Ps.

Natalia Ramos Martnez

Fecha: ____/______/_____

ANAMNESIS
I. IDENTIFICACIN
NOMBRE EVALUADO (A):
RUT:
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTABLECIMIENTO:
EDUCADOR O EDUCADORA JEFE:
DOMICILIO:
INFORMANTE:
RELACIN EVALUADO (A):

EDAD:

CURSO:

EDAD:

II. MOTIVO ENTREVISTA

III. ANTECEDENTES FAMILIARES

IDENTIFICACIN PERSONAS CON QUIEN VIVE

Nombre

DINMICA FAMILIAR

Grupo Familiar:
Observaciones:

Relacin

Edad

Normalmente Constituido
Padres Separados
Unin Libre
Otros Familiares
Estudios

Ocupacin

Tipo de interaccin entre los integrantes del grupo familiar, conflictos, interaccin del evaluado con
los integrantes del grupo familiar (madre, padre, hermanos, etc.)

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES CLNICOS
Embarazo

Patologas
Enfermedades Fsicas y/o
Psicolgicas que ha padecido
o padece el evaluado o algn
familiar directo.

Parto

Especficas del Evaluado

- Sarampin Rubola
Varicela Escarlatina Tos Convulsiva Paperas
Meningitis Encefalitis Fiebres Altas - Convulsiones
Ausencias Otitis TEC
Exmenes:
Radiografas Otros:

Significativas -Epilepsia Alcoholismo Enfermedades Neuropsiquitricas Dificultades

para aprender Dificultades para hablar T.B.C Torpeza motora Enfermedades Venreas.

Familiares Directos : ..

De Trmino
Snt. de Prdida
Enf. infecciosas
Operaciones
Accidentes

Pre-maturo
Normal
Tardo
Cesrea
Uso de Forceps

Observaciones

Trastornos del sueo

Trastornos Alimenticios

Desarrollo Motriz
A que edad gate? . A que edad se par? Camin solo Se visti solo a los .
Control esfnter
Presenta dificultades actualmente..

Desarrollo Lenguaje
Primeras palabras a que edad? ..Lenguaje Conectado a que edad? .
Presenta dificultades en lenguaje actualmente Cules ?
Tratamiento: .

Personalidad del Alumno

Se muestra: Sensible Tmido Nervioso Llorn Dependiente Aprensivo Miedo al castigo Destructivo- Fobias o miedos Teme a la
Critica Excesivamente meticuloso Sociable Aptico Se desanima fcilmente Distrado Otros ..
Se queja o presenta: Dolor de Cabeza Mareos Diarreas Estitiquez- Urticarias- Vmitos - Cada de pelo Inapetencia Glotonera Se
queja continuamente sin tener dada.
Curiosidad Sexual: Normal Excesiva No presenta.

ANTECEDENTES ESCOLARES

Historia Escolar
Asisti a Jardn Infantil
Asisti a Kinder
Trastornos Alimentacin
Curso
Repitencias
Cambios de Colegio

Kinder
1
2
3
4
5
6
7
8

Motivos Repitencias

Subsector (es) mejor desempeo

Subsector (es) deficiente (es)
Interaccin pares:
Interaccin Profesores:

Impulsividad:
Motivos:
Nivel Actividad:
COMPORTAMIENTO EN EL HOGAR

Emotividad:
Interaccin Profesores:

Ha sido beneficiado (a) de algn tipo de Proyecto de Integracin? ---- SI ------ NO

Cual?...............................................................................................................

Firma Informante

Firma Entrevistador