Minissimulado R3 CM-gabarito Comentado2012

1 Simulado R3 Clnica Mdica
gabarito
comentado
50 questes
Questes objetivas
1.
UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

O sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA):
a) est envolvido na patognese da hipertenso arterial
tanto pelas suas aes pressoras diretas quanto pelos
efeitos promotores de hipertrofia
b) inibido quando a ingesta de sdio reduzida, o
que leva ao aumento da renina e da angiotensina II e
estimula a secreo de aldosterona com consequente aumento da reteno renal de sdio e gua
c) inibido tanto pelos betabloqueadores quanto pelos
inibidores da enzima conversora de angiotensina e
pelos diurticos
d) deve ser estimulado na fase aguda do ps-infarto
para manter a estabilidade hemodinmica
1. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) desempenha importante funo na regulao da presso arterial e da homeostase eletroltica. Tem sido atribudo papel
relevante hiperatividade desse sistema na fisiopatologia da
hipertenso arterial e em outras patologias cardiovasculares.
Suas aes so mediadas principalmente pela angiotensina II,
um potente peptdeo biolgico, que est relacionado com a
etiologia da hipertenso e vrias outras formas de doenas
cardiovasculares e renais. Sua atuao na homeostase cardiovascular incontestvel, talvez mais como fator de crescimento que como hormnio vasopressor. So cinco as condies principais nas quais o SRAA ativado:
1) Insuficincia cardaca;
2) Restrio de sdio;
3) Contrao do compartimento intravascular (desidratao,
hemorragia, diarreia);
4) Aumento do tnus simptico
5) Hipotenso arterial
O agente central do SRAA a angiotensina II, que tem receptores nos seguintes rgos-alvo: rins, corao, crebro e
adrenais, alm dos vasos sanguneos. Pode ser inibido pelos
inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril,
enalapril, etc) ou pelos bloqueadores dos receptores da angiotensina II (losartana ou valsartana).
Existem fortes evidncias de que os inibidores da enzima conversora da angiotensina devam ser mantidos indefinidamente aps o IAM nos casos em que houver disfuno ventricular
esquerda, com ou sem sintomas. Conforme demonstrado nos
estudos GISSI-3 e ISIS-4, o uso precoce de um inibidor da
enzima conversora da angiotensina por via oral seguro e
eficaz. Recomenda-se que seja iniciado dentro das primeiras
24 horas de evoluo, normalmente aps o trmino da terapia
de recanalizao miocrdica (qumica ou mecnica), to logo
a presso arterial esteja estabilizada. O tratamento deve ser
iniciado com uma dose pequena, ajustada a cada 24 horas,
desde que a condio clnica do paciente assim o permita. A
dose deve ser aumentada at que se atinja a dose-alvo ou a
maior dose tolerada. Resposta a.
2.

No atendimento de um paciente com sndrome coronariana aguda e supradesnivelamento do segmento ST:
a) a terapia de reperfuso coronariana a ideal, no
havendo diferenas se realizada de forma qumica
ou mecnica em relao mortalidade
b) a angioplastia primria o tratamento de escolha, se
o atraso da reperfuso mecnica em relao qumica no superar 90 minutos
c) o atraso superior a 90 minutos da reperfuso mecnica em relao qumica tolerado se o tromboltico utilizado no for fibrino especfico
d) a utilizao de tromblise qumica aps 12 horas do
incio da dor diminui de forma significativa as taxas
de complicao mecnica do infarto
sena de hipertrigliceridemia grave (TG > 500 mg/dL), as medicaes de primeira escolha so os Fibratos, para reduzir o risco
de pancreatite. Uma vez atingidos os alvos primrios (TG < 500
mg/dL e LDL-c conforme faixa de risco do paciente), deve-se
considerar o colesterol no-HDL e o HDL-c, que so alvos teraputicos secundrios. Para atingir estes alvos, pode ser necessrio recorrer associao de drogas. A associao mais frequente
estatina/fibrato, embora aumente o risco derabdomilise.
Com relao ao tratamento do HDL-c baixo, no existe ainda, nas diretrizes vigentes, um algoritmo de tratamento do
HDL-c. Existe unicamente a vaga recomendao de manter
nveis maiores que 40 mg/dL em homens e que 50 mg/dL em
mulheres. O HDL-c atualmente um alvo teraputico secundrio e deve ser considerado somente depois de atingir
as metas de LDL-c e triglicrides. O frmaco mais eficaz em
aumentar o HDL-c o cido nicotnico (15 a 35%), seguido
pelos fibratos (10 a 25%) e pelas estatinas (5 a 15%).
2. A interveno coronariana percutnea (ICP) primria a utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent coronrio
e sem o uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronrio antergrado de maneira mecnica. Essa
tcnica, quando disponvel, constitui-se na melhor opo para
a obteno da reperfuso coronria, se iniciada at 90 minutos
aps o diagnstico do IAM. Para os pacientes com uma contraindicao para fibrinlise ou na vigncia de choque cardiognico, a ICP primria tambm uma opo preferencial.
As estatinas so administradas por via oral, em dose nica

diria, preferencialmente noite para os frmacos de curta meia-vida ou em qualquer horrio para os de meia-vida
maior, como a atorvastatina e a rosuvastatina.Resposta d.
4.
At o presente momento, mais de 150 mil pacientes j foram

randomizados em estudos clnicos com fibrinolticos em
comparao a placebo ou a outros regimes de fibrinolticos.
A anlise do grupo de estudos do FTT (Fibrinolytic Therapy
Trialists) demonstrou que, entre os pacientes que apresentaram dor com at 6 horas do incio dos sintomas e elevao
do segmento ST ou bloqueio de ramo no eletrocardiograma,
aproximadamente 30 mortes eram evitadas por mil pacientes
tratados; se a dor, no entanto, se manifestasse entre 7-12 horas, tal nmero era de 20 mortes evitadas por mil pacientes
tratados. Alm de 12 horas, no foram demonstradas evidncias convincentes de benefcio. Resposta b.
3.
4. A descrio do ECG acima bastante sugestiva de hipocalemia. importante frisar que no existe uma boa correlao
entre a hipocalemia e alteraes de ECG. Isso significa que pacientes com potssio de 2,8 mEq/L podem ter onda U proeminente, enquanto outros pacientes com potssio em torno de
2 mEq/L podem no apresentar tal alterao. De modo geral,
as alteraes eletrocardiogrficas podem ser sutis, mas devem
ser prontamente reconhecidas. As alteraes incluem achatamento da onda T, aparecimento das ondas U, depresso do
segmento ST, prolongamento do intervalo PR e depois do intervalo QU, arritmias e, por fim, parada cardaca que pode ser
principalmente em atividade eltrica sem pulso ou assistolia.

No tratamento das dislipidemias mistas:
a) os derivados do cido fbrico devem ser utilizados
como primeira opo quando o valor do triglicride
estiver acima de 350 mg/dL
b) a associao entre estatinas e fibratos est contraindicada
c) o cido nicotnico deve ser utilizado quando o
denominado HDL colesterol estiver abaixo de
35 mg/dL, pois o aumento do HDL diminui a
morbimortalidade cardiovascular
d) as estatinas de meia-vida longa podem ser ingeridas
pela manh enquanto as de meia-vida curta devem
ser ingeridas noite
A hipercalcemia pode diminuir os potenciais de ao miocrdica, o que resulta em encurtamento do intervalo QT e

miocardiopatia tambm descrita.
A intoxicao digitlica acontece com frequncia, j que o intervalo entre os nveis teraputicos e txicos muito pequeno.
A toxicidade pelo digital tornou-se menos comum pelo uso de
doses mais baixas, maior previsibilidade da biodisponibilidade
e surgimento de novas drogas para tratamento da insuficincia
cardaca e taquicardia supraventricular, porm ainda ocorre em
nosso meio. Entre as alteraes eletrocardiogrficas, pode-se citar: infradesnvel do segmento ST, inverso de onda T (onda T
emcolher de pedreiro), diminuio do QTc. Resposta c.
3. A dislipidemia mista definida como a presena de hipertrigliceridemia (TG > 150 mg/dL) associada hipercolesterolemia (LDL-c > 160 mg/dL ou CT > 200 mg/dL quando TG >
400 mg/dL) e marca alto risco cardiovascular.Em caso de hipertrigliceridemia leve ou moderada, o alvo teraputico principal
permanece sendo o LDL-c, e as estatinas so as medicaes de
primeira escolha, devendo-se preferir as de alta potncia (atorvastatina,rosuvastatina) e, geralmente, em altas doses. Na pre-
Questes objetivas

Um paciente portador de miocardiopatia dilatada de
etiologia isqumica em tratamento regular procura o
ambulatrio de cardiologia com quadro de astenia importante, mal estar e tonturas. Na avaliao clnica, o paciente encontrase com FC de 56 bpm e PA 96 x 58mmHg,
sem outros achados significativos. Foi realizado um eletrocardiograma que evidenciou aumento do intervalo
QT, depresso do segmento ST e da onda T, e surgimento
de onda U. Qual o provvel diagnstico para esse caso?
a) hiponatremia
b) hipercalcemia
c) hipopotassemia
d) intoxicao digitlica
5.
b) os tumores secretores de renina so compostos por

clulas justaglomerulares e so encontrados principalmente em pacientes jovens com hipertenso acentuada e nveis muito altos de renina no sangue perifrico
c) os feocromocitomas so tumores originados nas clulas cromafins, ocorrem em todas as idades e so
localizados nas glndulas suprarrenais
d) os feocromocitomas representam a causa mais frequente de hipertenso arterial secundria

Um paciente de 76 anos, hipertenso e diabtico, com
insuficincia cardaca em tratamento admitido em
hospital geral com quadro clnico sugestivo de acidente isqumico transitrio. O eletrocardiograma da
admisso o seguinte:
6. Considera-se hoje, porm, que a hipertenso desenvolvida

por algumas usurias de terapia hormonal deve-se ao efeito
do progestgeno utilizado em associao ao estrognio, ou
a uma resposta idiossincrtica de indivduos geneticamente
propensos. Por outro lado, recentes estudos sugerem que os
estrognios podem ter efeito direto na funo contrtil vascular, contribuindo para a vasodilatao, com consequente
diminuio da presso arterial.
Nesse caso, qual a conduta mais adequada?
a) cardioverso eltrica imediata seguida do uso da associao de cido acetilsaliclico e clopidogrel para
a preveno de novos fenmenos tromboemblicos
b) cardioverso qumica com altas doses de amiodarona e manuteno do ritmo sinusal s custas da associao de digitlicos e betabloqueadores
c) manuteno do ritmo do eletrocardiograma acima,
uma vez que a frequncia cardaca est controlada e
incio de anticoagulao oral
d) utilizao de um inibidor direto da trombina como
anticoagulao oral e programao de futura ablao da arritmia
Feocromocitomas representam uma causa incomum de

hipertenso arterial, porm seu diagnstico deve ser considerado em todos os pacientes que apresentem hipertenso
intermitente, resistente, assim como sintomas ou sinais sugestivos. So tumores das clulas cromafins do eixo simpticoadrenomedular, produtores de catecolaminas, que, em
geral, desenvolvem grave hipertenso arterial sustentada ou
paroxstica. O pico de exacerbao clnica situa-se entre a
terceira e a quarta dcadas de vida, porm, em 10% dos casos, manifestam-se na infncia, acometendo os dois sexos
de igual forma.
Os tumores de clulas justaglomerulares, tambm denominados por reninomas, so neoplasias benignas com capacidade de secreo de renina, tendo sido descritas pela
primeira vez em 1967. So causas raras de HAS secundria,
sendo mais frequentes em adolescentes e adultos jovens e
em mulheres. As manifestaes clnicas mais comuns incluem cefaleias, poliria, polidipsia e enurese noturna,
sempre associadas presena de HAS sistodiastlica. Essa
costuma ser severa, apresentando valores continuamente
elevados. Em relao aos exames complementares de diagnstico, a existncia de hipocalemia associada a um aumento da renina e aldosterona sricas so os marcadores
bioqumicos mais frequentemente observados nesse tipo
de neoplasias. Resposta b.
5. Como o paciente j portador de insuficincia cardaca (em tratamento), e no h relatos no caso acima que
precise quando se iniciou o quadro de fibrilao atrial - FA
(diagnstico de acordo com o ECG acima), presume-se que
a mesma j tenha mais de 48 horas. Como o quadro neurolgico de AIT, no h associao, a princpio, entre o
mesmo e a FA. Por outro lado, recomendado que se inicie anticoagulao com o objetivo de se prevenirem eventos
tromboemblicos, inclusive AVE isqumico. Isso pode ser
evidenciado pelo uso do escore CHADS2, que pode ser calculado pela tabela abaixo:
Critrios
Pontuao
AVEI / AIT prvio
Idade > 75 anos
Hipertenso arterial
Diabetes mellitus
IC
7.
Observe que o escore CHADS2 do paciente em questo 6

(pontuao mxima). Escores 2 justificam anticoagulao
profiltica. Resposta c.
6.

Com relao s formas secundrias de hipertenso
arterial, constata-se o seguinte:
a) os estrgenos, mas no os progestgenos, elevam a presso arterial por reteno de sdio e expanso de volume

Um paciente de 54 anos comparece ao consultrio mdico para avaliao, aps a me ser diagnosticada com
diabetes. sedentrio e tabagista. Sofreu ataque isqumico transitrio h um ano. Ao exame, apresenta estatura 1,70 m, peso de 90 kg e circunferncia abdominal
de 120 cm. Os exames laboratoriais realizados recentemente evidenciam GJ = 180 mg/dL; ureia = 30 mg/dL,
creatinina = 1,0 mg/dL, CT = 248 mg/dL, HDL = 35
mg/dL, triglicerdeos de 480 mg/dL. Considerando o
exposto, quais medicaes poderiam ser introduzidas
sem efeitos deletrios para esse paciente?
a) atenolol e niacina
b) fenofibrato e orlistat
c) ezetimiba e sibutramina
d) atorvastatina e diurtico tiazdico em altas doses
1 simulado R3 Clnica Mdica
9. As alteraes isqumicas do miocrdio determinamalteraes diversas do segmento STno eletrocardiograma:
7. O paciente acima portador de sndrome metablica (circunferncia abdominal > 102 cm + glicemia de jejum 110
mg/dl + TG 150 + HDL < 40 mg/dl), possuindo, portanto,
alto risco cardiovascular. Calculando-se o LDL do paciente
pela frmula de Friedwald: LDL-c = CT HDL TG/5 (de
preferncia at 400 mg/dL) = 248 35 480/5 = 117 mg/dl,
portanto, na faixa subtima (100 129 mg/dl).
Leso subendocrdica: infradesnivelamento do segmento ST

nas derivaes correspondentes regio lesada - no surgem
ondas Q patolgicas.
Leso transmural ou subepicrdica - supradesnivelamento de
ST; evoluindo para necrose transmural, ocorre desenvolvimento de ondas Q patolgicas.
O atenolol, assim como os diurticos tiazdicos em altas doses, podem piorar os nveis glicmicos. A sibutramina, apesar
de auxiliar na perda de peso, est associada com aumento de
eventos cardiovasculares, o que no interessante este paciente. Em vista disso, a melhor alternativa o item B: fibrato
(para reduo dos TGs, bastante elevados) e orlistat (o que
ajudar na perda de peso, contribuindo para melhora da resistncia insulina). Resposta b.
8.
O IAM na parede inferior acomete as derivaes DII, DIII e

AvF; DI e AvL representa IAM na parede lateral.
A presena de BRE dificulta sensivelmente a visualizao de
alteraes isqumicas aguda; por exemplo, a presena de BRE
completo constitui uma das contraindicaes para a realizao de teste ergomtrico.
Principais alteraes eletrocardiogrficas na hipercalemia incluem: onda T em tenda (alterao mais precoce), prolongamento do intervalo PR, onda P achatada, alargamento do QRS
e distrbios de conduo intraventricular, bloqueio atrioventricular (bloqueio AV de 2 ou 3 grau), fibrilao ventricular ou
assistolia. Ou seja, dependendo do momento em que feito o
diagnstico e dos nveis de potssio, pode haver, sim, simulao
com quadro eletrocardiogrfico de IAM. No caso da hipercalcemia, as alteraes no ECG so menos intensas, sendo as mais
comuns: encurtamento do segmento ST e intervalo QT e presena de onda J de Osborn (que pode simular supradesnvel do
segmento ST). Essa onda refere-se a um alargamento do QRS s
custas do aparecimento de um entalhe final, entre o trmino do
QRS e o incio do segmento ST, com sentido positivo nas derivaes que apontam para o ventrculo esquerdo. Resposta d.

Um paciente do sexo masculino, de 72 anos, portador
de diabetes e hipertenso, apresentou quadro sbito
de rebaixamento do nvel de conscincia, sem outras
alteraes detectveis ao exame neurolgico. A glicose capilar estava em 39 mg/dL e a PA 150 x 90 mmHg.
A principal hiptese diagnstica e a primeira conduta, nesse caso, so, respectivamente:
a) encefalopatia hipertensiva e anti-hipertensivo
b) acidente vascular enceflico isqumico e TC de crnio
c) acidente vascular enceflico hemorrgico e TC de crnio
d) encefalopatia metablica e glicose
8. O paciente acima apresenta hipoglicemia (glicose = 39 mg/

dl), provavelmente relacionada utilizao de insulina ou
de outra medicao hipoglicemiante. Neste caso, at que se
prove o contrrio, trata-se de uma encefalopatia metablica
decorrente de hipoglicemia, estando indicada a reposio de
03 a 05 ampolas de glicose hipertnica a 50%; a normalizao
da glicemia com a manuteno do rebaixamento do nvel de
conscincia implicaria necessidade de realizao de estudo de
imagem, no caso, TC de crnio. Resposta d.
9.
10.
UFPR R3 Clnica Mdica 2012

O infarto agudo do miocrdio uma emergncia
cardiolgica e o uso da eletrocardiografia um item
fundamental para auxlio diagnstico. Levando em
considerao esse dado, assinale a alternativa correta:
a) as correntes de leso ou injria aparecem precocemente e correspondem ao aparecimento de ondas
Q no traado
b) podemos dizer que existe um infarto em parede inferior
quando observamos alteraes nas derivaes D1 e AvL
c) em infartos no transmurais, o vetor do segmento
ST se dirige para o epicrdio, provocando supradesnivelamento desse segmento no traado
d) alteraes metablicas como hipercalemia e hipercalcemia podem causar supradesnivelamento do segmento
ST e simular achados de infarto agudo do miocrdio
e) a presena de bloqueio completo do ramo esquerdo
do feixe de His no limita o diagnstico eletrocardiogrfico do infarto agudo do miocrdio
Questes objetivas

Durante a investigao cardiolgica, por vezes so
utilizados os chamados testes no invasivos ou funcionais. Em relao a esses testes, correto afirmar:
a) seu principal objetivo detectar e quantificar a isquemia miocrdica
b) so aqueles que avaliam a anatomia da rvore coronariana, usando contraste e, atualmente, imagens
obtidas pela angiotomografia de coronrias
c) no tm a capacidade de determinar prognstico e,
consequentemente, o risco para morte cardiovascular
d) mesmo que sejam capazes de avaliar a capacidade funcional do ventrculo esquerdo, a chamada frao de
ejeo, esse item no estratifica o risco cardiovascular
e) o teste ergomtrico no um teste funcional para isquemia miocrdica, pois um teste para capacidade
fsica peculiar de cada indivduo e utiliza bicicleta ou
esteiras ergomtricas para realizar esse estresse fsico
10. Entre os testes no-invasivos para diagnstico e estratificao de risco de ICO temos: ECG, radiografia de trax (para os
casos com quadro clnico compatvel com ICC ou com doena
pulmonar associada), teste ergomtrico, ecocardiografia com
ou sem estresse, cintilografia miocrdica, angiografia de coronrias, RNM do corao e angiotomografia de coronrias.
O item B est parcialmente correto, pelo exposto no pargrafo
acima (existem vrias outras modalidades de testes n-invasivos). O item C est errado, porque, dependendo das alteraes,
possvel predizer o risco cardiovascular. O item D tambm
est errado, porque, quanto mais baixa a FE, maior a possibilidade de risco anual de morte. Observe a tabela abaixo, proveniente das Diretrizes de Doena Coronariana Crnica- Angina Estvel (2004) da Sociedade Brasileira de Cardiologia:
d) para o diagnstico das cardiomiopatias, h necessidade de fazer de rotina um cateterismo cardaco

e) para se confirmar qual o tipo de cardiomiopatia,
necessrio observar se existe o aumento das presses de enchimento ventricular esquerdo, pois esse
achado s ocorre nas formas restritivas
Resultados de testes no invasivos e

risco anual de morte
Disfumo ventrculo esquerdo em repouso grave (FE < 0,35)
11. Na miocardiopatia dilatada, o ECG permite detectar aumento das cmaras cardacas (VE,VD, AE e AD), alteraes
inespecficas da repolarizao ventricular e distrbios da
conduo, como bloqueio completo de ramo esquerdo (mais
comum); bloqueio divisional esquerdo anterior e o bloqueio
completo de ramo direito (so mais raros, devendo-se neste
casos se afastar a etiologia chagsica). O distrbio do ritmo
frequente, sendo os mais encontrados, as extrasstoles ventriculares e supraventriculares, alm da fibrilao atrial.
Escore de risco elevado ao teste ergomtrico (Escore de Duke

= -10)
Disfuno ventricular esquerda grave ao teste de imagem
com estresse (< 0,35)
Grandes defeitos de perfuso durante teste de imagem
com estresse
Mltiplos defeitos de perfuso de tamanho moderado durante teste de imagem com estresse
Grandes defeitos fixos de perfuso com dilatao do ventrculo esquerdo ou aumento na captao pulmonar, usando a
angiografia com radionucldeos com tlio
Acardiomiopatia hipertrfica(CMH) uma doena cardaca

primria caracterizada por hipertrofia do ventrculo esquerdo (HVE), sem dilatao, na ausncia de doena cardaca ou
sistmica que justifique a magnitude dessa hipertrofia (como
a hipertenso arterial ou valvulopatias). A hipertrofia assimtrica na maioria dos casos, acometendo principalmente o
septo ventricular, e que pode gerar uma obstruo mecnica
ao fluxo sanguneo na via de sada do ventrculo esquerdo
(VSVE) em mais de 25% dos casos. A funo sistlica em repouso na cardiomiopatia hipertrfica normal ou se observa um estado hiperdinmico. O ecocardiograma constitui o
principal mtodo de diagnstico da cardiomiopatia hipertrfica. Permite estabelecer o diagnstico, a localizao e o grau
de hipertrofia, podendo avaliar, ainda, a presena e o grau de
obstruo, assim como o acompanhamento evolutivo da doena. O diagnstico de hipertrofia ventricular definido por
espessura do septo anterior ou parede livre do VE 15 mm,
ou em pacientes com histria familiar positiva para doena
13 mm. Outros achados ecocardiogrficos encontrados so:
Moderados defeitos com dilatao do ventrculo esquerdo ou

aumento na captao pulmonar durante teste de imagem com
estresse, utilizando o tlio
Defeitos em mais de 2 segmentos com baixa frequncia cardaca (< 120 bpm) ou com baixa dose de dobutamina (= 10 g/
kg/min) durante teste do ecocardiograma com estresse
Evidncia de isquemia extensa durante ecocardiograma
com estresse
Moderado risco (1 a 3% morte/ano)

Leve a moderada disfuno ventricular esquerda em repouso
(FE 0,49 a 0,35)
Risco intermedirio no teste ergomtrico (Escore de Duke
entre 4 e 10)
Moderados defeitos de perfuso sem dilatao ventricular esquerda ou captao pulmonar durante teste de imagem com estresse
Defeitos de perfuso limitados, envolvendo = 2 segmentos e
com doses de dobutamina > 10 g/kg/min durante teste ecocardiograma com estresse
hipertrofia assimtrica do septo interventricular, com relao

entre a espessura do septo e da parede posterior do VE > 1,5;
Baixo risco (< 1% morte/ano)

Escore baixo ao teste ergomtrico (Escore de Duke > 4)
gradiente obstrutivo na via da sada de VE, resultado da

hipertrofia do septo e do deslocamento do aparelho valvar mitral
Teste normal ou pequenos defeitos de perfuso em repouso

ou emteste de imagem com estresse
Contrao miocrdica normal ou nenhuma mudana em limitada poro do miocrdio durante teste do ecocardiograma com estresse
insuficincia mitral e movimentao anterior sistlica da

vlvula mitral, resultado do efeito Venturi;
cavidade ventricular normal ou diminuda;
O item E est errado, porque o TE o mtodo no invasivo

utilizado com maior frequncia na angina estvel, visando especialmente a confirmao diagnstica, determinao prognstica e definio de conduta teraputica. Resposta a.
11.
aumento de trio esquerdo;

disfuno diastlica com padro de onda E < A, no
fluxo mitral;
O item C est correto. Por outro lado, de acordo com a Diretriz sobre Cardiologia Nuclear da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (2001), no diagnstico de cardiomiopatia hipertrfica, como no diagnstico de doena da artria coronria
concomitante com cardiomiopatia hipertrfica esto contraindicados a cintilografia miocrdica de perfuso, angiocardiografia e ventrculografia radioisotpica (evidncia D).

Com relao aos exames complementares na investigao de um paciente com suspeita de cardiomiopatias, correto afirmar:
a) na forma dilatada, o eletrocardiograma apresenta
arritmia sinusal respiratria
b) na forma restritiva, observa-se hipertrofia septal
assimtrica e funo sistlica normal do ventrculo
esquerdo ao ecocardiograma
c) na forma hipertrfica, possvel se observar defeitos de perfuso e vigorosa contratilidade cardaca
durante a cintilografia miocrdica
Na miocardiopatia restritiva, observa-se uma falta de distensibilidade diastlica ventricular, com funo sistlica preservada e sem hipertrofia de paredes. O aumento da presso
diastlica ventricular leva a uma dilatao de ambos os trios,
podendo se acompanhar ou no por distrbios de conduo
atrioventricular.
Hiperaldosteronismo primrio (HAP), antes considerado

uma causa rara de hipertenso, pode corresponder, em sries recentes, a 5-10% da populao de hipertensos. Embora alguns considerem o HAP como a principal causa de
hipertenso secundria, outros recomendam cautela na anlise desta recente epidemia. As manifestaes clssicas do
excesso de aldosterona no esto sempre presentes no HAP,
determinando como base para o seu rastreamento a relao
aldosterona: renina plasmtica (ng/dl:ng/ml/h). Hipertensos
com valor desta relao > 25 (e aldosterona >14ng/dl) devem prosseguir numa avaliao que inclui testes de supresso da aldosterona plasmtica ou urinria (infuso de salina,
administrao de fludrocortisona ou dieta hipersdica). A
ausncia de supresso caracteriza autonomia da secreo de
aldosterona e HAP, cujas principais etiologias so o adenoma
adrenal (APA) e a hiperplasia bilateral ou hiperaldosteronismo idioptico (HAI).
No h a necessidade de se submeter todos os pacientes com

miocardiopatia realizao de cateterismo cardaco direito,
ainda mais diante de exames prvios (ecocardiografia e RNM
cardaca, por exemplo) que j confirmem ou indiquem fortemente o diagnstico.
As presses de enchimento ventricular esquerdo esto comumente aumentadas nas miocardiopatias, devido ao comprometimento da funo sistlica e/ou diastlica do VE. Resposta c.
12.

Durante uma reunio clnica, apresentado um caso
com os seguintes dados: jovem assintomtica, com
23 anos, com presso arterial mdia de 3 medidas de
208 x 104 mmHg e em uso regular de duas classes de
medicaes antihipertensivas. Levando em considerao esses dados, assinale a alternativa correta:
a) trata-se de uma emergncia hipertensiva e o correto
tratamento envolve uso de medicao parenteral em
unidade de terapia intensiva, para evitar danos de
rgos-alvo
b) se durante o exame fsico dos pulsos em membros
inferiores h o relato de ausncia, diminuio ou
retardo de aparecimento, esse dado sugere o diagnstico de coarctao de aorta
c) uma dosagem de aldosterona plasmtica elevada confirmaria o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio
d) a forma secundria de hipertenso arterial deve ser
responsvel pela apresentao clnica desse caso, e
um fluxograma de pesquisa da causa deve ser aplicado, sendo o feocromocitoma a principal causa a
ser pensada, pela sua prevalncia
e) a presena de sopro abdominal e piora da funo renal,
com aumento da creatinina, nos faz lembrar doena
parenquimatosa renal ou insuficincia renal crnica
A coarctao de aorta (CoAo) uma das malformaes

cardiovasculares mais frequentes. A alterao obstrutiva
localiza-se na unio da croa com a aorta descendente (regio stmica entre a artria subclvia esquerda e o ductus arteriosusou seu remanescente), podendo envolver em
maior ou menor extenso o prprio arco artico. O reconhecimento clnico relativamente simples, caracterizado
pela ausncia ou diminuio da amplitude dos pulsos arteriais nos membros inferiores associado a presena de pulsos amplos e hipertenso arterial nos membros superiores.
importante salientar que a presena de presso arterial
(PA) pouco alterada ou mesmo normal nos membros superiores no descarta a possibilidade desta anomalia, principalmente quando associada presena de obstrues na via
de sada do ventrculo esquerdo, grande comunicao interventricular ou ainda disfuno miocrdica. Existem outros elementos de exame fsico que fazem parte do quadro,
como a hiperfonese da 2 bulha nas reas artica e mitral
(traduo de regime de hipertenso no territrio sistmico); estalido proto-sistlico artico, principalmente na rea
mitral (dilatao da aorta ascendente); sopro ocupando a
meso-telessstole e avanando at a proto-mesodistole na
regio do dorso esquerdo (turbulncia no local da CoAo).
Resposta b.
12. A crise hipertensiva a entidade clnica onde h aumento sbito da PA ( 180 x 120 mmHg), acompanhada de sintomas, que
podero ser leves (cefaleia, tontura, zumbido) ou graves (dispneia, dor precordial, coma e at morte), com ou sem leso aguda
de rgos-alvo. Se os sintomas forem leves e no acompanhados
de leso aguda de rgos-alvo, define-se a urgncia hipertensiva.
Por outro lado, se os sintomas pem em risco a vida do paciente
e refletem leso aguda de rgos-alvo, tem-se ento a emergncia hipertensiva. Como a paciente acima, encontra-se assintomtica e no h evidncia de leso aguda em rgo-alvo, no h
como caracteriz-la como emergncia hipertensiva.
13.
Feocromocitomas representam uma causa incomum de hipertenso arterial (razo pela qual o item D est errado),
porm seu diagnstico deve ser considerado em todos os pacientes que apresentem hipertenso intermitente, resistente,
assim como sintomas ou sinais sugestivos. So tumores das
clulas cromafins do eixo simpticoadrenomedular, produtores de catecolaminas, que, em geral, desenvolvem grave
hipertenso arterial sustentada ou paroxstica. O pico de exacerbao clnica situa-se entre a terceira e a quarta dcadas de
vida, porm, em 10% dos casos, manifestam-se na infncia,
acometendo os dois sexos de igual forma.
13. A poliarterite nodosa (PAN) uma vasculite sistmica que

se manifesta por inflamao necrosante de artrias mdias e
pequenas em mltiplas vsceras. A leso arterial pode causar
dilatao aneurismtica (microaneurismas mltiplos de cerca
de 1 mm) e, portanto, nodularidade macroscpica em alguns
vasos (da o termo nodosa). Podem tambm ocorrer trombose e infartos localizados. A topografia focal e casual, e
as leses geralmente episdicas e recidivantes. O curso pode
A presena de sopro abdominal + HAS de difcil controle com

relato de piora da creatinina (especialmente aps o uso de iECA)
sugere fortemente a presena de estenose de artria renal.
Questes objetivas

Em medicina, muito comum a associao de achados entre doenas sistmicas de especialidades diferentes. Levando em considerao essa afirmativa, assinale a alternativa em que no existe associao com
a hipertenso arterial:
a) poliarterite nodosa
b) acromegalia
c) sndrome de Gilbert
d) disautonomia familiar
e) porfiria intermitente aguda
ser agudo ou crnico, com longos intervalos assintomticos.

H grande variabilidade dos sinais e sintomas, devido aos diversos rgos que podem ser afetados. Geralmente h febre,
mal estar, perda de peso. A hipertenso arterial de incio
rpido e pode dominar o quadro clnico. Envolvimento renal
proeminente, uma das principais causas de bito, e deve-se
vasculite e suas consequncias. Glomerulonefrite pode ser
vista em at 30% dos pacientes.
15.
A acromegalia acarreta uma srie de distrbios ao sistema cardiovascular, decorrentes da exposio crnica a nveis elevados de GH e IGF-1. Estes distrbios so os principais responsveis pelo aumento da mortalidade de acromeglicos. Entre
as vrias formas de acometimento cardiovascular, destaca-se
a miocardiopatia acromeglica, entidade caracterizada, inicialmente, pelo estado hiperdinmico, seguido de hipertrofia
ventricular esquerda concntrica e disfuno diastlica por
dficit de relaxamento, culminando com disfuno sistlica
e, por vezes, insuficincia cardaca franca. Alm disso, so
tambm relevantes as arritmias, as valvulopatias, sobretudo
mitral e artica, a cardiopatia isqumica, a hipertenso e os
distrbios dos metabolismos glicmico e lipdico.
Entre possveis causas neurolgicas de HAS secundria,
pode-se citar: aumento de presso intracraniana, apneia do
sono, quadriplegia, porfiria aguda e disautonomia familiar.
15. A descrio acima sugere fase aguda de AVCi no territrio da artria cerebral mdia. importante ter em mente
que a TC o exame mais utilizado na avaliao aguda do paciente com suspeita de AVC agudo. mais barato, de grande
disponibilidade e com alta sensibilidade para diferenciar o
AVC hemorrgico do isqumico. No AVC isqumico agudo,
a TC apresenta baixa sensibilidade nas primeiras horas
do evento em relao RM de encfalo para determinar a
localizao e a extenso da rea isqumica. As alteraes
precoces do AVC isqumico naTC de crnioincluem perda
da diferenciao crtico-subcortical, perda da distino
entre as estruturas dienceflicas, capsulares e os ncleos
da base (tlamo, cpsula interna, globo plido, putmen,
caudado, cpsula externa), perda da diferenciao crtico-subcortical insular (insular ribbon sign) e presena de
hiperdensidade da artria cerebral mdia. Alteraes subsequentes incluem a hipoatenuao (baixa atenuao) da
rea isqumica e efeito de massa (edema citotxico). Outra
limitao da TC de crnio a baixa sensibilidade para leses
isqumicas do tronco enceflico.
A sndrome de Gilbert (SG) costuma ser frequentemente

diagnosticada em adolescentes e adultos jovens, do sexo masculino, podendo afetar 3% a 12% da populao geral. O quadro hereditrio e decorre da diminuio da glucuronizao
das bilirrubinas (Bb) pela enzima UDP-glucuronil-transferase (UGT1), deficiente nesses pacientes. Usualmente, os nveis
de Bb totais ficam abaixo de 3 mg/dL, custa da Bb indireta.
Fatores externos como infeces, jejum e exerccios fsicos
podem causar aumento das Bb, provocando a manifestao
clnica da sndrome, que, no entanto, benigna e tem excelente prognstico. A importncia de detectar a SG reside
em sua frequncia e na necessidade de distingui-la de outras
causas de ictercia. O diagnstico baseia-se no quadro clnico
sugestivo (ictercia desencadeada por infeces e jejum), sem
colria, alm de elevao de Bb indireta, mas sem evidncias
de hemlise nem alterao das enzimas hepticas.No h associao com HAS. Resposta c.
14.

Paciente masculino, 81 anos, quadro sbito de afasia e
hemiparesia completa a direita com incio h 3 horas e
5 minutos. No momento da avaliao apresenta presso
arterial 200/120 mmHg e demais dados vitais normais.
Exame neurolgico confirma o quadro acima e exames
laboratoriais normais. Tomografia axial computadorizada de crnio demonstra um sinal hiperdenso na artria cerebral mdia esquerda. Em relao ao diagnstico
e tratamento, assinale a afirmativa correta:
a) este paciente apresenta quadro de AVC hemorrgico
com indicao de terapia tromboltica endovenosa
b) este paciente apresenta quadro de AVC hemorrgico e deve ser submetido cirurgia para drenagem
do hematoma
c) este paciente apresenta quadro de AVC isqumico
sem indicao de terapia tromboltica endovenosa
d) o quadro clnico sugere um estado ps-ictal (paresia
de Todd)
e) o nvel pressrico e o hipersinal na artria cerebral
mdia sugerem um AVC hemorrgico, porm sem
indicao de interveno cirrgica
O objetivo do tratamento tromboltico em pacientes com

AVCi provocar recanalizao precoce do vaso ocludo, proporcionando maiores chances de manuteno da viabilidade
do tecido neuronal em risco (rea de penumbra). Para que
se minimizem as complicaes do tratamento tromboltico
importante verificar de forma rigorosa os critrios de incluso e excluso, e a sequncia padronizada de aes no atendimento desses pacientes. Devido ao risco que esse tratamento
pode acarretar, recomendado que seja acompanhado por
neurologista. O tromboltico utilizado o r-TPA (ativador
do plasminognio tecidual ativado), que foi aprovado pelo
Food and Drug Administration (FDA) em 1996, aps o estudo NINDS, para ser utilizado nas primeiras 3 horas do AVC
isqumico. A dose recomendada de 0,9mg/kg (dose mxima de 90 mg), sendo 10% da dose infundida em bolus e o
restante em infuso contnua em 1 hora. Considerando que
o incio do quadro superior h 3 horas, a rigor, no h mais
indicao de tromboltico no caso do paciente da questo.
Por outro lado, em pacientes com tempo de evoluo do AVC

Diurticos so medicaes que aumentam o volume
urinrio, inibindo protenas de transporte ou enzimas do nfron. Diferentes diurticos atuam em diversas partes do nfron. Qual dos diurticos abaixo
tambm diminui a excreo de clcio, podendo auxiliar pacientes com propenso osteoporose?
a) acetazolamida
b) amilorida
c) furosemida
d) hidroclorotiazida
e) espironolactona
14. Os diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida e clortalidona)

promovem a reabsoro tubular de clcio, consistindo uma
opo interessante para pacientes idosos com osteopenia/osteoporose; diferentemente, dos diurticos de ala (furosemida) que so calciricos. Resposta d.
isqumico entre 3 e 6 horas do ictus possvel a realizao

da tromblise intra-arterial, em especial nos pacientes com
ocluso de grandes artrias como o tero proximal da artria
cerebral mdia, bifurcao carotdea intracraniana (T carotdeo) ou ocluso da artria basilar. Resposta c.
16.
17.
PUC-PR R3 Clnica Mdica 2012

Recentemente complicaes relacionadas ao uso de
diurticos estiveram em evidncia na imprensa nacional com a internao de um conhecido cantor sertanejo com hipocalemia. Em relao a essa classe de
anti CORRETO afirmar:
a) a hidroclorotiazida exerce sua funo no tbulo
contornado proximal
b) a furosemida piora a hiponatremia quando h excesso de ADH circulante
c) diurticos de ala e tiazdicos tem efeitos semelhantes na excreo urinria de clcio
d) espironolactona possui ento como complicao
a hipocalemia
e) diurticos de ala podem causar alcalose metablica hipoclormica
16. De acordo com a frao mxima excretada do sdio filtrado e seus princpios locais de ao no nfron, os diurticos
disponveis em nosso meio podem ser assim classificados: 1)
Diurticos de alta eficcia (> 15%) ou potentes, com ao na
poro espessa ascendente na ala de Henle, como furosemida e bumetanida;
Com base nessas informaes, o prximo passo diagnstico :

a) dosagem de enzimas cardacas para confirmar causa
cardaca
b) radiografia de trax
c) eletrocardiograma com as derivaes V3R, V4R, V7
e V8
d) angio-Tomografia computadorizada do trax
2) Diurticos de eficcia mdia (5% a 10%), com ao na poro inicial do tbulo distal: tiazdicos e correlatos clorotiazida, hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida; 3) Diurticos fracos ou adjuntivos ( 5%), em geral poupadores de
potssio, com ao na poro final do tbulo distal (troca de
Na+, K+/H+) amilorida, triantereno e espironolactona, este
ltimo antagonista competitivo da aldosterona.
Todos os diurticos que agem antes da poro final do tbulo
controlado distal, como os de ala e os tiazdicos, promovem
aumento da excreo de potssio. A espironolactona, ao se comportar como um antagonista competitivo da aldosterona, est
relacionada com o desenvolvimento potencial de hipercalemia.
17. Observe no ECG acima que existem alteraes de repolarizao ventricular em DII, DIII e AvF, o que pode sugerir
IAM sem supra-ST na parede inferior. Por outro lado, como
o paciente encontra-se hipotenso e com pulmes limpos, est
recomendada a avaliao eletrocardiogrfica com incluso
das derivaes precordiais direitas para se excluir a possibilidade de comprometimento do Ventrculo Direito (VD), que
apresenta diferentes implicaes teraputicas e prognsticas.
A presena de supradesnvel de ST > 1,0mm nas derivaes
direitas (V3R e V4R) tem boa sensibilidade e especificidade
para o diagnstico de IAM de VD. Eventualmente pode-se
observar supradesnvel de ST em V1, quando o VD est voltado para essa derivao.
Os diurticos tiazdicos promovem a reabsoro tubular de

clcio, consistindo uma opo interessante para pacientes
idosos com osteopenia/osteoporose; diferentemente, dos diurticos de ala que so calciricos.
O item B est errado. A manuteno da constncia da osmolalidade plasmtica e do equilbrio hidroeletroltico deve-se
regulao do volume extracelular e da natremia, atravs da
integrao entre as aes do hormnio antidiurtico (ADH),
o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o mecanismo da sede. O tratamento da SIADH (em que ocorre
um excesso de ADH) necessita de restrio de lquidos e/ou
furosemida para diminuir o volume de gua extracelular.
O infarto do ventrculo direito (VD) no entidade clnica

rara. observado em 10 a 50% dos pacientes com infarto da
parede inferior do ventrculo esquerdo (VE). Esto agrupados nesse amplo espectro diagnstico os pacientes com disfuno ventricular leve, assintomticos e aqueles em choque
cardiognico. O reconhecimento do infarto do VD importante, porque se associa a mais morbi e mortalidade imediatas, alm de apresentar prioridade de tratamento especfico.
A furosemida reduz a reabsoro de sdio e cloreto nos tbulos proximal e distal por mecanismos ainda no conhecidos, mas que provavelmente envolvem a inibio da anidrase
carbnica. De fato, seu uso regular pode resultar em alcalose
metablica hipoclormica e hipercalciria levando nefrocalcinose. Resposta e.
Questes objetivas
UNICAMP R3 Clnica Mdica 2012

Homem, 61 anos, com histria de hipertenso, diabete melito e infarto do miocrdio prvio, refere dor
no peito e falta de ar h 6 horas. Ele estava em uso regular de aspirina, sinvastatina, metoprolol e insulina
NPH. Ao exame fsico: presso arterial 90 x 60 mm
Hg, pulso rtmico 87 bpm e frequncia respiratria
26 ipm. Apresenta estase de jugular, quarta bulha e
ausculta pulmonar sem crepitaes. O eletrocardiograma foi realizado.
O tratamento do paciente sintomtico com infarto de VD ob-
jetiva a reverso do estado de baixo dbito cardaco, atuando

na normalizao da pr-carga, reduo da ps-carga, melhora da contratilidade do VD e reperfuso precoce. A normalizao da pr-carga nos pacientes hipotensos sem evidncias
de edema de pulmo e/ou estase jugular acentuada faz-se a
partir da infuso intravenosa de solues salinas isotnicas
(NaCl 0,9%, Ringer). O volume de soluo a ser infundido
depende do grau de depleo volmica do paciente. frequente a necessidade de infuso de grande volume de cristaloide. Nos pacientes com monitorizao hemodinmica,
o objetivo atingir presso capilar de aproximadamente 15
mmHg. Recomenda-se naqueles sem monitorizao invasiva
das presses a infuso de um a dois litros de cristaloide, com
frequente avaliao da ausculta pulmonar e monitorizao
dos nveis de presso arterial sistmica e do volume urinrio.
As drogas que reduzem a pr-carga do VD, tais como diurticos e nitratos, devem ser evitadas, salvo naqueles casos em
que se observam hipertenso arterial e/ou congesto pulmonar. Nestes casos devem-se usar os diurticos e vasodilatadores com parcimnia, mantendo rgido controle dos nveis
pressricos. Resposta c.
18.
no indicam mudana no esquema teraputico. Aumentos

acima de 3 vezes os valores de referncia em pacientes assintomticos podem motivar reduo da dose, manuteno ou
suspenso da droga a critrio do mdico assistente. Cirrose
heptica compensada, esteatose heptica e esteato-hepatite
no contraindicam as estatinas, enquanto a cirrose heptica
descompensada, as hepatites agudas e as hepatites crnicas
ativas so contraindicaes formais para seu uso.
Em vista disso, considerando as opes acima, o mais correto
suspender a sinvastatina. Resposta d.
19.

Homem, 68 anos, com hipertenso e sndrome metablica em uso de aspirina, atenolol, hidroclorotiazida
e sinvastatina. Queixa-se h 1 semana de diminuio
do apetite e leve desconforto no quadrante superior
direito do abdome. Ao exame fsico apresenta presso
arterial 118 x 78 mm Hg, pulso regular com 58 bpm e
exame segmentar normal. Exames laboratoriais revelam glicemia 105 mg/dL, ALT 120 mg/dL e AST 100
mg/dL (estavam h dois meses 86 mg/dL, 23 mg/dL e
20 mg/dL, respectivamente). A conduta mais adequada neste momento :
a) interromper a aspirina
b) introduzir metformina
c) introduzir inibidor de bomba de prtons
d) interromper a sinvastatina

Mulher, 60 anos, com obesidade grau III apresenta fadiga, edema de membros inferiores e dispneia
aos esforos moderados. Ela tem diabete melito e
hipertenso arterial sistmica, ambos diagnosticados h 20 anos. Ao exame fsico: presso arterial
140 x 90 mm Hg, pulso rtmico 88 bpm, frequncia
respiratria 23 ipm, estertores crepitantes bibasais,
S4 e edema de 2/4 em ambos os tornozelos. Ao exame laboratorial, BNP plasmtico 180 pg/mL, ureia
39, creatinina 2,1 e Hemoglobina glicosilada 7,3%.
Num ecocardiograma transtorcico realizado h
um ano observou-se hipertrofia ventricular moderada, frao de ejeo do ventrculo esquerdo de
58% (valor de referncia >55%), razo E/A 2,0 (valor
de referncia 1,2 a 2,0). Qual a causa mais provvel
do quadro clnico desta paciente?
a) Disfuno sistlica por desadaptao da cardiopatia hipertensiva
b) Congesto pulmonar por diminuio da taxa de filtrao glomerular
c) Disfuno diastlica secundria as comorbidades
d) Doena pulmonar restritiva secundria a obesidade
19. No h qualquer evidncia de doena pulmonar restritiva devido obesidade, uma vez que no se explica a
constelao de sintomas, como a presena de estertores
crepitantes bibasais.
18. As estatinas so frmacos extremamente seguros. Os

principais receios so a miotoxicidade e a hepatotoxicidade;
outros efeitos colaterais so mais raros e menos importantes.
O aumento nas transaminases acima no caso acima fortemente indicativo de hepatotoxicidade induzida pela sinvastatina em uso.
O diagnstico acima sugestivo de insuficincia cardaca

(dispneia aos moderados esforos + edema de membros inferiores). Disfuno sistlica j pode ser descartada, uma vez
que a frao de ejeo encontra-se dentro dos limites da normalidade. Por outro lado, um diagnstico plausvel para este
caso a insuficincia cardaca com frao de ejeo normal
(ICFEN). Ao mesmo tempo, a insuficincia cardaca secundria disfuno diastlica entendida hoje como a entidade
das comorbidades. Isso ocorre, porque vrios estudos mostraram que pacientes com ICFEN tm hipertenso arterial
(HAS), isquemia miocrdica, diabetes melitus (DM), obesidade e disfuno tireoideana. A associao com doenas intrnsecas do corao menos frequente.
importante ressaltar que o aumento nas concentraes das

transaminases observado em aproximadamente 1% dos
pacientes recebendo doses habituais de estatinas e em 2 a 3%
dos pacientes recebendo altas doses. Contudo, a incidncia
de insuficincia heptica de aproximadamente 1:1.000.000,
similar da populao que no recebe estatina, no sendo
claro se realmente existe um nexo causal. Embora o aumento
nas transaminases no seja preditor de evoluo para cirrose ou insuficincia heptica fulminante, as diretrizes atuais
orientam, principalmente por motivos mdico-legais, dosar ALT e AST antes do incio do tratamento, na primeira
reavaliao (geralmente aps 3 meses) e a cada aumento na
dose prescrita. Ao observar nveis elevados de transaminases, necessrio pesquisar outras etiologias, incluindo a
esteato-hepatite, causa mais prevalente desta alterao laboratorial. Aumentos entre 1 e 3 vezes os valores de referncia
A apresentao clnica da ICFEN semelhante da insuficincia cardaca sistlica. descrito que, na ICFEN, o
quadro de dispneia se instala mais agudamente e a resposta
s intervenes tambm mais rpida. Em estudo europeu
que incluiu pacientes internados com IC, foi observado
que a prevalncia de ICFEN foi de 40%. Essa entidade foi
associada de forma significante e independente com o sexo
feminino, idade avanada e presena de fibrilao atrial
(FA). A insuficincia cardaca sistlica foi associada com

classe funcional (NYHA) mais avanada, cardiomegalia,
presena de terceira bulha, edema agudo de pulmo e bloqueio de ramo esquerdo.
O diagnstico definitivo de disfuno diastlica requer trs
critrios segundo o conceito atual: dois maiores e um confirmatrio. A evidncia inequvoca de disfuno diastlica (DD)
e a evidncia objetiva de funo sistlica preservada (FE maior
que 0,50 nas 72h de agudizao da IC) constituem critrios
maiores. A evidncia objetiva de insuficincia cardaca diastlica constitui critrio confirmatrio. A avaliao objetiva de
DD poderia ser derivada do ecocardiograma, segundo Paulus
e cols., ou de medida direta invasiva, segundo Vasan e Levy.
Muitos estudos mostraram a utilidade do BNP como marcador diagnstico e prognstico na IC sistlica. Na IC diastlica, as evidncias no so to contundentes, mas comeam a
aparecer. O nvel de BNP com maior acurcia para detectar
disfuno diastlica 60-90 pg/ml. Alm disso, o nvel de
BNP tanto maior quanto mais grave a disfuno e cresce
ainda mais na presena de sinais clnicos de IC. O consenso
atual entende que o BNP ainda mais importante para descartar a origem cardaca em pacientes atendidos com dispneia em repouso. Resposta c.
20.

Homem, 70 anos, com queixa de dor precordial, sem
radiao, aos esforos moderados, de incio h 3 meses. A dor alivia com 10 a 15 minutos de descanso.
Nesse perodo no teve dor em repouso e no tem outras queixas. Ao exame, a sua presso arterial 160 x
70 mm Hg, pulso regular, de pouca amplitude, mas
sustentado, 85 bpm, e frequncia respiratria 16 ipm.
Ao exame cardiovascular observa-se sopro sistlico,
spero, grau 3/6 que se irradia para as cartidas. O
restante do seu exame normal. Qual dos seguintes
seria o mais provvel achado no eletrocardiograma?
a) elevao do segmento ST nas derivaes precordiais
b) ondas Q nas derivaes precordiais
c) complexos QRS de baixa voltagem, difusamente
d) ondas S e R maiores 30 mm nas derivaes precordiais
20. O quadro acima, considerando a descrio do sopro,

muito sugestivo de estenose artica, hemodinamicamente
grave. Observe os achados ao exame fsico relacionados a
essa valvopatia:
sopro sistlico: comumente mesossistlico (intensidade mxima no meio da sstole), de mxima intensidade
no segundo espao intercostal logo direita do esterno,
irradiando-se para a frcula e ambas as cartidas. A intensidade do sopro bem como a presena da irradiao
no so indicativos seguros do grau de estenose. Entretanto, quanto mais tardiamente ao longo da sstole o pico
de intensidade do sopro ocorrer, tanto mais acentuada a
estenose. Por vezes, componentes mais agudas do sopro
da EAo podem se irradiar para o ictus cordis (fenmeno
de Gallavardin), simulando insuficincia mitral(IM);
hipofonese do componente artico da segunda bulha:
decorre da menor mobilidade das cspides observada na
EAo; sua presena indica maior grau de estenose;
Questes objetivas
10
ascenso lenta do pulso carotdeo: o clssico pulso parvus et tardus (de amplitude reduzida e ascenso lenta),
indicando EAo hemodinamicamente grave.
Os pacientes portadores de EAo grave podem apresentar uma
ou mais das trs apresentaes clnicas clssicas: angina, sncope e insuficincia cardaca. A angina pectoris ocorre em at dois
teros dos portadores de EAo hemodinamicamente grave, e metade destes apresentam obstrues coronarianas concomitantes.
Como o paciente da questo portador de HAS e de estenose
artica grave, tudo indica que o mesmo dever apresentar
hipertrofia/sobrecarga de VE. Entre as opes acima, a nica
que compatvel com esse achado a opo D. Resposta d.
21.

Homem, 55 anos, apresenta dor no peito h uma hora
irradiada para ombro e brao esquerdos. Ao exame
fsico presso arterial 110 x 70 mm Hg, pulso regular
92 bpm, frequncia respiratria 26 ipm, S3, estertores
crepitantes em 2/3 inferiores de ambos os pulmes, extremidades frias. O eletrocardiograma foi realizado.
Logo aps sua admisso, o paciente apresentou 2 episdios de fibrilao ventricular e foi submetido a manobras de reanimao cardiovascular com sucesso.
Na prescrio da alta hospitalar, qual das seguintes
opes teraputicas tem benefcio comprovado na
sobrevida de pacientes como este?
a) nitrato
b) propafenona
c) amiodarona
d) captopril
21. Os primeiros estudos que analisaram o papel dos inibidores da enzima conversora da angiotensina no infarto do miocrdio selecionaram pacientes com caractersticas indicativas
de alto risco cardiovascular, tais como reduo da frao de
ejeo ventricular esquerda e/ou sinais clnicos de insuficincia cardaca. Com uma nica exceo, todos iniciaram o uso
dos inibidores da enzima conversora da angiotensina entre 3-6
dias aps o IAM e mantiveram o tratamento por 2-4 anos. O
nmero de vidas salvas por mil pacientes tratados variou entre 40-76 durante esse perodo. Posteriormente, trs grandes
estudos tiveram como objetivo avaliar pacientes com IAM de
baixo a alto risco, com ou sem disfuno ventricular. Nesses

estudos no seletivos, os inibidores da enzima conversora da
angiotensina foram introduzidos mais precocemente (< 24 horas de evoluo) e mantidos por um perodo mais curto de 4-6
semanas. Ficou demonstrado que o uso precoce dos inibidores
da enzima conversora da angiotensina por via oral foi seguro e
efetivo, resultando em 5 vidas salvas por mil pacientes tratados.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina foram
mais efetivos nos subgrupos de maior risco, como disfuno
ventricular sintomtica, infarto de parede anterior, taquicardia
e antecedente de infarto prvio. Entretanto, os pacientes de menor risco tambm se beneficiaram dessa forma de tratamento.
23.
Existem fortes evidncias de que os inibidores da enzima

conversora da angiotensina devam ser mantidos indefinidamente aps o IAM nos casos em que houver disfuno ventricular esquerda, com ou sem sintomas. Resposta d.
22.

Homem, 60 anos, hipertenso sem tratamento regular,
com dor retrosternal intensa associado a sudorese e
dispneia, de incio sbito h 2 horas. Ao exame: presso arterial 170 x 110 mm Hg, pulso 58 bpm, estertores crepitantes em 1/3 inferior bilateral, S3, sopro
diastlico II/VI. Ao eletrocardiograma: elevao de 2
mm do segmento ST em D2, D3 e aVF. Qual das alternativas abaixo, a primeira conduta a ser realizada?
a) medicar com AAS 200 mg via oral
b) colher marcadores de necrose miocrdica
c) iniciar a tromblise qumica
d) realizar ecocardiograma
23. Observe que o paciente acima apresenta quadro de dor

retroesternal de forte intensidade associada a surgimento de
sopro diastlico, o que pode sugerir, por exemplo, a presena de insuficincia artica. Diante disso, deve-se considerar a
possibilidade de disseco artica.
O sintoma mais prevalente na disseco artica de forma isolada
a dor sbita de forte intensidade. Na disseco tipo A, a dor se
localiza no trax, mandbula e pescoo, enquanto que na leso
tipo B, a dor dorsal e abdominal. A qualidade da dor descrita
em mais da metade dos casos como rasgando ou como se estivessem enfiando uma faca no meu trax, entretanto, essa descrio bem menos frequente em idosos com mais de 70 anos
e mulheres. Outra caracterstica importante da dor sua intensidade, que diferente da dor do infarto, tende a ser importante
desde o incio e migratria em aproximadamente 17% dos casos.
Cerca de 10% dos pacientes no se apresentam com sintomas
tpicos de dor torcica ou dficits de pulsos.
Hipertenso duas vezes mais comum na disseco distal e
tem sua base na isquemia renal por acometimento da artria renal. A hipotenso segue mais a leso proximal e pode
ser explicada pelo acometimento artico ou tamponamento cardaco, entretanto, quando a disseco acomete a artria braquioceflica, esta pode ser ocluda e levar aferio
inadequada, quadro conhecido com pseudo-hipotenso. Os
achados tpicos da disseco de aorta so:

Homem, 60 anos com hipertenso arterial sistmica e diabete melito chega a Unidade de Emergncia
com queixa de fraqueza generalizada. Ele toma regularmente atenolol, metformina e triantereno, com
controle eficaz da presso arterial e da glicemia. Sua
presso arterial 110 x 60 mm Hg e a frequncia cardaca 60 bpm. Ausculta do trax revela crepitaes
dispersas em bases. Ao exame laboratorial: sdio 138
mEq/L, potssio 6,5 mEq/L, ureia 16 mg/dL, creatinina 1,0 mg/dL. Foi realizado eletrocardiograma.
dficits de pulsos;
ausculta de insuficincia artica (compatvel com o sopro descrito acima);
manifestaes neurolgicas.
A conduta seguinte mais adequada :
a) realizar hemodilise de urgncia
b) administrar gluconato de clcio intravenoso
c) administrar glicose e insulina intravenoso
d) administrar sulfonato de poliestireno sdico
importante tambm se atentar que alteraes compatveis

com IAM ocorrem em 15% dos pacientes com disseco aguda
da aorta, geralmente por acometimento da artria coronria
direita. Em vista disso, neste caso, antes de se proceder com o
tratamento de rotina para IAM, prudente que antes se descarte a possibilidade de disseco artica, o que incluiria,
por exemplo, a realizao de ecocardiograma. Resposta d.
22. O ECG mostra alteraes decorrentes de hipercalcemia

(alargamento do QRS com aspecto aberrante, senoidal).
Diante disso, recomenda-se, de imediato, a administrao de
gluconato de clcio, cuja indicao no depende dos nveis de
potssio, e sim do aparecimento de alteraes eletrocardiogrficas associadas. Nestes casos, uma ampola (10 ml) de gluconato de clcio a 10% deve ser administrada por via endovenosa imediatamente, justamente com o objetivo de estabilizar
a membrana miocrdica. As prximas medidas sero direcionadas para a reduo dos nveis sricos de K+. Resposta b.
24.
11

Homem, 48 anos, internado por sndrome de abstinncia ao lcool, apresenta no quarto dia de internao fraqueza muscular, disfuno miocrdica e rabdomilise. A principal hiptese diagnstica :
a) hipocalcemia
b) hipomagnesemia
c) hipofosfatemia
d) acidose Tubular Renal tipo IV
24. Pode ocorrer rabdomilise em alcolatras crnicos que

se tornam hipofosfatmicos durante a abstinncia de lcool. A evidncia de leso das clulas musculares geralmente
precedida pelo desenvolvimento de hipofosfatemia. A tabela
abaixo cita as principais complicaes e/ou comorbidades associadas sndrome de abstinncia ao lcool:
Principais complicaes e/ou comorbidades

clnicas associadas SAA
Sistema nervoso central
Apagamentos (amnsia lacunar
Convulso
Diminuio da habilidade motora e transtomos motores
Diminuio da capacidade cognitiva
Neuropatia sensrio-motora perifrica
Sindrome de Wemicke-Korsakoff : oftalmoplegia +
ataxia + confuso manual + alteraes de memria
Degenerao cerebelar
Encefalopatia heptica
Demncia relacionada ao lcool
Transtornos neuropsicolgicos relacionados ao lcool
Traumatismo crnio enceflico
Sistema gastrointestinal
Pancreatite crnica
Esteatose heptica
Hepatite alcolica
Hemorragia digestiva
Cirrose heptica com ou sem hepatite alcolica
Gastrite
Esolagite de refluxo
Tumores
Sistema steo-muscular
Fraqueza muscular proximal
Miopatia generalizada
Osteopenia
Quedas frequentes e fraturas
Anormalidades hematolgicas
Distrbios de coagulao
Anemias por deficincia nutricional
Sistema cardiovascular
Holiday Heart Syndrome: episdios de arritmia supraventricular aps grande ingesto alcolica
Arritmias: fibrilao atrial, flulter atrial, extrassisiolia
Insuficincia cardaca
Miocardiopatia alcolica
Hipertenso arterial
Sistema endcrino
Hipoparatireoidismo transitrio
Alterao do ritmo menstrual
Impotncia sexual (por diminuio de testosterona)
Ginecomastia
Diabetes
Infertilidade
Diminuio da libido
Diminuio dos caracteres sexuais masculinos
Alteraes metablicas
Hipomagnesemia
Hipoglicemia
Hipopotassemia
Cetoacidose
Renal
Rabdomilise/ Insuficincia renal aguda
Questes objetivas
Principais complicaes e/ou comorbidades

clnicas associadas SAA (cont.)
Dermatolgico
Pelagra
Afeces secundrias de pele
Eczemas
Queda de cabelo
Aranhas vasculares
Eritema palmar
Demalite seborreica, rinofina
Prurido
Rubor facial
Ecmoses
Xerodemia
Alteraes nutricionais
Deficincias vitamnico-minerais
Deficincias proteicas
Fonte: Laranjeira Ronaldo, Nicastri Srgio, Jernimo Claudio,
Marques Ana C. Consenso sobre a Sndrome de Abstinncia
do lcool (SAA) e o seu tratamento. Rev. Bras. Psiquiatr. [serial on the Internet]. 2000 June [cited 2012 Mar 13] ; 22(2):
62-71. Resposta c.
25.
Santa Casa-SP R3 Clnica Mdica 2012

Homem de 68 anos, com antecedente de hipertenso, da
entrada na emergncia com queixa de cansao e edema
de MMII ha trs meses, com piora ha uma semana. Nega
palpitaes. Ao exame fsico apresenta PA : 150/100
mmHg, FC : 120 bpm, FR : 24 ipm, Sat O2 96% em ar
ambiente e discretos estertores nas bases pulmonares.
ECG abaixo. Ecocardiograma mostra frao de ejeo
60% e hipertrofia ventricular esquerda. Qual a melhor
opo de tratamento inicial segundo as diretrizes?
a)
b)
c)
d)
e)
cardioverso eltrica aps bolus de heparina

amiodarona IV e anticoagulao plena
metoprolol IV e anticoagulao plena
diltiazem IV e anticoagulao profilatica
amiodarona IV, lanatosideo C IV, e anticoagulao profilatica
25. Trata-se de um caso de fibrilao atrial (FA) de alta resposta,

provavelmente de incio h uma semana, o que coincide com o
incio dos sintomas. Nessa situao, recomenda-se controle da
FC, o que pode ser feito com o uso de betabloqueador, EV, como,
por exemplo, o metoprolol (no est contraindicado, porque o
paciente apresenta FE dentro da normalidade). Por outro lado,
como se presume que a FA tem mais de 48 horas, recomenda-se anticoagulao plena. Caso se programe a reverso do ritmo,
deve-se proceder com anticoagulao por 3 semanas cardioverso anticoagulao por mais 4 semanas. Resposta c.
12
26.

So causas de eosinofilia reacional, com EXCEO de:
a) toxocariase
b) febre da arranhadura do gato
c) fibrose cistica
d) doenca de Addison
e) leucemia hipereosinofilica crnica
3-Doenas do trato respiratrio:

Aspergilose broncopulmonar alrgica
Pneumonia eosinoflica crnica
Sndrome de Leffer
Eosinofilia pulmonar prolongada
26. A eosinofilia frequente na prtica clnica, principalmente quando os valores esto entre 500 e 1000 eosinfilos/uL e
indica a presena de doena parasitria, alrgica ou reao a
medicamentos. Afora essas situaes, a eosinofilia pode ser
devida a doenas do tecido conjuntivo, infeces e, mais raramente, a doena hematolgica maligna ou a tumores slidos.
Os critrios estabelecidos na dcada de 70 para a definio
para a definio da sndrome hipereosinoflica idioptica se
tornaram insuficientes para caracterizar todas as entidades
albergadas sob o termo eosinofilia e, hoje, melhor compreendidas graas aos avanos na biologia celular e molecular,
que proporcionaram a caracterizao de doenas distintas e
que envolvem clulas das linhagens mieloide e linfoide. Nesse
contexto, as eosinofilias sanguneas so categorizadas como
reacionais, clonais e idiopticas (SHE).
A eosinofilia reacional a mais frequente e devida principalmente a reao inflamatria contra infestao parasitria,
fenmenos alrgicos, leses de pele ou mesmo condies
malignas no hematolgicas. Os itens A-D da questo acima
correspondem a causas de eosinofilia reacional, excetuando-se o item E, que se refere condio maligna hematolgica.
Abaixo, encontram-se algumas causas de eosinofilia:
4-Doenas cutneas:
Doenas imunolgicas da pele
Escabiose
Celulite eosinoflica
Angioedema episdico com eosinofilia
Resposta e.
27.

Homem de 52 anos da entrada na emergncia referindo
dor retroesternal ha 2 horas, em queimao, com inicio
aps esforo fsico e persistente aps repouso. E tabagista, dislipidmico e hipertenso, em uso de atorvastatina
e atenolol. Exame fisico: lucido, orientado; PA:90/60
mmHg; FC:60 bpm; FR:20 ipm; ritmo cardaco regular
e presena de B4; pulmes limpos; abdome sem visceromegalias; membros normais. O ECG esta abaixo:
1- Infeces:
A) Parasitrias
Eosinofilia tropical
Toxocarase
Infeces helmnticas
Filariose
Qual das medicaes abaixo citadas est CONTRA-INDICADA para este caso?
a) infuso de soluo salina
b) tromblise
c) angioplastia primaria
d) nitratos
e) salicilato
Esquistossomose
Fasciolase
Estrongiloidose
Triquinose
Ascaridase
B) No parasitria
27. Trata-se de um caso de IAM com supradesnivelamento de

ST em parede inferior. De acordo com o atendimento inicial
nessa situao, constituem medidas que devem ser consideradas: morfina + oxignio + nitrato + aspirina + betabloqueador. Por outro lado, os nitratos no devem ser utilizados de
rotina, visto que no diminuem a mortalidade, e sim a morbidade. So utilizados para alvio de dor isqumica, congesto pulmonar e diminuio pressrica. Logo aps o primeiro
ECG, nos casos em que houver dor torcica isqumica, deve
ser administrado nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5 mg ou
mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que no haja contraindicaes (infarto de ventrculo direito, uso de sildenafil
ou derivados nas ltimas 24 horas, hipotenso arterial o
caso do paciente da questo). Aps 5 a 10 minutos do uso do
nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resoluo
ou manuteno do supradesnvel do ST (afastar espasmo).
Coccidioidomicose
Pneumonia porChlamydia
Fase convalescente da escarlatina ou infeco pneumoccica
2-Doenas alrgicas:
Aspergilose broncopulmonar
Asma, polipose nasal, intolerncia aspirina
Hipersensibilidade a drogas (nefrite intersticial, hepatite
colesttica, dermatite esfoliativa)
Urticria
Rinite alrgica
Dermatite atpica
13
Constituem indicaes de terapia de reperfuso (tromboltico):

Dor sugestiva de IAM: Durao > 20 minutos e < 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual;
ECG: Com supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em
pelo menos duas derivaes contguas; ou Bloqueio de
ramo (considerado novo ou presumivelmente novo);
Ausncia de contraindicao absoluta.
A infuso salina deve ser usada, uma vez que o paciente encontra-se hipotenso e no h evidncia de congesto pulmonar (pulmes limpos). Resposta d.
28.

Mulher de 55 anos, previamente hgida, apresentou
crise convulsiva h 20 minutos, presenciada por familiares. Na admisso apresentava-se inconsciente, respirando espontaneamente, com roncos e sialorreia, PA:
240/150 mmHg, hemiparesia direita grau II, com sinal
de Babinski do mesmo lado, sem rigidez nucal; pupilas
anisocricas (E > D), com desvio da cabea e do olhar
para esquerda. Glicemia capilar 160 mg/dL; ritmo sinusal ao ECG. Tomografia computadorizada de crnio
sem evidncia de hemorragia ou hipodensidade cerebral. A conduta correta neste momento :
a) reduzir a PAS para valores < 185 mmHg e PAD <
110 mmHg, e se estiver dentro da janela teraputica
iniciar tratamento tromboltico
b) reduzir a PAS para valores < 185 mmHg e PAD <
110 mmHg e introduzir antiagregante plaquetrio
c) iniciar tromboltico imediatamente, paralelamente
ao uso de hipotensores parenterais ate atingir valores PAM de 130 mmHg
d) iniciar heparina endovenosa, com controle do tempo de tromboplastina parcial ativado, ate atingir
dose plena
e) usar tromboltico desde que os nveis pressricos estejam controlados e a rea do infarto cerebral seja 2/3
do territrio da artria cerebral media atravs da ressonncia magntica com tcnicas de difuso e perfuso
28. O atendimento inicial ao paciente com suspeita de AVC

isqumico dever ser realizado de forma sistemtica, dinmica
e gil, com o auxlio integrado de vrios profissionais e setores
especficos da unidade de emergncia. importante que haja
integrao dos servios de atendimento pr-hospitalar e o hospital, para que todos os profissionais envolvidos no atendimento do paciente estejam preparados para as medidas iniciais.
As medidas iniciais devero ser realizadas com o objetivo
de controlar possveis fatores agravantes da leso isqumica.
Entre essas medidas incluem-se manuteno das vias areas,
ventilao adequada e manuteno da circulao (sequncia
do ABC). Algumas medidas de manuteno seriam:
manter uma oxigenao adequada com o objetivo de asse-
Questes objetivas
14
gurar uma saturao de oxignio maior que 95%;

para manter uma boa perfuso sistmica importante
manter uma hidratao com soluo salina (2 a 3 l/dia),
evitando solues hipotnicas e glicosadas;
a PA dever ser monitorizada e a hipertenso arterial s
deve ser tratada em situaes especiais em que a PA sistlica for maior que 220 mmHg e/ou a PA diastlica maior
que 120 e/ou a PA mdia maior que 130 mmHg. O uso
inadvertido de anti-hipertensivos poder reduzir a presso
de perfuso cerebral e levar a um maior comprometimento
funcional do paciente (diminuio de circulao na rea de
penumbra). Caso seja necessrio tratamento da hipertenso, devem ser utilizados anti-hipertensivos parenterais,
que so mais fceis de titular, como o nitroprussiato de sdio, metoprolol e esmolol, procurando diminuir a presso
em aproximadamente 15% nas primeiras 24 horas;
pacientes que sero submetidos a tratamento tromboltico devem ter controle pressrico mais rigoroso, tratando quando a PA sistlica estiver acima de 180 mmHg e a
diastlica acima de 105 mmHg;
dever ser evitado aumento da temperatura corprea na
fase aguda do AVC isqumico e o seu controle dever ser
rigoroso, com uso de antitrmicos (dipirona, paracetamol). A hipertermia na fase aguda do AVC relaciona-se a
um pior prognstico neurolgico;
a glicemia dever ser controlada de forma rigorosa, evitando-se hiperglicemia maior que 200 mg/dl. A hipoglicemia dever ser corrigida prontamente;
a recomendao inicial manter jejum nas primeiras 24
horas. Devido ao maior risco de broncoaspirao, importante uma avaliao quanto deglutio antes do incio da dieta, para decidir a melhor forma de alimentao.
O tromboltico geralmente indicado or-TPA(ativador do
plasminognio tecidual ativado), para ser utilizado nas primeiras 3 horas do AVC isqumico. A dose recomendada
de 0,9mg/kg (dose mxima de 90 mg), sendo 10% da dose
infundida em bolus e o restante em infuso contnua em 1
hora. O uso de antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes
dever ser evitado nas primeiras 24 horas aps a tromblise
intravenosa ou intra-arterial.
Os estudos com profilaxia secundria nas primeiras 48 horas
do AVC isqumico mostram benefcio, embora pequeno, do
uso de cido acetilsaliclico (AAS) (doses entre 160 e 300 mg/
dia). Outros antiagregantes plaquetrios, apesar de no terem
sido estudados na fase aguda do AVC, podem ser utilizados,
entre eles clopidogrel (75 mg/dia), ticlopidina (250 mg 2 vezes ao dia) e a associao de AAS e dipiridamol de liberao
prolongada (25/200 mg 2 vezes ao dia).
Vrios estudos no demonstraram benefcio no uso de anticoagulantes na fase aguda do AVC, pois h risco de complicaes hemorrgicas.
Em vista do exposto acima, a melhor conduta a alternativa
B. Resposta b.
29.

A interveno coronariana percutnea de resgate
ou salvamento definida como estratgia de recanalizao mecnica realizada precocemente quando
a terapia fibrinoltica falha em atingir a reperfuso
miocrdica. Est indicada em todas as alternativas
abaixo, EXCETO:
a) na presena de dor torcica importante e persistente, especialmente associada a sudorese e dispneia
b) se houver instabilidade hemodinmica
c) se houver aumento do Supra de ST
d) na presena da persistncia do Supra de ST em tempo maior que 90 minutos aps a tromblise
e) at 120 minutos aps a tromblise
PAPm
14
Limite
superior
20
Hipertenso
Pulmonar
PAPm 25
mmHg
Grupo
Clnico*
Arterial
15 mmHg
(pr-capilar)
1,3,4 e 5
Venosa
> 15 mmHg
(ps-capilar)
Resposta b.
31.
29. A interveno coronariana percutnea (ICP) de salvamento

ou resgate definida como a estratgia de recanalizao mecnica realizada precocemente quando a terapia fibrinoltica falha
em atingir a reperfuso miocrdica. A falha da terapia fibrinoltica definida pela ocluso persistente da artria relacionada ao
infarto (ARI) pela angiografia (TIMI 0-1) em at 90 minutos.
Entretanto, como a angiografia no realizada de rotina aps
a tromblise, no h critrios definitivos para detectar a falha
primria da fibrinlise, devendo esta basear-se em alta suspeio
clnica, sendo os seguintes aspectos importantes:

Considera-se como frmaco de escolha para o tratamento do delirium:
a) lorazepam
b) haloperidol
c) quetiapina
d) risperidona
e) olanzapina
31. O tratamento medicamentoso sintomtico do delirium

feito na maioria das vezes com o uso de antipsicticos. O
mdico deve sempre iniciar o tratamento com doses pequenas, com aumento lento e progressivo conforme a resposta
ao tratamento.
1) Clnico: Dor torcica persistente importante, especialmente

associada sudorese e dispneia, e instabilidade hemodinmica;
O uso de benzodiazepnicos deve ser restrito ao tratamento

de delirium secundrio abstinncia de lcool ou benzodiazepnicos, ou associado sndrome neurolptica maligna. Nessas situaes recomenda-se o uso delorazepam, em
dose de 0,5 a 1 mg a cada 4 horas.
2) Eletrocardiogrfico: Supra de ST persistente ou que aumenta

(normalmente visto em 60-90 minutos aps a tromblise).
Resposta e.
30.
Normal
PCP

Mulher, 53 anos, com esclerodermia ha vrios anos,
queixa-se de dispneia, fadiga, dor torcica, sncopes,
palpitaes e edema de membros inferiores nos ltimos dois meses. Neste caso, qual o recurso padro-ouro para confirmao diagnstica fundamental
para a escolha teraputica?
a) tomografia computadorizada de trax de alta resoluo
b) cateterismo cardaco direito
c) ingiotomografia de trax
d) exame da funo pulmonar e gasometria arterial
e) scans de ventilao e perfuso
Em relao ao uso de antipsicticos, os estudos que comparam o uso de haloperidol em dose baixa e de antipsicticos atpicos (olanzapina, risperidona e quetiapina) no
mostram maior eficcia para o controle dos sintomas ou
menor ocorrncia de efeitos colaterais entre os diferentes
grupos. Recomenda-se que o tratamento seja iniciado
com haloperidol e que o uso de antipsicticos atpicos
seja alternativa teraputica quando h necessidade de
altas doses de haloperidol para o controle dos sintomas.
Resposta b.
32. Paciente que pela Escala de Performance Paliativa (PPS) apresenta-se acamado, incapacitado para
qualquer trabalho, doena extensa, dependncia
completa, ingesto limitada a colheradas e perodos
de confuso mental. Seu prognstico e de sobrevida
inferior a:
a) nove semanas
b) sete semanas
c) cinco semanas
d) trs semanas
e) uma semana
30. Trata-se de um caso de hipertenso arterial pulmonar decorrente de esclerodermia. Define-se hipertenso Pulmonar,
por consenso, pela constatao de uma Presso Arterial Pulmonar Mdia (PAPm) igual ou superior a 25 mmHg em repouso, determinada por cateterismo cardaco direito (CCD).
A Hipertenso Arterial Pulmonar (HAP) define-se pela presena de HP, associada Presso Capilar Pulmonar (PCP)
15 mmHg e a Resistncia Vascular Pulmonar (RVP) 240
dynes/s/cm ou 3 mmHg/l/min (Unidades de Wood). Observe
a tabela abaixo:
15
32. Trata-se de uma questo de cuidados paliativos. Na tabela abaixo, encontra-se os parmetros da Escala de Performance
Paliativa, que possui 11 nveis de performance, de 0 a 100, divididos em intervalos de 10, ou seja, no existem valores intermedirios. No caso em questo, a pontuao do paciente corresponde a 20%:
%
Deambulao
Atividade e evidncia de
doena
Autocuidado
Ingesto
Nvel de conscincia
100
Completa
Normal, sem evidncia de

doena
Completo
Normal
Completo
90
Completa
Normal, alguma evidncia

de doena
Completo
Normal
Completo
80
Completa
Normal, alguma evidncia

de doena
Completo
Normal
Completo
70
Reduzida
Incapaz para o trabalho, alguma evidncia de doena
Completo
Normal ou reduzida
Completo
60
Reduzida
Incapaz de realizar hobbies,

doena significativa
Assistncia
ocasional
Normal ou reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
50
Sentado ou
deitado
Incapacitado para
qualquer trabalho, doena
extensa
Assistncia
considervel
Normal ou reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
40
Acamado
Idem
Assistncia
quase completa
Normal ou reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
30
Acamado
Idem
Dependncia
completa
Reduzida
Completo ou com
perodos de confuso
20
Acamado
Idem
Idem
Ingesto limitada a
colheradas
Completo ou com
perodos de confuso
10
Acamado
Idem
Idem
Cuidados com a boca
Confuso ou em coma
Morte
Na presena de todos os sintomas descritos abaixo, bastante provvel a possibilidade de morte prxima e irreversvel, com a
sobrevida mdia do doente sendo de horas a dias. A resposta mais adequada o item E (inferior a uma semana). Resposta e.
33.
USP-RP R3 Clnica Mdica 2012

Homem, 66 anos, foi avaliado no ambulatrio de cardiologia queixando-se de dor retroesternal em aperto
desencadeada pelos esforos, como andar dois quarteires, aliviada ao repouso, h cerca de 3 meses. Nega
irradiao e outros sintomas associados. Antecedentes
de dislipidemia em uso de sinvastatina 20 mg 1 cp/dia
e asma em uso de budesonida inalatria. Ao exame:
Bom estado geral, corado, hidratado, murmrio vesicular simtrico sem rudos adventcios, ritmo cardaco
regular em dois tempos, hipofonese da segunda bulha
e sopro sistlico +++/6 em foco artico com irradiao
para pescoo e para o foco mitral. Presso arterial: 135
x 80 mm Hg, ausncia de estase jugular, abdome inocente, extremidades sem edemas. Foi obtido o eletrocardiograma abaixo:
Assinale a alternativa com o exame complementar mais

adequado para prosseguir a investigao deste caso:
a) teste ergomtrico em esteira rolante
b) ecocardiograma de estresse com dobutamina
c) cintilografia miocrdica com dipiridamol
d) ecocardiograma transtorcico convencional
33. O quadro acima, considerando a descrio do sopro,

sugestivo de estenose artica (EAo), hemodinamicamente
grave, complicada com angina pectoris. importante ter que
em mente que os pacientes portadores de EAo grave podem
apresentar uma ou mais das trs apresentaes clnicas clssicas: angina, sncope e insuficincia cardaca. A angina pectoris ocorre em at dois teros dos portadores de EAo hemodinamicamente grave, e metade destes apresentam obstrues
coronarianas concomitantes.
Observe os achados ao exame fsico tipicamente relacionados
a essa valvopatia:
sopro sistlico: comumente mesossistlico (intensidade mxima no meio da sstole), de mxima intensidade no segundo
espao intercostal logo direita do esterno, irradiando-se para
a frcula e ambas as cartidas. A intensidade do sopro bem
como a presena da irradiao no so indicativos seguros do
grau de estenose. Entretanto, quanto mais tardiamente ao longo da sstole o pico de intensidade do sopro ocorrer, tanto mais
acentuada a estenose. Por vezes, componentes mais agudas do
Questes objetivas
16
sopro da EAo podem se irradiar para o ictus cordis (fenmeno

de Gallavardin), simulando insuficincia mitral(IM);
1) IC aguda com presso arterial elevada: presso arterial elevada, com sintomas que aparecem rapidamente. Em geral, costuma ser o primeiro episdio de IC aguda, ou o paciente era
assintomtico ou foi pouco sintomtico por um longo perodo.
Ocorre aumento da presso capilar pulmonar e redistribuio
dos lquidos sistmicos para o pulmo. Pela rapidez de instalao, os pacientes podem estar euvolmicos ou levemente hipervolmicos. Exame fsico revela estertores pulmonares sem
edema perifrico. Exames como radiografias de trax revelam
congesto pulmonar; o ecocardiograma pode demonstrar uma
frao de ejeo normal. A resposta terapia apropriada normalmente rpida e mais frequente em mulheres.
hipofonese do componente artico da segunda bulha: decorre da menor mobilidade das cspides observada na EAo; sua
presena indica maior grau de estenose;
ascenso lenta do pulso carotdeo: o clssico pulso parvus
et tardus (de amplitude reduzida e ascenso lenta), indicando
EAo hemodinamicamente grave.
Em vista disso, e considerando a possibilidade de o paciente
possuir estenose artica grave, a prxima conduta consiste na
solicitao de ecocardiograma. Resposta d.
34.

Mulher, 68 anos, 50 Kg, foi admitida na sala de urgncia com queixa de dispneia em repouso, intensificao do edema de membros inferiores e reduo do
volume urinrio h 3 dias. Antecedentes de doena
de Chagas. Medicaes em uso: captopril 25 mg 2cp
8/8 hs, carvedilol 25 mg 1 cp 12/12 hs, espironolactona 25 mg 1 cp/dia, furosemida 40 mg 2 cp/dia. Ao
exame: Regular estado geral, descorada +/4, confusa, ritmo cardaco irregular em dois tempos, bulhas
normofonticas com sopro sistlico +++/6 em foco
mitral com irradiao para axila, estase jugular a 90
graus, frequncia cardaca: 138 bpm, presso arterial 125 x 95 mm Hg, murmrio vesicular simtrico
sem rudos adventcios, FR: 18 ipm, extremidades
frias, tempo de enchimento capilar de 6.0 segundos,
edema ++/4 em membros inferiores bilateralmente.
Exames bioqumicos iniciais com creatinina: 2,5 mg/
dL, ureia: 98 mg/dL, sdio: 128 mEq/l e potssio: 5.6
mEq/L. A conduta teraputica inicial mais adequada
para este paciente :
a) levosimendana endovenosa em infuso contnua
b) dopamina endovenosa em infuso contnua
c) dobutamina endovenosa em infuso contnua
d) nitroprussiato de sdio endovenoso em infuso contnua
2) IC aguda com presso arterial normal: presso arterial

normal, com histria prvia de piora dos sintomas de IC
crnica. Os sinais e sintomas desenvolvem-se gradualmente,
em questo de dias, e alm da congesto pulmonar h edema
perifrico. A frao de ejeo usualmente reduzida. O tratamento mais difcil e muitos pacientes mantm os sintomas,
apesar da terapia otimizada.
3) IC aguda com presso arterial baixa: segundo os registros
publicados, apresenta-se em menor percentagem, com sinais
e sintomas de hipoperfuso tecidual, presso arterial baixa ou
choque cardiognico.
O perfil hemodinmico dominante dos pacientes com IC
aguda de congesto em cerca de 80% dos pacientes, dos
quais 20% apresentam sinais de baixo dbito e entre 7%10% apresentam-se hipovolmicos. A identificao do perfil
clnico-hemodinmico na admisso hospitalar tem importncia no somente na determinao da estratgia teraputica, como tambm tem valor prognstico. O diagnstico
do perfil clnico-hemodinmico tem como objetivo definir
as condies de volemia e de perfuso nos pacientes com IC
aguda. A estimativa da condio hemodinmica se faz por
meio da avaliao de sinais e sintomas de hipervolemia ou
hipovolemia e de baixa perfuso perifrica beira do leito. Os
pacientes com sintomas e sinais clnicos de congesto ficam
denominados como CONGESTOS; na ausncia dos mesmos,
como SECOS; na presena de sinais de baixo dbito, como
FRIOS; e os com perfuso perifrica mantida, como QUENTES. Portanto, existem quatro situaes possveis:
34. Trata-se de um caso de descompensao de insuficincia

cardaca em uma paciente chagsica, complicando com insuficincia renal aguda (por baixo dbito).
A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESCARDIO) foi a primeira a classificar os pacientes com IC aguda em condies
clnicas distintas, recentemente revisadas: insuficincia cardaca hipertensiva, insuficincia ventricular direita (isolada),
insuficincia cardaca congestiva (descompensada), baixo dbito cardaco (choque cardiognico), edema agudo de pulmo,
sndrome coronria aguda e insuficincia cardaca. Dentre as
classificaes atuais, a II Diretriz de ICC aguda adota a de Gheorghiade, mais apropriada por considerar a apresentao clnica (de incio recente ou crnica agudizada) e ter implicaes
teraputicas e prognsticas, e que sugere uma:
a) Pacientes congestos sem baixo dbito: quente-congesto;

b) Pacientes congestos com baixo dbito: frio-congesto;
c) Pacientes sem sinais de congesto com baixo dbito:
frio-seco;
d) Pacientes sem sinais de congesto ou de baixo dbito:
quente-seco.
A paciente do caso acima apresenta congesto perifrica e
baixo dbito (frio-congesto). Observe a figura abaixo:
17
IC Crnica Agudizada
(CMPD/IM Crnica/Eao)
Congesto Pulmonar e perifrica
> 140 mmHg

Quente-Congesto
Vascular-Hipertens.
VNI
Morf.
NPS
NTG
Furos +++
B B adicionar/Manter
s/Baixo Debito
Quente-Congesto
VNI
NTG
NPS
Neseritide
Furos +++
B B adicionar/Manter
c/Baixo Debito
Frio-Congesto

Mulher, 50 anos, chagsica, atendida na Sala de Urgncia com quadro de dor lombar e disria h 4 dias, associado febre, mal-estar, nuseas e vmitos. Ao exame
apresentava-se em REG, descorada (+/++++), anictrica, ciantica, taquipneica, febril, tempo de enchimento capilar de 4 segundos; 2 bulhas rtmicas, normofonticas, sem sopros, FC: 120 bpm, PA: 70 x 40 mmHg;
murmrio vesicular presente e simtrico, sem rudos
adventcios, FR: 24 ipm, SatO2: 88%; abdome plano,
normotenso, com sinal de Giordano positivo. Vinte minutos aps a infuso de 1000 mL de SF 0,9%, a paciente
apresentava-se com PA: 80 x 60 mmHg, FC: 110 bpm,
tendo sido colhido os seguintes exames laboratoriais:
Hb: 7 g/dL
Ht: 21 %
GB: 14.000 cel/mm3
PLQ: 100.000 cel/mm3
pH: 7,26
PaO2: 60 mmHg
PaCO2: 36 mmHg
Questes objetivas
s/Baixo Debito
Quente-Congesto
c/Baixo Debito
Frio-Congesto
VNI/TOT
VNI
VNI
Furos +++
NTG
Dobutamina
Furos +++
Dobutamina
NPS
Levosimendam B B reduzir 50 % NE (PAS<75mmhg)
BIA
Furos +++
B B suspenso
Dispositivo
BB suspenso
Observando o retngulo na figura acima, possvel usar nesta

situao o levomisedam, assim como o nitroprussiato de sdio
(considerando as alternativas da questo). Por outro lado, o nitroprussiato de sdio consiste em melhor opo para este caso,
por se comportar como um potente vasodilatador arterial e venoso, de fundamental importncia no controle da insuficincia
cardaca na vigncia de hipertenso arterial e/ou regurgitao
importante, mitral ou artica, pela diminuio da ps-carga
que promove (justamente o caso da paciente acima que se encontra com regurgitao mitral). Alm disso, o nitroprussiato
de sdio tambm capaz de melhorar o desempenho ventricular
esquerdo, tendo tambm efeito vasodilatador arterial pulmonar,
diminuindo a ps-carga ventricular direita. Resposta d.
35.
< 85 mmHg
85-140 mmHg
18
HCO3: 20 mEq/L
Saturao: 90%
Lactato: 6 mg/dL
Presso venosa central: 16 cmH20
Saturao venosa central: 60%
Qual a conduta imediata mais adequada?
a) iniciar dopamina
b) iniciar clindamicina
c) iniciar dobutamina
d) transfundir hemcias
35. A paciente acima possui miocardiopatia chagsica evoluindo para insuficincia cardaca descompensada por um quadro
de sepse decorrente de provvel pielonefrite. Observe que a
paciente apresenta presso venosa central elevada (indicando
congesto pulmonar, apesar de a ausculta pulmonar encontra-se
ainda normal) associada hipoperfuso sistmica importante,
indicada pela baixa saturao venosa central e pelo enchimento
capilar lentificado. Nessa situao, est indicado o uso de dobutamina como inotrpico. Entre os benefcios associados com o
uso dessa medicao, pode-se citar a melhora hemodinmica
com aumento do dbito cardaco dose-dependente e tem posologia cmoda, com doses facilmente ajustveis que no causam
hipotenso, sem, no entanto, relacionar-se por isso com melhora
de desfechos clnicos slidos. Deve se reservada para pacientes
com IC agudamente descompensada com hipotenso ou choque cardiognico. vlido ressaltar que a dobutamina pode ser
associada dopamina ou noradrenalina, em situaes extremas,
aps restabelecimento da volemia e ajuste da terapia inotrpica.
Em um segundo momento aps a instituio da dobutamina e da melhora hemodinmica para a paciente acima, est
indicada a transfuso de concentrado de hemcias, procurando deixar como alvo Hb de 9 g/dl, devido ao seu antecedente de cardiomiopatia. Resposta c.
36.

Homem, 55 anos est sendo avaliado na ateno bsica. Refere que nos ltimos meses vem apresentando
medidas de presso arterial (PA) elevadas, em torno
de 150 x 70 mmHg. No realizou tratamento anterior
para hipertenso arterial. No faz atividade fsica regular, nunca fumou e no usa medicamentos. Ao exame
fsico: bom estado geral, corado, hidratado, afebril, eupneico, aparelho respiratrio sem alteraes, aparelho
cardiovascular: sem sopros, PA nas posies sentada (3
medidas): 148 x 70 mmHg, 146 x 72, mmHg, 150 x 78
mmHg). Abdome normal e pulsos palpveis. Fundoscopia normal. IMC = 26 Kg/m2. Os exames bsicos obtidos
foram: glicemia = 80 mg/dL, colesterol total = 190 mg/
dL, HDL = 55 mg/dL, triglicrides = 148 mg/dL, creatinina = 1,0 mg/dL, K+ = 4,2 mEq/L, cido rico = 3,2 mg/
dL, urina rotina sem alteraes e ECG abaixo:
Assinale o exame complementar mais adequado para

avaliao desta paciente:
a) cinecoronariografia
b) monitorizao eletrocardiogrfica de 24 horas (Holter)
c) estudo eletrofisiolgico invasivo
d) cintilografia miocrdica com tlio
37. O ECG acima sugestivo de sndrome de Pr-excitao
ventricular/ Wolf-Parkinson-White (WPW), associada a bloqueio divisional ntero-superior esquerdo. A principal caracterstica eletrocardiogrfica do WPW a pr-excitao ventricular, que torna o intervalo PR curto (< 120 ms observe
como a onda P est praticamente colada no QRS), com a
ativao dos ventrculos iniciando-se pela poro miocrdica
em contato com a via acessria e no passando pelo sistema Hiss-Purkinje (mais lenta), formando uma aberrncia no
QRS conhecida comoOnda Delta.
As medidas da PA foram repetidas na segunda consulta, na posio sentada: 140 x 78 mmHg, 142 x 76
mmHg, 142 x 74 mmHg. Alm de introduzir o tratamento no medicamentoso, a melhor conduta :
a)
b)
c)
d)
Geralmente as crises de taquicardias no WPH apresentam

QRS normal, ritmo regular, frequncia cardaca entre 150 e
250 bpm, incio e trmino sbitos (observe que a paciente
do caso acima referiu episdio prvio de taquicardia antes da admisso e h uma semana).Um grupo de pacientes
considerados de alto risco so os que apresentam perodo refratrio efetivo antergrado curto, pois nele maior o risco
de conduo atrioventricular rpida, podendo a fibrilao/
flutter atrial evoluir para fibrilao ventricular. Este grupo de
pacientes pode ser identificado pelo estudo eletrofisiolgico
ou pela determinao aproximada do perodo refratrio da
via anmala no teste de esforo.
reavaliao clnica em 3 meses

introduzir medicamento antihipertensivo
avaliar hipertenso do avental branco
avaliar hipertenso secundria
36. O paciente acima apresenta ECG evidenciando sobrecarga ventricular esquerda, compatvel com leso em rgo-alvo (no caso o corao) decorrente, provavelmente, de HAS.
Apesar de as medidas no consultrio estarem discretamente elevadas, possvel que, fora do consultrio, as mdias
pressricas sejam muito mais altas, o que conhecido como
HAS mascarada. Diante dessa situao, prudente solicitar
ecodopplercardiograma e, ao mesmo tempo, j instituir tratamento medicamento assim como orientar o paciente para
modificaes de estilo de vida. Resposta b.
37.
Com relao ao tratamento, pacientes com pr-excitao

ventricular que apresentam somente alteraes eletrocardiogrficas, sem taquiarritmias ou histria de palpitaes, no
requerem tratamento ou estudo eletrofisiolgico. Entretanto,
para pacientes com sintomas a terapia deve ser iniciada. Drogas da classe IA e IC podem ser usadas, e promovem aumento
darefratariedade da via acessria. Lembrar que pacientes que
apresentam Fibrilao atrial e sndrome de Wolf-Parkinson-White no devem usar medicaes que bloqueiam o nodo
AV (Bloqueadores de clcio, Beta-bloqueadores, digitlicos),
pois aumentam o risco de fibrilao ventricular. Por outro
lado, a terapia por ablao por radiofrequncia (estudo eletrofisiolgico invasivo) tem se tornado o mtodo de escolha
para maioria dos pacientes sintomticos (o caso da paciente
acima). Apresenta alta taxa de sucesso, poucas complicaes
e potencialmente custo-efetiva. Resposta c.

Mulher, 38 anos, sedentria e obesa, foi avaliada na unidade de emergncia aps apresentar episdio de desconforto torcico de moderada intensidade associado
palpitao taquicrdica com durao de cerca de 2 horas com resoluo espontnea antes da admisso. Refere que apresentou episdio semelhante h cerca de 1 semana, porm no procurou atendimento mdico nesta
poca. Ao exame: Bom estado geral, corada, hidratada,
aciantica, anictrica, murmrio vesicular simtrico
sem rudos adventcios, ritmo cardaco regular em dois
tempos, bulhas normofonticas, sem sopros, presso
arterial: 130 x 80 mmHg, Abdome: inocente, extremidades com pulsos perifricos amplos e simtricos. Foi
obtido o eletrocardiograma abaixo:
19
38.
Eliminao da dor uso de morfina endovenosa;

Controle do dP/dT (velocidade de ejeo ventricular
esquerda): betabloqueador endovenoso + nitroprussiato de sdio 20 a 800 ug/min reduo da presso
arterial sistlica para 100 a 120 mmHg (mdia de 60
a 75 mmHg) ou o menor nvel compatvel com uma
perfuso adequada de rgos vitais (cardaca, cerebral,
renal) + controle da frequncia cardaca entre 60 e 80
batimentos por minuto.
Resposta b.

Mulher, 58 anos, hipertensa em uso de metildopa 2 cp/
dia, refere dor torcica sbita de forte intensidade h
cerca de 8 horas da admisso com irradiao para o
regio interescapulo vertebral, que piora com a inspirao profunda. Refere dispneia associada. Negava outras queixas no momento. Ao exame: Regular estado
geral, corada, hidratada, aciantica, anictrica, murmrio vesicular simtrico sem rudos adventcios, FR:
18 ipm, ritmo cardaco regular em dois tempos, bulhas
normofonticas, sem sopros, PA: 170 x 80 mmHg; FC:
65 bpm, abdome: inocente. Foi colocado cateter de
oxignio e administrado 2 mg de morfina. Realizado
ECG e tomografia computadorizada (vide abaixo).
39.
39. O achado clnico mais comum associado com morte cardaca sbita (MCS) a doena arterial coronria e
aproximadamente 80% dos casos de morte cardaca sbita so atribudos a esta condio. Outros 10-15% ocorrem
em pacientes que tm miocardiopatia tais como miocardiopatia hipertrfica, miocardiopatia dilatada, displasia
arritmognica do ventrculo direito e doenas infiltrativas
do miocrdio (sarcoidose, amiloidose). Os 5-10% restantes
so compostos tanto de condies coraes com alteraes
estruturais congnitas (anomalias de coronrias, doenas
cianticas/no cianticas) como pacientes com corao estruturalmente normal, mas com anormalidades eltricas.
Alm das doenas genticas relativamente raras, tais como,
sndrome do QT longo, sndrome de Brugada e taquicardia ventricular catecolaminrgica polimrfica, os pacientes
com MCS autpsia-negativa (sem anormalidades genticas
identificadas) podem compreender uma maior parte deste
subgrupo do que o antecipado previamente. A despeito do
amplo espectro de condies etiolgicas, na grande maioria
os casos de morte cardaca sbita resultam de uma arritmia
fatal, tanto taquicardia/fibrilao ventricular ou bradicardia
severa /atividade eltrica sem pulso.
O tratamento inicial mais adequado para este paciente :

a) aspirina, clopidogrel, nitrato sublingual
b) betabloqueador, nitroprussiato de sdio
c) heparinizao plena com enoxaparina
d) tromblise qumica com estreptoquinase
38. O quadro clnico sugere muito o diagnstico de embolia
pulmonar, ainda mais que a paciente apresenta angio-TC de
trax derrame pleural em hemitrax esquerdo. Entretanto, o
estudo tomogrfico, pelo menos no corte mostrado, no mostra falhas de enchimento nas artrias pulmonares, tornando
o diagnstico de TEP improvvel. Ao mesmo tempo, o ECG
no mostra indcios sugestivos de sndrome coronariana aguda. Por outro lado, o estudo com angio-TC de trax mostrou
a presena de duas luzes com a presena de um flap intimal
visvel na aorta torcica, o que sugestivo de disseco artica, explicando, assim, o quadro sbito e a dor na regio interescapulo vertebral referida pela paciente da questo.
Com relao ao tratamento, todos os pacientes nos quais a disseco artica aguda fortemente suspeita devem ser imediatamente encaminhados a uma unidade de cuidados intensivos
para monitorao da presso arterial, frequncia e ritmo cardacos e dbito urinrio. Os objetivos teraputicos iniciais so:
Questes objetivas
UFPE Cardiologia R3/R4 Opcional

Qual dos fatores abaixo no preditor de morte sbita cardaca em portadores de doena aterosclertica coronariana?
a) frao de ejeo do ventrculo esquerdo igual ou
menor que 35%
b) associao do bloqueio de ramo direito com bloqueio divisional nterossuperior esquerdo na vigncia de infarto agudo do miocrdio
c) homoarginina elevada no paciente renal crnico dialtico
d) hipertrofia do ventrculo esquerdo
Homoarginina um derivado de aminocido que pode aumentar a disponibilidade de xido ntrico e melhorar a funo endotelial. Resposta c.
40.
20

O aneurisma dissecante de aorta pode coexistir com
quadro de infarto agudo do miocrdio. Nesta circunstncia, a artria coronria mais comumente envolvida a(o):
a) artria do cone
b) artria circunflexa
c) artria coronria direita
d) ramo interventricular posterior
Na populao geral apta fisicamente, o eletrocardiograma

de esforo o mtodo tradicional para a deteco de DAC.
Entretanto, devido baixa performance entre os pacientes
com IRC, a utilizao de estresse farmacolgico (dipiridamol ou dobutamina) associado a um mtodo de imagem
(cintilografia ou ecocardiografia) prefervel. A sensibilidade da cintilografia com dipiridamol varia de 37% a 86% e
a especificidade de aproximadamente 75% em pacientes
com IRC. A ecocardiografia de estresse com a dobutamina
tambm apresenta limitao diagnstica entre os urmicos
candidatos transplante renal. Opadro-ouro para o diagnstico de DAC, no entanto, mesmo a angiografia coronariana. Com relao sintomatologia de insuficincia coronariana, a mais comum a piora da dispneia relatada pelo
paciente. Resposta b.
40. O sintoma mais prevalente na disseco artica de forma

isolada a dor sbita de forte intensidade. Na disseco tipo
A, a dor se localiza no trax, mandbula e pescoo, enquanto
que na leso tipo B, a dor dorsal e abdominal. Hipertenso
duas vezes mais comum na disseco distal e tem sua base
na isquemia renal por acometimento da artria renal. A hipotenso segue mais a leso proximal e pode ser explicada pelo
acometimento artico ou tamponamento cardaco, entretanto, quando a disseco acomete a artria braquioceflica, esta
pode ser ocluda e levar aferio inadequada, quadro conhecido com pseudo-hipotenso. Os achados tpicos da disseco de aorta so:
dficits de pulsos;
ausculta de insuficincia artica (compatvel com o sopro descrito acima);
manifestaes neurolgicas.
42.
importante tambm se atentar que alteraes compatveis

com IAM ocorrem em 15% dos pacientes com disseco
aguda da aorta, geralmente por acometimento da artria
coronria direita. Resposta c.
41.

Suspeita-se de insuficincia coronariana no paciente
renal crnico dialtico, na maior parte das vezes, por
queixas de:
a) dor precordial tpica
b) dispneia
c) hipertenso arterial sbita
d) palpitaes rtmicas
42. As causas da hipertenso arterial secundria, que corresponde a 5% da populao hipertensa, so numerosas, e
entre elas temos a hipertenso arterial causada por drogas,
que podem levar a elevaes pressricas, reduo da eficcia das drogas anti-hipertensivas ou ao agravamento de uma
hipertenso preexistente. Entre elas podemos citar as drogas
simpatomimticas que no necessitam de prescrio mdica, os antiinflamatrios no-hormonais, os esteroides sexuais
(contidos nos contraceptivos), as terapias imunossupressoras, a eritropoetina, os antidepressivos, os agentes anestsicos e as drogas ilcitas. Considerando que a populao est
envelhecendo e isto implica o uso de medicamentos para diferentes doenas, a hipertenso induzida por drogas assume
uma acentuada importncia. Abaixo, encontra-se a relao de
diversas drogas relacionadas com desenvolvimento de HAS
com seu respectivo mecanismo de ao:
41. A IRC mascara o diagnstico de DAC, oferecendo muitas

dificuldades para o seu reconhecimento clnico. Sintomas de
isquemia miocrdica sem evidncia de aterosclerose coronria ocorrem em at 40% dos pacientes em dilise. Por outro
lado, a ausncia de sintomas no descarta a presena de DAC
relevante. A baixa sensibilidade pode ser atribuda neuropatia diabtica e ou neuropatia urmica e baixa especificidade reduo da reserva coronria.
Substncia
Inibidores da monoamina-oxidase
Simpatomimticos
- gotas nasais (fenilefrina)
Antidepressivos triciclicos
(imipramina e outros)
Hormnios tiroidianos
Contraceptivos orais
Agentes antiinflamatrios
no-esterides
Carbenoxolona, licor
Glieocorticoides
Ciclosporina
Eritropoetina

As drogas listadas abaixo podem induzir hipertenso
arterial sistmica, EXCETO:
a) antidepressivos
b) sibutramina
c) anti-inflamatrios no hormonais
d) mesalazina
Mecanismo de ao
Estimulao do sistema nervoso simptieo
Estimulao do sistema nervoso simptico
Estimulao do sistema nervoso simptico?
(inibio da recaptao neuronal de norepinefrina)
Efeito da tiroxina
Reteno de sdio
Estimulao do sistema renina-angiotensina
Reteno de sdio
Inibio da sntese de prostaglandinas
Reteno de sdio
Reteno dc sdio, aumento da reatividade
vascular angiotensina II e norepinefrina
Estimulao do sistema nervoso simptico
reteno de sdio, sntese aumentada e
liberao dc endotelina (ET-1)?
Desconhecido
A sibutramina, utilizada hoje como inibidor de apetite, por poder provocar estimulao simptica, est potencialmente associada com taquicardia e HAS. A nica das opes acima que no est associada com HAS a mesalazina. Resposta d.
21
43.

Na cardiomiopatia no compactada do ventrculo esquerdo, aspecto curioso descrito no eletrocardiograma o da ocorrncia de:
a) sndrome de Brugada
b) sndrome de Coumel
c) ondas T bfidas em D1, aVL e precordiais esquerdas
com BCRE
d) sndrome de Haiseguerre
43. A cardiomiopatia no-compactada um distrbio congnito geneticamente heterogneo, caracterizado por um padro
trabecular proeminente e recessos intratrabeculares profundos que no esto conectados com a circulao coronariana e
so cobertos por uma camada de endocrdio contnua com a
parede ventricular, tornando-a suscetvel formao local de
trombos. A causa da cardiomiopatia no-compactada parece
ser uma anormalidade morfogentica que detm a compactao do miocrdio durante a embriognese.
Embora o Ecodopplercardiograma seja aceito como de eleio no diagnstico, a ressonncia magntica pode ser de
grande ajuda. H mltiplas alteraes no eletrocardiograma, mas o bloqueio completo do ramo esquerdo detectado em enfermos adultos em torno de 44% das vezes, sendo
um dos indicadores de mau prognstico. A peculiariedade
da repolarizao ventricular, com a presena de ondas T
anmalas (bfidas), em derivaes esquerdas, pode ser um
achado valioso no seu diagnstico, possivelmente, de maior
significado, quando simultneas ao distrbio de conduo,
como se decorressem de rotao horria no plano horizontal. Resposta c.
44.

Mulher de 60 anos de idade, hipertensa, com sobrepeso, diabtica e tabagista, admitida no hospital
por dor, escurecimento de pele e frieza na perna e p
direitos. H forte suspeita de vasculopatia arterial
aguda no membro em questo. No entanto, apresenta
seguidamente trs episdios de edema agudo pulmonar hipertensivo. Tem evidentes sinais isqumicos
em ECG efetuado. Diante deste quadro, qual o exame
primordial a ser realizado?
a) ultrassonografia Dopller do membro envolvido
b) arteriografia imediata
c) cinecoronariografia
d) ressonncia magntica do membro inferior direito
44. A paciente acima apresenta evidncia de insuficincia arterial aguda, indicando presena de doena arterial perifrica.
Isso relevante para essa questo, porque em 2002, o National
Cholesterol Education Program Report estratificou a presena de doena aterosclertica vascular no coronariana como
tendo o mesmo risco para eventos cardiovasculares futuros
que a prpria doena arterial coronariana (DAC). Em vista
disso, a doena arterial perifrica, a doena arterial carotdea,
aneurisma de aorta abdominal so considerados indicativos de
doena arterial coronariana estabelecida, uma que se associam
com risco de eventos cardiovasculares > 20% em 10 anos. Pelo
mesmo princpio, diabetes mellitus tambm indicativo de
Questes objetivas
22
DAC estabelecida. A hipertenso arterial sistmica constitui

importante fator de risco para doena cardiovascular, mas no
implica necessariamente presena de DAC estabelecida. Nesse caso, considerando-se o fato que a paciente portadora de
DM + HAS + doena arterial perifrica e que est evoluindo
com sinais isqumicos evidentes no ECG, a prxima conduta
confirmar e avalair a gravidade da insuficincia coronariana e
inetrvir assim que possvel. Resposta c.
45.

Paciente de 50 anos, servente de hospital universitrio pblico, onde trabalha diariamente, tem de sbito
forte dor precordial constritiva, irradiada ao mento,
palidez e sudorese fria. ECG feito de imediato no ambulatrio de cardiologia revela isquemia circunferencial subendocrdica significativa. Qual a conduta primordial a ser tomada na circunstncia em que exerce
sua atividade laboral?
a) sedao e cinecoronariografia de urgncia
b) admisso em UTI, alvio da dor, monitorizao, administrao de O2 e solicitao de enzimas
c) tratamento conservador
d) tromblise
45. As alteraes isqumicas do miocrdio determinamalteraes diversas do segmento STno eletrocardiograma:

Leso subendocrdica: infradesnivelamento do segmento ST
nas derivaes correspondentes regio lesada - no surgem
ondas Q patolgicas.
Leso transmural ou subepicrdica - supradesnivelamento de
ST; evoluindo para necrose transmural, ocorre desenvolvimento de ondas Q patolgicas.
Como o paciente apresenta isquemia circunferencial subendocrdica significativa, trata-se de um paciente de alto risco,
estando, portanto, indicada a realizao de estudo hemodinmico e cineangiocardiogrfico de contraste radiolgico (nvel
de evidncia: A). Resposta a.
46.
UFSC Medicina intensiva 2012

Paciente do sexo feminino, com 71 anos de idade, est
internada na enfermaria cirrgica aps ser submetida a gastrectomia. A evoluo no ps-operatrio
estvel, sendo planejada alta hospitalar. No sexto dia
de internao, apresenta alterao do ciclo do sono,
mantendo-se agitada durante a noite e falando palavras desconexas em diversos momentos durante
o dia. Assinale a alternativa que apresenta o DIAGNSTICO MAIS PROVVEL E A MELHOR CONDUTA a ser tomada neste caso:
a) quadro de acidente vascular cerebral solicitar
tomografia
b) quadro de delirium iniciar haloperidol e solicitar
os exames que considerar necessrios
c) quadro de sepse solicitar tomografia e hemoculturas
d) quadro de psicose fazer benzodiazepnico
e) quadro de hipxia solicitar parecer do intensivista
46. O quadro acima muito sugestivo de delirium (estado

confusional agudo), que caracterizado por alteraes cognitivas e comportamentais secundrias ao dficit atencional.
O nvel de conscincia pode estar diminudo ou pode flutuar
entre sonolncia e hipervigilncia, porm o paciente no
capaz de manter a ateno por certo perodo de tempo.
47.
As alteraes no ciclo sono-viglia no delirium so precoces,

com perodos de sonolncia diurna excessiva e insnia noite.
Sintomas neuropsiquitricos como apatia,alucinaes,ilus
esedelriosso comuns. As alucinaes mais frequentes so
alucinaes visuais complexas, e alucinaes tteis podem
ocorrer em quadros secundrios abstinncia alcolicae de
cocana. Alucinaes auditivas so infrequentes. Geralmente
no h presena de sinais neurolgicos focais motores ou
sensitivos, podendo haver tremor, mioclonia ou aterixis.
Os quadros de delirium podem ser divididos em hipoativos
e hiperativos, havendo frequentemente concomitncia desses
dois componentes. Os quadros predominantemente hiperativos so mais facilmente diagnosticados por apresentarem mais
agitao psicomotora e alucinaes. Os quadros hipoativos so
caracterizados por sonolncia, letargia, olhar fixo, rebaixamento do nvel de conscincia, apatia e discurso raro ou lento.
Todos os pacientes com estado confusional agudo devem ter
os sinais vitais avaliados, ser submetidos a glicemia capilar e
estabilizados clinicamente. Em seguida deve ser feita avaliao clnica completa e devem ser feitos exames complementares de acordo com a suspeita clnica, se esta for evidente.
Na ausncia de uma causa bvia para o delirium (como edema agudo de pulmo, broncopneumonia evidente pelo quadro
clnico), a investigao etiolgica deve ser ampla, uma vez que
diversas doenas podem se apresentar com tal quadro clnico.
Deve-se realizar investigao laboratorial extensa, que compreende inicialmente hemograma, funo renal, funo heptica,
funo tireoidiana, eletrlitos (incluindo clcio), glicemia, urina do tipo 1, gasometria e devem ser solicitados eletrocardiograma e radiografia de trax. Exame de neuroimagem (tomografia computadorizada inicialmente e ressonncia magntica
em casos selecionados) deve ser realizado na presena de sinais
localizatrios, quando h histria de trauma cranioenceflico,
quando a histria clnica no pode ser realizada ou quando o
exame neurolgico no feito de forma satisfatria.

Paciente trazido emergncia por distrbio do nvel de
conscincia (sonolncia e cefaleia). Ao exame fsico, detectada presso arterial de 220/140 mmHg e a fundoscopia mostra fundo de olho grau 4. Assinale a alternativa
que apresenta o DIAGNSTICO MAIS PROVVEL E A
MELHOR CONDUTA TERAPUTICA neste caso:
a) emergncia hipertensiva iniciar nitroglicerina,
um vasodilatador arterial e venoso, com o objetivo
da reduo de cerca de 20% da presso arterial mdia na primeira hora de tratamento
b) urgncia hipertensiva iniciar nitroglicerina, um
vasodilatador arterial e venoso, com o objetivo da
reduo de cerca de 20% da presso arterial mdia
na primeira hora de tratamento
c) emergncia hipertensiva iniciar nitroprussiato
de sdio, um vasodilatador arterial e venoso, com
o objetivo da reduo de cerca de 20% da presso
arterial na primeira hora de tratamento
d) emergncia hipertensiva iniciar nitroprussiato
de sdio, um vasodilatador arterial e venoso, com
o objetivo da reduo de cerca de 35% da presso
arterial na primeira hora de tratamento
e) urgncia hipertensiva iniciar hidralazina, um vasodilatador arterial e venoso, com o objetivo da reduo de cerca de 20% da presso arterial mdia na
primeira hora de tratamento
47. A crise hipertensiva a entidade clnica onde h aumento

sbito da PA ( 180 x 120 mmHg), acompanhada de sintomas, que podero ser leves (cefaleia, tontura, zumbido) ou
graves (dispneia, dor precordial, coma e at morte), com ou
sem leso aguda de rgos-alvo. Se os sintomas forem leves
e no acompanhados de leso aguda de rgos-alvo, define-se a urgncia hipertensiva. Por outro lado, se os sintomas
pem em risco a vida do paciente e refletem leso aguda de
rgos-alvo, tem-se ento a emergncia hipertensiva. Como
a paciente acima, encontra-se assintomtica e no h evidncia de leso aguda em rgo-alvo, no h como caracteriz-la
como emergncia hipertensiva.
O tratamento medicamentoso sintomtico do delirium feito

na maioria das vezes com o uso de antipsicticos. O mdico
deve sempre iniciar o tratamento com doses pequenas, com
aumento lento e progressivo conforme a resposta ao tratamento. O uso de benzodiazepnicos deve ser restrito ao tratamento
de delirium secundrio abstinncia de lcool ou benzodiazepnicos, ou associado sndrome neurolptica maligna. Nessas
situaes recomenda-se o uso delorazepam, em dose de 0,5 a
1 mg a cada 4 horas. Em relao ao uso de antipsicticos, os
estudos que comparam o uso de haloperidol em dose baixa e
de antipsicticos atpicos (olanzapina,risperidonaequetiapina) no mostram maior eficcia para o controle dos sintomas
ou menor ocorrncia de efeitos colaterais entre os diferentes
grupos. Recomenda-se que o tratamento seja iniciado com
haloperidol e que o uso de antipsicticos atpicos seja alternativa teraputica quando h necessidade de altas doses de haloperidol para o controle dos sintomas. Resposta b.
O caso em questo compatvel com hipertenso maligna,

que se manifesta por neurorretinopatia e acometimento renal
agudo ou subagudo. O paciente manifesta-se habitualmente
com astenia, mal-estar, emagrecimento, sintomas cardiovasculares ou neurolgicos. A mortalidade de aproximadamente 90% em um ano se no tratado adequadamente. O
envolvimento renal pode variar de proteinria inexistente
anteriormente at franca insuficincia renal aguda. A retinopatia manifesta-se tradicionalmente por papiledema ao
fundo de olho, o que corresponde retinopatia grau IV na
classificao de Keith-Wagener. Deve ser tratada com nitroprussiato de sdio at reduo da PA em 20% em 2 horas,
seguido de controle pressrico gradativo em 2 ou 3 dias com
medicaes por via oral. Resposta c.
23
48.

Com relao insuficincia coronariana aguda/infarto
agudo do miocrdio (IAM), CORRETO afirmar que:
a) em pacientes jovens (< 50 anos) deve-se preferir a
terapia tromboltica angioplastia
b) se aps a primeira hora do incio da dor o ECG no
apresentar anormalidades, o diagnstico de IAM
pode ser afastado
c) sempre que a troponina estiver elevada, em nveis acima
de 5 ng/mL, a terapia tromboltica est ento indicada
d) a angioplastia primria se consagrou por proporcionar reperfuso rpida, sustentada e eficaz e reduzidas taxas de reocluso, quando realizada nas
primeiras horas
e) quando 30% da massa do miocrdio est comprometida, o choque cardiognico inevitvel
48. Cerca de 50% dos pacientes com IAM avaliados em Pronto Atendimento apresentam ECG de 12 derivaes normal
ou no diagnstico. Durante a fase inicial de hospitalizao
aproximadamente 20% desses pacientes desenvolvem alteraes consistentes com leso transmural. Assim, o ideal nesta
fase inicial realizar eletrocardiogramas seriados. Recomenda-se que o ECG deve ser repetido nos casos no diagnsticos de suspeita de sndrome coronariana aguda, pelo menos
uma vez, em at 6 horas (nvel de evidncia: C).
A interveno coronariana percutnea (ICP) primria a
utilizao do cateter balo com ou sem implante do stent coronrio e sem o uso prvio de fibrinoltico, com o objetivo
de restabelecer o fluxo coronrio antergrado de maneira
mecnica. Essa tcnica, quando disponvel, constitui-se na
melhor opo para a obteno da reperfuso coronria, se
iniciada at 90 minutos aps o diagnstico do IAM. Para
os pacientes com uma contraindicao para fibrinlise ou na
vigncia de choque cardiognico, a ICP primria tambm
uma opo preferencial.
O tromboltico pode ser considerado no manejo do IAM nas
seguintes situaes:
Dor sugestiva de IAM: Durao > 20 minutos e < 12 horas, no responsiva a nitrato sublingual;
ECG: Com supradesnvel do segmento ST > 1,0 mm em
pelo menos duas derivaes contguas; ou Bloqueio de
ramo (considerado novo ou presumivelmente novo);
Ausncia de contraindicao absoluta.
Choque cardiognico um estado de hipoperfuso tecidual,
caracterizado por presso arterial sistlica < 90 mmHg, ndice cardaco < 1,8 l/min/m e presses de enchimento elevadas. Em geral, embora esteja relacionado ao dano ventricular
extenso (difcil precisar), pode acontecer em outras situaes,
tais como na ocorrncia de infarto associado de ventrculo
direito, defeitos mecnicos tipo insuficincia mitral ou comunicao interventricular, derrame pericrdico ou tamponamento cardaco, ou quando h complicaes na evoluo
do IAM tipo tromboembolismo pulmonar ou sepse, especialmente em diabticos e idosos. Respostad.
Questes objetivas
24
49.

Sobre a contuso miocrdica relacionada ao trauma
fechado de trax, assinale a alternativa CORRETA:
a) o eletrocardiograma e as enzimas cardacas podem
ser utilizados como screening se o quadro clnico
sugestivo de contuso miocrdica
b) a contuso a forma mais grave de trauma cardaco fechado
c) a arritmia cardaca mais comumente associada a
taquicardia ventricular
d) a principal causa de choque no trauma torcico
e) a contuso miocrdica nunca tem repercusso clnica
49. Entre as consequncias do traumatismo fechado de trax,

pode-se citar: distrbios no sistema de conduo, arritmias
(alteraes inespecficas de ST ou T, extrassstoles atriais
ou ventriculares, ou taquicardia sinusal persistente so as
mais comuns), reduo do dbito cardaco, tamponamento
cardaco, ruptura de miocrdio ou vlvulas (formas mais
graves de leso trauma cardaco). Suspeitar quando a vtima
apresenta contuso ou fratura esternal ou mecanismo de leso compatvel. A incidncia de contuso miocrdica em pacientes vtimas de trauma torcico fechado varia de 3% a 56%
dos casos, dependendo dos critrios diagnsticos utilizados.
Seu diagnstico continua sendo um desafio aos profissionais
que atendem os pacientes, vtimas de traumatismo torcico
fechado. Tal fato deve-se a inexistncia de sinais e sintomas
especficos para esse tipo de leso, ao amplo espectro da apresentao clnica de acordo com a sua gravidade e, principalmente, falta de mtodos subsidirios precisos para detectar
a leso miocrdica.
Embora exista maior especificidade das troponinas I e T
quando comparadas aos indicadores tradicionais, CKMB
massa e CPK total, esses dois indicadores apresentam sensibilidade e valor preditivo positivo baixos para diagnosticar
contuso miocrdica.
Pacientes vtimas de trauma torcico fechado que apresentam alteraes eletrocardiogrficas, elevao de troponinas,
ou ambas, devem permanecer em observao em UTI, por
no mnimo 24 horas, perodo em que se desenvolve a maioria das complicaes decorrentes das contuses miocrdica
e pulmonar, secundrias ao trauma. Nesses pacientes, a dosagem seriada de troponina, eletrocardiograma e a realizao de um ecocardiograma para avaliao da funo ventricular e a presena de possveis leses estruturais do corao
so fundamentais.
Pacientes vtimas de trauma torcico fechado que esto assintomticos, hemodinamicamente estveis, sem alteraes eletrocardiogrficas e que apresentam troponina I ou T dentro
dos limites da normalidade aps um perodo de 12 a 24 horas
de observao, apresentam baixa probabilidade de contuso
miocrdica, podem ter alta hospitalar com segurana, caso
no existam outras indicaes para permanecerem internados. Resposta a.
50.

Em relao hipomagnesemia, indique se so verdadeiras (V) ou falsas (F) as afirmativas abaixo:
( ) Pode estar associada a hipocalemia refratria
( ) A administrao de aminas vasoativas pode diminuir a magnesemia
( ) Pode determinar prolongamento do intervalo PR e encurtamento do intervalo QT
( ) Os aminoglicosdeos aumentam a excreo renal de magnsio
( ) A expanso volmica restaura os nveis sricos de magnsio
Assinale a alternativa que apresenta a sequncia CORRETA, de cima para baixo:
a) V V F V F
b) V F V F V
c) F F V F V
d) V V F F F
e) F F V V V
50. A deficincia de magnsio definida como uma reduo no contedo corpreo total de magnsio. A dieta pobre em magnsio em geral no ocasiona essa deficincia, devido capacidade do rim normal de conservar o magnsio. Muito raramente,
uma restrio diettica grave e prolongada pode gerar deficincia de magnsio em humanos. A hipomagnesemia grave est
habitualmente associada deficincia de magnsio. Cerca de 10% dos pacientes que chegam aos hospitais de referncia esto
hipomagnesmicos e esta incidncia pode chegar a 60% nas unidades de terapia intensiva. A tabela abaixo cita as principais
causas de hipomagnesemia:
Diminuio da ingesto
Desnutrio, jejum prolongado, nutrio parenteral sem aporte de magnsio.
Drogas
Aminoglicosdeos, anfotericina B, cisplatina, ciclosporina, pentamidina, tiazdicos, aminas vasoativas.
Doenas gastrintestinais
Sndromes de malabsoro intestinal, resseco mssica de intestino delgado, malabsoro neonatal seletiva de
magnsio, fstula intestinal e biliar, uso excessivo de purgativos.
Perda urinria excessiva
Tiazdicos, estados de poliria, estados hipercalcmicos, aldosteronismo primrio, acidose metablica, diabetes, hipertireoidismo, depleo de fsforo, sndrome de Gilteman.
Outras
Pancreatite aguda, alcoolismo crnico, sndrome de Bartter, idioptica
As principais manifestaes clnicas da hipomagnesemia moderada ou grave incluem fraqueza generalizada e hiperexcitabilidade neuromuscular com hiperreflexia, espasmo carpopedal, tremores e, raramente, tetania. Achados eletrocardiogrficos
incluem o aumento do intervalo QT e a depresso do segmento ST. H uma predisposio a arritmias ventriculares e potencializao da toxicidade digitlica. Por favorecer a perda renal de potssio, a hipomagnesemia pode se comportar como uma
causa de hipocalemia refratria.
A deficincia de magnsio tratada com a administrao de sais de magnsio. Na terapia parenteral, em geral utiliza-se o sulfato de magnsio (1.500 a 3.000 mg de sulfato de magnsio/150 a 300 mg de magnsio elementar/dia). H uma variedade de
sais de magnsio para a administrao oral, sendo, no entanto, pouco tolerados por ocasionar diarreia e clicas abdominais. O
xido de magnsio costuma ser melhor tolerado que os outros sais disponveis. Resposta a.
25
1 Simulado R3 Clnica Mdica
gabarito
comentado
04 questes
Questes discursivas
1.
USP-SP 2010
Homem de 71 anos de idade levado ao pronto-socorro devido a episdio de perda aguda da conscincia testemunhada, sem evidncia de trauma ou quadro convulsivo. No momento da perda de conscincia
estava fazendo exerccios fsicos na academia, h cerca de 30 minutos. Permaneceu desacordado por menos de 1 minuto, com recuperao rpida e completa.
Nega dor torcica, palpitaes, tonturas, dispneia
ou episdios prvios. H 4 meses iniciou tratamento
para hipertenso arterial e desde ento est em uso
de atenolol 50 mg/dia e diltiazem 60 mg 8/8 horas. No
momento, est assintomtico.
Exame clnico: bom estado geral, consciente, orientado, PA: 100 x 60 mmHg (deitado e em p), frequncia
cardaca: 50 bpm, frequncia respiratria: 20 ipm, saturao de oxignio: 96% (em ar ambiente), glicemia
capilar: 90 mg/dL. No apresenta outras alteraes ao
restante do exame clnico, incluindo o neurolgico.
Na sala de emergncia foi realizado monitoramento cardaco e obtido o acesso venoso. O eletrocardiograma tambm foi realizado (vide figura
a seguir). Foram realizados os seguintes exames
complementares: hemograma, eletrlitos e marcadores de injria cardaca, os quais estavam dentro
dos limites da normalidade.
A.
Qual o diagnstico eletrocardiogrfico? No necessrio justificar.

Bloqueio atrioventricular total (BAVT) com escape juncional.
B.
Qual a conduta teraputica inicial a ser adotada?

Suspender as drogas diltiazem e atenolol, administrar
atropina e glucagon, colocar ps do marcapasso transcutneo (ligar se recorrncia dos sintomas ou nova instabilidade), programar passagem de marcapasso transvenoso provisrio (bradiarritmia instvel sncope e
BAV avanado) que deve permanecer at a excreo
das drogas. Caso no ocorra melhora do quadro aps
suspenso das drogas e observao clnica, considerar
implante de marcapasso definitivo.
2.
USP Medicina Intensiva Discursiva 2010

Homem de 56 anos, portador de hipertenso em uso de
captopril e amlodipina e diabtico sob controle diettico, foi admitido no PS de um grande hospital tercirio
s 6 horas da manh com queixa de dor torcica opressiva de forte intensidade com irradiao para o dorso
acompanhada de sudorese e falta de ar. A dor torcica o
acordou por volta da meia-noite, piorando desde o seu
aparecimento. O exame fsico de admisso mostrava
PA: 180 x 100 mmHg, FC: 80 bpm Sat O2: 94% (AA). A
ausculta cardaca mostrava RCR com sopro mesositlico suave em foco mitral +/4+ com irradiao axilar. A
ausculta pulmonar mostrava MV bilateral com ESC em
bases de AHT. O ECG aparece a seguir.
A.
Cite a melhor forma de tratamento para esse paciente, justificando sucintamente.

Cineangiocoronariografia e angioplastia primria com
stent. Paciente com sndrome coronariana aguda com
supradesnivelamento do segmento ST, devendo ser optado por reperfuso atravs de angioplastia primria ao
invs de tromboltico devido aos seguintes fatores: hospital tercirio, hipertenso, congesto pulmonar, tempo
de evoluo de 6 horas.
B.
Cite as medicaes a serem administradas para esse

paciente nesse momento.
fundamental transferir o paciente o mais rapidamente possvel para sala de hemodinmica para angioplastia primria. Durante preparo para o CATE,
o paciente deve ser mantido em Jejum oral, O2 por
cateter nasal a 3 L/min, monitorizao cardaca, PA e
oxmetro de pulso, tricotomia para cateterismo cardaco; administrar: AAS, clopidogrel, heparina no fracionada, iniciar nitroglicerina, morfina e furosemida
IV conforme necessidade (devido a congesto pulmonar e hipertenso), no administrar Betabloqueador
no momento pela congesto pulmonary (IAM Killip
II); deve-se, posteriormente, prescrever atorvastatina
conforme LDL e captopril.
C.
3.
Aps tratamento bem sucedido, o paciente apresentou piora progressiva da dispneia ao longo da semana
seguinte associada a tosse seca mais intensa ao decbito. A ausculta pulmonar evidenciava a presena
de estertores em metade inferior de AHT. A ausculta
cardaca mostrava sopro sistlico regurgitativo mitral ++/4+. PA: 90 x 60 mmHg, FC 108 rtmico, Sat:
90% com catter de O2. O ECG segue abaixo.
A.
27
Cite a principal hiptese diagnstica para a piora

clnica desse paciente e qual seria a melhor conduta
teraputica para essa hiptese.
A principal hiptese diagnstica para piora clnica deste paciente a disfuno de msculo papilar (regurgitao mitral com ou sem ruptura de msculo papilar), causando piora da insuficincia mitral, congesto
pulmonar e baixo dbito cardaco. Deve-se: Otimizar
suporte ventilatrio (ventilao mecnica), estabelecer monitorizao invasiva com presso intra-arterial
continua e cateter de Swan-Ganz. Utilizar agentes inotrpicos (dobutamina) e vasodilatadores perifricos
(nitroprussiato de sdio), com o objetivo de diminuir
a ps-carga do ventrculo esquerdo, reduzir a regurgitao mitral e melhorar o dbito cardaco. Considerar
associao precoce de balo intra-artico. Devem ser
realizados ecocardiograma e cineangiocoronariografia
para diagnstico diferencial (outras complicaes mecnicas) e programao cirrgica se indicada pela equipe da cirurgia cardaca. A cirurgia de urgncia deve ser
considerada para todos os pacientes com ruptura do
msculo papilar.
UNICAMP 2010
Homem, 72 anos, tabagista h 50 anos, h 4 dias iniciou
tratamento com medicao anti-hipertensiva e desde ento, refere diminuio abrupta e significativa de volume
urinrio associado a edema de membros inferiores, progressivo e vespertino. Exame fsico: PA = 172 x 88 mmHg;
sopro sistlico em flancos. O eletrocardiograma mostra:
Qual a etiologia dos achados eletrocardiogrficos?

Hipercalemia. Analisando o eletrocardiograma: Observamos alteraes de T (alta, simtrica, base estreita,
aspecto em tenda), alargamento do QRS e desaparecimento de P. Alteraes tpicas de Hipercalemia.
B.
4.
A.
Cite 2 classes de medicaes anti-hipertensivas que

poderiam desencadear o quadro.
Inibidores da enzima conversora de angiotensinognio
(IECA) e Bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina II (BRA).
B.
Quais as paredes cardacas acometidas?

Inferior, Lateral e dorsal (infradesnivelamento ST de V1
a V3 sugerem acometimento de parede dorsal imagem em espelho).
C.
Qual a provvel artria acometida?

Artria circunflexa. O acometimento infero-latero-dorsal, bem como o Supra DII > Supra DIII sugerem
acometimento de artria circunflexa provavelmente dominante neste paciente.
UNICAMP R3 discursiva 2010

Homem, 65 anos, diabtico e hipertenso, chega ao
Pronto Socorro referindo dor precordial h 6 horas.
Presso arterial = 138 x 72 mmHg; Ausculta cardaca
e pulmonar sem alteraes. Realizou ECG (figura).
Qual o diagnstico deste paciente?

Sndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento ST.
Questes discursivas
28
O paciente ento recebeu cido acetilssaliclico, clopidogrel e nitrato. Porm, logo aps a administrao
destas medicaes, apresentou hipotenso (PA = 70 x
40 mmHg), que foi revertida com infuso vigorosa de
soluo salina.
D.
Que medicao o mdico assistente esqueceu de perguntar se o paciente havia tomado?

Inibidores da fosfodiesterase (Sildenafil nas ltimas 24
horas ou Tadalafil nas ltimas 48 horas).
E.
Aps reverso da hipotenso e administrao de beta-bloqueador, qual a melhor conduta a ser tomada
para tratamento da dor e das alteraes eletrocardiogrficas do paciente?
Cineangiocoronariografia com angioplastia primria.

Minissimulado R3 CM-gabarito Comentado2012

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1 Simulado R3 Clnica Mdica

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

As estatinas so administradas por via oral, em dose nica

At o presente momento, mais de 150 mil pacientes j foram

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

A hipercalcemia pode diminuir os potenciais de ao miocrdica, o que resulta em encurtamento do intervalo QT e

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

b) os tumores secretores de renina so compostos por

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

6. Considera-se hoje, porm, que a hipertenso desenvolvida

Feocromocitomas representam uma causa incomum de

AVEI / AIT prvio

Idade > 75 anos

Observe que o escore CHADS2 do paciente em questo 6

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

1 simulado R3 Clnica Mdica

9. As alteraes isqumicas do miocrdio determinamalteraes diversas do segmento STno eletrocardiograma:

Leso subendocrdica: infradesnivelamento do segmento ST

O IAM na parede inferior acomete as derivaes DII, DIII e

UFG-GO R3 Clnica Mdica 2012

8. O paciente acima apresenta hipoglicemia (glicose = 39 mg/

UFPR R3 Clnica Mdica 2012

UFPR R3 Clnica Mdica 2012

d) para o diagnstico das cardiomiopatias, h necessidade de fazer de rotina um cateterismo cardaco

Resultados de testes no invasivos e

Escore de risco elevado ao teste ergomtrico (Escore de Duke

Acardiomiopatia hipertrfica(CMH) uma doena cardaca

Moderados defeitos com dilatao do ventrculo esquerdo ou

Moderado risco (1 a 3% morte/ano)

hipertrofia assimtrica do septo interventricular, com relao

Baixo risco (< 1% morte/ano)

gradiente obstrutivo na via da sada de VE, resultado da

Teste normal ou pequenos defeitos de perfuso em repouso

insuficincia mitral e movimentao anterior sistlica da

O item E est errado, porque o TE o mtodo no invasivo

aumento de trio esquerdo;

UFPR R3 Clnica Mdica 2012

1 simulado R3 Clnica Mdica

Hiperaldosteronismo primrio (HAP), antes considerado

No h a necessidade de se submeter todos os pacientes com

UFPR R3 Clnica Mdica 2012

A coarctao de aorta (CoAo) uma das malformaes

13. A poliarterite nodosa (PAN) uma vasculite sistmica que

A presena de sopro abdominal + HAS de difcil controle com

UFPR R3 Clnica Mdica 2012

ser agudo ou crnico, com longos intervalos assintomticos.

A sndrome de Gilbert (SG) costuma ser frequentemente

UFPR R3 Clnica Mdica 2012

O objetivo do tratamento tromboltico em pacientes com

UFPR R3 Clnica Mdica 2012

14. Os diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida e clortalidona)

1 simulado R3 Clnica Mdica

isqumico entre 3 e 6 horas do ictus possvel a realizao

PUC-PR R3 Clnica Mdica 2012

Com base nessas informaes, o prximo passo diagnstico :

Os diurticos tiazdicos promovem a reabsoro tubular de

O infarto do ventrculo direito (VD) no entidade clnica

UNICAMP R3 Clnica Mdica 2012

O tratamento do paciente sintomtico com infarto de VD ob-

jetiva a reverso do estado de baixo dbito cardaco, atuando

no indicam mudana no esquema teraputico. Aumentos

UNICAMP R3 Clnica Mdica 2012