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Thse prsente
la Facult des tudes suprieures et postdoctorales de lUniversit Laval
dans le cadre du programme de doctorat en sant communautaire
pour lobtention du grade de Philosophi Doctor (Ph.D.)
2012
Ana Mara Seifert, 2012
RSUM
La prvention des infections dans les tablissements de sant est un sujet dactualit.
Malgr la promotion de mesures de prvention, on constate quelles ne sont pas
compltement appliques. Toutefois, sattarder uniquement ces manques offre une prise
limite pour amliorer la prvention, en ignorant dautres mesures que le personnel pourrait
avoir dveloppes. Lobjectif de la recherche est de dcrire les pratiques, formelles et
informelles, de prvention de la transmission des infections, utilises par diverses
catgories de personnel hospitalier, ainsi que dexplorer les reprsentations relies ces
pratiques. Lapproche qualitative utilise permet une vision systmique des activits de
prvention. Nous avons effectu, Montral, 27 entrevues et 186 heures dobservation de
personnel infirmier, de prposes aux bnficiaires et de prposes lentretien sanitaire,
tous expriments, dans quatre units de soins dont deux de courte et deux de longue dure.
Les rsultats montrent que les mesures de prvention ne sont pas des actes isols mais
quelles font partie dun processus dbutant par lidentification des risques partir de trois
familles dinformations: la contamination du patient, celle de lenvironnement et les
difficults dinteraction avec le patient. Nous avons identifi certaines pratiques permettant
de pallier des situations o les mesures de prvention prescrites sont juges insuffisantes et
rvlent des comptences mconnues du personnel. Ces pratiques peuvent notamment faire
appel au travail d'quipe, faisant ressortir limportance de la dimension collective du travail
pour la prvention des infections. Lanalyse des reprsentations du risque reli au
Clostridium difficile montre de plus que les participantes la recherche craignent de le
transmettre aux patients et leur propre famille et adoptent en consquence des pratiques
spcifiques de prvention, au travail et hors travail. cause de situations mettant en chec
la prvention, certaines participantes pensent de plus tre des porteuses saines de ce
microorganisme et craignent son activation si elles sont affaiblies. Certains aspects de
lorganisation du travail peuvent aussi entraver leurs efforts : labsence de moments de
concertation, la prsence de personnel non rgulier et le manque de formation. Nous
concluons sur limportance dappuyer les efforts de prvention bass sur des stratgies qui
font appel au travail dquipe, qui semblent avoir un potentiel intressant pour la
prvention des infections, et sur la ncessit de prendre en compte les proccupations du
personnel dans les interventions ducatives le concernant.
ii
ABSTRACT
Preventing infections in health care facilities is a subject of current interest. Despite the
promotion of prevention measures, it is well known that they are not completely applied.
However, confining interest just to these lacunae does not provide a good handle on
improving prevention, if we do not pay attention to other measures that hospital personnel
may have developed spontaneously. The objective of the current research project is to
describe formal and informal practices for preventing infection used by various categories
of hospital personnel, as well as to explore the representations of risk related to their
informal practices. The qualitative research approach used gives a systemic vision of
prevention activities. We carried out 27 interviews and 186 hours of observation of
experienced nursing staff, health care aides and hospital cleaning staff, in two short-term
and two long-term hospital units in Montreal. The results show that prevention measures
are not isolated acts, but part of a process that starts with risk identification based on three
sets of information: patient contamination, environmental contamination and difficulties in
interacting with patients. We have identified some measures developed by staff members
that allow them to cope with situations where the prescribed procedures are felt to be
insufficient; these measures reveal their hitherto-unrecognized skills and can be collective,
showing the importance of joint work for infection prevention. The analysis of
representations of risks related to Clostridium difficile shows that study participants feared
transmitting it to patients and to their own families, and adopted specific prevention
measures both at work and outside the workplace. Because of situations where prevention
failed, some participants think they may be healthy carriers of that microorganism and fear
infection may be activated if they become weak for any reason. Some aspects of work
organization may also get in the way of their efforts: the absence of time for exchanging
information, the presence of casual staff and the lack of training. We conclude that it is
important to support prevention efforts based on collective strategies, that seem to have an
interesting potential to prevent infections, and that it is necessary to take into account the
preoccupations of staff during educational interventions targeting them.
AVANT-PROPOS
Conformment aux rgles qui rgissent la production de thses par articles lUniversit
Laval et dans le programme de doctorat en sant communautaire, la prsente thse est
compose de deux articles dont je suis la premire auteure. Madame lise Ledoux, ainsi
que Monsieur Michel ONeill ont collabor aux articles insrs dans cette thse en les
rvisant et en y apportant leurs commentaires. Monsieur Michel ONeill est co-auteur dun
des articles.
Ces deux articles constituent le corps de la thse ; ils sont prcds dune introduction et
suivis dune discussion gnrale et dune conclusion.
En introduction, nous prsentons dabord limportance des risques dinfections pour le
personnel en milieu hospitalier, pour aborder ensuite les systmes de prvention mis en
place et les tudes sur lapplication, par le personnel de la sant, des mesures de prvention
recommandes en prenant comme exemple lhygine des mains. Nous concluons cette
introduction avec une identification de facteurs qui ne sont pas suffisamment pris en
compte dans ces tudes.
Les deux premiers chapitres traitent respectivement des principaux repres thoriques et
mthodologiques de la dmarche, notamment lapproche danalyse ergonomique de la
gestion des risques ltude de lapplication des mesures de prvention. Cela permettra au
lecteur daborder par la suite les articles qui constituent les chapitres 3 et 4 de la thse. Le
premier a t soumis la revue Work: A Journal of Prevention, Assessment &
Rehabilitation. Il aborde le processus danalyse du risque infectieux ainsi que les mesures
de prvention utilises par le personnel pour se protger, en particulier les pratiques quil
dveloppe lui-mme. Premirement, nous y prsentons les informations que le personnel
considre importantes pour savoir comment se protger. Deuximement, nous dcrivons les
facteurs qui influencent laccs cette information. Pour finir, nous identifions les mesures
de prvention utilises en nous attardant sur les pratiques individuelles et sur des pratiques
faisant appel au travail dquipe qui ne sont pas ncessairement prescrites. La discussion
porte dabord sur le processus didentification de situations plus grand risque de
transmission dinfections et sur la diversit des pratiques de prvention, pour ensuite
iv
aborder les conditions pour prserver et favoriser le fonctionnement en quipe dont
limportance a t rvle par notre recherche.
Le deuxime article a t accept pour publication par la revue Global Health Promotion. Il
dcrit les reprsentations du personnel de la sant propos des risques relis la
transmission du Clostridium difficile et sa perception des messages de prvention cet
effet. Nous abordons les consquences apprhendes de la transmission de ce
microorganisme et, finalement, les situations o les participants et les participantes
peroivent un risque de contamination. La discussion sattarde aux implications de ces
rsultats pour la mise en place de pratiques de prvention amliores et pour les
interventions ducatives.
La discussion finale aborde quant elle le processus didentification du niveau de risque et
la diversit des pratiques de prvention, en insistant sur les pratiques non prescrites. Par la
suite, nous abordons la transmission des comptences relationnelles acquises avec
lexprience et nous discutons les craintes spcifiques relies lexposition au Clostridium
difficile. Finalement, nous abordons linfluence des choix organisationnels sur la possibilit
dappliquer les mesures de prvention. Lensemble de ces lments permettra de voir
comment la comprhension de lenjeu de la prvention de la transmission du risque
infectieux, au moyen de ladoption de mesures prventives par le personnel hospitalier,
peut tre enrichie si on laborde travers une approche danalyse ergonomique de la
gestion des risques comme nous lavons fait dans cette recherche.
Dans la conclusion, nous rsumons les principaux rsultats et signalons les apports
thoriques et mthodologiques de la thse de mme que les pistes quils suggrent pour
amliorer la prvention des risques de transmission des infections. Nous terminons en
dgageant les principales forces et faiblesses de lentreprise ainsi que les pistes suggres
pour des travaux et des actions dans le futur.
La ralisation de cette thse naurait pas t possible sans la collaboration de plusieurs
personnes et organismes qui mont soutenue au cours de cette grande aventure. Je dsire les
remercier et souligner leur prcieuse contribution.
v
Tout dabord, je remercie mes directeurs, Maria De Koninck, Michel ONeill et lise
Ledoux. Madame De Koninck a t ma directrice et ma accompagne pendant une grande
partie de mon parcours au doctorat, jusquau moment de sa retraite. Son appui et ses
conseils ont su me guider, surtout pendant la ralisation du terrain et lanalyse des rsultats.
Monsieur ONeill a eu le courage et la gentillesse de la remplacer a pied lev et avec
Madame Ledoux, il ma accompagne pour la finalisation de lentreprise. Je leur suis trs
reconnaissante pour l'aide prcieuse et pertinente qu'ils m'ont apporte, pour leur il
critique qui m'a aid structurer le travail et amliorer la qualit des diffrentes sections,
ainsi que pour leur patience et leurs encouragements finir un travail commenc il y a
longtemps.
Ensuite, je tiens remercier les membres de mon comit de thse, pour leurs commentaires
pertinents au moment de la prsentation du projet de thse et de la recherche; ils ont t
dune grande aide.
Je dsire remercier de faon particulire le personnel hospitalier qui a particip cette
recherche, ma donn gnreusement de son temps et ma confi son vcu un moment o
il ntait pas vident de se livrer. Son implication constitue lassise de ce travail et je
souhaite que ses retombes lui soient profitables. Aux administrateurs du centre hospitalier
o la recherche a t faite, pour leur gentillesse et leur disponibilit, merci.
Un remerciement tout spcial Karen Messing et mes filles, qui ont t dun soutien
remarquable et qui ont toujours cru en moi, malgr tous mes doutes. Mes amis Blanca
Gonzalez et Andrs Moraga et mes collgues de travail ont eu tout autant de patience et
leurs constants encouragements mont accompagne au long de ces annes. Je souhaite en
particulier signaler la contribution de Cline Chatigny et de Lucie Dagenais avec qui jai eu
de nombreuses discussions qui mont permis de clarifier ma pense.
Enfin, je remercie lInstitut de recherche Robert Sauv en sant et scurit du travail
(IRSST), lUniversit Laval et une personne anonyme qui a cr une bourse spciale dont
jai bnfici; ils ont permis la ralisation de ce projet grce leur appui financier.
viii
2.3 Quelques dfis en cours de projet ............................................................................... 54
2.4 Conclusion .................................................................................................................. 56
CHAPITRE 3. Premier article. Beyond hand washing: identification of the risk of
infectious disease transmission and application of protective strategies by hospital staff .. 57
Abstract ............................................................................................................................. 57
Rsum.............................................................................................................................. 58
1. Introduction ................................................................................................................... 59
2. Method .......................................................................................................................... 60
2.1 Research approach .................................................................................................. 60
2.2 Study setting and participants ................................................................................. 60
2.3 Observation ............................................................................................................. 61
2.4 Interviews................................................................................................................ 62
2.5 Data analysis ........................................................................................................... 62
3. Results ........................................................................................................................... 63
3.1 Analysis of situations involving risk ...................................................................... 63
3.2 Preventive measures employed ............................................................................... 66
4. Discussion: the diversity of preventive practices and the conditions for applying them
.......................................................................................................................................... 69
4.1 The diversity of preventive measures ..................................................................... 70
4.2 Conditions for application of the preventive measures .......................................... 71
5. Conclusion .................................................................................................................... 73
Acknowledgements ........................................................................................................... 74
CHAPITRE 4. Deuxime article. Comprendre les reprsentations du personnel soignant
face aux infections nosocomiales au Clostridium difficile au Qubec pour mieux en
promouvoir la sant .............................................................................................................. 75
Rsum.............................................................................................................................. 75
Introduction ....................................................................................................................... 77
Mthodologie .................................................................................................................... 78
Rsultats ............................................................................................................................ 80
Reprsentations du personnel quant la prsence du C. difficile et aux consquences
apprhendes ................................................................................................................. 80
Craintes pour la sant de leur famille et mesures prises pour viter de les contaminer82
Une contamination redoute malgr les mesures de prvention ................................... 82
Discussion : Implications des rsultats pour la mise en place de pratiques prventives
amliores ......................................................................................................................... 84
La sant des autres en priorit....................................................................................... 84
Les consquences dtre une porteuse saine du microbe .............................................. 85
Les manques dans la transmission dinformation et dans la formation sur les produits
et sur les mesures de prvention ................................................................................... 86
Conclusion : mieux informer et mieux outiller pour diminuer les craintes ...................... 87
Remerciements.................................................................................................................. 88
CHAPITRE 5. Discussion ................................................................................................... 89
5.1 Rappel de lobjectif gnral de la recherche ............................................................... 89
ix
5.2 Les pratiques prventives formelles et informelles du personnel soignant : comment
les connaissances produites par notre recherche aident-elles mieux comprendre le
phnomne? ...................................................................................................................... 92
5.2.1 Une prvention qui dbute en amont de lapplication de mesures prventives ... 92
5.2.2 Une prvention qui combine les mesures prvues par ltablissement et des
pratiques dveloppes par le personnel ........................................................................ 96
5.2.3 Une prvention qui implique non seulement des pratiques individuelles, mais
aussi des pratiques faisant appel au travail dquipe .................................................... 98
5.3 Au del des pratiques prventives : les comptences relationnelles et leur
transmission ...................................................................................................................... 99
5.4 Les craintes pour la sant rvles par les reprsentations des risques relis
lexposition au Clostridium difficile ............................................................................... 101
5.5 Linfluence des choix organisationnels .................................................................... 103
CONCLUSION ................................................................................................................. 106
Quel est lapport de lapproche de lanalyse ergonomique de la gestion des risques? ... 106
Lapport des lments du modle ............................................................................... 106
Lapport de la vision systmique ................................................................................ 107
Forces et limites de la recherche ..................................................................................... 108
Pistes pour la recherche et lintervention ........................................................................ 110
BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................ 112
INTRODUCTION
Dans cette thse, le terme sant publique est dfini comme lart et la science de
prvenir la maladie et de protger, de promouvoir la sant des populations et de prolonger
la vie grce aux efforts organiss de la socit (IRSC, 2003). linstar de Ridde (2007),
nous distinguons la sant publique de la sant communautaire par le processus quelles
suivent pour latteinte de leurs objectifs. La sant communautaire prne un processus
participatif alors que la sant publique a plutt recours un processus technocratique.
2
rsistants aux antibiotiques sont trs prsents en milieu hospitalier, par exemple, le
Staphylococcus aureus, agent pathogne frquemment retrouv dans des infections
ostoarticulaires, des pneumonies bactriennes et des bactrimies dorigine nosocomiale
(Centers for Disease Control and Prevention, 1997 ; Emori et Gaynes, 1993 ; Schaberg et
coll., 1991). Finalement, la population de patients des hpitaux compterait maintenant
davantage de sujets risque lev dinfection nosocomiale soit parce quils sont affaiblis
par des oprations et des traitements agressifs ou bien parce que la mise en place dun
continuum de soins hors hpital a comme consquence de retarder lhospitalisation, de
sorte que les patients seraient plus gravement malades leur arrive en centre hospitalier et
plus vulnrables aux infections (Sant Canada, 1999).
Or, la prvention des maladies infectieuses dans le secteur de la sant cible surtout la
transmission aux patients et, dans une moindre mesure, la transmission au personnel.
Pourtant, la prvention de ces risques concerne autant la protection du personnel que celle
des patients. Bien que le personnel de la sant puisse tre le vhicule des microorganismes
dun patient un autre, il peut, son tour, tre contamin par les microorganismes
provenant des patients; cela constitue un risque non ngligeable de maladie professionnelle,
comme la dmontr la contamination du personnel de la sant lors de lpidmie du SRAS
au Canada en 2003. Par ailleurs, le risque de contracter en travaillant en milieu hospitalier
une maladie infectieuse par voie sanguine, arienne, par contact ou par gouttelettes est
document par de nombreuses tudes pidmiologiques (par exemple : Booth et coll.,
2003 ; Ippolito et coll., 1999 ; Menzies et coll., 2000 ; Ong et coll., 2006). Mme si, pour la
plupart des maladies infectieuses, lincidence des cas dinfection chez le personnel
hospitalier ne semble pas vraiment leve, les craintes de devenir infect ne sont pas pour
autant absentes et peuvent affecter de manire non ngligeable la qualit de vie au travail
de ce personnel (Lymer et coll., 2003).
4
Pour rpondre ces critiques, un systme unifi deux paliers a t recommand aux tatsUnis en 1996 par un comit mis en place par les Centers for Disease Control and
Prevention (Bolyard et coll., 1998). Le premier palier, appel Prcautions standard, est
constitu des mesures applicables sans gard au diagnostic. Le deuxime, les Prcautions
bases sur la voie de transmission, prne des mesures applicables en prsence de certains
types de microorganismes (Sant Canada, 1999). En plus de prvenir la propagation de
maladies souponnes ou dclares, ce systme vise empcher la colonisation des patients
affaiblis par des microorganismes sans effets nocifs chez des porteurs sains et aussi
empcher la propagation des microorganismes rsistants aux antibiotiques. Ce systme
recommande aussi des prcautions pour le contact avec des objets contamins.
Toutefois, les recommandations de ce systme, qui a t adopt au Canada peu aprs,
visaient surtout les tablissements de soins de courte dure. Aussi, un dernier systme,
galement deux paliers nomms Pratiques de base et Prcautions additionnelles, a
t mis en place en 1999 et tente de tenir compte de la variabilit des situations, notamment
dans les tablissements de soins prolongs et dans les autres lieux (soins ambulanciers,
soins domicile) impliqus dans le continuum de soins (Sant Canada 1999).
lheure actuelle, ce dernier systme de prvention demeure encore largement utilis par
les hpitaux au Canada et au Qubec. Il propose :
des mesures devant tre appliques par le personnel : lhygine des mains, le port de
moyens individuels de protection (gants, blouses, masques, visires) et lapplication
de certaines techniques de travail, par exemple dans la manipulation des outils
piquants ou coupants;
des mesures devant tre appliques par les tablissements de soins, notamment : la
fourniture de matriel scuritaire, lhygine gnrale des lieux (nettoyage des
espaces et de lquipement, disposition des dchets et instruments souills, etc.), la
mise en place de systmes de ventilation, la dsinfection et strilisation ainsi que
lorganisation de formes appropries dhbergement des patients.
5
Au Qubec, les lignes directrices de Sant Canada ont t appliques mais en 1999 le
ministre de la Sant et de Services Sociaux a mis sur pied le Comit sur les infections
nosocomiales du Qubec (CINQ) pour examiner la prvention des infections, notamment
les infections relies au Clostridium difficile et aux microorganismes rsistants aux
antibiotiques. Depuis sa cration ce comit a publi 32 rapports, avis et guides.
Quant lapplication de ces recommandations, elle ne semble pas sans failles. En effet,
dj la fin des annes 1980, ladoption des PU et des PLO a fait lobjet dune recherche
auprs de 943 hpitaux de tout le Canada (Birnbaum et coll., 1990). Les auteurs
concluaient alors que 74% des tablissements appliquaient lun ou lautre de ces
systmes, avec une nette prfrence pour les PU (65% vs 9%), mais les auteurs
signalaient que PU et PLO voulaient dire diffrentes choses dans diffrents hpitaux. Ce
sont les plus grands tablissements (88% pour les tablissements de plus de 500 lits
contre 45% pour les tablissements de 25 lits ou moins) qui appliquaient le plus soit les
PU ou le PLO. De plus, suite lclosion du Syndrome respiratoire aigu svre (SRAS)
au dbut des annes 2000, un rapport dun groupe dexperts de lOntario avait signal des
manques dans la transmission de linformation, la formation du personnel et la
disponibilit des chambres pression ngative pour les patients atteints dinfections
transmission arienne ainsi que dans la disponibilit des quipements de protection
individuelle, notamment les masques de protection respiratoire (Comit dexperts sur le
SRAS, 2004). Au Qubec, le Comit dexamen sur la prvention et le contrle des
infections nosocomiales (2005) avait aussi constat des failles de gestion dans
lapplication des mesures de prvention, entre autres,
[] la mconnaissance, et parfois indiffrence, des gestionnaires lgard
des infections nosocomiales ; labsence de priorit accorde, jusqu tout
rcemment, la prvention et au contrle des infections nosocomiales dans
lallocation des ressources humaines, matrielles et financires, tant sur le
plan local, rgional que national ; et le peu dimportance accorde
notamment la formation continue du personnel (Comit dexamen sur la
prvention et le contrle des infections nosocomiales, 2005, p. 9).
Par ailleurs, des recherches se sont intresses, au Canada et ailleurs, documenter
lapplication de ces mesures par le personnel de la sant et les facteurs qui linfluencent
ainsi qu mettre en place et valuer des interventions pour laugmenter. Ces recherches ont
6
surtout port sur lhygine de mains et, dans une moindre mesure, sur le port de gants.
Ainsi, afin de prsenter lobjet de notre recherche, dans la prochaine section nous
analyserons, les tudes qui se penchent sur lhygine des mains pour en dgager lapproche
utilise et les facteurs qui linfluencent. Nous nous intressons ensuite aux facteurs qui ne
sont pas suffisamment pris en compte en regard de cette utilisation.
7
direct avec les patients; aprs avoir enlev les gants; avant de manipuler un dispositif
mdical invasif pour les soins au patient, indpendamment de lusage des gants; aprs un
contact avec des liquides biologiques, excrtions, muqueuses, peau lse ou pansement; en
passant dun site corporel contamin un autre site lors des soins un patient; aprs un
contact avec des objets inanims (incluant lquipement mdical) proximit immdiate du
patient (Allegranzi et coll., 2007).
Parce que cette mesure est considre comme la plus importante pour empcher la
transmission des microorganismes, elle a t lobjet de beaucoup de recherches et elle est
rvlatrice des diffrentes composantes en cause en ce qui a trait lapplication de
mesures de prvention de la transmission infectieuse en milieu hospitalier : les patients, le
personnel, la tche et son organisation ainsi que les mesures de prvention et leur
interprtation (Boyce et Pittet, 2002; Sant Canada, 1998).
Nous avons slectionn des articles publis entre 1995 et 2006, cette dernire date
correspondant au dbut de notre recherche. Parmi ces articles, nous avons retenu des tudes
par observation, tudes menes aux tats-Unis (8), au Canada (2) et en Europe (7). La
plupart de ces tudes ont t menes dans des units de soins intensifs, suivies dunits de
mdecine et de chirurgie. Le but de cette recension tait didentifier les facteurs qui
influencent le degr dapplication de lhygine des mains et de guider le choix
mthodologique pour notre protocole dobservation.
Dans ces tudes, chaque occasion dappliquer lhygine des mains tait note en lien avec
certains facteurs, notamment le type dunit, lopration effectue et la catgorie demploi.
Les recherches repres indiquent que lhygine des mains nest pas toujours applique.
Ainsi, le taux moyen dadhsion avant toute intervention se situe entre 51% (Creedon,
2006) et 42,4 % (Maury et coll., 2000); il varie en fonction de diffrents facteurs qui
concernent lorganisation du travail, les caractristiques du travail, les caractristiques du
patient, les caractristiques du personnel ainsi que lapplication dautres mesures de
prvention.
8
Plusieurs recherches indiquent que lhygine des mains sest amliore suite certaines
interventions. Lintroduction de solutions antiseptiques associes des produits mollients
figure parmi les facteurs importants pour lamlioration de lhygine des mains. Par
exemple, Pittet et coll., (2000) ont observ plus de 20 000 occasions pour appliquer
lhygine des mains avant et aprs une intervention multimodale (ducation, feedback et
introduction de solutions antiseptiques). Aprs des observations tales sur sept ans, ces
auteurs concluent que lamlioration observe de lhygine de mains (entre 13,6 et 37,0%,
selon lanne dobservation) tait largement due ladoption des frictions avec des
solutions antiseptiques, alors que le lavage des mains leau et au savon restait un niveau
stable. Aussi, une importante recension de 96 tudes (Erasmus et coll., 2010) conclut quun
des seuls facteurs associs clairement avec une meilleure observance de lhygine des
mains est lutilisation des solutions antiseptiques.
Dans six des tudes consultes, les auteurs mentionnent que la charge de travail leve
(Afif et coll., 2002; Pittet et coll., 1999a, Pittet et coll., 2001) et les contraintes de temps
(Bischoff et coll., 2000; Elridge et coll., 2006; Gould., 1995; OBoyle et coll., 2001)
interfrent avec lhygine des mains. Par contre, une tude chez des infirmires dunits de
soins intensifs (Gould et coll., 1996) montre que plus la charge de travail est leve, plus
les infirmires appliquent lhygine des mains, mais cette tude montre que le lavage de
mains (eau et savon) reste stable alors que la friction des mains avec des produits
antiseptiques augmente. OBoyle et coll., (2001) notent que la charge de travail explique
davantage la frquence de lhygine des mains que les motivations internes documentes
partir de la thorie du comportement planifi.
Dans la plupart de ces recherches, la charge de travail est value par le nombre
doccasions o lhygine des mains est indique, sauf dans ltude dAfif et coll., (2002) o
les auteurs ont valu la charge partir du ratio infirmire-patient. Cependant, valuer la
charge de travail partir du ratio infirmire-patient ne tient pas compte de la charge de
9
travail demande par chaque patient; le nombre doccasions o lhygine des mains est
indique semble donc un indicateur plus prcis de la charge de travail.
Les caractristiques du travail et leur impact sur lhygine des mains varient selon le type
dunit et lopration effectue. Pour ce qui est du type dunit, trois recherches ont
compar des units de soins intensifs avec des units de chirurgie ou de mdecine interne
et en arrivent des rsultats contradictoires. Alors quAfif et coll., (2002) ainsi que Gould
et coll., (1996) montrent que lhygine des mains est plus frquente dans les soins
intensifs que dans les units de mdecine interne, Pittet et coll., (1999b) montrent le
contraire. Ces derniers auteurs ont not aussi que le personnel de pdiatrie se lave les
mains plus souvent que le personnel des autres units.
Dix tudes se sont intresses linfluence de lopration effectue, mais les catgories
utilises dans les recherches sont variables. Alors que Pittet et coll., (1999b) proposent une
liste dtaille doprations, dautres les divisent en larges catgories, par exemple avant et
aprs des soins (Bischoff et coll., 2000; Aragon et coll., 2005). Lhygine des mains semble
plus frquente aprs les oprations quavant celles-ci (Aragon et coll., 2005; Bischoff et
coll., 2000; Golan et coll., 2006; Pittet et coll., 1999b). Alors quavant les soins, elle se
situe entre 9,4% et 30%, aprs elle se situe entre 17,5 et 71%. Certaines oprations donnent
lieu une plus grande frquence dactions dhygine des mains : par exemple, dans les
tudes de Pittet et coll., (1999b) et de Moret et coll., (2004) lobservance de lhygine des
mains est de 52 et 91,3% respectivement lors de soins une blessure. Dautres auteurs ont
regroup les procdures invasives et ont montr quavant ces procdures ce taux est de 70%
(Creedon, 2005) et de 40% (Larson, et coll., 1997).
Par contre, pour dautres situations, les rsultats sont contradictoires. Par exemple, lors des
tches chez un mme patient, lhygine des mains entre une zone corporelle contamine
(par exemple, les organes gnitaux ou encore une zone corporelle prsentant une
10
blessure) et une zone corporelle propre (par exemple, le dos avec la peau saine) est
applique dans seulement 4,8% (Kim et coll., 2003) et 11% de cas qui le ncessiteraient
(Pittet et coll., (1999b), alors que Larson et coll., (1997) rapportent un taux de 38%
dobservance de lhygine des mains lorsque le personnel passe dune zone corporelle
contamine une zone corporelle propre chez un mme patient. galement, les deux
tudes qui se sont intresses lhygine des mains aprs avoir touch des objets
potentiellement contamins en arrivent des rsultats trs diffrents : alors que Creedon
(2005) rapporte un taux de 40% chez des infirmires des units de soins intensifs, Cohen
et coll., (2003) rapportent un taux de 13,6% des infirmires dune unit nonatale qui
touchent des objets en dehors des isolettes des enfants.
Ltat de sant du patient semble affecter la frquence de lhygine des mains puisque les
infirmires qui pensent que leurs patients sont risque de contracter une infection
effectuent plus souvent des actions dhygine des mains (p<0.005) (Gould et coll., 1996).
Ces auteurs montrent que laugmentation concerne plus les actions dhygine des mains
quils qualifient dessentielles, par exemple aprs avoir touch des substances ou objets
contamins, aprs le bain du patient ou entre un patient et un autre.
11
infirmires auxiliaires, deux les rsidents en mdecine, trois le personnel dentretien
sanitaire et une seule a intgr les prposs aux bnficiaires. Neuf recherches ont compar
lobservance de lhygine des mains entre les diffrentes catgories professionnelles. Le
rsultat unanime est que les infirmires respectent plus lhygine des mains que les
mdecins (Afif et coll., 2002; Aragon et coll., 2005; Cohen et coll., 2003; Creedon, 2005 ;
Elridge et coll., 2006; Golan et coll., 2006 ; Maury et coll., 2000; Moret et coll., 2004;
Pittet et coll., 1999b), que les infirmires auxiliaires (Kim et coll., 2003 ; Pittet et coll.,
1999b), que les prposs (Afif et coll., 2002) et que le personnel dentretien sanitaire
(Afif et coll., 2002; Kim et coll., 2003 ; Muto et coll., 2000).
Lobservance de lhygine de mains semble plus forte chez les infirmires qui possdent
plus de connaissances sur les mesures de prvention et sur la microbiologie (Gould et
coll., 1996) mais cette connaissance semble limite puisque, selon ces auteurs, seulement
64,9% dentre elles connaissaient les prcautions universelles (approche de prvention
applique lpoque o cette recherche a eu lieu), 55,1% connaissaient les mesures pour
viter une infection croise et 47,1% avaient des connaissances sur la microbiologie.
La perception du risque semble influencer lhygine des mains. Ainsi, elle est plus
frquente aprs une procdure perue comme sale (contact avec des substances
biologiques, des blessures ou des objets contamins) que lors des activits propres
(contact avec le patient sans toucher des secrtions, ou avec des objets apparemment non
contamins) (Afif et coll., 2002 ; Creedon, 2005 ; Golan et coll., 2006 ; Kim et coll.,
2003; Larson et coll., 1997; OBoyle et coll., 2001 ; Raboud et coll., 2004).
Par contre, Gould et coll., (1996) soulignent que lexposition au sang et aux liquides
biologiques ne semble pas tre le facteur dterminant de lobservance de lhygine des
mains chez les infirmires, ces mmes auteurs signalant que la perception du risque que
le patient contracte une infection est ce qui augmente de faon significative (p<0,005) la
frquence de lhygine des mains.
Linfluence des pairs, des suprieurs et des proches, peut jouer un important rle sur
lobservance de lhygine des mains. Muto et coll., (2000) ont montr linfluence des
modles de rles chez deux quipes de mdecins qui se sont succdes dans les mmes
12
units de soins. Alors que ceux de la premire quipe avaient une observance de 80-85%,
le taux dobservance de la deuxime quipe atteignait peine 22-32%. La diffrence
semble due au taux dobservance de lhygine des mains de la part des mdecins-chefs.
galement, dans ltude de Lankford et coll., (2003), le personnel applique
significativement moins lhygine des mains lorsquune personne de statut suprieur ne le
fait pas (p <0,001); toutefois, ces auteurs nont pas montr une influence significative
lorsque la personne de statut suprieur applique lhygine des mains.
13
infirmires qui soccupaient de ces patients, compare 51% chez le personnel qui
soccupait de patients non placs en isolement de contact (Lai et coll., 1998, cit par Kim
et coll., 2003).
Cette recension permet de montrer que la plupart des recherches se sont intresses aux
infirmires et aux mdecins, laissant de ct dautres catgories demploi telles que les
prposs aux bnficiaires et le personnel dentretien sanitaire. De plus, elles se sont
davantage intresses linfluence sur lhygine des mains de certains facteurs comme la
charge de travail, la catgorie demploi, la perception du risque et certaines types
doprations (le contact avec les produits biologiques, les procdures invasives, le contact
avec les patients sans toucher aux produits biologiques); les rsultats quant linfluence de
ces derniers facteurs semblent en gnral assez concluants. Pour la charge de travail, la
plupart de recherches signalent que plus la charge de travail est leve, moins lhygine des
mains est applique. Quant la catgorie demploi, les recherches sont unanimes pour
signaler que les infirmires appliquent lhygine des mains plus souvent que dautres types
de personnel, particulirement les mdecins. En ce qui a trait la perception du risque, les
recherches sont assez concluantes quant au fait que les oprations qui exposent des
produits biologiques favorisent lhygine des mains.
Dautres facteurs ont t moins tudis et les rsultats sont contradictoires, par exemple,
quant lapplication ou non de lhygine des mains ou du changement de gants entre
diffrentes zones corporelles chez un mme patient.
Les recherches ralises pour identifier et comprendre les facteurs qui influencent
lobservance de lhygine des mains ont permis davancer dans la comprhension des
facteurs qui limitent son application. Cependant, plusieurs facteurs importants nont pas t
suffisamment pris en compte. Ces facteurs sont les suivants :
14
Le lien entre lobservance des mesures de prvention et le travail lui-mme.
Notamment, les recherches observationnelles nont pas document les circonstances
qui entourent lopration effectue au travail, par exemple les imprvus et les
interruptions (Gould, 1995), ni le contexte relationnel (patient, coquipiers) et
organisationnel (squence des oprations, travail seul ou en quipe) du travail.
Plusieurs auteurs se sont intresss la priorit que les membres du personnel
accordent lhygine des mains, selon les diffrentes oprations effectues
(Gould., 1996 ; Larson et coll., 1997 ; Raboud et coll., 2004). Toutefois,
seulement Gould (1996) a pos des questions sur leur perception du risque
dinfection pour eux-mmes et pour les patients; cela lui a permis de montrer un
lien entre une plus grande frquence de lhygine des mains et les oprations
perues comme tant plus risque de contamination pour le patient. Cependant,
cette auteure na pas document dautres perceptions qui pourraient guider la
logique de cette priorisation des pratiques et qui peuvent tre lies, entre autres,
aux compromis circonstanciels que les personnes font dans une situation donne et
qui sont bass sur leurs connaissances, leurs expriences et la situation quelles
affrontent (Gurin et coll., 2006).
Linfluence des reprsentations du rle que la personne se donne partir de ses
valeurs et qui pourraient influencer lapplication de mesures de prvention; par
exemple, le personnel des units de nonatologie et le personnel qui travaille avec
des patients perus comme vulnrables se lave les mains plus souvent (Pittet et
coll., 1999b ; Gould, 1996).
Plusieurs recherches ont not linfluence des suprieurs et des collgues chez les
mdecins (Muto et coll., 2000) et les infirmires (OBoyle et coll., 2001).
Cependant, les quelques tudes (Afif et coll., 2002 ; Muto et coll., 2000) qui ont
intgr les prposs aux bnficiaires et le personnel dentretien sanitaire ne se
sont pas intresses linfluence des infirmires et des mdecins sur les mesures
adoptes par ce personnel.
15
17
rgles de scurit et les mesures de prvention prescrites, ainsi que la formation pour les
mettre en place sont une forme de rgulation organisationnelle.
La gestion horizontale est assume par le personnel charg de la tche qui, pour la raliser,
construit des compromis, colmate des lacunes, sajuste et gre le temps afin de compenser
les alas du fonctionnement. Ceci se traduit par des adaptations et llaboration de
nouvelles rgles (De la Garza et coll., 1999 ; Valot et coll., 1998). Par rapport la gestion
verticale, ces adaptations et nouvelles rgles peuvent se situer en complmentarit, en
antagonisme ou procder par modifications (De la Garza, 1999).
La gestion collective des ressources articule les rgulations structurelles et individuelles en
intgrant trois ples de lactivit : le ple systme et son but productif, le ple soi
qui concerne les aspects personnels lis lactivit (tat fonctionnel, comptences,
formation, vie au travail et hors travail), et finalement le ple autres qui recouvre
lquipe, la hirarchie, les usagers des services (dans notre cas, les patients), les autres
centres de dcision et, dans la vie hors travail, la famille et les autres personnes participant
la vie sociale du travailleur. Elle passe par des interactions quotidiennes et caractre
spontan et ponctuel qui se produisent lorsque plusieurs acteurs dcident de travailler
ensemble face une situation critique ou lorsque se produit un incident.
Comme pour les autres aspects de lactivit de travail, on considre que la gestion du risque
se fait par la mise en uvre de rgulations qui visent ladquation de lactivit la
variabilit des situations. Elles peuvent tre organisationnelles (Gonon, 2003), collectives
ou individuelles (De la Garza et Weill-Fassina, 2000; Gonon, 2003). La rgulation
collective par exemple, se dveloppe au cours du travail (De la Garza et Weill-Fassina,
2000) et permet dquilibrer la charge de travail (rpartition des tches, aides) ainsi que de
confronter et dintgrer les diffrents points de vue afin darriver des prises de dcision
plus fiables (Barthe, 2000). Ces rgulations se construisent avec le temps sur la base de la
connaissance du travail et de relations de confiance bases sur la connaissance de lautre,
de ses comptences ou de ses dficits (De la Garza et Weill-Fassina, 2000). Les rgles de
mtier sont une forme de rgulation collective (Cru, 1995).
18
Quant aux rgulations individuelles, elles ont comme rle de grer la variabilit et la
diversit des situations au travail, pour assurer la production, la qualit et les dlais ainsi
que, pour les travailleurs et les travailleuses, leur propre sant et la sant des autres. cette
fin, les personnes au travail font des compromis entre dune part, les ressources disponibles
et, dautre part, leurs buts et leurs systmes de valeurs ainsi que des contraintes de
diffrents types dont celles de type social : crainte de se faire renvoyer, rgles et croyances
du groupe, rgles et idologie dfensive du mtier (Cru 1987, 1995), rapports hirarchiques
et rapports de genre (Messing, Elabidi, 2002).
Selon Caroly (2001), les rgulations voluent en fonction de lexprience dans le travail.
Entre autres, il y a une modification de la nature des informations recherches pour
construire un diagnostic de la situation vers une plus grande spcificit et fonctionnalit.
Caroly cite lexemple des ducateurs spcialiss expriments qui utilisent lcoute des
bruits produits par les adolescents pour pouvoir intervenir avant que la situation se dgrade.
La rgulation individuelle par les travailleurs se fait, en partie, par lapplication des rgles
formelles tablies pralablement lactivit, mais aussi par le dveloppement de rgles
opratives ou pratiques informelles de scurit (Cru, 1987, 1995; Rousseau et Monteau,
1991) qui se constituent dans laction en mettant en uvre lexprience, les motivations,
lvaluation subjective des risques (pour le systme, pour eux ou pour les autres) et leurs
possibilits dadaptation.
En rsum, nous avons vu dans cette partie que la gestion du risque se fait notamment par
des rgulations. Dans notre recherche, nous allons nous intresser la gestion individuelle
et collective et aux rgulations individuelles et collectives qui recouvrent des processus de
diagnostic, de prvision, danticipation, dvitement, de contrle et de rcupration.
19
Les mesures de prvention prescrites ont t mises en place pour protger le personnel des
atteintes sa sant. Toutefois, ces mesures sont conues en amont du processus de travail et
sont souvent imparfaites et incompltes par rapport au rel (Reason et coll., 1998).
Pour combler les lacunes et se protger, le personnel modifie souvent les pratiques
prescrites et dveloppe des pratiques informelles de prvention (Cru, 1995; Rousseau,
1993 ; Rousseau et Monteau, 1991 ; Vidal-Gomel, 2002). Ces pratiques incluent
notamment des savoir-faire de prudence incorpors l'activit et spcifiques chaque
corps de mtier. Selon Garrigou et coll., (2004, p. 508) les savoir-faire de prudence peuvent
porter :
sur diffrents aspects, tant au niveau individuel que collectif : la
prparation des oprations risques ; les manires de faire pendant les
oprations ; le maintien de lattention et de la vigilance ; lanticipation
dalas ou de variabilits dans les situations de travail ; des parades ou des
trucs pour percevoir, ressentir, grer le stress ou lnervement ; la
vrification et la prise de recul par rapport aux oprations ralises ; la
coordination des oprations impliquant diffrents acteurs ; la surveillance
des difficults rencontres par les autres oprateurs, par exemple, les
nouveaux embauchs ; la transmission au sein du groupe dhistoires
dincidents qui entretiennent la vigilance.
20
Vidal-Gomel (2002, p. 4) propose une dfinition de ces savoir-faire axe sur leur
efficacit : [] un savoir-faire de prudence est soit un substitut aux rgles de scurit, sil
est fonctionnellement aussi efficace quune rgle de scurit, sil sy substitue, soit un
complment la rgle de scurit . Pour leur part, Ouellet et Vzina (2008) font remarquer
que les savoir-faire de prudence visent la fois pouvoir faire, et donc produire, ainsi
qu se protger. Elles proposent la notion de savoir-faire efficient , qui tient compte de
ces deux dimensions, et la dfinissent (p. 28) comme la capacit dun individu mobiliser
dans son activit, un ensemble de savoirs lui permettant de rpondre un objectif visant
la fois la production et la protection de sa sant et celle des autres .
Des pratiques informelles de prvention ont ainsi t identifies dans diffrents secteurs
dactivit conomique et pour diverses professions, par exemple, chez des tailleurs de
pierre (Cru et Dejours, 1983, cit par Garrigou et coll., p. 507); des lectriciens (VidalGomel, 2002); des annonceurs chargs de signaler larrive des trains aux oprateurs
dentretien (De la Garza, 1995) ; des auxiliaires familiales et sociales et des infirmires du
secteur de la sant et des services sociaux (Cloutier et coll., 1998); des boueurs (Cloutier,
1994); et des monteurs de structures de ftes (Zara-Meylan, 2006). Elles ont t dfinies par
Cru et Dejours (1983, cit par Garrigou et coll., p. 507) comme un ensemble dattitudes,
de comportements, de faons doprer qui vont dans le sens de la scurit.
Les mesures de prvention prescrites ne sont donc pas les seules mesures utilises pour
grer les risques professionnels. Selon Vidal-Gomel (2002, p. 4), le personnel semble
plutt laborer un ensemble de moyens dont les fonctions peuvent tre complmentaires ou
redondantes pour assurer leur scurit.
Les pratiques informelles se construisent au cours du travail et sactualisent en temps rel
au cours des interventions, se modifient et voluent selon les circonstances et exigences du
travail. Leur laboration dpend de lexprience de la personne au travail (Cloutier et coll.,
1999; Vidal-Gomel, 2002). Par exemple, Vidal-Gomel (2002) a mis en vidence que des
lectriciens en formation ne disposaient que des rgles formelles, alors que les lectriciens
expriments avaient accs un rpertoire beaucoup plus large dinstruments permettant
21
une conomie des dplacements et la gestion de situations varies. Les pratiques
informelles quils utilisaient taient souvent complmentaires et redondantes par rapport
aux mesures prescrites, ce qui leur donnait une plus grande souplesse dans leur utilisation.
Ils pouvaient ainsi, soit utiliser la mesure prescrite, soit mobiliser deux types de mesures
pour un mme objet dactivit, ou encore substituer la rgle formelle une autre mesure
plus adapte aux caractristiques de la situation ou remplissant un plus grand nombre de
fonctions (Faverge, 1967, cit par Vidal-Gomel, 2002, p 3).
Les pratiques de prvention des risques au travail ne sont donc pas isoles de lactivit de
travail dans son ensemble; au contraire, elles y sont intimement imbriques. Ainsi, pour
mieux comprendre lutilisation, ladaptation ou llaboration de mesures de prvention, il
savre intressant de les situer dans lactivit de travail qui est la rponse que lindividu
met en uvre pour raliser la tche. Elle est finalise par le but intrioris, la reprsentation
que loprateur se construit du travail raliser (Rabardel et coll., 2002, p. 27). Elle est
aussi dfinie comme la stratgie dadaptation (rgulation, anticipation) la situation
relle de travail (Gurin et coll., 2006, p. 34). Lactivit de travail apparat ainsi comme
un processus de rgulation2 dont les possibilits et les modalits dpendent des marges de
manuvre potentielles dont le personnel peut disposer (Rasmussen, 1997).
Donc, la personne ou lquipe redfinissent le travail en fonction de leurs capacits, de
leurs propres objectifs et systmes de valeurs ainsi que de leur rapport aux autres et la
production. Ils grent en permanence la variabilit et la diversit des situations par des
compromis qui leur permettent datteindre des rsultats. Les modes opratoires (faons de
faire, en partie observables) sont le fruit de ces compromis entre les procdures prescrites,
les comptences, la variabilit et la diversit des situations de travail ainsi que la
reprsentation que la personne se fait du fonctionnement du systme (Rabardel et coll.,
2002).
2
Selon Le Moigne, le terme rgulation dans le contexte des processus de travail dsigne : laction
de rgler, dassurer le bon fonctionnement et un rythme rgulier; le maintien dynamique dune constante des
caractristiques souhaites par un systme de feedback; la compensation des perturbations par la recherche de
nouveaux quilibres plus adapts la situation (Le Moigne 1995, cit dans De la Garza et Weill-Fassina,
2000).
22
Lapplication de mesures de prvention et des rgles de scurit suit la mme logique,
puisque les mesures de prvention quune personne au travail appliquera un moment
donn seront le rsultat de rgulations qui peuvent tre organisationnelles, individuelles ou
collectives. De plus, elles ne sont pas simplement appliques, mais elles sont interprtes
par loprateur (Davezies, 1993; Mayen et Savoyant, 1999; Vidal-Gomel, 2002).
En consquence, nous porterons une attention particulire aux pratiques informelles de
prvention de la transmission des infections que le personnel hospitalier expriment a pu
construire au cours du travail, en le situant dans lactivit de travail.
Les reprsentations sociales (RS) sont habituellement dcrites comme une forme de
connaissance particulire, collectivement construite, dun objet composite (savoir pratique
23
de sens commun), ayant pour fonction lorientation, lorganisation, la rgulation des
conduites et des communications sociales. Il sagit la fois dun produit et dun
processus (Bataille et coll., 1997, p. 61). Leur laboration fait appel une rtention
slective dune partie de linformation pour former une image refltant le rel
(objectivation) et une confrontation de linformation retenue au systme de
reprsentations et valeurs dj prsent (ancrage) qui contribue rinterprter le champ
social, exprimer et constituer des rapports sociaux (Moscovici, 1961). Ainsi, les RS ont
un caractre composite et sont fondes sur des critres non de vrit, mais de cohrence
avec les systmes de valeurs et reprsentations dj prsents dans lindividu et sa
collectivit.
Les reprsentations professionnelles (RP) sont une catgorie de RS, qui rfre aux activits
relies au travail et lemploi dun ensemble dindividus appartenant un mme groupe
professionnel. Il sagit des ensembles de cognitions descriptives, prescriptives et
valuatives portant sur des objets signifiants et utiles lactivit professionnelle et
organiss en un champ structur prsentant une signification globale (Bataille et coll.,
1997, p. 77).
Les RP sont bases sur des connaissances scientifiques, sur des connaissances
relationnelles, organisationnelles et institutionnelles, construites par lexprience, sur
linformation circulant dans le milieu et sur les connaissances acquises hors de la vie
professionnelle. Ainsi, elles ne sont ni un savoir scientifique, ni un savoir de sens commun
(Bataille et coll., 1997).
Les RP fondent les identits professionnelles parce que les groupes professionnels
intriorisent des manires de penser et dagir propres qui les diffrencient. Elles servent
maintenir la conformit dexcution propre un champ professionnel et la
communication dans le groupe. Elles permettent des prises de position et lacquisition
dexpriences par lvaluation.
24
1.2.2.2 Les reprsentations et la gestion des risques biologiques
25
Le concept de reprsentation y est ainsi assimilable ceux dimage oprative et de
reprsentation fonctionnelle (Teiger, 1990). Limage oprative (concept emprunt
Ochanine, 1969, cit par Teiger, 1990) est une structure informationnelle construite au
cours de laction qui intgre la formation antrieure, les informations pralables fournies
par le systme et lexprience. Elle sadapte aux changements du systme de travail et de la
personne au travail et retient uniquement ce qui a de la valeur pour laction et pour anticiper
les incidents. Elle est ainsi une rplique dforme de lobjet dans laquelle les points
informatifs considrs importants et pertinents par loprateur, en fonction de la tche
vise, sont accentus. La notion de reprsentation fonctionnelle ajoute au concept dimage
oprative la signification de limage pour loprateur et la possibilit de la transformer
(Leplat, 1985).
Teiger distingue les reprsentations au service de laction et les reprsentations gnres
par laction. Les reprsentations pour laction (RPA) sont des rseaux de croyances, de
connaissances, de savoirs, de savoir-faire et des sensations prouves, construites,
slectionnes au cours de lhistoire dun sujet, partir de lexprience, de lintention et des
besoins de laction (Teiger, 1993, p. 317); elles seraient tendues entre un ple passif
invariant et un ple actif qui est ractualisable et transformable.
Toujours selon cette auteure, les RPA se dforment et se modifient en fonction du but
poursuivi et sont donc spcifiques une situation particulire et rserves un groupe qui
partage des savoirs communs sur une situation locale. Elles sont lies une fonction et
rendent la prise de dcision plus conomique sur le plan cognitif et plus efficace pour
laction, mais pas ncessairement plus juste . Dans ce sens, elles ne suivent pas non plus
des critres de vrit, mais bien de cohrence avec la ralit. Elles ne sont pas exhaustives
mais sont htrognes, combinant des lments trs labors avec des lments caractre
lacunaire, morcel, clat , en mosaque .
Teiger (1990) distingue trois processus cognitifs dans llaboration des reprsentations : la
mmorisation et vocation des connaissances, des savoir-faire et des sensations prouves,
construites et slectionnes au cours de lhistoire dun sujet; la schmatisation des savoirs
acquis et des donnes actuelles permettant de se faire une ide de la situation et de la
confronter aux reprsentations en mmoire auxquelles elle sintgrera ou non; et finalement
26
lanticipation, permettant denvisager les transformations de la situation et lutilisation des
savoirs et des savoir-faire.
En rsum, les reprsentations sociales comprennent lensemble des reprsentations
influenant les comportements sociaux, et non pas uniquement les reprsentations
luvre dans le travail. Les reprsentations professionnelles en sont un sous-ensemble qui
concerne celles qui sont lies une profession ou un mtier, ce concept excluant les
personnes qui nont pas de profession ni de mtier reconnu parce que les RP sappuient en
partie sur les connaissances scientifiques de la profession ou du mtier. Les reprsentations
pour laction sintressent spcifiquement celles qui portent sur une tche ou sur un objet,
abordant peu leur construction sociale en dehors du travail, et leur fonction identitaire ainsi
que linfluence des rapports sociaux dans leur laboration.
Pour les fins de cette recherche, nous nous proccuperons donc des reprsentations pour
laction, car elles nous semblent traduire le mieux les types de reprsentations luvre
dans les pratiques de prvention de la transmission des infections chez le personnel
hospitalier.
Une des caractristiques du travail dans le milieu hospitalier est limportante dynamique
relationnelle entre le personnel hospitalier et les patients. En ce sens, il sagit dune relation
de service dfinie comme des interactions (relation entre acteurs humains telle que laction
des uns influe ou vise influer sur le comportement des autres) qui se droulent au cours
dune prestation de service entre agents prestataires et agents utilisateurs. Elles ne se
limitent pas aux moments forts que constituent souvent les pisodes de face--face, de
discussion directe. Elles peuvent dans certains cas exister et tre tudies en tant que
relations durables (Gadrey, 1994, p. 384).
Contrairement au travail industriel o lusager est physiquement absent, dans les relations
de service lusager est gnralement prsent. Cependant, Falzon et Lapeyrire (1998)
27
signalaient que les tudes ergonomiques nintgraient pas toujours, ou le faisaient dans des
tudes spares, lactivit et la prsence de lusager. Depuis, un certain nombre de
recherches en ergonomie dans diffrents secteurs ont abord la relation de service, par
exemple : dans le milieu de la sant (Cloutier, et coll., 1999); les crches (Gonzalez et
Weill-Fassina, 2005); les bureaux de poste (Caroly et Weill-Fassina, 2004); le secteur
bancaire (Rogard, 1995); et laccueil des aroports (Vallery, 2004).
Falzon et Lapeyrire (1998) parlent de quatre types dapproches lors de ces recherches : la
premire ne considre pas du tout lusager; la deuxime le prend en compte comme un
lment de lenvironnement de travail du personnel, qui a une influence sur les conditions
de travail; la troisime considre lusager comme un objet de travail (les auteurs donnent
lexemple des tudes orientation cognitive en ergonomie, ou dans dautres domaines qui
dcrivent les comptences relationnelles de loprateur); et finalement, la quatrime o
lusager est considr comme un acteur plus ou moins coopratif de la situation de travail.
Dans ce dernier cas, loprateur et lusager participent avec des moyens ingaux (physiques
ou cognitifs) mais complmentaires, lobjet de travail, commun lusager et au personnel,
tant la situation rsoudre.
Lusager est ainsi co-producteur de la tche, mais il est aussi co-prescripteur par ses
demandes, qui peuvent modifier celle-ci. Lanalyse ergonomique du travail permet de
mettre en relief les sens divers et parfois contradictoires que lactivit, ainsi que la valeur
qui lui est rattache, a pour les suprieurs hirarchiques, loprateur et les usagers. (Falzon
et Lapeyrire, 1998).
Dans les situations de relation de service, les facteurs motionnels, peu explors
actuellement, peuvent influencer la tche. En effet, le personnel doit frquemment faire la
mdiation entre les besoins des bnficiaires et les exigences de lorganisation ou de
lentreprise. Outre quil exige la gestion des motions des clientes et des clients, le travail
motionnel demande la personne au travail de matriser ses propres motions (Messing et
coll., 1999). Par rapport la prvention des infections, nous pouvons citer une recherche en
psychodynamique du travail, o la chercheure dclare : je constatais que plus les malades
sapprochaient de la phase terminale, moins les infirmires respectaient le protocole (de
28
prvention) [...] par exemple, elles laissaient tomber gants et masques ; les infirmires ont
expliqu : on ne peut pas refuser un tre humain qui va mourir un dernier contact
humain (Carpentier-Roy, 1990, p. 27). Ainsi, lempathie, mais aussi des motions
ngatives comme le dgot et laversion, peuvent influencer les stratgies et la rgulation
des risques de transmission des infections (Vega, 2002).
Nous avons vu que la gestion des risques implique des compromis entre lefficacit, les
liens avec les collgues et la protection de soi (De la Garza et Weill-Fassina, 2000). Caroly
et Weill-Fassina (2004) proposent donc dajouter lusager pour lanalyse de la gestion de
situations critiques dans la relation de service. Le modle quelles proposent a ainsi quatre
ples : le systme, les autres (suprieurs, collgues et mme les personnes de son entourage
immdiat), lusager et la personne au travail elle-mme. Ainsi, face un risque, la personne
fera un compromis entre ces quatre ples.
29
Pour que le travail en quipe puisse se raliser, il est ncessaire de partager des buts, se
concerter et coordonner les actions. Il faut donc, une reprsentation commune de la tche
accomplir, ce qui est appel le rfrentiel commun (De Terssac et Chabaud, 1990). Par
ailleurs, les dimensions collectives du travail peuvent aussi tre influences par les rapports
hirarchiques et par les rapports de genre. Par exemple, les rapports hirarchiques peuvent
empcher des prposes aux bnficiaires de solliciter laide des infirmires et le genre peut
affecter lallocation des tches (Messing et Elabidi, 2002), les plus exigeantes
physiquement tant souvent perues comme masculines.
Diverses fonctions de lactivit collective sont dcrites par Nebot (1993): la rgulation
sociale qui permet de prvenir des conflits potentiels dans le groupe de travail, les
rcuprer, ou diminuer leurs consquences ; la planification des oprations qui comprend
une rpartition informelle des tches ; ladaptation du prescrit au rel ; la construction ou le
maintien de lexpertise individuelle et collective par le biais de llaboration dun
rfrentiel commun qui permet de matriser une situation; une aide la prise de dcision et
finalement, la rgulation de la charge de travail. Parmi ces fonctions, la cration ou
laugmentation des comptences est importante pour lapplication de mesures de
prvention parce que celle-ci ncessite une expertise pour dvelopper des critres et
chercher les informations ncessaires la prise de dcision.
Nebot cite trois rles des activits collectives : la fiabilisation du systme, par exemple, le
suivi de lvolution du patient dans une unit hospitalire; la rduction de la complexit par
la gestion des alas et de la variabilit; et finalement, la gestion des dysfonctionnements par
la dtection et le signalement de problmes ainsi que par la transmission de mthodes de
matrise de risques.
Le travail collectif se base sur des interactions entre les membres du personnel. De la Garza
et Weill-Fassina (2000) proposent une typologie de cinq formes dinteractions sociales lors
du travail collectif : la co-activit, la co-action, la coopration, la collaboration et laideentraide :
La co-activit se droule dans une situation dans laquelle deux spcialits
diffrentes (ou plus) travaillent dans un espace gographique commun avec des buts
30
diffrents, mme trs long terme, en dehors dun objectif global de lentreprise
(Faverge, 1970, cit par De la Garza et Weill-Fassina, 2000, p. 227).
La co-action concerne des situations dans lesquelles des oprateurs poursuivent
des actions diffrentes sur des objets diffrents en ayant des buts court terme
diffrents, mais devant tre intgrs moyen terme dans une activit commune
(Savoyant, 1985, cit par De la Garza et Weill-Fassina, 2000, p. 227), comme cest
le cas du personnel de lentretien sanitaire et du personnel de soins.
La coopration est dfinie comme une situation o plusieurs personnes travaillent
ensemble sur le mme objet visant un mme but court terme (De la Garza et
Weill-Fassina, 2000, p. 228), par exemple quand les prposes aux bnficiaires et
les infirmires font ensemble un changement de couche.
La collaboration existe lorsque les oprateurs accomplissent sur un mme objet
des oprations diffrentes qui sarticulent les unes aux autres avec un but commun
court ou moyen terme (De la Garza et Weill-Fassina, 2000, p. 228), par exemple
quand les prposes donnent un bain au patient et les infirmires lui donnent sa
mdication.
Laide et lentraide consiste soit seconder quelquun dans ses fonctions, soit
excuter une action ou une opration sa place (Avila Assunao, cite par De la
Garza et WeillFassina, 2000, p 228), ce qui arrive par exemple quand les
infirmires demandent aux prposes de les aider distraire un patient anxieux afin
de pouvoir lui administrer les soins.
Pour les fins de cette recherche, nous nous intresserons la coopration, la collaboration
et laide-entraide que le personnel de la sant peut utiliser selon le moment.
31
Le modle que nous proposons ci-aprs sinspire la fois de lergonomie applique une
situation de soins (une des formes de relation de service) ainsi que de lergotoxicologie,
domaine ddi ltude des dterminants du risque chimique pour la sant des travailleurs
la lumire de la connaissance toxicologique.
32
Figure 1. Le modle ergotoxicologique danalyse du risque toxique au travail
Determinants indivuels:
- biologiques: sexe, age, tat de sant...
- mentaux: formation, exprience,
motivation...
1
n
Toxique(s) initial(aux)
Procs de transformation
Polyv alence de l'oprateur
Dterminants externes:
technologie, organisation, normes,
consignes de scurit, quipements
de protection. conditions de vie
Toxique(s) ultime(s)
Activit
Representations
/ Perceptions
Rgulations
individuelles et
collectives
Echec:
accident, maladie
ou renoncement
Conduites
d'vitement
Compromis:
- favorable: maintien de la sant
- provisoire: effets diffrs ou
chroniques
33
Le type de risque.
Le fait que le travail sinsre dans une relation de service, o lobjet du travail est
une intervention sur un patient qui nest pas inerte mais qui peut tre considr soit
comme un obstacle, soit comme un partenaire dans le contexte dune situation de
travail coopratif (Falzon et Lapeyrire, 1998) o il ragit lintervention et peut
tre ou ne pas tre coopratif.
Le lien entre les reprsentations et lactivit de travail est prsent de faon
souligner que lexposition aux microorganismes, ainsi que les dterminants
individuels, collectifs et externes, donnent lieu des reprsentations qui guident
lactivit de travail et sont leur tour influences par celle-ci.
Comme nous avons vu plus haut, la gestion du risque procde par des rgulations
individuelles et collectives faisant partie de lactivit de travail. Les mesures de
prvention sont un sous-ensemble de ces rgulations.
Le fait que le modle danalyse ergonomique labor par Vzina (2001) situe
lactivit au centre et considre aussi des dterminants individuels plus proches de
lactivit et des dterminants externes.
Ces lments nous ont permis den arriver au modle prsent la figure 2.
34
Figure 2. Le modle danalyse ergonomique des rgulations du risque associes aux
expositions biologiques au travail
Organisation du travail :
Environnement matriel
Organisation de la prvention
Environnement relationnel :
caractristiques, attentes, apports
des collgues et patients
Activit de travail
Physique mentale sociale
Processus de rgulation :
Pratiques formelles et
informelles de prvention
Sant physique et
mentale
35
36
que dautres, avec ou sans raison objective. Ces caractristiques sont notamment : la
virulence, le mode de transmission, la capacit de survie dans lenvironnement et la
rsistance aux antibiotiques.
Par rapport lorganisation du travail, les facteurs importants considrer sont : les tches
assignes, les contraintes temporelles, la transmission dinformations, le fait de travailler
seul ou en quipe ainsi que la possibilit de faire appel de laide des collgues ou du
patient dans certaines circonstances. Quant lorganisation de la prvention, celle-ci inclut
les mesures de prvention, leur diffusion par des activits de formation ou dinformation
ponctuelle ainsi que la disponibilit et la localisation du matriel de protection personnelle.
Lenvironnement relationnel est incontournable et comprend le collectif de travail et les
patients. Le collectif de travail est, dans notre contexte, compos du personnel infirmier et
des prposes aux bnficiaires. Il influence la disponibilit de laide, la transmission
formelle et informelle des informations et donne un support motif.
En ce qui a trait au patient, lactivit de travail peut tre influence par son statut par
rapport aux infections (patient non colonis/colonis, malade asymptomatique/malade avec
symptmes), ses caractristiques (tat de sant, ge et genre), son niveau dautonomie, ses
habitudes de vie ainsi que ses possibilits de coopration.
Les facteurs lis la personne au travail (genre, ge, formation, exprience, aspirations),
ainsi que les reprsentations quelle a des situations conditionnent les aspects physiques,
mentaux ou sociaux de lactivit de travail ainsi que les stratgies quelle dveloppe.
Rappelons que ces stratgies sont le rsultat des rgulations individuelles et collectives,
dont une partie concerne les activits de gestion du risque bases sur les rgles formelles
et sur les pratiques informelles de prvention.
Lanalyse de lactivit permet didentifier les rgulations individuelles et collectives partir
desquelles on peut accder aux reprsentations et de dcrire les pratiques de prvention
utilises par le personnel hospitalier.
37
2.1 Mthodologie
2.1.1 Un devis de recherche qualitatif
Tel que nous lavons not dans lintroduction, les tudes qui se sont penches sur les
mesures pour prvenir la transmission des infections lont fait du point de vue de
lobservance des mesures de prvention prescrites. Cependant, comme nous lavons
signal, elles ne tiennent pas compte dun certain nombre dlments : 1) elles nont pas
considr dautres mesures de prvention qui auraient pu tre dveloppes par le personnel
pour prvenir la transmission des infections; 2) la plupart de ces recherches se sont
intresses aux infirmires, aux mdecins et dans une moindre mesure dautres catgories
demploys, ignorant presque toujours les prposes aux bnficiaires et le personnel de
lentretien sanitaire; 3) elles ne tiennent pas compte du lien entre les circonstances qui
partir de cette section, le fminin sera employ tant donn que la grande majorit des
participantes sont des femmes.
39
entourent les oprations et lapplication des mesures de prvention; 4) elles nont pas
document linfluence des reprsentations sur lapplication de ces mesures.
Cest pourquoi lobjectif gnral de notre recherche, tel que mentionn plus haut, vise
dcrire les pratiques formelles et informelles de prvention de la transmission des
infections, utilises par diverses catgories de personnel hospitalier, ainsi que dexplorer
les reprsentations relies aux pratiques informelles.
Dans cette optique, nous avons choisi une approche qualitative de type inductif et
itratif (Adler et Adler, 1994). Ce choix mthodologique est justifi en raison du manque
de donnes sur les pratiques prventives informelles de prvention de la transmission des
microorganismes. La mthode qualitative est la mieux indique pour approfondir un
phnomne complexe qui na pas encore t tudi (Deslauriers et Krisit, 1997).
Nous avons utilis des mthodes caractristiques de lanalyse ergonomique du travail
qui comprennent une combinaison dobservations et dentrevues permettant danalyser
lactivit et le sens que les sujets lui donnent (Gurin et coll., 2006). En effet, lactivit de
travail a un rle intgrateur puisquelle est le rsultat dun compromis pour accomplir les
tches malgr la variabilit et la diversit des situations, en fonction des capacits, des
objectifs et des systmes de valeurs ainsi que du rapport aux autres et la protection de sa
sant. Ce type dapproche permet de prendre en compte les interactions entre les divers
facteurs, les activits de rgulation des risques, ainsi que les logiques qui guident la faon
dont les personnes au travail grent les contraintes et utilisent, adaptent et crent des
ressources.
40
entre chercheure et personnel. Ce dernier critre tait important puisque les observations
requises lors dune dmarche de recherche empirique peuvent tre perues comme
envahissantes et, la limite, menaantes.
Nous avons ainsi approch deux centres hospitaliers. Le choix sest finalement port sur le
second parce quil offrait la possibilit de faire des observations tant dans ses units de
soins de courte et de longue dure que dans un centre dhbergement de soins de longue
dure faisant partie du mme Centre de sant et de services sociaux.
Deux units de soins de longue dure qui hbergeaient 32 et 51 patients, et deux de courte
dure qui hbergeaient 36 patients chacune ont t slectionnes. Trois de ces units taient
situes dans un Centre hospitalier de soins de courte dure (CH) qui compte aussi une unit
de soins de longue dure, la quatrime unit tant situe dans un Centre hospitalier de soins
de longue dure (CHSLD).
La forme dhbergement des patients diffrait entre lunit de soins de longue dure situe
dans le CHSLD et les units situes dans le CH. En effet, dans le CHSLD, la majorit des
patients taient hbergs en chambre individuelle, alors que dans le CH, la majorit des
patients taient hbergs dans des chambres doubles. Le tableau 1 prsente les formes
dhbergement des patients.
Tableau 1. Formes dhbergement des patients par type dunit
Type de
chambre
Simple
Double
Triple
Quadruple
CHSLD
Longue dure
Longue dure
20
6
-
2
3
8
5
CH
Courte dure
mdecine
2
16
1
-
Post-opratoire
2
16
1
-
Les chambres simples ont une toilette prive. Quant aux chambres doubles, souvent deux
chambres doubles partagent une mme toilette. En ce qui a trait aux chambres triples et
quadruples, dans certains cas la chambre avait une toilette, mais dans dautres cas, les
patients devaient aller une toilette situe lextrieur de la chambre.
41
Le choix des units de courte et de longue dure visait permettre de pouvoir contraster des
situations qui diffrent en ce qui concerne lorganisation du travail. En effet, lorganisation
du travail peut tre diffrente selon le type dunit et influencer notamment les possibilits
de transmission de linformation (Lacoste, 2001). Ainsi, le personnel infirmier des units de
courte dure est compos dinfirmires et de prposes aux bnficiaires alors que dans les
units de longue dure, on trouve des infirmires, des infirmires auxiliaires et des
prposes aux bnficiaires. De plus, nous avons mis lhypothse que la longueur de
sjour dun patient pouvait influencer les relations avec le personnel et donc les possibilits
de collaboration avec lui. La slection de deux units de chaque type visait par ailleurs,
protger la confidentialit des participantes, ce que le choix dune seule aurait rendu plus
problmatique. Finalement, le choix dinclure des units de longue et de courte dure
prsente une autre diffrence : dans les units de longue dure, les patients affects de
certaines maladies infectieuses en phase aige sont transfrs une unit de soins de courte
dure. Ainsi, les patients atteints dune infection transmissible prsents dans les units de
longue dure sont soit des porteurs asymptomatiques, notamment du SARM, soit des
personnes prsentant une plaie infecte. Par contraste, les units de soins de courte dure
peuvent hberger des patients atteints de diverses maladies infectieuses en phase aige ainsi
que des porteurs asymptomatiques des microorganismes.
Nous avons eu recours un chantillonnage de convenance, dont les sujets ont t recruts
sur une base volontaire. Ce choix a t justifi par le fait que la problmatique que nous
abordons, c'est--dire les pratiques de prvention des infections utilises par les
participants, est une problmatique trs sensible et notre mthodologie base sur des
longues priodes dobservation et des entrevues pouvait tre perue comme invasive.
Le personnel qui a t approch pour participer la recherche devait correspondre trois
critres:
Lexprience. Certaines recherches sur les pratiques prventives montrent que
lexprience au travail enrichit le rpertoire des pratiques prventives (Vidal-Gomel,
42
2002; Rousseau, 1993). Cest pourquoi, nous avons sollicit la participation du
personnel ayant plus de quatre ans dexprience dans le mtier. Afin de couvrir la
situation lie la bactrie Clostridium difficile, nous avons ajout un sujet en la
personne dune employe qui tait moins exprimente, mais qui travaillait dans
une section de lunit accueillant des patients porteurs de cette bactrie.
La catgorie demploi. Pour avoir une vision densemble des pratiques prventives,
nous avons slectionn du personnel appartenant chacune des catgories
demployes qui passent la majeure partie de leur temps de travail dans les units
cibles. Il sagit du personnel soignant (infirmires, infirmires auxiliaires et
prposes aux bnficiaires), ainsi que du personnel de lentretien sanitaire. Cest
pour cette raison que le personnel qui passe de manire plus ponctuelle dans les
units na pas t retenu.
La facilit planifier des observations. Pour faciliter nos observations et les
entrevues qui devaient tre faites dans les deux jours suivant les observations, nous
avons approch le personnel qui travaillait : a) au moins 7 jours sur 15 dans les
units cibles; b) pendant le quart de jour parce quil tait souhaitable que toutes les
catgories demployes soient prsentes au moment de lobservation, ce qui nest
pas le cas pour les autres quarts de travail. De plus, dans ce quart de travail que lon
ralise plusieurs oprations exposant le personnel au risque de contracter des
infections (par exemple les soins des plaies).
En tout, dans les quatre units, 50 personnes travaillaient au quart de jour : 16 infirmires, 5
infirmires auxiliaires, 22 prposes aux bnficiaires et 7 prposes lentretien sanitaire.
De ce nombre, nous avons approch 39 personnes qui rpondaient aux critres dinclusion
mentionns ci-haut : 12 infirmires, 6 infirmires auxiliaires, 14 prposes aux
bnficiaires et 7 prposes lentretien sanitaire, dont 27 (69%) ont accept de participer
la recherche. De ce nombre, quatre personnes ont refus de se faire observer, mais ont
accept de participer aux entrevues. Le tableau 2 prsente les participants chacune des
deux tapes de la recherche.
43
Tableau 2. Participants aux observations et aux entrevues
Catgorie demploi
Infirmires
Infirmires auxiliaires
Prposes aux bnficiaires
Prposes lentretien
sanitaire
Total
10
13
10
17
Soins de
longue dure
Soins de
courte dure
ge moyen
Infirmires
Infirmires auxiliaires
Prposes aux bnficiaires
Prposes lentretien
sanitaire
Total
1
4
3
2
7
6
4
43
45
46
43
Anciennet
moyenne
(annes)
20
14
17
21
10
17
44
19
44
dun quart de travail lintention du personnel de chacune des units et une courte
description du projet a t distribue (Annexe A).
Finalement, nous avons approch chaque participante sparment pour lui demander si elle
souhaitait participer la recherche. Lorsquun membre du personnel tait recrut et
acceptait dtre observ, laccord de certains patients qui lui taient assigns tait
galement sollicit selon le processus dcrit dans la sous-section suivante.
2.1.4.2. Les demandes de consentement
45
Nous avons demand aux patients sils consentaient entirement aux observations ou sils
prfraient que certaines oprations plus intimes telles que le changement de couches ne
soient pas observes. Quelques patients ont signal quils nacceptaient pas les observations
lors de certaines oprations. Nous avons aussi signal aux participantes qui ont accept les
observations quelles avaient le droit de ne pas se faire observer avec certains patients ou
lors de certaines oprations. En pratique, seulement une fois la participante nous a signal
quelle prfrait ne pas se faire observer lors du travail avec un patient qui avait consenti
aux observations, et ce, en raison de lhumeur du patient. Lors des entrevues, les
participantes ont t informes quelles avaient le droit de ne pas rpondre aux questions
quelles considraient dlicates et quelles pouvaient galement mettre fin leur
participation sans prjudice si elles le dcidaient. En pratique, nous navons eu aucun
dsistement en cours dentrevue et une seule personne a demand de ne pas enregistrer
lentrevue, des notes manuscrites ayant alors t prises sur les rponses fournies.
46
Nous avons pris les prcautions suivantes afin de prserver la qualit des donnes :
Pour les observations :
o
Dans chacune des units, nous avons commenc par une priode
dobservations prliminaires, tant pour nous familiariser avec le milieu et
avec le travail des diffrentes catgories demployes, que pour permettre au
personnel de se familiariser avec notre prsence.
o Durant les observations, nous avons tent autant que possible de nous placer
lcart pour ne pas dranger lactivit de travail et nous faire voir le moins
possible. Nous souhaitions ainsi minimiser leffet Hawthorne, qui est un
biais cr par le fait que les participants une recherche ont conscience
dtre observs et pourraient adapter leur comportement en consquence.
o Les notes sur les observations taient inscrites dans un cahier et transcrites le
plus rapidement possible.
Pour les entrevues :
o Plusieurs mesures ont t prises afin de favoriser le rappel des vnements
qui taient voqus : a) les entrevues ont eu lieu deux trois jours aprs les
observations et, si la participante avait une disponibilit restreinte, lentrevue
commenait par cette partie; b) lvnement tait racont et la participante
tait encourage le commenter. Ensuite, des questions taient poses sur
les logiques qui avaient guid son action au moment de cet vnement.
o Nous avons d nous adapter aux disponibilits des participantes. En effet, la
participante tait libre de son travail pour le temps de lentrevue, mais
devait rester disponible en cas durgence. Malgr cela, un effort particulier a
t fait pour les raliser dans une ambiance calme. Ainsi, nous avons eu
accs des salles fermes, peu bruyantes, mais situes dans lunit de travail
pour permettre linterviewe darrter lentrevue et daller aider ses
collgues en cas durgence. Toutefois, lorsque la salle ntait pas disponible
47
ou que les personnes ntaient pas laise daccorder une entrevue sur leur
lieu de travail, elles se sont droules soit la caftria de lhpital (une
entrevue) ou dans un restaurant (quatre entrevues). La plupart des entrevues
ont d ainsi tre effectus en deux ou trois parties. Cette situation a pu
affecter nos donnes en coupant le fil de lentrevue, mais elle les a aussi
enrichies puisque nous avons not que ces interruptions donnaient la
possibilit linterviewe de nous faire part de rflexions importantes
oublies pralablement; par exemple, nous avons ainsi pu recueillir des
exemples de limpact du manque de formation pratique des prposes aux
bnficiaires quant aux mesures de prvention prescrites.
Comme nous lavons signal antrieurement, nous avons utilis les mthodes classiques en
ergonomie : des entrevues et de lobservation non participante de lactivit de travail.
Lobservation permettait de recueillir des donnes, notamment sur les mesures de
prvention utilises et sur la transmission de linformation, alors que les entrevues
permettaient de questionner les participantes sur les reprsentations quelles avaient des
microorganismes et des situations risque ainsi que de vrifier linterprtation des donnes
dobservation.
2.1.5.1.1. Les observations
Lobservation est une mthode utilise dans plusieurs disciplines et sa dfinition dpend
des orientations et traditions thoriques de chacune (Jaccoud et Mayer, 1997). Dans notre
recherche, les observations se basent sur les concepts provenant du courant de laction
situe et dune approche lie, celle de la cognition distribue. Le courant de laction situe
soppose la vision de ltre humain comme un systme de traitement dinformation
(Newell et Simon, 1972) o une perception est traite par le cerveau et fait lobjet dune
reprsentation mentale qui rsulte en une action. Le concept daction situe a t formul
48
par une anthropologue, Lucy Suchman (1987), et souligne que lorsque la personne
sapprte agir, son action est modifie par les circonstances matrielles et sociales. Ainsi,
la cognition ne serait pas spare de laction et des motions mais elle se situerait en
continuit avec elles. La personne est en dialogue constant avec son environnement,
construit son action dans cette interaction et son activit sinscrit dans une histoire passe et
dans ce que la personne entrevoit pour le futur (Theureau, 2006). Selon Vallry (2004)
laction ne peut tre interprte quen rfrence des lments reprables en situation,
faisant appel un ensemble de ressources matrielles et sociales de son environnement .
En consquence, lobservation ne peut tre mene seulement du point de vue de lanalyste,
mais doit incorporer le point de vue de la personne observe sur son activit (Theureau,
2006).
Le concept de cognition distribue fait rfrence un partage de savoirs au sein de
situations naturelles (Cicourel, 1994; Hutchins, 1995; Rogers, 2004) et permet de
prendre en compte lactivit collective de partage dinformation qui est ncessaire au travail
dans les units de soins.
En tenant compte de ces concepts, nous avons not le contenu des interactions entre les
membres du personnel et les interactions avec les patients (sujet abord, avec qui) dans le
but de retracer les modalits de partage dinformation (quelle information, avec qui) sur
lvolution de ltat de sant et du comportement du patient, ainsi que celles qui
permettaient de partager les pratiques de prvention.
Nous avons aussi not lheure, les oprations et les actions effectues, si la participante
travaillait seule ou avec un autre membre du personnel, la catgorie demploi de ce dernier,
lidentification du patient auprs de qui la participante travaillait. chaque fois quil y
avait hygine des mains, nous avons not si la participante appliquait le lavage de mains
leau et au savon ou si elle utilisait plutt la friction avec une solution antiseptique, nous
avons aussi not quel moment la personne observe mettait des gants, ce quelle faisait
pendant quelle les portait, quel moment elle les enlevait et si un lavage des mains suivait.
Des donnes du contexte taient galement consignes : le nom du personnel prsent dans
lunit; le nom de la personne qui pouvait faire quipe avec elle ou la remplacer lheure
49
du dner et des pauses; le nombre et le nom des patients qui lui taient assigns et leur statut
par rapport aux mesures de prvention des infections (patient porteur du Clostridium
difficile ou du Staphylococcus aureus rsistant la mthicilline). Noter les noms du
personnel et des patients permettait de regrouper les vnements autour dun patient et
didentifier les collgues le plus sollicites. Lorsquil y avait une accalmie, nous avons
aussi not les observations crites des infirmires dans les dossiers des patients qui avaient
donn leur accord.
Les observations ont t compltes par la prise en note des commentaires faits en
cours dobservation par la personne observe afin dexpliquer ce quelle faisait; cela nous
permettait, avant mme lentrevue, de commencer accder son point de vue sur sa
propre activit. Lors des entrevues, nous demandions de plus aux participantes dexpliquer
les logiques employes dans certaines situations observes quant lutilisation de mesures
de prvention ou au partage dinformation ou de mthodes de travail. Ces deux types
dexplications aidaient ainsi valider linterprtation de lobservatrice.
La grille dobservation a t labore en nous basant sur des observations prliminaires
ralises sous la forme de chroniques de quart (Gurin et coll., 2006). Une seule personne a
effectu les observations de lactivit de travail de 23 participantes, les quatre autres (trois
prposes aux bnficiaires et une prpose lentretien sanitaire) ayant refus de se faire
observer parce que cela les gnait. Chaque participante a t observe pendant au moins un
quart de travail complet pour une moyenne de 8 heures dobservation par personne.
LAnnexe D prsente un exemple dune grille dobservation remplie une journe o il y
avait une pidmie de gastroentrite. Il est important de noter que la prpose observe ne
soccupait pas des patients atteints par la gastroentrite, et que dans cette unit il ny avait
pas de solution antiseptique disponible dans les couloirs, ni dans les chambres des patients,
ce qui explique que toutes les activits dhygine des mains sont des lavages de mains
leau et au savon.
2.1.5.1.2 Les entrevues
Les participantes ont t interroges laide dun canevas dentrevue semi-structure. Le
choix de lentrevue semi-structure est justifi parce que cet outil permettait daborder le
50
sujet plus en profondeur avec chacune des participantes et assurait une certaine intimit
entre la chercheure et la personne interroge. Son choix est dautant plus pertinent que la
recherche portait sur un thme sensible dans le milieu : les mesures de prvention
effectivement utilises par les participantes et dont une partie provenait des observations de
leur propre travail. Dans ce contexte, une entrevue de groupe aurait probablement nui la
discussion sur les mthodes de prvention utilises. Les entrevues semi-structures taient
donc tout fait adaptes aux besoins de notre recherche, qui visait lanalyse en profondeur
des reprsentations et de lutilisation de mesures de prvention. Cet outil est considr
comme un bon outil pour recueillir des donnes qualitatives (Poupart, 1997).
La grille dentrevue est prsente lAnnexe E. Les entrevues comportaient deux parties.
La premire tait commune toutes les personnes et portait sur : des donnes
sociodmographiques; leur but dans le travail; ce quelles aimaient et ce quelles naimaient
pas dans ce dernier; linformation juge importante pour leur protection et comment elle
tait utilise; qui elles demandaient de linformation en cas de doute et les raisons du
choix de cette personne; ainsi que la perception du risque de transmission des infections
lie aux microorganismes, aux produits biologiques et aux lieux du travail. Le canevas
dentrevue a t construit sur la base de nos lectures autour des reprsentations et des
recherches sur le travail dans les units de soins.
La seconde partie reposait sur les donnes dobservation recueillies pralablement. Pour
cette partie nous avons utilis la mthode appele des autoconfrontations. Cette mthode
a t amplement commente et exploit par Theureau (2006)et enrichie par Clot (2000). Ce
type dentretien consiste montrer un ou plusieurs participants une activit et linciter la
commenter. Lactivit peut tre prsente sous forme de vido, denregistrement audio ou
dune transcription. Il existe plusieurs types dautoconfrontations : lautoconfrontation
simple o le participant est confront sa propre activit (Mollo et Falzon, 2004);
lautoconfrontation croise o la personne interviewe doit se prononcer sur lactivit dun
collgue (Clot, et coll., 2000); et lautoconfrontation collective ou les participants se
prononcent sur lactivit de plusieurs dentre eux (Mollo et Falzon, 2004). Nous avons
utilis lautoconfrontation simple pour laquelle nous avons slectionn certains vnements
observs, fait un rsum dtaill de la situation pour faciliter le rappel des circonstances de
51
lvnement en question et pos des questions visant mettre jour les logiques qui avaient
prsid lutilisation de certaines mesures de prvention des infections. Entre autres, nous
avons repr les lieux, les patients ou les actions pour lesquels la participante navait pas
utilis des moyens de prvention ou avait utilis de moyens qui semblaient redondants.
Pendant lentrevue, la personne interviewe demeurait libre daborder des thmes non
prvus, mme si nous avions pralablement nonc les thmes qui seraient couverts. Le
canevas a t test en cours de route et des questions se sont ajoutes mesure que nous
dcouvrions des lments importants, ce qui a t notamment le cas des mesures de
prvention appliques la fin du quart de travail et la maison qui ont merg lors dune
conversation informelle dans la salle manger de la premire unit, avec une personne qui
ne pouvait pas participer au projet parce quelle prenait sa retraite. Un autre lment ajout
en cours de route concerne les mesures de prvention auprs des patients confus ou
agressifs, qui ont surgi partir de questions autour de premires observations.
Les 27 participantes ont accord des entrevues semi-diriges dune dure dune deux
heures. Selon leur disponibilit, les entrevues ont pu tre effectues en un (quatre
entrevues), en deux (12 entrevues) ou en trois moments diffrents (11 entrevues).
Une seule participante a refus lenregistrement de lentrevue. Toutes les entrevues ont t
transcrites verbatim.
52
dquipe comme le recours laide des collgues, du patient ou de la famille des patients;
d) le partage dinformation sur ltat de sant, les habitudes et le comportement du patient
ainsi que sur les mesures de prvention.
Pour caractriser les mesures de prvention utilises par le personnel, les circonstances au
cours desquelles la mesure tait le plus frquemment utilise ont t releves (par exemple,
lors du recours laide de la part de collgues, du patient ou de la famille de celui-ci).
53
54
un moment donn, ils ne voulaient pas quune partie des oprations soit observe,
ils pouvaient faire un signe pour que la chercheure sorte de la chambre.
Afin dviter des dsagrments ou dincommoder certains patients, ceux qui taient
dans des situations critiques ou qui taient considrs par le personnel comme trop
nerveux, irritables ou mme agressifs nont pas t approchs.
Pour le personnel, les mesures suivantes ont t prises :
Aprs la prsentation orale et la distribution dune courte description du projet,
chaque personne a t approche individuellement pour lui demander son accord et
rpondre ses questions. Les personnes qui acceptaient de participer recevaient un
formulaire de consentement (Annexe C) qui expliquait en dtail les buts de la
recherche, les mthodes employes et les formes de sa participation (entrevues et
observations ou seulement entrevues) ainsi que les conditions de confidentialit que
la chercheure sengageait respecter. linstar des patients, les membres du
personnel ont t informs quils pouvaient demander la chercheure de se retirer
sils ne voulaient pas quune partie des oprations soit observe.
tant donn le faible nombre de participantes par unit et par type de mtier, lengagement
a t pris que les donnes seraient toujours prsentes de manire prserver la
confidentialit et viter lidentification des personnes concernes.
55
jugs trop complexes; b) assurer la confidentialit des donnes en travaillant avec
plus dune unit de chaque type. Cela a exig une rvision du protocole et de la
mthodologie originellement prvus qui visaient viter dallonger la priode
consacre la collecte de donnes sur le terrain tout en prservant la qualit de
celles-ci.
Nous avons eu de grandes difficults recruter des participantes dans une des units
de longue dure. Dans cette unit, les infirmires nont finalement pas particip et,
dans leur catgorie respective, seule une prpose aux bnficiaires et une prpose
lentretien sanitaire ont accept dtre observes. Selon nos informations, les
causes du peu de participation dans ce milieu sont diverses, notamment des
changements frquents la direction de lunit ainsi que des changements de
lorganisation du travail, qui avaient modifi le nombre et chang les tches et les
responsabilits des personnels des diffrentes catgories.
Dans une des units de courte dure, les prposes aux bnficiaires et une des
prposes lentretien sanitaire nont pas accept de se faire observer. Par contre,
elles nont pas refus les entrevues.
La demande de consentement aux patients a quelque peu limit le nombre dheures
dobservation dans les units de courte dure. En effet, une partie des
consentements devaient tre demands le jour de lobservation parce que le
roulement de patients tait trs fort.
Ces difficults ont eu des effets positifs et ngatifs. En effet, dune part elles ont allong le
temps consacr au terrain et limit la participation, mais dautre part, elles ont enrichi le
processus, notamment en aidant mieux adapter les formulaires de consentement et en
nous permettant de bien saisir les difficults de la recherche avec ce type de mthodologie
et dans ce type de milieu.
56
2.4 Conclusion
Nous avons donc utilis une mthodologie qualitative afin didentifier et de dcrire les
pratiques prventives et les reprsentations que le personnel a des risques relis aux
infections. Les articles des deux prochains chapitres prsentent certains des rsultats les
plus saillants de notre recherche : au chapitre 3, on retrouve les analyses de nos rsultats
concernant le processus didentification du risque utilis par les participantes ainsi que les
pratiques prventives formelles et informelles quelles utilisent; dans le chapitre 4, nous
discutons des reprsentations du personnel en regard du risque reli lexposition au
Clostridium difficile.
Ana Mara Seifert. Beyond hand washing: identification of the risk of infectious disease
transmission and application of protective strategies by hospital staff. Soumis la revue
Work: A Journal of Prevention, Assessment & Rehabilitation.
58
Rsum
La prvention des infections dans les tablissements de sant est un sujet de grande
actualit et lon y consacre beaucoup defforts. Objectif : documenter les informations que
le personnel considre importantes pour se protger et les mesures de prvention rellement
utilises. Participantes : douze infirmires et infirmires auxiliaires, neuf prposs aux
bnficiaires et six prposs lentretien sanitaire de quatre units de soins dont deux de
soins de courte dure et deux de longue dure. Mthodes : 27 entrevues et 186 heures
dobservation. Rsultats : le personnel identifie les situations risque partir de trois
familles dinformations: la contamination du patient, celle de lenvironnement ainsi que les
difficults dinteraction avec le patient. Les participantes utilisent, en plus de mesures
prescrites, une combinaison de pratiques de prvention individuelles et collectives quelles
ont dveloppes. Cependant, certains aspects de lorganisation du travail peuvent nuire
leurs efforts, comme le manque de moments de concertation et la prsence de personnel
non rgulier. Conclusion : il est important dappuyer les efforts de prvention bass sur des
stratgies collectives, encore peu documents mais qui semblent avoir un potentiel
intressant pour la prvention des infections.
Mots cls : prvention des infections, pratiques des travailleurs de la sant, travail collectif.
59
1. Introduction
Preventing the transmission of nosocomial infectious diseases is a timely issue in public
health due to outbreaks affecting patients and in some cases healthcare workers (Booth et
al, 2003; De Vries et al, 2006; Greenaway et al, 2002; Ippolito et al, 1999; Riddell and
Sherrard, 2000). In Canada, these include the outbreak of severe acute respiratory
syndrome (SARS) in Ontario, where 77% of the cases affecting patients and hospital
personnel were of nosocomial origin (Booth et al, 2003), the increase in frequency and
severity of cases of Clostridium difficile in Quebec (Loo et al, 2005; Pepin et al, 2004), and
the occurrence of infections due to antibiotic-resistant microorganisms across the country
(Health Canada, 1999).
To prevent the spread of these diseases, Health Canada (1999) advocates two categories of
measures to be employed by healthcare personnel and institutions: basic precautions,
applicable for all patients, and additional precautions, applicable when dealing with certain
types of microorganisms. The main preventive measures prescribed are hand washing and
use of individual protective items (gloves, masks, etc.).
Much research has focused on compliance with these measures, particularly hand
washing, by healthcare personnel, with the general finding that they are only partially
applied (Erasmus et al, 2010; Jang et al, 2010; Pittet et al, 1999a; Wendt et al, 2004).
However, assessing the effectiveness of prevention by focusing only on non-compliance
with prescribed preventive measures ignores other risk-prevention practices implemented
by the personnel themselves (Vidal-Gomel, 2002). Nevertheless, some studies have
investigated how healthcare personnel, while not necessarily applying the prescribed
measures to the letter, attempt to prevent the risk of infection in their own way. These
studies bring to light the collective and individual rules that include processes of diagnosis,
prediction, avoidance, control, and recovery from unexpected situations (Vidal-Gomel,
2002; De la Garza and Weill-Fassina, 2000). The resulting risk management system
combines the preventive practices adopted by the organization, which may or may not be
followed, with the de facto preventive practices developed by the personnel; these practices
60
are generally formulated by experienced personnel (Vidal-Gomel, 2002) and can be
influenced by the relationship with the patient (Carpentier-Roy, 1990).
To our knowledge, there is no research on infectious risk prevention practices including
both prescribed practices and those developed by the personnel among hospital personnel,
nor is there any research on the manner in which the personnel themselves analyze this risk.
The objective of this article is to shed light on the process used by these workers to analyze
risks and to describe the preventive practices with which they protect themselves,
particularly those practices developed by them autonomously.
2. Method
2.1 Research approach
The method used was ergonomic analysis of work activity. It relies on close observation of
work and interviews with workers (Gurin et al, 2006) in order to obtain a thorough
understanding of work activity and workplace dynamics, including the use of preventive
measures.
The study took place in two acute care units and two long-term units in metropolitan
Montreal, Quebec, Canada. This mixture of acute and long-term units reflects our attempt
to take into account the relationship with the patient, which could be affected by the length
of stay.
Participants were selected among staff having worked for the equivalent of at least four
years full-time. Because being observed can cause some to feel discomfort, it would have
61
been very difficult to use this approach with inexperienced personnel. Moreover, because
the practices we are studying are generally formulated by experienced personnel, our
choice of this group is further justified (Vidal-Gomel, 2002).
Informed consent was obtained from the workers and their patients. Ethics approval was
granted by Universit Laval and the hospitals ethics committees. Twelve nurses, six
nursing assistants, fourteen orderlies and six cleaners were originally approached and asked
to participate on a voluntary basis. Of these, 69% eight nurses, four nursing assistants,
nine orderlies and 6 cleaners agreed.
Among those who declined to participate, approximately half cited discomfort with being
observed; the other half did not cite a reason. However, we speculate that the work
environment might have played a part in their decision, since these candidates worked in a
unit that had undergone major changes in work organization, with a resulting
underrepresentation of nurses and orderlies.
In this article we present analysis of a subgroup of participants: nurses, nursing assistants
and orderlies. For this group average age was 44.4 (2657) and average experience was
19.3 years (435 years) based on 20 of the participants. One participant, a nurse, had only
one year of experience, but was included because she was working with a cohort of
infectious patients.
2.3 Observation
A total of 186 hours of observation of 23 participants was performed. Each one of them
was observed for at least one full day of work before being interviewed. Four participants
refused observations and were only interviewed. The initial observations in each of the four
units were longer because the observer had to become familiar with the work organization.
Using the techniques of ergonomic research suggested by Guerin et al. (2006), all workers
actions were carefully logged in a notebook, along with place and time of occurrence.
62
Interactions between staff and patients as well as workers explanations directed to the
researcher were also noted.
2.4 Interviews
The interviews lasted between one and two hours (mean = 87 minutes) and were done in
one to three sessions, depending on the participants workload. They consisted of two
sections: the first, common to all participants, dealt with socio-demographic data as well as
the information that workers felt they need to properly protect themselves from infection
and how they apply this information. The second section was personalized and referred to
the observations made of each workers practices. Questions were asked about the workers
representations of infectious risk: which patients, rooms and objects were high-risk and
why, as well as what they did to control the risk. The interviews were recorded and
transcribed in their entirety.
Observation was used to develop a portrait of work, risk analysis strategies, and preventive
measures used by the healthcare workers.
Interviews were analyzed thematically by occupation and type of unit using Atlas.ti
software. Various categories emerged from the data and each workers response was
grouped with similar responses. These findings were correlated with the observations to
obtain a better understanding of the preventive measures utilized. Based on an analysis of
the data, the following categories were defined to identify and characterize the preventive
measures observed: a) individual or collective prevention and risk avoidance practices; b)
sharing of information about the patient and preventive measures; c) the context in which a
given measure is used.
63
3. Results
3.1 Analysis of situations involving risk
The respondents stated that their work always involves a risk of contracting an infection.
That said, they feel that the degree of risk is variable. They generally attempt to identify
higher-risk situations and adjust their practices accordingly.
According to the participants, three families of information are required in order to
characterize the risk and decide on how to protect themselves. These are: 1) level of
potential contamination of the patient, 2) level of potential contamination of the
environment and 3) characteristics of the patient that could lead to sudden voluntary or
involuntary movements during interactions with healthcare workers.
All participants stated that information on patient contamination by infectious agents is
crucial in analyzing the risk to which they are exposed. At the beginning of each day, the
nurses obtain this information from the patients file and, throughout the day, through
information from colleagues (orderlies and other nurses). The orderlies only obtain this
information through co-workers or nursing station personnel, who post notices on the doors
of patients requiring additional precautions to protect against contact, droplets, or aerosols.
However, these notices do not give information about blood-borne pathogens, even though
the orderlies consider this information to be important.
I think it is important when there is a patient with a diagnosis of hepatitis or
HIV, that somehow we be told to be cautious about bodily fluids we are
kept in the dark (O-205)
64
Information on contamination of the environment is obtained through observation. It was a
concern mainly for the long-term care personnel (7 out of 8), and to a lesser extent for the
acute care personnel (7 out of 13).
Participants drew a link between the contamination of the environment and the lack of
cleanliness of the patient; if the patient is confused or in the habit of wandering, the risk is
deemed greater since he or she could contaminate other sites or patients:
I have to look at the hygiene of the resident M is a man who gets his
hands on everything his hygiene is lacking. Given his condition
[confusion, MRSA] I am more dubious about the rooms cleanliness
(NA-1).
Finally, all participants cited the need for information on the patients mental state,
temperament and lifestyle; for example, alcoholism or drug abuse, since withdrawal can
provoke confusion, irritability, and possibly violence. The purpose in doing so is to
exercise vigilance during interactions with patients predisposed to aggressive behaviour or
involuntary movements, which could increase the risk of contact and infectious
transmission. This information is obtained from co-workers and from the families of
patients.
Access to information appears to depend on job category and work organization. Job
category determines who has access to patient files, which contain comprehensive
information on infections. The nursing staff is authorized to view these files, the orderlies
are not. Therefore, the latter expect the nursing staff to keep them informed, and express
great frustration when this does not happen.
Sometimes, we know when theyve left without even I dont consider
that normal. We arent authorized to check the file! (O-31)
Given this situation, some nurses will sometimes divulge a diagnosis in spite of the
regulations, out of solidarity with their co-workers and to maintain team cohesion.
65
Work organization dictates the opportunities for information sharing, such as during verbal
shift reports. These reports are closed to orderlies in three of the four units; in only one of
the two long-term units are they allowed to participate. A comparative analysis of
observations of orderlies activities in each unit shows that where this group is present
during shift reports, the quantity of exchanges between nurses and orderlies is higher, both
during the report and at other times (Table 1).
Table 1. Number and subject of observed exchanges between orderlies and nurses
Subject of exchange
Health of patient
Long-term unit 1
(12 hours of
observation)
7
Long-term unit 2
(11 hours of
observation)
1
Behaviour of patient
Work methods
10
Total
18
Number of exchanges
during report
Exchanges between nurses and orderlies play a highly valuable role in patient monitoring.
For example, the orderlies provide the nurses with information on potential infections (e.g.,
diarrhea, skin rashes). These discussions also provide an opportunity to share information
on patient behaviour, work methods, and the application of preventive measures; for
example, appropriate methods for approaching a patient who is prone to aggression.
Familiarity with co-workers fosters these exchanges. Participants stated that, when in
doubt, they turn to someone with considerable expertise, someone whom they trust and
who shares their work values and methods. Conversely, when the participants interacted
with temporary personnel (60% of observations), for example to share work methods, the
communication was more difficult, as demonstrated by negative experiences where they
were rebuffed:
66
Some are not receptive, some want nothing to do with you. Hey! Who do
you think you are telling me that? Its a rather uncomfortable situation!
(O-21)
67
Table 2 Preventive measures applied by hospital staff (excluding hand washing and
glove use)
Type of risk
Individual practices
Collective practices
Patient is
contaminated
Planning movements
Environment is
contaminated
Characteristics
that could make
the patient
prone to sudden
voluntary or
involuntary
movements
when
interacting with
personnel
68
3.2.1 Individual practices
Working in tandem with colleagues, and at times with the patient or his or her family was
present 33% of the 95 events observed in rooms of patients requiring additional
precautions. Team work is above all a means of limiting contact with biological matter and
restricting the traffic entering and leaving. Teamwork also helps to limit contamination of
the environment, allowing for closer supervision of the application of preventive measures
by temporary personnel and tracking of the comings and goings of patients carrying
methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in the long-term units.
When he is congested, (he) wipes his nose, then runs his hand along the
railing when he walks down the hallway, I follow him like a mother hen
69
(laughs) dont you want to go back to your room? I try to reduce the risks.
(N-1)
Finally, the respondents work as a team to soothe or distract the nervous or aggressive
patient and to share information on techniques for preventing sudden movements or
aggressive behaviour. Two examples taken from our observations illustrate these practices:
An orderly is trying to wash the irritated foreskin of a patient who is
becoming combative. The nursing assistant calms the patient, asks him to do
it himself and helps the orderly complete the task.
An orderly needs to change the diaper of a patient who is confused and
suffers from Parkinsons. A co-worker explains how to talk to the patient
and how to manipulate him so as not to cause pain and to avoid patients
sudden movements.
70
Our study, based on extensive observations of work activity, has shed light on the diversity
of preventive practices and the conditions for their implementation. A discussion of these
findings is in order.
The findings of this study highlight a diversity of non-prescribed preventive practices, both
at the individual level and at the group level, in which case they involve interactions
between co-workers, the patient, and the patients family. According to Rabardel (1995),
this range of practices constitutes a system of instruments devised by workers in order to
address a wide variety of situations.
To our knowledge, this is the only study to have identified the activity of monitoring
infected patients comings and goings as a means of avoiding or evaluating contamination
of patients rooms. This activity likely prevents the further contamination of objects or
patients in the long-term units, where the patients, including those carrying MRSA, are free
to wander. This is more important still when the patient in question is confused and has
inadequate hygiene, as illustrated in the example cited.
The respondents also try to reduce contamination of the environment by cleaning surfaces,
and by avoiding contact with objects deemed contaminated. The latter strategy appears to
have a sound basis. Hayden et al. (2008) found that healthcare workers are generally careful
about what they touch when not wearing gloves, and this was reflected in a contamination
rate of only 27% of the hands in this group, compared with a rate of 68% in the group that
wore gloves.
71
Our findings show the importance that healthcare workers place on access to diagnoses. In
the case of many infectious diseases, all personnel is informed about additional precautions
by means of posted notices. However, in the case of blood-borne diseases, this information
is not available to orderlies. Other studies have found that, despite all efforts to explain that
knowing the diagnosis is not essential to avoid contracting this type of disease, the
personnel still attempt to identify it (Dixon et al, 1992), relying in particular on word of
mouth and various indicators (Cintas, 2007), and they try to protect themselves based on
this information (Lymer et al, 2003).
What causes this persistence? We speculate that two phenomena may be at its root:
a) The directives about sharing of patient information run counter to what nurses have been
taught and to the work culture of the orderlies. The medical diagnosis of the illness defines
a significant portion of nurses activities because it determines the examinations and
treatments that they must perform (Dallaire, 1999). Although the activities of the orderlies
might not depend on the diagnosis to the same extent, they too are steeped in the medical
culture that pervades their workplace.
b) The prescribed preventive measures are based on two contradictory rationales, since
healthcare workers are asked to disregard the diagnosis for the application of basic
preventive measures and in the same breath they are asked to use additional precautions
based on the symptoms in the case of non-blood-borne infections.
Even assuming that the usefulness of the diagnosis in the case of blood-borne infections is
questionable and that the prescribed measures alone ensure adequate prevention, our results
indicate that access to this information would foster good relations between nurses and
orderlies, a prerequisite for collectively organizing prevention measures.
72
4.2.2 Conditions for application of collective measures
Our findings shed light on collective prevention practices, which include working as a
team, sharing of information about a patients behaviour and changes in his or her situation,
and sharing of expertise. However, the success of a collective activity depends on certain
conditions, in particular the existence of a bond of trust between members of the attending
team, sufficient opportunities for coordination, and a wealth of experience to fall back on.
Everaere (1998: p.17) notes:
Some sort of bond of trust plays an important role in promoting genuine
interaction or cooperation. However, this trust can only spring from a
minimum of shared experiences and by facing and conquering obstacles
collectively, allowing each person to find out how much trust can be placed
in the others.
Under these circumstances, it is not surprising that when temporary personnel is involved,
the success of the collective activity seems to be more limited, as indicated in the testimony
earlier of the worker who was rebuffed when offering expertise to another.
Our findings also show that the bond of trust can deteriorate in certain situations,
particularly between orderlies and nurses when the latter will not disclose the diagnosis of
an infectious patient.
Earlier, we saw that when orderlies participate in the shift report, verbal interactions are
more numerous. This report, therefore, appears to be a vital channel for coordination. Other
researchers have shown that this report opens a dialogue which promotes an understanding
of the work of colleagues, thereby helping to build bonds of trust and facilitating collective
work organization (Caroly and Weill-Fassina, 2007; Grosjean and Lacoste, 1999).
The respondents in our study spoke of their strategies for preventing sudden movements,
voluntary or involuntary, by patients. These practices, drawing on the workers experience,
reveal the depth of expertise they have in managing the patients emotions and their own
emotions so as to successfully carry out their tasks. Studies (Finfgeld-Connett, 2009;
Shields and Wilkins, 2009) on aggression management in a psychiatric setting have
73
identified similar preventive practices and propose strategies based on teamwork and
modes of interaction with the patient. These methods could help in the prevention of
infectious risk, for example, patient agitation is considered a risk for the transmission of
HIV (Polgar, 2000), particularly through needle-stick injuries (GERES-AFSSAPS-ClinParis-Nord, 2009). In this respect, recognizing the expertise healthcare workers have
developed through experience appears to be another major condition for the
implementation of effective group preventive practices.
5. Conclusion
This study shows that the activity of infection prevention goes far beyond the application of
prescribed preventive measures such as hand washing. We, like other researchers (Cuvelier,
and Caroly, 2009), find that it is not merely an individual matter, but also relies on the
group, both in terms of prevention through team activities and sharing of expertise. Our
findings identify significant individual and collective factors, which if promoted, would
likely prove valuable in improving strategies of infectious risk prevention in hospitals.
In short, three factors emerge from our study as essential in maintaining and promoting
group functioning, which our study has shown to be important in this context:
Opportunities for communication between nursing staff and orderlies in order to
promote ongoing dialogue on how best to care for the patient while avoiding
contamination
The preservation of a bond of trust between co-workers.
Where possible, limitations on the use of temporary personnel, whose presence is
ill-conducive to team functioning.
Finally, we note that our findings and conclusions reflect the use of an exploratory
approach. They are based on a non-random sample of participants, and do not represent the
74
views of inexperienced personnel, who were intentionally excluded from the study.
Therefore, they do not lend themselves to generalization.
That said, our work did give a voice to the all too often neglected concerns and views of
healthcare workers. The combination of interviews and observation allowed for the
documentation of non-prescribed preventive practices so intrinsic to the work that they
were not identified as such by the participants and would otherwise have been difficult to
document. This study showed that experienced personnel strive to teach work methods to
others. Because it did not examine the acquisition of these methods by inexperienced
personnel (Cuvelier, and Caroly, 2009), future studies should examine this issue to shed
further light on the value of healthcare workers professional experience in their strategies
of infectious risk protection in hospitals.
Acknowledgements
The author would like to thank the healthcare workers, the hospital administrators, the
union leaders, and the patients of the hospitals where this study was conducted. She also
thanks the Institut de recherche Robert-Sauv en sant et en scurit du travail, Universit
Laval, and an anonymous donor for funding of this research. Maria De Koninck, Michel
ONeill, and Elise Ledoux are also acknowledged for their advice, encouragement, and
comments on the manuscript.
Rsum
Dans les rcentes annes, la transmission des infections nosocomiales, notamment les
infections Clostridium difficile, est devenue une importante proccupation au Qubec.
Pour viter leur transmission les experts recommandent notamment la formation du
personnel. Nous dcrirons la reprsentation du personnel de la sant propos des risques
relis la transmission du Clostridium difficile et sa perception des messages de
prvention, afin didentifier des avenues permettant de contribuer cette formation. Nous
avons effectu 27 entrevues et 186 heures dobservation dinfirmires, infirmires
auxiliaires, prposes aux bnficiaires et prpose lentretien sanitaire exprimentes,
dans deux units de soins de courte dure et deux de longue dure. Les rsultats montrent
que le personnel se proccupe de la transmission du Clostridium difficile envers les patients
et envers leurs propres familles davantage que des consquences immdiates sur leur propre
sant. Les pratiques pour viter de transporter le microorganisme leur maison sont
dcrites. Malgr lapplication de mesures de prvention, certaines participantes pensent
stre contamines et tre porteuses saines du Clostridium difficile, qui persisterait dans leur
organisme et pourrait sactiver si elles sont affaiblies ou sous antibiotiques. Cette
contamination surviendrait cause de situations mettant en chec la prvention : les
patients non diagnostiqus et les dlais de diagnostic, un manque de formation sur les
6
Ce chapitre est la version corrige de larticle suite aux commentaires de rviseurs. Elle
est lgrement diffrente de celle incluse dans la premire version de la thse.
7
76
mesures de prvention et sur les mesures pratiques pour les appliquer et un manque
dinformation sur les produits dsinfectants, ces deux dernires mesures affectant surtout
les prposes aux bnficiaires. Nous concluons sur la ncessit de prendre en compte les
proccupations du personnel dans les interventions ducatives de mme que sur le besoin
dinformation sur les raisons de changements de produits et des formations pratiques et
adaptes au travail.
Mots cls : Clostridium difficile, reprsentations, personnel de la sant, formation
77
Introduction
Depuis quelques annes, la transmission des infections nosocomiales est devenue une
importante proccupation au Qubec cause notamment dune augmentation de la
frquence et de la gravit des cas dinfections Clostridium difficile (Gilca et coll., 2010;
Loo et coll., 2005; Ppin et coll, 2004). Les donnes de surveillance montrent que
lpidmie a commenc en 2003, diminuant significativement partir de 2005 (Gilca et
coll., 2010). Les personnes atteintes sont principalement les patients hospitaliss dont le
systme immunitaire est affaibli, dge avanc et ceux qui sont sous antibiotiques ou qui
ont subi une chirurgie (Johnson et Gerding, 2004).
Cette proccupation est dautant plus importante que la population des patients des
hpitaux canadiens compte maintenant davantage de sujets risque lev de telles
infections (Sant Canada, 2005). Ainsi, le systme de sant consacre beaucoup defforts
la promotion de mesures pour les contrler et les prvenir (Institut national de sant
publique du Qubec, 2008).
Des groupes dexperts, au Qubec comme ailleurs, ont formul des recommandations pour
viter leur transmission aux patients (Gerding et coll., 1995; Comit sur les infections
nosocomiales du Qubec, 2005), notamment des interventions ducatives visant renforcer
les mesures de prvention.
Lanalyse de la riche exprience des interventions ducatives pour la prvention des
infections transmissibles par le sang montre que leur contenu est largement dtermin par
les connaissances pidmiologiques et quil est ax sur les voies de transmission et les
mesures de prvention des infections. Cependant, elles tiennent peu compte des
reprsentations et des craintes du personnel face ces risques (Horsman et Sheeran, 1995).
Il ny a pas vraiment de recherches sur la reprsentation que le personnel se fait des risques
relis la transmission du Clostridium difficile. Par contre, les reprsentations des risques
relis au VIH, ont t documentes abondamment et couvrent notamment les craintes du
personnel de devenir infect (Horsman et Sheeran, 1995). Toutefois, la plupart de ces
78
recherches sintressent aux reprsentations pralablement identifies par la littrature ou
refltent les opinions des experts (Storosum et coll, 1991), ce qui pourrait avoir comme
consquence dignorer ou de moins prendre en compte les proccupations du personnel.
Plusieurs hpitaux du Qubec ont adhr au mouvement des Hpitaux promoteurs de la
sant, mise de lavant par lOMS (WHO, 2003) qui vise la mise en place des conditions
pour crer un milieu de travail favorable la sant (Groene et Jorgensen, 2005). Les
interventions ducatives auprs du personnel sont un lment cl de cette approche. Dans
ce contexte, tenir compte des proccupations du personnel face aux risques infectieux
pourrait contribuer contrer leurs sentiments de non-reconnaissance de leurs problmes
(Carpentier-Roy, 1990) et hausser lefficacit des interventions ducatives.
Dans cet article, nous dcrirons la reprsentation de certains types de personnel de la sant
propos des risques relis la transmission du Clostridium difficile et leur perception des
messages de prvention cet effet, afin didentifier des avenues prometteuses permettant de
contribuer la formation afin que le personnel agisse de manire prserver sa sant et
celle des patients auprs desquels il travaille.
Mthodologie
Les rsultats prsents ici proviennent dune recherche qualitative visant identifier les
pratiques formelles et non formelles de prvention des infections du personnel hospitalier.
Une partie des entrevues ralises dans le cadre de cette recherche portait sur la perception
des risques relis aux microorganismes. La recherche a t ralise entre les mois de mai
2006 et mai 2008 auprs du personnel de quatre units hospitalires de la rgion de
Montral, Qubec, Canada, dont deux accueillent des patients sur une longue dure et deux
sur une courte dure. Par ce choix, nous tentons de tenir compte de linfluence de la dure
de la relation avec le patient sur les pratiques prventives (Carpentier-Roy, 1990).
Le choix des participantes na pas cherch la reprsentativit, mais le recrutement de
travailleuses exprimentes qui pourraient avoir dvelopp leurs propres pratiques de
79
prvention (Vidal-Gomel, 2002). Les participantes proviennent de quatre catgories
demploi uvrant auprs des patients pour donner des soins ou pour faire le mnage :
infirmires, infirmires auxiliaires, prposes aux bnficiaires (PAB) et prposes
lentretien sanitaire (PES). En tout, 69% des personnes approches (vingt femmes, sept
hommes) ont accept de participer : douze infirmires ou infirmires auxiliaires, neuf PAB
et six PES. Lge moyen des participantes tait de 44,4 ans (tendue : 26-57).
La mthodologie employe est issue de lergonomie de lactivit (Gurin et coll., 2006) qui
combine des observations du travail et des entrevues afin dapprofondir la comprhension
de lactivit de travail, des reprsentations que le personnel sen fait, des risques auxquels il
est expos et des logiques qui guident lutilisation de mesures de prvention.
Un total de 186 heures dobservation de 23 participantes a t ralis. Chaque participante a
t observe pendant au moins une journe de travail avant dtre interviewe. Utilisant les
techniques dobservation classiques en ergonomie (Gurin et coll., 2006), lheure, les lieux,
les actions et les interactions avec les collgues et les patients ont t nots. Quatre
participantes ont refus dtre observes mais ont accept dtre interviewes.
Les entrevues comportaient deux parties. La premire, commune toutes les participantes,
portait notamment sur les donnes socio-dmographiques, les microorganismes perus
comme dangereux et les mesures de prvention utilises. La deuxime partie se servait des
observations du travail ralises auparavant afin dapprofondir la comprhension des
reprsentations des risques et de lutilisation de mesures de prvention. La majorit des
entrevues se sont droules dans un local adjacent lunit de travail, de sorte que la
personne pouvait tre appele en cas durgence. Ainsi, huit entrevues ont t ralises en
une seule priode, treize en deux et six en trois priodes. Les entrevues ont t transcrites
intgralement et leur contenu a t analys laide du logiciel Atlas Ti.
Les comits dthique de lUniversit Laval et du Centre hospitalier ont approuv la
recherche. Le consentement du personnel participant et des patients a t obtenu.
80
Rsultats
Les reprsentations des membres du personnel quant la prsence du Clostridium difficile
(CD) seront prsentes sous trois rubriques : les consquences apprhendes de la
transmission du CD vers les patients et pour eux-mmes ; les craintes de contaminer leurs
proches et les mesures prises pour lviter; et, finalement, les situations o les participantes
peroivent un risque de contamination.
81
La majorit des participantes (26/27) considrent que le C. difficile est une menace srieuse
pour les patients affaiblis. Elles expriment abondamment leurs proccupations de ne pas
contaminer les patients:
C'est sr que le clostri () je ne veux pas contaminer mes patients ()
parce que [pour] lui, a peut tre lourd de consquence. (I-31)
Le Clostridium est vraiment comment diredangereuse, OK?: () pas
pour nous pour le patient et nous on peut la dmnager. (PES-1)
Toutefois, un constat majeur de notre recherche est que les consquences immdiates pour
leur propre sant sont voques par seulement le tiers des participantes (9/27) dans les
deux types dunits.
Seulement les participantes des units de soins de courte dure abordent les consquences
de contracter le CD. Sept ne pensent pas tre en danger immdiat de se contaminer parce
quelles se peroivent comme des personnes en sant et protges par leur systme
immunitaire, sauf si elles deviennent malades pour une autre raison:
Je me dis Bon! On est en sant, les bons anticorps, il y a moins de risques
() le moindrement que tu ne files pas, que tu te sens faible ou quoique ce
soit cest sr que cest l peut tre que tu peux tre plus porte attraper
toutes sortes de choses-l (I-21)
On nous a appris c'est que les chances qu'on le garde en dedans de nous
autres plus que 24 heures quand on est en sant sont minimes. a ne saute
pas sur le monde non plus, il faut que tu sois peut-tre sur une
antibiothrapie. (PAB-31)
Cependant, six participantes qui travaillent dans ces units sont convaincues que les
membres du personnel hospitalier sont des porteurs sains du CD qui pourrait les fragiliser,
en particulier long terme et en lien avec la prise dantibiotiques.
Si on les attrape, on les a quelque temps et on peut dvelopper une
colonisation, on reste fragile et cest facile de rcidiver (I-30)
Le jour que je vais prendre des antibiotiques, a va peut tre se dclarer. On
a eu des exemples ici demploys qui lontque a cest dclar, ils ont t
hospitaliss, puis bonDonc cest pour a que le Clostridium je me dis
quon est srement porteurs (PAB-20)
82
Cest a qui est inquitant cest lavenir, tsais? () quand jaurais soixante,
soixante dix, je ne sais pas sites plus jeunejaurais travaill ici, si on a
tous des parties de la bactrie puis onon se ramasse avecdes
complications dues a (PES-21)
Craintes pour la sant de leur famille et mesures prises pour viter de les
contaminer
Parmi les 23 participantes qui ont rpondu la question sur les mesures quelles prennent
la fin du quart de travail et larrive la maison, 21 considrent que leur peau, leurs
vtements et mme leurs souliers sont contamins.
Jaurais plus peur de lamener chez moi, je ne sais pas ma fille ou ma
petite fille ou ma mre qui est hmodialyse puis que, tsais? (). Jessaie
de ne pas ramener, cest parce quon pense souvent notre famille (I-23)
Elles prennent dimportantes mesures pour viter de contaminer leurs proches : 21 se
changent et/ou prennent une douche en arrivant la maison. Les 16 participantes ayant des
enfants ne leur permettent pas de les approcher avant de prendre une douche, lavent leurs
uniformes sparment du linge familial, avec du chlore et de leau chaude, et schent leurs
vtements chaud; une utilise mme une laveuse publique plutt que sa propre laveuse.
Sept laissent leurs souliers au travail ou lentre de la maison, puisque les microbes
pourraient sincruster dans les semelles.
La premire chose que je fais c'est je vais me laver en arrivant et puis
j'enlve mon linge, mon linge s'en va directement dans la laveuse tout de
suite. Les enfants veulent me donner un clin, je dis ah !, pas tout de suite
(PAB-31)
Nos rsultats rvlent un paradoxe intressant. La plupart des participantes disent ne pas
avoir peur de la contamination, sachant se protger. Toutefois, les rsultats indiquent une
83
crainte dtre contamine et, surtout tel que vu plus haut, de contaminer les patients ou leur
propre famille, cause de trois types de situations.
84
que les gens quon nait pas de formation puis dinformation sur des
choses de base comme a-l (PAB-20)
c) Le manque dinformation sur les produits utiliss pour dsinfecter.
Les PAB disent ne pas avoir linformation lors des changements des produits de
dsinfection et les informations sur leur efficacit leurs semblent contradictoires:
Depuis le temps trs longtemps quon utilise a. L, tout coup cest plus
efficace Ah bon!, () je dsinfectais avec les lingettes dans les
chambres de C. difficile (rie) tsais? On me dit un moment donn Ben!
cest pas bon les lingettes! Ah!, tsais? a fait des annes que tu fais al! (PAB-21)
85
envers leurs proches, nos rsultats concident avec dautres recherches (Carricaburu et coll.,
2008; Gallop, 1991) qui affirment que les soignants qui ont des jeunes enfants tmoignent
dune apprhension accrue face aux risques infectieux. notre connaissance, notre
recherche est toutefois la premire dcrire des pratiques concrtes de prvention pour
viter de transporter les microorganismes la maison.
86
prsentent pas toujours ces donnes. Dans les deux tudes qui les prsentent, la premire
(Mulligan et coll, 1993) montre que les porteurs asymptomatiques affects de comorbidits
peu svres prsentent un taux plus lev danticorps que les patients avec des symptmes
cliniques et qui ont aussi des comorbidits svres. Dans la deuxime (Shim et coll., 1998),
les chercheurs ont limin de leur chantillon ceux qui prsentaient des comorbidits
svres et montrent que les porteurs ont moins danticorps que les patients affects par le
CD. Par contre, la structure dge des patients dans ces deux tudes tait diffrente. Moins
gs dans la premire (moyenne 74 ans, 23% avaient moins de 65 ans) et plus gs dans la
deuxime (moyenne 81.9 ans, aucun patient avait moins de 65 ans).
Les tudes pidmiologiques montrent aussi des contradictions. Par exemple, selon Shim et
coll. (1998), parmi 810 patients non coloniss, 3,5% ont dvelopp des symptmes
cliniques alors que seulement 1% des 192 patients coloniss ont t atteints. Cependant,
selon Riggs et coll. (2007) 5 sur 35 (14%) patients coloniss ont dvelopp des symptmes
dans les six mois qui ont suivi ltude; les auteurs expliquent ces rsultats par la prsence
dune souche pidmique chez trois de cinq patients atteints.
Linterprtation de ces recherches demande prudence cause du peu de donnes et des
incertitudes relies aux nouvelles souches plus virulentes. Malgr ces limites, ces lments
auraient certainement avantage tre inclus dans les formations sadressant au personnel
hospitalier qui se sent probablement inutilement menac.
Malgr le fait quil soit recommand de procder avec clrit pour viter la dissmination
du CD (Comit sur les infections nosocomiales du Qubec, 2005) les participantes
signalent des dlais dans le diagnostic et des manques dans la transmission de linformation
propos de ce diagnostic. Ces dlais causent des incertitudes et retardent la mise en place
de mesures disolement. Les PAB sont plus affectes, nayant pas accs aux informations
pour savoir, par exemple, quun patient a eu une diarrhe au cours du quart de travail
87
antrieur. Cette situation les oblige dployer des stratgies de recherche dinformation
(Seifert, soumis).
Aussi, ce sont les PAB qui expriment de la mfiance face aux informations contradictoires
sur les dsinfectants. Ce sentiment pourrait tre d au fait que les produits sont remplacs
sans quune explication satisfaisante ne soit donne, par exemple sur les recommandations
de ne pas utiliser des solutions alcoolises pour dsinfecter les mains lors de soins aux
patients atteints de CD. Dans le futur, on doit sattendre lintroduction de nouveaux
produits qui pourraient provoquer des nouvelles mfiances de la part du personnel si leur
introduction nest pas suivie dexplications qui leur semblent satisfaisantes.
Quant au manque de formation pour les PAB, en phase avec dautres recherches (Storosum
et coll., 1991; Jeffe et coll., 1999), nous pensons que les interventions ducatives doivent
tenir compte du travail concret des diffrents groupes de travailleurs de la sant et donner
des informations adaptes en consquence. Actuellement, les recherches et les interventions
ducatives sintressent principalement aux mdecins et aux infirmires mais soccupent
peu ou ignorent carrment les autres catgories demploys des tablissements de sant
(Storosum et coll., 1991). Ensuite, ces interventions doivent comporter des aspects
pratiques. En effet, les capacits sacquirent autant par les connaissances transmises que
par la pratique (Jeffe et coll., 1999; Rogoff et coll., 1998) qui permet la rflexivit ainsi que
par le partage dexpriences et de savoir-faire. Par exemple, lors du transport des patients
contamins, les PAB doivent shabiller et habiller les patients avec des survtements de
protection et des gants: dans quel ordre cela doit-il tre fait ?
88
les reprsentations identifies par notre travail sont prsentes dans lensemble du personnel
hospitalier.
La promotion de la sant en milieu hospitalier, notamment quant la mise en place de
mesures visant la diminution des risques lis aux infections nosocomiales, passe
ncessairement, mais pas uniquement, par la formation du personnel. En phase avec la
littrature courante ce sujet, notre recherche renforce le fait que le contenu de la formation
doit incorporer les sujets de proccupation du personnel. Malgr les limitations identifies
ci-haut, notre travail fournit donc dj des lments utiles pour les activits ducatives.
Ensuite, nos rsultats suggrent que dans les milieux hospitaliers qubcois, ces
interventions devraient viser en priorit les PAB, qui passent beaucoup de temps en contact
avec les patients et qui, parmi le personnel des units observes, est celui qui se plaint le
plus de manquer de formation.
Il semble donc utile de poursuivre la recherche sur ces deux tableaux et nous sommes fiers
davoir commenc jeter un peu de lumire sur la manire dont le personnel hospitalier
qubcois considre la contamination au Clostridium difficile.
Remerciements
Les auteurs remercient les participantes9 la recherche, les gestionnaires et les responsables
syndicaux des hpitaux pour avoir permis cette tude. Ils souhaitent souligner lappui
conomique par des bourses de lIRSSST, de lUniversit Laval et dune donation
anonyme. Ils sont aussi fort reconnaissants Maria De Koninck et lise Ledoux pour les
conseils, les encouragements et les commentaires de versions prliminaires de cet article.
Attendu la trs grande majorit fminine des participants la recherche, nous avons
utilis, comme cest gnralement lusage au Qubec, le fminin plutt que le masculin
pour en dsigner lensemble.
CHAPITRE 5. Discussion
5.1 Rappel de lobjectif gnral de la recherche
Rappelons que lobjectif de cette recherche tait de dcrire les pratiques formelles et
informelles de prvention de la transmission des infections utilises par diverses catgories
de personnel hospitalier, ainsi que dexplorer les reprsentations relies aux pratiques
informelles.
Selon des rvisions rcentes de la littrature, certaines interventions pour promouvoir
lapplication de mesures de prvention, notamment les interventions multimodales,
contribuent amliorer lapplication de ces mesures (notamment lhygine des mains) et
diminuent le taux de transmission de microorganismes (Allegranzi et Pittet, 2009; Backman
et coll., 2008; Larson, 2004). Malgr ces avances, Larson (2005) signale aussi que les
mesures de prvention ne sont pas compltement appliques par le personnel, malgr les
interventions et les campagnes de prvention. Face ce constat, elle propose une approche
du type tolrance zro afin daugmenter la pression visant obliger le personnel
utiliser les mesures de prvention. Toutefois, sattarder uniquement aux manques dans
lapplication de ces mesures offre une prise limite pour amliorer la prvention, ignorant
dautres pratiques que le personnel pourrait prendre pour prvenir la transmission des
infections, dautant plus que certains (Silvestri et coll., 2005) reconnaissent que ladoption
des mesures de prvention prescrites nlimine pas compltement le risque de transmission
des infections.
Dans ce contexte, il est intressant comme nous lavons fait dexplorer dautres possibilits,
Huez (1998, p. 29) proposant par exemple dlargir la rflexion sur lactivit de travail et
sur la faon dont elle permet ou non de se protger du risque . Ainsi, nous avons dcid
dutiliser lanalyse de cette activit afin dajouter la comprhension du comment le
personnel hospitalier gre les risques relis la transmission des maladies infectieuses car il
90
nous semblait que ce type danalyse recelait un potentiel intressant pour dpasser les
limites des approches courantes.
Nous avons donc pris appui sur des tudes en ergonomie de lactivit qui montrent, dans
dautres milieux de travail que celui de la sant, que les individus sappuient sur leurs
reprsentations des risques et de la situation concrte quils affrontent pour dvelopper des
stratgies individuelles et collectives leur permettant de grer ces risques, en utilisant ou
adaptant les mesures prescrites et en crant des pratiques de prvention non prescrites
(Cru et Dejours, 1983, cit par Garrigou et coll.., p. 507; Cru, 1995, De la Garza, 1995 ;
Rousseau, 1993 ; Rousseau et Monteau, 1991 ; Vidal-Gomel, 2002).
Plus prcisment, nous nous sommes inspire dun modle ergonomique danalyse de la
gestion des risques que nous avons modifi pour tenir compte du fait que le travail dans le
milieu de la sant sinsre dans une relation de service. Nous avons conu un devis de
recherche par entrevues et observations de lactivit de travail afin dexplorer les
reprsentations du risque reli aux microorganismes et la faon dont il est gr par quatre
catgories de travailleurs et travailleuses de la sant, dans des units hospitalires de courte
et de longue dure.
Les rsultats prsents au Chapitre 3, de mme que dautres informations non incluses dans
cette thse par articles, montrent que le personnel procde par un processus didentification
du niveau du risque qui guide lapplication des mesures de prvention formelles et
informelles au travail et hors travail. Linformation ncessaire ce processus est obtenue de
diverses faons, soit par observation, par lecture des dossiers des patients ainsi que par
transmission verbale avec les collgues (rapports de quarts et changes informels), avec la
famille des patients et avec le patient lui-mme. Laccs ces sources dinformation est
ingal et les prposes ont moins de possibilits que le personnel infirmier. Nos donnes
montrent aussi que les pratiques de prvention ne sont pas des actes isols mais quelles
font partie dun processus continu de prise dinformation et de surveillance incluant
notamment lvolution de ltat de sant du patient, de ses changements dhumeur ainsi que
de la contamination de lenvironnement. De plus, les mesures de prvention appliques
sinscrivent dans une relation de service qui est au cur de lactivit de travail du personnel
observ. Le lien avec le patient doit donc tre prserv et la prvention ne peut pas se faire
91
au dtriment de cette relation. En effet, nos donnes rvlent dimportantes comptences
relationnelles que le personnel doit utiliser pour en mme temps accomplir ses tches, se
protger du risque de contracter des infections, protger sa relation avec le patient et
lamener collaborer.
Les pratiques de prvention des infections ne sont pas uniquement individuelles, mais
peuvent impliquer la collaboration des collgues soit pour les appliquer ou pour changer
linformation sur lvolution des patients et sur les mthodes de travail. Cette collaboration,
comme dautres formes de travail collectif, est tributaire de certaines conditions que nous
discuterons plus loin.
Au Chapitre 4, lanalyse des reprsentations du risque reli aux infections Clostridium
difficile montre que les participantes considrent que leur travail comporte toujours un
risque de contracter une infection. Elles manifestent dabord une proccupation de ne pas
transmettre des infections aux patients et leur propre famille, mais disent ne pas avoir de
craintes immdiates pour elles-mmes. Toutefois, elles expriment des craintes pour leur
sant future, croyant tre des porteuses saines du microorganisme qui pourrait se ractiver
dans certaines circonstances.
Attendu les constats de notre travail voqus plus haut, la discussion qui suit porte sur des
lments quil nous semble important dapprofondir davantage ou de mettre en vidence en
regard de certains aspects de notre objectif de recherche. Nous insisterons dabord sur le
processus didentification du niveau de risque. Nous poursuivrons par une discussion sur la
diversit de pratiques de prvention non prescrites. Par la suite, nous aborderons la
transmission des comptences relationnelles acquises avec lexprience et nous analysons
les craintes relies lexposition au Clostridium difficile. Finalement, nous aborderons
linfluence des choix organisationnels sur la possibilit dappliquer les pratiques de
prvention. Lensemble de ces lments permettra de voir encore mieux comment la
comprhension de lenjeu de la prvention de la transmission des microorganismes, au
moyen de ladoption de pratiques prventives par le personnel hospitalier, peut tre enrichie
si on laborde travers une approche danalyse ergonomique de la gestion des risques
comme nous lavons fait dans cette recherche.
92
93
infections transmissibles par le sang, ainsi que de lutilit des informations sur la
contamination de lenvironnement et sur les caractristiques du patient. Ici, nous allons
discuter de lutilit davoir lensemble de ces informations pour se forger une
reprsentation permettant de planifier le travail, danticiper les risques ainsi que de les
contrler.
Le besoin de se forger une reprsentation de la situation et du patient, soit une
connaissance du cas qui intgre la connaissance de lusager et de son environnement
physique et relationnel, est signal par Cloutier et al, (1998) chez le personnel de soutien
domicile. Selon ces auteurs, cette connaissance est utile non seulement pour planifier et
raliser le travail, mais aussi pour pouvoir se protger. Seifert et Messing (2004) montrent
aussi que la connaissance du cas est importante pour le travail des infirmires dans un
hpital de soins de courte dure et leur permet de transcender les oprations techniques
pour tisser un lien avec le patient. Dans le contexte de notre recherche, le degr
dapprofondissement de cette connaissance et la dpendance lendroit des collgues pour
lobtenir est variable selon quil sagit dune unit de courte ou de longue dure. Dans les
units de longue dure, le personnel rgulier peut se forger une connaissance sur la
personnalit du patient travers les jours et il est moins dpendant de lapport des collgues
de travail, alors quen courte dure, la seule source dinformation sur un patient nouveau est
la collgue qui la dj reu lors dun sjour antrieur ou qui le transfre. Comme nous en
avons dj discut au chapitre 3, cette information est moins accessible pour les prposes
aux bnficiaires (PAB) parce quelles ne sont pas prsentes lors des moments de
transmission dinformation entre les quarts. Par contre, lorsquun patient est transfr, la
prpose qui lamne transmet souvent linformation celle qui le reoit.
94
5.2.1.1 Prvoir en fonction du patient
Villate et coll., (2004) soutiennent que les personnes qui travaillent sur lhumain, comme
les travailleurs sociaux et le personnel des hpitaux, uvrent dans lincertain et doivent se
construire en permanence un diagnostic du bnficiaire-usager afin de pouvoir interagir
avec lui. Falzon et Mollo (2007) montrent que les mdecins laborent un modle de
patient , c'est--dire une faon de se reprsenter les caractristiques de ces personnes, afin
de dfinir les objectifs atteindre, danticiper leurs demandes, ainsi que de construire une
relation adapte ce modle. Dans la mme veine, dans le milieu ducatif les techniciens
en ducation spcialise utilisent leur connaissance des lves pour anticiper et grer les
situations de conflit (Seifert, 2007).
Nos rsultats montrent que la connaissance du patient est utilise par les types de
personnels que nous avons tudis pour : 1) grer des situations o le patient est anxieux,
agressif ou confus, situations qui peuvent entraner une exposition accidentelle divers
risques si elles ne sont pas contrles; 2) surveiller des patients confus ou qui ont une
hygine perue comme dficiente lorsquils se promnent pour viter quils contaminent
lenvironnement extrieur leur chambre; 3) limiter les entres dans les chambres
considres comme contamines notamment dans les chambres qui ncessitent des
prcautions additionnelles, en demandant par exemple la collaboration du patient ou des
membres de sa famille pour des tches simples comme recevoir les plateaux de nourriture.
Ce diagnostic de la potentialit de collaboration de la part de lusager a aussi t signal
dans une tude sur les guichetiers de la poste (Caroly, 2001, p 252) et va dans le mme sens
quune tude ethnographique o lon a trouv que le niveau de demandes et de
collaboration que le patient offre est la base dune classification informelle des patients
dont les infirmires se servent dans leurs rapports avec eux (Vga, 1997).
Ce processus danalyse des patients permet au personnel de se forger une reprsentation de
la situation quil doit affronter. Cette reprsentation pour laction (Teiger, 1993) permet de
planifier et dadapter son activit au patient afin de raliser le travail ainsi que danticiper le
risque, de lviter ou de le contrler par lapplication de mesures de prvention. Cette
reprsentation permet aussi de prvoir les possibilits de collaboration de la part du patient.
95
Cependant, tel que nous lavons observ dans notre propre tude, ladaptation de la
prestation de travail auprs du patient peut tre mise en chec cause de certaines
lments: 1) un manque dinformation, par exemple quand la famille du patient ne signale
pas que ce dernier est alcoolique ou quil consomme des drogues dont le sevrage peut
provoquer des changements dhumeur; 2) des situations o le patient nest pas
diagnostiqu, o il y a des dlais dans le diagnostic ou encore un manque de transmission
de linformation entre les membres du personnel de lunit.
96
utilise ces mesures dans les units de soins de longue dure mme si ce ne sont pas
proprement parler des units de radaptation.
Plusieurs recherches montrent que les surfaces restent contamines aprs leur nettoyage,
mme lorsquil sagit dun nettoyage terminal aprs le dpart dun patient ou du nettoyage
dune chambre ncessitant des prcautions additionnelles (Carling et coll. 2008 ; Eckstein
et coll., 2007). De plus, daprs nos observations, le nettoyage des chambres est effectu
une seule fois par jour; ainsi, les objets et les surfaces peuvent effectivement avoir t
contamins de nouveau au cours de la journe. Lorsque lenvironnement est jug
contamin, le personnel utilise couramment des mesures dvitement du contact avec les
objets. Ces mesures spontanes que le personnel prend pour viter de les toucher
compltent donc les mesures prescrites de lhygine de mains et du port de gants.
Limportance que le personnel de la sant accorde la propret de lenvironnement a aussi
t signale dans une recherche sur le climat de scurit dans les hpitaux auprs de 789
travailleurs de la sant (Gershon et coll., 2000). La propret des lieux tait lun des trois
items relis une plus grande adhsion aux mesures de prvention.
5.2.2 Une prvention qui combine les mesures prvues par ltablissement
et des pratiques dveloppes par le personnel
Attendu les exigences dune thse par articles et les choix quelle oblige, les rsultats de
lanalyse des mesures prescrites (hygine des mains et port de gants) nont pas t
prsents dans cette thse, bien quelles aient t documentes dans notre recherche.
Toutefois, nous pouvons mentionner, suite lanalyse prliminaire de nos donnes ce
sujet, que le personnel se lave les mains aprs un contact avec un patient ou un objet qui
pouvait tre contamin et utilise des gants en prvision dun contact avec des produits
biologiques ou avec des objets jugs contamins. Par contre, lhygine des mains est
applique moins frquemment lors de tches juges moins risque, comme le contact avec
la peau dun patient non contamin. Un approfondissement de ces rsultats fera lobjet
dune publication ultrieure.
97
Comme la recherche en ergonomie nous montre quelles sont souvent peu considres, voir
mme compltement ngliges (Cloutier et coll., 1998; De la Garza, 1995; Vidal-Gomel,
2002), nous avons en effet choisi de dabord concentrer notre attention sur les pratiques de
prvention informelles qui ne sont pas prescrites. Nos analyses ont permis didentifier une
diversit de pratiques que lon peut qualifier de savoirs-faire de prudence pour
reprendre lexpression de Cru et Dejours (1983, cits par Garrigou et coll., p. 507). Nous
avons observ que la plupart de celles-ci sont appliques avec le patient : la planification de
gestes pour viter de se contaminer; la surveillance des patients qui peuvent contaminer
lenvironnement; les stratgies pour calmer un patient anxieux ou agressif ou encore pour
distraire un patient non coopratif; ainsi que le positionnement du corps et ltablissement
dun contact visuel pour viter des coups, des morsures ou des crachats.
Ce type de pratiques a aussi t constat dans dautres mtiers. On a observ par exemple,
la planification du travail en vue dviter des incidents et lchange dinformation pour
faire le suivi de lvolution du patient chez les auxiliaires familiales et sociales et les
infirmires du soutien domicile (Cloutier et coll., 1998), de mme que des stratgies pour
calmer des clients mcontents chez les guichetiers de la poste (Caroly, 2001, p. 269-72).
Toutefois, notre connaissance, notre recherche est la seule avoir dcrit lactivit de
surveillance des patients afin de limiter la contamination de lenvironnement et avoir
repr les pratiques dveloppes par le personnel pour prvenir les risques de transmission
de microorganismes en milieu hospitalier, telles que les pratiques pour calmer les patients
et les rassurer en parlant de tout et de rien, en faisant des blagues, en leur rappelant des
caractristiques ou des visites de leur entourage familial et mme en les suivant dans leur
dlire. Par exemple, une prpose nous a racont quun patient refusait de se coucher et
commenait devenir agressif parce quil croyait quil devait prendre le train; la prpose a
russi ce quil se mette au lit en imitant le son du dpart dun train et lui disant quil avait
une couchette de premire classe.
98
Un des constats novateurs de notre recherche, dont nous avions suppos la prsence attendu
notre modle danalyse ergonomique mais qui navait jamais t observ en lien avec la
prvention de transmission des infections en milieu hospitalier, est la dmonstration que la
prvention nest pas uniquement ralise par des individus mais quelle implique aussi un
travail dquipe par le biais de la collaboration, de la coopration et de lentraide. Les
pratiques concernant le travail en quipe que nous avons observes sont de cinq types : la
transmission de linformation et de connaissances, notamment sur des mthodes de travail;
le travail plusieurs avec des patients potentiellement conflictuels; lentraide qui permet de
limiter le nombre dentres dans les chambres des patients qui ncessitent des prcautions
additionnelles; la surveillance des alles et venues des patients potentiellement
contaminants pour lenvironnement extrieur leur chambre; et finalement, la surveillance
de lapplication de mesures de prvention par les collgues, surtout lorsquil sagit du
personnel non rgulier.
Nous avons abord au Chapitre 3 les conditions de mise en place du travail en quipe,
notamment le besoin davoir des espaces de discussion et de partage ainsi que de connatre
les faons de faire, les comptences et les valeurs des collgues pour pouvoir collaborer,
coordonner et sentraider. Ici, nous souhaitons discuter deux points additionnels:
limportance de llaboration dun rfrentiel commun sur le patient ainsi que la
construction, lenrichissement et le maintien de comptences par le biais de la transmission
des connaissances.
Le travail dans les units de soins fait appel un change constant dinformations sur le
patient entre les infirmires et les infirmires auxiliaires et les prposes aux bnficiaires.
Le personnel infirmier est tributaire de linformation que les prposes peuvent leur fournir
puisquelles restent avec les patients pour des priodes de temps plus longues, par exemple,
lors de toilettes, alors que les aspects techniques du travail des infirmires les obligent des
communications avec les patients qui sont le plus souvent oprationnelles et des courts
temps de sjour dans les chambres. Ainsi, comme dautres (Arborio, 1996; Delomel, 1999),
99
nous avons observ que les prposes sont les personnes qui recueillent une grande quantit
dinformations essentielles pour suivre lvolution des patients, viter des dtriorations et
anticiper des problmes en dcelant soit un nouveau symptme, un changement de leur tat
mental ou de leur humeur. Le partage de cette information concourt llaboration dune
reprsentation commune de la situation entre les infirmires et les prposes, un rfrentiel
commun sur le patient et sur les caractristiques de la situation, pour emprunter les termes
de De Terssac et Chabaud (1990). Ce rfrentiel facilite le suivi de lvolution du patient et
contribue du coup la qualit du service en mme temps quil donne au personnel
linformation ncessaire pour pouvoir se protger par lanticipation des situations critiques
et lapplication de mesures de prvention.
Mis part les aspects concrets des pratiques qui font appel au travail en quipe, leur
analyse a rvl lexistence dun collectif de travail qui se constitue malgr les contraintes
relies au manque des moments de partage formel. En effet, nos donnes montrent que les
trois conditions de construction de ce type de collectif (Dejours, 1993) sont prsentes chez
le personnel expriment : la prsence de rgles de mtier, qui sont les pratiques de
prvention faisant appel au travail dquipe; la reconnaissance des comptences; et
finalement la confiance rciproque mentionne comme condition essentielle dans le choix
de la personne qui lon fait appel pour demander de laide et du conseil en cas de doute.
La prsence dun collectif de travail est importante car il protge les individus dune part
parce que les rgles partages les orientent face aux dilemmes de lactivit (Davezies,
2005) et dautre part parce quil permet de partager les motions face aux drames du
quotidien, pour reprendre les mots dune infirmire interviewe.
100
pouvait faire des gestes brusques sil avait de la douleur ou sil sentait de linscurit, ou
encore la transmission de mthodes de prvention des infections au personnel remplaant.
Nos rsultats concordent avec dautres recherches qui montrent des activits de partage des
connaissances sur les mthodes de travail lorsque les conditions le permettent (Caroly,
2001; Cloutier et coll., 1998; Zara Meylan, 2006). Cette transmission nous semble
particulirement importante pour le maintien et llaboration de nouvelles comptences
chez le personnel.
Les savoir-faire de prudence dvelopps par le personnel que nous avons mis au jour
rvlent des comptences essentielles non seulement pour la prvention des infections,
mais aussi pour en arriver effectuer le travail sur une base quotidienne. Parmi celles-ci, il
est important de noter les comptences relationnelles ncessaires pour amener les patients
collaborer aux soins et ce quArborio (1996), partir dune recherche sur les aides
soignantes, a dfini comme le savoir-juger des situations sociales et des caractristiques
non morbides du malade hospitalis [] qui sert lajustement de leurs rponses en fonction
des diffrents besoins des malades mais aussi la normalisation de leurs comportements
(Arborio, 1996, p. 96). Ces comptences ne sont que peu reconnues par les gestionnaires
des hpitaux ainsi que par ceux du secteur du soutien domicile (Cloutier et coll., 1999).
Pourtant, en permettant notamment de grer les situations face un patient anxieux, confus
ou agressif, ces comptences nous semblent particulirement importantes dans le contexte
hospitalier o les agressions et les incidents sont frquents comme le montre notamment
une enqute pancanadienne rcente (Shields et Wilkins, 2009). Rappelons que lagitation
du patient a t signale comme un risque pour la transmission du VIH (Polgar, 2000),
particulirement en ce qui concerne les piqres daiguille (GERES-AFSSAPS-Clin-ParisNord, 2008).
La prvention des agressions se base dune part sur les savoirs relationnels dvelopps par
le personnel dans des cas similaires mais aussi sur la connaissance quils ont du patient, de
son histoire et de sa manire de ragir. Ces savoirs, comme dautres savoirs, sacquirent
par exprience directe mais aussi par partage des informations entre les personnels. Nos
rsultats dans ce sens, rejoignent les conclusions de Cloutier et coll., (1999, p. 73), qui
affirment, concernant les aspects relationnels, que cest donc surtout par lexprience
101
individuelle et collective que les auxiliaires familiales et sociales dveloppent les savoirfaire ncessaires lexcution de ces tches invisibles .
Nos observations montrent quil existe une transmission de ces savoirs relationnels, par
exemple, des indices surveiller pour viter des situations de conflit ou encore les sujets
aborder ou viter avec le patient. Ces changes se font dans les espaces de discussion
organiss que sont les rapports et, dans un moindre degr, dans des changes en cours de
travail.
Cependant, dune part, la charge de travail est importante et limite les possibilits
dchanges en cours de travail et dautre part, il se peut que certains savoirs soient plus
difficilement transmissibles. En effet, plusieurs auteurs affirment que la transmission des
savoirs dexprience nest pas aise parce que le personnel a de la difficult les verbaliser
(Teiger, 1996; Daniellou et Garrigou, 1995), surtout en labsence despaces de parole,
comme le seraient par exemple les rapports lors des relves entre les quarts de travail qui
stimulent cette expression.
102
voit le patient comme une source de danger et parle rarement de lui-mme comme source
de danger pour les patients. Carricaburu et coll. (2008) attribuent ce fait un aspect
important de lidentit du soignant, celui de se voir comme la personne qui apporte la sant
et non la maladie. Nos rsultats montrent que dans le cas des risques relis aux Clostridium
difficile, les participantes se peroivent comme la source du danger; cela pourrait remettre
en cause cet aspect de leur identit professionnelle et pourrait tre une source de stress et
dstabilisation du personnel (Carricaburu et coll., 2008).
notre connaissance, nos rsultats sont ainsi les seuls avoir document les pratiques que
le personnel adopte pour viter de transporter le microorganisme la maison et de
contaminer des proches. Le personnel semble donc intuitivement adopter un principe de
prcaution comprhensible et tout fait lgitime pour viter ce transport, mme si nous
avons vu que, selon les connaissances disponibles, le risque rel est sans doute moins grand
que celui peru. Les participantes exprimaient aussi des craintes pour leur propre sant
long terme, puisque plusieurs taient convaincues dtre porteuses de ce microorganisme et
quelles pourraient dvelopper la maladie si elles sont affaiblies, mme si le peu de
littrature que nous avons trouv semble montrer que le portage sain du Clostridium
difficile chez le personnel de la sant est un phnomne marginal et surtout transitoire.
Ces pratiques rvlent une certaine crainte des consquences dune possible contamination.
Pourtant, lorsquon leur demande si elles considrent que le Clostridium difficile est un
microorganisme dangereux pour leur sant, la rponse est ngative. Cette apparente
contradiction pourrait tre le fait dune stratgie dfensive de mtier. Ces stratgies,
dfinies par Dejours (1993) sont collectives et dforment en le diminuant ou en le
banalisant la perception du danger de tout un groupe qui est soumis aux mmes risques,
permettant ainsi au personnel de raliser le travail malgr les risques encourus. Ces
stratgies devraient attirer lattention sur la souffrance psychique qui peut surgir face la
non-reconnaissance des difficults vcues au travail et des risques que le personnel peroit
son gard (Dejours, 1993).
Au chapitre 4, nous avons discut du besoin de prendre en compte ces craintes au niveau de
la formation qui devrait tre donne au personnel. Cela pourrait, comme nous lavons
mentionn, contribuer contrer le sentiment que le personnel a que les administrateurs de
103
ltablissement conoivent la prvention uniquement en fonction des patients et quils ne
sintressent pas au bien-tre ni la sant du personnel.
104
seulement ltat du patient, mais aussi les mthodes de prvention et les manires de sy
prendre avec un patient. Cette dynamique favorise la transmission des comptences
relationnelles et peut mener le personnel se forger un rpertoire des faons de faire
appliquer selon la personnalit de chacune et selon la situation affronte, ainsi qu
renforcer les liens entre les membres du personnel. Nos rsultats rejoignent les conclusions
de Lacoste (2001) qui signale que les relves de quarts sont des moments de coordination
organise et que, lorsquelles font appel lensemble du personnel de lunit, elles assurent
non seulement la transmission de linformation technique et des difficults lies un type
de malade mais aussi sa mise en contexte, la cohsion des quipes, la rflexion sur les
conduites et le dveloppement des savoirs. Les espaces de partage que sont les relves de
quarts permettent aussi la reconnaissance et la valorisation du travail chez le personnel des
centres hospitaliers, ce qui favorise la sant mentale de ce personnel (Bourbonnais et coll.,
1998; Bourbonnais et Mondor, 2001; Carpentier-Roy, 1995). Cette reconnaissance est
fondamentale pour construire son identit au travail et protger sa sant mentale (Dejours,
1993). Selon les chercheurs en psychodynamique du travail, cette identit se construit dans
lactivit quotidienne et dpend du jugement dutilit de son travail, port par les usagers
ou la hirarchie, et du jugement de beaut cest--dire le jugement du travail bien fait qui
est port par les pairs.
Limportance de cet enjeu organisationnel a aussi t signale par dautres auteurs. Arslan
(2003), dans une tude sur les aides soignantes, dplore leur exclusion du rapport dans
certaines units alors quelles exprimaient le besoin dy participer. Bourbonnais et coll.
(1985) citent quant eux le mmoire dun syndicat hospitalier en 1984 qui demandait, dj
cette poque, la participation des prposes aux bnficiaires au rapport pour favoriser la
continuit des soins, et des rencontres hebdomadaires pour discuter des problmes vcus au
travail.
Par ailleurs, le manque daccs au diagnostic pour les prposes aux bnficiaires, surtout
en ce qui a trait aux maladies transmissibles par le sang, provoque, dans certains cas, des
frictions entre elles et les infirmires parce que le non-dvoilement de ce diagnostic est
peru comme un manque de respect de leur intgrit physique. De plus, les prposes
interprtent dans le mme sens les dlais dans le dvoilement du diagnostic pour certaines
105
maladies qui font lobjet dun signalement, alors quil se pourrait que le personnel infirmier
ne soit pas au courant non plus. Ces frictions peuvent nuire au travail en quipe et illustrent
une fois de plus limpact des rgles dorganisation du travail.
Le manque de formation sur les risques relis aux maladies infectieuses et sur les mthodes
de prvention a finalement t relev principalement par les prposes, quoique certaines
infirmires expriment aussi le besoin den savoir davantage. Nos donnes montrent quil
serait trs pertinent de former les prposes, qui sont le corps demploi qui passe le plus de
temps avec les patients (Arborio, 1996) cause de la nature de leurs tches, entre autres
lors des soins dhygine et de confort. Toutefois, les organismes gouvernementaux du
Qubec chargs de la prvention des infections nosocomiales ne donnent pas de directives
uniformes cet effet. En effet, le tout rcent plan daction sur la prvention des infections
nosocomiales du ministre de la Sant et des Services sociaux du Qubec (2011)
recommande la formation des infirmires et des prposs lentretien sanitaire, mais ne
mentionne pas les prposs aux bnficiaires, alors que plusieurs publications du Comit
sur les infections nosocomiales du Qubec (2009, 2005) le font. Particulirement, le guide
sur les mesures de prvention et de contrle du SARM dans les milieux de radaptation
prcise que cette formation doit sadresser toutes les catgories du personnel et inclure
une formation sur les mesures de prvention qui devrait tre adapte aux niveaux de
connaissances pralables et juges ncessaires selon le type demploi ou de contact
(Comit sur les infections nosocomiales du Qubec, 2009, p. 8).
Plusieurs enjeux entourant lorganisation du travail ont donc ainsi t mis en lumire par
notre recherche, ce qui, nous lesprons, pourra permettre damliorer les pratiques
prventives du personnel hospitalier en ce qui a trait la transmission des infections.
CONCLUSION
Quel est lapport de lapproche de lanalyse ergonomique de la
gestion des risques?
Lapport des lments du modle
Le modle qui a guid notre recherche (voir la Figure 2 la fin du Chapitre 1) postulait que
la personne au travail se construit une reprsentation des risques et de la situation quelle
doit affronter, laquelle guide son activit et la prvention des risques. Selon ce modle, les
caractristiques qui influencent les situations au travail comprennent des facteurs lis la
personne, aux collgues et aux patients, ainsi qu lorganisation du travail et au type de
microorganisme. Nous allons rappeler, pour chacun de ces lments, comment le modle a
permis didentifier et de mieux comprendre les mesures de prvention utilises.
Premirement, quant la personne au travail, nous avons recrut du personnel
expriment; cela nous a permis daccder aux pratiques dveloppes avec lexprience,
qui peuvent certainement largir les possibilits de faire de la prvention. En effet, nous
avons repr grce ces participantes certaines failles au niveau des pratiques; nous avons
aussi eu accs leurs commentaires, tirs de lobservation des comportements des
collgues et de leurs propres rflexions, sur comment appliquer de faon pertinente les
mesures de prvention.
Quant aux collgues, le fait de faire des observations incluant linteraction avec les
collgues nous a permis de documenter le travail en quipe, son rle dans la prvention des
infections et les facteurs qui le favorisent ou dfavorisent. galement, ceci nous a permis de
voir que la collaboration, surtout dans des situations o il pouvait y avoir des difficults, ne
se faisait pas avec nimporte qui mais que les participantes choisissaient la personne qui
elles allaient demander de laide. Ces observations ont permis de documenter les critres
107
utiliss pour choisir la personne qui lon demande de laide ou que lon consulte en cas de
doute sur les soins au patient.
Le fait dintgrer les interactions avec le patient dans nos observations a permis de les
documenter et de raliser que le patient pouvait tre une ressource, par exemple quand il
peut aider aux oprations, ou au contraire, tre une contrainte. Ces observations ont permis
de rvler les comptences relationnelles acquises par le personnel et mises en uvre lors
de ces situations.
Quant lorganisation du travail, nous y intresser a permis de constater son influence par
le biais de laccs diffrentiel linformation (restreinte pour certains corps demploi), par
lexistence ou non despaces formels de discussion et de transmission des informations et
par les effets du recours du personnel provenant dagences externes pour des
remplacements ponctuels.
Finalement, le fait de nous tre intresse aux microorganismes perus comme
particulirement dangereux pour le personnel ou pour les patients a permis de documenter
des diffrences quant aux craintes et aux mesures prises par le personnel selon le
microorganisme en cause, par exemple, dans le cas du Clostridium difficile, comment le
personnel prend des mesures particulires pour viter de transporter les microorganismes
la maison.
Nous avions aussi postul que lapproche de lanalyse ergonomique de la gestion des
risques utilise dans cette recherche permettrait davoir une vision systmique qui pourrait
rvler des relations entre la prvention et les proccupations de la personne au travail ainsi
que de dcouvrir des risques non dcels, peu apparents ou cachs, prsents dans la
situation de travail.
108
Nos rsultats montrent queffectivement, les observations de lactivit relle du travail et
les entrevues ont permis dobtenir cette vision systmique. Nous avons pu montrer que le
personnel ne considre pas les risques de faon isole. Au contraire, les participantes
cherchent juger les risques relis chaque situation partir dun ensemble dlments
dinformation relis au patient et lenvironnement; elles positionnent ainsi ces risques et
leur interaction dans le contexte plus large des conditions du travail rel, tel que Rabardel et
coll. (2002) lobservent aussi.
Autre avantage de la vision systmique adopte : nos rsultats montrent que le personnel
considre dautres types de risques que ceux viss par les mesures prescrites et qui sont peu
apparents, par exemple, la contamination de lenvironnement par un patient hygine
dficiente ou encore, la possibilit quun patient provoque une exposition sil fait des gestes
brusques lors dune prise de sang ou lors dun changement de couches. Une partie de ces
risques commence tre reconnue dans certains milieux, comme le montre le guide publi
en 2011 par le Comit sur les infections nosocomiales du Qubec pour la prvention du
SARM dans les milieux de la radaptation (Comit sur les infections nosocomiales du
Qubec, 2009), mais ces risques ne sont pas reconnus ailleurs, par exemple pour la
transmission du SARM dans les units de soins de longue dure, ce qui met en vidence
lactivit et la pertinence de la surveillance et du contrle que le personnel exerce sur les
patients de ces units.
109
Nous avons aussi rvl lexistence de pratiques de prvention qui font appel au collectif de
travail, montrant du coup, par nos exemples, comment on gre les situations o il pouvait y
avoir des problmes avec les patients et indiquant que la prestation des soins peut aussi tre
un acte collectif et non simplement un geste individuel. Ainsi, une de nos principales
conclusions est que lapplication des mesures visant prvenir la transmission infectieuse
chez le personnel hospitalier observ nest pas le fait dindividus isols, mais quelle fait
appel la collaboration et lentraide non seulement entre collgues du mme mtier, mais
aussi entre infirmires et prposes aux bnficiaires. Nos rsultats ont aussi permis de
cibler trois lments qui dfavorisent cet aspect collectif du travail: a) labsence de lieux
formels de transmission de linformation; b) le manque daccs linformation sur le
diagnostic du patient pour les prposes aux bnficiaires et finalement, c) le recours du
personnel de remplacement changeant et donc inconnu. Nos rsultats signalent aussi
limportance de favoriser des relations entre collgues et, par ce biais, de maintenir et de
favoriser le travail en quipe.
Quant aux limites, la mthodologie employe ne permet pas la gnralisation. En effet, le
temps investi pour faire les observations et les entrevues, telles que nous les avons
ralises, ne permettait pas dinclure un grand nombre de participantes. De plus, le choix
des participantes a t fait de manire non alatoire, en prenant comme critre leur
exprience dans lunit et dans le mtier ainsi que leur disponibilit au moment des
observations. Finalement, cette recherche a t ralise uniquement avec du personnel
travaillant durant le quart de jour et dans deux tablissements dun Centre de sant et de
services sociaux. Ainsi, elle ne reprsente pas la ralit du personnel non expriment, du
personnel des autres quarts de travail, ni du personnel dautres tablissements hospitaliers.
Dautre part, un certain nombre danalyses nont pas t faites ou prsentes dans le cadre
de cette thse, mme si les donnes nous lauraient permis. Ceci sexplique par des
contraintes de temps et le contexte dune thse par articles, ainsi que par les limites
imposes par les revues quant au nombre de mots pour un article. Nous souhaitons
continuer utiliser ces donnes au cours des prochains mois ou annes dans dautres
publications.
110
111
comporte une partie pratique et qui vise justement dvelopper chez le personnel
des habilets et des modes d'intervention pour assurer sa scurit et celle des autres
en situation d'agressivit (Poulin et coll., 2003). Cette formation sest enrichie au
cours des annes par la pratique et lapport des expriences de personnes en
formation, mais nous pensons que de la recherche sur la formalisation des savoirs
pourrait ajouter dautres lments et que le personnel hospitalier pourrait
certainement bnficier dun tel type de formation en lien avec son adoption de
mesures de prvention de la transmission des infections.
Linfluence du genre sur lutilisation et le dveloppement des pratiques de
prvention na pas t analyse, notamment cause du trop faible nombre
dhommes dans notre chantillon. Dautres recherches (Messing et Elabidi, 2002)
ont montr que le genre influence lallocation de tches et la demande daide pour
faire des tches particulirement lourdes. Cela laisse penser que le genre pourrait
aussi influencer le choix de la personne qui on demande de laide pour les patients
confus ou agressifs et influencer le type de mesures de prvention dploy.
Quant aux interventions, cette recherche a rvl le besoin de formation du personnel,
particulirement pour les prposes aux bnficiaires. Ces dernires mentionnent aussi le
besoin dinclure dans les formations des activits pratiques sur lapplication des mesures de
prvention. Des interventions ducatives en ce sens auraient donc avantage tre
dveloppes.
En conclusion, en phase avec les rsultats que nous avons prsents, nous esprons que des
nouvelles recherches se penchent sur les pratiques de prvention informelles afin de les
prciser et dcrire plus finement que cette recherche exploratoire a permis de le raliser.
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129
131
La confidentialit
Les rsultats individuels des participantes et participants ne seront communiqus qui que
ce soit. Le nom des tablissements et le nom des participantes et participants ne paratront
sur aucun rapport. Les tablissements et les participantes et participants seront identifis
laide de codes dans tous les documents issus de la recherche.
quoi pourrait servir la recherche?
La participation cette recherche pourrait contribuer faciliter lapplication de pratiques
prventives
par
lamlioration
des
composantes
de
lenvironnement
physique,
132
133
134
Oui
avec
les
restrictions
suivantes :
__________________
______________________________________________________________
Je conserve le droit, en tout temps, de refuser que certaines parties du travail soient
observes ou enregistres.
Je peux aussi demander darrter compltement les observations sans avoir donner de
raisons.
Jai t inform que :
Seule la chercheure pourra midentifier. Mon nom ne sera pas mentionn sur aucun
document crit.
Personne ne connatra les rsultats des observations du travail effectues auprs de
moi;
Les enregistrements o on entend ma voix et les listes o mon nom est crit seront
dtruits deux ans aprs la fin de la recherche.
Je consens librement ce que mon dossier mdical, sous sa version papier ou informatise,
soit consult par Mme Seifert pour connatre mon tat de sant et mon degr dautonomie.
Cette autorisation est valable pendant la priode que Mme Seifert fera des observations du
travail que le personnel effectue auprs de moi.
135
Oui_______
Non________
_____________________________________
__________________
Date
_____________________________________
__________________
Signature du tmoin
Date
_____________________________________
__________________
Signature de la chercheure
Date
136
professionnelles :
infirmires,
infirmires
auxiliaires,
prposs
aux
137
138
Les enregistrements et les listes de noms seront conservs pendant deux ans et
dtruits par la suite, mais la chercheure conservera les transcriptions des
enregistrements portant les noms de code;
La prsentation des rsultats
Une rgle de dontologie de lergonomie, approche utilise ici, exige que les participantes
et les participants examinent le libell des faits qui pourraient tre diffuss afin de
sassurer que ces faits sont bien interprts et que les participants et les participantes
consentent la diffusion de cette information. Nous appliquerons cette rgle.
Les rapports seront dabord prsents aux participantes et participants. Un court rsum
du rapport final sera disponible pour celles et ceux qui manifesteront le souhait den
obtenir un.
Un rapport global faisant tat des rsultats de la recherche sera aussi prsent au Comit
paritaire de sant et de scurit de ltablissement.
La publication des rsultats et les analyses ultrieures
Les rsultats de la recherche feront l'objet dune thse de doctorat, de publications dans des
revues scientifiques et de prsentations lors de congrs, mais aucun renseignement
confidentiel ne sera rvl dans ces contextes.
Des analyses ultrieures pourront tre effectues sur ces donnes si des nouveaux lments
danalyse surgissent lors de recherches ultrieures. Les rsultats de ces analyses seront alors
groups avec ceux des travailleurs et travailleuses de la mme catgorie demploi ou
pourront tre compars avec les rsultats provenant dautres groupes professionnels. Ces
analyses devront respecter les principes de confidentialit ci-haut dcrits.
139
140
141
Les enregistrements et les listes de noms seront conservs pendant deux ans et
dtruits par la suite, mais la chercheure conservera les transcriptions anonymes des
enregistrements.
b) Les limites du respect de la confidentialit qui sont celles prescrites par les lois
canadiennes et qubcoises.
c) Lengagement de la chercheure me montrer avant de les diffuser dans mon milieu de
travail- le libell crit des faits qui me concernent et prsenter au groupe de participants,
le rapport de la recherche.
d) La publication des rsultats de la recherche sous la forme dune thse de doctorat, de
publications dans des revues scientifiques et de prsentations lors de congrs, sans
quaucun renseignement confidentiel ne soit rvl.
e) Des analyses ultrieures pourront tre effectues sur les observations et les entrevues, si
des recherches futures signalent des nouveaux lments. Les rsultats de ces analyses
seront alors groups avec ceux des travailleurs et travailleuses de la mme catgorie
demploi ou pourront tre compars avec les rsultats provenant dautres groupes
professionnels. Ces nouvelles analyses devront respecter les principes de confidentialit cihaut dcrits.
Nom du participant ou participante en lettres majuscules ___________________________
Signature
Date
Signature du tmoin
Date
Signature de la chercheure
Date
142
Toute question concernant le projet pourra tre adresse Ana Mara Seifert,
3519 Rachel est # 202, Montral, H1W 3Y1
Tlphone au travail : (514) 987-3000 ext. 8345; Tlcopieur au travail : (514) 987- 6183
Courriel : seifert.ana-maria@uqam.ca
Cas de gastroentrite :
Monsieur C
Monsieur L
Madame R
Madame G
Monsieur L
Monsieur H
Contexte : Il sagit dune journe spciale parce quil y avait une pidmie de gastroentrite. PAB-2 travaillait avec JQ dans le
couloir B, section 3F o il y avait seulement un cas de gastro-entrite (Monsieur L). Il y avait des tudiants stagiaires.
la pause, la PAB MQ ma racont quelle a enlev ses chaussures la porte de sa maison pour viter dy faire entrer les
microbes. Elle dit quelle lave part son linge de travail
Dans les couloirs, il y a des chaises, des chariots avec le matriel pour entrer dans les chambres : des jaquettes, le gel alcoolis,
des masques, de gants, parfois des sacs de poubelle.
144
Rapport
Donn par Infirmire AN, rgulire
Inf : Si pas de selle (je ne sais pas de qui elle parle) peut se lever, mais pas sortir de sa chambre.
Pour la nouvelle admission on na pas assez dinformation, il est diabtique, va la chambre 252-2, M. 252-2 va la chambre
284
254-1 pas de selles liquides ni de crampes
Il y a une affiche la porte des patients affects : mettez des jaquettes avant de rentrer dans la chambre et les enlever avant de
sortir, portez un masque pour ceux qui ont vomi.
Mme 251 (je nai pas not)
M. 285 a pas vomi, donc pas de masque.
252-1 faut porter masque parce quil a vomi, il a des crampes et la diarrhe.
PAB-2 on double les sacs?
Inf : oui.
M. 258-1 est mieux, fait de longues siestes, il peut se lever mais pas sortir de la chambre.
Aprs 48h sans diarrhe il faut faire dsinfecter les chambres et compris les fauteuils roulants.
258-2 est atteint, il a des selles liquides
254-1 des fois nous fait des selles liquides, mais il faut faire attention.
Mme 259 a de selles liquides mais elle va mieux, elle na pas de crampes.
Madame D a des selles liquides, est une candidate.
Madame M doit avoir sa glycmie avant le dner.
285 est atteint, il est rest au lit hier, on prend a mollo dans sa chambre.
Si jamais vous avez des chaises daisance faire nettoyer, avisez. Il y a des lingettes dans les cabarets pour laver les mains des
rsidents.
Dr R. nest pas venu hier, on la attendu jusqu 4 heures.
279 peut aller au bingo mais cest mieux quelle reste dans sa chambre, au 3ime ils ont empch tous les rsidents de sortir de
leur chambre.
PAB X demande pourquoi on nempche pas tout le monde de descendre au bingo?
IA : il y a un protocole, il faut un certain nombre de rsidents atteints pour fermer ltage, il faut respecter les normes quon
nous donne.
PAB JQ : on garde tous les rsidents dans leur chambre pour dner.
PAB X : on a retourn tout le monde de bord (familles, notaires).
Inf : certaines personnes prennent les jaquettes gardent la mme pour toutes les chambres, a ne marche pas.
145
8h00
poste
Opration
Attente du rapport
Cloche de la chambre de M. 279
PAB-2 se lve pour aller rpondre
Entre, Madame est la toilette
PAB-2 met des gants, va au et
prend une dbarbouillette sur le
chariot
Entre la chambre, la mouille au
lavabo
Aide la patiente se relever
Nettoie les fesses et replace la
culotte et les vtements
Lui approche la canne. lui offre le
bras pour sappuyer
La laisse sasseoir au lit, soulve
ses jambes et la place, monte le lit
Sort. Met la dbarbouillette dans le
chariot de linge sale, retour la
chambre, se lave les mains, sche,
ferme le robinet avec le papier
Va la salle pour le rapport
PAB MQ vers I :
Inf vers coordonateur
Communications
Madame demande de bien nettoyer le rectum, et lui dit quelle a laiss les selles
dans le bol pour que PAB-2 puisse voir quelle nest pas malade : jai de belles
selles, jai dj eu la gastro, moi
Discutent sur les appels de Mme pour aller la toilette aprs la sieste. PAB-2
demande lui aviser par la cloche ou de demander aux PAB ou aux stagiaires de
la rveiller une certaine heure
146
culottes
JQ il faut prendre des gants on va chercher des gants
PAB-2 : On a juste deux? (des gants), des fois il y en a ici, il y en a de moyens
ici, non cest vide, ils on laiss des botes vides. On va prendre cela en attendant
on va faire madame 287, non il ny a pas non plus ici.
JQ : jai ici
PAB-2 : OK
Piqu..est-ce que vous avez le droit?
JQ : Je vais aller voir Madame 287, OK?
PAB-2 :OK, tu peux venir si tu veux, parce quelle est tellement habitue, veut
aller sur la toilette, je men vais dans sa chambre.
147
PAB-2 vers collgue: je ne sais pas si elle a fait. Non? Je vais lui amener son
cabaret pour pas quon la drange trop souvent
Its me misses D.
Elles chantent
Ok, bye, bye, see you in few minutes!
PAB vers IA : Est la toilette, pas capable de faire
IA vers PAB : elle na pas deau
PAB vers IA : Non, Je vais mettre leau frache, a fais une couple de jour que
je nai pas vu les gens la probablement avec les microbes
148
I gone wash your mouth (ahhhh) You are lucky you have many women around
you! I gone clean your glasses, now I gone fix your glasses, ok? (OK) yeah on
the side, I gone fix on the left, tiens! Comfortable (yeah) can you see me? Open
your eyes if you want to see meopen your eyes
Would you like some music? Yes? I gone put some music
Mister D, its new, I gone have to wash your hand with a little towel because
you know we have a virus around, the gastro I dont know what you say in
English but gastro and it is to clean more, you know? The left one now the
right oneIt is soft ah? Not too bad? (fait rfrence la lingette)
We have a good prune juice, do you want to taste? Yes?, I put some in your
mouth, ok? open, now taste, good? Not too bad I little bit more, ok I put some
in your mouth and you gone swallow, some more?, yes a little bit is good, it
149
8h55
9h30
282
gone help you to go to the toilet after, yes, is better take some, swallow, not
much is left ok? You gone finish the prune juiceOpen your mouth, it was a
big one eh? It is not too badanother time ok? Swallow, oupps (le patient
stouffe un peu), are you ok? Maybe two times with the juice, and after is
finish you gone take some? dont talk on the same time! Ok? Open
swallow and now the last one but the best one! Yes! Taste that, ok, swallow,
mmmm! it was good ah? Then I gone rince you glass
PAB vers JQ : tu naurais pas donn Mme D la petite serviette pour ses mains,
la petite serviette, on ne lui a pas donne je vais aller voir avant quelle
PAB vers patiente : Mme D, just a moment ok?, just wash your hands with that
first ok?, give me your hands, like in the restaurant , ok?, put your Kleenex
theregood! Ok?, now you can eat, bye!
JQ: il dit quil a un traitement spcial aujourdhui
PAB vers patient : I told you this morning many women around you!,
PAB vers JQ : je vais fermer la porte
PAB vers patient : many women around you, old ones, young ones you are
ready? We gone start and we need your help! Yes!...first I gone wash your face,
your beautiful eyesthe water is good?, ok?...oupss it is sticky eh?
PAB vers JQ : ses yeux cest collant, tantt tu regarderas, jai fait mon possible
de ce ct-l
PAB vers patient qui chante: you are in a good mood, the good music, yes!
JQ: I am star washing your hands, ok?, you want strength up, the sound is good?
PAB vers patient : Now is my turn because I am jealous, is my turn!, the left
side is mine yes, ah? I told you this morning to take a good breakfast because
we need your help! I gone rinse your left sideI gone dryyou gone smell
good non, thats Old Spice
PAB vers JQ : pour lui mettre le chandail je trouve plus facile quand il est assis,
a va nous aider parce le tourner, on tourne, on tourne, cest tourdissant.
PAB vers patient : Bon, the big job M. D. We gone wash your back!, yes! And
you gone have to show us how strong are your harms, your muscles. I gone put
150
151
JQ vers patient : its all right honey, you finish to do it, do it sweet hearth
PAB vers patient : very good like that, relax, yes! It is more easy for J, to wash
you like that, ok? Keep your legs like that. A little massage on your bellyit
is gone help you!
JQ: can you push a little bit more?
PAB vers patient : push to do your pouh, ok? Just push you feel better? You
did some pouh...we gone turn you at your right after, we gone fix everything
and turn you at your right for a change.
JQ: uncross your legs, just relax, its Ok!
PAB vers patient: Take a deep breath, good!
PAB vers moi, mexplique quelle na pas le droit de mettre les couches sur le
fauteuil, il faut les garder sur le lit ou les mettre sur la poubelle, a nous
embourbe mais on est oblig, des fois on prend la poubelle, mettons quil y
aurait plus de diarrhe on met a dans la poubelle, on laisse a dans le sac, on va
jeter le sac.
PAB vers patient : me I gone put the piqu, one two, three! good!
Met nouveau piqu, met la couche
sur le piqu
Tournent le patient, placent la
couche, mettent les coussins, le
relvent
Descend le lit, ouvre les rideaux
Prend le linge sale et sort vers le
chariot PAB
Retour au 282, se lave les mains
PAB vers patient Allo! It is my turn to see you! Maybe just to pull you
PAB vers JQ : juste une petite affaire
PAB vers patient : one two three! Tiens
PAB vers JQ: L on va fermer a plus serr
PAB vers patient : Lucky man! You gone take a good rest, thank you very much
for your help, you are very kind!
PAB vers moi: cest pour a que des gens mettent le linge terre, parce que des
fois a va tomber, quand on a des grandes personnes ce nest pas vident, quand
la personne est petite on a beaucoup despace (sur le lit) cest pour a que de
fois je prends la poubelle
PAB vers patient : bon bye, bye M. D. See you later!
153
Quels sont les microorganismes que la personne considre comme dangereux pour sa sant
ou pour celle du patient?
Quels sont liquides et produits biologiques considrs dangereux du point de vue de la
transmission des infections, pour elle-mme et pour le patient?
Demander de classer les microorganismes et les liquides et produits biologiques par
niveau de risque
Quelle est linformation dont elle a besoin pour savoir comment se protger?
Comment elle sinforme des risques (signes et sources dinformation)?
Comment elle sinforme des moyens de protection utiliser?
Quels sont les critres utiliss par la personne pour prioriser linformation?
Caractrisation des pratiques prventives prescrites (emploi de gants, hygine des mains,
limination des objets coupants-tranchants, manipulation des liquides corporels, etc).
Explorer des situations o la rgle ne semble pas avoir t suivie : les raisons et
dans le cas chant, les alternatives employes.
154
Explorer les raisons de lutilisation de gants ou de lapplication du hygine des
mains, alors que lobservatrice ne percevait pas leur pertinence.
Explorer les situations o la personne juge essentiel dappliquer ces pratiques et les
situations o elle peut les laisser tomber.
Si les observations montrent diffrentes manires de manipuler les objets coupants
ou tranchants, demander les raisons de ces diffrences.
Si les observations montrent une surenchre de moyens de protection, demander les
raisons de lapplication de plusieurs moyens.
Caractrisation des pratiques prventives informelles :
(Ex : changements des squences des oprations, de la proximit ou lloignement au
patient, du temps de sjour dans la chambre, etc.)
Explorer les conditions dutilisation des pratiques prventives informelles
identifies lors des observations
Collaboration du patient
Explorer partir des exemples, comment la collaboration ou la non-collaboration du
patient a influenc le choix des pratiques prventives et leur application.