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COAGULOPATIA NO TRAUMA
COAGULOPATHY IN TRAUMA
Critical Care Fellow. University of Toronto. Department of Critical Care Medicine. Sunnybrook Health Sciences Centre. 2Docente.
Disciplina de Cirurgia de Urgncia e Trauma. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP.
3
Associated Professor of Surgery and Critical Care Medicine. University of Toronto. Department of Surgery and Critical Care Medicine.
Sunnybrook Health Sciences Centre.
C ORRESPONDNCIA : Sunnybrook Health Sciences Centre. 2075 Bayview Ave., Sute H1-71 M4N 3M5, Toronto / Canad.
sandro.rizoli@sunnybrook.ca
RESUMO: Trauma uma das principais causas de mortalidade no mundo. A principal causa
de bitos das vtimas de trauma, nas primeiras 24 horas aps a leso, o sangramento macio.
Os pacientes politraumatizados podem desenvolver graves distrbios de coagulao relacionados perda de grandes volumes de sangue e fatores de coagulao, reposio volmica com
cristalides e com concentrados de hemcias, acidose e hipotermia. O controle deste tipo de
situao tem sido um grande desafio para cirurgies e intensivistas. Alm disto, as vtimas de
trauma formam um dos maiores grupos de consumidores de sangue e seus derivados. Recentemente, a adequao destes grandes volumes de transfuso tem sido questionada, principalmente em decorrncia da ausncia de protocolos bem definidos e testados clinicamente. O
objetivo deste artigo foi rever a literatura atual conceituando coagulopatia do trauma e descrevendo as mais recentes orientaes para a hemoterapia direcionada s vitimas de trauma.
Descritores: Trauma. Sangramento Macio. Coagulopatia. Transfuso Sangnea.
1- INTRODUO
Atualmente, a morte decorrente de traumatismos , sem duvida, um problema de sade pblica
mundial. Estimativas internacionais indicam que, entre 5 e 44 anos de idade, o trauma a primeira causa
de morte sendo responsvel por 10% de todos os bitos.1 No Brasil, desde 1980, o trauma detm um lugar
de liderana entre as principais causas de morte.2 Em
2004, foram computadas cerca de 150 mil mortes decorrentes de traumatismos e as estimativas indicam
cerca de 800.000 internaes anuais, contabilizando
apenas os hospitais pblicos.3
Estudos epidemiolgicos mostram que o sangramento o grande responsvel pelos bitos ocorridos nas primeiras 24 horas aps o trauma.4, 5
As vtimas de trauma com leses de maior gravidade podem apresentar sangramento macio que,
associado a alteraes hematolgicas induzidas pelo
prprio tratamento realizado para restabelecer a perfuso adequada aos rgos vitais, resulta em um distrbio na coagulao. Na maioria das vezes, este distrbio de difcil controle e, quando no corrigido, leva
o traumatizado inevitavelmente morte.
Este artigo tem como objetivos proporcionar
uma reviso sobre a fisiopatologia da coagulopatia
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que se desenvolve nos traumatizados graves, os recursos atuais disponveis para o seu diagnstico, assim como as dificuldades e limitaes destes mtodos, as estratgias para preveno e tratamento deste
distrbio e perspectivas futuras na rea.
2- FISIOPATOLOGIA DA COAGULOPATIA
DO TRAUMA
Coagulopatia a falncia do sangue em produzir hemostasia adequada em resposta a uma leso tecidual, seja esta decorrente de traumatismos, intervenes cirrgicas ou de mtodo diagnstico invasivo. Esta falncia tambm conhecida como o sangramento no-cirrgico ou micro-vascular. Em condies normais de hemostasia este processo envolve,
resumidamente, trs etapas essenciais:
1- a ligao do fator VII ao fator tecidual, que exposto durante a leso vascular, originando o complexo Fator tecidual/Fator VII ativado que inicia
a cascata da coagulao;
2- a ativao de plaquetas e fatores de coagulao
com conseqente produo de rede de fibrina
(Figura 1); e
3- a ativao da via da fibrinlise que previne a formao de coagulao excessiva.
Fibrina
Leso vascular
FT
FVIIa
TF
IXa
Fibrinognio
FVIIa
IX
Xa
Xa
Explosode
trombina
Va
Protrombina
Trombina
Xa Va
IXa
Plaquetas
VIIIa
Plaquetas
ativadas
ativadas
Protrombina
Plaquetas
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Ativao da Hemostasia
Administrao de fluidos
Acidose
- Reduo da atividade dos fatores de coagulao e seus complexos; principalmente o fator VII, complexo fator VII/fator tecidual e o complexo fator Xa/Va.
Hipotermia
Traumatismo Craniano
gulao, decorrentes da diluio dos elementos envolvidos neste processo. Na nossa experincia, cerca de
3 a 4% dos traumatizados desenvolvem sangramentos graves que requerem transfuso sangunea macia, isto , transfuso de mais de 10 unidades de concentrado de hemcias dentro das primeiras 24 horas7,
com ndices de mortalidade que alcanam 45% .8
Com este nvel de perda sangunea e conseqente reposio volmica agressiva com fluidos, a
maioria dos doentes desenvolver acidose metablica
e hipotermia o que, no trauma, quando associado
coagulopatia forma a conhecida Lethal Triad (Triade
Letal), que se no revertida ocasionara a morte do
paciente.
Descrito desde a primeira guerra mundial, este
ciclo de reposio agressiva de fluidos, seguido por
sangramento, hipotenso e necessidade contnua de
administrao de fluidos, caracteriza o chamado Blood
Vicious Cycle (Ciclo Vicioso do Sangramento) que
ainda desafia cirurgies e intensivistas, devido dificuldade de ser quebrado e de ser instituda uma reposio volmica adequada, que garanta uma boa perfuso dos rgos sem diluir excessivamente o sangue,
causando mais hemorragia.
Coagulopatia no trauma
Nascimento Jr. B, Scarpelini S, Rizoli S
pela hemodiluio encontrada na vtima de sangramento. Alguns estudos tambm apontam que o soro fisiolgico e o ringer lactato agravam a leso de reperfuso tecidual e aumentam a adeso leucocitria, e que
o uso deles como fluido de restaurao em trauma,
pode piorar a acidose e a coagulopatia, e possivelmente aumentar a incidncia de Sndrome da Angstia
Respiratrio do Adulto (SARA), Sndrome da Resposta
Inflamatria Sistmica (SRIS) e Falncia de Mltiplos
rgos (FMO).10
2.2- Acidose
Acidose um dos mais importantes fatores que
contribuem para a coagulopatia do trauma. A hipoperfuso dos tecidos durante o estado de choque e
conseqente metabolismo anaerbico resulta em
acidose metablica lctica. Na condio de acidose, a
atividade dos fatores de coagulao e plaquetas diminuda. O fator VII ativado, por exemplo, tem sua
funo reduzida em torno de 90% quando o pH sanguneo reduzido de 7,4 para 7,0.11
O nvel de lactato sanguneo e a capacidade do
fgado em normaliz-lo nas primeiras 24 horas do atendimento ao traumatizado em choque hemorrgico, foi
relacionado com chances de sobrevivncia de cerca
de 100%.12, 13
O uso de soro fisiolgico tambm pode contribuir para esta condio, devido acidose metablica
hiperclormica que se desenvolve com a administrao agressiva deste tipo de fluido.
2.3- Hipotermia
Hipotermia , sem dvida, uma das grandes responsveis pelo desenvolvimento da coagulopatia do trauma. Em vtimas de traumatismos, a queda da temperatura corporal central abaixo de 35 C, geralmente
aceita para definio da condio de hipotermia. Acredita-se que a reduo da temperatura afeta a cascata
da coagulao atravs da restrio da atividade das
enzimas envolvidas na funo plaquetria e por meio
de alteraes endoteliais e no sistema fibrinoltico.13
Vrios mecanismos so responsveis pela
queda da temperatura corporal do politraumatizado.
Em regies de climas mais frios ou durante meses de
baixa temperatura e em setores de emergncias e bloco cirrgicos com sistemas de refrigerao, a perda
de calor decorrente da conveco e radiao, assim
como perdas evaporativas, em caso de traumatizados
que permanecem com roupas molhadas por um perodo mais prolongado, so os principais responsveis pela
queda da temperatura nestes momentos inicias que
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Parmetros
13
17
19
1,5-2 x N (1)
1,5-2 x N (1)
50-100 x 109/l (1)
0,5-1,0 g/l (1)
> 2 x N (2)
> 2 x N (2)
50 x 109/l (2)
0,5g/l (2)
Coagulopatia no trauma
Esta estratgia indicada para os grandes sangramentos, que requerem transfuso sangunea macia na emergncia e no centro cirrgico, em pacientes
que se encontram acidticos, hipotrmicos e com coagulopatia, onde a tentativa de reparar definitivamente
as leses consumiria tempo excessivo, colocando em
risco a vida dos mesmos.
5.2- Hipotenso permissiva - Permissive
hypotension
Hipotenso permissiva uma outra forma de
prevenir sangramentos adicionais que preconiza a conduo inicial da vtima de traumatismo penetrante do
tronco com certo nvel de hipotenso e baseia-se no
princpio de que a reposio volmica macia com fluidos produz altas presses hidrostticas nos vasos sanguneos e, conseqentemente, tendncia a maior sangramento. A reposio de fluidos visa garantir mnima presso arterial, suficiente para perfundir o crebro e as artrias coronrias, adiando qualquer reposio adicional de fluidos at que o controle cirrgico
das leses seja estabelecido. Esta forma de tratamento reduz a mortalidade em pacientes com leses penetrantes do tronco.22 Entretanto, cautela deve existir
na seleo dos pacientes, uma vez que a presena de
trauma craniano associado uma contra-indicao
para aplicao da estratgia.
5.3- Angiografia com embolizao
A utilizao de angiografia para diagnstico e
tratamento de sangramentos ativos tem mostrado ser
eficaz e rpida, particularmente nos casos de sangramentos arteriais associados a fraturas de bacia em
pacientes com instabilidade hemodinmica, apesar de
fixao adequada da pelve.23
5.4- Transfuso Sangunea
A transfuso inicial de concentrado de hemcias tem como funo principal manter perfuso tecidual com oferta adequada de oxignio ao nvel celular. No entanto, como a anemia grave pode, individualmente, contribuir para o desenvolvimento de coagulopatia24,25, recomenda-se manter nveis de hemoglobina acima de 8 g/dl nesta fase de sangramento agudo,
contudo lembrando que a medida da hemoglobina no
um bom preditor da velocidade de perda sangnea
nesta situao. 26 Quando a condio clnica do
traumatizado permite esperar cerca de 45 minutos,
concentrado de hemcias transfundido depois de
classificao sangunea e prova cruzada. Em situa514
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Coagulopatia no trauma
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Tabela III: Recomendaes para transfuso de hemocomponentes para pacientes traumatizados em coagulopatia do Sunnybrook Health Sciences Centre, Canad. 9
Hemocomponentes
Recomendao
Consideraes
Sugestes de doses
PLASMA FRESCO
Transfundir 10 a
15 ml/kg
(3 4 unidades).
CONGELADO
Sangramento microvascular
ou transfuso macia e
queda do estado geral
Reverso imediata de
anticoagulante
CRIOPRECIPITADO
Sangramento contnuo em
pacientes com fibrinognio
< 0,8 1,0 g/l
PLAQUETAS (X109/l)
Sangramento contnuo e
plaquetas <50.
Trauma de crnio e plaquetas
<100.
Sangramento ativo e disfuno plaquetria (AAS,
bypass, hipotermia)
Considerar a etiologia da
trombocitopenia
gulao que atualmente disponibilizamos avaliam partes isoladas do complexo processo de coagulao, e
foram desenvolvidos para a monitarizao de terapia
com anti-coagulantes e os seus valores preditivos nunca
foram validados no trauma.30 importante lembrar
tambm, que eles so realizados no laboratrio, consumindo um tempo que pode ser determinante e com
temperatura de 37 C, o que, na maioria das vezes,
no reflete a condio real do paciente.
Os protocolos de transfuso disponveis atualmente para guiar a utilizao de hemocomponentes
so baseados apenas em estudos observacionais.31, 32
As prprias recomendaes do ATLS so extrapoladas de estudos em animais em circunstncias controladas de sangramento, o que no representa, necessariamente, a condio nos pacientes traumatizados.
Em virtude das limitaes encontradas nas estratgias atuais, o uso de sangue e seus derivados tm
Transfundir um pool
(5 unidades) de plaquetas ou 1 unidade de
plaquetas preparadas
por afrese.
sido considerados inapropriados, e estudos retrospectivos tm comprovado o abuso na sua indicao. 31, 32
7- PERSPECTIVAS DE NOVAS ESTRATGIAS
PARA TRATAR A COAGULOPATIA DO
TRAUMA
7.1- Teste de Coagulao
Com a expectativa de uma melhor forma de
avaliar, monitorar e orientar a correo da coagulopatia do trauma a tromboelastografia (TEG) parece ser
potencialmente interessante. Apesar de ser uma tecnologia concebida h mais de 50 anos, o seu uso no
trauma necessita de avaliao adequada. Em cirurgias
de grande porte, como transplante heptico e cirurgia
cardaca, a TEG mostrou ter resultados positivos, reduzindo a quantidade de hemocomponentes transfun515
Coagulopatia no trauma
didos.33-36 TEG pode avaliar todas as etapas do processo de coagulao, desde a atividade plaquetria
at a fibrinlise, utilizando mnima quantidade de sangue e de forma rpida.
7.2- Fator VII ativado Recombinante
Produto aprovado para o tratamento de pacientes de hemofilia com sangramento, este fator recombinante de coagulao tem sido recentemente
usado no tratamento de traumatizados com resultados
positivos. O seu uso diminuiu sangramento e conseqente transfuso de hemocomponentes em uma srie de estudos retrospectivos e em um nico estudo
controlado e randomizado.37
Em um recente estudo canadense retrospectivo, o uso desta medicao para o tratamento de traumatizados com coagulopatia aps transfuso sangunea macia, mostrou tambm ser eficaz na reduo
de mortalidade em 24 horas.8 Apesar de bastante promissora, esta droga precisa ainda ser melhor avaliada
em estudos maiores, prospectivos e randomizados, que
visem a mortalidade, a dose apropriada e os seus potenciais efeitos colaterais.
7.3- Damage Control e Ressuscitao
Com a idia de abordar o desenvolvimento da
coagulopatia nos sangramentos dos traumatizados,
experincia com soldados americanos vitimados nos
campos de batalha, aponta para um novo direcionamento na forma de transfundir. Cerca de 13% das
transfuses em soldados americanos no Iraque, por
exemplo, constituiu-se do uso de sangue total.38 Esta
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prtica baseia-se na idia da reposio no s de hemcias, mas tambm dos fatores de coagulao e plaquetas de uma forma muito precoce e simultnea, como
que em antecipao formao da coagulopatia. Esta
estratgia precisa ser melhor avaliada atravs de estudos prospectivos e randomizados.
8- CONCLUSES
A coagulopatia que se desenvolve nos grandes
sangramentos a principal responsvel pelos bitos
que ocorrem nas primeiras 24 horas do tratamento das
vtimas de traumatismos. A teraputica destes pacientes complexa e muitas vezes desafiadora, necessitando um entendimento adequado da fisiopatologia
da coagulopatia do trauma. Vrios fatores contribuem
para o seu desenvolvimento, notavelmente a hemodiluio, acidose e hipotermia. A principal medida para
preveno e tratamento desta condio o controle
cirrgico imediato e de forma abreviada dos sangramentos. A correo da hipotermia e da acidose deve
ser perseguida agressivamente, na unidade de terapia
intensiva. O uso racional de sangue e hemocomponentes fundamental na conduo destes pacientes
com o intuito de maximizar os efeitos da teraputica e
prevenir potenciais complicaes da mesma. A
arteriografia com embolizao de vasos sangrantes tem
sido um importante avano na rea. Felizmente, novas
tcnicas para diagnstico e orientao da terapia
transfusional continuam a ser desenvolvidas, assim
como agentes sintticos que tm o potencial de conter
sangramentos e substituir componentes do sangue.
Nascimento B, Scarpelini S, Rizoli S. Trauma coagulopathy and transfusional therapy. Medicina (Ribeiro
Preto) 2007; 40 (4): 509-17, oct./dec.
ABSTRACT: Trauma is one of the most important causes of deaths worldwide. Massive bleeding
is the leading cause of trauma deaths in the first 24 hours following an injury. Major trauma
patients frequently develop coagulopathy, which is related to huge bleedings, fluid therapy with
crystalloids and red blood cells, acidosis and hypothermia. The control of this situation is a
challenge to surgeons and intensivists. In addition, trauma victims are one of the most important
consumers of blood components. Recently, the adequacy of this massive transfusion has been
put into question, particularly due to the lack of well-developed and clinically-proved guidelines.
The objective of this article is to provide an overview of the pathophysiology of the trauma
coagulopathy, discussing current strategies available for its management and new developments
in the field.
Keywords: Trauma. Massive Blood Loss. Coagulopathy. Blood Transfusion.
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