Clnica

El anlisis de McNamara como

mtodo de orientacin ortopdica
en el tratamiento del paciente
ortodncico
Artculo nacional
*

Dr. Jess Fernndez Snchez

* Catedrtico en Ortodoncia. Universidad Europea de Madrid

Presidente de la Asociacin de Anomalas y Malformaciones Dentofaciales

Correspondencia: Jess Fernndez Snchez. Paseo de las Delicias, 55 - 1 Dcha. 28045 Madrid (Espaa)

e-mail: ortoface@ortoface.com

Autor del libro Manual de prcticas de odontopediatra, ortodoncia y odontologa preventiva y

Atlas de cefalometra y anlisis facial.

Desde los comienzos de la cefalometra en el ao

1931 por B. Holly Broadbent numerosos anlisis cefalomtricos han salido a la luz. Algunos como los de
Downs, Steiner, Tweed o Ricketts cosecharon un gran
impacto entre los ortodoncistas de la poca2. Otros anlisis como el de Jarabak, Sassouni, Bimler, Enlow o Wits
fueron utilizados en menor medida.
Pero a diferencia de todos los anteriores el anlisis cefalomtrico desarrollado por el Dr. J.A. McNamara3,4 en
el Centro de Crecimiento y Desarrollo Humano de la
Universidad de Michigan se basa fundamentalmente en
mediciones lineales y no en angulares al mismo tiempo
que se basa en las relaciones ortopdicas geomtricas y
faciales de otros anlisis de investigaciones anteriores.
LA BASE GEOMTRICA COMO PROPUESTA CEFALOMTRICA
El anlisis de McNamara fue originalmente publicado
en los aos 1983 y 1984 con el principal objetivo de
realizar el diagnstico cefalomtrico, y numrico, del esqueleto facial, considerando la proporcin geomtrica
entre la dimensin sagital y vertical del maxilar y la mandbula, mediante el empleo del denominado tringulo
de McNamara (Co-A, Co-Gn, ENA-Me).
De la misma forma que otros anlisis cefalomtricos
propuestos, el anlisis de McNamara intenta ser completo evaluando tambin la nasofaringe y la posicin de los
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incisivos en sus bases seas. A pesar de todo, el espacio

nasofarngeo y la posicin de los incisivos resultan mejor
definidos con otra metodologa o por otros anlisis cefalomtricos. La evaluacin del espacio areo en la telerradiografa no es fiable dada la limitacin bidimensional
de la imagen radiogrfica. El diagnstico exacto de la
permeabilidad de las vas areas debe ser instrumental,
tridimensional y realizado por el otorrinolaringlogo.
La posicin de los incisivos en sus respectivas bases
seas puede ser definida morfolgicamente percibiendo la posicin relativa de las races dentro de las bases
alveolares, los superiores en la premaxila y los inferiores
en la snfisis. En nmeros, las magnitudes que mejor definen esta evaluacin morfolgica son los ngulos 1.PP,
para los incisivos superiores, y el ngulo IMPA, para los
incisivos inferiores, medidas que establecen la posicin
de los incisivos en relacin a sus bases seas apicales. Es
por esto que podemos concluir que el anlisis de McNamara est indicado en la presencia de discrepancia esqueltica, no justificndose la utilizacin de este anlisis
para las maloclusiones con cara equilibrada y armnica
(maloclusin Modelo I).
En la presentacin del anlisis de McNamara repasaremos los siguientes bloques considerando: 1) la posicin del maxilar y de la mandbula en relacin a la base
del crneo (lnea NPerp. como lnea de referencia); 2) el
tringulo de McNamara (Co-A, Co.Gn, ENA-Me) y 3) la
posicin de los incisivos superiores e inferiores en sus
bases seas.

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Los valores normales establecidos para el anlisis de
McNamara fueron basados en tres muestras, dos de
ellas de carcter longitudinal; el estudio longitudinal de
Bolton y el grupo longitudinal de jvenes con oclusin
normal del centro de investigacin ortodncica de Burlington, y una muestra de jvenes adultos de la Universidad de Michigan (Ann Arbor).
La lnea Nperpendicular como fiel
exponente de la posicin del maxilar en
relacin a la base del crneo
En contraposicin con los anlisis cefalomtricos que
toman referencias en la base del crneo, las valoraciones propuestas por el de McNamara no utilizan ngulos,
a diferencia de las medidas clsicas. Un ejemplo podra

Figura 1. La posicin en sentido anteroposterior del

maxilar es evaluada en relacin al punto A por la magnitud NPerp. que toma como referencia el plano horizontal de Frankfort y que perpendicularmente lo cruza.

Figura 2. El valor NPerp-A identifica la distancia entre el

punto A o subnasal y la perpendicular al punto N. Definen el carcter de normalidad unos valores cercanos a
0 mm en dentadura mixta (A) y de 1 mm en dentadura
permanente (B).

ser la magnitud SNA de Riedel, que definira el comportamiento sagital del maxilar en relacin a la cara. El
comportamiento sagital del maxilar en este anlisis se
calcula en base a una medida lineal, la distancia NPerpA, y por la morfologa del tejido blando, evaluada por el
ngulo nasolabial.
La distancia Nperp-A se obtiene midiendo la longitud
existente desde el punto A a la lnea Nasion-perpendicular (Figura 1). La lnea Nasion-perpendicular (NPerp)
corresponde a una lnea perpendicular al plano horizontal de Frankfurt que pasa por el punto N. Los puntos
de referencia utilizados para el trazado del plano horizontal de Frankfort son el Porion anatmico, parte ms
superior del meato acstico externo, y el orbitario, borde ms inferior de la rbita. Se ha establecido que en
caras normales, con un maxilar situado correctamente,
el valor para la distancia NPerp-A sera de 0 mm para
la dentadura mixta y de 1 mm para los adultos (Figura
2). Un valor aumentado para esta distancia sugiere una
protrusin alveolar, es decir, el punto A se encuentra
avanzado y situado anteriormente en relacin a la base
del crneo.
La lnea NPerp. normalmente representa una referencia segura para evaluar el comportamiento sagital del
maxilar, y tambin de la mandbula. Sin embargo, hay
dos consideraciones a tener en cuenta: la dificultad de
delimitar el contorno del meato acstico externo, donde situamos el punto Porion anatmico, y en los casos de Clase III, Modelo III, donde la base anterior del
crneo tiende a ser corta. En los casos de Clase III, la
posicin retruida del punto Nasion induce a obtener
una lnea NPerp. comprometida1, denunciando una falsa protrusin del maxilar y aumentando la cantidad de
protrusin mandibular (Figura 3). Otra limitacin de la
distancia NPerp-A est en la localizacin del punto A, y
esta dificultad se acenta en los casos de excesiva incli-

Figura 3. En el Patrn III, Clase III la frecuente situacin

de un maxilar ms distal compromete la fiabilidad de
esta medida considerndose como una limitacin de
esta magnitud cefalomtrica.

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nacin vestibular de las races de los incisivos superiores,
como por ejemplo ocurre en las maloclusiones Clase II
divisin 2. En estos casos existe un desplazamiento del
punto A hacia vestibular, acompaando la posicin radicular de los incisivos (Figura 4). Esta situacin puede
ser compensada en el anlisis reduciendo 1 2 mm el
valor de la distancia NPerp-A obtenido.
El ngulo nasolabial como parmetro
diferenciacin
La distancia NPerp-A es una magnitud cefalomtrica
con base en tejidos duros. El anlisis de McNamara
confirma el comportamiento de esta medida con la
evaluacin del labio superior, esto es, una referencia
paralela del tejido blando. Esa confirmacin se realiza por medio del ngulo nasolabial. Este ngulo, que
retrata el perfil tegumentario, representa un excelente
parmetro cefalomtrico y clnico al revelar la posicin
sagital del maxilar y gana importancia en la determi-

Figura 4. En estos pacientes la maloclusin de clase II

divisin 2 debido a la anmala inclinacin de los incisivos superiores, el punto A avanza acompaando las
races y aumentando la magnitud N. Perpendicular.

nacin de la planificacin del tratamiento en las maloclusiones con discrepancia Modelo II. Su estudio se
muestra decisivo en los pacientes que presentan deficiencia mandibular. Por ejemplo, Modelo II con ngulo
nasolabial normal evoca el diagnstico de deficiencia
mandibular (Figura 5). El valor medio para el ngulo
nasolabial en la poblacin es de 104. Esta medida es
importante ya que sabemos que no vara con el crecimiento, mantenindose constante desde el comienzo
de la dentadura mixta hasta la edad adulta5. (Silva Filho
1990), comportamiento este semejante al del ngulo
SNA, que permanece relativamente constante a lo largo de la vida de un individuo (Figura 6). Esto significa
que el crecimiento del maxilar hacia delante es proporcional al crecimiento de la base anterior del crneo en
esta misma direccin.
El valor medio del ngulo nasolabial encontrado en
Bauru por Silva Filho en 1990 coincide con los datos
reflejados en la literatura por diferentes autores (Clements 1969, Lines 1978, Scheideman 1980), y que oscilan entre los 90 y 112. Ese comportamiento estable
del ngulo nasolabial a lo largo del crecimiento tambin es patente en algunas maloclusiones, por ejemplo
en la Clase II (Lo & Hunter 1982).
Por otra parte, este ngulo tambin sufre modificaciones importantes en sus valores individuales, como
demuestran estos mismos autores, con variaciones que
oscilan entre 69,4 a 137,3. Esa amplitud de la franja
numrica en una poblacin de oclusin normal, cara
equilibrada y armnica debe ser atribuida principalmente al grosor del labio y a la convexidad del borde labial.
Burstone, en 1959, observ tambin grandes diferencias en el espesor individual de los labios, sin olvidar que
esta variacin de valores puede ser del mismo modo
atribuida a la diferente conformacin nasal de los individuos estudiados.

Figura 5. El anlisis facial de esta paciente permite diagnosticar el Modelo II, con deficiencia mandibular. La evaluacin morfolgica del ngulo nasolabial determina que el maxilar sagitalmente se encuentra en una correcta
posicin en relacin a la cara. El error facial en este Patrn II est en la posicin retruida de la mandbula. El diagnstico facial permite concluir que la paciente presenta Modelo II con deficiencia mandibular.
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Figura 6. Debido al crecimiento proporcional del maxilar en relacin a la base del crneo (SNA), el ngulo nasolabial en el paciente sin tratamiento ortodncico no sufre modificaciones a lo largo del crecimiento facial como
demuestra esta nia Modelo I.

Es importante tener presente que las diferencias en valores numricos que el ngulo nasolabial exhibe carecen
de significado clnico ya que en la prctica su evaluacin
debe ser morfolgica y clnica. Si el ngulo nasolabial
se muestra agradable significa que el comportamiento
sagital del maxilar en relacin a la conformacin facial
es adecuado, independientemente de su valor numrico. La medida obtenida y valorada en grados sirve de
referencia bsicamente para los principiantes.
Por otro lado recordemos que el ngulo nasolabial sufre la influencia de los incisivos superiores. La posicin
de los incisivos en el maxilar, evaluada por ejemplo por
las magnitudes 1.NA, 1-NA y 1.PP, tambin modifica el
comportamiento del ngulo nasolabial. Generalmente,
en las maloclusiones de Clase II, divisin 1, Modelo II,
los incisivos superiores se encuentran protruidos e inclinados hacia vestibular, cerrando el ngulo nasolabial. En
casos de biprotrusin dentaria, Modelo I, la inclinacin
de los incisivos tambin influye en el comportamiento
del ngulo nasolabial. Por tanto, el ngulo nasolabial
A.

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depende en parte de la posicin de los incisivos superiores. En este contexto, cuando los incisivos superiores
estn verticalizados, el ngulo nasolabial es ms abierto,
mientras que en vestibularizaciones de los incisivos, la
disposicin del ngulo nasolabial es ms cerrada. Si la
posicin de los incisivos superiores interfiere en el comportamiento del ngulo nasolabial, cabe esperar que el
movimiento de los incisivos superiores en la mecnica
ortodncica que estemos realizando tambin influir en
el comportamiento del labio superior (Figura 7). Como
media cada 1 mm de retraccin de los incisivos superiores se aumenta 1,6 el ngulo nasolabial. Naturalmente
que en esta frmula matemtica influye de forma considerable el espesor del labio. Cuanto ms grosor tenga
el labio, menor ser el impacto del movimiento de los
incisivos superiores sobre el ngulo nasolabial. As, en
pacientes con labio superior grueso la retraccin en bloque del sector tendr poca o ninguna influencia sobre
la posicin del labio en relacin a la cara. Por otro lado,
cuando el espesor del labio sea fino, el ngulo nasolabial
estar ms subordinado a la posicin de los incisivos.

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B.

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Figura 7. Una mecnica ortodncica con extracciones de primeros premolares superiores en esta paciente Modelo I (A) ha equilibrado las acentuadas inclinaciones de los incisivos. La modificacin del perfil facial al final del
tratamiento (B) puede valorarse numricamente en la telerradiografa por el clculo del ngulo nasolabial (ANL).

Esas dos magnitudes referentes al maxilar Nperp-A

y ngulo nasolabial son suficientes para definir la posicin sagital del maxilar en relacin a la cara. Queda
ahora por establecer el comportamiento de la mandbula: cul es la posicin mandibular en relacin a la
base del crneo? En el anlisis de McNamara esta definicin se basa tambin en la lnea NPerp, por medio de
la distancia NPerp-Pog. En pacientes en crecimiento la
distancia de la lnea NPerp al punto Pogonion es aproximadamente de 6-8 mm (Figura 8). En la edad adulta
el punto Pogonion se aproxima a la lnea Nperp como
reflejo del crecimiento de la mandbula, reduciendo la
distancia NPerp-Pogonion hasta 2-4 mm. Esto significa que la mandbula durante el crecimiento se desplaza
ms hacia delante que la base del crneo, explicando
por qu el perfil facial con el transcurso de los aos se
vuelve ms recto.

Figura 8. La posicin cefalomtrica de la mandbula

en el anlisis de McNamara es definida por la distancia
NPerp-Pogonion.

El triangulo de McNamara como

referencia del equilibrio esqueltico
El comportamiento entre el maxilar y la mandbula en
el anlisis de McNamara es determinado relacionando
ambas estructuras esquelticas mediante la interpretacin del llamado tringulo de McNamara. La ventaja de
esta evaluacin es que se considera la altura facial en

Figura 9. La relacin que las bases apicales guardan

entre s es evaluada considerando la dimensin sagital
y vertical en el tringulo de McNamara (A). Los valores encontrados en esta telerradiografa corresponden
a Co-A = 90 mm, Co-Gn = 113 mm y AFAI = 73 mm.
La interpretacin del tringulo depende de la posicin
sagital del maxilar determinada por la distancia NPerpA. Como el maxilar se encuentra en una buena posicin
(NPerp-A = 0), la longitud efectiva maxilar se considera
adecuada (B). De acuerdo con la tabla de proporcionalidad (Tabla 1), para un maxilar de 90 mm se espera
una longitud mandibular entre 113-116 mm con una
altura facial anteroinferior de 63-64 mm. La interpretacin de los datos cefalomtricos permite concluir que la
mandbula tiene una buena longitud, sin embargo, ha
rotado girando hacia abajo y hacia atrs. Esto significa
que el problema se encuentra en el plano vertical. El
comportamiento mandibular compromete el xito del
tratamiento para el avance mandibular ortopdico siendo su pronstico solamente razonable ante un tratamiento con aparatologa funcional.
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Co-A

80

85

90

95

100

105

Co-Gn

(97-100)

(105-108)

(113-116)

(122-125)

(130-133)

(138-141)

AFAI

57-58

60-62

63-64

67-69

70-74

75-79

Tabla 1. Proporcin geomtrica considerando el comportamiento sagital y vertical de las bases seas apicales,
maxilar y mandbula. Tamao efectivo del maxilar (Co-A), longitud efectiva mandibular y altura facial anteroinferior
(AFAI).

Figura 10. La inclinacin hacia vestibular de los incisivos superiores es evaluada en el anlisis de McNamara
midiendo la distancia que separa el punto A de la superficie vestibular. Una verticalizacin de los incisivos en
esta medida sugiere la compensacin dentaria natural
en el Modelo II.

Figura 11. La distancia entre la superficie ms apical

del incisivo y el borde del labio superior determina la
exposicin esttica de los incisivos superiores. Pacientes con respiracin bucal o labio corto muestran valores
elevados en esta distancia.

la interpretacin de la dimensin sagital facial y, al ser

una evaluacin geomtrica y proporcional, puede ser
utilizada independientemente de la edad y del sexo (Figura 9). Las tres lneas que componen el tringulo de
McNamara son dos lneas sagitales que representan la
longitud efectiva del maxilar (Co-A) y de la mandbula
(Co-Gn), y una lnea vertical, que representa la altura
facial anteroinferior (AFAI).

Dimensin vertical: Altura Facial Anteroinferior (AFAI)

Longitud efectiva maxilar (Co-A) y

mandibular (Co-Gn)
La longitud del maxilar (tercio medio facial) en el anlisis de McNamara se basa en el mtodo desarrollado
por Harvold en 1974. La longitud efectiva maxilar se
determina midiendo la distancia desde punto Condleo
(punto ms superior y posterior del cndilo mandibular) al punto A. La longitud efectiva de la mandbula
es obtenida en base a la distancia del punto Condleo
hasta el punto Gnation (Gn). En base a estas longitudes
efectivas del maxilar y la mandbula se establece una relacin geomtrica que determina la armona facial entre
las bases seas.
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La altura facial anteroinferior (AFAI) se calcula desde

la espina nasal anterior (ENA) hasta el punto Mentoniano (Me); por tanto, es referida como la distancia ENAMe. Esas tres distancias -Co-A, Co-Gn y espina nasal
anterior a mentoniano- guardan una relacin geomtrica proporcional entre s. De esta forma podemos definir
como ejemplo que la altura facial anteroinferior ideal
para un paciente con una longitud maxilar efectiva de
85 mm es de 60 a 62 mm (Tabla 1).
La posicin de los incisivos en su anlisis
La posicin de los incisivos en sus respectivas bases
seas preocupa al ortodoncista en el diagnstico de la
maloclusin. Esta informacin ayuda a planificar la mecnica y as devolver las caractersticas de normalidad
en la oclusin. Los incisivos superiores son evaluados
tanto en sentido sagital como en el vertical. Sagitalmente se utiliza la distancia que lo separa del punto A,
del mismo modo que el anlisis de Steiner (distancia

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inferior del labio superior (Figura 11). El borde incisal
de los incisivos superiores debera estar de 1 a 3 mm por
debajo del bermelln del labio superior.
La posicin anteroposterior de los incisivos inferiores
se basa en la lnea A-Pog, extrada del anlisis de Ricketts2. Para valorar la posicin ideal se mide la distancia
de la superficie vestibular de los incisivos inferiores hasta la lnea A-Pog (Figura 12). Esa distancia oscila entre
1 y 3 mm en oclusiones normales. La posicin vertical
de los incisivos inferiores es relacionada con la altura facial anteroinferior. En casos de sobremordida acentuada
con un AFAI aumentado est indicada la mecnica de
intrusin de los incisivos. Por el contario, si la sobremordida se acompaa de una altura facial reducida, estar
indicada la extrusin de los dientes posteriores.
Bibliografa
Figura 12. Los incisivos inferiores se encuentran bien
posicionados en la snfisis. La planificacin de la mecnica ortodncica en esta paciente debera permitir que
no fuesen afectadas las inclinaciones originales.

1-NA). Se calcula en milmetros midiendo la distancia

perpendicular a la lnea NPerp entre los puntos A y la
cara vestibular del incisivo central superior (Figura 10).
En sentido vertical, su posicin ideal se valora por la
distancia que el borde incisal queda separado del lmite

1. Fernndez Snchez, J; Avaliao cefalometrica semi-longitudinal da Relao

Maxilo-Mandibular e da Orientao do Crescimento em Pacientes Com
Fisura Completa do Labio e Paladar. Ortodoncia, 1998.
2. Fernndez Snchez, J & Silva Filho, O. Atlas de cefalometra y anlisis facial.
Ripano, 2009.
3. McNamara Jr., J.A. A method of cephalometric analysis. In: Clinical alteration
of the growing face. Monograph 12, craniofacial growth series. Ann Arbor, Mich., 1983, University of Michigan, Center for Human Growth and
Development.
4. McNamara Jr., J.A. A method cephalometric evaluation. Amer J. Orthod.,
v.86, n.6, p.449-469, Dec. 1984.
5. Silva Filho, O.G.; Okada, T.; Tocci, L.F.C. Avaliao cefalomtrica do ngulo
nasolabial aos 7 anos, 12 anos e 19 anos de idade, numa amostra de
ocluso normal. Revista da SBO, v.1, n.4, p.108-113, J./Mar. 1990.

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