PEDIATRA I

Ao de la Promocin de la Industria Responsable y del Compromiso

Climtico

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
PIURA
FACULTAD DE MEDICINA
HUMANA

HISTORIA CLNICA
ASIGNATURA :

PEDIATRIA I

DOCENTE

Dr. IGOR FLORES GUEVARA

ALUMNO

Ortiz Caldern, Danilo Eloy

Piura, Mayo de 2014

PEDIATRA I

HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Hospital II Santa Rosa
Servicio: Pediatra Cama N7
Fecha: 14/05/2014
Hora: 8:45 pm

I. FILIACIN:
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Apellidos y nombres: Ruiz Rosas Cristian Juan

Edad: 1 ao y 6 meses
Sexo: masculino
DNI: 77859121
Fecha de ingreso: jueves 08/05/2014
Forma de ingreso: emergencia
Procedencia y direccin: AA.HH. Ignasio Merino Mz C. Lote 2 Piura
Fecha de nacimiento: 20/10/2012
Lugar de nacimiento: Hospital III Regional Jose Cayetano Heredia de Piura
Religin: catlica
El informante: Mara Isabel Estereves Garca (59 aos). Ta abuela por parte de mam
(apoderada). Tcnica de enfermera, catlica, fuente confiable.

II. ANAMNESIS
1. Sntomas principales: dificultad para respirar y fiebre
2. Tiempo de enfermedad: dos das antes del ingreso
3. Forma de inicio: insidioso
4. Relato cronolgico:
Familiar refiere que dos das antes del ingreso, el nio present tos no productiva, constante
durante la maana y aumenta en frecuencia por la noche. Un da antes del ingreso la tos se
acompaa de movimiento de secreciones pero sin expectorarlas; por la tarde se agregan
tirajes intercostales, aleteo nasal y somnolencia; y luego horas antes del ingreso se agrega
cianosis peribucal.
Concomitantemente un da antes del ingreso, el nio present fiebre de 39C por la maana,
que remiti con medios fsicos y gotas de antipirtico. Posteriormente, por la tarde, present
fiebre de 40C que con el mismo tratamiento baj a 39C y luego se mantuvo constante. El
mismo da del ingreso, horas antes del mismo (al medio da), la temperatura sube 41C, razn
por la cual lo ingresan por servicio de emergencia a este nosocomio.
5. Funciones biolgicas:
5.1. Apetito: disminuido. Normalmente slo come alimentos licuados, no tolera comida
trozada.
5.2. Sed: disminuida. Normalmente toma 1 vaso de agua de 500 ml por da
5.3. Orina: amarilla, cambia 4 o 5 veces el paal durante el da.
5.4. Heces: duras, de coloracin oscura, con frecuencia de una deposicin cada dos o tres
das y comnmente necesita supositorio.
6. Datos negativos: expectoracin sanguinolenta, vmitos
2

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7. Antecedentes personales:
7.1. Fisiolgicos
a. Prenatales: Madre no tuvo control mdico durante su embarazo.
b. Natales y neonatales: parto por cesrea, de 36 semanas de edad gestacional (Madre27 aos- present eclampsia, diagnosticada en Hospital donde naci dicho paciente, y
muri 16 horas despus del parto). Apgar al minuto, 0 y a los cinco minutos, 2. Peso al
nacer: 2.315 kg. Talla al nacer: 41cm. Permetro ceflico: 33cm. Permetro torcico:
28cm. Permetro abdominal: 25cm. Estuvo intubado y en incubadora durante 25 das
post nacimiento, luego trado a este hospital para evaluacin y tratamiento
nutricional, durante 25 das ms. Durante todo este tiempo el paciente present
intermitentemente patologas del aparato respiratorio y crisis epilpticas.
c. Post-Natales (Crecimiento y desarrollo, caractersticas): slo est registrado en el
carnet evaluaciones a los 4, 8, 10 y 18 meses. Familiar refiere que no puede sentarse
por s solo ni mantener posicin de bipedestacin. Adems se le diagnostic Parlisis
cerebral infantil.
d. Alimentacin: por las maanas consume leche (de tarro) con jugos de frutas
(mandarina, granadilla, manzana). Al medio da consume purs (de papa o zapallo)
acompaado de pollo o pescado. Por la noche mazamorras y lo mismo que al medio
da, adems de leche.
e. Inmunizaciones: incompletas
BCG y HvB: no registradas
Antipolio: tres vacunas completas
Pentavalente: tres vacunas completas
Neumococo: tres acunas completas
Rotavirus: falta segunda vacuna
Influenza: falta segunda vacuna
Sarampin, papera y rubeola (SPR): recibi vacuna nica
Antiamarlica: recibi vacuna nica
f. Hbitos: se levanta una vez por la madrugada, luego en la maana y permanece en su
cama. Luego por las tardes generalmente duerme, y por la noche permanece
despierto.
g. Temperamento: recientemente se irrita con facilidad.
h. Cuidados que debe recibir segn su edad: aparentemente adecuado, su familiar dedica
todo el da al cuidado del nio.
7.2. Antecedentes patolgicos
a. Patologa del aparato respiratorio (nombre no descrito): desde el periodo neonatal,
sufre eventos intermitentes, que generalmente requieren de hospitalizacin. Para el
penltimo evento estuvo internado aproximadamente dos semanas.
b. Epilepsia: desde periodo neonatal sufre eventos intermitentes, no requiere
usualmente de hospitalizacin, actualmente tratadas con 25 mg de Fenobarbital. El
ltimo evento sucedi hace 7 meses, en donde tuvo 16 crisis, que duraban entre 10 a
20 segundos durante un periodo de 10 minutos, estuvieron precedidas de dificultad
para respirar a lo que sucedi movimientos de flexin nicamente de miembros
superiores y desviacin de la mirada adems de cianosis facial, desviacin labial

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izquierda pero entre las crisis no hubo prdida de conocimiento. Las crisis anteriores
suelen estar precedidas de ptosis palpebral y muy pocas veces de dificultad para
respirar.
c. Parlisis cerebral infantil (Dato no especificado adecuadamente, pero encontrado en
historia clnica de hospital)
8. Antecedentes patolgicos familiares:
a. Madre: a los 27 aos fallece, 16 horas despus del parto. Padeci de eclampsia
durante periodo de parto.
b. Padre: No se conocen sus antecedentes.
c. Abuelos maternos: aparentemente sanos.
9. Antecedentes socioeconmicos
La pariente apoderada del paciente, es su ta abuela. Viven solos los dos en una casa de
material noble, que cuenta con todos los servicios bsicos de luz, agua y desage. Nivel
econmico medio. La seora dedica su tiempo plenamente al cuidado del nio, recibe ayuda
econmica de algunos familiares. Trabaj anteriormente como tcnica en enfermera.

III. EXAMEN FSICO

Fecha y hora: jueves 15/05/2014 a las 8:00 pm
1. Antropometra
1.1. Peso: 7.200 kg
1.2. Talla: 73.5 cm
1.3. Permetro ceflico: 44 cm
1.4. Permetro torcico: 46 cm
2. Funciones Vitales:
2.1. Temperatura: 36.8C (axilar)
2.2. Frecuencia respiratoria: 46 resp/min
2.3. Frecuencia cardiaca: 124 lat/min
3. Inspeccin General o apreciacin general del paciente:
Paciente infante menor, lcido, en decbito dorsal acivo y en aparente regular estado general.
Ante el examen se presenta levemente irritable(*). Aparenta mal estado nutricional, adems
tose regularmente y tiene expectoracin en pequea cantidad de color verde claro y presenta
tiraje supraclavicular, intercostal y subcostal.
(*)La evaluacin ha sido luego de que se la ha administrado clonazepan por va oral.
4. Examen Regional o por Sistemas
4.1. Piel y anexos: de coloracin rosada, plida +/+++, normotrmica al tacto, textura lisa,
sudorosa. Ua de las manos y pies de coloracin rosada, de bordes lisos y consistencia
slida.

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4.2. Tejido Celular Subcutneo: disminuida, sin edema ni tumoraciones.
4.3. Ganglios linfticos: ganglios retroauriculares, cervicales, axilares e inguinales no
palpables.
4.4. CABEZA:
a. Crneo: permetro ceflico 44 cm, simtrico. Fontanelas y suturas cerradas. Cabello
negro de buena implantacin.
b. Cara ojos: ojos implantados a la altura de los odos, presenta enoftalmos, breve
movimiento ocular, crnea transparente, pupilas isocricas y reactivas, conjuntivas
rosadas, hmedas.
c. Odos: pabelln auricular de superficie y bordes lisos, implantados a nivel de los ojos,
conducto auditivo externo permeable y con escaso cerumen.
d. Nariz: simtrica y permeable. Presenta aleteo nasal, sin deformaciones.
e. Boca: cavidad oral simtrica, labios rosados, mucosas hmedas, lengua papilada,
simtrica y hmeda, encas rosadas con cuatro piezas dentarias en la porcin superior
y cinco en la porcin inferior. Paladar seo unido; no se pudo apreciar paladar blando
ni amgdalas.
4.5. CUELLO: posicin central, en todo el examen el cuello estaba rotado levemente hacia
la izquierda, ofrece resistencia cuando se le gira hacia la derecha y se palpa el reborde
anterior del msculo esternocleidomastoideo. Trquea central, tiroides no palpable,
pulsos cartidos presentes y simtricos. No presenta reflujo hepato-yugular.
4.6. TRAX:
a. Aparato Respiratorio:
Inspeccin: Trax abombado con una frecuencia respiratoria 46 resp/min,
respiracin superficial, tipo tracico-abdominal, presenta tiraje supraclavicular,
intercostal y subcostal.
Palpacin: amplexacin simtrica y vibraciones vocales disminuidas en bases
pulmonares.
Percusin: sonoridad mantenida en pice y tercio medio de ambos campos
pulmonares, matidez en ambos bases a predominio izquierdo.
Auscultacin: murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares,
disminuido en bases a predominio izquierdo. Presenta roncantes a predomino de
tercio medio de ambos campos pulmonares y crepitantes bibasales a predominio
izquierdo.
b. Aparato Cardiovascular:
Pulso: 124 lat/min, pulsos rtmicos, de amplitud simtrica, pulsos radial y femoral
perceptibles, rtmicos y simtricos en ambos miembros.

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Palpacin: se percibe choque de punta en interseccin del cuarto espacio
intercostal y lnea media clavicular.
Percusin: submatidez cardiaca presente en regin precordial.
Auscultacin: Ruidos cardiacos se perciben mejor en reas basales, con frecuencia
124 lat/min, de ritmo constante, no se auscultan soplos.
4.7. ABDOMEN:
Inspeccin: abdomen distendido, con permetro abdomina 41.5 cm, presenta
circulacin colateral en hemiabdomen superior. Cicatriz umbilical centra.
Palpacin: resistencia a la palpacin profunda, tensin abdominal aumentada. Se
palpa hgado a 2 cm por debajo del reborde costal, con bordes regulares.
Percusin: timpanismo en hemiabdomen superior y matidez en hemiabdomen
inferior. Altura heptica 5 cm.
Auscultacin: ruidos hidroaereos con frecuencia de 1/min, de baja intensidad.
4.8. APARATO GENITO-URINARIO:
Pene cubierto por prepucio, no circuncidado, meato urinario en regin distal del
glande.
Testculos en presentes bolsas escrotales. De tamao aproximado 1 cm.
4.9. ANO Y RECTO: ano permeable, sin fisuras.
4.10. EXTREMIDADES: miembros superiores e inferiores en constante movimiento. Tejido
celular subcutneo disminuido. Permetro braquial 11cm.
4.11. MSCULOS: tono muscular conservado, movimiento de flexin y extensin
adecuados para su edad.
4.12. ARTICULACIONES: mviles, normotrmicas, sin tumoraciones.
4.13. COLUMNA VERTEBRAL: curvaturas vertebrales normales, se palpan las apndices
vertebrales. Movilidad conservada.
4.14. SSTEMA NERVIOSO:
Estado de conciencia: lcido. Glasgow 14 (apertura ocular espontanea-4-; llanto consolable-4-;
movimiento activo-6- )
Facies: compuesta.
a. Funcin motora:
Movimiento activo: movimientos de flexin y extensin, de las extremidades,
adecuados, amplios y enrgicos. Se evidencia que no se puede mantener en
posicin sentada ni parada por s solo.
Reflejos arcaicos: reflejo de los ojo de mueca y de babinski presentes.
b. Pares Craneanos: no evaluados

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c. SIGNOS MENINGEOS: ausentes
4.15. DATOS DE LABORATORIO:
Fecha: 10/05/2014
Segmentados: 75%
Linfocitos: 20%
Hemoglobina: 10.2gr/dL
4.16. RADIOGRAFAS:
Fecha: 08/05/2014
Placa centrada y bien penetrada, en la
que se observa la trama bronquial con
un patrn intersticial difuso de
afeccin bilateral. No hay borramiento
de los bordes costodiafragmticos.

Fecha: 10/05/2014
Placa mal centrada, pero al igual que
la anterior se observa patrn
intersticial difuso.

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IV. ELABORACIN DE PROBLEMAS:

1. Listado de datos o sntomas y signos y antecedentes seleccionados para fines del
diagnstico (Datos Base).
Signos:
Sntomas:
Dificultad para respirar (tiraje intercostal,
Dificultad para respirar (tiraje intercostal,
aleteo nasal, cianosis, taquipnea)
aleteo nasal, cianosis)
Fiebre
Heces duras, de coloracin oscura, cada
Tos
dos o tres das
Crepitantes basales
Roncantes
Abdomen distendido
Circulacin colateral
Timpanismo en hemiabdomen superior
Matidez en hemiabdomen inferrior
Palidez
2. Problemas y/o Sndromes: Organizacin de los datos en un nivel bsico o de sndromes
especficos.
a. Sndromes:
b. Sndrome de condensacin pulmonar
c. Derrame pleural
d. Sndrome febril
e. Sndrome de constipacin
f. Sndrome anmico
g. Crisis epilpticas
h. Parlisis cerebral infantil

V. DIAGNOSTICO:
1. Del crecimiento:
Talla actual: 73.5 cm. Edad: 18 meses
Indicador talla para la edad (T/E): Evala la talla observada respecto a la esperada para la edad,
sirve para evaluar el crecimiento lineal.
T/E= (Talla actual 100)/(Talla ideal para la edad)
T/E= (73.5100)/82.3
T/E= 89.3 %
Siendo el resultado menor de 95% se afirma que el paciente presenta una talla baja para su
edad. Segn la OMS su talla se encuentra por debajo de -3 DE (>74 cm), lo que significa que
esta con una talla baja severa para su edad.
2. Del estado nutricional:
Peso actual: 7.200 kg. Talla actual: 73 cm.
Edad: 18 meses
P/E= (Peso actual 100)/(Peso ideal para la edad)
P/E= (7.2100)/10.9

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P/E= 66.05%
Siendo el resultado del % de P/E menor de 95% se afirma que el paciente presenta peso
inadecuado para su edad. Segn la OMS su peso se encuentra debajo -3DE (< 10.9 kgr), lo que
significa que esta con una desnutricin grave o severa.
P/T= (Peso actual 100)/(Peso ideal para la talla actual)
P/T=(7.2100)/9.3
P/T= 77.41%
EL paciente presenta un % P/T inadecuado (<85%), < -3DE.
Teniendo en cuenta los datos encontrados, T/E baja y P/T inadecuado, P/E inadecuado
podemos decir que nos encontramos frente a un paciente con DESNUTRICIN CRNICA
SEVERA.
3. Des desarrollo:
El carnet CRED del nio tiene los datos incompletos, puesto que no ha tenido muchos
controles ya que ha pasado regular tiempo en el hospital.
4. Diagnstico de la patologa:
4.1. Hiptesis diagnstica inicial:
a. Neumona recurrente neumoccica
Se toma este diagnstico debido a presentado ms de dos episodios de neumona en el ltimo
ao. Cuadro bacteriano puesto que, estas pueden desencadenar cuadros clnicos abruptos
como lo ha presentado el paciente, y que tambin puede ser una complicacin de una
neumona viral que se sospechaba al principio por la linfocitosis y el patrn difuso de las
radiografas en los primeros das del cuadro, adems de que estas debido a la afeccin ciliar
generan un ambiente adecuado para la proliferacin bacteriana. Por otro lado el neumococo
es el patgeno bacteriano ms frecuente del aparato respiratorio en la infancia, y es uno de los
patgenos que causa focalizacin lobar, puesto que se sospecha una en la mitad inferior del
pulmn izquierdo. Es por eso que se pide un anlisis de protena C reactiva ya que si resulta
elevada, esta guiar a un cuadro bacteriano. Cabe resaltar que cuando se desconoce la
etiologa es preferible la profilaxis antibitica para cuadros abruptos como el de dicho
paciente.
b. Anemia leve
Por la palidez que se observa en la piel y el valor de la hemoglobina.
4.2. Diagnstico diferencial
a. Fibrosis qustica
b. Bronquitis crnica

VI. PLAN DE DIAGNSTICO:

1. Exmenes de Laboratorio y de Ayuda diagnstica al ingreso y posteriores.
a. Hemograma completo
b. Protena C Reactiva

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c. Radiografa simple de trax
d. Radiografa simple de abdomen
2. Interconsultas.
a. Interconsulta a neumologa
b. Interconsulta a nutricin

VII. PLAN DE TRATAMIENTO INICIAL:

1. Manejo inicial de los problemas o enfermedad supuesta al ingreso del paciente.
a. Control de funciones vitales cada 6 horas
b. Dieta licuada
c. Sello salino
d. Ceftriaxona 250mg (75mg/kg) E.V. cada 12 horas
e. Nebulizacin con suero salino
f. Evaluar crecimiento y desarrollo
g. Evaluar la administracin de vacunas pendientes

VIII. EVOLUCIN
Fecha: viernes 16/05/2014 a las 10:15 pm
Paciente de sexo masculino de 18 meses de edad, que ingres por emergencia hace 8 das, con
sntomas de dificultad para respirar y fiebre de 41C de dos das de enfermedad.
S: Pariente refiere que el nio se encuentra menos irritable llora menos que los das
anteriores, est tolerando mejor la leche que se le est dando, la tos ha disminuido, no ha
tenido fiebre y an no defeca.
O: Infante de sexo masculino lcido en decbito dorsal activo en aparente buen estado de
hidratacin, regular estado general y mal estado nutricional. No presenta datos de laboratorio
recientes.
Examen fsico:
Funciones vitales:
a. Temperatura: 36.5C (axilar)
b. Frecuencia respiratoria: 45 resp/min
c. Frecuencia cardiaca: 120 lat/min
Peso: 7.300 kg
Estado general: Paciente infante menor, tranquilo, llora levemente, la tos ha disminuido en
frecuencia y expectora secrecin de color blanquecina en poca cantidad.
Examen regional:
Piel plida +/+++; no cianosis.
Aparato respiratorio:
a. Inspeccin: trax abombado, presenta tiraje supraclavicular e intercostal.
b. Palpacin: vibraciones vocales disminuidas.
c. Percusin: matidez basal a predominio izquierdo.
d. Auscultacin: roncantes en tercio medio de ambos campos pulmonares y crepitantes
basales a predominio izquierdo
Abdomen:
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a.
b.
c.
d.

Inspeccin: abdomen distendido, con circulacin colateral en mitad superior

Palpacin: tensin abdominal aumentada.
Percusin: timpanismo en hemiabdomen superior y matidez en hemiabdomen inferior
Auscultacin: ruidos hidroaereos 1/min, de baja intensidad.

A: Paciente con problemas de salud actuales de Neumona adquirida en la comunidad y

desnutricin crnica severa, que presenta evolucin favorable, con menos signos de dificultad
respiratoria, afebril y constantes vitales adecuadas; responde adecuadamente al tratamiento
administrado.

P:
Plan diagnstico:
a. Hemograma completo
Plan teraputico:
a. Control de funciones vitales cada 6 horas
b. Dieta licuada
c. Sello salino
d. Ceftrixona 250mg (75mg/kg) E.V. cada 12 horas
e. Nebulizacin con suero salino
f. Evaluar crecimiento y desarrollo
g. Evaluar la administracin de vacunas pendientes
Pronstico: favorable
Plan educativo: llevar al nio a los controles de crecimiento y desarrollo; cumplir con el
calendario de las vacunas de acuerdo a la edad y realizar terapia de rehabilitacin. Identificar
los factores de riesgo del nio: fiebre, coloracin azul-violacea del nio, respiracin rpida,
somnolencia o aletargamiento, llanto incesante.

IX. DIAGNSTICO FINAL

a.
b.
c.
d.
e.

Neumona recurrente
Desnutricin crnica severa
Parlisis cerebral infantil
Anemia leve
Epilepsia

X. EPICRISIS
Paciente infante de 18 meses ingresa al servicio de emergencia hace 8 das con sntomas de
dificultad para respirar y fiebre de dos das de evolucin, adems de que se encontr
somnoliento.
Se plante el diagnstico de Neumona adquirida en la comunidad y de desnutricin crnica
severa; se le solicit hemograma completo y radiografa, que mostraron respectivamente
anemia leve, linfocitosis y un infiltrado bilateral difuso. Segn datos de historia clnica del
hospital y referidos de la apoderada, al inicio de los das de hospitalizacin, el cuadro tuvo un
pronstico desfavorable; lo cual mejor con el tratamiento y actualmente el pronstico es
favorable y se le contina tratando como una neumona adquirida en la comunidad.
Se contina hospitalizacin, puesto que a pesar de que ha desaparecido la fiebre an hay
signos de dificultad para respirar, pero que no requiere de oxigenoterapia.

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