30 Dolor Abdominal 2

30
Dolor
abdominalII
Dr. Damin Simonelli
2008
CursodePatologasdeUrgencias
yEmergencias
PatologasdeUrgenciasyEmergencias
DolorabdominalII
Dr.DamianSimonelli
MdicoEspecialistaenCirugiaGeneral
DocentedelInstitutoUniversitarioCEMIC
30DolorabdominalIIDamianSimonelli
Siemprequetuvequeestudiarelabdomenagudomeresultdifcilpoderencontrar
un texto que reuniese en forma abarcativa todos los aspectos del tema. Por un lado
encontraba textos muy simplistas, que con esquemas me permitan clasificar y
ordenarelconocimientorpidamente,perocarecandedetallesquemesirvieranala
horadeenfrentarelcasoconunpaciente.
Por el otro los libros sajones raramente trataban este tema como tal y en cambio
hacanunpormenorizadodesarrollodecadapatologaenparticular,loquesetraduca
enhojasyhojasparacadapatologaycomoademsenmedicinatodopuedesercomo
lo cuentan los libros o exactamente al revs, el tema se converta en un tedioso
desarrollo terico con cientos de signos y nombres propios y posibles resultados de
exmenescomplementariosquenopermitanextraerunresumen.
Por eso el desafo de estas pginas ser desarrollar un tema muy comn, muy
complejo, con decenas de etiologas y tratamientos posibles, en una forma amena,
organizada y con los detalles tericos y prcticos que permitan tomar decisiones
acertadas.
Esprobablequemuchostemasserepitanyseanabordadosdesdedistintospuntosde
vista, no se preocupen, no estoy loco, cuando lleguen al final comprendern porqu
fuenecesarioredactarlodeesamanera.
El abdomen agudo representa el 20 al 40% de las consultas de una unidad de
emergencias.Lamorbimortalidaddelmismoesmuyvariable,peroloquenovaraesel
compromiso y la participacin en equipo de distintas especialidades que debern
resolverelcuadro.Yesesecompromisoytrabajoenequipoelquepermitirnosolo
acertareneldiagnsticoyeltratamiento,sinohacerlodemaneraeficaz,optimizando
el uso de los recursos humanos y tcnicos. Recurdenlo, nadie puede resolver este
temasolo!
DEFINICIN
Elabdomenagudosedefineencuantotextotrateestetemacomo:
Sndrome caracterizado por un dolor abdominal de reciente comienzo y que
comprometeseriamentealpaciente.
Analicemosbrevementeestadefinicin.
sndrome:sndromeesunconjuntodesignosysntomassinetiologaclara.
dolor abdominal: Los signos y sntomas pueden ser variados segn la etiologa del
cuadro,sinembargoexisteunsntomadeimportanciacapitalyquedefineensimismo
elsndromeyeseldolorabdominal.Lascausasdeesteltimo,puedensermltiples;
veremosquemuchasvecessernecesarioresignarnuestrapesquisadiagnsticapara
actuarrpidayparacerteramente.
de reciente comienzo: se trata de un cuadro
que evoluciona rpidamente, a veces en forma
vertiginosa.Quedanasexcludosaquellosdolores
abdominalesdelargadata,sinetiologaclara,sin
compromiso hemodinmico y que pueden
estudiarse
tranquilamente
en
sndromecaracterizadoporun
dolorabdominaldereciente
comienzoyquecompromete
seriamentealpaciente.
consultorios
externossinqueexistacompromisoalgunopara
laintegridadfsicaypsquicadelpaciente.
que compromete al paciente: la sola existencia de un dolor abdominal de reciente
comienzo no define per se el abdomen agudo, ya que el mismo debe comprometer
seriamentelasaluddelpaciente.
CLASIFICACIN
ExistendistintasclasificacionesdeAbdomenAgudo,sinembargounadeellasresulta
extremadamentetilalahoradedefinirconductasdiagnsticasyteraputicas.
As,elabdomenagudopuededividirseendosgrandesgrupos:
Abdomen agudo quirrgico: es aquel que para su resolucin requiere de una

intervencinquirrgica.
Abdomenagudomdico:aquelquenorequieredeunaintervencinquirrgica
parasuresolucin.
A su vez, el abdomen agudo quirrgico puede clasificarse en distintos tipos segn la

etiologadelmismo:
Inflamatorio
Hemorrgico
Clasificacin:
o
Obstructivo
Perforativo
Traumtico
Abdomenagudomdico
Abdomenagudoquirrgico
Inflamatorio.
Obstructivo.
Hemorrgico.
Perforativo.
Traumtico
ELDOLOR
Eldolorsedivideen3tipos:
Visceral.
Somtico.
Referido.
Eldolorvisceralpuedeproducirsepordistensindeunavscerahueca,pordistensin
de la cpsula de un rgano macizo, por fenmenos inflamatorios que generan dao
tisularoporfenmenosisqumicosquebajanelPHdeltejido.
Engeneralselorefierecomoundolorsordo,mallocalizadootipoclico.
Como los estmulos se reciben en la mdula en forma bilateral, la localizacin no es

precisa y puede acompaarse de sntomas parasimpticos (nuseas, vmitos,
bradicardia,sudoracinfra,hipotensinarterial).
El nivel medular donde se integre el estmulo doloroso depender del origen
embriolgico del rgano afectado y esto determinar el lugar donde se siente el
dolor.
Siremontarsealaembriologalesresultamuydifcilderecordar,podemosusarotro
trucoquetambintienesuorigenembriolgico,peroengeneralesmsrecordado.Lo
que deriva embriolgicamente del intestino anterior, est irrigado por el tronco
celaco, lo del intestino medio por la arteria mesentrica superior, y lo que
correspondealintestinoposteriorporlamesentricainferior.
El dolor somtico (piel, msculos, huesos), se producir a nivel del abdomen por el
estmulo de las hojas del peritoneo, la raz del mesenterio y las capas de la pared
abdominal.
Comolosestmulossonunilaterales,eldoloresbienlocalizado.Engeneralesundolor
punzante,agudo,quemanteyengeneralaumentaconlosmovimientos.
Suele desencadenar la contractura involuntaria de los msculos abdominales, en
formaespontneaoanteunaumentodelestmulo.Seasociaconsntomasvegetativos
simpticos(taquicardia,taquipnea,hipertensin,dilatacinpupilar).
Eldolorreferidoesaquelquesegeneraenunlugardistantealrganoinjuriado.Por
ejemplo el rin y la irradiacin a
los testculos. Este dolor ocurre
porquesetratadeestructurasque
aunque distantes en el organismo
compartenunorigenembriolgico
cercano y en el desarrollo se
alejan. Sin embargo los estmulos
Tranquilos,noestamosdesarrollandoun
compendiodemedicinadeldolor,solonos
detenemosaprofundizarunpocoestetema
porquenosvaapermitirentenderdistintos
signos,(comoporejemploladefensaoeldolora
ladescompresinoelabdomenentabla),o
comprenderlacronologadeMurphyenla
apendicitisaguda
dolorosos se integran en niveles

medularessimilaresyentonceselSNCnopuedediscernirculdelasdosestructuras
enrealidadduele.
Enlastablassiguientes,encontrarnalgunasdelasinnumerablescausasdedolor
abdominaldeorigenintraabdominalyextraabdominal.
Causasintraperitonealesdedolorabdominalagudo
Inflamatorias
Peritoneal
Vscerahueca
rganomacizo
Peritonitisqumicayno
bacteriana
Apendicitis
Pancreatitis
lcerappticaperforada
Colecistitis
Hepatitis
Perforacindevabiliar
lcerapptica
Abscesopancretico
Pancreatitisaguda
Gastroenteritis
Abscesoheptico
Rupturadequisteovrico
Gastritis
Peritonitisbacteriana
Duodenitis
Mesenterio
Enfermedadinflamatoria
intestinal
Adenitisepiploica
Porpneumococo,streptococo,
TBC
DiverticulitisdeMeckel
Linfadenitismesentrica
(bacteriana,viral)
Peritonitisbacterianaespontnea
Colitis(bacteriana,amebiana)
Pelvis
Diverticulitis
Abscesotuboovrico
Peritonitisprimaria
Vscerahuecaperforada
Abscesoesplnico
Esfago,estmago,duodeno,
intestinodelgado,conductos
biliares,vesculabiliar,colon,
vejiga.
Endometritis
Enfermedadpelvianainflamatoria
Mecnica(obstruccin,distensinaguda)
Vscerahueca
Obstruccinintestinal
Bridas,hernias,neoplasias,vlvulo,intusucepcin,leobiliar,cuerpoextrao
Bezoares,parsitos
Obstruccinbiliar
Clculo,neoplasia,quistedecoldoco,hemobiliar
rganomacizo
Esplenomegaliaaguda
Hepatomegaliaaguda(insuficienciaagudacongestiva,sndromedeBuddChiari)
Mesenterio
Torsindeepipln
Pelvis
Torsinocomplicacindeunmioma
Quisteovrico
Embarazoectpico
Traumtico
Traumatismoabdominalcontuso
Traumatismoabdominalpenetrante
Traumaabdominaliatrognico
Violenciadomstica
Isqumico
Trombosismesentrica
Infartoheptico(toxemia,prpura)
Infartoesplnico
Isquemiadeepipln
Herniaestrangulada
Causasextraperitonealesdedolorabdominalagudo
Genitourinarias:
Neurogenicas:
Retroperitoneales:
Pielonefritis
Herpeszoster
Hemorragiaretroperitoneal
(Hemorragiaadrenal
espontanea)
Abscesoperinefrtico
Tabesdorsal
Abscesodelpsoas
Infartorenal
Compresiondeunaraiznerviosa
Psicogenicas:
Nefrolitiasis
Tumoresmedulares
Hipocomdriasis
Obstruccinureteral(litiasis,
tumor)
Osteomelitisespinal
Desordenesdesomatizacion
Cistitisaguda
Epilepsiaabdominal
Ficticios:
Prostatitis
Migraaabdominal
SindromedeMunchausen
Vesiculitasseminal
Esclerosismultiple
Simulacion
Epididimitis
Pulmonares:
Cardiacas:
Orquitis
Neumona
Isquemiamiocardica
Torsintesticular
Empiema
Infartomiocardico
Dismenorrea
Emboliapulmonar
Fiebrereumaticaaguda
Abortotratado
Infartopulmonar
Pericarditisaguda
Metabolicas:
Neumotorax
Hematologicas:
Porfiriointermitenteaguda
Endocrinas:
Crisisdelascelulasfalciformes
Fiebremediterraneafamiliar
Cetoacidosisdiabetica
Leucemiaaguda
Hipolipoproteinemia
Hiperparatiroidismo
(hipercalcemia)
Estadohemoliticoaguo
Hemocromatosis
Insuficienciaadrenalaguda
(crisisAddisoniana)
Coagulopatias
Edemaangioneurotico
hereditario
Hipertiroidismoohipotiroidismo Anemiaperniciosa
Toxicas:
Infecciosas
Otrasdiscrasias
Toxinasbacterianas(tetanos,
staphylococos)
Bacteriana
Musculoesqueleticas:
Venenodeinsectos(araaviuda
negra)
Parasitaria(malaria)
Hematomadelavainadelrecto
Venenoanimal
Viral(paperas,parotiditis,
mononucleosisinfecciosa)
Artritisodiscitisdelaespina
toracolumbar
Metalespesados(plomo,
arsnico,mercurio)
Rickettsias
Inflamatorias:
Hongosvenenosos
Vasculares:
PurpuradeschnleinHenoch
Drogas
Vasculitis
Lupuseritematososistemico
Abstinenciaanarcoticos
Periarteritis
Poliarteritisnodosa
Dermatomiositis
Esclerodermia
ANAMNESIS
Ya deben haber ledo y escuchado un milln de veces: una buena anamnesis es la
mejorarmaparaarribaraunbuendiagnstico.Elabdomenagudonoeslaexcepcin
perodebemosponerespecialintersenelsntomaprincipal:eldolorabdominal.
En la medida de lo posible, un interrogatorio ordenado nos dar la informacin
necesariacomopara,conayudadelexamenfsico,arribaraunaimpresindiagnstica
lomsprecisaposible.
No deben olvidarse que como en cualquier otra patologa, aqu tambin son
importantes los antecedentes clnicos, la medicacin que el paciente recibe, las
cirugaspreviasetc.
Laspreguntasquesolemoshacerenformasistemticason:
10
1) Cundocomenzeldolor?
El tiempo de evolucin del dolor nos permite una primera aproximacin a
nuestra primer gran pregunta: es un abdomen mdico o quirrgico? En
generalcuandoundolortieneunaduracinmayoralas6horas,setratadeun
abdomenagudoquirrgico.
Por otro lado la posibilidad de que sea un abdomen agudo quirrgico se
desvanece cuando el dolor presenta ms de 48 horas y no ha comprometido
seriamentelasaluddelpaciente.
2) Cmoeraeldolor?
Lostiposdedolorlosdividiremossegn:
Elritmo:astendremos3tiposdedolor.
Aquelquepermanececonstanteeneltiempo,sinmodificacionesensuintensidad,o
con una modificacin mnima. El que es constante pero increscendo. Y por ltimo
aquelquesepresentaenpicos(tipoclico).Inclusoenestetipodedolorpodramos
encontrardiferenciassegnlaetiologa.
Lacalidaddeldolor:
Enesteaspectopodremosencontrardistintostiposdedolor,asaber:
Dolorpunzante:elpacientelorefierecomounapuntadaocomounpinchazo.
Dolorquemante:Tambinreferidocomounardorocomofuego.
Dolortiporetortijn.
Doloropresivo
Aspodremosirasumiendodiagnsticosdiferenciales.
Undolorcliconosindicarlaparticipacindeunaviscerahueca.
Undolorconstanteypunzanteseasociaaperforacindevscera(enuncomienzo)o
irritacindelperitoneoporinflamacin.
11
Una secuencia de un dolor clico y/o sordo, mal localizado, seguido de un dolor
punzante, constante y bien localizado nos describe la secuencia del compromiso
parietalenunprocesoinflamatoriointestinal.
3) Dndecomenzeldolorydondedueleactualmente?
Comoyaexplicamos,losprocesosinflamatoriossuelenpresentarunasecuenciade
doloresylocalizacionessegnelgradodecompromisodelasdistintascapasdela
pared intestinal. Es por eso que en la apendicitis aguda el dolor comienza en
epigastrio o peri umbilical (intestino medio), es de tipo sordo y mal localizado; y
cuandoelcompromisoinflamatorioafectaelperitoneoparietal,eldolorsevuelve
punzante,localizadoenFosaIlacaDerecha(FID).
Delamismamanera,enladiverticulitisagudasigmoidea,eldolorcomienzacomo
un dolor sordo o clico en hipogastrio (intestino posterior) y cuando el proceso
inflamatoriocomprometeelperitoneo,eldolorcontinacomoundolorconstante,
punzanteenFosaIlacaIzquierda(FII)oFID.
Enamboscasossiunaperforacinnobloqueadaseacompaadeunaperitonitis
generalizada, el dolor ser generalizado, constante y se acompaar de
contractura de los msculos abdominales debido a la intensidad del estmulo
doloroso(abdomenentabla).
Saber donde le duele al paciente nos permitir priorizar y/o descartar ciertas
etiologas. Obviamente esto no permite per se realizar un diagnstico, pero en
medicinalasprobabilidadesayudanatomardecisiones.
12
Difuso:
Peritonitis
Apendicitisagudatemprana
Pancreatitis
Leucemia
Gastroenteritis
Trombosismesentrica
Reginepigstrica:
lcerapptica
Gastritis
Pancreatitis
Gastroenteritis
Apendicitistemprana
Adenitismesentrica
Trombosismesentrica
Enfermedadinflamatoriaintestinal
Reginumbilical:
Apendicitistemprana
Gastroenteritis
Pancreatitis
Hernia
Adenitismesentrica
Trombosismesentrica
intestinal
Aneurismadeaortaabdominal
Htrio:
Cuadrantesuperiorderecho:
Cuadrantesuperiorizquierdo:
Cistitis
ColecistitisColedocolitiasis
Gastritis,Pancreatitis
Diverticulitis
Hepatitis
Apendicitis
Abscesoheptico
Distensindelacpsula
esplnica
Prostatismo
Hepatomegaliaporinsuficiencia
cardaca
Salpingitis
Hernia
Torsionovarica
Quisteovaricocomplicado
Endometriosis
Embarazoectopico
Nefrolitiasis
intestinal
Hematomaparedabdominal
Infartoesplnico
lcerapptica
Aneurismadearteriaesplnica
Pancreatitis
Pielonefritis,Nefrolitiasis
Apendicitisretrocecalascendente
Herpeszoster
Pielonefritis,Nefrolitiasis
Isquemiamiocrdica
Herpeszoster
Neumonia,Empiema
Isquemiamiocrdica
Diverticulitis,Obstruccin
intestinal
Pericarditis
Obstruccionintestinal
Rupturaesplnica
Neumonia,Empiema
Gastritis,Duodenitis
intestinal
Cuadranteinferiorderecho:
Cuadranteinferiorizquierdo:
Apendicitis,
Diverticulitis,
Obstruccinintestina,
Obstruccinintestinal,
intestinal,
Adenitismesentrica,
Apendicitis,
Diverticulitis,
Aneurismadeaortaabdominal
roto,
Colecistitis,
Hematomadeparedabdominal
lceraperforada,
Embarazoectpico,
Aneurismadeaortaroto,
Torsinovrica,
Hematomadepared
Quisteovricocomplicado,
13
abdominal
Salpingitis,
Embarazoectpico,
Endometriosis
Torsindeovario,
Calculoureteral,
Quisteovricocomplicado,
Pielonefritis,
Salpingitis,
Nefrolitiasis,
Endometriosis
Vesiculitisseminal,
Clculoureteral,
Abscesodepsoas,
Pielonefritis,
Hernia
Nefrolitiasis,
Vesiculitisseminal,
Abscesodelpsoas,
Hernia
4) En que momento del da apareci el dolor o que haca el paciente cuando

apareci?
En general cuando el dolor es insidioso es muy difcil para el paciente poder
referirloaunhorario,encambiocuandosetratadedoloresdeaparicinbrusca
o de tipo clico, habitualmente pueden hacerlo. Muchos pacientes pueden
referirelcomienzodeldolordeunaherniaatascadaluegodeundeterminado
esfuerzo o movimiento. Otros recuerdan el comienzo luego de determinada
ingesta.Algunasveceseldolorlosdespiertaonolespermiteconciliarelsueo,
engeneralcuandoestosucede,eldolornosueleserbanal.
5) Irradiahaciaalgnlugar?
Algunaspatologas,tienenirradiacionestpicas.
Por ejemplo: la pancreatitis aguda se presenta como un abdomen blando,
dolorosoenformaespontneaenepigastrio,conirradiacinadorsoenforma
bilateral(encinturn).
6) Seacompaadenuseas,vmitos,diarreay/oaumentodetemperatura?
Enestecasoesimportantedefinirelmomentoyelcontextodeestossntomas.
Las nuseas y vmitos son comunes a numerosas patologas de origen
abdominal,algunasderesolucinquirrgica,yotrasno.
14
Engeneral,cuandolasnuseasyenparticularelvmitoprecedenaldolor,el
abdomen agudo es mdico. Como vimos anteriormente, el dolor puede
desencadenar sntomas vago tnicos, mientras que toxinas, txicos y otras
noxaspresentesenunabdomenagudomdico,puedenpersedesarrollarlos
vmitos.Deestamaneramientrasenuncasoeldolorapareceprimeroyluego
porlaintensidadgeneraelvmito,enelotro,esteltimopuededispararsesin
lapresenciadedolor.
Comoreglageneral,losabdmenesquirrgicosnosuelencursarcondiarreaa
menos que alguna patologa obstruya la luz del intestino en forma casi
completa. Rara vez algn proceso inflamatorio (apendicitis, diverticulitis),
pueden acompaarse de ella. Y si deben tenerse en cuenta en las
enfermedadesinflamatoriasintestinalescomplicadas.
7) AtenuantesyExacerbantes
Esimportanteconocerconquecalmelpacienteeldolorhastalaconsulta(si
es que lo logr; dato que no es menor). Fue con medicacin?, cul?, Qu
efectotuvo?
Cuandopodemosidentificarladrogaycomprobarsuefecto,nosservircomo
datoparaidentificareltipodedolorqueafectaalpacienteysuposiblecausa.
Los antiespasmdicos pueden calmar total o parcialmente los dolores de tipo
clico.Losanticidospuedencalmaralmenosinicialmenteundolordeorigen
ulceroso,peronotendrningnefectoenunalceraperforada.
Los procesos inflamatorios que irritan el peritoneo, generan dolores que
aumentanconelmovimientoy/olamarcha.
8) ltimasingestasyhorarios?
Estapeguntabuscaporunladodescartarprocesostxicoalimenticios,paralo
cual tambin es til saber si el paciente comparti la comida ingerida con
alguien y como se encuentra/n esa/s persona/s. En los clicos vesiculares, es
comn que el comienzo del dolor sea una comida rica en grasas, y no es
15
infrecuentequeenlasgastroenterocolitisexistaunantecedentedeingestaen
lugaresdedudosahigieneetc.
9) Cuntasvecesantessintiundolorsimilar?
Unahistoriadedoloressimilaresalquemotivalaconsultaalejalaposibilidad
dequesetratedeunabdomenquirrgico(amenosquesetratedeunclico
vesicularsubintrante,queeventualmenteseresolverquirrgicamente).
Por el contrario, el relato de un dolor distinto al que ha sentido en otros
momentos (en particular en pacientes con patologas que puedan generar
molestias abdominales frecuentes como EII, Colon Irritable, Hernias etc.),
deben alertarnos ya que en general estos pacientes pueden identificar muy
biensusmolestiashabituales.
Tambin cabe la posibilidad de que se trate de un dolor que se siente por
primera vez, y en este caso no podr descartarse ninguna patologa hasta
completarlaanamnesis,examenfsicoyestudioscomplementarios.
Como en cualquier otra anamnesis no debe olvidarse recabar los datos de edad,
ocupacin,antecedentesclnicos,medicacin,intervencionesquirrgicas,sisetratade
unapacientedesexofemeninodeberemosconocersufechadeltimamenstruacin
(FUM), la posibilidad de que est embarazada, si utiliza mtodos anticonceptivos y
cual, si present en los ltimos das cambios en el color, olor o la cuanta del flujo
vaginal,dispareuniaetc.
Tambindebemosconsignarlaexistenciaonodesntomasurinariosysiexistehistoria
deinfeccionesurinariasarepeticin.Estoesparticularmenteimportanteenpacientes
aosos,institucionalizados,concuadrosdedolorabdominalysepsis.
Un tem importante y en el que debemos resaltar algunos aspectos es el paciente
traumatizado. No debe perderse la posibilidad de interrogar todo lo referido al
accidente en si. Muchas veces el paciente est inconsciente y no puede responder y
16
nuestronicocontactoconelmomentodeltraumaeselpersonalmdicoquelotraea
laguardiaoalgntestigodelhecho.
Es importantsimo tener un detalle lo ms preciso y pormenorizado posible del
mecanismoylacinticadeltrauma.(Vertraumatismodeabdomen)
EXAMENFISICO
El examen fsico no vara del que se debera realizar en cualquier paciente. Sin
embargo resaltaremos los aspectos importantes a tener en cuenta en estas
circunstancias.
Dichosaspectosbuscanconfirmarodescartarlasospechadiagnsticaqueelmdico
realiz con el interrogatorio. Tambin es posible que se generen nuevas alternativas
diagnsticasluegodelexamenfsico.
Posicinymovimientosdelpaciente
Elpacienteconuncuadrodeirritacinperitonealimportante(peritonitisapendicular
generalizada, vscera perforada etc.) suele permanecer inmvil, evitando la
exacerbacin del dolor con los movimientos. Si existe irritacin del psoas, suele
flexionarlosmuslosynoesinfrecuentequeadopteeldecbitolateral(posicinfetal)
buscando calmar su molestia. Sus movimientos son lentos y con gestos de dolor
evidentes.
Enpacientesaososestosdatospuedencarecerdevalor;muchasveceslospacientes
nopuedencomunicarseotienenunamovilidadlimitadaporotrascausas.
En los nios en cambio puede verse la misma reaccin que en el adulto, pero
acompaadadellanto.
17
Signosvitales
Ningnsignovitalpermitirrealizarundiagnsticoporsisolo,perosipuedenaportar
datos complementarios al interrogatorio y sobre todo son importantsimos a la hora
delseguimientoolareanimacindelpaciente.
Frecuenciacardaca: Lataquicardiasueleserundenominadorcomn,debidoaldolor.
Adquiere relevancia cuando se sospecha un abdomen agudo hemorrgico o
traumtico,yenparticularcuandosedemuestraunaumentodemsdediezlatidos
porminutoentrelasposicionesdecbitoysupina(ortostatismoporfrecuencia).
Tensinarterial:Aligualquelafrecuenciacardacasirvenparamonitorizarelestado
hemodinmico as como para analizar la respuesta a la reposicin de volumen. Es
importante recordar que en la hemorragia la frecuencia cardaca es el primer signo
vitalquesemodificayqueaumentacuandosehaperdidoun1015%delavolemia.
Entreun2025%loquesucedeesqueelaumentodelaresistenciaperifrica,genera
unaumentodelatensindiastlicaporloquedisminuyelaTAdiferencial.Entre20y
30% aparece el ortostatismo, es decir una cada de la TA mayor a 10 mm de Hg. En
posicin supina respecto de la posicin decbito dorsal luego de un minuto. Esto se
debeaquelafaltadevolemiaimpidealosmecanismoscompensatoriosmanteneruna
TAadecuadaanteelcambiodeposicin.Recinluegodeunaprdidacercanaal40%
de la volemia podemos encontrar hipotensin sostenida. La hipotensin arterial y el
shock hemodinmico no son frecuentes pero pueden presentarse en un abdomen
agudo.Dependiendodelcontextoenelqueseden,requerirnlarespuestaadecuada
as:
Anteuncuadrodeshockylasospechadeunaneurismadeaortaabdominalroto,no
sedeberdudarenlaresolucinquirrgicainmediata.
Si se trata de un abdomen agudo traumtico contuso, una reanimacin adecuada
permitir realizar una ecografa y si se demostrara lquido intra abdominal, en un
pacientequeestuvoshockadooqueestinestablehemodinmicamente,laresolucin
quirrgicanodebedemorarse.
18
En un abdomen agudo traumtico penetrante, en shock la resolucin quirrgica no

debeaguardarlaconstatacinporningnmtodocomplementario.
Silahipotensinarterialyelshocksedanenuncontextodesepsis,engeneralexiste
tiemposuficientecomopararealizaralgnmtodocomplementario,perosielexamen
fsico abdominal es contundente (abdomen en tabla, o defensa y dolor a la
descompresin generalizado), no debe dudarse en realizar una laparotoma
exploradora.
Pero en general, la gran mayora de los pacientes que consultan por un abdomen
agudopresentanunatensinarterialnormalolevementeaumentadaporeldolor,y
entonces el valor de TA, deber ser tenido en cuenta durante el seguimiento del
paciente.
Inspeccin
Piel: Su coloracin ante una fuente de luz adecuada (recordar que las lmparas de
bajoconsumosuelenresaltarelcoloramarillo),nospermitirdistinguirlapresencia
o no de ictericia (patologa hepatobiliopancretica), palidez (cuadro hemorrgico o
hipovolmico severo), coloracin terrosa de piel (pacientes en hemodilisis o
quimioterpia),hematomas,escoriacionesoequimosis(enlospacientesconabdomen
agudo traumtico resultar til para inferir las zonas de impacto si el paciente no
puedecomunicarse).
Aspectoabdominal:Unalneamasomenosrectaqueuneelapndicexifoidesconel
pubis define un abdomen normotipo. Cuando esta lnea es sobre pasada por el
contorno abdominal hablamos de un abdomen globoso, pero si la pared abdominal
presentaalmismotiempounatensinmayoralanormal,entoncesestamosanteun
abdomendistendido.Tambindebemosconstatarlasimetraabdominal.Encasosde
obstruccin intestinal importante, esta puede verse distorsionada. Otro aspecto que
puede modificar la armona abdominal, es la aparicin o protrusin de masas
abdominales que un examen paliatorio adecuado puede identificar como hernias en
distintas localizaciones, umbilical, epigstrica, de Spiegel, inguinal, etc. Si el paciente
19
presenta cicatrices abdominales, debemos constatar la presencia o no de

eventraciones.
Palpacin:
Lapalpacinsuperficialyprofundatendrcomoobjetivosdiagnosticar:
1) Masas protruyentes: Se comenzar con una palpacin superficial, que recorrer
todo el abdomen, con este gesto se buscaindividualizar alteraciones enlasuperficie
delabdomen.
Luego la palpacin profunda,comenzar lentamentea recorrerlasdistintasregiones
abdominales,comenzandoporlazonademenosdolor.
Una vez concluidas ambas palpaciones y de acuerdo a lo encontrado intentaremos
definir:
Siseencontrundefectoenlaparedabdominal,deberdefinirsesisetratadeuna
eventracinounaherniaylomsimportante,siseencuentracomplicadaono.
En el caso del momento del examen fsico, la hernia/eventracin no estuviera
complicada, ser importante pesquisar en el interrogatorio si en algn momento lo
estuvo, debido a que en ocasiones un atascamiento temporario genera una injuria
intestinalsuficientecomoparadesencadenaruncuadroabdominalagudo.Engeneral
si el atascamiento dur ms de cuatro horas, preferimos no intentar reducir la
hernia/eventracinatascadaparaevitarlodichoanteriormente.
Enestoscasos,dedefectosdeparedcomplicadospormsde4horas,laresolucines
indiscutiblementequirrgica.
Cuando el atascamiento sea menor a 4 horas podemos con tranquilidad intentar
reducirla con maniobras digitales. En caso de que no sea posible inicialmente,
deberemosrelajaralpaciente,acostarlo,administrarleunmiorelajanteycolocarfro
en la zona herniada/eventrada. Estas maniobras permiten relajar la musculatura y
disminuir el edema con lo que podemos intentar nuevamente la reduccin del
20
contenido casi siempre con xito. Si a pesar de esas medidas siguiramos sin
posibilidaddereducirelcontenido,elpacientedeberseroperado.
En ocasiones a pesar de que el atascamiento lleva poco tiempo, el compromiso
vascular del intestino ya ha generado injuria intestinal importante. En estos casos el
dolor ser muy intenso y ya pueden presentarse signos de irritacin peritoneal.
Cuando este sea el caso, desaconsejamos reducir el contenido y en cambio creemos
prudentelaresolucinquirrgicadelcuadro.
2) Masas pulstiles: El hallazgo de una masa duro elstica pulstil deber alertar al
examinadordelaposibilidaddelaexistenciadeunaneurismadeaorta.Estehallazgo
en el contexto de un abdomen agudo de rpido comienzo y con importante
descompensacinhemodinmica,deberhacersospechardeunAAAroto.
3)Masasparietalesointraabdominales:Siloquesepalpaesunamasadolorosa,lo
primero a definir es si la misma es intra abdominal o parietal. Para esto debemos
pedirlealpacientequecontraigafirmementelamusculaturaabdominal,silamasano
desaparece sino que por el contrario, se hace ms evidente y dolorosa, pensaremos
que est ubicada en la pared abdominal, si por el contrario, resulta ms difcil de
definir y el dolor a la palpacin tiende a disminuir, entonces ms probablemente se
tratedeuntumor(enelsentidosemiolgicodelapalabra)intraabdominal.
Elcontextoclnico,elrestodelexamenfsicoyelinterrogatorio,marcarnlanecesidad
onodedefinirsuetiologa,osutratamientomdicoy/oquirrgico.
4) La tensin de la pared abdominal: definimos como aumento en la tensin
abdominalcomoelaumentoenlapresinquedebemosejercerenlaparedabdominal
conlamano,parahundirlospulpejosdelosdedosenella.
Esteaumentopuededebersea2causas:
Distensin de asas de intestino: esto aumenta el dimetro abdominal y al igual que
cuandoinflamosunglobo,(lapareddeesteesmstensacuantomsloinflamos),la
tensinabdominalaumenta.
21
Contractura muscular voluntaria o involuntaria: en el primer caso se debe a un

mecanismodedefensaanteeldolorolainminenciadeeste.Enelsegundocaso,la
contracturaesinvoluntariayseproduceporirritacinperitoneal.Silacontracturaes
involuntaria (abdomen en tabla), no se debe dudar de la necesidad de una
resolucinquirrgica.
5)Lalocalizacindeldolor:Comoexplicamosantes,lalocalizacindeldolorpermite
acotarlosdiagnsticosdiferenciales.Sifuesedifcilparaelpacientedefinirlareginde
mayordolor,debemosdistraerlo,paralocualexistendistintastcnicasymaniobras.
Preguntarlecosasnorelacionadasconelinterrogatoriodelapatologacomoporej.:
dequeequipodeftbolessimpatizante?,dndevive?,siestcasado?Etc.
Tomarse ambas manos por los dedos y tirar haciendo fuerza hacia lateral con cada
brazo.(ManiobradeJendrasik).
Palparelabdomenaltiempoqueselerealizauntactorectal.(ManiobradeYodiceSan
Martn).
6)Lapresenciaoausenciadesignosdereaccinperitoneal:Sindudasestepuntoesel
msimportantedelapalpacinabdominal,yaquelapresenciadesignosdeirritacin
peritoneal,esunfuerteindiciodelanecesidaddeunaresolucinquirrgica.
Para poder determinarlas debemos definir cuales son los signos de irritacin
peritonealalosquenosreferimos.
Defensa: Se denomina as a la contraccin involuntaria de los msculos abdominales que
genera el dolor despertado por la palpacin profunda del abdomen. La defensa puede ser
difcil de determinar en ciertos pacientes, ya que muchas veces existe una contraccin
voluntariadelosmsculosintentandoprotegersedeldolor.Ladefensapuedeserlocalizada
ogeneralizada.
Dolor a la descompresin: se denomina as al dolor despertado cuando luego de una
palpacinprofunda,lamanodelexaminadoresretiradarpidamente.
Doloralapercusin:dolordespertadoporlapercusindelaparedabdominal.Tieneelmismo
valorqueeldoloraladescompresinsinsertancruento.
22
7) La presencia de visceromegalias: la presencia de rganos aumentados de tamao

puedegenerardolorporsislo(distensindelacpsuladeGlisson,distensindela
cpsulaesplnicaetc.).
Percusin
Realizadasiempreensentidocfalocaudalyenformacentrfuga,comenzandoenel
epigastrio, debe realizarse suavemente. El timpanismo y la matidez y su ubicacin
normaloanormal,nosagregarninformacinvaliosa.
Unapercusintimpnicaenlaregintoracoabdominaldelhipocondrioderechopuede
indicar la presencia de un ngulo heptico del colon interpuesto entre el hgado y la
pared abdominal (signo de Chilaiditi), o eventualmente la presencia de
neumoperitoneo.Paradeterminarlapresenciadeairelibreenlacavidadabdominal,
se debe percutir unos 3 traveses de dedo hacia ceflico del reborde costal en el
hipocondrioderecho.Sisepercuteunsonidotimpnicosospecharemoslaexistencia
deunneumoperitoneo.Paraquelamaniobratengavalidez,sedebepercutirsobrela
lneaaxilarmedia.
Esta sospecha de neumoperitoneo deber corroborarse con una radiografa
preferentemente de trax luego de permanecer en posicin erguida al menos 10
minutos.Sielpacientenopudieramantenersedepie,serealizarunaradiografade
abdomenconincidencialateral.
Una percusin mate en hipogastrio y ambas fosas ilacas con un lmite superior
cncavonospermitirsospecharlapresenciadelquido,sospechaqueconfirmaremos
poniendoalpacienteendecbitolateralyconstatandoeldesplazamientodelazona
mate.
Unazonamatemsalldedostravesesdededopordebajodelrebordecostalenel
hipocondrioderecho,nossugerirhepatomegalia,hechoquedebemosconfirmarcon
lapalpacinprofunda.
23
Auscultacin
En la auscultacin abdominal debemos diferenciar y clasificar los ruidos hidroaereos
(RHA)en:
1. Normales
2. Aumentados
I. Delucha
II. Anfricos
3. Ausentes
Con el aumento del peristaltismo, los RHA aumentan en intensidad y frecuencia. Las
causasdeesteaumentopuedenserbsicamentededostipos:
Procesotxico/infecciosointestinal
Procesoobstructivointestinal.
En los procesos obstructivos los RHA comienzan a aumentar por el aumento del
peristaltismo, que intenta que el contenido intra luminal avance ms all de la
obstruccin.Enestaetapaaparecenlosruidosdelucha.
Con el correr de las horas las asas ubicadas antes de la obstruccin se dilatan por la
acumulacin de secreciones y gases. (Esto genera ruidos RHA anfricos, que
lentamentecomienzanadisminuirenintensidadyfrecuencia).
FinalmenteelperistaltismoesvencidoylosRHAdesaparecen.
EXAMENESCOMPLEMENTARIOS
Los exmenes complementarios deben complementar la sospecha diagnstica
generada con la anamnesis y el examen fsico. Son excepcionales las veces que un
estudio complementario genera un hallazgo diagnstico relacionado con el motivo
24
deconsulta.Cuandoestosucedemuyprobablementeunreinterrogatoriodelpaciente
yunareexploracinfsica,nospermitirndescubrirquealgosenospasporalto.Por
lo tanto los estudios complementarios sern solicitados para corroborar o descartar
una sospecha diagnstica. En el abdomen agudo existen una serie de estudios que
podramosconsiderarcomorutinariosyellosson:
AnlisisdeSangre:
Se solicitar un hemograma completo con plaquetas y un medio interno que incluya
Na+,K+,Urea,CreatininayGlucemia.
Cuando la sospecha diagnstica se incline por una patologa hepatobiliar, se
compelementar con un hepatograma completo y eventualmente, si el cuadro lo
justifica,seagregar5NucleotidasayGT.
Si se sospecha una pancreatitis la amilasa y la lipasa sern prioritarias, agregando
luegolasdeterminacionesnecesariasparaestableceruncorrectopronstico(Apache
IIoRanson).
Si el caso lo amerita podrn solicitarse determinaciones de alcoholemia y/o otras
drogaspertinentes.
Enlospacientespolitraumatizadosyenaquellosconcuadroshipovolmicoselgrupoy
factorsonesenciales.
Enlaspacientesmujeresenedadfrtilcondolorabdominalagudo,unaSubunidad
GCHserrutinaria.
RadiografadeAbdomen
Excepto en pacientes que no puedan ser puestos de pie, la radiografa de abdomen
debeincluirelparradiolgicodepieyacostadoSIEMPRE!!!.Lascosasquedebemos
verobuscarenunaradiografadeabdomenincluyen:
Distribucindeaire:
25
Excepto en los pacientes menores de 3 aos, no es normal que exista aire en el

intestino delgado. La presencia de este asociado a dilatacin de asas de intestino
delgadoyniveleshidroaereos,esindicativodeileointestinal.
Porotroladosiestadilatacinintestinalseacompaadeuncambioabruptodecalibre
y ausencia de aire hacia distal desde ese lugar, la sospecha de una obstruccin
intestinalmecnicadelintestinodelgadoesmuyfuerte.
Cuandoladistencinessolocolnicaynodedelgado,podremospensarqueestamos
frente a un cuadro obstructivo colnico con vlvula continente. En cambio si se
encuentra dilatado el intestino delgado y el colon hasta cierto lugar, el cuadro ser
similarperosinvlvulacontinente.
Enlasobstruccionesmuyaltas,ladilatacindeintestinodelgadopuedeestarausente
opasardesapercibidayencambioenestoscasospodremosapreciarunaimportante
dilatacingstrica.
Importantedilatacin
intestinal
NiveleshidroareosenRxde
abdomendepie
26
Localizacinanormaldelaire:
Sin dudas la aparicin de aire dentro de la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)
presupone la perforacin de una viscera hueca, la cual merecer un tratamiento
quirrgico.Debetenersepresente,queelneumoperitoneoesnormalenlospacientes
sometidosaunalaparotoma/laparoscopareciente(unos7a10das),porloqueeste
signoradiogrficocarecedevalorenestetipodepacientes.
Amenosquesepamosqueelpacientepresentaunaanastomosisbiliodigestiva,ouna
papilotoma amplia, la presencia de aire en la va biliar es anormal y presupone una
fstula biliointestinal. Si adems de esto el cuadro se acompaa de signos de
obstruccinintestinal,podremossuponerquesetratadeunileobiliar.
Tampoco es normal la presencia de aire en el retroperitoneo. En este caso la
visualizacin es ms difcil y puede verse un enmarcado radiolcido (negro) de los
msculospsoas,lassiluetasrenalesoelmsculoilaco(dependiendodelamagnitud).
Neumoperitoneo
Aerobilia
Aerobilia
27
Silencioradiolgicoanormal
As como es anormal la presencia de aire en determinados lugares, es anormal la
ausencia de este en los lugares que suele encontrarse, por ejemplo en el colon
ascendente, transverso o descendente. La ausencia de esta distribucin del aire y la
presencia por el contrario de una imagen radioopaca, tenue, permite presumir la
presenciadelquidoodeunamasaqueocupaellugarqueantesocupabaelcolon.
Tamaoyformadevsceras
EnelsndromedeOgilvie,enelmegacolontxico,oenlaobstruccinbajaconvlvula
continente,elciegoyelcolontransverso,puedenpresentardimetrosexagerados.En
general cuando el dimetro transversal del ciego supera los 12 centmetros, o el del
transversolos10centmetros,laposibilidaddeperforacinesinminente.
Tambindebemosobservarlaformanormaldelasvsceras,enparticularbuscaremos
la presencia de vlvulos intestinales (signo
delgranodecaf),gstricosetc.
vlvulodesigmoides:signodel
granodecaf
Megacolontxico:aumentodel
dimetro,ausenciadeaustrasetc.
28
Cuerposextraos
Otra de las posibilidades que podemos encontrar
en una radiografa de abdomen son cuerpos
extraos que dependiendo del tipo y tamao,
requerirntratamientoquirrgicoono.
Calcificaciones
La presencia de calcificaciones intra abdominales
no es normal. Debemos descartar que no se trate
Botelladeplstico
conteniendoaireubicadaen
elcolon
de calcificaciones de los cartlagos costales o de

cuerposmetlicosporcirugasotraumasrecibidos
porelpaciente.
Laecografayeventualmentelatomografasernreservadasparacuandonopodamos
obtenerundiagnsticodecertezaconlosexmenesbsicos.
Estos estudios sern particularmente tiles en las patologas pelvianas y
hepatobiliares. Tambin como se explicar en la seccin de abdomen agudo
traumtico, la ecografa ha resultado de inmensa utilidad en la determinacin de
lquidolibreencavidadenunaformanoinvasiva,barata,yrepetible.
Habiendo realizado o presumido el diagnstico inicial luego del interrogatorio y el

examen fsico, los pacientes pueden dividirse en distintos grupos utilizando distintos
criterios.
Uncriteriotericoyquepermiteordenarlasecuenciadiagnsticayteraputicaes
clasificarelcuadroclnicoen:
Abdomenagudoquirrgico
Abdomenagudomdico
29
Esta clasificacin es muy dinmica y el mdico ir cambiando la categorizacin del

pacienteamedidaqueeltiempoylosexmenescomplementariosvayanaclarandoel
diagnostico.
En algunos casos, sin embargo, esta clasificacin resulta muy evidente aunque no
podemosclarificareldiagnstico.
Sielpacienteinicialmenteesconsideradoquirrgico,podemosdistinguir4gruposde
pacientes
1 Requiereunacirugainminente(menosdeunahora)
2 Requiereunacirugarpidamente(de1a5horas)
3 Requiereunaciruga
4 Requerir ciruga? (se trata de un abdomen agudo potencialmente
quirrgicoenestainternacin).
1 Este grupo de pacientes se caracterizan por un deterioro rpido (inminente) del

estado hemodinmico, y no responden o lo hacen por corto plazo a las medidas de
reanimacin(reposicindevolumen,inotrpicos,etc.).
Estospacientesnodantiempoadisquisicionesdiagnsticasydebenseroperadospara
ser tratados. Bsicamente las etiologas que pueden generar este cuadro (poco
frecuente)son2:
AneurismadeAortaAbdominalRoto
Rotura espontnea o traumtica de rgano abdominal macizo (bazo,
hgado,tero).
2 En este grupo, el paciente tiene un abdomen agudo claro, y su estado
hemodinmicodebemonitorizarsedecerca,peroestestable;locualnosdatiempo
para realizar los estudios complementarios necesarios y poder armar el equipo
quirrgico adecuado y mientras tanto comenzar el tratamiento mdico
correspondiente(habitualmenteATB).
30
3 En el tercer grupo de pacientes, la causa del abdomen agudo es de resolucin

quirrgica pero no compromete hemodinmicamente al paciente. Y hasta podra
intentarse un tratamiento mdico contemporizador y diferir la ciruga,
programndolosenfechaconveniente.(porej.:colecistitisaguda).
4 El cuarto grupo de pacientes, son aquellos que pueden recibir un tratamiento

mdico inicial, o maniobras teraputicas iniciales, pero cuya evolucin marcar la
necesidadonodeunacirugaenlasprximashorasodas(porej.:diverticulitisaguda
complicada,isquemiacolnica,herniaatascada).Estegrupodepacientes,puedecon
el tiempo necesitar reubicarse en cualquiera de los 3 grupos mencionados
anteriormente.
31
APENDICITISAGUDA
Sedefinecomoapendicitisagudaalainflamacinagudadelapndicevermiforme.En
un80%deloscasosseproduceporlaobstruccinagudadelaluzapendicularporun
apendicolito.
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de abdomen agudo quirrgico.
Presentaunpicodeincidenciaentrelos15y30aosyeslevementemsfrecuenteen
hombresqueenmujeres. Anhoyendatieneunatasademortalidadde1/100.000
pacientes.Libradaasuevolucinpuedeocasionaruncuadrospticomortal.
Cuando la luz apendicular se obstruye por alguna razn (apendicolito, proceso
inflamatorio vecino, tumor etc.), se genera un aumento de la presin intra luminal y
comienza a proliferar el abundante tejido linfoideo en su submucosa. Se produce
tambin vaso dilatacin, y estos fenmenos producen el cuadro conocido como
apendicitiscatarral.Depersistirlascondicionesdescriptas,laproliferacindeltejido
linfoideoyelaumentodelapresinintraluminal,afectaneldrenajevenosoylinftico
apendicular, lo que genera el cuadro de apendicitis flegmonosa; caracterizado por
edemadelapared.
La traslocacin bacteriana sumada al compromiso arterial desencadenan focos de
necrosis transmural (apendicitis gangrenosa) que puede desembocar en una
perforacin y extravasacin del contenido luminal hacia la cavidad peritoneal
(apendicitisperforadaysupuradaconosinperitonitislocalizada).
La amplitud de la base de implantacin en el ciego, el lugar de la perforacin (base,
punta etc.) y la magnitud de la carga bacteriana del contenido intra luminal,
determinarnelgradodeinjuria.
La capacidad de respuesta inmune y el tiempo desde el comienzo de los sntomas
determinarnelcuadroclnicoconelquenosenfrentaremos.
Apendicitisconperitonitislocalizada
Peritonitisdifusa
32
Plastrnapendicular
Apendicitisconabscesoparaapendicular
CUADROCLINICO
Habitualmentecomienzacondolorabdominaldifuso,mallocalizado,sordo,centrado
en epigastrio. Puede acompaarse de vmitos alimenticios (que comienzan despus
deldolor),nuseasyfiebre(esraroquelatemperaturasuperelos38/38,5C).
Elpacienterefiereanorexiaohiporexiaydeterioroprogresivodelestadogeneral.Con
las horas (6 a 12 hs) el dolor comienza a migrar a fosa Ilaca derecha (FID) donde se
hace ms localizable, constante, pudiendo ser punzante. En este perodo el paciente
puedecomenzarareferirdolorconladeambulacinyconloscambiosdeposicin.
AlexamenfsicoseobservaunabdomendolorosoalapalpacinprofundaenFIDy/o
hipogastrio. Dependiendo del grado de compromiso parietal apendicular, pueden
aparecersignosdeirritacinperitonealylquidolibreenlacavidadperitoneal.
Elapndicevermiformenacedelacarainferointernadelciego.Suextremolibrepuede
adoptardistintasdirecciones,siendolamsfrecuentelanferointerna,perotambin
puede ser retrocecal y ascender por la cara posterior del colon ascendente y llegar
inclusoalhipocondrioderecho.Estasvariantesanatmicasensulocalizacinpueden
variarlossntomasdepresentacin.
Por ejemplo: los apndices retrocecales al no irritar el peritoneo parietal no tienen
defensaabdominalnicontracturadelaparedabdominal,hastaavanzadoelcaso.Por
elcontrario,puedengenerarsintomatologadistractiva,yaquealencontrarselazona
inflamada tan cerca del urter y la pelvis renal, pueden aparecer puo percusin
positivaeinclusoalteracionesenelsedimentourinario.
Cuando el proceso inflamatorio genera perforacin de la pared apendicular o
translocacin bacteriana, el lquido reactivo generado se infecta y se produce una
peritonitisconlquidopurulento.
33
En general estos cuadros se acompaan de floridos signos de irritacin peritoneal, a

menos que se trate de pacientes inmunosuprimidos o pacientes muy aosos en
quieneslaparicindelasintomatologasuelesermstarda,locualaumentaelndice
decomplicaciones.
Losdatosdelinterrogatorioyelexamenclniconosdarnloselementosdiagnsticos
necesarios para sospechar un cuadro de apendicitis aguda. Los casos con
sintomatologa tpica (cronologa de Murphy, temperatura aumentada pero que no
excedelos38,5C,sindiarrea),sindescompensacinhemodinmicayconunexamen
fsico contundente (dolor en la FID, defensa y dolor a la descompresin en FID) solo
representanel40al60%deloscasosobservadosenunaguardia.
Cuando este cuadro se presenta en un paciente de sexo masculino, joven o adulto
joven, no son necesarios exmenes complementarios y debe instaurarse el
tratamientoantibiticocorrespondiente(sedebecubrirfloraintestinal)yenunplazo
nomayoralas6horas,elpacientedebeseroperado.
El mismo cuadroclnico enunapaciente mujerjovenoadultajoven,puedeplantear
algunadudasobrelaposibilidaddeunabdomenagudodeorigenginecolgico.Siesta
dudaexistiera,(porantecedentesclnicosodatosdelinterrogatoriocomousodeDIU,
perodoperiovulatorio,tactovaginaldudosoetc.)sesolicitar(luegodedescartadoel
embarazo con una Subunidad GcH) una ecografa abdominal y transvaginal (si la
pacienteyamantienerelacionessexuales).
En caso de que la ecografa confirme el cuadro apendicular se instaurar el
tratamiento antibitico correspondiente y se operara (mximo en 6 horas). Si por la
ecografa se sospecha un cuadro de origen ginecolgico se instaurar el tratamiento
correspondiente(queeventualmentepuedeincluiruntratamientoquirrgico).
Si la ecografa no puede confirmar el cuadro apendicular (apndice aumentado de
tamao, con paredes engrosadas, imagen tubular no compresible, aperistltica etc.),
pero si puede encontrar signos indirectos (como lquido pericecal, peristaltismo ileal
abolidoodisminuido)secomenzarconeltratamientoantibiticoyserealizaruna
34
laparotoma o laparoscopa exploradora, que en la gran mayora de los casos

confirmarlasospechadeapendicitis.
Cuando el cuadro no es un cuadro tan tpico (y en general esto pasa la mitad de las
veces)deberemosprestaratencinaotrosaspectosparatomardecisiones.
Existenciertoscambiosenelrelato,examenfsicooexmenescomplementarios,que
modificanloslineamientosgeneralesdescriptosanteriormente:
1)Queeldolornotengacronologa
En algunos pacientes el dolor comienza directamente en FID, si este dolor se
acompaadesignosdeirritacinperitoneal(sinpresenciadesntomasurinarios)yel
paciente es de sexo masculino, las posibilidades de que se trate de una apendicitis
agudasonmuyaltas.Siestepacientemasculinoesunadultojovensinantecedentes
de enfermedad inflamatoria intestinal, no tuvo diarrea ni ningn otro sntoma
distractivo,entoncespodremosasumirlocomounaapendicitisagudaycomenzarel
tratamientoantibiticoparaluegooperarlo.
Sipersistieraalgunaduda,sepuedesolicitarunaecografacuyopropsitosermsel
de buscar otra causa distinta del dolor ms que confirmas la apendicitis. Con esto
quierodecirquesilaecografaconfirmaeldiagnsticodeapendicitismejor,perosino
logra mostrar el apndice engrosado y/o alguno de los otros signos de apendicitis
agudaynoseevidenciaotrapatologa,sedeberasumireldiagnsticodeapendicitis
agudacomoelmsprobableyestepacienteDEBEseroperado.
Si este paciente fuera de sexo femenino, entonces estamos obligados a descartar
patologadeorigenginecolgicoconunaecografaabdominalytransvaginal.
Descartadalapatologaginecolgica,asumiremoseldiagnsticodeapendicitisaguda
comoelmsprobable.
Sisetratasedeunpacientepeditrico,seinsistirenelexamenfsico,enlabsqueda
de masas abdominales que justifiquen el cuadro (vlvulo, intususcepcin) y se
volverainterrogarsobreeltrnsitointestinal.
35
Si no se puede sospechar de alguna otra patologa, se asume un diagnstico de

apendicitisagudacomoelmsprobable.
Enningncasoestospacientesconsignosdereaccinperitonealclara,deben
quedarsesintratamientoquirrgico.
Siporelcontrario,cualquieraseaelsexoylaedad,elpacientesepresentacondolor
decomienzoenFID,perosinsignosdeirritacinperitoneal,ysinotracausaevidente
que surja del interrogatorio y/o examen fsico y/o exmenes complementarios de
rutina,entoncessedebertomarunaconductaexpectanteyreevaluarcuantasveces
sea necesarios en las siguientes 6 a 12 horas, con el propsito de encontrar nuevos
sntomasosignosquepermitansospecharundiagnstico.
Esmuyimportanteque
a) Las evaluaciones subsiguientes las realice la misma persona (recordar que

cuandoseanalizaladefensaydoloralapercusinsoloexistecoincidenciaen
el40al50%delosexaminadores)
b) Si el paciente no presenta un deterioro hemodinmico el tiempo juega a
nuestro favor, permitiendo el desarrollo bajo control de sntomas y signos
quenosayudeneneldiagnstico.
36
Sinologramosconelinterrogatorioyelexamenfsicotenerunasospechadiagnstica,
los estudios complementarios ms complejos no lograrn ayudarnos a encontrar la
causaenel90%deloscasos.Estosestudiossedebensolicitarparaconfirmaropara
descartarundiagnstico,noparabuscaralgoquejustifiqueeldolor.
2)Queduelaenhipogastrio
Cuando el apndice es largo y de ubicacin laterointerna es muy comn que su
extremodistalseencuentreenlapelvis.Deestemodo,cuandoseinflamay/operfora,
irritarelperitoneodelapelvis,generandodolorenhipogastrioenlugardelaFID.
Enestoscasosserimportantetenerpresente:
La existencia de un interrogatorio y el resto del examen fsico

compatibleconapendicitis.
Siesteeselcasoysetratadeunpacientedesexomasculinojoven,
eldiagnsticomsprobableesunaapendicitis.
Sielpacienteesdesexomasculinoytienemsde50aos,sepodr
pensar en una diverticulitis. Los estudios de imgenes permitirn
realizareldiagnsticodiferencial.
Sisetratadeunamujer,sedeberdescartarpatologaginecolgica
(engeneralelabdomenesmsblando).
La irritacin del peritoneo pelviano puede generar sntomas

urinariosydiarreaconpujoytenesmo.
Sinoexisteunahistoriacompatibleyenelexamenfsiconoexisten
signos de irritacin peritoneal, pero si existe dolor a la palpacin
profunda en hipogastrio, aumento de la T y blancos aumentados,
unavezmseltiempoylapacienciasernnuestrosmejoresaliados,
(si el estado hemodinmico lo permite), y en cuanto existe algn
cambio que nos oriente en el diagnstico, podremos solicitar la
imagencorrespondiente.
37
3)Quehayapresentadodiarrea
Puedetratarsecomovimosantesdeunapndicepelvianoobienquelainflamacin
ileal y cecal generen un aumento del peristaltismo (en ambos casos la diarrea es
acuosaynoprofusa).
Laradiografadeabdomenengeneralesnormaloalosumoconescasacantidadde
airesenleonterminal.
En general si el resto de la historia es compatible, y existen signos de irritacin
peritoneal,ynoexistesospechadeintoxicacinalimentaria,asumireldiagnsticode
apendicitisagudaeslocorrecto.
Siexistealgunadudadeintoxicacin,osinoexistensignosdeirritacinperitoneal,se
asumirunaconductaexpectante.
4)Queeldolortengamsde48hs.deevolucin
Estetipodepacientesraraveztienenunaapendicitisaguda,lasemiologaabdominaly
elestadohemodinmicodelpaciente,determinarnlaurgenciaeneltratamientoyen
laprisaporencontrarotrodiagnsticodiferencial.
Cuando estos pacientes presentan una apendicitis aguda en general, se trata de un
plastrnapendicularquepuedepalparsecomounamasapocodefinidaydolorosaen
FIDyquepuedeconfirmarsefcilmenteconunatomografa.
Enestoscasoslaconductaaceptadaserladeenfriartodoloposibleelcuadrocon
antibiticos y luego operar ya que de operarlo en caliente se corre el riesgo de
lesionarelintestinoy/ounafstulacecal.
38
DIVERTICULITISAGUDA
Losdivertculosintestinalessonevaginacionesdigitalesdelaparedintestinal.Existen
dostiposdedivertculos
Divertculos verdaderos: son muy infrecuentes, poseen todas las capas

del intestino, en general asientan en el borde mesentrico, pueden
encontrarsedesdeelduodenohastaelrecto.
Divertculos falsos o seudo divertculos: son muy frecuentes, solo

poseen mucosa y serosa, suelen encontrarse en el borde
antimesentrico,soncolnicosyenparticularsigmoideos.
En estas lneas nos referiremos a los seudo divertculos y de aqu en adelante los
denominaremosdivertculos.
Lapresenciadedivertculosenelcolonesaltamentefrecuente,seestimaqueestn
presentesenel40%delospacientesmayoresde60aos(sonlascanasdelcolon).
Solo un pequeo porcentaje (menor al 20%) de los pacientes con diverticulosis
(presencia de divertculos en el colon) desarrollarn a lo largo de su vida un cuadro
inflamatorioapuntodepartidadiverticular(diverticulitis).
Debemossepararlosdiferentescuadrosclnicosderivadosdeladiverticulosis
1. Diverticulitisaguda
Complicada
Nocomplicada
2. Hemorragiadigestivadeorigendiverticular
3. Obstruccinintestinalporestenosiscolnicapordiverticulitisa
repeticin
39
Ladiverticulitisagudacomodijimosocurreencasiun20%delospacientesquetienen
diverticulosis.Ocurreenpacientesmayoresde4050aos(esmuyraraantesdelos40
aos),yesmsfrecuenteenmujeresqueenvarones(3:2).
El cuadro suele comenzar con un dolor de comienzo clico y que con las horas se
vuelve constante, centrado siempre en FII o flanco izquierdo y con irradiacin a
hipogastrio.Sueleacompaarsederegistrosfebrilesymsraramentedenuseasy/o
vmitos.
Los pacientes suelen referir cierta constipacin desde unas horas antes de que se
desencadeneelcuadro.Enladiverticulitisnocomplicadaestecuadroseacompaade
un examen fsico que muestra dolor a la palpacin profunda en la zona comentada,
perosinsignosdereaccinperitoneal.
Enelhemogramapodremosobservarunaleucocitosis(engeneralnomayora18000
leucocitos),conmarcadopredominiodeneutrfilos.Estecuadrorepresentael80%de
loscasosdediverticulitisysueleresponderfavorablementealtratamientoantibitico
ambulatorio, el reposo y la dieta lquida. Por precaucin (ya que un pequeo
porcentaje de estos pacientes no evolucionan favorablemente y requieren
internacin),sesugiererecitaralas24y48horasaestospacientesparacontrol.
Enun20%deloscasoselcuadrodediverticulitisesmscomplicadoyestamosfrente
aunadiverticulitiscomplicada.
LadiverticulitiscomplicadaseclasificasegnHincheyencuatroestadios
EnlosestadosIIIyIVelpacientepresentaunmarcadodeteriorodelestadogeneral,y
al examen fsico suele encontrarse defensa y dolor a la descompresin localizada o
generalizado.Estosdatosyeldeterioroprogresivodelestadohemodinmicosonlos
quemarcanlanecesidaddeuntratamientoquirrgicourgente.
Las posibilidades quirrgicas (ciruga de Hartman, anastomosis primaria con o sin
ostoma de proteccin etc.) son muy variadas y escapan a la intencin de este
resumen.
40
LosestadiosIyIIpuedenrequerirtratamientoquirrgicoopercutneo.Entrminos
generalesutilizaremoseltratamientopercutneocuando:
Setratedeunacoleccinasequiblealapuncin
Nosetratedeunacoleccinmultitabicada
Midaalmenos5cm
Setratedeunaodoscolecciones
Cumplidosestosparmetros,elcuadroespasibledelapuncinydrenajepercutneo.
Encasodequeestetratamientonopermitaresolverelcuadrooquenosecumplan
los requisitos para realizar la puncin y drenaje percutneo, optamos por el
tratamientoquirrgico.
41
COLECISTITISAGUDA
Es una patologa muy prevalente, ms frecuente en mujeres que en hombres, y que
sueleaparecerentrelasegundaylacuartadcadadevida.Lainmensamayoradelas
vecesasociadaalitiasisvesicular.
Tpicamenteelcuadrocomienza2o3horasdespusdeunacomidaricaengrasas.Es
muy comn que el paciente se haya acostado a dormir y lo despierte el dolor (en
posicindedecbitodorsal,lavesculaadoptaunadisposicinanteroposterioryesto
favoreceraeldescensodelosclculosporgravedadalazonadelbacinete).
Eldolorcomienzacomounamolestiaenepigastrioqueirradiaahipocondrioderecho,
es al comienzo de tipo clico para luego ser constante y frecuentemente con
irradiacinadorso.Puedeacompaarseonodefiebre,naseasyvmitos(engeneral
alimenticios).Eldolorcedeparcialmenteconantiespasmdicos,peronodesaparece.
Al exmen fsico el paciente se encuentra muy molesto, con un abdomen blando,
depresible,dolorosoalapalpacinprofundaenhipocondrioderecho;yconsignosde
irritacin peritoneal en dicha zona (signo de Murphy: la palpacin profunda en en
hipocondrio derecho durante la inspiracin profunda, genera contraccin muscular y
cortalainspiracin).
En el hemograma encontramos un aumento discreto de glbulos blancos y el
hepatograma suele ser normal excepto en casos excepcionales en que puede
presentarseunpatrndecolestasissielprocesoinflamatoriocomprimelavabiliar
principalosielclculopasaparcialototalmentealavabiliarprincipal(Sndromede
Mirizzi).
La radiografa de abdomen no muestra cambios caractersticos. Cuando los clculos
tienen depsitos clcicos, eventualmente podrn verse en la regin del hipocondrio
derecho.
El mtodo complementario por excelencia en estos casos es la ecografa. Los signos
ecogrficosqueindicancolecistitisagudason:
42
1. Aumento del tamao vesicular. El tamao normal es de

aproximadamente10cmanteroposteriorx4cmtransversalesyen
generaleseldimetrotransversoelqueprimeroseafecta.
2. Aumentodelgrosordelaparedvesicular.Elvalornormalesmenor
o igual a 3 o 4 mm. Si el paciente tiene ascitis este valor pierde
fidelidad.
3. Colelitiasis.
4. Lquidoperivesicular.
5. Signo de Murphy ecogrfico. Defensa en hipocondrio derecho al
apoyareltransductor.
La presencia de signo de Murphy ecogrfico positivo ms colelitiasis, tiene un valor

predictivopositivodel95%yunvalorpredictivonegativodel92%.
Sielprocesoseencuentramuyavanzadopodrnverse:
Lquidoperivesicularabundante
Membranasmucosasflotantes
Interrupcionesdelapared
Establecido el diagnstico, el paciente debe recibir el tratamiento analgsico y

antibiticoadecuado(engeneralutilizamosunesquemaquecubragrmenesdeflora
intestinal como Amoxicilina+ Acido clavulnico o Ampicilina + Sulbactam o
Ciprofloxacina+Metronidazol).
Sedeberestringirlaingestayguardarreposo.
Conestasmedidaspodremoscontrolarelcuadroinfecciosoenel90%deloscasos.
43
El paciente debe colecistectomizarse. El momento oportuno depender de sus

comorbilidades y su estado hemodinmico. Si el paciente es diabtico o presenta
algunacausadeinmunosupresinoderiesgoinfeccioso(prtesisvalvularescardacas,
drenajeventrculoperitonealetc.),laciruganodeberdemorarsemsde4a6horas.
Si el paciente presenta deterioro hemodinmico, deber ser colecistectomizado
tambinen4a6horassinimportarlapresenciadecomorbilidades.
Siningunadelascaractersticasanterioressecumple,entonceselcirujanopodroptar
por colecistectomizarlo en la misma internacin o diferir la ciruga para cuando el
proceso inflecciosoinflamatorio haya cedido. Numerosos estudios han demostrado
que no existen diferencias en la morbimortalidad de la ciruga, cualquiera de las
conductassealaquesetome.
44
OBSTRUCCININTESTINAL
Elalimentoylassecrecionesintestinalesavanzanalolargodeltubodigestivohaciael
recto.Cuandoestetrnsitosevedetenidoestamosenpresenciadeunaobstruccin
intestinal. La obstruccin intestinal es una causa muy frecuente de consulta en una
guardia,yseestimaquerepresentacasiel20%delasconsultasdecausaquirrgicay
entreel4al8%delasconsultaspordolorabdominalagudo.
Eltrnsitointestinalpuededetenersepordostiposdistintosdecausas:
1. Seobstruyelaluzdelintestino:Ileomecnico.
2. Sealteralamotilidadintestinal:Ileoparaltico.
Enelleomecnicolascausasmscomunessonbridasabdominales,hernias,cncer
de clon, diverticulitis, cuerpos extraos e invaginacin. En pacientes peditricos
menoresaunao,laintususcepcinyelvlvulosigmoideosoncausasfrecuentesde
obstruccinintestinaldeorigenmecnico.
En el grupo de leo paraltico las causas farmacolgicas son las ms frecuentes. El
megacolonchagsicolaintoxicacinplmbicaetc.Sonotrascausasmenosfrecuentes.
Dentrodelaobstruccinintestinaldecausamecnicadebemosdistinguir:
A. Laobstruccinde:
Intestinodelgado.
Colon.
B. Eltipodeobstruccin:
Completa.
Parcial.
CUADROCLINICO
Elcuadroclnicocomienzacondolorabdominaldetipoclico,maldefinidoycentrado
enepigastrio(silaobstruccinesdeduodenooyeyunoalto),periumbilical(yeyuno
leon,colonderecho),ohipogastrio(colontransversoydescendente).
45
Laritmicidaddeldolorclicoaumentacuantomsaltaeslaobstruccin,siendomuy
espordica en las obstrucciones de colon izquierdo. Habitualmente al dolor y la
distencinabdominallesiguenlosvmitos.Elcontenidodelvmitoyelmomentode
aparicin dependern fundamentalmente del lugar de la obstruccin. En una
obstruccinaltalosvmitosserntempranos,comenzarnsiendoalimenticiosyluego
sern biliointestinales si la obstruccin es post pilrica o gstricos con restos
alimenticiossilaobstruccinespilrica.
Cuandolaobstruccinescolnica,losvmitospuedeninclusoestarausentes.Siestn
presentes comienzan siendo de contenido alimenticio y si la vlvula ileocecal es
incontinente, pueden continuar ms adelante siendo fecaloides. Es comn que el
pacienterefieracesedeeliminacindegasesyheces.Eltiempodeevolucindeeste
sntomadependerdellugarylacausadelaobstruccin.
Cuandolacausaesuntumorcolnicoizquierdo,elpacientesuelereferircambiosenel
ritmoevacuatorioenlosltimosmesesypuedepresentarsealaconsultaconvarios
dassineliminacindehecesygases.
Si la causa es una brida de intestino delgado, no existen cambios en el ritmo
evacuatorio y el paciente puede haber tenido un trnsito intestinal normal hasta el
mismodadelaconsulta.
En general el abdomen se encuentra distendido (a excepcin de la obstruccin muy
alta)yestimpnicoalapercusin.Alaauscultacinsepodrescucharlasecuenciade
ruidos hidroaereos de una obstruccin (ruidos hidroaereos de lucha, anfricos y por
ltimo disminuidos o ausentes). En los casos de obstruccin de intestino delgado, el
aumentodelosruidoshidroaereospodrcoincidirconlaaparicindedolorclico.
Es de suma importancia recabar cualquier antecedente quirrgico abdominal que
puedareferirelpaciente,yaquelaobstruccinporbridaseslacausamsfrecuentey
puedeocurrirenelpostoperatorioinmediatoo50aosdespusdeunaciruga.
Como la segunda causa de obstruccin son las hernias complicadas, ser importante
consignarlapresenciadeellasenlasregionesinguinocrural,umbilical,epigstrica,etc.
46
Larealizacindeuntactorectalnospermitirdescartarlapresenciadefecalomaso
uncncerderectobajocomocausadelaobstruccin.
La causa de la obstruccin per se (una hernia atascada y estrangulada) o las
consecuencias de la obstruccin (una distencin cecal mayor a 12 centmetros con
vlvula continente), pueden comprometer la irrigacin parietal intestinal. En estos
casos la translocacin bacteriana y el compromiso isqumico del rgano, generan
irritacin del peritoneo visceral y parietal, provocando la aparicin de signos de
irritacin peritoneal. En cualquier caso, y sin importar la etiologa del cuadro
obstructivo,laaparicindeestossignosnosdebenalertarsobrelanecesidaddeuna
resolucinquirrgicadeurgencia.
La radiografa de abdomen (que debe ser un par radiolgico de pie y acostado) nos
puedeservirpara:
- Ubicartopogrficamentelalesin:
Cuando la obstruccin es a nivel del intestino delgado y solo el intestino
delgado se encuentra dilatado, se pueden ver las valvas intestinales
atravesardeladoaladolaluzintestinal,mientrasquesiloquesedistiende
eselcolon,estasvalvasconincompletasynollegandeparedapared.
Porotroladosisoloeselintestinodelgadoelqueestdilatadoyadems
esto se acompaa de ausencia o disminucin del aire a nivel colnico,
podremosinferirunaobstruccindeintestinodelgado.
Cuandoseobstruyeelcolon,podremosenalgunoscasosverladistencin
hastaelsitiodeobstruccin,conausenciadeairehaciadistal.
- Conoceralgunasetiologaspuntuales:
Vlvulos.
Lapresenciadeaerobiliayobstruccinintestinalnosdebealertarsobre
laposibilidaddeencontrarnosfrenteauncasodeleobiliar.
Cuerposextraos.
- Controlevolutivo:
47
Enelcasodeadoptarunaconductaexpectante,lacomparacindelgrado
de distencin, as como signos de compromiso parietal intestinal (edema
depared,signosdeimpresindigitaletc.)nospermitirntomarladecisin
msacertada.
- Confirmarodescartarlapresenciadeneumoperitoneo.
- Distinguirconunaltogradodecertezaentreunleoobstructivomecnicode
unoparaltico:
En general en el leo mecnico es posible distinguir distencin de asas de
intestino delgado y niveles hidroaereos hasta el sitio de la obstruccin,
mientras que en el leo paraltico, existe una distencin generalizada del
intestinoconaireinclusoenlaampollarectal.
La historia clnica, el examen fsico y la radiografa de abdomen nos permitirn en

todosloscasospodercaracterizarelcuadrocomounsndromeobstructivo.Enalgunos
casospodremosadems,conlaradiografaconfirmaroencontrarlacausaetiolgica
delsndrome(porejemplounvlvulo).
Sielpacientenorequieredeuntratamientoquirrgicourgenteylahistoriaclnicayla
radiografadeabdomennonospermitenencontrarundiagnsticoynosospechamos
de las causas ms frecuentes, podremos recurrir a la Tomografa y menos
probablementealaecografaparaafinareldiagnstico.
TRATAMIENTO
Habiendoconfirmadolaexistenciadeunabdomenagudoobstructivo,eltratamiento
incluirdosfases:
Primerafase:
El objetivo es minimizar las consecuencias del desequilibrio hidroelectroltico que
provocaelcuadroobstructivo:
48
Generacindeuntercerespacioimportante.
Prdida de cloro y cidos en la obstruccin alta y de bicarbonato en las

bajas.
Aumentodelcidolcticoenlosprocesosisqumicos.
Para ello el paciente debe quedar en ayunas, con al menos una venoclisis perifrica
donde poder reponer volumen intravascular y sales, y una sonda naso gstrica para
aliviarladistencindeltubodigestivo.
Segundafase:
Con las medidas iniciales adoptadas, el tratamiento especfico para cada causa
probable,dependerdelacausaensmismaydelestadohemodinmicodelpaciente,
peroentrminosgenerales:
Si el paciente presenta signos de irritacin peritoneal o se descubre la presencia de
neumoperitoneo o existe descompensacin hemodinmica, ser sometido a una
laparotomaexploradora.
Sinoexistenadadeloanterioreltratamientodependerdelasospechadiagnstica:
Vlvulo sigmoideo: se realizar una video colonoscopa o rectosigmoideoscopa
intentandodevolvularelsigmoides,denoconseguirloserealizarunalaparotoma.
Bridas: se puede adoptar una conducta expectante por 48 horas y controlar la
evolucin,ennopocasocasiones,elcuadrorevierteporssolo.Casocontrariodeber
realizarseunalaparotomaexploradorapararesolverelproblema.
Hernias/eventracinatascada:sieltiempodeatascamientoesmenoracuatrohoras,
se puede intentar reducir el contenido herniario/eventrgeno. Esto puede lograrse
poniendoalpacienteendecbitodorsal,administrandounmiorelajanteyluegode20
minutos con maniobras delicadas intentando reducir el contenido hacia la cavidad
abdominal. De lograr el objetivo, el paciente deber permanecer en observacin al
menos 8 horas, para asegurarnos que no hayamos reducido un asa intestinal
49
desvitalizada.Siluegodelas8horasnohaysignosdeirritacinperitoneal,elpaciente
ser dado de alta transitoria y citado a control en 24 horas. Obviamente se le
recomendar el tratamiento quirrgico programado de su patologa de pared
abdominal.Sieltiempodeatascamientoesmayoracuatrohoras,norecomendamos
intentarlareduccindelcontenidoherniarioyaquelasposibilidadesdecompromiso
vascularintestinalsonmsaltas.Enestoscasospreferimoseltratamientoquirrgico.
Tumores: en la medida que el cuadro lo permita, se estudiar el origen y se
estadificarparaluegorealizareltratamientoquirrgicocorrespondiente.
Megacolonchagsico:sinoexistemegacolontxico,unavezestabilizadoelpaciente
se propondr el tratamiento quirrgico correspondiente. Si existe megacolon txico,
(dimetrocecalmayora12cmodimetrodeltransversomayora9cm,mssignosde
rpidadescompensacinhemodinmica),serealizarunalaparotomadeurgencia.
Sndrome de Ogilvie: el diagnstico se realiza por antecedentes (en general cirugas
pelvianas, de columna etc.) y descarte de otras patologas ms frecuentes. El
tratamiento inicial consiste en la descompresin mecnica con sonda naso gstrica,
rectal y ayuno. De no lograr mejora se intentar la descompresin mediante fibro o
video colonoscopa. Si esta fracasa, se puede intentar la administracin de
Neostigmina endovenosa (la cual debe administrarse con el paciente internado en
Unidad de cuidados crticos), si el cuadro contina sin resolver, la descompresin
activamedianteunacecostomapercutneaoquirrgica,puederesultartil.
Intususcepcin:enlospacientesmenoresdeunaoserealizaruncolonporenemay
se intentar la desinvaginacin intestinal con maniobras manuales. Si no se logra el
objetivo,sedeberrealizarlaparotomia.Enpacientesmayoresdeunao,seintentar
enlamedidadeloposibleestudiarlacausadelaintususcepcin,peroesteestudiono
debedemorareltratamientoparanocomprometerlavitalidaddelintestino
50
ABDOMENAGUDOGINECOLOGICO
Las causas ginecolgicas de abdomen agudo son variadas y no todas requieren
inicialmenteuntratamientoquirrgico.
Podemosdividirlascausasdeacuerdoacomosepresenten:
Complicacioneshemorrgicas:
Embarazoectpico
Roturadefolculoovricoodecuerpolteo
Endometriosisperitoneal
Complicacionesinfecciosas:
EPI,anexitisaguda,piosalpinx,pelviperitonitis,peritonitis
difusa,
Endometritis,endomiometritis.
Complicacionesmecnicas:
Torsindeovariooquistedeovario,torsindefolculo,
torsindeanexo,torsindemiomapediculado.
Laanamnesisdelabdomenagudoginecolgiconodifieredeladelabdomenagudoen
general ya que cuando la paciente concurre a la consulta ni el mdico ni la paciente
sabenqueloquelaaquejaesdeorigenginecolgico,perocuandosospechemoseste
origen deberemos agregar al cuestionario bsico: Embarazos previos, abortos,
cesreas,gestas,Fechadeltimamenstruacin,menarca,usodeanticonceptivos,uso
de DIU, relaciones sexuales con pareja estable, ltimo control ginecolgico,
antecedentesdepatologaginecolgicaprevia.
A las preguntas relacionadas con el dolor deberemos averiguar si el mismo se
relacionacon:
- Relacionessexuales.
- Ovulacin,menstruacin.
- ColocacindeDIU.
51
- Maniobrasinvasivasuterinas.
- Abortoprovocado.
Enelexamenfsicodebemosincluiruntactovaginal,explorandolaaparicindedolor
a la movilizacin del cuello, y a la palpacin de los fondos de saco, en particular el
fondodesacodeDouglas.Cuandopalpemosestefondodesaco,ademsdepercibirsi
lapalpacindespiertadolor,deberemosconstatarelabombamientoylaconsistencia
del mismo. Tambin deber realizarse un tacto vaginal con palpacin simultnea
abdominal, intentando palpar masas anexiales o uterinas, o cambios en la tensin
abdominal.
Alosexmenescomplementariossolicitadosderutina,nodebemosdejardesolicitar
unasubunidadGCH.
LaecografaabdominalyTransvaginal,sondesumovalordiagnsticoypermiten,sin
invadiralapaciente,completarelexamenfsico.
En algunos casos en los que no se pueda contar con ecografa, o que queden dudas
diagnsticas,sepodrpunzarelfondodesacodeDouglas.
Menstruacinretrgrada
Lapacienterefieredoloresdemedianaintensidadenhipogastrioyzonasanexiales.El
comienzo y la duracin del dolor coinciden con la menstruacin y su intensidad se
mantieneconstanteconcadaciclo(adiferenciadelaendometriosis).
Es excepcional que presente signos de irritacin peritoneal, por lo que en general
encontraremos un abdomen blando y depresible, sin defensa y dolor a la
desompresin.
52
Folculoovricorotoocuerpolteoroto
Se trata de una patologa relativamente frecuente que genera un sangrado
intraperitonealconpuntodepartidaenelovario.
La intensidad del sangrado puede ser leve o severa y comprometer la vida de la
paciente.
Sedescribendosformasdepresentacin:
Formaseudoapendicular:Eslamsfrecuente.Simulauncuadrodeapendicitisaguda
(aunque el ovario izquierdo sea el afectado, ya que por la oblicuidad de la raz del
mesenterio,lasangrediscurrehaciaelladoderecho).
Setratadeundolordecomienzobrusco,instaladodeinicioenFID(adiferenciadela
mayora de las apendicitis) y/o hipogastrio. No suele generar contractura muscular y
puedeonoasociarseasntomasvagales.
ElfondodesacodeDouglaspuedeverseocupadoconsangreylapalpacinbimanual
puededemostrardolorcuandosepalpaelanexocomprometido.
Lossntomasrelacionadosaunahemorragiaaparecernenrelacinconlamagnitud
delsangrado.
Forma de hemorragia interna: Se manifiesta con dolor de comienzo brusco que
comienza en FID y que rpidamente se generaliza en el abdomen. Tambin puede
apareceromalgiaporirritacindelperitoneodiafragmtico.
Se acompaa de nuseas y vmitos e hipotensin. Tambin de taquicardia y puede
haber otros sntomas asociados a la prdida hemtica (disminucin de la presin
diferencial, ortostatismo etc.). Suele presentar contractura muscular debido a la
irritacinperitonealgeneralizadaqueproduceelhemoperitoneo.
Elcuadroesmuysimilaraldeunembarazoectpico(adiferenciadeesteesmuyraro
queseacompaedemenometrorragiayobviamentepresentasubunidadGCH())
53
Ambasformasaparecenentrelosdas12a16delciclo(folicular)oalfinaldelmismo
(cuerpo lteo); y en ocasiones la paciente ya ha presentado cuadros similares. Los
diagnsticosdiferencialessonelembarazoectpicoylaapendicitis.
Una ecografa abdominal y trans vaginal nos pueden ayudar a diagnosticar el ovario
comprometido.
La magnitud y la evolucin de la hemorragia condicionan el tratamiento, que puede
ser expectante (en la mayora de los casos) o requerir una laparoscopa y/o
laparotoma,dependiendodelagravedaddelcuadro.
Embarazoectpico
Se trata de un cuadro caracterizado por atraso menstrual, metrorragia y dolor
abdominal.Elatraso menstrual esdeunpardesemanas yse acompaa (avecesen
formamuysutil)deotrascaractersticasdelagestacin(mastalgia,sialorrea,naseas).
Lametrorragiasueleserdesangreoscura,achocolatadayconcogulos.
Eldolordeiniciosbito,esengeneralenelhipogastrioeirradiaalarazdelmusloy
las caderas. Se acompaa de exacerbaciones clicas, motivadas por la contraccin
tubricaexpulsivaylosclicosuterinosqueintentanexpulsarlafalsacaduca.
Si el diagnstico no se realiz en esta etapa, la paciente evoluciona hacia una
hemorragiadegranintensidadquesecaracterizapor:
Dolor de gran intensidad que comienza en la regin anexial

correspondiente y rpidamente se generaliza e irradia a muslo y
hombros.
Signosdeirritacinperitoneal
Signosysntomasasociadosahipovolemia.
La ecografa abdominal y transvaginal y el laboratorio, completan y confirman el

diagnstico.
54
Procesosinflamatoriosdeorigeninfeccioso
Laheridaendometrialeseldenominadorcomndeestosprocesos.Dependiendode
lagravedaddelcuadroylasestructurasquecomprometepuedeclasificarseen:
A. Limitadoaltero
Endometriosis,Endomiometriosis
B. Propagadoapelvis
Anexitis,pioanexo,pelviperitonitis,abscesodesacodeDouglas
C. Progresinacavidadperitoneal
D. Sepsisgeneralizada
Solounaprolijaanamnesisyunexamenfsicodetalladopodrnpermitirlasospecha
deestoscuadrosylaresolucinmdicaapropiada.
EnfermedadInflamatoriaPelviana
Setratadeunsndromecaracterizadoporlainfeccindeltractogenitalsuperior.Se
caracterizapor:
Dolorabdominalypelvianoagudodevariosdasdeevolucin.
Sndromefebrilsostenido
Doloralamovilizacindelcuellouterino
Aumentodelasensibilidadaltactobimanual.
Eritrosedimentacinelevada.
En ocasiones puede acompaarse de metrorragia, vmitos, alteracin menstrual,

diarreaeinclusopuedellegarapresentarsecomounshocksptico.
Eltratamientosermdicoypodrserambulatorioodurantelainternacin.Segnla
CDCloscriteriosdeinternacinson
Emergenciaquirrgica.
55
Pacientefebrilenmalestadogeneral,connaseasyvmitos.
No se puede tolerar la va oral o seguir correctamente el tratamiento
ambulatorio.
Norespondealtratamientooral.
Abscesotuboovrico.
Embarazo.
Eltratamientoantibiticoparenteralindicadoes:
EsquemaA
Cefoxetn2gIVoCefoxitina2gIV(oCeftriaxona1gIV)+Doxiciclina100VOoIV
EsquemaB
Clindamicina900mgIV+GentamicinaDosisdecartaIVoIM(2mg/Kgdepeso)
Tratamientoantibiticoporvaoral:
EsquemaA
Ofloxacina400mgVOoLevofloxacina500mgVO/da,ambosdurante14dasypuede
asociarseonoMetronidazol500mgVOdurante14das.
EsquemaB
Ceftriaxona250mgIMnicadosisoCefoxitina2gIMnicadosis+Probenecid1gVO
+Doxicilina100mgVOpor14dasacompaadoonodeMetronidazol500mgVO.
Cuando se indique tratamiento ambulatorio, la paciente debe ser reevaluada en no

msde72horas,encasodenoexistirmejoraclnicasedeberinternaralapaciente,
comenzar un tratamiento parenteral, y analizar la necesidad de laparoscopa o
laparotoma.
56
Cuadrosdeorigenmecnico
Torsindequisteoblastomadeovariootorsindeovario
En general el cuadro comienza en forma brusca con un intenso dolor abdominal en
hipogastrio acompaado de intensos sntomas vagales, (palidez, vmitos, sudoracin
etc.),coneltiempo,lossntomasvagalescedenypersisteeldolorabodminal.
Lasospechadiagnsticapuedecorroborarseconunaecografa.
Eltratamientoesquirrgicoyconsisteenlaligadurayseccindelblastoma.
Torsindeanexo
Ocurregeneralmenteenlamujersexualmenteactiva.Latorsinsobresuejeprovoca
uncuadroisqumicoenlatrompaafectada.
Eltratamientotambinesquirrgicoyconsistirenladestorsindelanexoafectadoy
laobservacindelarecuperacinonodelavitalidaddelmismo.
57
ABDOMENAGUDOVASCULAR
Cuando la irrigacin arterial o el drenaje venoso del intestino delgado o intestino
gruesosevencomprometidos,puedenpresentarsedistintoscuadrosquetienencomo
denominador comn la hemorragia submucosa que al progresar, ulcera la mucosa y
generauncuadrodeproctorragia,hematoquezia,omelena.Luegoaparecelanecrosis
y perforacin, con violacin de la barrera mucosa y translocacin bacteriana a la
cavidadperitoneal.
En general estos cuadros pueden presentarse con dolor abdominal agudo generado
porelacumulodesustanciasqumicasagresivas,causadasporlaanoxiaylaisquemia.
Eldolorsuelesertardoyseacompaadeileointestinal.
Sedescribencuatrodeestoscuadrosisqumicos:
1 Emboliaotrombosismesentrica
Suelepresentarseenpacientesconantecedentesdeinfartodemiocardio,trombosis
endocrdica,fibrilacinauricular,estenosismitral,endocarditisoprtesisvlvular.
Es comn que el paciente refiera dolores postprandiales previos. El episodio actual
suele comenzar con un dolor brusco o insidioso que se acompaa de naseas o
vmitos.Aunquenosiempre,puedepresentarsediarreasanguinolentayunabdomen
distendido.Lafiebre,lataquicardiayelshocksonsntomastardos.
La radiografa directa de abdomen suele mostrar ileo y ocasionalmente signos de
sufrimientodeparedintestinal(edema,Thumbprintingetc.).
La tomografa computada debe solicitarse con contraste oral y endovenoso y puede
(cuandoeltromboestenlarazdelaarteria),darconeldiagnstico.Sieltromboes
msdistal,lasposibilidadesdiagnsticasdisminuyen.
Unaarteriografapuedeayudareneldiagnsticoytratamiento,yaquenoslopuede
encontrar el sitio de obstruccin sino que eventualmente y dependiendo del tiempo
deisquemia,podroadministrarlostrombolticosadecuados,oencasosdelesiones
58
aterosclerticas trombosadas, realizar una angioplastia de la lesin que permita la

desobstruccinbuscada.
Cuando el cuadro se acompaa de signos de irritacin peritoneal y compromiso del
estadogeneral,lalaparotomaeslareglaylasobrevidadependerdelaextensinde
laisquemiaylavitalidaddelostejidos.
2 Trombosismesentricavenosa
Mucho menos frecuente. En general se presenta como un cuadro subagudo, con
doloresabdominalesydistencinabdominaldevariosdasdeevolucin.
Su diagnstico es mucho ms dificultoso y excepto en los casos en que pueda
observarseenunestudioangiogrficootomogrfico,laobstruccindelostroncosde
las venas mesentrica inferior o superior, estos pacientes suelen ser sometidos a
mltiplesestudiosantesdeldiagnstico.
3 Colitisisqumica
Suele afectar a pacientes de edad avanzada y generalmente ocurre en el colon
descendente.
Sepresentacomoundolordecomienzosbito,leve,engeneralenelflancoizquierdo.
El dolor con el correr de las horas se acompaa de diarrea sanguinolenta,
hematoquzicaoproctorrgica.
En estos pacientes, puede ser til la tomografa computada, sin embargo, el gold
standarddeldiagnsticoeslacolonoscopa.
Eltratamientoserayunoyprofilaxisantibiticayexpectantehastaquelacirculacin
colateral permita recobrar la vitalidad de los tejidos. Si esto no sucede, el cuadro
clnico empeorar, aparecern signos de irritacin peritoneal, y shock y entonces se
imponeeltratamientoquirrgico.
59
4 AneurismadeAortaroto
Setratadeuncuadroinfrecuente,queocurreengeneralenvarones,mayoresde50
aosyqueenun95%deloscasosestasociadoaenfermedadarterioesclertica.Los
aneurismasdeaortarotosuelenserinfrarenalesytenermsde6cmdedimetro.La
rotura de la pared del aneurisma puede producirse a cavidad abdominal y ms
frecuentementearetroperitoneo,generandoungranhematomaretroperitoneal.
Clnicamentesecaracterizapor:
Dolor abdominal: de comienzo agudo, mal definido, que irradia a ingle,

testculo y muslo. Si el sangrado se produce en la cavidad abdominal, la
irritacin peritoneal por la sangre derramada, genera un cuadro similar al de
unaperitonitis,conaumentodelatensin,hastacontracturageneralizada.
Shockhipovolmico:decomienzoyevolucinrpidaybrusca.
Masa abdominal pulsatil: dependiendo del tamao del aneurisma esta masa
sermsomenosdifcildepalpar.
Eldiagnsticoclnicopuedeserconfirmado(sielestadodelpacientelopermite),con
un estudio tomogrfico. La posibilidad de este estudio, aportar datos al cirujano
actuante que sern de sumo valor, como la ubicacin del cuello ceflico y caudal, el
dimetrodelosmismos,lainclusinonodelosvasosrenales,etc.
Sielpacientelopermite,sepondrnapuntolasmedidasdesoportevitalyseactuar
quirrgicamenteconurgencia.
El tratamiento consiste en el clampeo artico y el reemplazo protsico de la seccin
aneurismtica.Lamortalidadesaltsima.
60
Bibliografa
1. Rosen.MedicinadeUrgencias.Conceptosyprcticaclnica.QuintaEdicin.
2. JudithE.Tintinalli.MedicinadeUrgencias.Quintaedicin.
3. Feldman:Sleisenger&FordtansGastrointestinalandLiverDisease.8thed.2006
4. McCollough M, Sharieff G. Abdominal Pain in Children. Pediatric Clinics of North
AmericaVolume53,Issue1(February2006)
5. LangellJ,MulvihillS.GastrointestinalPerforationandtheAcuteAbdomen.MedClinN
Am92(2008)599625
6. CartwrightS,KnudsoM.EvaluationofAcuteAbdominalPaininAdults.AmericanFamily
Physician.Volume77,Number7.April2008.
61

30 Dolor Abdominal 2

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

30 Dolor Abdominal 2

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

30

Dr. Damin Simonelli

Abdomen agudo quirrgico: es aquel que para su resolucin requiere de una

A su vez, el abdomen agudo quirrgico puede clasificarse en distintos tipos segn la

Como los estmulos se reciben en la mdula en forma bilateral, la localizacin no es

dolorosos se integran en niveles

4) En que momento del da apareci el dolor o que haca el paciente cuando

En un abdomen agudo traumtico penetrante, en shock la resolucin quirrgica no

presenta cicatrices abdominales, debemos constatar la presencia o no de

Contractura muscular voluntaria o involuntaria: en el primer caso se debe a un

7) La presencia de visceromegalias: la presencia de rganos aumentados de tamao

Excepto en los pacientes menores de 3 aos, no es normal que exista aire en el

no es normal. Debemos descartar que no se trate

de calcificaciones de los cartlagos costales o de

Habiendo realizado o presumido el diagnstico inicial luego del interrogatorio y el

Esta clasificacin es muy dinmica y el mdico ir cambiando la categorizacin del

1 Este grupo de pacientes se caracterizan por un deterioro rpido (inminente) del

3 En el tercer grupo de pacientes, la causa del abdomen agudo es de resolucin

4 El cuarto grupo de pacientes, son aquellos que pueden recibir un tratamiento

En general estos cuadros se acompaan de floridos signos de irritacin peritoneal, a

laparotoma o laparoscopa exploradora, que en la gran mayora de los casos

Si no se puede sospechar de alguna otra patologa, se asume un diagnstico de

a) Las evaluaciones subsiguientes las realice la misma persona (recordar que

La existencia de un interrogatorio y el resto del examen fsico

La irritacin del peritoneo pelviano puede generar sntomas

Divertculos verdaderos: son muy infrecuentes, poseen todas las capas

Divertculos falsos o seudo divertculos: son muy frecuentes, solo

1. Aumento del tamao vesicular. El tamao normal es de

La presencia de signo de Murphy ecogrfico positivo ms colelitiasis, tiene un valor

Establecido el diagnstico, el paciente debe recibir el tratamiento analgsico y

El paciente debe colecistectomizarse. El momento oportuno depender de sus

La historia clnica, el examen fsico y la radiografa de abdomen nos permitirn en

Prdida de cloro y cidos en la obstruccin alta y de bicarbonato en las

Dolor de gran intensidad que comienza en la regin anexial

La ecografa abdominal y transvaginal y el laboratorio, completan y confirman el

En ocasiones puede acompaarse de metrorragia, vmitos, alteracin menstrual,

Cuando se indique tratamiento ambulatorio, la paciente debe ser reevaluada en no

aterosclerticas trombosadas, realizar una angioplastia de la lesin que permita la

Dolor abdominal: de comienzo agudo, mal definido, que irradia a ingle,

Potrebbero piacerti anche