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PREGUNTAS Y RESPUESTAS EN FARMACOLOGA CLNICA

cido acetilsaliclico en dosis bajas

durante el embarazo

177.078

Cristina Aguilera y Antonia Agust

Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Servicio de Farmacologa Clnica.
Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Barcelona. Espaa.

Pregunta
Es segura la administracin de cido acetilsaliclico en dosis bajas durante el embarazo?
Respuesta
La administracin de cido acetilsaliclico (AAS) en dosis altas (superiores a las utilizadas habitualmente en la clnica)
produce malformaciones en roedores (cardacas, del crneo
y del tubo neural)1 y en monos Rhesus (defectos del tubo
neural, faciales y malformaciones esquelticas)2.
En humanos, los datos son controvertidos. Los resultados
de algunos estudios de casos y controles y de cohortes han
sealado una asociacin entre el consumo de AAS durante
el embarazo y el incremento del riesgo de determinados tipos de malformaciones (defectos cardiovasculares, del tubo
neural, de la cavidad oral, del sistema nervioso central y
gastrosquisis, entre otros)3,4, aunque no ha sido corroborado
por otros5 ni se ha acabado de definir un patrn de anomalas caracterstico. En un metaanlisis de 22 estudios (15 de
casos y controles, 6 de cohortes y 1 ensayo clnico) no se
hall asociacin entre el consumo de AAS durante el primer
trimestre de la gestacin y malformaciones congnitas en
general (odds ratio [OR] = 1,33; intervalo de confianza [IC]
del 95%, 0,94-1,89). Aunque s se sugiri un posible incremento del riesgo de gastrosquisis (OR = 2,37; IC del 95%,
1,44-3,88)6. En un estudio de base poblacional, realizado
con los datos del registro de malformaciones congnitas de
Hungra, tampoco se encontr asociacin entre el uso de
AAS durante el embarazo y las malformaciones congnitas
en general7 y, en este caso, tampoco con los defectos del
tubo neural, los de la cavidad oral o la gastrosquisis en particular8.
En otro estudio de una cohorte de base poblacional, se indica un incremento del riesgo de aborto asociado al consumo
de antiinflamatorios no esteroideos, incluido el AAS (OR =
1,8; IC del 95%, 1,0-3,2). Los datos para el AAS se basaron
en tan slo 22 casos expuestos. El riesgo era mayor si el frmaco se haba tomado cerca de la concepcin (OR = 4,3;
IC del 95%, 1,3-14,2) o durante ms de una semana (OR =
3,0; IC del 95%, 0,7-12,9), aunque en este ltimo caso no
llegaba a ser significativo9.
En otro estudio con 41.337 mujeres embarazadas (26.381
expuestas a AAS y 14.956 controles), no se hall ningn
aumento del riesgo de mortalidad perinatal ni de bajo peso
al nacer secundario a la exposicin intratero a AAS10.
Correspondencia: Dra. C. Aguilera.
Servicio de Farmacologa Clnica. Hospital Universitari Vall dHebron.
Pg. Vall dHebron, 119-129. 08035 Barcelona. Espaa.
Correo electrnico:cam@icf.uab.es
Recibido el 30-8-2006; aceptado para su publicacin el 7-9-2006.

Por otro lado, la ingesta de AAS en dosis analgsicas o antiinflamatorias pocos das antes del parto se ha asociado a
un incremento del riesgo de hemorragia materna, fetal y
neonatal3. En un estudio de casos y controles, el 60% de las
madres y el 90% de los neonatos de un subgrupo de 10 parejas madre-hijo, expuesto durante los 5 das previos al parto a una dosis total de 5 a 10 g de AAS, presentaron fenmenos hemorrgicos: excesiva prdida sangunea intraparto
y posparto en las madres, y petequias, hematuria, cefalohematoma, hemorragia subconjuntival y hemorragia poscircuncisin en los neonatos. En cambio, en un subgrupo de 7
parejas madre-hijo expuesto a AAS (de 5 a 15 g) en los das
6 a 10 previos al parto y en el grupo control no tratado con
AAS en ningn momento antes del parto, no se produjo esta
tendencia hemorrgica11. Tambin se ha notificado un incremento de la incidencia de hemorragia intracraneal en nios prematuros (108 neonatos de gestacin 34 semanas
o de peso 1.500 g) de madres que haban tomado AAS en
la semana previa al parto (el 71% de los expuestos, en
comparacin con el 45% de los no expuestos; p < 0,05)12.
Como con otros inhibidores de las prostaglandinas, la administracin de AAS durante el tercer trimestre de la gestacin
se ha asociado a un cierre prematuro del ductus arterioso
(que puede desencadenar hipertensin pulmonar), as
como a una prolongacin del embarazo y el parto4.
Por otro lado, el AAS en dosis bajas (< 150 mg al da) se ha
utilizado, mayoritariamente durante el segundo y el tercer
trimestre, en diversas indicaciones para mejorar el desenlace del embarazo.
Los hallazgos del ensayo clnico CLASP un estudio multicntrico en el que se incluy a ms de 9.000 mujeres embarazadas, entre las semanas 12 y 32 de gestacin, con algn
factor de riesgo de preeclampsia o retraso del crecimiento
intrauterino (RCI), que fueron aleatorizadas a recibir 60
mg/da de AAS o placebo no respaldaron a las observaciones previas que indicaban que dosis bajas de AAS reducan
de forma significativa el riesgo de preeclampsia. Aunque s
redujo la proporcin de partos prematuros (el 19,7 frente al
22,2%; reduccin absoluta [desviacin estndar], 2,5
[0,9]/100 mujeres tratadas; 2p = 0,003)13. Posteriormente,
en un metaanlisis de 39 ensayos clnicos (30.563 mujeres)
el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, mayoritariamente AAS (60-150 mg/da), redujo un 15% el riesgo de
preeclampsia (riesgo relativo [RR] = 0,85; IC del 95%,
0,78-0,92), y se necesit tratar (NNT) a 100 (59-167) mujeres para evitar un evento. El tratamiento tambin redujo un
14% el riesgo de mortalidad fetal o neonatal y un 8% el de
parto prematuro14. En otro metaanlisis en que se incluy
22 ensayos clnicos, el AAS en dosis bajas no redujo el riesgo de preeclampsia en el subgrupo de mujeres con un riesgo bajo, pero s lo redujo ligeramente en el subgrupo con un
riesgo ms elevado (RR = 0,87; IC del 95%, 0,79-0,96). Los
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AGUILERA C ET AL. CIDO ACETILSALICLICO EN DOSIS BAJAS DURANTE EL EMBARAZO

autores no encuentran correlacin entre las diferentes dosis

bajas de AAS y el riesgo de preeclampsia15. Actualmente
hay en marcha una nueva revisin de los datos para determinar qu mujeres se beneficiaran ms del tratamiento, as
como cules seran la dosis y el tiempo de inicio del tratamiento idneos16.
El AAS en dosis bajas tambin se ha evaluado en el tratamiento del sndrome antifosfolipdico, una entidad de difcil
manejo que durante el embarazo se asocia a abortos de repeticin o prdidas fetales tardas, preeclampsia, insuficiencia placentaria, parto prematuro y riesgo de trombosis materna. En una revisin sistemtica de 13 ensayos clnicos (n
= 840) en mujeres embarazadas con antecedentes de abortos espontneos y presencia de anticuerpos antifosfolipdicos, el tratamiento con heparina no fraccionada combinada
con AAS (2 ensayos clnicos con un total de 140 pacientes y
dosis de AAS de 75 y 81 mg/da, respectivamente) redujo la
prdida de embarazos en comparacin con el AAS solo (RR
= 0,46; IC del 95%, 0,29-0,71). En cambio, el AAS solo (3
ensayos clnicos en un total de 135 pacientes y dosis de 50,
75 y 81 mg/da, respectivamente) no produjo ningn beneficio en comparacin con el placebo, tampoco combinado
con prednisona17. Algunos autores recomiendan que las
mujeres embarazadas con sndrome antifosfolipdico sin antecedentes de trombosis o prdidas fetales reciban heparina
en dosis profilcticas ms AAS en dosis bajas durante el
embarazo y el posparto18,19.
Por ltimo, hay algunos datos que evalan la tromboprofilaxis en mujeres con abortos de repeticin de causa desconocida. En un ensayo clnico en 54 mujeres con antecedentes
de aborto recurrente de causa desconocida, se observ una
tasa de nacidos vivos (88%) similar en las tratadas con 50
mg/da de AAS o placebo20. Tampoco se observ beneficio
del tratamiento con 75 mg/da de AAS, en comparacin con
la falta de tratamiento, en un estudio observacional en 805
mujeres con antecedentes de aborto de repeticin temprano (< 13 semanas) sin causa conocida. Por el contrario, en
las 250 mujeres con prdidas tardas del embarazo de causa desconocida, s se observ una mayor tasa de nacidos vivos en las tratadas con AAS (OR = 1,88; IC del 95%, 1,043,37)21.
Cabe decir que en la mayora de los estudios citados no se
observ una mayor incidencia de hemorragias maternas, fetales o neonatales, en los grupos tratados con dosis bajas
de AAS respecto al grupo control. Tampoco se observ ninguna hemorragia en 14 neonatos de mujeres que haban
sido tratadas con 100 mg de AAS durante por lo menos 4
semanas al final del embarazo; sin embargo, se demostr
que el AAS puede alcanzar la circulacin tero-placentaria y
tericamente ejercer su efecto antiplaquetario en el feto y el
neonato, al constatarse una disminucin de la formacin de
tromboxano A2 en sus plaquetas22. Un metaanlisis diseado para evaluar el efecto del AAS en dosis bajas ( 150 mg
/da) en el feto y el neonato, en el que se incluy 38 ensayos
clnicos aleatorizados, no se observaron diferencias entre el
AAS y el placebo en el riesgo de aborto (7 estudios en los
que se inici el tratamiento durante el primer o el segundo
trimestre; RR = 0,92; IC del 95%, 0,71-1,19), mortalidad
perinatal (20 estudios; RR = 0,92; IC del 95%, 0,81-1,05) o
bajo peso para la edad gestacional (12 estudios; RR = 0,96;
IC del 95%, 0,87-1,07)23. Adems, en un seguimiento ecogrfico realizado de la semana 15 a la 40 de gestacin de
63 fetos de mujeres a las que se administr 60 mg/da de
AAS durante el segundo y el tercer trimestre de embarazo
para la prevencin de la preeclampsia, no se observ ningn efecto adverso en la circulacin fetal y neonatal24. El seguimiento a los 12 (4.168 nios) y 18 meses (4.365) de

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edad de los nios de madres que participaron en el estudio

CLASP no mostr diferencias en la presencia de malformaciones ni en los efectos adversos en el desarrollo neuromotor o mental25.
Conclusin
La administracin de dosis elevadas de AAS es teratognica
en algunas especies animales. En humanos, la administracin en dosis analgsicas y antiinflamatorias se ha relacionado con diversas complicaciones, incluidas algunas
malformaciones congnitas. No obstante, no se las ha relacionado con ellas de manera definitiva ni se ha definido un
patrn de anomalas caracterstico (con la excepcin de un
posible incremento del riesgo de gastrosquisis, una malformacin que, por otro lado, es poco frecuente en la poblacin general). Tambin se ha sealado un mayor riesgo de
aborto si el frmaco se toma cerca de la concepcin y se ha
asociado a un mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas maternas y neonatales si se administra en la semana
previa al parto. Adems, su uso est contraindicado al final
del embarazo por el riesgo de cierre prematuro del ductus.
Por el contrario, con dosis bajas de AAS ( 150 mg) no se
ha detectado este tipo de complicaciones y en algunas indicaciones podra aportar algn beneficio. Su uso ms
aceptado es en combinacin con heparina para reducir las
prdidas de embarazos en mujeres con sndrome antifosfolipdico. La tromboprofilaxis en otras trombofilias o en los
casos de abortos de repeticin de causa desconocida no
est bien estudiada y los datos son insuficientes para recomendar su uso. Tampoco se recomienda un uso indiscriminado para la prevencin de la preeclampsia, indicacin en
la que se ha observado un beneficio de ligero a moderado
en algunos estudios, pero queda por determinar qu subgrupos de riesgo seran los ms beneficiados.

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