TRATAMIENTO: TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO SEGN ESCENARIO

TRATAMIENTO EMPIRICO EN SEPSIS VERTICAL

La teraputica de la sepsis de transmisin vertical es con frecuencia compleja y se deben
tener en cuenta el tratamiento antibitico, el de soporte de las complicaciones y una serie
de tratamientos controvertidos que precisan demostrar la evidencia de que son tiles y
que sus efectos secundarios son asumibles.
En el tratamiento con antibiticos hay que diferenciar la antibioterapia emprica inicial, que
se instaurar cuando haya un diagnstico precoz de posible sepsis y la teraputica
posterior cuando se llegue al diagnstico definitivo de sepsis vertical, sepsis clnica o
bacteriemia.
El tratamiento se debe iniciar ante la sospecha de sepsis vertical (teraputica emprica)
con Ampicilina y Gentamicina cuyo espectro cubre los principales grmenes implicados en
estas infecciones. Si se sospecha la existencia de meningitis asociada, se iniciar el
tratamiento con Ampicilina y Cefotaxima a las dosis indicadas en la tabla I.
Los aminoglucsidos son nefrotxicos y ototxicos especialmente en el RN prematuro y,
por ello, se aconseja monitorizar los valores sricos; recientemente se ha demostrado que
el empleo de dosis ms elevadas con intervalos de 24 horas, mantiene la eficacia
bactericida, disminuye los efectos secundarios renales y cocleares y no precisa control de
valores sricos. El tratamiento emprico se mantiene hasta que lleguemos al diagnstico
definitivo y se suspende cuando el diagnstico sea de falsa sospecha de sepsis.
Cuando se confirme el diagnstico, los antibiticos a utilizar dependern de la sensibilidad
y resistencia del microorganismo infectante y se utilizarn a las dosis referidas en la tabla
I. Adems del tratamiento con antibiticos se ha de realizar una teraputica de soporte
que con frecuencia es compleja (dieta absoluta, soporte nutricional parenteral, ventilacin
mecnica en caso de apnea, drogas vasoactivas si hipotensin o shock, diurticos y/o
hemofiltracin si insuficiencia renal, etc.).
La duracin del tratamiento no debe ser inferior a 10 das para la sepsis sin infeccin
focal, y de 14 das para casos con meningitis asociada. No obstante, en nuestra
experiencia este tiempo podra acortarse basndose en la monitorizacin seriada de la
PCR, de manera que podran suspenderse los antibiticos, cuando se obtienen dos
valores normales (10 mg/L) separados al menos 48 horas.
TRATAMIENTO EMPIRICO EN SEPSIS NOSOCOMIAL
El tratamiento se fundamenta en la utilizacin inmediata de antibiticos en presencia de
sospecha de sepsis (terapia emprica), para despus dirigir el tratamiento antibitico
segn el resultado del antibiograma realizado con las bacterias aisladas en el
hemocultivo. Como terapia emprica recomendamos la utilizacin de ampicilina ms
gentamicina o cefotaxima (segn la epidemiologa del servicio), y en caso de RN con
catter invasivo, sustituir la ampicilina por vancomicina o teicoplanina a las dosis
indicadas en la tabla I.
Cuando se trata de candidiasis invasiva el frmaco de eleccin es la anfotericina B que ha
mostrado escasa toxicidad en neonatos si bien en los RN de peso extremadamente bajo

(< 1.000 g) pueden emplearse de entrada las nuevas formulaciones de anfotericina B

(liposomal o complejo lipdico), que han mostrado menos toxicidad y gran efectividad. Es
fundamental en estos casos la retirada de catteres durante unos das para asegurar la
eficacia del tratamiento.
Una vez que el germen ha sido identificado por los cultivos y comprobada su sensibilidad
a los antibiticos, la antibioterapia debe ser revisada y modificada en funcin del
antibiograma.
La duracin del tratamiento ha sido establecida clsicamente en 10-14 das para la sepsis
sin infeccin focal. Para la meningitis a Gram-negativos se recomienda mantener el
tratamiento un mnimo de 21 das despus de que el LCR ha sido esterilizado, y en la
meningitis por EGB y L. monocytogenes un mnimo de 14 das. Esta duracin podra
acortarse con la determinacin seriada de PCR pudiendo suspender la antibioterapia
despus de obtener dos valores normales separados por 24-48 horas.
TABLA I

MANEJO DE SOSTN Y MONITOREO DEL RN CON SEPSIS.

Establecimientos De Salud Con Categora I-1, I-2, I-3

CUIDADOS PRIMARIOS
Si tiene sospecha de sepsis referirlo para cuidados esenciales, si la
referencia demora de 6 horas a ms, d la primera dosis de antibiticos:
ampicilina 50mg/Kg./dosis cada 12 horas y gentamicina 4mg/Kg. IM cada
24 horas.
Lactancia materna exclusiva.

Establecimientos De Salud Con Categora I-4

CUIDADOS BSICOS
Si se sospecha de sepsis, y no se cuenta con medios diagnsticos
auxiliares, brindar cuidados primarios, de lo contrario observar al recin
nacido por 48 horas y evaluar exmenes auxiliares (hemograma, plaquetas
y velocidad de sedimentacin).
Lactancia materna exclusiva.
De tener algn examen auxiliar anormal o sintomatologa de infeccin
referirlo para cuidados esenciales con:
1. Va perifrica permeable.
2. Primera dosis de antibiticos; ampicilina 50mg/Kg/dosis EV. cada 12
horas y gentamicina 4mg/Kg EV. cada 24 horas.
3. Oxigenoterapia de ser necesaria.
4. Mantener temperatura axilar en 36.5C empleando incubadora de
transporte o mtodo canguro.
5. Continuar lactancia materna.

Establecimientos De Salud Con Categora Ii-1, Ii-2

CUIDADOS ESENCIALES
Lactancia materna, de ser posible.
Terapia de Soporte:
a) Incubadora.
b) Hidratacin parenteral.
c) Oxigenoterapia o nebulizaciones segn el caso.
Antibioticoterapia: ampicilina 50mg/kg/dosis, cada 12 horas la primera
semana, luego cada 8 horas y gentamicina 4mg/Kg/dosis cada 24 horas;
por 7-10 das.
Balance hdrico.

 Control de funciones vitales.

Si la evolucin es desfavorable (persistencia de sintomatologa a 48 horas
de tratamiento) considerar referencia rotacin de antibitico de acuerdo a
antibiograma.
Si hay probabilidad de shock sptico, falla multiorgnica, muy bajo peso al
nacer o menos de 34 semanas de edad gestacional referir para cuidados
intensivos.
Sepsis probable que motiva inicio de tratamiento antibitico, con evolucin
clnica favorable, reactantes de fase aguda y seguimiento negativos
(hemograma, plaquetas perfil de coagulacin normales, VSG, PCR
negativos); hemocultivo negativo al 3er da, suspender antibiticos.
IINMUNOTERAPIA
ANTIINFLAMATORIOS GENERALES
El rol de los inhibidores de las prostaglandinas, los leucotrienos y los tromboxanos como
tratamiento de la sepsis an no est establecido. Los esteroides han sido ensayados en la
sepsis desde 1951. Su utilidad se discute en varios metaanlisis recientes en nios con
sepsis (ms de 40 estudios). De los 10 estudios bien realizados slo uno mostr
beneficios; se concluye que no reducen la mortalidad. No hay metaanlisis de estudios
con esteroides en los RN y no deben usarse por sus evidentes efectos adversos
INMUNOGLOBULINAS EN PACIENTE CON SEPSIS
Los niveles de inmunoglobulinas en el prematuro son un 40% de los del recin nacido de
trmino. Aparentemente hay una inmadurez de los linfocitos B, de las clulas plasmticas
secretoras de inmunoglobulinas y de los linfocitos T facilitadores (helper). Adems los
anticuerpos tipo-especficos de la cpsula polisacrida son deficientes, lo que hace
atractivo el uso exgeno de gammaglobulina hiperinmune. Se han realizado mltiples
estudios en recin nacidos pretrmino para prevencin de sepsis. La administracin de
inmunoglobulina humana intravenosa en recin nacidos como profilaxis demostr, en un
completo y reciente meta-anlisis, una pequea pero significativa reduccin en la
incidencia de sepsis (reduce la aparicin de sepsis en un 6%), pero justifica el costo?
Sin embargo, an faltan estudios que demuestren que el uso de inmunoglobulina -tanto
en prematuros como en recin nacido de trmino- como terapia en sepsis demostrada,
reduzca la mortalidad, por lo que no se puede recomendar el uso rutinario como
tratamiento de un recin nacido.
Ohlsson (Cochrane, 2001) no encuentra evidencia suficiente que sugiera que la
administracin de inmunoglobulinas disminuya la mortalidad en neonatos con sepsis y
seala que no existen estudios de relacin costo-beneficio de anlisis de los efectos a
largo plazo
En estudio hecho en el 2012 por Molina Arias M da como resultado que no se justifica el
uso de inmunoglobulina en el tratamiento de la sepsis neonatal en prematuros para
disminuir la mortalidad o prevenir secuelas graves.

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS Y TRANSFUSIN DE GRANULOCITOS

El factor estimulante de colonias de granulocitos obtenido por ingenieria gentica (rhGCSF) a dosis de 5-10 g/kg/da en perfusin de 2 horas y durante 3 das (se puede
prolongar el tratamiento en funcin de la respuesta) moviliza y estimula la proliferacin de
clulas progenitoras a neutrfilos maduros, aumenta su nmero en sangre perifrica de
forma precoz y mejora su funcin, en el RN apenas tiene efectos secundarios, aunque se
han descrito trombopenia y empeoramiento en neonatos con enfermedad de membrana
hialina. En el momento actual y hasta que existan estudios de evidencia, el uso de rhGCSF debe limitarse a los casos de sepsis con neutropenia grave. El factor estimulante de
las colonias de granulocitos y macrfagos (rhGM-CSF), estimula adems la proliferacin
de eosinfilos y macrfagos y se ha comprobado que disminuye la mortalidad en modelos
experimentales de sepsis neonatal, su principal inconveniente es que estimula la
produccin de TNF y puede agravar la sepsis y favorecer la instauracin de CID.
EXANGUINOTRANSFUSIN
Reponen factores de la coagulacin e inmunoglobulinas, se aportan hemates que
mejoran la oxigenacin de los tejidos y se eliminan productos txicos y bacterianos, el
principal problema es que causa cambios hemodinmicos que pueden ser muy peligrosos
en un RN sptico con compromiso cardivascular. Baley en 1998 observ que la
supervivencia en sepsis pasaba del 38 al 62%, pero en la actualidad por no existir
evidencia de la eficacia, por sus complicaciones y por la mortalidad que causa (cercana al
1%) ha dejado de utilizarse.
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS NEONATALES. AISLAMIENTO
Las infecciones que ocurren despus de las primeras 48 horas de vida deben
considerarse como potencialmente adquiridas intrahospitalarias.
Epidemiologa
Los microorganismos colonizantes son determinados por el micro medio ambiente. Los
recin nacidos atrmino alimentadosal seno materno adquieren flora normal a travs del
medio ambiente materno, mientras que los pretrmino que requieren manejoen una UCIN
se colonizan con patgenos nosocomiales, incluyendo Staphylococcus coagulasa
negativo, Statphylococcus meticilinoresistentes y Candidas sp, as como mltiples bacilos
Gram negativos multiresistentes.
La ruptura de las barreras anatmicas yla diseminacin persona-persona mediante las
manos del personal mdico y de enfermera es el mecanismo ms comn de transmisiny
colonizacin de estos patgenos.
Se ha descrito que la incidencia global de IN asociada a hemocultivos positivos en
neonatos de 1.500 g al nacimiento es decerca 20%. La cateterizacin del cordn
umbilical y la colonizacin de catter venoso central se reportan 12,2 infecciones
asociadas1.000 catteres da en neonatos con bajo peso.
Agentes Etiolgicos

Los patgenos asociados con infecciones nosocomiales en el neonato son

predominantemente bacilos Gram negativos, Staphylococcuscoagulasa negativa y
Staphylococcus aureus. Las infecciones por Streptococcus hemoltico grupo B, adems
que soninfecciones adquiridas va materna en forma tarda, se ha demostrado su
desiminacin horizontal.
Enterococcus faecalis y E. faecium son patgenos emergentes, que se han venido
observando en brotes de las UCIN, viendoseinvolucrados en bacteriemias e infecciones
asociadas a catteres. La importancia de estas infecciones en el neonato son
aquellasasociadas a enterococos vancomicino-resistentes.Candida albicans y C.
parapsilosis, as como otras Candidas sp son tambin agentes importantes de infecciones
asociadas acatteres e onfecciones diseminadas. En los neonatos extremadamente de
bajo peso, adems se han visto infecciones micticas porAspergillus, Malassezia sp y
Candica glabrata.
Bacilos Gram negativos como Pseudomona sp y P. aeruginosa son agentes tpicos de
infeccin nosocomial, otros patgenos Gramnegativos aerbicos tales como: E. coli, K.
pneumoniae, S. marcescens, Enterobacter cloacae, Citrobacter diversus son reportados
porbrotes y son variables segn lo reportado en varios hospitales.
Los virus tambin son reportados como agentes infecciosos

MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIN GENERAL

 Los patgenos responsables de las infecciones en UCIN son bacterias de la flora

vaginal materna como E. Coli, estreptococos del Grupo B y las infecciones
hospitalarias ocasionadas por entero bacterias y S. Aureus, o s. coagulasa
negativo.
El modo de transmisin es generalmente realizada por le propio personal de salud
a travs de sus manos y por equipos contaminados.
Por lo tanto, un estricto cuidado del material que directa o
indirectamente est en contacto con los recin nacidos es primordial.

Es importante que para prevenir la transmisin en estos pacientes, se deber seguir

las siguientes recomendaciones:
Lavado de manos:
Es efectuada al ingreso del servicio, antes y despus del contacto con el
paciente y entre cada procedimiento
uso de antispticos como clorhexidina puede ser una opcin viable para
servicios
No se recomienda el uso de cremas por su elevada posibilidad de
contaminacin.
adecuado nmero de piletas para el lavado de manos (uno cada 2 o3
pacientes).
Adecuado numero mdicos y enfermeras por turnos de modo tal que
permita que el personal tenga tiempo suficiente para aplicacin de medidas
de aislamiento como el lavado de sus manos.
Educacin continua del personal sobre los modos de transmisin de los
agentes infecciosos.
Suficiente espacio entre cada nio internado (cuna o incubadora), se
considera en promedio una distancia de 1,20 a 1.80 metros.
Restriccin de Visitas: Las visitas debern ser restringidas y educadas
sobre medidas de prevencin, adems deber implementarse un sistema
de triaje para prevenir el acceso de personas portadores de una entidad
infecciosa.
AISLAMIENTO DE NEONATOS:
El objetivo de cualquier medida de aislamiento es impedir la transmisin de los
microorganismos de los pacientes infectados o colonizados a otros pacientes, visitantes
del hospital y trabajadores de asistencia sanitaria, y al mismo tiempo interferir lo menos
posible en la asistencia al enfermo

El aislamiento o agrupamiento pueden ser eficaces para controlar las infecciones

nosocomiales. Est claro que la Candida puede diseminarse de paciente a paciente. El
aislamiento protector mediante guantes y batas reduce la colonizacin nosocomial
bacteriana y mictica, as como la tasa de infeccin en la Unidad de Cuidados Intensivos
Peditrica (UCIN).
Las guas de los CDC recomiendan aislamiento en habitaciones individuales para las
infecciones transmitidas por contacto (directa o indirectamente por el equipo u otras
superficies).
Sin embargo, las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) a menudo se
enfrentan con la falta de habitaciones de aislamiento o personal de asistencia sanitaria
dedicada a la atencin de los recin nacidos en las mismas.
Los requisitos de aislamiento pueden depender de factores como la gravedad de la
enfermedad del lactante, los recursos disponibles y la capacidad de diseminacin de la
infeccin.
Las normas de la American Academy of Pediatrics (AAP) indican que puede ser
innecesario aislar a un recin nacido (excepto en el caso de varicela-zoster neonatal
o epidemia de infeccin bacteriana) en las siguientes condiciones:
I.

hay personal mdico y de enfermera suficiente en guardia activa

II.

el espacio entre las estaciones es suficiente

III.

existen dos o ms lavamanos para el lavado de manos disponibles en cada rea

de la unidad de recin nacidos

IV.

se brinda instruccin continua en cuanto al modo en que se propagan las

infecciones (AAP 2002)

Medidas habituales: Otras medidas adems del "aislamiento en habituaciones

individuales" o el "agrupamiento" ya instaladas para el control de la transmisin de
infecciones en la UCIN, incluido el lavado de manos, con "precauciones comunes" ante
todo contacto con el paciente, el cuidado de los catteres de manera que se reduzca al
mnimo el riesgo de contaminacin de los mismos, la optimizacin de la relacin entre
enfermeros y pacientes, evitar el hacinamiento, y realizar una monitorizacin y vigilancia
continuas de la infeccin nosocomial, uso de incubadoras, entre otras.
PREVENCIN
PREVENCION EN SEPSIS VERTICAL
Durante los aos 80 diversos ensayos clnicos realizados buscando estrategias de
prevencin frente a estas infecciones, demostraron que la administracin de antibiticos
en el momento del parto a la madre colonizada por EGB, era capaz de prevenir la
enfermedad invasiva neonatal y que el cultivo recto-vaginal realizado entre la 35-37
semanas de gestacin poda identificar a estas mujeres susceptibles de profilaxis. La
culminacin de estos estudios y de los esfuerzos colaborativos de distintos estamentos
sanitarios norteamericanos, fue la publicacin en 1996 de las recomendaciones para la
prevencin de la enfermedad perinatal por EGB, consensuadas por el Colegio Americano
de Obstetras y Gineclogos, la Academia Americana de Pediatra y el CDC y que han sido
recientemente revisadas. En nuestro pas, las recomendaciones para la prevencin de la

infeccin perinatal por EGB, consensuada por las Sociedades de Obstetricia y

Ginecologa y Neonatologa y avalada por las Sociedades de Enfermedades Infecciosas y
Microbiologa Clnica y de Quimioterapia, fueron inicialmente publicadas en 1998 y
recientemente revisadas.
Como ya hemos descrito, su implantacin en nuestro pas ha supuesto una reduccin
significativa del 65% en las sepsis verticales en global y del 80% en las sepsis por EGB.
Los principales puntos a destacar en estas pautas de prevencin son: recomendacin de
realizar cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre la 35 y 37 semanas de
gestacin, debiendo repetirse el estudio si han pasado ms de 5 semanas desde su
realizacin hasta el parto (disminuye el valor predictivo dada la naturaleza intermitente de
la colonizacin) y recomendacin de profilaxis antibitica intraparto en las siguientes
situaciones:
1. Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB en un
cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto.
2. Todas las mujeres en que se detecte EGB en orina durante la gestacin,
independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si ste se ha realizado.
3. Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infeccin neonatal por
EGB, con independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado.
4. Todos los partos en los que se desconozca el estado de portadora y exista rotura de
membranas superior a 18 h o fiebre intraparto (38C o ms) o se produzcan antes de la
semana 37 de gestacin.
La profilaxis intraparto no est indicada en los siguientes casos:
1. Cultivo vaginal y rectal negativo a EGB en la presente gestacin (en un cultivo
practicado durante las 5 semanas previas al parto), aunque existan factores de riesgo y
aunque hayan sido positivos en un embarazo anterior.
2. Recin nacido a trmino sin factores de riesgo en el caso (no deseable y que debe ser
excepcional) de que se desconozca el estado de portadora de la madre.
3. Cesrea programada con cultivo positivo a EGB sin comienzo del parto y con
membranas ntegras.
Para la profilaxis se recomienda emplear como primera alternativa Penicilina G
intravenosa, 5 millones de unidades como dosis inicial al comienzo del parto y repetir 2,5
millones de unidades cada 4 h hasta su finalizacin.
Cuando no se disponga de penicilina la alternativa sera administrar ampicilina
intravenosa, 2 g al comienzo del parto y repetir 1 g cada 4 h hasta su finalizacin. En caso
de alergia a betalactmicos: Clindamicina intravenosa 900 mg. cada 8 h o eritromicina
intravenosa 500 mg. cada 6 h hasta la finalizacin del parto.

PREVENCION EN SEPSIS NOSOCMIAL

Lavado de manos

Es la medida que mejores resultados ha mostrado para disminuir las infecciones

nosocomiales, sin embargo, su prctica en el mundo es complicada. En los pases
subdesarrollados la falta de agua, jabn y lavamanos adecuados son los principales
inconvenientes, as como personal de enfermera insuficiente y el sobrecupo en las UCIN
no favorecen su aplicabilidad; se requieren estrategias como educacin continua y
retroalimentacin para crear conciencia de su necesidad en el personal mdico,
paramdico y familiares de los pacientes.
Una de las estrategias para aumentar la adherencia al lavado de manos es el uso de
alcohol glicerinado.
Nutricin
La sepsis neonatal se correlaciona con el uso de nutricin parenteral, especialmente
cuando contiene lpidos intravenosos, se debe limitar el uso de estas soluciones, as como
la permanencia de catteres umbilicales por el tiempo mnimo posible; iniciar la
alimentacin enteral lo ms pronto posible en los neonatos, si es pretrmino se comienza
con dosis trficas de leche idealmente materna. En general el uso de leche materna de
forma precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante as como infeccin
nosocomial; la suplementacin con glutamina se ha relacionado con una reduccin de
sepsis nosocomial.
Catteres intravasculares
Existe clara relacin entre infeccin nosocomial y el uso de catteres centrales; es un
factor de riesgo para infecciones por Staphylococcus en especial los coagulasanegativos. Dentro de las medidas para prevenir su aparicin se encuentra la utilizacin de
tcnica asptica para su colocacin que incluye: utilizacin de gorros, tapabocas y
guantes estriles. Se debe remover de manera pronta cuando no sea necesario su uso, o
cuando haya cultivos repetidos del catter positivos para Staphylococcus aureus o
coagulasas negativos.
Se debe utilizar como antisptico soluciones yodadas o clorhexidina, no se deben utilizar
soluciones orgnicas, ni ungentos antibiticos. El uso de vancomicina profilctica no se
recomienda. El sistema debe estar cerrado, los cambios en este deben hacerse con
tcnica estril. No se recomienda ordenar cultivos de punta del catter ya que segn
datos suministrados por el CDC de Atlanta, entre 20 y 25% estn colonizadas. Por ltimo
se recomienda crear equipos o comits para la colocacin y cuidados del catter,
integrado por enfermeras, personal del comit de infecciones, liderado por el neonatlogo;
dentro de sus funciones se encuentran llevar a cabo educacin continua, revisin de las
guas y protocolos peridicamente, calificar la colocacin y los cuidados de estos
dispositivos.
Cuidados de la piel
La piel de los recin nacidos es frgil, en especial la de los prematuros; en las UCIN
debido a los procedimientos invasivos y las tomas de sangre continuas se produce una
puerta de entrada para grmenes intrahospitalarios y riesgo de sepsis neonatal. Un
estudio clnico realizado con neonatos de 501 a 1000 g confirm que la utilizacin de
ungentos emolientes se relacion con infecciones nosocomiales. Campbell y

colaboradores encontraron que la utilizacin de petrolato tpico aumentaba el riesgo de

candidiasis sistmica.
Aunque todas las medidas anteriores son muy importantes, no sern suficientemente
efectivas si no se convence a todo el personal sanitario de que las infecciones
nosocomiales pueden y deben ser evitadas; para incentivarlo en la consecucin de este
objetivo, deben realizarse sesiones peridicas acerca de las infecciones nosocomiales,
cmo se transmiten y de qu medios disponemos para evitarlas4, y tambin se debe
analizar en sesiones conjuntas con todo el personal sanitario las infecciones
nosocomiales habidas en los ltimos 3-6 meses y discutir los posibles factores
epidemiolgicos que han podido contribuir a la infeccin.