RAL A.

PIAGGIO BLANCO -PEDRO PASEYRO

324

CAPTULO VII

ESPLENOMEGALIAS

CRNICAS

Designaremos con el nombre de esplenomegalia crnica al

aumento regular y persistente del volumen del bazo.
El problema de las esplenomegalias crnicas est subordinado al conocimiento de las funciones del bazo, a las posibilidades
de su exploracin funcional y a las correlaciones funcionales que
dicho rgano guarda con el resto de los rganos y tejidos hematopoyticos. Una vez conocidos estos problemas es necesario estudiar la forma cmo se puede afirmar en clnica el diagnstico de
una esplenomegalia para pasar luego al estudio de la clasificacin
fisiopatolgica, su diagnstico diferencial y el estudio individual
de los diversos tipos clnicos.
Estudiaremos sucesivamente :
1~)
29)
3)
4(j)
5~)
1)

Llas funciones normales del bazo y su exploracin funcional.

El diagnstico positivo de uIna esplenomegalia crnica.
Diagnstico diferencial entre las- esplenomegalias y Cas
tumoraciones del hipoconIdrio ixquier;do.
Clasificacin de las esplenomegalias crnicas.
Estudio de los diferentes tipos de esplenomegalia crnica.

Las funciones normales del bazo y su exploracin.

En la primera parte hemos ,estudiado la constitucin histolgica del bazo ,en conexin con la cual estn muchas de las funciones del rgano. Si recordamos sintticamente dicha constitucin histolgica, vemos que el bazo se compone de tejido linfoide,
formado por los folculos linfticos de la pulpa blanca, de tejido
retculoendotelial formado por elementos celulares dis,eminados en
los cordones y en los senos de la pulpa roja y por un sistema
.
vascular espeCia1.

a) Funcin hematopoytica,.-El bazo, por intermedio de los

folculos linfoides de la pulpa blanca es un rgano productor de
linfocitos y, por intermedio de sus elementos celulares retculoendoteliales, produce monocitos. En el feto, el bazo tambin tiene funcin mieloide; esta funcin mieloide se pierde en la vida
extrauterina pero se recupera con gran facilidad en condiciones
patolgicas.
b) Funciones reticuZoendotelliaZes.-El
bazo es uno de los
sectores ms importantes del S. R. E. Interviene activamente en
la destruccin de los glbulos rojos (funcin eritrolitica)
y en el
recambio de la hemoglobina, con produccin de bilirrubina indirecta (funcin Wignica) . Hemos ya estudiado estas funciones al
estudiar las anemias por hiperhemolisis y las ictericias hemolticas. Interviene tambin en el metabolismo del hierro, como lo hemos estudiado al hablar de las anemias por trastornos en el metabolismo del hierro. Por intermedio de sus elementos retculoendoteliales interviene en la destruccin de los leucocitos (funcin
leucolitica) y de las plaquetas (funcin plaquetolitica).
Adems de intervenir en el metabolismo del hierro, el bazo
tiene otras funciones metab~licas.
Tiene una funcin colesteringena, establecida por Abelous y Soula. Si se provoca una esplenocontraccin, la sangr,e venosa se enriquece en colesterina, hecho
que falta en el animal esplenectomizado. La instilacin duodenal
de HCl al 4 por mil o la inyeccin intravenosa de secretina aumentan la colesterinemia en el animal normal y no en el espienectomizado.
El bazo tambin elabora aminocidos (funcin de aminoacidognesis).
Tambin parece intervenir en el metabolismo de los hidratos
de carbono. Escudero realiza en el animal una pancreatectoma
parcial sin que se produzca diabetes; espera un tiempo y realiza
una esplenectoma con lo que se des,encadena una diabetes grave,
Sostine que el S. R. E. en general y el bazo en particular puden
ejercer una accin suplementaria del pncreas insular en la secrecin de insulina.
c) Funcin hemorregubadorq

de reservorio

o de depsito

sanguineo.- La estructura esponjosa vascular del bazo y su poder elstico contrctil, constituyen la base de esta funcin. No
toda la sangre del organismo se encuentra en calidad de sangre
circulante, sino, que una cierta cantidad queda depositada en algunos rganos llamados rganos de depsito, cuyo conocimiento
deriva de los estudios de Barcro@. Estos rganos de depsito han
sido clasificados por Rein en tres categoras. En la primera categora entraran los rganos de depsito verdadero, en los cuales

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la sangre almacenada est separada completamente de la sangre

circulante y slo es vertida en la circulacin cuando el rgano se
contrae; el bazo es el rgano de esta variedad. En una segunda
variedad entraran los rganos de depsito de segundo orden, que
seran esclusas accesorias en las cuales el almacenamiento de la
sangre consistira en un aumento de la capacidad del lecho circulatorio ; entraran aqu los territorios esplcnicos, el hgado, la piel,
los pulmones, el tero y los msculos. En esta segunda variedad
la sangre no ,est separada totalmente del resto de la sangre circulante, como acontece en el bazo. Las grandes venas seran los rganos de depsito de tercer orden.
. El bazo Cene, pues, como rgano de depsito, una funcin
muy importante pudiendo expulsar bajo la influencia de su contraccin alrededor de 250 a 350 C. C. de sangre. La sangre expulsada por el bazo difiere d,e la sangre de la circulacin general en
que es ms rica en hemoglobina y en glbulos rojos y por tener
glbulos rojos ms frgiles frente a las soluciones hipotnicas.
En mltiplaes oportunidades, la sangre almacenada en el bazo
pasa a la circulacin general, bajo la influencia, de la contraccin
del rgano. La temperatura (Barcroft), el ejercicio m.uscular,
(Barcroft, Abderhalden) , la altitud (Barcroft, Laquer) , el dolor,
las excitaciones psiquicas, el miedo, la adrenlalina, la sewecin tiroidea, la anoxemia (Binet), la hemorragia, etc., provocan la esplenocontraccin con el aumento de plaquetas y glbulos rojos que
no se produce ,en los esplenectomizados.
La excitacin del simptico determina la expulsin de la sangre contenida en el bazo; su inhibicin provoca un fenmeno contrario. Respecto a la accin del parasimptico sobre la contraccin, los resultados son poco precisos por las dificultades de tcnica derivadas de la disposicin anatmica.
d) Intervencin del bazo en los procesos de inmunidad I/ de
defensa.-Si en los conejos se bloquea, por int,ermedio del thoro-

trast, ,el S. R. E. y luego se inmunizan inyectando emulsiones de

bacilos tficos, etc., se observa que las opsoninas de la sangre $
el poder fagocitario de los leucocitos circulantes no difieren de
los que presentan los animales testigos; en cambio, el poder bactericida resulta disminudo. El S. R. E. especialmente por su ,sector esplnico, interviene, pues, activamente en la produccin de
bacteriolisinas y bacteriotropinas.
e) El bazo y el sistema endcrinosimptico.-Ya hemos sealado las relaciones del bazo con el metabolismo de los glcidos
que, segn Escudero, nos indican que el bazo tiene una accin
complementaria del pncreas insular, en lo que respecta a la secrecin de insulina.

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L AS
HEMOPATAS
327
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Al hablar de la regulacin de la frmula roja sangunea (ver

anemias) hemos mencionado las correlaciones funcionales del baxo con e Zbulo anterior de Za hipfisis. Sakharoff ha demostrado
que el bazo elabora una sustancia especial llamada leucocitolisina, que llegada a la sangre asegura la regulacin de Za composicin morfolgica de los glbulos blancos. Adems, ha demostrado
que el cuadro morfolgico de la sangre de los animales esplenectomizados es parecido al que se encuentra en los estados de parasimpticotona, lo que ha llevado a Grodel y Phlmann a emplear
con xito la radioterapia esplnica en el asma, que es un estado
de hiperparasimpticotona. Sin embargo, la secrecin de una hormina parasimpcSicotwica
por el bazo necesita an pruebas definitivas.
En cuanto a las relaciones del bazo con Zas glyzdulas genitaZes, conviene recordar que Radossavlyvitch seal clnicamente
un sndrome esplenogenital caracterizado por la asociacin de un
infantilismo con hipogenitalismo, con falta de desarrollo d,e los
caracteres sexuales primarios y secundarios, ligado a una esplenomegalia (enfermedad de Banti, paludismo, ictericia hemoltica,
etc.). Kostitch plante la hiptesis de que el infantilismo tendra
su origen en la perturbacin funcional del bazo, en una disesplenia, puesto que muchas veces desaparece con la esplenectoma.
La disesplenia provocara perturbaciones en el metabolismo de los
lipoides, especialmente de la colesterina, que podran llevar a ,a
produccin del infantilismo, debido al empobrecimiento del organismo de lipoides. Se observara hipocolesterinemia que desaparecera con la esplenectoma.
Partiendo de la base de que la corteza suprarrenal es un rgano lipoidgeno por excelencia, Kostitch y Mirjanitch han estudiado sus relaciones con el bazo mostrando que, despus de la capsulectoma, el bazo experimenta una serie de modificaciones (aumento de los folculos de Malpighi, reaccin mieloide de la pulpa
roja, etc.) que deben ser interpretadas como una reaccin vicariante del bazo para suplir las funciones de las suprarrenales extirpadas.
Estudios experimentales de estos autores los han conducido
a pansar que el bazo ejerce una accin de freno sobre Za hormognesis ovrica y que el exceso de esta funcin por hiperesplenia provocara un hipogenitalismo que desaparecera con la esplenectoma. Se tratara de una accin antagnica con el lbulo anterior
de la hipfisis. Tambin se ha demostrado que los animales impberes esplenectomizados presentan fenmenos activos de espermatognesis.
Abelous, Moog y Soula, tambin han demostrado que la esplenectoma produce una gran desmineralizacin del organismo,

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con empobrecimiento de cal del

crecimiento de los huesos est
tener una cierta importancia en
desarrollo normal del organismo

sistema seo y que, adems, el

retardado. El bazo parece, pues,
el crecimiento corporab y en el
joven.

f) La exploracin funcionaE dsl bazo.---las funciones hesmatopoytieas se exploran por el estudio del hemograma (formula

sangunea) pero mucho ms especialmente por medio del esy>lenograma obtenido por punci,n. esplnica. Como ya hemos insistido, el esplenograma da elementos de inapreciable valor para juzgar de la orientacin e intensidad de las reacciones citolgicas del
bazo. Convendr, en lo posible, complementarlo con el mielograma y, si hay ganglios, con el adenograma.
Las funciones eritroliticu y bilignica se exploran por el
estudio de la serie roja (numeracin, caracteres morfolgicos, resistencia globular) y por el estudio ,de la bilirrubina indirecta del
suero sanguneo, de la estercobilina en las materias fecales, de la
urobilina en la orina, etc. La funcin Zeucolitica
se explora estudiando las modificaciones cuantitativas y cualitativas de la serie
blanca en el hemograma, en el esplenograma y en el mielograma.
La funcin pZaqu,etoZitica
numerando las plaquetas, estudiando *el
tiempo de sangra, el tiempo de coagulacin, la retraccin del
cogulo, etc.
La funcin de depsito del bazo se estudia mediante la prlueba de Za esplenocontraccin por Za adrenalina. Para esto se inyecta
por va subcutnea un miligramo de clorhidrato de adrenalina y
luego se estudian radiogrf icamente, sea las modificaciones volumtricas del bazo provocadas por la esplenocontraccin o bien se
estudian las modificaciones que la contraccin esplnica produce
en el hemograma.
Para la pru,eba raidioZgica Benhamou aconseja proced,er de
la siguiente manera : al sujeto, estando en ayunas y en reposo
completo desde una hora, se le hace una radiografa del bazo, para lo cual se le acuesta sobre el vientre, contra el Potter Bucky,
haciendo que el rayo normal est centrado sobre la parte media
del ltimo espacio intercostal izquierdo, a cinco traveses de dedo
de la lnea de las apfisis espinosas; el enfermo debe estar en
apnea
espiratoria. Como la esplenocontraccin alcanza su mximum y a los veinte minutos de la inyeccin de adrenalina se le
har una segunda placa para alcanzar ese plazo- de tiempo, con
la misma tcnica.
Los efectos de la esplenocontraccin pueden tambin ser apreciados por el hemograma (prueba hematolgica). D,espus de la
inyeccin de adrenalina la cifra de glbulos rojos aumenta (POligZobuZia adrenaZ&ica) . Este fenmeno es constante en el hombre
normal y falta en el esplenectomizado. La poliglobulia no aparece,

L A S

HEMOPATfAS

329

sin embargo, en un plazo de tiempo fijo y por eso, para ponerla de

manifiesto, es necesario, despus, de la inyeccin de adrenalina,
hacer numeraciones de glbulos rojos cada 5 minutos hasta 20
minutos despus de la inyeccin. Tambin la esplenocontraccin
adrenalnica provoca un aumento de plaquetas; este fenmeno
comprobado en el hombre normal es, para un mismo individuo,
un fenmeno un poco ms precoz que el aumento de los glbulos
rojos. Al comenzar la contraccin son expulsadas las plaquetas;
ms tarde, cuando la contraccin se completa, son expulsados los
elementos ms pesados, los glbulos rojos.
La adrenalina provoca tambin leucocitosix, pero este aumento de los glbulos blancos no tiene nada que ver con la contraccin esplnica, puesto que es un fenmeno mucho ms tardo.
La esplenocontraccin por lq adrenalirw
da tambin modificaciones humorales caracterizadas por aumento de la bilirrubinemia indirecta, de la colesterinemia y de la aminoacidemia.
h)

Correlaciones funcionales del bazo con otros rganos.-

El bazo guarda estrechas correlaciones funcionales con algunos

rganos, En primer trmino con la mdula sea, sobre cuya .elaboracin celular y expulsin de sus elementos el bazo ejerce una
accin reguladora. Hirschfeld, Klemperer y Frank creen que el
bazo ejerce una influencia inhibidora que sirve de freno a la actividad formadora y expulsiva de la medula sea. De ah que ciertas esplenomegalias, por aumento de estas funciones inhibitorias,
den origen al cuadro hematolgico tan caracterstico de las esplenomegalias primitivas, caracterizado por anemia hipoplstica no
hemoltica, con leucopenia y plaquetopenia. El mielograma da bases utilsimas para el diagnstico de muchas esplenomegalias. El
bazo guarda tambin estrechas correlaciones con el higado. De
ah que, en presencia de una esplenomegalia, sea siempre necesario analizar el estado funcional del hgado y el estado de la circulacin portal. Recordemos la concepcin unitaria de Eppinger sobre el sistema hepato-lienal y la gran frecuencia con que las esplenomegalias primitivas repercuten sobre <el hgado y viceversa.
El bazo forma parte del sistema linfoide, de donde la necesidad de estudiar el estaIdo de los ganglios linfticos cuando nos
encontramos en presencia de una esplenomegalia.

Zv)

Diagnstico positivo de una esplenomegalia.

d Diagnstico positivo.- El bazo normal, oculto en las profundidades del hipocondrio izquierdo, escapa muy a menudo a los
procedimientos de exploracin clnica; pero cuando aumenta de
volumen se muestra accesible, presentndose como una tumora-

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cin del hipocondrio izquierdo con ciertos caracteres propios, cuyn

comprobacin permite establecer ,el diagnstico positivo.
El examen cZir~%co se realiza mediante la palpacin, la percusin y la auscultacin.
La ~plaZpalcin da los elementos ms importantes del examen
clnico. En condiciones normales el bazo, en general, no se palpa;
raramente se percibe #el polo inferior en las inspiraciones profundas. Cuando el bazo aumenta de volumen se vuelve palpable
y se pueden estudiar sus dimensiones, sus contornos, la consistencia, la movilidad y la sensibilidad del rgano. En cuanto al tamao, diremos que desde los bazos moderadamente hipertrofiados,
que dejan palpar su polo inferior, hasta los bazos que ocupan casi
todo el hemivientre izquierdo, encontramos todos los intermedia.
rios. El estudio de los contornos permite comprobar las incisuras
caractersticas del borde anterior, cuya comprobacin neta es patognomnica de la esplenomegalia. La consistencia puede ser firme, dura, leosa o renitente. El rgano es mvil con los movimientos respiratorios, por su solidaridad con el diafragma, descendiendo en inspiracin y ascendiendo en espiracin.
En ciertos casos especialmente en sujetos delgados se facilita la palpacin del bazo empujndolo hacia adelante con la mano
derecha colocada en la fosa lumbar.
La percusin da elementos menos importantes aunque complementarios de la palpacin. Las sonoridades pulmonar y gastroclica hacen que, lo ms a menudo, el bazo no sea percutible. A
veces, en ,espiracin forzada, es posible comprobar una zona de
submacidez a lo largo de la lnea axilar izquierda, a nivel del noveno y dcimo espacio intercostal. En caso de esplenomegalia, esta submacidez se transforma en matidez franca y el rea se
agranda. LIa percusin es imprescindible para delimitar el polo
superior del bazo y apreciar la altura a que dicho polo remonta
en el trax.
La auscultacin .-Es pn procedimiento accesorio. Permite or
roces peritoneales en el curso de las periesplenitis y soplos vascu:
lares sistlicos que son muy frecuentes en las esplenomegalias y
que, si llegan a ser muy intensos, pueden hacer pensar en un
aneurisma de la arteria esplnica.
El exa<men radiolgico .-Es el complemento obligado del examen clnico en casos de duda. Se comenzar por el estudio radiogrfico simple, que aporta datos muy tiles. Segn la tcnica preconizada por Benhamou, conviene colocar el sujeto (,en ayunas)
con el vientre contra el Potter-+Bucky, haciendo que el rayo normal
incida sobre la parte media del ltimo espacio intercostal izqui.erdo, a cinco traveses de dedo de la lnea de las apfisis espinosas.
En el momento de sacar la placa, la ampolla deber estar a 70

L A S

HEMOPATfAS

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331

cmts. y el sujeto en apnea espiratoria Conviene, ademas, sacar

tambin una placa en oblicua anterior izquierda. El bazo del sujeto vivo, ll,eno de sangre, tenso, da imgenes radiogrficas un
poco distintas del bazo del cadver. Apar,ece como una sombra
globulosa, a contornos generalmente redondeados, en forma de pera a gruesa extremidad superior, etc. Las incisuras del borde
anterior aparecen muchas veces visibles. El eje de la sombra es
generalmente oblicuo de arriba abajo y de adentro afuera, aunque
a veces aparece vertical. Cuando el bazo aumenta de volumen y
conserva su forma regular, el aspecto de la imagen radiogrfica
resulta caracterstico y permite establecer el diagnstico positivo.
A veces, sin embargo, la visibilidad de la imagen no resulta clara
en el estudio radiogrfico simple y entonces se ha propuesto darle,
mediante artificios, una mayor nitidez. A veces la insuflacin
gaseosa gastro-clica, aumentando la transparencia de las zonas
gaseosas del estmago y del colon, permite visualizar con ms
nitidez la silueta esplnica con sus elementos morfolgicos caractersticos. Otras veces, el neumoperitoneo iluminando el ambiente
peritoneal permite destacar con nitidez la sombra esplnica.
Mucho ms prctico e importante es, sin embargo, el relleno
ba,titado opaco del estmago ZJ del colon que, haciendo contraste
opaco en las caras interna e inferior del bazo, permite reconocer
su forma.
Tambin se ha usado la opacificacin
del higado 3 del bazo
mediante inyecciones intravenosas de suspensiones coloidales de
dixido de torio, que se fija en los elementos retculoendoteliales de dichos rganos. Es el, procedimiento de la hepatolienografia por el thorotrast, propuesto por Oka y por Radt. Este mtodo permite comprobar la topografa, el tamao y la forma de las
sombras del hgado y del bazo. Los procesos patolgicos includos
en dichos rganos + (metstasis cancerosas, quistes hidticos, etc.),
se presentan como claridades en el interior de la sombra. Este
procedimiento tiende, actualmente, a restringirse ,en su aplicacin
y nosotros no aconsejamos su uso, puesto que, clnica y experimentalmente se ha demostrado la imposibilidad de eliminacin del
dixido de torio inyectado por va intravenosa en los mamferos
(L,anari, Jorg y Aguirre), con persistencia de la actividad radioactiva, lo que trae como consecuencia alteraciones importantes de
los parnquimas.
Pero no siempre la esplenomegalia presenta en el examen
clnico y radiogrfico aspectos morfolgicos tan caractersticos
que permitan establecer, por el anlisis de los elementos clnicos
o de las imgenes radiogrficas, un diagnstico positivo. A veces,
sea por complicaciones 0 porque la esplenomegalia es irregular,
frente a una tumoracin del hipocondrio izquierdo nos vemos obli-

RAL A. PIAGGIO
._.......................-....~......

BLNCO -PEDRO
...................................

gados a plantear el diagnstico diferencial de si es una tumoracin

esplnica o de otro rgano, lo que nos llevar a plantear el diagnstico diferencial- de las tumoraciones del hipocondrio izquierdo
o del cuadrante superior izquierdo (Nario).

3) Diagnstico diferencial entre las esplenomegalias y

las tumoraciones del hipocondrio y del flanco izquierdo.
El diagnstico diferencial entre las tumoraciones del hipocondrio y del flanco izquierdos, est basado en el conocimiento #de
una serie de nociones anatmicas que nos explican la repercusin
de dichas tumoraciones sobre el estmago, el colon, el ngulo duodenoyeyunal, el aparato pieloureteral, etc., que pueden evidenciar:
se mediante la radiologa. Con Garca Capurro, hemos estudiado
estos problemas en repetidas oportunidades. El hipocondrio izquierdo limitado por la pared abdominal con la parrilla costal, el
diafragma y la parte alta de la fosa lumbar, encierra un espacio
visceral que se abre ampliamente hacia abajo, como una mitra,
en la gran cavidad esplcnica. En esa logia est contenido, como
elemento visceral propio, el bazo. Adems penetran o salen por
su base oblicua una serie de elementos: el colon izquierdo en la
porcin de su ngulo esplnico, la cola del pncreas, el polo superior del rin, el lbulo izquierdo del hgado y la gran tuberosidad del estmago.
Las tumoraciones retroperitoneales derivadas del rin o de
sus vas excretoras, de la cpsula suprarrenal o de los elementos
vasculares, conjuntivos, nerviosos 0 ganglionares retroperitoneales, encontrando detrs al plano resistente parietal posterior, se
desarrollan hacia adelante y sin perder su contacto lumbar vienen
a invadir el hipocondrio izquierdo, creando a veces problemas de
diagnstico difciles con las tumoraciones que primitivamente se
desarrollan en el hipocondrio izquierdo.
Para poder establecer el diagnstico topogrfico en los casos
difciles de tumoraciones que ocupan el hipocondrio izquierdo, habr que estudiar radiolgicamente en forma metdica:
a) El colon transverso y su ngulo izquierdo.
b) El ngulo duodeno yeyunal.
c) El estmago.
Nd) El rin y sus vas excretoras,
a) El colon transverso y su hzgulo izquierdo.-El estudro
del colon transverso, especialmente en su mitad izquierda, y del
ngulo esplnico del colon, es muy importante para la ubicacin
topogrfica de las tumoraciones del hipocondrio izquierdo. Surra-

producidas por la esplenomegalh-El

estmago es rechazado por compresibn
directa en superficie de izquierda a derecha y de atrs adelante. El ngulo clico es dislocado
abajo y adelante. El rin es descendido por expulsin, debido a la compresin de la logia;
las asas delgadas son rechazadas indireetamente por interposicin del mesocolon.
(F. Garca Capurro.)
Uislocaciones

62.

Fig. 64.

F i g . 66.

334

RAL A. PIAGGIO BLANCO -PEDRO PASEYRO

Fis.

66.

Quiste hidtico del lbulo izquierdo

d e l h g a d o s i m u l a n d o u n a tumorn.
cin
de origen esplnieo.-En incidencia
normal,
psteroanterior en
posicin de pie, slo se observa una
c o m p r e s i n d i r e c t a d e l e s f a g o ai>domina1 y la cmara gstrica
de izquierda a derecha.
(F. Garca Capurro.)

Fig. 67.
Quiste hidtico del lbulo izquierdo
d e l h g a d o s i m u l a n d o u n a tumoracin d e o r i g e n e s p l n i c o . - E n dec+
b i t o d o r s a l s e o b s e r v a u n a abol!+
nadura de la cmara gstrica.
(Ver figura siguiente.)

L A S HEMOPATfAS
..____._____...................................................._..__................_.__.....~.....~~.........._.................__._____...___...___..____.___~

335

Fig. 68.

Fig. 69.

g; La radiografa en decbito lateral izquierdo

Esquematizacin de las compresiones

y des
plazamientos producidos por las esplenomegalias
a desarrollo intergastroclico.-Esta va-

muestra que el proceso es pregstrico.

(Ver figura anterior.)

riedad deja al ngulo clico en su sitio y se

insina entre el estmago y el colon.
(F. Garca Capurro.)

co ha insistido en la necesidad de distinguir el ngulo esplnico del

colon, que sera constante, y que l llama ngulo coloesplnico, de
otra angulacin inconstante que se forma a expensas de la mitad
izquierda del colon transverso, a la que denomina ngulo cologsMeo. El ngu,Zo coloesplnico sera constante. Se desarrollara en
el sitio de unin de dos segmentos del intestino primitivo (el asa
umbilical y el intestino terminal). El ngulo esplnico, por su situacin, sera alto, posterior y externo, bordeando al borde externo del rin izquierdo. Se proyecta en el dcimo espacio intercostal, detrs de la lnea axilar. Est slidamente fijado al hemidiafragma izquierdo por el ligamento frenoclico, cuya hoja inferior, triangular, llega al espacio parietoclico, contribuyendo a
formar el piso de la logia esplnica que recibe al bazo; por eso a

336

__....._....._

RAtiL A. PIAGGIO BLANCO -PE DRO PASEYRO

_________......._.._....................................~..........................................................................................

Fig.

70.

Esauematizacin de las compresiones Y des.,

plazamientos
producidos por ias esplenmegaIias
que descienden el ngulo clico.-La

compresin gstrica es amplia y en superficie. El ngulo duodenoyeyunal queda en su

sitio.
El ngulo clico es descendido y el
transverso contornea al tumor por su polo
inferior. (F. Garca Capurro.)

Fi?. 71.
Descenso del ngulo csplnico del colon
las tumoraciones desarrolladas en la
logia esplnica.

WI

esta porcin del ligamento frenoclico se le llama sustentaculum

lienis.
Al lado de este ngulo coloesplnico, fijo, se forma en ciertos
casos, a expensas de la porci6n mvil del colon transverso, otra
angulacin llamada ngdo eologstrico, que se interpone entre la
gran curva del estmago a la derecha, la cara interna del bazo a
la izquierda, el diafragma atras y arriba y el lbulo izquierdo del
hgado y la pared abdominal adelante. El ngulo coloesplnico
guarda relaciones de vecindad inmediata con el rin izquierdo;
en cambio el ngulo cologstrico est en relacin con la zona gastroesplnica. El mesocolon transverso cruza al rin izquierdo po~
SU polo superior dividiendo al hipocondrio izquierdo en dos pisos :

LAs BEMOPA'l'iAS
_..___.___...___._._....................~..~...............................................................................~....................................

337

Fig. 72.

Fig. 73.

Q u i s t e o t u m o r e s p l n i c o a d e s a r r o l l o yre&lico.-Los tumores del bazo pueden, al desarrollarse,

rechazar hacia atrs al colon
transverso y al ngulo clico y en ciertos
casos, en l u g a r d e p a s a r p o r d e l a n t e cxl
c o l o n s e d e s l i z a n p o r d e t r s d e l transverso
y t o m a n u n a s i n t o m a t o l o g a clnicorratiiol6gica aparentemente renal.
(F. Garca Capurro. )

Tumoracin del polo superior del bazo a

desarrollo supragstrico abollando la cmara
gstrica .-Estas tumoraciones pueden ser conf u n d i d a s c o n l a s t u m o r a c i o n e s a desarro!lo
izquierdo (esplnico) del lbulo izquierdo del
hgado. El diagnstico diferencial radiolgico
se realiza en incidencia de perfil. Las tumoraciones
esplnicas
r e c h a z a n e l estmago
hacia adelante, mientras que las hepticas lo
l l e v a n h a c a a t r s . ( F . G a r c a Capurro. j

uno superior o supramesoclico que contiene al bazo, pncreas y

lbulo izquierdo del hgado, y otro inferior o inframesoclico que
contiene al rin contorneado por el cuadro de insercin del mesocolon izquierdo. Se ve, pues, que Zas visceras que ocupan el piso
supramesoclico son sobre todo intraperitoneales, mientras que las
del piso inferior son retroperitoneales. De una manera general, se
puede decir que los tumores de las vsceras del piso supramesoclico son contorneados por el colon, mientras que los tumores del
piso inframesoclico quedan encuadrados dentro del colon. De ah
la divisin de Nario, en tumores encuadrados y tumores contortiecyc!os, que hace cuando estudia la divisin de los tumores del
22

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RAL A. PIAGGIQ BANCO

-PEDRO PASEYRO

hipocondrio izquierdo, con respecto al colon. Sin embargo, el mismo Nario, insiste en que esta divisin no es absoluta y que ciertas
tumoraciones esplnicas, por ejemplo quistes hidticos a evolucin
baja, pueden pasar por d,elante de la porcin transversa del ngulo Clico y venir a encuadrarse en ~1 colon, dando una imagen
similar a la de los tumores retroperitoneales. A veces pasa lo mismo con las tumoraciones del lbulo izquierdo del hgado.
Tillaux, desde hace mucho tiempo, haba sealado el hecho
de que las tumoraciones del bazo desplazan al ngulo esplnico

Fig. 74.
Compresin localizada directa de la
gran curva del estmago por quiste
del polo inferior del bazo.-Ntese

que los procesos tumorales del polo

i n f e r i o r d e l b a z o d e j a n a l ngvL>
duodenal en su sitio, tienen tendencia.
a desarrollarse hacia abajo y adentro,
abollan el estmago y rechazan S!!
ngulo clico hacia afuera.
(F.

Garca

Capurro.)

del colon. Roux y Beclre confirmaron estos hechos, notando que

las esplenomegalias, al mismo tiempo que bajan el ngulo, rechazan el transverso hacia abajo y hacia afuera, con lo que cierran el ngulo esplnico.
Assmann sustenta que, en las tumoraciones esplnicas, lo habitual es que slo exista un moderado descenso del ngulo esplnico y que lo raro es que exista un gran desplazamiento. En general, el bazo aumentado de volumen tiende a pasar por delante
del colon, rechazndolo slo moderadamente hacia abajo, sin comprimirlo mayormente, de manera que la imagen clica permanece, en general, poco alterada.
R,enhamou sostiene que las tumoraciones esplnicas cierran el
ngulo clico y lo empujan de arriba abajo y de adentro afuera.
En cambio, los tumores renales abren el ngulo clico, encuadrndose en el colon. Los tumores del lbulo izquierdo del hga-

L A S I-IEMOPATfAS
339
-...,....................................................................-.........................................,.....................................--....--

do rechazaran ,el colon transverso de atrs adelante y los tumores pancreticos no influiran sobre la direccin general del colon.
Este ltimo hecho no es absolutamente exacto, puesto ,que ciertas tumoraciones de la cola del pncreas, especialmente los quistes, pueden emerger de la retrocavidad de los epiplones a trav&
del hiatus gastroesplenoclico, dislocando la gran curva del estmago, rechazando el bazo y desplazando el colon y su ngulo, cerrndolo y dirigindolo abajo y afuera o arriba y afuera.
Surraco sostiene que las tumoraciones del bazo desplazan el
colon transverso abajo y afuera (elemento casi patognomnico)
y, por excepcin, abajo y adentro (tumoraciones del espacio para-

Fig. 75.
Tumoracihn retroperitoneal SUpramesoclica izquierda. - El
duodeno est desplazado a la.
derecha y adelante y el CCIon descendido sin estar rechazado mayormente el eetmago.
El desplazamiento del
duodeno, a la vez dislocado
en su cuarta porcin, permite
afirmar el origen retroperitoneal del tumor. (F. Garca
Capurro.)

clico) o arriba y atrs (grandes quistes que levantan el bazo)

cerrando el ngulo esplnico. En cambio, las tumoraciones del rin se inscriben en el colon abriendo el ngulo esplnico pero sin
movilizarlo de su sitio, al mismo tiempo que levantan el transverso y se aplican sobre la parte interna del colon descendente,
dejando sobre ella la impresin pero sin provocar mayor desplazamiento. Esta opinin, sin embargo, nos parece demasiado absoluta puesto que hemos visto, con Garca Capurro, que los tumores voluminosos renales o pararrenales (quistes, hidronefrosis,
hipernefroma, etc.), especialmente cuando predominan en la parte
superior del rin, pueden movilizar y desplazar el ngulo esplnico del colon. Para ello es necesario que la tumoracin retroperitoneal provoque un gran decolamiento retroclico y al evolu-

RAL A. PIAGGIO BLANCO

-PEDRO PASEYRO
340
~~~~~~~__~~___.~~~~~.......................~..................................................~.....~....~......................................................~

cionar separe las hojas ,del ligamento suspensor y las formaciones

vecinas, distendindolas hasta hacerlas desaparecer, movilizando
el ngulo esplnico que entonces obedece en sus desplazamientos
a la influencia del tumor al que, en general, desplaza hacia abajo.
ltimamente, Surraco ha vuelto a insistir sobre el valor de
los desplazamientos de los ngulos coloesplnico y cologstrico en
el diagnstico diferencial de las tumoraciones del hipocondrio y

.
Fig. 76.
Esquematizaci<n
de la proyeccin habitual
de los tumores renales dentro del marco
clico.-Nhtese
l a c o m p r e s i n indirecta,
a
travs del colon, q u e e l t u m o r p r o d u c e s o b r e l a g r a n c u r v a d e l estcmago.
(F. G a r c a Capurro.)

flanco izquierdos. Segn dicho autor, las tumoraciones de origen

esplnico siempre rechazan el ngulo esplnico del colon. En la
casi totalidad de los casos lo desplazan hacia abajo y afuera, al
mismo tiempo que lo cierran. Excepcionalmente, si la tumoracin
tiende a localizarse en la gotera parietoclica, el ngulo puede ser
rechazado hacia adentro, hacia abajo o hacia arriba. En casos tambin excepcionales, el ngulo puede presentarse abierto.
Es importante hacer notar que a veces se confuhde el ngulo
coloesplnico, que siempre est muy descendido, acercndose en
los casos extremos a la cresta ilaca, con el ngulo cologstrico,
inconstante, que a veces queda alto, proyectndose sobre la cpula
diafragmtica.

L A S

HEMOPATAS

...............................................................................................................................................................
.

Fig. 77.

Fig. 78.

Proyeccin habitual del colon vista

d e p e r f i l e n l o s t u m o r e s retroperitoneales d e l a l o g i a r e n a l - C o m n mente al desarrollarse el tumor se
encuadra en el marco clico sin mcvilizarlo
mayormente.
Cuando se
trata de tumores del borde mavor
del rin 0 pararrenales externoy,
dislocan en cambio, al colon descendente.
( F . G a r c a Capurro.)

Desplazamiento del colon descendente

h a c i a a d e l a n t e , o c a s i o n a d o p o r una
tumoracin
retroperitoneal,
colocada
e n e l g r a n b o r d e d e l r i n o pararrenal de ese borde.-El colon se encuentra sacado de su gotera y LKcunscribc por delante a la tcmoracin. ( F . G a r c a Capurro.)

341

El estudio radiogrfico de perfil puede ayudar al diagnstico,

puesto que el ngulo coloesplnico queda bajo y posterior. En
cambio, en las tumoraciones retroperitoneales, especialmente renales, el ngulo coloesplnico tender a proyectarse hacia adelante. Estos desplazamientos nos explican que en las tumoraciones esplnicas, al irse el colon hacia abajo, afuera y atrs, encontremos sonoridad en la zona externa de la regin lumbar y
matidez adelante y en el flanco, junto al reborde costal, mientras
que en las tumoraciones renales la sonoridad clica tiende a ha-terse ms anterior.
Las tumoraciones del lbulo izquierdo del hgado no influyen
sobre el ngulo coloesplnico. Los grandes quistes hidticos pueden

RAL A. PIAGGIO BLANCO -PEDRO

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342

PASEYRO
...............................

dar una muesca en la parte interna del ngulo cologstrico, cuando

se interponen entre este ngulo y el estmago.
Las tumoraciones que derivan del cuerpo y de la cola del
pncreas, no modifican el ngulo coloesplnico, salvo en casos de
quistes hidatdicos enormes que, apoyndose sobre el bazo, levantan dicho ngulo. En cambio rechazan hacia afuera, a la izquierda, el ngulo cologstrico o falso ngulo.
b ) E l hagulo duodenoyepmal.-Garca Capurro ( F . ) , h a
insistido detalladamente sobre el valor que tiene el estudio de los
desplazamients
del ngulo duodenoyeyunal en el diagnstico topogrfico de las tumoraciones del hipocondrio y flanco izquierdos.
Adems ha insistido en la necesidad de estudiar, junto al ngulo
duodenoyeyunal, la posicin de la cuarta porcin del duodeno, Segn dicho autor el segmento duodenoyeyunal ocupa una situacin
intermedia entre las vsceras del plano retroperitoneal y las vs ceras intraperitoneales. Dicho segmento est, en efecto, com prendido entre las dos hojas, del meso primitivo que ha venido
a pegarse a la porcin anterior e izquierda de los cuerpos ver tebrales. La regin del ngulo est fijada a los planos poste rieres por una formacin muscular, el msculo de Treitz, mien? tras que la cuarta porcin <duodenal lo est por el pegamiento de
las hojas peritoneales. Las tumoraciones intraperitoneales, que
son preduodenales, no modifican la situacin del duodeno y n) gulo duodenoyeyunal, al que comprimen hacia atrs, en casos
de tumoraciones esplnicas muy voluminosas. En estos casos el
ngulo duodenoyeyunal puede aparecer desplazado hacia la de recha, colocndose por delante de la columna vertebral, pero en
incidencia de perfil puede observarse que no aparece- rechazado
hacia adelante. Este desplazamiento es una traslacin que se hace
en el mismo plano frontal; es una especie de proceso de expu! sin visceral provocada porque ,el ngulo es exprimido entre .!a
esplenomegalia y la columna. Las tumoraciones del bazo, del l bulo izquierdo *del hgado, de la cola del pncreas, del colon y
del meso gastroesplnico o gastroclico, no modifican la situa cin del duo,deno. L,a cola del pncreas merece un comentario
especial en sus relaciones con el ngulo ducdenoyeyunal, pues
existe la creencia equivocada de que todas las tumoraciones pan ereticas modifican la situacin del ducdeno. La cola del pn creas, como consecuencia de la rotacin y de! acolamiento del
meso duodeno, queda colocada por encima del ngulo duodeno yeyunal, que le sirve como de repisa a veces pasa por delante.
En el primer caso, la cola del pncreas es supramesochca; en
PP el segundo, puede quedar por detrs o por debajo del mesocolon

L A S HEMOPATfAS
343
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............................................................................................................

Fig.

79.

E s p l e n o m e g a l i a . - G r a n t u m o r a c i n que dcsciende el ngulo clico, desplaza el transverso hacia la lnea media y comprime directamente al estmago, sobre la gran curva.
Duodeno normal.
(Diagnstico clnico y citol6gico : enfermedad de Gaucher. Doctores
Piaggio
Blanco y Paseyro. Negativos del
Dr. P. Hormaeche.)

F i g . 80.
T u m o r renal.-Compresin
d e l est6magc?
amplia, en superficie, a travs del per,toneo
del colon. (F. Garca Capurro

transverso (posiciones retro e inframesocilica) . Las tumoraciones de origen retroperitoneal, sobre todo las derivadas de la
suprarrenal, del borde interno del rin izquierdo o de su zona
empujan al ngulo duodenoyeyunal hacia adelante y hacia adentro, dando en las incidencias de perfil una dislocacin que llamamos anterior (Garca Capurro F.) .

c) Estmago .-El estudio del estmago, opacificado por barita, tiene gran inters en !el estudio topogrfico de las tumoraciones del hipocondrio izquierdo. En el hipocondrio izquierdo existen dos bolsas peritoneales : una derivada de la hoja izquierda del
mesenterio primitivo, que recubre las paredes del hipocondrio y

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RAOL A . PIAGGIO BLANCO - PEDRO PASEYRO

................... .................. ...................................
. . . . ................................................

la cara externa del bazo y que comunica ampliamente con la gran

cavidad peritoneal y otra formada por la hoja derecha del mesenterio primitivo que corresponde a la parte ms izquierda de la
retrocavidad de los epiplones. Entre ambas bolsas peritoneales,
se encuentra situado el bazo, unido hacia atrs al pncreas por
el ligamento pancretico esplnico y hacia adelante al estmago
por el meso gastroesplnico. Esta superficie ligamentosa separa
el borde interno del bazo de la gran curva ,del estmago, En el
estudio radiolgico esta separacin se traduce por un espacio claro de unos 4 mmts. de ancho, que, ha sido estudiado y designado
por Benhamou y Marchioni con la denominacin de espacio claro
intergastroesplnieo. En ciertos casos se interppone entre el bazo
y el estmago una porcin angulada del colon transverso, que se
ha llamado ngulo cologstrico y que no hay que confundir con
el ngulo esplnico del colon.
El estmago recubre generalmente por su cara posterior una
parte de la superficie del bazo, en forma de media luna. Esto ,explica que en las esplenomegalias el cuerpo del estmago se encuentre desplazado hacia adelante, mientras <que en las tumoraciones
del lbulo izquierdo del hgado, que toman contacto con la cara anterior del estmago se desplaza hacia atrs. En su parte inferior,
est solidarizada al colon transverso por el epipln gastroclico.
Estas diversas formaciones cruzan oblicuamente al hipocondrio izquierdo de derecha a izquierda y de delante atrs, dividindolo en
dos regiones : una anterior o pregstrica, situada entre la pared anterior del estmago y la pared anterior del abdomen, y otra posterior o retrogstrica. La zona pregstrica est ocupada atrs y
arriba por el bazo, mientras que la zona retrogstrica est ocupada
por la cola del pncreas, que es preperitoneal, y el rin izquierdo
y la cpsula suprarrenal, que son retroperitoneales. Las relacione::
del bazo con el estmago .exp!ican que en las esplenomegalias SC
produzcan traslaciones y depresiones de la parte media de la grar
curva del estmago. Dichas depresiones son ms raras en la re,
gin de la cpula o en la base. Adems, el estmago es desplazadc
hacia la derecha y este desplazamiento deja una muesca de as
pecto liso y regular del contorno gstrico, lo que tiene una enorme importancia para distinguirla #de la que dan los neoplasmas
gstricos o las tumefacciones, de la retrocavidad de los epiplones
(Surraco) . Las tumoraciones del lbulo izquierdo del hgado, en
cambio, desplazan el estmago hacia la izquierda, marcando una
muesca sobre su gran curva al mismo tiempo que lo laminan er
el sentido anteroposterior, en su tercio superior.
Las tumoraciones que tienen su origen >en el cuerpo del pn
creas o en su cola, salen en el espacio gastroclico, deforman la
pequea curva del estmago. Si hacen saliencia en la retrocavi

L A S HEMOPATfAS
............................................................................................

345

..~.............................................................

Fig. 81.

Fig. 82.

renal.-Las asas delgadas se deslizz*,I

h a c i a a b a j o p o r c o m p r e s i n i n d i r e c t a , el
tienda. (F. Garca Capurro.)

T u m o r r e n a l . - E l c o l o n c o n t o r n e a l a tur.d-

Tumor

racin.

(F.

Garca

Capurro.)

dad de los epiplones, levantan y laminan el cuerpo del estmago

y su gran curva, a la que desplazan hacia la izquierda en lugar
de hacia la derecha, como lo hacen las esplenomegalias.
d)

El h5n izquie-do

y s u s ~2~s exwetoms.--El

estu& del

rin izquierdo y de sus vas Sexcretoras

tiene gran importancia
en el diagnstico topogrfico de las tumoraciones que se de3arrollan en el hipocondrio y flanco izquier,dos. Cuando se duda si el
asiento primitivo de una tumoracin es intraperitoneal o retroperitoneal, el establecer el estado y la situacin del rin izquierdo
y sus vas excretoras, es una etapa fundamental en el diagnstico
topogrfico. Las tumoraciones que nacen ,en la logia esplenica y
que son prerrenales, provocan un desplazamiento del rin iz- r
quierdo hacia atrs; al mismo tiempo, el rin comprimido contra
la pared posterior puede trasladarse hacia arriba, abajo o adentro, Se comenzara el estudio por la radiografa simple. Si los

346

RAL A. PIAGGIO BLANCO -PEDRO PASEYRO

._...__._._.____..............~................................................,................................................

datos no son precisos se recurrir a la pielografa descendente;

por fin, .si aun no hay datos claros, se har la pielografa ascendente. Se tomarn placas en diversas incidencias (frente, perfil,
etctera).
El estudio radiolgico sistematiza,do ha permitido distinguir
con Garca Capurro (F.) , tres sndromes topogrficos regionales :
el sndrome radiolgico de la logia esplnica intraperitoneal; el
sndrome radiolgico de las tumoraciones intraperitoneales inframesoclicas y el sndrome radiolgico de las tumoraciones retroperitoneales.
El sindrome ra4diolgico
de, las tumoraciones de la logia esplhaica intvaperitoneal .-El hemidiafragma izquierdo est mas o
menos levantado; el ngulo esplnico del colon #est desplazado
hacia abajo, pero queda atrs, sin estar rechazado hacia adelante;
el estmago est rechazado hacia la derecha y hacia adelante, si
se trata de una tumoracin retrogstrica (tumoraciones -del bazo,
de la cela de! pncreas, del ligamento gastroesplnico) o bien hacia atrs si la tumoracin es del lbulo izquierdo del hgado. En
cambio, el ngulo duodenoyeyunal no est desplazado hacia adelante, aunque puede ser trasladado hacia la lnea media.
El sindrome raldiolgico
de Eals tumoraciones intraperitonea1e.s anframesocliIcas.- Cuando la tumoracin est situada topogrficamente intraperitoneal pero por debajo del mesocolon transverso, el colon aparece desplazado hacia arriba y hacia afuera;
en esta forma la tumoracin se nos presenta como las tumoraciones
retroperitoneales, encuadrada por el ngulo clico izquierdo. Pero
el ngulo duodenoyeyunal y la cuarta porcin del duodeno no estarn movilizadas. El estmago presentar una compresin indirecta, plana, en superfikie, sobre la parte baja de la gran curva.
El colon transverso aparecer5 interpuesto entre la tumoracin y
la gran curva del estmago. Las asa,c! delgadas aparecern rechazadas excntricamente hacia los contornos de la tumoracin;
algunas de dichas asas se presentarn laminadas entre el colon
y la tumoracin o entre la tumoracin y las paredes abdominalek
El rin y el urter no estr, ,modificados en su posicin. Las tumoraciones que pueden ubicarse en esta regin topogrfica son :
tumoraciones qusticas de la cola del pncreas en su variedad
inframesoc!ica, quistes del mesenterio del yeyuno, tumoraciones
qusticas pediculadas del ovario, fijadas en posicin alta, quistes
hidticos intraperitoneales de siembra secundaria, etc.
El sndrome ra,diolgico de la,s tumoraciones retroperitoneales .-Las tumoraciones que derivan de la parte superior del rin

o de la cpsula suprarrenal, pueden venir a confundirse con las

tumoraciones que ocupan la logia esplnica. Las tumoraciones que
derivan de la parte inferior del rin o de su logia, pueden con-

L A S

HEMOPATfAS

347

fundirse con las tumoraciones intraperitoneales inframesoclicas.

Las tumoraciones retroperitoneales altas se diferencian radiolgicamente de las tumoraciones de la logia ,esplnica, en que rechazan al colon izquierdo y a su ngulo esplnico hacia adelante (signo no constante), desplazando al ngulo duodenoyeyunal y a la
cuarta porcin del duodeno hacia adelante (esta dislocacin anterior, si *existe, es patognomnica de las tumoraciones retroperitoneales). Adems, si son extrarrenales, movilizan al rin y si son
renales dan alteraciones pielogrficas ms o menos caractersticas, segn la naturaleza de la afeccin causal,

Fig. 83.
T u m o r r e n a l . - L a pielograa
muestra una dislocacin pielocalicitaria int r n s e c a c o n t r a s l a c i n renouretera!
hacia la lnea media. F. Garca
Capurro.)

En los hipernefromas a punto de partida de los elementos

renales o includos dentro del rin, los clices aparecen modificados en su situacin en su forma. Los cnceres renales tambin
rechazan y estrechan los clices, pudiendo hacer que sus contornos sean irregulares o puntiagudos. En los quistes hidticos los
aspectos pielogrficos han sido estudiados detalladamente por Surraco, que llega a las siguientes conclusiones : si el quiste es cerrado
el diagnstico se sospechar por la coincidencia de una sombra
redondeada visible a la radiografa simple, con la cpula de un

348

RAlrL A. PIAGGIO BLANCO - PEDRO PASEYRO

. . . . . .._..........._.....................................
. . . . . . . . . ..____._......................~.............................

cliz secundario. Los quistes superiores producen desviaciones hacia abajo, dando la impresin de que el pielograma soporta algo
que se apoya sobre l. Si el quiste hidatdico se abre en las vas
urinarias da al pielograma #el signo de Za copa (Surraco y Mezzera), que es caracterstico. Es una imagen de contornos regulares, que se asemeja al cuerpo de una copa de champagne, ensanchada en su base en forma decreciente, apoyada sobre un cliz
secundario y que luego se contina con el cliz primario que forma el pie de la copa.
Las tumoraciones retroperitoneales inframesoclicas que se
han venido a encuadrar en el marco clico, si ocupan la parte interna de la logia renal o si son pararrenales internas dislocan la
cuarta porcin del duodeno hacia adelante y a la vez movilizan
el rin izquierdo y su urter si son extrarrenales o dan alteraciones pielogrficas caractersticas si son renales. Si en cambio
se han desarrollado en la parte externa del rin o sobre la zona
pararrenal externa, pueden no modificar al duodeno, modifican al
rin (compresin extrnseca o alteracin intrnseca) y adems
despegan el colon descendente, que es empujado hacia adelante;
visto de perfil presenta una concavidad posterior.
Las tumoraciones retroperitoneales encuadradas en el colon
producen sobre las asas delgadas una compresin llamada 6~1
tienda (Garca Capurro) porque se realiza a travs del peritoneo
despegado y levantado por la tumcracin. Las asas delgadas deslizan fuera de la zona tumoral sobre el plano inclinado clico, sin
acusar signos de compresin directa.

49

Clasificacin de las esplenomegalias crnicas.

El bazo, como rgano hematopoytico se hipertrofia frecuentemente en el curso de las hemopatas : son las esplenomegalias hemopticas. Las hemopatas pueden caracterizarse por alteraciones
predominantes en las series roja, granuloctica, megacarioctica
y Iinfoctica.
El bazo, coruo rgano del sistema. retculoendotelial,
interviene casi siempre hipertrofindose, aumentando de volumen, en las
enfermedades del S. R. E. : son las esplenomegalias yetculoendoteliales. Llos procesos patolgicos del S. R.E. pueden alterar sea
las funciones hematopoyticas de monocitognesis, sea las funciones de hemolisis o las metablicas o bien tratarse de procesos
hiperplsicos inflamatorios o tumorales.
El bazo, como rgano individual del orgainismo, puede af&*a
tarse como hecho clnico primitivo, sea por procesos conocidos o
por procesos de naturaleza desconocida; se trata de enfermedades autnomas del bazo o sea : esplenomegalias
primitivas.

LAS

kEMOPA$iAS

349

El bazo, como rgano solidario del higado, se altera frecuentemente en las hepatitis crnicas o cirrosis, que en realidad son
sndromes del sector hepatoesplnico : son las esplenomegalias de
los sindromes hepatoespkaicos.

Por fin, el bazo puede reaccionar con su hipertrofia frente a

procesos generales bien definidos. Se trata de esplenomegalias
sintomticas.

Estos cinco grupos dan la base para la clasificacin de las

esplenomegalias.
Los dos primeros grupos, las esplenomegalias
hemopticas y retculoendoteliales, ya han sido estudiadas; nos
concretaremos, pues, a mencionarlas. El t,ercer grupo de las esplenomegalias primitivas ser motivo de un estudio detallado. Los
grupos cuarto y quinto no sern estudiados en detalle, por tratarse
de hechos que desbordan la patologa d,el bazo.

So)

Estudio de los diferentes tipos de esplenomegalias crnicas primitivas.

Las
grupos :

esplenomegalias

crnicas

primitivas

comprenden

cuatro

CC) Esplenomegalias crnicas primitivas criptogenticas.

b ) Esplenomegalias crcnicas
de origen in,f eccioso.
c) Esplenomegalia,s crnicas de origen parasitario.
d) Esplenomegalias de origen tumoral.
A)

ESPLENOMEGALIAS CRNICAS
PRIMITIVAS
CRIPTOGENTICAS.
Estudiaremos

sucesivamente

La enfermedad de Banti o esplenomegalia primitiva fibroadnica.

b) La, enfermedad de Frzlgoni o esplenomegalia trombofiebitica primitiva.
c) Otros tipos anatomoclinicos de esplenomegalias p/rimitivas.

a)

a) LA ENFERMEDAD DE BANTI

o esplenomegalia prim,itiva fibroadnica

En el perodo 1882-1894, Banti describi la ,enfermedad que

lleva su nombre como una esplenopata primitiva criptogentica
de naturaleza esclerosa, con accin primero anemizante (anemia

350

RAL

A.

PIAGGIO BLANCO-PEDRO
. . . . . . ..._~.................~......
.

PASEYRO
......................................................

esplnica de los adultos) y secundariamente hepatocirrgena (esplenomegalia con cirrosis hepjtica) .

La enfermedad se individualizara por lesiones histopatolgicas caractersticas de esclerosis folicular y pulpar, que Banti
estudio bajo la denominacin dle fibroadenia. Ulteriormente, sin
embargo, se vi que esas mismas lesiones de fibroadenia podan
observarse en algunos procesos hepato8esplnicos que simulaban
clnicament la enfermedad de Banti, pero que tendran en su
origen una etiologa def inSda (paludismo, sfilis, cirrosis alcohlica, etc.). Se tratara, aqu, no de la enfermedad de Banti criptogentica, sino de sndromes bantianos de etiologa conocida. Ade.
ms, frecuentemente. aunque no eh forma constante. el estudio
histopatolgico del Banti muestra lesiones de endoflebitis escleros:%
v trombgena del sistema esplnico portal, que permiten establecer transiciones entre esta enfermedad jr otros tipos de esplenomegalias primitivas, donde las lesiones flebticas juegan el papel
primordial.
La clnica ha demostrado la gran rareza de la forma pura
tpica criptogentica de la enfermedad de Banti, en contrapos;
cin con la gran frecuencia de los sndromes del tipo Banti lqrie
obedecen a una etiologa conocida y que pueden dar sea el cuadre
de la anemia esplnica, sea el cuadro de la esplenomegalia con
wrosis heptica.
Estudio ,a,ruxtomocliwko .-Desde el punto de Gsta a8naf;omspflStoZgico,
llama la atencin, en primer trmino, la gran esplel+
megalia de dos a tres kgms. con conservacin de la forma general
del rgano y casi sin adherencias periesplnicas. Al corte se oh-,
wwan ndulos fibrosos que corresponden a los folculos linfoide- ;
hay ausencia de congestin y de estasis sangunea. El factor esencial y caracterstico de esta Iesplenomegalia. lo constituyen las ZCsiones de fibroadenia, caracterizadas por procesos de esclerosis d;:
los folculos linfoides y de la pulpa esplnica. Al nivel de los foliculos la esclerosis comi,enza alrededor de la arteria central. EY
una fibrosis periarterial o periadventicial sin que existan lesione
arterioesclerosas de la pared misma de la arteria. Lla esclerosip
adopta una marcha !extensiva, progresiva, y esclerosa todo el folculo (fibroadenia del folculo) y de all irradia en la pulpa t>
invade los cordones de Billroth (fibroadenia de la pulpa). En el
tejido fibroso se desarrollan numerosas fibras elsticas y no se
observan el*ementos de degeneraciones amiloide.
Otro hecho muy importante es que, en el bazo de la enfermedad de Banti, no hay fenmenos de estasis a nivel de los senos
venosos ni fenmenos de siderosis ni de macrofagia. No hay ningzin fenmeno de hematopoyesis
ni de hemolisis. Frecuentemente,
aunque no constantemente, se encuentra a nivel de las radculas

L A S

HEMOPATfAS

..~~~.~~~.~~.~...~.~.....................................................................................~........~..~................~.........................~

351

de la vena esplnica, un proceso de endoflebitis crnica esclergena, a focos mltiples, que difunde luego en la porta en direccin
intraheptica.
Como ya hemos dicho, las lesiones de fibroadenia no son cualitativamente caractersticas de la enfermedad de Banti, puesto
que pueden verse en otros sndromes de Banti con etiologa clara
(sfilis, paludismo, cirrosis alcohlica, ,etc.) , pero en estos casos
coexiste con alteraciones gr~nulomatosas o fibroplsticas, con
macrofagia, con siderosis, con congestin de los senos, etc., mientras que en la enfermedad de Banti criptogentica, son intensas
y puras.
El higado, en la primera fase preasctica, presenta histopatolgicamente signos precoces d,e hepatitis intersticial, limitada a
los espacios triangulares interlobulares. En las fases ms avanzadas, el aspecto es muy similar al de la cirrosis atrfica de La,ennec con difusin anular periportal y alteracin marcada de la
. estructura del parnquima.
Clinicamente,
la enfermedad de Banti aparece, en general, en
personas de 15 a 30 aos sin antecedentes de sfilis, alcoholismo
ni paludismo y ,evoluciona en tres perodos. En un primer perodo
encontramos una esplenonzegalia con anemia. La esplenomegalia
es de evolucin lenta e indolora y cuando se descubre es ya de
gran tamao. Es dura y no se reduce mediante la inyeccin de
adrenalina. L.a anemia es una anemia simple con valor globular
bajo (cloroanemia), con leucopenia y linfocitosis relativa, sin fenmenos marcados de regeneracin sangunea ni sntomas de hemlisis exagerada. No hay, en general, en este perodo, mayores
sntomas generales, salvo un poco de astenia. No hay ganglios ni
manif,estaciones hemorrgicas, ni fiebre ni dolores.
En un segundo periodo aparecen trastornos gastrointestinales
y sntomas de hepatitis (subictericia, hiperbilirrubinemia, hgado un poco indurado, etc.). Con el progreso de estas manifestaciones se ll,ega, en tres a cinco aos, al tercer periodo, terminal,
que dura cerca de un ao y que reproduce el cuadro de la cirrosic
atrfica ascitgena.

En las formas asociadas a. una tromboflebitis esplnica, pueobservarse hemorragias gastrointestinales.

El diagnstico ser orientado por el cuadro clnico, frente a
una esplenomegalia fibrosa con anemia anhemoptica y anhemoltica, con leucopenia y linfocitosis. Se recordar que la enfermedad de Banti pura es rara y habr que descartar los sndromes
de Banti ligados a una etiologa definida.
El esplenograma da elementos utilsimos para el diagnstico.
En el Banti no se encuentran, en el jugo.esplnico, ni elementos
celulares especiales hematopoyticos u otros, ni signos de sideroden

352

RAL A.PIAGGlO kLAN%-PEDRO

......._....................................._.........._._.________.
.

sis, macrofagia o hemolisis, lo que permite descartar las criptaleucemias, las criptoeritroblastosis, la enfermedad de Gaucher,
etc., que clnicamente pueden simular la enfermedad de Banti.
Yatogenk-Segn
Banti, se tratara de una enfermedad primitiva del bazo, de naturaleza probablemente infecciosa, que dara
origen al proceso de fibroadenia ; esta esplenomegalia primitiva
repercutira secundariamente sobre la mdula sea, dando la anemia, y sobre el hgado, llevando a la cirrosis. Estudios recientes
han demostrado la solidaridad patolgica y clnica del sistema
hepatoesplnico, mostrando, adems, que la hepatitis es muy precoz. S,e llega a aceptar que la enfermedad de Banti y los sndroa
mes de Banti sintomticos son afecciones crnicas productivas sis
temticas del complejo bazo-vasos portales-hgado y que el bazo
participa como foco de desarrollo ms importante y precoz, apareciendo como manifestacin clnica primitiva, Pero, sea la esplenomegalia el hecho esencial primitivo o la manifestacin ms
saliente de un proceso ms extendido, se puede concluir, con Greppi, que la esplenomegaiia precoz y clnicamente autnoma confiere
a la enfermedad un carcter tpicamente esplenoptico por los
sntomas, la evolucin y los resultados de la esplenectoma.
Twtcrmiento.-En el primero y segundo perodos de la enfermedad, la esplenectoma constituye el tratamiento de eleccin. La
mortalidad es muy inferior a un 10 F y la intervencin hace retroceder la anemia y mejora, detiene o enlentece la evolucin dei
proceso de hepatitis. Con la intervencin pueden mejorar tambin
algunos sndromes de Banti ligados a una etiologa definida. Muchas manifestaciones de hemorragias gastrointestinales con fiebre
y ascitis que pueden verse un tiempo despus de la intervencin,
obedecen a la tromboflebitis de la esplnica. En el perodo terciario, la mortalidad de la intervencin es muy grande (50 yh ) y
los resultados son aleatorios.
La ~ntgenteraph
ha dado buenos resultados en manos de
T(lieneberger, Bozzolo, Schiiller, etc. Se debe utilizar, sobre todo, en
las formas avanzadas que hagan temer la intervencin quirrgica.
b)

LA

ENFERMEDAD

DE

FRUGONI

o esplenomegalia womboflebitica primitiva

Dentro de este grupo entran un conjunto de sndromes esplenomegIicos primitivos que se caracterizan predominantemente
yor la estasis sangunea intraesplnica; de ah que Grenni 1~
agrupe bajo la rbrica de c?splenomegalias p r i m i t i v a s c o n g e s t i - *
vas.

Los primeros autores que estudiaron este tipo de esplenomegalia fueron Cauchois (1908), Eppinger (1920), Frugoni (1924),

tA$

HEMOPATIAS

. .._._......................~....-....-..............................................................~....~....~............~..........~.....~...................

353

Wallgreen (1926), etc. Todos estos autores destacaron la importancia de las lesiones tromboflebticas de la vena esplnica, de las
cuales la esplenomegalia congestiva sera la consecuencia. Es por
esto que se ha denominado esplenomegalia tromboflebtica primitiva (Frugoni) , pilefleboestenosis esplnica (Wallgreen) . Puede tratarse sea de un foco de tromboflebitis, con obstruccin limitada de la vena esplnica, de origen infeccioso (tifoidea, septicemias, sfilis, etc.) o de una compresin de la vena esplnica que
produce una retencin venosa en el bazo, sin lesiones intrnsecas,
o bien puede tratarse de una tromboflebitis difusa y extensiva
acompaada de esplenitis y hepatitis. En el primer caso es una
trombosis limitada de la vena esplnica, mientras que en el SCgundo es una afeccin difusa del sistema hepatoportoesplnico. En
este ultimo caso la enfermedad tiene una gran similitud con la
enfermedad de Banti y los sndromes de Banti. La etiologa, en
estos casos, permanece oscura. En todos estos casos, la obstruccin
de la vena esplnica, impidiendo el desage venoso, mientras que
la sangre contina llegando por la arteria esplnica, da lugar a
una distensin de los elementos elsticocontrctiles del rgano, que
se transforma en una esponja sanguinea.
Por fin, en ciertos casos, la gran congestin esplnica y la esplenomegalia consecutiva se producen, sin que exista ningn obstculo, al reflujo de la sagre venosa a nivel de la vena esplnica,
por una atona general del sistema elsticocontrctil del bazo, que
exagera al mximo su funcin de reservorio sanguneo. Se tratara aqu de una esplenoangiopatia plrimitiva con gran hipotona
del tejido elsticocontrctil del bazo y que puede o no complicarse secundariamente de procesos de tromboflebitis de la vena esplnica. En estos casos, se encuentran con frecuencia gran cantidad de ndulos sidersicos.
En sintesis:
( Por un foco de tromboflebitis esplnica o por compresin de la vena
La esplenomegalia congestiva puede
esplnica.
producirse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Por una tromboflebitis difusa con hepatoesplenitis.
Por una esplenoangiopata primitiva.

Desde el punto de vista anatomopatolgico,

el bazo presenta
en las primeras fases un aspecto trgido, estando transformado en
una verdadera esponja sangunea. En las etapas posteriores, el
desarrollo de tejido conjuntivo fibroso va modificando esta estructura tan tpica.
EZ cuadro chico. - P u e d e iniciarse en la infancia o en la adolescencia, aunque generalmente lo hace en la edad adulta. La
23

354

RAtiL

A. PIAGGIo BLNcO-PEDRO PASEYRB

esplenomegalia constituye el sntoma ms importante y a veces

nico. Es una esplenomegalia regular, lisa, mvil, frecuentemente:
acompaada de soplos arteriovenosos. En las primeras fases, antes del desarrollo del tejido escleroso, esta esplenomegalia tiene la
partictilaridad de reducirse mucho de volumen despus de una hemorragia gastrointestinal o despus de la prueba de la esplenocontraccin a la adrenalina, para volver a adquirir ulteriormente
su volumen primitivo. Ambos hechos demuestran la naturaleza
congestiva del tumor esplnico y la fcil expulsin de su contenido sanguneo.
Muy frecuentemente se producen hemorragks gastrointestinales y debemos recordar que las grandes hematemesis aisladas,
sin sntomas digestivos, deben dirigir nuestra atencin hacia e:
Frugoni. Habitualmente, estos episodios coinciden o son seguidos
de fiebre y ascitis fugan, que indican la evolucin del proceso flebtico. En un caso hemos observado un derrame pleupal izquierdo.
Las hemorragias se producen a nivel de la circulacin cola-.
teral varicosa del estmago y del cardias. La sangre del bazo, que
no encuentra salida suficiente por la vena esplnica, busca salir
por los plexos venosos de los ligamentos frenoesplnicos y por las
venas gstricas breves, que van del hilo del bazo a la tuberosidad
del estmago, al mismo tiempo que por adherencias entre la cpsula y los tejidos vecinos.
La frmula sangu,nea puede mostrarnos una poliglobulia discreta con valor globular bajo y sin leucocitosis. Lo ms frecuente,
sin embargo, es encontrar una anemia simple hipoermica, con
leucopenia y linfomonocitosis relativa y trombopenia. Coincidiendo con ias hemorragias, no es raro observar una leucocitosis neutrfila, a veces con reaccin mieloide roja y blanca, que puede ser
una leucocitosis posthemorrgica o bien traducir la existencia dt,
brotes agudos de pileflebitis a tendencia supurativa.
En general, la crasis sangunea es normal .pero a veces pueden observarse hemorragias aisladas (epistaxis, etc.).
La enfermedad evolucionu generalmente en dos periodos: un
primer perodo de anemia con esplenomegalia y un segundo perodo de hemorragias gastrointestinales con fiebre y ascitis transitoria. Sin embargo, a veces las hemorragias son muy precoces
y preceden a la esplenomegalia (Weil) . .
Diagnstico. -En la forma esplenomeglica
pura, el diagnstico ser facilitado por la puncin esplnica y el esplenograma,
permitindonos descartar las criptoleucemias, las kriptoeritroblastos&, la enfermedad de Gaucher, los bazos infecciosos con gran
reaccin macrofgica, etc. Descartadas estas enfermedades, el carcter congestivo de la esplenomegalia podr ser puesto en evidencia mediante la prueba de la esplenocontraccin a la adrena-

LAS
HEMOPATA,-,
.__._.___.________................................................................................--.--..-......................................................

355

lina que provoca una reduccin del tumor esplnico con aumento
de la masa sangunea y de la cifra globular. Sin embargo, esta
prueba puede ser negativa por la esclerosis secundaria o por la
incapacidad del bazo mediante su contraccin, de vencer el obstculi, venoso. En estos casos, el diagnstico con la enf,ermedad
de Banti y los sndromes afines puede ser clnicamente imposible.
Cuando la esplenomegalia
se asocia. a hemorragias gastrcintestinales, la orientacin del diagnstico es ms precisa. Se buscar la reduccin del tumor esplnico despus de las hemorragias,
la fiebre, los empujes ascticos transitorios, etc. Se recordar que
el proceso de tromboflebitis puede ser secundario a una afeccin
del bazo, a etiologa neta (quiste hidtico supurado del bazo, tu.
berculosis con peritonitis periesplnica, sfilis, etc.). Muchos casos
de anemia esplnica con gastrorragias, ,que han sido includos dentro de la #enfermedad de Banti, corresponden a este tipo.
Conviene recordar la asociacin tan particular de la esplenomegalia congestiva con procesos duodenales (ulcus, periduodenitis, etc.). En varios casos de lcera duodenal hemos observado,
coincidiendo con hemorragias gastrointestinales, fiebre y esplenom,egalia. En uno de estos casos, la repeticin de estos accidentes, a pesar de que el enfermo haba sido gastroenterostomizado,
nos llev a practicar la esplenectoma, que hizo cesar durante dos
aos los accidentes hemorragparos los que, al cabo de este tiempo, se volvieron a repetir.
Tratamiento . - L o s peligros de esta afeccin residen en las
hemorragias gastrointestinales y en la extensin del proceso tromboflebtico. LaS primeras benefician de la esplenectoma, mientras
que nuevos empujes de trombosis esplnica pueden observarse a
distancia de la intervencin.
La esplenectoma estar particularmente indicada en las formas esplnicas puras, relativamente recientes, con hemorragias
graves repetidas, como nico sntoma del gran bazo congestivo.
La anemia, las alteraciones de la crasis sangunea, pueden tambin beneficiar de la intervencin. En cambio, la esplenectoma
ser desaconsejable en los casos avanzados o complejos de lti enfermedad, cuando se sospeche una difusin del proceso tromboflebtico fuera de la vena esplnica o una participacin del hgado
con hepatitis esclerosa difusa.
c) OTROS TIPOS ANATOMOCUNICOS
DE

ESPLENOMEGALIA

PRIMITIVA

El sindrome de Cruveilhier-Baumgarten comprende un grupo

de hesplenomegalias con estasis crnica, con gran circulacin venosa colateral de la parte central de la pared anterior del abdo-

PASEYRO
RAL A. PIAGGIO BLANCO -PEDRO
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356

. . . . ..__..

men. Es debido a la persistencia de la vena umbilical que en el

ligamento redondo une la porta con las venas parietales anteriore?,
coexistiendo con una estenosis o una aplasia de las venas suprahepticas. Este obstculo,
desarrollndose antes del nacimiento,
origina .la formacin de la circulacin colateral.
El cuadro clnico puede iniciarse en la infancia con esplenomegalia, anemia, ascitis, etc., pero la evolucin es lenta y el enfermo puede llegar a la edad madura. En su expresin ms completa,
el cuadro clnico est integrado por los siguientes elementos : gran
esplenomegalia maciza y dura con anemia hipocrmica y leucopenia, frecuente ascitis e hgado chico y duro y, sobre todo, el elemento ms caracterstico constitudo por la gran circulacin venosa
colateral de la parte central de la pared anterior del abdomen,
generalmente periumbilical. Las venas grandes, flexuosas, presentan frecuentemente ruidos de soplo. La corriente sangunea se
irradia centrfugamente hacia abajo en las venas epigstricas
(sistema cava inferior) y hacia arriba en las venas mamarias
(sistema cava superior).
En la evolucin pueden observarse hematemesis y episodios
de tromboflebitis.
Como tratamiento: habr que pensar en la heredosfilis y hacer el tratamiento conveniente. La esplenectoma est contraindicada, puesto que la localizacin del proceso es intra y supraheptica.
Esplenomegalia

sidertica de tipo Gamna

Gamna individualiz, dentro del grupo de las esplenomegalias primitivas criptogenticas, un tipo especial caracterizado por
la existencia de un proceso granulomatoso que interesa la pulpa
roja del rgano. Dentro de ese granuloma difuso de la pulpa se
veran aparecer, secundariamente, focos de necrobiosis con impregnacin frrica, dando lugar a la formacin de ndulos sidersicos; estos mismos ndulos pueden verse aparecer en las es;-.
plenomegalias congestivas y en los sndromes bantianos de etiologa neta. En el tipo Gamna se trata de una esplenomegalia
granulomatosa primitiva a tendencia sidersica.
Chicamente
es indiferenciable de la enfermedad de Banti
en los primeros perodos. Gamna niega para este tipo clnico la
posibilidad de una repercusin heptica secundaria, como se ve
en la enfermedad de Banti.
La evolucin es lenta pero progresiva, llevando en ltimo trmino a un estado de caquexia con anemia y a veces con hemorragias, La esplenectoma puede curar la enfermedad.

B)

ESPLENOMEGALIAS CRNICAS
DE ORIGEN INFECCIOSO.
Estudiaremos

sucesivamente

a) Las esplenomegalias tuberculosas.

b) L a s e s p l e n o m e g a l i a s sifiliticas.
al

ESPLENOMEGALIAS

TUBERCULOSAS

Estudio clinico .-L,a tuberculosis clnicamente primitiva del

bazo, presentndose como una afeccin esplnica, es rara. Cuando
existe puede adoptar, segn Greppi, tres aspectos sintomticos
principales : el sndrome de la poliglobulia, el sndrome de la anemia esplnica tipo Banti y el sndrome de la esplenohepatomegalia febril con serositis frecuente.
En general, comienza en forma lenta y, despus de un cierto
grado de evolucin, el cuadro est constitudo por esplenomegalia
con anemia o con poliglobulia. Otras veces el comienzo es menos
trpido, existiendo sntomas de impregnacin bacilar con estado
febril discreto y dolores en el hipocondrio izquierdo por periesplenitis. El proceso repercute frecuentemente sobre el hgado que
aparece engrosado de volumen ; a veces se ve un derrame peritoneal discreto (perihepatitis, propagacin peritoneal, etc.).
E s t u d i o d e l a sangre

,y d e l o s r g a n o s hematopoyticos

En el hemograma se puede encontrar una poliglobulia y recordemos que, al poco tiempo de haber descripto Vaquez la enfermedad que lleva su nombre, Rendu, Widal, Moutard Martn, etc.,
estudiaron casos de policitemla esplenomeglica ligados a la tuberculosis del bazo. Ms frecuente, sin embargo, es encontrar una
anemia simple hipocrmica, con escasos signos de regeneracin,
que simula la enfermedad de Banti. La frmula blanca est poco
modificada. Se han descripto signos ms o menos graves de diatesis hemorrgica y mismo hematemesis por flebitis esplnica.
El esplenograma revela, como en todos los bazos inflamatorios, una reaccin macrofgica, a veces importante. Junto a los
elementos celulares del esplenograma normal, encontramos de un
6 a u n Ss;( de clulas plasmticas y gran nmero de elementos
monocitarios y clulas macrofgicas. Estas alteraciones son tambin comunes a las esplenomegalias sifilticas, micsicas, paldicas, etc. Adems, en 1926, Nassau encontr bacilos de Koch en el

358

RAL A. PIAGGIO BLANCO - PEDRO PASEYRO

..........................................................................................................

jugo esplnico ohtenido por puncin y Weil obtuvo, en otro caso,

material caseoso sin bacilos pero que tuberculiz al cobayo,
Desde ,el punto de vista anatomopatolgico el bazo aparece
aumentado de volumen, pudiendo llegar a pesar de 1 a 3 kgms.
La forma ms comn es la forma esclerocaseosa, en la que se des-.
tacan mltiples ndulos blanquecinos, algunos con reblandecimiento central, con esclerosis y granulaciones especficas, en la periferia. Otras veces se observan tubrculos miliares mltiples, que
interesan los folculos linfoideos (forma miliar). Por fin, en ciertos casos, predomina la esclerosis. En las formas con poliglobulia
se observa una gran reaccin mieloide a nivel de la pulpa roja.
Desde el punto de vista patognico, la localizacin tuberculosa es casi siempre consecutiva a la diseminacin hematgena
de una primoinfeccin pulmonar, intestinal, etc. Mucho ms raramente el germen puede llegar por va linftica. Las lesiones hepticas que aparecen secundariamente se deberan a un proceso
flebtico esplenoportal. Sin embargo, en la tuberculosis esplnica
nunca se encuentra el tipo de cirrosis atrfica que se observa en
la enfermedad de Banti, sino ms bien lesiones de carcter neertico degenerativo ligadas al curso ms rpido y grave del
proceso.
El diagnstico es difcil y se har uniendo los elementos clnicos, las reacciones biolgicas de la tuberculosis y la puncin
esplnica.
El pronstico es serio.
Como tratamiento, en las formas de anemia simple de tipo
Banti, debe preferirse la esplenectoma mientras que en las formas con poliglobulia son ms convenientes las tentativas de radioterapia.
b)

ESPLENOMEGALIAS

SIFILTICAS.

La sfilis puede intervenir en la gnesis de esplenomegalias

primitivas. En general, el proceso sifiltico que ataca al bazo y 1~
aumenta de volumen, repercute tambin sobre el hgado, dando
modificaciones caractersticas (hgado irregular, acordelado, etc.) .
Otras veces la esplenomegalia coexiste con un sndrome de anemia esplnica que es muy similar a la enfermedad de Banti. Mucho
se ha discutido sobre el valor de la reaccin de Wassermann en
el diagnstico diferencial de las esplenomegalias crnicas. Segn
Weil, la reaccin de Wassermann puede ser positiva en un porcentaje elevado de esplenomegalias crnicas no sifilticas, lo que
no es aceptado por Aubertin. A veces puede tratarse de coexistencia de esplenomegalia crnica no sifiltica primitiva en un sif iltico. Los antecedentes, la prueba teraputica (mejora evidente
por el tratamiento antisifiltico) pueden contribuir a aclarar el

LAS

HEMOPATAS

359

diagnstico. El esplenograma nos muestra la existencia de una

reaccin linfoide y macrofgica.
Recordemos, adems, el papel que puede jugar la sfilis en
algunos casos de anemia seudoleucmica infantil, de anemia esplnica mieloide, de eritroblastosis de Weil, de ictericias hemolticas, etc.
C)

ESPLENOMEGALIAS CRNICAS
DE ORIGEN PARASITARIO.

No estudiaremos en detalle las esplenomegalias

crnicas ligadas al paludismo, a la leishmaniosis (Kala-azar) y a las bilharziosis, por no ser enfermedades de nuestro medio. De las esplenomegalias crnicas parasitarias slo estudiaremos la equinocococis
del bazo.
EQUINOCOCOSIS

ESPI&NICA

En orden de frecuencia, la localizacin ,esplnica de la tenia

equinococo ocupa el tercer lugar siguiendo a las localizaciones
heptica y pulmonar. Puede decirse que, de 100 quistes hidticos
primitivos, 75 ocupan el hgado, 10 el pulmn, 3 el bazo, 2 el
rin y el resto se reparte en otras partes del organismo.
Desde el punto de vista patognico, es necesario distinguir
los quistes hidatdicos primitivos del bazo de la equinococosis esplnica secundaria.
En los quistes hidticos primitivos, el embrin hexacanto llega al hgado por va portal y atraviesa el primer filtro constitudo por dicha vscera, franquea luego el filtro pulmonar y llega
al bazo por va arterial. Hoy ya no se admiten la va linftica ni
la va venosa retrgrada pasando de la vena porta a la vena
esplnica,
A veces, sin embargo, el quiste hidtico primitivo experimenta un proceso de vesiculizacin exgena dando lugar a la formacin de varios sacos comunicando entre s que simulan, en un
<examen superficial, varios quistes hidatdicos ; son los llamados
quistes multiloculares que obedecen al proceso de la multisacw
lizacin exgena.
La equinococos& esplnica secundaria puede ser local, secundaria a la intervencin quirrgica; metastsica, secundaria a la
apertura en la circulacin de un quiste hidtico primitivo del ventrculo izquierdo (ocho casos en la literatura) pero, lo ms fre-
cuentemente, se trata de una equinococosis secundaria peritoneal
periesplnica consecutiva a la apertura espontnea u operatoria, en
el peritoneo, de un quiste hidatdico frtil del hgado o del bazo.

360

RAL

A.PIAGGIO

BLANCO-PEDRO

PASEYRO

Los quistes hidatdicos del bazo adquieren un volumen muy

grande en relacin con el rgano; el contenido puede ser claro
(lquido agua de roca) o bien multivesicular o turbio. A veces se
observan calcificaciones intraqusticas o periqusticas o ambas
a la vez.
Los ,quistes hidatdicos primitivos pueden ir asociados a qui,+
tes del hgado o, ms raramente, del pulmn. Los quistes hidatdicos secundarios de origen metasttico pueden asociarse a quistes
cerebrales, renales, etc. Los q.uistes secundarios peritoneales se
pueden asociar con otros quistes peritoneales (pelviano.s, etc.).
Estudio clinico .-Los quistes, hidatdicos del bazo, en general,
tienen desenvolvimiento abdominal ; ms raramente se desarrollan
hacia el trax.
Los quistes hidatidicos a desarrollo abdominal crecen en forma latente, insidiosa y progresiva, dando origen a un tumor que
ocupa el hipocondrio izquierdo pero que puede, por su tamao llegar a la fosa lumbar y mismo penetrar en la pelvis. Sabadini insiste sobre los siguientes hechos: el quiste hidatdico del bazo es
un tumor abdominal que ocupa la parte izquierda del abdomen,
a desarrollo longitudinal, sin pasar nunca la lnea media, dando
un vientre asimtrico. Este tumor, que puede ser liso o abollonado, duro, escleroso o renitente, llega hacia atrs hasta la parte
ms externa de la fosa lumbar pero respetando la parte costovertebral. Adems, el borde nterointerno del tumor paramediano es
regularmente redondeado, y no cortante, con arista saliente e
incisuras como se observa ,en las esplenomegalias regulares y libres de adherencias.
A la percusin, el tumor es mate; el frmito hidatico es excepcional y, por otra parte, ha sido encontrado en quistes serosos.
En general, el tumor a causa de las adherencias con los rganos
vecinos, es poco mvil con la respiracin y con las maniobras
que se le imprimen.
Junto al tumor, se han sealado dolores sordos en el hipocondrio izquierdo y, ms raramente, grandes crisis dolorosas oaroxsticas con irradiacin al hombro izquierdo. A veces el sujeto
no puede acostarse del lado izquierdo (signo de Trinkler) .
Se pueden observar trastornos gstricos por repercusin de!
tumor sobre el estmago o constipacin, con trastornos de suboclusin por repercusin sobre el colon.
Muy raramente, el quiste hidatdico adhiere y se abre en el
estmago (Guerin-Roze-Silvestrini) , ,dando origen a dolores epZgstricos intensos y vmitos sanguinolentos con restos hidticos
y vesculas (hidatidemesis de Dv) . Ms frecuente es la apertura
del quiste en el colon, dando lugar a la expulsin de millares de
vesculas con las materias fecales (hidatidenteria) , muy frecuen-

L A S

HEMOPATAS

361

temente acompaada de dolores, diarrea, lipotimias, etc. Baramente, el quiste se abre a nivel ,de la pared, previo proceso de
adherencia.
El quiste hidatdico, frtil puede romperse en ta cavidad pcyitoneal, dando origen a quistes secundarios mltiples (equinococosis peritoneal secundaria de Dv). Otras veces se rompe la
adventicia qustica y la vescula hidtica entera cae en la cavidad
peritoneal y se enquista en un sitio del peritoneo, en general en la
pelvis (caso de Sabatini) , dando origen a la equinococosis primitiva heterotpica (Dv), de origen esplnico. Aun, el quiste hidatdico puede romperse en la cavidad peritoneal y los elementos
parasitarios, por irritacin peritoneal, provocan una peritonitis
de origen hidtico que contiene en su interior lquido serofibrinoso ; es el hidatidoperitoneo de origen esplnico (observacin de
Mazzini y Brachetto Brian interpretada por Dv). En fin, la
rotura de un quiste hidatdico supurado puede dar origen a una
peritonitis
purulenta.
En general, la rotura de un quiste hidatdico no infectado se
hace en forma velada y muy a menudo pasa clnicamente desapercibida. Ms raramente da origen a una crisis dolorosa con
manifestaciones sincopales y a veces con erupcin urticariana.
Para el diagnstico de los quistes hidatdicos a evolucin abdominal habr que tener en cuenta los caracteres positivos del
tumor, que en general ocupa el hipocondrio izquierdo, prolongndose bajo el reborde condrocostal. Para el diagnstico diferencial
es muy importante el estudio radiolgico que nos permite diferenciarlos de los quistes retroperitoneales, del lobulo izquierdo del
hgado, etc. Las reacciones biolgicas (eosinofilia, Weinberg, Casoni, etc.), ayudarn al diagnstico.
Los quistes a desavollo kwcico dan un sndrome de base de
trax y, sobre todo, manifesta.ciones
funcionales, caracterizadas
por disnea de esfuerzo, angustia y opresin, dolores en la base
derecha y, sobre todo escapulalgia, a veces con irradiaciones al
hombro.
Como sntomas fsicos se observa una ampliacin de la base
torcica izquierda, con elevacin del mameln (signo de Dieulafoy) y matidez en todo el permetro con desaparicin de la sonoridad normal del espacio de Traube. Es sobre todo el examen
radiolgico el que da una orientacin definida en el diagnstico
al mostrar que la tumoracin est por debajo del diafragma.
Los quistes hidatdicos esplnicos a evolucin torcica pueden
llegar a abrirse en los bronquios o en la pleura. La apertura en
los bronquios da lugar a una vmica con expulsin de mltiples
vesculas; este hecho debe llamar la atencin, puesto que los quistes hidatdicos pulmonares son casi siempre univesiculares. A ve-

362

RAL A. PIAGGIO BLANCO - PEDRO PASEYRO

.....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..~.........~........................................................

ies el quiste hidatidco se abre en la pieura en forma trpida

(Guerin) . En ciertos casos, el quiste se ha abierto primero en la
pleura y luego se ha vomitado.
El quiste hidatdico del bazo muy frecuentemente se infecta
y supura. El aporte microbiano se hace, en general, por va sangunea, aunque a veces se puede hacer por va linftica, a partir
del colon, interviniendo el colibacilo. La supuracin del quiste
puede ser latente y revelarse slo en la intervencin quirrgica
o bien dar lugar a manifestaciones febriles o subfebriles, recrud,eciendo los dolores, con caquexia, etc. La supuracin del quiste
aumenta las adherencias con los rganos vecinos. En un enfermo
estudiado por Barsantini hemos comprobado una flebitis esplnica con hematemesis, anemia y leucopenia, simulando la enfermedad de Frugoni.
Tratawiewto .-El tratamiento es quirrgico. Los quistes claros o mwltivesiculares pequeos, que no destruyen mayormente
el bazo, sern tratados por quistostoma, evacuacin del parsito,
con cierre primitivo de la bolsa qustica y fijacin de la misma
a la pared.
Los quistes claros o multivesiculares grandes pero libres que
destruyen casi todo el bazo, sern tratados preferentemente por
la esplmenectoma.
Los quistes claros o multivesiculares con adherencias sern
tratados por el procedimiento de la marsupializacin.
Los quistes supurados sern tratados preferentemente por
marsupializacin.
Los quistes pediculados,
enucleados del rgano, y unidos a
ste slo por un pedculo, deben ser tratados preferentemente por
la reseccin del quiste, seccionando el pedculo.
Los quistes complicaIdos
de apertura visceral (aparato pleuropulmonar, estmago, colon) exigen un tratamiento de urgencia
puesto que son incapaces de llegar a la curacin natural. En un
quiste hidatdico esplnico, una hidatidemesis,
una hidatidenteria
o una vmica hidtica, obligan a la intervencin rpida. Se har.
preferentemente la marsupializacin del quiste esplnico.
Si el quiste se ha abierto en la pleura. se har la marsupializacin del quiste abdominal y, si el derrame pleural no mejora,
recin en un segundo tiempo se evacuar la pleura por pleurotoma.
,D)

ESPLENOMEGALIAS

DE

ORIGEN

TUMORAL..

Los tumores primitivos del bazo son raros. Se conocen casos

de fibromas, condromas, osteomas, linfangiomas, hemangiomas y
sarcomas, Hay linfangiomas qusticos que pueden llegar a tener

L A S

HEMOPATfAS

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el tamao de un puo (Kauffmann), a contenido, lmpido, ligeramente amarillento, dentro de una cavidad tapizada por endotelio
plano. Hay tambin linfangiomas poliqusticos, denominados degeneracin poliqustica del bazo.
Los hemangiomas,,
llamados tanibin cavernomas, son raros
y pueden llegar a adquirir gran volumen. Cuando son muy numerosos se habla de hemangiomatosis. A veces se ven coincidir
con mltipies hemangiomas del hgado y de la piel (Ernst) .
Los sawornas a clulas redondas o alargadas son tambin
muy raros. Hay angiomas sarcomatosos y sarcomas endoteliales.
Hay tambin Zinfosarcomas.
Desde el punto de vista clinico, los tumores del bazo se caracterizan por dar origen a una esplenomegalia irregular, a desarrollo rpido, acompaada de una alteracin rpida del estado
general con evolucin hacia la caquexia, frecuentemente acompaada de dolores y de periesplenitis y a veces de derrame serohemtico de la pleura izquierda. La frmula sangunea es normal
0 no presenta alteraciones caractersticas.
El diagnstico es importante pues si es hecho precozmente
puede permitir realizar a tiempo una esplenectoma con sobrevida
ms o menos larga. La puncin esplnica, revelndonos elementos
tumorales, puede permitirnos orientar el diagnstico. Weil, en el
linfosarcoma de bazo, encuentra grandes clulas regularmente redondeadas y muy vacuoladas, que se diferencian de las clulas
de Sternberg por su grueso ncleo esponjoso, conteniendo nume.
rosos nucleolos claros y pequeos, con protoplasma hialino, sin
inclusiones. Hay frecuentemente ncleos brotantes en mitosis. En
el sarcoma se encuentra tambin un elevadsimo porcentaje de
clulas indudablemente neopisicas, de gran tamao, a ncleo
monstruoso, claro, con amplios nucleolos, con protoplasma vacuolar, <etc.
Rarsimos son los ejemplos de grwndes quistes serosos o SWOhemticos.

Se han descripto tambin tumores securuhrios a carcinomas

primitivos de tero, recto, estmago, pene, mama, vescula bi.liar,
rin, etc.

LAS HEMOPAT/AS

INFANTILES

ALFREDO U. RAMN GUERRA