P U B L IC A C IO N E S

D E L A U N IV E R S ID A D P O N T IF IC IA C O M IL L A S
M ADRID

C T E D R A D E B IO T IC A
D il e m a s t ic o s d e l a M e d ic in a A c t u a l
N . 26

P E D ID O S :
U P C O S e r v ic io

de

P u b l ic a c io n e s

C/ Universidad de Comillas, 3
28049 Madrid
Tel.: 9 1 734 39 50 - Fax: 9 1 734 45 70
www.upcomillas.es

Javier de la Torre Daz

(editor)

SALUD, JUSTICIA
Y RECURSOS LIMITADOS
Javier de la Torre Daz
Gabino Urbarri Bilbao
Jess Conill
Ral Gonzlez Fabre
Jess Rodrguez Fernndez
Carmen Snchez Carazo
Juan Vias Salas
Juan Mara deVelasco Gogenola

l< A lU W l. ADI

o m il l a s

r..a - k.....d

p i

Servicio de Biblioteca. Universidad Pontificia Comillas de Madrid

SALUD, justicia y recursos limitados / Javier de la Torre Daz (ed itor); [autores] Javier de
la Torre Diaz, Gabino Uribarri Bilbao, Jess Conill, Ral Gonzlez Fabre, Jess Rodrguez
Fernndez, Carmen Snchez Carazo, Juan Vias Salas, Juan Mara de Velasco Gogenola.
Madrid Universidad Pontificia Comillas,2012
155 p. -- (Dilemas ticos de la medicina actual / Ctedra de Biotica ; 26)
Se recogen las ponencias presentadas en un seminario celebrado en Salamanca del 20 al
22 de abril de 2012
D.L.M 35877-2012.- ISBN 987-84-8468-460-2
I . Biotica 2. Poltica sanitaria 3.Justicia social 4. Moral cristiana 5. Salud 6. Situacin econ
mica 7. Congresos y asambleas 8. Espaa I.Torre Daz, Francisco Javier de la ( 1965-) II. Urbarri, Gabino (I959-) III. Conill Sancho,Jess IV. Gonzlez Fabre, Ral ( 1965-) V. Rodrguez
Fernndez,JessVI. Snchez Carazo, Carmen Vll.Vias Salas,JuanVlll.Velasco,Juan Mara de

Esta editorial es miembro de la Unin de Editoriales Universitarias Espaolas (U N E), lo que

garantiza la difusin y comercializacin de sus publicaciones a nivel nacional e internacional

n i n

de

d i t o h i .m . k s

U N IV EK SITA R A S E S P A O L A S

2012

n iv e r s id a d

P o n t if ic ia C

o m il l a s

Universidad Comillas, 3
28049 Madrid
Diseo de cubierta: Beln Recio Godoy
ISBN: 987-84-8468-460-2
Depsito Legal: M. 35877-2012
Maquetacin e impresin: Imprenta Kadmos

Reservados todos los derechos. Queda totalmente prohibida la reproduccin total o parcial de este
libro por cualquier procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin magnti
ca o cualquier sistema de almacenamiento o recuperacin de la informacin, sin permiso escrito de
la U n iver sid a d P o n t if ic ia C o m illa s .

U N IV E R 5IT A T DE V A L N C I
B IB L IO T E C A CC. S O C I A L i
DATA J O . ' k ' Z Q l k ...........................
SIG.................................................................

N D IC E

PR LO G O
Ja v ie r d e la T orre D a z ........................................................................................

11

INTRODU CCI N
G a b in o U rbarri B ilb a o .......................................................................................

1S

1.

TEORAS DE LA JUSTICIA Y RECURSOS LIMITADOS

Je s s C o n ill..............................................................................................................

17

1.

I n t r o d u c c i n ....................................................................................................................................

17

C o n c e p c io n e s d e la j u s t i c i a ..................................................................................................

19

2.
3.

E l c o n t r a t o b a s a d o e n las v e n t a ja s m u t u a s pa r a f u n d a m e n t a r u n a

4.

A lg u n a s c r tic a s d e l e n f o q u e c o n t r a c t u a l i s t a d e la s v e n ta ja s

TEORA DE LA JUSTICIA.....................................................................................................................

5.

2.

22

MUTUAS......................................................................................................................................................

2()

J u s t ic ia c o m o e q u id a d e n la l n e a k a n t ia n a ..........................................................

29

6.

E l m o m e n t o t i c o d e l o i n c o n d i c i o n a d o .................................................................

31

7.

R e s p o n s a b il id a d p r o f e s io n a l : j u s t ic ia a n t e el ga s t o s a n it a r io ...................

33

SALUD, JUSTICIA Y ECONOM A

Ral G o n z lez F a b re ............................................................................................

37

1.

S a l u d y c o o p e r a c i n h u m a n a : e c o n o m a y t i c a ................................................

37

2.

T res p r o p ie d a d e s s is t m ic a s ....................................................................................................

3H

3.

L a o r g a n iz a c i n d e la c o o p e r a c i n h u m a n a .........................................................

11

4.

C u a t r o c o n c e p t o s d e j u s t i c i a .............................................................................................

i3

5.

T r a n s ic io n e s h i s t r i c a s ............................................................................................................

6.

C u i d a d o d e la s a l u d y m o d e l o s d e c o o p e r a c i n h u m a n a ..........................

7.

T ris

tesis sobre el modulo sanitario..........................................................

t9

Un sistema l>il)lico tic salu d se acerca ms a la ju sticia

dt/ct nata a la L>cslio)i de la sa lu d que un sistem a trirado
bastida en el m en tido .........................................................................

i9

7 . 1.

iS
7

SALUD,JUSTICIA Y RECURSOS LIMITADOS

dad resulta especialm ente difcil d e calibrar. Por qu? P orque estam os ante
bienes tan decisivos com o la vida y la salud, b ienes q u e e n algn m om ento
a lo largo del d eb ate se calificaron com o prim arios o incondicionados. Se
p u ed e cuantificar eco n m icam ente lo q u e vale la recuperacin d e la vida
d e una p ersona o el restablecim iento d e la salud? Incluso sin entrar en
m agnitudes absolutas com o vida y salud a secas, resulta m uy com plejo
cuantificar eco n m icam ente el precio o el coste a pagar para conseguir
el valor y el bien d e u n a calidad d e vida relativa o una salud relativa,
q u e perm ita p o r ejem plo u n a m ayor autonom a, u n a m ayor capacidad de
com unicacin o una m ayor dignidad del enferm o.
ll tem a en toda su com plejidad est servido. No hay dinero para todo.
Ks necesario adm inistrar los recursos disponibles, q u e e n su globalidad h an
dism inuido. D nde aplicar los recortes? Al hacerlo se h a d e seguir la justi
cia y la equidad. Cmo aterrizar d ad o q u e los profesionales y los polticos
lo hab rn d e hacer? Por otra parte, e n u n sistem a d e salud entran m uchas
variables: la sociedad en su conjunto, los polticos, los profesionales, los
gestores de las instituciones sanitarias, los usuarios. Qu responsabilidad
com p ete a cada u n o para u n a optim izacin y u n uso responsable de los
recursos y los medios? A partir de la crisis se p u e d e n detectar m alas prc
ticas, deficiencias p o r parte d e los diversos actores q u e nos p u e d a n servir
d e acicate para m ejorar n uestro sistem a d e salud y nuestro com portam iento
personal com o protagonistas, activos o pasivos, del mismo? El elenco de
m agnficos p o n en tes y la presencia d e destacados especialistas augura un
sem inario interesante, v erdaderam ente interdisciplinar, d o n d e se entrecru
zan las situaciones concretas, las opciones, el conflicto d e valoraciones y las
lim itaciones d e recursos.

I(>

TEORAS DE LA JUSTICIA
Y RECURSOS LIMITADOS1
Jess Conill
Universidad de Valencia

1.

I n t r o d u c c i n

En este XXVI Sem inario Interdisciplinar d e la C tedra d e Biotica de

la U niversidad Pontificia Comillas d eb o com enzar recordando la lisura de
Javier Gafo, a qu ien hay q u e agradecer su capacidad para im pulsar estos
en cu en tro s y su obra. Y e n este m om ento agradezco tam bin a Javier de
la Torre la posibilidad d e com partir co n profesionales interdisciplinares la
p reo cu p aci n p o r asuntos d e gran im portancia para orientar la vida en
nuestra sociedad.
N adie p u e d e negar la actualidad -lam e n ta b le actu a lid a d - del tema q u i
n o s convoca. Las noticias son cada vez m s graves y desconcertantes. Xc
ducciones en la sanidad p o r todas partes. C aen las ayudas a la red asis
tencial, n o se atienen ciertas urgencias (p o r ejem plo, los infartos, en algn
q u e otro centro), se cierran unidades e n los hospitales e incluso hospitales
enteros. Se em pieza a cobrar p o r las gestiones y atenciones sanitarias. I lay

lisie e s tu d io se inserl;i eti el P ro y e cto d e In v estig aci n C ientfica y D esarro llo Tccnologc <i

I'T12010 ^ l(i V) ( :o.i 1)1, lliiaiicad< i |>< ir el M inisterio d e K ducacin y C iencia y co n F o n d o s l'lil l '.U
d e la U n ion liuio|>e,i, y e n I.im a ctiv id ad es d el g ru p o d e in v estig ac i n d e ex c e le n c ia ll >Mli
Tli< l/MH)1) llM'i d e la i icnri.illl.il V alenciana,

necesidad tic ms im puestos y lasas para hacer frente al gasto sanitario, que
lia seguido creciendo ininterrum pidam ente. Son bastantes los q u e creen
qu e la nica salida es lograr un pacto d e Estado para resolver el problem a
del dficit. Pues estam os ante graves problem as d e justicia en la distribucin
y asignacin de recursos, q u e siem pre son limitados.
lis, pues, la justicia en el m bito d e la salud n o slo u n tem a im portante
de m odo perm an en te, sino tam bin d e u n a palpitante actualidad, q u e los
organizadores d e este Sem inario han sabido percibir al p lan tear de nuevo
la cu esti n 2.
Pero por q u - y para q u - h ablar d e teoras de la justicia? No es intil
la reflexin terica? Es habitual decir q u e hay q u e dejarse de teoras e ir a
la prctica. Pero es im posible practicar algo q u e n o responda a una visin
ms o m enos elaborada tericam ente y m s o m enos consciente. P or tanto,
m ejor ser sab er q u concepciones son las q u e estam os p o n ien d o en m ar
cha o prom oviendo, en vez de seguir actuando p o r fuerzas q u e ignoram os.
Y lo prim ero es darse cuenta d e q u e cu an d o se habla de justicia, se estn
involucrando aspectos econm icos, jurdicos, ticos y hasta organizativos.
I.a interdisciplinariedad es inevitable. As es, desde luego, en el m bito de
la salud. Si los recursos son limitados, se requiere la econom a para saber
asignarlos com o es debido, p ero para saber lo q u e es deb id o necesitam os
la tica, p o r tanto, una econom a tica3.
Dado, pues, q u e la econom a n o es principalm ente, com o se dijo con
irona, la ciencia lgubre, sino en gran m edida la ciencia d e la escasez, de
la riqueza y la p obreza, d e la eficiencia en la asignacin ad ecuada de los
recursos, se necesita de la perspectiva tica para determ inar d e un m odo
integral ese m odo racional d e proceder. Pero, por q u hablar en la pers
pectiva tica, prim ero, de justicia y no del b ien en general o d e la felicidad?
Pues p orque, a u n q u e la tica tam bin trata del b ien y d e la felicidad, en
el contexto m o d ern o y con tem p o rn eo el bien salud se ha convertido en
un asu n to pblico, e n el q u e la perspectiva tica se ve obligada a em pezar
por lo q u e creem os q u e nos p o d em o s exigir, es decir, aquello q u e expresa
la nocin d e justicia y que, en la term inologa y pro p u esta elaborada p o r
Adela Cortina, se ha venido d en o m in an d o los m nim os d e justicia, q u e no
es una cuestin d e cantidad, sino cualitativa, es decir, aquello q u e consi
deram os exigible para n o estar p o r debajo de los m nim os d e hum anidad.
Por tanto, se trata de la dim ensin tica de lo exigible, es decir, d e las exi
gencias d e justicia, a diferencia d e lo q u e tam bin en la perspectiva tica se
pued en considerar los m xim os, es decir, aquello a lo q u e aspiram os, que

Vid. |. ( ai'< i (u>.), /:'/ d e r e c h o a l a a s i s t e n c i a s a n i t a r i a y l a t l i s l r i h n c i o n

drld: U niversidad I. Com illas, IW9.
' Vid. | . (Idnim, ilo r iz o n lts tic e co n o m a tica. Madrid: T o nos, ,!(KM

IH

tic re c u rs o s .

Ma

TEORIAS DI LAJUITICIA T MCUH505 Lim iauus

nos hace ilusin y que nos proponem os unos a otros com o lo m ejor para
orientar nuestra vicia personal y social (p o r ejem plo, la concepcin d e la
felicidad y del amor, o, cu la visin cristiana, las bienaventuranzas)'1.
En una sociedad com o la q u e vivimos, q u e es resultado histrico, puesto
q u e la realidad es histrica, el pensam iento con el q u e nos com prendem os
tam bin es histrico. En concreto, la sociedad m oderna, al m enos, com o
p reten si n expresiva d e la libertad, es pluralista y ha d e contar con las
m ediaciones q u e la constituyen y a travs de las q u e se h an d e canalizar
las corresp o n dientes exigencias d e justicia, lo cual requiere q u e la tica sea
ad ecu ad a a estas exigencias de la realidad social correspondiente a cada
m om ento histrico. En concreto, ha de tener, al m enos, las siguientes carac
tersticas, sin las q u e n o servira para p en sa r y orientar nuestra sociedad; 1)
ha de abrirse desde lo individual a lo social e institucional; 2) ha d e entrar
en el m u n d o de los intereses y no slo en ten d erse com o el terreno d e lo
desinteresado; y 3) tiene q u e prestar atencin a la com plejidad d e la vida
social, aten d iendo a las consecuencias d e las acciones y decisiones, por
tanto, ha d e configurarse com o tica d e la responsabilidad (m s all d e las
ineludibles convicciones q u e la inspiren, si n o q uiere - p o r el otro e x tre m o caer e n el ciego pragm atism o contextualista).

2.

C o n c e p c io n e s d e l a ju s t ic ia

D esde antiguo ha h ab id o concepciones d e la justicia, algunas d e las

cuales no h an desaparecido, sino q u e siguen o p eran d o e influyendo co n s
ciente o inconscientem ente. La definicin tal vez m s conocida sea la que
p roviene de U lpiano (siglo III) y luego d e Justiniano (siglo VI), segn la
cual JustiHa est constans et p erpetua voluntas ius su u m cuiqttc trihuetts
(la justicia es la constante y p erp etu ar voluntad d e d ar a cada uno su pro
pi derecho). Y el d erech o {ius) consiste e n tres precep to s (pracccjila):
honeste vivere, alterum n o n laedere, s u u m c u iq u e tribuere (vivir honesta
m ente, n o d a a r a los dem s, d ar a cada uno lo su y o )\ No debera pasar
desapercibido, a mi juicio, u n o d e los co m ponentes d e la definicin, que
habitualm ente suele olvidarse, a saber, el q u e alude a la voluntad. Se- Irala
prim ordialm ente d e una voluntad d e justicia, n o de un m ecanism o, y de ah
q u e clsicos com o Aristteles entendieran q u e bsicam ente la justicia era

' A. Cmkiina, M ica m n im a . M adrid: T ecnos, 1986; tica sin m oral. Madrid: 'I Vi-nos, I>00,
A li a m a > <m iln ilo . Volitiva, el i va y religin. Madrid: Trotta, 2001.
Vid. I > <mai ia, l'iiitildini'iilns ilc h tm ltca. Madrid: F.udonva, IW ), 2KVK(> (M adrid: Tria
i-asti-l.i, .'.00 >

19

__I i\-\-wr\JWO Lirn IMUU

una virtud, q u e no podr ser reducida a un procedim iento. Por otro lado,
adem s d e este carcter d e virtud, a partir d e la voluntad d e justicia, hay
q u e p reguntarse cm o se determ ina y se sabe q u es lo suyo en cada caso
(es decir, q u es lo mo, lo tuyo, etc.).
La co n cep ci n clsica crey descubrir e n el o rd e n natural la va d e res
puesta a lo q u e sea la justicia, estableciendo d en tro de la justicia poltica
(d e la polis) la nocin d e justicia natural, distinguindola d e la justicia legal
(q u e se determ ina p o r convencin). Si se quiere rebasar las convenciones
contextales, la no ci n d e justicia requiere acudir a algn m odelo cannico,
ideal, puro, ut p ico o fantstico, o b ien ideolgico7, y as ha sido a lo largo
d e la historia d esd e antiguo hasta la actualidad (la naturaleza8, el espectador
im parcial9, la razn p u ra 10, la posicin original11, la com unidad ideal com u
n icacin12, la fantasa13).
Kn el contexto clsico antiguo, ex p resad o sobre todo a travs d e la d o c
trina aristotlica, q u e ha servido d e b ase para la co ncepcin tradicional, el
o rd e n natural ofrece el canon, q u e n o p u e d e som eterse ya a ninguna co n
vencin, sino q u e constituye el fundam ento presuntam ente objetivo para
d eterm in ar lo justo y lo injusto14. Segn este ord en natural se establece, a
su vez, un o rd en social, cuya estructura bsica es la com unidad. sta es u n
todo, q u e se en tien d e anterior a las partes y, p o r tanto, cabe h ablar d e u n
bien com n, del q u e participan todas las partes del todo, pues, si n o hu b ie
ra un to d o las presu n tas partes n o seran tales. Tam bin la econom a se e n
tender d en tro d e este o rd e n natural y com unitario, p o r tanto, su finalidad
ser la satisfaccin d e las necesidades, q u e siem pre sern lim itadas, con el
objetivo d e lograr el bien co m n d e to d o s los m iem bros, segn el presunto
orden d ad o p o r naturaleza.
lista con cep ci n clsica y tradicional, sin em bargo, tiene el inconve
n iente d e ser difcilm ente defendible e n u n contexto m oderno, m arcado

" Auisk'ihu's, /tica a N ic m a co , libro V.

Vid. J . C o n i i .i ., Ideologas polticas, e n A. C o r t i n a ( e d . ) , D ie z p a la b ra s clave e n Filosofa
l oliih tt. listella: V erbo D ivino, 1998, 213-258.
" Akisk ) i i :i .i :s , lica a N ic m a co , libro V.
'* A. Smitii, La teora da los se n tim ie n to s m orales. M adrid: A lianza, 1997;A m a r t y a S e n , La
Idea d e la ju s tic ia . Madrid: T aurus, 2009; J. C o n i l l , H o rizo n tes de e co n o m a tica. M adrid:
T im o s , 004.
I I. Kant, C ritica d e la ra z n p r c tic a . Salam anca: Sguem e, 1994.
11 J. Uawis, le o n a d e la ju stic ia . Mxico: F.C.E., 1979.
K. O. Ai'iii., 1.a tra n sfo rm a c i n de la filo so fa . M adrid: T aurus, 1985; J. H a b f r m a s , Facticiti y t ti/idez. Madrid: Trotta, 1998; A. C o r t i n a , tica d e la ra z n cordial. O viedo: N obel,
001; Ju sticia cordial. Madrid: Trotta, 2010.
J. O ktu .a v C assit, O b ra s com pletas. M adrid: T aum s, 200'i 2010.
11 Vid,

|, C o n i u ,

D e la ley n a tu r a l al u n i v e r s a l i s m o U c i m o u o u t l i <>, / Vii.Mimi'ii/o (> n. 2-tH

( 2 01 0 ) 227 2 i i ; i'.tica herm enutica. Critica desd e la fin tu ultiil M.idild 'li-rim, 20(H>

20

TIOUlAI W U JOITICIA Y RECURSOS LIMITADOS

p o r el individualismo y el eontruetualisnio. A lo cine so aade la difcil

tarea d e determinar el significado de lo q u e se considera natural y bien
comn en las sociedades pluralistas y en un m undo pluricultural. No es
tan fcil determ inar q u sea naturaleza d e u n m odo universalm ente vlido
e intersubjetivam ente aceptable. Hay q u e abrirse a otras concepciones e
incorporarlas, a fin d e p o d e r argum entar en favor de la nocin d e justicia
e n el n u ev o contexto d e la sociedad actual y en su potencial aplicacin al
m u n d o d e la econom a d e la salud (la asignacin d e los recursos escasos
en el m bito d e la salud). En q u consistira la satisfaccin de las necesida
des seg n el o rd e n natural e n el actual estado d e la econom a d e la salud?
Si ya no era fcil determ inar lo justo en la concepcin clsica que* deba
recurrir a la epieikea, es decir, a lo q u e se ha traducido com o equidad, a
fin d e precisar lo justo e n cada caso particular y corregir las convenciones
legales ten ien do com o referencia ltim a la presunta justicia natural, con la
transform acin social del m undo m o d ern o nos encontram os con otro orden
social y otro o rd en para la justicia, e n el q u e el p u n to d e referencia no ser
la naturaleza com unitaria, sino la contractual e individual.
El m u n d o m o d ern o instaura com o principio la naturaleza individual. Y
toda la realidad social, poltica, econm ica y jurdica se ir determ inando
desd e u n a concepcin d e la justicia, m arcada p o r estos nuevos signos. El
individuo, com o tom o social, establecer relaciones contractuales y la jus
ticia se situar e n este ord en contractual. Es cierto q u e n o todos d efen d e
rn esta con cepcin (p o r ejem plo, H egel y Nietzsche), p ero las posiciones
p re p o n d eran tes ten d ern a representar el m u n d o social b asndose en la
figura del contracto, tanto en la poltica com o en la econom a, e incluso en
la tica. D e ah la gran influencia de las teoras contractualistas d e la justicia
e n la vida m o d ern a y contem pornea.
A pesar de que la idea de contrato social haya parecido absurda o in d o
v ante15, lo cierto es que la tradicin contractualista ha gozado de gran pros
tigio, debido seguram ente a que ha pretendido expresar algo valioso para la
ordenacin m oderna de la convivencia hum ana. Y aun cuando pueda ser
u n a sim plificacin, cabra distinguir entre las concepciones hobbesianas y
las kantianas d e la justicia.

r W. Kvmikm, "l,a li';i(lii'ioii del ro n ln ilo .social-, en P. Sincuk ( 1:1 >.), (.om /iait/io t/e elim ,
Alianza, Madrid l')*>S. (>7
l'llost>/'lti pulU lai coiiUm /x m h K i. Barcelona: Ariel, IWS, 7 1 ss.,

t' ss

21

3.

Hl. CONTRATO MASADO l'N I.AN VI'.NTAJAS MUTUAS PARA FUNDAMENTAN UNA
TliOKtA 1>l I.A JUSTICIA

Una de las form ulaciones nv.is influyentes d e la teora del contrato social
es la ho b b esian a, reactualizada contem porneam ente. Ante la im posibili
d ad d e en co n trar unos valores com unes objetivos y slo p o d e r recurrir a
las preferencias subjetivas d e los individuos, se representa la conveniencia
d e lograr u n pacto, q u e resulte beneficioso para todos. Uno d e los intentos
p o r m ostrar q u e a cualquier individuo racional le interesa o b ed e cer ciertos
d eb eres m orales, p o rq u e hacerlo le beneficia, es la p ro p u e sta d e Gauthier,
recogida en M oral p o r a cu e rd o 16. Y para ello recurre a la tradicin del c o n
trato social, seg n la cual u n individuo obra racionalm ente cuando pacta
con otros u n as norm as, a las q u e acuerdan som eterse p o rq u e sacarn m s
pro v ech o d e o b edecerlas q u e d e infringirlas. Q ue cada quien intente maximizar la satisfaccin de sus deseos en cada situacin n o trae sino conflictos,
por eso lo ms racional es fijar unas reglas de cooperacin, con las que todos
g anen m s q ue si n o las hubieran acordado; de suerte que, aunque en el
caso concreto un individuo sienta q u e la norm a limita sus deseos, le interesa
cumplirla, p o rq u e extrae beneficio a largo plazo.
ln esta tradicin se sita la propuesta de Gauthier, la cual intenta ante todo
disear una teora tica vlida para situaciones de emergencia, en las que los
individuos carecen de sentido o conciencia moral17. Pues, segn Gauthier, los
contractualistas kantianos (Rawls, Har, Nagel) juegan con una cierta ventaja, al
suponer que los personajes que van a sellar el contrato ya tienen sentimientos
morales, que ya tienen un sentido de la justicia por el que creen que lo racional
es distribuir en una sociedad las cargas y los beneficios ponindose en el lugar
tic cualquier otro. Evidentem ente, cuando es ste el pu n to d e partida, ya no
queda sino decidir cules sern las norm as m s adecuadas para organizar esa
distribucin justa, porque ya tenem os la m otivacin que llevar a los indivi
duos a seguirlas en los casos concretos. Pero, y si los individuos carecen de
esa motivacin?
l'.l problem a se plantea, pues, cuando partim os de una situacin en la que
se carece d e sentido moral. Cmo convencer a quien se sita m s ac del
bien y del mal moral de q u e d eb e actuar ponindose en el lugar d e cualquier
olro? No habr q u e dem ostrarle que le interesa entrar en el juego moral, au n
q ue no sea p or m otivacin moral, sino por razones previas a lo moral?

" I). ( I a i i i i i i h . M oral b y

< xlim l: C laiviulon Press, 1986.
1
P resuponer la conciencia moral rebasara <) planteam iento eontractualista hobbesiano, e n
la m edida en q u e la conciencia mi >ral com o lal <u >p u e d e ,su)XdUu'se al contrato (vid. al respecto,
|n >r ejem plo, J, l Macmi:, Htbics: Inrrn/iuy, Kiyjit a u ti 11 ron,t, Penj>uin, 1975 y E. Tuhnihiat, Vorlfsnn,Ltn lilx r l'lb ik . l'ranM uil: SuliiKamp, l'J'M r' leccin Urail. ca.st. Barcelona: (edisa, 1997).

TIOKlAI 01 kA JUSTICIAY RECURSOS LIMITADOS

l3or oso, trente a Ion kantianos, que cuando hablan de racionalidad ya

piensan en una razn moral, caracterizada por su capacidad univer.salizadora
(p o r la que lo racional sera satisfacer los intereses de todos), p ropone Gauthier e n lnea hobbesiana partir de una idea d e racionalidad m s m odesta,
p ero con la ventaja d e ser m ucho m s am pliam ente aceptada: la racionalidad
sera la capacidad q u e cada quien tiene de m aximizar su propio inters. As la
en tien d en las teoras econm icas, las d e la decisin racional y probablem ente
gran parte d e los ciudadanos. Y precisam ente desde esa racionalidad, apro
vechando las aportaciones de las teoras de la eleccin racional, a travs de
u n juego de regateo entre los distintos individuos, p u ed a n extraerse algunas
norm as morales: la m oralidad surge entonces del deseo de maxim izar nues
tros intereses.
Esta situacin inicial de regateo es la h o bbesiana d e la potencial lucha
d e to d o s contra todos: en u n a tal situacin d e peligro es racional buscar
la conciliacin, m s q u e el p erm an en te conflicto, d e m o d o q u e los indivi
d u o s se d eciden a negociar. Sin em bargo -d ir G a u th ier- com o ste es un
juego e n el q u e slo se gana si todos juegan, la clave est en conseguir al
m en o s d o s cosas: 1) q u e a todos les interese negociar, lo cual slo si* lo
grar si e n el resultado nadie vaya a q u e d a r p e o r situado q u e antes d e las
negociaciones; y 2) q u e a todos les interese, d esp u s d e firm ado el pacto,
seguir m an teniendo lo pactado, para lo cual es necesario establecer co n d i
ciones q u e garanticen en las situaciones concretas q u e cada quien pueda
esp erar razo nablem ente q u e otros cum plan, n o sea cosa q u e se produzca la
situacin tpica del gorrn (free rider), q u e se beneficia d e q u e los dem s
cum plan las norm as, q u e d a n d o l exento.
Con esta versin del contractualism o, q u e concibe la m oralidad com o
sim ple restriccin d e deseos y desarrolla la teora m oral com o parle d e l;i
teora de la eleccin racional18, segn Gauthier, se logra dar una respuesta
a q u ien es digan carecer de sentido m oral. P ero lo q u e hay q u e preguntarse
d e entrada es si este m o d o de e n ten d e r la m oral perm ite m antener ciertas
exigencias especficas d e justicia, ya q u e podra ocurrir q u e sta qu ed e ic
ducida al acuerdo q u e resulta de la negociacin entre contratantes, q u e lo
nico q u e bu scan so n sus pro p io s intereses.
Al desarrollar una teora m oral com o parte d e la teora d e la eleccin",
G authier p reten d e ofrecem os la conexin profunda q u e existe entre la
m oral y la eleccin racional, d e un m o d o distinto al d e Ravvls y llar.sanyi.
As que, a u n q u e G authier afirm e q u e para elegir racionalm ente uno debe

IK Sostendremos q u e los principios racionales necesarios para hacer una eleccin o pata lo
m ar decisiones d entro d e (as acciones posibles incluyen algo q u e restringe d e m alicia impaici.il
la accin del a d o r <|iic |>ersij;iie mi |>n >pi< >inters. Y eso es lo q u e dcntilii am<>s com o prim i|>u >s
morales ( 1 ) . ( ai n u il u, M m i / i u n m i n 'r i/ n , 17),

23

elegir moralmente, no d eb e m alontenderse, pues en realidad su pretensin

program tica consiste en q u e hi moral (...) p u ed e aparecer com o u n a coac
cin racional surgida tic prem isas n o m orales d e eleccin racional. Ni Rawls
ni Harsanyi sostienen sem ejante idea. Ni Rawls ni H arsanyi consideran los
principios m orales com o un subconjunto d e principios racionales n ecesa
rios para la eleccin19.
Nuestra teora d eb e generar, estrictam ente com o principios racionales
necesarios para la eleccin y sin introducir supuestos m orales previos, limi
taciones e n la b sq u ed a del inters o el beneficio individual20. Para esta
blecer esta racionalidad d e las restricciones m orales G authier recurre a una
co n cep ci n d e racionalidad prctica com pletam ente diferente d e la kantia
na. P orque sta incluye ya la dim ensin m oral d e im parcialidad q u e Gauthier trata d e generar. La diferencia esencial entre las co n cep cio n es de la
racionalidad prctica es la q u e existe entre la concepcin m a x im iza d o ra (la
perso n a racional bu sca la m xim a satisfaccin d e sus p ropios intereses) y la
unversa liza d o ra (la p erso n a racional busca satisfacer todos los intereses)21.
Lo q u e determ ina e n el fondo la diferencia es la conexin entre razn y
moral. Segn la con cep cin universalista todas las personas cu en tan co n la
misma base para h acer una eleccin racional -lo s intereses d e to d o s-, y ese
su p u esto d e im parcialidad d e la razn exige u n a justificacin.
Segn Gauthier, todava es m s im portante sealar q u e la concepcin
m axim izadora de la racionalidad es la m s dbil, p ero est aceptada casi
universalm ente y es la q u e se em plea principalm ente en las ciencias socia
les; sa es la con cep cin q u e est en la b ase d e la teora econm ica y que
se generaliza e n la teora d e la decisin y d e los juegos22.
Y
com o, segn Gauthier, pocas p erso n as se adheriran a la concepcin
universalista d e la razn prctica, si n o creyeran q u e es necesaria para jus
tificar cualquier form a de m oral racional, la refutacin m s efectiva d e la
posicin universalista p u e d e ser no tratar d e socavar sus elaborados e inge
niosos argum entos, sino elaborar u n a co n cep ci n alternativa d e u n a m oral
racional basada en los supuestos m s dbiles de la teora d e la eleccin
racional21.

ibi., 19.
Ihiti. 20. G authier intenta mostrar p o r q u u n individuo, al razonar partiendo d e prem isas
no n x n a les, estara dispuesto a aceptar en sus elecciones las restricciones d e la moral (p. 20).
' ihiti., 2
hit/., 2,-i; G authier se apoya incluso e n Elster para reafirm ar su propia posicin: *el eni<><(iif d e la conducta hum ana basad o e n la idea de la eleccin racional es (...) el m od elo m s
aprovechable U Hysses a n d the Sirens, C am bridge 1979, 112).
Ihiti., 4

24

IIW W A I 01 IM JW T K IA T iw w u m u j un im l a j

l/a teora de (iuuthler, Hlutudu en la tradicin contractualista do I lo b b c s-1,

cree tjiic* existe un;i zona moralmente* libre, un contexto d en tro del cual
las restricciones tic la moralItlatl no tendran lugar. Esa zona libre es el
m ercado perfectam ente com petitivo2. Si e l m undo fuera u n m ercado
sem ejan te, la m oral n o seria necesaria26. Pero cmo lograr una arm o
na artificial all d o n d e no p u ed e darse u n a arm ona natural?
La condicin para el acuerdo racional es q u e su resultado sea m utua
m en te ventajoso. En este contexto G authier p ro p o n e u n a teora de la n e g o
ciacin y form ula u n principio d e beneficio relativo mximo q u e incluye
las ideas d e justicia e im parcialidad e n u n a situacin de negociacin y por
lo tanto sirve com o la b ase d e la justicia27. No obstante, su teora niega un
lugar a la restriccin racional y p o r tanto a la m oralidad, fuera del contexto
del beneficio mutuo28. Pero, entonces, la justicia e n situacin de negocia
cin, en favor d e q u se decide: p o r la ju stic ia o p o r la ventaja m u tu a !
He aqu la aleccionadora respuesta en u n p ar de frases: Una teora co n
tractual d e la moral, desarrollada com o parte de la teora de la eleccin racio
nal, (...) no implica ninguna preocupacin fundam ental p o r la im parcialidad,
sino nicam ente una preocupacin derivada d e los beneficios del acuerdo, y
esos beneficios estn determ inados p o r los efectos q u e cada persona puede
ejercer en los intereses de sus congneres. Slo los seres cuyas aptitudes
fsicas y m entales son e n general iguales o m utuam ente com plem entarias
p u ed e n esperar que la cooperacin resulte beneficiosa para todos21'.
Pues entre seres desiguales, u n a parte p u ed e beneficiarse m s ejercien
d o coaccin sobre la otra y, segn nuestra teora, n o habra razn para que
esa p erso n a se refrenara. P odem os co n d en ar todas las relaciones coerciti
vas, p ero slo d en tro del contexto del beneficio m utuo esa condenacin
p u e d e ap elar a u n a m oral co n bases racionales30.
Ahora bien, para G authier m ism o todava existe otra grave dificultad,
en la m edida en q u e en una teora contractual, el elem ento genuinam enle
problem tico n o es la introduccin de la idea d e la m oralidad, sino el paso
d esd e el acu erdo hipottico a la restriccin m oral real. Es decir, por que
u n individuo tendra la necesidad d e aceptar en cada situacin los priiu i

21 H o b b es transform a las leyes d e la naturaleza e n p receptos d e la ra z n q u e ex ig e n c|ue

cada persona, ob ran d o en su p ro p io inters, renuncie a u n a porcin d e la libertad, co n lo cual
busca su p ropia supervivencia y su pro p io bienestar, e n tanto los otros a c t e n d e la m ism a li >mia
(T h . H obbes, Leviatan, ca p . XIV).
Gauthier, o/), cit., 29-30
x' Ihiti. 30 (los subrayados son nuestros).
11 Ihiti.. 31
-H Ihiti., 33
I h i ti , 3 t
I h i ti , V.

25

pios previamente aceptados por convenio (pactados), p ero q u e limitan sus

elecciones?'1.

4. A lX itJN A S CRTICAS I)i;i. l!NI',0 (v)lll

c o n t r a c t u a l is t a d e

LAS VENTAJAS MUTUAS

(1) El contractualism o ho b h esian o se basa e n u n a presu n ta igualdad n a

tural, q u e rem ite e n ltim o trm ino al p o d er d e negociacin q u e tenga cada
cual. C om o las perso n as no tienen u n estatus m oral, ni hay nin g n deb er
d e respetar su autonom a, to d o d e p e n d e del p o d e r d e cada cual p ara d efen
derse contra las coerciones d e los dem s. Pero muchas p erso n as carecen
del p o d er necesario para defen d erse a s mismas32; y si las diferencias son
grandes, los m s fuertes p u e d e n establecer algo similar a u n contrato de
esclavitud d e los dbiles e indefensos33. Una consecuencia d e esta teora de
las ventajas m utuas es la d e dejar a los dbiles al m argen d e la justicia. Pues,
para los fuertes p u e d e resultar ventajoso esclavizar a los dbiles.
Lo q ue se quiere decir con este supuesto de la igualdad natural es que la
m oralidad slo es posible, si los individuos son iguales por naturaleza34. Pues
slo entonces cada individuo ganar ms de la proteccin de su persona y
propiedades d e lo que perder abstenindose de agredir a los dems. As pues,
en el fondo, el po d er es la condicin de la moral e incluso, segn Hobbes,
el poder determ ina lo moral en virtud de un artificio contractual; el poder se
transformara en lo correcto y lo justo a travs del consentimiento. En ltimo
trmino, funciona el siguiente razonam iento: si puedo, por qu no?.
(2) Si el beneficio m utuo se convierte e n el fundam ento d e la m oralidad,
por ejem plo, d e la justicia, quiere decir q u e n o existen exigencias m orales
previas a la b sq u ed a del beneficio m utuo y, p o r tanto, segn Kymlicka,
el en fo q u e h o b h esian o es, en realidad, una alternativa a la moralidad, un
m odo d e e n ten d e r la m oral q u e se sita al m argen d e la justicia. El contraclualism o h o b h esian o p u ed e justificar la opresin, p u es la teora n o ofrece
razones para preferir la justicia a la opresin. Si los individuos actan justa
m ente, no es p o rq u e la m oralidad sea un valor, sino slo p o rq u e carecen de
una fuerza irresistible y p o r lo tanto d eb en instituir la m oralidad.

" Ihil., .25. lis ste un a su m o (xu lii s im l se r r iiik la > sobre el q u e lia ven id o llam ando la
aleneion d e sd e hace tie m p o K .(). Arn , rniis/iirintii ion </< Iti filo so fa (M adrid: T aurus, 1985,
.! vols.) y D isk/irs n i/tl Veritniivorliini; (lia n ld u rl: S uhikam p, 1988).
11

W . K v m i k k , \ , 1' i h K i u J i / H i h l i t ' t i < o i i h ' m i * > n n i < i i ,

I-|7 .

11
Si las diferencias personales son lo suficientem ente grandes, el p o d e ro so tendr la ca
pacidad de instituir -algo smil.n al i onlialo de esclavitud <J. linei ianan, l b e I.imils <f l.ibcUv,
Y> (i(>).
" XV. K smi.pi ka, "1.a liadle ion del c <unalo

mu

la I-, J -7.!

T IO U lA IO ItA JU IT ia A Y RECURSOS LIMITADOS

El contractualitmu tic* lu teora de las ventajas mutuas p u ed e proporcio

narnos un anlisis til sobre nuestro egosm o racional, p ero no est claro
q u e deba consitierarse un buen m todo para la justificacin m oral. Porque
u n principio com o el de dar a cada uno segn su ventaja para amenazar,
su capacidad para intim idar y coaccionar, no es una concepcin de la
justicia35. Pues entonces, por q u los individuos q u e tienen un p o d e r d es
igual d eb e n abstenerse d e utilizarlo e n su p ro p io inters?
Segn Rawls36, lo razonable n o se deriva d e lo racional, com o ha p re
ten d id o G authier siguiendo la lnea hobbesiana. A lgunos creen que, si d e
term inados principios d e justicia p u e d e n derivarse d e las preferencias, o
decisiones, o acuerdos, d e agentes m eram ente racionales en circunstancias
co n v en ien tem ente definidas, lo razonable descansar en b ase firme, y se
p o d r refutar al escptico moral. P ero e n ten d e r la justicia com o equidad
com o u n intento de derivar lo razonable d e lo racional es u n a mala inter
p retacin d e la posicin original. Rawls p reten d e as corregir explcitam ente
u n posible m alentendido d e su T eora d e la ju sticia, d o n d e se dice que
la teora d e la justicia es u n a parte d e la teora de la decisin racional. lisio
es falso -d ic e Rawls m ism o-. D ebera haberse dicho q u e la descripcin
de las partes, y de su razonam iento, usa la teora d e la decisin racional.
P ero n o hay la m en o r intencin d e derivar los principios razonables de la
justicia d e u n co n cep to d e racionalidad en ten d id o com o el nico concepto
norm ativo.
P or consiguiente, adm itir el principio de la ventaja m u tu a socava siste
m ticam ente el principio d e la justicia?7. Por eso la teora de G authier no
tiene n ad a q u e decir, p o r ejem plo, respecto d e la equidad o de satisfacer
necesidades38. Cabe esperar, pues, q u e sea el acuerdo basado en la ventaja
m utua lo q u e defina el contenido de la justicia? Es el egosm o el estndar
universal de la razn prctica? Es incuestionable q u e la racionalidad con
siste exclusiva o prioritariam ente en la b sq u ed a eficiente del autoinlercs y
d e los fines propios?
(3)
Adem s d e los dos m odos d e en ten d e r la igualdad (fsica y moral),
q u e configuran dos m odalidades d e contrato (acuerdo), basado uno de
ellos en la igualdad fsica o e n el p o d e r d e negociacin y el otro en una
perspectiva m oral universalizadora, lo q u e est aqu en juego bsicam enle

Vid. J. Kawi.s, A T h eo ry q f ju s tic e , 134,

|. K aw i.s, / / l i l x ' r n l i s m t i fx > litla > , 8 3 , n . 7 .

'

Vid. U. lAHin, I ((iritis tic lu jitsl/c ia , 66.

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p a j a n >s- ( ( i a i i i i i i i k ,

i i/i

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i il ,

os la co n cepcin tic la m otivacin y d e la racionalidad, en relacin con la

m oralidad. I lay una m otivacin natural o real para actuar m oralm ente, o se
trata d e un artificio? Excluye o incluye la racionalidad el m om ento moral?
Precisam ente, .segn 15arry'v, la alternativa a la lnea hob b esian a consiste
en negar q u e la m otivacin para ser justo d e b a ser la presunta ventaja, y
negar q u e la nica base d e la justicia p u e d a ser la ventaja m utua.
As pues, u n aspecto clave del enfoque d e la ventaja m utua es la teora
d e la m otivacin subyacente, incluso en lo q u e p u ed a referirse a la justicia,
p u esto q u e para m otivar e n favor d e la justicia h ay q u e m ostrar q u e la jus
ticia es del inters del agente, ya q u e el nico m otivo racional parece ser el
autointers. D e este m o d o se excluye toda posible m otivacin m oral q u e no
est supeditada, o bien sea reductible, al autointers. P ero por q u n o es
posible una m otivacin especficam ente m oral, p o r ejem plo, p o r la justicia,
diferente del autointers? Pues n o son difciles d e im aginar las diferencias
en tre (a) un m u n d o e n el q u e todos aceptan q u e el nico m otivo racional
es el autointers y, p o r tanto, d o n d e la justicia es sim plem ente u n recurso
para ratificar las desigualdades del p o d e r d e negociacin; y (b) u n m u n d o
en el q u e se acep ta q u e p u e d e ser racional hacer cosas contrarias al propio
inters e n b sq u ed a d e ju stic ia 40.
El co n cep to d e justicia e n el paradigm a d e la ventaja m utua est ligado,
com o cualquier doctrina contractualista, a la idea d e u n contrato hipottico,
q u e expresa u n como si. P ero e n la versin del contrato social q u e va de
1lobbes hasta G authier la prem isa bsica es q u e la fuerza vinculante d e los
acu erd o s se apoya en el sentido d e la ventaja m utua q u e presuntam ente
subyace a tales acuerdos. Los acuerdos reales indican u n reconocim iento de
ventaja m utua, p ero n o crean el m otivo com o tal; lo q u e h acen es canalizar
el m otivo del au tointers41.
Al parecer, tam bin e n la lnea hobbesiana, proseguida hasta la actua
lidad p o r Gauthier, lo decisivo no so n los acuerdos reales, factibles y ex
plcitos, sino los racionales, segn el m o d elo d e racionalidad expresado
en la teora d e las ventajas m utuas. Por tanto, el co ntenido d e lo q u e la
justicia exige d esd e esta perspectiva vendr dad o p o r aquello en lo q u e
los individuos se habran p u esto d e acu erd o tratando d e o b ten er lo m ejor
para s m ism os, es decir, co m p o rtn d o se racionalm ente com o individuos
autointeresados42.

()/>. cit,. 380

Ihiti.. 33
" Ihkl.. 385-6.
C o n lo fiu il son prciicam enU ' inevitables el relativism o y subjetivism o, el co n v en c io
nalism o y el solipsisnio m c to d o lo ^ ic o ( c u te rm in o lo g a d e K .O . Aphl, A u se in a n d e rse tziin g e n
in i')jin>hn>>i> t k s lrn>isz<')i<li'iilnl/iriiL;)Htill\<'he>i A hsiHzcs . l'Yankfurt: S uhrkam p, 1998).

28

TCOftlMOttAJUCTtClAY RECURSOS LIMITADOS

5. JU STIC IA COMO H g (lll)A I) l!N u

i ,In k a k a n t ia n a

liste es el sentido tic la justicia en la co ncepcin raw lsiana, q u e se ins

cribe en la rbita kantiana, frente al utilitarismo. Aqu se defiende en ltim o
trm ino el valor d e la persona com o u n incondicionado, expresa to en su
autonom a y e n el sentido d e la justicia. Los m iem bros d e una sociedad
bien ordenada son personas m orales, q u e tienen sentido d e la justicia y
una con cep ci n d e su bien.
Rawls sigue u n m to d o constructivista y reconstruye la estructura bsica
q u e los ciud ad anos adoptaran p ara vivir com o p ersonas libres e iguales en
u n a sociedad b ien ordenada. A tal efecto p re su p o n e la posibilidad d e abs
traer de las posibles ventajas o desventajas derivadas d e las contingencias
naturales y sociales (la lotera natural y social), a lo q u e se ha denom inado
el velo de la ignorancia. D esde esta perspectiva, q u e prescinde de las c o n
tingencias fcticas y q u e se ha rep resen tad o m ediante la nocin d e la po
sicin original, se p u e d e n establecer principios d e justicia procedim ental, a
partir d e u n o s bienes sociales primarios; las libertades bsicas, la igualdad
d e oportu n id ades, los cargos y posiciones, la renta y la riqueza, y la au
toestim a. P or esta va se p u e d e n determ inar los principios d e una justicia
procedim ental, q u e ha tenido u n a aplicacin al m bito de la salud.
T odos lo b ien es sociales prim arios -libertad, igualdad d e oportunidades,
renta y riqueza, y bases sociales d e la au to estim a- h an de distribuirse tic un
m o d o igual, a m enos q u e u n a distribucin desigual re d u n d e en beneficio
d e los m enos aventajados43. Este principio se co m p o n e d e dos,- 1) uno con
cerniente a la libertad igual para todos; 2) otro referido a las desigualdades
sociales y econm icas, q u e h an d e cum plir dos condiciones.- a) d eben estar
asociadas a cargos y posiciones abiertos a todos en igualdad d e oportuni
dades; y b) d eb e n su p o n er el m ayor beneficio para los m enos aventajados
d e la sociedad.
El prim ero concierne a los derechos civiles y polticos (en un listado de
d erech o ) y el segundo, a los derechos econm icos, sociales y culturales (en
u n Estado social de derecho). El seg u n d o principio se aplica a la distribu
cin del ingreso y la riqueza y al diseo d e organizaciones q u e hagan uso
d e las diferencias d e autoridad y responsabilidad. Aqu, la distribucin del
ingreso y d e la riqueza no necesita ser igual, p ero tiene q u e ser ventajosa
p ara todos, y los puestos d e autoridad y responsabilidad tienen q u e ser
accesibles a todos (igualdad d e oportunidades).
Las diversas form ulaciones raw lsianas d e sus principios de la justicia
han hech o pensar en q u e se trata d e tres principios: 1) el tic igual lber

11 |. K.WI'., l i ' i l l l l l l f lll l l a l l i til, .Vil.

29

I;id d e ciudadana; 2) el tic* lista igualdad d e oportunidades; y 3) el d e la

diferencia, u n e es el q u e rige en el m bito d e las desigualdades sociales y
econm icas (cargos, poderes, prerrogativas, renta y riqueza), segn el cual
la distribucin desigual tic* esos bienes es justa o equitativa, si o b ed e ce al
criterio m axim in (si ninguna otra form a d e articular las instituciones sociales
es capaz d e m ejorar las expectativas d e los m enos favorecidos; p o r tanto, de
trata d e m inim izar el perjuicio d e los m s desfavorecidos).
ln la con cep ci n raw lsiana hay un o rd en d e los principios: el prim er
principio tiene prioridad sobre el seg u n d o y ste sobre el tercero. La prio
ridad del prim er principio sobre el seg u n d o y el tercero es la prioridad de
la libertad, p u es las libertades bsicas slo se p u e d e n restringir en favor
tic la libertad. La segunda prioridad es la d e la justicia sobre la eficacia y
el bienestar: la igualdad d e oportunidades es anterior al principio d e la
diferencia. P or tanto, seg n Rawls, hay u n a prioridad d e la igualdad de
o p o rtu n id ad es sobre cualquier criterio utilitarista.
La aplicacin de este sentido d e justicia a la salud ha su p u esto un cam
bio histrico, u n a vez la m edicina ha p asa d o a ser u n asunto pblico y la
asistencia sanitaria se convierte e n u n asunto d e justicia social. Es una de las
n o v ed ad es de los Estados sociales q u e p usieron e n m archa una redistribu
cin d e bienes e n virtud d e derech o s sociales, entre los q u e cuenta la asis
tencia sanitaria com o una exigencia de la justicia social. La poltica sanitaria
se considera com o un captulo d e las polticas sociales, ya q u e el estado
d eb e cuidar de la p roteccin d e la salud, es decir, no slo im pedir q u e se
atente contra ella, sino tam bin p ro teg er el d erech o a la asistencia sanitaria.
No lodos lo h an considerado as, p u es hay quienes h an n eg ad o la existen
cia de un d erech o m oral a la asistencia sanitaria, p e ro en la lnea rawlsiana,
com o una concrecin posible d e la exigencia kantiana, se ha justificado la
efectiva proteccin pblica d e los derechos econm icos y sociales, y entre
ellos la asistencia sanitaria. sta ha llegado a ser exigible p o r razones de
justicia social, com o h an defendido N orm an Daniels, Amartya Sen y Michael
Walzer, a partir d e la teora d e Rawls, incluso am pliando su horizonte.
N orm an D aniels hizo u n a aplicacin a la sanidad d e la teora d e la justi
cia de Rawls, en ten d ie n d o el d erech o a la asistencia sanitaria com o u n bien
primario, subsidiario del principio d e igualdad d e oportunidades. La salud
se consitiera un bien primario para la persona, del q u e deriva u n d eb e r
social, puesto q u e es un bien q u e todos deberan tener para p o d e r llevar
adelante su plan d e vida. Es, pues, una d e las capacidades mnimas para
ser miembro co o p eran te de la sociedad y para p o d e r ejercer su libertad
real (q u e slo es posible si se cum plen determ inadas exigencias de justi
cia). No basta con el criterio d e la utilidad pblica, con lo econm icam ente
lilil, sino q u e se requiere rebasar ese horizonte m ediante las exigencias de
justicia q u e implican cierto m om ento incontlicionado.
/>

TKJHWWDI m jU ITIC lA Y RECURSOS LIMITADOS

Una cotutvdrtn
Ci4t uplloaeln pasa por determ inar cules ,son las
n ecesidades de asistencia mdica, ya q u e es im posible atenderlas todas. De
entre las m ltiples respuestas, destaca la del mnimo decente, q u e consti
tuye el intento de determ inar unos m nim os de justicia m oralm ente exigibles, q u e garanticen la asistencia sanitaria bsica igual para todos.

6. E l

m o m e n t o t ic o d e l o a c o n d ic io n a d o

D esde el nivel d e reflexin d e la teora tica, si se quieren rebasar real

m ente los enfoques d e u n a tica d e mviles y situarse m s all del m arco
d e las diversas form as d e utilitarism o, hay q u e reco n o cer el m om ento d e lo
incondicionado prctico en las teoras d e la justicia".
Pues lo radicalm ente tico q u e expresa el m om ento incondicionado en
la co n cep cin de la justicia n o p u e d e confundirse ni reducirse a un iiicen
tivo ex tern o (heternom o), com o ocurre en las ticas d e mviles, en las
q u e stos son incentivos com o el bienestar, la rem uneracin y cosas por
el estilo, conform e al m odelo del hom o oeconom icus, ya sea en su versin
m ercantil (sum am ente abstracta), o bien en la versin institucional o cor
poratva, organizacional-funcional (m s concreta o contextual). I.n cual
q u ier caso, esta figura es insuficiente. H ace falta desvelar el m om ento de
lo incondicionado. Es lo q u e p u e d e lograrse, si se cuenta con las ticas de
fines objetivos y d e bienes internos, con el universalism o eleuteronm ico
d eontolgico m ore kantiano, o b ien a travs de ciertas ticas de la justicia".
Veamos a continuacin algunas form as de hacer presente el m om ento de lo
incondicionado e n las concepciones ticas, con relevancia para m antener
las exigencias de la justicia en el m bito sanitario.
a)
En prim er lugar, en el m om ento tico tpicam ente eudcm onista, ex
p resad o m uchas veces (a u n q u e n o siem pre adecuadam ente) en trm inos
d e felicidad, tiene q u e h ab e r unos fines objetivos, unos bienes internos a la
accin y, p o r consigtente, u nos m otivos internos, com o la excelencia", la

44 VTid. J. C o n ill, tica d e a e co n o m a d e la salud. Financiacin y i e s liiiii-, e n J. ( mi i j

(ra>.), El derecho a la a sistencia sa n ita ria y la d istrib u ci n d e recursos. Madrid: I iniversid.id
P. Com illas, 1999, 129-132,
,s Bienes prim arios (J. Rawls), m nim o decente (N. Daniels), capacidades m nim as (A. Se),
m nim os contcxtuali/.ados en las diversas esferas d e la justicia (M. Walzer), reconocim iento mu
tuo de la i<>mpetencia com unicativa (K.O. Apel, J. H aberm as), tica mnima d e la fx'i'.sona com o
inlerli tcuic h validi >( A. O m in a ).
l'sir Ii.i i.ldu un tem a ltder en la etica d e la em presa d urante Ivastante tiem po; vid., poi
ejem plo, I li i r ' > II 11 Waiinman, I'h busca ile la excelencia. Barcelona: Eolio, l'WO; N, Aimim \
V. m (iM'iiiM , 11 <inte de hl eM i'li'tli ln llarcelona: Paidw, IW.V

autorrealizein, la plenitud vital o profesional, la aspiracin a la perfeccin,

lista dim ensin tica se vive con sentido com unitario e institucional y p u ed e
llegar a configurar una cultura tica social o institucional (corporativa). En
ella se com parte el sentido de lo b u en o y d e lo m alo, d e lo justo e injusto,
q u e es en definitiva lo q u e form a la comunidad47. Lo im portante es ahora
q u e ese m om ento eudem onista d e los bienes internos a la accin se inserte
en u n horizonte postconvencional, universalista, capaz d e su p erar los m e
ros contextualism os, ya q u e stos p o r s solos n o h acen m s q u e producir
diversas form as d e exclusin.
b) Un seg u n d o m om ento tico es el eleuteronmico-deontolgico48; en
l se expresa lo incondicionado de m odo puro y formal, com o una m anera
d e garantizar al m xim o la universalidad. N tese q u e la universalizacin es
una m anera formal d e defender la libertad entendida com o autonom a p er
sonal y en el fondo la dignidad hum ana. P orque slo cabe unlversalizar con
sentido, si h ay algo q u e vale p o r s m ism o d e m odo categrico; slo entonces
es posible form ular fundadam ente u n im perativo categrico y n o hipottico,
es decir, no d ep en d iente d e ninguna otra condicin (incondicionado!). El
descubrim iento d e esta dim ensin tica es la base d e la autntica credibili
dad, tan ansiada e n general y tan apreciada en las relaciones econm icas y
em presariales. Sin credibilidad no hay eficacia sostenible. Sin u n valor ins
obornable, m s all d e to d o precio, n o habra seguridad de fondo. Slo el
necio no distingue entre valor y precio. Este saber axiolgico es sum am ente
necesario, a pesar de los recelos y las m uchas dificultades que provoca en la
m entalidad econom icista, incluso para aquellos que entienden la econom a
en sentido am plio com o el clculo d e los costos d e oportunidad, p o rq u e es
el antdoto m s efectivo contra las posibles m anipulaciones49.
c) T am bin algunas teoras d e la justicia, com o la d e Rawls50 y la q u e
sum inistra la tica discursiva51, intentan ofrecer alguna instancia o criterio

'' K oinonia (Aristteles), Sittlichkeit (Hegel).

w T iene aqu u n sentido fundam ental, eleuteronmico (referido a la libertad), y n o el que
se utiliza para las deontologas profesionales, q u e p e rte n ec e n ya al m bito contextual d e la tica
aplicada e n cada profesin concreta.
w Todo tiene un precio? No h a y n ad a gratis? No h a y n a d a q u e sea valioso p o r su p ro
pio valor y n o p o r su precio, d e m o d o in co n d ic io n a d o y sin d e p e n d e r d e otras condiciones?
Irecisam ente p o rq u e h a y algo q u e ya n o vale p a ra n ad a, eso es lo q u e m s vale. A qu se
e n cu e n tra un lm ite ab so lu to a to d a posible m an ip u lac i n psicolgica, social y corporativa
en la vida em presarial.
ta teora d e la justicia d e Rawls d e o r ia d e la ju tic ia y Liberalismo poltico) h a sido apli
cada a! cam p o sanitario p o r N. Daniels y ha recibido im portantes aportaciones d e R. Dw orkin,
A. Sen, M. Walzer, etc.
''' Vid. A. Coktina, tilica tu tu i iiii. Madrid: T im o s , 1986; lltica sin m oral; D. Gakcia-Makza,
'tica d e la justicia. Madrid: Tecno.s,

TIO RfM B IA JUITIO A Y MCURSOS LIMITADOS

para precisar el mnimo de bienes o condiciones q u e una sociedad debe

garantizar para que una persona se com prenda com o m iem bro co operante
d e una sociedad. Se trata de determ inar - y asig n ar- unos bienes primarios
y d e una form a de e n ten d e r la igualdad d e oportunidades, q u e hace sentir
la ciudadana, lo cual es algo m s q u e el contractualism o del individua
lismo m etodolgico. As, p o r ejem plo, la salud (y, e n su caso, la asistencia
sanitaria) es u n b ien derivado, p ero incorporable a la lista d e los bienes
sociales, en tanto q u e sirve para recuperar a las personas y sigan form ando
p arte com o m iem bros co o p eran tes d e la sociedad. As pues, la justicia es
u n a co ndicin indispensable para generar civilidad, sin la cual ninguna de
nuestras instituciones sociales tiene sentido, tam poco la em p re sa2.
d)
La tica del discurso h a insistido en u n a peculiar dim ensin tica, en
el dilogo y en el consenso racional, cuya relevancia e n la tica econm ica y
em presarial ya est b ien acreditada53. La em presa se ha d e desenvolver en un
m arco d e justicia integrando los intereses d e todos los stakebolders e incluso
de todos los afectados p o r su actividad. Pero cmo establecer un orden de
prioridad entre los diversos intereses? El criterio q u e sirve d e orientacin b
sica es el del reconocim iento recproco com o interlocutores vlidos y el d e la
universalizacin. As se construye u n a intersubjetividad dialgica, por la que
se expresan las pretensiones d e validez (lo correcto, lo justo) en la accin
com unicativa, q u e ya tiene u n sentido propio, u n tlos interno, m s all de la
accin instrum ental y estratgica. Slo as se tiene una directriz para arm oni
zar los intereses en conflicto, fruto del pluralism o y la libertad racional, en el
contexto de u n a tica de la responsabilidad convencida (pero m anteniendo
tam bin aqu el m om ento d e lo incondicionado).

7.

R e s p o n s a b i l i d a d p r o f e s i o n a l : j u s t i c i a a n t e e l g a s t o s a n it a r io

Profesionalidad quiere decir responsabilidad y sta implica aqulla. 1.a

profesionalidad responsable exige dos requisitos: 1) form acin tica a la ve/
q ue tcnica y 2) capacidad de autorregulacin. D esde su nacim iento las pro
fesiones m odernas se vivieron com o vocacin y misin, incluso con .sentido

52 Lo autnticam ente m o d ern o consiste e n lograr q u e llegue a ser una organizacin d e ciu
d ad an o s profesionales. (Vid. J. Conill, La configuracin tica del m u n d o laboral, en A. O h u in a
(i:i>.), /, renlahiliilail de los com /iortam ientos ticos p a ra la empresa. Madrid: fun d aci n Argn
taria/lidiloiiil Visor, l(W7l. D esde este pun to d e vista, habra q u e reflexionar sobre si ciertos
gaslos no deberan e ntenderse m as bien com o inversiones sociales.
'' Vid r Uikii ii, rn iiisjo n u a tliiin le ro k x n io m iscb e n VertttmJ). I l;ui|rt: Ik r n , IW7; K.O. Arn,
D iskm s iiih l \ tiuiltKHH1itHH IT.mldurl. Suhtkainp, 1988; A. Cortina, Mica d e la empresa. Madrid:
Trolla, I*>
>i . I> tiAiniA Mam/A. lh ti em/iiestiral. Madrid: Trolla, (XX).

religioso. De ah q ue el buen profesional no busque el inters egosta, sino

q ue sienta su tarea to m o una m isin q u e d eb e cum plir y q u e le trasciende.
Hl ejercicio d e una profesin com o la sanitaria exige ir m s all del propio
inters egosta y em plearse en una responsabilidad social. Q uienes viven una
profesin saben que su actividad presta u n servicio54.
Por consiguiente, una actividad profesional es una actividad socialm ente
reconocida que tiene algn fin propio, algn bien interno, q u e le da sentido,
racionalidad y legitim idad social. Los fines y bienes provienen de una tra
dicin, a la q u e se incorpora cada profesional, que entra a form ar parte as
d e una cierta com unidad: la com unidad de los profesionales, caracterizados
p or un thos y unas actividades. Esta form a de vida profesional im pulsa una
com unidad profesional. La profesin es u n lugar en que se da una posible
frmula m oderna para unir autonom a y com unidad.
Las actividades profesionales se m odifican a lo largo del tiem po, tanto p o r
el aum ento de la capacitacin tcnica com o p o r el cam bio de la conciencia
m oral d e las personas y la sociedad. Y la conciencia moral (al m enos, oficial)
ha evolucionado hasta llegar al denom inado nivel postconvencional, carac
terizado fundam entalm ente p o r la perspectiva del universalism o m oral55.
Por eso, es d eb er d e los profesionales responsables desarrollar hbitos y
buenas prcticas para realizar los bienes internos de la profesin en u n con
texto tico-cvico d e nivel postconvencional. Un b u en profesional ha de unir
en su prctica habitual habilidades tcnicas y valores morales. Y precisam ente
la corrupcin de las actividades profesionales consiste e n cam biar la naturaleza d e su prctica volvindola mala; lo cual ocurre cuando aquellos que
participan en ellas no las aprecian en s mismas, p orque no valoran su bien
interno y las realizan p o r los bienes externos; es as com o se pierde legitimi
dad, credibilidad y eficiencia.
Uno d e los grandes retos actuales e n sanidad es la im plicacin de los
profesionales sanitarios, m antener la responsabilidad profesional en el n uevo
co n tex to eco n m ico y em p resarial d e la sanidad. Lo cual exige optar, no
por la econ om icizacin (im puesta p o r el imperialismo econm ico), ni tam
poco p o r la em p resarializacin, e n el sentido contractualista del individua
lismo m etodolgico, sino por una p rofesion alizacin sanitaria de nuevo
cuo, que incluye a las dos anteriores com o dos m odulaciones e n el contexto
de la responsabilidad profesional56.

vi I V G u a c i a , El p o d e r m ed io , en V a h o s , C i e n c i a y poder, U niversidad P . Comillas, 1 9 8 7 ,

pp. 1-11-174; H1 recto ejercicio profesional. Cuestin personal o institucional?, e n Q u a d ern
C A I ' S , n " 2 3 ( 1995).
A. C o r t in a , Utico d e la So< iedail <,'ilil. Madrid: Anaya/Alauda, 1 9 9 4 .
J. CoNiu, Marco tico econm ico d e las em presas sanitarias, e n M. M. G a i : a ( i d ), Etica
Y salud, ('.ranada: IASI,
101 133. "I'lli a di' la 'em presa' sanitaria", lb d n Ilos/iiial n. 15J (di

.Vi

TIO M M M A JUSTICIA? RECURSOS LIMITADOS

Ejercer con responNabllldad la profesin sanitaria en tiem pos d e m edici

na gestionada requiere nuevas tareas y com prom isos, porque la medicina
gestionada su p one la conversin del m dico tam bin en gestor y, p o r tanto,
la inclusin del criterio de asignacin de recursos entre los objetivos d e la
actividad clnica del profesional sanitario.
A juicio de no pocos, este m odo d e practicar la m edicina lesiona el prin
cipio de confianza del paciente en el m dico; otros, en cambio, piensan que
n o necesariam ente ha d e quebrarse tal relacin de confianza, sino que lo que
vara es el sentido de la confianza, debindose am pliar sta a las dim ensiones
econm icas del acto m dico.
La posible perversin de este m odo de organizar la asistencia sanitaria es
triba en introducir incentivos que prem ien sin m s el ahorro. En cambio, si se
prem iara la buena gestin d e los recursos com o u n in gred ien te de la buena
prctica p rofesion al, q u e consistira tam bin e n ahorrar cuando es debido y
n o despilfarrar, no se deteriorara la confianza, sino todo lo contrario, porque
el ejercicio organizacional de la profesin sanitaria requiere q u e se ample
el espectro de la confianza a la dim ensin socio-econm ica.
Lo perverso es entonces introducir incentivos q u e gratifican sin ms el
ahorro, sobre todo cuando el m dico se beneficia d e la resultante reduccin
de los gastos sanitarios. Ciertamente, este procedim iento es m s fcil de co n
trolar p o r parte d e los econom istas y gestores, pero es inaceptable desde el
p u n to d e vista d e la prctica sanitaria, porque destruye la fundam ental rela
cin de confianza entre los profesionales sanitarios y los pacientes. Lo q u e
d eb e gratificarse e incentivarse es la eficiencia en la b u en a prctica y gestin
sanitarias, p ero no el m ero ahorro, q u e p u ed e ser no slo ineficiente, sino
tam bin contraproducente57.
As pues, no es conveniente u n a medicina gestionada que provoque la
m ercantilizacin de la m edicina. La necesaria bsqueda d e la eficiencia en
la gestin d e las organizaciones sanitarias n o ha d e convertir la sanidad en
un p u ro negocio, ni al profesional sanitario prim ordialm ente en un gestor de
recursos, sino q u e es preciso determ inar con m ucho cuidado el tipo de medi
cia gestionada que se desea implantar.
Lo m s conveniente sera prom ocionar aqul q u e arm onice las exigencias
econm icas, las gestoras y las ticas. Y, d ad o el carcter pblico y universal
de la sanidad espaola, habra q u e aprovechar algunos de sus procedim ientos
para m ejorar la eficiencia del sistema sanitario pblico, evitando que el ma-

cieml>ie

701) 71-1; I Mi >nha\ -L in instituciones sanitarias co m o em presas d e conocim iento-,

n 7(i t IW 8) 210-215.
' I). ( iiai ia, I ti. ti, nuIihI y servlcli w sanitarios, en M. M. Cakcia <i r>.), V.tha y sd ttu . ( minada

l t l f k ' h w i l c l'< i i l l i i l i i h l

liASI

II

n aged care anulo o desvirte las exigencias de justicia que e n ltimo trm ino
lo legitiman social y polticamente.
Si la gestin em presarial contribuye realm ente a m ejorar el servicio sanita
rio y es com paginable con la bsqueda d e la excelencia profesional, entonces
pu ed e servir para superar la buroc ratizacin y el d espilfarro injusto, sin
caer sin em bargo en la com ercializacin , gracias a una p rofesion alizacin
q u e n o renuncia a la excelencia profesional sino q u e la m odula en relacin
con las nuevas exigencias d e los tiem pos. Porque la clave del xito de los ser
vicios sanitarios d ep e n d e d e la im plicacin de los profesionales en la gestin
clnica y e n la organizacional.
Si durante siglos el m odo de practicar con excelencia la profesin m dica
se rigi p o r el principio de beneficencia y a lo largo del siglo XX se ha ido
instaurando el principio de autonom a, que exige respetar la voluntad del
paciente, la novedad actual consiste en q u e es preciso incluir la gestin de
recursos en el ideal d e la excelencia del m dico. Para actuar con excelencia
profesional ho y en da n o basta atenerse a los principios de beneficiencia
y de autonom a, sino que es necesario prestar atencin a la gestin justa o
equitativa d e los recursos sanitarios, es decir, al ejercicio organizacional de la
profesin sanitaria. Los profesionales sanitarios son entonces, adem s de sa
nadores q u e h an d e atenerse a las exigencias clnicas, tam bin gestores58
que han de guiarse p o r principios ticos de justicia y equidad e n el uso de
los recursos59.

ihiil., II.
vl Vid. los Inilxijos im iuiil is en el lilm >n Iludo |>or J . ( a i 'o , El D erecho a la asistencia sentItiriu y !n dislrih/icit/ i/e reclusos. M.idiid: I inlw rsidad I. Comillas, 1999.

SALUD, JUSTICIA Y ECONOMA

Ral G onzlez Fabre
U niversidad P ontificia Comillas

1.

S alud

y c o o p e r a c i n

h u m a n a : e c o n o m a y t ic a

Com o ocurre con la produccin d e prcticam ente todos los bienes lu

m anos, el cuidado d e la salud d e cada u n o requiere d e la cooperacin tic
los dem s. As es, sin duda, e n las etapas decisivas d e la gestacin y la
crianza, d o n d e se define b u en a parte d e la susceptibilidad futura del orga
nism o a tantas enferm edades. Tras u n parntesis m s o m enos general, que
c o m p ren d e d esd e la ltim a infancia hasta la segunda fase adulta, en q u e el
cu erp o p arece bastarse a s m ism o, em p iezan las goteras y las enfem ieda
des q u e req u ieren cada vez m s atenciones, hasta q u e alguna resulla lo has
tante grave com o para p o n ern o s p erm an en tem en te en m anos del sistema
sanitario, m odificar nuestro m o d o y nuestra calidad d e vida, y finalm ente
p rocurarnos el pasaje ltimo.
D e doscientos aos ac, esta cooperacin social en torno a la salud lia
co n seguido reducir las tasas d e m ortalidad infantil a casi la centsim a parte
y m s q u e duplicar la esperanza d e vida en O ccidente. Tam bin ha consc
guido retrasar en dcadas la ed a d prom ed io en q u e las dolencias de salud
resultan d esh abilitantes1. ll descubrim iento, la invencin y la produccin

l< \V fui .11, '//ir es. ii/n' /n u il lu n iftiT t i l t i l p i v n i a l i i i v th 'd lb , 1 7 0 0 ~ 10 0 l'niti/><\ A m e n

<d, <i >it / iht' I h t n t Wntlil ( jniHM^r ( ..iiiiI <I^ Hnivi'fcsiiy Pivs.s,
M