo vemos claro en las cls.

La complejidad de la secrecin de potasio. Un factor puede tener tanto efectos positivos como negativos sobre
la secrecin distal de potasio, por lo que nada es absoluto. Por ejemplo, en el caso de tener una acidosis, la
concentracin de potasio intracelular disminuye, por lo que la secrecin disminuye. Ahora bien, esta acidosis
tambin hace que disminuya la reabsorcin proximal, que por tanto haya un mayor flujo distal y de ah que se
favorezca la secrecin.
134

-intercalares). Por tanto, en el caso de una acidosis (incremento de protones), vamos a secretar protones y vamos a reabsorber potasio (hiperkalemia). Si sucede lo contrario, una alcalosis, excretaremos potasio a cambio de mantener los protones (hipokalemia).

135

23. TRANSPORTE DE CIDOS Y BASES

Introduccin

Es importante que el pH de nuestro medio interno se mantenga estable. Nuestro metabolismo, por medio de sus productos, modifica dicho pH. Los pulmones, los riones y el intestino 66 son estructuras que usa el organismo para intentar revertir esos cambios. A continuacin
vamos a estudiar principalmente lo que sucede cuando el pH del medio interno disminuye,
lo que se conoce como acidosis. Esta acidosis puede darse por la aparicin de cidos voltiles,
fcilmente excretables por medio de los pulmones incrementando la frecuencia respiratoria
(exhalando ms CO2), o de cidos no-voltiles, la eliminacin de los cuales depender eminentemente del rin.
Papel del rin en la regulacin cido-base

Como hemos dicho, el rin es el encargado de neutralizar los cidos no-voltiles, puesto
que el pulmn no puede hacerlo. El rol que tiene el rin en la regulacin cido-base se
puede desgranar en dos grandes puntos: (1) compensar el exceso de protones que se produce
diariamente por el propio metabolismo; (2) evitar la prdida del bicarbonato filtrado.
Para hacernos una idea, excretamos va orina unos 70 mmol de hidrogeniones por
da. No obstante, esta carga de protones no puede ser liberada sin ms, puesto que el pH de
la orina disminuira demasiado, ms all de un mnimo tolerable (que est en torno al 4,4). En
su lugar, los protones se liberan combinados con otras molculas: con amonaco para formar
amonio y con otros cidos titulables (fosfatos) [Eng: titrable acids]. Atencin, los protones que
van hacia la orina en forma de estas molculas no
tan agresivas no son los mismos que se forman
en la sangre y que son los causantes de la acidosis. El origen de estos protones es la produccin de
novo de HCO3- para compensar aquel que ha consumido en sangre para tamponar el exceso de protones67.

Las clulas -intercaladas del tbulo colector pueden secretar protones. stos, una vez en la
luz del TC, pueden tener tres destinos: (a) ayudar a
la reabsorcin de bicarbonato; (b) formar cidos titulables; (c) formar amonio. El bicarbonato, por la
accin de la anhidrasa carbnica (que en este caso
la hallamos en la membrana apical) puede ser
transformado en dixido de carbono y un hidroxilo.
El CO2 difunde a travs de la membrana apical sin
66
67

Anhidrasa carbnica. En el interior de la clula,

una molcula de agua se escinde en un hidroxilo y en un protn. El protn sale al exterior y el
hidroxilo ayuda a la formacin del bicarbonato.
Vemos como se forma un ciclo.

Se coment que a travs de las heces podemos perder base (10 mmol OH-/da).

En sangre el exceso de protones puede compensarse: (a) con bicarbonato; (b) con una base, formando una
sal.
136

dificultad (difusin pasiva) y ah una anhidrasa carbnica citoslica hace la reaccin en sentido contrario, formando bicarbonato, que saldr al medio intersticial.

CO2 + H 2O HCO3 + H +
Reaccin oficial de la anhidrasa carbnica. Como producto tambin a veces se pone que se forma cido
carbnico (H2CO3). Lo de la imagen de la pgina anterior, el tema de la hidrlisis del agua y tal, es lo mismo.
La reaccin puede darse sin el enzima, pero sta acelera el proceso sustancialmente.

Con los fosfatos y el amonio ocurre algo similar. El protn formado por la escisin de una
molcula de agua puede salir al tbulo y combinarse con una forma protonada del cido
fosfrico para dar lugar a otra (p. ej., de mono- a biprotonada). En el interior celular el amonio puede escindirse en amonaco y un protn para salir al lumen del tbulo y despus volver a formar amonio en l. La formacin de los diferentes compuestos protonados depende
del pH que haya en el tbulo, la concentracin de la molcula aceptora de protones y de su
pKa (captar ms protones si el pH es cercano a su pKa).
Tanto la exteriorizacin de protones al lumen como la liberacin de bicarbonato se
realiza de diferentes maneras en funcin de la parte de la nefrona en que estemos. Por tanto,
la liberacin de protones no se limita a las clulas -intercaladas como se ha podido sospechar antes. Los diferentes mecanismos se resumen en la imagen inferior.

Mecanismos de liberacin de bicarbonato y secrecin de protones. El bicarbonato tiene un cotransportador

con sodio o con cloro ubicado en la membrana basolateral. Los protones pueden ser intercambiados con sodio,
potasio o bombeados directamente con un gasto de ATP.
137

El rin en sus mitocondrias, es capaz de tranformar la glutamina en amonio y glutamato y

desaminar oxidativamente este ltimo por medio de la glutamato deshidrogenasa, formando amonio. Esta es una manera que tenemos de deshacernos del nitrgeno de las protenas. Otra
est en el hgado (ciclo de la urea). El amonio es muy txico (sustituye al potasio), puede
bloquear la cadena respiratoria. Para evitar que ste llegue a la circulacin sangunea, se recicla entre diferentes puntos de la nefrona distantes a la circulacin (zonas medulares). El
transporte de amonio, por tanto, no se da en segmentos corticales de la nefrona. Tanto la
urea, como el potasio y el amonio favorecern el incremento la osmolaridad del intersticio
medular.
Deteccin de una cada de pH

Ante una caida de pH (a travs de unos receptores que no se comentaron) van a haber unas
respuestas celulares: (a) se incrementa la expresin del enzima NHE3 (intercambiador Na+/H+);
(b) aumenta la NBC (extrae bicarbonato); (c) mayor cantidad de transportador Na+/citrato (lo pas de largo); (d) mayor expresin de los enzimas sintetizadores de amonio.
En caso de una alcalosis metablica, las clulas intercaladas tendern a diferenciarse
en el tipo . Este tipo se caracteriza por tener la pendrina, un intercambiador que secreta bicarbonato (HCO3-/Cl- antiporter).

138

24. APARATO RESPIRATORIO

Introduccin

Los componentes del aparato respiratorio son los pulmones, las vas areas y los msculos
respiratorios. La principal funcin de este sistema es facilitar el intercambio de O2 y CO2 entre
el cuerpo y el medio ambiente. El aparato respiratorio tambin participa en importantes procesos fisiolgicos adicionales que incluyen entre otros:
- Equilibrio cido-base. El rin tambin participa en esta funcin, ejercindola de una
manera mucho ms precisa, aunque ms lenta, que los pulmones.
- Termorregulacin. Cuando tenemos calor jadeamos, por lo que hay una mayor ventilacin del espacio muerto anatmico68 y perdemos una mayor cantidad de vapor de
agua. Evaporar agua nos supone una gran prdida calrica.
- Funcin inmunitaria.
- Funciones metablicas. En el pulmn se forma el enzima conversor (sistema de la reninaangiotensina-aldosterona), el surfactante pulmonar y prostaglandinas. Se destruyen
trombos, catecolaminas y bradicinina.
- Reserva de volemia.
- Otras. Como por ejemplo el habla (y el canto). El sistema respiratorio favorece funciones fisiolgicas como la defecacin, la mesis y el parto.
Paso del aire a las vas respiratorias

Antes de llegar a los alvolos pulmonares, el aire que inspiramos debe ser condicionado. Esto
consiste, principalmente, en: (a) calentarlo, a la temperatura corporal (37 C); (b) humidificarlo
(saturarlo con agua); y (c) limpiarlo. El acondicionamiento del aire se da principalemente en
las fosas nasales. Hemos de pensar que los cornetes que hay en su interior ofrecen una gran
resistencia y hacen que el flujo de aire, ahora turbulento, se caliente, se humidifique y se
limpie (esto ltimo en parte).
Las partculas de mayor tamao (> 6 m) sern eliminadas en la nariz. Esto se logra
por los pelos de las narinas (vibrisas) y por la precipitacin turbulenta (debido al choque de las
partculas con los cornetes, el tabique y la pared farngea).
Las partculas de menor tamao (< 6 m) accedern a zonas ms all de las fosas nasales y la faringe. Las partculas de entre 1 y 5 m se depositarn en los bronquolos ms pequeos (o antes) por precipitacin gravitacional (se adhieren al moco producido por las cls.
caliciformes). Las de menor tamao an llegarn a los alvolos y podrn adherirse a las paredes o bien quedar suspendidas. En ambos casos, los macrfagos del polvo (o alveolares) podrn deshacerse de stas en la gran mayora de casos. Las partculas atrapadas por el moco
sern transportadas hacia arriba (fuera de los pulmones) gracias al movimiento de los cilios
(ascensor mucociliar69).
68
69

Se trata de la zona de conduccin (vas respiratorias) donde no hay intercambio de gases.

Permiten mover partculas a una velocidad de hasta 1,5 mm/min. El moco que ha sido ascendido puede ser o
bien deglutido o bien exteriorizado (va tos).
139

El moco liberado a la luz respiratoria humidifica y cumple una funcin defensiva. Entre sus
compuestos encontramos protenas que ya habamos visto en la saliva, como la lactoferrina70
y la lisozima. La mucosa respiratoria, adems, tiene la capacidad para liberar IgA71.
Circulacin pulmonar

En primer lugar, convendra decir que el pulmn tiene dos circulaciones, una pulmonar cuyo cometido
principal es hacer pasar la sangre por los alvolos
para el intercambio gaseoso, y otra bronquial cuyo
objetivo es nutrir a los pulmones. La primera circulacin se caracteriza por tener un gran flujo y una
baja presin, mientras que la segunda es todo lo
contrario, bajo flujo y una elevada presin (ligeramente inferior a la artica).
La circulacin pulmonar empieza en la arteria
pulmonar, que surge del ventrculo derecho. Tras 5 cm
de recorrido, se divide en una rama derecha y otra
izquierda. Todas las arterias de la circulacin pulmonar tienen un dimetro mayor que sus correspon- Presin en el ventrculo derecho, la aorta y
dientes sistmicas y unas paredes finas. Estos dos fac- la arteria pulmonar. (Guyton pg. 478) Ntese como la presin ventricular derecha
tores combinados hacen que estas arterias tengan disminuye sbitamente tras la sstole).
una elevada distensibilidad, lo que les permite alojar
el volumen sistlico del ventrculo derecho (5 L/min
en reposo).
La presin sistlica del ventrculo derecho es de 25 mmHg, que se transmite hacia la
arteria pulmonar. Al acabar la sstole, la presin ventricular disminuye abruptamente, mientras que la presin arterial pulmonar disminuye ms lentamente a medida que la sangre fluye
a travs de los capilares de los pulmones. La presin arterial pulmonar sistlica es de 25
mmHg, la diastlica es de unos 8 mmHg y la media es de unos 15 mmHg.
La presin capilar pulmonar es de unos 7 mmHg. Como veremos ms adelante, es importante que esta presin se mantenga as de baja (prevencin de edemas). El sistema circulatorio pulmonar tendr mecanismos para mantener esa presin (bajas las resistencias en el
caso de que se incremente el flujo; ley de Poiseuille).
Si seguimos avanzando en el rbol arterial pulmonar, al final llegaremos a los capilares. La longitud de los vasos es tan pequea y el entramado es tan denso que se forma, literalmente, una pelcula de sangre alrededor del alvolo. El espacio entre el espacio alveolar y
la sangre es el ms pequeo posible para as facilitar el intercambio de gases.
70
71

Quelante del hierro. Priva de hierro a las bacterias.

Los deportistas de lite, paradjicamente, tienden a padecer infecciones respiratorias. Esto se debe a que el
ejercicio fsico de gran intensidad disminuye la secrecin de IgA en las mucosas. Por el otro lado, el ejericicio
fsico moderado (el que no es de competicin) intensifica la liberacin de IgA. Una actividad fsica moderada
podra ser considerada aquella que hace que nuestra FC sea el 75% de la mxima (FCmx = 220 - edad).
140

Debido a la gran cantidad de capilares que hay en la circulacin pulmonar, la seccin total es
elevada, lo que implica que la velocidad ser muy baja. Un hemate, estando nosotros en reposo, puede tardar unos 0,75 s en recorrer la red capilar perialveolar. nicamente necesitar
0,25 s de ese tiempo para que se d el intercambio gaseoso. Cmo es que sobra tanto tiempo? Para as tener margen cuando esta velocidad se incrementa (al hacer ejercicio por ejemplo) o bien cuando, por patologa, se necesita ms tiempo para el intercambio de gases (p.
ej., edema).

Q = Sv

Q=

P
z

Ley de continuidad (izquierda) y ley de Poiseuille (derecha). La primera ley nos dice que, a flujo constante, si
la seccin es muy elevada la velocidad tendr que ser muy baja. La segunda relaciona el flujo con la presin y
las resistencias (z). Si la presin es muy baja en la circulacin pulmonar, y el flujo es constante, las resistencias
sern muy bajas.

Respecto a las presiones de la circulacin pulmonar, comentar que stas son ms bajas que
la circulacin sistmica porque el ventrculo derecho tiene una menor masa muscular que el
izquierdo, por lo que puede transmitir una menor presin a la columna de sangre. La presin
diferencial, que es la diferencia entre la mxima y la mnima, es mayor (relativamente) en la
circulacin pulmonar que en la sistmica.
Intercambio capilar en los pulmones

Tal y como habamos visto en la circulacin sistmica y tambin en el sistema renal, hay toda una serie de fuerzas que influyen en el intercambio capilar (fuerzas de Starling). La dinmica del intercambio de lquido a travs de las membranas capilares pulmonares es cualitativamente la misma que en los tejidos perifricos. Sin embargo, cuantitativamente hay algunas
diferencias.
La presin hidrosttica capilar pulmonar (Pcp) es de unos 7 mmHg, bastante inferior que
la que habamos visto en la circulacin sistmica. La Pcp favorece la salida de lquido hacia
el medio intersticial (filtracin). La presin hidrosttica tisular pulmonar (Ptp) se opone tericamente a la Pcp. Ahora bien, como la Ptp es negativa, en realidad favorece la filtracin. La presin coloidosmtica (u onctica) capilar (cp) favorece la reabsorcin mientras que la presin
coloidosmstica intersticial (tisular) (tp) favorece la filtracin.
Tras medir todas estas fuerzas, se observa como hay una pequea tendencia hacia la
filtracin. Esto implicara que progresivamente el medio intersticial se ira llenando de fluido
y, por tanto, la distancia entre espacio alveolar y sangre se incrementara (edema). Adems,
tambin podra suceder que parte del lquido del espacio intersticial pasara a los alvolos,
inundndolos. Cmo se evita esto? Gracias a que el intersticio es drenado constantemente
por el linftico. La presin hidrosttica tisular pulmonar estara actuando aqu como un mecanismo protector frente al edema: si aumenta demasiado, el linftico drenar ms72.
72

Si el linftico no drena bien entonces probablemente tendremos un edema pulmonar. Una causa de que el
linftico no drene correctamente es el cncer de pulmn. Generalmente esta neoplasia debuta con edema
pulmonar.
141

Algunos factores que influyen en el intercambio capilar

Incremento de la Pcp Supongamos que estamos en una altura lo suficientemente elevada como para que la
PO2 atmosfrica sea ms baja. Habrn zonas del pulmn que no ventilarn, por lo
que habr una vasoconstriccin (ya veremos por qu). Las que ventilan recibirn un
exceso de flujo, lo que se traduce en un aumento de la presin ya que la seccin es
ms baja (Q = P z). La hipertensin pulmonar (de altura) consiste en que la Pcp se
eleva demasiado, favoreciendo la filtracin y finalmente dando lugar al edema pulmonar agudo de altura.
Inflamacin
En la inflamacin se incrementa la permeabilidad de los vasos (bradicinina), favoreciendo la filtracin.
Desnutricin
La desnutricin implica una disminucin de la concentracin de las protenas plasmticas o, lo que es lo mismo, la bajada de la presin onctica capilar. Esto favorece la
filtracin.
Surfactante
La falta de surfactante favorece la filtracin.

Surfactante pulmonar

El pulmn puede ser considerado como un conjunto de 300 millones de burbujas, cada una
de 0,3 mm de dimetro. Tal estructura es inherentemente inestable. Como consecuencia de
la tensin superficial 73 del lquido que cubre el alvolo, se desarrollan fuerzas relativamente
importantes que tienden a colapsar los alvolos. La tensin superficial debe ser vencida para
poder realizar la inspiracin, por lo que nos interesa disminuirla para que as el trabajo respiratorio cueste lo menos posible. Las clulas de Clara (clulas epiteliales alveolares de tipo II)
secretan el surfactante pulmonar, un tensioactivo (reduce la tensin superficial). El surfactante
se sintetiza y se libera hacia el final del desarrollo fetal (antes no se necesita). ste consiste
en una mezcla de lpidos (90%) y protenas (10%). La dipalmitoil fosfatatidilcolina (o dipalmitoil
lecitina) es el lpido mayoritario (80%). Despus tambin encontramos palmtico y colesterol.
En cuanto a las protenas, tenemos dos grandes tipos: (a) con PM elevado e hidroflicas, y (b)
con PM bajo e hidrofbicas. Las primeras tienen una funcin defensiva (son protenas tipo inmunoglobulina, IgA?) y las segundas ayudan en la funcin tensioactiva.

P=

2
r

Ley de Laplace. La ley de Laplace relaciona la presin (P) con la tensin superficial (T) y con el radio del alvolo (r). El surfactante pulmonar hace disminuir esta tensin. Hemos de pensar que, tal y como veremos en la figura de la pgina siguiente, una gota de agua de menor radio sufrir una presin mucho mayor. Tambin es cierto
que conforme ms pequeo es el radio, el surfactante estar ms concentrado, por lo que la tensin superficial
disminuir.

El surfactante est diluido en el lquido pulmonar. En virtud a la ley de Laplace (vase arriba),
para mantener la mxima superficie alveolar debemos disminuir la tensin superficial. Las
funciones del surfactante son: (1) disminuir el trabajo respiratorio; (2) favorecer la inspiracin;
Esto se discute en el tema de biofsica de la respiracin (Bioqumica y biofsica de sistemas). Para hacernos
una idea, cuando el agua forma una superficie con el aire, las molculas de agua de la superficie del agua tienen una atraccin especialmente intensa entre s. En consecuencia, la superficie del agua est intentando contraerse. En las paredes alveolares tenemos el lquido alveolar que, por este mismo principio, intenta contraerse
y as hacer evacuar el aire que hay en el interior de los alvolos para finalmente acabar colapsando el alvolo.
Para evitar esto tenemos el surfactante.
142
73

(3) mantener la estabilidad alveolar; (4) prevenir el edema pulmonar y la atelectasia. La atelectasia

es el colapso de los alvolos (que puede darse tanto por la falta de surfactante como por la
obstruccin total de las vas areas).

Efectos de la tensin superficial. Para acabar de ilustrar el concepto de tensin superficial, vemos a continuacin el comportamiento de dos gotas de agua unidas entre s. La gota de menor tamao (menor radio), como
tiene una mayor presin (ley de Laplace) se vaciar en la gota de mayor radio.

Algunos recin nacidos, especialmente los prematuros, no han formado el suficiente surfactante pulmonar, por lo que los pulmones del nio tienen tendencia a colapsarse o a llenarse
de lquido. Esta enfermedad es el sndrome de distrs respiratorio del recin nacido (antao: enfermedad de las membranas hialinas, ya que antes se crea que haba un velo que evitaba que
los pulmones se inflaran con facilidad). Uno de los principales reguladores de la sntesis de
surfactante es la distensin alveolar, por lo que un tratamiento con respiracin asistida a presin positiva podra favorece la sntesis de surfactante y resolver el problema. Tambin podemos usar corticoides (que estimulan la produccin de surfactante) o introducir directamente el surfactante va aerosol.
Correlaciones ventilacin-perfusin

Las zonas que reciben una buena ventilacin deben recibir una gran perfusin 74. La perfusin
sangunea para los dos pulmones es de unos 5,5 L/min, mientras que la ventilacin alveolar
es de 4,5 L/min. En virtud a esto, la relacin ventilacin-perfusin, tambin denominada ndice
VA/QA, est en un valor de 0,8 o 1. Este ndice no es homogneo en todo el pulmn, todo lo
contrario. Desequilibrios en este ndice pueden tener una causa fisiolgica (normal) o patolgica. La causa fisiolgica principal es la gravedad: la ventilacin y la perfusin es mayor en
la base del pulmn debido a la fuerza que ejerce la gravedad.
Por qu las bases ventilan ms que los vrtices? Bien, para entenderlo en primer lugar debemos asumir que la presin pleural es menos negativa en las bases que en los vrtices.
Pensemos que la pleura de la base recibe todo el peso de los pulmones, por lo que la presin
es ms positiva. En los vrtices ocurre justo lo contrario: el pulmn tiende a alejarse de la
pleura ms apical por su propio peso, haciendo que la presin sea ms negativa (hay ms
74

Es preferible hablar de perfusin ms que de irrigacin. No obstante, ambos trminos son correctos.
143

espacio del que se necesita). Recordemos que, sin tener en cuenta el efecto de la gravedad,
la presin pleural es negativa ya que hay una aspiracin continua del lquido pleural 75. Sabiendo todo esto, nos vamos al grfico inferior. Veremos como las presiones pleurales menos negativas se asocian con cambios en el volumen pulmonar ms grandes, mientras que las ms
negativas se asocian con cambios en el volumen pulmonar ms pequeos. En otras palabras:
una presin pleural ms positiva (dentro de la negatividad) favorece la ventilacin = las bases ventilan ms.

Volumen pulmonar (L)

V2

V1

-2

-7

-9

-14

Pr. pleural (cm H2O)

Relacin entre los cambios en el volumen pulmonar y la presin pleural. Vemos como las presiones pleurales
menos negativas (base) se asocian con cambios de volumen mayores (V1 < V2)

Que las bases ventilen ms que los vrtices no debe confundirnos: a pesar de esto, los vrtices tienen un mayor volumen pulmonar que las bases (fjate en la grfica). Es por eso que el pex
pulmonar se ve ms oscuro en los RX.
Aprovechando que hemos introducido una
grfica volumen/presin pleural, podemos hacer
cuatro pinceladas del trabajo respiratorio. El trabajo respiratorio se divide en inspiratorio y espiratorio
(que suele ser gratuito). Al inspirar nos enfrentamos a la elasticidad del pulmn y a la tensin superficial.
Trabajo respiratorio. El rea sombreada en gris representa el
trabajo inspiratorio. Si sombreramos el rea que representa
el trabajo espiratorio, este rea estara incluida dentro del
rea del trabajo inspiratorio, es por eso que la espiracin
nos sale gratis. La morfologa de la grfica se puede ver modificada por patologa.

Hasta ahora hemos hablado de la ventilacin pulmonar y las diferencias regionales de la

misma. Qu sucede con la perfusin? Pues tambin por el efecto de la gravedad, la perfusin de las bases es mayor que la de los vrtices. En primer lugar, la presin hidrosttica capi75

Y tambin porque el pulmn tiende a irse por un lado y la caja torcica al otro. Los cambios en la presin
pleural los podemos medir gracias a un globo que colocamos en la faringe.
144

lar (Pcp) ser mayor en la base que en el vrtice por la gravedad. Si la presin alveolar (PA) su-

pera a la presin hidrosttica capilar, el vaso quedar colapsado (la pared alveolar comprimir el vaso) y por tanto no habr flujo. La PA es mayor en el vrtice que en la base. Si combinamos esto con el hecho de que las presiones hidrostticas sern menores en los vrtices que
en las bases, habrn zonas del vrtice que incluso podrn quedar sin perfundir. Aclaremos
esto dividiendo el pulmn en tres regiones:
- Regin 1 (pex). En el vrtice del pulmn la Pcp ser baja por el efecto de la gravedad y
la PA ser elevada. Es posible que la PA supere a la Pcp, haciendo que el flujo (Q) sea
0. Un flujo sanguneo de estas caractersticas (que se denomina flujo sanguneo de zona
1) nicamente se da en situaciones anormales. Para enlazar conceptos: aqu el ndice
VA/QA ser (QA = 0). Los alvolos ventilados pero no perfundidos constituyen el espacio muerto fisiolgico.
- Regin 2 y 3 (centro y base). En el centro del pulmn la Pcp no ser excesivamente baja
y la PA no ser muy alta, por lo que se podr dar el flujo. En la base la situacin es
an mejor para la perfusin: la Pcp ser elevada y la PA ser baja.
En virtud a esto ahora podemos hablar de tres tipos de flujo sanguneo pulmonar:
(1) Zona 1. El flujo sanguneo de zona 1 es
la ausencia de flujo durante todas las
porciones del ciclo cardaco, ya que la
presin capilar alveolar local en esa zona del pulmn nunca aumenta por encima de la presin del aire alveolar en
ninguna fase del ciclo cardaco.
(2) Zona 2. El flujo sanguneo de zona 2 es
un flujo intermitente. nicamente durante los picos de presin arterial pulmonar (presin sistlica) se producir el
flujo. La presin diastlica pulmonar no
supera a la presin del aire alveolar.
(3) Zona 3. El flujo sanguneo de zona 3 es
continuo ya que tanto la presin arterial
pulmonar durante la sstole y durante la Mecnica del flujo sanguneo en las tres zonas
flujo sanguneo del pulmn. (Guyton pg.
distole es superior a la presin del aire de
480). PALP es la presin del aire alveolar.
alveolar.
Normalmente los pulmones tienen un flujo sanguneo de tipo 2 en los vrtices y de tipo 3 en
el resto del pulmn. El flujo sanguneo de zona 1 se aparece en situaciones anormales.
Desequilibrios del ndice ventilacin-perfusin

Ya hemos visto que los desequilibrios pueden darse tanto por causas fisiolgicas como por
patologa. Ahora vamos a suponer algunas situaciones para ver cmo responde nuestro
145

cuerpo. Supongamos que el ndice ventilacin-perfusin ha disminuido porque la ventilacin

ha cado (obturacin de la va area, obesidad 76, neumotrax, compresin tumoral, atelectasia, etc). Si esto sucede, habr una hipoxia tisular perialveolar y en sangre habr una hipoxemia
y una hipercapnia. Como consecuencia de la hipoxia tisular, habr una vasoconstriccin hipxica que har que esta zona del pulmn que no est ventilando correctamente deje de ser
perfundida (as aseguramos que el ndice ventilacin-perfusin global sea correcto).
La vasoconstriccin hipxica est regulada por metabolitos ms que por modificaciones vegetativas77: serotonina, histamina, bradicinina, angiotensina y algunas prostaglandinas. La
histamina provocaba una vasodilatacin en la circulacin sistmica y en el pulmn lo contrario. Por qu? Porque los receptores sobre los que interacta son distintos. Tambin es posible lograr una vasoconstriccin inhibiendo la produccin del xido ntrico78 .
Comentar tambin que el principal regulador de la respiracin no es el oxgeno, sino
el CO2 sanguneo. La hipercapnia arterial har que el centro respiratorio induzca una hiperventilacin, resolviendo el problema (llegar ms aire a las zonas del pulmn que ahora estn
recibiendo un mayor volumen sanguneo).
Retomemos el hilo inicial: ahora supongamos que el desequilibrio en el ndice ventilacin-perfusin se debe a una bajada de la perfusin (p. ej., por un trombo que afecte a parte
del rbol arterial pulmonar). En este caso, habr una hiperoxia tisular perialveolar (exceso de
O2) y a nivel sanguneo una hipoxemia y una hipercapnia (igual que antes). Si no te mueres,
como respuesta a la hiperoxia local habr una broncoconstriccin para hacer que el aire pase
a las zonas que son perfundidas.
Pe
rf

usi
n

Ventilacin o flujo sanguneo/

volumen unidad pulmonar

VA/QA

Proporcin VA/QA

Ventilacin

Base

Vrtice

Relacin ventilacin-perfusin. Dado que el gradiente de perfusin tiene ms pendiente que el de ventilacin,
la relacin ventilacin-perfusin es menor en las bases que en los vrtices pulmonares.

Cortocircuitos

En la circulacin pulmonar, un cortocircuito o shunt se da cuando hay sangre que pasa por
el pulmn pero que no se oxigena (p. ej., la que va al pulmn para nutrirlo - circulacin

76

Una obesidad mrbida podra llegar a dificultar la bajada del diafragma.

77

La vasoconstriccin hipxica se observa tambin en el pulmn denervado.

78

Recordemos que hay un tono vasoconstrictor tnico. La retirada de vasodilatadores produce una vasoconstriccin.
146

bronquial-). Esto hace que la PO2 arterial ser un poco menor de lo que nos esperbamos (ya
veremos ms adelante) porque mezclaremos en la vena pulmonar sangre muy oxigenada
con sangre que no ha sido oxigenada. En condiciones normales, el 98% de la sangre que
llega a la aurcula izquierda proviene directamente de los capilares alveolares. El 2% restante procede de la circulacin bronquial. La diferencia de PO2 entre la que realmente esperbamos y la real es lo que se conoce como gradiente alvolo-arterial de PO2 (o gradiente A-a
PO2). En personas normales este gradiente oscila entre los 6 y los 9 mmHg. Este gradiente
puede aumentar en caso de patologa (p. ej., edema o engrosamiento de la membrana alvolo-capilar).
Composicin del aire atmosfrico y del aire alveolar

Podemos hablar de cuatro tipos distintos de aire: (a) atmosfrico; (b) inspirado; (c) alveolar y (d)
espirado. Los tres ltimos dependern en gran medida de las caractersticas del primero. Supongamos que inspiramos aire seco a nivel del mar. La presin atmosfrica a nivel del mar es
de 760 mmHg. En virtud a la ley de Dalton, la suma de las presiones parciales de los gases
(ideales) que forman una mezcla deber ser igual a la presin total (PA + PB + PC = PT). Las
presiones parciales de los gases atmosfricos son (en mmHg):
Aire atmosfrico

PN2
597

PO2
159

PCO2
0,3 (trazas)

PH2O
3,7

Ptotal
760

Una vez hemos inspirado el aire, ste ser acondicionado. Que sea calentado y limpiado no
tiene ninguna influencia sobre las presiones parciales. Ahora bien, al humidificarlo estamos
incrementando la PH2O:
Aire inspirado

PN2
563,4

PO2
149,3

PCO2
0,3 (trazas)

PH2O
47 ()

Ptotal
760

Al llegar a los alvolos, la composicin del aire inspirado (ahora llamado aire alveolar) cambiar porque habr un intercambio de CO2 y de O2 con la sangre. Finalmente, el aire espirado ser una mezcla del alveolar con el del espacio muerto anatmico (que ser idntico al
inspirado). A continuacin se muestran las presiones parciales de ambos aires:
Aire alveolar*
Aire espirado

PN2
569
566

PO2
104
120

PCO2
40
27

PH2O
47
47

Ptotal
760
760

(*) El aire alveolar es el aire alveolar promedio entre el que acaba de llegar al alvolo (sin apenas CO2) y el que
est a punto de abandonarlo (rico en CO2). Ntese como el aire espirado sigue teniendo bastante oxgeno y
tampoco demasiado CO2. Es til saber este dato por si nos preguntan para qu narices sirve hacer el boca a
boca (adems, el CO2 estimula el centro respiratorio).

Intercambio de gases

La sangre que llega al capilar alveolar tiene una PO2 de 40 mmHg. La PO2 del aire alveolar
es de 104 mmHg, por lo que en el inicio, la PO2 es de 64 mmHg. No obstante, recalcamos
147

que esto es en un inicio, puesto que a medida

que la PO2 sangunea aumenta y la alveolar va
disminuyendo, esta diferencia se va haciendo
ms pequea. Al eritrocito le basta 1/3 del recorrido total a travs del capilar para oxigenarse.
La PCO2 de la sangre que llega al capilar
alveolar es de 47 mmHg. Al abandonar el capilar, la PCO2 ha descendido hasta 40 mmHg. A
pesar de que la PO2 es ms grande que la
PCO2, captamos prcticamente el mismo oxgeno
que dixido de carbono que liberamos. Hemos de
pensar que la difusin est regida por la ley de
Fick. Segn sta la diferencia de presiones parciales (P) determina el grado de difusin de un
gas. Ahora bien, no es el nico factor: la cons- Captacin de oxgeno por la sangre capilar pulmonar. (Guyton pg. 496)
tante de difusin (D) tambin determina esta difusin. A pesar de que la PO2 es mayor que la
PCO2, la constante de difusin del CO2 es mayor que la del O2 porque el primer gas es
veinte veces ms soluble que el segundo.
i

V=

A D ( P1 P2 )
T

D=

Sol
PM

Ley de Fick. (A) rea de difusin; (D) constante de difusin; (P1-P2) diferencia de presin parcial; (T) espesor de
la lmina; (Sol) solubilidad del gas; (PM) peso molecular. A pesar de que el CO2 y el O2 tengan un peso molecular similar, su solubilidad es muy distinta, lo cual hace que sus constantes de difusin sean diferentes.

La presiones parciales de oxgeno y de anhdrido carbnico en sangre arterial y en sangre

venosa son las siguientes:
PO2
PCO2

Sangre arterial
100*
40

Sangre venosa
40 (variable)
47

(*) Podramos esperar que la PO2 en la sangre arterial fuera de 105 mmHg. En realidad es de 100 (o de 95)
mmHg por el shunt (gradiente alvolo-arterial de PO2).

El coeficiente de difusin (DL) es un parmetro que nos permite evaluar la permeabilidad de la

membrana a los gases 79. Se define como los mililitros de gas que atraviesan una membrana
por minuto y por cada mmHg de gradiente de presin. El DLO2 normal es de 20-25 mL min -1
mmHg-1. La difusin del pulmn puede analizarse mediante un estudio funcional conocido
como la capacidad de difusin pulmonar para CO (DLCO). El monxido de carbono nos sirve
79

Por lo tanto, en caso de edema o de atelectasia, en que el gas de debe de atravesar un mayor espacio o hay
una menor superficie til, este coeficiente ve disminuido su valor. Al hacer ejercicio el coeficiente aumenta y
tambin lo hace cuando estamos en altura (hipoxia crnica) y nos aclimatamos (disminucin del grosor de la
membrana).
148

porque su transferencia est limitada por la difusin (explicacin ms chula en Netter pgs.
159-60). Una vez sabemos la DLCO, podemos calcular la DLO2 sabiendo su constante de difusin (D) La constante de difusin es una caracterstica del gas e indica la facilidad con que
puede pasar a travs de una membrana. Depende del peso molecular y de la solublidad. La
constante de difusin disminuye con el edema y aumenta al hacer ejercicio.
La constante de difusin del oxgeno es el producto de la DLO2 por la diferencia de
presiones parciales de oxgeno (PO2). Esta diferencia en un principio es 64 mmHg (104 40) pero despus va disminuyendo a medida que la sangre pasa por el capilar alveolar. La
diferencia de presin media es 15 mmHg aproximadamente. La capacidad de difusin del oxgeno
es el producto de su coeficiente de difusin por la diferencia de presiones parciales:

CdO2 = DLO2 PO2 = 20 15 = 300

Entre 300 y 350 mL de O2 difunden por minuto. Esto puede ser de inters para calcular el volumen de oxgeno consumido por unidad de tiempo (VO2) o bien el volumen de oxgeno mximo
consumido por unidad de tiempo (VO2 mx) 80.
Transporte de oxgeno a travs de la sangre

El oxgeno es poco soluble en agua. Por tanto, la mayor parte del oxgeno viajar combinado
con el catin hierro ferroso (Fe2+) del grupo hemo de la hemoglobina. Hasta un 97% del O2
es transportado por la hemoglobina; el 3% est disuelto en plasma. Cada gramo de hemoglobina permite el transporte de 1,34 mL de O2. Si tenemos 15 g de Hb/dL, la capacidad de
unin de O2 es:
1,34 mL O2/g Hb 15 g Hb/100 mL de sangre = 20,1 mL O2/100 mL sangre
No obstante, esta cantidad no representa la cantidad de oxgeno que transporte nuestra sangre. Debemos tener presente tambin aquel que va disuelto en el plasma. Segn la ley de Henry, la concentracin de un gas disuelto en un lquido es directamente proporcional a la presin parcial del gas en la atmsfera a la que el lquido se haya expuesto y a su solubilidad en
el disolvente. Por cada mmHg de PO2, nicamente se disuelven 0,003 mL O2 en 100 mL de
sangre a temperatura corporal. Debido a que la PO2 arterial en los pulmones alcanza los 100
mmHg, la cantidad de oxgeno disuelto en la sangre arterial es de 0,3 mL O2/100 mL sangre. El
contenido de oxgeno en sangre es, por tanto:
Contenido de O2 = % saturacin (de 0 a 1) capacidad de unin de O2 + O2 disuelto
Contenido de O2 = 1 20,1 + 0,3 = 20,4 mL O2/100 mL sangre

80

Estos valores son importantes para los deportistas. En una prueba no gana aquel que tenga una capacidad
aerbica mxima, sino aquel que puede estar el mximo tiempo posible haciendo un ejercicio a la velocidad
media empleando los menores recursos posibles (menor gasto metablico). Esto es lo que se conoce como eficiencia energtica o economa de carrera. El consumo de oxgeno est relacionado con los capilares y las mitocondrias (hiperplasia capilar en el caso que nos acomodemos y un mayor n de mitocondrias).
149

La curva de disociacin de la oxihemoglobina tiene una morfologa sigmoide que recuerda a la

que encontrbamos en los enzimas alostricos.
Como curva sigmoide que es, podemos distinguir una zona muy vertical (zona de disociacin)
y una parte ms horizontal y mxima (zona de
asociacin).
La zona de asociacin corresponde a
los valores de saturacin de la oxihemoglobina
que encontraremos en los pulmones. Como
vemos, a pesar de que la PO2 descienda
hasta 80 mmHg (en lugar de los 100 normaTissues
les), el % de saturacin de la oxihemoglobina
Lung
permanecer ms o menos igual. Esto es exNormal Hb-O2 dissociation curve
Vemos
tremadamente til: tenemos un cierto margen Curva de disociacin oxgeno-hemoglobina.
como la saturacin de la hemoglobina parte prctide maniobra para cuando hacemos ejercicio y camente del 100% (en realidad es un 97,5%) en
la ventilacin no es adecuada o bien cuando pulmones y desciende al 75% en los tejidos. La PO2
desciende desde 100 mmHg a 40 mmHg. La forma
hay una patologa.
sigmoidea de la grfica se debe a la unin cooperaLa zona de disociacin, en cambio, co- tiva de la hemoglobina.
rresponde a los valores de saturacin de la
oxihemoglobina que encontramos en los tejidos. Aqu la actividad metablica har variar la
PO2, a veces de manera muy fina. Si nos centramos en la grfica, basta un ligero cambio en
la PO2 para que la saturacin vare o, lo que es lo mismo, para que se liberen grandes volmenes de oxgeno. Un aspecto interesante de la grfica es la P50, que no es ms que la PO2 en
que la hemoglobina est semisaturada (saturacin del 50%). Normalmente la P50 = 35 mmHg
PO2.
Ya hemos visto que la sangre arterial lleva 20,4 mL O2/100 mL sangre, gracias a que la
saturacin de la hemoglobina es del 100% (casi). La sangre venosa, en cambio, tiene su hemoglobina saturada a un 75%. Por tanto, la cantidad de oxgeno que transporta es:
Contenido de O2 = 0,75 20,1 + 0,3 = 15,2 mL O2/100 mL sangre
Si redondeamos, veremos que aproximadamente cada decilitro de sangre aporta unos 5 mL de
O2 (diferencia arteriovenosa en contenido de O2 de la sangre). A pesar de la creencia popular, la
sangre venosa an contiene bastante oxgeno ( 15 mL O2/dL sangre). Este margen es especialmente til cuando hacemos ejercicio. El coeficiente de extraccin de O2 nos indica indirectamente cmo est esta reserva venosa de oxgeno (1 - coeficiente). En condiciones de
reposo y redondeando:

Cextraccin de O2 =

20 15
100 = 25%
20

Haciendo ejercicio este valor puede ascender perfectamente hasta un 75%.

150

Existen varios factores que pueden modificar la

morfologa de la curva de disociacin oxgenohemoglobina: (a) pH; (b) temperatura; (c) PCO2;
y (d) 2,3-bifosfoglicerato (BPG). Un descenso del
pH o un aumento de los otros tres factores provoca que la grfica se desplace hacia la derecha (y si sucede lo contrario, que se desplace
hacia la izquierda). Los desplazamientos afectan mayormente a la zona de disociacin ms
que a la de asociacin, por lo que la mayora
de los efectos por cambios en la morfologa de
la grfica afectarn a la periferia que a la captacin de oxgeno en los pulmones.
Desplazamiento de la curva de disociacin oxgeEl desplazamiento de la curva de diso- no-hemoglobina. Se enumeran los factores que haque la grfica vaya hacia la izquierda o hacia la
ciacin hacia la derecha en respuesta a los cen
derecha.
aumentos de CO2 y de los iones H+ (pH) de la
sangre tiene un efecto significativo porque aumenta la liberacin de O2 desde la sangre hacia los tejidos y mejora la oxigenacin en los pulmones. Esto se denomina efecto Bohr, y se
puede explicar como sigue: cuando la sangre atraviesa los tejidos, el CO2 difunde desde las
cls. tisulares hacia la sangre. Esto aumenta la PCO2 sangunea, lo que a su vez eleva la concentracin sangunea de cido carbnico (H2CO3) y de H+. Estos efectos desplazan la curva
de disociacin de oxgeno-hemoglobina hacia la derecha y hacia abajo, haciendo que el
oxgeno se disocie de la hemoglobina y liberando de esta manera mayores cantidades de O2
a los tejidos (aumenta la P50).

CO2(d ) + H 2O H 2CO3 H + + HCO3

En los pulmones ocurre justo lo contrario: el CO2 difunde desde la sangre hacia los alvolos,
reduciendo la PCO2 sangunea y desplazando la curva hacia la izquierda y hacia arriba. Esto
hace que la cantidad de O2 que se une a la Hb a cualquier PAO2 dada aumenta considerablemente, permitiendo de esta manera un mayor transporte de oxgeno hacia los tejidos.
El efecto Bohr es el aumento de la liberacin de oxgeno hacia los tejidos cuando el dixido de
carbono y los iones hidrgeno desplazan la curva de disociacin oxgeno-hemoglobina.
El 2,3-bifosfoglicerato (BPG) es un metabolito que se produce en uno de los cortocircuitos del
ciclo de Embden-Meyerhof en los eritrocitos (gluclisis). ste, al unirse a la hemoglobina,
disminuye su afinidad por el oxgeno. Por tanto, un incremento de este metabolito (p. ej., por
una hipoxia) tendr el mismo efecto que un incremento de la PCO2 o una disminucin del
pH. El Dr. Barbany seal que la va de formacin del BPG implica un gasto adicional de
ATPs, por lo que no tiene mucho sentido que en una situacin de hipoxia se induzca la formacin de BPG (hay otros mecanismos mejores). La sntesis adicional de 2,3-bifosfoglicerato
cobra especial relevancia cuando nos aclimatamos a la altura (hipoxia crnica).
151

Que la temperatura afecte a la grfica tiene una especial importancia. Pensemos que cuando

Saladin: Anatomy &

The McGrawHill
18. The Circulatory System:
Text
hacemos ejercicio,Blood
hay una hipertermia 81 local que calienta la sangre, incrementando
la disoPhysiology: The Unity of
Companies, 2003
Form
and Function,
ciacin
delThird
oxgeno a los tejidos. Finalmente, tambin las hormonas tiroideas y la hormona del
Edition

crecimiento desplazan la grfica hacia la derecha (incrementan el metabolismo).

90 Part FourHemoglobina
Regulation and Maintenance

La hemoglobina est formada por cuatro cadenas

proteicas llamadas globinas (2 y 2 ) conjugadas
cada una de ellas con un grupo hemo. Este grupo

tiene un tomo de hierro en estado ferroso (Fe2+)

que le permite unirse a una molcula de O2. Si la
Blood
hemoglobina interacciona con vessel
el oxgeno pasa a Heme
groups
2+
llamarse oxihemoglobina. La afinidad del Fe por

(a)
el oxgeno es 200 veces menor que
la que tiene por
Erythrocytes
el monxido de carbono. En otras palabras: una
vez el CO se une a la hemoglobina, no la suelta
(carboxihemoglobina). El CO2 tambin puede unira)
CH3 CH CH2
se a la hemoglobina, pero nicamente a radicaC
C
les amino de las cadenas proteicas (globinas). Si
C CH
HC C
esto sucede la hemoglobina pasa a denominarse
N
C
C
C CH3
CH3 C
carbaminohemoglobina (le da un tinte azulado a la
+
2
N Fe
N
sangre). Supuestamente la carbaminohemoglobiC CH CH2
CH2 C
C
C
N
na podra unirse al oxgeno y dar
lugar a la carNucleus
CH2
HC C
C CH
COOH
baminooxihemoglobina, pero es muy complicado.
C
C
Si el hierro ferroso del grupo hemo pasa a
CH2 CH3
ser frrico (Fe3+), la hemoglobina
pasa
a
denomiLysosomes
CH2
narse metahemoglobina, y no tiene capacidad paCOOH
ra unirse al oxgeno. El cianuro oxida el catin(b)
HbA y grupo hemo. La protoporfirina est formaferroso y adems se une a la hemoglobina,Figure
blo- 18.10
Structure
Adult
Hemoglobin
(HbA).
da porThe
cuatro
anillosof de
cinco
tomos (pirrol),
(a) The hemoglobin molecule consists of two ! proteins and two "
quendola y dando lugar a la cianmetahemoglobipor lo que se denomina tambin tetrapirrol. Los
proteins, each conjugated to a nonprotein heme group. (b) Structure of
na.
anillos estn unidos por puentes metileno.
the heme group. Oxygen binds to Fe2# at the center of the heme.
Hasta ahora hemos estado hablando de la
b)
hemoglobina adulta o HbA. La hemoglobina fetal (HbF) es similar a la adulta, aunque tiene una
Hemoglobin exists in several forms with slight difigure 18.9 Comparison of RBCs and WBCs as Seen with the
mayor
afinidad
por
el
oxgeno.
Si
observramos
su in
curva
de disociacin
veramos
es just
ferences
the globin
chains. The
form weque
have
ransmission Electron Microscope. (a) RBCs in a small blood
essel, showing their
strongly
biconcave
shape
and
lack
of
organelles.
described
is
called
adult
hemoglobin
(HbA).
About
exactamente igual que la de la adulta, nicamente que muy desplazada hacia la izquierda.2.5%
b) An eosinophil, a representative leukocyte, showing a nucleus, many
of an adults hemoglobin, however, is of a form called
Cuando
el nio nace, debe deshacerse en poco
tiempo de la HbF. Esto implica una hemocasosomes, and other
organelles.
HbA2, which has two delta ($) chains in place of the "
What is the approximate
width of this bloodcon
vessel?
teresis impresionante,
la consiguiente produccin
pigmentos
No es
por
tanto
chains. Thede
fetus
produces biliares.
a form called
fetal
hemoglobin
(HbF),
which .has two gamma (%) chains in place of the "
extrao que el nio tenga una ictericia fisiolgica
neonatal
chains. The $ and % chains are the same length as the "
La hemoglobina
S (HbS
) es
una (!)
variantechains
anormal
(defecto
en laacid
globina
) deHbF
la hemobut differ
in amino
sequence.
binds oxyalled globins (fig. 18.10a).
Two of these,
the
alpha
gen more
tightly
thande
HbA
does;
thus it enables
the fetus
hains, are 141
amino (patolgica).
acids long, and
other
two,
theel eritrocito
globina
Lathe
HbS
hace
que
tenga
forma
hoz,
hacindolo
ms pro-

to extract oxygen from the mothers bloodstream.

eta (") chains, are 146 amino acids long. Each chain is
onjugated with a nonprotein moiety called the heme
roup (fig. 18.10b),
which binds oxygen to a ferrous ion
81 Decimos hipertermia y no fiebre ya que esta ltima se asocia con un proceso infeccioso.
Fe2#) at its center.
Each heme can carry one molecule of
Insight 18.2 Evolutionary Medicine
152
O2; thus, the hemoglobin molecule as a whole can transort up to 4 O2. About 5% of the CO2 in the bloodstream
The Packaging of Hemoglobin
s also transported by hemoglobin but is bound to the gloin moiety rather than to the heme. Gas transport by
The gas-transport pigments of earthworms, snails, and many other ani-

clive a romperse por su falta de deformabilidad. Si la hemlisis es masiva, tendremos la denominada anemia falciforme. En regiones con malaria (Plasmodium falciparum) es habitual
que los individuos tengan esta hemoglobina defectuosa, puesto que les otorga un beneficio.
Finalmente, para acabar con este apartado, comentar que la mioglobina es una protena muscular muy similar, tanto estructural como funcionalmente, a la hemoglobina. Su principal funcin es ejercer a modo de reserva de oxgeno en el msculo82. La mioglobina tiene
ms afinidad por el oxgeno que la hemoglobina (su curva de disociacin es una hiprbole).
Transporte de anhdrico carbnico a travs de la sangre

El anhdrico carbnico puede viajar de distintas

formas a travs de la sangre. En primer lugar,
debido a que es veinte veces ms soluble que el
oxgeno, una parte considerable de ste podr ir
disuelto en el plasma (7%). En segundo lugar,
hasta un 23% viaja unido a radicales amino de diferentes protenas plasmticas, principalmente a
la hemoglobina (formando la ya vista carbaminohemoglobina). Finalmente, el 70% restante
viaje en forma de anin bicarbonato.
El dixido de carbono se une al agua del
Transporte del dixido de carbono en la sangre.
eritrocito y, gracias a la anhidrasa carbnica, se
transforma en cido carbnico. Este cido, pese
a ser dbil, se disocia rpidamente en hidrogeniones y bicarbonato, y este bicarbonato saldr
al medio extracelular (la sangre) intercambindose por cloruro para mantener el equilibrio
electroqumico (fenmeno conocido como desplazamiento del cloruro). Los hidrogeniones
formados se asociarn con la hemoglobina, sustituyendo al potasio que estaba combinado
con ella. El potasio, ahora libre en el citoplasma del eritrocito, se asociar con el cloruro entrante para formar cloruro potsico (KCl). Ahora bien, la concentracin de KCl de los eritrocitos venosos no ser mayor que la de los eritrocitos arteriales puesto que la entrada de agua
por smosis hace que la concentracin sea idntica. Lo que s que ocurrir es que los hemates venosos estarn ms hinchados, por lo que el hematocrito venoso ser mayor que el arterial.
Efecto Haldane

El efecto Haldane explica las modificaciones del transporte de dixido de carbono que se
dan en presencia del oxgeno. Hemos de pensar, que la hemoglobina es importantsima para
el transporte de CO2, ya que o bien lo lleva consigo (carbaminohemoglobina) o bien acta
como aceptor de los hidrogeniones que se forman al combinar CO2 y agua. La oxihemoglobina es ms cida que la hemoglobina normal, por lo que: (1) no acepta H+ con tanta facilidad;
y (2) no es tan carbamizable. Esto hace que el CO2 tenga que difundir hacia otro lado: hacia el
82

Los humanos no tenemos mucha mioglobina en los msculos de las extremidades inferiores porque la llegada de oxgeno est favorecida (por la gravedad).
153

espacio alveolar. En otras palabras: la unin del

oxgeno a la hemoglobina tiende a desplazar el
dixido de carbono desde la sangre.
En la periferia sucede lo contrario: el aumento de la desoxihemoglobina (ms bsica)
favorece la captacin de CO2.
Porciones de la curva de disociacin del dixido de carbono cuando la PO2 es de 100 mmHg y de 40 mmHg.
La flecha representa el efecto Haldane sobre el transporte
de dixido de carbono. Como vemos, este efecto permite
que la cantidad de volumen de CO2 que se puede transportar sea mayor (paso de 52 a 48 volmenes de CO2
por ciento, en lugar de slo de 52 a 50; mira el eje vertical).

Coeficiente respiratorio

Ya hemos visto que por cada 100 mL de sangre, transportamos unos 20 mL de O2 (redondeando). Gracias a que el transporte de CO2 no es tan problemtico, podemos transportar
ms del doble de CO2 que de O2: 47 mL de CO2 por 100 mL de sangre. El transporte normal de
O2 desde los pulmones a los tejidos por cada 100 mL de sangre (diferencia arterio-venosa de
O2) es de unos 5 mL, mientras que el mismo parmetro para el CO2 es de 4 mL. En condiciones de reposo, por tanto, nicamente se elimina a travs de los pulmones una cantidad de
CO2 que es aproximadamente el 82% de la cantidad de oxgeno que captamos. El cociente
de la produccin de CO2 respecto a la captacin de O2 se denomina coeficiente respiratorio
(QR):

QR =

CO2 liberado
0, 8
O2 captado

El QR depende del sustrato que estemos oxidando 83. Si oxidamos glucosa (1 mol de glucosa
implica el consumo de 6 moles de O2 y la produccin 6 moles de CO2), el QR = 1. Si oxidamos un lpido, consumiremos ms O2 que CO2 producido (QR < 0,8). Para una persona
que hace una dieta normal y que consume cantidades medias de carbohidratos, grasas y protenas, se considera que el valor medio de QR es 0,825.
Control de la respiracin

Si bien la respiracin puede controlarse voluntariamente, bsicamente es un proceso involuntario que controla muy de cerca la PaO2 y la PaCO2. Los cambios tanto en la intensidad como en la frecuencia de la respiracin participan en este proceso. Los tres componentes esenciales del sistema de control involuntario son los siguientes: (1) centros respiratorios del tronco
enceflico; (2) quimiorreceptores centrales y perifricos; (3) otros receptores*.
83 Y

tambin del equilibrio cido-base, pero no se dijo nada ms.

154

(*) Ya lo veremos ms adelante pero la regulacin del pulmn puede basarse en el anlisis de la composicin
qumica de la sangre o de otros fluidos como el LCR (regulacin humoral) gracias a los quimiorreceptores, o
bien basarse en factores mecnicos (regulacin no humoral) gracias a otros receptores.

Las seales que intervienen en el control de la respiracin son integradas por el centro respiratorio bulbar, lo que resulta en la regulacin de la actividad de los msculos respiratorios,
afectando al volumen corriente (VT), a la frecuencia y patrn respiratorios. En el bulbo encontramos dos ncleos o grupos neuronales:
(a) Grupo respiratorio dorsal (GRD). Inerva a los msculos inspiratorios (en este caso,
diafragma84). Este grupo neuronal cobra protagonismo cuando estamos realizando
una inspiracin tranquila, en la que nicamente invertimos trabajo en inspirar y la
espiracin es un acto pasivo. El patrn activatorio de estas neuronas es disparar potenciales de accin a alta frecuencia cuando se est inspirando y que despus la frecuencia caiga prcticamente a 0 cuando se espira. Se desconoce cmo se logra esta
descarga cclica.

Patrn activatorio de las neuronas del grupo respiratorio dorsal (GRD). Vemos como la frecuencia
de descarga disminuye abruptamente tras la inspiracin.

Las neuronas del GRD reciben informacin del nervio vago (X). El vago capta, entre
otras cosas, informacin de unos receptores de distensin pulmonares. Cuando se da
la inspiracin, y sta es suficiente (el volumen pulmonar ha aumentado hasta un
cierto grado), el vago inhibir a las neuronas del GRD.
(b) Grupo respiratorio ventral (GRV). Inerva tanto a los msculos inspiratorios como a los
espiratorios. Este grupo neuronal cobra protagonismo en la respiracin activa. El patrn de activacin de las neuronas espiratorias es justo el contrario que las inspiratorias. Este centro se activar cuando la seal aferente de regulacin sea notable 85.
El centro respiratorio bulbar recibe entradas de dos reas importantes de la protuberancia: (1)
centro neumotxico y (2) centro apnustico. El primero regula la frecuencia y la profundidad

84

Tambin podramos hablar de los intercostales externos, pero hemos de tener presente que estamos en una
respiracin tranquila.
85

El Dr. Barbany dijo que esto era bastante complejo y que an se estaba estudiando, pero que para hacernos
una idea podamos pensar en que el GRD es la primera barrera y el GRV es la segunda barrera. Si la seal de
regulacin es de poca intensidad (respiracin tranquila), dicha seal nicamente llegar al GRD. Si la seal, en
cambio, es de mayor intensidad (respiracin forzada), la seal atravesar el GRD y activar al GRV.
155

de la respiracin por inhibicin cclica de la inspiracin. Este centro recibe entradas de la

corteza cerebral. El segundo estimula la inspiracin (es el antagonista al centro neumotxico).
Una lesin en la protuberancia o del bulbo raqudeo superior puede causar apneusia 86. Experimentalmente, la apneusia se origina por la ablacin del centro neumotxico y seccin del
nervio vago.
Regulacin no humoral de la respiracin

La regulacin no humoral se basa en el anlisis de parmetros mecnicos, como el grado de

distensin pulmonar. Podemos hablar de unos (a) mecanismos pulmonares y de unos (b) mecanismos no pulmonares.
Mecanismos pulmonares
- Mecanorreceptores pulmonares. Responden a la distensin excesiva si se hincha mucho

el pulmn y dan lugar a la finalizacin de la inspiracin. Las seales aferentes de estos receptores situados en la musculatura lisa de las paredes de las vas areas se
transmiten a travs del nervio vago a la mdula, donde inhiben al centro apnustico,
finalizando as la inspiracin. Esta respuesta a la distensin pulmonar se conoce como
el reflejo de Hering-Breuer. El cometido de este reflejo es que no inspires ms all de
los necesario (ahorrar energa) 87.
- Paradjico Heath. Se trata de un reflejo en el que, con el fin de renovar el aire del espacio muerto anatmico, inspiras y sigues inspirando para hacer una espiracin final
(suspiro).
- Receptores yuxtacapilares (receptores J). Estos receptores estn ubicados en los alvolos
y son estimulados por el hinchado de los pulmones y por varios estmulos qumicos.
Detectan cambios en el flujo alveolar capilar (correlacin ventilacin-perfusin) 88 y
responden produciendo un aumento de la frecuencia respiratoria.
- Receptores irritantes. Presentes en las vas areas superiores y responden a gases nocivos y a partculas. La activacin de estos receptores da lugar a seales aferentes hacia
el SNC, principalmente por el nervio vago, causando la broncoconstriccin refleja y
la tos.
Mecanismos no pulmonares
Aqu ya entraran todos los receptores que no miden parmetros pulmonares. Encontramos
los nociceptores (el dolor modifica la actividad respiratoria), los propiorreceptores en las extre-

86

Respiracin caracterizada por esfuerzos inspiratorios prolongados y exhalaciones breves e intermitentes.

87

Peligro con el enfermo enfisematoso: como tiene un mayor volumen de aire en los pulmones, los mecanorreceptores pulmonares estn permanentemente activos y por tanto se corre el riesgo de que la actividad respiratoria disminuya demasiado.
88

Responden tambin al edema pulmonar provocando una hiperventilacin

156

midades (durante el movimiento aumenta la actividad respiratoria), y la termorregulacin (res-

piracin jadeante cuando aumenta la temperatura).

Regulacin humoral de la respiracin

La regulacin humoral de la respiracin depende de la deteccin de una serie de parmetros

qumicos de la sangre, tales como la PaCO2, la PaO2 y el pH. Los quimiorrreceptores detectan
estos cambios, y pueden ser centrales o perifricos.
Los quimiorreceptores centrales se encuentran en la superficie ventrolateral del bulbo
-estn en contacto directo con el lquido cefalorraqudeo (LCR)- y responden indirectamente a
cambios de la PaCO2. La barrera hematoenceflica es prcticamente impermeable al bicarbonato89 y a los hidrogeniones, pero el dixido de carbono puede atravesarla fcilmente, modificando el pH del LCR (equilibrio inferior).

CO2(d ) + H 2O H 2CO3 H + + HCO3

Si nos fijamos en el equilibrio superior, si incrementa la PaCO290 , una parte del exceso de
CO2 difundir hacia el LCR y se incrementar la concentracin de protones y de bicarbonato, disminuyendo el pH91 . Este aumento de la acidez estimula a los quimiorreceptores centrales y se da un incremento de la frecuencia respiratoria. Si sucediera lo contrario (cada de la
PaCO2), el pH aumentara y los quimiorreceptores centrales harn que disminuya la frecuencia respiratoria.
La regulacin de la respiracin por parte de los quimiorreceptores centrales es bastante lenta (hemos de esperar a que el pH del LCR se modifique). Esto en reposo y estando sanos
no es problema.
En cuanto a los quimiorreceptores perifricos, stos se encuentran en la bifurcacin carotidea y en el cayado artico. A diferencia de los quimiorreceptores centrales, detectan cambios directamente de la PaCO2 y de la PaO2 (del oxgeno y dixido de carbono disuelto), as
como tambin del pH:
- Cambios de la PaO2. Los quimiorreceptores perifricos no son demasiado sensibles a los
cambios de la PaO2. Apenas se darn cambios en la ventilacin si la PaO2 est por encima de los 60 mmHg. Por debajo de esa presin, los quimiorreceptores se volvern
muy sensibles y los cambios en la ventilacin sern mayores. Hemos de pensar tambin que una disminucin del oxgeno en sangre hace que los tejidos tengan que recurrir a un metabolismo anaerbico, por lo que se formar lactato e hidrogeniones (disminucin del pH).
89

Si la concentracin de bicarbonato sanguneo aumenta mucho, ste podra llegar a pasar a travs de la barrera hematoenceflica y neutralizar la cada de pH necesaria para estimular la respiracin.
90

Si aumenta mucho, al final saturamos al centro respiratorio y se anula. Riesgo de fallo respiratorio en personas que producen mucho CO2 y que no pueden evacuarlo correctamente.
91

Si por un defecto de la barrera hematoenceflica (que sta no est madura, cosa normal si eres nio) o si tienes una meningitis (incrementa la permeabilidad de la barrera) han entrado protenas al LCR, stas pueden llegar a neutralizar a los protones que se forman a partir de la difusin de CO2 y por tanto hacer que stos no tengan ningn efecto sobre el pH. Riesgo de alteracin respiratoria.
157

- Cambios de la PaCO2. Los quimiorreceptores centrales y perifricos responden a cambios

de este parmetro (y los centrales son ms importantes en esta deteccin). Se detectan

cambios de hasta 0,1 mmHg. El cambio de 1 mmHg provoca que la volumen ventilatorio vara en hasta 3 L/min. La hipoxia mejora la respuesta.
- Cambios en el pH. Cambios en la concentracin de hidrogeniones provoca alteraciones
en la respiracin (a mayor acidez, mayor ventilacin), independientemente de los
efectos de la PaCO2. Cuando estamos en ayuno durante mucho tiempo incrementamos
la concentracin de cuerpos cetnicos en sangre (cetosis), incrementando la acidez (cetoacidosis) y por ende la ventilacin tambin.

Control de la respiracin. Como vemos, somos muchsimo ms sensibles a cambios en la PaCO2. Con el oxgeno, empezamos a modificar nuestra ventilacin a partir de presiones parciales menores de 60 mmHg. La respuesta ventilatoria al CO2 puede amortiguarse por medio de la anestesia general o la codena. La hipoxia verticaliza an ms la grfica.

An se desconoce cmo es posible que

una PO2 baja estimule a los quimiorreceptores perifricos. En clase se discuti
que la estructura de un quimiorreceptor
perifrico est basada en unas clulas
glmicas de tipo I y otras de tipo II. Supuestamente, las clulas glmicas de tipo
II estn en contacto con la sangre y leeran la composicin en oxgeno (disuelto) 92 y en protones de la misma. Acto seguido, hacen sinapsis con una clula
glmica de tipo II, que interacta con el
sistema nervioso central.
Estructura histolgica de un quimiorreceptor
perifrico (carotdeo). Al parecer, los carotdeos
son ms importantes que los articos. Un incremento de las catecolaminas baja el umbral de
respuesta de los quimiorreceptores al CO2.

92

Por lo tanto, aunque tengas anemia y por tanto una menor capacidad de transporte de oxgeno, no hiperventilars.
158

COMENTARIOS SEMINARIO I FISIOLOGA

Caso 1
Paciente de 85 aos, delgada y frgil. Internada para hacerle un diagnstico y tratamiento a partir
de una anemia descubierta en un examen rutinario. Mostraba palidez y refera cansancio tras un
pequeo esfuerzo. En la consulta se le dedicin realizar un hematocrito que dio bastante ajo, de
manera que se le decidin hacerle anlisis ms completos. Los resultados se aparecen en el seminario original.

La mujer nicamente presenta 1,6 106 hemates/mm3, valor que se aleja bastante de los 44,5 106 hemates/mm3 que se establece como normal para las mujeres. No obstante, para
esa edad es probable que ese valor de referencia no sea vlido. Se vea por donde se vea, el
nmero de hemates es bastante bajo. Los hemates adems presentan diferente forma (anisocitosis), poca hemoglobina (hipocroma) y pequeo tamao (microcitosis).
En cuanto al hematocrito, est al 11% y la hemoglobina est en 3 g/dl (normal en mujeres: 13 g/dl). Ambos valores son bastante bajos, parece difcil pensar que la mujer est viva
a no ser que haya pasado a este estado de manera progresiva.
Los leucocitos son normales, por lo que se descarta infeccin o respuesta a una.
Teoras expuestas en clase
- Insuficiencia de eritropoyetina: una insuficiencia de EPO justificara el nmero anormal de

hemates y que el nmero de plaquetas y de leucocitos se mantengan normales. No obstante, la EPO es formada en un 90% por los riones, y un defecto en su produccin indica un
fallo renal, que dara otra clnica.
- Insuficiencia heptica: no podra ser, la mujer presenta ictericia (acumulacin de bilirrubina
en los tejidos grasos).
- Aplasia medular: explicara el nmero bajo de hemates, pero no explica que las plaquetas y
los leucocitos estn normales.
- Dficit de B12: a pesar de que la atrofia de la mucosa gstrica sea tpica en personas mayores, una anemia por dficit de B12 se caracteriza por ser megaloblstica (y no microctica,
como la que tiene esta paciente).
- Cncer de colon ascendente: el cncer de colon ascendente no presenta mucha sintomatologa y produce prdida de sangre en heces. Esto provocara una anemia progresiva, dejando
normales los niveles de leucocitos y plaquetas.
Caso 2
Se trata de un hombre de 50 aos que consulta al mdico quejndose de fatiga. Cuando sube escaleras se detiene frecuentemente y respira rpida e intensamente. Esta dificultad ha empeorado en
los ltimos meses.
El paciente no hace ejercicio regularmente. Trabaja en un ambiente estresante y fuma, bebe
unas seis tazas de caf al da y toma diariamente dos o tres copas de licor tras el trabajo. Tiene do159

lor en el estmago y ha ido tomando aspirinas para el dolor durante los seis ltimos meses. En los
tres ltimos meses a intentado bajar el aporte de caloras con tal de perder peso, pero con poco xito. Los valores de sus pruebas aparecen en el seminario original.

Vemos que la temperatura es normal pero que la respiracin (FR: 24 respiraciones/min) y la

frecuencia cardaca (FC: 105 lpm) estn aumentadas. En estas condiciones una persona se mareara, el paciente respira as porque lo necesita.
Observamos un hematocrito bajo (30%) y una transferrina poco saturada (13% respecto al 30% mximo). A diferencia del caso anterior, ste es un caso crtico: el dolor de estmago y el consumo de aspirinas pueden referirnos a una lcera pptica por la que el paciente pierde sangre. El menor nmero de hemates justifica el incremento de la FC (deben
circular ms rpido)
COMENTARIOS SEMINARIO II
Caso 1
Una paciente de 25 aos acude al mdico porque sangra repetidamente por la boca. A esta persona
le haban diagnosticado hace dos aos una embolia pulmonar, y desde entonces es tratada con heparina. Datos originales en el seminario.

Temperatura, FC y FR normales. Aparecen prpuras y petequias signos claros de una trombocitopenia. Adems han aparecido anticuerpos inducidos por la heparina: en ocasiones la heparina puede hacer que se generen anticuerpos anti-plaquetas.
Como posibles tratamientos podemos usar: (a) una concentrado de plaquetas; (b) TPO
(trombopoyetina) 93; (c) inmunosupresores; (d) esplenectoma.
Caso 2
Un nio de tres aos es llevado al pediatra por sus padres, los cuales han notado que su hijo sangre
excesivamente alrededor de las rodillas y los codos. Tambin han notado que cualquier corte en la
piel le provoca un sangrado excesivo. En la historia de la familia de la madre hay antecedentes de
hemofilia A. Datos originales en el seminario

La frecuencia cardaca es baja para un nio (60 lpm), el hematocrito es algo bajo pero las
plaquetas son normales. Que te digan que hay antecedentes de hemofilia A ya te dice que el
nio sufre hemofilia A, un dficit en la formacin del f. VIII. Hay algunas pruebas que merece la pena que se comenten:
- Tiempo de protrombina: se explora la va extrnseca. Consiste en coger plasma al que se le
aade un reactivo (Ca2+, fosfolpidos, FT) y se espera cuanto tiempo tarda en coagular.
- Tiembo de tromboplastina parcial activada: se explora la va intrnseca. Se coge sangre, se incuba, se centrifuga y se le extrae el plasma. A este plasma se le inactivan unos factores y se
93

La trombopoyetina se forma principalmente en el hgado, y tambin en el rin y en el msculo. La TPO se

parece a la EPO, por lo que tambin se puede estimular la eritropoyesis.
160

le aade f. IX, fosfolpidos y calcio. Si la persona est sana, se formar un cogulo porque
presenta factor VIII en su plasma. En el caso de los hemoflicos A, el tiempo de protrombina
parcial activada est aumentado.

161

CASO 1 RENAL (Clculos esenciales en fisiologa renal)

Emplea los siguientes datos (PAH: cido paraaminohiprico; Px: concentracin plasmtica de
x; Ux: concentracin en la orina de x; RAx: concentracin en la arteria renal de x; VAx: concentracin en la vena renal de x;
V (velocidad flujo orina): 1 mL/min
Pinulina: 100 mg/mL
Uinulina: 12 g/mL
RAPAH: 1,2 mg/mL
RVPAH: 0,1 mg/mL
UPAH: 650 mg/mL
PA: 10 mg/mL
UA: 2 g/mL
PB: 10 mg/mL
UB: 10 mg/mL
Hematocrito: 0,45
1) Cul es el valor de la velocidad de filtracin glomerular?

La velocidad de filtracin glomerular (VFG) es igual al aclaramiento de un indicador (en este

caso, la inulina). Por tanto, VFG = Cinulina.
i

Cinulina =

U inulina V 12.000 mg / mL 1 mL / min

=
= 120 mL / min
Pinulina
100 mg / mL

La VFG es 120 mL/min.

2) Cul es el valor del verdadero flujo renal de plasma? Cul es el valor para el verdadero
flujo sanguneo? Cul es el valor del flujo renal de plasma efectivo? Por qu es diferente el
valor efectivo del verdadero?

El flujo plasmtico renal (FPR) es la cantidad de plasma que pasa por el rin. ste se podra
calcular a partir de la sustancia terica x que se aclarara al 100% del plasma, y que por tanto
todo volumen de plasma que entre en el rin por unidad de tiempo quedara desprovisto de
esa sustancia. Como esa sustancia no existe, se realiza una aproximacin con el PAH (cuyo
cociente de extraccin es de un 90% aproximadamente).
i

CPAH =

U PAH V 650 mg / mL 1 mL / min

=
= 541, 67 mL / min
PPAH
1, 2 mg / mL

La RAPAH es de 1,2 mg/mL y la RVPAH es de 0,1 mg/mL, lo que quiere decir que se ha eliminado el 91,67% del PAH plasmtico (cociente de extraccin del PAH).
162

FPR =

CPAH 541, 67 mL / min

=
= 590, 89 mL / min
EPAH
0, 9167

Para facilitar prximos clculos, comentar que el coeficiente de extraccin del PAH (EPAH) se
calcula dividiendo la diferencia entre la concentracin de PAH en arteria y vena renal por la
concentracin de PAH en la arteria renal (RAPAH = PPAH).

EPAH =

PPAH RVPAH
PPAH

Cuando hablamos de valor efectivo o verdadero quiz nos referimos a que generalmente decimos que el valor de RVPAH es 0 (valor efectivo) mientras que en este problema nos revelan
ese dato (0,1 mg/dL). El flujo renal plasmtico efectivo (FPRE) es, por tanto, el aclaramiento
del PAH. En cuanto al flujo sanguneo total (FSR), ste se calcula tomando en cuenta el hematocrito:

FSR =

FPR
= 1.074, 29 mL / min
1 hematocrito

3) Cul es el valor de la fraccin de filtracin, y cul es el significado de este valor?

La fraccin de filtracin (FF) es el % del flujo plasmtico renal que se filtra en el glomrulo.
El resto del plasma ir por la red peritubular.

FF =

VFG
100 = 20, 31%
FPR

4) Asumiento que la sustancia A se filtra de forma libre (no unida a protenas plasmticas), cul es
la carga filtrada de la sustancia A? Se reabsorbe o se secreta? Cul es la velocidad de reabsorcin o secrecin?

La carga filtrada es en lo que los apuntes hablbamos de carga tubular (Ct). Por tanto:

Ct A = PA VFG = 1.200 mg / min

Para saber si la sustancia A se reabsorbe o se secreta es tan sencillo como comprar esta carga
tubular con lo que se secreta (ExA):
i

Ex A = U A V = 2.000 mg / min
Claramente hay un fenmeno de secrecin (CtA < ExA). Podramos calcular tambin el cociente de aclaramiento (CC), que no es ms que el cociente entre el aclaramiento de una
sustancia y el de la inulina (saldr superior a 1, por lo que hay secrecin). La velocidad de
secrecin me imagino que ser de 800 mg/min.

163

CA =

U A V 2000 mg / mL 1 mL / min
=
= 200 mL / min
PA
10 mg / mL

CC =

CA
200
=
= 1, 67
Cinulina 120

5) Cul es la fraccin de excrecin de la sustancia A?

La fraccin de excrecin se calcula por medio del cociente entre el aclaramiento de una sustancia (la que nos interese) y el aclaramiento de un indicador. Se expresa en %. Lo hemos
visto en el apartado previo: es un 167%.
6) Cul es el aclaramiento de la sustancia A? Est de acuerdo este valor con la conclusin obtenida
en la pregunta 4 sobre si A se reabsorbe o se secreta?

S, nos sale un aclaramiento superior al del indicador (lo que implica que la sustancia se secreta).
7) La sustancia B est unida en un 30% a protenas. Se reabsorbe o se secreta B? Cul es la velocidad de reabsorcin o secrecin?

Si el 30% de la sustancia B est unida a protenas, nicamente un 70% se podr filtrar. Para
saber si se reabsorbe o si se secreta lo que haremos ser calcular el cociente de aclaramiento.
i

CB =

U B V
10 mg / mL 1 mL / min
=
= 1, 43 mL / min
PB 0, 7
10 mg / mL 0, 7

CC =

CB
1, 43
=
= 0, 01
Cinulina 120

Se reabsorbe, adems claramente. La velocidad de reabsorcin se puede calcular haciendo la

diferencia entre la cantidad filtrada por minuto (carga tubular) y la excrecin por minuto.

Ct B = PB VFG = 840 mg / min

i

Ex B = U B V = 10 mg / min
La velocidad de reabsorcin es de 830 mg/min. No nos olvidemos que la concentracin
plasmtica de B (PB) debe ser multiplicada por 0,7 (porque el 30% de la sustancia est unida
a protenas).

164

CASO 2 RENAL (diabetes mellitus)

Un chico joven padece sed constantemente (bebe entre 4 y 5 L de agua diariamente) y orina
cada 30-40 min. Los anlisis indicaban que:
TA: 90/55 mmHg (estirado supino); 70/45 mmHg (alzado)
Glucemia: 320 mg/dL (o 320 mg/100 mL)
[Na+]plasmtico: 143 mEq/L
Glucosa en orina: +++
Cetonuria: ++
Sodio en orina: incrementado
En la exploracin fsica, el chico mostraba turgencia disminuida en la piel, ojos hundidos y
boca seca.
a) Cmo es tratada la glucosa en la nefrona (discutid la filtracin, el transporte y la excrecin de
glucosa)? Qu transportadores estn implicados en el proceso de reabsorcin de la glucosa?

La mayor parte de glucosa se reabsorbe en el tbulo proximal a travs de los transportadores

SGLT1/2, que sern de baja afinidad y alta capacidad en S1, y de alta afinidad y baja capacidad en S2. En condiciones normales (glucemia normal), la excrecin de glucosa es 0. Ahora bien, en el caso de que se supere un determinado transporte mximo (terico de 200 mg/
dL y prctico de 400 mg/dL por la heterogeneidad de las nefronas) empiezan a aparecer trazas de orina en la orina (glucosuria).
b) Por qu el paciente excreta glucosa por la orina? Por qu hay cetonuria? La glucosuria del paciente desapareci al recibir inyecciones de insulina. Por qu?

Aparece glucosa en la orina porque se sobrepasa el lmite de reabsorcin renal (200 mg/dL).
La diabetes se caracteriza por falta de insulina (al menos la de tipo I) y una gran cantidad de
glucagn. Adems de que los tejidos perifricos no podrn recaptar la glucosa sangunea, el
glucagn induce la gluconeognesis heptica, dejando el ciclo de Krebs sin metabolitos. En
este contexto metablico, habr una liplisis: los acetil-CoA formados por -oxidacin no
podrn interiorizarse en Krebs (falta de oxalacetato) y el hgado empezar a formar cuerpos
cetnicos (y se incrementar su concentracin en sangre: cetonuria). La insulina revierte este
cuadro.
c) Por qu razones se produce la poliuria? Por qu encontramos una excrecin incrementada de
sodio en orina?

Hay poliuria porque hay una gran cantidad de glucosa en el lquido tubular, llevndose consigo agua (es un osmolito). Al haber una mayor cantidad de agua, habr ms volumen en
que diluir el sodio, por lo que sta estar ms diluido, lo que favorecer la excrecin de sodio.
165

d) La osmolaridad plasmtica puede ser estimada por la frmula que se expone a continuacin. Calculad la osmolaridad plasmtica del paciente y comparadla con el valor fisiolgico normal (290
mOsm/L).

Osm pl =

2 Na + pl + [ Glc ] pl
18

BUN
2, 8

Sale una osmolaridad ms elevada de lo normal, sobre todo debido al exceso de glucosa.
e) Discutid por qu el paciente tiene sensacin de sed.

La osmolaridad elevada de la sangre es detectada por unos osmorreceptores ubicados en el

hipotlamo, lo que dar lugar a una sensacin de sed.
f) Por qu la presin arterial es menor que en condiciones normales? Por qu disminuye cuando el
paciente se alza?

La elevada diuresis (poliuria) nos indica que el paciente ha perdido volumen sanguneo, por
lo que el retorno venoso ser menor, el volumen telediastlico tambin (VTD) y, por la ley de
Frank Starling, la contractibilidad cardaca tambin. El volumen sistlico (VS) se ver resentico, lo que implica una disminucin del gasto cardaco (GC). El gasto y la presin arterial estn directamente relacionadas (GC = TA/RPT), de ah que sta sea baja.
Cuando el paciente se alza, dificulta an ms el retorno venoso, por lo que la presin
an bajar ms.
g) Por qu presenta turgencia disminuida de la piel?
Por la falta de lquidos.
h) Cmo crees que ser la frecuencia cardaca (FC) tumbado respecto a la normalidad? Y al alzarse?

Al tumbarnos la FC ser menor respecto a la normalidad porque mejoramos el retorno venoso. Al alzarnos, para preservar el GC, habr un incremento de la FC gracias a los barorreceptores carotdeos y articos (cambio de presin agudo).

166

CASO 3 RENAL (sistema renal y fisiologa cido-base)

Simon Papel es un profesor de fsica en la Universidad de 54 aos de edad y con un estilo de

vida saludable. Hace ejercicio de forma regular, no fuma ni bebe alcohol, y mantiene su peso dentro de un peso normal. Recientemente, sin embargo, ha tenido debilidad muscular y
dolores de cabeza. l atribuy los dolores de cabeza al estrs causado por la renovacin de
su beca de investigacin. La medicacin para quitar el dolor no funcionaba. Su mujer, que
estaba preocupada, pidi una cita con el doctor.
Al realizar un examen fsico, el apareca sano. Sin embargo, su presin sangunea estaba elevada a 180/100, ya sea estando sentado o estando de pie. Su mdico le pidi distintos tests en el laboratorio de sangre y de orina que le dieron el siguiente resultado:
Sangre
pH 7.5 (normal 7.4)
PCO2 48 mm Hg (normal 40 mm Hg)
Na+: 142 mEq/L (normal 140 mEq/L)
K+: 2,0 mEq/L (normal 4.5 mEq/L)
Total CO2 (HCO3-): 36 mEq/L (normal 24 mEq/L)
Cl-: 98 mEq/L (normal 105 mEq/L)
Creatinina: 1,1 mg/dL (normal 1.2 mg/dL)
Orina
Excrecin de Na+: 200 mEq/24 hr (normal)
Excrecin de K+: 1.350 mEq/24 hr (elevada)
Excrecin de creatinina: 1.980 mg/24 hr
Catecolaminas de 24 hr: normal
(1) La presin arterial de Simon estaba elevada sentado o de pie. Considera los factores que regulan
la presin arterial y sugiere posibles causas para esta hipertensin. Qu enfermedad est descartada por el valor normal de la excrecin urinaria catecolaminas durante 24 hr?

La presin arterial se puede calcular como el producto del gasto cardaco y las resistencias
perifricas totales (RPT). Podramos pensar que stas ltimas estn elevadas, pero sus hbitos
saludables nos hacen descartar la arteriosclerosis que incrementara las RPT. Por el otro lado,
si nos centramos en el gasto cardaco, ste depende de la frecuencia cardaca (FC) y del volumen sistlico (VS). Una posible causa para la hipertensin es un incremento del volumen
sanguneo que, por extensin, incrementa el volumen telediastlico (VTD) y por ende el VS.
La excrecin normal de catecolaminas nos indica que el incremento de presin no est asociado a un problema con el simptico.
(2) El mdico pens que Simon tendra un problema en el sistema renina-angiotensina II-aldosterona. Pidi ms test, incluyendo la actividad de renina en el plasma, la aldosterona en suero y el
cortisol en suero, con los siguientes resultados:
167

Actividad renina en plasma: Disminuida

Aldosterona en suero: Incrementada
Cortisol en suero: normal
Indica una posible explicacin para esta patologa.

La aldosterona incrementada en suero debera estar asociada con un incremento de la renina. Que no lo est nos indica que la secrecin de aldosterona es independiente a dicha renina y que por tanto no se debe a la activacin del SRAA. Los niveles normales de cortisol
nos hacen descartar la enfermedad de Cushing. Probablemente ser un tumor de las clulas
de la zona glomerular de la corteza suprarrenal.
(3) El mdico sospecho que Simon tena hiperaldosteronismo, lo que significa que el principal problema es que su glndula adrenal secretaba demasiada aldosterona. Por qu un incremento en
los niveles de aldosterona provoca un incremento en la presin arterial?

La aldosterona provoca un incremento de la reabsorcin de sodio, lo cual favorece la reabsorcin de agua y por tanto incrementa la volemia. Este aumento de la volemia es el causante de la elevada presin arterial.
(4) Qu efecto esperis que tenga el hiperaldosteronismo primario en la excrecin de sodio urinario? De acuerdo con tu prediccin, explica como es que la secrecin urinaria de sodio era normal.

El hiperaldosteronismo primario debera provocar niveles bajos de sodio en la orina, pero

observamos que los niveles son normales (200 mEq/24h). Como este hiperaldosteronismo
est ah desde hace tiempo (el paciente ha tardado en ir al mdico), habrn habido adaptaciones. Ante el incremento de volumen sanguneo, los barorreceptores auriculares se habrn
distendido y habrn inducido la liberacin del pptido natriurtico auricular (ANP), el cual
favorece la natriuresis. Esta secrecin de sodio compensar la reabsorcin favorecida por la
aldosterona (hay otra causa: natriuresis y diuresis por presin; escape de la aldosterona; Guyton p. 925).
(5) Qu explicacin puedes dar para la hipokalemia de Simon? Si el mdico le hubiera dado una
inyeccin de KCl, habra la inyeccin corregido esta hipokalemia?

La aldosterona incrementa la actividad de la ATPasa Na+/K+. La entrada de sodio provoca

una despolarizacin que revierte el gradiente electroqumico y favorece la secrecin de potasio. A menudo se dice que la aldosterona tiene dos caras: permite la recuperacin de la
presin a costa de perder potasio. Una inyeccin de KCl solucionaria la hipokalemia momentneamente, pero como el rin seguira secretando potasio, a largo plazo no servira.
(6) Explica la debilidad muscular de Simon basndote en esta hipokalemia.

168

El gradiente electroqumico de potasio es fundamental para preservar el potencial de membrana. En reposo, la clula tiene canales de K+ abiertos. Si la concentracin de potasio extracelular disminuye, el potencial de membrana se hace ms negativo (comprubalo con la
frmula del potencial de Nernst), por lo que es ms difcil llegar al potencial umbral (se produce una hiperpolarizacin; - 91 mV aprox).
K+
Nernst

K +
R T
i
=
ln

+
zF

K

e

(7) Qu anormalidad cido-base tiene Simon? Cul era su causa? Cul es la compensacin apropiada para esta enfermedad? Ocurri esta compensacin?

Tiene una alcalosis metablica producida por la aldosterona (que estimula la prdida de hidrogeniones a travs de la orina). El principal rgano que reacciona para compensar los cambios
del pH sanguneo es el pulmn, que compensa modulando la frecuencia respiratoria (FR).
Los riones y el hgado participan tambin en la regulacin del pH. Ante una alcalosis, el
pulmn disminuye la FR para incrementar el CO2 sanguneo en virtud al equilibrio siguiente:

CO2(d ) + H 2O H 2CO3 H + + HCO3

La compensacin se da puesto que vemos como la pCO2 aumenta de 40 a 48 mmHg. Un
dato: la pKa del cido carbnico es de 3,57 a 37C, por lo que sobre el papel no es un buen
tampn a pH fisiolgico (recordemos que tampona a pH 1 de su pKa. La explicacin
(Lehninger pgs. 62-63) se basa en la gran capacidad de reserva de CO2(g) en el espacio areo de los pulmones.
(8) Cul era la velocidad de filtracin glomerular?

En lugar de darte la produccin de orina y la Ucreatinina de manera independiente, te dan ya el

producto en los datos (excrecin de creatinina). Vemos que la VFG es de 180 L/24h.
i

VFG = Ccreatinina =

U creatinina V 1.980 mg / 24h

=
= 1.800 dL / 24h
Pcreatinina
1,1 mg / dL

(9) Cul era su excrecin fraccional de sodio?

La excrecin fraccional de sodio se calcula haciendo el cociente de aclaramientos (Csodio/

Ccreatinina):

169

C Na+ =

U Na+ V
PNa+
CC =

200 mEq / 24h

= 1, 41 L / 24h
142 mEq / L

C Na+
Ccreatinina

1, 41
= 0, 0078
180

(10) Un scanner tomogrfico computerizado mostr la presencia de un adenoma simple en la glndula adrenal izquierda. Se le llev a un cirujano, el cul quiso operar inmediatamente para quitar el adenoma. Simon pidi dos semanas de retraso para poder acabar la renovacin de la beca. El cirujano estuvo de acuerdo, pero siempre que Simon tomara un diurtico especfico.
Qu diurtico habras tu prescrito y con que mecanismo? Qu anormalidades seran corregidas por este diurtico?

Habra recetado o bien amilorida, que bloquea los canales de Na+, o espironolactona, que es
un antagonista de la aldosterona. Corregir sobre todo la presin arterial (no habr tanta captacin de sodio y por ende de lquido).

170

CASO 4 RENAL (diabetes inspida)

Paciente de 19 aos. Desde hace un tiempo presenta poliuria (cada hora tiene que ir a orinar
y polidipsia (beve constantemente, unos 5 L al da, siempre lleva una botella de agua). Su
mdico contempla dos alternativas: o bien padece un desorden psiquitrico que implica beber compulsivamente (polidipsia primaria) o bien padece diabetes inspida.
La exploracin fsica muestra una persona normal. Su presin arterial es de 105/70, la
frecuencia cardaca es de 85 latidos/min y los campos visuales son normales. Las analticas
de sangre y orina dan los siguientes valores:
Na+ plasmtico: 147 mEq/L
Osmolaridad plasmtica: 301 mOsm/L (normal: 290 mOsm/L)
Osmolaridad urinaria: 70 mOsm/L
Glucemia: 90 mg/dL (normal: 70-100 mg/dL)
Glucosa en orina: 0
A partir de estos datos, el mdico hizo una privacin de agua durante dos horas. Al final de
este periodo la osmolaridad de la orina permaneci a 70 mOsm/L y la osmolaridad plasmtica se increment a 325 mOsm/L. En un test siguiente se le administr ADH subcutnea. A
partir de aqu la osmolaridad urinaria se increment a 500 mOsm/L y la osmolaridad plasmtica baj hasta 290 mOsm/L.
Una RMN excluy un tumor cerebral. En consecuencia se le diagnostic diabetes inspida central. Probablemente se desarroll por anticuerpos contra las neuronas que secretan
ADH. La paciente inici un tratamiento con un anlogo de ADH en spray nasal con buenos
resultados.
(1) Cul es el valor normal de la osmolaridad urinaria? Describir los mecanismos que regulan la
osmolaridad urinaria.

El rango de valores normales de osmolaridad urinaria van desde los 50 a los 1.200 mOsm/L.
Lo que modula la osmolaridad urinaria es la osmolaridad plasmtica detectada en el hipotalamo. A partir de aqu, la osmolaridad urinaria ser una u otra en funcin de la cantidad de
agua reabsorbida en el tbulo colector.
(2) Los valores iniciales de los parmetros en sangre y orina sugieren que la causa de la poliuria no
es primariamente la polidipsia. Por qu? El test de privacin de agua durante dos horas tambin
apoya que la poliuria no es debida primariamente a la polidipsia. Discutidlo.

Esencialmente lo que sucede es que la persona, beba agua o no, presenta una orina muy diluida (con una muy baja osmolaridad).
(3) No hay glucosa en la orina, discutidlo.

171

No tiene por qu haber glucosa en la orina. La glucemia es normal y toda la glucosa filtrada
es reabsorbida en el tbulo proximal.
(4) Despus de los anlisis iniciales de sangre y orina, los mdicos sospecharonque se trataba o bien
de una diabetes inspida central o bien de una diabetes inspida nefrognica. Comentad por qu
cada una de ellas podra explicar los valores de osmolaridad plasmtica y urinaria encontradas.

La diabetes inspida central se basa en que hay un problema con la secrecin de hormona
antidiurtica, que se forma en la neurohipfisis. Este problema puede ser o bien que las clulas no estn, o un tumor o bien una causa autoinmune. Por el otro lado, la nefrognica se
basa en que pese a que la liberacin de ADH es normal, sta no puede realizar su efecto
puesto que hay un problema con el receptor, la adenilato ciclasa u otras causas. En ambos
casos, la ADH no ejerce su efecto, por lo que la orina no se concentra, se pierde fluido y se
incrementa la osmolaridad plasmtica.
(5) Discutir de qu manera confirm el mdico que el problema era una diabetes inspida central y
no nefrognica.

Pues o bien se podran estudiar los niveles en sangre de ADH o bien introducir ADH directamente y ver si la orina se concentra. Como se logr que la orina se concentrara, se asume
que la diabetes inspida es central.
(6) Cmo encontraramos la ADH plasmtica en una diabetes inspida central? Y en una nefrognica?

En la central estaran bajos. En la nefrognica estaran altos.

(7) Cuando el mdico administr ADH en la paciente, se esperaba que la osmolaridad urinaria fuera
la mxima (1.200 mOsm/L), pero nicamente alcanz 500 mOsm/L. Por qu? Qu pasar al
cabo de un tiempo de tratamiento?

El incremento en la osmolaridad urinaria no es el esperado porque el intersticio renal del paciente no es demasiado hiperosmolar (el transporte de agua precisa de ello). La paciente necesitar un tiempo para generar esa hiperosmolaridad.
(8) Discutir ntegramente el caso, comenzando a partir de que el hipotlamo no forma ADH (o muy
poca).

(Cuando estudies renal lo redactas). La persona no podr controlar la osmolaridad de la orina puesto que se aplica ADH de manera constante. Tendr que beber poca agua.
La tiazida es un diurtico que bloquea la absorcin de sal en el tbulo contorneado distal.
Esto afectar al aparato yuxtaglomerular, que provocar una bajada de la filtracin para
compensar la prdida de lquido (?).
172

SEMINARIO I RESPIRATORIO
FUNCIN RESPIRATORIA Y EJERCICIO

Ventilacin pulmonar en el ejercicio

El volumen minuto respiratorio o VMR es la cantidad de aire que movilizamos por minuto,
siendo sta superior a medida que vamos haciendo ejercicio. El VMR es el producto del volumen corriente (VT) por la frecuencia respiratoria (FR). El VMR de una persona entrenada
ser mayor que el de una persona que no hace ejercicio de manera habitual debido a que
sus msculos respiratorios sern ms capaces.

VMR = VT FR
Para hacernos una idea, el VMR en reposo es de unos 6 L min-1, mientras que cuando se hace un ejercicio de elevada intensidad podemos llegar a 170 L min-1 (en entrenados).
A medida que vamos incrementando la intensidad del ejercicio, el volumen corriente,
el volumen espirado y la frecuencia respiratoria irn incrementndose. A partir de un determinado umbral, estos tres parmetros incrementarn an ms debido a que tenemos que recurrir al metabolismo anaerbico, lo que significa que tenemos que eliminar el exceso de CO2
adicional (lactato).

VMR, VC y FR en ejercicios de diversa intensidad. En funcin de donde est nuestro umbral podemos tener una
cierta idea de nuestra condicin fsica.

La frecuencia respiratoria es un parmetro bastante variable, por lo que el VT tambin. En el

ejercicio, por tanto, nuestra frecuencia respiratoria ser una u otra en funcin de la intensidad y tipo de ejercicio y tambin en funcin de otros aspectos (tipologa respiratoria individual, edad y sexo).
173

Circulacin pulmonar en el ejercicio

Es importante que la circulacin pulmonar sea un circuito de baja presin y un alto flujo. Para
evitar incrementos de la presin, que como ya sabemos se asocian con edemas, lo que haremos ser disminuir la resistencia del circuito (ley de Poiseuille). Las resistencias vasculares
ya de por s sern bajas por la morfologa de los vasos pulmonares (paredes finas94 y dimetro
elevado = muy distensibles). En el caso de que la resistencia deba disminuir an ms, se recurre al reclutamiento de ms capilares. Los vasos pulmonares apenas responden a las catecolaminas.
La baja presin se traduce en una baja velocidad, lo que nos da un margen para que
se d el intercambio de gases y hace que la circulacin pulmonar constituya un reservorio de
sangre (hasta 1 L de sangre en reposo). En el caso de que estemos haciendo ejercicio (o que
tengamos una hemorragia), la movilizacin de esta reserva de sangre incrementa la volemia
efectiva.
Trabajo respiratorio

Respirar no nos supone un elevado gasto energtico. En reposo, si bien para inspirar debemos superar unas resistencias elsticas y de tensin superficial, espirar es un proceso pasivo
y gratuito. Un parmetro interesante es el equivalente respiratorio (VMR/VO2), que la cantidad
de aire que necesitas ventilar para incorporar 1 L de oxgeno. Conforme menor sea este
equivalente, mejor (mayor eficiencia respiratoria).
Aumento del intercambio de gases

Tanto la capacidad como el coeficiente de difusin se incrementan cuando hacemos ejercicio.

El coeficiente de difusin es mayor debido a que tenemos una mayor superficie de intercambio (mayor ventilacin y mayor perfusin). La capacidad de difusin es mayor porque el
coeficiente de difusin se ha incrementado y porque el gradiente de presin es mejor (ms
PCO2 y menos PO2 en sangre venosa; menos PACO2 y ms PAO295 ).
Principales factores de la regulacin de la respiracin

Como ya se vio previamente, la respiracin se puede regular por medio de factores humorales y factores no humorales. Veamos algunos de estos parmetros y cmo se relacionan con
el ejercicio:
- Composicin plasmtica. La PaCO2, la PaO2 y el pH afecta a los quimiorreceptores centrales y perifricos. Ahora bien, durante el ejercicio no suele haber hipoxemia ni hipercapnia. Si bien el pH puede verse modificado por el lactato (acidosis), la ventilacin
ya habr aumentado bastante antes.
94

Apenas tienen musculatura lisa, por lo que se distienden fcilmente ante un incremento de la presin arterial.

95

Discutible (lo decimos entre comillas).

174

- Regulacin neurognica. Va corteza motora y propiorreceptores musculares y tendino-

sos. Se supone que sta tiene una especial importancia en la regulacin de la respiracin durante el ejercicio fsico.
- Termorregulacin. S, aunque sta suele darse al final del ejercicio.
- Catecolaminas. Recordemos que las catecolaminas pueden bajar el umbral de sensibilidad al CO2 en los quimiorreceptores.
- Reflejos de estiramiento de Hering y Breuer.
- Otros factores. Se discute si en el ejercicio la respiracin puede ser modulada por receptores tisulares o por un incremento del potasio plasmtico (incremento de la permeabilidad de la membrana de la fibra muscular).

175

SEMINARIO II RESPIRATORIO
ADAPTACIONES A LA ALTURA

Introduccin

En el siguiente seminario hablaremos sobre cmo nos adaptamos a las grandes alturas (nada
de Tibidabo). La altitud tendr un efecto en nosotros que depender de, en primer lugar y
como es lgico, la altura alcanzada (no es lo mismo 5.000 msnm que 8.000 msnm; msnm =
metros sobre el nivel del mar). Despus tambin entran en juego otros factores, como la velocidad de ascenso, la sensibilidad individual, las posibles patologas previas que tengamos,
los das de permanencia, nuestro grado de adaptacin y la aclimatacin.
Hay una cosa que est clara y que tenemos que tener muy en cuenta: a ms altura,
menor PO2 atmosfrica. Adems, la curva de disociacin de la oxi-hemoglobina quedar afectada.
Adaptacin inmediata a la altura (> 1.500 msnm)

En primer lugar habr una vasoconstriccin hipxica 96 (riesgo de hipertensin pulmonar hipxica) y una hiperventilacin (hipocapnia, hipoxemia y alcalosis). La hiperventilacin nos producir una disnea por esfuerzo y adems nos deshidrataremos un poco (el aire que inspiramos es muy seco y perdemos vapor de agua al espirar).
A nivel sanguneo, nuestro hematocrito aumentar, aunque no por poliglobulia (ser
por prdida de lquidos = hemoconcentracin) 97. Ante la hipoxia crnica que sufriremos,
nuestros eritrocitos formarn una mayor cantidad de 2,3-bifosfoglicerato para desplazar hacia
la derecha la curva de disociacin de la oxi-hemoglobina.
A nivel cardaco, nuestro gasto cardaco aumenta a costa de incrementar la frecuencia
cardaca (el volumen sistlico se mantiene o incluso disminuye porque la contractibilidad es
peor)98. El GC aumenta para as incrementar la perfusin pulmonar. Las resistencias perifricas
aumentan por el frio, por lo que la presin arterial aumenta 99. La sangre estar ms viscosa,
por lo que la presin ser tambin mayor por esta razn.
Otros efectos a nivel perifrico es el incremento de la diuresis, insomnio, cefalea 100 o
hemicrnea (dolor en la mitad de la cabeza), y una disminucin de la espermatognesis.

96

A modo de curiosidad: sta tambin se da en el feto.

97

Una vez nos aclimatamos, tendremos una mayor volemia, por lo que nuestro hematocrito puede ser que no
se incremente por el hecho de estar mucho tiempo en altura (la produccin mayor de eritrocitos se compensa
con un mayor volumen de plasma).
98

Si bien el GC aumenta, las cotas mximas de VS y FC se reducen.

99

Se discute si esto implica un mayor riesgo cardiovascular.

100

Por incremento de la perfusin cerebral (aumenta la presin intracraneal).

176

Nuestra capacidad de trabajo se ver mermada por causas neurolgicas, por la alcalosis respiratoria y porque podremos transportar una menor cantidad de O2 a los msculos.
Edema cerebral agudo o mal de altura

Se piensa que se debe a la vasodilatacin local de los vasos sanguneos cerebrales producida
por la hipoxia. Esto hace que la presin capilar se incremente, favoreciendo la filtracin y en
ltima instancia el edema. La fuga de lquido hacia los tejidos cerebrales se asocia con la cefalea, la anorexia, una disminucin en las funciones cognitivas, desorientacin e insomnio
con somnolencia.
Edema pulmonar agudo de altura

La hipoxia grave hace que algunas arteriolas pulmonares se constrian de manera intensa,
derivando el flujo hacia otros vasos de la circulacin pulmonar. Esto hace que las regiones
con un exceso de perfusin vean su presin capilar pulmonar incrementada, favoreciendo la
filtracin y el edema. Este edema provoca una disfuncin pulmonar que puede llegar a ser
mortal. El mecanismo por el cual se logra la vasoconstriccin es gracias a la eliminacin del
xido nitroso, un potente vasodilatador (hiptesis actual). El edema pulmonar agudo de altura
se manifiesta en forma de cianosis, taquicardia, taquipnea, fiebre El tratamiento ms efectivo es bajar a la persona. Si esto no es posible, hacerle respirar oxgeno puro o colcarlo en
una cmara hiperbrica porttil podra salvarlo.
Adaptacin a largo plazo

La adaptacin a largo plazo es lo que se conoce como aclimatacin. En clase se comentaron

los siguientes cambios corporales:
- Poliglobulia. Supuestamente el hematocrito tendra que incrementar, pero hemos de
pensar que tambin retenemos ms lquido (mayor volemia).
- Aumenta el 2,3-bifosfoglicerato.
- Aumenta la capacidad de difusin de los gases. Ya sea porque la membrana alveolar se
hace ms fina, porque incrementa la perfusin o porque incrementa la ventilacin.
- Compensacin urinaria a la alcalosis.
- Angiognesis. Mayor cantidad de capilares (hiperplasia capilar).
- Modificaciones musculares. Ya sean de tipo metablico o enzimtico. Se discute si el
contenido el mioglobina vara.

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