Seção D - Equipamentos PDF

SEO D - PARMETROS DE PROGRAMAO DE EQUIPAMENTOS DE APOIO
DIAGNSTICO
1. CONSIDERAES PRELIMINARES
Os parmetros objeto deste estudo se dividem em:
a) Parmetros de Cobertura destinados a estimar as necessidades de atendimento a uma
determinada populao, em um perodo previamente estabelecido;
b) Parmetros de Produtividade destinados a estimar a capacidade de produo dos recursos,
equipamentos e servios de assistncia sade, sejam eles humanos, materiais ou fsicos.
Para a elaborao destes parmetros, foram considerados, entre outros:
a) Parmetros assistenciais internacionalmente reconhecidos para cobertura e produtividade
assistencial;
b) Estatsticas de atendimento prestado aos usurios do SUS nacionalmente e a partir de dados
especficos de alguns municpios;
c) O nmero de internaes hospitalares, de consultas mdicas, odontolgicas, de enfermagem
e outras, de servios complementares, inclusive de diagnose e terapia, com base em estudos
e pareceres de especialistas, parmetros assistenciais desenvolvidos e praticados em vrios
estados da federao, estudos do Ministrio da Sade, realizados com a participao de
tcnicos dos demais nveis de gesto do SUS e de vrias instituies de sade do pas.
d) Protocolos Clnicos e Portarias especficas que normatizam servios, aes e procedimentos
de assistncia sade no pas.
2. PARMETROS PARA CLCULO DA NECESSIDADE, DA PRODUTIVIDADE OU DA COBERTURA DE

EQUIPAMENTOS DE DIAGNOSE
Para estimar a necessidade de equipamentos de diagnose importante conhecer sua indicao de
uso e a capacidade de produo destes, considerada em relao ao horrio de funcionamento dos
servios e o nmero de dias disponveis para o uso.
Para o estabelecimento dos parmetros de necessidade dos equipamentos foram percorridos os
seguintes caminhos:
a) Pesquisa na literatura nacional e internacional sobre as condies de sade s quais o uso do
equipamento para diagnstico, seguimento ou monitoramento indicado;
b) Pesquisa na literatura nacional e internacional, de parmetros quantitativos para realizao

dos exames em relao aos possveis diferentes estgios e subpopulaes relativas ao
agravo/condio de sade em questo de uso;
c) Pesquisa acerca da capacidade instalada de equipamentos em diferentes pases, com nfase
na OCDE;
d) Pesquisa acerca da produtividade dos equipamentos (dia/ms/ano);
e) Identificao, nas bases de dados do Ministrio da Sade, do quantitativo de equipamentos
existentes e em uso no pas;
f)
Identificao, nas bases de dados do Ministrio da Sade e de estados e municpios

disponibilizadas, da produo recente de exames diagnsticos com o uso dos equipamentos
selecionados para avaliao.
As compilaes das revises constam de Nota Tcnica em anexo.

A alocao de equipamentos de diagnose, para alm dos parmetros quantitativos obtidos a partir
da metodologia citada, deve levar em considerao sua acessibilidade. Para tanto, as Notas Tcnicas
apresentam essa discusso e propem modelos de simulao da distribuio dos equipamentos
considerando tambm parmetros de acesso aos mesmos (tempo/distncia).
2.1- Espirmetros
Dados para o clculo de necessidade de exames:
Populao: acima de 40 anos
Incidncia: 8,5/1000
Prevalncia: 9,2%
Proporo nos estgios
Estgio I: 64%
Estgio II: 29,7%
Estgios III e IV: 6,3%
Mortalidade: 0,63/1000
Previso de realizao de espirometrias:

DIAGNSTICO/ESTADIAMENTO
Espirometria
Estgio I
Estgio II
Estgios III e IV
1/caso
1/caso
1/caso
Memria de clculo:
Estgio I (0,64)
Estgio II (0,297)
Estgios III e IV (0,063)
DPOC
Incidncia
(8,5/1000)
Prevalncia
(9,2%)
N casos
N exames
N casos (Nc2)
N exames
N casos (Nc3)
N exames
Pop. >40 anos X

0,0085 X 0,64 = Nc1
Ne1 =
Pop. >40 anos X

0,0085 X 0,297
= Nc2
Ne2 =
Pop. >40 anos X

0,0085 X 0,063 =
Nc3
Ne3 =
Nc1 X 1
Pop. >40 anos X
0,092 X 0,64
N
espirometrias
Mortalidade
DPOC
Pop. >40 anos X

0,092 X 0,297 =
Nc4
Nc2 X 1
Ne4 =
Pop. >40 anos X

0,092 X 0,063 =
Nc5
Nc4 X 1
Nc3 X 1
Ne5 =
Nc5 X 1
Ne = Ne1 + Ne2 + Ne3 + Ne4 + Ne5
M = Pop. > 40 anos X 0,00063
(0,63/1000)
Outras
indicaes
(10%)
No = Ne/10
Total
espirometrias
Te = Ne + No - M
Estimativa da necessidade de equipamentos no Brasil, considerando o nmero de casos esperados e

exames necessrios.
Produtividade do equipamento
Rendimento
Estimativa de necessidade de espirmetros
02 exames/hora
Rr = 3.696 exames/ano
= Te/Rr
2.2- Tomgrafos
Considera-se como rea de cobertura mxima de um tomgrafo um raio de 75 km ou 100 mil
habitantes, o que for atingido primeiro.
2.3 PET SCAN

Adotar o critrio de uma unidade para 1,5 milho de habitantes.
Considerar a meia-vida do radiofrmaco (FDG), de 110 minutos.
O PET/CT deve, assim, estar situado a uma distncia que permita acesso ao radiofrmaco em, no
mximo, duas horas.
2.4 Ultrassom
Produtividade do equipamento
3.168 exames/ano
Estimativa de necessidade
150 exames/1.000 hab/ano
Para clculo da necessidade estimada de ultrassonografias ao ano:

N ultrassonografias ao ano = (total da populao x 150)/1000
Para estimativa do nmero de equipamentos de ultrassonografia (U):
U = N (necessidade de ultrassonografias)/3.168
Ressalta-se que a alocao dos equipamentos deve considerar o acesso dos usurios aos exames.
2.5 Ultrassom obsttrico

Dados para o clculo da necessidade de ultrassonografias obsttricas:
Estimativa do nmero de gestantes (NG)
N de nascidos vivos (SINASC)

X
1,05 (fator de ajuste)
Estimativa de gestantes de risco habitual (RH)
85% de NG
Estimativa de gestantes de alto risco (AR)
15% de NG
Indicao de ultrassonografias:
TODAS AS GESTANTES
Ultrassom convencional
1 exame/gestante
GESTANTES DE ALTO RISCO
2 exames/gestante
Ultrassom obsttrico com Doppler
1 exame/gestante
Clculo do nmero de ultrassonografias convencionas necessrias (UC):

UC = RH + (2*AR)
Clculo do nmero de ultrassonografias Doppler necessrias (UD):
UD = AR
Considerando a produtividade de cada equipamento como 3.168 exames/ano, o nmero de
equipamentos convencionais (EqC) necessrios seria:
EqC = UC/3.168
De ultrassons Doppler (EqD):
EqD = UD/3.168
Ressalta-se que os parmetros definidos devem considerar o adequado acesso das gestantes ao
exame. Nesse sentido, adota-se o parmetro de um deslocamento mximo de 30 minutos para
acesso ao exame, o que equivaleria a cerca de 30 km de distncia.
2.6 Mamgrafos
Dados para o clculo da necessidade de mamografias/ano:
10% - indicao de mamografia diagnstica (D1)
Mulheres de 40 a 49 anos
10% - outras indicaes (Ou)
50% - indicao rastreamento (R1)
8,9% - indicao diagnstica (D2)
Produtividade do equipamento: 6.758 exames/ano

Clculo do nmero necessrio de mamografias/ano (NM):
NM = D1 + D2 + R1 + Ou
Clculo do nmero necessrio de mamgrafos:
Nm = NM/6.758
Para a alocao dos equipamentos deve-se considerar o acesso das usurias ao exame. Para essa
garantia prope-se o parmetro de tempo de deslocamento de 60 minutos, ou a distncia mxima
de 60 quilmetros.
Anexo
NOTA TCNICA
EQUIPAMENTOS DE APOIO DIAGNSTICO
Sumrio
1- PET SCAN ......................................................................................................................................... 1
2-
1.1-
Conceitos bsicos .................................................................................................................... 1
1.2-
Indicaes ................................................................................................................................ 2
1.3-
Parmetros PET SCAN (reviso) .............................................................................................. 8
1.4-
Parmetros propostos ............................................................................................................. 9
1.5-
Consideraes ....................................................................................................................... 11
1.6-
Referncias bibliogrficas...................................................................................................... 12
ESPIRMETROS ............................................................................................................................. 13
2.1- Introduo .................................................................................................................................. 13
2.2. Pressupostos do modelo de ateno DPOC ............................................................................ 18
2.3- Parmetros propostos................................................................................................................ 20
2.4- Consideraes ............................................................................................................................ 24
2.5- Referncias bibliogrficas .......................................................................................................... 26
3- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC ........................................................................................ 27
4-
3.1-
Introduo ............................................................................................................................. 27
3.2-
Reviso de parmetros .......................................................................................................... 28
3.3-
Consideraes ....................................................................................................................... 33
3.4-
DISTRIBUIO ESPACIAL DE TOMGRAFOS NO BRASIL ...................................................................... 34
3.5-
ULTRASSOM................................................................................................................................... 54
4.1-
Tipos e tcnicas de ultrassom ............................................................................................... 55
4.2- Parmetros para equipamentos de ultrassom .......................................................................... 57

4.3- Parmetros para ultrassom obsttrico ...................................................................................... 63
5-
MAMGRAFOS .............................................................................................................................. 70
5.1- Introduo .................................................................................................................................. 70
5.2-
Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama no Brasil rastreamento .................. 72
5.3-
Parmetros internacionais para o rastreamento .................................................................. 76
5.4-
Parmetros para os equipamentos de mamografia.............................................................. 77
5.5-
1- PET SCAN
1.1- Conceitos bsicos
O PET SCAN um exame de diagnstico por imagem em medicina nuclear. Utiliza pequenas
quantidades de material radioativo (radiofrmacos) usualmente injetados na corrente sangunea,
mas algumas vezes administrado via oral ou por inalao. O radiofrmaco mais comum o FDG
(fluorodeoxyglucose). Uma das limitaes do exame a curta meia vida do radiofrmaco, o que exige
proximidade fsica entre a produo e utilizao do material.
O PET scanner (equipamento) possui mltiplos anis de detectores que medem a absoro do
radiofrmaco no organismo. Produz uma imagem baseada na energia emitida pelas diferentes
quantidades do radiofrmaco absorvidas pelas diferentes clulas: as cancerosas podem absorver
mais do que as clulas de tecidos normais, enquanto cicatrizes de tecidos cardacos absorvem menos
do que o tecido normal ao redor.
O PET scanner trabalha com um computador para gerar imagens bi e tridimensionais da estrutura e
funes dos rgos: pode ajudar a determinar como os rgos e tecidos esto funcionando atravs
da medio do fluxo sanguneo, uso de oxignio e do metabolismo do acar, por exemplo.
Um PET SCAN pode ser combinado tomografia computadorizada (TC) para melhor delinear a
localizao anatmica da energia emitida pelo radiofrmaco. uma tecnologia til para determinar o
estgio de alguns cnceres, o que pode ajudar na definio do tratamento mais apropriado. Como
outros testes diagnsticos, deve ser usado com base em evidncias cientfica, com criteriosa anlise
da relao custo-benefcio e dos riscos associados pois, assim como benefcios, pode apresentar
resultados falsos negativos ou positivos caso o balano qumico do organismo no esteja normal ou
no caso de cnceres que no consomem a FDG.
O tempo mdio para realizao de um scan de 30 minutos para o crebro a 60 minutos para o
corpo todo.
1.2- Indicaes
O International Network of Agencies for Health Tecnology Assesment (ONTRIO, 2008), em survey
conduzido em 2004 em 19 pases, concluiu que todos necessitam contnua melhoria da qualidade do
manejo das incertezas e evidncias para o PET SCAN. Experts acreditam que existe clara evidncia de
que o exame incrementa o diagnstico e o tratamento de pacientes nas seguintes condies:
-
Ndulos pulmonares isolados em pacientes que no podem realizar uma bipsia, que
tiveram problemas em tentativas anteriores de bipsia ou aqueles para os quais o risco
de pneumotrax induzido pela bipsia alto;
Pacientes com cncer tratado de tireide, clulas germinativas ou coloretal, que

desenvolveram biomarcadores positivos, mas para os quais a tomografia ou ressonncia
magntica TC/RMI no evidenciaram sua recorrncia;
Pacientes com indicao cirrgica de cncer de pulmo (clulas no pequenas);
Algumas indicaes especficas de linfoma;
Pacientes com baixa funo do ventrculo esquerdo, cujo tratamento pode ser a
revascularizao ou o transplante.
Recomendaes quanto ao uso, no Brasil, do PET/CT em oncologia (SOARES JNIOR et al, 2010),
estabelecidas mediante a busca da melhor evidncia clnica na literatura mdica, categorizou-as
como:
-
classe IA: adequada;
classe IB: aceitvel;
classe IIA: auxiliar;
classe IIB: ainda desconhecida;
classe III: desnecessria ou sem dados suficientes disponveis.

O Consenso estabeleceu que as classes IA e IB apresentam uma base slida para utilizao da
F-FDG PET/CT na prtica mdica (Quadro I).
Quadro I- Recomendaes para PET SCAN em oncologia, segundo o Consenso entre a Sociedade Brasileira de Cancerologia e a Sociedade Brasileira de
Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular em 2010.
Classe IA
Classe IB
Classe IIA
Classe IIB
Classe III
Cncer do pulmo no pequenas clulas: avaliao do ndulo
Mesotelioma:
Mesotelioma:
Carcinoma
Colo
pulmonar solitrio com dimenses iguais ou maiores que 1,0 cm;
estadiamento.
diagnstico diferencial
colorretal:
reestadiamento e
entre leses benignas e
estadiamento
avaliao
malignas; avaliao de
inicial.
resposta
estadiamentolinfonodal e extranodal; reestadiamento.
resposta teraputica.
uterino:
da
teraputica.
Tumores de cabea e pescoo: estadiamento, principalmente para
Esfago:estadiamento
Esfago:
Cncer de mama:
a definio de conduta cirrgica com abordagem unilateral ou
inicial nos casos em que
acompanhamento ps-
acompanhamento
bilateral; deteco de doena residual ou recorrente; deteco de
no houver evidncia de
tratamento
ps-tratamento.
tumor primrio de origem desconhecida em pacientes com doena
metstases CT.
quimiorradioterpico.
metstatica.
Continua...
continuao
Classe IA
Classe IB
Classe IIA
Carcinoma colorretal: antgeno carcioembrionrio (CEA) elevado,
Tumor
estromal
Tumor
sem evidncia de leses por mtodos de imagens convencionais;
gastrintestinal:
gastrintestinal
avaliao de ressecabilidade de metstases; na deteco de
reestadiamento.
estadiamento.
estromal
(GIST):
Classe IIB
Classe III
Tireide: carcinoma
anaplstico.
recidivas diante de achados radiolgicos inconclusivos, mesmo sem

CEA aumentado em tumores no secretores.
Tumor estromal intestinal: avaliao de resposta teraputica
Ovrio:
CA125
notadamente em pacientes tratados com Imatinib, nos quais a
aumentado,
resposta metablica avaliada pela F-FDG PET pode antecipar em
identificao de leses
planejamento
semanas a resposta dada por mtodos anatmicos.
por mtodos de imagem
radioterpico.
sem
Colo de tero: suspeita
Linfoma:
de
seguimento.
recidiva;
convencionais.
Continua...
Continuao
Classe IA
Classe IB
Classe IIA
uterino:
Cncer de mama: deteco de cncer de mama metasttico ou
Colo
recorrente para pacientes com suspeita clnica de metstases ou
estadiamento inicial de
central: pacientes com
recidiva; reestadiamento em pacientes com recidiva locorregional
doena
leso suspeita no SNC,
ou metstase; avaliao de resposta ao tratamento em paciente
avanada.
localmente
Sistema
Classe IIB
nervoso
indefinida
com doena localmente avanada ou cncer metasttico.
Classe III
pelos
mtodos de imagem
convencionais.
Melanoma:
estadiamento
de
pacientes
de
alto
risco;
Tireide:
carcinoma
reestadiamento de pacientes com melanoma de alto risco ou
medular,
candidatos a mastectomia, exceto para leses muito pequenas (<
reestadiamento
3mm de dimetro) e leses no sistema nervoso central.
pacientes com aumento
Identificao de tumor
primrio oculto.
em
progressivo dos nveis

de calcitonina e com
investigao
mtodos
de
negativos
por
imagem
ou
inconclusivos.
Continua...
Continuao
Classe IA
Classe IB
Classe IIA
Classe IIB
Classe III
Ovrio:reestadiamento aps tratamento de primeira linha.

Testicular: reestadiamento, na avaliao de massas residuais, aps
orquiectomia e quimioterapia.
Sistema
nervoso
central:
reestadiamento
de
glioblastoma
multiforme/astrocitomaanaplstico/oligodendrogliomaanaplstico.
Tireide: carcinoma papilfero se a Tg>=10ng/ml ou Tg estimulada
> 5ng/ml e I-PCI negativa; carcinoma folicular se a TG >=10ng/ml
ou Tg estimulada > 5ng/ml e I-PCI negativa; carcinoma de clulas
de Hurthle se a TG >=10ng/ml ou Tg estimulada > 5ng/ml e I-PCI
negativa.
Continua...
Continuao
Classe IA
Classe IB
Classe IIA
Classe IIB
Classe III
Tireide: carcinoma papilfero se a Tg>=10ng/ml ou Tg estimulada

> 5ng/ml e I-PCI negativa; carcinoma folicular se a TG >=10ng/ml
ou Tg estimulada > 5ng/ml e I-PCI negativa; carcinoma de clulas
de Hurthle se a TG >=10ng/ml ou Tg estimulada > 5ng/ml e I-PCI
negativa.
Linfoma:estadiamento inicial; reestadiamento aps tratamento de
primeira linha; avaliao de resposta precoce quimioterapia.
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013. Adaptado de: Lista de recomendaes do exame PET/CT com F-FDG em Oncologia. Consenso entre a Sociedade
Brasileira de Cancerologia e a Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular. Modelo para acesso (Canad e EUA)
Canad
Para tornar o exame acessvel estabelecido um registro de PET SCAN, atravs do qual os pacientes
que recebem o exame so cadastrados com as informaes das indicaes e dos resultados.
So realizados ensaios clnicos para determinar se o PET SCAN incrementa decises diagnsticas e de
tratamento de estgios precoces e avanados de cncer.
Em situaes nas quais o PET SCAN pode ser justificado, mas no se enquadram nos ensaios clnicos
ou registros, os mdicos, ao considerarem que seus pacientes podem se beneficiar do exame, podem
referenci-los ao PET Access Program. A solicitao revista por um painel de oncologistas,
radiologistas e especialistas em medicina nuclear e as informaes do programa do suporte
avaliao/reviso das indicaes para o PET SCAN.
EUA
Para as indicaes de cncer no cobertas, o US Centers for Medicare and Medicaid introduziu a
poltica Coverage for Evidence Development, que requer dos mdicos informaes sobre a
necessidade do exame para o manejo de seus pacientes. Existe um registro no qual descrita a
condio do paciente (tipo de tumor, estgio, condio do paciente), a indicao para o PET SCAN e o
plano de manejo do paciente.
1.3- Parmetros PET SCAN (reviso)

Produtividade
Nos EUA1 a produtividade de cada unidade PET varia de acordo com o estado:
-
1.000 exames/ano (Iowa, Tennessee);
700 exames/ano (Connecticut);
1.200 exames/ano (Kentucky);
1.250 exames/ano (Massachussetts);
1.500 exames/ano (Mississipi).
Disponvel em: http://www.idph.state.ia.us/adper/common/pdf/cert_of_need/iac_chapter_203.pdf;

http://www.ct.gov/dph/lib/dph/ohca/hc_facilities_advisory_body/ohcastatewide_facilities_and_services_chapter_5_imaging_and_new_t
echnology.pdf; http://tennessee.gov/hsda/con_standard_docs/Positron%20Emission%20Tomography.pdf;
http://chfs.ky.gov/nr/rdonlyres/79633fc0-c843-4159-bee3-d00971dbb526/0/20102012shpmayupdateasfiled.pdf;
http://www.mass.gov/eohhs/docs/dph/quality/determination-need/petguide.pdf;
http://msdh.ms.gov/msdhsite/search/index.cfm?HomeSearch=yes&searchCategory=84&searchCaption=CON&Criteria=pet+scan+standard
s;
Custo/exame
Em 2010 o custo em Ontrio esteve entre 1.000 e 1.200 dlares americanos por exame, incluindo o
custo do radiofrmaco e o pagamento do mdico para leitura do exame. Esse custo varia de acordo
com a distncia entre o scanner e o cclotron, a eficincia do scanner e o nmero de scans por carga
de radiofrmaco.
Nos EUA a estimativa de custo de um exame de 3.500 a 6.000 dlares.
Os procedimentos com a tecnologia PET SCAN, na Classificao Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Mdicos da AMB de 2007 situaram-se em torno de 800 dlares para o PET e de 1.300
dlares para o PET/CT (BRASIL, 2009).
Em Belo Horizonte foi apurado em um servio privado de imagem, o custo de 1.700 dlares para a
realizao do exame PET/CT (informao em junho/2013).
Populao coberta
O Royal College of Radiologists (ROYAL COLLEGE OF RADIOLOGISTS, 2005) sugere a necessidade de
um PET/CT scanner para cada 1,5 milho de habitantes.
Nos EUA estima-se que existem cerca de 1.600 PET scanners, o que equivale a 5,3 unidades por
milho/habitantes. Em mdia 97% dos americanos vivem em mdia a 120 Km de um equipamento
PET SCAN.
1.4- Parmetros propostos

A proposio de parmetros quantitativos de unidades PET/CT para o Brasil e estados, apresentada
em duas dimenses (Tabela 1). A primeira considera, para o clculo da necessidade de
equipamentos, as taxas de incidncia dos cnceres para os quais o exame recomendado e a
capacidade de produo de 1.200 exames/ano por unidade do equipamento. A segunda, considera a
necessidade de um equipamento para 1,5 milho de habitantes, conforme recomendado pelo Royal
College of Radiologists (ROYAL COLLEGE OF RADIOLOGISTS, 2005).
A no disponibilidade de informaes referentes ao estadiamento, deteco de recorrncia ou
progresso do cncer, no permitiu reconhecer as subpopulaes para a identificao do
quantitativo necessrio de exames. Utilizou-se, portanto, a incidncia de novos casos de cncer
(pulmo clulas no pequenas; linfoma no Hodgkin; tireide; colorretal; mama; colo de tero;
melanoma; esfago; ovrio) na populao brasileira, conforme estimativa do IBGE em 2012.
Tabela 1- Estimativa da necessidade de equipamentos PET/CT para o Brasil, por estado, com base em
taxas de incidncia dos cnceres e cobertura de 1,5 milho de habitantes.
Estado
758.786
1.260
Estimativa
unidades PET
Scan***
(exame/caso)
1
Alagoas
3.165.472
100
****
2,1
Amap
698.602
130
****
****
Amazonas
3.590.985
1.770
1,5
2,4
Bahia
14.175.341
6.640
5,5
9,5
Cear
8.606.005
5.480
4,6
5,7
Distrito Federal
2.648.532
2.620
2,2
1,8
Esprito Santo
3.578.067
3.320
2,8
2,4
Gois
6.154.996
4.730
3,9
4,1
Maranho
6.714.314
2.160
1,8
4,5
Mato Grosso
3.115.336
2.070
1,7
2,1
Mato Grosso do Sul
2.505.088
2.540
2,1
1,7
Minas Gerais
19.855.332
16.020
13,4
13,2
Par
7.792.561
2.920
2,4
5,2
Paraba
3.815.171
1.940
1,6
2,5
Paran
10.577.755
10.770
7,1
Pernambuco
8.931.028
6.140
5,1
Piau
3.160.748
1.530
1,3
2,1
Rio de Janeiro
16.231.365
22.590
18,8
10,8
Rio Grande do Norte
3.228.198
1.730
1,4
2,2
Rio Grande do Sul
10.770.603
16.640
13,9
7,2
Rondnia
1.590.011
590
****
1,1
Roraima
469.524
120
****
****
Santa Catarina
6.383.286
6.010
4,3
So Paulo
41.901.219
49.420
41,2
27,9
Sergipe
2.110.867
1.110
****
1,4
Tocantins
1.417.694
640
****
****
193.946.886
170.990
141,2
129,3
Acre
Total
Populao*
Nmero de
casos
novos/ano**
Estimativa
unidades PET
Scan por 1,5
milho de hab.
****
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013.

*Populao estimada para 2012;
** Estimativa de casos para 2012: cncer de pulmo (clulas no pequenas); linfoma no Hodgkin; tireide; colorretal;
mama; colo de utero; melanoma; esfago; ovrio. *** Considera capacidade de produo de 1.200
exames/ano/unidade; **** Menos de 01 unidade PET Scan.
10
Na Tabela 2 so apresentados os dados de alguns pases da OCDE relacionando o nmero de

equipamentos PET/CT por 1,5 milho de habitantes. Observa-se que no existe um padro nessa
distribuio.
Tabela 2- Nmero de equipamentos PET/CT por 1,5 milho de habitantes, em pases da OCDE, de
2000 a 2010.
Ano
20
00
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Austrlia
Austria
1,7
2,1
2,2
Canada
0,2
0,2
2008
2009
2010
1,7
2,1
2,4
2,5
2,9
2,9
2,9
0,6
0,8
0,9
1,2
1,4
0,5
0,5
0,8
0,8
0,8
0,9
2,9
6,2
5,7
8,4
Repblica
Tcheca
Dinamarca
0,2
Finlndia
0,6
0,6
0,6
0,9
1,2
1,5
1,4
Frana
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,6
0,8
0,9
Hungria
0,2
0,2
0,2
0,2
0,5
0,8
0,9
1,7
1,8
2,3
2,3
1,2
1,4
1,4
0,9
0,9
0,6
Irlanda
2,1
2,4
2,4
Itlia
2,7
0,6
Japo
Coreia
Luxemburgo
3,3
5,6
0,5
0,9
2,9
3,5
4,2
4,7
3,3
3,3
3,2
3,2
3,2
3,2
2,4
3,6
6,6
0,8
0,8
1,5
Holanda
Nova Zelndia
Eslovquia
0,3
Eslovnia
0,3
0,3
0,3
1,7
0,3
0,9
0,9
0,9
0,9
0,8
0,8
0,8
0,8
1,5
1,5
1,5
4,5
4,7
Suia
Reino Unido
2,4
0,8
0,8
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013, a partir de dados da OCDE, disponveis em

http://stats.oecd.org/index.aspx.
1.5- Consideraes
No Brasil, quando se considera a incidncia dos cnceres para os quais o exame recomendado e a
realizao de um exame/ano, seriam necessrias 141 unidades PET/CT distribudos pelos estados.
Adotando o critrio populacional de uma unidade para 1,5 milho de habitantes, a estimativa de
necessidade seria de 129 equipamentos PET/CT.
Contudo, h uma restrio tcnica condicionante para a alocao dos equipamentos. A meia-vida do
radiofrmaco (FDG) de 110 minutos. O PET/CT deve, assim, estar situado a uma distncia que
permita o acesso ao radiofrmaco em, no mximo, duas horas.
11
1.6- Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Parecer Tcnico-Cientfico: Uso da tomografia por emisso de psitrons
(PET) no diagnstico, estadiamento e re-estadiamento dos cnceres de mama. 2009.
ONTRIO.PET SCAN PRIMER- A guide to implementation of Positron Emission Tomography Imaging in
Ontario. Prepared by the members of the Ontario PET Steering committee. Aug, 2008. Disponvel em
http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohip/outofcountry/pdf/pet_scan_primer.p
df
SOARES JNIOR, J., FONSECA, R.P., CERCI, J.J., et al. Lista de recomendaes do exame PET/CT com FFDG em Oncologia. Consenso entre a Sociedade Brasileira de Cancerologia e a Sociedade Brasileira
de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular. Radiol Bras. 2010 Jul/Ago; 43(4): 255-259.
THE ROYAL COLLEGE OF RADIOLOGISTS. PET/CT in the UK: a strategy for development and
integration of a leading edge technology within routine clinic practice. Royal College of Radiologists,
London, 2005.
12
2- ESPIRMETROS
2.1- Introduo
De acordo com a Global Iniciative for Chronic Onstrutive Lung Disease (GOLD, 2010) a Doena
Pulmonar Obstrutiva Crnica DPOC constitui um importante e crescente problema de sade
pblica, ainda relativamente pouco conhecido e priorizado pelo pblico e pelas autoridades de
sade:
Os maiores desafios em relao DPOC so o diagnstico precoce na
ateno primria de sade, a garantia de acesso a uma avaliao adequada
da gravidade, para a instituio de medidas adequadas de controle,
mudanas ambientais e de comportamento da pessoa portadora, visando sua
adeso ao tratamento para evitar recrudescncias, internaes e
deteriorao acelerada da funo pulmonar.
A DPOC um transtorno respiratrio crnico que progride lentamente e caracterizado por um
padro de obstruo respiratrio, raramente reversvel, geralmente relacionado com o hbito de
fumar e que leva a um quadro de insuficincia respiratria crnica. Esta definio engloba vrias
condies, como:
-
Bronquite crnica, com um padro de obstruo ventilatria que definido pela

existncia de bronquite crnica com obstruo permanente das vias respiratrias
(razo do volume expiratrio forado em 1 seg/capacidade vital forada: FEV1/FVC <
70%);
Insuficincia respiratria crnica: caracterizada pela presena de bronquite

obstrutiva crnica com hipoxemia;
Enfisema: definido ao nvel anatmico pela destruio das paredes dos sacos
alveolares/dutos, alm do bronquolo terminal, com um aumento anormal do
tamanho das vias areas terminais (Enfisema centrolobular, resultado da destruio
ou dilatao dos bronquolos respiratrios. uma forma de enfisema associado ao
hbito de fumar. Enfisema panlobular\ geralmente associado a uma deficincia de
1-antitripsina e o resultado da dilatao ou destruio de todos os lbulos. Pode
haver associao de enfisema panlobular e centrolobular).
13
Uma das grandes dificuldades no planejamento dos servios e das aes voltadas para o
enfrentamento das DPOC reside na relativa falta de informaes sobre a sua prevalncia. Os
resultados dos estudos realizados apontam diferenas significativas que refletem mtodos distintos
de avaliao e critrios tambm distintos de diagnstico. O Estudo Platino (Menezes et al, 2005),
realizado em cinco cidades da Amrica Latina, apontou um percentual importante de subdiagnstico
de DPOC nas cidades estudadas quando o diagnstico era baseado apenas na presena de sinais,
sintomas e fatores de risco (Tabela 1). O estudo concluiu pela importncia da espirometria no
diagnstico da DPOC.
Estudo conduzido por HALBERT et al (2006) a partir da reviso de 37 trabalhos apontou uma
prevalncia estimada de DPOC de 9,2% na populao com 40 anos e quando utilizada a espirometria
no diagnstico. O mesmo estudo apontou uma prevalncia de 4,9% do caso de DPOC autorreferida.
O Estudo PLATINO encontrou uma prevalncia estimada de DPOC que variou entre 7,8 e 19,7% da
populao com 40 anos e mais, utilizando o diagnstico com espirometria. Este estudo encontrou
uma prevalncia estimada de DPOC para o municpio de So Paulo de 15,8% da populao de 40
anos e mais.
Tabela 1 Prevalncia de sub-diagnstico da DPOC nos cinco centros do Estudo Platino.

Populao estudada
(n)
Prevalncia de subdiagnstico
So Paulo
961
13,8
Santiago
1172
14,8
Cidade do Mxico
995
6,9
Montevidu
883
18,2
Caracas
1292
10,5
Total
5303
12,7
Cidade
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG/2012, a partir de dados do Estudo Platino, 2005.
O Quadro 1 e as Tabelas 2 e 3 apresentam alguns resultados de estudos de prevalncia no Brasil e

no mundo.
14
Quadro 1- Resumo de resultados de estudos de prevalncia de DPOC no Brasil e no mundo.
Regio
Fonte
Brasil
Pulmo RJ - Atualizaes Temticas

2009; 1(1):7-12
Estudo PLATINO (The Latin
American Project for the
Investigation of Obstructive Lung
Disease) Lancet 2005;366
Outros
pases
Indicador
Prevalncia (populao > 40 anos)
Prevalncia por sexo, em So Paulo
(%) populao 40 anos e mais.
Prevalncia populao 40 anos e
mais, ambos os sexos
Valor
at 12%
Masculino: 18,0
Feminino: 14,0
15,8%
Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al.

Global burden of COPD: systematic
review and meta analysis. Eur Respir
J 2006;28:523-532.
Prevalncia de DPOC diagnosticada

por espirometria em populao de
40 anos e mais.
9,2%
Prevalncia de DPOC autorreferida

em populao de 40 anos e mais.
4,9%
Prevalenc of crhonic obstrutive

pulmonary disease and risk factors
in So Paulo, Brasil, 2008-2009. Rev
sade Pblica 2011, 45(5).
Taxa de prevalncia referida por

DPOC (populao 40 anos e mais).
Global Burden of Disease, up-date

2004, WH0 2008
Prevalncia da DPOC nas diferentes

regies da OMS (em milhes).
Tabela 2
Portugal, 2001. Observatrio

Nacional das Doenas Respiratrias.
Associao Nacional de Tuberculose
e Doenas Respiratrias
Prevalncia por grupos etrios e sexo

(%) estimativa
Tabela 3
Estudo PLATINO (The Latin

American Project for the
Investigation of Obstructive Lung
Disease) Lancet 2005; 366.
4,2%
Prevalncia em Santiago (%)
Masculino: 23,3
Feminino: 12,8
Prevalncia na Cidade do Mxico (%)
Masculino: 11,0
Feminino: 05,6
Prevalncia em Montevidu (%)
Masculino: 27,1
Feminino: 14,5
Prevalncia em Caracas (%)
Masculino: 15,7
Feminino: 10,2
15
Tabela 2 - Prevalncia de DPOC em diferentes regies da OMS, em 2004 (em milhes).

Regio da OMS
DPOC casos sintomticos
Mundo
63,6
frica
1,5
Mediterrneo oriental
13,2
Europa
3,3
Sudoeste Asitico
11,3
Pacfico Ocidental
20,2
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2012, a partir de dados do Global Burden

of Disease 2004 WHO, 2008.
Tabela 3 - Prevalncia da DPOC em Portugal, por grupos etrios (em %).

Grupo etrio
Homens
Mulheres
0-4 anos
0,0
0,06
5-14 anos
0,01
1,17
15-29 anos
0,1
2,7
30-44 anos
2,1
2,4
45-59 anos
4,6
2,5
60-69 anos
13,7
6,2
70-79 anos
21,1
10,3
80 anos e mais
25,1
14,0
Todas as idades
5,26
4,03
Fonte: Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG/2012 a partir de: Portugal, 2001. Observatrio Nacional
das Doenas Respiratrias. Associao Nacional de Tuberculose e Doenas Respiratrias.
Estima-se em trs milhes o nmero de portadores de DPOC no Reino Unido, segundo

relatrio do Healthcare Commission (UK, 2006) e destes, apenas cerca 900.000 casos com
diagnstico confirmado.
Segundo a OMS a DPOC a quarta principal causa de mortalidade no mundo, com
aproximadamente 2,75 milhes de mortes por ano (ou 4,8% dos bitos). A mortalidade
maior em homens e aumenta com a idade e gravidade. Nos EUA a mortalidade baseada nos
estgios GOLD (National Health and Nutrition Examination Survey NHANES I), analisando
1.301 bitos em uma coorte de 5.542 adultos foi de:
-
risco de morte no estgio I: HR 1,4 (CI 95%, 1,31-1,70);
estgio II: HR 2,04 (CI 95%, 1,34-3,11);
DPOC grave: HR 2,7 (CI95% 2,1-3,5).
Os preditores de mortalidade so: gravidade da obstruo, status nutricional (IMC),

capacidade de exerccio usando teste de caminhada de 6 min e gravidade da dispnia (ndice
BODE). Esse ndice parece predizer mortalidade melhor do que o FEV1 isolado. A taxa de
mortalidade durante hospitalizao estimada em 2,5-10%. A taxa de mortalidade aps
hospitalizao varia entre 16-19% em 3 meses, entre 23-43% aps 1 ano e 55-60% aos 5 anos.
Aps classificar pelos estgios GOLD, a taxa de mortalidade aos 5 anos foi de 17% para estgio
I; 42% para estgio II; 49% para estgio III e 73% para estgio IV. Os nicos fatores
relacionados reduo na mortalidade foram suspenso do hbito de fumar e uso de oxignio
para pacientes com insuficincia respiratria crnica.
As tabelas seguintes apresentam alguns dados sobre as internaes por DPOC na rede SUS,
onde pode-se observar uma reduo do nmero de internaes e um aumento do custo mdio
e total com as internaes por DPOC.
Tabela 4- Morbidade Hospitalar do SUS Nmero de internaes por Bronquite enfisema e

outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas, Asma, Pneumoconiose, 2008-2011.
Morbidade CID-10
2008
2009
2010
2011
Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares

obstrutivas crnicas
147.324
147.238
142.058
142.479
Asma
205.392
203.197
193.197
178.212
587
564
511
421
353.303
350.999
335.766
321.112
Pneumoconiose
Total
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG/2012, a partir de dados do DATASUS, acessado em

10/11/2012.
17
Tabela 5- Morbidade Hospitalar do SUS valor mdio da AIH (R$) por bronquite, enfisema e
outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas, Asma, Pneumoconiose, 2008-2011.
Morbidade CID-10
2008
2009
2010
2011
Bronquite enfisema e outras doenas pulmonares

obstrutivas crnicas
585,27
672,27
697,58
724,17
Asma
473,11
520,07
521,91
528,96
Pneumoconiose
695,73
634,9
735,67
925,99
Total
520,44
584,4
596,88
616,37

10/11/2012.
Tabela 6- Morbidade Hospitalar do SUS custo total (R$) das internaes por bronquite,
enfisema e outras doenas pulmonares obstrutivas crnicas, asma, pneumoconiose, 20082011.
Morbidade CID-10
2008
2009
2010
2011
Bronquite enfisema e outras doenas

pulmonares obstrutivas crnicas
86.224.317
98.983.690
99.096.820
103.179.017
Asma
97.173.009
105.676.664
100.831.446
94.267.020
408.394
358.084
375.927
389.842
183.873.013
205.123.816
Pneumoconiose
Total
200.412.010 197.923.803

10/11/2012.
2.2. Pressupostos do modelo de ateno DPOC

O modelo de ateno s DPOC, assim como de outras doenas crnicas, preconiza o
diagnstico precoce e a sua classificao de risco ou estgio. fundamental que se defina o
papel dos diferentes pontos de atendimento da rede e se crie instrumentos que facilitem a sua
relao, bem como as aes que cabem a cada ponto de ateno da rede para que se possa
dimensionar a sua estrutura e distribuio. Tambm so fundamentais a adoo de guidelines
em rede e a atuao sobre os fatores de risco. A Figura 1 apresenta a proposta de ateno
DPOC.
18
Figura 1- Proposta de modelo de ateno DPOC.
O diagnstico precoce e a classificao da DPOC so fundamentais para a definio precoce do

plano de cuidados e estabelecimento das aes de preveno e promoo de sade aplicadas
DPOC. Recomenda-se que esta ao seja realizada no nvel da Ateno Primria Sade.
fundamental, aps o diagnstico e classificao, que se estabelea um plano de cuidados que
especifique as atividades, os pontos de ateno e os profissionais responsveis pelas mesmas.
Neste sentido, a APS tem um papel importante no acompanhamento de todos os pacientes,
tanto em relao s atividades nas unidades de sade como no domiclio dos pacientes.
importante que o especialista faa as contrarreferncias dos casos, apresentando elementos
para nortear o cuidado compartilhado com os outros nveis de ateno.
Segundo o GOLD, o objetivo do acompanhamento da DPOC determinar a severidade da
doena, seu impacto na sade do paciente e o risco de eventos futuros (exacerbao,
admisso hospitalar e morte) no intuito de guiar a terapia. Dessa forma, os seguintes aspectos
da doena so considerados: sintomas; grau de limitao do fluxo areo (utilizando
19
espirometria); risco de exacerbao; e comorbidades. Um primeiro grupo de pacientes

portadores de DPOC que devem ser encaminhados para atendimento ambulatorial
especializado so aqueles classificados como estgios III e IV. A presena de comorbidades e o
agravamento do quadro clnico so outros motivos de encaminhamento para o cuidado
especializado.
2.3- Parmetros propostos

Procedimentos bsicos para o acompanhamento da DPOC
Considerando a literatura analisada, o Quadro 2 apresenta os parmetros de procedimentos
para o acompanhamento do DPOC na rede de ateno.
Taxa de prevalncia de referncia para o clculo
Adotou-se como referncia para o clculo da estimativa do nmero de casos esperados e da
capacidade instalada necessria para a realizao dos procedimentos propostos, uma
incidncia de casos novos de 8,5/1000 maiores de 35 anos. Adotou-se essa mesma taxa
aplicada populao de 40 anos e mais. Este dado teve como referncia o estudo de
incidncia realizado em Ontrio/Canad em 2007 (GERSHON el al, 2007). Os percentuais
referentes a cada estgio tiveram como referncia os dados do Estudo Platino.
20
Quadro 2- Parmetros de procedimentos para ateno DPOC.

DIAGNSTICO/ESTADIAMENTO
Exame clnico conforme protocolo
Estgio I
Estgio II
Estgios III e IV
100%
100%
100%
Espirometria
1/caso
1/caso
Raio X de trax
1/caso
1/caso
ACOMPANHAMENTO GRAU I 64% DOS CASOS CONFIRMADOS (APS/NASF)
Promoo da sade (diminuir tabagismo)
Vigilncia em sade (controle ambiental domiciliar)
Vacinao anti-pneumoccica e contra influenza
1/caso
1/caso
Populao em geral
Populao com DPOC
100%
100%
100%
Acompanhamento clnico
Espirometria
Consulta mdica APS (Avaliar gravidade, estado nutricional,

indicao de vacinao, indicao de terapia medicamentosa
para cessao do tabagismo realizar aconselhamento
antitabagismo, avaliar e tratar comorbidades, orientar medidas
de autocuidado para exacerbaes,
avaliar sintomas e
comprometimento funcional)
GRAU II 29,7% DOS CASOS CONFIRMADOS
Consulta mdica APS (idem grau I)
Espirometria
Consulta Pneumologista
Reabilitao pulmonar
GRAUS III E IV 6,3% DOS CASOS CONFIRMADOS
Grau III
Todos os procedimentos do grau II
Consulta pneumologia (avaliar sinais de depresso e de cor
pulmonale)
Gasometria arterial
Avaliao da funo pulmonar completa (volumes e capacidades
pulmonares, difuso pulmonar, teste da caminhada),
Acompanhamento nutricional
1/ano
1/ano
1/ano
Conforme indicao
Conforme indicao
1/ano ou conforme indicao

1/ano
1/ano
conforme indicao
conforme indicao
Grau IV
Todos os procedimentos do grau III
1/ano ou conforme indicao
Avaliar tratamento cirrgico
conforme indicao
Avaliar transplante pulmonar
conforme indicao
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG/2013.
21
Necessidade de espirmetros
A Figura 2 apresenta os procedimentos de espirometria necessrios para cada estgio da
DPOC, segundo o modelo de ateno proposto.
Considerando a mortalidade por DPOC nessa populao, assumida como 0,63/1.000 (40.856
bitos), a necessidade seria de realizao de 2.658.229 espirometrias ao ano.
Considerando outras indicaes de espirometria, assumidas nessa proposio como 10% da
necessidade (265.822), totalizariam 2.924.051 exames/ano.
Considerando as informaes apresentadas relativas epidemiologia da DPOC, proposio
de um modelo de ateno e, portanto, aos parmetros assumidos de produtividade do
equipamento, o Quadro 3 traz a estimativa de necessidade de espirmetros para cobertura da
necessidade de exames e, na Tabela 7, apresentado o nmero estimado de equipamentos
para realizao das espirometrias, por estado.
22
Figura 2- Modelagem da necessidade de espirometrias, a partir da incidncia e prevalncia da

DPOC.
POPULAO > 40 ANOS
64.850.660
Incidncia DPOC (8,5/1.000)

551.231
ESTGIO I LEVE (0,64)
ESTGIO II MODERADA (0,297)
352.788 casos
163.715 casos
ESTGIOS III e IV
GRAVE e MUITO GRAVE (0,063)
34.728 casos
1- Cobertura de espirometria= 1 exame/caso

551.231 exames/ano
Prevalncia DPOC (9,2%)

5.966.261
ESTGIO I LEVE (0,64)

3.818.407 casos
ESTGIO II MODERADA (0,297)

1.771.979 casos
ESTGIOS III e IV
GRAVE e MUITO GRAVE (0,063)
375.874 casos
2- Cobertura de espirometria nos estgios II, III e IV

= 1exame/caso = 2.147.854 exames/ano
3- Mortalidade DPOC = 0,00063/ano na populao > 40 anos

= 40.856
4- Outras indicaes de espirometria (10% de 1+2)

= 265.822
Necessidade de espirometrias = (1) + (2) + (4) (3) =

2.658.229 exames/ano
23
Quadro 3- Parmetros de produtividade e rendimento de espirmetros e estimativa da

necessidade de equipamentos, considerando o nmero de casos esperados e exames
necessrios.
Produtividade
02 exames/hora
Rendimento
3.696 exames/ano
Estimativa de necessidade
719 equipamentos
Tabela 7- Estimativa da necessidade de espirometrias e espirmetros, considerando os

parmetros estabelecidos, por regio do Brasil.
Estimativa
casos/ano
Estimativa da
necessidades de
espirometrias
Estimativa da
necessidade de
espirmetros
398.394
162.490
44
1.642.162
669.774
181
Centro-oeste
449.478
183.324
50
Sudeste
Sul
Total Brasil
2.988.746
1.038.711
6.517.491
1.218.992
423.649
2.658.229
329
115
719
Regio
Norte
Nordeste
2.4- Consideraes
Espirometria para rastreamento da DPOC
A U.S. Preventive Services Task Force (2008) no recomenda a espirometria para screening de
DPOC. Os achados revelam que os benefcios do rastreamento de indivduos no sintomticos
muito pequeno. Seria necessrio o rastreamento de aproximadamente 400 adultos entre 6069 anos para a identificao de um nico paciente que poderia desenvolver sintomas severos
de DPOC, que requeressem cuidados imediatos. A Task Force relata tambm que a
espirometria pode super-diagnosticar a DPOC em indivduos em torno dos 70 anos que nunca
tenham fumado, bem como produzir alguns falso-positivos em adultos jovens. Nos pacientes
com sintomas de DPOC, incluindo tosse crnica, tosse com muco, falta de ar e chiado, a
espirometria pode ser usada para confirmao de diagnstico de DPOC.
24
Consideraes quanto ao acesso s espirometrias

A oferta de alguns procedimentos necessrios para a ateno sade, em particular aqueles
de mdia e alta complexidade, oferece um desafio importante para o planejamento e a
programao no mbito do SUS. A busca de uma economia de escala que garanta maior
eficincia na utilizao dos recursos e tambm maior qualidade na realizao destes
procedimentos esbarra quase sempre na acessibilidade a eles, dada a diversidade das
realidades regionais principalmente em relao densidade populacional, s distncias e
estrutura viria. Em grande parte das situaes a maior eficincia na utilizao dos recursos
tecnolgicos necessrios no est necessariamente associada acessibilidade aos mesmos,
comprometendo a eficcia das intervenes, com aumento dos custos do cuidado em funo
de complicaes advindas de intervenes no oportunas e do transporte sanitrio dos
pacientes. Encontrar o meio termo razovel entre a eficincia e a acessibilidade um desafio
que deve ser enfrentado e, para auxiliar nessa busca, modelos matemticos e de
georreferenciamento podem desempenhar um papel importante.
O caso da oferta de espirometria para apoio ateno aos portadores de DPOC um exemplo
dessa situao. Ao tentar dimensionar o nmero de espirmetros necessrios para o
atendimento da necessidade de espirometrias, tendo como referncia a capacidade de
produo de equipamento, temos como resultado um nmero que, primeira vista,
apresenta-se bastante factvel para garantir a oferta das espirometrias necessrias. Ao simular
a distribuio espacial desses equipamentos constatamos a dificuldade de garantir o acesso ao
em espao e tempo razoveis para o bom acompanhamento dos pacientes.
Uma possibilidade para enfrentar este problema seria fazer algumas simulaes numa
equao que contemple as variveis eficincia alocativa e acessibilidade. Partindo do
pressuposto que maior eficincia teramos a pior acessibilidade podemos pensar em
modelos que trabalhem situaes variveis de eficincia e avaliar o seu impacto financeiro e
de acessibilidade, contemplando nesta equao os recursos necessrios ao deslocamento de
pacientes em grandes distncias. Necessrio tambm considerar o fato de tratar-se de um
procedimento eletivo. Diferente, por exemplo, de procedimentos de tomografia, aos quais
esto associados parmetros de tempo de acesso para sua realizao. No caso da espirometria
podem ser considerados parmetros de tempo/distncia um pouco maiores. A situao seria
resumida no seguinte quadro:
25
Nmero de
espirmetros
Espao nas zonas de

vazio*
100%
mais de 300 km
mais de 5 horas
muito ruim
75%
1,33X
entre 200 e 300 km
entre 3 e 5 horas
ruim
50%
2X
entre 100 e 200 km
entre 1 e 3 horas
regular
25%
4X
menos de 100 km
menos de 1 hora
boa
Eficincia
Tempo
Acessibilidade
nas zonas de vazio*
X: nmero de espirmetros calculado dividindo-se a necessidade de procedimentos pela capacidade de

produo de espirometrias/espirmetro por unidade de tempo.
*Dados a serem calculados numa simulao.
GERSHON, A.S., WANG, C., WILTON, A. S., RAUT, R., TO, T. Trends in Chronic Obstructive
Pulmonary Disease Prevalence, Incidence, and Mortality in Ontario, Canada, 1996 to 2007.
Arch Intern Med. 2010;170(6):560-565
GOLD. GLOBAL INICIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUTIVE LUNG DISEASE.
Estrtgia para o
diagnstico e preveno da Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica, 2010. Disponvel em

http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLDReport_April112011.pdf
HALBERT R.J., NATOLI J.L., GANO A., et al. Global burden of COPD: systematic review and meta
analysis. Eur Respir J; 28:pp. 523-532. 2006.
MENEZES, A.M.B, PEREZ-PADILLA, R., JARDIM, J.R.B., et al. Chronic obstrutive pulmonar
disease in five Latin America cities (the PLATINO study): a prevalence study. The Lancet, vol
366, n.9500, pp. 1895-1881, 2005
UK HEALTHCARE COMMISSION. Clearing the air: a national study of chronic obstructive
pulmonary disease. London: Healthcare Commission. 2006
US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for Cronic Obstructive Pulmonary Disease
using spirometry: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of
Internal Medicine. V. 148, N. 7, 2008.
26
3- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC
3.1- Introduo
A TC utilizada pra diagnosticar um amplo e variado rol de condies tais como leses na
cabea, trauma de trax e fraturas musculoesquelticas.
Os maiores componentes de um equipamento TC so uma estrutura circular (gantry) para
alojamento do tubo de raios X e um conjunto de detetores com uma grande abertura na qual
o paciente inserido deitado sobre uma mesa e um computador para processamento. O
gantry registra imagens consecutivas ou gira em torno do corpo do paciente.
Originalmente os equipamentos realizavam varredura convencional ou no espiral: o paciente
era movido at o gantry completar uma rotao. A varredura no-espiral relativamente lenta
e as imagens esto sujeitas a problemas causados pelo movimento. Em 1989 foi introduzida a
tecnologia de anis deslizantes, que permite a rotao contnua do conjunto de tubos de raios
X, reduzindo o ciclo do scan e o tempo entre os cortes tomogrficos. Tambm permitiu a
introduo da tomografia helicoidal, capaz de fazer tomadas volumtricas, antes permitidas
apenas com a ressonncia magntica.
Outro avano tecnolgico foi a tomografia computadorizada multidetector (MDCT), que uma
nova gerao de TC espiral com mltiplos detectores, com velocidade e capacidade de
deteco de imagem superiores em relao TC de corte espiral. Uma MDCT permite vrios
cortes de imagem simultneos durante uma nica rotao do tubo de raios X. A MDCT com
capacidade simutnea de maior nmero de cortes foi introduzida ao longo dos anos: em 1998,
a introduo de scanners de quatro cortes resultou em melhorias em imagens de
trax e abdmen, entre outros locais do corpo; em 2001, com a disponibilidade de 16 cortes, o
uso da TC expandiu-se para investigaes vasculares. Posteriormente surgiram maiores
capacidades de cortes: 32, 40 e 64.
Apesar de o maior nmero de cortes significar menores tempos de varreduras, isto no
necessariamente se traduz em maiores taxas de transferncias por hora, dado que o tempo de
preparo do paciente pode no ser reduzido. Independente do nmero de cortes do MDCT, o
tempo de varredura mais curto que o do preparo: uma varredura de 16 cortes pode ser
obtida, geralmente, durante uma simples apnia (30 segundos). Essa velocidade beneficia os
pacientes que devem estar imveis durante o exame e especialmente as populaes nas
quais a durao da varredura frequentemente problemtica em equipamentos no-espirais:
idosos, crianas e pacientes severamente doentes. Dados do National Survey of Selected
27
Medical Imaging Equipment, em 2007, indicam que o nmero mdio de exames por hora de
operao permanece bastante constante entre os scanners com 4 a 64 fatias em hospitais
canadenses: 3,1 para scanners de 64 cortes; 3,0 para scanners de 16 cortes; 3,2 para scanners
de 8 e 4 cortes2.
Os equipamentos de MDTC tambm custam mais que os convencionais. Em 2003, os custos de
aquisio de um equipamento de TC espiral no Canad variaram de US 375.000 a US 1,6
milhes, sendo que o custo do MDCTs ficou em mais de US 1,2 milhes. H que se prever os
custos adicionais do hardware, do software e do servio de manuteno.
3.2- Reviso de parmetros

Estado de Michigan EUA (MICHIGAN, 2005)
Para instalao de TC em hospitais, comprovadamente prestadores de servios de urgncia 24
horas, deve-se documentar a proposta de realizao de, no mnimo, 7.500 exames no segundo
ano. Para solicitaes de TC mvel, deve-se comprovar a realizao de no mnimo 3.500
exames no mesmo perodo.
A alocao de novos equipamentos em reas urbanas deve respeitar um raio de 16 Km entre
as unidades. Nas reas rurais, essa distncia deve ser de 32 Km (20 milhas).
Exigncias de qualidade para alocao de equipamentos: formao e experincia adequadas
do mdico e outros profissionais que operam o equipamento. No caso dos servios de
emergncia, uma leitura inicial da digitalizao por um mdico deve ser realizada no intervalo
de uma hora.
Intersocietal Accreditation Commission IAC/EUA (IAC, 2013)
Para a avaliao de solicitaes de instalao de novas unidades (tomgrafos), a Intersocietal
Accreditation Commission, exige as seguintes informaes:
-
identificao da rea a ser coberta, dos servios existentes, da capacidade dos servios
na regio, das horas reais propostas para a operao de novas unidades, do possvel
impacto da instalao de novas unidades.
Based on the annual number of exams and the average weekly hours of operation for the year from
April 1, 2006, to March 31, 2007, reported in the 2007 National Survey of Selected Medical Imaging
Equipment and assuming 50 weeks of operation per year.
Fonte: National Survey of Selected Medical Imaging Equipment, Canadian Institute for Health
Information.
28
Alm disso, o requerente deve fornecer a projeo para trs anos de utilizao, com hipteses
razoveis sobre o volume de tomografias a serem realizadas e a capacidade precisa do
equipamento.
Deve-se demonstrar que a proporo de utilizao da capacidade atual na rea se maior do
que 85%. A proporo de utilizao da capacidade atual = taxa de utilizao/capacidade atual
estimada.
Se o requerente no capaz de fornecer a informao utilizando-se da metodologia proposta,
descrita abaixo, deve-se pautar em outros fatores relevantes (dados demogrficos, de
eficincia, etc).
Assume-se que a taxa de utilizao per capita significa o nmero de exames/1.000 habitantes.
A taxa de utilizao significa os procedimentos por ano na regio, calculados pela
multiplicao da taxa de utilizao per capita pela populao total.
A capacidade atual estimada de 12.000 exames/ano, multiplicado pelo nmero de
equipamentos na rea, para a aquisio de um equipamento hospitalar, e 3.700 exames/ano,
multiplicado pelo nmero de equipamentos ambulatoriais existentes na rea, no caso de
aquisio de novo equipamento ambulatorial.
Catalunha Espanha (GENERALITAT DE CATALUNYA, 2010)

O Departament de Salut da Generalitat de Catalunya assume uma tendncia, para o final de
2015, de realizao de 60 a 65 exames/1.000 habitantes/ano. Reconhece que a TC deve estar
presente nos servios hospitalares de urgncia de maior complexidade e em determinadas
emergncias (AVC, politraumatismo, por exemplo).
A produtividade esperada entre 7.000 e 8.000 exames por equipamento/ano, considerando
locais de altas demandas. No entanto, so aceitveis rendimentos inferiores em locais de baixa
demanda, nos quais adequada a instalao de unidades por questes de garantia do acesso
aos usurios. Considera-se um deslocamento recomendvel de 30 minutos para acesso a um
exame TC. Os equipamentos devem ser alocados em todos os centros hospitalares, e em
ambulatrios, dependendo do tamanho da populao e das condies de acessibilidade
recomendadas.
29
Pases OCDE
A Tabela 1 apresenta o nmero de tomgrafos por 100 mil habitantes existentes em alguns
pases da OCDE em 2011. Alm disso, traz tambm o nmero de tomografias realizadas nesses
pases, por 1.000 habitantes, no mesmo ano.
A mdia de produtividade dos equipamentos de 6.800 exames/ano e a mediana de 5.656
(esses dados excluem a Catalunha, visto que a Espanha j est referida na Tabela). O maior
nmero de tomgrafos/100.000hab est na Austrlia (4,4) e o menor no Reino Unido (0,9).
No se observa grande discrepncia entre o nmero de tomografias realizadas/100.000
habitantes nos dois pases (9.130 e 7.750 ao ano, respectivamente na Austrlia e Reino Unido).
No
entanto,
produtividade
por
equipamento
difere
consideravelmente
(2.056
exames/equipamento/ano na Austrlia e 8.708 exames/equipamento/ano).
Tabela 1- Nmero de tomgrafos e tomografias realizadas, por 100 mil habitantes, e

produtividade dos equipamentos em alguns pases da OCDE, em 2011.
Pases OCDE
Austrlia
ustria
Blgica
Canad
Chile
Corea
Dinamarca
Eslovnia
Espanha
Catalunha*
EUA
Frana
Holanda
Luxemburgo
Nova Zelndia
Polnia
Portugal 1
Reino Unido
Turquia
Nmero de
equipamentos por
100 mil habitantes
4,4
3,0
1,3
1,5
1,0
3,6
2,9
1,4
1,7
1,2
4,1
2,1
1,3
2,7
1,5
1,4
1,5
0,9
1,5
Tomografias
Produtividade
realizadas por 100
por
mil habitantes
equipamento
9.130
2.056
13.010
4.410
17.850
13.731
12.700
8.699
5.760
5.647
12.680
3.532
11.680
3.986
1.260
926
9.130
5.277
6280
5.233
27.380
6.694
14.550
6.818
7.070
5.656
19.880
7.390
2.440
1.584
4.920
3.644
12.750
7.750
11.240
8.500
8.708
7.646
1-Dados referentes produo apenas hospitalar.

*Dados especficos dessa regio.
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013. A partir de dados da OCDE, disponveis em
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_PROC.
30
Essas discrepncias podem estar associadas acessibilidade da populao ao exame,

considerando as dimenses geogrficas dos diversos pases3. No entanto, a avaliao dos
dados constantes da Tabela 1 deve considerar tambm fatores relacionados superutilizao
da tecnologia (caso dos EUA?).
No Brasil
A Tabela 2 apresenta dados referentes aos tomgrafos, para o Brasil, por estado da federao.
Esto apresentados o nmero de tomografias realizadas pelo SUS em 2012 (ambulatoriais e
hospitalares) segundo dados do SAI-SUS e do SIH-SUS (DATASUS) e o nmero de tomgrafos
cadastrados no CNES (total e em uso no pas e SUS). A Tabela apresenta, a partir desses dados,
a estimativa do nmero de exames realizados por equipamento no ano de 2012. Tambm,
considerando o parmetro da Portaria GM 1.101/2002 de um tomgrafo para cada 100 mil
habitantes, apresentada a necessidade estimada de unidades no pas e por estado da
federao.
A estimativa de necessidade de tomgrafos para o pas, a partir do parmetro da Portaria GM
1.101/2002, de 1.940 unidades, enquanto os dados do CNES apontam a existncia de 3.261
unidades, estando 3.179 em uso, em 2012. Analisando os dados por estado observam-se
algumas proximidades com os parmetros da Portaria (por exemplo: Amap, Bahia, Par,
Roraima, Pernambuco, Rio Grande do Norte), mas tambm grandes discrepncias (Distrito
Federal, Gois, Minas Gerais, Paran, Rio de Janeiro, So Paulo).
Na Tabela 3 so apresentados os dados do Brasil nmero de tomgrafos em uso e
necessidade segundo a Portaria GM 1.101/2002 , relacionando-os aos parmetros propostos
para a Catalunha (Espanha): realizao de 60 exames por 1.000 habitantes/ano e capacidade
operacional de 7.000 exames/ano por equipamento. Essa aproximao reduz a necessidade de
equipamentos no Brasil, em relao ao parmetro da Portaria GM 1.101/2002, de 1.940 para
1.662 unidades. Proporcionalmente, ocorrem redues nas necessidades em todos os estados.
Segundo http://www.indexmundi.com/g/g.aspx?v=21000&c=as&l=pt a densidade populacional na

Austrlia em 2011 era de 2,81 hab/km enquanto no Reino Unido era de 257,87 hab/km. Nos EUA a
densidade populacional em 2011 era de 31,9 hab/km.
31
Tabela 2- Dados de tomografias realizadas no Brasil em 2012, nmero de tomgrafos

existentes e necessidade de equipamentos em relao ao parmetro da Portaria GM
1.101/2002.
Populao
(2012)
Tomografias
realizadas em
2012 (SIA-SUS
e SIH-SUS)
Tomografias
por
equipamento
SUS/ano
(2012)
Tomografias
/1.000 hab.
(2012)
Tomgrafos
existentes
(2012)
Tomgrafos
em uso
(2012)
Tomgrafos
em uso SUS
(2012)
Necessidade
de
tomgrafos/
100 mil hab.
(Portaria
1.101)
758.786
18.182
5.992
24,0
7,6
Alagoas
3.165.472
28.621
1.549
9,0
28
27
18
31,7
Amazonas
3.590.985
31.894
1.851
8,9
30
30
17
35,9
UF
Acre
698.602
8.977
1.867
12,8
7,0
Bahia
14.175.341
149.523
2.083
10,5
148
141
71
141,8
Cear
8.606.005
92.831
2.067
10,8
101
96
45
86,1
Distrito Federal
2.648.532
38.383
1.728
14,5
83
81
27
26,5
Esprito Santo
3.578.067
109.540
3.775
30,6
57
57
29
35,8
Gois
6.154.996
106.567
1.850
17,3
103
100
53
61,5
Amap
Maranho
6.714.314
94.605
2.968
14,1
56
54
31
67,1
Minas Gerais
19.855.332
319.600
2.037
16,1
322
319
152
198,6
Mato Grosso do Sul
2.505.088
30.697
2.824
12,3
43
42
10
25,1
Mato Grosso
3.115.336
44.473
1.673
14,3
58
56
26
31,2
Par
7.822.205
91.556
2.247
11,7
85
79
40
78,2
Paraba
3.815.171
52.987
2.083
13,9
49
48
25
38,2
Pernambuco
8.931.028
128.941
2.656
14,4
89
87
49
89,3
Piau
3.160.748
45.063
1.698
14,3
44
44
28
31,6
Paran
10.577.755
200.194
1.798
18,9
207
202
117
105,8
Rio de Janeiro
16.231.365
255.171
1.876
15,7
441
429
136
162,3
Rio Grande do Norte
3.228.198
42.906
1.935
13,3
33
31
22
32,3
Rondnia
1.590.011
24.735
2.581
15,6
29
28
15,9
Roraima
469.524
9.773
2.383
20,8
4,7
Rio Grande do Sul
10.770.603
306.957
2.147
28,5
244
238
143
107,7
Santa Catarina
6.383.286
147.872
1.989
23,2
116
115
74
63,8
Sergipe
2.110.867
8.588
770
4,1
21
19
11
21,1
So Paulo
41.901.219
1.354.319
4.380
32,3
838
822
314
419,0
Tocantins
1.417.694
29.533
3.024
20,8
16
15
10
14,2
193.976.530
3.772.698
2.569
19,4
3.261
3.179
1.469
1.939,8
BRASIL
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG/2013 a partir de dados do CNES e DATASUS de 2012.
32
Tabela 3- Estimativa da necessidade de tomgrafos no Brasil e estados, segundo parmetros

estabelecidos na Catalunha, Espanha.
UF
Populao
(estimativa
IBGE-2012)
Nmero de
Necessidade de
Estimativa
tomgrafos em tomgrafos/100
de
uso (2012)
mil hab.
exames/ano*
(Portaria 1.101)
Estimativa da
necessidade de
tomgrafos**
758.786
7,6
45.527
6,5
Alagoas
3.165.472
27
31,7
189.928
27,1
Amazonas
3.590.985
30
35,9
215.459
30,8
698.602
7,0
41.916
6,0
Bahia
14.175.341
141
141,8
850.520
121,5
Cear
8.606.005
96
86,1
516.360
73,8
Distrito Federal
2.648.532
81
26,5
158.912
22,7
Esprito Santo
3.578.067
57
35,8
214.684
30,7
Gois
6.154.996
100
61,5
369.300
52,8
Maranho
6.714.314
54
67,1
402.859
57,6
Minas Gerais
19.855.332
319
198,6
1.191.320
170,2
Mato Grosso do Sul
2.505.088
42
25,1
150.305
21,5
Mato Grosso
3.115.336
56
31,2
186.920
26,7
Par
7.822.205
79
78,2
469.332
67,0
Paraba
3.815.171
48
38,2
228.910
32,7
Pernambuco
8.931.028
87
89,3
535.862
76,6
Acre
Amap
Piau
3.160.748
44
31,6
189.645
27,1
Paran
10.577.755
202
105,8
634.665
90,7
Rio de Janeiro
16.231.365
429
162,3
973.882
139,1
Rio Grande do Norte
3.228.198
31
32,3
193.692
27,7
Rondnia
1.590.011
28
15,9
95.401
13,6
Roraima
469.524
4,7
28.171
4,0
Rio Grande do Sul
10.770.603
238
107,7
646.236
92,3
Santa Catarina
6.383.286
115
63,8
382.997
54,7
Sergipe
2.110.867
19
21,1
126.652
18,1
So Paulo
41.901.219
822
419,0
2.514.073
359,2
Tocantins
BRASIL
1.417.694
15
14,2
85.062
12,2
193.976.530
3179
1939,8
11.638.592
1662,2
* Parmetro da Catalunha de 60 exames/1000 habitantes/ano.

** Parmetro de 7.000 exames/equipamento/ano.
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG/2013, a partir de dados do DATASUS em 2012 e do Criteris

de planificaci del diagnstic per la imatge (Catalunha, 2010).
3.3- Consideraes
Ressalta-se, entretanto, a necessidade de considerar-se o acesso do usurio ao exame. Na
Catalunha, estima-se um tempo mdio de 30 minutos de deslocamento at uma unidade. Em
2009, o tempo mdio de espera para a realizao do exame esteve em torno de 29 dias.
33
O estudo de oferta de tomgrafos para tratamento de AVC no Brasil (GUTIERREZ, 2009)

considera um limite mximo de 75 km para acesso a tomgrafos, visto que distncias maiores
poderiam prejudicar a obteno de atendimento dentro de um tempo que permita ao
paciente usufruir dos benefcios de terapias emergenciais como a dos trombolticos para o
tratamento dos acidentes vasculares enceflicos isqumicos.
3.4-
DISTRIBUIO ESPACIAL DE TOMGRAFOS NO BRASIL
Introduo
Conforme estabelecido pela Constituio Brasileira de 1988 de responsabilidade do Sistema
nico de Sade - SUS - garantir acesso a servios de sade a todos os cidados brasileiros, com
ampla cobertura de suas necessidades de ateno, e tratamento igualitrio a pessoas com
necessidades iguais, i.e. equidade horizontal. Um dos requisitos para a equidade horizontal o
acesso balanceado das pessoas aos centros de sade para recebimento de diagnstico ou
tratamento. Neste contexto, acesso balanceado implica a possibilidade de acesso igualitrio a
pessoas com necessidades iguais. Portanto, o conceito de acessibilidade abrange mais do que
a simples existncia ou disponibilidade de recursos em dado perodo do tempo (ADAY E
ANDERSEN, 1974). Est tambm ligado capacidade dos indivduos de se apropriarem dos
servios oferecidos.
Diversos fatores podem dificultar ou criar obstculos ao acesso a servios de sade, tais como
disponibilidade de convnios ou seguros, diferenas culturais, nvel educacional, incluindo
conhecimento de condies de sade e tratamentos, status socioeconmico, custos de
transporte, localizao dos centros de sade, entre outros. Estes fatores podem ser
classificados em duas categorias principais: fatores scio-organizacionais e acessibilidade
geogrfica (DONABEDIAN, 1973).
Sob a tica da acessibilidade geogrfica, a proviso espacial (ou configurao geogrfica da
rede de oferta) de servios de sade exerce papel fundamental, juntamente com o sistema de
transporte. Como afirma Whitehead (1992), a equidade em cuidado de sade baseia-se no
princpio de tornar servios de sade acessveis a todos. O servio de sade deve no somente
ser oferecido, mas faz-se ainda necessrio que o paciente seja capaz de alcanar o centro de
oferta do servio, ou ser alcanado por este, em tempo e a custos razoveis (HAMER, 2004).
Portanto, h que se considerar uma rede de proviso de servios de sade geograficamente
balanceada. A configurao desta rede requer uma avaliao da frico espacial no acesso
aos servios de sade, em conjunto a uma anlise da distribuio espacial dos centros de
34
sade, recursos e profissionais vis--vis distribuio da populao (JOSEPH & BANTOCK,

1982; KHAN, 2002).
A oferta de servios de sade de mdia e alta complexidade se beneficia da concentrao
espacial, devido aos retornos crescentes de escala associados proviso desses servios
(IUNES, 2002; POL & THOMAS, 2000). Esta caracterstica, aliada ao fato de os profissionais de
sade geralmente preferirem habitar centros urbanos e reas mais desenvolvidas (KUHN &
OCHSEN, 2009; PVOA et al., 2004) resulta na tendncia de concentrao de servios de sade
em torno de aglomerados urbanos e sua consequente escassez em reas relativamente menos
desenvolvidas e rurais. Uma vez que a condio de sade associada ao status
socioeconmico (NORONHA, 2001) e a estrutura espacial da oferta de servios de sade
impacta suas taxas de utilizao (HIGGS, 2009), esta concentrao perversa no sentido em
que a proviso de servios de sade escara onde seria mais necessria: a chamada inverse
care law (HART, 1971).
Poucos trabalhos consideram explicitamente o papel da distncia geogrfica na proviso de
servios de sade no Brasil e grande parte dos que o fazem limita-se anlise de apenas um
estado ou regio. Neste estudo, entretanto, considera-se a oferta de tomgrafo em todos os
municpios brasileiros. No nvel nacional, encontra-se em uso no Brasil, seja na rede pblica ou
privada, uma quantidade de tomgrafos que seria mais do que suficiente para o atendimento
total da populao, considerando os parmetros propostos para disponibilizao desses
equipamentos no mbito do Projeto de Reviso dos Parmetros de Programao das Aes de
Ateno Sade Projeto Parmetros. Todavia, como se demonstra ao longo deste estudo,
estes equipamentos encontram-se mal distribudos pelo territrio nacional. Quando se impe
um limite mximo de distncia de cobertura e a capacidade de cada equipamento
considerada, a populao de diversos municpios encontra-se completamente descoberta. Ao
se considerar o limite mximo de 75 km de distncia entre municpio de residncia e municpio
de localizao do tomgrafo disponvel mais prximo, at 14% da populao brasileira, o
equivalente a mais de 27,5 milhes de pessoas, encontra-se impossibilitada de acessar o
equipamento.
Na presena de recursos limitados, como sempre o caso de qualquer poltica pblica, e dado
que acesso depende concomitantemente de disponibilizao e alcance, a localizao
ineficiente de equipamentos de sade no somente um desperdcio de recursos, mas
tambm um importante problema social. Portanto, a anlise da distribuio espacial dos
tomgrafos no territrio brasileiro de grande importncia para avaliar a equidade na
35
disponibilizao do equipamento e identificar as reas mais carentes de investimentos visando

reduo na desigualdade regional de acesso a servios de sade no Brasil.
A distribuio espacial de servios de sade no Brasil

Distncia e padres espaciais tm ganhado importncia nos estudos sobre sade desde o
trabalho de John Snow sobre a epidemia de clera em Londres em 1845, levando ao
reconhecimento da rea posteriormente chamada de geografia da sade (KEARNS & MOON,
2002). O foco desses estudos pode ser dividido em dois grupos gerais: epidemiologia
geogrfica e planejamento de sistemas de sade (MAYER, 1982). Em relao ao planejamento
de sistemas de sade, a anlise espacial e os Sistemas de Informao Georreferenciados (SIG)
tm demonstrado ser de grande utilidade (SUI, 2007). Diversos estudos contendo reviso da
literatura contemplam a evoluo da pesquisa no campo de geografia da sade com diferentes
aplicaes para diversos pases (ver BROWN & DUNCAN, 2002; ANDREWS &MOON, 2005;
HIGGS, 2005; SUI, 2007). Eles mostram que a anlise espacial tem sido amplamente usada para
explorar a relao entre acesso geogrfico, utilizao, qualidade e indicadores de sade.
No Brasil, o tema da distribuio espacial de servios de sade atraiu a ateno de muitos
pesquisadores e abordado em diversos trabalhos, como Gasparini e Ramos (2004), Oliveira
et al. (2004a), Simes et al. (2005), Botega et al. (2006), entre outros. Gasparini e Ramos
(2004) desenvolvem um ndice de dficit relativo para os estados brasileiros usando Data
Envelopment Analysis. Os resultados mostram que estados na Regio Sul so os que esto mais
prximos da fronteira, enquanto os estados na Regio Nordeste so os que se encontram mais
distantes. Entretanto, o ndice proposto pelos autores apresenta limitaes, pois agrega
servios hospitalares heterogneos quanto ao nvel de complexidade e no apresenta uma
medida absoluta para o dficit. Alm disso, o ndice proposto considera uma escala geogrfica
muito abrangente, escondendo assim a vasta heterogeneidade interna existente.
Utilizando dados no nvel municipal, Oliveira et al. (2004a) mapeiam a rede de proviso dos
servios de sade baseada na origem e destino dos pacientes. Os resultados mostram uma
extensa rede de proviso de servios de sade bsica, na qual somente alguns poucos
municpios esto desconectados. Por outro lado, de acordo com o estudo, quase metade dos
municpios brasileiros estariam desconectados de uma rede de proviso de servios de alta
complexidade. Contudo, o estudo no leva em considerao medidas de distncia ou frico
espacial. De acordo com a anlise apresentada pelos autores, mesmo que aproximadamente
20% dos pacientes tendo que viajar mais de 60 quilmetros para ter acesso a servios
hospitalares considerados comuns, a distncia no desempenhou um papel significativo nos
36
resultados encontrados. Alm disso, a anlise conduzida no levou em considerao a

demanda e a oferta dos servios de sade, mas somente a quantidade de servios que de fato
provida em um dado perodo. Um estudo semelhante foi feito por Oliveira et al. (2008) para
o estado de Minas Gerais, no qual se considera a rede de proviso de servios de alta
complexidade.
Simes et al. (2005) tambm avaliam os desequilbrios regionais na oferta de servios de sade
em Minas Gerais. Os autores encontram dois padres espaciais distintos no estado, um no
norte e outro no sul, evidenciando as disparidades regionais. J para o norte do Brasil, na
regio amaznica, os resultados apresentados em Simes et al. (2008) mostram uma forte
concentrao da oferta nas mais importantes capitais da regio, e identificam importantes
lacunas mesmo na proviso de servios bsicos de sade. Por sua vez, Rodrigues et al. (2002),
em uma anlise de todas as macrorregies brasileiras, mostram que a oferta de servios de
sade est concentrada principalmente no sul e sudeste do pas. No entanto, os trabalhos
citados se limitam anlise da oferta de servios de sade, e no levam em considerao a
distribuio espacial da demanda.
Um aspecto comum a todos estes trabalhos que nenhum deles considera a distncia ou a
frico espacial explicitamente no mapeamento da rede de proviso ou da distribuio
espacial da oferta de servios de sade. Entre os poucos trabalhos que tratam de forma
explcita do papel exercido pela distncia geogrfica na proviso de servios de sade
podemos ressaltar Oliveira et al. (2004b), Oliveira (2004) e Botega et al. (2006). Oliveira et al.
(2004b) mostram como a probabilidade de ser internado na rede SUS no Brasil aumenta com a
disponibilidade local de atendimento bsico e leitos hospitalares. Alm disso, de acordo com
os resultados do mesmo estudo, a probabilidade de internao menor em municpios
maiores ou mais ricos. A probabilidade de ser internado na rede SUS tambm cai com o
aumento da distncia entre o centro de proviso do servio hospitalar e o municpio de origem
do paciente. Os trabalhos de Oliveira (2004) e Botega et al. (2006) analisam os servios
hospitalares somente no estado de Minas Gerais. Ambos os estudos mostram a existncia de
uma relao negativa entre distncia e internaes, e como os servios de alta complexidade
tendem a ser espacialmente concentrados.
Rede urbana e centralidade
A oferta de servios de sade composta por uma gama de servios que variam em sua
complexidade, desde os de ateno bsica at os mais complexos. Servios bsicos tendem a
ser usados com maior frequncia e possuem menores custos, enquanto servios mais
complexos tentem a apresentar economias de escala, uma vez que envolvem maior tecnologia
37
e demandam menor densidade espacial (IUNES, 2002; POL & THOMAS, 2000). Por essa razo,
a distribuio espacial de servios de sade espacialmente diferenciada.
Devido a essa diferenciao e complexidade na oferta de servios de sade, a Teoria do Lugar
Central (CHRISTLLER, 1966) e seus desdobramentos recentes fornecem arcabouo terico de
grande valor para a anlise da distribuio espacial desse tipo de servio. Apesar das hipteses
restritivas do modelo original (tais como densidade uniforme da populao e custo de
transporte constante), seus conceitos bsicos de limite crtico e alcance contribuem para o
entendimento das redes urbanas de oferta de servios. A Teoria do Lugar Central (TLC) baseiase no princpio da centralidade e considera o espao como organizado em torno de um centro
urbano principal, chamado lugar central. O entorno, ou regio complementar, apresenta uma
relao de codependncia com o ncleo principal, uma vez que ele local de oferta de
servios e bens por natureza urbanos.
O papel principal do ncleo urbano ser um centro de oferta de servios para seu entorno
imediato, provendo bens e servios essenciais. Estes, por sua vez, diferem em seus atributos e
configuram uma hierarquia de ncleos urbanos de acordo com os servios que oferecem. A
TLC apresenta dois conceitos principais: i) limite crtico, definido como o nvel mnimo de
demanda necessrio para permitir lucros normais ao ofertante de um bem ou servio; e ii)
alcance, definido como a distncia mxima que o consumidor se dispe a locomover para ter
acesso a determinado bem ou servio, e que varia de acordo com a complexidade dos
mesmos. O limite crtico pode ser representado como o menor crculo concntrico que justifica
a oferta de um bem ou servio e o alcance pode ser descrito como o maior crculo concntrico
que forma a regio complementar do lugar central e define sua rea de influncia. O tamanho
dessa circunferncia externa varia de acordo com os bens e servios ofertados.
O modelo busca demonstrar que o tamanho das reas de influncia de cada lugar central
depende diretamente do tamanho e hierarquia dos centros, sendo o entorno se centros
menores includos na regio complementar de centros maiores. Quanto maior a centralidade
do ncleo urbano, maior seu entorno, i.e. quanto maior a complexidade dos servios
ofertados, maior a rea de influncia do centro. De acordo com Regales (1992), as reas de
influncia de centros de tamanhos diferenciados se sobrepem de acordo com a complexidade
(hierarquia) dos servios ofertados, construindo uma rede urbana de oferta de servios
complementares e interdependentes. Ulman (1941) ressalta que a distribuio de lugares
centrais e suas reas de influncia no esttica, de modo que investimentos e
desenvolvimento econmico podem modificar a estrutura espacial de oferta de servios.
38
Em relao distribuio espacial de servios de alta complexidade, Berry & Parr (1988)
argumentam que em muitos casos os servios so usados com baixa frequncia. Assim, uma
rede de distribuio centralizada se faz necessria para otimizar o sistema de proviso.
No contexto de oferta dos servios pblicos necessrios, como os de sade, o equilbrio entre
os conceitos de alcance e limite crtico no simples. Se uma regio no apresenta uma
quantidade mnima de populao para atender ao limite crtico, a oferta de servios de sade
de alta complexidade economicamente ineficiente. Como consequncia, os habitantes de
regies menos densamente povoadas no teriam acesso a uma variedade de servios, ou
teriam que viajar grandes distncias para receber cuidados de sade. Qual distncia mxima
deve-se esperar que um paciente viaje para ter ateno sade? Ou, quando o limite crtico
de eficincia econmica se torna socialmente injusto? Estas questes no possuem resposta
clara. Todavia, dado o contexto de recursos limitados, faz-se necessrio buscar o mximo tanto
de eficincia econmica quanto bem estar social. Uma anlise minuciosa da estrutura espacial
de oferta de equipamentos de sade no Brasil essencial na busca por um equilbrio entre
eficincia econmica e bem estar social.
Dados e anlise exploratria

Considera-se neste estudo a distribuio espacial dos tomgrafos nos municpios brasileiros.
Para avaliar esta distribuio foram utilizados dados do Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade (CNES-DATASUS) de quantidade e localizao de tomgrafos em
uso em dezembro de 2012, tanto pela rede pblica como privada. Uma vez que os
equipamentos oferecidos pela rede privada no necessariamente se encontram tambm
disponveis na rede pblica e, portanto, podem ter sua oferta restrita, existe a possiblidade de
superestimao da oferta de equipamentos nas localidades em que existe forte presena do
setor privado na prestao de servios de sade. A opo pela anlise agregada da oferta da
rede pblica e privada foi tomada haja vista que o enfoque principal deste trabalho a anlise
do equilbrio entre oferta e demanda por tomgrafos e identificao das regies e localidades
carentes deste equipamento. Deste modo, uma possvel superestimao da oferta de
tomgrafos em locais de forte presena do setor privado de modo nenhum invalida os
resultados deste trabalho. Isso porque as regies identificadas com excesso de demanda
representam localidades onde existe uma ausncia absoluta de equipamentos, sejam eles
ofertados pelas redes pblica ou privada. Ademais, a oferta na rede pblica em localidades
abrangidas pela rede privada pode ser expandida atravs de contratos de prestao de
servios para o SUS, no envolvendo necessariamente a adio de novos equipamentos.
39
Tabela 1 apresenta os dados de quantidade de tomgrafos em uso no Brasil. Dos 5.564

municpios brasileiros, 635 (11,4%) possuem ao menos um tomgrafo em uso. Dentre esses
municpios, o nmero mdio de tomgrafos de cinco equipamentos. Do total de 3.179
tomgrafos distribudos no territrio nacional em 2012, 16% concentravam-se nas cidades de
So Paulo e Rio de Janeiro, com um total de 497 unidades. O nmero de tomgrafos por mil
habitantes em cidades que possuem o equipamento em mdia de 0,032 unidades, o que
equivale a um tomgrafo por 31.250 habitantes. Mas h no Brasil municpios que possuem at
0,164 tomgrafos por mil habitantes, valor mais de 16 vezes superior ao parmetro de
disponibilizao destes equipamentos (segundo a Portaria Ministerial 1.101/2002, deve ser
disponibilizado um tomgrafo para cada 100 mil habitantes), demonstrando a alta
concentrao espacial do equipamento em alguns municpios.
Tabela 1 Quantidade de tomgrafos em uso em municpios do Brasil
Nmero de tomgrafos em uso

Nmero de tomgrafos em uso
por 1000 habitantes
Municpios Mdia
Desvio-padro
Min.
Max
635
5,006
15,738
266
635
0,032
0,021
0,002
0,164
Fonte: CNES/DATASUS - Dez/2012; Estimativa de populao 2012, IBGE.
A Figura 2 apresenta a distribuio espacial de tomgrafos por mil habitantes no Brasil.

Quando comparada distribuio espacial da populao (Figura 1), fica fcil perceber a forte
concentrao de equipamentos nas regies Sul e Sudeste, principalmente a partir do centrosul de Minas Gerais. Por outro lado, as regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste apresentam
grandes reas de vazio na rede de oferta de tomgrafos. Apesar da menor densidade
demogrfica nestas regies, o que se percebe ao comparar-se a distribuio da populao e de
equipamentos de tomografia a presena de bolses de ausncia de oferta do equipamento
vis--vis distribuio da populao. esta aparente inadequao entre oferta e demanda na
distribuio espacial de tomgrafos que analisamos neste estudo atravs da metodologia
proposta a seguir.
40
Figura 1 Distribuio espacial da populao no Brasil
Figura 2 Distribuio espacial de tomgrafos por mil habitantes no Brasil
Fonte: Elaborao do autor, para Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013.
41
Metodologia
Conforme descrito anteriormente, este relatrio se baseia na proposta de parmetros para a
alocao de tomgrafos no mbito do Projeto de Reviso dos Parmetros de Programao das
Aes de Ateno Sade.
O parmetro da Portaria MS 1.101/2002 prev um quantitativo de um tomgrafo para cada
100 mil habitantes. Na reviso realizada pelo Projeto Parmetros foram comparados
parmetros da Catalunha, que estimam a realizao de 60 tomografias/1.000 habitantes/ano
e uma produtividade de 7.000 exames por equipamento/ano. Adotando esses parmetros,
haveria uma reduo de 15% no quantitativo de equipamentos previstos se considerada a
Portaria MS 1.101/2002. Portanto, levando em considerao um excedente para a necessidade
de exames, assumimos nesse neste estudo que a capacidade de cobertura de uma unidade de
tomgrafo de 100 mil pessoas.
Com base no nmero de tomgrafos existente em cada municpio brasileiro possvel calcular
quantas pessoas os municpios poderiam potencialmente atender, ou seja, sua oferta
potencial. Por exemplo, um municpio com trs tomgrafos em uso possuiria uma oferta
potencial suficiente para atender 300 mil pessoas (3 x 100.000 = 300.000). Considerando ainda
a populao (p) como medida de demanda, juntamente com o parmetro de disponibilizao
do equipamento (c) e a quantidade de equipamentos disponvel no municpio (q), possvel
estimar o excesso de demanda ou oferta (E) pelo equipamento em um municpio i:
=
Voltando ao exemplo anterior de um municpio com trs tomgrafos (qi = 3), se consideramos
que a populao deste municpio de 200 mil habitantes (pi = 200.000), tem-se que o excesso
de oferta neste municpio suficiente para atender mais 100 mil pessoas alm de sua
populao (Ei = 3 x 100.000 200.000 = 100.000).
Devido capacidade de atendimento de um tomgrafo e os retornos crescentes de escala em
sua oferta, espera-se que a disponibilizao deste equipamento seja espacialmente
concentrada. Assim, a disponibilizao de servios de tomografia se d de modo mais eficiente
atravs de redes de oferta, nas quais o centro de oferta de servios de sade possua
capacidade suficiente para atender sua prpria populao e tambm a populao de seu
entorno. Haja vista que o equipamento no pode ser transportado at a populao
demandante, faz-se necessrio que o paciente se desloque (ou seja transportado) at a
unidade de sade mais prxima que possua equipamento disponvel. Todavia, apesar da
importncia do acesso ao equipamento de sade, h que se considerar distncias mximas as
quais os pacientes se disporo a percorrer para receberem atendimento. De acordo com
42
Gutierrez (2009), um limite mximo de 75 km deve ser considerado para acesso a tomgrafos,
haja visto que distncias maiores poderiam prejudicar a obteno de atendimento dentro de
um tempo que permitisse ao paciente usufruir dos benefcios de terapias emergenciais como a
dos trombolticos para o tratamento dos acidentes vasculares enceflicos isqumicos.
Portanto, tambm consideramos neste estudo que o alcance ou rea de cobertura de um
centro de oferta de tomgrafos restrito a um raio de 75 km, independente de sua
capacidade de atendimento. Alcance esse que, como j apresentado, representa a distncia
mxima em que o excesso de oferta de um centro regional de sade pode ser utilizado para
atender ao dficit de demanda de localidades vizinhas. Um exemplo apresentado na
Figura 3.
Figura 3 Alcance potencial em rede de atendimento
Neste exemplo, a unidade de sade A a nica localidade na regio com excesso de oferta de
equipamento. O excesso de oferta em A de EA = 30.000, enquanto as localidades B, C e D
apresentam dficits de EB = -10.000, EC = -25.000 e ED = -10.000. A distncia entre o centro de
sade A e cada uma das demais localidades tambm apresentada na
Figura 3. Percebe-se pela figura apresentada que a localidade B a vizinha mais prxima de A.
Portanto, dados os excessos de oferta e demanda de ambas, pode-se assumir que a populao
de B seja atendida pela proviso do servio de sade em A. Se todos os habitantes de B
receberem cuidados de sade em A, o excesso de oferta de A seria reduzido para EA+B =
20.000.
43
O seguinte vizinho mais prximo de A a localidade C. Todavia, o excesso de demanda em C

(25.000) superior ao excesso de oferta em A, lquido do atendimento populao de B. De
sorte, o excesso de oferta total em A, aps atender populao de B e C seria EA+B+C = -5.000.
Deste modo, conclui-se nesse caso que a localidade C, ainda que se encontre dentro do
alcance de A, ou seja, dentro da distncia mxima de 75 km estabelecida para atendimento,
apenas parcialmente coberta pela oferta de servios de A. No resultado final, o excesso de
oferta de A seria exaurido, o municpio B teria cobertura de 100% de sua populao, enquanto
a populao de C restaria com excesso de demanda de 5.000.
J a localidade D encontra-se fora do alcance do centro de A, de modo que, ainda que
houvesse excesso de oferta restante em A, o mesmo no poderia ser utilizado para atender
populao de D. Ilustra-se, portanto, nesse exemplo as possibilidades de cobertura total pelo
centro de oferta de servio de sade mais prximo, a possibilidade de atendimento parcial,
restringido pela capacidade de oferta do centro de sade, e tambm a possibilidade de no
cobertura por exceder-se ao alcance de atendimento.
Caso algum dos vizinhos de determinado centro regional de oferta de servios de sade
tambm apresente excesso de oferta, configura-se uma rede regional de oferta. Nesses casos,
a demanda alocada para a unidade de sade mais prxima, de acordo com sua capacidade
de atendimento.
A distncia entre os municpios brasileiros calculada de acordo com as coordenadas
geogrficas dos distritos principais pelo mtodo great circle distance. Devido escala espacial
reduzida da unidade de anlise, assume-se a inexistncia de custos de transportes dentro do
municpio de referncia, i.e. no se considera distncia interna. Portanto, se dij a distncia
entre as localidades i e j, tem-se que dij = 0 se i = j. Na prtica, o pressuposto de ausncia de
distncia interna equivale-se a considerar que toda a populao e equipamentos de sade em
determinado municpio se encontram no mesmo ponto no espao. Ponto esse que
representado pelas coordenadas geogrficas do distrito principal. Uma vez que populao e o
equipamento de um mesmo municpio encontram-se no mesmo ponto no espao, tem-se que
distncia entre eles nula, i.e. no existe distncia se o deslocamento considerado restringese a apenas um municpio. Todavia, se o deslocamento intermunicipal, considera-se a menor
distncia geogrfica entre as coordenadas dos distritos principais destas localidades.
Resultados
Como j apresentado, o objetivo do estudo avaliar a proviso espacial de tomgrafos no
Brasil considerando dois aspectos fundamentais: a distribuio espacial de equipamentos e a
44
distncia entre oferta e demanda destes equipamentos ao nvel municipal. Se ignorada a

frico espacial e assume-se a inexistncia de qualquer limite de distncia geogrfica entre
populao e equipamentos para atendimento de sade, tem-se que os atuais 3.179
tomgrafos em uso no Brasil seriam suficientes para atender a uma populao de 318 milhes
de pessoas. Haja vista que a populao brasileira totaliza 194 milhes de pessoas, a
quantidade de tomgrafos em uso no pas representa um excesso de oferta de equipamento
suficiente para atender mais 124 milhes de pessoas, ou 64% a mais da populao.
Todavia, a distribuio espacial destes equipamentos no balanceada ao longo do territrio
nacional. Enquanto algumas regies concentram parte importante da oferta outras se
encontram distantes de qualquer centro de proviso de servios de tomografia. No nvel
estadual, o que se percebe que a ausncia de equipamentos disponveis em um raio de 75
km atinge principalmente os estados das regies Norte e Nordeste. Como mostra a Figura 5,
praticamente no h demanda no atendida por tomgrafos nas regies Sul e Sudeste,
exceo de Minas Gerais que apresenta um excesso de demanda de 8,1%. Por outro lado, no
Maranho, no existe tomgrafo disponvel em um raio de 75 km para 42,7% populao do
estado.
Figura 4 compara o equilbrio entre oferta e demanda por tomgrafos no Brasil em duas
situaes distintas: quando se ignora a distribuio espacial do equipamento e quando se
considera um alcance mximo para acesso de 75 km.
Quando se considera que apenas equipamentos em um raio de 75 km de distncia da
populao podem ser utilizados para atendimento, possvel perceber um excesso de
demanda por tomgrafo que atinge 14% da populao brasileira. Ou seja, mais do que 27,5
milhes de pessoas se encontram em municpios em que no h tomgrafo disponvel a at 75
km de distncia. Concomitantemente, o valor total do excesso de oferta atinge 78% da
populao. Ou seja, nas regies em que h excesso de oferta, esse excesso poderia ser
utilizado para atender 151 milhes de pessoas. Estes resultados indicam que a questo da
disponibilizao de tomgrafos no Brasil no uma questo de falta de equipamentos, mas
sim de ineficincia na alocao espacial destes equipamentos.
No nvel estadual, o que se percebe que a ausncia de equipamentos disponveis em um raio
de 75 km atinge principalmente os estados das regies Norte e Nordeste. Como mostra a
Figura 5, praticamente no h demanda no atendida por tomgrafos nas regies Sul e
Sudeste, exceo de Minas Gerais que apresenta um excesso de demanda de 8,1%. Por outro
45
lado, no Maranho, no existe tomgrafo disponvel em um raio de 75 km para 42,7%

populao do estado.
Figura 4 Distribuio da demanda e da oferta de tomgrafos (em % da populao) no Brasil,

de acordo com alcance mximo de 75 km.
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Sem restrio de alcance
Excesso de oferta
Alcance mximo de 75Km

Excesso de demanda
Considerando as regies Norte e Nordeste, metade dos estados apresenta um excesso de

oferta superior ao excesso de demanda, indicando a existncia de equipamentos em uso em
quantidade suficiente para atendimento da populao. Todavia, os equipamentos no esto
eficientemente distribudos em seu territrio, de modo que, apesar da existncia de
equipamentos, 21,4% da populao de Rondnia e 36,9% da populao do Piau no contam
com tomgrafos disponveis em at 75 km de distncia, ainda que estes estados apresentem
excesso de oferta de equipamentos de 97,5% e 65,9%, respectivamente. J na outra metade
dos estados do Nordeste e Norte o problema no apenas de distribuio dos equipamentos,
mas sim de ausncia absoluta de tomgrafos. Ou seja, nas duas regies, oito estados no
possuem equipamentos em uso em quantidade suficiente para atender sua populao. Em
Sergipe os 19 tomgrafos em uso no so suficientes para atender populao de 2,1 milhes
de pessoas. Alm de insuficientes, 16 das 19 unidades encontram-se em Aracaju, gerando um
excesso de oferta de 8,2% no entorno da capital.
Na Bahia o excesso de demanda ainda mais peculiar por ser de quantidade bem prxima ao
excesso de oferta. Uma vez que a populao do estado de 14,2 milhes de pessoas, seriam
necessrios 142 tomgrafos para atender toda a populao, de acordo com a proposta de
46
parmetros de disponibilizao de tomgrafos. O estado conta com 141 equipamentos em

uso. Ou seja, se no considerssemos a distncia mxima entre equipamento e populao, terse-ia que o excesso de demanda na Bahia seria de apenas 0,5%. Todavia, a distribuio de
tomgrafos no estado ineficiente e bastante concentrada. Apenas os municpios de Salvador
e Feira de Santana concentram 70 dos 141 tomgrafos no estado. Considerando a demanda
restrita a um raio de 75 km das unidades de sade, tem-se na Bahia um excesso de demanda
equivalente a 27,5% de sua populao. Ou seja, apesar de ter quantidade quase suficiente
para atender sua populao, mais de um a cada quatro baianos no encontram nenhum
tomgrafo disponvel num raio de 75 km.
Figura 5 Distribuio da demanda e da oferta de tomgrafos (em % da populao)

considerando a distncia mxima de 75 km.
A Figura 6 ilustra o problema da concentrao de equipamentos. Cada crculo representa um

municpio e se encontra nas coordenadas do distrito principal desse municpio. Crculos em
verde escuro representam municpios que so centros regionais de oferta de tomgrafos e
possuem excesso de oferta do equipamento. Crculos em verde claro representam municpios
cuja populao encontra-se 100% coberta por algum centro de oferta de tomgrafo em um
raio de 75 km, podendo esse centro ser o prprio municpio. Crculos amarelos indicam
municpios onde apenas parte da populao encontra-se coberta e crculos vermelhos
47
representam municpios onde toda a populao encontra-se a mais de 75 km de qualquer

centro de oferta de servios de sade com tomgrafos disponveis. Ainda analisando o caso da
Bahia, enquanto as regies no entorno de Salvador-Feira de Santana e Itabuna-Ilhus
apresentam cobertura de 100% populao, o interior do estado apresenta um grande vazio de
oferta de tomgrafos. Este padro de concentrao de oferta no litoral ou capitais persiste na
maior parte das regies Nordeste e Norte.
Figura 6 Distribuio percentual da populao brasileira coberta por potencial oferta de

tomgrafos. considerando alcance mximo de 75 km.
Em Minas Gerais, onde pela Figura 5 pode-se perceber um excesso de oferta de 66% v-se, na
Figura 6, uma grande concentrao espacial de municpios na poro norte do estado fora da
rea de cobertura de centro de oferta de tomgrafos. Ao todo 129 municpios mineiros
possuem sua populao totalmente fora de qualquer rea de cobertura (ou seja, cobertura de
0%). Alm dos 129 municpios de Minas Gerais, outros trs tambm possuem 0% de cobertura
na regio Sudeste, num total de 132, equivalente a 8% do total de municpios na regio. Por
48
outro lado 211 municpios no Sudeste possuem excesso de oferta: cobertura suficiente para
mais de 100% de sua populao, indicando a ineficincia da alocao de tomgrafos na regio.
A Figura 7 apresenta o percentual de municpios com 0% ou mais de 100% de cobertura por
tomgrafos considerando alcance mximo de 75 km. Como se pode perceber, as regies
Nordeste e Norte possuem todo o excesso de demanda concentrado em um nmero muito
reduzido de municpios, enquanto 42% dos municpios no Nordeste e 64% no Norte possuem
0% de cobertura. J na regio Sul menos de 1% dos municpios se encontra nessa situao.
Figura 7 Distribuio de municpios, por regio do Brasil, com 0% ou mais de 100% de

cobertura por tomgrafos, considerando alcance mximo de 75 km.
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Centro-Oeste
Nordeste
0% de cobertura
Norte
Sudeste
Sul
+ de 100% de cobertura
Ressalta-se que uma anlise da distribuio espacial de qualquer servio no Brasil no pode
perder de vista a configurao espacial peculiar das regies Norte e Centro-Oeste. A densidade
populacional nessas regies respectivamente de 4,1 e 8,8 pessoas por quilmetro quadrado.
No Sudeste, Sul e Nordeste esses valores so respectivamente 86,9, 48,6 e 34,2. Portanto, uma
abordagem diferenciada de proviso de servios de sade deve ser considerada naquelas
regies. Todavia, essa diferenciao dos regimes espaciais das regies brasileiras no explica a
considervel escassez de oferta de equipamentos de sade na regio Nordeste, onde a
densidade populacional semelhante da regio Sul. A escassez de servios de sade na
regio comumente considerada a menos desenvolvida do pas configura um grave problema
49
social, evidencia os desequilbrios regionais no Brasil e serve de exemplo da inverse care law
proposta pelo Dr. Hart (1971).
Consideraes
O foco deste trabalho a avaliao da rede de oferta de tomgrafos no Brasil, considerando
dois aspectos principais de uma oferta espacialmente equilibrada de servios: a
disponibilidade regional do equipamento e a distncia entre demanda e oferta de tomgrafos
ao nvel municipal. Os resultados encontrados demonstram que a quantidade total ofertada de
tomgrafos no Brasil seria considerada suficiente segundo os parmetros de proviso
definidos pelo Ministrio da Sade (Portaria 1.101/2002). Todavia, quando se limita o alcance
da oferta a uma distncia mxima de 75 km diversas regies no pas no possuem acesso ao
equipamento, indicando ineficincia locacional na distribuio espacial dos tomgrafos.
H que se ressaltar que nossa anlise construda luz do conceito de proviso espacialmente
equilibrada de equipamentos de sade, pelo qual oferta e demanda so consideradas de
acordo com a quantidade em uso nas unidades de sade e a populao dos municpios
brasileiros. Nesse contexto, o nico fator que exerce influncia para que a demanda seja
atendida pela oferta a distncia. Todavia, vrios outros fatores podem afetar o acesso aos
equipamentos e, consequentemente, aos exames. Algumas regies, apesar de favorecidas por
uma rede adequada de oferta de tomgrafos, podem apresentar acessibilidade limitada por
falta conhecimento dessa disponibilidade ou da necessidade de atendimento, custos de
transporte, infraestrutura, barreiras culturais, dentre outros fatores. Em outras palavras, a
disponibilidade de equipamentos no garante acessibilidade a eles. Todavia, sem a
disponibilidade do equipamento, no h sentido em se falar em acessibilidade.
O que nossos resultados demonstram que a oferta de tomgrafos no Brasil no
regionalmente equilibrada. Ausncias e sobreposies podem ser encontradas na rede de
oferta deste equipamento, com lugares apresentando excesso de oferta enquanto outros
enfrentam escassez na tentativa de atender sua populao. O nvel de detalhamento de
nossa anlise permite a verificao de que a distribuio de tomgrafos ineficiente no
apenas entre os estados, mas tambm internamente nos estados. Uma vez a garantia de
acesso igualitrio sade a todos os cidados um princpio do SUS, a busca por uma proviso
de equipamentos de sade espacialmente equilibrada deve ser parte importante de sua
agenda.
50

ADAY, L. ANDERSEN, R. A framework for the study of access to medical care. Health Services
Research, 9(3):208-220, 1974.
ANDREWS, G., MOON, G. Space, place, and the evidence base: part 1, an introduction to health
geography. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 2(2):55-62, 2005.
BERRY, B. PARR, J. Market centers and retail location: theory and applications. Prentice-Hall,
Englewood Cliffs, 1988.
BOTEGA, L., RODRIGUES, R., ANDRADE, M.Distribuio espacial das internaes hospitalares
realizadas pelo Sistema nico de Sade (SUS) em Minas Gerais, 2002: utilizao dos servios
de sade e distncia mdia percorrida pelos pacientes. In Anais do XV Encontro Nacional de
Estudos Populacionais, Caxambu. ABEP, 2006.
BROWN, T. DUNCAN, C.. Placing geographies of public health. Area, 34(4):361-369, 2002.]
CITIZENS RESEARCH COUNCIL OF MICHIGAN. The Michigan Certificate of Need Program.
Report 338. February 2005. Disponvel em
http://www.crcmich.org/PUBLICAT/2000s/2005/rpt338.pdf.
CHRISTLLER, W. Central places in Southern Germany. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, 1966.
Donabedian, A. (1973). Aspects of medical care administration. Harvard University Press,
Cambridge.
GASPARINi, C. RAMOS, F. Relative deficit of health services in Brazilian states and regions.
Brazilian Review of Econometrics, 24(1):75-107, 2004.
GENERALITAT DE CATALUNYA. Departament de Salut. Criteris de planificaci del diagnstic per
a imatge. Programa per al desenvolupament del diagnstic per la imatge. Setembre del 2010.
Disponvel em
http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/DiagnosticImatge/Home/03%20Profession
als/01%20Diagnostic%20per%20la%20imatge%20en%20xifres/01%20Activitat/_enllacosRelaci
onats/taplani2010dxi.pdf
GUTIERREZ, M. A oferta de tomgrafo computadorizado para o tratamento do acidente
vascular cerebral agudo, no Brasil, sob o ponto de vista das desigualdades sociais e
geogrficas. Dissertao de Mestrado, Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca,
Braslia, 2009.
HAMER, L. Improving patient access to health services: a national review and case studies of
current approaches. Health Development Agency, London, 2004.
51
HART, J.. The inverse care law. Lancet, i:405-12, 1971.

HIGGS, G. A literature review of the use of GIS-based measures of access to health care
services. Health Services and Outcomes Research Methodology, 5:119-139, 2005.
HIGGS, G. 2009The role of GIS for health utilization studies: literature review. Health Services
and Outcomes Research Methodology, 9(2):84-99, 2009.
IAC. Intersocietal Accreditation Commission. The IAC Standards and Guidelines for CT
Accreditation.
Updated
7/2013.
Disponvel
em
http://www.intersocietal.org/ct/standards/IACCTStandards2013.pdf.
IUNES, R. A concepo econmica de custos. IPEA, Braslia, 3 edio, 227-247, 2002.
JOSEPH, A. BANTOCK, P. Measuring potential physical accessibility to general practitioners in
rural areas: a method and case study. Social Science and Medicine, 16(1):85-90, 1982.
KEARNS, R. MOON, G. From medical to health geography: novelty, place and theory after a
decade of change. Progress in Human Geography, 26(5):605-625, 2002.
KHAN, A. An integrated approach to measuring potential spatial access to health care services.
Socio-Economic Planning Sciences, 26(4):275-287, 2002.
KUHN, M. OCHSEN, C. Demographic and geographic determinants of regional physician supply.
In Proceedings of the III World Conference of the Spatial Econometrics Association, Barcelona,
2009.
MAYER, J. D. Relations between two traditions of medical geography: health systems planning
and geographical epidemiology. Progress in Human Geography, 6(2):216-230, 1982.
NORONHA, K. Dois ensaios sobre desigualdade social em sade. Dissertao de mestrado,
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), 2001.
OLIVEIRA, A., SIMES, R., ANDRADE, M. Regionalizao dos servios de mdia e alta
complexidade hospitalar e ambulatorial em Minas Gerais: estrutura corrente versus estrutura
planejada. In Anais do XIII Seminrio sobre a Economia Mineira, Diamantina. Cedeplar/UFMG,
2008.
OLIVEIRA, E. Fluxo de internaes hospitalares em Minas Gerais: estudos de polticas de sade
e de avaliao econmica do SUS MG. Fundao Joo Pinheiro, Belo Horizonte, 2004.
OLIVEIRA, E., CARVALHO, M., TRAVASSOS, C.. Territrios do Sistema nico de Sade:
mapeamento das redes de ateno hospitalar. Cadernos de Sade Pblica, 20(2):386-402,
2004a.
52
OLIVEIRA, E., TRAVASSOS, C., CARVALHO, M. Access to hospitalization in Brazilian

municipalities in 2000: territorial distribution in the Unified National Health System. Cadernos
de Sade Pblica, 20(2):298-309, 2004b.
POL, L. THOMAS, R. The demography of health and health care. Plenum, New York, 2 edio,
2000.
PVOA, L., ANDRADE, M., MORO, S. Distribuio dos empregos mdicos em Minas Gerais: uma
anlise luz da economia espacial. In Anais do XI Seminrio sobre a Economia Mineira,
Diamantina. Cedeplar/UFMG, 2004.
REGALES, M. Sistemas urbanos: los pases industrializados del Hemisferio Norte y
Iberoamrica. Sintesis, Madrid, 1992.
RODRIGUES, C., AMARAL, P., SIMES, R. Rede urbana na oferta de servios de sade: uma
anlise multivariada macro regional. Revista de Desenvolvimento Econmico, 9:83-92, 2002.
SIMES, R., GUIMARES, C., GODOY, N., VELLOSO, T., ARAJO, T., GALINARI, R., E CHEIN, F.
Disparidades regionais na oferta de servios de sade em Minas Gerais. Folha de Viosa,
Viosa, 2005.
SIMES, R., RODRIGUES, C., E AMARAL, P. Distribuio da rede de oferta de servios de sade
na regio Norte: uma anlise espacial multivariada. EDUFPA, Belm, 2008.
SUI, D. Geographic Information Systems and medical geography: toward a new synergy.
Geography Compass, 1(3):556-582, 2007.
ULLMAN, E. A theory of location for cities. The American Journal of Sociology, 46(6):853-64,
1941.
WHITEHEAD, M. The concepts and principles of equity and health. International Journal of
Health Services: planning, administration, evaluation, 22(3):429-445, 1992.
53
4- ULTRASSOM
O ultrassom um mtodo no invasivo, disponvel e de mais baixo custo do que outras

modalidades de diagnstico por imagem. Utiliza ondas sonoras de alta frequncia tanto para
avaliao anatmica quanto anatmica e hemodinmica. A aplicao da tecnologia diagnstica
de ultrassom inclui, mas no se limita4:
-
Ultrassom obsttrico e ginecolgico;
Ultrassom plvico, renal e retroperitoneal;
Ultrassom vascular (cartica, abdominal, intracranial, artrias perifricas, estudos

venosos perifricos);
Neurossonografia;
Orientao para bipsia interventiva e procedimentos teraputicos;
Ultrassonografia intra-operatria;
Avaliao de estruturas superficiais como mama, tireide, testculo e pele;
Ultrassom endoluminal;
Ultrassom oftalmolgico;
Ecocardiografia;
Ultrassom musculoesqueltico.
As mudanas na tecnologia e o desenvolvimento da capacidade dos equipamentos tm

resultado em um amplo uso, com alto campo diagnstico e custo-efetivo. Existe hoje grande
disponibilidade de equipamentos com amplas gamas de custo e nveis de performance.
Consequentemente, uma grande complexidade envolve a seleo e a alocao de
equipamentos, com fins de garantir a adequao ao seu propsito. de crtica importncia a
especificao de sua aplicao clnica. Esta, somada carga de trabalho do equipamento, iro
determinar a especificao necessria ou desejvel. Portanto, desejvel que se tenha a maior
especificao possvel de todas as aplicaes clnicas para as quais o equipamento pode ser
usado, mas isso deve ser avaliado em relao aos custos, caso seu uso seja limitado a algumas
aplicaes ou ocasional.
ACRSPRSRU Practice guideline for performing and interpreting diagnostic ultrasound examinations.
Performing and Interpreting Ultrasound. Revised 2011 (Resolution 7). Disponvel em
http://www.acr.org/~/media/13B896B9F4844E3082E7D7ED66AFC148.pdf
54
Esta Nota Tcnica apresenta uma breve reviso sobre as modalidades e tcnicas de ultrassom,
a anlise descritiva relativa realizao de ultrassonografias no Brasil em 2012 e dos
equipamentos existentes, em relao produo e aos parmetros da Portaria 1.101/2002.
O objetivo especfico da Nota Tcnica focar nos parmetros para o ultrassom obsttrico,
como suporte implantao da Rede Cegonha.
4.1- Tipos e tcnicas de ultrassom

Os equipamentos (scanners) medem a amplitude dos ecos, o tempo entre eles e a direo de
propagao dos mesmos e estas informaes so processadas e exibidas em diferentes
modos: Modo A, Modo B, Modo M, Doppler Contnuo ou Pulstil5.
Os scanners no Modo A e Modo B fornecem informaes espaciais sobre a regio; no Modo M
fornecem informaes sobre o movimento (e funcionamento) de vlvulas cardacas e no Modo
Doppler fornecem informaes sobre fluxo sanguneo. A tcnica mais antiga o Modo A (ou
modo amplitude), que fornece informaes unidimensionais; a tcnica de gerao de imagens
em duas dimenses mais utilizada o Modo B. Muitos equipamentos podem operar com uma
combinao dos modos, por exemplo, Modo M com Modo B, Doppler e Modo B, etc.
O modo A tem sido utilizado na ecoencefalografia da linha mdia, onde a posio desta
determinada em relao aos ecos das fronteiras mais prxima e mais distante do crnio.
Tambm na oftalmologia o Modo A pode determinar o tamanho e padres de crescimento do
olho, detectar a presena de tumores ou outras patologias bem como a presena de objetos
estranhos para remoo via cirurgia.
O Modo B produz uma imagem bidimensional do meio em estudo pela combinao dos sinais
do Modo A em vrias direes, obtidos pelo deslocamento mecnico do transdutor. Esses
instrumentos representam a grande maioria dos equipamentos de ultrassom para diagnstico
atualmente, principalmente devido ao grande nmero de regies anatmicas que podem ser
observadas (varredura manual ou tempo real) e tambm a facilidade na interpretao de
imagens em duas dimenses e, mais recentemente, em trs dimenses. Uma das suas
principais aplicaes est na obstetrcia, onde a taxa de crescimento, posio e anormalidades
podem ser observadas sem o risco de submeter o feto e a me radiao X; a localizao da
placenta ou a presena de gmeos podem ser tambm verificadas facilmente. Na ginecologia,
5
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade. Equipamentos MdicoHospitalares e o Gerenciamento da Manuteno: capacitao a distncia / Ministrio da Sade,
Secretaria de Gesto de Investimentos em Sade, Projeto REFORSUS. Braslia, DF: Ministrio da Sade,
2002.
55
este modo pode ser utilizado na identificao de tumores malignos, cistos no ovrio, etc. Na
regio abdominal podem ser obtidas imagens do fgado, do bao, da vescula biliar e dos rins;
anormalidades causadas por tumores ou outras leses nessa regio tambm podem ser
facilmente observadas. Outras aplicaes incluem a obteno de imagens do seio para
diagnosticar a presena de tumores, bem como de alguns pontos do corao.
O Modo M utilizado para analisar qualitativamente e quantitativamente o movimento de
estruturas como vlvulas cardacas. Possui algumas caractersticas do Modo A e algumas do
Modo B.
O efeito Doppler pode ser definido como o desvio em frequncia que ocorre com um sinal
sonoro ou eletromagntico quando h movimento relativo entre a fonte emissora e o
receptor. Na interface entre dois materiais com impedncias acsticas diferentes, parte da
potncia ultrassnica emitida refletida e parte transmitida ao meio seguinte. Se a interface
for estacionria, o feixe refletido retorna ao transdutor com a mesma frequncia do sinal
emitido. No caso de estruturas mveis (por exemplo, as hemcias em uma artria), o sinal que
retorna ao transdutor sofre dois desvios em frequncia: primeiramente o alvo atua como um
receptor mvel, de forma que o sinal por ele recebido apresenta um comprimento de onda
diferente do emitido. A seguir ele passa a atuar como uma fonte emissora mvel, enviando
sinais com este mesmo comprimento de onda, mas que em funo de seu movimento so
captados pelo transdutor com outro comprimento de onda. O desvio Doppler, do ponto de
vista do transdutor, a diferena entre as frequncias emitida e recebida e proporcional
velocidade relativa entre a fonte e o observador.
A maioria dos scanners atualmente inclui sistemas Doppler para determinar a direo e a
velocidade do fluxo sanguneo. Alguns destes incluem no mesmo equipamento o Doppler de
ondas contnuas (CW) usado para anlises de fluxo onde no h necessidade de selecionar a
profundidade e o pulstil (PW) que permite ao operador selecionar a rea de interesse
para as anlises de fluxo utilizando cursores superpostos na imagem 2D (Modo Duplex) ou, em
alguns, com a representao do fluxo no monitor como uma imagem colorida (CFM - Doppler
Color Flow Mapping), resultando em uma imagem hemodinmica do corao ou grandes
vasos, til para se detectar estenoses e defeitos nas vlvulas cardacas .
Outra tcnica que vem sendo utilizada nos equipamentos a determinao da potncia
espectral do desvio Doppler (Power Doppler), que pode ser utilizada como uma caracterstica a
mais na tcnica CFM. Ela aumenta a sensibilidade s variaes do fluxo e apresenta bons
resultados mesmo quando o transdutor posicionado em ngulos perpendiculares direo
do fluxo, que no pode ser visualizado nos sistemas de Doppler padro. Esta tcnica pode
56
produzir imagens que no so obtidas por meio de outras tcnicas e tambm mostra sinais de
doenas congnitas no corao de fetos. Alguns sistemas apresentam o modo Triplex
(mostram imagens 2D em tons de cinza, a potncia espectral do desvio Doppler e o mapa do
fluxo em cores) que utilizado para quantificar o fluxo e anomalias em pequenos vasos.
4.2- Parmetros para equipamentos de ultrassom
Parmetros da Portaria 1.101, produo e produtividade de ultrassons no Brasil

A Portaria 1.101/2002 estabelece o parmetro de um equipamento de ultrassonografia para
25.000 habitantes. A Tabela 1 apresenta os dados do CNES (dados de 2013) relativos ao
ultrassom equipamentos existentes no pas e em uso no , por tipo do equipamento e a
necessidade calculada a partir do parmetro da Portaria 1.101/2002, de um equipamento para
25.000 habitantes. Observa-se, tomando como referncia o total de equipamentos, apenas o
estado de Pernambuco tem quantitativo aqum daquele informado na Tabela como
necessrio, enquanto a grande maioria apresenta um quantitativo at 14 vezes maior do que o
necessrio (caso do Piau), segundo o parmetro da Portaria 1.101/2002. Analisando apenas os
equipamentos em uso no SUS em relao ao parmetro, os estados do Acre, Amap e
Pernambuco, e o Distrito Federal, tm nmero menor do que o necessrio; a distncia entre
essa diferena diminui para, no mximo, uma vez. No pas a necessidade seria de 7.559
equipamentos e o total referido no CNES de 28.030 aparelhos, sendo 10.192 em uso no SUS.
Na Tabela 2 esto representados os totais de procedimentos de ultrassonografia, realizados
em 2012, a relao de ultrassonografias realizadas por 100 mil habitantes e a produo dos
equipamentos, considerada a partir da relao entre o nmero de exames realizados e o
nmero de equipamentos em uso no SUS. Em relao produtividade dos equipamentos,
observam-se os extremos de 57 exames por equipamento ao ano, no Cear, e de realizao
21.121 exames ao ano por equipamento, em Minas Gerais. Devem ser consideradas, aqui,
possveis problemas na informao da produo de ultrassonografias.
A produtividade mdia de 2.760 exames ao ano por equipamento, o que corresponde
realizao de 10 varreduras/dia.
57
Tabela 1- Nmero de equipamentos de ultrassom existentes, em uso no SUS total e por tipo de
equipamento e relao da necessidade segundo o parmetro da Portaria 1.101/2002*.
Existentes
(CNES)
Existentes
SUS
Ultrassom
Doppler
(SUS)
Ultrassom
Ecgrafo
(SUS)
Ultrassom
Convencional
(SUS)
Necessidade de
equipamentos
(parmetro
1.101)
Acre
70
26
15
30
Alagoas
297
159
32
46
81
127
Amap
39
21
28
Amazonas
322
179
47
54
78
144
Bahia
2.123
870
207
216
447
567
Cear
Estado
1.018
434
76
185
173
344
Distrito Federal
623
92
31
37
24
106
Esprito Santo
537
175
66
50
59
143
Gois
879
420
128
149
143
246
Maranho
513
345
51
143
151
269
Mato Grosso
472
212
57
77
78
125
Mato Grosso do Sul
446
163
39
77
47
100
2.861
1.058
295
352
411
794
Par
724
360
77
112
171
313
Paraba
464
258
41
74
143
153
Paran
1.055
466
95
145
226
423
311
185
29
90
66
357
Piau
1.795
698
165
295
238
126
Rio de Janeiro
3.149
730
221
251
258
649
392
247
45
67
135
129
1.595
581
132
306
143
431
Rondnia
247
103
29
28
46
64
Roraima
69
43
14
26
19
Santa Catarina
1.134
442
138
131
173
255
So Paulo
6.471
1.665
484
553
628
1.676
Sergipe
278
158
29
58
71
84
Tocantins
146
102
32
40
30
57
2.573
3.549
4.070
7.759
Minas Gerais
Pernambuco
Rio Grande do Norte

Rio Grande do Sul
Brasil
28.030
10.192
* Um equipamento para 25.000 habitantes.
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013, a partir de dados do CNES.
58
Tabela 2- Total de procedimentos de ultrassonografia realizados no Brasil em 2012, relao de

exames por 100 mil habitantes e relao de exames por equipamento em uso no SUS.
Total de procedimentos
(SIASUS+SIHSUS) em 2012
Exames realizados, por

100 mil habitantes
Relao de exames
por equipamento em
uso SUS
Acre
102.862
6.496
3.956
Alagoas
106.876
14.085
672
3.2- Parmetros internacionais
Amap
40.126
8.546
1.911
Amazonas
332.825
9.268
1.859
Bahia
448.359
5.732
515
Cear
24.708
3.537
57
Distrito Federal
95.943
6.768
1.043
Esprito Santo
485.596
7.232
2.775
Gois
301.763
9.547
718
Maranho
472.770
5.493
1.370
Mato Grosso
830.301
9.297
3.917
Mato Grosso do Sul
314.912
8.254
1.932
Minas Gerais
191.305
5.926
181
Par
278.826
8.808
775
Paraba
125.643
5.952
487
Estados
Paran
221.883
6.201
476
Pernambuco
1.132.032
7.986
6.119
Piau
1.001.067
5.042
1.434
999.646
6.159
1.369
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
5.216.824
12.450
21.121
Rio Grande do Sul
766.684
7.118
1.320
Rondnia
739.561
6.992
7.180
Roraima
447.245
7.007
10.401
Santa Catarina
202.879
8.099
459
So Paulo
473.992
7.701
285
Sergipe
148.631
4.771
941
Tocantins
122.186
4.613
1.198
15.625.445
199.080
1.553
Total
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013, a partir de dados do CNES e da produo no DATASUS em 2012.
59
Parmetros em outros pases

Foram encontrados, na reviso da literatura, parmetros gerais para ultrassonografia na
Catalunha6 Espanha que relacionam pesquisa realizada nos servios, naquela regio, em
2007. Segundo a pesquisa, o nmero de ultrassonografias realizadas naquele ano foi de
809.530, o que representa uma taxa de 113 exames por 1.000 habitantes/ano. A produtividade
mdia por equipamento avaliado foi de 2.492 varreduras/ano (9,4 varreduras/dia).
A Catalunha recomenda o tempo de deslocamento mximo de 30 minutos para a realizao da
ultrassonografia.
A United Kingdom Association of Sonographers define o tempo de durao do exame de
ultrassonografia, considerando como exame os atos de analisar o pedido de ultrassom, fazer
as apresentaes, explicaes e consentimentos necessrios, executar o procedimento,
discutir os resultados com o paciente, escrever o relatrio, arquivar imagens e atender ao
acompanhamento posterior do paciente, incluindo acordos de novos compromissos ou
investigaes7. O documento ressalta que o tempo dispendido no exame ir variar de acordo
com seu tipo e complexidade, com a capacitao do profissional que o est executando e com
os resultados encontrados e a condio do paciente. A partir de consultas com membros da
associao, props-se um tempo mnimo de disponibilizao de agenda para a realizao dos
exames, exemplificado por alguns procedimentos, reproduzidos no Quadro 1.
Em Portugal8 est prevista a realizao de 37.430 ultrassonografias em hospitais tipo B1, aos
quais se referenciam 250 mil habitantes (Tabela 3). A expectativa de atendimento de 85 a
90% da demanda, e que recebam 5 a 10% de referenciamento de outros nveis.
Criteris de planificaci del diagnstic per la imatge. Disponvel em

http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Minisite/DiagnosticImatge/Home/03%20Professionals/01%2
0Diagnostic%20per%20la%20imatge%20en%20xifres/01%20Activitat/_enllacosRelacionats/taplani2010
dxi.pdf
7
United Kingdom Association of Sonographers. Guidelines For Professional Working Standards.
Outubro/2008. Disponvel em www.ukasonographers.org.
8
Portugal. Ministrio da Sade. Actuais e Futuras Necessidades Previsionais de Mdicos (SNS).
Setembro, 2011.
60
Tabela 3- Estimativa de realizao de exames de ultrassonografia, em hospitais

de referncia para 250 mil habitantes, Portugal (2012-2015).
Especialidade
Cardiologia
Urologia
Neurologia
Ginecologia/obstetrcia
Exame
Ecoc. Transtorcico
Ecoc. Trans Esofgico
Eco transrectal c/ bipsia
Ecografias
Cirurgia Vascular
Exames especiais
Nmero de
exames
2.300
230
700
3.600
4.500
1.100
Ecografias
25.000
Referenciamento de outros nveis (10%)
3.743
Total
41.173
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013, a partir de: Portugal. Ministrio da

Sade. Actuais e Futuras Necessidades Previsionais de Mdicos (SNS), Setembro, 2011.
Portanto, em mdia esto previstos em Portugal 16.509 exames/100 mil habitantes/ano, o que
equivale a 165 exames/1.000 habitantes/ano, parmetro superior quele da Catalunha.
61
Quadro 1- Parmetros de tempo de agenda e execuo de exames de ultrassonografia,

segundo a United Kingdom Association of Sonographers, em 2008.
Tempo de agenda
Tipo de ultrassom
Acompanhamento da triagem para aneurisma da aorta abdominal
15 minutos
Acompanhamento da triagem para a hiperplasia endometrial
Idade gestacional
Investigao de patologia da vescula biliar
Investigao de patologia do trato urinrio
Investigao de ndulo testicular
20 minutos
Investigao da tireide
Acompanhamento de doena heptica conhecida (cirrose/hepatite)
Indicaes ginecolgicas
Investigao de doena vascular perifrica (ex: estenose da cartida)
Triagem no primeiro semestre da gravidez
Encaminhamento peditrico/neonatal
30 minutos
Investigao de doena heptica difusa

Referenciamento de mama
Referenciamento cardaco
Procedimentos intervencionistas - bipsias, contraste, terapia fetal
45 minutos
Triagem de gravidez de gmeos conhecida
Exames de cabeceira (tempo total longe do local de servio)
60 minutos
Procedimentos intra-operatrios
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013. Adaptado de United Kingdom Association of
Sonographers. Guidelines For Professional Working Standards
62
Parmetro proposto
Considerando a reviso realizada, tanto dos dados no Brasil quanto internacionais disponveis,
o Quadro 2 apresenta os parmetros assumidos para a definio da necessidade de
equipamentos de ultrassom no pas.
Quadro 2- Parmetros propostos para a produtividade de equipamentos de ultrassom no

Brasil.
Tempo mdio de um exame
40 minutos
Nmero de exames por equipamento/dia
12 exames
Nmero mdio de exames por equipamento/ano
3.168 exames
Considerando os dados de produo de ultrassonografias em 2012 (Tabela 2), foram realizados

81 exames/1.000 habitantes.
Aplicando uma mdia de realizao de 150 exames/1.000 habitantes/ano, seriam realizadas no
Brasil 28.936.009 ultrassonografias ao ano e, aplicando os parmetros de produtividade do
Quadro 2, teramos a necessidade de 9.134 equipamentos.
O parmetro da Portaria MS 1.101/2002 (um equipamento para 25 mil habitantes) estima uma
necessidade de 7.759 ultrassons, abaixo do clculo aqui realizado, mas essa necessidade ainda
fica abaixo do total existente, segundo os dados do CNES em setembro de 2013 (28.030
equipamentos).
Ressalta-se que a alocao dos equipamentos deve considerar o acesso dos usurios aos
exames.
4.3- Parmetros para ultrassom obsttrico

Estimativa do nmero de gestantes
O estudo produzido pelo Projeto Parmetros para a Rede Cegonha9, confirmando o parmetro
estabelecido pela Portaria SAS n 650/2011, bem como a literatura pesquisada, informam a
NESCON/UFMG. Projeto de Reviso dos Parmetros de Programao das Aes de Ateno Sade.
REVISO DOS PARMETROS DA REDE CEGONHA Relatrio Tcnico. Setembro/2012.
63
necessidade de realizao de ultrassonografias em gestantes de risco habitual e de alto risco

conforme o demonstrado no Quadro 3.
Quadro 3- Parmetros para realizao de exames de ultrassonografia durante a gravidez, de

risco habitual e de alto risco, Brasil.
ATENDIMENTO DESTINADO A TODAS AS GESTANTES
1 exame/gestante
ATENDIMENTO DESTINADO A GESTANTES DE ALTO RISCO

2 exames/gestante
Ultrassom obsttrico com Doppler
1 exame/gestante
Fonte: Relatrio da Rede Cegonha, Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013; Portaria SAS n

650/2011.
A Portaria MS n 650/2011, ao dispor sobre os planos de ao regional e municipal da Rede

Cegonha, determina que esses planos devem conter, pelo menos, a identificao da populao
total do municpio, do nmero de mulheres em idade frtil (10-49 anos) e do nmero de
nascidos vivos no ano anterior, incluindo SUS-dependentes e no dependentes10. Em seu
anexo III a Portaria apresenta o parmetro para o clculo do nmero de gestantes (nmero de
nascidos vivos no ano anterior + 10%).
O Relatrio da Rede Cegonha props parmetros para estimar os outros grupos populacionais
alvo da Rede Cegonha, quais sejam: nmero de gestantes, recm-nascidos, crianas de 0 a 12
meses, crianas de 12 a 24 meses. Todo o processo de estimao: (i) foi feito para Brasil,
regies e estados, com o objetivo de detectar possveis diferenciais regionais com impacto
significativo nas populaes a serem estimadas; (ii) foi realizado com referncia da
populao total, em respeito ao preceito constitucional de universalidade do SUS; (iii) adotou
o ano de 2012 como perodo de referncia, mas investigou, quando necessrio, a existncia de
diferenciais temporais, indicando mecanismos de atualizao do parmetro.
Em relao s aes contempladas na Rede Cegonha, o nmero de nascidos vivos do SINASC
a informao bsica a partir da qual podem ser identificados todos os outros grupos
populacionais. Considerando que o SINASC no tem cobertura completa, utilizou-se um fator
de correo do sub-registro para incorporar os nascidos vivos no registrados, de forma a
10
Obs: o Relatrio da Rede Cegonha ressalta que, para a programao desta Rede, seria necessrio
identificar, alm desses, os outros grupos populacionais aos quais se destinam as aes dos seus
componentes pr-natal, parto, puerprio e ateno sade da criana de 0 a 24 meses que so
explicitadas no Art. 7 da Portaria MS 650/2011.
64
obter seu nmero total. Este nmero total pode ser utilizado para estimar os grupos alvo da
ateno gravidez, ao parto e ao puerprio, atravs de um processo de retroprojeo. O
primeiro passo deste processo estimar o nmero de gestantes que deram a luz (nmero de
partos de nascidos vivos), com um fator de ajuste que permita descontar as crianas nascidas
de gestaes mltiplas. O segundo passo visa incorporar as gestantes que tiveram partos de
crianas nascidas mortas (que no esto enumeradas no SINASC), por meio de um fator de
ajuste para a natimortalidade. A partir destes dois fatores de ajuste foi obtido o nmero de
partos, ou seja, as gestantes que levaram a gestao a termo. Finalmente, para obter o
nmero total de gestantes identificadas pelos servios de sade (gestantes que necessitam de
assistncia no perodo pr-natal) foi necessrio adicionar as gestantes que sofreram uma
perda fetal aps o primeiro trimestre da gravidez. Estas perdas representam uma parcela da
mortalidade intrauterina espontnea que pode ser estimada atravs de um fator de ajuste
obtido com base em estimativas de aborto11.
O resultado do processo acima descrito foi a definio de fatores de ajuste que permitem
estimar de forma independente, a partir dos dados bsicos (nascidos vivos e populao total),
os grupos populacionais necessrios programao da Rede Cegonha. Estes fatores de ajuste
para o Brasil e o intervalo de sua variao nas regies so apresentados no Quadro 4.
Ainda de acordo com o Relatrio da Rede Cegonha, os parmetros atualmente estabelecidos
de assistncia pr-natal e ao parto consideram que 15% das gestantes podem ser de alto risco.
Na pesquisa bibliogrfica referida no foram encontradas referncias que questionem esse
percentual, bem como no foram encontrados subsdios consistentes para validao desta
proporo que, no entanto, reconhecida pela comunidade cientfica e rgos gestores dos
sistemas de sade. Portanto, admite-se a proporo de 15% de gestantes expostas a variados
padres de risco e vulnerabilidades (Figura 1).
11
Dados da estimativa da populao infantil e mais detalhes da metodologia podem ser obtidos no
Relatrio da Rede Cegonha.
65
Quadro 4- Dados bsicos e fatores de ajuste para estimao das populaes de interesse da
Rede Cegonha, para o Brasil e o intervalo de sua variao nas regies.
Forma de estimao = dado bsico x fator de ajuste
Populaes de interesse da Rede Cegonha
Dado bsico
Populao total estimada
para o TCU para ano
anterior
N de mulheres em idade reprodutiva
Fator de ajuste
0,33
(0,32 a 0,34)
1,05
Nmero total de nascidos vivos
(1,02 a 1,10)
1,05
N de gestantes que requerem assistncia prnatal
(1,02 a 1,10)
Nmero de nascidos vivos
do SINASC
N de recm-nascidos
1,05
(1,02 a 1,10)
1,03
N crianas menores de 1 ano
(1,01 a 1,08)
1,03
N crianas de 12 a 24 meses
(1,00 a 1,07)
Figura 1- Diagrama para estimativa da populao de gestantes de risco habitual e alto risco,
Brasil.
Gestantes
(100%)
Gestantes de risco habitual

(85%)
Gestantes de alto risco

(15%)
(85%)
Estimativa de necessidade de equipamentos de ultrassom obsttrico

A Tabela 4 apresenta a estimativa do nmero de gestantes de risco habitual e de alto risco no
Brasil, considerando o nmero de nascidos vivos em 2011, ao qual foi aplicado fator de
correo para o subregistro. A definio da proporo de gestantes segue os parmetros da
Rede Cegonha.
66
A Tabela 5, considerando os parmetros da Rede Cegonha, so apresentados os quantitativos

de exames de ultrassom necessrios para gestantes.
Tabela 4- Estimativa do nmero de gestantes no Brasil, de risco habitual, alto risco e
total, em 2011*.
Estado
Estimativa
gestantes risco
habitual (85%)
Estimativa
gestantes de alto
risco (15%)
Total de gestantes
Acre
14.703
2.595
17.298
Alagoas
48.869
8.624
57.493
Amap
13.695
2.417
16.112
Amazonas
70.128
12.376
82.504
Bahia
194.030
34.241
228.271
Cear
117.484
20.732
138.216
Distrito Federal
46.907
8.278
55.185
Esprito Santo
44.146
7.790
51.936
Gois
80.671
14.236
94.907
Maranho
112.974
19.937
132.910
Mato Grosso
44.495
7.852
52.347
Mato Grosso do Sul
34.506
6.086
40.595
Minas Gerais
230.063
40.559
270.662
Par
132.723
23.422
156.145
Paraba
53.017
9.356
62.373
Paran
131.412
23.190
154.602
Pernambuco
122.665
21.647
144.312
Piau
44.484
7.850
52.334
Rio de Janeiro
184.356
32.533
216.889
Rio Grande do Norte
43.642
7.702
51.344
Rio Grande do Sul
116.603
20.577
137.180
Rondnia
23.856
4.210
28.066
Roraima
8.820
1.557
10.377
Santa Catarina
72.237
12.748
84.985
So Paulo
512.585
90.456
603.041
Sergipe
30.289
5.345
35.634
Tocantins
22.218
3.921
26.139
Brasil
2.544.016
448.944
2.992.960
*Calculado a partir dos dados de nascidos vivos em 2011 do SINASC, aos quais foi
aplicado fator de ajuste para partos levados a termo (1,05).

67
Tabela 5- Estimativa da necessidade de ultrassonografias para gestantes de risco habitual e de alto

risco, considerando parmetros da Rede Cegonha, por estado, Brasil.
Estado
Nmero
estimado de
gestantes risco
habitual (1)
Necessidade de
exames
(convenciona1l)
Acre
14.703
14.703
Alagoas
48.869
48.869
Amap
13.695
13.695
Amazonas
70.128
70.128
Bahia
194.030
194.030
Cear
117.484
117.484
Distrito Federal
46.907
46.907
Esprito Santo
44.146
44.146
Gois
80.671
80.671
Maranho
112.974
112.974
Mato Grosso
44.495
44.495
Mato Grosso do Sul
34.506
34.506
Minas Gerais
230.063
230.063
Par
132.723
132.723
Paraba
53.017
53.017
Paran
131.412
131.412
Pernambuco
122.665
122.665
Piau
44.484
44.484
Rio de Janeiro
184.356
184.356
Rio Grande do Norte
43.642
43.642
Rio Grande do Sul
116.603
116.603
Rondnia
23.856
23.856
Roraima
8.820
8.820
Santa Catarina
72.237
72.237
So Paulo
512.585
512.585
Sergipe
30.289
30.289
Tocantins
22.218
22.218
Total
2.544.016
2.544.016
Nmero
estimado de
gestantes alto
risco (2)
Necessidade de
exames
(convencional2)
Necessidade
de exames
(Doppler2)
2.595
8.624
2.417
12.376
34.241
20.732
8.278
7.790
14.236
19.937
7.852
6.086
40.559
23.422
9.356
23.190
21.647
7.850
32.533
7.702
20.577
4.210
1.557
12.748
90.456
5.345
3.921
448.944
5.190
17.248
4.834
24.752
68.482
41.464
16.556
15.580
28.472
39.874
15.704
12.172
81.118
46.844
18.712
46.380
43.294
15.700
65.066
15.404
41.154
8.420
3.114
25.496
180.912
10.690
7.842
897.888
2.595
8.624
2.417
12.376
34.241
20.732
8.278
7.790
14.236
19.937
7.852
6.086
40.559
23.422
9.356
23.190
21.647
7.850
32.533
7.702
20.577
4.210
1.557
12.748
90.456
5.345
3.921
448.944
Na Tabela 6 apresentada a necessidade total de equipamentos no pas para atender Rede

Cegonha, considerando a estimativa de necessidade exames convencionais e Doppler, a
produtividade (3.168 exames/equipamento/ano) e o tipo do equipamento convencional ou
Doppler. Portanto, seriam necessrios no pas 1.086 equipamentos de ultrassom convencional
e de 142 ultrassons Doppler.
68
Tabela 6- Estimativa da necessidade de equipamentos de ultrassom convencional e Doppler,

considerando parmetros da Rede Cegonha, por estado, Brasil.
Estado
Necessidade de
exames
convencional
Necessidade de
equipamentos
convencional
6
Acre
19.893
21
Alagoas
66.117
6
Amap
18.529
30
Amazonas
94.880
83
Bahia
262.512
50
Cear
158.948
20
Distrito Federal
63.463
19
Esprito Santo
59.726
34
Gois
109.143
48
Maranho
152.848
19
Mato Grosso
60.199
15
Mato Grosso do Sul
46.678
98
Minas Gerais
311.181
57
Par
179.567
23
Paraba
71.729
56
Paran
177.792
52
Pernambuco
165.959
19
Piau
60.184
79
Rio de Janeiro
249.422
19
Rio Grande do Norte
59.046
50
Rio Grande do Sul
157.757
10
Rondnia
32.276
4
Roraima
11.934
31
Santa Catarina
97.733
219
So Paulo
693.497
13
Sergipe
40.979
9
Tocantins
30.060
1086
Total
3.441.904
Necessidade de
exames Doppler
2.595
8.624
2.417
12.376
34.241
20.732
8.278
7.790
14.236
19.937
7.852
6.086
40.559
23.422
9.356
23.190
21.647
7.850
32.533
7.702
20.577
4.210
1.557
12.748
90.456
5.345
3.921
448.944
Necessidade de
equipamentos
Doppler
1
3
1
4
11
7
3
2
4
6
2
2
13
7
3
7
7
2
10
2
6
1
0
4
29
2
1
142
Ressalta-se tambm, aqui, que os parmetros definidos devem considerar o adequado acesso
das gestantes ao exame. Nesse sentido, adota-se o parmetro recomendado pela Catalunha12
de um deslocamento mximo de 30 minutos para acesso ao exame, o que equivaleria a cerca
de 30 km de distncia.
12
Criteris de planificaci del diagnstic per la imatge.
69
5- MAMGRAFOS
5.1- Introduo
Considerando que o cncer de mama um tumor de desenvolvimento relativamente lento, a
possibilidade de estabelecer o diagnstico em fase inicial elevada, aumentando-se a
possibilidade de cura com tratamento cirrgico (Who, 2013). O tempo mdio de duplicao
celular de cerca de 100 dias e um tumor pode levar cerca de oito anos para alcanar 1cm de
dimetro,momento no qual que o diagnstico clnico j pode ser estabelecido atravs da
palpao tumoral (ABREU & KOIFMAN, 2002).
Na fase subclnica (tumor impalpvel), o cncer de mama pode ser detectado por mamografia
que, dependendo da faixa etria, um teste sensvel (77% a 95%)e com boa especificidade
(94% a97%) (U.S. PREVENTIVE TASK FORCE , 2009). Nessa fase tem-se a impresso de
crescimento lento porque as dimenses das clulas so mnimas. Porm, depois que o tumor
se torna palpvel, a duplicao facilmente perceptvel e, se no for tratado, o tumor
desenvolve metstases, mais comumente nos ossos, pulmes e fgado. Em trs a quatro anos
aps descobrimento do tumor pela palpao ocorre o bito (INCA, 2002).
A deteco precoce por estratgias de diagnstico de sintomticos ou por rastreamento
definida pela Organizao Mundial de Sade OMS como a pedra angular no controle do
cncer de mama. As estratgias de deteco precoce recomendadas para pases de baixa e
mdia renda so a sensibilizao das mulheres para identificao de sinais e sintomas precoces
e o rastreamento por exame clnico das mamas. O rastreamento por mamografia
recomendado para pases com boa infraestrutura de sade, que podem arcar com um
programa de longo prazo (WHO, s/d). Na anlise dos benefcios das estratgias de
rastreamento, a OMS cita a avaliao de ensaios clnicos randomizados, que apontam uma
eficcia de 35% na reduo da mortalidade de mulheres com idade entre 50 e 69 anos.Estudos
de eficcia da mamografia na faixa etria de 40 a 49 anos apresentaram resultados menos
promissores: a menor incidncia nesta faixa etria e a maior radiopacidade da mama na prmenopausa, combinadas com uma progresso mais rpida do cncer de mama nestas
mulheres so fatores contribuintes (WHO, 2006).
O documento sntese do Encontro Internacional sobre Rastreamento de Cncer de Mama
(INCA, 2009) apresenta o consenso de que o rastreamento a cada dois anos, em mulheres de
50 a 69 anos, efetivo para prevenir a morte por cncer de mama.O documento aponta maior
discordncia no grupo de mulheres de 40 a 49 anos, onde os estudos realizados sugerem que o
70
rastreamento anual cerca de 75% to efetivo sobre a mortalidade quanto o rastreamento

bienal em mulheres de 50 a 69 anos.
A U.S. PreventiveTask Force, recomenda a mamografia bienal para as mulheres com idade
entre 50 e 74 anos e que seja ensinado s mulheres o auto-exame.Ressalta que a deciso de
realizar mamografia bienal antes de 50 anos deve ser em conjunto com a paciente, levando em
conta o contexto e valores da paciente sobre os benefcios e malefcios especficos. Por outro
lado, as evidncias atuais so insuficientes para avaliar os benefcios e danos adicionais da
mamografia em mulheres de 75 anos ou mais velhas, para avaliar os benefcios e danos
adicionais do exame clnico das mamas, alm da mamografia em mulheres com 40 anos ou
mais; e para avaliar os benefcios e danos adicionais da mamografia digital ou ressonncia
magntica (MRI),ao invs de mamografia-filme, como modalidades de rastreamento para o
cncer de mama.
O estudo do Digital Mammographic Imaging Screening Trial Investigators Group (PISANO et al,
2005) mostrou que a mamografia digital melhor para a seleo das mulheres mais jovens e
mulheres com mamas mais densas e to eficaz quanto a mamografia por filme em mulheres
mais velhas.
Na anlise dos malefcios ou danos potenciais causados pelo rastreamento por mamografia,
cabe considerar o nmero de mortes por cncer de mama induzido por radiao, a taxa de
resultados falso-positivos que implicam exames complementares e maior ansiedade nas
mulheres, sobrediagnstico e sobretratamento, alm dos custos econmicos. Dados de reviso
sistemtica com meta-anlise realizada pela The Cochrane Collaborationapontam que, para
cada 2.000 mulheres convidadas para o rastreamento durante 10 anos, uma morte evitada e
10 mulheres so tratadas sem necessidade (PISANO et al, 2005).
O rastreamento do cncer de mama com mamografia pode ser organizado (convite das
mulheres elegveis) ou oportunstico (demanda espontnea aos servios). Para uma gesto
eficaz da qualidade, o ideal que o rastreamento seja implementado no contexto de um
programa organizado de base populacional seguindo diretrizes que garantam qualidade global.
Grande parte dos programas tem como alvo para a mamografia a faixa etria 50 a69 anos.A
idade mais jovem alvo de triagem , geralmente, 40 anos. Alguns programas oportunistas no
definem um limite mximo de idade para a elegibilidade, enquanto os de base populacional
em geral limitam at os 70 ou 75 anos. A maioria dos programas de rastreio adota um
intervalo de rastreio de dois anos; intervalos mais curtos de 12 meses foram adotados por
programas dirigidos s mulheres abaixo de 50 anos (WHO, 2008b).
71
5.2- Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama no Brasil rastreamento

As diretrizes e aes estratgicas do Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama
(INCA, 2011b) incluem as reas de promoo sade e preveno primria, a deteco
precoce, o tratamento e os cuidados paliativos.
A Linha de Cuidado do Cncer da Mama, publicada no caderno de ateno bsica: Controle dos
Cnceres do Colo do tero e da Mama (BRASIL, 2013) tem como objetivo assegurar mulher o
acesso humanizado e integral s aes e servios qualificados para promover a preveno do
cncer de mama, acesso ao diagnstico precoce e ao tratamento adequado, qualificado e em
tempo oportuno, pautando-se nas diretrizes descritas abaixo.
1. Preveno e deteco precoce:
-
Fortalecer e ampliar o acesso s informaes relativas preveno do cncer da

mama,enfatizando que o controle do peso e da ingesto de lcool, alm da
amamentao e da prtica de atividades fsicas, so formas de preveni-lo.
Alertar mdicos e populao sobre os riscos associados terapia de reposio

hormonal.
Fortalecer e ampliar o acesso s informaes sobre a deteco precoce do cncer da

mama para todas as mulheres, ressaltando o alerta para os primeiros sinais e
sintomas.
Realizar o diagnstico precoce de leses sugestivas de cncer de mama e encaminhlascom prioridade para ateno especializada.
Organizar o rastreamento das mulheres de 50 a 69 anos em reas cuja elevada

ocorrnciadeste tipo de cncer justifique esta iniciativa.
2. Programa Nacional de Qualidade da Mamografia (PNQM):

-
Garantir imagens radiogrficas de alto padro com doses mnimas de radiao.
Incluir todos os servios de mamografia no Programa Nacional de Qualidade em

Mamografia.
3. Acesso confirmao diagnstica:

-
Definir e pactuar servios de referncia para confirmao diagnstica dos casos

suspeitos.
Regular o acesso confirmao diagnstica, propiciando que casos referenciados pela

ateno primria com leso palpvel, ou outros sinais e sintomas suspeitos tenham
prioridade.
72
4. Tratamento adequado e em tempo oportuno:

-
Definir e pactuar com unidade terciria de referncia para tratamento dos casos
confirmados.
Garantir que todas as mulheres com diagnstico de cncer de mama confirmado

iniciem seu tratamento o mais breve possvel.
Garantir que toda mulher com cncer da mama tenha seu diagnstico complementado
com a avaliao do receptor de estrognio e progesterona.
A promoo sade tem como destaque aes intersetoriais para controle do peso corporal e
a prtica regular de atividade fsica. A preveno primria tem por base o fortalecimento do
acesso as informaes relativas preveno, enfatizando o controle do peso e da ingesto de
lcool, a importncia da amamentao e a prtica de atividades fsicas, alm de alertar
profissionais e populao quanto aos riscos associados terapia de reposio hormonal (INCA,
2011b).
No mbito da deteco precoce se destacam duas linhas de atuao : a estratgia de
diagnstico precoce com a abordagem de pessoas com sinais ou sintomas da doena e o
rastreamento. No programa brasileiro, a estratgia de diagnstico precoce baseada no exame
clnico anual das mamas e na mamografia diagnstica em caso de resultado alterado est
voltada a mulheres de 40 a 49 anos.Para as mulheres de 50 a 69 anos, alm da realizao anual
do exame clnico anual, est previsto o rastreamento com mamografia a cada dois anos
(Figuras 1 e 2).
Alm desses grupos, h tambm a recomendao para o rastreamento de mulheres com risco
elevado de cncer de mama (histria familiar de cncer de mama em parente de primeiro grau
antes dos 50 anos ou de cncer bilateral ou de ovrio em qualquer idade; histria familiar de
cncer de mama masculino; e diagnstico histopatolgico de leso mamria proliferativa com
atipia ou neoplasia lobular in situ), cuja rotina de exames deve se iniciar aos 35 anos, com
exame clnico das mamas e mamografia anuais.
73
Figura 1- Estratgias de diagnstico precoce do cncer de mama para populao feminina de

40 a 49 anos, Brasil.
Obs.: ECM exame clnico de mamas; MMG mamografia.

Fonte:Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Parmetros para o rastreamento do cncer de
mama: recomendaes para gestores estaduais e municipais. Instituto Nacional de Cncer. Rio de
Janeiro: INCA, 2009.
Figura 2- Estratgias de diagnstico precoce do cncer de mama para populao feminina de

50 a 69 anos, Brasil.
Fonte: Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Parmetros para o rastreamento do cncer de
74
Fora do contexto de rastreamento as recomendaes e condutas no diagnstico das leses

palpveis da mama so apresentadas nos documentos Controle do Cncer de Mama Documento de Consenso (INCA, 2004) e Parmetros tcnicos para programao de aes de
deteco precoce do cncer da mama: recomendaes para gestores estaduais e municipais
(INCA, 2006):
-
Mulheres com menos de 35 anos de idade: a ultra-sonografia o mtodo de

escolha para avaliao das leses palpveis nesse grupo etrio.
Mulheres com 35 anos de idade ou mais: a mamografia o mtodo

recomendado. O exame mamogrfico pode ser complementado pela ultrasonografia em determinadas situaes clnicas (ndulo sem expresso, porque
a mama densa ou porque est em zona cega na mamografia; ndulo regular
ou levemente lobulado, que possa ser um cisto; densidade assimtrica difusa,
que possa ser leso slida, cisto ou parnquima mamrio).
Para a programao do rastreamento do cncer de mama, segundo os parmetros propostos

pelo MS/INCA no documento Parmetros Tcnicos para o Rastreamento do Cncer de Mama
Recomendaes para Gestores Estaduais e Municipais, de 2009, so apresentadas, na Figura 3,
as populaes femininas de referncia.
Figura 3- Populaes femininas de referncia para a estimativa de procedimentos do

rastreamento de cncer de mama, Brasil.
Fonte: Ministrio da Sade. Instituto Nacional de Cncer. Parmetros para o rastreamento do cncer de
75
Os resultados do exame mamogrfico so classificados de acordo com o Breast Imaging

Reporting and Data System (BI-RADS), publicado pelo Colgio Americano de Radiologia
etraduzido pelo Colgio Brasileiro de Radiologia, um sistema que utiliza categorias de 0 a 6
para descrever os achados do exame e prever recomendaes de conduta.
5.3- Parmetros internacionais para o rastreamento

Estados Unidos da Amrica
A American CancerSociety (EUA, 2013) recomenda para deteco precoce de cncer de mama:
-
Mamografias anuais a partir de 40 anos de idade e contnuas, enquanto a mulher

estiver em boas condies de sade;
Exame clnico da mama a cada trs anos para as mulheres na faixa dos 20 e 30 anos e
todos os anos para as mulheres de 40 e mais;
Ressonncia magntica para mulheres com fatores de risco, alm de mamografias
(estimado menos de 2% de mulheres nesta categoria) nos EUA.
A National Comprehensive Cancer Network (EUA, 2013b) aponta as mesmas recomendaes,

apenas com alterao na idade para incio do rastreamento com exame clnico a cada trs
anos, que passa a ser a partir dos 25 anos.
Reino Unido-NHS breast screening
Atualmente o programa de rastreamento inclui todas as mulheres entre os 50 e 70 anos de
idade, com intervalos de trs anos, sendo que o primeiro convite deve ser antes de completar
os 53 anos. No so enviados convites para mulheres com mais de 70 anos de idade, mas as
mesmas podem continuar a fazer o rastreio com intervalos de trs anos por demanda (UK,
2013).Baseado no estudo do Digital Mammographic Imaging Screening Trial (DMIST)
Investigators Group(PISANO, 2005), o programa de rastreamento do Reino Unido est
ampliando progressivamente a faixa etria para mulheres com idades entre 47 a 49, bem
como para aquelas com idade entre 71 a 73 anos, com previso de que a extenso esteja
completa at 2016.
Em janeiro de 2012 o novo protocolo do Advisory Committeeon Breast Cancer Screening para a
organizao da vigilncia das mulheres com maior risco de desenvolver cncer de
mama,definiu pelo rastreamento com mamografia digital e ressonncia magntica (UK,
2013b).
Fora da faixa do rastreamento, mulheres de qualquer idade com sintomas que podem ser
devidos a um cncer de mama so referidas pelo seu mdico generalista para mastologistas
designados nos hospitais locais.
76
Canad -Organized Breast Cancer Screening Programs in Canada

No Canad, as autoridades de sade recomendam a mamografia a cada dois anos para as
mulheres com idades entre 50 e 69 anos, considerando queos benefcios de mamografias
superam os malefcios. Para as mulheres mais jovens e mais velhas, a recomendao uma
definio conjunta entre o mdico e a mulher, sendo que para aquelas com idade entre 40 e
49 anos que optam por fazer mamografia, recomenda-se periodicidade anual.
Das 13 provncias do Canad (at 2006), 12 possuam programa de rastreamento organizado
para a populao de 50 a 69 anos, dos quais oito com rastreamento na faixa de 40 a 49 anos e
a maioria estendendo acima dos 70 anos (CANADA, 2011).
Portugal - Plano Oncolgico Nacional

Segundo o Plano Oncolgico Nacional de Portugal (2007/2010), deve-se realizar a mamografia
de dois em dois anos para todas as mulheres com idades entre 50 e 69 anos. Para o grupo
etrio com idades entre 40 e 49 anos o programa de rastreio s dever ser aplicado caso
tenham sido devidamente informadas acerca das vantagens e desvantagens (PORTUGAL,
2007).
Segundo a Liga Portuguesa Contra o Cancro, o Programa de Rastreio de Cancro da Mama,
desenvolvido em estreita colaborao com os Cuidados de Sade Primrios, cobre atualmente
toda a regio central do pas (77 conselhos), utilizando unidades mveis que se deslocam de
dois em dois anos aos conselhos e unidades fixas. So enviadas cartas-convites s mulheres em
idade rastrevel (45-69 anos) inscritas nas unidades de sade para realizar uma mamografia
(PORTUGAL, s/d).
Unio Europia
A recomendao do Conselho Europeu (2003) sobre o rastreio do cncer de mama, aponta que
o rastreamento deve ser oferecido como uma poltica de sade pblica voltada para mulheres
na idade entre 50 a 69 anos, empregando mamografia bienal (PERRY ET AL, 2006).
5.4- Parmetros para os equipamentos de mamografia

Na Catalunha (CATALUNYA, 2010) o programa de rastreamento se baseia na mamografia
bienal em mulheres de 50 a 69 anos. Um estudo feito em 2007 identificou a realizao de 55,7
exames/1.000 habitantes e uma produtividade mdia de 3.930 exames por equipamento ao
ms. Na avaliao desse estudo, estima-se a capacidade de realizao de 7.000 exames por
equipamento, variando em funo do tipo rastreamento ou diagnstico visto que esse
77
ltimo demanda maior tempo para a realizao. O tempo mximo de deslocamento

recomendvel de 60 minutos.
A Nota Tcnica do INCA de 23 de fevereiro de 2012 (INCA, 2012) estabelece a produo de
6.758 mamografias por equipamento ao ano, considerando a realizao de 32 exames ao dia e
uma capacidade de produo de 80%.
Ser considerado aqui, para fins de clculo da necessidade de mamgrafos no Brasil, a
capacidade de realizao de 6.758 exames por equipamento, parmetro equivalente quele da
Catalunha.
Para a realizao do clculo dessa necessidade, a Tabela 1 apresenta a estimativa do nmero
de mamografias necessrias, considerando a populao feminina nas faixas etrias s quais o
exame recomendado, seja para rastreamento ou diagnstico. Aqui, considerou-se tambm
uma estimativa de 10% a maior, para outras indicaes de mamografia (por exemplo,
mulheres com risco elevado no consideradas nas faixas etrias de referncia). Nesse caso,
utilizou-se como base de clculo o nmero de mulheres na faixa etria de 40 a 49 anos, o que
entendeu-se fornecer um quantitativo razovel da necessidade excedente de mamografias,
dado que a proporo de 10% relativamente alta.
78
Tabela 1 Estimativa da necessidade de mamografias, por faixa etria e indicao, por estado da federao
(populao estimada para 2012).
Estado
Outras
Necessidade de
indicaes
mamografias/ano
(10%)
Total
10%
indicao
diagnstica
Total
50% indicao
rastreamento/ano
8,9%
indicao
diagnstica
Acre
Alagoas
Amap
Amazonas
Bahia
Cear
Distrito Federal
Esprito Santo
Gois
Maranho
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Par
Paraba
Paran
Pernambuco
Piau
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondnia
Roraima
Santa Catarina
38.931
198.529
36.383
184.291
911.662
570.331
198.062
253.191
439.648
360.333
209.500
175.477
1.426.297
415.693
254.622
794.174
607.101
196.625
1.218.925
228.161
807.445
101.256
24.954
486.074
3.893
19.853
3.638
18.429
91.166
57.033
19.806
25.319
43.965
36.033
20.950
17.548
142.630
41.569
25.462
79.417
60.710
19.663
121.893
22.816
80.745
10.126
2.495
48.607
25.781
141.302
22.038
122.072
667.721
393.357
132.670
205.114
309.847
265.097
140.276
128.660
1.150.830
285.339
180.672
610.991
440.801
150.587
1.066.173
148.287
711.204
67.397
16.171
374.023
12.891
70.651
11.019
61.036
333.861
196.679
66.335
102.557
154.924
132.549
70.138
64.330
575.415
142.670
90.336
305.496
220.401
75.294
533.087
74.144
355.602
33.699
8.086
187.012
2.295
12.576
1.961
10.864
59.427
35.009
11.808
18.255
27.576
23.594
12.485
11.451
102.424
25.395
16.080
54.378
39.231
13.402
94.889
13.198
63.297
5.998
1.439
33.288
3.893
19.853
3.638
18.429
91.166
57.033
19.806
25.319
43.965
36.033
20.950
17.548
142.630
41.569
25.462
79.417
60.710
19.663
121.893
22.816
80.745
10.126
2.495
48.607
22.971
122.933
20.257
108.759
575.620
345.753
117.755
171.450
270.429
228.209
124.523
110.876
963.098
251.203
157.340
518.708
381.052
128.021
871.761
132.973
580.388
59.948
14.516
317.514
So Paulo
Sergipe
Tocantins
3.093.644
141.145
82.841
309.364
14.115
8.284
2.539.800
95.122
56.148
1.269.900
47.561
28.074
226.042
8.466
4.997
309.364
14.115
8.284
2.114.671
84.256
49.639
Brasil
13.455.295
1.345.530
10.447.480
5.223.740
929.826
1.345.530
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013, a partir de dados do CNES e da produo no DATASUS em 2012.
8.844.625
A Tabela 2 apresenta a produtividade dos mamgrafos, estimada a partir do nmero de

mamografias ambulatoriais realizadas em 2012 e do nmero de equipamento informados no
CNES, em uso no SUS. Na avaliao dessa produtividade h de se considerar o acesso das
usurias aos exames, que deve ser um fator determinante para a alocao dos equipamentos.
Uma boa medida para essa avaliao considerar o parmetro de deslocamento estabelecido
na Catalunha, recomendvel em 60 minutos.
79
Tabela 2- Estimativa da produtividade dos mamgrafos em uso no SUS em 2012, por

estado da federao.
Estado
Total de mamografias
realizadas
(ambulatorial)
Total
mamgrafos SUS
Acre
Alagoas
Amap
Amazonas
Bahia
Cear
Distrito Federal
Esprito Santo
Gois
Maranho
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Par
Paraba
Paran
Pernambuco
Piau
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondnia
Roraima
Santa Catarina
So Paulo
Sergipe
Tocantins
Brasil
12.372
143.316
3.148
106.336
709.186
220.246
36.148
177.224
167.412
125.982
80.186
57.514
1.165.258
71.392
105.372
714.394
434.806
81.454
493.116
97.920
660.902
23.802
10.762
456.174
2.578.854
64.234
19.200
8.816.710
3
31
3
30
133
54
22
34
75
49
27
34
238
42
29
119
88
37
137
30
167
12
2
92
399
24
15
1.926
Mdia de exames por

mamgrafo/ano
4.124
4.623
1.049
3.545
5.332
4.079
1.643
5.212
2.232
2.571
2.970
1.692
4.896
1.700
3.634
6.003
4.941
2.201
3.599
3.264
3.957
1.984
5.381
4.958
6.463
2.676
1.280
4.578
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013, a partir de dados do CNES e da produo no DATASUS,

em 2012.
Na Tabela 3 estimada a necessidade de mamgrafos segundo a produtividade dos

equipamentos 6.758 exames/ano/equipamento , a estimativa da necessidade de exames
para rastreamento e diagnstico segundo populao-alvo e o parmetro estabelecido na
Portaria MS 1.101.
80
Tabela 3- Estimativa da necessidade de mamgrafos, por estado, segundo produtividade anual

dos equipamentos, necessidade anual de exames para rastreamento e diagnstico e parmetro
estabelecido na Portaria MS 1.101/2002.
Estado
Necessidade
estimada de
mamografias
Mamgrafos
existentes CNES
Necessidade
segundo produo
(6.758 exames/ano)
Necessidade segundo
parmetro da Portaria
1.101 (1/240 mil)
Acre
Alagoas
Amap
Amazonas
Bahia
Cear
Distrito Federal
Esprito Santo
Gois
Maranho
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Minas Gerais
Par
Paraba
Paran
Pernambuco
Piau
Rio de Janeiro
Rio Grande do Norte
Rio Grande do Sul
Rondnia
Roraima
Santa Catarina
So Paulo
Sergipe
Tocantins
Brasil
22.971
122.933
20.257
108.759
575.620
345.753
117.755
171.450
270.429
228.209
124.523
110.876
963.098
251.203
157.340
518.708
381.052
128.021
871.761
132.973
580.388
59.948
14.516
317.514
2.114.671
84.256
49.639
8.844.625
11
50
4
38
272
120
91
83
150
75
70
55
518
89
67
150
55
214
529
50
333
4
34
152
1.161
35
21
4.431
3
18
3
16
85
51
17
25
40
34
18
16
143
37
23
77
56
19
129
20
86
9
2
47
313
12
7
1309
3
13
3
15
59
36
11
15
26
28
10
13
83
33
16
44
37
13
68
13
45
7
2
27
175
9
6
808
Fonte: Projeto Parmetros/NESCON/UFMG, 2013, a partir de dados do CNES e DATASUS, em 2012.
Observa-se que o nmero de mamgrafos existentes no pas em 2012, segundo os dados do

CNES, superior quele estimado pelos dois parmetros utilizados produtividade dos
equipamentos e Portaria MS 1.101/2002, exceto no estado de Rondnia. No entanto, uma
avaliao mais acurada deve considerar, como j apontado, o acesso das usurias ao exame.
Para essa garantia prope-se o parmetro de tempo de deslocamento de 60 minutos, ou 60
quilmetros.
81

ABREU, E; KOIFMAN, S. Fatores prognstico do cncer de mama feminino. RevistaBrasileira de
Cancerologia, 2002, 48(1): 113-3.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Controle dos cnceres do colo do tero e da mama / Ministrio da Sade, Secretaria de
Ateno Sade, Departamento de Ateno Bsica. 2. ed. Braslia: Editora do Ministrio da
Sade, 2013.124 p.
CANADA. Public Health Agency of Canada. Organized Breast Cancer Screening Programs in
Canada: Report on Program Performance in 2005 and 2006. 2011.Disponvel em:
http://www.phac-aspc.gc.ca/cd-mc/publications/cancer/obcsp-podcs05/pdf/breast-cancerreport-eng.pdf [Acesso em : 10 jun 2013].
CATALUNYA. Departament de Salut. Criteris de planificaci del diagnstic per la imatge.
Barcelona, set.2010.
EUA. AMERICAN CANCER SOCIETY. American Cancer Society Guidelines for the Early Detection
of Cancer [homepage na Internet] Last Medical Review: 04/23/2013. Disponvel
em:http://www.cancer.org/healthy/findcancerearly/cancerscreeningguidelines/ . Acesso em:
12 jun 2013.
EUA. NATIONAL COMPREHENSIVE CANCER NETWORK. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology Breast cancer Screening and Diagnostic. V I. 2013b; EUA . Disponvel em:
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/ pdf/breast-screening.pdf. [Acessoem : 15
jun 2013].
INCA. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev).
Falando sobre cncer de mama.Rio de Janeiro: MS/INCA, 2002. 66 pgs.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER Controle do Cncer de Mama - Documento de
Consenso Rio de Janeiro: MS/INCA, Coordenao de Preveno e Vigilncia Conprev, 2004.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. Parmetros tcnicos para programao de aes de
deteco precoce do cncer da mama: recomendaes para gestores estaduais e municipais.
Instituto Nacional de Cncer, Coordenao de Preveno e Vigilncia. Rio de Janeiro: INCA,
2006.
INCA. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. Encontro internacional sobre rastreamento do cncer
de mama: resumo das apresentaes. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 393 p. Disponvel em:
82
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/encontrorastreamentomama/site/home[Acesso
em 21 mai. 2013].
INCA. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama.
Verso revista e ampliada elaborada pela Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica.
2011b. Disponvel em:
http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/
programa_controle_cancer_mama [Acesso em: 20 mai. 2013].
PERRY N, BROEDERS M, DE WOLF C. European guidelines for quality assurance in breast cancer
screening and diagnosis. Fourth Edition.European Commission.Directorate-General for Health
and Consumers.2006. Disponvel em :http://www.euref.org/european-guidelines. [Acesso em
15 jun 2013].
PISANO ED, GATSONIS C, HENDRICK E, YAFFE M, BAUM JK, ACHARYYA S, CONANT EF, FAJARDO
LL, BASSETT L, D'ORSI C, JONG R, REBNER M; Digital Mammographic Imaging Screening Trial
(DMIST) Investigators Group. Diagnostic performance of digital versus film mammography for
breast-cancer screening.N Engl J Med. 2005 Oct27;353(17):1773-83. Epub 2005 Sep 16.
PORTUGAL. Ministrio da Sade. Alto Comissariado de Sade. Plano Nacional de Preveno e
Controlo das Doenas Oncolgicas. 2007. Disponvel em: http://www.minsaude.pt/NR/rdonlyres/F1EE7092-2F30-4987-9A46D7F105854521/0/PNPCDO_2007.pdf[Acesso em 10jun 2013].
PORTUGAL.LIGA PORTUGUESA CONTRA O CANCRO (LPCC) Programa de Rastreio de Cancro da
Mama da Liga Portuguesa Contra o Cancro. s/d. Disponvelem:
http://www.ligacontracancro.pt/gca/?id=42[Acesso em 12 jun2013].
U.S. PREVENTIVE TASK FORCE. Screening for Breast Cancer: An Update for the U.S. Preventive
Services Task Force.Ann Intern Med. 2009; 151:727-737.
UK. NATIONAL HEALTH SERVICE. NHS Breast Screening Programme. UK [pgina da
internet]2013a.Disponvel em http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/index.html.
[Acessoem 05 jun 2013].
UK. NATIONAL HEALTH SERVICE. NHS Breast Screening Programme. Guidelines on organising
the surveillance of women at higher risk of developing breast cancer in an NHS Breast
Screening Programme. NHSBSP Publicationno 73, 2013b. Disponvel em:
http://www.cancerscreening.nhs.uk/breastscreen/publications/ nhsbsp73.pdf. [Acessoem : 15
jun2013].
83
WHO.World Health Organization.International Agency for Research on Cancer.World

CancerReport 2008. Lyon: 2008b.
WHO.World Health Organization International Agency for Research on Cancer.Globocan 2008.
Lyon, 2008a. Disponvel em: <http://globocan.iarc.fr/>. Acesso em: 25 mai 2013.
WHO.WORLD HEALTH ORGANIZATION.Breast Cancer: Prevention and control.[texto on-line].
Disponvel em: http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/. [Acessoem25 mai.
2013].
84

Seção D - Equipamentos PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Seção D - Equipamentos PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

SEO D - PARMETROS DE PROGRAMAO DE EQUIPAMENTOS DE APOIO

2. PARMETROS PARA CLCULO DA NECESSIDADE, DA PRODUTIVIDADE OU DA COBERTURA DE

b) Pesquisa na literatura nacional e internacional, de parmetros quantitativos para realizao

Identificao, nas bases de dados do Ministrio da Sade e de estados e municpios

As compilaes das revises constam de Nota Tcnica em anexo.

Previso de realizao de espirometrias:

Estgios III e IV (0,063)

Pop. >40 anos X

Pop. >40 anos X

Pop. >40 anos X

Pop. >40 anos X

Pop. >40 anos X

Ne = Ne1 + Ne2 + Ne3 + Ne4 + Ne5

M = Pop. > 40 anos X 0,00063

Estimativa da necessidade de equipamentos no Brasil, considerando o nmero de casos esperados e

2.3 PET SCAN

150 exames/1.000 hab/ano

Para clculo da necessidade estimada de ultrassonografias ao ano:

2.5 Ultrassom obsttrico

Estimativa do nmero de gestantes (NG)

N de nascidos vivos (SINASC)

Estimativa de gestantes de risco habitual (RH)

Estimativa de gestantes de alto risco (AR)

Ultrassom obsttrico com Doppler

Clculo do nmero de ultrassonografias convencionas necessrias (UC):

Produtividade do equipamento: 6.758 exames/ano

Conceitos bsicos .................................................................................................................... 1

Parmetros PET SCAN (reviso) .............................................................................................. 8

Parmetros propostos ............................................................................................................. 9

3- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC ........................................................................................ 27

Reviso de parmetros .......................................................................................................... 28

DISTRIBUIO ESPACIAL DE TOMGRAFOS NO BRASIL ...................................................................... 34

Tipos e tcnicas de ultrassom ............................................................................................... 55

4.2- Parmetros para equipamentos de ultrassom .......................................................................... 57

Programa Nacional de Controle do Cncer de Mama no Brasil rastreamento .................. 72

Parmetros internacionais para o rastreamento .................................................................. 76

Parmetros para os equipamentos de mamografia.............................................................. 77

Pacientes com cncer tratado de tireide, clulas germinativas ou coloretal, que

Pacientes com indicao cirrgica de cncer de pulmo (clulas no pequenas);

Algumas indicaes especficas de linfoma;

classe IA: adequada;

classe IB: aceitvel;

classe IIA: auxiliar;

classe IIB: ainda desconhecida;

classe III: desnecessria ou sem dados suficientes disponveis.

F-FDG PET/CT na prtica mdica (Quadro I).

pulmonar solitrio com dimenses iguais ou maiores que 1,0 cm;

entre leses benignas e

estadiamentolinfonodal e extranodal; reestadiamento.

Tumores de cabea e pescoo: estadiamento, principalmente para

a definio de conduta cirrgica com abordagem unilateral ou

inicial nos casos em que

bilateral; deteco de doena residual ou recorrente; deteco de

tumor primrio de origem desconhecida em pacientes com doena

Carcinoma colorretal: antgeno carcioembrionrio (CEA) elevado,

sem evidncia de leses por mtodos de imagens convencionais;

avaliao de ressecabilidade de metstases; na deteco de

recidivas diante de achados radiolgicos inconclusivos, mesmo sem

notadamente em pacientes tratados com Imatinib, nos quais a

resposta metablica avaliada pela F-FDG PET pode antecipar em

semanas a resposta dada por mtodos anatmicos.

por mtodos de imagem

Colo de tero: suspeita