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MANUAL DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO

AMBIENTE (HSE) PARA CONTRATISTAS

Manual de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (HSE) para Contratistas

1.

ANTECEDENTES......................................................................................................................................... 3

2.

OBJETIVOS ................................................................................................................................................. 3

3.

ALCANCES .................................................................................................................................................. 4

4.

DEFINICIONES ............................................................................................................................................ 4

5.

DOCUMENTO DE REFERENCIA ................................................................................................................ 8

6.

RESPONSABILIDADES ............................................................................................................................. 11

7.

DESARROLLO ........................................................................................................................................... 15

7.1. GESTION DE LA SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ...................................... 15


7.1.1. De la Poltica Ambiental, de Seguridad y Salud Ocupacional .................................................... 15
7.1.2. Declaracin de compromiso Ambiental: Estatutos y Decisiones de Gerencia ........................... 20
7.1.3. De la Mejora Continua ............................................................................................................... 22
7.1.4. Del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo .................................................................... 22
7.1.5. Del Plan de Prevencin de Daos (PPD) .................................................................................. 23
7.1.6. De los Informes Mensuales ....................................................................................................... 23
7.1.7. De las reuniones Mensuales de Coordinacin de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente con Empresas Contratistas ........................................................................................ 24
7.2. CONSIDERACIONES GENERALES DE SEGURIDAD Y SALUD PARA CONTRATISTAS ...................... 25
7.2.1. Del entrenamiento del personal de El Contratista ................................................................... 25
7.2.2. De la Cobertura de Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo .......................................... 26
7.2.3. De la Identificacin de Peligros, Valoracin y Control de Riesgos (IPVCR) .............................. 26
7.2.4. De las acciones en caso de peligro inminente que genere un riesgo significativo o No tolerable
................................................................................................................................................... 29
7.2.5. Del Registro, Investigacin, Anlisis de Incidentes y Reporte de Emergencias Ambientales .... 29
7.2.6. De la Prevencin y Control en Caso de Emergencias ............................................................... 30
7.2.7. Del Orden y Limpieza ................................................................................................................ 31
7.2.8. Del Uniforme de Trabajo ............................................................................................................ 31
7.2.9. De los Equipos de Proteccin Personal (EPP) .......................................................................... 32
7.2.10. Del ingreso a una Infraestructura del Sistema de Distribucin de Gas Natural ......................... 33
7.2.11. De la Operacin de Equipos y/o Vehculos................................................................................ 34
7.2.12. De los Planes de Desvo............................................................................................................ 36
7.2.13. De los Equipos y Herramientas Elctricas y Manuales .............................................................. 37
7.2.14. Salud Ocupacional..................................................................................................................... 38
7.2.15. Del Anlisis de Trabajo Seguro (ATS) ....................................................................................... 39
7.2.16. De los Permisos de Trabajo en el Sistema de Distribucin de Gas Natural .............................. 41
7.2.17. De las Actitudes Inseguras de los Trabajadores ........................................................................ 43
7.2.18. Del Uso de Alcohol y/o Drogas .................................................................................................. 44
7.2.19. Cruces Especiales ..................................................................................................................... 44
7.2.20. Trabajos de izaje o Movimiento de cargas................................................................................. 46
7.2.21. Sealizacin de obras y servicios en Vas Pblica e infraestructuras ....................................... 49
7.2.22. Trabajos en Fro y en Caliente. .................................................................................................. 55
7.2.23. Trabajos en Altura ..................................................................................................................... 57
7.2.24. Trabajos en Espacios Confinados ............................................................................................. 62
7.2.25. Bloqueo y Etiquetado ................................................................................................................. 65
7.2.26. Sanciones y Amonestaciones .................................................................................................... 66
7.3. CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA PROTECCIN DEL AMBIENTE ...................................... 68
7.3.1. De la Identificacin de Aspectos y Evaluacin de Impactos Ambientales ................................. 68
7.3.2. De las Fichas de Evaluacin Ambiental (CheckList) .................................................................. 69
7.3.3. De la Gestin de Residuos ........................................................................................................ 69
7.3.4. Del Saneamiento Ambiental ...................................................................................................... 70
7.3.5. Del Programa de Afectacin y Recuperacin de Instalaciones Externas .................................. 71
7.3.6. Del Plan de Manejo de Combustibles / Gases........................................................................... 72
7.3.7. Del Plan de Manejo Ambiental................................................................................................... 73
7.3.8. Del Plan de Cierre y Abandono ................................................................................................. 76
7.3.9. Del Plan de Manejo de Patrimonio Cultural ............................................................................... 77
7.4. CONSIDERACIONES ESPECFICAS DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PARA CONTRATISTAS ............................................................................................................................. 77
7.4.1. Instructivos HSE de Construccin ............................................................................................. 78
7.4.2. Instructivos HSE de Operacin y Mantenimiento...................................................................... 78
7.4.3. Instructivos HSE de Servicios Generales .................................................................................. 79
8.
VNCULO LABORAL .................................................................................................................................. 79
9.

ANEXOS..................................................................................................................................................... 80

10.

CONTROL DE CAMBIOS ........................................................................................................................... 80


............................................ 118

ACCIDENTE

INCIDENTE

Ocurre lesin, enfermedad,


dao a la propiedad o
contaminacin

CASI ACCIDENTE
No ocurre lesin, enfermedad,
dao a la propiedad o
contaminacin

Manual de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (HSE) para Contratistas

o
o
o
o
o

Procedimiento frente
a un hallazgo arqueolgico
Hallazgo de material
arqueolgico

Aviso al Jefe
inmediato

Aviso al Arquelogo

NO
SUPERVISOR M.C
SI
RESCATE
ARQUEOLGICO

SI

NO

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PROGRAMA DE CAPACIT ACIN HSEQ

PROGRAMA
ENERO

META

Modalidad

CAPACITACIN

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAY

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SETIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

FRECUENCIA
Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

Planeado

Ejecutado

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Matriz de Identificacin de Peligros, Valoracin y Control de Riesgos

Significativo
SI / NO

IROr:ndice de Riesgo
Ocupacional Residual

IS: ndice Severidad

Plan de
Emergencias

IP: ndice Probabilidad

EPP

Controles Administrativos /
Sealizaciones

SI /

Controles de Ingeniera

Dao

Sustituir / Aislar

Evento
Peligroso

Valoracin de Riesgo Ocupacional


Residual

Control de Riesgo Ocupacional Base

Eliminar

Descripcin
del Peligro

Significativo
NO

Cdigo Categora
del Peligro

IROb: ndice de Riesgo


Ocupacional Base

Tarea

IP: ndice Probabilidad

Actividad

Anormal

Puesto de
Trabajo

Emergencia

Proceso

Normal

Situacin de
Operacin

Riesgo

IS: ndice Severidad

Valoracin de Riesgo
Ocupacional Base

Identificacin de peligros

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Registro, Investigacin y Anlisis de Incidentes y Accidentes


N:......
INCIDENTE

INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO
ACCIDENTE INHABILITADOR: (DE SER EL CASO)

LEVE INHABILITADOR MORTAL


ACCIDENTE VEHICULAR

ACCIDENTE

PRIMEROS AUXILIOS

INCIDENTE AMBIENTAL

TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE

TRABAJO RESTRINGIDO

TRATAMIENTO MEDICO

TIEMPO PERDIDO (LTI)

DAO AL PROCESO Y/O MATERIAL

CASI PRDIDAS

FALLA OPERACIONAL

A PERSONAS (LESIONES)

DAO AL PROCESO Y/O MATERIAL

PRODUCCIN

DAO AMBIENTAL

VEHCULO (S)

OTROS

TIPO DE PRDIDAS
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL O CONTRATISTA/SUBCONTRATISTA/OTROS
RAZN SOCIAL

RUC

DOMICILIO

# TRABAJADORES EN

ACTIVIDAD ECONOMICA

EL CENTRO LABORAL

Completar en caso de ocurrencia de un accidente, para las actividades del empleador que sean consideradas de alto riesgo
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR:

NOMBRE DE LA ASEGURADORA:

DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR:

AREA

PUESTO DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA


(D/M/AO)
AM
PM

DNI

ANTIGEDAD EN
EL PUESTO DE
TRABAJO

FECHA
DE
INVESTIGACIN
EVENTO:

LA
DEL

TURNO
(D/T/N)

TIPO DE CONTRATO

DIAS
HABILES?
SI

HORAS
HABILES?
SI

NO

NO

UBICACIN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE:

EDAD

TIEMPO DE
EXPERIENCIA

# HORAS
PERDIDAS

SEXO (F/M)

# HORAS TRABAJADAS
ANTES DEL
INCIDENTE/ACCIDENTE
:

# DIAS
PERDIDOS

PARTE DEL CUERPO


AFECTADA:

#
TRABAJADORES
AFECTADOS
RELACIONADO
CON EL TRABAJO?
SI

NO
DESCRIPCION DEL INCIDENTE/ACCIDENTE (INCLUIR TODOS LOS HECHOS PERTINENTES):

SI ES UN INCIDENTE DESCRIBA LOS PELIGROS POTENCIALES QUE SE PODRIAN HABER PRESENTADO:

FOTOS
DE
ENTRENAMIEN
TO
CUANTIFICACION DE LOS DAOS (EN US$):

SE ADJUNTA:

REGISTROS

DAO A LA
PROPIEDAD DE

PLANOS

DENUNCIA CERTIFICADO
POLICIAL

NOMBRE DEL DUEO:

DIRECCION:

MDICO

PERMISOS

DECLARACION OTROS
DEL AFECTADO

TELEFONO:

DESCRIPCION DEL DAO:

TERCEROS
NOMBRE COMPLETO:

DIRECCION:

TELEFONO:

TESTIGOS
AUTORIDADES NOTIFICADAS:
INFORME PREPARADO POR:

FIRMA

FECHA DE PREPARACION:

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ANALISIS DE CAUSAS DEL INCIDENTE


CAUSAS INMEDIATAS (Sntomas)
ACTOS SUBESTNDARES

CONDICIONES SUBESTNDARES

CAUSAS BASICAS (Origen)


FACTOR PERSONAL:

FACTOR DE TRABAJO:

(Colocar check en el/los Factor(es) Personal que corresponda)

(Colocar Check en el/los Factor(es) de Trabajo que corresponda)

(1)

CAPACIDAD FSICA / FISIOLGICA INADECUADA

(9)

LIDERAZGO / SUPERVISIN INADECUADA

(2)

CAPACIDAD MENTAL / PSICOLGICA INADECUADA

(10)

INGENIERA INADECUADA

(3)

TENSIN FISICA O FISIOLOGICA

(11)

COMPRA Y/O ADQUISICIN INADECUADA

(4)

TENSIN MENTAL O PSICOLGICA

(12)

MANTENIMIENTO INADECUADO

(5)

FALTA DE CONOCIMIENTO

(13)

HERRAMIENTAS / EQUIPOS INADECUADOS

(6)

FALTA DE HABILIDAD

(14)

ESTNDARES DE TRABAJO INADECUADOS

(7)

MOTIVACIN INADECUADA

(15)

USO Y DESGASTE EXCESIVO

(8)

OTROS

(16)

ABUSO Y MALTRATO

(17)

OTROS

RECOMENDACIONES: COMO PREVENIR QUE LOS INCIDENTES SE REPITAN


N
CAUSA
BASICA

DESCRIPCION DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS Y/O


PREVENTIVAS

RESPONSABLE

FIRMA

FECHA
CUMPLIMIENTO
ACORDADA

EQUIPO DE INVESTIGACION Y ANALISIS


NOMBRE

CARGO

FECHA

FIRMA

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Emergencia

RESPONSABLE DE
REA USURIA DE
CLIDDA
SUPERVISOR

RESPONSABLE
DE HSE
DEL
CONTRATISTA

INSPECTOR HSE
DE CLIDDA

GERENCIA DE
OPERACIONES
DE CLIDDA

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INSPECCION DE VEHICULOS

Marca:
N de Placa:
Kilometraje:

Modelo:

Ao:

Fecha:
Area:

1. SISTEMA GENERAL
A. SISTEMA ELECTRICO
1.

Luces de alta

2.

Luces de baja

3.

Luces direccionales delanteras

4.

Luces direccionales tras eras

5.

Luces de Es tacionam iento Em ergencia

6.

Luces de retroces o

7.

Luces de freno

8.

Luz de cabina

9.

Claxon

N/A

SI

NO

ESTADO

N/A

SI

NO

ESTADO

N/A

SI

NO

ESTADO

N/A

SI

NO

ESTADO

N/A

SI

NO

ESTADO

N/A

SI

NO

ESTADO

N/A

SI

NO

ESTADO

N/A

SI

NO

ESTADO

10. Alarm a de retroces o autom tico


11. Alarm a contra robos
12. Panel de ins trum entos (batera, aceite, tem peratura, com bus tible)
13. Radio, parlantes , antena
14. Operacin de plum illas lavaparabris as
15. Lava parabris as
16. Batera
2. ACCESORIOS
B. CABINA Y PROTECCION
17. Es pejo retrovis or interno
18. Es pejo retrovis or laterales
19. Cinturones de s eguridad (todos los as ientos )
20. Parabris as
21. Plum illas lim piaparabris as
22. Cerram iento de puertas
23. Tapas oles
24. Apoya cabezas (as ientos delanteros )
25. Pis os de jebe
26. Placas de identificacin en buen es tado tanto en la parte delantera
com o tras era
C. SISTEMAS DE FRENADO (Se debe realizar la Prueba de Manejo)
27. Freno de m ano o de bloqueo
28. Freno de ruedas
29. Prueba de m anejo a 40 Km / hr (ciudad)
30. Prueba de m anejo a 100 Km / hr (carretera)
31. Des plazam iento pedal al Arrancar
D. RUEDAS
32. Es tado general (es pes or m nim o de cocada 1.50 a 2.00 m m )
33. Cobertor de ruedas
34. Es tado de Aros
F-GSS-018_V2

E. REVISION DE NIVELES

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35. Lquido de frenos y em brague


36. Refrigerante
37. ATF (Hidrolina)
38. Lquido lim pia parabris as
39. Batera
F. KIT DE SEGURIDAD OBLIGATORIO
40. Gata
41. Llave de tuerca para ruedas
42. Seguro de ruedas
43. Rueda de repues to en condiciones operativas
44. Extintor de PQS-ABC
45. Botiqun de Prim eros auxilios
46. Tringulo reflectivos (2)
47. Medidor de pres in de aire
48. Linterna de m ano con bateras
49. Cable cocodrilo para cargas bateras
50. Plano de calles
51. Tarjeta de propiedad
52. Certificado SOAT vigente y calcom ana
53. Autorizacin Ploteo
G. CARROCERIA
54. Parachoque delantero
55. Parachoque pos terior
56. Capot
57. Lateral izquierdo
58. Lateral derecho
59. Lam inas retroreflectiva (laterales y pos terior)
60. Placa pos terior y delantera vis ibles
61. Placas laterales (letras negras con fondo am arillo)
62. Tapa de com bus tible
H. VARIOS
63. Fecha del prxim o m antenim iento:

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PRE OCUPACIONAL
PUESTO

EXAMENES

Exmenes
Base

Exmenes
especficos
segn el
riesgo

Historia Medica Ocupacional


Examen Fisico General
Examen Musculo Esqueletico
Examen de agudeza visual, test de
colores, descarte de astenopia y ojo
seco clinico y campimetra.
Grupo y Factor RH
Hemograma (Leucocitos, Hb, Plaquetas)
Examen de Orina
Glicemia
Radiografia de Torax, (lectura OIT **)
Audiometria con cabina Insonora
Espirometra
Enzimas Hepticas: TGO, TGP
Creatinina
Perfil Lipdico: Colesterol total,
Trigliceridos, LDL, HDL
Electrocardiograma
Prueba de Esfuerzo (* Mayores de 50
aos y/o hallazgo clnico)
Test de fatiga y somnolencia
Screening dermatolgico
Test de Trabajo en altura Estructural
Test de Fobias y Stress

Exmenes
especiales
adicionales Test de Espacio Confinado

Administrativos (A)

Operativos (B)

Operativos Especiales ( C )

X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X
X
X
X (*)
NA
NA
NA
NA

X
X
X
X
X
X
X
NA
NA

X
X
X
X
X (**)
X
X
X
X

NA

NA

NA

NA

NA

NA

X*

NA
NA
NA
NA
NA

X
X
NA
NA
NA

X
X
X
X
X

Administrativos (A)

Operativos (B)

Operativos Especiales ( C )

X
X
X

X
X
X

X
X
X

X
X
X
X (*)
NA
NA
NA
NA

X
X
X
X
X
X
NA
NA

X
X
X
X (**)
X
X
X
X

NA

NA

NA

NA

NA

X*

NA
NA
NA
NA
NA
NA

X
X
NA
NA
NA
NA

X
X
X
X
X
X

ANUAL
PUESTO

EXAMENES

Exmenes
Base

Exmenes
especficos
segn el
riesgo

Exmenes
especiales
adicionales

Historia Medica Ocupacional


Examen Fisico General
Examen Musculo Esqueletico
Examen de agudeza visual, test de
colores, descarte de astenopia y ojo
seco clinico y campimetra.
Hemograma (Leucocitos, Hb, Plaquetas)
Examen de Orina
Glicemia
Radiografia de Torax, (lectura OIT **)
Audiometria con cabina Insonora
Espirometra
Enzimas Hepticas: TGO, TGP
Creatinina
Perfil Lipdico: Colesterol total,
Trigliceridos, LDL, HDL
Electrocardiograma
Prueba de Esfuerzo (* Mayores de 50
aos y/o hallazgo clnico)
Test de fatiga y somnolencia
Screening dermatolgico
Test de Trabajo en altura Estructural
Test de Fobias y Stress
Test de Exposicin al calor
Test de Espacio Confinado

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RETIRO
EXAMENES
Historia Medica Ocupacional
Examen Fisico General
Exmenes
Examen Musculo Esqueletico
Base
Hemograma (Leucocitos, Hb, Plaquetas)
Examen de Orina
Radiografia de Torax, (lectura OIT **)
Exmenes
Audiometria con cabina Insonora
especficos
Espirometra
segn el
Enzimas Hepticas: TGO, TGP
riesgo
Creatinina

Administrativos (A)
X
X
X
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA

PUESTO
Operativos (B)
X
X
X
NA
NA
X
X
X
X
X

Operativos Especiales ( C )
X
X
X
X
X
X (**)
X
X
X
X

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MATRIZ DE IDENTIFICACION DE ASPECTOS Y EVALUACION DE IMPACTOS AMBIENTALES

Condicin

Grado de
Control

Impacto Ambiental

Calificacin
(+ -)

Cdigo

Detalle o
Especificacin

Severidad (S)

Aspecto
Ambiental

Extensin
(E)

Actividad

Frecuencia (F) /
Probabilidad (P)

Evaluacin de Impacto Ambiental

Cumplimiento legal Si=0, No=1,


NA=0

Requisito Legal

AAS
Valor del Impacto
Ambiental

(S / No)

Medida de Control

Responsable de
Implementacin

Fecha de implementacin de la
Medida de Control

Frecuencia de
Control

Registro
de
Control

Planes de
Emergencia

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PERMISO DE TRABAJO DE IZAJE DE CARGAS CRTICAS


Todas las secciones deben ser completadas y tendr todas las firmas antes de comenzar un trabajo de izaje

I. DATOS GENERALES
CALIDDA
AREA: .
CONTRATISTA: .
LOCALIZACIN DEL TRABAJO:

SUPERVISOR A CARGO:

FECHA DEL
HORA DE INICIO:
TRABAJO
CHECK LIST DE PRE USO ADJUNTADO

SI

HORA DE TERMINO:

NO

II. MEDIDAS PREVENTIVAS


1

Descripcin de la carga

Modelo de la gra a utilizar (adjuntar copia de


diagrama de carga)

Largo mximo de operacin de la pluma

m.
Pies

Peso de la carga

Kg.

(Se ajuntar documento que indique como se


verifico)

Lbs.

Peso del tambor y cable de levante

Kg.

Use 0.7 Ton. para gras hidrulicas de hasta 50 Ton.


Use 1.3 Ton. para gras hidrulicas de hasta 100
Ton.

Lbs.

Peso de los elementos de estrobamiento

Use 0.3 ton. para estorbamiento normal (sin yugo u


otros)
Adjuntar copia del plano de estrobamiento

Peso Total de la carga (tem 4+5+6)

Radio mximo de operacin

Capacidad de la gra de acuerdo al radio


mximo y extensin de la pluma (tem 8 y 3)

Kg.
Lbs.
Kg.
Lbs.
m.
Pies
Kg.
Lbs.

Capacidad de trabajo de la gra (tem 7 entre


10 tem 9)

Nota: El Permiso de Izaje de Cargas Crticas no debe ser aprobado si la capacidad de trabajo de la gra es
superior al 80%.
El Permiso de Izaje de Cargas Crticas podr ser firmado por el operador de la gra, en caso que la
capacidad de trabajo de la gra sea inferior a 50%.
El Permiso de Izaje de Cargas Crticas debe ser firmado por el Supervisor a cargo y el Prevencionista, si la
capacidad de trabajo de la gra se encuentre entre 50% y 80%.
SUPERVISOR A CARGO
(nombre y firma)

ENCARGADO A CARGO
(nombre y firma)

Fecha:
Fecha:
ESTE PERMISO APROBADO, DEBE ESTAR DISPONIBLE Y ENCONTRARSE EN BUEN ESTADO
DENTRO DE LA GRA DURANTE EL LEVANTE DE LA CARGA.

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Permiso de Trabajo en Fro y en Caliente


UBICACIN DEL TRABAJO:

CLIDDA
CONTRATISTA

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

DESCRIPCIN DE EQUIPOS / HERRAMIENTA / MAQUINARIA A USAR:

FRO
CALIENTE

N DE TRABAJADORES (Ver
listado en ATS):

EMPRESA CONTRATISTA:

FECHA (dd/mm/aa):

HORA DE INICIO:

HORA DE TRMINO:
AM

AM

PM

PM

LA DURACIN DEL PERMISO ES DE 12 HORAS COMO MXIMO


A. INSPECCIN DEL AREA DE TRABAJO
N/A

SI

NO

N/A

Se comunic a Sala de Control y se solicitaron los parmetros de


operacin?

Hay presencia de materiales peligrosos / se tiene la


MSDS?

Se elabor el Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)?

Se colocaron avisos preventivos (contencin,


letreros, rea protegidas de trnsito)?

Existe material combustible e inflamable a menos de 10 m del


rea de trabajo en caliente?

Se requiere un permiso de trabajo en altura mayor a


1.80 m?

Se estn realizando otras tareas a menos de 10 m que puedan ser


peligrosas para las personas involucradas en el trabajo en caliente?

Se cuenta con un viga contra incendios para


trabajos en caliente?

Se cuenta en el sitio con los telfonos para casos de emergencias


/ el personal los conoce?

Se dispone en el sitio con extintor(es) contra


incendio?

Se ventil el espacio durante 15 minutos?

Se dispone de botiqun de primeros auxilios


debidamente equipado?

SI

NO

B. EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL Y OTROS


Casco

Protector auditivo

Respirador contra gases

Arns de cuerpo entero

Zapatos de seguridad _____________

Guantes

Ropa de proteccin

Botiqun de primeros auxilios

Lentes de Seguridad

Respirador contra polvos

EPP Soldadura

Agua para beber

C. MEDICIONES DE GASES
EQUIPO PARA LA MEDICIN DE GASES A UTILIZAR
TIPO DE EQUIPO

CDIGO DEL EQUIPO

OXGENO
(19.5% - 23.5%)

HORA

LEL

FECHA DE CALIBRACIN

GASES TXICOS

HORA

FECHA DE VERIFICACIN

OXGENO
(19.5% - 23.5%)

DUEO DEL EQUIPO

LEL

GASES TXICOS

D. PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO Y ETIQUETADO


SI

NO
FUENTE DE ENERGA PRESENTES
TIPO

DISPOSITIVOS A SER BLOQUEADOS O ETIQUETADOS Y SU UBICACIN

MAGNITUD

DISPOSITIVO

UBICACIN

TARJETA #

CANDADO #

E. INGRESO A ESPACIO CONFINADO


SI

NO

LISTA DE PERSONAS AUTORIZADAS A INGRESAR


NOMBRE Y APELLIDO

FIRMA

NOMBRE Y APELLIDO

Equipo de rescate requerido en el sitio:


Equipo respiracin
autocontenido
Resucitacin / botiqun
Arns de cuerpo entero

FIRMA

Viga contra incedio

Lnea de vida

Canasta de rescate

Dispositivo de recuperacin
mecnico

Plan de rescate
escrito

Nombre:
rea:
Firma:

LOS ABAJO FIRMANTES RESPONDEMOS POR LA SEGURIDAD DEL TRABAJO


EMISOR - Personalmente he verificado lo anterior y considero seguro proceder
Nombre:

Hora

RECEPTOR - Acepto las precauciones que deben ser tomadas y nos


comprometemos ejecutar el trabajo dentro de las normas de seguridad
Nombre:

Hora

rea:

AM rea:

AM

Firma emisor:

PM Firma receptor:

PM

Telfonos para Emergencias: Call Center: 616-7899 y 1808 / Nancy Aristondo (CALIDDA): 9983-17940 / Carmen Zapata (REHDER Y ASOCIADOS): 9727-39443
Al RIMAC 411-11 11 / Bomberos: 116

Manual de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (HSE) para Contratistas

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA

UBICACIN DEL TRABAJO:

CLIDDA
CONTRATISTA

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

FECHA (dd/mm/aa):

EMPRESA CONTRATISTA:

HORA DE INICIO:

HORA DE TRMINO:
AM

AM

PM

PM

LA DURACIN DEL PERMISO ES DE 12 HORAS COMO MXIMO


A. INSPECCIN DEL AREA DE TRABAJO
N/A

SI

NO

N/A

Se realiz la identificacin de los peligros y los trabajadores


estn debidamente instruidos en relacin a los peligros y las
medidas de control de riesgo establecidas durante el trabajo
en altura?

Las escaleras porttiles tienen zapatas


antideslizantes en la base inferior y estn
sujetadas firmemente en la parte superior?

Los trabajadores disponen un sistema de proteccin


personal contra cadas (arns de cuerpo completo, lnea de
vida y soporte)?

La escalera porttil de madera est en buenas


condiciones de servicio, los travesaos y
largueros no presentan fisuras, clavos, ni
pinturas?

Los trabajadores disponen de los equipos de proteccin


personal (casco con barbiquejo, lentes de seguridad y
proteccin auditiva si se requiere)?

La escalera se encuentra formando un ngulo


de 75 grados con el piso o superficie de apoyo?

Se ha aislado y demarcado con cinta de sealizacin la


zona inferior alrededor del sitio de trabajo, para restringir el
paso de personas o vehculos?

Los largueros de las escaleras sobresalen al


menos 1 metro del punto superior de apoyo?

El arns de seguridad tiene la faja sin empalmes, ni


dobleces; las partes metlicas sin aristas, enterizos y sin
grietas?

La plataforma del andamio est cubierta al


100% y estos estn sujetos?

Las eslingas que se utilizan son normadas, libres de


uniones y nudos?

El andamio est en buenas condiciones de


servicio y asegurado a una estructura fija, tiene
las estructuras completas y las crucetas estn
amarrados con pasadores?

Las eslingas del arns de seguridad estn ajustados de tal


forma que el trabajador no caiga ms de 1.5 metros y que no
contacte con ningn obstculo o superficie en un nivel
inferior?

El andamio est colocado sobre una


superficie estable, plana, nivelada y libre de
obstculos?

Las eslingas del arns de seguridad estn protegidas de


ser cortadas, no pasan sobre bordes afilados o superficies
speras y estn sujetadas sobre el punto de operacin?

La plataforma de los andamios con altura


mayor a 3 metros tienen barandas y zcalos?

Las escaleras fijas con altura mayor a 2 metros tienen


canastas, los peldaos estn libres de grasa y estn en
buenas condiciones de servicio?

Los andamios con altura cuatro veces mayor


que el ancho de su base se encuentran
amarrados a postes de apoyo?

SI

NO

LOS ABAJO FIRMANTES RESPONDEMOS POR LA SEGURIDAD DEL TRABAJO

EMISOR - Personalmente he verificado lo anterior y considero seguro proceder

RECEPTOR - Acepto las precauciones que deben ser tomadas y nos


comprometemos ejecutar el trabajo dentro de las normas de seguridad

Nombre:

Nombre:
Hora

Hora

rea:

AM rea:

AM

Firma emisor:

PM Firma receptor:

PM

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PERMISO DE AUTORIZACIN PARA EL RETIRO FORZADO DEL SISTEMA DE BLOQUEO

Nombre del Supervisor de trabajo:

1.- Trabajo que se realiza:

PLANIFICADO

EMERGENCIA

2. Nombre del propietario del candado y de la tarjeta de seguridad que necesita ser retirado:

3.- Se ha investigado en todas las area a fin de asegurar que la persona, propietario del candado /tarjeta, no se encuentra en:

DENTRO DE LAS INSTALACIONES

CLINICAS U HOSPITALES

OFINICA PRINCIPAL

4.-Cdigo del candado :

OTROS (Espcificar) ____________________________

5.- N Orden de Trabajo:

6.- Localizacin del candado / tarjeta:

7.- Razn por la que el candado o tarjeta de seguridad fue colocado :

8.- Razn por la que el candado o tarjeta de seguridad debe ser retirado:

9.- Antes de retirar el candado / tarjeta, est el area des - energizada y aislada:

10.- Quien re- energizar el rea:

11.- Es seguro operar el equipo en el rea de trabajo:

SI

NO

NOMBRES Y APELLIDOS

Supervisor de trabajo que autoriza el


retiro del candado y etiquetado:

1.-

Personal involucrado:

1.-

FIRMAS

2.3.4.5.6.-

FECHA

HORA

F-GSS-038_V1

Fecha de Vigencia: 26/12/2011

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LISTA DE VERIFICACION DE PARTES CRITICAS DE GRUAS (CHECK LIST)

Fecha:

CALIDDA
CONTRATISTA: ______________________________

AREA:

OPERADOR:

TIPO DE BREVETE:

MODELO GRUA

AO:

MODELO CAMION

TIPO DE ENCROCHE

TIP O DE EX T. G ATO S DE AP O Y O

Propia

AO:
CAP AC. DE CARG A

Em presa:

Alquilada
OPERADOR

DEL OPERADOR

SI TIENE

NO TIENE

OBSERVACIONES

BUENO MALO NO TIENE

OBSERVACIONES

BUENO MALO NO TIENE

OBSERVACIONES

BUENO MALO NO TIENE

OBSERVACIONES

CURSOS
MANEJO A LA DEFENSIVA
CURSO OPERADOR DE GRUA
AJUSTE DE:
PERNOS DE ANCLAJE
NIPLES
TUERCAS DE MANGUERAS
TUERCAS DE CAERIAS DE ALTA PRESION
PERNO DE FIJACION DE CAERIAS
PERNOS DE FIJACION DE LA BASE DE LA COLUMNA
REVISION DE:
FISURAS Y GRIETAS
FUGAS A TRAVS DE RETENES
GRASERAS
GANCHO DE CARGA
NIVELES DE ACEITE
ESTADO DE CROMADO DE EJES
DESPLAZAMIENTO DE EXTENSIONES DE GATOS
CABLE ACERADO DE LA GRUA (MODELOS JAPONESES)
BRAZO DE FIBRA (SOLO EN B.H)
CANASTILLA Y PERNOS DE SUJECION
LUBRICACION DE:
ARTICULACION DE GANCHO
ROTULA DE CILINDRO BASCULANTE
ROTULA DE EJES DE BRAZO DE ELEVACION
PIN SUPERIOR E INFERIOR DE BRAZO DE ELEVACION
PIN DELANTERO Y POSTERIOR DE BRAZO BASCULANTE
PIN DE ARTICULACION ENTRE COLUMNA Y BRAZO DE
ELEVACION
MANIJA DE CIERRE PARA LAS EXTENSIONES DE GATOS
ARTICULACIONES DE LAS PALANCAS DE MANIOBRAS
MEDIDOR DE NIVEL DE HIDROLINA
CABLE O CADENA DE NIVELACION DE CANASTA (B.H)

SUPERVISOR

Nombres y Apellidos:

ENCARGA

Nombres y Apellidos:

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LISTA DE VERIFICACIN DEL KIT PARA CONTENCION DE DERRAME DE HIDROCARBUROS (CHECK LIST)

Fecha:

CALIDDA
CONTRATISTA: ______________________________

ELEMENTOS

Paos Absorbentes
Bolsas hermticas con cierre
Guantes de Neoprene Nitrilo
Escoba de Plstico desarmable
Recogedor de Plstico desarmable
Gafas de seguridad Transparentes
Bolsas de Plstico para basura-Medianas
Proteccin respiratoria (mscara de media cara con
filtros para vapores orgnicos y gases cidos).
Paos o Material Absorbente

AREA:

Si/No

Cantidad

OBSERVACIONES

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Fecha:

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Elaborado Por:

Revisado Por:

Aprobado Por:

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