Historia Clnica

Infantil
Mara Becerril Prez

Motivo de consulta
Es la exploracin de la causa que trajo al
nio(a) a consulta o evaluacin.
Se debe tener presente que ningn
sntoma es aislado, por tanto, adquieren
un valor importante en el proceso de
evaluacin.
Establecer un sndrome inicial: esto es el
conjunto de sntomas que permiten llegar
a la determinacin de una diagnosis.

En cuanto al sntoma es de utilidad

conocer la fecha en que inicia, las
circunstancias en las que apareci,
curso y estado actual, fenmenos o
situaciones asociadas as como las
ganancias secundarias. En un contexto
tanto fsico como temporal.

Ficha de identificacin
Nombre completo

Edad

Escolaridad

Sexo

O c u p a c i n
principal
y
secundaria

Estado civil
Lugar
nacimiento

de

Lugar de residencia

Pasatiempos o
tiempo libre

Descripcin del Paciente

Es la observacin que se realiza en relacin a
su estado fsico, vestimenta, concordancia
entre su edad y el como luce.
Incluye las actitudes que de inicio fueron
presentadas (resistencia, apata, cansancio,
recelo, agrado, grado de participacin, entre
otras).
Es la "primera impresin" la cual es susceptible
de cambio conforme avanza el proceso de
evaluacin.

Histioria Familiar y Personal

En la prctica amabas indagaciones es
encuentran entrelazadas, esto es: se
recopilan de manera simultnea.
Historia personal: comprende incidentes
significativos que han constituido retos,
estmulos y obstculos durante las
distintas pocas de su desarrollo.

Historia familiar: conocimiento sobre las

relaciones interpersonales y de las pautas
habituales de interaccin con el medio en que
se desarrolla y se desenvuelve.
Entorno socioeconmico y cultural.
Caractersticas de los padres, hermanos y otras
parientes o personas significativas as como el
tipo de relacin establecida con ellos.
Clima emocional del ambiente familiar y el
manejo de los afectos.
Antecedentes patolgicos hereditarios y
familiares.

Historia personal (infancia)

Nacimiento
Lactancia-destete
Control de esfnteres
Establecimiento del habla y del
caminar
Desarrollo general
Reaccin ante la separacin
Juego
Tipos de relaciones
interpersonales

Lazos afectivos
Personas significativas
Inicio de escolaridad
Tipo de escolarizacin
Logros y fracasos
Acontecimientos
importantes durante esta
etapa

Historia personal (adolescencia)

Pubertad

Metas e ideales

Menarca

Figuras idealizadas y
odiadas

Desarrollo fsico
Adquisiciones culturales

Principales fuentes de
afectos

Escolaridad

Adicciones

Intereses
Te n d e n c i a s
o
experiencias homo y
heterosexuales

Esfuerzos por emanciparse

de la familia nuclear
Proyecto de vida

Estado Mental
Percepcin (aqu y ahora).
Pensamiento y lenguaje.
Memoria.
Emocin.
Conciencia.
Conductas esperadas o no esperadas
para su edad cronolgica.

Formato Historia Clnica

Fecha de identificacin.
Descripcin del paciente.
Motivo de consulta.
Padecimiento actual.
Historia personal y familiar.
Estado mental.
Hiptesis respecto al caso clnico o de evaluacin.