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La obesidad: es el aumento de la masa adiposa lo cual implica que, Para

evaluarla, se requiere de mediciones que permitan estimarla


objetivamente.
La medicin directa de la masa adiposa es literalmente imposible pues
obligara a separarla del resto del cuerpo para establecer su peso. Como
alternativa, se han desarrollado diferentes mtodos para estimarla; por
ejemplo, los pliegues cutneos, la bioimpedanciometra., la
hidrodensitometra, la densitometra de absorcin dual de rayos X (DEXA),
etc.
Existe consenso acerca de que el estndar de oro de la medicin es la
DEXA y contra este mtodo se han comparado otras mediciones que, por
ser ms simples, de bajo costo, aceptables por los individuos y fcilmente
disponibles y accesibles, resultan ms operativas; entre estas ltimas se
cuenta el peso controlado por la talla y la edad que se denomina Indice
de Masa Corporal (IMC), los pliegues cutneos (tricipital y subescapular),
el permetro abdominal y, ltimamente, tambin el permetro del cuello.
Por su reproducibilidad, el indicador que se ha impuesto es el IMC.
El IMC se expresa en unidades de kg/m2, hasta con un decimal. Antes de
la edad adulta este ndice presenta gran variabilidad con la edad, como se
aprecia en la siguiente figura. En el nio, los valores lmite del IMC
saludable varan con la edad y el sexo.7 En el adulto, se considera como
valores lmite del IMC saludable 18,5 y 25,0; valores superiores a 30 son
equiparables a obesidad y entre 25 y 30, a sobrepeso. En los nios y
adolescentes el sobrepeso corresponde a un IMC mayor que el percentilo
85 y hasta el percentilo 97. La obesidad corresponde a un IMC mayor que
el percentilo 97.

En la gran mayora de los nios y adolescentes con obesidad


(aproximadamente > 95%) sta es de origen multicausal. Una mnima
proporcin es secundaria a sndromes genticos u otras enfermedades.
Hasta principios del siglo XX la obesidad era considerada consecuencia de
la gula, la glotonera y el descontrol en las comidas, poniendo en el
individuo la total y exclusiva responsabilidad por el problema. Adems, el

sobrepeso y la obesidad no mrbida eran considerados expresin de salud


y adecuada posicin social.
Si bien la obesidad es la manifestacin del balance energtico positivo
entre la ingesta y el gasto en el individuo, ste es el resultado de una muy
compleja interaccin entre lo biolgico y lo social. A lo largo de la
prolongada evolucin de la especie humana, nuestro cuerpo ha
desarrollado procesos de acumulacin del excedente energtico en forma
de grasa que le permite sobrevivir en momentos de escasez de alimentos.
Esta misma adaptacin resulta contraproducente en ambientes donde la
disponibilidad de alimentos y energa ya no es crtica. Esta disponibilidad
relativamente alta de energa alimentaria contribuye al denominado
ambiente obesognico, con las siguientes caractersticas:
A nivel familiar: estilos de alimentacin del nio muy permisivos o
controladores; estilos de alimentacin no saludables, con alto consumo de
bebidas edulcoradas y alimentos con alto contenido de grasas, y bajo
consumo de frutas y verduras; estilo de vida sedentaria con excesivo
tiempo ante la TV y la PC a expensas de actividades deportivas, etc.
A nivel comunitario: alimentacin escolar inapropiada en los comedores
escolares o en los kioscos escolares; falta de actividad fsica suficiente;
ausencia de educacin alimentaria en las escuelas, abundante
disponibilidad de alimentos para comer al paso; falta de facilidades para
desarrollar actividades deportivas.
A nivel gubernamental: deficiente regulacin de la publicidad de
alimentos, particularmente la dirigida a nios; deficiente regulacin de la
produccin y oferta de alimentos procesados, entre otros.
En las ltimas dcadas, con la epidemia de obesidad instalada en los
pases en vas de desarrollo y la profundizacin del conocimiento acerca
de la transicin nutricional, es cada vez ms evidente la importancia de
este ambiente obesognico como determinante de la obesidad.
Las transformaciones sociales, demogrficas y econmicas sufridas en las
dcadas recientes por pases en vas de desarrollo como la Argentina se
corresponden con un proceso conocido como fenmeno de transicin

nutricional. Este proceso se caracteriza por la disminucin de la


mortalidad infantil, la disminucin en los indicadores de malnutricin
aguda que, no obstante, coexisten con una mayor prevalencia de
indicadores de malnutricin crnica (como anemia o baja talla), y una
mayor prevalencia de la obesidad y de enfermedades crnicas no
transmisibles (como diabetes o enfermedad cardiovascular). 12 En estos
pases, la malnutricin y la obesidad coexisten.
A continuacin describiremos algunos fenmenos comunes a los pases
industrializados que durante las ltimas dcadas han contribuido al
aumento de la prevalencia de obesidad y de enfermedades crnicas no
transmisibles.
Problemas vinculados con una mayor accesibilidad a determinados
alimentos:
l aumento de la oferta y variedad de los alimentos;
l mayor disponibilidad de alimentos a menor costo;
l aumento de las grasas y de los hidratos de carbono en productos de bajo
costo; l aumento del tamao de las porciones sin correlacin con el costo.
Problemas vinculados con el estilo de vida: l menor gasto energtico a
causa de la disminucin en la exigencia de las condiciones generales de
vida; l reduccin de la actividad fsica; l aumento del sedentarismo; l
aumento de la cantidad de horas transcurridas frente a pantallas.

Problemas vinculados con cambios en el patrn alimentario: l disminucin


en el nmero de comidas familiares; l aumento en la cantidad de comidas
que los nios o adolescentes hacen solos; l aumento del consumo de
alimentos envasados y comidas rpidas; l cada de los patrones de
consumo saludable.
Abundante evidencia epidemiolgica seala la influencia de las
condiciones de salud en los primeros estados de la vida sobre el patrn de
crecimiento, la composicin corporal y el riesgo posterior de desarrollar
enfermedades crnicas no transmisibles. El bajo peso al nacer se asocia

con mayor riesgo de obesidad, diabetes, hipertensin arterial,


enfermedad cardiovascular y mortalidad en el adulto. Asimismo, el exceso
de ganancia de peso durante el embarazo, la diabetes gestacional y la
obesidad de la embarazada son factores de riesgo de obesidad del nio,
produciendo incluso la transmisin transgeneracional del riesgo. 13
El IMC presenta una primera elevacin durante el primer ao de vida
(aunque el uso del IMC se recomienda despus del primer ao); luego se
mantiene ms o menos estable y entre los 5 y los 7 aos presenta una
segunda elevacin llamada el rebote adipocitario. El rebote adipocitario
temprano se asocia con mayor riesgo de obesidad y sugiere que sus
determinantes estn presentes desde temprano en el curso de vida.
Cuanto ms cerca de la edad adulta persista la obesidad, mayor es el
riesgo de mantenerla ms tarde durante la adultez, lo cual enfatiza la
importancia de su prevencin, deteccin y tratamiento en edades
tempranas.
El problema del sobrepeso y la obesidad en relacin con la situacin
socioeconmica es diferente entre los nios y los adultos. Mientras que en
los nios, a mejor situacin socioeconmica la prevalencia de sobrepeso
es mayor, en las mujeres adultas la relacin es inversa; es decir, a peor
situacin socioeconmica es mayor la prevalencia de sobrepeso.

Prevencin del sobrepeso


El incremento de la obesidad en las ltimas dcadas est asociado tanto a
la disminucin del gasto energtico como al aumento de la ingesta
calrica, sin desconocer las interrelaciones entre lo biolgico y lo
sociocultural.
Desde la perspectiva del curso de la vida, la obesidad del adulto puede
asociarse con sucesos tempranos en la vida. As, por ejemplo, el bajo peso
al nacer o el retraso del crecimiento intrauterino con una rpida ganancia
de peso posnatal est asociado con obesidad futura.

La ventana de oportunidad de los primeros 1000 das (desde la concepcin


hasta los dos aos de vida) ha sido claramente identificada con situaciones
relacionadas con el capital humano, el desarrollo psicomotor, la
escolaridad, la composicin corporal, el riesgo de enfermedades crnicas y
la mortalidad.
En los primeros dos aos de vida, la rpida ganancia de peso produce ms
ganancia de masa magra que de masa grasa. Luego de los dos aos y
particularmente luego de los cuatro aos, la rpida ganancia de peso se
asocia con aumento de la masa grasa y riesgo de obesidad.
La alimentacin (produccin, seleccin, preparacin, conservacin,
combinacin y consumo de alimentos) es un hecho de profundo arraigo
cultural que ha ido, a su vez, moldeando las sociedades a travs de la
historia.
Actualmente, la alta disponibilidad de alimentos procesados
hipercalricos, poco nutritivos, con alto contenido de grasas, azcares y
sal, unida a la agresiva promocin publicitaria particularmente aqulla
dirigida a los nios produce un alejamiento de la poblacin respecto de
las pautas propuestas por la Estrategia Mundial sobre Rgimen
Alimentario, Actividad fsica y Salud de la OMS.

Los factores ambientales desempean un papel determinante en el


aumento de la incidencia de obesidad, tanto en los pases desarrollados
como en aqullos en vas de desarrollo. No obstante, algunas condiciones
individuales se han asociado tambin a una mayor vulnerabilidad para
desarrollar sobrepeso.
Si bien la ingesta calrica total en la infancia no se ha modificado
sustancialmente, la composicin de la misma ha variado a expensas de las
caloras provenientes de las grasas y los azcares simples.34 Si a esto se le
suma la disminucin de la actividad fsica, probablemente sean stos los
factores ambientales pasibles de intervencin, por medio de programas
de prevencin y tratamiento de la obesidad durante la infancia.

Sobre la base de este contexto epidemiolgico, es que las intervenciones


preventivas alcanzan un lugar preponderante; focalizndose en el manejo
cotidiano de la alimentacin, la actividad fsica y los hbitos de vida
saludable en el microambiente familiar.
La obesidad es una entidad multifactorial en la cual intervienen factores
sociales, econmicos, culturales, genticos, tnicos y medioambientales.
La obesidad incrementa el riesgo de diabetes tipo 2, de enfermedad
cardiovascular, de dislipidemia, de hipertensin, de clculos hepticos y
de algunos tipos de cncer; y tambin acarrea importantes consecuencias
psico-sociales.
Cuanto ms temprano se intervenga sobre sus determinantes, ms
efectivos sern los resultados.
Numerosos estudios han observado que la obesidad en la infancia se
correlaciona con la presencia de obesidad en la adultez. La probabilidad
de que un nio o adolescente llegue a ser, en el curso de su vida, un
adulto con obesidad es mayor en los percentilos altos de IMC y cuanto
ms cerca de la edad adulta se encuentre el nio o adolescente.
Ms de dos tercios de los nios y adolescentes que presentan sobrepeso
entre los 10 y 14 aos sern luego adultos con obesidad. Por ello, el
sobrepeso/obesidad en la infancia es una variable predictiva de exceso de
peso durante la adultez.
El importante incremento de la prevalencia de obesidad en nios y
adolescentes, las complicaciones del sobrepeso/obesidad para la salud y la
mayor tendencia a continuar con sobrepeso u obesidad en la vida adulta
hacen que la prevencin de la obesidad sea la alternativa de eleccin y la
estrategia de Nutricin Pblica ms eficaz para detener el avance de la
epidemia.
Durante los primeros aos de vida del nio, la prevencin podra ser ms
efectiva por ser un momento vital en el que resulta ms fcil instalar
hbitos saludables.

El mdico o el agente de salud involucrado en la Atencin Primaria es


quien deber estar capacitado en la deteccin de los factores de riesgo
para el desarrollo de sobrepeso en los nios.
Un estudio realizado sobre una poblacin de 14.743 nios y adolescentes
de 2 a 19 aos afiliados a un hospital de comunidad39 mostr que, en la
consulta peditrica, la deteccin de sobrepeso y obesidad y la
implementacin de acciones para su abordaje es baja.
De acuerdo con los registros de la historia clnica electrnica, del total de
los que tenan sobrepeso, slo el 5% lo tenan registrado como problema
el 22% de los obesos y el 34% de los pacientes con grados de obesidad
ms severos. Tambin se observ que cuando el pediatra detect el
problema realiz acciones para su abordaje, entre ellas la derivacin al
especialista en nutricin peditrica en los pacientes ms graves.
Sera ptimo que mdicos y otros agentes de salud apoyaran con recursos
y conocimientos el sostenimiento de la intervencin desde otros sectores,
aunque son los pediatras los que estaran ms entrenados para reconocer:
l al nio sano; l al nio en riesgo de desarrollar sobrepeso/obesidad; l a las
poblaciones de mayor riesgo; l los factores ambientales barriales o
comunitarios asociados con la salud dentro de su rea de trabajo.
El objetivo de la aplicacin de estrategias preventivas en consultas clnicas
es aumentar la probabilidad de que el nio y la familia adhieran a un estilo
de vida saludable en forma temprana, evitando as tratamientos costosos
que incrementan el gasto econmico familiar en salud (medicaciones,
traslados ms frecuentes, prdida de das escolares, etc.).
Adicionalmente, el pediatra o mdico de familia puede realizar un
diagnstico de situacin de manera temprana si est entrenado en la
aplicacin de los mtodos bsicos de valoracin antropomtrica y de
pesquisa de actividad fsica y de hbitos cotidianos relacionados con la
alimentacin.

Epistemologa
La prevalencia de obesidad en la poblacin infantil y adolescente ha
aumentado significativamente en las ltimas dcadas, llegando a
constituir un importante problema de salud pblica.
La situacin nutricional de los nios, en Chile, se enmarca dentro de un
modelo de transicin epidemiolgica, en que se han superando en gran
medida los problemas de deficiencia y se enfrenta a un aumento de la
malnutricin por exceso.
La prevalencia de obesidad en poblacin bajo control de 0 a 6 aos, ha
aumentado en un 65% en los ltimos doce aos, alcanzando cifras de 7.6%
para obesidad y de 17.8% para sobrepeso, en 1998. En nios que ingresan
a Primer Ao Bsico, la prevalencia de obesidad se ha duplicado en igual
perodo y, segn estadsticas de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y
Becas de 2000, el 18% son obesos. En escolares y adolescentes, el
aumento del sobrepeso y de la obesidad es an mayor, con un incremento
anual en la tasa de prevalencia de 1.5 puntos porcentuales, en la ltima
dcada. De manera que actualmente, 1 de cada 4 a 5 nios de este grupo
etario es obeso, y 1 de cada 3 est en riesgo de serlo.
En Latinoamrica, se observa una tendencia similar, an cuando las
prevalencias varan de un pas a otro, siendo Chile el que tiene la mayor
prevalencia de obesidad. En EEUU, alrededor de un 22% de la poblacin
peditrica (6 a 19 aos) presenta malnutricin por exceso, considerando el
ndice de masa corporal (IMC) como criterio diagnstico.
Es importante destacar que, de acuerdo a los resultados de estudios de
seguimiento, los nios que son obesos a la edad de 6 aos tienen un 25%
de probabilidad de ser obesos cuando adultos y en los que son obesos a
los 12 aos, esta probabilidad aumenta al 75%.

EVALUACION DEL NIO OBESO


Al evaluar al nio es necesario efectuar una anamnesis detallada que
incluya antecedentes personales como: edad de inicio del sobrepeso,
magnitud y progresin de ste, posibles factores o situaciones
desencadenantes, encuesta alimentaria, descripcin de hbitos del

paciente y su familia en relacin a la alimentacin y actividad fsica,


presencia de otros sntomas o manifestaciones clnicas asociadas.
Es importante hacer una adecuada evaluacin diettica, consignando los
hbitos alimentarios del nio, para identificar aquellas conductas que
puedan llevar a una ingesta calrica excesiva y permitan focalizar la
accin. Esto puede complementarse con un recordatorio de 24 horas o
evaluando tendencias de consumo.
Tambin es necesario evaluar la actividad fsica realizada por el paciente, a
fin de descubrir las oportunidades para incrementar gasto energtico.
Entre los antecedentes familiares, es importante averiguar por presencia
de obesidad en otros miembros de la familia, existencia de enfermedades
crnicas no transmisibles (diabetes mellitus, hipertensin, dislipidemia,
enfermedades cardiovasculares), situacin familiar, personas con las que
vive el nio, persona responsable de su cuidado y percepcin de la familia
respecto al estado nutricional del nio.
En el examen fsico es fundamental la antropometra, la que debe
considerar peso y talla para poder calcular IPT o IMC segn la edad del
nio. Es importante estimar panculo adiposo y su distribucin, en lo
posible con medicin de pliegues cutneos y adems se deben consignar
presin arterial, desarrollo puberal, presencia de estras, presencia de
acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones ortopdicas, hepatomegalia y
presencia de otros signos sugerentes de patologas asociadas o que
permitan sospechar obesidad secundaria (talla baja, dismorfias, retraso
mental, hipogonadismo).
La evaluacin clnica debe complementarse con un estudio de lpidos
plasmticos, transaminasas y otros ndices, en caso de hepatomegalia, por
la posibilidad de hgado graso. En adolescentes con obesidad mrbida, o
en nios mayores con antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo II
y/o presencia de acantosis nigricans es recomendable solicitar adems
una glicemia y una insulinemia basal. En general, no es necesario efectuar
exmenes adicionales a menos que exista sospecha de patologas
especficas.
TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
La obesidad de la infancia y adolescencia es de difcil manejo, por lo tanto,
el ideal es evitar que el nio o adolescente llegue a ser obeso, de aqu que

los mayores esfuerzos en el control de salud deberan estar orientados a la


entrega de contenidos educativos que estimulen hbitos de vida
saludable, lo que tambin debera ser reforzado a nivel escolar, y a la
deteccin precoz de cambios en la ganancia ponderal que tiendan al
sobrepeso y a la obesidad.
El tratamiento debe contar, por lo menos, con tres pilares fundamentales
de intervencin:

Prescripcin diettica
Dependiendo del grado de obesidad y de la edad del nio,
sta debe considerar una adecuacin a los requerimientos
reales del nio o una restriccin calrica moderada que se
logra disminuyendo el aporte de grasas e hidratos de carbono
refinados (sin olvidar aqullos presentes en jugos y bebidas),
ordenando los horarios de alimentacin, evitando el consumo
entre comidas y limitando el tamao de las porciones.
Fomento del ejercicio
Es necesario con el fin de estimular un aumento de la
actividad diaria y por ende del gasto energtico, con
elementos atractivos para el nio. El aumento de la actividad
fsica debe ir orientado a lograr cambios en las actividades de
la vida diaria, a disminuir el tiempo dedicado a actividades
sedentarias (televisin, computador), a estimular actividades
recreativas al aire libre y, en los nios mayores, a fomentar la
participacin en actividades deportivas de acuerdo a sus
gustos y preferencias, poniendo nfasis en actividades que
valoren la participacin en equipo ms que la competencia
individual.
Modificacin conductual
Debe estar orientada a lograr cambio de hbitos cuyo efecto
se prolongue en el tiempo. Se basa principalmente en la auto
monitorizacin, llevando un registro de alimentacin que
incluya tipo de alimentos consumidos, cantidad, lugar y
circunstancias, lo que permite identificar conductas no
saludables y ayudar a cambiarlas; educacin para reconocer
patrones de alimentacin y ejercicio recomendables y
estimular el control aprendiendo a distinguir entre hambre y
apetito y establecer algn tipo de refuerzos positivos, que no
incluyan alimentacin. Es importante aprender a hacer
cambios iniciales pequeos, pocos y permanentes en el

tiempo, y en la medida que stos se logren, ir agregando


otros.
Para obtener resultados positivos es indispensable que exista motivacin y
colaboracin de la familia, lo que se ve facilitado por el trabajo en equipo
y exige sensibilidad y empata del profesional en su trabajo con el nio y
su familia, y a la vez la conviccin de su parte de que la obesidad es un
problema crnico de salud que puede ser tratado y mejor an, prevenido.
Inicialmente, es necesario evaluar si existe una voluntad para el cambio,
en el nio o adolescente y en su familia. Las familias que no estn listas
para cambiar pueden expresar una falta de preocupacin acerca de la
obesidad del nio o creer que es inevitable y no mostrar inters en
efectuar cambios. Dependiendo de la severidad de la obesidad, las
familias que no estn an dispuestas al cambio pueden beneficiarse de
consejo para mejorar la motivacin o postergar la terapia hasta que ellos
estn listos.