ENFERMEDAD CELIACA

Esta investigacin inicia con un caso clnico comn, el de un esbozo pequeo que se
vuelve ms grande. La evidencia de los casos se encuentra sustentada en varias estrategias
presentadas, seguido de una revisin de una gua formal, cuando exista. Este artculo finaliza
con las recomendaciones clnicas del autor.
Una seorita de 22 aos se fractura su mueca mientras est jugando voleibol,
reporta un historial de fatigas y de ulceraciones orales intermitentes, sin embargo no
presenta otro tipo de sintomatologa. La radiografa en su mueca muestra Osteopenia. El
resultado de laboratorio muestra hematocrito en un 32% y niveles bajos de ferritina y de 25hidroxivitamina D. Adems, no presenta sntomas gastrointestinales, se sospecha de la
enfermedad celiaca. Cmo debera ser evaluada ella a continuacin?, y si sus resultados
indican enfermedad celiaca, Cmo su caso debera ser manejado?
El Problema Clnico
La enfermedad celiaca es un desorden sistema inmune-mediada provocado por una
dieta de gluten en personas genticamente susceptibles a la misma. El gluten es una protena
compleja encontrada en el trigo, centeno y la cebada. La enfermedad celiaca es caracterizada
por un amplio rango de presentaciones clnicas. Especficamente por una respuesta
autoimpuesta del suero sanguneo y un dao a la mucosas intestinales.
Esta enfermedad afecta del 0.6% al 1.0 % de la poblacin a nivel mundial, con amplias
diferencias entre las regiones de Europa, (prevalencia del 0.3% en Alemania y el 2.4 en
Finlandia) por razones que aun no son claras. Esta enfermedad tambin es comn en pases en
vas de desarrollo, particularmente en el norte de frica y el Medio Oriente. En India, esta
enfermedad se puede observar sobretodo en el Nor-Oeste del pas, donde el trigo es un
alimento de primera necesidad. En China tambin se ha descrito esta enfermedad. La
frecuencia de tener esta enfermedad va en aumento debido a la occidentalizacin de sus
dietas, cambiando as la forma de producir y de consumir el trigo, aumentado la rareza de la
enfermedad, o una combinacin de todos estos factores.
La investigacin serolgica de estos estudios han demostrado que solamente una
pequea parte de los casos de enfermedad celiaca han sido clnicamente demostrados (21 %
de los casos en europa segn un estudio reciente. La prevalencia de la enfermedad es 1.5 a 2
veces ms alto en el caso de las mujeres comparado con el de los hombres y adems se han
incrementado la prevalencia en el caso de personas que tiene un familiar de primer grado con
esta enfermedad (10 al 15%), diabetes tipo 1 (3% al 16%), tiroides de Hashimoto (5%) o alguna
otra enfermedad autoinmune (incluyendo enfermedades auntoinmunes del hgado, sndrome
de Sjogren, y IGA nefrologa), sndrome de down (5%), sindorme de Turner (3%) y deficiencia
del IGA (9%).
Los antecedentes genticos juegan un rol indispensable en la predisposicin de esta
enfermedad. El haplotipo HLA-DQ2 () es expresado en la mayora de los pacientes que
presentan enfermedad celiaca (90%), considerando que esta expresado en un tercio de la
poblacin general. En otros pacientes que cuentan con esta enfermedad, el haplotipo HLA-

DQ8 se expresa, considerando que la mayora del restante 5 % de los pacientes tiene al menos
uno de los dos cdigos genticos DQ2. Los haplotipos DQ2 y DQ8 se expresan en la
superficie de los antgenos presentados en las clulas que se pueden unir y activar
(especialmente) los pptidos del gluten, activando una respuesta inmune anormal. Los
haplotipos DQ2 Y DQ8 son necesarios pero no lo suficiente para el desarrollo de la
enfermedad celiaca. Hasta ahora, al menos 39 genes de antgenos no leucocitarios que le
confieren la disposicin a la enfermedad han sido identificados, en la mayora de ellos se
encuentran ligado una respuesta inflamatoria e inmune.
La patogenesis de la enfermedad celiaca involucra una externa respecto a lo que la
desencadena (trigo), cambios en la permeabilidad intestinal, modificacin enzimtica al
gluten, reconocimiento a los antgenos leucocitarios y una innata y adaptativa respuesta
inmune a los pptidos del gluten que involucran los autoantigenos (transglutaminasa).
Eventualmente se convierte en una enteropata celiaca, desde que el gluten se vuelve
fundamental en desencadenar la cadena de eventos, una dieta libre de gluten se convierte en
la piedra angular de la terapia de esta enfermedad.
Presentacin Clnica
Afecta principalmente una vez considerada una enfermedad gastrointestinal desde la
niez, la enfermedad celiaca ahora es reconocida como una enfermedad sistmica que puede
afectar a las personas de cualquier edad, raza o grupo tnico. La caracterstica principal de la
enfermedad celiaca son proteicos y el reflejo de su naturaleza sistmica. Sntomas frecuentes
y signos que incluyen diarrea, prdida de peso y distencin abdominal (en 40% a 50% de los
pacientes). Otras manifestaciones pueden ser: deficiencia del hierro con o sin anemia,
recurrente dolor abdominal, estomatitis, baja estatura, niveles altos de aminotransferasas,
fatiga crnica y reducida densidad mineral de los huesos. Manifestaciones inusuales de la
enfermedad celiaca pueden ser: dermatitis hereptiforme, abrasadoras erupciones con
patonomias cutneas, depsitos de IGA, ataxia de trigo, una forma espordica de ataxia con
serologa positiva en los marcadores para del gluten ( sin embargo, la asociacin con esta
enfermedad se debate), crisis celiaca, un raro sindroma de sentir su vida amenazada,
mayormente en los nios se observa la diarrea, hipoproteinianemia, y desbalances en el
metabolismo y los electrolitos. Clnicamente el silencio de la enfermedad celiaca ha ido en
aumento debido a los resultados de las muestras serolgicas.
Complicaciones asociadas al no tratar la enfermedad celiaca pueden ser: osteoporosis,
funciones impares esplnicas, desordenes neurolgicos, infertilidad o abortos recurrentes,
jejunoleitisulceral y cncer, asociadas a la enteropata asociadas a linfomas y adenocarcinomas
en el jejunoleitis son complicaciones raras en la enfermedad celiaca.
La enfermedad celiaca refractoria es diagnosticada cuando son persistentes o
recurrentes sntomas o con alguna atrofia detectada en biopsia, se debe mantener una dieta
de ms de 12 meses libre de gluten. La enfermedad celiaca refractoria puede ser clasificada
como tipo 1( normal) o tipo 2 ( anormal), el tipo dos se encuentra asociado a un alto riesgo de
ulceras jejunoleitis y linfoma mayor al tipo 1.

Historia Natural
La historia natural de la enfermedad celaca es muy variable entre los pacientes. Los
datos longitudinales sugieren la siguiente secuencia de eventos: la aparicin de anticuerpos
celacos, el desarrollo de enteropata intestinal, la aparicin de los sntomas, y el desarrollo de
complicaciones. No todos estos acontecimientos pueden ocurrir. La duracin de cada fase
puede variar de semanas a dcadas. El potencial de Enfermedad Celaca es caracterizado por
la presencia de auto anticuerpos celacos en el suero en pacientes con una mucosa intestinal
normal en la biopsia. Dao intestinal abierto se desarrolla con el tiempo en un subgrupo de
stos pacientes.
En contraste con la teora anterior de que cambios inmunolgicos y en la mucosa
tpicamente se desarrollan temprano en la vida (poco despus de la exposicin al gluten en el
destete),estudios ms recientes a largo plazo indican que la seroconversin a la
autoinmunidad celaca puede ocurrir en cualquier momento . Esta observacin sugiere que la
susceptibilidad gentica y la ingestin de granos que contengan gluten son necesarias pero no
condiciones suficientes para la prdida de la tolerancia al gluten y el desarrollo de la
enfermedad celaca.
La prdida de la tolerancia al gluten parece ser reversible en algunos pacientes. En
un estudio de seguimiento de Finlandia ,49 % de los nios genticamente en riesgo de
enfermedad celaca tenan seroconversin de pruebas positivaspara anticuerpos igA antitransglutaminasa tisulares a las pruebas negativas, a pesar de la continua exposicin al gluten.
Los informes de casos han descrito adultos con enfermedad celaca documentada en la
infancia quienes ms tarde reintrodujeron gluten en sus dietas pero continuaron teniendo
pruebas serolgicas negativas y la arquitectura de sus vellosidades normales. Los pacientes
con hallazgos serolgicos que se revirtieron a los ttulos negativos an deben ser seguido, ya
que el estado serolgico (y dao intestinal) puede variar con el tiempo

Estrategias y evidencia
Diagnstico
Las pruebas serolgicas son fundamentales para el tamizaje de la enfermedad
celaca (Tabla 1). El tamizaje serolgico es tambin recomendado en todos los miembros
familiares de primer grado de los pacientes que recibieron un diagnstico de enfermedad
celaca.
La medicin en suero de los anticuerpos IgA anti- transglutaminasa tisular es
recomendada para pruebas iniciales en las personas que no tienen deficiencia de IgA
concomitante debido a su alta sensibilidad ( 94 %), alta especificidad ( 97 %), y excelente
estandarizacin

Los anticuerpos IgG anti- transglutaminasa tisular pueden ser medidos en las
personas con deficiencia de IgA. Punto de inters para pruebas que evalan anticuerpos antitransglutaminasa tisular en una gota de toda la sangre se ha desarrollado, pero no son
recomendado para el diagnstico, debido a posibles resultados falso negativos. Mediciones de
anticuerpos de igA anti- endosomial estn cerca del 100% de especificidad para enfermedades
celiacas activas, pero se debera usar solo como un test confirmatorio en el caso del lmite de
resultado positivo o posibles resultados falsos positivo de las pruebas para anticuerpos antitransglutaminasatisulares,como ocurre en otras enfermedades autoinmunes , incluyendo la
diabetes tipo 1. Las pruebas para anticuerpos IgA anti-endomisial son caras y depende del
operador .
La medicin de anticuerpos del tipo de igG para el pptido gliadina desaminada,
que recientemente se han introducido como una prueba alternativa ,se report que tiene
mejor sensibilidad y especificidad que la medicin de los anticuerpos de IgG antitransglutaminasa tisular como una prueba de tamizaje para enfermedades celiacas en
pacientes con deficiencia de igA . La sensibilidad de las pruebas serolgicas se reduce
notablemente en los pacientescon una dieta restringida al gluten ;por lo tanto los pacientes
no deben restringir su dieta antes de la prueba .
Es necesaria una biopsia del intestino delgado para confirmar el diagnstico en la
mayora de los pacientes con sospecha de enfermedad celaca. Los cambios histolgicos
caractersticos incluyen un mayor nmero de linfocitos intraepiteliales ( > 25 por 100
enterocitos ),alargamiento de las criptas y atrofia parcial o total de las vellosidades. Sin
embargo , falsos resultados positivos (por ejemplo, mucosa normal con apariencia atrfica en
una muestra que no ha sido cortado longitudinalmente ) y falsos resultados negativos ( debido
a agregacin del dao de la mucosa ) pueden ocurrir. La deteccin de depsitos subepiteliales
de anticuerpos igA anti-transglutaminasa tisular por medios de inmunofluorescencia doble
puede ser til en pacientes con un diagnstico incierto, como los pacientescon resultados
serolgicos negativos y resultados positivos en biopsia .
Directrices recientes de la Sociedad Europea de Gastroenterologa
Peditrica,Hepatologa y Nutricin sugieren que una biopsia del intestino delgado no es
requerido en nios con sntomas tpicos, un alto ttulo de anticuerpos anti-transglutaminasa
tisular (mayorde 10 veces el lmite superior del rango normal ) y genotipo HLA predisponente.
Las pruebas para HLA- DQ2 y HLA- DQ8 pueden ser tiles en personas en situacin
de riesgo (por ejemplo, miembros de la familia de los pacientes con enfermedad celaca). Este
tipo de pruebas tiene una alto valor predictivo negativo, lo que significa que la enfermedad es
muy poco probable que desarrollar en las personas que son negativos para ambos HLA - DQ2 y
HLA - DQ8. Procedimientos de diagnstico especficos tales como enteroscopia de doble baln
(un procedimiento endoscpico para examinar todo el intestino delgado), endoscopia
capsular, y la resonancia magntica son pocas veces usadas, pero puede ser tiles en casos
complicados.

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad celaca consiste en una dieta libre de gluten (es
decir, una dieta sin protenas de trigo, de centeno o cebada). Una amplia gama de sustitutos
del trigo sin gluten son fabricados especficamente para pacientescon enfermedad celaca. El
gluten es una protena con valor nutritivo limitado que puede ser sustituida por otras
protenas de la dieta. Sin embargo, el consumo de algunos nutrientes, en particular fibras,
hierro, calcio y cido flico, tiende a ser menor de lo normal en pacientes que se adhieren a
una dieta libre de gluten. Aunque no consumir gluten es el tratamiento ideal para la
enfermedad celaca, un grado mnimo de contaminacin por gluten es difcil de evitar. La
cantidad ms baja de gluten diario que causa daos en la mucosa del intestino celaco en el
tiempo (el umbral de gluten) es de 10 a 50 mg por da (una rebanada de pan de 25 gr contiene
aproximadamente 1,6 gr de gluten). La nueva regulacin de Codex Alimentarius respalda una
mxima contaminacin por gluten de 20 ppm en productos libre de gluten; este es un umbral
de seguridad incluso para los pacientes que consumen grandes cantidades de sustitutos del
trigo .La Administracin de Alimentos y Drogas est en el proceso de definicin de umbrales
seguros de gluten.
Con el mantenimiento de una dieta libre de gluten, los sntomas y los anticuerpos
celacos en suero desaparecen gradualmente , y la curacin del dao intestinal normalmente
ocurre dentro de 6 a 24 meses despus del inicio de la dieta. Sin embargo, incluso cuando el
cumplimiento con una dieta libre de gluten se inform a ser bueno, en un porcentaje
considerable de pacientes asintomticos y tienen reversin a resultados serolgicos negativos,
persiste un dao intestinal mnimo (la mayora detectado con frecuencia como un aumento en
el recuento de linfocitos intraepiteliales ) . Aunque considerada segura y eficaz la eliminacin
del gluten de la dieta para toda la vida, tiene implicaciones psicolgicas y sociales. Reportes de
adolescentes y los adultos con enfermedad celiaca se refieren a las enfermedades relacionadas
con las relaciones y el manejo de vida. Apoyo yla educacin son importantes en la facilitacin
de los pacientes y la adaptacin a la nueva dieta.
Seguimiento
Los pacientes deben ser seguidos (por lo general en forma anual) de por vida para
revisar la adherencia a la dieta, con monitoreo serolgico para la enfermedad celaca (desde
persistencia o recurrencia de niveles anormales de IgA anti-transglutaminasa tisulares
generalmente indican pobre cumplimiento de la dieta) y el seguimiento para las condiciones
asociadas (por ejemplo , la osteoporosis y enfermedad tiroidea autoinmune).

reas de incertidumbre
El papel de los factores ambientales distintos de gluten en personas que
genticamente estn en riesgo de padecer enfermedad celaca se encuentra actualmente bajo
escrutinio. Factores modificadores potenciales incluyen la lactancia materna(con un riesgo
50% ms bajo reportado entre los nios que todava estn siendo amamantados cuando el
gluten se introduce en la dieta que entre los que no lo son), la composicin de la microbiota

intestinal, la edad a la introduccin de gluten en la dieta, y la cantidad de gluten

consumidos.Las infecciones intestinales, particularmentela infeccinpor rotavirus, tambin se
han sugeridocomo un posibledesencadenante dela enfermedad celaca, aunque esto sigue
siendo controvertido.
A pesar de laalta sensibilidad yespecificidaddelas pruebas serolgicas, el diagnsticono
siempre es sencillo, dada la posibilidad defalsospositivos y falsos negativosen pruebas
serolgicas
y
resultados
de
biopsias.
La
frecuencia
delos
casos
de
enfermedadcelacaseronegativosesprobablesubestimar, ya quelas biopsiasdel intestino
delgadose llevan a caboprincipalmente enpacientes conhallazgos serolgicospositivos.
Las pruebas serolgicaspueden tenerresultadospositivosfalsos(generalmentettulos de
anticuerposbajos) en pacientes con otros trastornosinmunolgicosoinflamatorios, ylos
resultados pueden serpositivos en los pacientes conenteropataleve.El nuevo algoritmode
diagnsticoque se ha propuestopara evitarla biopsiaintestinalen niosrequierevalidacinen
estudios prospectivos, en particular con respecto al nivelde corterecomendada
deIgAanticuerposanti-transglutaminasade tejido.
Dada la altatasa de enfermedadcelacano diagnosticada, la deteccin basada en la
poblacinse ha propuesto, perosusbeneficios ycosto-efectividad no son aprobadas. Estudios
dedeteccin de casos-las pruebas serolgicasengrupossintomticosoen situacin de
riesgo(familiares de los pacientescon enfermedadcelacay los pacientesque tienen
condicionesse sabe estn asociadoscon la enfermedad celaca) -sonactualmente el estndar,
perono detectanal menos el 50% de los casos diagnosticadosmediantedeteccin universal.
Lavaloracion del cumplimiento deuna dietasin glutenesaninsatisfactoria. La
persistencia dedao intestinalmenor enla biopsiade seguimiento, enuna proporcin sustancial
delas personas que denuncienla adherencia auna dietaestrictalibre de glutenyque ya no
tienenlos
ttulos
de
anticuerposenpruebas
serolgicassugiereque
los
lapsosdietticosocasionalesson comunes.
Las consecuenciasa largo plazo dedao intestinalpersistenteno son claras.No est claro
sila avenatambindeben ser excluidos deuna dietalibre de gluten. Lamayora de los
pacientescon la enfermedad celacapuede consumiruna cantidad moderada deavena
pura(hasta70g pordaen adultosy25g pordaen nios)sin efectos secundarios,pero los efectos
secundariosse producenen algunos pacientes.
Muchas personas reportansensibilidad al glutenyteneruna respuesta clnicaa una
dietalibre de glutenenlaausencia deevidencia serolgica ohistolgica de la enfermedadcelaca.
Sin embargo, la frecuencia, la fisiopatologa y la historia naturaldela sensibilidad al gluten, y su
relacin conla enfermedad celaca, en su caso, an no se handilucidado.Debido a
larecienteoleada deatencin de los mediosal gluteny sus posiblesefectosadversos sobre la
salud, muchas personashan cambiado auna dietasin glutenen ausencia deconsejo mdicoy la
supervisin. Unareduccin de los sntomasdespus de la implementacinde una dietalibre de
glutennoespatognomnicode la enfermedad celaca, ya que se han descritoun efectoplacebo
yotras formasdereaccinal gluten. Los pacientes conuna alergia al trigotambinse pueden
beneficiar deuna dietalibre de gluten. La distincinentrela enfermedad celaca, la sensibilidad

al glutenyla alergia al trigopuede serdifcil de establecery debe serla base de

varioscriterios(Tabla 2). Desdebiomarcadoressricosque estn actualmente disponiblespara la
alergiade trigo, como los de la enfermedad celaca, son fiablessolamente cuandolos pacientes
estn expuestosal gluten,un algoritmode diagnstico (Fig. 1) debe ser seguidomientras el
pacientetodavaest consumiendogluten.

Pautas
Variassociedades
profesionales,
incluyendo
laAsociacin
Norteamericana
deGastroenterologa Peditrica, Hepatologa yNutricin, la Sociedad Europea
deastroenterologyPeditrica, Hepatologa yNutricin, la AsociacinAmericana de
Gastroenterologa, ylos Institutos Nacionales dela Saludhanpublicadodirectrices
paraeldiagnstico y manejo deenfermedad celaca.Recomendaciones enelpresente artculoson
generalmenteconcordantesconestaspautas.

Conclusiones yRecomendaciones
El pacientepresentaanemia,deficiencia de vitaminaD,y la prdida sea, aumentando la
posibilidad demalabsorcindebido a la enfermedadcelaca.A pesar de queno
tienesntomasgastrointestinalescaractersticos(por ejemplo, diarrea, prdida de peso, dolor
abdominal, ouna combinacinde estos sntomas), es apropiado para la deteccin dela
enfermedad celacamidiendoIgAanticuerposanti-transglutaminasade tejido, una prueba
quetiene una alta sensibilidady especificidad.Silos resultados son positivos, la endoscopiacon
biopsiadel intestino delgadoest indicada parala confirmacin, seguida porlaaplicacinde una
dietalibre de gluten, bajo la supervisin de un dietistaexperimentado.