LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA EN ADULTOS: TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

Autor
Bruce A Runyon, MD
Editor de la Seccin
Keith D Lindor, MD
Editor Adjunto
Anne C Travis, MD, MSc, FACG, AGAF
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: octubre 2014 | Este tema ltima actualizacin: 27 de mayo 2014.
INTRODUCCIN - peritonitis bacteriana espontnea (PBE) se define como una infeccin del lquido asctico sin una fuente- tratable
intraabdominal evidente???? [ 1 ]. La presencia de la PBE, que casi siempre ocurre en pacientes con cirrosis y ascitis, se sospecha debido a los
signos y sntomas, como fiebre, dolor abdominal o alteracin del estado mental ( tabla 1 ).
El diagnstico se establece por un cultivo bacteriano lquido asctico positivo y una cuenta de leucocitos polimorfonucleares absoluta
(PMN) 250 clulas / mm 3 del fluido asctico. Los pacientes con PAS deben comenzar con empricos, antibiticos de amplio espectro
inmediatamente despus de obtener el lquido peritoneal. Cuando los resultados del cultivo estn disponibles, cobertura antibitica puede ser
adaptado para cubrir los organismos especficos identificados.
En 2013, la Asociacin Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepticas (AASLD) actualiz su gua para el manejo de pacientes adultos
con ascitis por cirrosis ( tabla 2 ) [ 2,3 ]. La discusin que sigue es consistente con la gua.
TRATAMIENTO - En los pacientes con peritonitis bacteriana espontnea sospechosos (PBE), la terapia emprica debe iniciarse tan pronto como
sea posible para maximizar las probabilidades de supervivencia del paciente ( algoritmo 1 y tabla 2 ) [ 2,3 ]. Sin embargo, los antibiticos no
deben administrarse hasta que el lquido asctico se ha obtenido para el cultivo. La mayora de los casos de PAS se deben a las bacterias
intestinales tales como Escherichia coli y Klebsiella, aunque tambin pueden producirse infecciones por estreptococos y estafilococos ( tabla
3 ). Como resultado, la terapia de amplio espectro est garantizada hasta que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estn
disponibles. Preferimos cefotaxima 2 g por va intravenosa cada ocho horas porque se ha demostrado que producen excelentes niveles de lquido
asctico. Adems de la terapia con antibiticos, los pacientes con PBE que estn tomando un betabloqueante no selectivo deben tener el
medicamento descontinuado.
Suspender los betabloqueantes no selectivos - Entre los pacientes con PBE, uso bloqueador beta se asocia con peores resultados en comparacin
con los que no recibieron betabloqueadores. Debido a esto, dejamos de forma permanente betabloqueantes vez PBE ha desarrollado.
El efecto del uso de bloqueador beta no selectivo en los resultados fue examinado en un estudio retrospectivo de 607 pacientes con cirrosis y
ascitis [ 4 ]. Una vez desarrollada la PBE, los pacientes que recibieron un bloqueador beta tuvieron un incremento del 58 por ciento en el riesgo de
mortalidad en comparacin con los pacientes que no estaban recibiendo un bloqueador beta (HR 1,58, IC del 95% 1.10 a 2.27). Adems, las tasas
de sndrome hepatorrenal fueron mayores (24 versus 11 por ciento) y la duracin de la estancia hospitalaria fue ms largo (media de 29,6 frente a
23,7 das).
Las indicaciones para el tratamiento antibitico - terapia emprica para la PAS deben iniciarse en un paciente con ascitis que tiene uno o ms de
los siguientes resultados ( tabla 1 ):
Temperatura superior a 37,8 C (100 F)
Dolor y/o sensibilidad abdominal
Un cambio en el estado mental
El lquido asctico de recuento de PMN 250 clulas / mm

Indicaciones de la rutina de tratamiento - En pacientes con fiebre, dolor abdominal o sensibilidad o alteracin del estado mental, el tratamiento
debe iniciarse tan pronto como lquido asctico, la sangre y la orina se han obtenido para el cultivo y el anlisis. En los pacientes sin estos
hallazgos, es razonable esperar a que los resultados del recuento de PMN estn disponibles, con el inicio del tratamiento si el recuento de PMN
asctico fluido es 250 clulas / mm 3 ( algoritmo 1 ). Recopilacin y procesamiento de la muestra debe tomar no ms de una a cuatro horas desde
el momento de la paracentesis.
El recuento de PMN lquido asctico est disponible ms rpido que un cultivo y parece identificar con fiabilidad los pacientes que necesitan una
cobertura antibitica emprica [ 1,5 ]. Retrasar el tratamiento hasta que el cultivo del lquido asctico crece bacterias puede causar la muerte por
infeccin generalizada.
Las indicaciones de tratamiento en pacientes con bacterascites - En algunos pacientes, se detecta la infeccin en la etapa bacterascites (es decir,
las bacterias estn presentes en el lquido asctico, pero el recuento de PMN es <250cells / mm

3)

[ 6 ]. Los pacientes con bacterascites que

progresan a PBE comnmente tienen signos o sntomas de infeccin (por lo general la fiebre) en el momento de la paracentesis [ 6,7 ]. El
tratamiento debe iniciarse en pacientes con bacterascites que son sintomticos. Para los pacientes que son asintomticos, una repeticin de la
paracentesis debe obtenerse despus de 48 horas (o si el paciente desarrolla sntomas) y el tratamiento iniciado si el recuento de PMN se ha
elevado a 250 clulas / mm 3.

Indicaciones para el tratamiento de pacientes con hepatitis alcohlica - Los pacientes con hepatitis alcohlica regularmente desarrollan fiebre,
leucocitosis perifrica y dolor abdominal que puede imitar la PAS. Sin embargo, tambin pueden desarrollar la PBE. Los pacientes con una
leucocitosis perifrica no tienen un aumento proporcional de PMNs en la ascitis a menos que tambin tengan PBE [ 8 ]; por tanto, un
recuento de PMN lquido asctico elevada se debe presumir de representar la PBE y la terapia antibitica emprica comenzaron.
Tambin es razonable dar terapia emprica para pacientes con hepatitis alcohlica con un recuento de PMN <250 clulas/mm 3, pero que tienen
fiebre y/o leucocitosis perifrica. Tratamiento antibitico emprico puede ser descontinuado despus de 48 horas si el lquido asctico, la sangre y la
orina cultivo no muestran el crecimiento bacteriano.
Eleccin del antibitico - mayora de los casos de PBE se deben a bacterias intestinales tales como Escherichia coli y Klebsiella; sin embargo,
estreptococos y, con poca frecuencia, las infecciones estafiloccicas pueden tambin ocurrir ( tabla 3 ). Como resultado, relativamente
terapia de amplio espectro se justifica en pacientes con sospecha de infeccin del lquido asctico (por ejemplo, intravenosa cefotaxima 2 g cada
ocho horas). Como regla general, la seleccin de antibiticos para la PBE debe incluir el examen de los patrones de resistencia locales y el uso
reciente de antibiticos, y la cobertura debe ser reducida rpidamente cuando se dispone de datos de cultivos y sensibilidad.
Cefalosporinas de tercera generacin - No estn acumulando datos para guiar la seleccin ptima y la dosis de antibiticos para el tratamiento de
la PBE [ 9 ]. Al menos nueve ensayos controlados que evalen el tratamiento antibitico de PBE se han publicado, pero sus diferentes diseos de
estudio limitar las comparaciones directas [ 9 ]. Sin embargo, la cefotaxima o una cefalosporina de tercera generacin similares es una opcin
razonable para la sospecha de la PBE ( algoritmo 1 ) [ 1,5,10,11 ]. La ceftriaxona se ha demostrado que previene la PBE en el contexto de la
hemorragia gastrointestinal en pacientes con cirrosis [ 12 ]. Sin embargo, en nuestra experiencia hemos encontrado que es inferior a la cefotaxima
para el tratamiento de la PBE. Si se utiliza la ceftriaxona, los pacientes deben recibir 2g/da [ 13 ].
Un ensayo aleatorizado que examin cefotaxima incluy 73 pacientes con cirrosis e infeccin grave (ya sea PBE o bacteriemia) [ 10 ]. Los
pacientes fueron asignados a la cefotaxima o la combinacin de ampicilina y gentamicina . Se observaron los siguientes beneficios con
cefotaxima:
Una mayor tasa de resolucin de la infeccin (85 frente al 56 por ciento), a pesar de que casi la totalidad de los organismos de ambos
grupos fueron sensibles a los antibiticos administrados
No nefrotoxicidad versus 5 por ciento con ampicilina - gentamicina
No superinfeccin frente a un 14 por ciento con ampicilina - gentamicina
Dosificacin de cefotaxima 2 g por va intravenosa cada ocho horas produce excelentes niveles de lquido asctico [ 14 ]. Las dosis ms bajas o
en dosis menos frecuentes se pueden utilizar, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Un estudio, por ejemplo, en comparacin dos
dosis diferentes de cefotaxima en 143 pacientes con SBP: 2 g cada 6 horas y 2 g cada 12 horas [ 15 ]. La tasa de infeccin de la resolucin era el
mismo en ambos grupos (77 y 79 por ciento, respectivamente).
Sin embargo, el ajuste de la dosis de cefotaxima en pacientes con azotemia puede no ser necesario. Hemos utilizado una dosis de 2 g cada ocho
horas en pacientes con un nivel de creatinina> 4 mg / dl (350 micromol / L) sin toxicidad [ 14 ]. El uso de cefotaxima en pacientes con uremia
puede conducir a hipertensin y niveles cefotaxima lquido asctico, que, en teora, pueden dar lugar a mejorar la destruccin bacteriana. La
reaccin adversa al frmaco principal de cefotaxima es sarpullido, que ocurre en alrededor del 1 por ciento de los pacientes.
Otros antibiticos - Otros antibiticos pueden utilizarse para el tratamiento de la PBE. Siempre que sea posible, los antibiticos utilizados
deberan haber sido estudiados para el tratamiento de la PBE. Levofloxacina se puede utilizar para los pacientes con alergia a la penicilina, a
pesar de que no penetra en el lquido asctico en la misma medida como la cefotaxima . Las fluoroquinolonas no deben utilizarse en un paciente
que haba estado recibiendo una fluoroquinolona para la profilaxis PBE porque el organismo infectante puede ser resistente a las
fluoroquinolonas. Los organismos que infectan a los pacientes que han estado en la profilaxis fluoroquinolona son por lo general (94 por
ciento) susceptible a cefotaxima [ 16 ]. Antibiticos nefrotxicos deben evitarse porque los riones pocos perfundidos en la cirrosis suelen ser
muy sensibles a la lesin [ 17 ].
Ciertos agentes orales pueden ser tan efectivos como la terapia parenteral en el tratamiento PBE. Un ensayo, por ejemplo, incluy 123 pacientes
con PBE (que no estaban vomitando o en estado de shock) que fueron asignados al azar a la ofloxacina 400 mg dos veces al da o
parenteral cefotaxima [18 ]. Las tasas de resolucin de infeccin fueron 84 y 85 por ciento, respectivamente. Otro ensayo demostr resultados
comparables con un curso corto de intravenosa de ciprofloxacino (200 mg cada 12 horas IV por dos das), seguida de la terapia ciprofloxacino oral
(500 mg PO cada 12 horas durante cinco das) en comparacin con la terapia intravenosa sola [ 19 ]. En nuestra experiencia, hemos utilizado con
xito la terapia oral en pacientes asintomticos con PBE.
Sin embargo, se necesitan ensayos confirmatorios antes del tratamiento oral de esta infeccin potencialmente mortal y puede ser recomendado
rutinariamente.
Resistencia a los antibiticos - Una preocupacin relacionada con la eleccin de los antibiticos es la aparicin de infecciones resistentes,
especialmente en los centros que utilizan las fluoroquinolonas para la profilaxis de la PBE. Cefotaxima es el tratamiento adecuado en pacientes
que han estado recibiendo profilaxis PBE con una fluoroquinolona.

La resistencia a las fluoroquinolonas se puso de manifiesto en un informe de un centro en Espaa donde norfloxacina se usa profilaxis de rutina
[ 20 ]. Bacterias multirresistentes componen el 18 por ciento de las infecciones bacterianas totales. Estos cambios en la flora y la susceptibilidad
se atribuyeron al uso de procedimientos norfloxacina profilaxis e invasoras (por ejemplo, lneas intravasculares y catteres urinarios). Muchas
unidades de hgado han evitado el uso de catteres urinarios durante dcadas. Este estudio proporciona algunos datos para apoyar la sabidura
de esta poltica.
La resistencia a cefalosporinas de tercera generacin tambin parece ser una preocupacin creciente, al menos en algunas regiones. Un informe
de 246 episodios de la PAS en Espaa encontr que el 22 por ciento de los casos fueron causados por cepas que eran resistentes a la
ceftriaxona (principalmente espectro extendido beta-lactamasa que producen bacilos Gram negativos y enterococos) [ 21 ]. El riesgo de la
resistencia estaba relacionado con las caractersticas del paciente y el contexto clnico. Era ms alto de casos nosocomiales-(41 por ciento) y en
pacientes con contacto frecuente con el sistema de salud (22 por ciento), en comparacin con slo el 7 por ciento entre los casos adquiridos en la
comunidad. En los entornos donde la resistencia a cefalosporinas de tercera generacin se ha documentado, levofloxacino puede ser utilizado
empricamente como una alternativa a la cefotaxima , aunque es mucho menos experiencia clnica.
La duracin de la terapia - Ensayos han encontrado que cursos cortos de tratamiento para la PBE son eficaces. Muchos pacientes respondern
a un tratamiento de cinco das.
Un ensayo aleatorizado en comparacin 5 y 10 das cursos de cefotaxima en 90 pacientes con PAS [ 22 ]. Los dos grupos tuvieron tasas similares
de curacin bacteriolgica (93 frente a 91 por ciento), infeccin recurrente (11,6 frente al 12,8 por ciento), y la mortalidad relacionada con la
infeccin (0 frente al 4,3 por ciento). Otro estudio aleatorizado demuestra que el tratamiento hasta 48 horas despus de los signos y sntomas de
infeccin han desaparecido tambin es eficaz [ 15 ].
Tratamos a la mayora de los pacientes durante cinco das, incluidos los pacientes que son bacterimica (como lo hicieron en el juicio de 5 frente a
10 das). Slo los pacientes que cultivan un organismo inusual (por ejemplo, pseudomonas, enterobacterias), un organismo resistente a la terapia
antibitica estndar, o un organismo de rutina asociada con endocarditis (por ejemplo, Staphylococcus aureus o estreptococos viridans grupo) son
considerados inicialmente para un tratamiento ms largo [ 22 ]. Despus de cinco das, volvemos a evaluar al paciente. El tratamiento se
interrumpe si se ha producido la mejora dramtica de costumbre. Sin embargo, si la fiebre o el dolor persisten, paracentesis se repite, y la
decisin de continuar o suspender el tratamiento se determina por la respuesta PMN:
Si el recuento de PMN es <250 clulas / mm

3,

se interrumpe el tratamiento.

Si el recuento de PMN es mayor que el valor de pretratamiento, se lleva a cabo una bsqueda para una fuente de infeccin quirrgica.
Si el recuento de PMN es elevada pero menor que el valor de pretratamiento, se continan los antibiticos durante otras 48 horas, y
paracentesis se repite.
Consideraciones de tratamiento especiales
La disfuncin renal - insuficiencia renal se desarrolla en el 30 a 40 por ciento de los pacientes con PBE y es una causa importante de muerte
[ 23 ]. El riesgo puede reducirse con una infusin de albmina intravenosa (1,5 g por kg de peso corporal dentro de las seis horas de diagnstico y
1,0 g / kg de peso corporal en el da tres) [ 24 ]. La infusin de albmina se debe dar si la creatinina es> 1 mg / dl (88 micromoles / L), el nitrgeno
de urea en sangre es> 30 mg / dl (10,7 mmol / L) o la bilirrubina total es> 4 mg / dl (68 micromoles / L) [ 25 ]. Una vez que la insuficiencia renal se
ha desarrollado, el tratamiento con una combinacin de octreotida y midodrina puede ser til.
El desarrollo de la insuficiencia renal se asocia con la activacin del sistema renina-angiotensina y una disminucin en el volumen arterial
eficaz. Por lo tanto, se ha planteado la hiptesis de que la expansin del volumen plasmtico podra atenuar los cambios hemodinmicos en
pacientes con PBE, preservando as la funcin renal. Un meta-anlisis de cuatro ensayos aleatorios (con un total de 288 pacientes) evalu el
impacto de la infusin de albmina (adems de los antibiticos) en insuficiencia renal y la mortalidad en pacientes con PAS [ 26 ]. La infusin de
albmina se asoci con una disminucin significativa en la incidencia de insuficiencia renal (8 frente a 31 por ciento) y una reduccin significativa
en la mortalidad (16 frente a 35 por ciento).
Peritonitis polimicrobiana y las infecciones bacterianas secundarias - Los pacientes con sospecha de peritonitis bacteriana secundaria deben
recibir una cobertura ms amplia con cefotaxima y metronidazol . Un rgimen similar se debe utilizar con bacterascites polimicrobiana [ 27 ].
Ascitis neutroctica cultivo negativo - Los pacientes con un lquido de ascitis recuento PMN 250 clulas / mm 3 que tienen cultivos de lquido
asctico negativas tienen ascitis neutroctica con cultivo negativo. La mayora de los pacientes con ascitis neutroctica con cultivo negativo en
realidad tienen PBE. Al igual que otros pacientes con un recuento de PMN 250 clulas / mm

3,

los pacientes con ascitis neutroctica con cultivo

negativo deben recibir emprica antibiticos de amplio espectro. Sin embargo, debido a que los cultivos son negativos, el rgimen de antibiticos
no puede posteriormente ser adaptado en base a los resultados de las pruebas de sensibilidad.
Repita paracentesis - Un anlisis del lquido asctico de seguimiento para documentar resolucin de la infeccin (es decir, el cultivo es ahora
estril) y una marcada disminucin en el recuento de PMN no es necesario en la mayora de los pacientes tratados para la PBE. La mayora de los
pacientes tienen una historia tpica incluyendo cirrosis avanzada, los sntomas caractersticos y anlisis del lquido asctico (concentracin de
protena total <1 g / dl [10 g / L], la concentracin de glucosa> 50 mg / dl [2,8 mmol / L], y lactato deshidrogenasa menos que el lmite superior de lo

normal para el suero), la infeccin con un solo organismo, y una respuesta clnica espectacular. Repita paracentesis no es necesario en este tipo
de pacientes.
Sin embargo, repeticin de la paracentesis debe realizarse si el ajuste, los sntomas, el anlisis del lquido asctico, organismo (s), o la respuesta al
tratamiento son atpicos. La falta de resolucin de la infeccin se plantea la posibilidad de la peritonitis secundaria y debe conllevar una evaluacin
adicional y, en su caso, la intervencin quirrgica.
Pronstico - La mortalidad relacionada con la infeccin de la PBE es baja con el tratamiento adecuado [ 1 ]. Varios informes no encontraron las
muertes relacionadas con la infeccin si el tratamiento se inici antes del choque o insuficiencia renal franca [ 18,22 ]. En una revisin sistemtica,
la mortalidad hospitalaria fue mejor predicha por la presencia de disfuncin renal (tasa de mortalidad de 67 frente a 11 por ciento en las personas
con y sin disfuncin renal, respectivamente) y MELD superiores [ 28 ].
Independientemente de los resultados a corto plazo relacionados con el PAS, los pacientes que tienen enfermedad heptica suficientemente grave
como para desarrollar PAS tiene un mal pronstico a largo plazo. En el hospital, la mortalidad no relacionada con la infeccin puede ser tan alto
como 20 a 40 por ciento [ 18,22 ], y las tasas de mortalidad de uno y dos aos son aproximadamente 70 y 80 por ciento, respectivamente
[ 29,30 ]. Por lo tanto, el trasplante de hgado debera ser seriamente considerado para los sobrevivientes de la PAS que de otro modo buenos
candidatos de trasplante. (Ver "El trasplante de hgado en adultos: La seleccin de pacientes y la evaluacin pretrasplante" .)
PROFILAXIS - Profilaxis antibitica para pacientes con factores de riesgo para la peritonitis bacteriana espontnea (PBE) (incluyendo la
concentracin de protenas del lquido asctico <1,0 g / dl, vrices hemorragia o un episodio previo de PAS) disminuye el riesgo de infeccin
bacteriana y la mortalidad. Los regmenes profilcticos incluyen terapia fluoroquinolona ambulatorio prolongado (por ejemplo, la norfloxacina 400
mg / da) o trimetoprim-sulfametoxazol terapia (una tableta de doble potencia una vez al da) para aquellos con una historia de la
PAS; fluoroquinolona de hospitalizacin o terapia trimetoprima-sulfametoxazol para los hospitalizados por otras razones que tienen una
concentracin de protenas asctico de menos de 1 g / dl (10 g / L); e intravenosa ceftriaxona (1 g por va intravenosa al da) o norfloxacina oral
(400 mg por va oral dos veces al da) para aquellos con cirrosis y hemorragia gastrointestinal.
Adems de la disminucin de las tasas de infeccin y la reduccin de la mortalidad, los antibiticos profilcticos pueden tener los efectos
beneficiosos de aumentar la presin arterial y la resistencia vascular sistmica [ 31 ]. Estas mejoras hemodinmicas, si se mantiene, puede
retrasar el desarrollo del sndrome hepatorrenal.
Medidas generales - Adems de la profilaxis antibitica, hay medidas generales que se deben adoptar para evitar la PBE. Estas medidas
incluyen:
El tratamiento con diurticos. La diuresis se concentra el lquido asctico, elevando as asctico opsonizante fluido, lo que puede
ayudar a prevenir la PAS [ 32 ].
El reconocimiento temprano y el tratamiento agresivo de las infecciones localizadas (por ejemplo, cistitis y celulitis). Esto puede
ayudar a prevenir la bacteriemia y PBE.
Restringir el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBPs). El uso de IBP se ha asociado con un mayor riesgo de PBE
[ 33,34 ]. Como resultado, los inhibidores de la bomba de protones slo deben administrarse a pacientes que tienen indicaciones claras
para su uso.
Las indicaciones para la profilaxis antibitica - Profilaxis antibitica para prevenir la PAS se recomienda para pacientes con alto riesgo de
desarrollar la PAS y se asocia con un menor riesgo de infeccin bacteriana y la mortalidad [ 35-42 ]. Sin embargo, el uso de la profilaxis antibitica
puede seleccionar para las bacterias resistentes que pueden posteriormente causar infeccin espontnea [ 37,40,43-46 ]. Como resultado, la
profilaxis con antibiticos slo deben utilizarse en pacientes con alto riesgo para la PAS.
Directrices sugieren que la profilaxis antibitica de forma particular los siguientes pacientes [ 2,3 ]:
Los pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal. La profilaxis antibitica en este ajuste se ha demostrado que disminuye la
mortalidad en los ensayos aleatorios [ 12 ].
Los pacientes que han tenido uno o ms episodios de PBE. En estos pacientes, se han reportado tasas de recurrencia de la PBE
dentro de un ao de estar cerca de un 70 por ciento [ 29 ].
Los pacientes con cirrosis y ascitis si la protena del lquido asctico es <1,5 g / dl (15 g / L), junto con cualquier alteracin de la
funcin heptica o insuficiencia renal. Funcin renal alterada se define como una creatinina 1.2 mg / dL (106micromol / L), un nivel de
nitrgeno ureico en sangre 25 mg / dl (8.9 mmol / L), o un suero de sodio 130 mEq / L (130 mmol / L ]). La insuficiencia heptica se
define como una puntuacin de Child-Pugh 9 y una bilirrubina 3 mg / dl (51 micromoles / L).
Adems, damos la profilaxis con antibiticos a los pacientes con cirrosis que estn hospitalizados por otras razones y que tienen una
concentracin de protenas asctico de menos de 1 g / dl (10 g / L).
No hay ensayos aleatorios publicados de tratamiento con antibiticos para prevenir infecciones en pacientes que esperan un trasplante de hgado,
por lo que basan la decisin de dar la profilaxis antibitica de si el paciente tiene un alto riesgo para la PBE.
En los primeros das de la escleroterapia, el uso de agujas largas y fuentes de agua contaminadas endoscpicos llev a bacteriemia. Desde el
reconocimiento de estos problemas y el uso de agujas ms cortas y agua estril, las infecciones relacionadas con escleroterapia-han desaparecido

en gran parte. Por lo tanto, los antibiticos parenterales para prevenir este tipo de infecciones no parecen ser garantizado. Un estudio de 97
pacientes, por ejemplo, encontr una tendencia hacia una menor incidencia de bacteriemia con imipenem-cilastina que con placebo (1,1 frente al
5,6 por ciento) [ 47 ]. Esta diferencia no fue estadsticamente significativa; Adems, seis de los siete episodios ocurrieron despus de la
escleroterapia de urgencia. Sangrado activo parece ser el factor de riesgo de infeccin en la actual era de la no escleroterapia. Adems, las
bandas por varices se utilizan ahora mucho ms a menudo que la escleroterapia y es an menos probable que la escleroterapia para conducir a
bacteriemia [ 48 ].
Rgimen de antibiticos - El rgimen antibitico usado para la profilaxis vara con la indicacin ( tabla 2 ). Nuestro enfoque general es el
siguiente:
Para los pacientes con antecedentes de PBE, que el uso prolongado de terapia ambulatoria fluoroquinolona ( norfloxacina 400 mg /
da). En los lugares donde no est disponible la norfloxacina, ciprofloxacina (500 mg por va oral una vez al da) o trimetoprimsulfametoxazol (una tableta de doble potencia al da) es una alternativa aceptable. No utilizamos veces por semana o cinco por semana
esquemas de dosificacin.
En los pacientes con cirrosis que estn hospitalizados por otras razones y que tienen una concentracin de protena asctico de
menos de 1 g/dl (10 g/L), utilizamos orales norfloxacino (400 mg al da) o trimetoprim-sulfametoxazol (una doble resistencia comprimido
una vez al da) con la discontinuacin de la droga en el momento de aprobacin de la gestin [ 49 ].
En pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, utilizamos intravenosa ceftriaxona 1 g por va intravenosa diaria y cambiar a
va oral norfloxacino (400 mg por va oral dos veces al da) una vez que el sangrado ha sido controlada y el paciente est estable y
comer [ 12 ]. Se dan siete das de tratamiento antibitico total.
El juicio que valid la ceftriaxona en este entorno dio siete das de terapia intravenosa [ 12 ]. Sin embargo, los pacientes hospitalizados
por hemorragia por varices se descargan regularmente antes de siete das. El cambio a la norfloxacina oral a completar el tratamiento
antibitico total de siete das permite que los pacientes sean dados de alta sin tener que hacer arreglos para la administracin
ambulatoria de un antibitico por va intravenosa.
Mientras que los ensayos han demostrado eficacia tanto para la administracin continua (a diario) e intermitente de la profilaxis antibitica
[ 41,50,51 ], la administracin intermitente puede seleccionar flora resistentes ms rpidamente [ 52 ].
Eficacia - La eficacia de la profilaxis antibitica para prevenir la PAS se ha demostrado en varios estudios y meta-anlisis [ 35-42,53,54 ]. Un
meta-anlisis incluy 13 ensayos aleatorizados en los que se administr profilaxis antibitica para pacientes con cirrosis y una variedad de factores
de riesgo para la infeccin (por ejemplo, una baja concentracin de lquido asctico de protenas, hemorragia gastrointestinal, o un historial de PAS)
[ 38 ]. El anlisis combinado mostr un beneficio general de la mortalidad (RR 0,70; IC del 95%: 0,56-0,89) y una disminucin en las infecciones
bacterianas (RR 0,39; IC del 95%: 0,32 a 0,48). Conclusiones similares se alcanzaron en metanlisis posteriores [ 53,54 ].
El ensayo aleatorio ms convincente en comparacin norfloxacina con placebo en 68 pacientes con cirrosis y protena total lquido asctico <1,5 g /
dl (15 g / L) que, o bien haban alteracin de la funcin renal (creatinina srica 1.2 mg / dl [106 micromoles / L] , nitrgeno ureico en sangre 25
mg / dl [8,9 mmol / L], o el sodio srico 130 mEq / L [130 mmol / L]) o insuficiencia heptica (Child-Pugh 9 puntos y bilirrubina srica 3 mg / dl
[51 micromoles / L]) [ 42 ]. Los pacientes tratados con norfloxacina tenan menos episodios de la PAS (7 frente a 61 por ciento), una menor tasa
de sndrome hepatorrenal (28 frente a 41 por ciento), y la mejora de la supervivencia a los 3 meses (94 frente a 62 por ciento) ya los 12 meses (60
frente a 48 por ciento). Es inusual para demostrar una ventaja de supervivencia en el tratamiento de una complicacin de la cirrosis avanzada.
La rentabilidad - Un anlisis de rentabilidad mirando el uso de antibiticos profilcticos se realiz mediante la evaluacin de los estudios que
utilizaron norfloxacino 400 mg una vez al da o trimetoprim-sulfametoxazol una tableta de doble potencia cinco das a la semana para la profilaxis
[ 55 ]. En comparacin con la ausencia de profilaxis, la profilaxis norfloxacina resultaron en ahorros de entre $ 2,216 y 8545 dlares por paciente al
ao, mientras que la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol resultaron en ahorros de entre $ 2.934 y $ 9.251 por paciente y ao. El beneficio de
cualquiera de los regmenes fue menor en los pacientes sin antecedentes de PAS. En comparacin, se observ un mayor ahorro en los pacientes
con una concentracin de lquido asctico de protena total 1 g / dl o un episodio previo de PAS. El anlisis supone que la profilaxis antibitica
sigue siendo eficaz en la disminucin de la frecuencia de la PAS durante un ao entero; la validacin de esta hiptesis requiere ampliacin del
perodo de seguimiento en los ensayos clnicos.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Peritonitis bacteriana espontnea (PBE) se debe sospechar en un paciente con ascitis y cualquiera de los siguientes ( algoritmo
1 y tabla 1 y tabla 2 ):
Temperatura superior a 37,8 C (100 F)
Dolor y/o sensibilidad abdominal
Un cambio en el estado mental
El lquido asctico de recuento de PMN 250 clulas / mm

 La mayora de los casos de PBE se deben a las bacterias intestinales tales como Escherichia coli y Klebsiella, aunque tambin
pueden producirse infecciones por estreptococos y estafilococos ( tabla 3 ).
En los pacientes que recibieron un betabloqueante no selectivo, que suspenda permanentemente el medicamento una vez al PBE ha
desarrollado porque el uso de betabloqueantes no selectivos en este entorno se ha asociado con una menor supervivencia libre de
trasplante, el aumento de las tasas de sndrome hepatorrenal y ms das de hospitalizacin en comparacin con los pacientes no recibir
bloqueadores beta no selectivos.
Para los pacientes con sospecha de PBE, a la espera de los resultados del cultivo, se sugiere el tratamiento con una cefalosporina de
tercera generacin (por ejemplo, cefotaxima ) en lugar de la cobertura ms estrecha ( Grado 2C ). Los antibiticos utilizados para el
tratamiento de la PAS deberan proporcionar una buena cobertura para los organismos comnmente asociados con PBE (por
ejemplo, E. coli, Klebsiella) y debe lograr buenos niveles de lquido asctico. La cefotaxima (2 g por va intravenosa cada ocho horas) o
una cefalosporina de tercera generacin similares brinda cobertura microbiana apropiada y alcanza buenos niveles de lquido
asctico. Una fluoroquinolona (por ejemplo, levofloxacina ) es una alternativa en pacientes que son alrgicos a la penicilina. La
seleccin de los antibiticos para la PAS debe incluir el examen de los patrones de resistencia locales y el uso reciente de antibiticos
(por ejemplo, una fluoroquinolona no debe utilizarse en un paciente que ha estado recibiendo PAS profilaxis con una
fluoroquinolona). La terapia con antibiticos debe adaptarse una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad estn
disponibles.
Sugerimos tratar la mayora de los pacientes con PAS durante cinco das en lugar de un curso ms largo del tratamiento ( Grado
2B ). Un curso ms largo de la terapia es apropiada para los pacientes que cultivan un organismo inusual (por ejemplo, pseudomonas,
enterobacterias), un organismo resistente a la terapia antibitica estndar, o un organismo de rutina asociada con endocarditis (por
ejemplo, Staphylococcus aureus o estreptococos del grupo viridans). Adems, se requiere un curso ms largo de la terapia para los
pacientes que no responden a la terapia apropiada.
Despus de cinco das de tratamiento, volvemos a evaluar al paciente. El tratamiento se interrumpe si se ha producido la mejora
dramtica de costumbre. Sin embargo, si la fiebre o el dolor persisten, paracentesis se repite, y la decisin de continuar o suspender el
tratamiento se determina por la respuesta PMN:
Si el recuento de PMN es <250 clulas / mm

3,

se interrumpe el tratamiento

Si el recuento de PMN es mayor que el valor de pretratamiento, se lleva a cabo una bsqueda para una fuente de infeccin
quirrgica
Si el recuento de PMN es elevada pero menor que el valor de pretratamiento, se continan los antibiticos durante otras 48
horas, y la paracentesis se repite
PBE responde bien al tratamiento antibitico adecuado. Sin embargo, los pacientes que tienen enfermedad heptica suficientemente
grave como para desarrollar PBE tienen un mal pronstico a largo plazo. En el hospital, la mortalidad no relacionada con la infeccin
puede ser tan alta como 20 a 40 por ciento, y las tasas de mortalidad de uno y dos aos son aproximadamente 70 y 80 por ciento,
respectivamente.
Se recomienda la profilaxis antibitica para pacientes con alto riesgo de desarrollar la PAS, en lugar de esperar a que la PAS a
desarrollar para iniciar la terapia con antibiticos ( 1A Grado ). En pacientes con alto riesgo de desarrollar la PAS, la profilaxis
antibitica se asocia con un menor riesgo de infeccin bacteriana y la mortalidad. Tambin sugerimos que la profilaxis antibitica darse
continuamente (al da) en lugar de forma intermitente ( Grado 2C ). Si lo hace, puede disminuir el riesgo de resistencia bacteriana a
los antibiticos.
Los pacientes con alto riesgo para la PAS incluyen:
Los pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal.
Los pacientes que han tenido uno o ms episodios de la PAS (entre los que la recurrencia de PBE dentro de un ao ha
sido informado de que cerca del 70 por ciento)
Los pacientes con cirrosis y ascitis si la protena del lquido asctico es <1,5 g / dl (15 g / L), junto con cualquiera de
insuficiencia renal o insuficiencia heptica. Funcin renal alterada se define como una creatinina 1.2 mg / dL (106 micromol
/ L), un nivel de nitrgeno ureico en sangre 25 mg / dl (8.9 mmol / L), o un suero de sodio 130 mEq / L (130 mmol / L]). La
insuficiencia heptica se define como una puntuacin de Child-Pugh 9 y una bilirrubina 3 mg / dl (51micromol / L).
Los pacientes con cirrosis que estn hospitalizados por otras razones y que tienen una concentracin de protenas asctico
de menos de 1 g / dl (10 g / L)
Para los pacientes que requieren profilaxis, utilizamos los regmenes de antibiticos que se han estudiado especficamente para la
profilaxis PAS siempre que sea posible. Utilizamos los siguientes regmenes:
Para los pacientes con antecedentes de PAS, que el uso prolongado de terapia fluoroquinolona ambulatoria
( norfloxacina 400 mg / da). En los lugares donde no est disponible la norfloxacina, ciprofloxacina (500 mg por va oral
una vez al da) o trimetoprim-sulfametoxazol (una tableta de doble potencia al da) es una alternativa aceptable.
En los pacientes con cirrosis que estn hospitalizados por otras razones y que tienen una concentracin de protena
asctico de menos de 1 g / dl (10 g / L), utilizamos orales norfloxacino (400 mg al da) o trimetoprim-sulfametoxazol (una
doble resistencia comprimido una vez al da) con la discontinuacin de la droga en el momento del alta.

 En los pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal, utilizamos intravenosa ceftriaxona 1 g por va intravenosa
diaria y cambiar al orales norfloxacino (400 mg por va oral dos veces al da) una vez que el sangrado ha sido controlada y
el paciente est estable y comer. Se dan siete das de tratamiento antibitico total.

APROXIMACIN A LA GESTIN DE LA SOSPECHA DE PERITONITIS BACTERIANA

ESPONTNEA

ASOCIACIN AMERICANA PARA EL ESTUDIO DE ENFERMEDADES HEPTICAS (AASLD)

RECOMENDACIONES PARA LA GESTIN DE ADULTOS PACIENTES CON ASCITIS POR
CIRROSIS
Evaluacin y diagnstico
Paracentesis abdominal debe realizarse y lquido de ascitis se debe obtener de pacientes hospitalizados y ambulatorios con clnicamente aparentes ascitis de nueva
aparicin.
Debido a que el sangrado es suficientemente raro, no se recomienda el uso profilctico rutinario de plasma fresco congelado o plaquetas antes de la paracentesis.
El diagnstico diferencial
La investigacin inicial de laboratorio de lquido asctico debe incluir un recuento de lquido asctico celular y diferencial, protenas totales del lquido asctico, y el
gradiente de albmina de suero-ascitis (GASA).
Si se sospecha de infeccin del lquido asctico, lquido asctico debe cultivarse junto a la cama en frascos de cultivo de sangre antes de la iniciacin de los
antibiticos.
Otros estudios de lquido asctico se pueden pedir con base en la probabilidad pretest de enfermedad.
Suero Pruebas de CA125 no es til en el diagnstico diferencial de la ascitis. Su uso no est recomendado en pacientes con ascitis de cualquier tipo.
El tratamiento de la ascitis
Los pacientes con ascitis que se cree que tienen un componente de alcohol a su lesin heptica deben abstenerse del consumo de alcohol.
El baclofeno puede dar para reducir las ansias de alcohol y el consumo de alcohol en pacientes con ascitis en el contexto de la enfermedad heptica alcohlica.
Tratamiento de primera lnea de pacientes con cirrosis y ascitis consiste en la restriccin de sodio (88 mmol / da [2000 mg / da]) y diurticos (espironolactona oral
con o sin furosemida oral).
La restriccin de lquidos no es necesario a menos que el sodio srico es inferior a 125 mmol / L.
Una paracentesis abdominal teraputica inicial debe realizarse en pacientes con ascitis a tensin. La restriccin de sodio y diurticos orales deben entonces ser
iniciados.
Pacientes-diurticos sensibles deben ser tratados preferiblemente con restriccin de sodio y diurticos orales en lugar de con paracentesis seriadas.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores del receptor de la angiotensina puede ser perjudicial y debe ser considerado
cuidadosamente en cada paciente. Los pacientes en uno de estos agentes requieren la presin arterial y monitorizacin de la funcin renal.
El uso de frmacos antiinflamatorios no esteroides debe evitarse en pacientes con cirrosis y ascitis, excepto en circunstancias especiales.
El trasplante heptico debe considerarse en pacientes con cirrosis y ascitis.
Ascitis refractaria
Los pacientes con ascitis refractaria pueden haber aumentado la mortalidad con bloqueadores beta. Los riesgos y los beneficios de los bloqueadores beta deben
sopesarse cuidadosamente en estos pacientes.
Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina deben evitarse en pacientes con ascitis refractaria.
Midodrina oral se ha demostrado que mejora los resultados clnicos y la supervivencia en pacientes con ascitis refractaria, y su uso debe ser considerado.
Paracentesis teraputicas en serie son una opcin de tratamiento para los pacientes con ascitis refractaria.
Postparacentesis albmina de infusin puede no ser necesario para una sola paracentesis de menos de 4 a 5 L.
Para paracentesis de gran volumen, una infusin de albmina, de 6 a 8 g L de lquido extrado puede ser considerado /.
Referencia para el trasplante de hgado debe ser acelerada en pacientes con ascitis refractaria.
Transyugular intraheptica portasystemic stent-derivacin (TIPS) puede considerarse en pacientes adecuadamente seleccionados que cumplen con criterios
similares a los de los ensayos aleatorios publicados.
Shunt peritoneovenosa, realizada por un cirujano experimentado con esta tcnica, se debe considerar para los pacientes con ascitis refractaria que no son
candidatos para la paracentesis, trasplante, o TIPS.
El sndrome hepatorrenal
Biomarcadores urinarios, como la gelatinasa de neutrfilos lipocalina asociada pueden ayudar en el diagnstico diferencial de la azotemia en pacientes con cirrosis.
La infusin de albmina ms la administracin de frmacos vasoactivos tales como octreotida y midodrina se deben considerar en el tratamiento de sndrome
hepatorrenal de tipo I.
La infusin de albmina ms la administracin de la norepinefrina se deben considerar en el tratamiento de tipo I Sndrome hepatorrenal cuando el paciente se
encuentra en la unidad de cuidados intensivos.
Los pacientes con cirrosis, ascitis, y el tipo I o II sndrome hepatorrenal deben tener una referencia acelerado para transplante de hgado.
La peritonitis bacteriana espontnea (PBE)
Los pacientes con ascitis ingresados en el hospital deben ser sometidos a paracentesis abdominal. La paracentesis debe repetirse en los pacientes (ya sea en el
hospital o no) que desarrollen signos o sntomas o anormalidades de laboratorio indicativos de infeccin (por ejemplo, dolor o sensibilidad abdominal, fiebre,
encefalopata, insuficiencia renal, acidosis o leucocitosis perifrica).
Los pacientes con ascitis PMN 250 clulas / mm 3 (0,25 x 10 9 / L) deben recibir tratamiento emprico con antibiticos, por ejemplo, una cefalosporina de tercera
generacin por va intravenosa, preferiblemente cefotaxima 2 g cada 8 horas.
Ofloxacina oral (400 mg dos veces al da) puede ser considerado como un sustituto de la cefotaxima intravenosa en pacientes sin exposicin previa a quinolonas,

vmitos, shock, grado II (o superior) o la encefalopata heptica, creatinina srica> 3 mg / dl.

Pacientes con leucocitos polimorfonucleares lquido asctico recuentos (PMN) <250 clulas / mm 3 (0,25 x 10 9 / L) y los signos o sntomas de infeccin
(temperatura> 100 F o dolor o sensibilidad abdominal) tambin deben recibir tratamiento antibitico emprico, por ejemplo, , intravenosa cefotaxima 2 g cada 8
horas, a la espera de resultados de los cultivos.
Cuando se encuentra el lquido asctico de un paciente con cirrosis tener un recuento de PMN 250 clulas / mm 3 (0,25 x 10 9 / L) y hay alta sospecha de peritonitis
secundaria, que deben tambin hacerse la prueba de protenas totales, LDH, glucosa, la tincin de Gram, antgeno carcinoembrionario y fosfatasa alcalina para
ayudar con la distincin de la PAS de la peritonitis secundaria. Tomografa computarizada tambin se debe realizar.
Los pacientes con ascitis PMN 250 clulas / mm 3 (0,25 x 10 9 / l) en un ambiente nosocomial y / o reciente exposicin a antibiticos beta-lactmicos y / o cultivo de
un organismo (s) atpico o una respuesta clnica atpica a el tratamiento debe someterse a una paracentesis de seguimiento despus de 48 horas de tratamiento
para evaluar la respuesta en el recuento de PMN y la cultura.
Los pacientes con ascitis PMN 250 clulas / mm 3 (0,25 x 10 9 / L) y la sospecha clnica de la PAS, que tambin tienen una creatinina srica> 1 mg / dl, nitrgeno de
urea en sangre> 30 mg / dl, o bilirrubina total > 4 mg / dl debe recibir 1,5 g de albmina / kg de peso corporal dentro de las 6 horas de la deteccin y 1,0 g / kg el da
tres.
La prevencin de la peritonitis bacteriana espontnea
Ceftriaxona intravenosa durante siete das o norfloxacina dos veces al da durante siete das se debe dar para prevenir las infecciones bacterianas en pacientes con
cirrosis y hemorragia gastrointestinal.
Los pacientes que han sobrevivido a un episodio de PBE deben recibir profilaxis a largo plazo con el diario norfloxacina (o trimetoprim / sulfametoxazol) porque esta
es la indicacin ms datos-apoyadas para la profilaxis de pacientes externos de largo plazo.
En los pacientes con cirrosis y ascitis pero sin sangrado gastrointestinal, el uso a largo plazo de norfloxacina (o trimetoprim / sulfamethasoxazole) puede justificarse
si la protena del lquido asctico <1,5 g / dl y al menos uno de los siguientes estn presentes: la creatinina srica 1.2 mg / dl, urea en sangre 25 mg / dl, sodio
srico 130 mEq / L, o Child-Pugh 9 puntos con bilirrubina 3 mg / dL.
Dosificacin intermitente de antibiticos para prevenir infecciones bacterianas puede ser inferior a la dosificacin diaria (debido al desarrollo de resistencia
bacteriana) y la dosificacin diaria por lo tanto debe utilizarse preferentemente.
El hidrotrax heptico
La insercin de una sonda torcica est contraindicada en pacientes con hidrotrax heptico.
El tratamiento de primera lnea de hidrotrax heptico consiste en la restriccin de sodio en la dieta y diurticos.
CONSEJOS pueden considerarse como tratamiento de segunda lnea para el hidrotrax heptico una vez que est refractarios a la restriccin de sodio y diurticos.
Consideraciones adicionales
Los riesgos y beneficios de la reparacin de la hernia deben sopesarse con cuidado en pacientes con cirrosis y ascitis. Reparacin electiva se puede realizar durante
o despus del trasplante heptico.
Es mejor realizar la reparacin electiva de una hernia en un paciente con cirrosis despus de ascitis ha sido controlado por el tratamiento mdico, el estado general
del paciente ha sido optimizado, y se utiliz un enfoque multidisciplinario con la consideracin de TIPS perioperatorias.
Reparacin emergente de una hernia umbilical estrangulada o perforada se realiza mejor por un cirujano con experiencia en el cuidado de pacientes con cirrosis.
La celulitis puede explicar el dolor y la fiebre en los pacientes con cirrosis y ascitis y debe ser tratado con diurticos y antibiticos.
Gastrostoma endoscpica percutnea colocacin del tubo debe evitarse en pacientes con cirrosis y ascitis.
Los datos de: Runyon BA. Gestin de pacientes adultos con ascitis debido a cirrosis:. Actualizacin
2012 http://www.aasld.org/practiceguidelines/Documents/ascitesupdate2013.pdf (consultado el 26 de abril de 2013).

SIGNOS Y SNTOMAS EN EL MOMENTO DE DIAGNSTICO EN 489 PACIENTES CON

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Caracterstica clnica

Porcentaje con signo o sntoma

Fiebre

69

Dolor abdominal

59

Alteracin del estado

54

mental
La sensibilidad abdominal

49

Diarrea

32

El leo paraltico

30

La hipotensin

21

Hipotermia

17

Los datos de McHutchison JG, Runyon BA. La peritonitis bacteriana espontnea. En: Infecciones gastrointestinales
y hepticos, Surawicz CM, Owen RL (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 1994. p.455.
Grfico 71038 Versin 2.0

LAS BACTERIAS AISLADAS A PARTIR DE LQUIDO ASCTICO EN 519 PACIENTES CON

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
Organismo

Porcentaje de
aislamientos

Escherichia coli

43

Klebsiella pneumoniae

11

Streptococcus pneumoniae

Otras especies de
estreptococos

19

Enterobacteriaceae

Estafilococo

Pseudomonas

Varios *

10

* En algunas regiones del mundo, como Corea, la infeccin por Aeromonas hydrophila es una causa importante de la PAS, sobre todo en los meses de calor. Los
pacientes afectados comnmente tambin tienen diarrea. [Choi JP, et al. Clin Infect Dis 2008; 47:67.]
Los datos de McHutchison JG, Runyon BA. La peritonitis bacteriana espontnea. En: Infecciones gastrointestinales y hepticos, Surawicz CM, Owen RL (Eds), WB
Saunders, Philadelphia 1995. p.455.
Grfico 80188 Versin 3.0