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1.
DATOS DE VENTANILLA
COMPONENTE
INSTANCIA
EJECUTORA
EDO
MUNICIPIO
VENTANILLA
DIA
MES
AO
CONSECUTIVO
No. de Folio.
1.1 No. DE IDENTIFICACIN O REGISTRO EN PADRN 1/
Est usted registrado en el SURI, en el Padrn Nacional Cafetalero (PNC), o es beneficiario de PROAGRO productivo
(PROCAMPO)? S____No____
En caso de haber contestado afirmativo proporcionar su No. de identificacin:
Registro SURI
De no contar con la informacin anterior proporcionar:
*CURP:
RFC:
2.
*Nombre:
*Primer
apellido:
d
*Segundo apellido:
*Nacionalidad:
*Estado de nacimiento:
*Gnero:
Estado Civil:
Telfono (lada):
Telfono Celular (lada):
Fax:
Correo electrnico:
*Tipo de identificacin oficial (IFE, pasaporte,
cartilla militar, o cdula profesional):
*Nmero de
identificacin (parte
del reverso en caso de
tratarse de IFE):
1/ Los solicitantes registrados en alguno de los padrones indicados podrn tener acceso a sus datos personales para
facilitar el llenado su formato de solicitud.
*Fecha de constitucin
Fax:
Correo electrnico:
*Tipo de identificacin oficial del representante
legal (IFE, pasaporte, cartilla militar o cdula
profesional):
*Nmero de
identificacin (parte
del reverso en caso de
tratarse de IFE):
Continuacin
Rural_________
*Tipo de asentamiento humano: ( ) Colonia ( ) Fraccionamiento ( ) Manzana ( ) Pueblo ( ) Rancho ( ) Granja ( ) Ejido ( )
Hacienda ( ) Otro ( )
*Localidad: ______________ *Nombre del asentamiento humano: _________________________________
*Tipo de vialidad: ( ) Avenida ( ) Boulevard ( ) Calle ( ) Callejn ( ) Calzada ( ) Perifrico ( ) Privada ( ) Carretera ( )
Camino ( ) Otro ( )
*Nombre de vialidad:
________________________________________________________________________________________
Nmero exterior 1:
Nmero interior:
*Cdigo Postal:
*Localidad:
*Municipio:
*Estado:
Concepto
de
incentivo
solicitado
Sub concepto
de incentivo
solicitado
Monto en pesos
Unidad
de
medida
Cantidad
Solicitada
Incentivo
federal
solicitado
Incentivo
estatal
Otro incentivo
gubernamental
Inversin
TOTAL
Descripcin
(opcional)
5.
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
6.
PERSONAS MORALES
Identificacin
Oficial.
RFC,en su caso
CURP
RFC.
Comprobante
de domicilio
Comprobante de
Domicilio fiscal.
Comprobante de
la legal posesin
del predio
Comprobante
de la legal
Posesin del predio.
Documentacin
legal (en su
caso):
del apoderado
Acta notariada de
instancia facultada
para nombrar
autoridades o donde
conste el poder general para pleitos
y cobranzas y/o actos
Identificacin
oficial del
apoderado
legal
de administracin o
de dominio(en su caso).
Documentacin del representante legal:
CURP del
apoderado
legal
Poder general
del apoderado
5.1 REQUISITOS ESPECFICOS (relacin de documentos entregados): los correspondientes a cada componente
conforme al ANEXO I-B
7.
FIRMAS
____________________________________
7. a Nombre completo y firma o huella digital del solicitante
_________________________________________
7. b Nombre completo, firma y cargo del funcionario receptor
Los datos personales recabados sern protegidos e incorporados y tratados en el sistema de datos personales base de
datos de beneficiarios de programas de incentivos con fundamento en el [Art. XXXX del Reglamento Interior de la
SAGARPA] y de la Ley Federal de Transparencia a la Informacin Pblica Gubernamental, y cuya finalidad es proporcionar
informacin sobre los beneficiarios de los diversos programas de incentivo.
Este Programa es de carcter pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido su uso para fines
distintos a los establecidos en el Programa
DIARIO OFICIAL
(Primera Seccin-Vespertina)