Psicofarmacología Infantil.

Psicofarmacologa en nios y adolescentes:
Un manual para el clnico
J. Biederman (*), R. Steingard
Cuaderno Tcnico n.o 27
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD
Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la
ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
525 Twenty-third Street, N.W.
Washington, D.C. 2003 E.U.A.
*Massachusetts General Hospital. **Harvard Medical School. Bastan. Massachusetts. E.U.A.

Publicado con autorizacin de la o.P.S.
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Psicofarmacologa en nios y adolescentes
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992
CONTENIDO
INTRODUCCION
CONSIDERACIONES GENERALES
CONDUCTA A SEGUIR
Consideraciones previas al tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo
PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Estimulantes
Frmacos antidepresivos
Antidepresivos tricclicos (ATC)
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
Antipsicticos
Carbonato de litio
Medicamentos ansiolticos
Otros medicamentos
Fenfluramina
Clonidina
Betabloqueantes
Anticonvulsivos
Difenilhidantona (fenitona)
Carbamacepina
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS

Trastornos por conductas perturbadoras
Trastornos por ansiedad en la infancia
Trastornos obsesivo compulsivos
Trastornos del estado de nimo
Trastornos psicticos
Trastornos por tics
Trastornos del sueo
Trastornos de la eliminacin
Trastornos del desarrollo
CASOS REPRESENTATIVOS
Trastorno por ansiedad en la infancia
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y sndrome de Tourette
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso mental y trastorno bilpolar
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y retrasos especficos del desarrollo
Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y distimia
Trastorno bipolar
Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad no complicado
Trastorno bipolar juvenil
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad, trastorno desafiante y trastorno de la conducta
Esquizofrenia del adolescente
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFIA
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PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes
INTRODUCCION
El origen de la psicofarmacologa se remonta a 1937, cuan
do Bradley public sus hallazgos sobre el uso del estimulan
te anfentamina (Benzedrina) en nios agitados con distintos
diagnsticos. Pese a su largusima historia, el campo de la
psicofarmacologa infantil ha evolucionado relativamente po
co durante estos ltimos 40 aos, ms all del uso de esti
mulantes. Casi todos los datos que poseen sobre el empleo
de psictropos en la poblacin peditrica son anecdticos y
pocos de ellos proceden de estudios con base emprica. Da
da la falta de investigacin sobre el tema, la Administracin
de Alimentos y Drogas (Food and Drug Adninsitration, FDA) ,
de los Estados Unidos de Amrica, no recomienda la admi
nistracin a los nios de la mayor parte de los psictropos.
Ello, a su vez, lleva a la perpetuacin del uso clnico de un
escaso nmero de estos agentes, para muy pocas indicacio
nes y, en general, a dosis conservadoras.
El uso de psictropos como modalidad teraputica vlida
forma parte desde hace muy poco tiempo de los programas
de formacin (para adultos o nios) y muy pocos clnicos
se muestran proclives (o interesados) en emplear estos me
dicamentos como parte de su estrategia de tratamiento.
Pese a estas limitaciones, los psictropos se emplean con
frecuencia en los pacientes peditricos, a menudo sin indi
caciones claras o el adecuado seguimiento. Estos agentes son
prescritos con frecuencia por mdicos no especializados en
psiquiatra, como pediatras, mdicos de familia o neurlo
gos, muchos de los cuales carecen a veces de la adecuada
formacin o experiencia en psicopatologa o en psicofarma
cologa. En consecuencia, se ha producido un uso inadecua
do de estos medicamentos en los pacientes jvenes, as como
ocasionalmente abusos, especialmente en el empleo de an
tipsicticos en pacientes retrasados institucionalizados. A su
vez, ello ha dado lugar a prejuicios, errores de concepto y
crticas. Aunque una gran parte de las desviaciones del com
portamiento de los nios son debidas a opresin y desven
taja social, algunas pueden estar basadas en factores
biolgicos o familiares genticos. Los mdicos carecen de me
dios para corregir los problemas de la sociedad, pero pue
den proporcionar a los pacientes y a sus familias herramientas
teraputicas, como los psictropos, destinados a mejorar los
sntomas angustiosos de los trastornos psiquitricos. Cuan
do estos agentes se usan de la forma idnea y se adminis
tran adecuadamente a nios o adolescentes, pueden obtener
importantes beneficios clnicos.
CONSIDERACIONES GENERALES
Cuando se empleen psictropos en nios o adolescentes,
ser preciso tener en cuenta varios principios clave. El uso
de psictropos es, bsicamente, un tratamiento destinado a
mejorar los sntomas puesto que carecen de propiedades cu
rativas. Son muchas las enfermedades que pueden presen
tar sntomas diana similares y todas ellas deben ser
identificadas antes de iniciar su farmacoterapia, ya que el tra
tamiento depender del proceso subyacente. Por ejemplo,
el tratamiento del insomnio no ser igual si se produce en
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento!, 1992
el contexto de una enfermedad psictica o si se debe a un

trastorno del estado de nimo, un trastorno con hiperactivi
dad y dficit de la atencin, un transtorno por ansiedad o
una situacin de tensin psicosocial. Es fundamental reali
zar una valoracin diagnstica diferencial y considerar dis
tintos enfoques teraputicos junto con el uso de los
psictropos. La introduccin y la administracin del trata
miento farmacolgico debe formar parte de un plan terapu
tico que tome en consideracin todos los aspectos de la vida
del nio; no debe ser slo una alternativa a otras interven
ciones o administrarse slo cuando otras intervenciones han
fracasado. Los ingredientes fundamentales del xito de una
intervencin farmacolgica son las expectativas realistas so
bre lo que los psictropos pueden o no pueden hacer y la
definicin meticulosa de los sntomas diana.
CONDUCTA A SEGUIR
Consideraciones previas al tratamiento

El uso de psictropos debe ir siempre precedido de una
cuidadosa valoracin del nio y de su familia, incluyendo los
aspectos psiquitrico, mdico, social, cognoscitivo yeduca
tivo. Debe obtenerse informacin diagnstica del propio ni
o, de sus padres o tutores y, siempre que sea posible, de
sus maestros. Mediante esta valoracin, debe poder hacerse
un diagnstico multiaxial basado en los Diagnostic and Sta
tistical Manual of Mental Disorders (DSM) o la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE). Como cualquier otra
valoracin diagnstica, debe prestarse meticulosa atencin
al diagnstico diferencial, incluyendo los factores mdicos y
neurolgicos, as como psicosociales, que puedan haber con
tribuido a la presentacin clnica.
Dado que los trastornos psiquitricos de los nios y ado
lescentes pueden ir acompaados de dficits cognoscitivos
adicionales y problemas de aprendizaje que a menudo no
responden a los psictropos, es fundamental realizar una cui
dadosa valoracin neuropsicolgica, destinada a descubrir
las deficiencias y a definir las intervenciones adecuadas al res
pecto. Esta valoracin puede ayudar al diseo y realizacin
de un plan educativo adaptado a las necesidades del nio.
La evaluacin psiquitrica del nio debe comprender la
cuestin bsica de si el paciente tiene uno o varios trastor
nos psiquitricos que pueden responder a los psictropos.
Si ello es as, el clnico debe decidir cual de los psictropos
es el ms adecuado para ese nio teniendo en cuenta su edad
y la gravedad y constelacin del cuadro sintomtico. Siem
pre han de definir los sntomas clave del trastorno diagnosti
cado antes de instaurar una famacoterapia.
Una vez elegido un psictropo como el que ms probabi
lidades tiene de ser eficaz, la familia y el nio han de familia
rizarse con los riesgos y beneficios de su administracin, las
posibles alternativas existentes y las probabilidades de que
aparezcan efectos secundarios. Estos ltimos pueden divi
dirse segn aparezcan al inicio de la famacoterapia (a corto
plazo), los que van asociados a la administracin crnica (a
largo plazo) y los que se presentan cuando se interrumpe
bruscamente la administracin del psictropo (retirada). Al
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gunos efectos secundarios pueden ser previstos teniendo en

cuenta los conocimientos adquiridos sobre las propiedades
farmacolgicas del medicamento utilizado (por ejemplo, los
efectos adversos anticolinrgicos de los antidepresivos tric
clicos) , mientras que otros, en general raros, son inespera
dos (idiosincrsicos) y difciles de prever con lo que se conoce
sobre las propiedades del frmaco. Los efectos adversos a
corto plazo pueden reducirse si se introduce la medicacin
a dosis bajas que se van elevando lentamente. Los que apa
recen a largo plazo exigen una vigilancia de los efectos ad
versos previsibles (por ejemplo, crecimiento cuando se utilizan
estimulantes, funcin renal y tiroidea cuando se administra
carbonato de litio). Los efectos idiosincrsicos obligan a in
terrumpir la administracin del frmaco y a elegir un trata
miento alternativo.
Consideraciones durante el tratamiento

El tratamiento debe iniciarse con la menor posologa posi
ble, en general equivalente a la menor de las dosis fabrica
das. Se recomienda esta dosis baja como dosis de prueba,
ya que pueden alterar al clnico acerca de efectos adversos
inesperados o raros. La lenta titulacin posolgica permite
conseguir varios objetivos adicionales. En primer lugar, dis
minuye las probabilidades de que aparezcan efectos adver
sos en general; en segundo lugar, permite a la familia y al
paciente ajustarse a esta nueva situacin y favorece la opor
tunidad de desarrollar una relacin; por ltimo, permite uti
lizar la menor de las dosis afectivas si estas se incrementan
solo cuando es necesario y segn las necesidades citadas por
el cuadro clnico ms que por un margen de dosificacin es
tablecido.
Una vez iniciada la farmacoterapia, es necesario mante
ner contactos frecuentes (semanales o bisemanales) con el
paciente y su familia durante la fase inicial del tratamiento
a fin de controlar cuidadosamente la respuesta al tratamien
to y sus posibles efectos secundarios. Debe intentarse man
tener una relacin activa con la escuela del nio, bien de
forma directa, bien a travs de los padres. En cada visita de
be hacerse cuidadosa valoracin de los posibles efectos se
cundarios y un ajuste de la posologa y de la pauta temporal
de la administracin de los medicamentos a fin de conseguir
los mximos beneficios evitando, al mismo tiempo, los efec
tos adversos. La evaluacin de los efectos secundarios debe
incluir los informes subjetivos tanto de los pacientes como
de la familia (por ejemplo, dolores de estmago, alteracin
del apetito) y una valoracin adecuada de dterminaciones
objetivas (por ejemplo, frecuencia cardiaca, cambios de la pre
sin arterial).
Consideraciones durante el tratamiento a largo plazo

Dados nuestros limitados conocimientos sobre los trastor
nos psiquitricos en la poblacin peditrica y los posibles pro
blemas que conlleva la exposicin prolongada a cualquier
agente extrnseco, parece prudente planificar una reevalua
cin peridica de la necesidad de mantener el tratamiento
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Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento 1, 1992
psicofarmacolgico. Una regla general que puede aplicarse

consiste en hacer una prueba de retirada de la medicacin
tras un periodo suficiente (6 a 12 meses) de estabilizacin
clnica y psicolgica. La interrupcin del tratamiento en un
momento de tensin social puede provocar confusin con
respecto a una posible desestabilizacin clnica posterior. El
clnico debe tener claro cules son los sntomas clave a iden
tificar y disponer de un mecanismo que le permita mante
ner una estrecha observacin durante esta fase de retirada
del tratamiento. Hay que advertir al paciente y a su familia
acerca de los posibles sntomas que pueden aparecer al in
terrumpir la medicacin. Estos sntomas han de distinguirse
de una exacerbacin del trastorno para el que fueron pres
critos los psictropos. Para reducir al mnimo los sntomas
de retirada es importante proceder de una forma gradual y,
si est clinicamente indicado, estar preparado para hacer ms
lenta la reduccin progresiva del medicamento.
Como la mayora de los trastornos psiquitricos son cua
dros crnicos y recidivantes, es necesario disponer de un me
canismo que permita el seguimiento temporal una vez
interrumpido el tratamiento farmacolgico. En general, las
visitas de seguimiento realizadas a los seis meses y al cabo
de un ao proporciona este tipo de control. A este respecto,
es importante ensear cuidadosamente al paciente y a su fa
milia los posibles "signos de alarma" que pueden avisar so
bre una recidiva precoz. Hay que instruir a los pacientes y
a sus familias para que acudan al mdico ante el primer sn
'toma de una posible recidiva.
PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN

PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Estimulantes
La familia de los psicoestimulantes fue la primera clase de
productos con eficacia comprobada en el tratamiento de los
trastornos de la conducta que aparecen en nios con tras
tornos por dficit de la atencin con hiperactividad. Los esti
mulantes son fmacos simpaticomimticos de estructura
similar a las catecolaminas endgenas. Entre los compues
tos ms utilizados de esta clase se encuentran dos estimu
lantes de accin corta, metilfenidato (Ritalin) y O-anfetamina
(Oexedrina), y la pemolina de magnesio de accin prolon
gada (Cylert). Se cree que todos ellos actan sobre el siste
ma nervioso central y perifrico evitando la recaptacin de
catecolaminas por las terminaciones nerviosas presinpticas,
impidiendo as su degradacin por la monoaminooxidasa.
Tanto el metilfenidato (Ritalin) como la O-anfetamina (Oe
xedrina) son compuestos de accin corta, con un efecto que
comienza a los 30 a 60 min utas de su administracin y que
suele alcanzar su mximo valor clnico al cabo de 1 a 3 ho
ras. Por tanto, para obtener una respuesta diurna constante
es necesario utilizar mltiples dosis diarias. Existen prepara
dos de liberacin lenta tanto de metilfenidato (Ritalin) como
de O-anfetamina (Oexedrina), con los que el efecto clnico
mximo aparece de 1 a 5 horas despus de su administra
cin. Ello permite el empleo de una sola dosis, a administrar
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por la maana, que ser eficaz durante la jornada escolar.

Caractersticamente, el comienzo de la accin de ambos com
puestos es rpida, por lo que la respuesta clnica se recono
ce con facilidad una vez alcanzada la dosis teraputica. La
pemolina de magnesio (Cylert) tiene una accin ms larga,
que dura ms de 24 horas y por tanto permite emplear una
sola dosis diaria. Con frecuencia el comienzo de su efecto
se retrasa hasta 2-8 semanas y, en general, se considera que
la eficacia de este producto es menos fiable que la de los an
teriores.
La indicacin fundamental de estos compuestos es el tra
tamiento del trastorno por dficit de la atencin con hipe
ractividad, que se manifiesta por escasa atencin,
comportamiento impulsivo y, con frecuencia, importantes in
quietud motora y actividad excesiva. Los medicamentos es
timulantes reducen la hiperactividad motora y las conductas
impulsivas, y permiten al paciente mantener la atencin. Es
tos medicamentos pueden ser tambin eficaces en los nios
y adolescentes con trastorno por dficit de la atencin sin
hiperactividad y en el tratamiento de los pacientes con retra
so mental asociado a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad. Por ltimo, al igual que en los adultos, los es
timulantes pueden ser tiles en los nios como teraputica
coadyuvante en los trastornos del estado de nimo rebeldes
al tratamiento (trastornos depresivos).
Dada su breve vida media, los estimulantes de accin cor
ta deben administrase en dosis divididas a lo largo de todo
el da, caractersticamente con intervalos de 4 horas. La do
sis diaria total variar de 0,3 mg/kg/da a 2 mg/kg/da. La
dosis inicial suele ser 2,5 a 5 mg/da, administrada por la ma
ana, y se incrementa, en caso necesario en fracciones de
2,5 a 5 mg. cada pocos das, con una pauta de tomas dividi
das. En algunos casos, puede resultar til la titulacin gra
dual de una sola administracin matutina para determinar
la dosis eficaz, repitiendo posteriormente el proceso para la
segunda dosis diaria, y, si fuera preciso, para la tercera. Los
estimulantes tienen efectos anorexgenos, por lo que puede
ser conveniente administrarlos despus de las comidas. La
pemolina de magnesio se administra habitualmente una so
la vez al da, por la maana. La dosis vara de 1,0 a 2,5
mg/kg/da. La administracin suele iniciarse con dosis de
18,75 a 37,5 mg. incrementndose en fracciones de 18,75
mg. cada varios das hasta obtener los efectos deseados o
hasta que los efectos secundarios impidan seguir elevando
la dosis. Tanto la dextroanfetamina como el metilfenidato exis
ten en forma de comprimidos y preparados de liberacin len
ta. La pemolina se encuentra en comprimidos.
Los efectos secundarios asociados con ms frecuencia a
la administracin de estimulantes son la supresin del apeti
to y las alteraciones del sueo. La primera parece estar en
relacin con la fase activa de la accin del medicamento. No
es necesario administrar la medicacin antes de las comidas,
puesto que la presencia de alimento en el estmago no mo
difica, aparentemente, la farmacocintica o los efectos sobre
la conducta de la misma. Por tanto, es posible administrar
estos agentes con las comidas. Si aparece una anorexia im
portante y son necesarias mltiples dosis para lograr la esta
bilizacin de la conducta, puede producirse una prdida de
peso. La alteracin del sueo ms habitualmente observada
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es el retraso en el inicio del sueo que suele acompaar a

la administracin de la medicacin estimulante a ltimas horas
de la tarde. Menos frecuentes son las alteraciones del estado
de nimo, que oscilan entre un aumento de la tendencia al
llanto o de la sensibilidad emocional a un sndrome comple
to similar a la depresin mayor. Otros infrecuentes efectos
secundarios consisten en cefaleas, molestias abdominales,
aumento de la letargia y fatiga. Pueden encontrarse tambin
ligeros aumentos de la frecuencia cardiaca y de la presin
arterial (de escasa importancia clnica). Puede desarrolarse
una psicosis txica asociada a los estimulantes, en general,
en el contexto de una rpida elevacin de la posologa, do
sis muy altas o psicosis previas. La psicosis descrita en nios
como respuesta a las medicaciones estimulantes se parece
a un fenmeno txico (alucinaciones visuales y hormigueo)
y es distinta a la exacerbacin de los sntomas psicticos de
la esquizofrenia. El desarrollo de sntomas psicticos en un
nio tratado con estimulantes precisa una cuidadosa evalua
cin para descartar la presencia de un trastorno psictico pre
vio. La administracin de pemolina de magnesio (Cylert) se
ha asociado con reacciones de hipersensibilidad que afectan
al hgado, acompaadas de elevaciones de las pruebas de
la funcin heptica (SGOT y SGPT). Esta reaccin se ha ob
servado tras varios meses de tratamiento, por lo que se re
comienda disponer de unos estudios previos al tratamiento
de la funcin heptica, que se repetirn (cada 3 a 6 meses)
mientras dure la administracin del agente.
Recientemente han surgido dudas sobre el desencadena
miento o la exacerbacin de trastornos crnicos con tics tras
la administracin de estimulantes. Existen pruebas de que
los nios con historia personal o familiar de trastornos con
tics tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno cr
nico con tics, que puede persistir tras la retirada del estimu
lante, cuando son tratados con dichos agentes. Aunque no
se sabe si el nio habra desarrollado un trastorno con tics
de forma espontnea, mientras no se disponga de mayor co
nocimiento sobre este punto, debe evitarse la administracin
de estimulantes en nios en los que se sospecha que existe
riesgo de sufrir trastornos con tics.
Tambin se ha prestado atencin a los efectos que la ad
ministracin de estimulantes a largo plazo puede tener so
bre el crecimiento. Los informes iniciales basados en un
pequeo nmero de casos sugeran que exista una dismi
nucin de la velocidad de crecimiento en nios tratados con
estimulantes. Sin embargo, estudios ms recientes no han
confirmado esta idea. En general, existe acuerdo en que los
estimulantes puden producir un impacto negativo (dficit),
aunque pequeo, sobre la velocidad de crecimiento, que que
da fcilmente compensado durante los periodos de no ad
ministracin del frmaco. Sera errneo atribuir graves efectos
de retraso del crecimiento a los estimulantes. Est ciertamente
indicado mantener una cuidadosa vigilancia del crecimiento
y, si se observa disminucin en la velocidad del mismo, op
tar por interrumpir temporalmente el frmaco o recurrir a una
opcin teraputica alternativa.
Cuando se interrumpe bruscamente la medicacin estimu
lante puede presentarse, en algunos nios, un deterioro tran
sitorio de la conducta. Tanto la prevalencia del fenmeno
como su etiologa son oscuras. Suele durar menos de 24 ho
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ras, pero en algunos casos persiste durante varios das. Por

tanto, es recomendable red ucir progresivamente la dosis.
Tambin pueden ocurrir fenmenos de rebote entre las do
sis diarias en algunos nios lo que da lugar a una evolucin
clnica inconstante y a menudo perturbadora. En estos ca
sos, debe pensarse en la conveniencia de recurrir a tratamien
tos alternativos.
Los estimulantes estn contraindicados en pacientes con
ansiedad importante, ya que pueden agravarla. Como ya se
ha mencionado, tambin estn contraindicados en pacien
tes con tics motores o con historia familiar de trastorno de
Touretle. Los estimulantes pueden desarrollar interacciones
adversas con algunos agentes antihipertensivos reduciendo
el efecto de estos. Deben utilizarse con precaucin cuando
se combinan con los inhibidores de la monoaminooxidasa.
Dado que los estimulantes pueden inhibir el metabolismo de
los anticoagulantes, los anticonvulsivos y los antidepresivos
tricclicos, su uso combinado con estas medicaciones exige
un control adecuado (niveles sricos) y un ajuste de la poso
loga en caso necesario.
En resumen, se ha estudiado ampliamente el efecto de los
estimulantes en el tratamiento de los trastornos por dficit
de la atencin con hiperactividad, habiendose demostrado
que son agentes muy efectivos en estos casos. Sin embargo,
los efectos de los estimulantes en los trastornos por dficit
de la atencin con hiperactividad no son ni pardjicos ni es
pecficos y no sirven para el diagnstico. Los estimulantes ms
eficaces son los de accin corta, en los que son precisas ml
tiples administraciones diarias para mantener el efecto clnico.
Frmacos antidepresivos
La medicacin antidepresiva est compuesta por dos fa
milias principales de frmacos: los similares a la imipramida,
a los que suele denominarse antidepresivos tricclicos o ATC,
y los inhibidores de la monoaminooxidas IMAO. Aunque es
tn bien establecidos dentro del arsenal psicofarmacolgico
destinado al tratamiento de los trastornos psiquitricos del
adulto, su uso en psiquiatra peditrica a sido escaso, limi
tndose, casi exclusivamente, a la imipramina. No existe una
informacin adecuada sobre la eficacia y toxicidad de los in
hibidores de la monoaminooxidasa (fenelzina [Nardil], tra
nilcipromina [Parnate]) ni de los antidepresivos ms
modernos, como la inaprotilina (Ludiomil) , la trazodona
(Desyrel), la amoxapina (Asendin) o la fluoxetina (Prozac)
en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de la infancia.
Antidepresivos tricclicos (ATC)

Los antidepresivos tricclicos son estructuralmente simila
res a las fenotiacinas, pero tienen un espectro de efectos cl
nicos y adversos distinto. Existen en la actualidad varios
antidepresivos tricclicos disponibles. Entre ellos estn las ami
nas terciarias, como la amitriptilina (Elavil y otros), la imipra
mina (Tofranil y otros), la doxepina (Sinequan, Adapin) y la
trimipramina (Surmontil), y las aminas secundarias como la
desipramina (Norpramin, Pertofrane), la nortriptilina (Pame-
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lar, Aventyl) y la protriptilina (Vivactil). La imipramina es el

nico de los antidepresivos tricclicos que en la actualidad
ha sido autorizado en los Estados Unidos por la FDA para
uso en poblaciones peditricas a dosis diarias de hasta 2,5
mg/kg. y slo en el tratamiento de la enuresis.
La informacin disponible conseguida en estudios contro
lados o abiertos as como a partir de informes de casos su
giere que los antidepresivos tricclicos pueden ser efectivos
en distintos tipos de trastornos psiquitricos de los nios. Sus
indicaciones establecidas en psiquiatra peditrica son la eneu
resis, los trastornos por dficit de la atencin con hiperactivi
dad y la depresin mayor. Otras posibles aplicaciones tiles
son el tratamiento del trastorno de Tourette y los trastornos
por ansiedad en la infancia.
Los primeros informes de la dcada de 1970 despertaron
preocupacin acerca de las posibles diferencias farmacoci
nticas de los antidepresivos tricclicos en los nios, en com
paracin con los adultos. Estos estudios sugeran que los
antidepresivos tricclicos podran ser ms txicos en la infan
cia, sugerencia basada en dos premisas: primera, que los ni
os tienen un comportaniento adiposo menor que el de los
adultos, lo que podra afectar a la captacin, redistribucin
y almacenamiento de los frmacos en el organismo; segun
da, que en los nios la unin de los antidepresivos tricclicos
a la albmina plasmtica es tambin menor, lo que hara que
la cantidad de frmaco libre circulante fuera mayor. Aunque
ello puede ser cierto en nios muy pequeos, la informa
cin existente, obtenida a travs de mltiples informes, as
como la amplia experiencia clnica en el uso de antidepresi
vos tricclicos durante el ltimo decenio, resplada la idea de
que son ms las similitudes que las diferencias entre los ni
os y adolescentes y los adultos en lo que se refiere a la efi
cacia y toxicidad de estos agentes en el tratamiento de los
trastornos psiquitricos.
Los antidepresivos son frmacos de accin prolongada CQ..n
vidas medias que oscilan, en lo nios, entre 10 y 17 horas.
Se cree que su mecanismo de accin en el tratamiento de
la depresin consiste en un efecto bloqueador de la recapta
cin de los neurotransmisores enceflicos, sobre todo nora
drenalina (NA) y serotonina (5-HT)). Aunque en general,
los antidepresivos tienen un espectro de accin similar, sus
efectos inhibidores sobre la recaptacin de neurotransmiso
res especficos y sus efectos anticolinrgicos son variables.
Como la respuesta a los antidepresivos es ms rpida en los
nios con enuresis y con trastornos por dficit de la atencin
con hiperactividad que en los tratados por trastornos del es
tado de nimo, se ha sealado que los mecanismos de ac
cin de estos agentes seran distintos en los diferentes tipos
de trastornos.
Como en cualquier otro tipo de medicacin psictropa,
la posologa debe ser individulizada para lograr la menor de
las dosis efectivas. En el caso de la imipramina, se ha dicho
que el lmite superior de dosificacin de los nios sera 5
mg/kg. Sin embargo, este lmite absoluto tiene un escaso sig
nificado, dadas las importantes variaciones interindividuales
del metabolismo y la eliminacin de los antidepresivos tric
clicos que se han observado en estas edades. Por tanto, al
gunos nios slo pueden tolerar dosis bajas mientras que
otros precisan dosis altas de imipramina (de hasta 5 mg/kg)
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para tratar la fobia a la escuela y la depresin mayor en la

infancia. El uso de dosis tan elevadas de imipramina o de
desipramina en el tratamiento de los trastornos psiquitricos
peditricos refleja la creciente impresin de que los nios me
tabolizan y eliminan los antidepresivos tricclicos con relativa
eficacia.
El tratamiento con un antidepresivo tricclico debe iniciar
se con 10 25 mg. segn el tamao del nio (alrededor de
1 mg/kg) y ajustar lentamente la posologa mediante aumen
tos del 20 30% cada 4 5 das. Cuando se alcance una
dosis diaria de 3 mg/kg. (o una dosis afectiva menor), de
bern determinarse las concentraciones sricas en estado de
equilibrio y realizar un ECG. Si con 3 mg/kg/da no se ha
obtenido respuesta y el paciente tolera la medicacin sin efec
tos adversos y muestra un ECG estable, puede incrementar
se la dosis en un 30% cada dos semanas. Con cada nuevo
aumento debe hacerse una determinacin de la concentra
cin srica en estado de equilibrio y un ECG. La concentra
cin srica en estado de equilibrio suele alcanzarse al cabo
de una semana cuando se mantienen las mismas dosis dia
rias. Las muestras para realizar esta determinacin han de
recogerse 10 a 14 horas despus de la ltima dosis. Casi to
dos los antidepresivos tricclicos se encuentran en forma de
comprimidos o cpsulas. La nortriptilina existe tambin en
forma lquida.
En distintos pacientes tratados con dosis idnticas, las con
centraciones del medicamento pueden ser muy distintas, lo
que potencialmente permite observar evoluciones muy dife
rentes, que oscilan entre la falta de respuesta a la mejora
o, incluso, a la toxicidad y yatrognica. Es til hacer un con
trol de las concentraciones sricas de los antidepresivos tric
clicos, no solo para predecir la respuesta clnica, sino tambin
para determinar los lmites de dicha concentracin que se
asocian a efectos cardiovasculares indeseables. Por ejemplo,
se han encontrado prolongaciones de tiempo de conduccin
intracardiaca y aumentos en la presin diastlica y de la fre
cuencia cardiaca en nios con valores sricos superiores a
250 ng/ml (valor combinado de imipramina/desipramina),
pero no a concentraciones inferiores. Por el contrario, los efec
tos secundarios adversos, como la sequedad de boca o los
mareos, no suelen ser proporcionales a las concentraciones
sricas. Puesto que la eficacia clnica y la toxicidad de los an
tidepresivos tricclicos son casi directamente proporcionales
a las dosis administradas, y dado que existe una amplia va
riabilidad individual en los valores sricos que se alcanzan
con una dosis determinada, la vigilancia de estos valores s
ricos podra resultar ms pertinente para conseguir los bene
ficios mximos y evitar la toxicidad que la mera consideracin
de la dosis diaria, incluso aunque esta est basada en el ta
mao corporal. La vigilancia de los valores sricos puede fa
cilitar el tratamiento al proporcionar una directrices objetivas
para hacer los ajustes de la posologa. Adems, esta vigilan
cia ayuda tambin a comprobar el seguimiento del protoco
lo teraputico.
Entre los efectos adversos a corto plazo frecuentes de los
antidepresivos tricclicos se encuentran los de tipo anticoli
nrgico, como sequedad de boca, visin borrosa y estrei
miento. Sin embargo, no existen pruebas de que la
administracin prolongada de estos frmacos produzca efec57
tos nocivos. Cuando se interrumpe bruscamente su admi

nistracin, pueden aparecer sntomas gastrointestinales y v
mitos. Como los efectos anticolinrgicos de estos agentes
limitan la produccin de saliva, quizs faciliten la aparicin
de caries dentales en algunos nios, por lo que es recomen
dable una revisin odontolgica ms frecuente en los pacien
tes tratados con antidepresivos tricclicos a largo plazo.
Se han expresado dudas sobre la posible toxicidad cardia
ca de los antidepresivos tricclicos en nios pequeos, sobre
todo cuando se administran dosis diarias superiores a 3,5
mg/kg. Por ejemplo, se ha observado de forma reiterada que
los nios tienden a presentar pequeas, pero estadsticamente
significativas, elevaciones de la presin arterial diastlica pro
vocadas por la imipramina y la desipramina. Por el contra
rio, los estudios efectuados en pacientes adultos, sobre todo
en ancianos con depresin, demuestran que el efecto car
diovascular potencialmente peligroso ms frecuente es la hi
potensin ortosttica. Tambin se ha observado una
taquicardia sinusal (> 100 lpm) en nios tratados con anti
depresivos tricclicos. En nios pequeos, la taquicardia no
es, por si misma, anormal ni tiene trascendencia hemodin
mica. De hecho, la taquicaridia sinusal es ms bien la norma
que la excepcin en los pacientes peditricos que acuden a
una exploracin mdica. Sin embargo, en nios mayores o
adolescentes, una frecuencia cardiaca persistente superior a
130 lpm tiene una mayor importancia y puede exigir un es
tudio no invasivo de la funcin cardiaca, como una ecogra
fa con Doppler que permita la determinacin de la fraccin
de eyeccin ventricular y el gasto cardiaco.
Tambin se ha informado en repetidas ocasiones de alte
raciones electrocardiogrficas provocadas por los antidepre
sivos tricclicos en nios tratados con dosis superiores a 3,5
mg/Kg. Preskorn et al. (1982) notificaron que con dosis diaria
de imipramina de hasta 5 mg/kg haban observado altera
ciones electrocardiogrficas (reduccin de la eficacia de la
conduccin) siempre que los niveles sricos "totales" de an
tidepresivos tricclicos (imipramina + desipramina) supera
rn los 250 ng/ml, pero no a dosis inferiores. Nosotros hemos
observado alteraciones similares asociadas a la desipramina.
La prolongacin del intervalo PR durante un tratamiento
con antidepresivos tricclicos carece de consecuencias hemo
dinmicas si no existe un bloqueo A-V (intervalo PR > 200
mseg.). Un defecto incompleto de la conduccin intraventri
cular derecha es un hallazgo electrocardiogrfico normal en
el primer decenio de vida y, en ausencia de enfermedad car
diaca subyacente, no existen pruebas confirmadas de que
conlleve consecuencia hemodinmica alguna para el pacien
te. No obstante, el desarrollo de los defectos incompletos de
la conduccin intraventricular derecha en enfermos tratados
con antidepresivos tricclicos exige un control electrocardio
grfico y clnico ms estrecho, sobre todo cuando las dosis
de los frmacos son elevadas (en especial con dosis superio
res a 3,5 mg/kg). Cuando se trata de un corazn sano, una
duracin del complejo QRS superior a 120 mseg. (bloqueo
completo de rama derecha) no implica necesariamente una
alteracin de la funcin cardiaca. Sin embargo, puesto que
el bloqueo completo de rama derecha produce un retraso
de la funcin electromecnica del ventrculo derecho, su apa
ricin justifica un estudio ms profundo (aunque no invasi
43
vo) de la calidad de la contraccin miocrdica (fraccin de

eyeccin y gasto cardiaco). En casos de enfermedad cardia
ca, los defectos completos de la conduccin intraventricular
derecha tienen implicaciones potencialmente ms graves. Por
tanto, en pacientes con cardiopatas congnitas o adquiridas
comprobadas, soplos cardiacos, alteraciones patolgicas del
ritmo (por ejemplo, bloqueo A-V, taquicardia supraventricu
lar, sndrome de Wolf-Parkinson-White), antecedentes fami
liares de muerte sbita de origen cardiaco o de cardiomiopata
o hipertensin diastlica (> 90 mm Hg) o cuando existen
dudas sobre el estado cardiovascular del enfermo, est indi
cado realizar un estudio cardiaco completo (no invasivo) an
tes de iniciar un tratamiento con antidepresivos tricclicos a
fin de determinar la proporcin de riesgo/beneficio que ello
supone. Este estudio debe incluir una consulta cardiolgica,
un control Holter de 24 horas y un estudio ecocardiogrfico.
No se ha dilucidado cul pueda ser la importancia clnica
en las alteraciones observadas, sobre todo de los pequeos
retrasos en la conduccin cardaca en nios generalmente
sanos. Hasta cierto punto, son un reflejo de las acciones far
macolgicas de los antidepresivas tricclicos y pueden no ser
anuncio de una malfuncin cardiaca peligrosa. No obstante,
la prudencia aconseja tener cuidado con estos efectos no de
seados. Como los dems antidepresivos tricclicos, la desi
pramina puede producir un aumento de la frecuencia
cardiaca y un retraso de la conduccin intracardiaca, pero
estos efectos, sin son pequeos, rara vez parecen tener im
portancia fisiopatolgica en los pacientes no cardiacos (adul
tos y nios) con ECG basales normales, e incluso en adultos
con enfermedades cardiacas. Aunque las concentraciones t
xicas de antidepresivos tricclicos debidas a sobredosificacin
producen generalmente importantes efectos depresores so
bre la conduccin miocrdica y sobre la eficacia contrctil,
las dosis o los valores sricos teraputicamente efectivos en
adultos sin alteraciones cardiacas son razonablemente ino
cuos y no provocan efectos adversos sobre la fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo. Sin embargo, pueden pro
ducirse, a pesar de ello, graves reacciones cardiovasculares,
posiblemente idiosincrsicas, ante dosis o niveles hsticos de
sacostumbradamente elevados en pacientes peditricos, co
mo sugiere la muerte sbita de una nia de seis aos tratada
con una dosis diaria de 14,7 mg/kg. de imipramina. Aun
que no se ha estudiado la reversibilidad de los efectos car
diovasculares adversos provocados por los antidepresivos
tricclicos en los nios, la experiencia clnica indica que las
alteraciones cardiovasculares inducidas por la imipramina y
la desipramina son reversibles al disminuir las dosis o inte
rrumpir la medicacin.
En la actualidad est contraindicada la administracin si
multnea de antidepresivos tricclicos e inhibidores de la mo
noaminooxidasa. En general, se recomienda interrumpir la
administracin del antidepresivo tricclico o del inhibidor de
la monoaminooxidasa al menos dos semanas antes de ini
ciar la administracin de una frmaco de la otra familia de
antidepresivos. El tratamiento con antidepresivos de los en
fermos con alteraciones cardiovaculares debe hacerse bajo
un estricto control mdico. En pacientes con historia de con
vulsiones, los tricclicos han de utilizarse con precaucin ya
que pueden reducir el umbral convulsivo. Hay que tener cui-
44
dado cuando se administran antidepresivos a los pacientes

hipertiroideos o a los tratados con medicacin tiroidea, ya
que pueden desencadenarse arritmias cardiacas. Debe evi
tarse el consumo excesivo de alcohol en unin de los triccli
cos debido a sus posibles efectos potenciadores. El uso de
tricclicos en pacientes esquizofrnicos y maniacos obliga a
tomar precauciones, ya que pueden exacerbar los sntomas
psicticos y maniacos.
La administracin simultnea de tricclicos y medicacin
antihipertensiva puede bloquar la accin de esta ltima. Los
tricclicos pueden inducir una disminucin del metabolismo
de los anticonvulsionantes y antipsicticos, dando lugar a po
sibles aumentos de la toxicidad de ambos tipos de agentes.
Es uso combinado de tricclicos y aminas simpaticomticas
puede provocar hipertensin y crisis hipertensivas.
En resumen, los antidepresivos tricclicos son frmacos de
accin prolongada, eficaces en el tratamiento de la enuresis,
los trastornos por dficit de la atencin con hiperactividad,
la depresin en la infancia y los trastornos por ansiedad ju
veniles. El tratamiento con antidepresivos tricclicos, sobre to
do a dosis altas superiores a 3,5 mg/kg o cuando las
concentraciones sricas resultan superiores a 150 ng/m1.,
puede hacer que aumente el riesgo de alteraciones electro
cardiogrficas asintomticas (sobre todo de los intervalos PR
y QRS), indicativas de un retraso en la conduccin cardiaca,
as como ligeros aumentos de la presin arterial diastlica y
en la frecuencia cardiaca. Aunque en algunos nios tal vez
sea necesario alcanzar dosis diarias de 5 mg/kg. para con
seguir una respuesta clnica y unos valores sricos de anti
depresivos tricclicos superiores alOa ng/m1., incluso dosis
diarias inferiores (2,5-3,5 mg/kg) pueden resultar excesivas
para otros nios, en los que se produciran valores sricos
excesivamente altos o trastornos de la conduccin cardiaca.
Las dosis ptimas se sitan probablemente entre 2,5 y 5
mg/kg. en la mayora de los nios, pero el tratamiento con
estos frmacos en la infancia requiere una optimizacin ba
sada en la observacin clnica, la vigilancia de las concentra
ciones sricas y el control del ECG. A pesar de la eficacia
de los antidepresivos tricclicos en varios trastornos psiqui
tricos de la infancia, su uso obliga a tomar precauciones es
peciales, a causa de los posibles riesgos de dosificacin de
tipo accidental, suicida o yatrognica.
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

La informacin de que se dispone acerca de los usos cl
nicos de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquia
tra peditrica es extraordinariamente limitada. Se cree que
estos agentes ejercen su efecto antidepresivo inhibiendo la
accin de la enzima monoaminooxidasa, que es la respon
sable de la degradacin de las catecolaminas. Los inhibido
res de la monoaminooxidasa son la hidracina (por ejemplo,
fenelcina, Nardil) y los compuestos no hidracnicos (por ejem
plo, la tranil cipromina, Parnate). La principal limitacin de
su uso en nios y adolescentes se debe a su interaccin con
los alimentos que contienen tiramina (por ejemplo, casi to
dos los quesos), con las aminas presoras (por ejemplo, la ma
yora de los especficos contra el resfriado, las anfetaminas,
58
los narcticos, especialmente la meperidina). Esta interaccin

puede provocar crisis hipertensivas.
No existen indicaciones establecidas para la administracin
de los inhibidores de la monoaminooxidasa en psiquiatra pe
ditrica. Algunos informes aislados han sugerido que pue
den ser tiles en los trastornos por depresin mayor, los
trastornos fbicos con ansiedad y en los trastornos obsesi
vos compulsivos. Un reciente estudio controlado en un pe
queo nmero de pacientes respalda su utilidad en el
tratamiento de los trastornos por dficit de la atencin con
hiperactividad. Entre sus efectos adversos a corto plazo se
encuentran la posibilidad de desencadenar crisis hipertensi
vas (tratables con pentolamina) que se asocian a transgre
siones dietticas o a interacciones famacolgicas, hipotensin
ortosttica, ganacia de peso, mareos y somnolencia. No se
conocen sus efectos secundarios a largo plazo en los nios.
La extrapolacin de la bibliografa publicada sobre adultos
parece sugerir que podran consistir en hipomana, alucina
ciones, confusin y hepatotoxicidad (rara). No se han esta
blecido los mrgenes de la posologa peditrica. En dos
estudios en los que se empleo fenelcina en nios, se emplea
ron dosis iniciales de 15 mg. diarios, llegndose hasta 15 mg.
tres veces al da en los nios.
Antipsicticos
Las clases ms importantes de antipsicticos empleadas
en la clnica son: 1) las fenotiacinas, que comprenden los
compuestos de baja potencia (que precisan elevadas dosifi
caciones mg/da), como la clorpromacina (Thorazine) y la
tioridacina (Mellaril) y los compuestos de alta potencia, co
mo la trifluoroperacina y la perfenacina; 2) las butirofenonas
(por ejemplo, haloperidol [Haldol] y pimocida [Oralp]); 3)
los tioxantenos (por ejemplo, tiotixeno [Navanel]); 4) los de
rivados indoJona (por ejemplo, molindona [Moban]); y 5) las
dibenzacepinas (loxapina y otros). Aunque qumicamente
muy distintos, todos ellos tiene una farmacologa sorpren
dentemente similar, cuando se administran a dosis equiva
lentes tienen un rendimiento comparable y sus efectos
adversos son muy semejantes. Adems, es sumamente pro
bable que los de baja potencia (por ejemplo, clorpromacina
y tioridacina) ejerzan efectos secundarios autonmicos inde
seable, tales como hipotensin y sedacin. Aunque no se
ha demostrado que ninguno de los antipsicticos actualmente
disponibles sea superior a los dems en la clnica, algunos
pacientes responden bien a uno de ellos pese a haber resul
tado resistentes frente a otros. El nuevo antipsictico cloza
pina ha sido aprobado por la FDA de USA. En grandes
estudios clnicos se ha comprobado que es til para aliviar
an ms los sntomas psicticos en pacientes que no han res
pondido adecuadamente a los medicamentos ms tradicio
nales o que haban desarrollado efectos adversos intolerables.
Aunque la clozapina ha sido asociada a graves depresiones
en la mdula sea, parece que este agente puede adminis
trase con seguridad si se vigila estrechamente la funcin
medular.
Los antipsicticos slo estn indicados en el tratamiento
de los trastornos psicticos de la infancia pero, sin embargo,
59
se prescriben para otros muchos trastornos. Se emplean ha

bitualmente en el tratamiento de las complicaciones de los
trastornos generalizados del desarrollo y retraso mental, co
mo la agitacin intensa, la agresin, la autoagresin y el in
somnio. Tambin se ha utilizado en el tratamiento del
trastorno de Tourette y en el trastorno por dficit de aten
cin con hiperactividad, as como en sujetos jvenes con for
mas agresivas de trastornos de la conducta. Los sntomas
diana que con ms frecuencia responden a estos medicamen
tos son la hiperactividad motora (agitacin), la agresividad,
los tics, las estereotipias, las ideas delirantes y las alucinacio
nes. Los agentes psicticos no deben ser empleados en el
tratamiento de la ansiedad ni para obtener sedacin, ya que
en estas situaciones la medicacin ansioltica suele ser muy
eficaz.
El mecanismo ms aceptado de accin de estos agentes
en el tratamiento de la esquizofrenia sera la inhibicin de
los receptores dopaminrgicos en el encfalo. Sin embargo,
la clozapina, un nuevo, atpico pero aparentemente eficaz an
tipsictico, tiene una accin antagonista relativamente potente
contra los receptores alfa-1-adrenrgicos centrales. Este me
dicamento carece de efectos agudos extrapiramidales y su
antagonismo de la transmisin dopaminrgica en los gan
glios basales y el cerebro lmbico es slo dbil.
La dosis oral habitual de los medicamentos antipsicticos
vara entre 3 y 6 mg/kg para las fenotiacinas de baja poten
cia y de 0,1 a 0,5 (hasta 1,0) mg/kg/da para las fenotiaci
nas de gran potencia buritoferonas, tioxantenos y derivados
indlicos. La vida media de estos agentes es relativamente
larga (2 a 38 horas en adultos) y, por tanto, no deben admi
nistrarse ms de dos veces al da. Casi todos ellos existen
en forma de comprimidos o cpsulas. Adems se dispone
de una forma de concentrado lquido de al menos uno de
los compuestos de cada clase. Varios (por ejemplo, halope
ridol) se encuentra en forma inyectable para administracin
intramuscular. Se dispone as mismo de preparados "depot"
de fluflenacina y haloperidol para uso intramuscular que pue
den administrarse cada dos a cuatro semanas y que se em
plea fundamentalmente en la poblacin adulta para contribuir
a asegurar el seguimiento del protocolo teraputico en los
pacientes con graves perturbaciones.
Los efectos adversos a corto plazo ms frecuentes de los
antipsicticos son somnolencia, aumento del apetito y ga
nacia de peso. Los efectos anticolinrgicos, como la seque
dad de boca, la congestin nasal y la visin borrosa, aparecen
sobre todo con las fenotiacinas de baja potencia mientras que
los compuestos de gran potencia (fenotiacinas, butirofeno
nas, tioxantenos) inducen preferentemente efectos extrapi
ramidales, como distona aguda, acatisia (inquietud motora)
y parkinsonismo (bradicinesia, temblor, inexpresividad facial).
Al igual que en los adultos, la administracin prolongada
de medicamentos antipsicticos puede asociarse al desarro
llo de discinesia tarda. Aunque los nios parecen ser, por
lo general, menos vulnerables que los adultos a esta compli
cacin, cada vez se admite ms que tambin en ellos puede
desarrollarse este potencialmente peligroso efecto secunda
rio. Tambin se ha descrito un sndrome caracterizado por
deterioro de la conducta ("disconducta tarda", "psicosis de
45
PsicofarmacoJoga en nios y adolescentes
supersensibilidad"), como parte de los fenmenos de absti

nencia asociados a la interrupcin de los agentes antipsicti
coso Este sndrome parece ser cualitativamente distinto de los
sntomas diana para los que se prescribi inicialmente el me
dicamento y suele ceder de manera espontnea despus de
algunas semanas. Una forma de reducir las reacciones de abs
tinencia consiste en ir disminuyendo muy lentamente la do
sificacin de los medicamentos antipsicticos a lo largo de
varios meses. Se conoce poco acerca del sndrome neuro
lptico maligno potencialmente letal en los jvenes.
Los dos nicos tratamientos efectivos de la discinesia tar
da son la prevencin (uso adecuado, indicaciones claras, sn
tomas diana netos, interrupcin peridica del fmaco para
valorar la necesidad de seguir administrndolo) y la detec
cin precoz (con controles regulares). Una vez detectado la
proceso hay que reducir rpidamente la dosis o interrumpir
la administracin de medicamento si ello es posible. Los res
tantes efectos secundarios a corto plazo de los antipsicticos
son de ms fcil tratamiento. Puede evitarse la sedacin ex
cesiva utilizando antipsicticos menos sedantes o haciendo
que se tome la mayora del medicamento por la noche. La
somnolencia, que no debe confundirse con una alteracin
cognoscitiva, puede corregirse habitualmente si se ajustan las
dosis y el momento de administracin. De hecho, no exis
ten pruebas de que los antipsicticos afecten de forma ad
versa al conocimiento si se utilizan a dosis bajas. Pueden
reducirse los efectos secundarios anticolinrgicos eligiendo
un preparado de mediana o alta potencia. Las reacciones
extrapiramidales se previenen, en la mayora de los casos,
mediante una titulacin lenta de las dosis. Los agentes anti
parkinsonianos (por ejemplo, los anticolinrgicos [benztro
pina, trihexifenidilo], los antihistamnicos [por ejemplo,
difenhidramina] y el agente antivrico amantadina) no de
ben administrarse al mismo tiempo que los antipsicticos a
menos que se considere estrictamente necesario, a causa de
los efectos adversos que pueden producir. La acatisia puede
ser especialmente problemtica en pacientes jvenes dado
que a menudo pasa inadvertida. Hay que tenerla en cuenta
en el diagnstico diferencial de la agitacin y la ansiedad en
pacientes tratados con antipsicticos. El propranolol, un an
tagonista beta-adrenrgico de accin central, suele ser muy
til para el tratamiento de este molesto efecto secundario.
Los antipsicticos estn contraindicados en los pacientes
con graves compromisos sensoriales y cuando existen dis
crasias sanguneas o depresin de la mdula sea. Tambin
estn contraindicados en pacientes en los que se sospecha
o se ha demostrado la existencia de lesiones enceflicas sub
corticales, a causa del riesgo de provocar una reaccin hi
pertrmica. No deben utilizarse en pacientes con hepatopatas
ni en los que sufren trastornos convulsivos (debido a la posi
bilidad de que hagan descender el umbral convulsivo). Los
frmacos antipsicticos pueden elevar las concentraciones de
prolactina y dar lugar a amenorrea y galactorrea. Cuando
se utilizan de forma simultnea con antidepresivos tricclicos,
aumentan la toxicidad de estos al disminuir la velocidad de
su metabolismo.
En resumen, los agentes antipsicticos solo estn indica
dos en el tratamiento de la sintomatologa psictica. Sin em
bargo, se utilizan ampliamente en psiquiatra peditrica para
46
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento l. 1992
el tratamiento de los diversos trastornos y sntomas diana,

para los que sin embargo existen efectivos tratamientos al
ternativos farmacolgicos. Puesto que el tratamiento prolon
gado (ms de tres meses) con antipsicticos pueden asociarse
a discinesia tarda irreversible, debe hacerse una cuidadosa
valoracin de la relacin riesgo-beneficio de esta teraputica
en todo trastorno no psictico, reservndolo, posiblemente,
para los casos en los que fracasen otras intervenciones. Los
antipsicticos son medicamentos de accin prolongada, por
lo que no han de administrarse ms de dos veces al da. No
deben utilizarse profilcticamente agentes antiparkinsonianos,
ya que tienden a agravar el perfil de efectos secundarios de
la teraputica antipsictica.
Carbonato de litio
El litio es un elemento simple que tiene similitudes qumi
cas con el sodio, el potasio, el calcio y el magnesio. Al igual
que ocurre con otros agentes psictropos, contina ignorn
dose el mecanismo celular exacto por el que este agente pro
duce su efecto ms beneficioso. El litio tiene varias acciones
celulares que alteran los sistemas hormonales, metablico y
neuronal. No se sabe si las alteraciones as inducidas en es
tos sistemas son la causa o el efecto de la enfermedad. Ba
sndose en sus posibles acciones biolgicas y bioqumicas,
las teoras que se han propuesto para explicar el mecanismo
de accin del litio son la neurotransmisin (es decir, la inte
raccin con las catecolaminas, la indolamina, con los siste
mas colinrgicos y de endofinas, la inhibicin de los
adrenorreceptores beta), la accin sobre el sistema endocri
no (por ejemplo, bloqueo de la liberacin de hormona tiroi
dea y de sntesis de testosterona), el ritmo circadiano (por
ejemplo, la normalizacin de los ciclos sueo-vigilia) y los pro
cesos celulares (por ejemplo, sustitucin inica, inhibicin de
la adenilato ciclasa). Sin embargo, hasta que no exista ma
yor informacin sobre la fisiopatologa de los trastornos psi
quitricos, no ser posible determinar cul de los efectos litio
es el responsable de sus acciones teraputicas.
A pesar de su amplio y bien documentado uso en el adul
to, la experiencia sobre el empleo del litio en psiquiatra pe
ditrica es muy limitada y las pruebas documentales son
empricas. Siguiendo la experiencia obtenida en los adultos,
el uso fundamental del litio es en el tratamiento profilctico
y agudo de los trastornos bipolares juveniles de tipo mania
co. El litio puede ser tambin eficaz en el tratamiento y la
profilaxis de la depresin mayor (bipolar y no bipolar), los
trastornos esquizoafectivos y como adyuvante en el trata
miento de la esquizofrenia. Aunque se ha demostrado en es
tudios controlados que el litio ejerce un efecto antiagresivo
en determinadas poblaciones, su utilidad en el tratamiento
de la conducta agresiva o explosiva, no ha sido establecido.
No obstante el litio puede constituir una teraputica viable
en pacientes con conducta agresiva episdica, sobre todo en
los que no han respondido a otros tratamientos. Se ha utili
zado adems con cierto xito en adultos para tratar algunos
tipos de cefaleas (jaqueca crnica en brotes y jaqueca ccli
ca). Se ha propuesto que el litio tambin podra resultar be
neficioso en el tratamiento de la discinesia tarda, pero los
60
resultados de las pruebas clnicas realizadas no han sido con

cluyentes. Se ha sugerido asimismo que podra ser eficaz en
el tratamiento de una amplia variedad de trastornos de la con
ducta en hijos de pacientes con trastornos bipolares que
muestran buena respuesta al mismo.
En los adultos, la vida media de eliminacin del litio es
de alrededor de 24 horas y se tarda de 5 a 7 das en alcan
zar un estado de equilibrio. Por tanto, no hay necesidad de
determinar las concentraciones sricas del litio ms de una
vez a la semana, a menos que se plantee una posible toxici
dad. Como los trabajos destinados a determinar los mrge
nes teraputicos del litio se han basado en muestras recogidas
con intervalos de 12 horas, es imprescindible que las mues
tras de sangre para la determinacin del litio srico se tomen
siempre pasadas 12 horas de la ltima dosis. Existen micro
mtodos para la determinacin de la concentracin srica de
litio, lo que permite recoger las muestras con la tcnica de
pinchazo en el dedo. Datos recientes apuntan a que los ni
veles del litio en la saliva son proporcionales a los sricos,
lo que podra facilitar el control del tratamiento en nios pe
queos en los que a menudo resulta problemtica la extrac
cin de sangre.
Dado que existe una compleja relacin entre las excrecio
nes de litio y sodio, las asociaciones entre dosis y concentra
cin srica pueden ser variables y exigen una cuidadosa
vigilancia. La dosis inicial habitual de litio oscila entre 150
y 300 mg/da, que se dividen en dos o tres tomas al da.
No se conoce el nivel srico teraputico del litio en psiquia
tra peditrica. Teniendo en cuenta los datos obtenidos en
la poblacin adulta, proponemos unas pautas basadas en una
concentracin srica de litio de 0,8 a 1,5 mEq/l para los epi
sodios agudos y de 0,6 a 0,8 mEq/l para la teraputica de
mantenimiento. No obstante, como en cualquier otro trata
miento, siempre deben utilizarse las menores dosis y meno
res niveles sricos que resulten efectivos.
Las presentaciones de litio consisten en carbonato de litio
estndar 300 mg. (comprimidos o cpsulas). Los comprimi
dos hendidos permiten administrar dosis menores (pueden
partirse los comprimidos en cuartos o mitades). Existen pre
parados de liberacin lenta o controlada (Lithobid [300 mg.],
Eskalit CR [450 mg.]), que se absorben de manera gradual,
alcanzando unas concentraciones mximas alrededor de 3
horas ms tarde que las presentaciones habituales. Aunque
no parece existir una evidente ventaja en el uso preferente
de preparados estndar o de liberacin lenta, algunas per
sonas toleran mejor unos u otros. Tambin existe litio en for
ma lquida (citrato de litio), que contiene 8 mEq por 5 cc
(la misma cantidad de litio existente en un comprimido de
300 mg. de carbonato de litio), lo que facilita su administra
cin en pacientes de corta edad o que son incapaces de to
mar pildoras.
Los efectos secundarios a corto plazo ms comunes del
litio consisten en sntomas gastrointestinales, como nauseas
vmitos, sntomas renales, como poliuria y polidipsia, y sn
tomas del sistema nervioso central, como temblor, somno
lencia y alteracin de la memoria. Los efectos adversos a corto
plazo asociados a la administracin de litio suelen ser pro
porcionales a las dosis. La incidencia de toxicidad aumenta
de forma directa con la elevacin de sus concentraciones s61
ricas y responde favorablemente a la reduccin de la dosis.

La administracin crnica de litio puede producir alteracio
nes metablicas (disminucin del metabolismo del calcio, ga
nancia de peso), endocrinas (disminucin de la funcin
tiroidea) y, posiblemente, renales. Por tanto, es imprescindi
bles estudiar la funcin renal en los nios (BUN, creatinina),
su funcin tiroidea (T3,T4,TSH) y el metabolismo de calcio
(Ca.P) antes de iniciar la administracin de litio y repetir di
chas pruebas al menos cada seis meses. Deben tomarse pres
cauciones especiales cuando se utiliza este medicamento en
pacientes con alteraciones neurolgicas, renales o cardiovas
culares.
Se han planteado dudas, aunque no claramente susten
tadas, sobre las posibles interacciones adversas con el litio
y los antipsicticos (sobre todo el haloperidol), que podran
inducir el desarrollo de encefalopata. No obstante en la prc
tica clnica el uso juicioso de las combinaciones de litio y an
tipsicticos no slo es inocuo, sino que a menudo es
encesario. Deben tomarse precauciones cuando se adminis
tra litio junto a medicamentos que reducen su depuracin
renal, como los diurticos tiacdicos y los antiinflamatorios
no esteroideos, ya que ello puede dar lugar a un aumento
de la concentracin srica del metal.
En resumen, aunque est bien establecido en el tratamiento
agudo y profilctico de los trastornos del estado de nimo
en los adultos, el uso del litio en psiquiatra peditrica es an,
aunque prometedor, experimental. La administracin de sales
de litio exige estudios previos al tratamiento y el seguimien
to peridico de las funciones renal y tiroidea, as como un
estrecho control de sus concentraciones sanguneas. Las nue
vas tcnicas podrn permitir la deteminacin de los valores
de litio en la saliva.
Medicamentos ansioJticos
Es escasa la informacin existente sobre la eficacia y la to
xicologa de los agentes ansiolticos en psiquiatra peditri
ca. Los medicamentos ms importantes dentro de esta clase
son las benzodiacepinas (BZD). Tambin se emplean otros
compuestos, como algunos barbitricos, algunos productos
estructuralmente relacionados con el alcohol (por ejemplo
el hidrato de cloral, el paraldehdo, el meprobamato) y los
antihistamnicos sedantes (por ejemplo, la difenhidramina, la
hidroxicina y la prometacina). No hay informacin sobre el
uso en psiquiatra peditrica del nuevo agente ansioltico no
benzodiacepnico atpico, la buspirona.
Gracias a sus propiedades farmacolgicas (efectos clnicos)
y toxicologas (cmodo margen de seguridad), las benzodia
cepinas son los ansiolticos ms utilizados en los adultos. En
ellos, las benzodiacepinas se absorben a una velocidad in
termedia, alcanzndose mximas concentraciones plasmti
cas de 1 a 3 horas despus de su administracin. Casi todas
las benzodiacepinas son lipfilas y se unen en elevada pro
porcin a las membranas plasmticas. Muchas de ellas tie
nen metabolitos activos, que son los que dominan la
evolucin de su actividad. Las benzodiacepinas tienden a pro
ducir mnimas interacciones farmacocinticas con otros fr
macos. En el adulto, pueden producir tolerancia (y tolerancia
47
Psicofarmac%ga en nios y adolescentes
cruzada con otras benzodiacepinas) y dependencia (fisiol

gica [de adicin] y psicolgica [habituacin]).
Los ansiolticos disminuyen las respuestas de conducta con
dicionadas y espontneas en los animales de laboratorio, ele
van el umbral de convulsiones, producen ataxias y potencian
los efectos sedativos de otros sedantes como los barbitri
cos. Las benzodiacepinas tambin tienen zonas de unin de
alta afinidad e interaccionan con los componentes de mem
brana de los receptores del cido gamma-aminobutrico (GA
SA) y los sistemas de transporte del in cloruro, al que se
ha atribuido el mecanismo de accin de su efecto ansioltico.
No existen indicaciones establecidas para el uso de los an
siolticos en psiquiatra peditrica. Sin embargo, dado su perfil
de toxicidad y cmodo margen de seguridad, estos agentes,
y en especial los antihistamnicos, suelen prescribirse a ni
os pequeos para tratar sntomas de agitacin e insomnio
cuando se encuentra un claro diagnstico DSM. Como el per
fil famacolgico de los ansiolticos incluye la desinhibicin de
la conducta y como muchos trastornos psiquitricos de los
nios se caracterizan por dicha inhibicin, la administracin
de estos agentes cuando no existe una indicacin especfica
conlleva riesgo de empeorar el cuadro clnico.
Entre las posibles indicaciones de los ansiolticos en psi
quiatra peditrica se encuentran los sntomas y trastornos
de la ansiedad de los nios. Desde hace algunos aos, las
benzodicepinas de alta potencia, como alprazolan y clona
cepan, son considerados cada vez ms como un tratamien
to inocuo y eficaz para los trastornos por pnico del adulto,
con o sin agorafobia. Los trastornos por ansiedad en los ni
os incluyen los trastornos por angustia de separacin, los
trastornos por ansiedd excesiva y los trastornos por evitacin.
Trabajos recientes sugieren que tambin en los nios pue
den aparecer trastornos por ansiedad de tipo adulto, como
el trastorno por pnico y la agorafobia, que responden a las
benzodiacepinas de gran potencia. Las benzodiacepinas tam
bin son tiles en el tratamiento coadyuvante en los episo
dios psicticos agudos y en el tratamiento de la esquiaofrenia
rebelde. Las benzodiacepinas cloradas, como el clonacepan
y el cloracepato, pueden resultar especialmente tiles en el
tratamiento de las convulsiones parciales complejas. En los
adultos, el rpido comienzo de la accin del diazepan y su
tendencia a producir euforia han hecho de l un frmaco po
pular para la adicin. Elloracepan y el oxacepan no tienen
metabolitos activos y no tienden a acumularse en los tejidos,
lo que los hace preferibles para una teraputica sintomtica
a corto plazo. Si se prev un tratamiento a largo plazo, sern
preferibles las benzodiacepinas de accin ms prolongada,
ya que la administracin de una sola dosis al da mejora el
seguimiento de la posologa prescrita y hace ms fcil la to
lerancia a la posterior retirada del medicamento.
En general, la toxicidad clnica de las benzodiacepinas es
escasa. Los efectos adversos ms frecuentemente encontra
dos a corto plazo son la sedacin, la somnolencia y el des
censo de la agudeza mental. A dosis altas, pueden producir
cuadros de confusin. En los adultos, las benzodiacepinas
se han asociado a efectos depresivos adversos. Con excep
cin del riesgo potencial de tolerancia y dependencia (ries
go cuya tolerancia se sospecha, pero que no est bien
estudiado en los adultos, mientras que, como tal riesgo, se
48
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento /, 1992
desconoce en los nios), no existen efectos adversos cono

cidos a largo plazo asociados al tratamiento con benzodia
cepinas. Pueden presentarse afectos adversos debidos a
abstinencia, por lo que estos agentes deben retirarse "siem
pre" lentamente.
El tratamiento con benzodiacepinas puede producir depre
sin del sistema nervioso central, por lo que debe advertirse
a los pacientes sobre la posible disminucin de su capacidad
de alerta y de la potenciacin que sobre este efecto tiene el
uso concomitante de alcohol, barbitricos, narcticos, otras
medicaciones ansiolticas, antipsicticos, antidepresivos y an
ticonvulsivos.
Otros medicamentos
Fenfluramina
El clorihidrato de fenfluramina es una amina simpaticom
tica estructuralmente relacionada con las anfetaminas. Se ha
demostrado que la fenfluramina disminuye las concentracio
nes sanguneas y cerebrales de serotonina en los animales.
Esta capacidad para influir en el metabolismo de la serotoni
na es el mecanismo de accin que se ha propuesto para su
efecto en el hombre. El descubrimiento de que un 30 a 40%
de los pacientes con sndrome de autismo tienen elevados
niveles de serotonina ha estimulado la investigacin de este
medicamento en el tratamiento de esta entidad. Los prime
ros estudios sugirieron que se produca una mejora en la ca
pacidad de sociabilidad, en la comunicacin y en las
funciones cognoscitivas, con disminucin de la hiperactivi
dad y de los sntomas sensitivomotores. Sin embargo los es
tudios de seguimiento no han podido corroborar estas
primeras impresiones. No obstante los estudios clnicos an
apuntan a la aparicin de mejora en determinadas pobla
ciones de nios autistas, sobre todo en los que tienen un CI
superior a 40 y una agitacin intensa. La dosis recomenda
da es de 1,5 mg/kg/da, pero se han pubilicado lmites de
dosis ptimas de 1,1 a 1,8 mg/kg/da. Se han sugerido sis
temas de administracin flexibles, pero en general el proto
colo utilizado consiste en dos dosis diarias. Se ha observado
un comienzo de la respuesta ya al segundo da del tratamien
to. Los efectos teraputicos notificados son: mejora del pa
trn sueo, aumento de la capacidad de relacin y animacin
de la expresin facial, as como disminucin de la irritabili
dad, de las rabietas, de la agresividad, de la automutilacin
y de la hiperactividad. Los efectos secundarios notificados
han sido somnolencia, irritabilidad, prdida de peso, e inhi
bicin del apetito. Tras la interrupcin del tratamiento se han
observado aumentos transitorios de la irritabilidad, de la in
quietud, y alteraciones del ritmo del sueo. Sin embargo, en
general, estos efectos secundarios parecen proporcionarles
a las dosis y mnimos a dosis terputicas; responden rpida
mente a la reduccin de las dosis o a la interrupcin del
frmaco.
La fenfluramina est contraindicada en pacientes con glau
coma. No debe administrarse al mismo tiempo o dentro de
los catorce das siguientes a la administracin de inhibidores
de la monoaminooxidasa. Debe emplearse con precaucin
62
Psicoiarmacologa en nios y adolescentes
cuando se empleen simultneamente potentes agentes anes

tsicos, a causa del efecto depresor de las catecolaminas que
produce la administracin prolongada de fenfluramina. Otros
medicamentos con efectos estimulantes del sistema nervio
sos central tambin han de utilizarse con precaucin si se com
binan con fenfluramina, dados sus potenciales efectos
aditivos.
En resumen, parece que la fenfluramina posee limitados
efectos teraputicos similares a los de las anfetaminas en al
gunos nios con autismo. De la informacin disponible no
puede deducirse una conclusin sobre la relacin entre los
niveles iniciales de serotonina, los efectos clnicos y la res
puesta de sntomas.
Clonidina
La clonidina es un derivado imidazlico con propiedades
agonistas alfa-adrenrgicas centrales que se ha utilizado so
bre todo en el tratamiento de la hipertensin. A dosis bajas,
parece estimular los autorreceptores inhibidores presinpti
cos del sistema nervioso central. Sus indicaciones estableci
das en psiquiatra consisten en los sndromes de abstinencia
de frmacos, el trastorno de Tourette y, ms recientemente,
los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad. Otras
posibles indicaciones son el tratamiento de las conductas
autolesivas y agresivas. Informes sobre casos aislados sugie
ren que la clonidina puede ser eficaz en los trastornos afecti
vos, los trastornos Qbsesivos compulsivos, los trastornos por
ansiedad, la discinesia tarda y las psicosis. La clonidina es
un agente de accin relativamente corta, con una vida me
dia plasmtica que oscila desde alrededor de 5,5 horas (en
nios) hasta 8,5 horas (en adultos).
La posologa diaria ha de ser titulada e individualizada. Las
dosis diarias habituales son de 3 a 8 p.g/kg. repartidos en
dos o tres tomas al da. El tratamiento suele iniciarse con la
menor de las dosis manufacturadas, es decir, medio o un
comprimido de 0,1 mg segn el tamao del nio (alrededor
de 1 a 2 p.g/kg.) y se van incrementando en funcin de la
respuesta clnica y de los efectos adversos. La dosis inicial
puede administrarse ms fcilmente por la noche o antes de
acostarse, con lo que se evita la sedacin, que es el efecto
secundario ms frecuente a corto plazo. En algunos casos
tambin puede producir hipotensin, sequedad de boca, de
presin y confusin. No se sabe que la clonidina haya dado
lugar a efectos secundarios a largo plazo. En los adultos hi
pertensos, la retirada brusca de la clonidina ha dado lugar
a un rebrote de la hipertensin. Aunque esto no es tan gra
ve en adultos normotensos es aconsejable ir disminuyendo
lentamente la medicacin hasta su completa retirada. No de
be administrarse clinidina de forma simultnea con los beta
bloqueantes, ya que se han observado interacciones adversas
entre ambos medicamentos.
En resumen, la clonidina es una nueva y bienvenida con
tribucin a la famocoterapia de los trastornos psiquitricos
infantiles, para los cuadros y sntomas en los que antes se
empleaban antipsicticos. Como su perfil de defectos secun
darios es relativamente inocuo en comparacin con el de
aqullos, debe ser considerada como el medicamento de
63
eleccin en las indicaciones en las que se recomienden am

bos tipos de frmacos. La clonidina ofrece una clara alterna
tiva teraputica en el trastorno de Tourette y quizs tambin
en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, so
bre todo en los casos en que otros agentes han resultado ine
ficaces o mal tolerados.
Betabloqueantes
Los agentes bloqueadores betaadrenrgicos han sido am
pliamente estudiados en el tratamiento mdico de distintos
procesos, incluyendo la hipertesin y las arritmias cardiacas.
El propranolol, un antagonista betaadrenrgico no selectivo
(afecta tanto a los receptores beta-1 como a los beta-2) ha
recibido recientemente una cosiderable atencin en lo que
se refiere a su posible uso en algunos trastornos psiquitri
cos, tales como la acatisia medicamentosa, los trastornos por
ansiedad, la esquizofrenia y los trastornos de la conducta
agresivos y autoagresivos.
Los efectos del propanolol se deben a su capacidad para
bolquear a los receptores betaadrenrgicos en mltiples lu
gares del organismo. Este agente cruza la barrera hematoen
ceflica, propiedad a la que probablemente se debe, en parte,
su eficacia en los trastornos psiquitricos, pero que tambin
preocupa por la posibilidad de que pueda producir toxici
dad en el sistema nervioso central. En la actualidad, no se
sabe con seguridad si los beneficios obtenidos con este me
dicamento se deben sobre todo a sus efectos centrales o pe
rifricos.
El propanolol se encuentra en formas oral e inyectable. Tras
su administracin oral, la absorcin es prcticamente total.
Gran parte del medicamento sufre un metabolismo de pri
mer paso en el hgado y slo alrededor de la tercera parte
de la dosis administrada alcanza la circulacin sistmica. Sin
embargo existen variaciones individuales de hasta 20 veces
en su eliminacin heptica. La eliminacin heptica dismi
nuye al aumentar la dosis, lo que supone un fenmeno de
saturacin. La vida media tras una administracin prolonga
da es de unas 4 horas. Gran parte del frmaco se une a las
protenas plasmticas, y su metabolismo es prcticamente
completo antes de ser excretado por la orina.
No existen hoy indicaciones establecidas para los betablo
quantes en el tratamiento de los trastornos psiquitricos de
nios y adolescentes, pero se estn investigando sus posi
bles usos en este campo. En la actualidad, dicha investiga
cin se centra en el empleo de propanol en el tratamiento
de las conductas agresivas y autoagresivas graves. Se ha su
gerido que este agente podra ser asimismo eficaz en el tra
tamiento de la esquizofrenia, los trastornos por ansiedad, el
temblor inducido por el litio, la acatisia inducida por los neu
rolpticos y, quizs, el trastorno de Tourette. Tambin se ha
visto que los betabloqueantes son eficaces en el tratamiento
de la acatisia secundaria a los antipsicticos y en el temblor
producido por el litio.
Varios investigadores han comunicado xitos en el trata
miento de la conducta agresiva grave con propanolol en pa
cientes con retraso mental de cualquier edad, adultos con
esquizofrenia y trastornos explosivos de la conducta en su
49
jetos jvenes. En las poblaciones infantil y adolescente, se

ha comprobado un descenso de la intensidad y frecuencia
de los episodios agresivos en pacientes que no haban res
pondido a otras intervenciones psiquitricas. Ciertos investi
gadores sealan la necesidad de utilizar dosis altas de
propanolol, pero los estudios ms recientes indican que do
sis entre 40 y 289 mg/da, administrados en fracciones 2 a
3 veces al da, resultan eficaces. En general, los enfermos
reciben de 10 a 20 mg dos veces al da. Los lmites de dosis
utilizados en los trastornos psiquitricos peditricos que pre
cisan esta medicacin son, aproximadamente, 1-8
mg/kg/da.
Los efectos adversos a corto plazo del propanolol no son,
por lo general, graves y suelen ceder al reducir o interrumpir
la medicacin. Se han notificado nuseas, vmitos, diarrea,
estreimiento o diarrea leve. Los efectos secundarios psiqui
tricos parecen ser relativamente raros pero pueden existir, y
consisten en sueos vvidos, depresin y alucinaciones. Las
reacciones alrgicas, puestas de manifiesto por erupcin cu
tnea, fiebre y prpura, son asimismo raras, pero se han no
tificado tambin y pueden obligar a la interrupcin del
tratamiento. La capacidad de propanolol para producir el blo
queo betaadrenrgico puede causar bradicardia e hipoten
sin, as como el aumento de la resistencia del rbol
respiratorio. Por tanto, est contraindicado en los asmticos
y en algunos pacientes cardacos. El propanolol tambin pue
de incrementar la accin hipoglucemiante de la insulina y en
mascarar una taquicardia que podra advertir al paciente o
al mdico sobre la amenaza de una reaccin hipoglucmica.
Por tanto este medicamento debe ser empleado con precau
cin en los diabticos. No existen efectos conocidos a largo
plazo asociados a la administracin prolongada de propano
101. Su interrupcin brusca puede ir acompaada de hiper
tensin de rebote, por lo que se recomienda un descenso
progresivo de la dosis.
En resumen, el propanolol constituye una alternativa en
el tratamiento farmacolgico de los trastornos agresivos de
la conducta y en el alivio de algunos defectos adversos de
los antipsicticos (acatisia) y el litio (temblor). Ofrece la ven
taja de un perfil de efectos secundarios relativamente bajo
y debe ser ensayado primero en aquellas indicaciones, dis
tintas a las psicosis, que comparte con los antipsicticos.
Anticonvulsivos
Los anticonvulsivos estn indicados en el tratamiento de
los trastornos convulsivos. En la actualidad no se aconseja
su uso en el tratamiento de trastornos psiquitricos de la in
fancia que no den lugar a convulsiones. Se han asociado los
trastornos convulsivos crnicos de los nios y los sntomas
de distintos p-stados psicopatolgicos, tales como dficit de
las habilidades cognoscitivas, alteraciones del estado de ni
mo y problemas de conducta. En estas circunstancias, lo ms
importante es el diagnstico y tratamiento correcto del tras
torno convulsivo subyacente. La discusin de los usos no psi
quitricos de estos agentes escapa a los lmites de esta
presentacin. Sin embargo, puede decirse que los anticon
vulsivos, fundamentalmente la diFenilhidantona (fenitona)
50
y la carbamacepina se han usado en la prctica clnica, pese

a la ausencia de demostracin cientfica clara, para tratar al
teraciones inespecficas de la conducta, especialmente las aso
ciadas a brotes de agresividad, impulsividad e inquietud en
ausencia de signos clnicos o electroencefalogrficos de acti
vidad compulsiva.
Difenilhidantona (fenitona)
Es la hidantona anticonvulsiva que se usa con ms fre
cuencia. Dentro de los lmites teraputicos, satura su va me
tablica y por ello, la relacin entre dosis y concentracin
plasmtica no es lineal y su vida media depende de su con
centracin plasmtica. Aproximadamente el 90% del com
puesto se une de forma irreversible a las protenas del plasma,
por lo que los procesos o agentes que modifican los valores
de stas pueden alterar la concentracin plasmtica de la di
fenilhidantona. Este frmaco se metaboliza en el hgado y
se excreta por la orina. La velocidad de su metabolismo he
ptico es inversamente proporcional a la edad (su metabo
lismo aumenta al disminuir la edad). El mecanismo de accin
en el control de las convulsiones parece depender de la es
tabilizacin de las membranas. Para una dosis dada, existe
una amplia variacin individual de concentraciones plasm
ticas, por lo que es preciso efectuar una cuidadosa vigilancia
de la respuesta clnica y de los valores plasmticos durante
su administracin. Las dosis diarias iniciales recomendadas
varan de 5 a 10 mg/kg/da y las concentraciones plasmti
cas teraputicas se hallan entre 10 y 29 .tg/ml.
Los efectos secundarios de la difenilhidantona depende
de la duracin y de la va de administracin as como de la
dosis o de las concetraciones plasmticas del medicamento.
Pueden aparecer sntomas gastrointestinales, tales como nu
seas, vmitos y molestias epigstricas, que en general mejo
ran al repartir las dosis del frmaco o al tomarlo con las
comidas. Se han descrito raras respuestas idiosincrsicas, co
mo disfuncin heptica, trastornos inmunolgicos, depresin
de la mdula sea y reacciones cutneas de gravedad varia
ble. Trambin se han notificado acn, hirsutismo y tosque
dad de la piel y los rasgos faciales. La toxicidad aguda se
manifiesta fundamentalmente por sntomas del sistema ner
vioso central, que consisten en nistagmo, ataxia, disartria, le
targia, diplopia, vrtigo, visin borrosa, midriasis e
hiperactividad de los reflejos tendinosos. El efecto de la toxi
cidad sobre la conducta comprende hiperactividad, infanti
lismo, somnolencia, alucinaciones y confusin. La aparicin
de estos sntomas, incluso en presencia de concentraciones
dentro dentro de lmites teraputicos, exige una reduccin
de las dosis, a la que a menudo responde. La administra
cin crnica del medicamento ha sido asociada a hiperpla
sia gingival y neuropatas perifricas leves. Adems, se ha
notificado un raro sndrome txico caracterizado por trastor
nos de la conducta y del conocimiento, asociado a uso pro
longado de este agente, incluso a dosis teraputicas. La
difenilhidantona debe ser utilizada con precaucin en pa
cientes con alteraciones de la funcin heptica, puesto que
el hgado es el lugar fundamental de biotransformacin del
medicamento. Es preciso interrumpir la administracin del
64
medicamento si se desarrolla una erupcin cutnea, y no de

be reiniciarse si se trata de una erupcin exfoliativa, aunque
s puede reinstaurarse si es de un tipo sarampionoso ms le
ve cuando aquella haya desaparecido por completo. Es im
prescindible evitar la presencia de concentraciones sricas
persistentemente superiores al lmite teraputico, puesto que
pueden dar lugar a un estado de confusin. Para conseguir
una posologa ptima, es necesario determinar las concen
traciones sricas del medicamento, especialmente en los ca
sos en que se emplea asociado a otros medicamentos, dado
que muchos compuestos interfieren en su famacocintica,
produciendo aumentos o descensos de sus valores en plasma.
Carbamacepina
Este anticonvulsivo est estructuralmente emparentado con
los antidepresivos tricclicos. Reduce la difusin de la activi
dad convulsiva, pero su lugar de mecanismo de accin no
se conoce con seguridad. Es el frmaco de eleccin en el
tratamiento de la epilepsia de lbulo temporal (convulsiones
parciales complejas). Cuando se administra por va oral, la
carbamacepina se absorbe con rapidez. Se metaboliza en el
hgado, dando lugar a varios metabolitos activos, y se excre
ta por la orina. Es un autoinductor y, en consecuencia, tras
una administracin prolongada su vida media difiere de la
obtenida tras una sola dosis. En estos casos, la vida media
vara entre 13 y 17 horas y la de sus metabolitos activos equi
vale, probablemente, a 5 u 8 horas. Esta corta vida media
exige varias administraciones diarias, a menudo cada 6 a 8
horas. La concentracin plasmtica teraputica ha sido indi
cada como 4-8 microg/ml., segn los autores, y la dosis diaria
recomendada en nios oscila entre 20 y 30 mg. Puesto que
la relacin entre dosis y concentracin plasmtica es varia
ble e incierta, con notables variaciones individuales, se reco
mienda vigilar sus niveles en plasma.
Aunque no posee indicaciones psiquitricas especficas, la
carbamacepina ha sido utilizada en el tratamiento de nios
con conductas agresivas o impulsivas, sin que haya demos
trado su eficacia. En estudios recientes realizados en adultos
se ha sugerido que este agente sera eficaz en el tratamiento
de los trastornos bipolares de tipo manaco, como alternati
va a la administracin de litio.
Sus efectos secundarios a corto plazo ms frecuentes son

mareos, somnolencia, nuseas, vmitos, visin borrosa. Los
pacientes tienden a desarrollar tolerancia a efectos secunda
rios con el tiempo y a menudo pueden corregirse incremen
tando gradualmente la dosis o reduciendo la cantidad
administrada. Los sntomas agudos de toxicidad consisten en
ataxia y diplopia y se asocian a elevadas concentraciones plas
mticas. Se han descrito reacciones idiosincrsicas, tales co
mo depresin de la mdula sea, hepatotoxicidad y
alteraciones cutneas pero son, aparentemente, raras. Sin
embargo, dada la gravedad de las reacciones, es preciso rea
lizar un control meticuloso del hemograma, de la funcin re
nal y de la funcin heptica durante el tratamiento.
La carbamacepina est contraindicada en pacientes con
historia de depresin de la mdula sea. Si esta aparece, debe
interrumpirse su administracin. El uso simultneo de ms
de un anticonvulsivo puede dar lugar a disminucin de las
concentraciones sricas de los distintos agentes, por lo que
es preciso ajustar la dosis. El uso concomitante de anticon
vulsivos y litio puede incrementar el riesgo de neurotoxici
dad. Para una posologa ptima es necesario determinar sus
concentraciones sricas. Esta determinacin es particularmen
te importante cuando se emplean junto a otros medicamen
tos, dado que estos pueden interferir la farmacocintica del
anticonvulsivo, dando lugar a elevaciones o descensos de sus
valores plasmticos.
Ciertos informes sobre la desinhibicin de la conducta co
mo conseuencia del uso de fenobarbital o primidona (que
tiene al fenobarbital como principal metabolito) ha plantea
do la cuestin de la utilidad de estos medicamentos en la
infancia. Se ha sugerido que este fenmeno puede ser ms
frecuente en los que padecen trastornos previos de la con
duta. Sin embargo, existen nios que reciben un tratamien
to satisfactorio de su trastorno convulsivo sin que aparezca
esta complicacin. En general, se deben tomar precaucio
nes si se utilizan estos agentes en el tratamiento de nios con
trastornos de la conducta.
En resumen, no existen indicaciones claras para el uso de
los agentes anticonvulsivos en el tratamiento de los trastor
nos psiquitricos de los nios cuando no existe una clara ac
tividad convulsiva. La cabamacepina puede ser til como
tratamiento de segunda linea en el trastorno bipolar infantil
de tipo maniaco.
TABLA I
CLASES DE MEDICAMENTOS E INDICACIONES CLINICAS EN PSIQUIATRICA PEDIATRICA
Clase
Indicaciones
Posibles indicaciones y comentarios
Estimulantes
Trastorno por dficit de la aten

cin con hiperactividad
Posiblemente eficaz en el retraso mental con

trastorno de la atencin con hiperactividad
Tratamiento coadyuvante en la
depresin rebelde al tratamiento
Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de

atencin con hiperactividad del adulto
65
51
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992
TABLA 1 (CONT.)
Clase
Indicaciones
Posibles indicaciones y comentarios
Antidepresivos
Enuresis
Trastorno de Tourette con trastorno por dficit de la

atencin con hiperactividad
Trastorno por dficit de la atencin con hiperac
tividad con trastorno simultneo de la
conducta, depresin o trastorno por ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo (antidepresivos
sertoninrgicos)
Posiblemente eficaz en el trastorno por dficit de la
atencin con hiperactividad del adulto
Con litio en el trastorno bipolar, depresivo
Precisa control de valores sricos y electro
cardiograma
Trastorno por dficit de la atencin

con hiperactividad
Depresin mayor
Trastornos por ansiedad
Antipsicticos
Psicosis
Trastorno de Tourette
Trastorno por dficit de la atencin con

hiperactividad
Agresion y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Con litio en la mana aguda con psicosis
Agresin y autoagresin en los trastornos del
desarrollo con retraso mental
Conviene determinar cuidadosamente el riesgo de
discinesia tarda
Litio
Trastorno bipolar
Coadyuvante en la teraputica de
la depresin rebelde al tratamiento
Nios hiperagresivos
Nios que presentan alteraciones inespecficas de la
conducta, hijos de padres con trastorno bipolar
que responde al litio
Ansiolticos (benzodiacepinas de
gran potencia
Trastornos por ansiedad en la

infancia
Sndromes por ansiedad de tipo
adulto en nios
Considerar el riesgo de desinhibicin y sedacin

excesiva
Clonazepan en el trastorno de Tourette
Anticonvusivos
Ninguno en los trastornos no

convulsivos
Carbamezapina como agente antimaniaco

de segunda linea
Posible uso de cido valproico como agente
antimaniaco
Fenfluramina
Ninguna
Clonidina
Betabloqueantes

con hiperactividad
Acatisia
Posible efecto de tipo estimulante en los trastornos

del desarrollo
Agresin y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Agresin y autoagresin en los trastornos de la
conducta
Posibles efectos beneficiosos en el trastorno de
Tourette
Otros medicamentos
Temblor inducido por el litio
52
66
TABLA 11
PSICOTROPOS DE USO HABITUAL EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Medicamento
Dosis diaria
Posologa
Efectos adversos frecuentes
0,3-2,0 mg/kg.
Dos veces al da
1,0-2,5 mg/kg.
Una vez al da
Insomnio, anorexia, adelgazamiento, depresin,

psicosis (rara, con dosis muy altas), elevacin de la fre
cuencia cardiaca y presin arterial (leve), alteracin de las
pruebas de funcin heptica (con premolina)
Posible reduccin de la velocidad de crecimiento
con uso prolongado. Entre los efectos de la retirada se in
cluyen posibles fenmenos de rebote
2,0-5,0 mg/kg.
1,0-3,0 mg/kg.
(dosis ajustada a con
centraciones sricas)
Una o dos veces al dfa
Efectos anticolinrgico (sequedad de boca,

estreimiento, visin borrosa): adelgazamiento; cardiovascu
lares (leve aumento) presin arterial diastlica y conduccin
electrocardiogrfica con dosis diarias < 3,5 mg/kg.
El tratamiento exige control de valores sricos y
electrocardiograma. Efectos a largo plazo desconocidos.
Pueden aparecer afectos de retirada (intensos sntomas gas
trointestinales, malestar general)
La sobredosis puede ser mortal
0,5-1,0 mg/kg.
Una o dos veces al da
Restricciones dietticas estrictas (alimentos ricos en tiramina).

Crisis hipertensivas con transgresiones o algunos medica
mentos. Aumento de peso, somnolencia, cambios de la
presin arterial, insomnio, toxicidad heptica (rarsima)
3-6 mg/kg
0,1-0,5 mg/kg
Anticolinrgicos (sequedad de boca,

estreimiento, visin borrosa -ms frecuentes con los
agentes de baja potencia); ganacia ponderal, reacciones ex
trapiramidales (distona, rigidez, temblor, acatisia -ms fre
cuentes con los de gran potencia). Somnolencia. Riesgo de
discinesia tarda con administracin prolongada. Discinesia
de abstinencia al interrumpir la medicacin
10-30 mg/kg (dosis ajustada

a concentraciones sricas
Poliuria, polidipsia, temblor, nuseas, diarrea,

ganancia ponderal, somnolencia, alteraciones cutneas. Po
sibles efectos sobre la funcin tiroidea y renal con la admi
nistracin prolongada. El tratamiento exige control de las
concentraciones de litio y las funciones tiroidea y renal
Ansiolticos
Benzodiacepinas
Clonacepan
0,01-0,04 mg/kg.
Somnolencia, desinhibicin, agitacin, confusin, depresin
Alprozolam
0,02-0,07 mg/kg.
Tres veces al da
Otros medicamentos
Clonidina
3-10 mg/kg.
Dos o tres veces al da
Propranolol
2-8 mg/kg.
Dos o tres veces al da
Fenfluramina
1-2 mg/kg.
Dos veces al da
Anticonvulsivos
Carbamacepina
Difenilhidantona
10-20 mg/kg.
5-10 mg/kg.
Dos veces al da
Estimulantes
Dextroanfetamina
Metilfenidato
Pemolina de magnesio
Antidepresivos tricclicos
(imipramina, desipramina,
amitriptilina, nortriptilina)
lnhibidores de la
monoaminooxidasa
(IMAO)
(fenelcina, tranilcipromina)
Antipsicticos
Baja potencia
(c1orpromacina
tioridacina)
Gran potencia (haldol,
flufenacina, tiotixeno)
Litio
67
Sedacin, hipotensin, sequedad de boca, confusin,

depresin. Irritacin local con los preparados transcutneos
Sedacin, hipotensin, braquicardia, sequedad de boca,
confusin, depresin, rebote
Anorexia, irritabilidad, somnolencia, prdida de peso, insomnio
(al interrumpir el frmaco)
Depresin de la mdula sea (precisa valor basal y control pe
ridico del hemograma), mareos, somnolencia, erupcin
cutnea, nauseas, alteracin de las pruebas de funcin he
ptica, nistagmo, lenguaje confuso, confusin, anemia me
galoblstica (se trata con cido flico), hiperplasia gingival,
hirsutismo
53
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XJJ, Suplemento 1, 1992
TABLA III
INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES DE LOS PSICOTROPOS MAS UTILIZADOS
EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
Medicamento
Indicaciones
Posibles indicaciones
Estimulantes
Dextroanfetamina
Metilfenidato
Pemolina de magnesio

hiperactividad
Narcolepsia
Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde
Enuresis
Depresin
hiperactividad
Desinhibicin inespecfica
Sndromes dolorosos
Cefaleas intensas
Trastorno del sueo
Antidepresivos
Tricclicos
IMAOs
Depresin
hiperactividad
Antipsicticos
Mana
Agitacin /Agresin extremas
Falta de respuesta a otros tratamientos
Trastorno por dficit de la atencin resistente
Trastorno por tics resistente
Litio
Enfermedad manaco depresiva
Cuadros agresivos graves

Tratamiento coadyuvante de la depresin rebelde
Disforia grave en otros sndromes, ciclotimia,
distimia/depresin
Ansiolticos
Trastorno por ansiedad

Trastornos convulsivos
(clonazepan)
Ansiedad/insomnio graves situacionales

(a corto plazo)
Clonidina
Sndromes de abstinencia
Trastornos por dficit de la atencin con

hiperactividad
Agresin inespecfica
Propanolol
Agresin inespecfica
Acatisia
Fenfluramina
Trastornos generalizados del desarrollo
Anticonvulsivos
Carbamezapina
Difenilhidantona
54
68
TABLA III (CONT.)
Contraindicaciones
Interacciones
Ansiedad Intensa, psicosis, agitacin

Hipersensibilidad conocida
Reduce el efecto de algunos antihipertensivos,

anticoagulantes y anticonvulsivos
Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa

y otros antidepresivos. Uso inmediato despus de un
infarto de miocardio
Glaucoma de ngulo cerrado
Reduce el efectos de alguno~ antihipertensivos,

antipsicticos y anticonvulsivos
Uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidas

y otros antidepresivos
Simpaticomimticos y medicmentos afines, alimentos ricos

en tiramina; narcticos (Meperidina), casi todos los
medicamentos para el resfriado
Pacientes con grades dosis de depresores del sistema
central; pacientes en coma
Precaucin extrema en pacientes con depresin de la
mdula sea o lesin heptica. Hipersensibilidad
conocida
Si se emplean junto a fricclicos, pueden aumentar la

toxicidad antidepresiva por incremento de su
metabolismo
No tiene contraindicaciones absolutas; precaucin en

pacientes con insuficiencia renal
Los medicamentos que reducen la depuracin renal de

litio (diurticos tiacidas, antiinflamatorios no esteroideos)
pueden aumetar la concentracin srica de litio
Glaucoma de ngulo cerrado (sin tratamiento)
Potenciacin del efecto de otros depresores del sistema

nervioso central y del alcohol
Hipersensibilidad
Precaucin en pacientes con diabetes mellitus
Simultneamente con betabloqueantes
Asmticos y algunos pacientes cardiacos

Hipersensibilidad
Asma bronquial
Precaucin en diabticos
Simultneamente con betabloqueantes
Uso concomitante de IMAO
Potenciacin del efecto de otros agentes estimulantes del

sistema nervioso central
Supresin de la mdula sea

Hipersensibilidad
Descenso de los niveles sricos que obliga a ajustes de

dosis con otros anticonvulsivos, antidepresivos y
antipsicticos
Hipersensibilidad
Aumento del metabolismo con disminucin del efecto de

otros anticonvulsivos, antidepresivos y antipsicticos
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES

CLINICAS
En la tercera edicin revisada de Diagnostic and Statisti
cal Manual 01 Mental Disorders de la American Psichyatric
Association (1987) (DSM-I1I-R) se recomienda la clasifica69
cin de las presentaciones clnicas de los pacientes (de cual
quier edad) en los cinco ejes siguientes. Eje I, en el que se
incluyen los principales sndromes psiquitricos. En este eje,
los trastornos psiquitricos que afectan a los nios y adoles
centes se agrupan en grandes rasgos en trastornos con una
aparicin caracterstica de la infancia (por ejemplo, los tras
55
TABLA IV
NOMENCLATURA COMPARATIVA DE DETERMINADOS DIAGNOSTICaS EN NIOS Y ADOLESCENTES EN DSM-I1I-R y CIE-IO
Diagnsticos D5M-JII-R
con hiperactividad
Trastorno de la conducta
Trastornos de oposicin y desafo

Retraso mental
Trastornos especficos del desarollo
Diagnsticos (cdigos) elE-lO
Trastorno hipercintico (F90)
Trastorno de la conducta (F91)
Trastorno de oposicin y desafo (F91.3)
Trastornos generalizados del desarrollo (F84)
Retraso mental (F7)
Trastornos especficos del desarrollo de habilidades escolares (F81)
Trastornos especficos del desarrollo del habla y el lenguaje (F80)
Trastornos especficos del desarrollo de la funcin motora (F82)
Trastornos mixtos especficos del desarrollo (F83)

Trastorno por angustia de separacin (F93.0)
Trastorno de la sensibilidad social (F93.2)
Trastorno fbico de la infancia (F933.1)
Trastornos con tics
Trastornos con tics (F95)
Eneuresis
Eneuresis (F98.0)
tornos por dficit de la atencin con hiperactividad) y los tras

tornos de tipo adulto con manifestaciones en la edad infantil
(por ejemplo, la depresin mayor). En el eje JI se incluyen
los trastornos del desarrollo y el retraso mental as como los
trastornos de la personalidad. En el eje lJI se agrupan los tras
tornos fsicos. En el eje IV se encuentran las tensiones psico
sociales que se cree que influyen sobre el cuadro clnico
mientras que el eje V es una valoracin global de la funcin
psicosocial. En la Tabla IV se hace una comparacin entre
las principales categoras diagnsticas del DSM-I1I-R y de la
elE-lO.

El DSM-I1I-R incluye en esta clase de trastornos por dfi
cit de atencin con hiperactividad, los trastornos de la con
ducta y los trastornos con desafo-oposicin. El trastorno por
dficit de la atencin con hiperactividad es uno de los prin
cipales problemas clnicos y de salud pblica de los Estados
Unidos en lo que se refiere a su riesgo inherente de discapa
cidades funcionales en los nios, adolescentes y adultos afec
tos. Su impacto sobre la sociedad es enorme, tanto en cuanto
a su coste financiero como por las tensiones familiares que
crea, su influencia en la vida escolar o sus efectos potencial
mente peligrosos sobre la autoestima. Los datos obtenidos
en estudios transversales, restropectivos y de seguimiento in
56
dican que los nios con dficit de la atencin con hiperacti

vidad corren el riesgo de desarrollar otros trastornos psiquia
tricos durante la infancia, la adolescencia o la vida adulta,
del tipo de trastornos por conducta antisocial, alcoholismo
y drogadicin, as como sntomas y trastornos depresivos.
El trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad,
antes denominado hipercinesia o disfuncin cerebral mni
ma, es una alteracin que se caracteriza por escasa atencin,
impulsividad y actividad motora excesiva. Estos sntomas pue
den aparecer tambin en otros trastornos psiquitricos de la
infancia, como la depresin, los trastornos de la conducta
y los estados de ansiedad. Sin embargo, la comprobacin
de un patrn constante de sntomas caractersticos, obser
vados en dos o ms ambientes (en el hogar, en la escuela,
en la consulta del mdico) ayudan a confirmar el diagnsti
co. Junto a las alteraciones del desarrollo, los trastornos por
dficit de la atencin con hiperactividad afectan a nios de
todas las edades a partir de los 3 aos y no es raro que per
sistan hasta la adolescencia o incluso hasta la edad adulta.
El diagnstico de trastorno por dficit de la atencin con hi
peractividad exige una cuidadosa atencin al diagnstico di
ferencial, una valoracion de las dificultades psicolgicas y de
aprendizaje y un plan completo de tratamiento dirigido a la
familia y a los factores educativos y sociales. Los padres ne
cesitan pautas para establecer expectativas razonables y ca
paces de proporcionar oportunidades para vivir experiencias
positivas que estimulen la autoestima del nio, a menudo le
70
Pscofarmacologa en nos y adolescentes
sionada. El componente famacolgico del tratamiento, aun

que no es curativo y es limitado en lo que se refiere al sostn
necesario para conseguir unas metas educativas, puede re
ducir algunos de los sntomas ms perturbadores del
trastorno.
En el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
los estmulantes ha sido utilizados con gran frecuencia. An
as, hasta un 305 de los nios sometidos a este tratamiento
no mejoran.
Como los estimulantes son frmacos de accin corta, su
uso se complica por la necesidad de tomar la medicacin en
la escuela y por el desagradable rebote de los sntomas du
rante las ltimas horas de la tarde en la propia casa del pa
ciente. Adems, puede aparecer insomnio y un estado de
nimo disfrico as como cierto retraso de la aganancia pon
deral y el crecimiento a lo largo del desarrollo. Estos proble
mas estimulan la bsqueda de alternativas farmacolgicas
adecuadas al tratamiento de este trastorno. Un aspecto im
portante de esta bsqueda de alternativas es la necesidad de
definir un tratamiento eficaz y aceptable para los adolescen
tes con trastornos por dficit de la atencin con hiperactivi
dad. Aunque est claro que este tipo de sndrome persiste
durante la adolescencia y la vida adulta en al menos un 30
a 50% de los pacientes que lo han padecido durante la in
fancia, la informacin sobre una farmacoterapia adecuada
en los grupos de edad ms avanzada es muy limitada. En
varios estudios abiertos y controlados se ha notificado un efec
to beneficioso de los estimulantes en los adolescentes con
estos trastornos, pero existen dudas sobre si aplicar o no es
te tratamiento de adolescentes, dado que existe un riesgo
hipottico de adiccin y dependencia en el paciente o sus
allegados, as como sobre la posible inhibicin del crecimiento
y el frecuente rechazo que los efectos secundarios de la me
dicacin estimulante despiertan en este grupo de edad.
Se han propuesto los antidepresivos tricclios, en concre
to al imipramina, como alternativa teraputica para este tipo
de trastornos. Las posibles ventajas de los antidepresivos tri
cclicos sobre los estimulantes consisten en que tienen un pe
riodo ms largo de accin y en la facilidad que proporciona
la necesidad una nica dosis diarias, sin sntomas de rebote
o insomnio, la mayor flexibilidad de la posologa, la accin
de poder controlar las concentraciones plasmticas y los m
nimos riesgos de provocar adicin o dependencia. A las ini
ciales pruebas abiertas han seguido estudios controlados en
los que se demostr que,en general, los antidepresivos tric
clicos son superiores al placebo, aunque no siempre supe
riores al metilfenidato.
La desipramina, un importante metabolito activo de la imi
pramina, tiene acciones neurofarmacolgicas relativamente
selectivas sobre la neurotransmisin noradrenrgica y, al igual
que otros antidepresivos tricclicos, estimula en ltima ins
tancia la capacidad funcional de la noradrenalia y su activi
dad como neurotransmisor a nivel de los receptores alfa-I
adrenrgicos. Gracias a sus propiedades farmacolgicas tie
ne menor riesgo de producir efectos adversos de tipo de se
dacin, sequedad boca y alteracin del conocimiento,
fenmenos frecuentes cuando se administra imipramina u
otras aminas terciarias tricclicas antidepresivas. Se ha estu
diado la eficacia de la desipramina en nios con trastornos
71
Rev. Asoc. Esp. Neuropsq. Vol. Xll, Suplemento 1, 1992
de dficit de la atencin con hiperactividad en tres pruebas.

En dos de ellas, en la que se utilizaron dosis diarias de hasta
3,5 m/kg., se obtuvieron resultados equvocos en un caso
y positivos en otro. Nuestro grupo notific resultados favo
rables tanto en pruebas abiertas, con adaptacin de las dosis
y a largo plazo en nios y adolescentes como en un estudio
a doble ciego de seis semanas de duracin con dosis diarias
de hasta 5 mg/kg. En nuestra serie, estas dosis relativamen
te elevadas de desipramina fueron bien toleradas sin que se
observaran efectos cardiovasculares significativos.
Adems de los antidepresivos tricclicos, se han evaluado
recientemente otros posibles agentes tiles para el tratamiento
de nios prebuterales con trastornos por dficit de la aten
cin con hiperactividad que tambin podran ser eficaces en
el tratamiento de adolescentes con dicho trastorno. En una
prueba cruzada a doble ciego de 12 semanas de duracin,
Zametkin et al. (1987) observaron una reduccin significati
va e inmediata en los sntomas de este trastorno con efectos
adversos mnimos tratando a 14 nios con inhibidores de la
monoaminooxidasa. Con un diseo similar, Hunt et al.
(1986) informaron recientemente los efectos beneficiosos del
agente estimulante betaadrenrgico clodina a unas dosis de
hasta 4 o 5 mcg/kg. en el tratamiento de los nios con tras
tornos por dficit de la atencin con hiperactividad. La clo
nidina fue bien tolerada y su principal efecto secundario fue
la somnolencia, que tenda a ceder al cabo de tres semanas
de tratamiento contnuo.
En el OSM-I1I-R se incluye una subclase consitituida por

tres trastornos de la infancia o adolescencia en los que la ca
racterstica predominante es una ansiedad que no se debe
a tensiones psicolgicas. Son los trastornos por ansiedad, los
trastornos por evitacin y los trastornos por ansiedad excesi
va. Los trastornos por la ansiedad en los nios son relativa
mente frecuentes y comparten grandes similitudes con los
de los adultos, y en muchos casos persisten hasta la edad
adulta.
Los trastornos por angustia de separacin pueden consti
tuir un equivalente infantil a la agorafobia de los adultos. Se
trata de un trastorno relativamente frecuente que afecta a ni
os de ambos sexos. La alteracin predominante es una an
siedad excesiva sobre el alejamiento del ambiente familiar.
Se llama angustia de separacin porque se piensa que la al
teracin fundamental es la incapacidad del nio para sepa
rarse de sus padres o de sus principales figuras de anclaje.
Cuando experimenta o presiente una separacin, el nio pue
de experimentar una intensa ansiedad que llega hasta el pun
to del pnico. Los nios que sufren este trastorno se
encuentran incmodos fuera de su domicilio o de las reas
familiares. Pueden negarse a abandonar su casa o asistir a
la escuela o a un campamento. Por ello a veces se denomi
na "rechazo a la escuela" o "fobia a la escuela". Sin embar
go, no todos los rechazos de la escuela se deben a angustia
de separacin, ya que muchos pueden ser debidos a otras
razones, como otros problemas psiquitricos (por ejemplo,
depresin psicosis), tensiones familiares o dificultades en la
57
propia escuela. Los nios con trastornos por angustia de se

paracin pueden ser incapaces de quedarse solos y con fre
cuencia tienen que apegarse a otra persona. El trastorno
aparece a veces ya en edad preescolar, aunque es ms fre
cuente en nios algo mayores. Es tpica la existencia de pe
riodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo de varios
aos y el trastorno persiste en algunos casos hasta la edad
adulta. En sus formas ms graves puede llegar a ser suma
mente incapacitante, de manera que el nio no puede ir a
la escuela y funcionar con independencia. Los nios que pre
sentan sntomas fsicos pueden haber sido sometidos a com
plejos estudios mdicos. Cuando se desarrolla el rechazo a
la escuela, las complicaciones ms frecuentes son el fracaso
escolar y la evitacin social. Tambin pueden ocurrir desmo
ralizacin y una clara depresin. En la mayora de los casos,
el trastorno se desarrolla despus de algn tipo de tensin
vital, siendo tpica en este sentido la prdida de un ser que
rido (real o percibida), una enfermedad del nio o un cam
bio de su entorno.
Los trastornos por evitacin se asemejan a la fobia social
o al trastorno de la personalidad por evitacin de los adul
tos. La caracterstica predominante es una intensa retraccin
del contacto con extraos que interfieren en el comporta
miento psicosocial. Los nios afectados muestran inters por
la relacin social pero la temen. En un ambiente social pue
den parecer inarticulados o mudos. En general, a los nios
con este trastorno les falta capacidad de afirmacin y auto
confianza. Es posible que no se desarrollen las habilidades
de socializacin adecuadas a la edad y en los casos graves
los nios no establecen vnculos sociales ms all de los de
su familia inmediata. El trastorno puede desarrollarse en la
primera infancia, una vez que hubiera debido desaparecer
la ansiedad ante lo extrao. Su evolucin es desconocida,
pero probablemente crnica.
Los trastornos por ansiedad excesiva pueden ser conside
rados como los equivalentes al trastorno por ansiedad gene
ralizada del adulto. Se trata de una alteracin frecuente que
se observa ms a menudo en nios que en nias. Como su
cede en el trastorno por ansiedad generalizada, la caracte
rstica esencial es una conducta excesivament preocupada
y temerosa no enfocada hacia una situacin u objeto espe
cfico y que no se debe a tensiones psicolgicas. El nio est
preocupado por los acontecimientos futuros como exme
nes, lesiones o enfermedades o sobre hitos concretos como
fechas lmite, citas o tareas. La ansiedad suele expresarse co
mo preocupacin por la autocompetencia y el rendimiento.
A causa de estas preocupaciones, estos nios llegan a ser
errneamente considerados como "hipermaduros" en oca
siones. En ciertos casos, son evidentes los concomitantes sig
nos fsicos de la ansiedad, como las cefaleas, los dolores de
estmago, la dificultad respiratoria, los mareos u otras alte
raciones somticas. Estos sntomas fsicos pueden dar lugar
a innecesarios estudios e intervenciones mdicas. Es frecuente
que el nio se queje de "estar nervioso". El inicio puede ser
agudo o gradual, con exacerbaciones que suelen asociarse
al estrs. En los casos graves, los nios sufren fracasos esco
lares y no toman parte en las actividades propias de su edad.
Con excepcin de los trastornos por angustia de separa
cin, no existen evaluaciones sistmicas de los distintos tra-
58
tamientos de los trastornos por ansiedad en los nios. Sin

embargo es posible que los nios y adolescentes con ansie
dad respondan a los mismos tratamientos farmacolgicos que
los adultos. Adems de los hipertensivos tricclicos, las ben
zodiacepinas de gran potencia como el clonacepan y el al
prazolan pueden ser efectivos. En un solo estudio el frmaco
antidepresivo imipramina result efectivo despus del trata
miento de 2 a 8 semanas. En los nios afectados, el trata
miento requiere diversos mtodos adems de la
farmacoterapia, como son la psicoterapia, la terapia familiar
y el tratamiento conductista. En los casos graves es necesa
rio recurrir a la hospitalizacin.
Trastornos obsesivo compulsivos

Muchas personas experimentan pensamientos y acciones
o sentimientos de urgencia compulsiva en su vida diaria. Sin
embargo, cuando estos pensamientos obsesivos y estas ac
ciones compulsivas se hacen tan frecuentes o intensas que
interfieren en el funcionamiento del individuo, se establece
el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo. Este tipo de
trastorno puede incapacitar gravemente a sus vctimas. Los
sntomas del trastorno pueden ampliarse e interferir con su
funcionamiento social y laboral y a menudo afectan a la to
talidad de la familia de la persona. El trastorno obsesivo com
pulsivo puede desarrollarse en las primeras edades de la vida
y casi la tercera parte de los pacientes adultos obsesivos re
fieren que sus sntomas comenzaron antes de los 15 aos,
habindose descrito el trastorno a edades tan tempranas co
mo los 3 aos. Clnicamente, el trastorno obsesivo compul
sivo de comienzo infantil es muy parecido al sndrome de
los adultos. Como es muy probable que la enfermedad siga
una evolucin crnica, es deseable establecer un tratamien
to precoz. Los sntomas del trastorno obsesivo compulsivo
consisten en general, en rituales de comprobacin o limpie
za y en pensamientos obsesivos. Las personas que padecen
rituales de limpieza llegan a evitar el contacto con lo que creen
son objetos contaminados. Los que tienen rituales de com
probacin suelen tener terribles sentimientos de que han he
cho algo malo. Estos individuos por lo general requieren el
apoyo de otros y muestran menos inclinacin al ritual de la
comprobacin si hay presente alguien que comparta con ellos
la responsabilidad por sus acciones. Repetidamente vuelven
a hacer comprobaciones de que lo que han hecho ha sido
correcto, que no a lesionado a nadie en el proceso o que
no han creado peligros que puedan producir lesiones en el
futuro. Prcticamente todas las personas con rituales de lim
pieza o comprobacin tienen tambin pensamientos obsesi
vos. Sin embargo, existen algunos individuos que slo tienen
obsesiones. Estos pensamientos obsesivos suelen ser de na
turaleza agresiva, religiosa o sexual.
El trastorno obsesivo compulsivo est considerado como
uno de los de peor pronstico entre todos los trastornos psi
quitricos y es uno de los ms crnicos de los conocidos en
psiquiatra. Se han intentado muchos tratamientos farmaco
lgicos con escaso xito. El progreso reciente ms promete
dor en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo ha
sido el uso de Anafranil (clomipramina), un antidepresivo tri
72
cclico que se ha estado utilizando desde hace 15 aos en

Europa, Canada y Amrica del Sur, pero que an no existe
en Estados Unidos. El Anafranil fue comercializado en Sui
za para el tratamiento de la depresin en 1966 e inmediata
mente despus en otros pases. En la actualidad est indicado
en 77 pases para la depresin y en 11 de ellos tambin para
el tratamiento de trastorno obsesivo compulsivo. Desde 1976,
se han realizado con este agente seis estudios a doble ciego
sobre el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo en pa
cientes adultos. Todos ellos han establecido la eficacia del me
dicamento en este trastorno del adulto, si bien la interrupcin
del tratamiento fue acompaada, en general, de la reactiva
cin del proceso. Se cree que la clomipramina es efectiva en
el tratorno obsesivo compulsivo gracias a sus efectos de blo
queo de la recaptacin del neurotransmisor serotonina en
el encfalo. Se ha sugerido que la posible etiologa del tras
torno es un dficit de la transmisin serotoninrgica. Otros
antidepresivos nuevos, como la fluoxetina (Prozac), que tie
nen propiedades bioqumicas similares de estimulacin de
los efectos de la serotonina en el sistema nervioso central,
tambin parecen ser efectivos en el tratamiento del trastor
no obsesivo compulsivo.
En contraste con el nmero relativamente grande de pu
blicaciones sobre el trastorno obsesivo compulsivo en el adul
to, es escasa la atencin que se ha prestado al tratamiento
de los nios con este cuadro. Ello puede ser debido a una
falta de reconocimiento del trastorno en los nios, ya que
estos ocultan a menudo sus sntomas. El trastorno obsesivo
compulsivo en los nios, al igual que en los adultos, resiste
en general a los tratamientos psicolgicos y famacolgicos.
En el nico estudio a doble ciego publicado hasta la fecha,
Flament et al. de los Institutos Nacionales de Salud han in
formado recientemente de los resultados del tratamiento con
Anafranil de 19 nios y adolescentes con trastornos obsesi
vo compulsivos graves. La mitad de estos nios no haban
respondido a tratamientos previos con otros antidepresivos
tricclicos. Los autores observaron una mejora significativa
en los nios tratados con Anafranil en comparacin con la
obtenida con el placebo. Sin embargo, el tratamiento con
Anafranil no result inocuo. Los pacientes notificaron un buen
nmero de efectos secundarios, sobre todo sntomas colinr
gicos como sequedad de boca, estreimiento y visin borro
sa, todos ellos observados con frecuencia cuando se
administran antidepresivos tricclicos. Tambin aparecieron
algunas complicaciones ms raras y graves, como movimien
tos anormales en dos nios y convulsiones de tipo gran mal
en uno, adems de sntomas psicticos en otro. No obstan
te, la gravedad del trastorno y la falta de otros tratamientos
efectivos en los Estados Unidos parecen justificar el estudio
a fondo de esta teraputica farmacolgica en la edad pedi
trica, pese a sus posibles efectos secundarios. Es importante
que la intervencin teraputica se haga en las formas preco
ces del trastorno antes de que aparezcan las complicaciones,
la cronicidad y la incapacidad social, que pueden dificultar
el tratamiento y el restablecimiento de los hbitos de funcio
namiento vital. Las dosis recomendadas de clomipramina
despus de la titulacin e individualizacin de la dosis son
similares a las recomendadas para los dems antidepresivos
tricclicos, es decir, de 3 a 5 mg/kg. administrados en dos
73
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento !, 1992
tomas diarias. An no se ha establecido claramente la poso

loga de la fluoxetina. Las primeras experiencias con este fr
maco indican que debe administrarse una dosis diaria de 0,5
a 1 mg/kg. una vez al da, por la maana.

A pesar de la controversia a que ha dado lugar su existen
cia, los trastornos del estado de nimo en los nios son re
conocidos en el DSM-I1I-R como trastornos con sntomas
nucleares similares a los que se encuentran en el adulto con
caractersticas especficas del desarrollo asociadas como son
las dificultades escolares, el rechazo a la escuela, el negati
vismo, la agresin y la conducta antisocial. Hay que diferen
ciar cuidadosamente los trastornos del estado de nimo de
los estados de sentimiento, como la infelicidad o el desen
canto, que suelen ser frecuentes durante la infancia.
Kraepelin (1921) observ que entre 903 pacientes
maniaco-depresivos, un 18,9% haban comenzado a presen
tar sntomas entre los 10 y 20 aos. Basndose en los datos
retrospectivos procedentes de adultos con trastorno bipolar,
se calcula que el ndice de comienzo en la adolescencia va
ra entre el11 y el 35%. Estudios ms recientes han demos
trado la existencia en nios, y sobre todo en adolescentes,
de depresin mayor bipolar y no bipolar as como de cicloti
mia, distimia y trastornos adaptativos con estado de nimo
depresivo. Aunque no se conoce con exactitud cul es la pre
valencia de los trastornos juveniles del estado de nimo, se
ha calculado que pueden constituir hasta un 15% de los in
gresos psiquitricos en los adolescentes. Teniendo en cuen
ta grandes estudios epidemiolgicos, la prevalencia de la
depresin prepuberal mayor es de alrededor del 1%. Estu
dios ms recientes han demostrado que los trastornos juve
niles del estado de nimo son a menudo crnicos y
recidivantes. Adems, estos trastornos pueden tener un gra
ve impacto sobre el funcionamiento psicosocial y se asocian
a un aumento de riesgo de conducta suicida.
Teniendo en cuenta que no todas las formas de trastornos
del estado de nimo son tpicas, y que la mayora de los sn
tomas son subjetivos, el uso de mltiples fuentes de infor
macin y la estructura de las tcnicas de entrevista son
cruciales para la valoracin de los trastornos afectivos juve
niles. No se han identificado diferencias importantes entre
los cuadros clnicos de los adultos y los de los pacientes j
venes con depresin mayor no bipolar. Sin embargo, los sn
tomas psicticos son ms frecuentes en los adolescentes que
en la mana de los adultos y las presentaciones mixtas aso
ciadas a graves alteraciones de la conducta, as como los ci
clos rpidos, suelen ocurrir en adolescentes con trastornos
bipolares. Adems, como han demostrado Strober y Carl
son (1982), los adolescentes que presentan inicialmente una
depresin mayor no bipolar pueden desarrollar mana en fa
ses posteriores de su evolucin. Debido a su presentacin
clnica, el trastorno bipolar del adolescente puede ser diag
nosticado errneamente como esquizofrenia, como depre
sin mayor no bipolar o como trastorno de la conducta.
En la actualidad se estn haciendo grandes esfuerzos de
investigacin para definir el papel de los antecedentes fami
59
liares, la historia natural del trastorno y la eficacia de los tra

tamientos psicosociales y farmacolgicos. Los primeros re
sultados sugieren que una historia familiar positiva hace que
algunos nios corran el riesgo de sufrir depresiones recidi
vantes de intensidad variable. Los informes iniciales sugie
ren que los nios con trastornos de depresin mayor bien
definidos pueden responder de forma favorable al tratamiento
antidepresivo, y que el grado de mejora es proporcional a
las concentraciones plasmticas de medicacin. El uso de car
bonato de litio en estos trastornos parece prometedor, pero
sigue siendo experimental.
En el OSM-I1I-R se utiliza el trmino psicosis para descri
bir conductas anormales en individuos con grandes altera
ciones de la percepcin de la realidad. Esta percepcin
alterada de la realidad supone una incapacidad para dife
renciar entre la realidad interna y la externa. Ello puede ha
cer que la persona valore de forma incorrecta la exactitud
de sus percepciones y pensamientos y que haga deduccio
nes errneas sobre la realidad externa. Tambin se utiliza el
trmino psicosis cuando existe una grave desorganizacin de
la conducta de la persona y puede inferirse que se encuen
tra alterada su percepcin de la realidad. El diagnstico de
psicosis exige la existencia de ideas delirantes o de alucina
ciones. Los trastornos psicticos de los nios, como los de
los adultos, pueden ser funcionales u orgnicos. Los sndro
mes psicticos funcionales comprenden la esquizofrenia y
trastornos afines y las formas psicticas los trastornos del es
tado de nimo. Las psicosis orgnicas pueden desarrollarse
a conscuencia de lesiones del sistema nervioso central, por
enfermedades mdicas, traumatismos o abusos de frmacos
o de drogas, tanto legales como ilegales.
La clave del tratamiento de las psicosis son los frmacos
antipsicticos. En el caso de que el proceso psictico apa
rezca en el contexto de un trastorno del estado de nimo,
el uso concomitante de tratamientos especficos para este l
timo es crucial para conseguir la estabilizacin clnica. En los
casos en los que el cuadro clnico de la psicosis se asocia a
agitacin grave, el uso como coadyuvantes de las benzodia
cepinas como el loracepan y el clonacepan facilita el trata
miento de los pacientes y posibilita la administracin de dosis
menores de antipsicticos. Es motivo de controversia el gra
do en que deben utilizarse profilcticamente los antiparkin
sonianos cuando se hace un tratamiento con antipsicticos.
Nuestra opinin es que, siempre que sea posible, se utiliza
rn los antiparkinsonianos slo si aparecen sntomas extra
piramidales. Las reacciones extrapiramidales pueden evitarse
en muchos casos si se evita el empleo de una neuroleptiza
cin rpida y los antipsicticos de alta potencia. Cuando en
un nio o erJ un adolescente tratado con antipsicticos apa
rece un cuadro clnico de agitacin aguda con incapacidad
asociada para permanecer sentado y brotes agresivos, debe
evaluarse rpidamente la posibilidad de acatisia en el diag
nstico diferencial. Si se sospecha, tal vez sea preciso dismi
nuir la posologa del antipsictico y aadir betabloqueantes.
En los ltimos aos se ha prestado gran atencin al sndro
60
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I, 1992
me de depresin psictica. Las pruebas iniciales con frma

cos antidepresivos aadidos al tratamiento antipsictico pa
recen haber resultado prometedoras en lo que se refiere al
alivio de la depresin asociada, facilitando de esta manera
los esfuerzos de rehabilitacin. La depresin pospsictica debe
ser diferenciada de la acinesia, que es un efecto secundario
extrapiramidal que puede responder a los agentes antipar
kinsonianos.
Trastornos por tics

El mejor conocido de ellos es el trastorno de Tourette, un
grave sndrome neuropsiquitrico de comienzo infantil, que
persiste durante toda la vida y que consiste en mltiples tics
motores y fnicos y otros sntomas psicolgicos de la con
ducta. La administracin de frmacos antipsicticos, sobre
todo haloperidol, ha resultado beneficiosa en este trastorno
mientras que la administracin de estimulantes ha sido con
traproducente. Ms recientemente la clonidina y el clonace
pan han resultado eficaces en algunos de estos nios.
Adems, el clonacepan, los betabloqueantes, la desiprami
na y los bloqueantes de los canales del calcio han sido asi
mismo tiles en algunos nios con trastorno de Tourette.
Trastornos del sueo

Los trastornos del sueo pueden caracterizarse por la des
viacin de los patrones del sueo adecuados para la edad.
Los patrones del sueo cambian durante el desarrollo, por
lo que la presentacin de un trastorno del sueo debe estu
diarse en este contexto. Los trastornos del sueo pueden con
sistir en dificultades para la iniciacin y mantenimiento del
ciclo del sueo o insomnios, en la existencia de un sueo
excesivo o hipersomnio, en variaciones del ciclo sueo-vigilia
o sndromes de fase de retraso y en alteraciones de los esta
dios del sueo o parasomnias.
En los adolescentes se ha descrito un sndrome de altera
cin del ciclo sueo-vigilia llamado sndrome del retraso en
la fase del sueo que se caracteriza por insomnio seguido
de un sueo no perturbado asociado a una dificultad para
despertar por la maana. Este sndrome presenta la presen
cia de un ciclo sueo-vigilia alterado y parece mejorar con
cronoterapia, definida como un avance gradual en el inicio
del sueo hasta que este se normaliza. Otros enfoques tera
puticos relacionados son la deprivacin total o parcial del
sueo. Se admite que estas tcnicas vuelven a "poner en ho
ra" el reloj circandiano del individuo.
La narcolepsia se caracteriza por la aparicin espontnea
del sueo durante los periodos de vigilia. Las personas afec
tadas tienen frecuentes e inadecuadas siestas durante el da
que interfieren con sus actividades escolares o laborales. Se
ha descrito que los estimulantes y los antidepresivos triccli
cos "activadores", como la desipramina y la protriptilina, han
resultado intiles en el control de la narcolepsia. Siempre se
recomienda utilizar la menor de las dosis efectivas, sugirin
dose emplear periodos de "vacaciones farmacolgicas" a me
dida que el paciente desarrolle tolerancia a estos tratamientos,
74
ya que estos periodos libres pueden impedir el desarrollo de

la misma. Los inhibidores de la monoaminooxidasa resultan
a veces tiles en los pacientes con narcolepsia que no res
ponden a los estimulantes o a los tricclicos.
La catalepsia se caracteriza por la iniciacin espontnea
de una brusca imposibilidad para realizar movimientos vo
luntarios durante los periodos de vigilia. Se describe como
un fenmeno ms episdico y el tratamiento puede adap
tarse a las fases activas de la enfermedad. Se ha descrito a
la imipramina como beneficiosa en el tratamiento de esta
entidad.
La apnea del sueo es un fenmeno de obstruccin de
las vas respiratorias altas (sndrome de apnea del sueo obs
tructiva) o de oclusin de las mismas por un insuficiente es
fuerzo respiratorio durante el sueo (sndrome de apnea del
sueo central). Ello da lugar a frecuentes y breves desperta
res durante el periodo normal de sueo nocturno. A conse
cuencia de ello, el paciente suele quejarse de una excesiva
fatiga durante el da y puede mostrar disminucin de su acti
vidad. En estos casos hay que hacer un cuidados estudio m
dico para valorar la naturaleza de la dificultad respiratoria y
establecer la etiologa de la obstruccin cuando exista. El tra
tamiento va dirigido en general a mejorar la funcin de la
va area durante el sueo. En los adultos con sndrome de
apnea del sueo central, los tratamientos han consistido en
oxgeno nasal a bajo flujo, estimulantes respiratorios y mar
capasos diafragmticos. Tambin se han utilizado, con cierto
xito, los antidepresivos tricclicos.
Las parasomnias son alteraciones de los estadios del sue
o que pueden manifestarse en nios prepuberales durante
el estadio del sueo caracterizado por la transicin del sue
o profundo (estadios 3 a 4) al REM. Los estadios 3 a 4 tie
nen lugar, de manera tpica, en la primera parte del ciclo del
sueo, por lo que estos trastornos se manifiestan con ms
frecuencia al principio de la noche (1 a 3 horas despus de
quedarse dormido). Lo habitual es que el paciente no recuer
de el episodio al da siguiente. Las parasomnias estn for
madas por los terrores nocturnos (pavor nocturno), el
sonambulismo y los episodios de hablar estando dormido.
Los terrores nocturnos se caracterizan por episodios en los
que el nio parece despertarse en un estado agitado y muy
asustado, encontrndose en una situacin de despertar aut
nomo que puede manifestarse por sudoracin excesiva, ta
quicardia, palpitaciones y dilatacin de las pupilas. Es tpico
que el nio no responda a estmulos ambientales, se mues
tre inconsolable y parezca responder a las "pesadillas". Pue
den existir complejos movimientos, habla durante el sueo,
sonambulismo, siendo muy difcil despertar al paciente. Una
vez despierto, el nio est confuso y desorientado y con fre
cuencia no recuerda el episodio por la maana. El sonam
bulismo o el hablar mientras se est dormido son episodios
de conducta motora compleja y de habla que tiene lugar du
rante el ciclo del sueo. Estos episodios no tienen finalidad
y, en general, son benignos, aunque el sonambulismo supo
ne un cierto riesgo y deben tomarse precauciones por parte
de los padres para proteger al nio durante esos episodios.
Se ha demostrado que tanto las benzodiapecinas como los
tricclicos son efectivos para controlar estos trastornos. Sin
embargo la farmacoterapia debe limitarse a los pacientes en
75
los que los episodios produzcan algn tipo de disfuncin per

sistente o para los casos en que los episodios sean tan gra
ves que provoquen cierto riesgo para el paciente o su familia.
La existencia de insomnio en nios o adolescentes exige
obtener una historia cuidadosa para dilucidar el origen de
la alteracin y la presencia de factores comrbidos como pre
sin, ansiedad, trastorno por dficit de la atencin no far
macolgico del insomnio, sobre todo cuando se debe a
tensiones psicolgicos. Este tipo de tratamiento consiste en
medidas conductistas y en tranquilizar y respaldar al pacien
te. Sin embargo cuando el insomnio es secundario a un tras
torno psiquitrico previo, como un trastorno por dficit de
la atencin con hiperactividad, un trastorno por ansiedad o
una depresin mayor, el programa teraputico debe ir dirigi
do a tratar dicho trastorno, por ejemplo, la presencia de de
presin mayor precisar una medicacion antidepresiva. Si el
trastorno del sueo forma parte de un trastorno del estado
de nimo, mejora a medida que ceda la depresin. En casos
ms prolongados (varias semanas) de insomnios inespecfi
cos que producen cansancio y disfunciones al da siguiente,
el uso cuidadoso a corto plazo de antihistamnicos a bajas
dosis o de benzodiacepinas de accin corta puede resultar
muy til. La forma de enfocar el hipersomnio es similar a
la descrita para el insomnio, es decir, la existencia de trastor
nos asociados que interfieran con el patrn del sueo noc
turno o produzcan laxitud durante el da obliga a una
cuidadosa valoracin del diagnstico diferencial. El hipersom
nio se manifiesta a menudo inicialmente y con mayor fre
cuencia en la adolescencia. Este fenmeno podra estar
relacionado con los cambios hormonales.
Los nios con eneuresis funcional suele responder a los
tratamientos farmacolgicos (por ejemplo, modificaciones de
la conducta, psicoterapia) por lo que son estos los que de
ben ensayarse en primer lugar. Cuando se hace necesario
obtener un efecto teraputico inmediato, puede recurrirse a
un antidepresivo, generalmente la imipramina. En la mayo
ra de los casos, los sntomas reaparecen una vez interrum
pida la medicacin. No debe mantenerse el tratamiento
antidepresivo durante ms de seis meses, ya que la enuresis
puede remitir de manera espontnea.

Esta clase de trastornos se engloba en el Eje 1I y est for
mada por el retraso mental, el trastorno generalizado del de
sarrollo (autismo y trastornos de tipo autista) y los trastornos
especficos del desarrollo, antes llamados discapacidades de
aprendizaje. Se cree que en cualquier momento determina
do alrededor del 1 al 3 % de la poblacin cumple los crite
rios diagnosticados de retraso mental. El sndrome de autismo
es un trastorno generalizado del desarrollo que se diagnsti
ca cuando aparecen, antes de los 30 meses de edad, altera
ciones en el ndice de desarrollo y la coordinacin de las
habilidades fsicas, sociales y del lenguaje, respuestas anor
61
males a los impulsos sensitivos (hiperreactividad que alterna

con hiporreactividad) y alteraciones en la capacidad para re
lacionarse de forma adecuada con la gente, con los aconte
cimientos y con los objetos. No existe ningn tratamiento
especfico capaz de modificar la historia natural del sndro
me. Los resultados de las pruebas realizadas a la inmensa
mayora de los nios autistas entran dentro de los lmites del
retraso mental. Sin embargo, en todos los casos permane
cen durante toda la vida ciertos sntomas y retrasos del de
sarrollo. Los trastornos especficos del desarrollo representan
un grupo mixto de disfunciones del conocimiento dentro del
contexto de una el global media o superior a la media y de
oportunidades educativas adecuadas.
Los agentes psictropos, en especial los antipsicticos, si
guen siendo ampliamente utilizados, a veces en exceso, pa
ra el tratamiento de los pacientes con retraso mental, sobre
todo de los ingresados en instituciones, a pesar de la falta
de estudios controlados que hayan demostrado la utilidad
de estos frmacos. Si bien los psictropos permiten contro
lar temporalmente las complicaciones psiquitricas y de la
conducta en algunos nios con trastornos del desarrollo, no
influyen sobre los sntomas cardinales del trastorno e incluso
los nios que responden al tratamiento pueden continuar ma
nifestando las conductas anormales y la alteracin de la ca
pacidad de comunicacin caracterstica del trastorno.
Los nios con trastornos del desarrollo tienen a menudo
trastornos psiqutricos y problemas de conducta de tipo de
hiperactividad, agresividad, distractibilidad y autolesiva. Tam
bin suelen manifestar mltiples anomalas neurolgicas. En
estos enfermos, los psictropos se utilizan sobre todo para
tratar la agitacin, la agresin y las conductas autolesivas, ha
bindose recurrido tradicionalmente a los antipsicticos pa
ra controlar dichos sntomas. Son pocos los estudios que
respaldan el uso de un tipo determinado de antipsicticos.

Mientras una fenotiacina ms sedante (por ejemplo, clorpro
macina, tioridacina) puede ser beneficiosa para los pacien
tes ms agitados, una fenotiacina ms potente (por ejemplo,
perfenacina, trifluoperacina) o la butirofenona haloperidol
pueden ser eficaces en los nios inactivos y retraidos. Se ha
observado, de forma cada vez ms frecuente, que los beta
bloqueantes y la clonidina pueden ser muy tiles en pobla
ciones de pacientes con trastornos del desarrollo para el
tratamiento de la agitacin, la agresin y las conductas auto
lesivas. Teniendo en cuenta el perfil relativamente bajo de
toxicidad de estos frmacos en comparacin con el de los
antipsicticos, se han convertido en el tratamiento preferido
para estas complicaciones y siempre deben ser ensayados
en primer lugar.
Es de esperar que los antidepresivos y el litio sean efecti
vos en el control de los sntomas y trastornos afectivos y que
los estimulantes lo sean en los sntomas del trastorno por d
ficit de atencin con hiperactividad. Los ansialticos deben
utilizarse con precaucin en los nios con trastornos del de
sarrollo, ya que tienden a producir disinhibicin y sta pue
de provocar un aumento de la inquietud y una conducta ms
alterada. Recientemente se ha informado que la fenflurami
na tiene un efecto beneficioso en algunos nios con autis
mo; sin embargo, se trata de resultados preliminares que
merecen un estudio ms profundo.
El tratamiento de los trastornos especficos del desarro
llo consiste sobre todo en apoyo y tutora. No poseemos me
dicaciones que resulten efectivas para alterar la evolucin
bsica del trastorno por dficit de atencin con hiperactivi
dad, depresin mayor o cualquiera de los dems diagnsti
cos del Eje 1, el tratamiento ir dirigido a combatir dichos
trastornos.
TABLA V
FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES
Trastorno
Farmacoterapia
Caractersticas fundamentales: alteraciones de la adquisicin de las

habilidades cognoscitivas, del lenguaje y motoras.
Puede ser global o de reas especficas o mltiples.
Codificados como diagnsticos del eje 11
El trastorno bsico carece de tratamiento especfico.
Farmacologa de las complicaciones (agresin, autoagresin,
insomnio, agitacin):
Betabloqueantes
Clonidina
Antipsicticos
Litio
Fenfluramina (efectos de tipo estimulante)
Tutora. No tiene farmacoterapia especfica.
Si se asocia a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, tratar este ltimo
Retraso mental (RM)

Trastorno generalizado del desarrollo
Trastornos especficos del desarrollo (trastornos

de las habilidades de aprendizaje)
62
76
TABLA V (CONT.)
Trastorno

Trastornos por dficit de la atencin con
hiperactividad (TDAH)
Trastorno de la conducta (TC)

Trastorno desafiante (TD)
Farmacoterapia
Caractersticas fundamentales: falta de atencin, impulsividad, con o sin

hiperactividad. El 30% no responde a los estimulantes
El 50% contina manifestando el trastorno durante su vida adulta
Farmacoterapia:
Estimulantes
Tricclicos
Clonidina
Antipsicticos
Farmacoterapia combinada para el tratamiento de los casos rebeldes
Caractersticas fundamentales: patrones de conducta antisocial
generalizados y persistentes. (Conducta) y comportamientos
desafiantes negativistas (Desafo). A menudo asociado a trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad y depresin
No existe farmacoterapia para el trastorno bsico
Para la agresin y autoagresin, seguir las pautas dadas para las
complicaciones de los trastornos generalizados del desarrollo
En combinacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad o depresin, tratar el trastorno asociado
Trastornos por tics

(Trastorno de Tourette)
Caractersticas fundamentales: mltiples tics motores y uno o ms tics vocales

Frecuentemente asociado a trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad y trastorno obsesivo compulsivo
Farmacoterapia:
Clonidina
Antipsicticos
Tricclicos
Clonazepan
Betabloqueantes
Enuresis/Encopresis
Caractersticas fundamentales: incontinencia repetida e involuntaria

inadecuada para la edad
Tratamiento fundamental: psicoeducativo y conductista
Farmacologa de la enuresis:
Tricclicos
Esquizofrenia
Caractersticas principales: ideas delirantes y alucinaciones

Farmacoterapia similar a la del trastorno en adultos
Antipsicticos
Para los casos rebeldes al tratamiento:
Antipsicticos + litio
Antipsicticos + carbamazepina
Antipsicticos + betabloqueantes
Antipsicticos + benzodiacepinas

Trastorno bipolar (TBP)
Trastorno depresivo (TDD)
Similares a los trastornos del adulto con caractersticas especficas de la edad

Caractersticas fundamentales: alteracin del estado de nimo
(maniaco o depresivo) y sntomas asociados que aparecen juntos
durante un periodo de tiempo determinado
Sntomas psicticos ms frecuentes en la mana juvenil
Farmacoterapia: igual que en los trastornos del adulto
Para el trastorno bipolar: litio o carbamazepina
Para el trastorno bipolar, maniaco, aadir benzodiacepinas o antipsicticos
Para el trastorno bipolar, depresivo, aadir antidepresivos

Trastorno por angustia de separacin
Trastorno por ansiedad excesiva
Trastorno por evitacin
Sndromes por ansiedad de tipo adulto
Incertidumbre nosolgica. Ms parecidos que distintos a los trastornos

del adulto
Caractersticas principales: ansiedad excesiva generalizada o enfocada
Farmacoterapia:
Benzodiacepinas de gran potencia (clonazepan, alprazolan)
Antidepresivos (tricclicos e IMAO)
Farmacologa combinada para los casos rebeldes al tratamiento
77
63
TABLA VI
SINTOMAS DIANA EN LA FARMACOTERAPIA DE LOS TRASTORNOS MAS FRECUENTES
Trastorno
Retraso mental (RM)
Trastornos especficos del desarrollo (trastornos
de las habilidades de aprendizaje)

hiperacividad
Trastorno de la conducta (TC)
Trastorno desafiante (TD)
Trastornos por tics

(Trastorno de Tourette)
Sntomas diana
Complicaciones: agreslon, autoagresin, insomnio, agitacin

Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). Seguir las
pautas dadas para los trastornos psiquitricos especficos
En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, seguir las pautas dadas para el trastorno por
dficit de la atencin con hiperactividad
Falta de atencin, distractibilidad fcil, hiperactividad motora,

labilidad emocional, inquietud, impulsividad.
Complicaciones: violencia, explosiones agresivas, descontrol
Trastornos concomitantes (Diagnsticos del eje 1). En asociacin
con trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad
o depresin mayor, seguir las pautas dadas para estos trastornos
Tics motores y vocales
En asociacin con trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad, depresin mayor o trastorno obsesivo compulsivo,
seguir las pautas dadas para estos trastornos
Enuresis/Encopresis
Incontinencia
Esquizofrenia
Ideas delirantes y alucinaciones, agitacin insomnio

Trastorno bipolar (TBP)
Trastorno depresivo (TDD)

Trastorno por angustia de separacin
Trastorno por ansiedad excesiva
Trastornos por ansiedad de tipo adulto
Alteracin del estado de nimo (maniaco o depresivo) y sntomas

asociados (insomnio, agitacin, alteraciones del apetito,
anhedonia, prdida de la capacidad de concentracin), psicosis
(cuando existe)
Ansiedad excesiva generalizada o enfocada, problemas de

separacin, hiperdespertar autnomo, ataques de pnico,
conductas de evitacin fbica
CASOS REPRESENTATIVOS

B.M. era una nia de raza blanca de 11 aos procedente
de una familia de clase media. Fue enviada a consulta por
el psiquiatra de su madre para estudio de sus sntomas de
ansiedad. De pequea haba sido inhibida y miedosa y ha
ba tenido dificultades con las personas y situaciones nue
vas. En tercer grado sufri su primer ataque de ansiedad que
consisti en un brusco e intenso miedo no provocado, aso
ciado a varios sntomas autnomos. Se sinti abrumada por
esta experiencia y a continuacin rehus seguir yendo a la
escuela. En aquel momento, un internista local le prescribi
64
desipramina a dosis de 25 mg/da, con lo que se consigui

una ligera mejora de los sntomas. Tras varios meses, pudo
volver a la escuela, aunque sigui manifestando una con
ducta fbica y de evitacin. No poda salir sola de su casa
e insista en que sus padres la acompaaran a todas partes,
incluidas las actividades sociales y atlticas. Entonces fue
cuando fue enviada para el estudio actual. Se trataba de una
nia pequea y delicada que no pudo separarse de sus pa
dres durante la primera visita. Estaba muy ansiosa y tensa,
su lenguaje era escaso y responda a las preguntas con mo
nosflabos. No exista signos de psicosis ni de trastornos afec
tivos importantes ni en su historia ni en la exploracin que
se practic.
B.M. era la menor de dos hermanos. Naci tras un emba
78
raza y parto normales. Su desarrollo fue normal. En su his

toria temperamental destacaba una importante inhibicin. Te
na un hermano tres aos mayor. Su madre haba sufrido
agorafobia con ataques de pnico desde la adolescencia y
haba recibido tratamiento farmacolgico, aunque slo du
rante los tres ltimos aos; tratada inicialmente con imipra
mina, para la que tuvo una respuesta parcial, despus
respondi de forma espectacular al clonacepan. Tambin exis
ta una historia familiar positiva de alcoholismo en parientes
de segundo grado de ambos lados de la familia. Su padre
era vendedor con un grado universitario en negocios. Su ma
dre era ama de casa con una educacin universitaria par
cial. La vida de la familia poda describirse como estable. Los
antecedentes mdicos eran anodinos y en la historia social
destacaban pocas amistades y una forma de vida muy ho
garea. A pesar de sus graves sntomas fbicos, B.M. parti
cipaba en actividades atlticas, aunque para ello necesitaba
la presencia de sus padres.
El cuadro sintomatolgico era compatible con los diagns
ticos de trastorno por evitacin y trastorno por angustia de
separacin en la niez. Sin embargo, tambin era compati
ble con el diagnstico de trastorno por pnico con agorafo
bia. Siguiendo esta hiptesis diagnstica, el enfoque
farmacolgico inicial consisti en aumentar la posologa de
la desipramina desde 25 mg/da a unas dosis ms teraputi
cas de 100 mg/da (4 mg/kg/da), con vigilancia de las con
centraciones plasmticas y del ECG. Sin embargo, este
aumento de las dosis de desipramina no produjo ningn cam
bio significativo en el cuadro clnico. Teniendo en cuenta la
positiva respuesta de su madre al clonacepan, se instaur la
administracin de este frmaco a dosisde 0,5 mg/da junto
con la desipramina. Inmediatamente despus, los sntomas
de evitacin fbica de B.M. comenzaron a desaparecer. Pu
do ir a la escuela de forma regular sin necesidad de ser acom
paada por sus padres y subir a los automviles de los padres
de sus compaeros. Lentamente comenz a participar en en
cuentros sociales y atlticos sin necesitar para ello la presen
cia de sus padres. A los cuatro meses del inicio del tratamiento
con clonacepan se consider que haba mejorado de forma
considerable. Adems de disminuir los sntomas de ansiedad,
sus efectos se hicieron ms expansivos y pareca ms feliz.
Despus de varios meses de tratamiento combinado con de
sipramina y clonacepan, comenzaron a reducirse lentamen
te las dosis de la primera sin que aparecieran consecuencias
adversas. S.M. pudo hacer una excelente transicin desde
la pequea escuela elemental a un gran escuela superior.
Continu progresando en todas las reas. Acadmicamen
te, se convirti en una estudiante segura de s misma y con
xito; socialmente fue seleccionada como la ms sobresaliente
de la clase; atlticamente, practicaba el baloncesto con gran
habilidad; mdicamente, pas del percentillO de altura y pe
so al 25 para ambos. A los tres aos segua tomando 0,5
mg. al da de clonacepan y no presentaba sntomas ni efec
tos adversos y continuaba teniendo una vida activa y com
pensadora.
Esta paciente ilustra un caso de trastorno grave por ansie
dad que respondi a la administracin de medicacin ansio
ltica. Se ha demostrado que el clonacepan es un agente muy
eficaz en el tratamiento de los trastornos con pnico tanto
79
en adultos como, ms recientemente, en nios. La positiva

historia familiar de sntomas de pnico que respondieron al
tratamiento antidepresivo nos llev a hacer una prueba ini
cial con antidepresivos en esta nia. Los agentes ansiolticos
proporcionaron en este caso una alternativa relativamente
inocua al fracasar la prueba con antidepresivos, y ayudaron
claramente a la paciente a conseguir un nivel mucho mejor
de funcionamiento general.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y

sndrome de Tourette
S.o. era un nio de 10 aos al que, en principio, su fami
lia llev al pediatra por tics vocales, de la cabeza y del cuello.
Desde su primera infancia haba tenido un importante tras
torno por dficit de la atencin con hiperactividad con snto
mas de inatencin, distraccin e hiperactividad. Se inici un
tratamiento con metilfenidato que se ajust a 20 mg. dos ve
ces al da. Los sntomas de dficit de la atencin con hipe
ractividad respondieron bien, pero durante el siguiente ao
sus tics se hicieron ms frecuentes. Se interrumpi el trata
miento con metilfenidato, tras lo que empeor su trastorno
por dficit de la atencin con hiperactividad. Una pausa de
6 meses sin tratamiento farmacolgico no produjo cambio
alguno en la intensidad de los tics. Se instaur entonces un
tratamiento con 0,5 mg. de haloperidol 2 veces al da, con
el que disminuy la frecuencia de los tics y mejor la con
ducta. Seis meses despus, los tics empeoraron y reapare
cieron las dificultades de atencin, lo que produjo un fracaso
escolar. Se aument la posologa del haloperidol a 0,5 mg.
tres veces al da, pero no hubo cambios apreciables en los
dos meses siguientes. Se volvi a prescribir metilfenidato a
dosis de 30 mg/da, mantenindose la administracin de ha
loperidol. Con este tratamiento, los tics aumentaron mucho
en frecuencia y la mejora del trastorno por dficit de aten
cin con hiperactividad fue muy escasa o nula. En ese mo
mento, el nio fue enviado a nuestro centro para estudio.
Sufra casi constantemente tics que afectaban a la parte iz
quierda de la cara y el cuello: con menor frecuencia, tena
vocalizaciones del tipo de gritos guturales o ruidos de clo
queo. Solo poda controlar voluntariamente los tics durante
algunos minutos. Estaba inquieto, hiperactivo y se distraa con
facilidad. Su atencin era muy mala. La historia familiar era
negativa para el sndrome de Tourette, otros trastornos con
tics o trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad.
Se interrumpi la administracin de metilfenidato. Una se
mana despus se haban reducido los tics de forma notable,
si bien seguan ocurriendo alrededor de una vez por minuto.
Esta disminucin de la frecuencia se produjo casi inmediata
mente despus de la interrupcin del tratamiento estimulante.
Se inici un tratamiento con desipramina, que se titul a 3,5
mg/kg. a lo largo de dos semanas. La concentracin srica
alcanzada con esta dosis fue de 182 ng/ml. La respuesta fue
espectacular, desapareciendo las dificultades de la atencin
y la hiperactividad. Los tics motores y vocales se hicieron ms
infrecuentes, presentndose, en general, slo en momentos
de estrs. Sin embargo, al interrumpir la administracin de
haloperidol tanto los tics como los sntomas del trastorno por
65
dficit de la atencin con hiperactividad comenzaron a rea

parecer. Al aumentar la dosis diaria de desipramina a 4 mg/k.
(lo que produjo unas concentraciones sricas del frmaco de
130 ng/ml.) los sntomas volvieron a desaparecer. La remi
sin de los sntomas se mantena en la visita de seguimiento
efectuada al cabo de 11 meses.
En ms de la mitad de los nios con sndrome de Tourette
aparecen sntomas de un trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad como inatencin, distracciones, impulsi
vidad e hiperactividad. En muchos casos, los sntomas de
dficit de la atencin e hiperactividad preceden a la apari
cin de los tics. Como los estimulantes pueden exacerbar o
desencadenar los tics en el 15 al 53% de los pacientes con
sndrome de Tourette, cuando se sospeche o se compruebe
la existencia de tics o exista una historia familiar de tics, no
debern administrarse estimulantes. En los nios que pre
sentan tanto tics como un trastorno por dficit de la aten
cin con hiperactividad, los tratamientos alternativos son la
clonidina y la desipramina. Ambos frmacos se han mostra
do efectivos en el tratamiento de casos de trastornos de Tou
rette y del trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad solos o combinados. La administracinde es
tos agentes no tiene el peligro de provocar discinesia tarda,
que s puede producirse tras una exposicin a largo plazo
a los antipsicticos. En nuestro paciente, el uso de desipra
mina result eficaz tanto en lo que se refiere a la reduccin
de la frecuencia de los tics como en el alivio de los sntomas
del trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad,
a pesar del fracaso del tratamiento previo.
Trastorno generalizado del desarrollo, retraso

mental y trastorno bipolar
TM. era un nio de raza blanca de 9 aos y 10 meses,
el mayor de dos hermanos pertenecientes a una familia de
clase media. El embarazo y parto fueron normales. Mostr
cierto retraso para alcanzar los hitos del desarrollo motor. En
su segundo ao de vida present una importante falta de
respuesta, no participaba en los juegos sociales de los nios
de su edad, rara vez sonrea espontneamente y tena difi
cultades para sostenerse. Sus padres comenzaron a preocu
parse al observar que no desarrollaba el lenguaje y le llevaron
a que se le practicara un estudio de desarrollo que revel
unas habilidades motoras adecuadas a la edad y un estudio
audiolgico normal, pero un gran retraso en las habilidades
del lenguaje y adaptativas. El nio responda de manera err
tica a los ruidos, tena dificultades para ajustarse a cambios
mnimos en su entorno, era incapaz de participar en ningn
tipo de interacciones sociales y no tena sonrisa social. Su
respuesta limitada a sus padres y otros miembros de la fami
lia era, slo parcial, con escaso contacto ocular, grandes de
ficits del desarrollo del lenguaje, conductas estereotipadas y
repetitivas y uso inadecuado de los juguetes. El grupo de sn
tomas, caracterizados por una gran desviacin del desarro
llo social, lingstico y cognoscitivo, en el contexto de un
desarrollo motor anormal, sugera el diagnstico de autismo
infantil. Se envi al nio a un programa de educacin espe
cial y a uno de nosotros para un seguimiento psiquitrico y
66
Rev. Asoc. Esp. Nel
1J[.
'.
Vol. XII, Suplemento 1, 1992
consejo a los padres. La historia familiar era negativa en lo

que se refiere a los trastornos del desarrollo, pero positiva
para el trastorno maniaco depresivo con respuesta al litio que
exista en una ta materna. Desde el diagnstico inicial a los
2 aos, reciba intensivas intervenciones psicoeducativas y
haca progresos adecuados. Durante las visitas semestrales
continuaba manifestando conductas estereotipadas, altera
cin generalizada de las habilidades sociales, falta de con
tacto ocular, ausencia de sonrisa social e importante
inhibicin. Su desarrollo del habla y del lenguaje era lento
y de naturaleza muy ecollica. Su conducta era errtica con
importante hiperactividad. Su estado de nimo era lbil y sus
afectos generalmente inadecuados, aunque muy inhibidos.
No era agresivo, destructivo ni extrao.
A los 6 aos, sin un claro desencadenante psicosocial, la
conducta de TM. cambi de una forma aguda y espectacu
lar. Comenz a presentar una brusca agitacin no caracte
rstica. Desarroll insomnio inicial y terminal. Su estado de
nimo cambi de forma drstica desde una inhibicin gene
ral a un aspecto raramente feliz durante la mayor parte del
tiempo. Rea con frecuencia y de forma fuerte e inadecuada
y su actitud ante los extraos pas de una marcada inhibi
cin y rechazo a estar falta de miedo y ser gregaria. Tambin
se hizo ms agresivo yautolesivo. Haba cambiado de ser un
nio generalmente cooperativo a constituir un grave proble
ma para sus padres y maestros. En pocas semanas, sus sn
tomas se intensificaron y sus padres pidieron que se le volviera
a estudiar. En el momento de este nuevo estudio, se not
que tena un estado de nimo exaltado, con brotes de risas
no caractersticas, una actitud amistosa y abierta no caracte
rstica hacia el examinador y una intensa agitacin psicomo
tora. El cuadro clnico de un cambio agudo y brusco en el
estado de nimo y en la conducta de este nio autista mo
deradamente retrasado y sin habilidad verbal, con una his
toria familiar de trastorno maniaco depresivo, era sugestivo
de un episodio de mana. Fue tratado durante varias sema
nas con tioridacina a dosis de hasta 200 mg/da con solo una
mnima mejora. El cuadro clnico persistente y progresivo
de sntomas de tipo maniaco nos empuj a utilizar carbona
to de litoo aadido al tratamiento neurolptico. Se control
estrechamente la administracin del litio de forma que las
concentraciones plasmticas alcanzaran 1,0 mEq/1. Con la
combinacin de carbonato de litio y antipsicticos, el cua
dro clnico se estabiliz en dos semanas. La agitacin, el in
somnio, el estado de nimo expansivo, la conducta
inadecuada, el comportamiento autolesivo y los brotes agre
sivos desaparecieron. El nio se calm y su conducta se hi
zo ms adecuada. Fue estrechamente controlado durante los
cuatro aos siguientes a intervalos mensuales, mantenin
dose la dosis de 200 mg. de tioridacina y 1.200 mg. de car
bonato de litio con una recuperacin y estabilidad excelentes.
Durante este periodo de seguimiento, ligeras disminuciones
en el nivel de litio o reducciones en la dosis de tioridacina
dieron lugar a un rpido deterioro clnico con reaparicin de
la sintomatologa maniaco depresiva original. TM. nunca de
sarroll sntomas depresivos. Fue progresando en la escuela
y mejor su funcionamiento intrafamiliar.
Este paciente cumple claramente los criterios diagnsticos
de autismo infantil con retraso mental asociado y limitacin
80
de las habilidades del lenguaje. Fue su familia la que le llev

a consulta y recibi un intenso programa de intervenciones
psicoeducativas. Su cuadro sintomatolgico consisti en la
brusca aparicin de graves sntomas psiquitricos sostenidos
y no caractersticos, sin claros desencadenantes y con cam
bios del estado de nimo raros e intensos, de calidad
expansivo-disfrica, con agitacin psicomotriz, insomnio y
brotes agresivos. La naturaleza aguda y no caracterstica de
los sntomas hizo pensar enla sobreimposicin de un trastor
no psiquitrico mayor. El desarrollo de sntomas de tipo ma
niaco, como el cambio persistente y no caracterstico del
estado de nimo y la conducta de varias semanas de dura
cin, el aumento de la actividad, la disminucin del sueo
y la mayor participacin en actividades no habituales, como
acercarse y tocar a personas extraas y las conductas auto
lesivas, sugeran un episodio de mana. Es importante resal
tar que, a causa de la limitacin del lenguaje, no pudieron
evaluarse otros sntomas, como el lenguaje apresurado y la
fuga de ideas. A pesar de ello, este paciente cumpla los cri
terios diagnsticos de episodio de mana del DSM-I1I, res
paldado, adems, por la positiva historia familiar de trastorno
maniaco depresivo con respuesta al litio en una ta.
Aunque sigue siendo objeto de discusin la existencia de
una enfermedad maniacodepresiva en nios prepuberales,
cada vez existen ms pruebas de que se trata de un diagns
tico peditrico vlido. Se han publicado casos de sntomas
maniacos en nios pequeos. Nosotros hemos notificado re
cientemente la existencia de trastorno bipolar, maniaco, en
nios no retrasados con trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad, mediante entrevistas estructuradas y pun
tuadores ciegos. Existe una controversia diagnstica similar
sobre el diagnstico de trastorno bipolar de tipo maniaco en
individuos con retraso del desarrollo y limitada capacidad de
lenguaje. Sovner y Hurley (1983) subrayan que los trastor
nos afectivos mayores, tanto bipolares como no bipolares,
pueden aparecer en pacientes con retraso mental, incluidos
los que tienen alteraciones graves o profundas, incluso en
presencia de retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje.
Estos autores recomiendan que el diagnstico de enferme
dad afectiva en estos pacientes se base en la observacin de
la conducta y una evaluacin de la funcin a lo largo del tiem
po y en varios ambientes.
T.M. no respondi a altas dosis de fenotiacinas cuando fue
ron administradas solas, pero s lo hizo cuando se aadi car
bonato de litio a las concentraciones plasmticas adecuadas.
La respuesta positiva al carbonato de litio no es, sin embar
go, diagnstica por s sola de un episodio de mana, ya que
se ha observado tambin en diversos trastornos neuropsiqui
tricos de adultos y nios. En este caso, la decisin de admi
nistrar carbonato de litio fue consecuencia de las
consideraciones diagnsticas y no de cualquier otro factor.
Incluso aunque el paciente no hubiera respondido al litio, hu
biramos optado por otras estrategias teraputicas utilizadas
en el tratamiento de los pacientes bipolares de tipo maniaco,
como la carbamazepina. Este paciente solo manifest snto
mas de tipo maniaco sin sntomas depresivos. Se trata de
una forma no habitual pero posible de trastorno bipolar y no
necesariamente excluye dicho diagnstico. Adems, la evo
lucin fue crnica y requiri un tratamiento prolongado. No
81
es raro que un trastorno afectivo tenga una evolucin crni

ca; se calcula que alrededor del 20% de los pacientes con
trastornos efectivos mayores la presentan (DSM-I1I). Duran
te el dilatado periodo de seguimiento, T.M. necesit un tra
tamiento combinado de antipsicticos y litio. Los intentos de
reduccin tanto del litio como del antipsictico dieron lugar
a una rpida reactivacin de los sntomas iniciales. Esta aso
ciacin de neurolptico y litio se utiliza ampliamente en la
prctica psicofarmacolgica para el tratamiento de los pacien
tes bipolares. Adems, se ha demostrado que dicho trata
miento combinado es mejor que la administracin aislada de
un antipsictico en pacientes esquizoafectivos excitados y ma
niacos (Biederman et al., 1979).
Trastorno obsesivo compulsivo

J.N. comenz a mostrar sntomas de un trastorno obsesi
vo compulsivo a la edad de 10 aos. Tena temor a la conta
minacin, lo que provoc que dejara de utilizar el cuarto de
bao. Adems, desarroll un ritual de lavado de manos. Su
situacin empeor progresivamente a lo largo de los aos
siguientes, haciendo que presentara crecientes dificultades
referentes a su higiene personal y que evitara a los amigos
y a los miembros de su familia. Pasaba horas dedicado a ri
tuales de limpieza que nunca le acababan de satisfacer. Por
ltimo, comenz a utilizar una bolsa de plstico para las de
posiciones y solo orinaba en la calle; en ocasiones tena in
continencia a causa de su conducta. Sus lavados de manos
se hicieron tan intensos que le provocaron graves lesiones
de la piel de las manos. Su trastorno obsesivo compulsivo
le fue incapacitando cada vez ms y le produjo un grave im
pacto en varios aspectos de la vida. No respondi a la psico
terapia ni a diversos tipos de tratamientos farmacolgicos y
acab por dejar de funcionar, teniendo que ser hospitaliza
do a los 14 aos. Como consecuencia de su miedo a la con
taminacin, rehus ser explorado por los mdicos. En una
ocasin, desarroll un intenso dolor abdominal con fiebre.
Su madre no pudo llevarlo a que le practicaran una explora
cin fsica hasta pasada un semana. En el momento en que,
por fin, se la hicieron, tena una peritonitis secundaria a una
perforacin apendicular que oblig a una intervencin de ur
gencia que casi acab con su vida.
J.N. particip en una prueba clnica a doble ciego en la
que se evalu la eficacia e inocuidad de la clomipramina
(Anafranil) en el tratamiento del trastorno obsesivo compul
sivo. Durante las 10 semanas de la fase de doble ciego del
estudio, J.N. no mostr mejora alguna. Una vez finalizada
la fase ciega del estudio, se le administr clomipramina co
mo parte de la fase abierta del estudio, con lo que se obtuvo
una clara mejora. Disminuyeron de forma notable sus sn
tomas obsesivo compulsivos y con ello mejor su funcin
general.
Entre las alternativas farmacolgicas para el tratamiento
del trastorno obsesivo compulsivo se encuentran los antide
presivos con efectos primarios sobre los mecanismos seroto
ninrgicos. Las primeras pruebas abiertas con fluoxetina
(Prozac) en nuestro centro en el tratamiento del trastorno ob
sesivo compulsivo infantil han sido extraordinariamente sa
67
tisfactorias, habindose obtenido importantes mejoras de los

sntomas incluso en pacientes que no haban respondido a
la clomipramina.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad

y retrasos especficos del desarrollo
B.R. era un nio de 9 aos y medio enviado a consulta
para evaluacin de dificultades de la conducta que se carac
terizaba por escasas habilidades organizativas, escasa tole
rancia a la frustracin y un mal control de los impulsos.
Tambin tena graves dificultades para establecer y mante
ner relaciones estables con sus compaeros. Ya en la prime
ra infancia se haba detectado un retraso en la articulacin
del lenguaje y del desarrollo motor fino, adems de sus pro
blemas de conducta. Haba recibido intervenciones educati
vas teraputicas y ayuda para sus dificultades de conducta
durante varios aos antes de su evaluacin en nuestra clni
ca. Una escala de inteligencia de Wechsler realizada a los 9
aos revel una CI verbal de 124, una CI de actividad de
86 y una CI de escala completa de 106. Esta discrepancia
en las puntuaciones se atribuy a las dificultades motoras,
a la baja tolerancia a la frustracin y a la mala realizacin de
esta prueba, que exiga complejas funciones de memoria y
atencin. La historia familiar era normal.
En el momento del estudio inicial, B.R. cumpla los crite
rios OSM-I1I del trastorno por dficit de la atencin c"on hi
peractividad. Se recomend continuar el apoyo individual,
el consejo al grupo de compaeros y a la familia, as como
la educacin especial. Adems, se recomend y realiz una
prueba con metilfenidato. El tratamiento se inici con 5 mg.
dos veces al da administrados a las 8 de la maana y al me
dioda (el paciente pesaba 38 kg. en el momento de la eva
luacin inicial). Se aument la dosis a 10 mg. dos veces al
da a lo largo de un periodo de dos semanas de observa
cin. En la siguiente visita, dos semanas ms tarde, los pa
dres aportaros datos de estabilizacin de la conducta tanto
en casa como en la escuela. Adems, manifestaron que ha
ba mejorado en las tareas de estudio que realizaba en casa
por la tarde. El maestro haba informado que el paciente ha
ba sido el "mejor nio" de la clase durante esa semana, lo
que haba supuesto una gran fuente de satisfaccin para el
propio paciente. Se mantuvo esta dosis de metilfenidato du
rante varios meses, y por ltimo, se pas a una sola dosis
de Ritalin de liberacin mantenida administrada por la ma
ana (20 mg.) ya que en la escuela no haba una enfermera
que pudiera administrarle la dosis del medioda. La transi
cin se hizo sin perder la buena respuesta clnica. Se mantu
vieron las visitas cada dos semanas y al ao de seguimiento
no slo se conservaban los efectos positivos del tratamiento
farmacolgico, sino que el paciente haba comenzado a ha
cer progresos en su desarrollo acadmico y social.
Este caso constituye un ejemplo de la presentacin com
binada de un trastorno por dficit de la atencin con hipe
ractividad junto a retrasos especficos del desarrollo. El
tratamiento de los retrasos del desarrollo no ayud por s so
lo al nio de una forma adecuada. La introduccin del me
tilfenidato proporcion una mejora de los sntomas del
68
trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad y esti

mul la capacidad del nio para beneficiarse de las medidas
educativas coadyuvantes de una forma que antes le era im
posible.
Trastorno por pnico, trastorno por ansiedad excesiva y

distimia
M.K. es una nia blanca de 12 aos que a la edad de 7
aos haba sido examinada en la consulta de uno de noso
tros tras la aparicin brusca de una grave angustia de sepa
racin y rechazo a la escuela. El episodio fue tratado de
manera satisfactoria con psicoterapia individual. La enferma
no fue vista posteriormente en consulta hasta que desarro
ll otro episodio 5 aos despus. En ese momento, M.K. y
sus padres decan que haba continuado teniendo dificulta
des recurrentes de separacin en el intervalo, siempre que
comenzaba cada ao el curso escolar. M.K. hab sido inca
paz de acudir a campamentos de verano y los intentos de
que se quedara a dormir en casa de amigas haban acabado
siempre en temerosas llamadas telefnicas para que la lleva
ran a casa, una vez que las amigas se haban dormido. Ade
ms, cuando su madre se vea obligada a viajes de negocios,
M.K. tena que tener un acompaante en su casa y se volva
muy temerosa y protectora ~on respecto a su padre, insis
tiendo en que ella tena que quedarse en casa para cuidarlo.
El episodio ms reciente se haba desarrollado en el con
texto de un importante empeoramiento de los sntomas al
comienzo de un nuevo ao escolar. M.K. relataba el desa
rrollo de ataques de pnico que se caracterizaban por un in
tenso miedo acompaado de mareos, rubor facial,
palpitaciones y dificultad respiratoria. Estos episodios dura
ban de 10 minutos a 2 horas y se presentaban hasta 3 4
veces a la semana. Tambin sufra de una continua ansie
dad que le estaba produciendo cierta disfuncin social y que
ella misma consideraba excesiva. Por ejemplo, a pesar de con
seguir excelentes puntuaciones en la escuela, M.K. senta que
no poda relajarse por las tardes y que deba seguir estudian
do, de forma que pasaba la mayor parte de su tiempo libre
preocupada sobre cmo superar las pruebas acadmicas.
Crea que, debido a su ansiedad, sus hbitos de estudio no
eran eficaces. Tambin cont que senta una importante dis
foria de seis a ocho meses de duracin acompaada de ais
lamiento social, reduccin del sueo, anhedona y
sentimientos de autorreproche y pesimismo. No pudieron
identificarse otras tensiones psicosociales excepto el comienzo
de un nuevo ao escolar. La historia familiar era significati
va, ya que la madre de la paciente tambin haba tenido ata
ques de pnico que haban sido tratados satisfactoriamente
con clonacepan y el padre tena un trastorno bipolar, ade
cuadamente tratado con litio.
Los hallazgos analticos bsicos, incluidas pruebas de fun
cin tiroidea y ECG, fueron normales. Se hizo un diagnsti
co comrbido provisional de trastorno por pnico, trastorno
por ansiedad excesiva y distimia y se inici un ciclo de psi
coterapia individual antes de comenzar un tratamiento far
macolgico, dado el xito previo que constaba en la historia.
Sin embargo, en esta ocasin los sntomas persistieron, por
82
lo que se recomend una prueba de medicacin dado el ni

vel de disfuncin y molestias. Inicialmente se instaur un tra
tamiento con clonacepan dirigido a los sntomas de ansiedad.
El resultado fue malo, y la paciente comenz a perder das
de clase y a manifestar sntomas depresivos ms graves. Se
interrumpi entonces el clonacepan y se inici una prueba
con desipramina. La dosis de desipramina fue aumentndo
se lentamente hasta 3,5 mg/kg/da. Un mes despus del ini
cio de este tratamiento, M.K. y su madre manifestaron haber
apreciado una importante reduccin de la sintomatologa de
presiva y una resolucin completa de los ataques de pnico.
M.K. pudo acudir de nuevo a clase, tena menos ansiedad
sobre su trabajo escolar y espontneamente comenz a te
ner relaciones sociales de nuevo. El nico efecto secundario
observado fue un ligero estreimiento, que respondi bien
al uso intermitente de reblandecedores de las heces y que
despus desapareci de forma espontnea. A los seis meses
de tratamiento, la paciente segua mejorando y se est pen
sando en probar a retirar la medicacin.
M.K. constituye un caso de presentacin comrbida de
trastorno por ansiedad y trastorno del estado de nimo que
responde a los frmacos antidepresivos. Esta paciente es in
teresante debido a la evolucin de sus progresivos y graves
sntomas a lo largo del tiempo. La presentacin inicial fue
leve y no necesit un tratamiento farmacolgico. Sin embar
go, el segundo episodio fue ms grave, con alteraciones del
estado de nimo y una alteracin funcional ms prolongada
que no respondi a las intervenciones no farmacolgicas. Se
eligi en primer lugar el clonacepan debido a la historia fa
miliar de respuesta positiva por parte de su madre y al he
cho de que la familia y la paciente consideraban a este
tratamiento como de menor riesgo (manifestaban preocupa
cin acerca de la necesidad de evaluacin cardiaca mientras
durara el tratamiento con antidepresivos). Este caso es tam
bin interesante debido a la existencia de una carga familiar
de trastornos del estado de nimo y por ansiedad.
Trastorno bipolar
R.R. era un nio de raza blanca de 12 aos en el momen
to de la presentacin inicial. Fue enviado a una unidad hos
pitalaria de psiquiatra peditrica tras un episodio agudo de
psicosis, puesta de manifiesto por importante agitacin, alu
cinaciones auditivas e ilusiones somticas. En su historia pre
via figuraba un golpe en la cabeza mientras jugaba al ftbol,
una semana antes de su ingreso; no haba perdido el cono
cimiento y la exploracin neurolgica era normal. Tena al
binismo ocular con nistagmo secundario persistente. Su
desarrollo haba sido normal. La historia familiar era negati
va en lo que se refiere a enfermedades psiquitricas.
Dados la naturaleza aguda de la presentacin y lo impor
tante de la agitacin, al da siguiente se traslad al paciente
a un servicio mdico/neurolgico de agudos para hacer un
estudio completo, cuyos resultados no fueron concluyentes.
Una TAC inicial sugera cerebritis, pero un segundo estudio,
realizado dos das despus, fue normal. La puncin lumbar
hecha en el momento de la admisin mostr un ligero
aumento de protenas en el lquido cefalorraqudeo con ele
83
Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. Vol. XII, Suplemento I. 1992
vacin de la presin (17 mm.). Su repeticin a los dos das

solo mostr una ligera elevacin de la presin de cierre. Los
cultivos de las dos muestras fueron negativos y el electroen
cefalograma fue normal. Tambin fueron normales los an
lisis qumicos, las pruebas de funcin tiroidea, la velocidad
de sedimentacin y las pruebas de deteccin de sustancias
txicas.
El enfermo fue trasladado de nuevo al servicio de psiquia
tra al cuarto da de su ingreso, coincidiendo con cierta me
jora en sus ilusiones somticas y en su agitacin. Los padres
sentan que segua estando algo retrado y que "no era el
mismo". El da 11, RR comenz a quejarse de una impor
tante ansiedad con variables sntomas somticos, entre los
que se encontraban una sensacin de marcha inestable y di
ficultad para respirar por la noche. Ninguno de estos snto
mas se confirm por una cuidadosa observacin o en la
exploracin fsica.
El da 12, R.R. fue trasladado a un servicio de neurologa
peditrica de una gran institucin docente para un estudio
ms profundo, cuyo resultado fue prcticamente normal. An
tes del traslado, una cuidadosa historia revel episodios de
presivos caracterizados por estado de nimo depresivo, ligeros
sntomas neurovegetativos, como alteraciones del sueo y
el apetito, y aislamiento social. Estos episodios eran tpica
mente de escasa duracin (una a dos semanas el ms largo)
y producan escasa disfuncin. El da 13 RR fue devuelto
de nuevo al servicio de psiquiatra. Durante los seis das si
guientes, su estado mental mejor y fue dado de alta con
un plan de seguimiento ambulatorio.
A los cinco meses de alta, RR. comenz a mostrar un de
terioro agudo y rpido de sus funciones a lo largo de un pe
riodo de una semana. Sus padres notaron cambios en el
sueo que se caracterizaba por dificultad para quedar dor
mido, un pronto despertar por la maana y un sueo inquie
to. Observaron que se aburra fcilmente y que mostraba un
retraimiento progresivo. Al final de la semana, el paciente te
na ms sntomas somticos, a veces de naturaleza rara, alu
cinaciones auditivas y una importante agitacin. Su pediatra
le hizo un estudio de urgencia en el que la exploracin fsica
y neurolgica fue normal, salvo por las alteraciones de su
estado mental. Se mantuvo siempre alerta y orientado. Fue
reingresado en el servicio psiquitrico con un importante re
traso psicomotor y lentitud de lenguaje. Manifestaba tener
importantes alteraciones del sueo, disminucin del apetito,
estado de nimo depresivo e ideas suicidas. Se hizo un elec
troencefalograma de urgencia que fue normal. Los anlisis
qumicos del suero, las pruebas de funcin tiroidea, la velo
cidad de sedimentacin y la protoporfirina en sangre y orina
fueron asimismo normales. Las pruebas psicolgicas apun
taban hacia un cuadro depresivo. La repeticin de la explo
racin neurolgica solo confirm las alteraciones ya descritas
del estado mental.
Teniendo en cuenta el cuadro clnico de presentacin, se
hizo un diagnstico provisional de depresin mayor con ras
gos psicticos y, con el consentimiento de los padres, se ins
taur un tratamiento con un antipsictico a bajas dosis y un
antidepresivo. Durante su hospitalizacin, la familia manifest
que exista una historia familiar positiva de trastorno bipolar
con respuesta al litio en un pariente de segundo grado. Esta
69
informacin, en el contexto de una depresin psictica, hizo

surgir la posibilidad diagnstica de una enfermedad bipolar
y se sugiri hacer una prueba con litio. Se interrumpi el an
tidepresivo y se inici la administracin de 300 mg. de car
bonato de litio tres veces al da. Dos das despus, el estado
mental de R.R. volvi a empeorar.
Comenz a mostrar un lenguaje apresurado y aceleracin
del pensamiento, y se volvi intrusivo y bromista en sus in
teracciones. Esta conducta progres durante los das sucesi
vos, con aumento de las discusiones e irritabilidad y culmin
con una conducta agresiva alrededor de una semana des
pus de la interrupcin del antidepresivo. A medida que las
concentraciones de litio se acercaron a los valores teraputi
cos, la conducta de R.R. comenz a estabilizarse y acab por
recuperar una funcin normal. Se le dio de alta con un tra
tamiento de carbonato de litio y una pequea dosis de an
tipsictico (perfenacina 4 mg/da) que posteriormente se
interrumpi. En el momento de dar el alta al enfermo, su
concentracin srica de litio era de 0,87 mEq/1.
Durante su seguimiento, el paciente ha permanecido es
table y controlado por el tratamiento con litio. Ha tenidos bre
ves episodios de ligera depresin e hipomana que no han
interferido con su vida diaria y que han respondido rpida
mente a la reintroduccin de pequeas dosis de antipsicti
coso Es activo en la escuela, obtiene a menudo honores por
su trabajo escolar y mantiene relaciones estables tanto en su
casa como en la escuela.
Este caso ilustra la presentacin prepuberal de un trastor
no bipolar. Dada la naturaleza muy aguda y grave de la mis
ma, se pens primero en una enfermedad neurolgica. El
diagnstico pudo hacerse teniendo en cuenta el cuadro cl
nico, la evolucin longitudinal del trastorno, la positiva his
toria familiar y la cuidadosa exploracin neurolgica. Una vez
hecho el diagnstico se eligi un tratamiento efectivo que dio
muy buenos resultados.
Depresin mayor y trastorno por dficit de la atencin

con hiperactividac!
M.B. fue enviado inicialmente a la Unidad Psicofarmaco
lgica Peditrica del Massachusetis General Hospital a la edad
de 10 aos a causa de sus ideas suicidas. Durante su prime
ra infancia, M.B. haba sido estudiado por un neurlogo pe
ditrico por su falta de atencin, impulsividad e
hiperactividad. Se hizo un diagnstico de trastorno por dfi
cit de la atencin con hiperactividad y el paciente fue trata
do con metilfenidato durante varios aos. La evaluacin
cognocitiva revel un CI total de 91, con CI verbal de 100,
CI de actividad de 84 y signos de dficit de aprendizaje. Se
recomend su paso a una clase especial para nios con difi
cultades de aprendizaje. Debido a este problema, M.B. tam
bin recibi psicoterapia individual y los padres fueron
aconsejados por el psiclogo local.
Aproximadamente en el momento de la consulta psiqui
trica, el neurlogo que trataba al paciente se fue alarmando
progresivamente debido al deterioro del cuadro clnico con
graves sntomas depresivos sin un claro desencadenante. M.B.
comenz a irritarse y enfadarse por todos y manifestaba una
70
oposicin no caracterstica en su casa y en la escuela. Co

menz a robar y mentir, lo que despus confesaba a su ma
dre. Se volvi cada vez ms aislado y desinteresado por los
juegos. Lloraba en exceso, a veces durante toda la noche.
Cada vez tena ms dificultades con el trabajo escolar y co
menz a expresar odio por la escuela con sentimientos de
desesperacin y desamparo, aunque tena un maestro exce
lente y deseoso de ayudarle. Por ltimo, rehus seguir yen
do a la escuela y se volvi suicida de forma aguda. En la
historia familiar figuraba una depresin mayor en el padre
y otra en la abuela paterna.
Durante nuestra evaluacin, se hizo el diagnstico de de
presin mayor y se instaur un tratamiento con el frmaco
antidepresivo tricclico desipramina. Sin embargo, debido a
la intensidad de sus ideas de suicidio y a la gravedad del cua
dro clnico, se envi al enfermo a que ingresara en un hospi
tal psiquitrico local. Durante su hospitalizacin la dosis de
desipramina fue titulada hasta una cifra de 75 mg. dos veces
al da (5 mg/kg.). Tras 3 semanas de hospitalizacin fue da
do de alta con una importante mejora y se le sigui ambu
latoriamente en nuestra clnica. A lo largo del ao de
seguimiento en tratamiento continuado con 150 mg. diarios
de desipramina, la evolucin ha sido muy buena, con un ex
celente control tanto de su trastorno por dficit de la aten
cin con hiperactividad como de su depresin mayor. Los
niveles sricos de desipramina mostraron una modesta con
centracin de 70 ng/ml. con la dosis administrada. La vigi
lancia electrocardiogrfica no mostr alteracin alguna y no
se produjeron efectos adversos subjetivos.
M.B. acudi a la consulta por un cuadro depresivo grave,
incapacitante y que pona en peligro su vida, con sntmas
nuevos y no caractersticos de tristeza e irritabilidad, aislamien
to, anhedona, deterioro de las funciones, agitacin e ideas
suicidas. En este caso fue posible hacer fcilmente el digns
tico de depresin mayor gracias a la claridad y falta de ambi
gedad del cuadro clnico. La historia familiar de depresin
mayor en el padre y la abuela paterna apoyaron an ms
el diagnstico de depresin mayor en este paciente. Es inte
resante la historia de trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad y las dificultades de aprendizaje. Se trataba del
primer diagnstico del cuadro que fue adecuadamente tra
tado con estimulantes, apoyo educativo y apoyo psicolgi
co para el paciente y su familia. La aparicin de un cuadro
depresivo grave no estuvo relacionada con acontecimientos
importantes ni con el trastorno por dficit de la atencin con
hiperactividad. El desarrollo de sntomas depresivos en un
paciente tratado con estimulantes podra ser iatrognico (de
sencadenado por los estimulantes). Sin embargo, los estimu
lantes pueden desencadenar sntomas y trastornos depresivos
slo en personas predispuestas. En este caso, el desarrollo
de los sntomas parece espontneo e imprevisible. Como es
lgico, la farmacoterapia de la depresin mayor incluye fr
macos antidepresivos. Elegimos un antidepresivo tricclico tipo
amina secundaria como la desipramina, ya que, al parecer,
stas son mejor toleradas que las aminas terciarias por los
nios, a causa de sus menores efectos adversos. En este ca
so, la administracin del antidepresivo tricclico tambin ayud
a mejorar su trastorno por dficit de la atencin con hiperac
tividad. Tras un ao de farmacoterapia satisfactoria, se estn
84
Psicofarmacologa en nios y adolescen tes
disminuyendo progresivamente las dosis hasta interrumpir la

administracin y determinar la necesidad de continuar o no
el tratamiento.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad

no complicado
G.v. fue enviado a consulta inicialmente para estudio de
una falta de atencin crnica a los 7 aos. Los padres relata
ban una clara historia desde los 4 aos de falta de atencin,
inquietud e impulsividad, problemas que eran ms pronun
ciados en la escuela. A pesar de sus muy elevadas habilida
des cognocitivas (CI total de 120) tena dificultad para seguir
el grado acadmico correspondiente a su edad. Los maes
tros manifestaban continuamente que tena dificultad para
concentrarse. Adems, referan haber observado que tena
"problemas emocionales profundamente enraizados", "con
ducta inadecuada" y "comentarios extraos" mal definidos.
Sin embargo, lo que describan eran comentarios de tipo im
pulsivo que surgan probablemente por hablar cuando no le
corresponda, distracciones a los dems estudiantes, falta de
seguimiento de las instrucciones e interrupciones durante las
clases. Un psiclogo escolar que estudi al nio inform acer
ca de respuestas no habituales en las pruebas proyectivas y
manifest su preocupacin por un posible trastorno psicti
ca. El personal docente se alarm y solicit que fuera envia
do a una consulta psiquitrica.
G.v. era el mayor de dos hermanos, y le llevaba dos aos
al menor. El embarazo y el parto haban sido normales. Su
desarrollo fue asimismo normal. En la historia familiar figu
raba un trastorno por pnico con agorafobia en la madre,
un trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad en
un primo y una historia de falta de atencin con dificultades
escolares en el padre.
La historia y la sintomatologa del paciente, aunque posi
tivas para sntomas tales como falta de atencin, distraibili
dad, excesiva actividad motora e impulsividad, era negativa
en lo que se refiere a psicosis u otra psicopatologa mayor
de algn tipo. Por tanto, se hizo un diagnstico de trastorno
por dficit de la atencin con hiperactividad y se prescribi
un frmaco estimulante, el metilfenidato, a dosis diaria de
hasta 30 mg. por la maana y 20 mg. a primeras horas de
la tarde. La respuesta fue excelente con una mejora mxi
ma en todas las reas y sin efectos secundarios, para satis
faccin completa del personal de la escuela y de los padres.
En el contexto de una alta capacidad intelectual y en
ausencia de dficit adicionales especficos de aprendizaje, el
cuadro sintomtico de G.v. era claramente compatible con
el diagnstico de dficit de atencin con hiperactividad. Aun
que la historia familiar era positiva para un trastorno por p
nico en la madre, un posible trastorno por dficit de la
atencin con hiperactividad en el padre y un trastorno simi
lar en un primo, este caso hace surgir importantes conside
raciones clnicas. La elevada capacidad intelectual de este
nio puede haber originado una rica, aunque a veces algo
desorganizada, produccin fantstica que puede haber lle
vado a sus profesores a tener la falsa impresin de que pa
deca de "problemas emocionales profundamente
85
enraizados". Como el trastorno por dficit de la atencin con

hiperactividad es un trastorno de desinhibicin, puede dar
lugar a un cuadro clnico variado. Por ejemplo, cuando se
asocia a desinhibicin del estado de nimo, se produce una
labilidad del mismo con baja tolerancia a la frustracin, y si
se asocia a desinhibicin del control de los impulsos, apare
cer impulsividad. Sin embargo, cuando la desinhibicin afec
ta al proceso del pensamiento puede dar lugar a alteraciones
con pensamiento desorganizado pero no psictico que un
clnico inexperto puede considerar como psicticas. La elec
cin farmacolgica de un estimulante surgi directamente de
la impresin diagnstica de trastorno por dficit de la aten
cin con hiperactividad no complicado. Los resultados no son
sorprendentes, ya que la probabilidad de que los estimulan
tes tengan xito en este tipo de trastornos es del 70%.
Trastorno bipolar juvenil

K.C. enviado inicialmente a la consulta a la edad de 12
aos. Tena una historia de grave inestabilidad del estado de
nimo desde siempre, consistente en episodios alternativos
de estado de nimo depresivo e hipomaniaco que se aso
ciaban a importantes problemas de conducta y deficits de la
funcin psicosocial. Los episodios hipomaniacos se caracte
rizaban por un estado de nimo expansivo, irritabilidad, ha
bla apresurada, ideacin grandiosa, escaso juicio y conductas
inadecuadas. Estos episodios solan durar de varias horas a
varios das. En los periodos de estado de nimo depresivo,
estaba triste, retrado, anhednico y letrgico. Tena tambin
trastornos del sueo y disminucin del apetito. Aunque su
juicio era a menudo escaso, nunca fue claramente psictico.
Haba estado en mltiples escuelas, sobre todo a causa de
estas alteraciones de la conducta. En el momento del estu
dio haba sido tratado con psicoterapia individual y sus pa
dres haban estado recibiendo consejo psicolgico durante
varios aos sin que se apreciara mejora alguna. La historia
familiar era positiva para un trastorno bipolar con respuesta
al litio en su padre biolgico y una depresin en su madre.
La madre se haba divorciado del padre biolgico de K.C.
durante la primera infancia de K.C. y el nio haba sido adop
tado por el segundo marido de su madre, del que estaba se
parada desde haca algunos aos. Por lo dems, su historia
de desarrollo era normal.
El cuadro sintomatolgico de K.C. era compatible con el
diagnstico de trastorno bipolar. Tena una presentacin mixta
de sntomas en la que alternaban continuamente graves cam
bios del estado de nimo de naturaleza depresiva y mania
ca. Se recomend un tratamiento con carbonato de litio, que
tropez con la oposicin inicial del paciente, que no crea te
ner problema alguno. Tras la instauracin del litio, los infor
mes de los miembros de la familia y del personal de la escuela
fueron generalmente positivos y sugeran que el paciente era
ms cooperador y menos difcil de manejar. Sin embargo,
la experiencia subjetiva del paciente era distinta. Senta que
el litio interfera con los periodos de estado de nimo exalta
do, pero no con los de depresin, lo que lo llevaba a una
depresin permanente. Varios intentos de interrumpir la ad
ministracin de litio dieron lugar a rpidos desarrollos de de
71
terioro de la conducta debidos a sntomas de tipo maniaco.

Tras varios meses de "negociacin" con el paciente, se cam
bi el plan teraputico y se incluyeron antidepresivos en com
binacin con el litio, en un intento de aliviar la depresin
residual. Se administr desipramina a unas dosis que se fue
ron titulando lentamente hasta alcanzar los 100 mg/da, que
se aadieron a los 600 mg. de litio que ya tomaba. Los sn
tomas depresivos desaparecieron con este tratamiento, as
como tambin los sntomas maniacos. Aunque el paciente
segua asegurando que no le pasaba nada y que no necesi
taba ningn tratamiento, su situacin clnica mejor de ma
nera significativa segn todos los que lo rodeaban.
Aunque el diagnstico de trastorno bipolar en K.C. era muy
claro, su caso pone al descubierto un grave problema de tra
tamiento. No slo el paciente saba poco de la naturaleza de
su psicopatologa, sino que le gustaban sus sntomas mania
cos y luchaba contra el tratamiento. Cuando por fin lo reci
bi, se ofendi por el cuadro clnico depresivo residual, lo
que le empuj a una nueva e intensa resistencia al tratamiento
a pesar de la mejora experimentada. El tratamiento de sus
sntomas depresivos permiti una mejor evolucin y mejor
la aceptacin del tratamiento. Tras un ao de seguimiento
segua estable y completamente funcional en todos los as
pectos de su vida.
Trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad,

trastorno desafiante y trastorno de la conducta
T.D. fue estudiado inicialmente a la edad de 3 aos a cau

sa de sus graves problemas de conducta. Se trataba del hijo
nico en una familia mantenida en ese momento por la Se
guridad Social. Era producto de un embarazo y parto de
seados y sin alteraciones. Sin embargo, su madre estuvo en
tratamiento con metadona durante el embarazo. El cuadro
sintomatolgico de T.D. consista en excesiva actividad mo
tora, falta de atencin, distraccin, malhumor, irritabilidad,
insomnio grave, baja tolerancia a la frustracin, brotes agre
sivos y de asalto y una conducta extraordinariamente desa
fiante. Su enfoque interpersonal estaba marcado por una gran
indiferencia hacia el bienestar de los dems, de forma que
sus padres describan sus relaciones interpersonales como "las
de un animal". Sus sntomas se remontaban a la lactancia
y en el momento del estudio se manifestaban en todos los
ambientes: en su domicilio, en la guardera, en sus interac
ciones con los compaeros y en la consulta del mdico. En
la historia familiar se destacaba que ambos padres haban si
do adictos a mltiples drogas, incluida la herona. En el mo
mento de la consulta ambos estaban en un programa de
sustitucin con metadona. Adems, el padre tena una his
toria de trastorno por dficit de la atencin con hiperactivi
dad y la madre sufra brotes recidivantes de depresin grave.
En la evaluacin psicolgica se consider que su desarrollo
cognoscitivo estaba en un nivel normal para la edad. Tanto
los estudios mdicos y neurolgicos como los anlisis habi
tuales y los electroencefalogramas fueron normales.
La sintomatologa de T.D. era compatible con el diagns
tico de trastorno por dficit de la atencin con hiperactividad.
El comienzo precoz del trastorno produjo una extraordinaria
72
alteracin en la vida del nio; interfiri con su desarrollo psi

colgico bsico y alter las relaciones del nio con su entor
no. Adems, T.D. tena otros sntomas que a menudo se
asocian con el trastorno por dficit de la atencin con hipe
ractividad y que consistan en una conducta sumamente agre
siva, antisocial y desafiante, compatible con los diagnsticos
camrbidos de trastorno de la conducta y desafiante. La po
sitiva historia familiar de trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad en el padre, la drogadiccin mltiple en
ambos padres y la depresin mayor en la madre eran com
patibles con el diagnstico clnico del nio.
Teniendo en cuenta la grave presentacin clnica, se reco
mend una intervencin psicofarmacolgica. En principio los
padres se mostraron resistentes a la misma, dados sus pro
pios antecedentes de drogadiccin. El ciclo de tratamiento
fue difcil y complejo. Se inici con la administracin de dex
troanfetamina, lo que empeor el cuadro clnico por lo que
rpidamente se retir. Se hizo una segunda prueba con un
estimulante, el metilfenidato, que se administr de forma gra
dual aumentando lentamente las dosis hasta llegar a 10 mg.
dos veces al da. Ello slo produjo una ligera y errtica dis
minucin de los sntomas, con persistencia de una impor
tante agitacin y malhumor. Dada la intensidad de la
agitacin, se introdujo gradualmente un antipsictico, la tio
ridacina, hasta llegar a una dosis de 40 mg. dos veces al da.
Este tratamiento combinado consigui un relativo xito pe
ro oblig a ir aumentando las dosis diarias de tioridacina hasta
75 mg. al da. Tras dos aos de seguimiento mensual con
una relativa estabilidad de la conducta, su cuadro empeor.
Una vez contrapesados los riesgos y beneficios del plan tera
putico, teniendo en cuenta el deterioro del cuadro clnico
mientras se administraban dosis teraputicas de dos medi
caciones efectivas y el riesgo de discinesia tarda asociado
a la administracin de tioridacina, se propuso un enfoque
psicofarmacolgico distinto. Se fueron disminuyendo lenta
mente la tioridacina y el metilfenidato hasta retirarlos por
completo. El paciente entr en un estudio a doble ciego en
el que se evaluaba la desipramina frente a un placebo en el
tratamiento de nios con trastorno por dficit de la atencin
con hiperactividad. A las tres semanas de tratamiento hubo
que suspender el estudio debido al grave deterioro de su
cuadro clnico. Una vez roto el cdigo del estudio, se supo
que haba estado recibiendo placebo, por lo que se inici
un tratamiento abierto con desipramina. La dosis s titul du
rante un periodo de tres semanas hasta llegar a 5 mg/kg.
o 100 mg/da, que tomaba repartida en dos dosis diarias
equivalentes. Con este tratamiento mostr una espectacular
mejora, que apareci inmediatamente despus de alcanzarse
las dosis teraputicas de desipramina. Durante los dos lti
mos aos ha seguido tomando desipramina, mantenindo
se la mejora. Durante este periodo, ha sido controlado
regularmente en visitas realizadas cada 15 das en las que
se han evaluado su estado clnico, los efectos secundarios,
el crecimiento, los niveles sricos de desipramina y el elec
trocardiograma. No ha presentado sntomas y ha funciona
do de manera normal en todos los aspectos sin presentar
signo alguno de su enfermedad. Los intentos peridicos de
retirada del tratamiento dieron lugar a exacerbaciones de los
sntomas.
86
Esquizofrenia del adolescente

J.J. es un adolescente de raza blanca, de 17 aos, que fue
trado a nuestro centro por sus padres. Su desarrollo en los
primeros aos haba sido normal. Sus sntomas psiquitri
cos aparecieron a los 12 aos. Comenz a mostrar impor
tantes cambios de conducta y proceso de pensamiento, se
fue retrayendo y aislando, dej de interesarse por sus activi
dades habituales y por sus amigos y qued absorbido por
pensamientos idiosincrsicos. Su trabajo escolar comenz a
decaer hasta el extremo de verse obligado a abandonar el
colegio. Comenz a dejar de cuidar de s mismo, present
una agitacin creciente y a veces atacaba a otras personas.
Sus padres comentaban que poda pasar la noche pasean
do por su habitacin y hablando solo. Lo llevaron a un psi
clogo local con el que haba estado en psicoterapia individual
durante cuatro aos. Dado el progresivo deterioro de su evo
lucin clnica, la familia llev al paciente a una consulta de
nuestra clnica. La historia familiar era negativa. La evalua
cin cognoscitiva coloc su desarrollo cognoscitivo en un nivel
adecuado a su edad; los estudios mdicos y neurolgicos y
los anlisis habituales y electroencefalogrficos fueron ne
gativos.
Al hacer una exploracin de su estado mental, se observ
que J.J. estaba en guardia y manifestaba sospechas. Aun
que inicialmente se neg a revelar la naturaleza de sus te
mores y rechaz estar sufriendo alucinaciones, era evidente
que estaba oyendo voces. La exploracin detenida de las po
sibles anomalas de percepcin y del proceso de pensamiento
revel claros sntomas psicticos compatibles con ideas ilu
sorias de persecucin paranoide con huida e insercin de
pensamientos y alucinaciones auditivas de mando.
El cuadro clnico de lento deterioro del funcionamiento psi
cosocial y acadmico con retraimiento, insomnio y agitacin
era sugestivo de trastorno del estado de nimo. Sin embar
go, el hallazgo en la exploracin clnica de floridos sntomas
psicticos con ilusiones y alucinaciones ampli el diagnsti
co diferencial para incluir los trastornos psicticos. La natu
raleza progresivamente peculiar de su conducta, los cuatro
aos de deterioro de su evolucin clnica, la ausencia de cla
ros sntomas depresivos o maniacos y la llamativa sintoma
tologa psictica apuntaban a un trastorno esquizofrnico.
Basado en esta hiptesis diagnstica, se inici un tratamien
to con medicacin antipsictica, perfenacina a dosis de 4 mg.
al da administrados en dos tomas y aumentando progresi
vamente las dosis en las semanas siguientes de 4 en 4 mg.
cada 3 4 dfas hasta alcanzar una dosis diaria de 16 mg.
Con este tratamiento, los sntomas comenzaron a desapare
cer, pudo dormir mejor y se hizo ms cooperador y menos
explosivo. Tambin mejoraron los sntomas psicticos. Tras
varias semanas de tratamiento, desaparecieron las alucina
ciones de mando y las ideas paranoides. Pudo enfrentarse
con el trabajo escolar y se hicieron planes para su vuelta a
la escuela.
Este caso ilustra el tratamiento satisfactorio de los prime
ros estados del trastorno esquizofrnico con frmacos an87
tipsicticos. Slo debe iniciarse un adecuado tratamiento far

macolgico tras un cuidadoso estudio en el que se haga un
claro diagnstico de trastorno psictico, de naturaleza muy
probablemente esquizofrnica. La falta de respuesta terapu
tica puede no contradecir dicho diagnstico, ya que el ndi
ce de respuestas a la medicacin antipsictica en la
esquizofrenia es modesto, en el mejor de los casos. Cuando
la respuesta es mala, debe intentarse otro antipsictico, bien
de la familia de la fenotiacina, bien de otra familia, ya que
algunos pacientes responden a algunos antipsicticos aun
que no lo hayan hecho a otros. Los nuevos antipsicticos,
como la clozapina, podran constituir una renovada esperanza
en enfermos que se hayan mostrado antes rebeldes al trata
miento. El uso como coadyuvante de las benzodiazepinas de
alta potencia, los betabloqueante, la clonidina, el carbonato
de litio y la carbamacepina puede ser til en algunos casos
de esquizofrenias rebeldes al tratamiento.
CONCLUSIONES
Aunque la psicofarmacologa peditrica tuvo su origen
hace ms de 50 aos, su porvenir a largo plazo depender
en gran medida de unas cuidadosas aplicaciones clnicas
y de la investigacin futura. Como ya hemos dicho, es esen
cial hacer un cuidadoso diagnstico diferencial, valorar los
factores psiquitricos, sociales, cognoscitivos, educativos y
mediconeurolgicos que pueden contribuir a la presentacin
clnica de la enfermedad en el nio, y considerar el uso de
la farmacoterapia como parte de un plan teraputico ms am
plio que comprende tambin todos los aspectos de la vida
del paciente. La farmacoterapia ha de estar integrada en es
te plan teraputico como coadyuvante de la psicoterapia in
dividual, la terapia familiar, las intervenciones educativas, las
intervenciones educativas, las intervenciones sobre la con
ducta y el cuidadoso tratamiento mdico y no ser utilizada
como una alternativa a todas estas otras intervenciones ni
recurrir a ella slo cuando estas hayan fracasado. Los princi
pales componentes de una satisfactoria intervencin farma
colgica son la determinacin de expectativas realistas sobre
las intervenciones farmacoteraputicas, la cuidadosa defini
cin de los sntomas diana y la meticulosa valoracin de los
riesgos y beneficios potenciales de este tipo de intervencio
nes en nios con trastorno de la conducta. En los Esta
dos Unidos de Amrica, la ausencia de autorizacin por la
Administracin de Alimentos y Medicamentos para muchos
de estos frmacos, aunque equivale a una clara restriccin
para su uso generalizado, todava permite, sin embargo,
la cuidadosa introduccin de teraputicas innovadoras. Es
de esperar que un nmero creciente de centros de refe
rencia comenzarn a explorar el uso adecuado de agentes
psicofarmacolgicos en psiquiatra peditrica a travs de
protocolos de investigacin de gran calidad. Sin un mayor
compromiso con la investigacin, la informacin existen
te no bastar para romper el crculo vicioso actual de po
breza de datos, uso limitado, potencial utilizacin equivoca
da y escasos beneficios para los nios con problemas y sus
familias.
73

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Psicofarmacologa en nios y adolescentes:

Un manual para el clnico

J. Biederman (*), R. Steingard

Cuaderno Tcnico n.o 27

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CATEGORIAS DIAGNOSTICAS Y CONSIDERACIONES CLINICAS

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por la maana, que ser eficaz durante la jornada escolar.

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es el retraso en el inicio del sueo que suele acompaar a

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ras, pero en algunos casos persiste durante varios das. Por

Antidepresivos tricclicos (ATC)

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lar, Aventyl) y la protriptilina (Vivactil). La imipramina es el

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para tratar la fobia a la escuela y la depresin mayor en la

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tos nocivos. Cuando se interrumpe bruscamente su admi

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vo) de la calidad de la contraccin miocrdica (fraccin de

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dado cuando se administran antidepresivos a los pacientes

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

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los narcticos, especialmente la meperidina). Esta interaccin

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se prescriben para otros muchos trastornos. Se emplean ha

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supersensibilidad"), como parte de los fenmenos de absti

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el tratamiento de los diversos trastornos y sntomas diana,

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resultados de las pruebas clnicas realizadas no han sido con

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ricas y responde favorablemente a la reduccin de la dosis.

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cruzada con otras benzodiacepinas) y dependencia (fisiol

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desconoce en los nios), no existen efectos adversos cono

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cuando se empleen simultneamente potentes agentes anes

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eleccin en las indicaciones en las que se recomienden am

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jetos jvenes. En las poblaciones infantil y adolescente, se