UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

SNDROME DE MUERTE
SBITA EN LACTANTES

PRESENTADO POR:

ALFARO GUTIERREZ SUSANA

CASTRO SALAZAR VANESSA
DURAN AVILA LISSETH JHOANY.
HUISA RAMOS VILMA
LOPEZ DE LA CRUZ PILAR
GUTIERRES AMBROSIO ENGI

DOCENTE:
DR.OMAR ESCATE ARIAS

Huancayo-2013
1

INTRODUCCION

El sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL) constituye la situacin ms

estresante que pueden enfrentar los padres en el hecho de perder a un hijo,
que por si mismo, supone una vivencia tan antinatural como desgarradora. El
que una madre acuda feliz a la cuna de su hijo, lleno de vida cuando lo dej,
para cogerlo en sus brazos, se percate (tardar mucho en hacerlo) de que est
muerto, constituye una experiencia que probablemente no tiene parangn entre
las desdichas que puedan acontecer a los humanos. Sin embargo esta
situacin se repite cada da cientos, quizs miles de veces, en todos los pases
del mundo. Este hecho ha llevado a que el SMSL constituye la primera causa
de muerte en el primer ao de vida en los pases desarrollados. El SMSL
supone, por razones obvias, una enorme preocupacin mundial y en los ltimos
decenios del siglo XX se han sentado las bases y se han puesto en marcha
estudios epidemiolgicos, clnicos, neurofisiolgicos, anatomopatolgicos, etc.
que estn permitiendo un mejor conocimiento del SMSL y de los factores
relacionados con el mismo. La definicin del SMSL ha ido evolucionando a lo
largo del tiempo a medida de que los factores implicados van siendo mejor
conocidos y probablemente este dinamismo corre paralelo con la verosimilitud
de las etiologas barajadas hasta tal punto que puede ser una entidad de
etiologa multifactorial. El diagnstico de SMSL debe ser muy preciso y en este
sentido se debe extremar el rigor al plantear unos protocolos necrpsicos muy
exigentes y a la necesidad de hacer un diagnstico diferencial amplio y correcto
con los cuadros de muertes imprevistas que pueden presentar caractersticas
similares en el SMSL. La Asociacin Espaola de Pediatra (AEP), como lo han
hecho otras Sociedades Cientficas, preocupada por la incidencia y
trascendencia del SMSL en nuestro pas, lleva aos desarrollando estudios a
travs de su Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevencin de la Muerte
Sbita del Lactante a fin de conocer la real incidencia de esta entidad en
nuestro me- dio; de desentraar los factores de riesgo, de dar a conocer este
cuadro entre los profesionales sanitarios y sobre todo de dar los consejos y
normas orientadas a disminuir y, ojal, a hacer desaparecer el SMSL en
nuestro medio. Se trata de un esfuerzo multidisciplinar y multicntrico en el que
2

estamos todos implicados, pero de forma ms concreta los expertos en el

tema. Este libro que me honro en presentar es el esfuerzo de una serie de
autores que abordan el SMSL desde distintas vertientes a fin de dar una visin
completa de esta entidad que sigue siendo una terrible amenaza para la vida
en los primeros meses de la existencia de nuestros nios. Los avances en el
conocimiento del SMSL han permitido precisar qu medidas tan elementales
como: poner a los nios a dormir boca arriba; evitar el tabaquismo por parte de
los padres durante el embarazo y tras el nacimiento; evitar los colchones
blandos, el sobrecalentamiento, dormir en la misma cama de los nios y
promover la lactancia materna son normas que aplicadas de forma sistemtica
constituyen la mejor profilaxis del SMSL.
Todos los Pediatras debemos actuar, una vez ms, como educadores sanitario
y difundir estos consejos para que se incorporen a la cultura sanitaria de la
poblacin, ya que de su aplicacin se obtendrn excelentes resultados.
Queremos por ltimo expresar nuestro agradecimiento al Dr. Frederic
Camarasa, Coordinador del Grupo de Trabajo del SMSL de la AEP por su labor
de muchos aos, por su dedicacin y entusiasmo renovados ya que junto al
resto de los componentes del grupo nos brindan un libro que marcar un hito
en el cono- cimiento y sobre todo, lo que es ms importante, en la prevencin
del Sndrome de Muerte Sbita del Lactante.

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

La identificacin de los factores epidemiolgicos y de riesgo pone de manifiesto
una gran variedad de circunstancias que se asocian de una manera u otra a
tener mayor posibilidad de padecer una muerte sbita infantil. EI conocimiento
de estos factores ha servido para plantear estudios de investigacin sobre los
aspectos fisiopatolgicos del SMSL, adoptar medidas de prevencin y
proteccin.
1.- Edad: Estadsticamente la edad ms frecuente en que ocurre el sndrome
es entre el mes y los seis meses de vida. En nuestra experiencia, de acuerdo a
los datos recogidos en autopsias realizadas en la Morgue Judicial del Cuerpo
Mdico Forense de la Justicia Nacional, sobre 167 casos documentados entre
los aos 1994 y 1996, la edad promedio fue de 3,4 meses. Es poco comn
antes del mes de vida, la presentacin entre los 6 y 12 meses es espordica y
suele considerarse excepcional despus del primer ao de vida.
2.- Sexo: La mayora de los estudios realizados revelan que los lactantes
varones tienen riesgo ms elevados que las mujeres en una proporcin de 2/1.
3.- Clima: Mltiples estudios realizados en diversas latitudes han confirmado
que la frecuencia del SMSL se duplica en los meses fros de invierno, en
comparacin con los meses templados de primavera y verano. Se ha sugerido
que esta incidencia mayor en los meses fros pueda ser debida a una
sumatoria de causas asociadas entre las que se destacan: incremento en la
exposicin a infecciones virales, exceso de abrigo para cubrir al nio lo que
ocasionara un estrs trmico por sobrecalentamiento, procesos nutricionales,
prcticas de cuidado del lactante, etc. En las estadsticas del Cuerpo Mdico
Forense la mayor parte de los casos registrados en la Ciudad de Buenos Aires
se producen entre los meses de junio y septiembre, con una temperatura media
de 11 grados centgrados y una mnima media de 7 grados. En la mayora de
los casos la muerte sucede durante la noche, entre la madrugada y las 7 de la
maana, mientras el nio duerme.

4.- Recurrencia: La muerte sbita en hermanos fue comunicada por primera a

contraponen en cuanto al riesgo que tiene un segundo hermano de padecer un
SMSL, la mayora de las mismas concuerdan en que los hermanos de las
vctimas presentan un riesgo aumentado en sufrir este trastorno. En la
actualidad estn siendo identificadas grupos de familias con un mayor riesgo
de recurrencia de muerte en la cuna y errneamente diagnosticadas como
SMSL, en las que se detectaron trastornos genticos como errores congnitos
del metabolismo (dficit de Acetil CoA deshidrogenasa), alteraciones cardacas
(sndrome del QT largo) o vctimas de maltrato infantil.
INCIDENCIA

En Espaa, observamos que las tasas de mortalidad por el SMSL

oscilan desde el 0,15 por 1.000 en 1984 hasta el 0,23 por 1.000 en 1989
y el SMSL representa la quinta causa de muer- te del periodo postnatal.
En la ciudad de Bilbao, Espaa en el ao 1991, el 42,48 % de los
ingresos correspondan a este grupo, en tanto que las muertes violentas
fueron el 56,52%. Las mismas cifras pueden traspalarse a la experiencia
en argentina, donde el cuerpo mdico forense de la justicia nacional
rene todos los casos de muertes violentas y sospechosas de
criminalidad en el mbito de la ciudad de buenos aires.

Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) de la OMS,

segn sea por causa respiratoria, infecciosa, malformacin, accidente,
perinatal tarda, SMSL o mal definida, observamos que la incidencia por
el SMSL en la mayora de pases de la Unin Europea, revela un
progresivo aumento de su tasa de incidencia (entre 1,5 a 2 por 1.000
nacidos vivos), que la ha convertido en la primera causa de muerte del
periodo postnatal en aquellos pases.

El 90% de casos de SMSL se da entre los 2 y 6 meses de edad.

Estadsticamente aumenta la incidencia en los meses invernales. El
SMSL es responsable de 1 muerte por cada 2.000 nacimientos
aproximadamente en Estados Unidos; entre 1,5 y 2 muertes por cada
1.000 en la Unin Europea; y entre 0,15 y 0,23 muertes por cada 1.000
nacidos vivos en Espaa.1 Aunque es causa de muchas menos muertes
5

que los desrdenes congnitos y los relacionados con las gestaciones

cortas, es la primera causa de muerte entre bebs sanos despus de un
mes de vida.

Existe variacin geogrfica importante. Antes de la campaa de "dormir

boca arriba" las incidencias en el mundo oscilaban entre 0.33 a 6.3 X
1000 nacidos vivos16, actualmente oscilan entre 0.83 en Alaska hasta
prcticamente inexistente como en Grecia.

En USA la incidencia es de 0.53 X 1000 nacidos vivos y es la tercera

causa de mortalidad infantil, luego de anomalas congnitas, que es la
primera, y de la mortalidad relacionada con bajo peso al nacer, que es
la segunda.

FACTORES DE RIESGO MATERNOS

Se han reconocido mltiples factores de riesgo materno y prenatal. Los mismos
son totalmente inespecficos y generalmente se relacionan con otras causas de
mortalidad infantil pos neonatal (defectos congnitos). De ah que no puedan
considerarse como especficos para el SMSL, aunque su presencia se ha
asociado a un incremento del riesgo entre 2 y 3 veces.
1.- FAMILIAS EN SITUACIONES ECONMICAS DESFAVORABLES: Una de
las observaciones epidemiolgicas ms constantes referentes a las madres
que padecieron casos de SMSL es el nivel socioeconmico general ms bajo,
ya sea medido por la ocupacin de los padres, ingreso o escolaridad.
2.- MADRES JVENES: Se ha estimado que el riesgo para un nio de una
madre menor de 19 aos, que tiene un hijo anterior es de 18 veces mayor que
el de la poblacin general, ya que los segundos o terceros hermanos tienen
mayor riesgo que el primognito de padecer muerte sbita. Este parmetro, es
uno de los riesgos ms importantes entre cualquiera de los otros factores que
evalan riesgo (social, de estilo de vida o demogrfico).
3.- ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO: Son numerosas las
patologas del embarazo que se relacionan con un mayor riesgo de muerte
sbita entre ellas se destacan la anemia materna, hemorragias y todos aquellos
cuadros que directa o indirectamente disminuyan los niveles de oxgeno
intrauterino durante el embarazo.
4.-INTERVALOS INTERGESTACIONALES CORTOS: Incrementan el riesgo
de muerte sbita, siendo mayor cuando menor es el intervalo entre embarazos.
5.-CUIDADOS

CONTROLES

PRENATALES

DEFICIENTES:

Las

investigaciones sealan que el riesgo de SMSL ser mayor, en madres que

realizaron su primer control prenatal despus de los primeros tres meses de
embarazo, si los controles fueron insuficientes y si no recibi clases de
educacin prenatal. De igual manera los recin nacidos que no fueron llevados
a los controles en las primeras semanas de vida, incrementaban el riesgo tres
veces en relacin con los que haban concurrido al pediatra en forma temprana.
7

6.-CIGARRILLO

DURANTE

EL

EMBARAZO:

Est

cientficamente

comprobado que el consumo de cigarrillos durante el embarazo aumenta el

riesgo de aborto, retardo del crecimiento intrauterino, asma y muerte sbita.
Siendo los mecanismos de produccin la reduccin del flujo sanguneo
placentario, la potenciacin de los efectos de las toxinas bacterianas y la
alteracin en forma directa de los vasos pulmonares lo que desencadena un
mayor nmero y duracin de las apneas obstructivas alterando en el nio el
mecanismo del despertar por estmulo hipxico.
7.-ADICCIONES A DIFERENTES DROGAS: Existe una preocupacin
creciente en cuanto al abuso de drogas (marihuana, cocana, herona, etc.) u
otras toxinas potenciales que pasen la barrera placentaria y el riesgo de SMSL.
El consumo de sustancias de abuso generara un riesgo de muerte sbita
infantil entre 5 a 10 veces superior al habitual.
8.-MADRES H.I.V. POSITIVAS: En los ltimos tiempos se ha incrementado el
nmero de reportes a nivel mundial de muerte en cuna en hijos de mujeres
infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana. La muerte sbita
inexplicable podra ser en estos casos, una manifestacin directa de infeccin
coexistente con el efecto negativo que produce la infeccin materna sobre el
crecimiento y desarrollo fetal, independientemente de que el hijo haya adquirido
o no la infeccin.

FACTORES DE RIESGO NEONATALES Y POSTNEONATALES

1.- PREMATURIDAD Y BAJO PESO AL NACER: La mayora de los autores

coincide en que los recin nacidos con bajo peso (<2500 grs) tienen mayor
posibilidad de padecer el sndrome, estimando un riesgo relativo de 4.6,
existiendo una relacin inversa entre el peso del nacimiento y el SMSL. El
riesgo se eleva a 17 veces para los recin nacidos de menos de 1000 grs.

2.- APNEA DEL PREMATURO: La relacin entre apnea del prematuro y

SMSL, es un terna de creciente investigacin, no encontrndose hasta el
momento una relacin entre la severidad de las apneas y cuadros de SMSL.
3.- INMUNIZACIN: Es antigua la discusin en la comunidad mdica sobre la
coincidencia entre la vacunacin y el SMSL. Ha surgido cierta preocupacin de
que la inmunizacin contra difteria, ttanos, tos ferina o poliomielitis, pueda
precipitar este tipo de casos. Sin embargo, en ninguno de los estudios
realizados a tal efecto (uno de los cuales evalu 129000 nios vacunados),
pudo asociarse estadsticamente el momento de aplicacin de las vacunas y la
ocurrencia de SMSL.
4.- SIGNOS DE ENFERMEDADES QUE PRECEDEN A LA MUERTE: Los
distintos trabajos de investigacin han prestado una atencin considerable ala
posible asociacin entre enfermedades leves de las vas respiratorias
superiores en los das previos a la muerte. Asimismo se observ un incremento
en la frecuencia de sntomas gastrointestinales moderados (vmitos y diarrea)
que suelen estar presentes en la semana previa.
5.-

LACTANCIA

ARTIFICIAL:

Se

ha

descripto

en

varios

estudios

epidemiolgicos una asociacin entre el amamantamiento y la disminucin del

riesgo de SMSL. Aunque no todos han mostrado que sea un factor
estadsticamente importante, contina siendo uno de los elementos sobre los
cuales es posible intervenir. La hiptesis de que una intolerancia o alergia a
protenas de leche de vaca, a travs de un shock anafilctico, pudiera ser
9

causa de muerte sbita del lactante, no ha podido ser demostrada. Sin

embargo se ha descripto un riesgo reducido para el SMSL en los nios que se
toman leche materna, en comparacin con aquellos que se alimentan con
lactancia artificial.
6.- POSICIN DEL LACTANTE PARA DORMIR: Esta actualmente aceptada
la estrecha asociacin entre dormir boca abajo (decbito prono) con un
incremento del SMSL. Se han propuesto varias hiptesis que relacionan el
decbito prono con una mayor incidencia de muerte sbita, entre ellas pueden
mencionarse la sofocacin accidental, la retroproyeccin del maxilar inferior,
aumento de la resistencia de la va area, Re inspiracin de C02 Exhalado,
compromiso del flujo sanguneo cerebral durante la hiperextensin de la
cabeza. Est comprobado que durante el sueo, los bebs que se encuentran
en posicin prona se mueven menos, tienen menos despertares y se minimiza
la prdida de calor pudiendo interferir en el balance trmico y control
autonmico (especialmente si est sobre abrigado o si la temperatura ambiente
es elevada).
7.- EVENTO DE APARENTE AMENAZA A LA VIDA (ALTE): El trmino
Evento de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE), se acu para reemplazar al
de muerte sbita frustra del lactante, por ser este ltimo demasiado
impreciso. Definido como un episodio caracterizado por alguna combinacin de
apnea (central u obstructiva), cambio de coloracin (ciantico, plido,
rubicundo), alteracin en el tono muscular (flacidez o hipertona), ahogos o
areadas. Cuadro que requiere ser revertido por una estimulacin externa
vigorosa o reanimacin cardiopulmonar. Se trata de nios que presentan un
sbito e inesperado deterioro clnico, provocando en los observadores una
sensacin de muerte real o inminente. Se estima que entre el 5 al 10% de las
vctimas de muerte sbita han sido halladas, al menos una vez, plidos o
cianticos durante el sueo entre 1 y 4 semanas antes de su muerte.
8.- RELACIN CON LA ROPA DE CAMA Y SOBRECALENTAMIENTO:
Numerosos estudios de poblacin han demostrado que el arropar, abrigar,
excesivamente a los nios y mantener temperaturas elevadas en la habitacin
donde este duerme, constituyen un importante riesgo de muerte sbita, sobre
10

todo para los nios mayores de 70 das. Definido como estrs trmico, podra
ser el resultado de una serie de circunstancias en muchos casos acumulativas
(posicin en decbito prono, el dormir con paales, el tipo de ropa utilizada, el
tipo de colchn sobre el que duerme, la temperatura externa y la existencia de
calefaccin).
9.-RELACIN ENTRE EL COMPARTIR LA CAMA O CUARTO CON EL NIO
Y EL SMSL: El hecho de que el nio comparta la cama con su madre o con un
adulto tambin ha sido identificado como un factor de riesgo, adems de
contribuir en gran parte al estrs trmico.

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HIPTESIS FISIOPATOLGICAS
La etiologa del SMSL es hasta la actualidad desconocida. Las mltiples teoras
se sustentan en hiptesis ms o menos complejas, siendo lo ms probable que
la causa dependa de mltiples factores en donde interacten mecanismos
madurativos y constitucionales que se originan en la vida intrauterina. Como
consecuencia de ello el lactante sera ms vulnerable y tendra menor poder de
respuesta a las agresiones ambientales.
1.- INMADUREZ DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Los hallazgos anatomo patolgicos a nivel del Sistema Nervioso Central en los
nios fallecidos por SMSL muestran alteraciones a nivel de los centros
nerviosos que regulan la funcin integradora del control cardiorrespiratorio lo
que producira un desajuste en el estmulo para despertar frente a la hipoxia o
hipercapnia.
Otro hallazgo que debe tenerse en cuenta son las anomalas ultra estructurales
a nivel de los cuerpos carotideos, de las fibras astrogliales y en el tronco
cerebral en reas centrales vegetativas, que se expresaran por una labilidad
de los sistemas de control de la respiracin y de la deglucin.
2.- TRASTORNOS RESPIRATORIOS
Vinculados a trastornos de la regulacin del sueo. Muchos autores relacionan
el sueo del nio con los fallos respiratorios que se producen en el SMSL.
3.- ANEMIA E HIPOXEMIA
La anemia productora de un dficit de oxigenacin cerebral, es uno de los
factores a tener en cuenta al evaluar casos de SMSL. Es conocido que las
concentraciones de hemoglobina disminuyen entre el primer y tercer mes de
vida. Edad donde se producen la incidencia ms alta de muerte en la cuna.
Asimismo

la hipoxia

crnica produce alteraciones anatomopatologicas

evidenciables en distintas estructuras del organismo (hipertrofia de la

musculatura de las arteriolas pulmonares, gliosis de tronco enceflico,
12

retencin de grasa parda, hematopoyesis extra medular heptica, hiperplasia

de la medula suprarrenal, anomalas de los cuerpos carotideos, La hipertrofia
ventricular derecha), alteraciones que fueron observadas en casos de SMSL.
Actualmente se estn investigando en vctimas de SMSL los niveles de
hipoxantina en humor vtreo (marcador bioqumico de hipoxia crnica).
4.- RESPUESTA INMUNOLGICA
Aproximadamente la mitad de los lactantes fallecidos por SMSL, se
encontraban cursando en el momento de su fallecimiento un cuadro de
infeccin respiratoria o gastrointestinal. Investigaciones recientes sugieren
como posible una hper estimulacin del sistema inmunitario mucoso
probablemente originada por factores microbianos. La estimulacin mucosa
puede conducir a un aumento de la produccin de citosina, la que activa el
sistema inmunitario y posteriormente deprime la respiracin, lo que conduce a
un cuadro de hipoxia generndose un crculo vicioso.

13

REPERCUSIONES MEDICO LEGALES DE LA MUERTE SBITA INFANTIL

Desde el punto de vista mdico legal se considera a la muerte sbita como
aquel proceso de etiologa desconocida, aparentemente de causa natural, que
se presenta de manera imprevista e inesperada, en individuos aparentemente
sanos, en la que deben descartarse la intervencin de violencias traumticas y
o txicas en su desarrollo.
La mayora de los autores, coinciden en que el rasgo fundamental que
caracteriza a la muerte sbita es su carcter imprevisto e inesperado. Es
preciso subrayar que la causalidad violenta no es ms que una posibilidad en la
mayor parte de los casos lejana, pero a pesar de todo, admisible.
Uno de los aspectos ms difciles para el patlogo forense y para el pediatra,
es encontrar la lnea de demarcacin entre el maltrato infantil y la muerte en la
cuna. No hay duda alguna que la autopsia por s sola no permite lograr en
muchas ocasiones ese objetivo.
Esta rpida evolucin y la ausencia de diagnstico cierto de la causa de la
muerte pueden plantear un problema mdico legal: Si no hay un mdico que
certifique la defuncin, es necesaria la prctica de una autopsia judicial, en la
que se intentara establecer el diagnstico y el mecanismo de la muerte.
No obstante, la Clasificacin de Enfermedades de la OMS recoge el
"sndrome de muerte sbita del lactante", por lo que el pediatra que haya
seguido la evolucin del nio y descarte la violencia en un mecanismo de
muerte en el que todo apunte hacia este sndrome podra, en conciencia y
cientficamente, certificar el fallecimiento.
La muerte sbita, tanto infantil como en el adulto, es un tema clsico dentro de
la medicina legal y forense. En la Ciudad de Buenos Aires, la Morgue Judicial
del Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional, registra aproximadamente
entre 50 y 60 casos anuales de muertes que pueden ser encuadradas dentro
del SMSL. El hecho de que este tipo de muertes ingresen al sistema judicial,
pone en relieve una serie de problemas que la comunidad y fundamentalmente

14

los mdicos no pueden resolver de un modo muy general, las muertes que
precisan de investigacin mdico legal puede clasificarse en:
a. muertes por causas violentas (ej.: accidentes, suicidios y homicidios).
b. muertes sospechosas de un origen no natural.
La sospecha puede recaer sobre un homicidio (muerte sospechosa de
criminalidad), pero tambin sobre un suicidio, casos de mala prctica mdica,
accidentes laborales o de trnsito. Este apartado incluye tambin aquellas
muertes en que al desconocerse la etiologa, ningn mdico puede redactar el
certificado de defuncin.
Las muertes sospechosas de origen no natural constituyen un nmero
considerable dentro de la casustica de un centro mdico forense. En la ciudad
de bilbao, Espaa en el ao 1991, el 42,48 % de los ingresos correspondan a
este grupo, en tanto que las muertes violentas fueron el 56,52%. Las mismas
cifras pueden traspolarse a la experiencia en argentina, donde el cuerpo
mdico forense de la justicia nacional rene todos los casos de muertes
violentas y sospechosas de criminalidad en el mbito de la ciudad de buenos
aires.
Las muertes sbitas del adulto, adolescentes, nios o lactantes, se incluyen,
desde un punto de vista mdico legal, en este amplio concepto de las muertes
sospechosas de criminalidad, que tambin se nutre de otros dos sectores,
numricamente menos importante: las muertes acaecidas en personas que no
han recibido asistencia mdica y las que tienen lugar a lo largo de una
enfermedad que cursa de modo atpico, inusual o desconcertante.

15

CONDUCTA A SEGUIR POR EL PEDIATRA ANTE UNA SMSL

La conducta ante un cuadro de muerte sbita infantil que ingresa a un servicio
de urgencias de un hospital o que es asistido por un mdico de urgencias
domiciliario o bien al mdico de cabecera, debe ser:
1. Informar a la familia que la autopsia es imprescindible.
2. Obtener y anotar los siguientes datos, que facilitar a la instruccin para que
el mdico forense los tenga al momento de realizarla autopsia:
CONDUCTA MDICO LEGAL ANTE UN SMSL
Desde el punto de vista forense en los casos de SMSL deben tenerse en
cuenta fundamentalmente el lugar donde ocurri el hecho, los hallazgos de la
autopsia y el resultado de los estudios complementarios para descartar otra
patologa dado que el diagnstico se hace por exclusin.

Una de las principales responsabilidades del patlogo en relacin al SMSL

consiste en establecer el diagnstico, descartando fundamentalmente toda
forma de violencia. Esto es de importancia crtica, en primer trmino para los
padres del beb, que necesitan saber por qu su hijo, aparentemente sano,
muri de manera repentina e inesperada. En segundo lugar, la validez de toda
investigacin en el rea, ya sea epidermiologa, microbiolgica, bioqumica o
anatmica, depende de la precisin del diagnstico de necropsia. Es el
anatomo patlogo forense quien decide en cada caso en particular, si la muerte
sbita ha sido o no explicada en forma adecuada.
Todos los estudios e investigaciones deben perseguir aclarar dos puntos
claves:
A.- DESCARTAR LA MUERTE VIOLENTA: La autopsia debe ser completa,
minuciosa, sistemtica e ilustrada, estando indicados todos los estudios
complementarios, con el objeto de investigar:
1. Los orificios respiratorios y cuello para descartar los mecanismos asfcticos
externos. Siendo de suma importancia el examen del contenido gstrico,
16

esfago, trquea y bronquios, para descartar una aspiracin que provoque una
sofocacin.
2. Anlisis toxicolgico con determinacin de carboxihemoglobina y txicos
orgnicos.
3. Descartar signos de malos tratos, antiguos o recientes.
B.- DIAGNSTICO DE LA CAUSA DE MUERTE: Si todo lo anterior resulta
negativo, hay que inclinarse por un mecanismo de muerte natural, del que se
procurar encontrar la etiologa, hecho que no siempre es posible. De la
exploracin y anlisis de los hallazgos de la autopsia y los exmenes
complementarios, se podr arribar a una de las siguientes conclusiones:
1. Diagnstico claro de la causa de muerte. A l se llega generalmente cuando
un nico hallazgo tiene suficiente entidad como para explicar la causa de la
muerte sin lugar a dudas (malformaciones cardacas, bronconeumona).
2. Presencia de varios signos, ninguno de los cuales explicara la muerte por si
solo y de forma aislada, pero que en su conjunto hablan de un estado general
patolgico que explica una muerte funcional en un momento dado (congestin
y edema pulmonar, trastornos infecciosos de la va respiratoria).
3. Autopsia negativa, por algunos autores denominados blancos, sin ningn
signo evidente de patologa que explique el mecanismo de la muerte.
Existen varios problemas especiales que merecen mencin a este respecto. Se
refieren a distinguir entre SMSL y:
1. Asfixia: Es frecuentemente difcil distinguir en la necropsia entre la asfixia
accidental o deliberada por un objeto blando y el SMSL, dado que los datos
obtenidos tanto macro como microscpicos son similares. Es por esa razn que
la nueva definicin incluye la necesidad del examen cuidadoso de las
circunstancias en que se produjo la muerte del lactante.
2. Traumatismo de crneo: Con alguna frecuencia no hay evidencias externas
de traumatismo de crneo de un lactante cuando de hecho, ha muerto a
consecuencia de uno o ms golpes en ese sitio. La hemorragia extensa por
17

debajo del cuero cabelludo, fractura de crneo y hematomas subdurales,

pueden pasar inadverticlos en lactantes, a menos que se realice una autopsia.
3. Hemorragias retinianas y el "sndrome del nio sacudido": Se han
asociado hemorragias retinianas durante algn tiempo con el llamado sndrome
del nio sacudido; muchos patlogos forenses estaban convencidos que eran
patognomnicas de maltrato. No obstante debe tenerse en cuenta que dichos
estigmas pueden observarse en la reanimacin cardiopulmonar, infecciones, el
ahogamiento consumado, el asma, envenenamiento y aspiracin.
4.- Conducta ante la familia que sufre una SMSL
La familia en la que se produce una muerte sbita de un lactante necesita el
apoyo mdico y psicolgico. Son aspectos de gran importancia a este respecto:
Explicar que este cuadro existe.
Que no se conoce bien su etiologa.
Que no se ha debido a desatencin o negligencia.
Explicndoles en forma clara que:
-NO existen medios de prevencin
-NO hay forma de predecirlo. NO es contagioso.
-NO es hereditario.
-Ocurre en forma rpida y sin sufrimiento.
El estado aparente es saludable antes del hecho.
No es causado por sofocacin o aspiracin de vmitos.

De esta forma pueden prevenirse las secuelas psquicas que con

frecuencia se producen en los familiares del nio y en los padres. En la
entrevista se debe obtener como informacin: edad y sexo del nio, peso
al nacer, quien fue la ltima persona que vio al nio con vida (fecha y
hora), quin lo descubri muerto (fecha y hora), cul fue el lugar de la
muerte (cuna, cama de los padres, etc.), posicin en que lo encontraron,
si fue cambiado de posicin (porqu y por quin), si se intent alguna
forma de resucitacin (mtodo) y quien fue la persona, ltima consulta a
un mdico, estado de salud en el ltimo tiempo, tipo de alimentacin
18

(mamadera? pecho, etc.), hora de la ltima comida, tipo de comida, si

hubo otros casos de SMSL en la familia.

Por otra parte el pediatra de cabecera debe conocer los resultados de la

autopsia, ya que los resultados seran de gran importancia en la atencin de
otros hijos y en futuros embarazos.

19

CONCLUSIONES
1.- Aunque la muerte en la edad peditrica es slo un pequeo componente de
la prctica mdico legal, el SMSL constituye en los pases occidentales
desarrollados, la mayor parte de las defunciones dentro del primer ao de vida.
2.- La muerte sbita infantil es un problema mdico legal con evidentes
repercusiones a nivel clnico, sanitario y social que contina siendo un reto para
la medicina en general y para la medicina forense en particular. La nica
manera de ampliar nuestros conocimientos sobre este tema es realizar un
abordaje multidisciplinario de todos los casos con la participacin de las
especialidades

relacionadas

(mdicos

forenses,

pediatras,

patlogos,

neuropatologa, epidemilogos, toxiclogos, etc.), como se hace en la mayora

de los pases desarrollados. Slo de esta manera se podr conocer los
mltiples mecanismos que influyen en este tipo de casos tan dramticos,
haciendo posible su prevencin. Asimismo deben desterrarse de la
prctica mdica los certificados de complacencia, que tan negativos han
resultado no slo para la Justicia, sino tambin para la ciencia. Para ello, dada
la multifactorialidad del problema, es necesario un cambio de actitud en la
prctica mdica relacionada con esta patologa, debiendo tener en cuenta para
determinar la causa y manera de la muerte:
a) Evaluacin del sitio y las circunstancias de la muerte, Elevado a cabo
por personas entrenadas y competentes.
b) . Revisin de la historia mdica, incluyendo otros casos reportados en la
familia.
c) Comprensin exhaustiva de la autopsia con estudios apropiados y
detallados, con reserva de muestras de tejidos, con el objetivo de
mejorar la investigacin y contribuir a una mejor comprensin del grupo
familiar.
d) Una revisin completa y multidisciplinaria del caso.

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3.- Debe recordarse que este sndrome no es una entidad nosolgica por lo
que el diagnstico se realiza por exclusin.
4.- En los ltimos aos, es cada vez mayor la toma de conciencia en el mbito
forense, sobre la repercusin social que tiene el problema de la muerte sbita
infantil y de la necesidad de contribuir en la medida de nuestras posibilidades a
su conocimiento, como paso previo y obligado a la prevencin de dichas
muertes.

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ANEXOS

1.-INMADUREZ DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

2.- TRASTORNOS RESPIRATORIOS

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3.- ANEMIA E HIPOXEMIA

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4.- RESPUESTA INMUNOLGICA

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