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um estudo filosfico
Leonidas Hegenberg
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Doena
um estudo filosfico
EDITORA FIOCRUZ
Coordenadora
Maria Ceclia de Souza Minayo
Conselho Editorial
Carlos E. A. Coimbra Jr.
Carolina . Bori
Charles Pessanha
Hooman Momen
Jaime L. Benchimol
Jos da Rocha Carvalheiro
Luiz Fernando Ferreira
Miriam Struchiner
Paulo Amarante
Paulo Gadelha
Paulo Marchiori Buss
Vanize Macedo
Zigman Brener
Coordenador Executivo
Joo Carlos Canossa P. Mendes
Doena
um estudo filosfico
LEONIDAS
HEGENBERG
ISBN: 85-85676-44-2
Catalogao-na-fonte
Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica
Biblioteca Lincoln de Freitas Filho
H462d
Hegenberg, Leonidas
Doena: um estudo filosfico. / Leonidas Hegenberg.
Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1998.
137p.
1. Doena 2. Processo sade-doena. 3. Filosofia mdica.
CDD. - 20. ed. - 610
1998
EDITORA FIOCRUZ
Rua Leopoldo Bulhes, 1480, Trreo - Manguinhos
21041-210 - Rio de Janeiro - RJ
Tel.: 590-3789 - ramal 2009
Telefax.: (021) 590-3789
SUMRIO
APRESENTAO
11
17
31
4. NORMALIDADE EM MEDICINA
Indicaes bibliogrficas
45
57
77
87
103
BIBLIOGRAFIA
Referncias bibliogrficas
Atualizao bibliogrfica
115
NDICES
129
Onomstico
Principais assuntos
APRESENTAO
Em 1981, redigi o ensaio, "Raciocnio cientfico ad usum medicorum", para a revista Carisma, da Associao dos Antigos Alunos da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (v.2). No final do ano, falei a respeito de "Doena: definies
fundamentais", na Academia de Medicina de So Paulo, dirigindo-me a um grupo
de mdicos e de filsofos, em reunio conjunta da Academia e do Instituto Brasileiro de Filosofia.
No perodo 1975-1982, desde as aulas dedas em Curitiba at o curso ministrado
na Escola Paulista de Medicina, examinei, com alguns colegas, os temas que me preocupavam. Ampliei minha biblioteca, formando boa coleo de obras de Filosofia da
Medicina. Organizei, persistentemente, as anotaes que fazia. No incio de 1981, percebendo que os assuntos que vinha estudando eram praticamente ignorados no Brasil
e que a Iatrofilosofia s aparecia, impressa, em curto captulo (dez pginas) do livro
Epistemologia, de Bunge (So Paulo: T. A. Queiroz Editores, 1980), imaginei dar
maior divulgao ao que vinha escrevendo. No meio do ano, comecei a escrever alguns
captulos de um "futuro livro". Enfrentando algumas dificuldades para obter o indispensvel material bibliogrfico, pensei em publicar quatro ou cinco artigos e em abandonar o projeto do livro. Uma bolsa do Conselho Nacional de Pesquisas, entretanto, na
forma de complementao salarial, permitiu que adquirisse livros e peridicos - e fez
reviver o projeto de publicar um livro com minhas anotaes.
Os planos sofreram algumas transformaes profundas em 1982. Omiti certas
partes (por exemplo, um captulo sobre a causalidade em Medicina e outro sobre o
diagnstico por computador); acrescentei outras (p. ex., boa poro do que fixei em
"Doena: mais de um explanandum?"); e modifiquei algumas que havia dado como
"prontas" (p. ex., o escoro histrico do conceito de doena). O ano de 1983 foi gasto
na preparao dos originais, nas revises e nas compilaes bibliogrficas.
Alguns afazeres inadiveis, em 1984, interromperam meus projetos. Deixei a
Iatrofilosofia. Voltei para a Lgica e a Filosofia da Cincia. (Um Dicionrio de Lgica
foi publicado pela E.P.U. em 1995.)
Em fins de 1994, "redescobri" meu "quase-futuro-livro". Reli o que havia escrito. Achei que no devia perder tudo aquilo. Retomei o texto. Fiz nele cortes profundos. Modifiquei-o de ponta a ponta. Transformei-o em sete ensaios e um "Adendo"
(acerca da normalidade estatstica), destinado a "complementar" as noes discutidas no ensaio a respeito de normalidade em Medicina.
Enfim, aqui esto os ensaios (e o adendo), em livro que a Editora Fiocruz, com sua
esmerada linha de produo, julgou oportuno divulgar. Vai, finalmente, para as mos
de eventuais interessados - espero que muitos. O objetivo do livro o de colocar, para
reflexo, alguns pontos fundamentais da Filosofia da Medicina. Serve de base para nortear discusses "profissionais" e certamente mais profcuas, a cargo de especialistas das
reas mdicas que tenham pendores filosficos.
Encerrando, algumas advertncias. Cumpre sublinhar que no se alude, aqui, doena
mental A mente e seus deficitsconstituem assunto para novos estudos - outros livros.
Com base em anotaes de 1976-86, este ensaio ganhou forma quase definitiva
em 1994. O leitor compreender, pois, que se assenta, fundamentalmente, em livros
e artigos a que tive acesso antes de 1986, numa poca em que o computador ainda
estava longe de cogitaes. Atraso dessa ordem, inteiramente condenvel em estudo cientfico, pouco afeta este livro - que contempla seu tema por um prisma filosfico. A par disso, cabe lembrar um aspecto hoje muito significativo da pesquisa e
quase inimaginvel h duas dcadas. Fixada uma "base de estudos", a internet
facilita acesso s entidades e pessoas que atuem num dado setor, permitindo,
com pequeno esforo, obter imensa quantidade de informes. Qualquer eventual
atraso pode ser, desse modo, rapidamente corrigido. O computador e a internet,
no entanto, ainda no so artigos de uso muito disseminado, neste Brasil de fim
de milnio. Assim, atendendo aos reclamos de uma boa publicao, de uma boa
editora, foi elaborada, com apoio de Leila Novaes, (ampla) "bibliografia" adicional, devidamente atualizada.
No h, no texto, notas de p de pgina, pois, segundo penso, interrompem a
leitura. Com efeito, uma nota quase sempre obriga o consulente a reler o trecho que
a antecede, a fim de recobrar o rumo perdido com a interrupo. Em vez, pois, das
notas, h indicaes bibliogrficas no fim de cada captulo (esmiuadas no final do
volume). Essas indicaes mostram, com suficiente clareza, as fontes em que o captulo se alicerou.
Quanto ao emprego de aspas, as duplas (sem considerar corriqueiras funes - lembrar que um termo foi usado em acepo menos comum ou indicar citaes) se prestam para aludir a um conceito, uma idia - ao passo que as simples aludem a uma entidade lingstica. Assim, "doena" para a noo, a idia; e
'doena', para o vocbulo.
No posso deixar de agradecer, explicitamente, a todos que, direta ou indiretamente, contriburam para que este livro fosse impresso. H muitos nomes. No me
furto, porm, ao prazer de registr-los. Antonio Brito da Cunha, da USP, encabea a
lista, pois foi quem me conduziu, pela primeira vez, para os meandros da Filosofia
da Biologia.
Izrail Cat e Gasto Pereira da Silva, da Universidade Federal do Paran
(UFPR): em verdade, "deflagraram" o processo.
Dominique J. de Zuttere e Paulo Roberto C. Marquetti (UFPR): sem saberem
disso, julgo eu, me "obrigaram" a expor de modo claro (para leitores e ouvintes) as
idias de Boorse.
Faustino Nelson D'Avila, Orlando Campos, e Ivan da Silva Teixeira: auxiliaram-me a entender melhor certas mincias da clnica mdica.
Claudio Sampaio e Antonio Paiva, da Escola Paulista de Medicina (EPM): me
pemitiram debater, com seus orientandos, alguns tpicos aqui examinados.
Beatriz S. O. Ceballos, Alba Regina M. S Brito e Leoncio P. da Silva Filho, da EPM:
fizeram algumas sugestes de valia para completar o captulo de cunho histrico.
Leonidas Hegenberg
dio acomete centenas de pessoas de classes mdia e alta, mas poucas de classe baixa. Torna-se cada vez mais difcil isolar o doente de sua realidade socioeconmica.
H mais de um sculo, j se dizia: "o Homem nasce, vive, sofre e morre de maneiras
similares nas diversas partes do mundo". Alguns males podem ser evitados mediante
saneamento (doena de Chagas); outros, embora contornveis (sem grandes problemas), tornam-se praticamente irremediveis, aps contrados (poliomielite).
Rothschuh (1978) sublinha que a caracterizao de doena (D) requer estrutura
relacionai complexa de que participam o doente (d), o mdico (m) e a sociedade (S).
Dispondo esses elementos em um diagrama, ele poderia ter a forma de pirmide de
base triangular. O vrtice, no topo, seria ocupado pela doena D. Na base, dois vrtices frente, claramente visveis, com d e m; e um vrtice ao fundo, oculto, com S.
Indicaes bibliogrficas
A Philosophy of Science Association (PSA) distribui, com certa regularidade, volumes nascidos de suas reunies anuais. So antologias com muitos artigos, agrupados
segundo temas focalizados em cada reunio especfica. As antologias tm como ttulo
PSA - e o ano em tela. Fizemos amplo uso dessas obras. Assim, por exemplo, PSA
1979, organizado por Asquith e Kyburg Jr., editado pela prpria associao, contm os
artigos 'Thilosophy of Biology", de Hull, e "Philosophical Problems in Biomedicine",
de Engelhardt Jr., que se ligam intimamente ao registrado neste captulo. PSA 1976, organizado pelo mesmo Asquith e por Suppe (no confundir com Suppes, de Stanford)
tambm rica fonte, com artigos de Wartofsky e Grene.
De interesse: Medical Experimentation, Fried (1974); os artigos "Regarding the
end of medicine and the pursuit of health", Kass (1974); e "The sick role revisited",
Siegler e Osmond (1973); as observaes de Pellegrino (p. 228-234) e de Shaffer (p.
215-219), na Round Table Discussion Remarks, reunidas em Engelhardt Jr. e Spiecker,
Org., (1974). Ver, nesse mesmo livro, "The concepts of health and disease", do prprio Engelhardt Jr.
Consultar o verbete 'Medicina' de Lacaz, na Enciclopdia Mirador, organizada por
Houaiss (1975). No deixar de examinar o livro Konzepte der Medizin, Rothschuh (1978).
Resumo: Examinam-se, aqui, os vrios significados atribudos ao termo 'doena', no Ocidente, da Antigidade ao sculo XIX. Aps (1)
uma nota preliminar, sucedem-se: (2) rpido comentrio em tomo
de concepes primitivas e (3) antigas; (4) breve exame do ocorrido
na Idade Mdia e no Renascimento; e (5) no perodo moderno; (6)
por fim, d-se ateno ao sculo XIX.
Iatrologia
At onde alcanam, os registros histricos atestam que a "arte de curar" no
foi praticada sem que, paralelamente, deixasse de se apresentar o desejo de fundament-la e legitim-la. O mdico, obrigado a decidir e a agir, sente necessidade de
justificar suas opes - se no para o paciente, pelo menos para si mesmo. Esse desejo de justificativas fulcro de preocupaes teorticas.
O mdico, refletindo a respeito do que se passa com a pessoa que procura sua
ajuda, dos procedimentos que deve adotar e das conseqncias de tais procedimentos, rene idias que pedem sistematizao. O conceito de doena o trao de unio
entre pensamento e ao, beira do leito de enfermo. Esse conceito organiza as idias
recolhidas nas concretas investigaes e estabelece alicerces em que assentar cada
fase da atividade mdica; a ele cabe tornar inteligveis as transformaes que ocorrem no paciente, fundamentando, assim, eventuais indicaes teraputicas. O conceito de doena possibilita a ao mdica.
Prolongando-se, para abranger, de um lado, a noo de sade e, de outro lado,
o estudo de eficientes meios de cura, o conceito de doena produz, por assim dizer,
um conceito de Medicina. Acrescentando a este conceito os princpios gerais que
norteiam pensamento e ao dos mdicos (pressupostos, evidncias, propsitos,
normas...), formula-se a Teoria da Medicina, ou Iatrologia (do Grego, 'iatros', elemento que entra na composio de palavras como 'remdio', 'mdico'; tambm 'iatria',
que entra na composio de palavra como 'tratamento').
Assim, a noo de doena coloca-se como noo bsica para estudo da Filosofia
da Medicina. Vale a pena, pois, examinar as alteraes que a noo sofreu, no Oci
dente, ao longo da Histria. Exame desse gnero pode ser instrutivo: revelando as
modificaes por que passaram nossas idias, atesta que tambm as atuais concepes podero mudar, devolvendo-nos a humildade que algumas vezes perdemos e
que indispensvel para a pesquisa.
Concepes primitivas
provvel que a Medicina tenha surgido com a humanidade. Vtima e testemunha do sofrimento, o ser humano deve, desde logo, ter-se debruado sobre os
doentes, com o desejo de cur-los. possvel que encarasse a doena como ocorrncia sobrenatural, tal como os ventos, as tempestades ou as manifestaes de deuses
malvolos. A doena, com suas dolorosas conseqncias, seria obra de algum esprito, cuja ira importaria aplacar com os sacrifcios, ou seria obra de algum inimigo,
dotado de poderes especiais, cuja animosidade haveria de ser combatida por meio
de sortilgios.
Nesse quadro geral, a doena foi diversamente contemplada, ora como fruto
de invaso do organismo por matria estranha, ora como "perda da alma", ora em
termos de corpo "tomado" por fantasmas, ora como decorrncia do rompimento de
tabus, ora, enfim, como fruto de ritos mgicos.
Povos primitivos entendem a doena como algo que se deve ao de projteis: lanas, flechas, pedras atiradas por inimigos ou, talvez, ossos e espinhos que
algum engole sem querer, em virtude da ao de foras adversas, humanas ou sobre-humanas. Em alguns casos, o projtil um organismo (um verme, p. ex.), cujos
movimentos, na pessoa afetada, explicariam dores agudas ou o mal-estar sbito. A
terapia, nessas vrias situaes, resumir-se-ia na localizao e remoo do "invasor"
- no ficando excluda a possibilidade de "devolv-lo" ao remetente...
A alma, para povos primitivos, no seria entendida em termos teolgicos ou
metafsicos, mas como "sombra", ou "duplo" da pessoa. Esse duplo teria condies,
s vezes, de separar-se do corpo, graas ao mgica dos deuses ou de eventuais
inimigos humanos. A terapia aconselhvel consistiria em reencontrar a alma para
devolv-la ao proprietrio.
No caso de invaso por demnio, a pessoa adoece porque "tomada" por espritos ou almas estranhas. A terapia consiste, ento, em tratamentos psicolgicos
(exorcismo); em extraes mecnicas (alcanada por ingesto de substncias ou por
aspirao de vapores presumivelmente no apreciados pelo "invasor"); ou em
transferncias (procurando-se enviar a alma estranha para outro corpo - animal ou
objeto capaz de ret-la).
Quando se alude "quebra de tabus", entende-se a doena em termos de punio: o doente castigado por haver-se rebelado contra imperativos religiosos ou
sociais. Deuses e almas de antepassados punem os homens que no se curvam
diante dos mandamentos vigentes. preciso, em certas circunstncias, distinguir a
culpa individual da coletiva: males que afligem a tribo so associados a uma culpa
coletiva, um erro ou desobedincia generalizada, que d origem aos males e s epi
humanos - a que se associariam os males e a ao dos medicamentos. A sade resultaria de equilbrio ("crase") dos elementos; a doena dever-se-ia ao desequilbrio
("discrase") dos mesmos elementos.
A est a base da primeira doutrina a respeito da doena. Trata-se de uma "patologia humoral", como conviria denomin-la, face ao papel que nela desempenham os humores, ou lquidos dos organismos.
A doutrina de Hipocrates se dissemina rapidamente. No final do sculo , re
cebe roupagem adequada, sobretudo nas obras de Galeno de Prgamo (131-201), a
quem se deve uma convincente sistematizao dos ensinamentos hipocrticos.
No esquema de Galeno, o princpio bsico da vida o esprito, ou "pneuma".
Oriundo de um "pneuma csmico", o ar, esse pneuma ingressa no corpo atravs dos pulmes, atinge o corao e se mistura com o sangue. Por seu turno, os alimentos chegam ao
fgado, um rgo que transforma o quilo em sangue venoso, dotando-o de um segundo
esprito, um "esprito natural", presente em todos os organismos, enquanto permanecem
vivos. O sangue venoso, chegando ao corao, caminha em duas direes. Uma parte se
conserva no lado direito do corao, a fim de purificar-se e reingressar no sistema venoso. Outra parte passa, de gota em gota, para o lado esquerdo do corao, voltando a
manter contato com o pneuma exterior. As gotas de sangue, nesse processo, geram um
tipo superior de pneuma, o "esprito vital". As artrias conduzem o esprito vital at o
crebro. A, o sangue arterial se divide em diminutas pores, para que sejam carregadas de um terceiro esprito, o "pneuma animal" - que invade os nervos, entendidos
como simples vasos condutores.
Percebe-se que Galeno aperfeioa a teoria humoral de Hipocrates. Sem embargo, a doena continua a ser entendida como antes, em termos de "crase" e "discrase", equilbrio ou desequilbrio de humores, ou pneumas. A doutrina humoral se
mantm e se transmite, dominando o cenrio at quase o final do sculo XVIII.
R o m a , Idade M d i a e R e n a s c i m e n t o
A no ser nos campos da Engenharia e do Direito, os romanos pouco inventaram, preferindo estudar, preservar e imitar os gregos. A Medicina (como a Filosofia,
as Artes, e a Cincia) no foge regra. Pelo prisma terico, v-se cultivada ao longo
das linhas estabelecidas por Galeno (que, alis, segundo alguns historiadores, faleceu em Roma, tendo sido, por vrios anos, mdico de gladiadores).
O interesse dos romanos pela Engenharia levou-os a construir aquedutos e a
cuidar das guas, do que resultou um alto padro de higiene, mantido entre os melhores da Europa at fins do sculo XIX. Do pendor pela Engenharia nasceram, ainda, vrios instrumentos, muito usados nas cirurgias. (Entre esses instrumentos est
a "cesrea", usada, segundo consta, pela primeira vez, para trazer ao mundo o imperador Jlio Csar, em 102 d.C.)
Pelo prisma da Medicina, no h muito o que dizer a propsito do ocorrido na
Idade Mdia. Talvez convenha lembrar que Maom (nascido por volta de 370) conseguiu unificar as tribos nmades da Arbia, dando-lhes o islamismo como ideal re
Encerrando as consideraes a respeito desse perodo renascentista, uma breve nota. A divulgao dos textos clssicos em Latim e dos textos produzidos por estudiosos como Harvey, muito preocupados com a experimentao, contribuiriam
decididamente para o ressurgimento das teorias humorais de Hipocrates e Galeno.
Essas teorias, aperfeioadas e modificadas, voltariam a dominar o cenrio das
idias mdicas, no incio dos tempos modernos.
O perodo moderno
Nos sculos XVII e XVIII h vrias figuras ilustres a considerar. Recordemos
algumas. Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), de Pdua, estabelece as bases da
Anatomia Patolgica. Realizando inmeras autpsias, afirma que as doenas resultam de alteraes nos rgos. Descreve diversos tipos de leses que, mais tarde, foram dadas como substrato anatomopatolgico de muitas doenas.
O mdico ingls John Hunter (1728-1793), apoiando-se nos ensinamentos de
Morgagni, operando com vrios animais, estabeleceu as bases da Patologia Experimental. De suas obras resulta a convico de que as doenas decorriam, de fato, de
alteraes nos rgos.
Para Friedrich Hoffman (1660-1742), as doenas agudas dever-se-iam a certas "condies espasmdicas", ao passo que as crnicas decorreriam da "falta de tono" (notando que o termo 'tono', em Fisiologia, indica "estado normal de resistncia ou de
elasticidade de um rgo ou de um tecido").
Nesse perodo, h mdicos que procuram explicar a doena em termos fisiolgicos. Georg Ernst Stahl (1660-1734) um desses mdicos. Em obra pstuma - lembrada por Wilfred Trotter (1941: 143-163) - , Stahl escreve que a doena fruto da
alma que, "irritada", no dirige os processos vitais com a desejvel justeza. (No
custa registrar que essa doutrina animista, com roupagens diferentes, volta a apresentar-se na Medicina psicossomtica de hoje.) Ainda de acordo com Trotter, Stahl
pregava um tipo de animismo segundo o qual o corpo seria simples "boneco mecnico" acionado e dirigido pela alma. A doena resultaria, pois, de "mau comportamento da alma", de modo que as drogas no seriam de ajuda e os males do corpo
haveriam de ser combatidos mediante prvia cura da alma.
Albrecht von Haller, fisiologista suo do sculo XVIII, trabalhando em Gottingen,
descobriu fatos importantes a respeito do sistema nervoso. Notou, por exemplo, que
era mais simples provocar a contrao muscular estimulando o nervo do que estimulando o prprio msculo. Chama a ateno, desse modo, para o papel que os nervos
desempenham nos processos vitais. Seus trabalhos provocam, em meados do sculo
XVIII, a intensificao do estudo daquele sistema.
Para William Cullen (1710-1790) - cujas obras mais notveis so amplamente
comentadas por King (1982) - , os msculos eram meros prolongamentos dos nervos e todos os males seriam decorrentes de desequilbrios da energia nervosa. John
Brown, discpulo de Cullen, disseminando as idias de seu mestre, contribuiu para
que dominassem o cenrio mdico durante quase trinta anos. Segundo Brown, a
Thomas Sydenham, famoso mdico ingls do sculo XVIII, um dos primeiros a admitir que as doenas poderiam ser distribudas em grupos. Assim como h
espcies zoolgicas e botnicas, h tambm espcies morbi. Embora Sydenham se
voltasse primordialmente para a terapia e a prognose, reuniu informes acerca das
doenas, adotando esquema tipicamente baconiano de pensamento: coligir dados
o passo inicial de qualquer pesquisa. Sustentava que "a Natureza, ao produzir
doenas, age de modo uniforme e coerente... [pois] diferentes pessoas, afetadas
por um dado mal, apresentam sintomas que muito se parecem" (Cf. The Works of
Thomas Sydenham, trad, de Latham, Londres, 1848, p. 18, apud King, 1982). Na
pgina 29 de seu livro (diz King), Sydenham afirma que a doena nada mais
do que "um esforo da Natureza que luta para restaurar a sade do paciente, eliminando a matria morbfica". Guiado por essas idias, Sydenham tenta classificar as doenas, levando em conta as caractersticas do doente, as circunstncias
em que o mal se apresentasse e o padro dos sintomas e sinais (com a ordem de
surgimento e a durao deles). Mais tarde, Sydenham aperfeioa a classificao,
tendo em conta, ainda, reaes diante de terapias diversas.
O plano de classificar as doenas levado adiante por Francois Boissier de
Sauvages de la Croix (1706-1767). Em uma Nosologia Methodica, agrupou as doenas
em dez classes, 295 gneros e 2.400 espcies - transformando-se em um "Linnaeus
das enfermidades", recordando o rduo trabalho de Carolus Linnaeus, em 1737, ao
classificar os seres vivos em gneros, ordens, classes.
As observaes precedentes permitem notar que h vrias maneiras de conceber a doena, resultantes de variados enfoques adotados pelos estudiosos do assunto. Apesar de algumas divergncias, o pensamento dominante o da doena como
"entidade independente", algo que "ataca", ou acomete as pessoas em particular,
um "algo" passvel de ser distribudo em classes, gneros e espcies.
com essa idia no pano de fundo que se ingressa no sculo XIX.
O sculo X I X
No incio do sculo XIX, Marie-Franois Xavier Bichat (1771-1802) insiste em
que preciso aprofundar o estudo de rgos "doentes". Analisando rgos, a origem e a seqncia de processos mrbidos, Bichat percebeu a importncia que cabia
dar ao exame de leses e de alteraes estruturais "mais finas" - particularmente
nos tecidos. Figura de renome que surge em seguida a de Francois Broussais
(1772-1838), autor de obra a respeito de sistemas de nosologia (publicada em 1821).
Para ele, as doenas so irritaes localizadas em alguma vscera (principalmente o
atingido a noo da especificidade dos diversos males que afligem o ser humano.
verdade que os gregos haviam descrito muitas molstias, dando-lhes nomes particulares; no perceberam, no entanto, a etiologia especfica de cada qual delas, para
coloc-las no esquema da concepo humoral.
Seguindo a trilha aberta pelos gregos e consolidada por seus sucessores, estudiosos de variada origem passaram a conceber a doena em termos de "falta
ou excesso de alguma coisa" - idia que dominou o cenrio mdico at meados
do sculo XIX.
No sculo XIX, os mdicos passaram a entender a doena em termos de desvios
com respeito normalidade. O "deus" da mensurao, que tanto xito havia alcanado na
Astronomia e na Fsica, preparava-se para conquistar a Medicina! Quem est doente?
Aquele que se afasta do "normal". A mera presena de bacilos no caracteriza doena;
esta existe quando a quantidade de bacilos ultrapassa um dado "ndice de normalidade". A questo : como fixar um tal ndice?
Procurando contornar essa dificuldade, clnicos adotaram a idia de impedimento:
antes de asseverar que um desvio em relao ao normal corresponde a uma doena, algum tipo de limitao fsica ou de limitao das capacidades de atuao social deve
manifestar-se. A idia foi um passo em boa direo, mas no forneceu os resultados esperados. Que dizer, por exemplo, de um paciente estico, decididamente com perturbao no ventrculo (de acordo com a evidncia eletrocardiogrfica) e que se diz bem,
no abandona o trabalho, no interrompe as atividades usuais? Est doente? Talvez
caiba dizer que "estar doente", mais cedo ou mais tarde; porm, a dvida persiste:
"est"? que dizer, no outro extremo, do neurtico, inteiramente convencido de que
cardaco, no obstante a total falta de evidncias ? Se ele no se sente bem, permanece
na cama, recusando-se a trabalhar, est doente, luz do critrio do impedimento.
Percebe-se que preciso estabelecer alguma diferena entre o mal que "invade" a pessoa e um estado subjetivo, sem lastro fsico perceptvel - uma diferena,
afinal, entre dois tipos de doena. Com isso, porm, criam-se novas dificuldades:
em vez de um problema, temos dois problemas...
No final do sculo XIX, Adolph Kussmaul, de Freiburg, cujos trabalhos mais
notveis datam do perodo 1867-69, preocupado com dilataes gstricas, abre interessante linha de estudos. Ottomar Rosenbach, acompanhando essa linha, cunhou a
expresso 'insuficincia ventricular', aludindo desproporo entre energia muscular do estmago e quantidade de trabalho que desse rgo solicitada. Note-se que
a expresso usada at hoje, embora com referncia mais freqente ao corao.
A idia de estudar funes e rgos levou a amplo exame do diagnstico estabelecido com base em alteraes fsicas e qumicas provocadas pelas doenas. Vislumbrou-se, a, a possibilidade de dar melhores contornos noo de impedimento
- que seria caracterizada por meio daquelas alteraes fsico-qumicas. Novas dificuldades, porm, se apresentaram de imediato, notando-se que "foras psicolgicas" podem provocar alteraes significativas nas funes orgnicas. Dito de outro
modo, colocava-se, em realce, a questo da sade mental.
Alguns autores, especialmente depois que as idias de Freud se tornaram conhecidas, definiram a doena em termos to amplos que suas idias beiram o absurdo. Mdicos estaro de acordo, presume-se, ao dizer que um indivduo que envenena a sogra apresenta algum grau de perturbao mental. Mas o conceito se
alarga indevidamente ao abranger mes solteiras, divorciados frustrados, velhos
aborrecidos, executivos insones, motoristas irados e at crianas que tiveram excessivo (ou nenhum) carinho maternal. As complexidades so tantas e de tal ordem
que a noo de doena (especialmente quando procura abranger a doena mental)
se torna mais fugidia do que j era. Os numerosos progressos havidos no permitiram uma boa definio de 'doena'. No campo da sade mental, faltava noo clara
de "normalidade". Qual seria, por exemplo, o "ndice normal de ansiedade" ? Na
falta de resposta adequada, os psiclogos recorreram, uma vez mais, ao impedimento - o que no alterou a situao nem lhe diminuiu a complexidade. O impedimento se aplica muito bem aos casos extremos, onde, alias, a noo se torna suprflua; mas no se aplica quando as distines precisas se fazem imperiosas - o que
ocorre, justamente, se solues urgentes so procuradas. Em resumo: a noo de
impedimento no prestou servios to relevantes quanto esperados e, a par disso,
no se mostrou promissora para psiclogos e psiquiatras.
De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), a sade no se caracterizaria "negativamente", pela ausncia de doenas, mas seria um estado de completo
bem-estar fsico, mental e social. Em certa medida, como sublinhou Hudson (1966),
isso mais parece estado comatoso do que sade...
Pedindo excusas pelo jogo de palavras, claro que as idias no se haviam tornado claras, no final do sculo XIX. Dvidas srias se acumulavam. Seriam as doenas "entidades" que afetam as pessoas? Ou seriam "estados" que as pessoas atravessariam? H doenas ou h apenas pessoas doentes? Todas essas questes voltariam
a colocar-se nas agendas de mdicos e de filsofos, no sculo XX, exigindo ateno
e estudos meticulosos.
Indicaes bibliogrficas
Este captulo foi elaborado com base em numerosas fontes. Entre os livros,
cumpre destacar Konzepte der Medizin, Rothschuh (1978); e Medical Thinking, King
(1982). Entre os artigos, merecem destaque especial os reunidos na parte 6 (intitulada "Factors in biological discovery"), da antologia Scientific Change, organizada por
Crombie (1963), e "The concept of disease", Hudson (1966).
Algumas obras de Histria foram examinadas. Entre elas, Burns (1975; original
ingls de 1949); e Briton et al. (1965). Em especial, foram consultados trechos da antologia Moments of Discovery, organizada por Schwartz e Bishop (1959) e alguns captulos dos diversos volumes da Historia Geral das Cincias, Taton, Org. (1965 em
diante; original francs).
De modo mais especfico, a seo que trata das concepes primitivas tomou
por base o artigo "Wie naturvolker krankheiten erklaren", Stubbe (1979). A seo
seguinte apoiou-se nos artigos "The scientific approach to disease", Temkin (1963) e
"The role of analogies and models in biological discovery", Canguilhem (1963),
bem como nos comentrios feitos a eles, publicados na antologia de Crombie (1963).
A citao de Hipocrates, freqentemente lembrada, aqui mais ou menos livremente traduzida, acha-se, por exemplo, em Rothshuch (1975: 1). So muitas as discusses em torno da "tradio hipocrtica". Breve comentrio a respeito, em nosso
idioma, acha-se no artigo "O estudo da vida na antiguidade", de Florsheim (Revista
de Ensino das Cincias, da Fundao Brasileira para o Desenvolvimento do Ensino de
Cincia, sediada em So Paulo, n. 3,1981).
Quanto ao contedo da seo relativa a Roma, Idade mdia e Renascimento, h
anlises da contribuio rabe para a cultura europia em, digamos, La Philosophic du
Moyen Age, de Gilson (1952). A propsito de Avicena, ver Hegenberg (1980). Para a
seo que trata do perodo moderno, examinar, de novo, a antologia Moments of
Discovery, Schwartz & Bishop (1959).
Finalizando, vale a pena examinar a tese de Staak (1930).
Prolegmenos
Acolhe-se com naturalidade - de maneira quase axiomtica - a afirmao
sade - ausncia de doena(s).
A estaria, a bem dizer, uma definio do termo 'sade'.
Naturalmente, uma definio explcita (como essa) esclarece, ou fixa o significado
de seu definiendum (o termo colocado antes do sinal de igualdade) na medida em que o
definiens (a expresso situada aps o sinal de igualdade) s contenha termos cujos significados hajam sido previamente fixados. No presente caso, portanto, seria preciso ter
estabelecido o significado de 'doena'. No basta, obviamente, dizer que 'doena'
tudo que se mostra incompatvel com a sade: faltando definio de 'sade', estaramos caminhando em crculos. Uma das questes fundamentais da Filosofia da Medicina , justamente, a de romper um tal crculo vicioso, oferecendo caracterizao adequada de um dos termos bsicos, 'sade' ou, alternativamente, 'doena'.
Aceitemos, aqui, o citado "axioma", considerando que 'sade' se define "de
maneira negativa", ou seja, como ausncia de doena. Isso obriga a buscar aceitvel
caracterizao do termo 'doena'.
Vrias obras recentes focalizam a doena. Quase todas foram escritas por mdicos; algumas, apenas, por filsofos. No parece oportuno dar ateno s idias
particulares de cada autor. Prefervel ser comentar algumas noes gerais que se
apresentam como espcie de denominador comum de posies individualmente
defendidas. Exame crtico dessas posies permitir trazer tona certos problemas
que qualquer satisfatria anlise do termo 'doena' precisa enfrentar.
D o e n a e m termos do "desejvel"
Dificilmente algum discordaria da afirmao "A sade desejvel". Essa desejabi
lidade poderia ser vista como parte do conceito de sade e, eventualmente, como a "essncia" do conceito. Nesse caso, a sade fsica poderia equiparar-se ao bem-estar fsico.
A concepo merece crticas. De um lado, numerosas condies fsicas indesejveis restringem o bem-estar das pessoas e, apesar disso, no so encaradas como
doenas - a julgar pela maioria dos tratados mdicos. indesejvel, por exemplo,
estar abaixo da mdia, no que tange a qualquer das costumeiras medidas antropo
mtricas (altura, peso, dimetro da cabea e t c ) , assim como indesejvel ter pouca
fora, apresentar retardo nos reflexos, ou ter baixa capacidade pulmonar. Entretanto, essas condies no so doenas, embora seja preciso consider-las como tais, se
msistirmos em usar a idia da desejabilidade. Insistamos. A baixa estatura no
doena; a gripe doena. Contudo, qualquer pessoa de altura abaixo do normal
sabe perfeitamente que, a longo prazo, a baixa estatura diminui a qualidade de vida
muito mais do que a gripe ocasional. Resulta, assim, que a indesejabilidade, por si
s, no basta para transformar uma condio fsica em doena.
De outro lado, em certas circunstncias especiais, a doena pode tornar-se desejvel. O caso costumeiramente lembrado o da febre de feno ("sowpox"), capaz
de salvar uma pessoa de contrair a varola ("smallpox"). Sem chegar a tais extremos, cabvel supor que uma pessoa, procurando escapar do servio militar, admita desejvel a miopia. Na falta de anticoncepcionais, a esterilidade seria vantajosa
para casais com muitos filhos. Tambm se comenta que alguns tipos de micoses
"enfeitam" os rostos de ndios, entendendo-se "feio" o indivduo no atacado. Aqui,
naturalmente, o mal desejvel, em conseqncia de imposies sociais, sem perder, no entanto, o carter de doena.
das nas listas de doenas, justificando-se o desejo de substituir definies extensionais por definies intensionais - mediante clara indicao das propriedades "relevantes". Porm, tentativas feitas no sentido de obter definio intensional de 'doena' no obtiveram xito, cabendo, pois, recorrer extensional. Ergo, raciocinam os
defensores da definio extensional, no se pode fugir da citada Nomenclature (ou
de obra do gnero).
Por alguma razo que no se ps clara, a adeso extensionalidade tem sido
chamada de "positivista". Esse "positivismo clnico" manifesta-se ponderavelmente
na literatura mdica de nossos dias. Ainda assim, est sujeito a severas crticas.
Note-se, de um lado, que os mdicos tratam de muitas condies que eles prprios no encaram como doenas. A circunciso, a cirurgia plstica, o aborto e a indicao de contraceptivos servem de exemplos. Essas condies no aparecem na
Nomenclature. Tambm no aparecem como doenas nos tratados comuns de Medicina. Em vo procurar-se- a gravidez indesejada numa lista de doenas; descabido
ser chamar de doena inata o prepcio dos bebs do sexo masculino. Sem embargo, os mdicos tratam dessas condies. Concluso: h condies tratadas pelos
mdicos que no figuram nas listas de doenas.
De outro lado, h doenas que os mdicos no tratam. Talvez se pudesse asseverar que a falta de tratamento deflui da falta de terapia eficaz. Surgindo a terapia,
surge o tratamento e, em conseqncia, a doena. Assim, se houvesse terapia eficaz
para combater o nanismo, provvel que essa condio passasse a figurar no rol
das doenas. Admitindo que o "natural" seja dormir seis ou sete horas por dia, a
necessidade de dormir nove ou dez tambm apareceria na lista das doenas, caso
para essa condio houvesse terapia eficaz. Nanismo e sono exagerado no figuram
nas nomenclaturas porque no h tratamentos conhecidos para eles. A alegao,
entretanto, carece de fundamento. H vrias doenas (perfeitamente reconhecidas
como tais) que no admitem tratamento. Segue-se que a terapia eficaz muito restritiva como trao capaz de caracterizar a doena.
O "positivismo" foi compelido a recuar um pouco. Em vez de considerar "o indesejvel passvel de tratamento", passou a ter em conta a noo mais ampla de "o indesejvel
que se coloca no mbito da prtica mdica". Ainda assim, porm, cabe notar que o nanismo
est nesse mbito pois, afinal, existem pessoas que se queixam dessa condio. Restaria, talvez, reconhecer que o nanismo doena, j que escapa do intervalo usual de variao da altura dos seres humanos.
Em resumo, parece que a prognose contribui, de alguma forma, para a boa caracterizao da doena. Uma tuberculose incipiente, identificada por meio de exames radiolgicos, pode ter passado despercebida - mas doena, pois acabar levando a um mal clnico e, possivelmente, a um encurtamento da vida. Estamos no
terreno das probabilidades: embora a tuberculose incipiente no conduza, obrigatoriamente, s manifestaes clnicas, pode provoc-las. A par disso, talvez seja necessrio, para adequada caracterizao da doena, cogitar de alguns dados mensurveis, relativos aos custos sociais que ela acarreta. Entre esses dados estariam, digamos, o custo da perda de uma vida, de uma incapacitao, da dor e da perda da
condio de trabalhar (para receber salrios satisfatrios). Esses dados dariam contornos menos fluidos noo de doena, entendida (em parte) como algo que tem
D o e n a e m termos de homeostase
A palavra 'homeostase' foi introduzida no vocabulrio cientfico pelo fisiologis
ta norte-americano Walter Bradford Cannon, no incio do sculo XX. Alude autoregulao dos organismos vivos, executada com o propsito de manter certas caractersticas em nveis mais ou menos constantes. Exemplo clssico de tais caractersticas seria a temperatura do corpo. No ser humano, ela oscila, ao longo de um dia, de
37 a 37,3C; no pode superar 43,9 nem ficar abaixo de 23,9, sob pena de provocar
danos permanentes. A temperatura ambiente, porm, flutua muito mais do que isso. A
flutuao compensada pelo corpo, que se mostra capaz de executar suas atividades
rotineiras, sempre que a temperatura externa permanea dentro de limites tolerveis.
No mundo inanimado, o exemplo corriqueiro de auto-regulagem o da vlvula
de segurana, cuja forma simples se deve a Denis Papin (1679), exemplificada nas panelas de presso: o peso atirado fora da vasilha antes que a presso ultrapasse um
dado limite, capaz de provocar exploso. Melhor exemplo o do dispositivo criado por
Edmund Lee, na Inglaterra, em 1745. Trata-se de "cauda" afixada aos moinhos de vento, em condies de orientar as ps, mantendo-as perpendiculares direo em que sopra o vento. O termostato, inventado, presumivelmente, pelo qumico escocs Andrew
Ure, em 1830, ilustra o princpio da realimentao (feedback) que age nos sistemas autoregulveis. So duas faixas de metais diversos, soldadas uma outra. Como os ndices
de dilatao diferem, o conjunto, quando aquecido, se curva. O termostato preparado
para uma temperatura determinada. Se o ambiente se aquece, os metais se curvam e
rompem o contato no circuito eltrico, desligando o sistema de aquecimento; se o ambiente se resfria, os metais voltam a manter-se planos e o contato se estabelece. O aparelho regula sua prpria operao, via "realimentao".
No corpo humano, a tiride um dos mecanismos que controlam o ndice metablico (o calor produzido, via combusto, em vrias clulas e rgos). O calor irradiado ou
conduzido atravs da pele depende da quantidade de sangue que flui nos vasos perifricos - que se regula por dilatao ou contrao desses vasos. A respirao e o suor deter
minam a quantidade de umidade evaporada, afetando, pois, a temperatura interior. A
adrenalina tambm estimula a combusto interna e sua secreo afetada por variaes
da temperatura ambiente. Contraes musculares (p. ex., nos tremores) so fonte adicional de calor interno. H, portanto, diversos mecanismos fisiolgicos em condies de
fazer com que, mais ou menos "automaticamente", a temperatura interior de um organismo se mantenha estvel, em que pesem variaes no corpo e no ambiente.
De acordo com Claude Bernard (1813-1878), os processos fisiolgicos destinam-se
a manter equilbrio no milieu intrieur. Processos "doentios" corresponderiam a rupturas desse equilbrio, ou seja, a falhas homeostticas. A noo de homeostase teve grande influncia (talvez at exagerada) na conceituao da sade clnica. A importncia de
mecanismos reguladores, na fisiologia do corpo, foi enfatizada por Bernard, em sua famosa Medicine Exprimentale, publicada em 1865. Voltou a ganhar destaque especial nas
obras de Walter . Cannon (1871-1945), por exemplo, em The Wisdom of the Body (New
York, Norton, 1939). No Brasil, Maffei (1967: 69) chega a dizer que "o mdico tem apenas a funo de auxiliar a homeostasia".
Entretanto, a idia de definir doena por via de homeostase pode ser
facilmente combatida.
No h dvida de que muitos aspectos da fisiologia animal se ajustam ao modelo
homeosttico. Variaes biolgicas (p. ex., temperatura do sangue, acidez, velocidade
de fluxo e composio de vrias substncias) so mantidas dentro de estreitos limites,
nos organismos sadios. A homeostase, todavia, no pode ser encarada como um genrico modelo da funo biolgica. De fato, so numerosas as funes vitais que no tm
carter homeosttico (a menos que se amplie o conceito a ponto de fazer com que
abarque qualquer processo orientado para um fim). Recorde-se, por exemplo, a per
Dicotomias platnicas
Na tentativa de definir 'doena', examinamos certas sugestes recolhidas em
tratados de Medicina. Notamos que as sugestes (definir 'doena' com base em
adaptao, dores, homeostase etc.) no conduzem a resultados satisfatrios. Isso
posto, Plato talvez nos possa acudir. De fato, as observaes do filsofo se prestam para fixar algumas distines preliminares. No dilogo Menon, Plato afirma
que a anlise do conceito de doena pede exame "daquilo que est alm das aparncias". Na verdade, esperamos reaes diversas da criana, da mulher sadia, do ancio sadio. Contudo, seria estranho admitir que existam vrias "sades". Cabe,
pois, buscar um denominador comum para essas maneiras diversas de entender
'sade'. Segundo Plato, esse denominador comum no pode ser observado, porque aplicamos o adjetivo 'saudvel' a objetos de percepo, mas invivel deduzir o
significado da palavra a partir de percepes. Quer dizer: a noo de sade terica e
exige, pois, que se v alm dos dados perceptuais.
Na Repblica, Plato, analisando a questo da sade, no a encara por via negativa (ausncia de doenas). No formula definies. Sugere, porm, algo que poderia ser definio de outro termo de interesse: 'produo de sade'. Assevera que
a condio responsvel pela sade seria um "arranjo natural" dos "constituintes do
corpo". A esto duas idias fundamentais que podem servir para adequada caracterizao do significado do termo 'sade'.
Na mesma obra, Plato discute a cura de ferimentos. A cirurgia e o tratamento
mdico aparecem como tipos diversos de ateno s condies de sade. O homem
de quem se arrancou um dente, assim como a senhora que sofreu histerotomia, no
esto, propriamente falando, doentes. (Em certa medida, a cirurgia pode at contribuir para afastar uma doena.) Essas pessoas foram lesadas, esto sem uma parte
que estava em seus corpos - so pessoas fisicamente "incompletas". Apresenta-se,
portanto, uma primeira dicotomia, "lesado e no-lesado" (fisicamente incompleto e
fisicamente no-incompleto), ao lado de uma segunda dicotomia, "doente e nodoente" - ainda que ambas digam respeito manuteno da estrutura e do funcionamento do corpo.
o tratamento mdico? No se esclarece muita coisa dizendo que lhe cabe cuidar
do corpo, visando ao seu aperfeioamento. Plato observa que os tratamentos de beleza e a ginstica esttica tambm visam ao aperfeioamento do corpo. Que fator leva um
tratamento a tornar-se mdico ? No ter beleza ou no estar em condies de participar
de uma competio atltica no , por certo, estar doente. Voltamos, assim, s noes
de constituintes do corpo e de arranjos naturais ("normais"), afastando, porm,
idias de supresso de partes (cirurgia) e de aperfeioamento (tratamento de beleza).
Adiante, na mesma Repblica, outra noo emerge: a de aptido. Plato reconhece, porm, que aptides so muito variadas. Estar apto para a guerra no o
mesmo que estar apto para o comrcio ou para o estudo.
Temos, pois, apreciando o que Plato registrou, um trplice contraste: (1) lesado
e no-lesado; (2) doente e no-doente; (3) apto e no-apto. O primeiro depende das "partes naturais" do corpo. O segundo se pe na linha da cura dos males e, por conseguinte, no mbito do tratamento mdico, da Medicina e de suas aplicaes. O terceiro, enfim, diz respeito a padres fixados em funo de certos objetivos, isto , a
certos requisitos de atuao do corpo, tendo em conta determinadas atividades.
Nessa perspectiva platnica, o ponto relevante, naturalmente, seria o de estabelecer, de maneira meticulosa, o segundo contraste.
C o m o prosseguir?
Estamos em condies, agora, de fixar uma espcie de roteiro para efetuar
adequado estudo do termo 'doena', visando delimitar seu significado com maior
preciso do que a preciso alcanada nos tratados at hoje comumente utilizados
por estudantes de Medicina. A tarefa difcil, provavelmente controvertida e cheia
de pontos capazes de provocar muitas crticas. No importa. Pelo menos haver
"Mehr licht", como pediu Goethe.
De incio, uma importante observao:
Se tudo est claro, a discusso suprflua.
Se nada est claro, a discusso impossvel.
Em qualquer exposio, algo deve ser admitido - ainda que para sofrer,
mais tarde, revises profundas. Sem um ponto de partida, aceito pelos interlocutores, invivel dialogar.
Aqui se prope acolher algumas noes platnicas. Acompanhando o que
disse Plato, duas idias bsicas nos orientam, ao tentar definir 'doena'. So as
idias de constituintes do corpo e de arranjo natural. Graas Anatomia, temos noo mais ou menos clara a respeito de constituintes do corpo. Desde Mendel,
tambm temos noo clara dos padres hereditrios e de como atuam os seres
vivos. Em suma, conhecemos, de modo razoavelmente adequado, os constituintes do corpo e seu arranjo natural.
Que pode perturbar constituintes e arranjo?
As descobertas de Pasteur permitem dizer que vrios males importantes so atribuveis a microorganismos "invasores". As teorias de Mendel atestam que outros males, igualmente importantes, defluem de desorganizaes genticas. Os estudos de
Claude Bernard, por seu turno, indicam que o milieu intrieur se mantm em equilbrio
graas ao de vrios mecanismos sofisticados - cujo propsito o de devolver o organismo a um estado compatvel com as idias bsicas (constituintes e arranjo natural).
A esto, em sntese, os trs pilares em que assentar uma coerente definio de
'doena': homeostase, hereditariedade e relaes entre ser humano e microorganismos. Os
organismos invasores e a hereditariedade so exemplos claros de fenmenos discretos, isolados, internos, que despertam a ateno do clnico. A homeostase, por sua
vez, exemplo claro de reao do corpo s alteraes ambientais capazes de perturbar o funcionamento "natural".
No atual estdio do conhecimento, parece que as doenas sero entendidas em
termos de alteraes deletrias (oriundas do corpo ou de fora dele) e em termos de
ruptura dos mecanismos homeostticos.
Levando em conta as alteraes, lembramos a primeira dicotomia de Plato lesado e no-lesado. A remoo de uma parte do corpo no precisa, necessariamente, significar incapacitao ou impedimento. (Sirvam de exemplos, a retirada do
apndice ou, elementarmente, o corte das unhas.) Mesmo diante de certas incapaci
taes e de certos impedimentos, ainda no cabe falar em doena. J foi observado
que a senhora que sofreu histeretomia no est, propriamente falando, doente.
Quando, ento, prevalece a segunda dicotomia de Plato? Quando falar em
doente e no-doente?
Note-se que h alteraes no corpo humano que contribuem para modificar seu
funcionamento. H alteraes que aceleram certos processos (a respirao, p. ex.) ou
desaceleram processos (a digesto, p. ex.) e que, no entanto, no podem ser consideradas como alteraes associadas doena.
Entendendo que algumas alteraes no se associam a doenas, quando seria
oportuno falar em doena? Uma sugesto seria a de que h doena toda vez que a
pessoa necessitar de ateno mdica. Indiretamente, isso nos leva s normas.
Em primeiro lugar a condio deve ser suficientemente "importante" para exigir tratamento. Essa norma pode variar com o tempo. Ningum cogitaria, h cem
anos, de interveno mdica para corrigir a posio dos dentes. Em segundo lugar,
a condio deve ser de tal ordem que a cura (ou a expectativa de cura) seja vivel.
Tambm essa norma varia com o tempo. A geriatria mostrou que algumas alteraes
"naturais" podem ser colocadas na esfera da ateno clnica.
Aceitemos um pressuposto relevante: possvel especificar o tipo de perturbao a
que conviria aplicar o termo 'doena'. Em verdade, estamos aceitando a idia de que o
termo se aplica sempre que uma perturbao se mostra no-insignificante e, ainda,
passvel de tratamento. Coloca-se, agora, a pergunta de Plato: que torna mdico um
tratamento? Que fator o torna mdico e no, por exemplo, um tratamento de beleza? Para essa pergunta, a melhor resposta foi a do prprio filsofo: supomos ter noo clara de "funcionamento natural do corpo" e encaramos um dado tratamento como
sendo mdico sempre que se destine a preservar ou a restaurar esse funcionamento.
Uma pessoa no-doente pode agir naturalmente ("normalmente"). Isso no
quer dizer que esteja apta para realizar todas as atividades a que muitos indivduos
se entregam. Diversas condies podem impedir uma pessoa de executar certos tipos de atividades. Temos, assim, mais uma rea em que a noo de "condio apropriada do corpo" desempenha papel relevante - sem, no entanto, que se manifeste a
questo da interveno cirrgica ou a questo da aplicao da Medicina. Torna-se
oportuno, portanto, traar uma linha divisria (talvez no muito ntida) capaz de
deixar, de um lado, as caractersticas gerais de sade e aptido e, de outro lado, as
Indicaes bibliogrficas
Ao lado das obras citadas no texto, devem ser lembradas vrias outras, amplamente usadas para elaborar este captulo. Entre elas: o artigo de Boorse (1977),
"Health as a theoretical concept"; o livro de Murphy (1978; edio de 1997) The Logic of
Medicine; e o artigo de Redlich (1976), "Editorial reflections on the concepts of
health and disease", em Journal of Medicine and Philosophy, v.l, n.3 - nmero devotado aos conceitos de sade e doena, com vrios trabalhos interessantes.
Foram utilizados, ainda, vrios artigos que se encontram na antologia Evaluation
and Explanation in the Biomedical Sciences, organizado por Engelhardt Jr. e Spicker
(1975), bem como os trabalhos de Ryle (1947) e de Dubos (1959). Ao lado deles, alguns ensaios de divulgao cientfica, entre os quais caberia lembrar, por exemplo,
Health and Disease, de Dubos e Pines (1965).
A doena em termos de tratamento estudada por Engelhardt Jr., nos artigos
que escreveu para as duas antologias elaboradas com a cooperao de Spicker (ambas de 1975). A questo da adaptao discutida, por exemplo, por Hartmann e
Ryle, no estudo referido no texto. Para a questo da homeostase, ver, por exemplo,
Bernard (1875, na verso para o ingls, 1967); e, digamos, Cannon (1939). Ver, tambm, McCombs (1971). O elogio homeostase acha-se em Maffei (1967).
NORMALIDADE EM MEDICINA
Resumo. Na linguagem clnica, as doenas (ou condies patolgicas) so costumeiramente consideradas como anormais; em oposio, condies saudveis so encaradas como normais. Subjacente,
h uma espcie de "intuio fundamental": a pessoa comum normal - sem o que dificilmente se saberia quem normal. Entretanto,
que significam os termos 'pessoa comum' e 'normal'? Alguns dizem
que esses termos so triviais, dispensando explicaes: "todos sabem o que significam". Outros sustentam que so metafsicos e devem ser analisados por filsofos, no por mdicos, nem por profissionais de campos correlatas ao da Medicina. Outros, ainda, propem
que os termos sejam sumariamente afastados da cincia, em vista
das controvrsias que originam. O fato que se usa, de modo muito
"natural", falar em valores normais de muitas variveis clnicas
(peso, altura, presso sangnea, nmero de glbulos brancos etc).
Vale a pena, pois, tentar atribuir significado menos vago ao termo
'normal', quando posto no contexto da atividade mdica. o que
se procura fazer neste captulo.
prego ditado por consenso. Uma anlise de possveis significados conduz a diferentes concluses, cuja compatibilizao requer, s vezes, aprecivel esforo.
Na Medicina, parece razovel entender 'normal' em funo das distribuies
gaussianas. Vrios fatores considerados pelos mdicos tm ndices numricos que se
distribuem de acordo com a conhecida "curva de Gauss", em forma de sino. Quando
isso ocorre, indivduos normais so aqueles cujos fatores tenham ndices situados no intervalo (M-s , M+s), onde a mdia e s o desvio padro das medidas. Como se
sabe, esse intervalo abrange cerca de 68% dos indivduos considerados. Isso indicaria,
paralelamente, que anormais seriam indivduos situados fora do intervalo - para "baixo" ou para "cima". (O diagrama seguinte, bem conhecido, apenas esboado, serve
para lembrar as idias em tela.)
Esses dados, como facilmente se poder verificar, conduzem a uma curva esconsa.
Diante de uma curva esconsa, como entender "normal"? Notando que a mdia
(afetada pelos valores extremos) se pe para um dos lados da curva, a normalidade
no ser adequadamente entendida por meio da fixao do intervalo (M-s , M+s).
Mais apropriado, possivelmente, seria marcar os percentis, 16% para cada lado, partindo das extremidades, a fim de entender como "normal" o que ficasse nos restantes
68%. Cumpre lembrar, todavia, que esse valor (68) , afinal, arbitrrio.
Os dados fornecidos dizem respeito a um atributo especfico: a idade ("razovel", "normal") para gerar filhos. Essa idade "normal" situa-se, pois, na faixa de 20
a 30 anos. No deixa de ser "normal", porm, gerar filhos com 30 anos ou mais. Comea a parecer "anormal" ger-los depois dos 40 anos, assim como antes dos 15
anos. (Nos dias de hoje, possivelmente, os ndices relativos s idades altas tenderiam a crescer ligeiramente; os relativos s idades baixas tenderiam a crescer mais
acentuadamente.)
Com os dados concretos registrados, 68% da populao correspondem a
1.954.388 parturientes; 16% correspondem a 459.866. Seria, pois, "anormal", de fato,
gerar filhos antes dos 20 anos ou aps (aproximadamente) os 36 ou 37 anos. Mas
tem sentido, nesse caso, falar em normalidade e anormalidade? No estaria clara,
nesse exemplo, a arbitrariedade do ndice 68 ? No conviria ter em conta outros
atributos, ao lado da idade?
Esqueamos, porm, as curvas esconsas e cogitemos apenas das curvas gaus
sianas - muito mais comuns, de acordo com os especialistas da Medicina. Admitamos ter, portanto, uma distribuio gaussiana. Admitamos, alm disso, que os dois
Como a se procura deixar explcito, uma pessoa com cerca de 20% de linfcitos no sangue pode ser dada como sadia; algum com 78% ser vista como doente.
Para cada curva h, naturalmente, certo desvio padro e uma determinada mdia;
para cada qual das mdias resultam os correspondentes intervalos de normalidade,
(M-s, M+s) .
Verifica-se, em alguns casos, que as curvas "dos sadios" e "dos doentes" se superpem. Se assim acontece, o atributo considerado no se presta para estabelecer
distines claras e sua utilidade fica seriamente comprometida. H situaes em
que as curvas se superpem apenas parcialmente. Separaes (doentes/sadios) tornam-se mais difceis mas, ainda assim, podem mostrar-se interessantes. A superposio ilustrada no prximo diagrama (no h rigor).
A questo que se coloca a de saber onde situar a linha divisria que poderia
separar populaes sadias e doentes.
Admitamos, por um momento, a bem da simplicidade, que seja to indesejvel considerar doentes as pessoas que, em verdade, so sadias, quanto considerar
sadias as pessoas que, em verdade, so doentes.. Esses erros so chamados, respectivamente, falso negativo (ou erro de tipo I) e falso positivo (ou erro de tipo II).
O problema, portanto, o de tornar mnimo o nmero de pacientes erroneamente classificados (em qualquer dos dois sentidos, I ou II). A experincia atesta
que esse mnimo de enganos ocorre quando a linha divisria traada pelo ponto
em que as duas curvas se cruzam.
Se a divisria for colocada um pouco para a esquerda de onde se encontra (digamos, no ponto da figura), decresce o nmero de falsos negativos (regio esquerda, duplamente hachurada); em compensao, aumenta o nmero de falsos positivos. O aumento seria avaliado pela rea A, marcada com traos verticais. Sime
tricamente: se a divisria for colocada um pouco para a direita, decresce o nmero
de falsos positivos, mas cresce o de falsos negativos (aumento corresponde a B).
Quer isso dizer que um mnimo de enganos ocorre quando a divisria passa pelo
ponto de cruzamento das curvas. Essas observaes foram minuciosamente discutidas por Murphy, em seu The Logic of Medicine (1978). A se descreve um caso concreto, com duas populaes, de igual tamanho, compostas de senhores de meia idade,
"doentes" e "sadios", em funo de males coronrios. Uma curva mais alta representa, nos indivduos normais, a quantidade de lipoproteina, em mg, encontrada
em 100 ml de srum. Quatro curvas mais baixas representam os mesmos dados, nos
indivduos doentes. Mostra-se que decrescendo o nmero de doentes, menor se torna a porcentagem de falsos positivos e maior a de falsos negativos.
Admitimos, h pouco, para simplificar a discusso, que seria indiferente cometer erros "para mais" ou "para menos", dando como doentes algumas pessoas
sadias ou como sadias algumas doentes. Esses erros, no entanto, no podem ser dados como "equiparveis", de modo que, a rigor, oportuno raciocinar ao longo de
duas linhas diversas.
Procurando saber se algum item caracteriza doena, convm aumentar os limites da norma - porque o erro de supor sadio quem est doente (falso positivo)
muito mais srio do que o erro de supor doente quem est sadio (falso negativo).
Identificada a doena e partindo para o exame de um particular indivduo (a
fim de determinar se est ou no doente, tomando por base o trao especfico por
meio do qual se orientou o exame) convm, ao contrrio, diminuir os limites da norma, a fim de contornar o erro oposto, ou seja, o de supor que esteja doente quando,
em verdade, no est.
Apesar de todas essas precaues, no entanto, preciso convir que a separao
doente/sadio, em cada caso particular, continua um tanto incerta sempre haja superposio das curvas correspondentes aos doentes e sadios. Por esse motivo, alguns especialistas defendem a idia de substituir tal separao por uma simples
identificao de dois campos, um usual e outro inslito. Isso bastaria, na opinio
desses especialistas, para a desejada ao, no campo prtico.
As incertezas que cercam a distino doente/sadio levaram no poucos estudiosos a advogar uma idia mais radical: abandonar a tentativa de efetuar separao rigorosa. Segundo eles, um "valor normal" no se presta para identificar uma
presumvel doena e depende, em ltima anlise, to-somente de um achado patolgico positivo. Essa idia de eliminar as "normas" do discurso mdico foi reforada ao considerar epidemias. Quando se enfrenta uma epidemia, no h normalidade "absoluta". Na melhor das hipteses, h uma normalidade "relativa", quer dizer,
relativizada perante uma raa, um ambiente, um tipo de solicitao etc. Alteram-se,
a, de modo aprecivel, os falsos positivos e os falsos negativos.
Para melhor compreender o que est em tela, examinem-se as trs figuras
seguintes (ressaltando, mais uma vez, que foram traadas sem rigor, apenas
para fins ilustrativos).
Quando uma epidemia se alastra, provocando muitas mortes (Figura 2), resulta
curva elevada, associada aos doentes, acentuando-se o erro falso positivo. Na Figura 3,
percebe-se que o erro falso negativo se acentua quando o ndice de morbidez baixo.
A idia de eliminar a noo de normalidade do discurso mdico ainda mais reforada quando vrias "normas" esto em jogo. Se assim acontece, uma pessoa
pode mostrar-se "normal", de acordo com uma das normas, porm "anormal" de
acordo com outra. Baterias de testes, como sublinha Murphy (1976), conduzem a
uma decrescente probabilidade de existir normalidade! Em outras palavras, digamos que "normal" quem fica no intervalo (M-s, M+S), tendo em conta um especfico teste. A pessoa submetida a um teste, por conseguinte, est com pelo menos
68% (ou talvez 95%) de chances de aparecer como "normal". A probabilidade cai de
0,95 para 0,90 quando h dois testes; chega a 0,35 quando h vinte; reduz-se a 0,0059
quando h uma centena deles.
Diante disso, no se pode escapar da irnica afirmao, hoje mais ou menos freqentemente repetida: normal apenas a pessoa que no foi suficientemente examinada...
Com base nessas consideraes, tem-se proposto deixar de lado a dicotomia
sade/doena para considerar uma espcie de continuum que vai da sade (boa disposio genrica, ou total), doena (grave, com risco de perda da vida), passando
por diversos "momentos" intermedirios. isso que o diagrama apresentado a seguir procura deixar claro.
A normalidade, em termos estatsticos, no chega, na Medicina, a receber contornos satisfatrios. Uma das razes para que assim acontea est no fato de que a
clnica e a prtica misturam elementos mtricos e no-mtricos. Um problema
como, por exemplo, o do infarte, analisado luz da presena de certos enzimas no
sangue e luz de interpretaes dadas s curvas de fluxo sangneo. A presena de
enzimas pode associar-se, com facilidade, a nmeros; contudo a interpretao das
curvas no mtrica. Falhas no funcionamento do fgado, por exemplo, dependem,
para identificao, de alguns itens mtricos (numricos), recolhidos em amostras de
sangue; e dependem, tambm, de achados tissulares "finos", a que no se associam
ndices numricos. A situao complica-se ainda mais quando se passa para a anormalidade mental, onde pouco ou nada h de mensurvel. Recorde-se, en passant, que
ainda no dispomos de maneiras de graduar, digamos, dores lombares, dores de
dente, dispnia e assim por diante.
Para finalizar, registremos que, na linguagem clnica, as doenas so "anormalidades", ao passo que a sade vista como o "normal". Aparentemente, o termo
'normal' pode receber interpretao estatstica. As normas, no caso de inmeras variveis clnicas (e.g., peso, altura, pulso e respirao, presso sangnea, metabolismo basal, desvio da coluna ...) tm, por certo, base estatstica e so consideradas
em termos de mdias - a que se associam certos intervalos de tolerncia, caracteriza
dores, por sua vez, de uma variao normal. A amplitude desses intervalos tambm
, freqentemente, fruto de apreciaes estatsticas. Saber, por exemplo, onde termi
Na primeira parte, as oscilaes das variveis so admissveis e h normalidade. Na terceira, as perturbaes so graves e resultam, quando falta socorro, em
doena - que, nos casos mais srios, representam risco de perder a vida. A parte intermediria a regio das incertezas, enfeixando oscilaes que vo desde as ligeiras (talvez nem percebidas) at aquelas que, sabidamente, podem provocar (em
aprecivel percentagem) conseqncias danosas e requerem terapia.
Concluindo, a normalidade estatstica de limitada aplicao em Medicina.
Mesmo assim, tem papel relevante na caracterizao de 'sade' - ponto a que no
se pode deixar de atribuir o devido realce.
Indicaes bibliogrficas
Resumo. Examinaremos, neste captulo, idias apresentadas por autores de renome, um da Alemanha, dois dos E.U.A. Iniciamos com
o que diz Karl Eduard Rothschuch, da Universidade de Munster,
pois seus comentrios se prestam para delinear um quadro geral
em que situar o conceito de doena. Comentamos, em seguida, a
posio adotada por Christopher Boorse, da Universidade de Delaware, que procura caracterizar a noo em termos de normalidade
estatstica e de funcionamento normal, afastando, justamente, certos
aspectos subjetivos da caracterizao de Rothschuh. Depois, comentamos as idias da Dra. Caroline Whitbeck, da Universidade
do Texas, que, criticando seu compatriota, retoma o elemento subjetivo (ou valorativo) que julga dever estar presente na caracterizao de doena.
P a n o r a m a geral: R o t h s c h u h
Karl Rothschuh deu contornos definidos s suas idias acerca de doena em
um artigo de 1977. As idias voltam a ser expostas, com pequenas alteraes, no captulo inicial de um livro escrito no ano seguinte. Basicamente, sublinha que h
uma noo de doena, assentada em prvia concepo (ou representao) de doena
que permite formular um conceito de doena. Os trs itens esto alicerados na prtica mdica, a que o autor empresta relevncia muito especial.
De acordo com Rothschuh, a arte de curar raramente foi exercida sem um desejo de justific-la. Tentativas de explicar ou legitimar aes, conduzem o mdico,
de modo natural, s cogitaes tericas. Junto ao leito do enfermo, pensamento e
ao andam em paralelo - nexo forte entre eles indispensvel. Esse nexo se estabelece atravs de uma noo de doena. A essa noo recorre o mdico a fim de entender o que se passa com o cliente e fundamentar o tipo de auxlio que lhe pretende
prestar. A noo de doena , pois, o ponto central da prtica mdica, norteando as
aes executadas com o propsito de auxiliar o paciente.
A noo de doena depende de uma anterior concepo de doena, ou seja, de
uma idia a respeito de que ela representa, ou significa para o ser humano. A noo
conduz, aps reflexes de ordem teortica, a um conceito de doena. Este se destina, em sntese, a permitir que a pergunta "Quern est doente?" receba respostas de razovel preciso.
A concepo de doena
(Krankheitsvorstellung)
O que a doena pode significar para o ser humano depende, em larga margem, do "estilo de pensamento" dominante. Como a Histria revela, h muitas concepes, ou representaes, da doena, cada uma delas vinculada a determinados
atributos que as diferentes pocas e os diferentes povos lhe emprestaram.
Recapitulando, em perspectiva de vo de pssaro, a evoluo histrica do conceito de doena, lembremos que houve, por exemplo, uma representao metafsica
da doena - quando foi vista como castigo enviado pelos deuses. Houve, tambm,
vrias representaes filosficas da doena, formuladas em termos de idias gerais a
respeito de Cosmos, Natureza ou Homem. Em especial, tivemos algumas representaes naturais da doena, entendida a partir de elementos comuns (terra, ar,
gua, fogo) e de suas propriedades. As representaes naturais contemplavam os
males com base em aspectos observveis (coisas e propriedade acessveis aos nossos rgos dos sentidos), de modo que tivemos, por exemplo, representaes qumicas, fisiolgicas e morfolgicas da doena.
Nessas transies, passando-se de uma para outra concepo, a doena deixou
de ser encarada como aspecto do "destino" dos seres humanos para transformar-se
em objeto de uma cincia especfica, a Patologia, qual compete analisar as facetas
empricas dos fenmenos provocados pelos males.
A doena, no dia-a-dia, pode significar estado subjetivo, associado a um mal-estar individual que leva ao pedido de auxlio, dirigido ao mdico. Com este significado, a palavra 'doena' mantm nexo com 'negritude', do Latim, que corresponde a
"aflio", "inquietao" (e, indiretamente, a "doena"). O mdico, diante de quem o
procura, em busca de auxlio, delineia um quadro clnico. Por meio do diagnstico,
situa o mal contemplado e pensa nas maneiras de combat-lo, fixando uma terapia
(Nosologia). Analisando sintomas e procurando determinar causas, o mdico deixa,
um pouco, o terreno da prtica e passa s consideraes tericas (Patologia).
Temos, pois, trs maneiras de focalizar a doena: aegritude, nosos, pathos. Na
verdade, afirma Rothschuh, estamos diante de um s "fato" (a doena), visto por diversos ngulos. A esses trs ngulos, acrescenta-se, alis, mais um, o social. O doente necessita de auxlio e espera que a sociedade lhe proporcione ajuda. Por esse
novo prisma, a doena no um achado patolgico, no um quadro clnico e no
um estado subjetivo. algo que se pe no mbito das instituies sociais encarregadas da manuteno da sade.
Resumamos. Ao cogitar do que a doena representa para um dado ser humano, percebemos que, num primeiro momento, seria sensao individual de mal-estar. Passando para um quadro de referncia mais amplo, inferimos possveis causas do mal e fixamos certos procedimentos destinados a afast-lo (tendo em conta,
quem sabe, uma dimenso social). Essa "representao", ou concepo da doena
d origem a uma noo de doena (que abrir margem para o conceito de doena).
(Krankheitsbegriff)
No solo de uma noo e com razes em uma representao (concepo) da doena, brota o conceito de doena, cujo propsito oferecer resposta no ambgua para
a questo "Quem est doente?". De acordo com Rothschuh, os vrios aspectos da
noo de doena - aegritude, nosos, pathos - admitem um denominador comum.
Esse denominador gera o conceito de doena, que, adotando as idias do Professor
(ver, em particular, Rothschuh 1975: 416), assim poderamos formular:
Uma pessoa est doente se (e somente se) necessita de auxlio subjetivo, clnico ou social, em virtude do mau funcionamento fsico, psquico ou psicofsico de seu organismo.
Enfatizando a prtica mdica, Rothschuh apresenta a necessidade de auxlio
como elemento fundamental do conceito que prope. No se trata, claro, de qualquer auxlio: no cogitamos de ajuda financeira, de doao de roupas e alimentos,
de prestao de servios ou de eventual ajuda a algum que, de modo ocasional, se
haja excedido no consumo de bebidas alcolicas. Trata-se de auxlio especfico, ligado, ainda que indiretamente, a certas alteraes de funcionamento de estruturas fsicas ou psquicas.
H casos claros de aplicao de conceito. So, alis, os mais freqentes. Correspondem a situaes em que a pessoa, a par de sua sensao de desconforto, apresenta algum tipo de alterao fsica. Precisa, ento, de auxlio subjetivo e objetivo:
necessita do conselho do mdico e de sua interveno. Inquestionavelmente, a pessoa est doente.
Em outros casos, a sensao de mal-estar se manifesta, sem que se descubra alterao fsica. Mesmo assim, a pessoa est doente, de acordo com a proposta de
Rothschuh, precisamente porque precisa de auxlio. (O hipocondraco e o nosoma
naco esto doentes.)
Em oposio, possvel que a pessoa no se sinta mal, no solicite auxlio mdico, no se queixe, mas, apesar disso, deva ser vista como doente - porque nela
ocorrem perceptveis alteraes fsicas que reclamaro atenes mdicas.
H casos especiais que impem nuanas de significado. Exemplificando, uma
verruga, de hbito, dispensa cuidados mdicos e no provoca mal-estar. Se, entretanto, aparece no rosto de uma atriz de cinema, quase certo que provoque desconforto e desejo de interveno. Adquire, ento, status de doena: a pessoa est doente - e a necessidade de auxlio, mais uma vez, torna-se o elemento caracterizador.
Via de regra, quem necessita de ajuda mdica precisa, tambm, de um tipo de
ajuda social: medicamentos, hospitais, ateno de psiclogos, apoio familiar. A ajuda em termos sociais no significa, obrigatoriamente, presena da doena, mas indcio de que ela a est, subjacente.
Concluindo, Rothschuh d uma resposta clara questo "Quem est doente?".
De acordo com seu modo de ver, "estar doente" algo que se vincula fortemente
necessidade de auxlio. Assim pensando, formula seu conceito de doena. Conceito de
que faz parte o aspecto subjetivo, valorativo.
O conceito de doena
Boorse pretende analisar a noo de doena que serve de lastro para o "axioma"
sade = ausncia de doena. Nesse quadro de referncia, 'doena' adquire amplitude
maior de que a amplitude que possa ter adquirido na Medicina externa. A sade no
dever ser entendida como ausncia de doenas se entre estas no figurarem, no mnimo, (1) sndromes infecciosas como a sfilis e a malria; (2) defeitos de nascimento,
como a spina bifida; (3) desordens de crescimento, como o cncer; (4) impedimentos
funcionais, como a paralisia; e (5) todos os tipos de leses e causas de morte.
A Nomenclatura da American Medical Association (AMA) considera como doenas muitas condies que o leigo no imaginaria considerar como tais - obesidade;
inanio; enjo; ossos quebrados; ferimentos produzidos por armas de fogo; corpos
estranhos no estmago; dedos ou artelhos adicionais; mordidas de animais; afogamento; asfixia; eletrocusso; incinerao; e "esmagamentos" (ou seja, "batidas violentas, de modo geral").
Alguns estudiosos distinguem doenas e ferimentos. O uso das palavras 'doena' e 'ferimento' no uniforme e pode provocar algumas dvidas. Elas no tm interesse prtico porque, afinal, a fronteira entre doenas e ferimentos est mais ou
menos bem delineada - to bem, digamos, quanto delineado est o princpio bsico
de que a sade se equipara ausncia de doenas. Este ltimo princpio, no entanto, deixaria de ter sentido se vissemos a separar ferimentos e doenas: estabelecida
a distino, uma pessoa poderia estar perfeitamente saudvel (sem doenas), porm
morta (em virtude de algum ferimento). Por conseguinte, a doena deve englobar
os ferimentos, como se deixa claro no item (5) da lista da AMA.
Para aludir s doenas, convm, pois, usar no s as boas obras de referncia
(entre elas, digamos, a Nomenclatura da AMA, ou o Manual of International Statistical
Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, da Organizao Mundial da
Sade - OMS - , 8 edio, publicada pela OMS, em Genve) como, ainda alguns
tratados de Medicina e artigos especializados. Uma anlise do conceito de doena
h de ser vista em termos de teoria explicativa de todo esse corpo de obras - e h
de ser vista luz do uso do conceito, aps haver ele adquirido significado amplo,
condizente com o que nessas obras se registra. Em outras palavras, a anlise do
conceito de doena, acentua Boorse, dispensa as vagas idias de leigos, devendo
voltar-se para o que dizem especialistas. Isso leva a dar ateno a certas distines
menos corriqueiras, particularmente as que se estabelecem entre illness e disease e
entre sade instrumental e sade intrnseca.
Admitamos que Boorse esteja certo ao insistir em que a satisfatria caracterizao
de doena se assente apenas em pareceres de especialistas. Vejamos o que ele tem a dizer a respeito de 'illness' e 'disease'. Desconsiderando concepes leigas, h pelo menos
duas noes (mais restritas) de que a noo geral de doena precisa ser distinguida: "illness" e "entidade-doena". Segundo Boorse, as pessoas comuns e grande parte dos mdicos no diria que o p-de-atleta, as verrugas ou a cegueira para as cores tornam um
indivduo "ill". Contudo, as boas fontes indicam tais condies como doenas. Significa
isso que existe uma distino entre "disease" e "illness", embora ainda imprecisa. Em
artigo de 1975, Boorse encara como "ill" o indivduo portador de alguma doena
mais ou menos sria, capaz de provocar "incapacitaes" e que leva a juzos normativos acerca de tratamento e responsabilidade. Afirma, porm, que nem todas as
doenas tornam os indivduos "ill". Contemplando "illness" como incapacitao
provocada por doena, diz nosso autor, parece razovel admitir que (1) "illnesses"
so episdios particulares, na vida de uma pessoa, ao passo que (2) as doenas seriam universais, isto , tipos de condies que se apresentam em muitas pessoas.
O problema dos universais - que a Filosofia estuda h sculos - apresenta-se,
pois, na Medicina, como debate em torno da existncia de doenas: h doenas ou
apenas pessoas doentes? Dessa discusso herdamos a noo de "entidade-doena",
empregada para dar nome a uma especfica "unidade" em classificaes de doenas. Hoje, ao que parece, a expresso utilizada para delimitar uma constelao
de sinais, sintomas e patologias com etiologias e prognoses especiais. Os tratados mdicos procuram dividir as condies "no-saudveis" em entidadesdoena deste tipo. A diviso porm, em vista de limitaes de nossos conhecimentos, ainda muito precria. Exemplificativamente, condies como febre,
diarria, dificuldade respiratria e hipoglicemia no seriam acolhidas como
diagnsticos especficos - porque so comuns a vrias doenas identificadas.
Contudo, a Nomenclatura da AMA admite (relutantemente) a acidose e a glicos
ria, quando inexistem diagnsticos especficos. Isso quer dizer que algumas
doenas registradas nos tratados mdicos no so, estritamente falando, entida
des-doena. Para Boorse, conseqentemente, a noo genrica de doena h de
ser, pois, mais ampla do que a noo de entidade-doena.
Essa questo, felizmente, no tem maiores reflexos sobre o problema principal
da caracterizao de 'doena'. De fato, o objetivo o de entender a sade como ausncia de doenas, de modo que podemos ignorar a questo da individuao das
doenas. Dito de outro modo, a ausncia de doenas uma s, seja qual for a maneira de dividir o campo das condies no-saudveis. Cumpre notar, porm, que
Boorse, ao oferecer uma caracterizao geral de doena, deve levar em conta a febre, a diarria, a dispnia, a hipoglicemia e t c , no considerada pela maioria das
fontes comuns.
entretanto, que nosso autor no abre espao (como o fez Plato em sua Repblica)
para a colocao de um ideal que se mostre, a um tempo, emprico e normativo. Por
conseguinte, Boorse rejeita a definio de sade em termos normativos, o que, sem
dvida, representa uma ruptura com a tradio clssica.
Passemos ao plano de Boorse. Preliminarmente, notar que esto afastadas
quaisquer consideraes a respeito de leses ou ferimentos.
De incio, preciso ter em conta uma classe de referncia. Trata-se de uma "classe
natural", ou seja, de um conjunto de organismos que apresente projeto funcional
uniforme. De modo especfico, um grupo etrio de seres do mesmo sexo, de certa espcie.
Em seguida, considera-se a funo normal. Nos integrantes de uma classe de referncia, uma funo normal de uma parte de um desses integrantes ou de um processo (que neles se manifesta), uma contribuio estatisticamente paradigmtica,
ou tpica - prestada por essa funo para a sobrevivncia e a reproduo dos elementos da classe.
Isso posto, sade, em um dado elemento da classe de referncia, a capacidade de funcionamento normal - "prontido" de cada parte interna para executar todas as funes
normais, em ocasies tpicas, e com eficincia tpica.
Enfim, uma doena um tipo de estado interno que bloqueia a sade, significando isso
que reduz uma ou mais capacidades (habilidades), levando-as a nveis situados abaixo dos
ndices de eficincia tpica (Cf. o artigo de 1977).
Segundo Boorse, a idia de funo equipara-se idia de contribuio para
alcanar um alvo. Os organismos apresentam comportamento orientado para
um objetivo: tendem a ajustar suas aes s variaes ambientais, fazendo com
que no se perca a diretriz determinada pelo alvo a atingir. De fato, os organismos revelam-se possuidores de estruturas compatveis com hierarquias de
meios e fins. A par disso, a orientao para um objetivo acha-se em cada nvel
dessa hierarquia. As clulas orientam-se no sentido de fabricar certos compostos.
Assim se comportando, contribuem para que se atinja um alvo mais alto como, digamos, a contratura muscular. Esses alvos, por sua vez, contribuem para que se manifestem comportamentos "abertos" (observveis), tais como a construo de ninhos, a fabricao de teias ou a caa. Os comportamentos observveis contribuem
para alcanar novos alvos, como a reproduo ou a preservao da espcie. A funo
de qualquer parte ou processo , portanto, para o biologista, a contribuio que presta
para a consecuo de certos objetivos colocados no topo da hierarquia. Isto explica porque a funo do corao a de impelir o sangue, no a de produzir rudos: a circulao
do sangue, no o rudo, contribui para atingir objetivos mais amplos.
Os alvos maiores ficam, at certo ponto, indeterminados. Sua delimitao depende dos propsitos de quem os estuda. Em termos intuitivos, se um alvo A provoca B (no mbito das transformaes ambientais em que o organismo se orienta
para A), o organismo tambm se dirige para B. Comportamentos contribuem, em
geral, para alvos diversificados: sobrevivncia do indivduo, reproduo do indivduo, sobrevivncia dos genes, equilbrio ecolgico, e assim por diante. O que explica existirem vrios objetivos a contemplar, conforme o enfoque utilizado (e.g., gentico ou ecolgico).
Tomando a sade como centro de interesse, parece que as funes fundamentais so as da esfera fisiolgica, destacando-se, ento, as que contribuam para a reproduo e a sobrevivncia individual.
A no ser na escala evolucionria, as espcies mantm certa constncia no
tempo. sobre essa constncia (a prazos limitados) que se assentam a teoria e a
prtica mdicas. O diagnstico e o tratamento de um mal qualquer (e.g., pancreatite) exige que o paciente seja suficientemente parecido com outras pessoas (tenha
pancreas, situado perto do estmago, secretando enzimas digestivas especficas, em
condies de atacar o prprio rgo - levando a sintomas como as dores abdominais, a diarria, a perda de peso, a hiperglicemia e t c ) .
H de fato, grande uniformidade funcional entre elementos de uma dada espcie. A essa uniformidade Boorse associa a noo de "projeto de espcie". No se
nega, claro, a existncia de algumas diferenas notveis - em que se destacam, por
exemplo, o sexo e a idade dos indivduos. No se nega, tambm, que existam funes
presentes nos jovens e no nos adultos; na mulher, no nos homens. A Fisiologia, a
rigor, generaliza a partir de classes de referncia "menores", subclasses da espcie.
Em verdade, para efeitos mdicos, a classe de referncia mais adequada parece ser,
justamente, o grupo etrio de um sexo, em determinada espcie. possvel que a
raa tambm deva ser considerada. Ainda assim, a idia de um "projeto da espcie"
parece apropriada para efetuar a sistematizao do pensamento mdico.
Fixadas essas linhas, a sade pode ser contemplada luz desse projeto da espcie. Nesse esquema, as doenas aparecem como estados interiores que interferem
com as funes prprias do projeto. Estamos diante de dois itens relevantes: funcionamento normal e interferncia. Cabe dar ateno a ambos.
Funcionamento normal (em um determinado elemento da classe de referncia)
a execuo de todas as funes estatisticamente tpicas com uma eficincia no mnimo estatisticamente tpica. Dito de outro modo, cada parte do organismo mantmse em funcionamento em nveis que se acham dentro de um intervalo previamente
escolhido - dependendo da escolha da distribuio na populao. lcito admitir
um funcionamento "acima" do intervalo, porquanto um funcionamento "superior"
compatvel com a sade; efetivamente, a capacidade cardiovascular de um atleta
no encarada como doena.
Note-se que o intervalo selecionado mais ou menos arbitrrio: depende de
conveno. A distncia entre sade e doena no passa de assunto acadmico, pois
na maioria das vezes a doena est caracterizada por dficits funcionais amplos,
seja qual for o padro (razovel) previamente escolhido.
Completando o quadro, analisemos a interferncia nesse funcionamento normal. A doena est claramente presente se as alteraes do funcionamento so suficientemente amplas para provocar um mal: a pessoa sente os efeitos das alteraes
que, em geral, se pem na forma de certos impedimentos. A tuberculose, por exemplo, quando enfermidade, provoca dificuldades respiratrias, imediatamente sentidas. Sintomas comuns de males agudos (febre, vmitos, perda de peso) provocam
falhas de funes como as de manuteno da temperatura e da digesto, igualmente percebidas pelas pessoas.
Promio
A anlise de Whitbeck limita-se ao caso de seres humanos. O conceito bsico
o de pessoa. Pessoas, de acordo com Whitbeck, no so definveis em termos puramente biolgicos, exigindo, ao lado deles, as consideraes de ordem social. Pessoas fazem parte de grupos sociais. Num dado meio social, cada pessoa deseja, de
hbito, fazer certas coisas e espera estar em condies de faz-las. Em uma tribo
africana, por exemplo, uma pessoa deseja caar lees e espera poder faz-lo; em
nosso meio, uma pessoa espera poder trabalhar, comprar uma casa, viajar de avio,
distrair-se de vez em quando e visitar os amigos. Essa expectativa delimita, em boa
medida, o que entender por "normal" - em cada grupo social.
Admite Whitbeck - como o tm admitido vrios autores, entre os quais Margolis e
Engelhardt Jr. - que h critrios diferentes para a considerao da sade em humanos e
no-humanos. A fim de que algo seja visto como doena, em seres no-humanos (que no
tenhamos, a qualquer pretexto, antropomorfizado), preciso que esse algo (1) aparea
como estatisticamente anormal e (2) ameace a sobrevivncia do indivduo ou da espcie.
Dando ateno aos seres humanos, a anlise do conceito de doena focaliza fatores psicofisiolgicos. Poderia parecer interessante considerar alteraes fsicas e,
em paralelo, alteraes psquicas. Whitbeck, entretanto, sublinha que no h clara
separao entre somtico e psquico. Livros recentes, a respeito de estresse, tm
realado, com insistncia, que alteraes psquicas e somticas no devem ser consideradas em separado. As doenas apresentam aspectos, manifestaes e fatores
predisponentes de ambos os tipos. (A molstia de Tay-Sachs seria uma das raras excees, com traos estritamente somticos.)
Considerando, portanto, pessoas e fatores psicofisiolgicos, cabe introduzir certas
distines, dando caracterizao satisfatria a alguns termos especficos, entre os
quais se destacam 'doena', 'ferimento' e 'incapacidade'.
Vejamos como Whitbeck, define os termos relevantes. Para tanto, acompanharemos, com as necessrias adaptaes, o que registrou em seu artigo de 1978. Comecemos com 'doena':
Doena qualquer tipo de processo psicofisiolgico
1. que as pessoas desejam estar em condies de prevenir ou eliminar (pois
interfere com a possibilidade de o portador fazer coisas que as pessoas
costumeiramente desejam fazer e esperam estar em condies de fazer);
2. que (a) estatisticamente anormal, nas pessoas sob risco; ou (b) passvel de ver-se obstado ou eliminado - com razovel esperana de xito;
3. que no necessrio para executar atos que as pessoas usualmente desejam e esperam estar em condies de executar.
A definio torna a doena relativa: a noo est relativizada a um contexto
social, na medida em que alude ao que as pessoas desejam estar em condies de
fazer e esperam poder fazer. Essa relativizao pode ser encarada com certa desconfiana. De fato, um processo pode ser "natural" e at "desejvel" para um grupo social, estando amplamente disseminado entre as pessoas que compem esse grupo.
Isso acontece, digamos, com certas micoses, vistas como fator de embelezamento
entre elementos de algumas tribos de ndios. Seria tal processo uma doena? Pelo
critrio (1), a resposta negativa: o processo no doena. Da a necessidade de
considerar critrios adicionais, que "corrijam" a situao. Em especial, tem-se em
conta a anormalidade estatstica - diante de populaes mais amplas. A micose,
no reconhecida como doena pela tribo, passa a ser vista como tal, pois estatisticamente anormal (tomando populaes amplas). Genericamente, um processo pode
no surgir como doena, se analisado luz de um dos critrios; os demais critrios,
via de regra, corrigiro a eventual idia inicial, colocando o processo como doena.
Voltamos ao exemplo da arteriosclerose: esse processo estatisticamente "normal",
nas populaes sob risco (ou seja, pessoas idosas); entretanto, o critrio (2) (b) se
aplica: o processo pode ser obstado ou eliminado, com razovel esperana de xito.
Assim, passa a ser visto como doena.
Ferimentos
Recorde-se que Boorse, em sua caracterizao de doena, no levou em conta
ferimentos (de modo geral, no levou em conta as alteraes anatmicas). Lembrava, porm, que precisavam ser considerados, pois, do contrrio chegaramos a admitir que algum poderia estar "saudvel" (sem doenas), mas morto, em virtude
de algum ferimento.
Whitbeck caracteriza os ferimentos de modo minucioso. Encara como sinnimos os termos 'ferimento', 'leso', 'trauma', 'dano' e mesmo 'injria' (no sentido de
algo que "ofende"). Encara o ferimento como alterao psicofisiolgica. Tal como
no caso de doena, trata-se de alterao que as pessoas desejam evitar ou remediar,
pois interfere com a possibilidade de o portador fazer certas coisas julgadas normais, ou seja, coisas que a maioria deseja fazer e espera estar em condies de fazer.
Tambm como no caso da doena, algo que se tem esperana (razoavelmente fundamentada) de evitar, contornar ou fazer regredir, com maior ou menor rapidez.
Enfim, algo no necessrio para proceder como habitualmente as pessoas procedem e esperam estar em condies de proceder.
Whitbeck afirma que qualquer processo deflagrado por um ferimento ou
processo de cicatrizao ou processo-doena (e.g., infeco provocada por estafi
lococos) ou, enfim, combinao desses dois processos. Em qualquer caso, entretanto, embora difira quanto aos aspectos descritivos, tem o mesmo lastro valorativo
da doena.
Chegamos, pois, a esta definio:
Ferimento qualquer tipo de alterao psicofisiolgica
1. que as pessoas desejam estar em condies de evitar ou corrigir porque
interfere com a possibilidade de o portador fazer o que as pessoas habitualmente desejam fazer e esperam estar em condies de fazer;
2. que as pessoas - com razovel esperana de xito - pensam poder prevenir (ou "inverter" de modo completo ou acelerado);
3. que no necessrio para executar atos que as pessoas usualmente desejam e esperam estar em condies de executar.
Incapacidades e impedimentos
Whitbeck lembra que, de hbito, a incapacidade vem associada a um defeito estrutural. Em seu modo de ver, porm, incapacidades tambm so identificadas atravs de funes que se viram prejudicadas. Alis, as falhas anatmicas ou fisiolgicas
algumas vezes nem chegam a ser descobertas, s se percebendo seus efeitos: incapacidade ou impedimento. Seu exemplo ilustrativo. Refere-se esterilidade. Vrias anomalias anatmicas (inclusive deliberadamente criadas) provocam esterilidade. Algumas desordens e doenas tambm admitem a esterilidade como sinal ou
sintoma (e.g., a fome excessiva, a debilidade anmica, as doenas uterinas ou ova
rianas etc). Se algum se queixa de esterilidade, cumpre ver se o problema (1) manifestao de um processo-doena; (2) deflui de um defeito anatmico estvel (embora, talvez, curvel); ou (3) decorre de alterao anatmica temporria, como, digamos, uma inflamao oriunda de ferimento. Este caso (3) seria melhor ilustrado
se pensssemos, no em esterilidade, mas, por exemplo, em amnsia ou perda temporria da viso. Opondo-se a Boorse, Whitbeck nota que esterilidade , antes de
mais nada, nome de um sinal ou sintoma; aplica-se, por extenso, s anomalias anatmicas estveis que a originam. Vrias incapacidades recebem o mesmo nome das
manifestaes de doena e isso tende a obscurecer a distino entre doena e suas
manifestaes (ou seja, entre doena e seus sinais e sintomas clnicos e patolgicos),
distino que a Medicina tem procurado estabelecer h muito. No exemplo considerado, apenas o caso (2), de uma falha estvel de ordem anatmica, seria equiparada a uma incapacidade.
Sintomas
Whitbeck lembra que h doenas (assim como ferimentos e impedimentos)
que se desenvolvem sem sintomas. O perodo em que os sintomas inexistem pode
(ou no) ser seguido por outro perodo em que os sintomas se manifestam. Se o perodo sem sintomas vem aps o perodo de sintomas, recebe o nome de estdio latente; se vem antes de todos os episdios sintomticos, recebe o nome de estdio subcl
nico. Na fase subclnica, claro que no temos pessoa "doente". Se essa fase breve,
no h dificuldade para explicar o "desejo de estar em condies de evitar o mal ou
trat-lo" - que se ps como condio essencial da doena. Mais difcil o caso em
que a doena se apresenta como subclnica durante todo seu desenvolvimento e, a
par disso, no deixa seqelas dignas de nota (exceto, possivelmente, uma imunizao especfica). Aqui, o ponto de relevo o fato de a doena merecer esse nome porque se assemelha a outros casos (da mesma entidade-doena) que tm, efetivamente, estdios sintomticos.
Se um processo assintomtico no se assemelha a processos que, em algum
momento, manifestam sintomas, no recebe o nome de doena. Conseqentemente
(e de acordo com a prtica mdica) as reaes vacinao, tipicamente assintomti
cas, no so doenas, embora a reao do corpo ao organismo "atenuado" seja a
mesma que a resposta inicial ao organismo virulento.
A ausncia de sintomas fsicos, a par disso, tal qual se apresenta nos casos de
"illness", revela, para a autora, o erro que Boorse comete ao pretender definir doena em termos estritamente fisiolgicos.
Segundo Whitbeck, Boorse comete outro engano srio ao dar exagerada ateno
definio extensional de doena - considerando o que registram obras de referncia
como a Nomenclatura da American Medical Association (AMA). Boorse, ao que parece,
entende as publicaes do gnero como obras em que se faz o inventrio de todas as
condies consideradas doenas (ferimentos, impedimentos). Para Withbeck, porm
tais obras apenas servem para efetuar registros. interessante, digamos, saber e
deixar registrado que uma pessoa no tem apndice; em caso de dores abdominais,
Indicaes bibliogrficas
1817; "Der Arzt und der Kranke", de von Weizsacker, de 1927; e "Grosstadt und
Krankheit unter besonderer Berucksichtigung psychiatrisch-epidemiologigischer
Gesichtspunkte", de Spiegelberg e Friessem, publicado em 1973. Ver, tambm, o livro Konzepte der Medizin, de Rothschuh (1978).
A posio de Boorse acha-se claramente exposta no artigo "Health as a theorical
concept" (1977). Devem ser examinados, ainda, "On the distinction between disease
and illness" (1975) e "What a theory of mental health should be" (1976).
Na elaborao do presente captulo, foram consultados diversos trabalhos aos
quais convm aludir. Entre eles, Hospital Adaptation of ICOA (H-ICDA), 2.ed., 1973
(na verdade, a International Classification of Diseases, da OMS, de 1965, adaptada para
uso nos EUA, com base na 8 edio da International Classification of Diseases, do Servio de Sade Pblica desse pas). E, ainda, Thompson e Hayden, organizadores,
Standard Nomenclature of Disases and Operations (1961), ou seja, a Nomenclature da
AMA.
No esquecer, nesse contexto, os artigos de King, "The meaning of normal"
(1945); Margolis, "Illness and medical values" (1968); Margolis, "The concept of diseases"
(1976); Engelhardt Jr., "The concept of health and disease", na antologia que ele mesmo
organizou, em parceria e com Spicker, Evaluation and Explanation in the Biomedical
Science (1975); e Temkin, "Health and Disease", no Dictionary of the History of
Ideas (1973).
O trabalho de Whitbeck, "Four basic concepts of medical science", acha-se
no volume que rene contribuies apresentadas na reunio de 1978 da Philosophy
of Science Association abreviadamente indicado por PSA - 1978 (primeiro tomo, p.
210-222). A professora j havia publicado antes, em PSA - 1976 (tomo-2), outro
artigo de interesse, "The relevance of Philosophy of Medicine for Philosophy of
Science". Os dois volumes de PSA foram distribudos pela prpria Associao em
sua sede, em East Lansing.
Sadegh-Zadeh, no artigo "Krankhetsbegriffe und nosologische systeme", publicado em Metamedicine, 1977 (um trabalho de 40 pginas, escrito more matemtico,
em que definies, corolrios e proposies se sucedem ordenadamente) focaliza o
assunto por um ngulo inteiramente diverso dos adotados por Rothschuh, Boorse e
Whitbeck. O confronto se mostra muito interessante - o que nos leva ao prximo
captulo. (No mesmo volume da revista, p. 76-102, Sadegh-Zadeh prossegue sua
exposio, discorrendo a respeito de "Grundlagen probleme einer theorie der
klinischen praxis").
As bases
Nossa ateno est voltada para certo conjunto de objetos - o chamado "universo de discurso". Os objetos desse universo tm, naturalmente, vrios atributos
(propriedades, traos caractersticos). A par disso, muitas relaes se estabelecem
entre eles. Para falar de tais atributos e relaes, utilizamos uma determinada linguagem. Nessa linguagem h nomes (para identificar os objetos especificados do
universo), pronomes (que se prestam para aludir a um no especificado elemento
do universo) e predicados (que representam atributos e relaes) - ao lado, claro,
de todo o "equipamento" gramatical comum.
Para os estudiosos de Medicina, o universo de discurso , em geral, um conjunto de seres vivos (ou, mais limitadamente, um conjunto de seres humanos). O
predicado de maior interesse, no contexto da atuao mdica, , por certo, 'est
doente', pois dele se parte para formular o conceito de doena.
Acompanharemos, a seguir, o que Sadegh-Zadeh registra em um importante
artigo ("Krankheitsbegriffe und nosologische systeme") publicado em 1977. Exami
irmo de um genitor
(leia-se: "tio igual, por definio, a irmo de um genitor"). O termo 'tio', cuja definio se apresenta (ou seja, o termo colocado antes do sinal de igual), se chama
definiendum; a expresso que caracteriza o significado (ou seja, a expresso
colocada aps o sinal de igual) se chama definiens. Claro est que o definiens deve
conter apenas palavras conhecidas ou previamente definidas. Quem ignora o significado de 'irmo' ou de 'genitor', obviamente no pode entender, a partir dessa definio, o que significa 'tio'.
Segundo Sadegh-Zadeh, os autores que falam de doena no deixam explcito, muitas vezes, em que sentido empregam a palavra ''. Os exemplos dados
anteriormente, numerados de (1) a (8), mostram que h margem para ambigidades, no estando claro se o autor usa '' no sentido de '= df' ou em algum outro sentido. A fim de contornar tais ambigidades, Sadegh-Zadeh prope cauteloso reexame do assunto.
Lembra, de incio, que um predicado uma entidade lingstica, um signo
destinado a representar (denotar, nomear) um atributo ou coleo de atributos. Predicados possuem extenso e compreenso, ou intenso (no confundir com 'inteno'). A extenso de um predicado uma coleo de objetos que "satisfazem" o predicado, ou seja, uma coleo de objetos a que esse predicado "se aplica". A intenso
(ou compreenso) do predicado, por sua vez, o atributo por ele nomeado (denotado, representado).
Isso posto, o significado de um predicado o par < extenso , intenso>. cumprindo ressaltar que o significado, assim entendido, est invariavelmente vinculado a
uma linguagem especfica, na qual foram fixadas a extenso e a intenso.
Exemplificando, considere-se o predicado ' irritvel'. Seu significado varia
de uma linguagem para outra. Adquire um significado na linguagem comum,
outro na Psiquiatria e outro ainda na Fisiologia. Nesta, por exemplo, denota o
atributo (aplicvel a um substrato biolgico) relacionado variao de potenciais bioeltricos provocados por determinados estmulos; esse atributo a intenso do predicado. Sua extenso fica delimitada: o conjunto de todos os objetos "irritveis" (nessa acepo).
Nada impede que um predicado adquira o mesmo significado em duas linguagens diversas. Nada impede que dois predicados tenham um mesmo significado em
certa linguagem (como ocorre, digamos, na linguagem clnica, com os predicados 'tem
meningite' e 'est com as meninges inflamadas'). Em geral, todavia, um predicado assume significados diversos em diferentes linguagens. Exemplificando, o predicado '
um grupo' tem significados diversos na Matemtica, na Sociologia e na Psicologia.
Com base nessas noes, torna-se vivel falar do conceito de doena.
O conceito de doena
O conceito de doena, de acordo com Sadegh-Zadeh, pode ser convenientemente apreciado ao compreender que deve estar vinculado a uma forma de definir
o predicado 'est doente'. Esse predicado, como os comentrios precedentes tentaram deixar claro, adquire um significado particular para cada autor. Em verdade,
cada estudioso lhe atribui um significado especial (particular, prprio), de modo
que no temos apenas um predicado, mas diversos:
est doente 1, est d o e n t e 2 , . . . , est doente .
n
1. uma definio 2. formulada a partir de prvia definio (em uma particular linguagem)
do predicado 'est doente ' 3. cujo definiendum (nessa linguagem) tem o significado atribudo ao predicado.
i
Sadegh-Zadeh ressalta que um conceito de doena uma definio, e no uma palavra. Se algum pergunta, por exemplo, "Qual o conceito de doena de Rothschuh?",
no espera receber, em resposta, uma palavra ou um predicado; espera obter a definio que Rothschuh d ao predicado. A definio se formula a partir de uma prvia
definio do correspondente predicado 'est doente', na linguagem de Rothschuh. Em
linhas gerais, o conceito K faz corresponder o definiendum de K ao significado que
se haja atribudo a 'est doentei'.
i
Sadegh-Zadeh sublinha, ainda, que uma assero do tipo 'Joo est doente '
(aludindo a um "sujeito psicolgico", quer dizer, a um indivduo particular) tem suporte emprico (ou seja, pode ser empiricamente corroborada), desde que se disponha
do correspondente conceito de doena, para aplic-lo ao particular indivduo (ao
"sujeito" Joo). Deve ficar claro que o fato de Joo estar doentei no significa, obrigatoriamente, que ele esteja doente2. Comparando, por exemplo, os conceitos de
doena de Rothschuh e de Gross, nota-se que um animal irracional ou uma planta
podem estar doentes pelo prisma de Gross, mas no podem estar doentes pelo
i
G,
prisma de Rothschuh, uma vez que o conceito deste ltimo autor s se aplica a seres humanos. Desse modo, controvrsias ontolgicas ou semnticas entre os dois
autores deixam de ter qualquer interesse.
Segundo Sadegh-Zadeh, alm disso, no tem cabimento afirmar que um particular conceito de doena (e.g., o de Rothschuh) seja falso. (Alis, 'falsidade' e 'verdade' so atributos de sentenas, ou proposies - no de conceitos. Conceitos tm
outros atributos, como os da adequao ou da aceitabilidade, no, porm, os da
verdade e falsidade.) Se algum cogita de "falsidade" (melhor: de "inadequao",
"inaceitabilidade") de um determinado conceito de doena, isso ocorre porque j
formulou, para seu uso, outro conceito. precisamente porque dispe desse outro
conceito, critica os conceitos alheios - olvidando que, em ltima anlise, a questo
depende da definio e esta, sem dvida, encerra um elemento de estipulao. Uma
definio no "verdadeira" nem "falsa"; quando muito, pode ser "adequada"
("inadequada") "aceitvel" ("inaceitvel"), na dependncia de propsitos visados.
A formulao de um conceito de doena (ato lingstico) deve ser distinguida
da aceitabilidade desse conceito, pela ptica da Medicina, assim como da implementao desse conceito, pela ptica social. Ningum nos obriga a aceitar, em nossa
linguagem, um dado conceito de doena, apresentado em outra linguagem; aceitlo ou no, algo que depende de ele se mostrar conveniente - nada mais.
A partir dessas consideraes fica mais fcil acompanhar Sadegh-Zadeh em
sua tentativa de esclarecer o que entende por (1) doena , isto , "doena geral", com
respeito a um dado conceito de doena; (2) 'doente'; e (3) predicado nosolgico particular. Passemos a cada um de tais itens.
8
D o e n a "geral"
Na linguagem da Medicina, a palavra 'doena' usada para aludir a duas diferentes classes de atributos. De um lado, refere-se a um "algo genrico"; de outro, a
atributos particulares, como difteria, infarte, hepatite, e assim por diante. No primeiro caso, fala-se de doena geral, indicada por "doena ", com o ndice superior 'g'
(inicial de 'geral').
g
O predicado ' a doena' (destitudo de ndices) no se apresenta no sistema elaborado por Sadegh-Zadeh. Conseqentemente, perguntas como "Que doena? A doena uma entidade real? A doena uma fico?" no podem ser coerentemente formuladas em seu sistema. Tais perguntas s tm direito de cidadania quando adequadamente formuladas: "Que doena , com respeito ao conceito de doena de tal ou qual autor?"
g
Doentes
Um conjunto D o conjunto de doentes com respeito ao conceito de doena
K quando existe uma dada linguagem em que K se apresenta e D a extenso
do definiendum de K .
i
Note-se, mais uma vez, que perdem sentido questes como a de saber se existem doenas ou apenas doentes. Tais questes no podem ser formuladas no sistema de Sadegh-Zadeh. Quando um autor declara no existirem doenas, mas apenas
doentes (Sadegh-Zadeh lembra o caso de Curtius), limita-se a afirmar que o predicado 'est doente' no tem, para ele, intenso (ou compreenso) - dispondo apenas
de extenso. Mas isso equivale a desprov-lo de significado, porque este significado
(como anteriormente estabelecido) depende de intenso e extenso. Declaraes
desse gnero devem ser recebidas, pois, cum granum salis.
Predicados nosolgicos
De acordo com Sadegh-Zadeh, um predicado mais geral de que um predicado Q, em uma dada linguagem, quando a extenso de Q um subconjunto prprio da extenso de P. Exemplificando, na linguagem da Patologia, o predicado
'tem infarte' mais geral do que o predicado 'tem infarte superior'. Em outras palavras, mais geral do que Q (em certa linguagem) se todos os objetos a que se
pode aplicar so objetos a que se pode aplicar Q, existindo, no entanto, pelo menos um objeto a que se possa aplicar Q sem que a ele se possa aplicar P.
Um predicado mais geral do que um predicado Q, em uma especificada
linguagem, em certo momento t, se existe, nesse momento t, uma sentena S, dessa
linguagem, contando com apoio emprico, que seja da forma:
Para todo x, se Q se aplica a x, ento se aplica a x, existindo, porm, pelo menos
um objeto a que se aplica sem que a ele se possa aplicar Q.
Exemplificando, o predicado 'est doente ', de Rothschuh, , hoje, mais geral
do que o predicado 'est neurtico'. De fato, a sentena
i
Para todo x, se est neurtico, ento x est doente e existe pelo menos um x
doentei no-neurtico,
i
O "apoio emprico" de que se fala nesse contexto, est, naturalmente, associado ao significado genrico de 'emprico'. As sentenas S, aqui mencionadas, tal qual acontece com certas sentenas gerais (do tipo "Todos os homens
so mortais" ou, digamos, "Os indivduos com neurose de medo esto doen
tes "), no so, estritamente falando, "verdadeiras" ou "falsas" - mas podem
ser ou no dotadas de apoio emprico, na condio de sentenas que fazem
parte de uma teoria.
1
Diremos que uma definio d , no momento t, um conceito nosolgico particular, com respeito a K , se esse conceito K um conceito geral de doena com
respeito a d.
i
Assim, o predicado 'est infartado' , hoje, um predicado nosolgico particular (tanto para Rothschuh quanto para Gross); em oposio, 'tem neurose de medo'
no predicado nosolgico particular para Gross.
Sadegh-Zadeh ressalta, ainda, mais um ponto de interesse - que torna emprica a aplicao de predicados nosolgicos particulares. Ei-la:
Se Li uma linguagem que, no momento t, contm um conceito de doena Ki e,
ainda, uma definio do predicado que, por sua vez, no momento t, um predi
cado nosolgico particular, com respeito a Ki, ento existe uma sentena de Li, devidamente apoiada, em termos empricos, afirmando "Para todo x, se se aplica a
x, ento est doentei".
Entidade nosolgica
Com base nas consideraes anteriores, Sadegh-Zadeh apresenta, enfim, sua
caracterizao de entidade nosolgica :
Um atributo A , no momento t, uma entidade nosolgica ("unidade-doena", ou
"unidade nosolgica"), relativamente ao conceito de doena K , se existe uma linguagem L e existe um predicado que representa, em t, um predicado nosolgico
particular, com respeito a K ,eAa
intenso de em L .
i
Voltando ao exemplo anterior, infarto , hoje, uma entidade-doena (ou unidade nosolgica), tanto com respeito ao conceito de doena de Rothschuh quanto com
respeito ao conceito de doena de Gross.
Consideremos atributos como, por exemplo, angina pectoris, acne vulgaris, autismo, enuresis noturnas, neurose, esquizofrenia, histeria, alcoolismo, claustrofobia,
cleptomania, hipocondria, sonambulismo, e assim por diante. Sero "entidadesdoena"? Essa pergunta, de acordo com Sadegh-Zadeh, no tem sentido. O predicado ' uma entidade-doena' jamais aparece isolado. S tem sentido empregar o predicado num dado momento e com respeito a um determinado conceito de doena. De maneira
legtima, s se pode, pois, indagar algo como:
Seria o sonambulismo uma entidade doena, nos dias de hoje, com respeito ao conceito de doena de Gross?
Uma pergunta como, digamos, "A histeria seria, hoje, uma entidade-doena
na Medicina?", tambm carece de sentido, pois no h conceito de doena "da Medicina", apenas deste ou daquele autor. A fim de falar da "entidade" esquizofrenia,
por exemplo, indispensvel que se tenha (1) uma definio do predicado (o que
raramente acontece); (2) o correspondente conceito de doena; e (3) algum tipo de
"garantia" emprica, no momento em tela, de que o predicado 'esquizofrenia' represente predicado nosolgico, relativamente ao apropriado conceito de doena. Se tal
garantia existe, cabe dizer que esquizofrenia uma entidade-doena; se inexiste,
no se diz que o seja.
Em um momento histrico, alguns interesses, certas diretrizes gerais, algumas foras e determinadas necessidades podem levar implementao de um
dado conceito de doena. Tem-se, nesse caso, um conceito "vlido" de doena.
Quem discute os problemas da Medicina age corretamente quando tem em mente um bem fixado conceito de doena - que, naturalmente, deve ser vlido no
sentido ora especificado.
No sistema de Sadegh-Zadeh, portanto, legtimo perguntar, num dado momento, relativamente a um vlido conceito de doena, que atributos representam
(com respeito a esse conceito) unidades-doena. Um atributo A (digamos: infarte do
Indicaes bibliogrficas
As idias de Rothschuh encontram-se em vrias de suas obras. Ver, em particular, os artigos "Was ist Krankheit?", Hippokrates/1972, e "Krankheitsvorstellung,
Krankheitsbegriff und Krankheitskonzept", Metamedicine, 1977. O primeiro desses
artigos foi reproduzido na antologia Was ist Krankheit?, organizada pelo prprio
Professor Rotschuch, publicada em 1975. A antologia contm numerosos artigos de
interesse. Entre eles, "Gesundheit und Krankheit", de Kieser, escrito em 1817; "Der
Arzt und der Kranke", de von Weizsacker, de 1927; e "Grosstadt und Krankheit unter besonderer Berucksichtigung psychiatrisch-epidemiologigischer Gesichtspunk
te", de Spiegelberg e Friessem, publicado em 1973. Ver, tambm, o livro Konzepte
der Medizin, de Rotschuch (1978).
Comentrios de Rudolf Gross acham-se em "Was ist eine Krankheit?" (1977) e
no livro Zur Klinischen Dimension der Medizin, (1976).
Na elaborao do presente captulo, foram consultados diversos trabalhos aos
quais convm aludir. Entre eles. Hospital Adaptation of ICDA (H-ICDA ,1973), na verdade, International Classification of Diseases, da OMS, de 1965, adaptada para uso nos
EUA, com base na 8 edio da International Classification of Diseases, do Servio de
Sade Pblica desse pas. E, ainda, a Nomenclature da AMA, ou seja, Thompson e
Hayden, Standard Nomenclature of Disases and Operations (1961).
No esquecer, nesse contexto, os artigos de King, "The meaning of normal",
(1945); de Margolis, "Illness and medical values" (1968) e "The concept of diseases"
(1976); de Engelhardt Jr., "The Concept of health and disease", na antologia que
ele mesmo organizou, em parceria com Spicker, Evaluation and Explanation in
the Biomedical Science (1975); de Temkin, "Health and disease", no Dictionary of the
History of Ideas, tomo 2 (1973).
Foi de utilidade o trabalho de Whitbeck, 'Tour basic concepts of medical science",
que se acha no volume de 1978 da Philosophy of Science Association, referido como PSA1978 (cf. tomo 1, p. 210-222). Ela j havia, antes, em PSA-1976 (tomo 2) publicado outro
artigo de interesse, "The relevance of Philosophy of Medicine for Philosophy of Science".
PSA-1978 e 1976, foram distribudos pela prpria Associao, em East Lansing.
As idias de Kazem Sadegh-Zadeh, em torno das quais gravitou a presente
anlise, esto no artigo "Krankhetsbegriffe und nosologische systeme", publicado
em Metamedicine, 1977. Trata-se de um trabalho de 40 pginas, escrito more geomtrico, em que definies, corolrios e proposies se sucedem ordenadamente. No
mesmo volume, p. 76-102, ele prossegue sua exposio, discorrendo a respeito de
"Grundlagen probleme einer theorie der klinischen praxis". De acordo com o anunciado nesses artigos, as consideraes prosseguiriam em volumes futuros da mesma revista; notar, porm, a interrupo da publicao, no volume 3, e mudana de
ttulo que, em 1983, passou a ser Theorical Medicine. (Outras obras aqui referidas esto relacionadas na bibliografia elaborada por K. Sadegh-Zadeh.)
D O E N A - M A I S D E U M EXPLANANDUM
Prembulo
A doena no se confunde com certas condies tidas por indesejveis (e.g., o
nanismo) nem com itens que se hajam casualmente colocado na esfera da prtica
mdica (e.g., a gravidez). Tentativas de definir 'doena' em termos de dores, impedimentos e incapacidades tambm no se mostram frutferas. Embora os equilbrios
homeostticos faam parte de uma noo geral de doena, no esgotam a noo.
Acrescente-se: embora caiba reconhecer que cada uma das usuais "entidades clnicas"
(mal-estar, dor, desequilbrio etc.) contribui com parcelas de maior ou menor importncia para a elucidao de particulares aspectos da questo da caracterizao de doena,
est claro que tal caracterizao no se faz com auxlio de uma nica dessas "entidades
clnicas". De outra parte, ao cogitar das doenas, a noo de normalidade, conquanto indispensvel, precisa ser usada com certas reservas e muita cautela.
Em suma, opinies e sugestes de estudiosos (vrios mdicos e alguns filsofos) que tentaram definir 'doena', se tm mostrado divergentes e, em boa medida,
incompatveis. Teria havido m formulao do problema?
Semntica
Pessoas de inclinaes prticas impacientam-se, muitas vezes, com discusses
em torno de significados. Afinal, dizem, centenas de livros j foram escritos, fortunas j foram gastas em pesquisas, incontvel nmero de hospitais estiveram e esto
cheios de pessoas doentes. Para que, pois, discutir significados de 'doena'? Isso
no passaria de diletantismo acadmico. Opondo-me a tais crticos, julgo que vale a
pena examinar um pouco o problema das significaes dos termos. No caso de
'doena', se o resultado da anlise for trivial, poderemos ignor-lo; se, ao contrrio,
a anlise estiver cheia de nuanas e dificuldades, teremos aprendido algo - o que
nos torna mais sbios e mais humildes.
Cogitemos, pois, de significados. A palavra 'doena', usada a partir do sculo V,
origina-se de 'dolentia' (Latim), de 'dolens entis', com o particpio presente de 'dolere'
(com o sentido de 'dor'), indicando, pois, algo como "sentir dor" ou "afligir-se".
Em Portugus tambm se emprega 'molstia' - que significa "pesar, enfado"
ou, talvez, "estorvo". Aparentada a palavra 'molesto' (Latim: 'molestu'), correspon
dendo a "enfadonho, incmodo, desagradvel". Dispomos, ainda, do termo 'enfermidade'. O Espanhol j usava 'enfermedad' em 1220-1250, palavra que deriva de 'enfermo',
utilizada no sculo XI, oriunda, por via erudita, do termo latino 'infirmus', com o qual se
negava ('in') firmeza, ou seja, se fazia aluso ao no-forte, ao debilitado, ao no-robusto.
No Francs, 'maladi se encontra em textos de fins do sculo , derivando de
'malade'', oriundo de 'male habitus' que corresponderia "quilo que se encontra em
mau estado". Consta que o escritor Aulo Glio, do sculo , usava a expresso para
indicar pessoas doentes. O vocbulo 'maladia' surge em dicionrios do Brasil, mas
de uso raro.
Convm registrar que 'euforia' remete a "sensao de grande bem estar", "alegria intensa" ou, ainda, a "boa disposio de nimo". Em oposio, o termo 'disfo
ria', menos comum, significa (no mbito da Patologia) "perturbao mrbida" (tambm "mal-estar gerado pela ansiedade").
Note-se que o termo 'dismorfia' no aparece em alguns dicionrios comuns no
Brasil. Est, porm, no Dicionrio Mirador, organizado por Prado e Silva et al. (1975).
Ao p da letra, corresponde a "enfraquecimento da forma"; alguns mdicos usam o
termo para aludir forma defeituosa de um rgo do corpo humano. (Similares:
'disonomia' = enfraquecimento do olfato; 'disfasia' = dificuldade no falar.)
Igualmente pouco usada, com sentido estrito, a palavra 'morbidez'. A propsito, registrar:
morbo
mrbido -
morbidez -
De acordo com dicionrios da lngua inglesa, 'morbid' associa-se a "traos caractersticos da doena" (principalmente na Anatomia), a "condies induzidas pela
doena" e, ainda, a "substncias que provocam doenas", mantendo, assim, os significados usuais de 'morbus', do Latim.
No Ingls, 'disease' aparece em textos do final do sculo XIV; associa negao
('dis') a 'ease', ou seja, "estar vontade", "estar tranqilo", "sentir-se bem". Estudiosos tm procurado distinguir 'disease' e 'illness', palavra derivada de 'ille', usada no
Ingls medieval, indicativa de "crueldade", bem como de "aquilo que desfavorvel", ou, especificamente, "o que provoca dor e desconforto". O tema digno de
mais ateno.
De acordo com vrios especialistas, a doena pode ser vista ou como evento biolgico ou como evento individual. Contemplada como evento provocado por alteraes anatmicas, fisiolgicas ou bioqumicas (ou por um misto de tais alteraes), a doena indicaria ruptura ou degenerao de uma estrutura ou de uma funo (em um corpo
ou em uma parte do corpo). Nesse caso, estaria associada a uma entidade-doena,
com muitas causas, capaz de manter-se estvel, bem como de progredir ou de regredir (graas a diversos "mecanismos"), com ou sem manifestaes clnicas. A estaria a disease.
A doena tambm pode ser contemplada como evento humano. Surge, ento,
como coleo de vrios desconfortos ou desajustes psicolgicos, decorrentes de in
terao entre pessoas e ambientes em que vivam. Tais desajustes podem ser provocados por alguma "entidade", mas so numerosos os casos em que essas entidades
no precisam ser trazidas tona, considerando apenas acontecimentos que o ser
humano imagina ameaadores e capazes de romper seu bem-estar. Teramos, assim, illness.
A distino, apesar de inmeros debates que provocou, no recebeu contornos
ntidos. Ainda predomina certa confuso, como facilmente se observa, por exemplo, em dicionrios e em outras obras de referncia. A anlise subsequente requer
considerar numerosos termos da lngua inglesa -- cuja presena no vale a pena evitar. As obras de referncia mostram que 'disease' admite um sentido obsoleto,
1. distress, uneasiness;
e dois significados corriqueiros,
2. qualquer afastamento em relao sade; illness;
3. processo destrutivo, no corpo, com causas especficas e, em geral, sintomas tpicos. (Registram-se, para este caso, vrios sinnimos; e.g., 'specific
illness', 'ailment', 'malady', 'sickness' e 'infirmity'.)
Para melhor fixar os significados dos termos, convm examinar os diversos
sinnimos. 'Distress' remete a "dor extrema, infelicidade, perigo, calamidade",
lembrando, a par disso, "agonia, dor, misria, infortnio, adversidade". O verbo
'to distress' remete a "afligir, afetar com dor e angstia, perturbar, inquietar, molestar" (e, indiretamente, a "agitar"). Efetivamente, a doena costuma agitar as
pessoas, perturb-las, inquiet-las e, no raro, provoca dores, assemelhando-se a
uma calamidade.
Tendo em conta significados usuais de 'disease', passa-se de imediato para 'illness'.
Tambm aqui existe um sentido obsoleto,
1. badness, unfavorableness,
(que se ilustra em frases do tipo "The illness of the weather") e outro corriqueiro,
2. disease, indisposition, sickness.
Andamos em crculos. O progresso lento. Passemos para 'ill'. Como adjetivo,
corresponde a "adverso" (ou seja, o que provoca desconforto); como substantivo,
associa-se a "infortnio ou o que impede a felicidade"; enfim, como advrbio, remete a "erroneamente, imperfeitamente".
'Infirmity', como visto, indica "falta de firmeza". Tem o sentido de "estado
no-saudvel do corpo" (talvez de "estado de corpo no-saudvel", o que geraria
novas dificuldades...). Todavia, o plural 'infirmities' corresponde a "fraqueza ou defeito fsico", enviando, especificamente, fragilidade ou falta de disposio decorrente de envelhecimento.
De outro lado, 'malady' provm do Francs 'maladie' (com o significado de
"qualquer doena"), completando-se o crculo ao notar que 'malady' seria "any sickness or disease; an illness" .
Percebe-se que algumas diretrizes precisam ser estabelecidas para fixar corretos empregos de 'doena', 'molstia', 'ferimento' e de cognatos, derivados, meio-si
nnimos e correlatos desses termos. A tarefa de relevncia, sobretudo aps notar
que dores, desconfortos e risco de perder a vida no so os nicos elementos carac
terizadores da doena e que, ao lado deles, cumpriria colocar, tambm, a perda de
prazer, a perda de liberdade, as incapacidades de ordem cognitiva (afasias) ou voli
tiva (fobias) e assim por diante. Todos esses males so "fundamentais", no sentido
de que importante evit-los - evitar qualquer um deles.
Alicerces
Os prximos comentrios tm por base algumas idias apresentadas, sobretudo entre 1972 e 1978, por um pequeno grupo de autores cujos trabalhos (presumese) devem ter tido repercusso em restritos meios acadmicos, porm no devem
ter chegado aos olhos e ouvidos da grande maioria de estudiosos. Quatro desses
autores, em especial, merecem explcita meno, pois as propostas deste ensaio dependem, em boa parte, do que eles disseram.
Partimos do pressuposto, colocado de modo claro por Rothschuh ("Was ist
Krankheit?", 1972), de que existe uma concepo de doena, a determinar, em linhas amplas, o que ela representa para os seres humanos; uma noo de doena, ou seja, uma
teoria mdica geral, ensinada nas escolas e nos livros, preservada num dado contexto
socio-cultural; e um conceito de doena, cujo objetivo principal seria o de responder,
com a clareza possvel, a questo "Quem est doente?" (e questes conexas).
Os vrios explananda:
indisposio
Se, luz de experincia prvia, as alteraes que afetam a pessoa so brandas, reconhecidas como algo limitado e de conseqncias previsveis tolerveis, a curto prazo,
ela no recorre ao mdico (ou seus tutores no a encaminham ao mdico). Redlich diz,
ento, que a pessoa "assume" o sick role I.
Se, ao contrrio, as perturbaes so mais srias, complexas ou obscuras; se o
tratamento incerto, complicado ou difcil; se o mal-estar (sentido pela pessoa ou
imputado pelos responsveis) no suportvel; se as conseqncias so nebulosas,
a pessoa recorre ao mdico (ou seus responsveis a encaminham ao mdico). Nesse
caso, diz Redlich, a pessoa "assume" o sick role II.
No custa observar que a esse "papel II" tambm se chega por outras vias; por
exemplo, identificando, em exames rotineiros, alguma perturbao at ento despercebida. H, por certo, excees e variaes no que respeita aos modos de assumir o sick role, mas o conceito til.
Enquanto a pessoa desempenha o "papel I" e observa o que lhe acontece, chega possivelmente a diagnsticos mais ou menos adequados, explica seu mal-estar e
fixa, talvez, uma linha de ao para restaurar a normalidade. Cogitaes desse tipo
so fruto de experincias individuais ou de noes vigentes na famlia ou adotadas
por conhecidos - associadas, muitas vezes, a conhecimentos adquiridos em livros,
revistas, programas de televiso etc.
Se a pessoa ingressa no "papel II", provvel que adote, para entender o que
lhe acontece, o esquema de referncia do mdico, especialmente se este lhe d informes explcitos e claros.
Seja no papel I, seja no II, a pessoa organiza um quadro de referncia em que
situar explanaes, atitudes e desejos - orientados pelo objetivo de eliminar o mal e
restaurar a antiga normalidade. Tendo em conta que o mdico a pessoa mais qualificada para reconduzir as pessoas a um anterior estado de normalidade, pode-se
falar (como sugere Veatsch, 1973) no "papel do mdico", dando ao sistema de suas
aes o nome de modelo mdico.
No perder de vista que as consideraes precedentes foram feitas luz da inteno de encontrar termo genrico ao qual subordinar molstias, enfermidades, leses, afeces, dores de cabea oriundas de tenso, hrnias e at alergias assintom
ticas. Para aludir ao estado geral de mal-estar, s possveis dores e aos desconfortos
de quem ingressa no "papel I", vale a pena escolher uma palavra adequada. Evitando 'doena', que deve receber significado mais restrito, sugerimos indisposio. A
palavra parece boa, notando que os dicionrios registram
indisposio - pequena alterao da sade; mal-estar;
o que se adapta muito bem ao sick role I.
Diremos, pois, que a pessoa est indisposta se desempenha o "papel I" descrito
por Redlich. Explicitamente: o predicado 'est indisposto' aplica-se pessoa que
sente haver algo de errado com ela (que sofreu ou tem aumentada a probabilidade
de sofrer algum mal). Notar que a indisposio pode ser atribuda a algum, mesmo que esse algum no se queixe. Mediante raciocnios analgicos, estamos em
condies de perceber mal-estar (ou probabilidade de que haja mal-estar) para declarar que uma pessoa est indisposta.
A indisposio , em geral, uma condio da pessoa, algo que nela se manifesta. Dito de outro modo, no se trata de condio cuja causa se remova com facilidade, pela simples modificao do ambiente fsico ou social. Embora nem sempre
se possa determinar com preciso at que ponto uma causa esteja na pessoa (ou
seja da pessoa), a restrio oportuna. Um lutador, recebendo golpes do adversrio, ou um explorador, caminhando em regies perigosas, sofre desconfortos
(e/ou vem aumentada a probabilidade de surgir dor), mas isso no nos leva a dizer
que estejam indispostos, muito menos dizer que estejam doentes. Para haver indisposio, a causa deve ser interna: o mal no causado por algo distinto da pessoa que sente
a indisposio. Mesmo que a indisposio tenha tido origem externa, deve, em algum
momento, interiorizar-se.
Doena
A pessoa indisposta pode deixar de procurar o mdico. Dispensando auxlio
mdico, no se lhe deve aplicar o termo 'doente'. Por isso, no est doente a pessoa
que, sem o saber, tenha um tumor e, apesar disso, se sinta bem. O predicado 'est
doente' s se aplica ao indisposto que haja procurado o mdico.
Em tese, o mdico no pode adotar posio autoritria, imputando doena a
quem se sente bem. Mas ele pode, em funo de sua experincia, asseverar que algum provavelmente est (estar) doente, em vista da probabilidade de surgimento
de dores e desconfortos. A par disso, a regra de no imputao de doena a quem
no esteja indisposto admite uma exceo clara quando a vacinao julgada indispensvel (para evitar que um mal se propague).
Imagine-se que uma pessoa, indisposta, note que algo h de errado com ela,
sem poder identificar ou remover causas. Temendo conseqncias - inclusive o mal
maior, a morte - essa pessoa procura o mdico, profissional capaz de analisar a indisposio, avaliar os riscos envolvidos e, claro, eliminar o mal. Aos olhos da pessoa que o procura, o mdico possui certos atributos notveis: um tipo de sabedoria
e uma particular moralidade, associadas, em geral, a indefinidos elementos carismticos. Em geral, o paciente no est em condies de ajuizar os conhecimentos do
mdico, mas sabe que ele dispe de ampla gama de informaes cientficas - um
trao que o distingue de um curandeiro, um conselheiro ou um padre. Sabe, tambm, que as tarefas mdicas se ligam ao diagnstico e ao tratamento. (A Medicina
preventiva cabe nesse esquema, como terapia que precede a terapia.) Sabe que o
diagnstico do mdico envolve consideraes etiolgicas e prognose. Reconhece
que o mdico, s vezes, s alcana compreenso fragmentria do que ocorre. Colocando-o em posio "cientfica" (diferente da posio do curandeiro ou do padre), o
paciente autoriza o mdico a executar certos atos que, no raro, provocam dores e
desconfortos, envolvendo invaso de intimidade, tolerados porque presume deflu
rem do desejo de lhe devolver o bem-estar.
A pessoa que, indisposta, procura o mdico, desempenha, na terminologia de
Redlich, o sick role II. 'Doena' parece a melhor palavra de que dispomos para descrever esse "papel II".
Disforia
Imagine-se que uma pessoa, indisposta, haja procurado o mdico, situando-se,
pois, em tese, na classe dos doentes. Duas situaes se manifestam: presena ou ausncia de alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas.
Primeiro caso: at onde possvel constatar, a presumvel doena no tem causas
fsicas aparentes. De acordo com a terminologia usada em Ingls, a pessoa est ill, ou
seja, h desconfortos decorrentes de interao com o meio, h mal-estar - mas destitudo de bases anatmicas, fisiolgicas ou qumicas. Necessitamos de palavra que caracterize a situao. "Molstia' j foi usada, algumas poucas vezes, para aludir a esse "mal
individual" desprovido de causas fsicas identificveis. Notando, porm, que a palavra
est ligada, nos tratados de Medicina, aos "complexos de alteraes funcionais ou mor
folgicas do organismo", no parece oportuno empreg-la para retratar a situao que
ora se apresenta. Por sua vez, 'enfermidade' se liga s alteraes funcionais, de modo
que tambm parece inadequada. 'Disforia' boa palavra, pois ainda est "descompro
missada", no adquiriu sentido fixo e mantm parcial sinonmia com 'doena', alm de
remeter (via 'morbidez') a "estado patolgico" e "abatimento de foras".
Por conseguinte, 'disforia' servir para indicar o doente que no apresenta anomalias fsicas identificveis. A pessoa est disfrica se algo a incomoda (ou incomoda seus
responsveis) e no se tem clara idia a respeito do que seja esse "algo". A palavra 'disforia' traduz, ento, o que, em Ingls, se expressa empregando 'illness'. A pessoa ill se
sente perturbada, angustiada; algo impede seu bem-estar, h infortnio, mas o episdio pessoal e no origina uma entidade nosolgica. Insistindo: a pessoa indisposta recorre ao mdico, mas este no identifica alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas;
'disforia' termo apropriado para tais episdios individuais, subjetivos (que Boorse distingue de episdios universais associados a entidades nosolgicas).
Vejamos o segundo caso, com alteraes presentes e identificadas.
Enfermidades e disfunes
Recapitulando, imagine-se que uma pessoa procura o mdico. Sua indisposio se transforma, assim, em doena (genericamente falando). A pessoa examinada e mostra alteraes anatmicas, fisiolgicas ou qumicas (ou um misto delas).
Sua doena clnico-patolgica. Se a doena passvel de tratamento, a pessoa mergulha no mbito da doena-t. Em cada caso, a mesma palavra, 'doena', aplicada
- e apropriadamente.
As alteraes que afetam a pessoa podem ser vistas, muitas vezes, como "defeitos". 'Defectus' (do Latim) corresponde a (1) falta ou ausncia de algo necessrio
para haver completude; deficincia; falha; e, tambm, a (2) imperfeio; irregularidade; deformidade.
No primeiro caso (ausncias), pensamos em pessoas que nasceram sem o
apndice ou o vu palatal; hajam perdido um rim ou um dedo; tenham extrado alguns dentes etc. No segundo caso (irregularidades), pensamos em pessoas que nasceram com rgos em posies trocadas (situs inversus) ou com seis artelhos; tenham fraturado um osso; tenham "preguia intestinal"; sejam hemoflicos ou apresentem eritremia; sejam portadores de abscessos etc.
Susser (1973), sugere usar 'impairment' para aludir a defeitos fsicos ou psicolgicos; e 'disability' para aludir a disfunes fsicas ou psicolgicas. No presente
contexto (deixando de lado as questes psicolgicas), observa-se que 'impairment'
lembra defeitos por dano ou ruptura (avaria, enfraquecimento, debilitao), ao passo que 'disability' lembra mau funcionamento (rgo que executa incompletamente
suas funes ou executa funes que lhe no so prprias).
Incapacidades e impedimentos, na prtica mdica, se identificam de maneira
indireta, pelas capacidades ou funes que se viram "bloqueadas". H um defeito
(nem sempre identificado ou percebido) responsvel pelas incapacidades. Esse defeito uma leso (defeito anatmico) ou uma afeco (alterao em um rgo). Paralelamente, h um defeito (nem sempre identificado ou percebido) responsvel pela
disfuno. A palavra 'enfermidade' se candidata, com naturalidade, recordando
que, nos tratados de Medicina, remete, explicitamente, s alteraes funcionais.
Reviso
A pessoa, indisposta, procurando o mdico (ou a ele sendo conduzida) ingressa no rol dos doentes. submetida a exames. No sendo encontradas alteraes,
diz-se que est disfrica. Se alteraes existem (constatadas ou presumidas, face a
incapacidades ou impedimentos percebidos), diz-se que est doente.
Se as alteraes se pem na esfera anatmica, h leso; se ficam na esfera
fisiolgica, h disfuno. A palavra 'enfermidade' aplicada aos casos de alteraes funcionais.
Doenas passveis de tratamento (mediante cirurgia ou emprego de medicamentos), como o osso quebrado, a hipermese gravdica, a disria, a tuberculose e t c ,
transformam-se em "entidades nosolgicas" - e so as doenas propriamente ditas.
Males que no tm etiologia conhecida e no so passveis de tratamento (exceto o
paliativo), ou cujas conseqncias permanecem, em parte, envoltas por incertezas
(como a hemofilia, o artritismo, o albinismo, o herpes e t c ) , no se transformam em
entidades nosolgicas de contornos definidos - e so as doenas-p, isto , ainda dependentes de pesquisas. Talvez o vocbulo 'molstia' lhes possa ser aplicado - o
que preserva parcial sinonmia com 'doena' e no rouba a robustez ontolgica das
doenas propriamente ditas.
Sumrio
Eis um resumo das observaes precedentes, para fixao (preliminar e provisria) da terminologia.
A pessoa procura o mdico - indisposio;
1. no h alteraes (anatmicas etc.) - disforia;
2. h alteraes - doena (genericamente falando);
2.1. "alteraes razoveis" - handicap;
2.2. "alteraes anormais" - doena (clnico-patolgica)
2.2.1. "ontologicamente robustas" - DOENA;
2.2.2. exigindo pesquisas - molstia;
Cabe, ainda, uma diviso paralela:
2.2.3. alteraes anatmicas - leso
2.2.4. alteraes funcionais - enfermidade.
Indicaes bibliogrficas
NORMALIDADE ESTATSTICA
Norma e normal
A palavra 'norma' empregada em diversos contextos. Remete, por exemplo,
a "meios que conduzem a um fim". E' o caso, digamos, das normas tcnicas. Sob as
vestes de instrues, devem ser adotadas por algum que pretenda alcanar um
dado objetivo. Tomam a forma de diretrizes. So sentenas condicionais em que o
antecedente menciona o que deve (ou no deve) ser feito. Exemplificando, "Se o senhor deseja eliminar esse mal-estar, deve
As bulas, nos medicamentos, do
exemplos de instrues, ou normas, neste particular sentido.
'Norma' remete, ainda, a "regras". Os jogos (atividade ldica) so realizados
de acordo com certas regras. A rigor, as regras determinam o jogo, fixando lances lcitos (permitidos, ou corretos), bem como lances ilcitos, (proibidos, ou incorretos),
entendendo-se que, em dadas condies, se h apenas um lance permitido, ele ser
obrigatrio. Em Medicina, a cirurgia se compara ao jogo. H "lances" permitidos e
proibidos e at lances obrigatrios. O exame clnico tambm se processa de acordo
com regras e no ser difcil imaginar lances corretos e incorretos.
'Norma' lembra, enfim, regulamentos, ou prescries. Regulamentos so fixados por algum (uma autoridade) com vistas a um destinatrio (o subordinado).
Expressam condutas que se deseja ver adotadas. Um tipo de regulamentos desse
gnero so as Leis de Estado; outro, os comandos emitidos por autoridades militares ou eclesisticas; outro, ainda, as proibies que pais impem, para controle do
comportamento dos filhos. H um carter prescritivo em regulamentos, usualmente
associado a uma punio (ou ameaa de punio): quem no segue as normas est
sujeito a um castigo. Em Medicina, talvez coubesse cogitar das receitas. O mdico
seria a autoridade, o paciente seria o subordinado; a receita seria o regulamento
promulgado e a punio estaria implcita - deixando de seguir as instrues, o
paciente pode no se curar.
Ao lado das diretrizes, das regras de um jogo e dos regulamentos, h normas "intermedirias", misto dessas formas principais. Os costumes, por exemplo, comparamse a regras, pois determinam certos padres de conduta; tambm se comparam a prescries, pois exercem "presso" sobre os elementos da comunidade, quase intimados a
se ajustarem a tais padres. Os princpios morais, por sua vez, se equiparam a prescries (so vistos at como os mandamentos de Deus) e, no raro, se equiparam a normas tcnicas (orientadas para alcanar um dado alvo).
Pelo prisma dessa discusso, normal a pessoa que se ajusta s normas. normal
quem, pretendendo atingir um objetivo, siga as instrues para alcan-lo; quem
obedea s regras de um jogo e no execute lances proibidos; quem acompanhe os
regulamentos. De outra parte, anormal deixar de seguir as diretrizes, executar
lances ilcitos, ignorar regulamentos, fugir dos costumes, dar as costas aos
princpios morais.
Vale a pena insistir sobre o aspecto social das normas.
H certos comportamentos que se repetem. So os costumes. Por outro
lado, h comportamentos que no se tornam repetitivos ou que s atingem minorias - como os pseudocostumes ou, quando passageiros, os modismos. Costumes variam com o tempo e variam de uma para outra sociedade. Num dado
grupo social, porm, costumes imperantes exercem presso sobre os indivduos,
compelidos a adot-los. Costumes controlados pela sociedade so as normas sociais. A norma social , pois, um tipo de comportamento que a sociedade, por
um motivo qualquer, aprecia ver adotado - a ponto de punir quem deixa de se
comportar da maneira desejada.
Temos, assim, no mbito social, as definies usuais de 'regra' e de 'norma'. A
regra um procedimento aceito, um costume ou hbito que se repete e valorado
pelo grupo social; um princpio que rege interaes sociais. Adquire, ento, a caracterstica de trao tpico, usual, habitual, natural.
A sociedade raramente se preocupa em exercer controle sobre a salivao, o
bocejo, o rubor e a curiosidade. Pouco se preocupa em controlar a tosse, o espir
ro, a maledicncia, a prostituio e os tipos de adornos que os indivduos preferem. Controla, freqentemente, o consumo de narcticos, o roubo, o aborto, o
homicdio. Em geral, atenta para a alimentao e as relaes sexuais e d algum
realce s trocas de informaes. Existem, na sociedade moderna, algumas normas altamente valoradas (a monogamia, p. ex.) para as quais existem "cdigos
de boa conduta". A norma jurdica, ponto mximo desse controle social do comportamento, assume a forma de um par de enunciados que se complementam e
completam: (1) se um ser humano se filia a certo grupo G, deve manter um
Em segundo lugar, normas se associam, em certas circunstncias, ao comportamento "da maioria". Aludindo a pessoas, parece "normal", entre senhoras de boa
educao, usar sapatos de saltos altos e pintar as faces; como "normal", para a
maioria dos brasileiros, gostar de Carnaval e de futebol; ou, entre adolescentes, fumar e danar.
Por um terceiro ngulo, as normas fixam ndices de perfeio, ou excelncia.
"normal", em tal caso, tentar alcanar, p. ex., elevados padres de capacidade atltica,
mesmo que isso contribua, digamos, para deformar o corao (deixando-o maior do
que o usual - entendendo 'usual' de acordo com os dois prismas anteriores).
O termo 'norma' admite, pois, vrios significados - que se transportam, muitas vezes, para 'normal'. H, no entanto, um denominador comum na base desses
significados. A norma remete, em geral, a uma regra, ou a um conjunto de regras:
regras de um jogo; regras que conduzem a um objetivo; prescries (a que se associam regras de comportamento ditadas pelos costumes). Em alguns casos, norma
lembra lei. Vale a pena sublinhar que 'lei' corresponde, no Grego, a 'nomos' (de
onde deriva 'anmalo' = o que no est conforme a norma). O termo 'anmalo'
descritivo; 'anormal', porm, ao lado de sua carga descritiva, admite, ainda, uma
carga valorativa.
Em Medicina, o que foge norma se indica por meio de prefixos como 'hipo' (hi
pocondria) ou 'hiper' (hipercrinia). Indispensvel, porm, entender com mais clareza
o que seja 'normal', sob pena de a expresso 'fugir norma' perder sentido. Valendo-se
de muitos ndices mensurveis (sobretudo biofsicos e bioqumicos), examinando minuciosamente numerosos atributos biolgicos, os especialistas, em trabalho conjunto,
conseguiram fixar a normalidade em termos estatsticos - quase sempre acoplados s
noes de "comum" e "anmalo". O assunto merece ateno.
Normalidade estatstica
Cogitaremos da normalidade em termos daquilo que comum, ou usual. Admitiremos que os atributos de interesse possam ser medidos, autorizando, pois,
comparaes e anlises numricas. Mergulhamos, desse modo, nos domnios da Estatstica. Fundamentalmente, a palavra 'estatstica' empregada para fazer aluso a
certas inferncias feitas em situaes de incerteza, inferncias em que nos valemos de
nmeros a fim de determinar alguns aspectos da natureza e da experincia.
Com poucas e triviais excees, os eventos e fenmenos so muito numerosos,
muito variados e muito complexos para que se possa imaginar uma "observao
completa". No possvel, por exemplo, experimentar uma droga em todas as pessoas e nem mesmo em todos os doentes de um pas. De um ponto fixo na Terra no
vivel examinar a Lua em todos os momentos. No podemos conhecer a opinio
de todos os moradores de uma grande cidade, relativamente a um tema controverso qualquer. Precisamos, por isso, das amostras. Medidas que aparecem em qualquer experimento cientfico so amostras de ilimitada seqncia de medidas que resultaria de repetio indefinida desse experimento, vez aps outra. O total de medidas seria, nesse caso, uma populao.
Quando as amostras contm crescente nmero de elementos, passa-se dos polgonos para as curvas de freqncias (que acompanham o desenho dos polgonos).
Comumente, uma curva de freqncias tem a forma de sino - a conhecida
curva de Gauss. Medidas que se distribuem segundo a curva de Gauss revelam o
que se chama tendncia central: os valores se acumulam em torno de um ponto, mais
ou menos prximo do centro, e a freqncia diminui medida que nos afastamos
desse ponto, para a direita ou para a esquerda.
Uma distribuio pode apresentar duas ou mais modas, isto , dois ou mais
valores que se apresentam com freqncias relativamente elevadas. A distribuio
se diz, ento, multimodal e, nesse caso, torna-se ainda menos razovel equiparar o
normal mdia ou moda. Voltando ao exemplo das praias, um freqentador da
praia no seria "normal" por ter 19 anos (mdia) ou 2 anos (uma das modas).
Mesmo em distribuies gaussianas (quando tolervel entender "normal"
em termos de "mdia"), h desvios perfeitamente aceitveis, com respeito mdia.
Exemplo: um aluno tem mdia 8 em um ano letivo; isso no o impede de ter obtido
um 4, por exemplo, nota "equilibrada" por trs notas altas, 9, 9 e 10. A par disso,
numa turma de bom rendimento - digamos mdia 75 - que sentido teria dizer que
um aluno cuja nota foi 73 "mais normal" do que seu colega que obteve 71?
As dificuldades apontadas levaram os estudiosos a considerar medidas de disperso. Quanto podemos nos afastar da mdia sem perder normalidade? Entre as
medidas de disperso, a de maior interesse prtico tem sido o desvio padro. A noo
pode ser facilmente compreendida mediante exemplo. Sejam dados os valores 12,
13,16 e 19. A mdia 15. Os "afastamentos", com respeito mdia, so
Inferncias estatsticas
H um ponto importante a acrescentar ao registrado anteriormente: muito
confortador saber que as mdias de amostras amplas, recolhidas de uma populao
qualquer, no necessariamente gaussiana, tm distribuio aproximadamente gaussia
na. Isso, naturalmente, simplifica apreciavelmente numerosos clculos.
As informaes estatsticas permitem "boas" respostas para as questes bsicas que nos importam: (1) quais as melhores ilaes relativas populao e (2) com
que confiana tais ilaes podem ser recebidas?
Ressaltemos os aspectos notveis utilizando exemplo concreto. Imagine-se que
um dado grupo de operrios tenha sido examinado ao longo de alguns anos e que o
tempo de trabalho de cada servidor tenha sido prximo de 33 anos e alguns meses,
com desvio padro da ordem de dois anos - mais precisamente, 10 mil dias, com
desvio padro de 800 dias.
Forme-se amostra com 64 servidores, sujeitos a tratamento especial (p. ex., melhor alimentao, ateno s reivindicaes, ambiente no poludo, ou algo do gnero). Submetendo a teste essa amostra, verifica-se que os trabalhadores que a integram trabalharam 10.200 dias, prolongando, assim, por 200 dias, o perodo til "habitual". possvel que a diferena no seja "efetiva": a amostra recolhida foi, casualmente, um pouco mais "favorvel" do que seriam outras amostras eventualmente recolhidas. O que importa, naturalmente, saber se o prolongamento do perodo ativo real ou meramente casual.
Para saber se a melhoria foi efetiva, formam-se diversas amostras com 64 itens.
O desvio padro das mdias de amostras de 64 itens um oitavo do desvio padro
da populao original. Um oitavo de 800 igual a 100. O aperfeioamento, na particular amostra, foi de 200 - o dobro do desvio padro das mdias.
A teoria das probabilidades afirma que uma diferena dessa magnitude s se
deve ao acaso uma vez em cada vinte. Dito de outro modo, o aperfeioamento constatado tem 19 possibilidades de ser "real" e apenas uma (em cada vinte) de ser "casual".
Parece razovel admitir, portanto, que a observao no foi excepcional, mas, ao contrrio, que a amostra seria fruto de uma populao cujo tempo de servio til se teria,
de fato, tomado maior do que o esperado. Os estudiosos concluem que aquele tratamento especial prolonga, sem dvida, o tempo de trabalho dos servidores.
A moderna Estatstica opera com alguns parmetros mais complicados, como
o intervalo de confiana e os coeficientes de confiabilidade. O estatstico no pretende alcanar concluses irretorquveis. Suas anlises conduzem, de hbito, a um par de
asseres, assim resumidas: (1) "A melhor estimativa cabvel a de que ... "; e (2)
"O grau de confiana com que tal estimativa h-de ser acolhida de ..." .
Em geral, o estatstico principia escolhendo um nmero - o coeficiente de confiabilidade. Imaginemos que tenha sido 0,95. Significa: adotar-se- procedimento
que estar correto, em mdia, 95% das vezes. Tem-se, ento, um ndice de confiabilidade dos resultados obtidos. Escolhido o coeficiente de confiabilidade, a Estatstica terica nos d a amplitude do intervalo de confiabilidade - um intervalo cujo
ponto central a mdia das amostras.
Voltando ao exemplo anterior, uma srie de clculos efetuados por especialistas permite fixar o ndice 195. Isso determina o intervalo de confiabilidade, (10.200 195 ,10.200 + 195), ou seja, o intervalo (10.005 ,10.395).
De posse de tais informaes, eis como reage o estatstico:
Avalio que a mdia da populao dos tempos de trabalho dos servidores submetidos a tratamento especial maior do que 10.005 e menor do que 10.395 dias. No
posso garantir que esteja correto. Mas, em ampla coleo de afirmativas desse gnero, estarei certo 95% das vezes. Considero que o intervalo de 10.005 at 10.395
est acima do tempo de trabalho anteriormente constatado. Concluo que o tratamento especial tem efeito: prolonga, de fato, o perodo de atividade dos servidores.
Se o estudioso escolhesse outro nmero para atuar como coeficiente de confiabilidade (p. ex., 98, em vez de 95), o intervalo de confiabilidade tambm seria alterado. Aumentando o coeficiente, diz-se algo menos preciso, porm mais digno de
confiana. Em oposio, diminuindo o coeficiente, diz-se algo menos confivel, porm mais preciso.
As idias subjacentes so facilmente compreensveis quando situadas no contexto de exemplos concretos. Assim, quem diz "Vai chover" afirma algo muito provvel e pouco preciso - "Vai chover em algum lugar, em algum momento" provvel, mas pouco informativo. Quem diz "Vai chover aqui onde estamos" afirma algo
mais preciso e menos provvel. Dizendo "Vai chover aqui, s 16 horas", aumenta a
preciso, diminuindo a probabilidade. Cada afirmao est, para a anterior, na mesma relao em que se acham as correspondentes afirmaes a respeito de preciso e
confiabilidade: um desses atributos cresce em detrimento do outro.
Essas, afinal, as noes fundamentais que permitem caracterizar normalidade,
em termos estatsticos. a partir delas que se delimita a noo de normalidade em
Medicina.
Indicaes bibliogrficas
BIBLIOGRAFIA
No meu entender, as bibliografias, includas em livros, comeam a tornar-se dispensveis - at suprfluas. Sero substitudas, com vantagem, por indicaes bibliogrficas, mais
simples e breves. Meu pensamento pode ser explicitado usando conhecida frase: "
prefervel ensinar a pescar do que oferecer o peixe". Explico.
O turista percebe, de imediato, que a Espanha possui um nmero imenso de pontos de especial beleza. Considerando o tempo e os recursos disponveis, sente-se compelido a "organizar" suas andanas, a fim de visitar alguns desses pontos - preferivel
mente, os que lhe propiciaro maiores alegrias. A fim de programar passeios, bom
consultar guias "genricos" (preliminares), logo depois substitudos por guias especiais, com mincias relevantes. Valendo-se deles, o turista ficar, quem sabe, em Madrid. Dar ateno ao Museo del Prado. possvel que se delicie contemplando apenas
os quadros de Velazquez. Talvez fique um par de horas diante de uma cena de batalha
("Las lanzas"), na sala 27, ou de cena mitolgica, ("La fbula de Aracne"), na 14...
Mal comparando, imagine-se uma "visita" s terras da filosofia da medicina.
Ningum est em condies de ler o que hoje se publica, nessa rea, continuada
mente, em livros e revistas. igualmente impossvel ler os trabalhos que se limitem a tpicos especficos, ainda que bem restritos, como, por exemplo, os que giram em torno dos "conceitos de doena".
Em termos gerais, esses temas estiveram, durante algum tempo, concentrados em uns poucos centros de pesquisa, na Alemanha, nos EUA, na Inglaterra. Mais tarde, comearam a surgir em publicaes de outras origens - vindas da Europa, e, depois, da Oceania, da Asia e mesmo da Amrica Latina.
Sociedades de pesquisa e universidades (na Argentina, na Austrlia, na Blgica, na Tchecoslovquia, na Finlndia, em Israel, no Japo, no Mxico, na Sucia, na Rssia...) tambm se dedicaram, por breves perodos, s questes filosficas associadas noo de doena.
Trabalhos escritos em espanhol, francs e ingls (s vezes tambm em alemo)
so acessveis aos brasileiros. Via de regra, porm, no vale a pena examinar obras
escritas em chins, dishe, mongol, tcheco, ou russo (de que tomamos conhecimento
via "resumos", em idioma conhecido).
Portanto, se pretendemos percorrer as terras da iatrologia, indispensvel "organizar a visita". O primeiro passo, naturalmente, corresponde a escolher um
"guia" apropriado. No raro, ser um pesquisador ou um professor - talvez meia
dzia de livros. Para obter informaes pormenorizadas, novos "guias" sero requeridos. Em meu modo de ver, tais guias sero os bibliotecrios de referncia das
boas bibliotecas (especializadas ou universitrias). Aps alcanar os livros bsicos e
bem circunscrever um campo de atuao, o interessado dar incio busca das publicaes de especial interesse. Estas so agora obtidas por meio de computadores via disquetes adequados e, sem dvida, empregando a internet.
Despendendo um pouco de tempo, os estudiosos esto hoje capacitados (com
apoio de bons bibliotecrios) a recolher ttulos de obras publicadas em qualquer
pas civilizado, escritas em qualquer idioma que se haja prestado para discorrer e
divulgar filosofia e cincia.
Vale a pena esmiuar.
Aprofundar e ampliar conhecimentos tarefa entregue, nos dias atuais, a grupos de
pesquisadores, reunidos em tomo do computador e da internet. Nesse mbito, o livro se torna elemento de orientao. Em geral, os livros contm "snteses" de inmeras pesquisas,
realizadas em vrios locais do mundo, por equipes de especialistas, ao longo de bem determinadas linhas de investigao, durante certos perodos de tempo. Livros tendem a oferecer diretrizes genricas, propondo um direcionamento para estudos posteriores. Seu destino ceder espao para a impressora do computador e, com freqncia, para o "correio eletrnico" (o e-mail) que se transformou, presentemente, no verdadeiro "invisible college" das
antigas (meados do sculo) reunies de investigadores. Com o computador, temos
acesso a bancos de dados (em disquetes que as boas bibliotecas possuem), aos acervos de
organizaes como a Library of Congress (no caso da Medicina, como a BlREME), assim
como a qualquer autor que disponha de um correio eletrnico. A, a troca de idias ganha outras dimenses - diante de uma tela de vdeo, no diante das pginas do livro.
Por conseqncia, nos livros devem bastar as indicaes bibliogrficas. De fato,
orientam o leitor, de modo satisfatrio, no "pas" que deseja visitar. Pem, ao alcance dos
interessados, uma espcie de "base" em que alicerar novas investigaes. Tal qual o
mapa de uma regio, guiam-no para chegar s localidades relevantes. Debates profcuos
ocorrero, naturalmente, depois disso, em cursos ps-graduados, congressos, reunies de
sociedades voltadas para fins especficos. dependero, claro, de publicaes mantidas
pelas sociedades. Se algum deseja atingir "as ltimas palavras de um assunto", precisar,
afinal, de artigos, comunicaes, relatrios de pesquisa e documentos similares.
Insisto. Bibliografias, se assim o desejarem seus autores, podem "crescer" de maneira assustadora. De fato, a cada ano, em todos os cantos do mundo (sobretudo nas boas
universidades e nos grandes centros de pesquisa), algo se publica a respeito de qualquer
assunto previamente determinado. Essa a razo pela qual achamos prefervel no mais
colocar bibliografias em livros - deixando-as para os arquivos de bibliotecas.
Os livros, infelizmente, esto, quase sempre, atrasados, com respeito s fronteiras das investigaes. Melhores lugares para as bibliografias (obrigatoriamente
breves) so, indubitavelmente, os artigos especializados ou as comunicaes para
congressos. As bibliografias amplas sero compiladas, ano aps ano, pelas grandes
bibliotecas. Nessas bibliotecas, com a ajuda de bibliotecrios de referncia, qualquer
interessado poder localizar publicaes de interesse, a fim de manter permanentemente atualizadas as "bibliografias pessoais".
Nos livros, em vez das vastas bibliografias, prefervel registrar, sem exageradas mincias, as principais obras utilizadas na elaborao do texto. Elas so, em geral, meios de acesso ao que puder ser de interesse.
Referncias bibliogrficas
Acham-se, a seguir, os ttulos de livros e artigos consultados enquanto este ensaio era preparado. Incluem-se as obras mencionadas no final de cada captulo, bem
como as ocasionalmente apresentadas no texto.
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dividido em vrias partes, com ttulos especficos, contendo artigos de vrios auto
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Von
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1978,1978.1,210-22.
Atualizao bibliogrfica
Este ensaio ganhou forma "quase definitiva" em 1994, com base em escrito de
1986/88. Assenta-se, fundamentalmente, em livros e artigos publicados at mais ou
menos 1986. Tivesse o estudo um carter cientfico, esse atraso seria condenvel.
(Alis, tivesse tal carter, ter-se-ia transformado em um ou dois artigos, com umas
poucas referncias bibliogrficas devidamente atualizadas.)
O atraso bibliogrfico pouco afeta, na verdade, o que foi escrito, pois o enfoque filosfico - e, na filosofia, mesmo no contexto mdico da atualidade, Plato (c.
428-347 antes de Cristo!) ainda precisa ser lembrado, como aqui deve ter ficado claro.
Tendo em conta o tema e as dimenses do livro, era mandatrio um "teto no tempo", j que o nmero de trabalhos na rea explorada (como, de resto, em qualquer
outra) tende a crescer "explosivamente", para alm de quaisquer limites "razoveis". O "teto" foi fixado no ano de 1986. O que viesse depois teria de ser obtido
gradativamente, na medida em que os trabalhos se tornassem acessveis e de acordo com interesses especficos.
Lembremos, uma vez mais, que o computador e a internet muito facilitam o acesso a entidades e autores que atuem no campo da Filosofia da Medicina - permitindo, com pequeno esforo, alcanar informaes desejadas. Reconhecendo, porm, que a internet ainda no artigo do dia-a-dia da maior
parte de nossos estudiosos, pareceu conveniente atender aos reclamos de
uma boa publicao, de uma boa editora - o que justifica esta "bibliografia
adicional", com ttulos representativos.
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NDICES
ndice onomstico
Figuram, aqui, nomes de autores citados no texto. Nomes de autores mencionados nas "indicaes bibliogrficas" (ao final dos vrios captulos) foram deixados
para a bibliografia.
Abelardo, 22
Dubos, R., 35
Dutrochet, Jr. ., 26
Alberto Magno, 22
Al-Mamun, 22
Apoio, 19
Aristteles, 22
Artemis, 19
Asimov, I., 22
Aulo Gelio, 89
Avicena, 22
Engelhardt, . ., 63,69
Esculpio, 19
Euclides, 36
Baer, . E., 26
Beneden, E., 27
Berghoff, . , 20
Bernard, C. 2 3 , 4 0
Bichat, M-F. X., 25
Boissier de Sauvages, F 25
Boorse, C. 5 7 , 6 3 , 6 4 , 6 5 , 6 6 , 6 7 , 6 8 , 6 9 ,
71,72,73, 74,94,97
Broussais, F 25,26
Brown, J., 25
Brown, R 26
v
Cannon, W. B., 36
Carnap, R., 77, 88
Conheim, J. r , 78
Coronis, 19
Cullen, W., 24
Culver, C. M., 92
Curtius, F., 82
Feinstein, A. R., 4 5 , 4 6
Fernel, J., 59
Fleming, W., 26
Frege, G., 77
Fruhling, L.,78
Galeno, 2 1 , 2 2 , 2 3 , 2 4 , 5 9 , 6 5
Gert, B., 92
Goethe, 40
Gross, R., 47, 78, 8 0 , 8 1 , 8 3 , 8 4
Haller, ., 24
Harvey, W., 22,24
Hartmann, H., 35
Higeia, 20
Hipocrates, 20,21, 2 3 , 2 4 , 6 5
Hirfilo, 22
Hoffman, F., 24
Hohenheim, A. T., (Paracelso) 23
Hooke, R., 26
Hudson, R., 29
Hunter, J., 2 4 , 2 7
Jarry, J. J., 51
Jenner, E., 27
Julio Cesar, 21
K i n g , L. S., 24, 25, 65
Koch, . H. R., 27
Kussmaul, ., 28
Lacaz, C. S., 11
Lee, E., 37
Leonardo da Vinci, 22
Linnaeus, C , 25
Maffei, W. E., 37
Maom, 21
Margolis, J., 69
Mendel, J. G., 40
Menkel, R, 26
Miller, F. N., 92
Morgagni, G. B., 24, 27
Murphy, . ., 45, 50, 52
Oestreich, 78
Paim, G., 47
Panaceia, 20
Papin, D., 37
Paracelso, 23
Pasteur, L., 27
Peery, . M., 92
Plato, 23, 39, 41, 66
Prado e Silva, ., 89
Quiron, 19
Veatsch, R.M., 95
Vesalius, 23
Virchow, R., 26, 27
Waldeyer, W., 27
Whitbeck, C , 5 7 , 6 9 , 7 0 , 7 1 , 7 2 , 7 3 , 7 4 , 9 4
Zadeh, L.A., 77
Zeus, 19
Principais assuntos
Ao mdica -17,59
justificao da - 59
Auto-regulagem - 37
homeostase - 3 6 , 3 7
Achados clnicos- 59
classificao dos - 59
Aegntude - 58,61
Afeco - 91, 95,99
62, 63, 94
Alergia assintomtica - 95
Alma-18
Alterao (es) - 61, 71,94,97
no funcionamento - 61,100
e ferimento - 71
anatmicas - 71,97
psicofisiolgica - 71
fisiolgicas - 97
estrutural - 94
funcional - 94,100
e enfermidade - 99,100
Amostras - 1 0 6
no-tendenciosas - 1 0 7
e populao - 1 0 6
Analogias em Medicina - 23
Anatomia animata - 23
Anmalo - 1 0 5
pessoa anmala - 1 0 5
Caisson disease - 92
"decompression illness" - 92
Cnon (de Avicena) - 22
Capacidades - 66
funcionais - 68
Clulas - 26
"Omnia cellula a cellula" - 26
Cesrea(Engenharia na Medicina) - 21
Cirurgia - 39
Classificao das doenas - 25
(Sydenham; Boissier) - 25
Clnica - atuao clnica - 41
e "alteraes naturais" - 41
linguagem c. - 53
Compreenso (intenso) - 79
Anomalia(s) - 74
congnitas - 74
debilitantes - 74
simples - 74
Anormal / normal - 46
Aptido - 40
Conceito pr-cientfico - 88
Concepo de doena - 5 7 , 5 9 , 9 3
Constituio anatmica normal - 94
Continuum sade-doena - 5 2 , 5 3
Corpo - 39
constituintes do corpo - 39, 40
arranjo natural - 39, 40
supresso de partes - 39
arranjo natural das partes - 39
partes naturais - 40
condio "apropriada" - 41
funcionamento "normal" - 41
traos gerais e especficos- 41, 42
"mnimo para funcionamento" - 42
alterao "natural" - 42
funcionamento "normal" - 42,100
"sabedoria do corpo" - 105
Corpus hipocrtico - 72
Crase (e discrase) - 21
Cromossomo - 27
Cura - 41
expectativa de cura - 41
de ferimentos - 39
Curativo - 92
Curvas esconsas - 47,109
de Gauss (gaussianas) - 47,107
de frequncias - 1 0 7
Decompression illness - 92
"Defectus" - 99
como ausncia - 99
como irregularidade - 99
Defeito estrutural - 72
e incapacidade - 72, 73
fsico ou psicolgico - 99
Definio - 31, 78
explcita - 31
e definiendum - 31, 78
e definiens - 31, 78
extensional - 33
d. ext. de 'doena' - 74
intensional - 33
e significado - 79, 85
Deformidades - 68
Doena geral - 81
Doena mental - 2 8 , 6 2 , 6 3 , 9 2 , 9 3
molstia nervosa - 92
Estatstica - 53
e nomal / anormal - 53
tendenciosa (viciada) - 54
e situaes de incerteza - 106
e o "caso individual" -111
e populao-me - 1 1 1
coeficiente de confiabilidade -112
intervalo de confiana - 112
Etiologia - 96
identificvel - 92
Euforia - 89
Explicao funcional - 65
Exorcismo - 1 8
Explicao - 88
explicandum - 88
explicatum - 88
explanandum - 88
explanans - 88
Hereditariedade - 40
padres hereditrios - 40
Histogramas - 1 0 7
Hiper e Hipo - 106
Homeostase - 3 6 , 3 7 , 4 1
e funcionamento "normal" - 38
corrupo de processo - 38
"estado anrquico" - 38
mecanismos homeostticos - 38
e um "timo" - 3 8 , 3 9
Hospitais - 92
Iatrologia (Teoria da Medicina) - 1 7 , 6 0
illness - 64, 68, 7 3 , 9 0 , 9 7
como episdio particular - 64
Impedimentos - 28,29,36,67,72,74,99,100
impedimento "mximo" (morte) - 35
Falhas anatmicas - 72
fisiolgicas - 72
Falso positivo - 49
Falso negativo - 49
Indicaes teraputicas - 1 7
Indisposio - 9 4 , 9 5 , 9 6 , 1 0 1
como algo "interno" - 96
Filosofia da Medicina - 1 7
Fisiologia (importncia da) - 67
Indivduo epistmicos - 1 1 1
psicolgico - 1 1 1
"Foras psicolgicas" - 28
Injria - 71
e funes orgnicas - 28
Funo biolgica - 65,68
Funo normal - 66
Funcionamento normal - 38,41,62,67,68
alterao do - 60
interferir no - 67,68
Gravidez - 35,100
Gripe - 32
Handicap -100,101
dimenso social de - 100
Insuficincia ventricular - 28
Intenso (de predicado) - 79
(compreenso - 79)
Interferir - 67
no funcionamento normal - 67
Intervalo de normalidade - 4 6 , 1 1 0
Interveno mdica - 63
Krankheitsbegriff - 60
Krankheitskonzept - 59
Krankheitsvorstellung - 58
Laboratrio / teoria - 60
Lei - generalizao legalide - 88
Leito de enfermo - 1 2 , 1 7 , 5 9 , 6 0
Lesado / no-lesado - 3 9 , 4 0 , 1 0 0
Leses - 25,39,62,66,69,71,91,95,99,101
Linguagem- 77
nomes - 77
pronomes - 77
predicados - 77
Magia -19
"Mal dos mergulhadores" - 92
Mdias - 4 6 , 4 7
desvio das mdias - 46
Mdico-doente (relaes) - 98
fatores econmicos - 98
fatores psicossociais - 98
Medidas antropomtricas - 32
Medidas de tendncia central -107
Meiose (e mitose) - 27
Microscpios - 26
Microorganismos - 27
e transmisso de molstias - 27
"invasores" - 40,41
Mal-estar - 5 8 , 6 7 , 6 8
"Millieu interior" - 38
Mitose (e meiose) - 27
Mau olhado - 1 9
Moda (estatstica) - 1 0 8
Maus ventos - 1 9
Mdia - 1 0 8 , 1 0 9
Modelos - 2 3 , 2 4
Mediana - 1 0 8 , 1 0 9
Molstia - 8 8 , 9 1 , 9 2 , 9 5 , 9 9 , 1 0 1
'molestu' - 8 8 , 8 9
Medicina-11,59,60
como arte - 1 2
como cincia - 1 3
parte clnica e parte no-clnica -13
como necessidade de ajuda - 1 3 , 1 4
como conjunto de atividades - 1 4
e atitude cientfica - 14,15
e valores sociais - 14,15
conceito de - 1 7
alicerces modernos - 27
Fisiologia, Patologia, Terapia - 59
pesquisa terica - 60
preventiva - 96
Mdico - 1 4
doente e estrutura hospitalar - 1 4
atuao do - 59
atributos do - 96
e conselheiro - 96
e curandeiro - 96
e padre - 96
Mdia - 1 0 5 , 1 0 8
fora da mdia - 105
e normalidade - 1 0 8
Morbidez - 89
morbo, mrbido - 89
Nanismo - 3 2 , 3 4 , 1 0 0
falta de terapia - 34
"No-saudvel", dois significados de - 65
Natural / normal - 4 2 , 6 5
Nervos (sistema nervoso) - 24
e msculos - 24
e estmulos - 24
Noo de doena- 5 7 , 5 9
Noes tipolgicas - 65
teleolgicas - 65
"Nomos' (lei) - 106
nomolgico - 1 0 6
Norma (s) - 4 1 , 4 2 , 4 5 , 1 0 3 s., 105,106
da constituio do corpo - 42
limites da - 51
eliminar da Medicina? - 5 1 , 5 2
multiplicidade de - 52
e pessoa "normal" - 52
tcnicas - 103
e regras - 103
e lances "ilcitos"- 103
como regulamentos - 103,104
carter prescritivo - 104
e punies - 103,104
e costumes - 104
e princpios morais - 104
e sociedade - 104
e ndices de perfeio - 106
e "nomos" - 106
Norma jurdica - 104
Normal- 4 2 , 4 7 , 5 2 , 6 5 , 1 0 3 , 1 0 4 , 1 0 8
indivduo normal - 4 6 , 5 2 , 1 0 5
funo normal - 66
e expectativas - 69
e paradigmtico (tpico) - 108
Normal / anormal - 4 2 , 4 7 , 5 2 , 1 0 0
normal / patolgico - 1 0 0
Normal / natural - 4 2 , 6 5
Normalidade - 42,45,47,62,87,105,106
em Medicina - 45 e ss
e identificao de doenas - 45
intervalo de - 46
eliminar da Medicina? - 51,52
relativizada - 51
estatstica - 53,55, 70, 71,110
mental - 53
Pensamento mdico - 67
sistematizao do - 67
Percentis - 47
Pessoa - 69
Pessoas sadias (saudveis) - 3 2 , 4 6 , 1 0 5
doentes - 46
normais - 105
excntricas - 105
Pneuma(ou esprito) - 21
pneuma csmico / e p. animal - 21
Polgonos de freqncia - 107
Populao - 106
Positivismo clnico - 34
Prtica mdica - 3 2 , 3 3 , 5 7 , 5 9 , 6 0 , 9 3
e valores - 33
e instituies sociais - 33
e o indesejvel - 34
e normalidade - 45
Predicado - 77
'est doente' - 77
nosolgico - 81,83, 84
mais geral (que outro) - 82
Problema dos universais - 64
Profisses da sade - 15
Prognose - 3 4 , 9 6
Projeto da espcie - 67
Nosograma - 85
Nosos- 5 8 , 6 0
r g o s doentes - 25
"apropriados" - 1 0 5
Paciente - 3 2 , 3 5 , 5 7
procura ajuda do mdico 35,38,58,
61,95
"Pai da Medicina" - 20
Q u a d r o clnico - 5 8 , 8 5
Quatro elementos (terra, gua, ar, fogo) - 20
sangue, phlegma, bile amarela e
negra - 20, 21
e seco / mido - 20
e "humores" - 20,21
equilbrio (crase / discrase) - 21
"Quem est doente?" - 5 7 , 5 8 , 6 2 , 9 3
Representao da doena - 58
cf. concepo da d.
Pathos - 5 8 , 6 0
Patologia - 68
Teleologia - 65
funo - 66
direcionamento - 65, 66
Teoria celular - 26
e teoria atmica - 26
Teoria da Medicina (Iatrologia) - 17
Teoria humoral (de Hipocrates) - 20,21,26
Teoria mdica - 59,93
das probabilidades - 1 1 2
Terapia - 3 4 , 5 8
falta de - 34
aes teraputicas - 45
escolha da - 59
Teratologia - 26
e "monstros" - 26
Tono (falta de tono) - 11
Tradio hipocrtica - 7
Tratamento mdico - 1 8 , 2 4 , 2 6 , 4 0 , 4 5 ,
48,76
como definir? - 24
e "no-mdico" - 24
(pseudo) inexistncia de - 74, 75
Trauma(s) - 4 3 , 5 1
Sickness - 91
Universo de discurso - 56
Sick role I - 95
Sick role II - 95
Vacinas (e soros) - 1 4
Valores normais - 36
Sociedade - 14, 69
consideraes sociais - 69
grupos sociais - 69
Sofrimento - 35
ausncia de - 35
Soros (e vacinas) - 27
Sujeito psicolgico - 80
epistmico - 80
Varincia - 84
Verdade / falsidade - 59
no se aplica a conceitos - 59
"Viso clnica" - 23
Vocabulrio mdico - 70
Biossegurana: uma abordagem multidisciplinar. Pedro Teixeira & Silvio Valle (Orgs.),
1996. 364p.
VI Conferncia Mundial sobre a Mulher. Srie Conferncias Mundiais das Naes Unidas,
1996. 352p.
Prevencin Primaria de los Defectos Congnitos. Eduardo E. Castilla, Jorge S. Lopez-Ca
melo, Joaquin . Paz & Ida M. Orioli, 1996.147p.
Clnica e Teraputica da Doena de Chagas: uma abordagem prtica para o clnico geral.
Joo Carlos Pinto Dias & Jos Rodrigues Coura (Orgs.), 1997.486p.
Do Contgio Transmisso: cincia e cultura na gnese do conhecimento epidemiolgico.
Dina Czeresnia, 1997.120p.
A Endemia Hansnica: uma perspectiva multidisciplinar. Marcos de Souza Queiroz & Maria Anglica Puntel, 1997.120p.
Avaliao em Sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da implantao de programas. Zulmira Maria de Arajo Hartz (Org.), 1997.131p.
Fome: uma (re)leitura de Josu de Castro. Rosana Magalhes, 1997. 87p.
A Miragem da Ps-Modernidade: democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Silvia Gerschman & Maria Lcia Werneck Vianna (Orgs.), 1997. 226p.
Eqidade e Sade: contribuies da epidemiologia. Rita Barradas Barata, Maurcio Lima
Barreto, Naomar de Almeida Filho & Renato P. Veras (Orgs.) Srie EpidemioLgica, v.l,
1997.256p. (co-edio com a Abrasco)
Os Dirios de Langsdorff - v.l (Rio de Janeiro e Minas Gerais, 08 de maio de 1824 a 17 de
fev. de 1825) e v.2 (So Paulo, de 1825 a 22 de nov. de 1826). Danuzio Gil Bernardino da
Silva (Org.), 1997. 400p. (v.l) e 333p. (v.2) (co-edio com a Associao Internacional de Estudos Langsdorff e Casa de Oswaldo Cruz)
Os Mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Maria Helena Machado (Coord.), 1997.244p.
Cronobiologia: princpios e aplicaes. Nelson Marques & Luiz Menna-Barreto (Orgs.),
1997. 328p. (co-edio com a Edusp)
Sade, Trabalho e Formao Profissional. Antenor Amncio Filho & Maria Cecilia G. B.
Moreira (Orgs.), 1997.138p.
Atlas dos Vetores da Doena de Chagas nas Amricas (v.l - ed. bilnge). Rodolfo U. Car
cavallo, Itamar Galndez Girn, Jos Jurberg&Sc Herman Lent (Orgs.), 1997.393p.