SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO AGUDO

Laura Beatriz Moreno

Docente de la Ctedra de Clnica Peditrica. Universidad Nacional de Crdoba. Argentina.
Abril 2005.

Resumen
El Sindrome Bronquial Obstructivo (SBO) se
caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea
y tiraje. Constituye la forma de presentacin
ms frecuente de las infecciones virales en
menores de 5 aos, aunque numerosas
entidades clnicas pueden ocasionarlo.
La falta de homogeneidad en las caractersticas
de los pacientes que presentan SBO ha llevado a
confusiones y contradicciones en los resultados
de los trabajos diseados tanto para evaluar
respuesta teraputica, como los orientados a
evaluar aspectos evolutivos.
Los avances en el conocimiento del SBO
recurrente o nio sibilante, a partir de estudios
de cohorte con evaluacin de funcin pulmonar,
han permitido esclarecer algunos aspectos de las
sibilancias, de la hiperreactividad bronquial y
del asma, posibilitando orientar las medidas
teraputicas del cuadro agudo desde otra
perspectiva.
Se
realiz
una
revisin
bibliogrfica sobre el tema, documentando las
evidencias encontradas.
Palabras clave: Bronquiolitis - Infeccin
respiratoria aguda - sndrome bronquial
obstructivo- asma.

ndice
Resumen....................................................
Introduccin
Infecciones por virus respiratorios..
- Etiologa................................................
- Anatoma patolgica..............................
- Inmunidad antiviral...............................
- Cuadro clnico.......................................
- Funcin pulmonar..
- Diagnstico...........................................
- Manejo teraputico.
- Programa de Hosp. Abreviada...
- Hospitalizacin.......................................
- Complicaciones......................................
- Prevencin............................................
Otras causas de SBO agudo..
Discusin y conclusiones...........................
Bibliografa.................................................

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INTRODUCCION
El Sindrome Bronquial Obstructivo
(SBO) se caracteriza por presentar sibilancias,
taquipnea y tiraje. Si bien constituye la forma
de presentacin ms frecuente de las
infecciones virales en menores de 5 aos,
numerosas
entidades
clnicas
pueden
producirlo.
La sibilancia es un signo inespecfico
originado en las vas areas intra torcicas
producido por el paso del flujo turbulento a
travs de vas areas estrechas (1).
Caractersticas anatmicas y funcionales del
aparato respiratorio en los nios pequeos
favorecen la produccin de sibilancias. Dentro
de estas condiciones que predisponen a los
nios pequeos a sibilar se cuentan: menor
calibre de la va area, menor consistencia del
cartlago bronquial, menor circulacin
colateral,
mayor
frecuencia
de
hiperreactividad bronquial inespecfica, entre
otros (2).
La taquipnea se define, a partir de los
criterios de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) como una respiracin mayor a
60/ minuto en menores de 2 meses, mayor a
50/ min. en menores de 12 meses y mayor a
40/ min. en nios entre 1 y 5 aos de edad (3).
Constituye un mecanismo de compensacin
ante la falta de oxgeno del organismo.
Por otra parte, entendemos por tiraje a
la retraccin de la pared torcica debido a una
disminucin de la elasticidad pulmonar
(pulmn ms rgido). (4)
Existen referencias que aseguran que
hasta un 50% de los lactantes y nios
pequeos presentar uno o ms episodios de
obstruccin bronquial hasta los 3 aos de
edad, disminuyendo a un 30% a los 5 aos (5).
Los
cuadros recurrentes, con 3 o ms
episodios, constituyen el llamado SBO
recurrente o nio sibilante cuyas causas son
complejas, heterogneas y muchas veces
superpuestas.
El SBO agudo puede responder, en la
mayora de los casos, a un cuadro de infeccin
respiratoria (bronquiolitis o neumona), o ser

la primera manifestacin (o la reagudizacin)

de un SBO recurrente. Esta falta de
homogeneidad en las caractersticas de los
pacientes que presentan SBO ha llevado a
confusiones y contradicciones en los
resultados de los trabajos diseados tanto para
evaluar respuesta teraputica, como los
orientados a valorar aspectos evolutivos. A
partir de estudios prospectivos a largo plazo
como la cohorte de Tucson, Arizona (TaussigMartnez- Castro Rodrguez), y otros, que
incorporaron estudios de funcin pulmonar en
el seguimiento, se fueron delimitando
caractersticas particulares de los pacientes
que presentan sibilancias durante la infancia, y
avanzando
en
los
mecanismos
fisiopatognicos, genticos, y evolutivos tanto
del SBO recurrente, como del asma en el nio
(5).
Se realiz una revisin bibliogrfica
sobre el tema a partir de las bases de datos
MEDLINE, LILACS y Cochrane Library,
documentando las evidencias encontradas.
INFECCIONES POR VIRUS
RESPIRATORIOS
Epidemiologa y Etiologa
Las infecciones virales (bronquiolitis
y neumona) constituyen la primera causa de
SBO agudo en menores de 5 aos de edad (6).
Por otra parte, en Argentina, las infecciones
respiratorias agudas constituyen el principal
motivo de consulta ambulatoria en perodo
invernal y representa el 25 a 35 % de los
diagnsticos de egreso hospitalario con una
mortalidad aproximada del 2% en la poblacin
general, aumentando hasta un 35-40% en
nios de riesgo (7,8, 9).
El virus Respratorio Sincitial (VRS)
causa enfermedad respiratoria aguda en
pacientes de cualquier edad, produciendo
infecciones sintomticas que afectan a las vas
respiratorias bajas a lo largo de toda la vida.
En lactantes y nios pequeos es la causa ms
importante de bronquiolitis y neumona
(mayor incidencia entre 3 y 6 meses de edad)
(10,11). Se trata de un virus pleomrfico,
pequeo, constituido por una simple cadena de
ARN, se lo recupera durante el perodo otooinvierno (mayo- septiembre). Fue descrito por
primera vez en 1956, pertenece al gnero
Pneumovirus y a la familia de los
Paramyxoviridae. Se describen dos subtipos

serolgicos (A y B 1 y 2), sin significado

clnico aparente.
El
virus
Parainfluenza
(VPI)
pertenece al gnero Paramyxovirus y
comparte con el VRS, virus de la parotiditis y
del sarampin la familia Paramyxoviridae. Se
presenta en brotes epidmicos (otoo-invierno
los VPI-1 y 2 y en primavera el VPI-3). Los
tipos VPI-1 y 3 se relacionan con infecciones
en nios menores de 6 meses de edad,
produciendo bronquiolitis y neumona. El
VPI-2: es responsable de crup en nios
mayores (12).
El virus de la Influenza o virus de la
gripe (Flu) constituye una causa importante de
neumona, que puede requerir internacin en
pacientes en edad escolar, aunque tambin
involucra lactantes y nios menores de 2 aos.
Son virus envueltos; presentan tres subtipos
antignicos, siendo los ms frecuentes: A y B
(Flu A y Flu B). Producen epidemias casi
exclusivamente en pocas invernales con alta
tasa de sobreinfeccin bacteriana (13).
Adenovirus (AV) es un virus ADN,
sin envoltura, pertenece a la familia
Adenoviridae, con ms de 80 miembros
repartidos en dos gneros: Aviadenovirus (de
las aves) y Mastadenovirus (de los
mamferos). Dentro de este ltimo gnero se
clasifican los 51 serotipos identificados de
adenovirus humanos que se agrupan en 6
subgneros (A hasta F), con diferentes
serotipos (anlisis con enzimas de restriccin).
En nuestro pas los ms frecuentemente
aislados fueron los miembros del subgnero
B, especialmente los adenovirus 7 (serotipos
genmicos 7h o 7i) asociados a brotes
intrahospitalarios, manifestaciones clnicas
severas y altas tasas de complicaciones. Tiene
un
comportamiento
endemo-epidmico,
recuperndose de pacientes sintomticos en
todas las pocas del ao. Durante los aos
1996 hasta el 2001 se observ un aumento en
la prevalencia de AV en varios pases del
hemisferio sur (China, Nueva Zelanda, Brasil,
Uruguay, Chile y Argentina) (13). En este
perodo se incrementaron los casos de
infecciones respiratorias graves por este virus
ocasionando internaciones prolongadas con
necesidad de asistencia ventilatoria mecnica.
Algunos cuadros fueron fatales, otros
superaron la etapa aguda con el desarrollo de
enfermedad pulmonar crnica secuelar.
Existiran factores genticos relacionados con

cuadros complicados. En los ltimos aos la

incidencia de casos fatales y secuelares ha
descendido drsticamente en toda la regin de
Latinoamrica (13).
Entre otros virus menos frecuentes
que
tambin
producen
infecciones
respiratorias
se cuentan: rinovirus,
enterovirus, coronavirus, y el recientemente
descubierto metapneumovirus humano, entre
otros.
En el ao 2001 Van den Hoogen y col
(Rotterdam, Holanda) identificaron un nuevo
virus respiratorio, el Metapneumovirus
humano (MPVh) en 28 nios con IRA (14).
Se trata de un virus ARN con caractersticas
virolgicas y genticas que pueden ser
incluidas dentro de la familia Paramixoviridae
y de la subfamilia Pneumoviridae. Williams y
col. (15), posteriormente, presentaron una
serie de pacientes con IRAB identificando
MPVh en el 12% de los pacientes con
infecciones respiratorias agudas (16).
Investigadores de Canad, Australia, Francia,
Reino Unido y Estados Unidos han descrito
pacientes con IRA debido a MPVh con
caractersticas clnicas que van desde una leve
infeccin de vas areas superiores, hasta
cuadros de sibilancias con bronquiolitis severa
y neumona. Aparentemente el virus tendra
una distribucin en la poblacin infantil
similar a la del VRS. Sus mecanismos de
contagio y su comportamiento en la
comunidad an no han sido bien estudiados.
Anatoma patolgica de la infeccin viral
La bronquiolitis se caracteriza por
presentar inflamacin y edema de la mucosa y
necrosis del epitelio respiratorio que se
extiende bilateralmente desde la va area
proximal hasta los bronquiolos respiratorios.
En los cuadros de neumona viral predomina
la llamada neumona INTERSTICIAL; estn
comprometidas,
fundamentalmente,
las
paredes de los alvolos y los tabiques
intersticiales; el espacio alveolar est
relativamente preservado (17). Hay infiltrado
celular
intersticial
predominantemente
linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas.
La figura 1 muestra esquemticamente la
localizacin anatmica de las IRA.

Figura 1. Esquema de la segmentacin de la

va area y localizacin anatmica de las
IRAB.
Localizacin anatmica de las IRA
Trquea

Bronquios fuentes
Bronquios lobulares
Bronquios segmentarios
Bronquios subsegmentarios
Bronquios intrapulmonares

TRAQUEO

Bronquios de la pequea
va area

Bronquiolos propiamentedichos
Bronquiolos terminales

Bronquiolos respiratorios

17-19

Conductos alveolares

20-22

Sacos alveolares

BRONQUITIS

13-14
15-16

6-9
9 . 12

BRONQUIOLITIS

NEUMONIA

23

Aspectos generales de la inmunidad antiviral

De manera similar a otras respuestas
inmunes contra agentes infecciosos, la
inmunidad antiviral incluye componentes de la
inmunidad innata (no especfica) y de la
inmunidad adaptativa (adquirida o especfica).
Una respuesta apropiada contra un virus
requiere de ambos procesos. Si bien durante
aos se privilegi el papel de la inmunidad
adaptativa, recientemente se ha avanzado en
forma sustancial en la comprensin del papel
de la inmunidad innata en la resistencia contra
las infecciones virales y su papel se ha
revalorizado positivamente. Ambos sistemas
emplean mecanismos citolticos y no
citolticos. Esto constituye un cambio
importante con respecto a la visin tradicional
donde la principal (casi nica) alternativa para
el control de la infeccin viral pareca ser la
destruccin de la clula infectada por clulas
citotlticas, efectores natural Killer (NK),
linfocitos T citotxicos (LTC) y otros
efectores que reconocan sus blancos a partir
de inmunoglobulinas pegadas en su superficie
celular (inmunidad humoral). Hoy se conoce
que entre otros reguladores importantes de la
respuesta inmune se cuentan varias citoquinas
producidas por las clulas de la inmunidad
innata como el factor de necrosis tumoral-
(TNF- ), la Interleucina (IL- ), IL-1 y la
IL-12. Tambin varias quimoquinas y los
interferones (IFN). La presencia de estos

mediadores de la inflamacin seran los

responsables de generar fiebre y estimular
reactantes de fase aguda durante la infeccin
viral presentando, en algunos casos,
caractersticas indistinguibles de una infeccin
bacteriana (18,19).
Cuadro clnico de la infeccin viral
En libros de texto clsicos se describe
el cuadro clnico de las infecciones virales que
suele comenzar con fiebre y sntomas
respiratorios altos que preceden en varios das
a la bronquiolitos o a la neumona. Es
frecuente la presencia de rinorrea, faringitis,
disfona y conjuntivitis. Tambin puede
manifestarse con escalofros y mialgias.
Generalmente la infeccin viral involucra
ambos pulmones y se acompaa de signos de
obstruccin
bronquial
(sibilancias);
frecuentemente se observa tos no productiva.
Se agregan progresivamente signos de
dificultad respiratoria de grado variable,
conformando
el
sndrome
bronquial
obstructivo (taquipnea, tiraje y sibilancias)
(20).
En pacientes sin factores de riesgo, la
enfermedad suele tener buena evolucin en
una semana. En las formas severas, pueden
observarse
taquicardia,
sudoracin,
desasosiego,
intranquilidad,
shock
o
hipotensin, segn el estado evolutivo (21).
La clasificacin clnica de severidad en las
infecciones virales suele estar determinada por
el grado de dificultad respiratoria. Para ello,
existe una escala clnica de diagnstico de
severidad (Pierson y TAL) (22) que evala
frecuencia respiratoria, sibilancias, frecuencia
casrdaca y tiraje o retraccin torcica. De
acuerdo con esta escala se consideran 3 grados
de severidad de la dificultad respiratoria en
pacientes con infeccin respiratoria aguda
baja:
1. Leve: 0-4 puntos (saturacin de oxgeno
>95%)
2. Moderada: 5-8 puntos (saturacin de O2
entre 90-95%)
3. Severa: 9-12 puntos (saturacin de O2
<90%)
La identificacin de grados de severidad del
paciente permite objetivar la respuesta al
tratamiento, la necesidad de oxigenoterapia y
de hospitalizacin.

Aspectos mecnicos de la funcin pulmonar

En los cuadros de bronquiolitis y
neumona viral se produce un aumento del
volumen pulmonar total y de la capacidad
funcional residual. El atrapamiento areo trae
aparejado una posicin anormal del diafragma
con menor eficiencia de contraccin, que se
expresa como una disminucin de la presin
inspiratoria mxima (Pimax) y de la presin
espiratoria mxima (Pemax), con movimientos
paradojales o asincrnicos de la caja torcica.
La obstruccin de la va area, ms la
distribucin en parche del volumen pulmonar
conduce a una alteracin de la relacin
ventilacin/perfusin
(V/Q)
con
la
consiguiente hipoxemia. La aparicin del
quejido respiratorio tiene como funcin
obtener una presin de final de espiracin
(PEEP intrnseca) mayor, con lo que se logra
un aumento de la capacidad residual funcional
y una mejora en la oxigenacin. El nivel de
CO2 en sangre es variable. En los cuadros
severos el atrapamiento areo genera
sobredistencin alveolar y vasoconstriccin
pulmonar hipxica con un incremento de la
presin de la arteria pulmonar (hipertensin
pulmonar) y de la presin de fin de distole
del ventrculo derecho. Este aumento de
tamao del ventrculo derecho genera una
desviacin del tabique interventricular hacia el
lado izquierdo conduciendo a un menor
volumen de fin de distole y una disminucin
del gasto cardaco hasta en un 28 a 35%.
Existe
un
estado
hipercatecolamnico
responsable de los sntomas de irritabilidad y
desasosiego observados en estos casos (23).
Complicaciones de la infeccin viral
Dentro
de
las complicaciones
relacionadas con el cuadro agudo se
describen: apneas, deshidratacin y shock,
paro respiratorio y muerte por insuficiencia
respiratoria aguda. A mediano y largo plazo se
puede presentar sobreinfeccin bacteriana,
atelectasias persistentes e hiperreactividad
bronquial
transitoria.
En
pacientes
susceptibles, y ante infecciones virales severas
(causadas principalmente por adenovirus),
pueden desarrollarse secuelas pulmonares
(24). Dentro de ellas, la Enfermedad Pulmonar
Crnica Postinfecciosa (EPCP), se caracteriza

por presentar bronquiolitis obliterante,

bronquiectasias, atelectasias y/o neumona
intersticial; se acompaa frecuentemente de
hipoxemia crnica.
Diagnstico
El diagnstico de infeccin respiratoria es
clnico por la presencia de fiebre, tos, rinitis,
taquipnea, tiraje y sibilancias (puede haber
rales diseminados) (25,26). Para identificar la
presencia de neumona (viral o bacteriana)
debemos recurrir a la radiografa de trax.
De las ltimas evidencias sobre valor
predictivo de la Radiografa de trax para
identificar bacterias (infiltrados focales), se
deduce su recomendacin solamente para
aquellos casos en los que se sospeche
neumona, o complicaciones (25, 26, 27,
28,29). Dicho de otra manera, ser necesario
solicitar una Rx de trax cuando el paciente
presente alguno de los siguientes signos y
sntomas:
-

Fiebre alta
Mal estado general
Leucocitosis con neutrofilia y desviacin
a la izquierda (ms del 5% de inmaduros)
VSG >30mm y PCR >40 mg/ml
Hipoxemia
Pacientes con factores de riesgo de
gravedad: menores de 3 meses,
prematuros/ bajo peso al nacer,
cardiopatas
congnitas,
enfermedad
pulmonar crnica, inmunocomprometidos,
etc. (30).

En la radiografa de trax, el SBO de

origen infeccioso puede manifestarse como
bronquiolitis (atrapamiento areo, infiltrados
discretos y atelectasias), o como neumona
con infiltrados intersticiales o intersticioalveolares que generalmente se acompaan de
imgenes de atelectasias y engrosamientos
peribroquiales.
Menos frecuentemente pueden hallarse
cuadros de neumona bacteriana, ya sea con la
tpica condensacin alveolar producida por
bacterias tpicas, o la variedad de signos
radiolgicos que presenta Mycoplasma
pneumonia (31).

Diagnstico etiolgico
No es necesario investigar diagnstico
etiolgico en pacientes ambulatorios con SBO
sin complicaciones. Est indicado en pacientes
que requieren internacin. Los agentes
infecciosos ms frecuentes, decamos ms
ariba, son los virus respiratorios; con menor
prevalencia Mycoplasma y Chlamydias. Es
raro, aunque puede ocurrir que Strptococcus
pneumoniae se presente como SBO (32).
Los mtodos utilizados para el diagnstico
viral pueden dividirse en las siguientes
categoras:
Mtodos de aislamiento: permiten detectar
partculas virales completas e infectivas y
propagarlas in vitro mediante el cultivo.
Requiere de una
infraestructura
determinada; son tcnicas relativamente
costosas y necesitan tiempo para el
desarrollo del virus (efecto citoptico).
Mtodos rpidos: permiten la deteccin de
antgenos, es decir protenas virales
expresadas en las clulas infectadas. Se
utiliza inmunofluorescencia (IF) directa o
indirecta (en uno o dos pasos) y/o la
tcnica de enzimainmuno anlisis (EIA).
La especificidad de estas tcnicas es del
95 - 98% en general. La sensibilidad,
comparados con el cultivo viral o con la
deteccin de virus mediante biologa
molecular como estndar de oro, vara
segn los virus identificados: entre un 85
95% para virus respiratorio sincitial
(VRS), 60 -70% para virus influenza (Flu)
y para-influenza (VPI), y 25%- 75 % para
adenovirus (AV) (dependiendo del
anticuerpo monoclonal utilizado). La
identificacin de antgenos virales por IF
detecta infeccin activa; los portadores no
se identifican debido a que tienen baja
excrecin. Esta baja sensibilidad de los
mtodos rpidos para identificacin de
adenovirus no descartan su uso, aunque en
muchos casos hay que recurrir a otras
tcnicas de diagnstico (serologa) para
aumentar la sensibilidad.
En muestras de anatoma patolgica
pueden
utilizarse
mtodos
de
inmunohistoqumica que detecta antgenos
virales en tejidos fijados.
Mtodos de Biologa molecular: permiten
detectar ADN o ARN viral mediante la
ampliacin del genoma viral. Es un

estudio de relativo costo y que requiere

una infraestructura ms o menos compleja
para poder llevarse a cabo. Su utilidad
clnica en pediatra an no ha sido
determinada.
Serologa: detecta la respuesta de
anticuerpos que genera el husped durante
la infeccin. Puede utilizarse fijacin de
complemento, ELISA, IF y neutralizacin.
Son poco sensibles y especficos en
pediatra, por la variable respuesta
inmunolgica del nio y la gran cantidad
de serotipos involucrados. Por otra parte,
no resuelve el problema diagnstico de
inmediato ya que necesita un tiempo
mnimo (2-3 semanas) para concretarse
(muestras pareadas) (33,34,35)
Manejo teraputico del SBO
En la prctica clnica el manejo
teraputico del SBO se realiza en base a una
inferencia etiolgica a partir de elementos
clnicos, y cuando es necesario, incorporando
exmenes
complementarios
como
la
radiologa o el laboratorio. La mayora de los
casos de SBO agudo en lactantes obedece a
etiologa viral, por lo que el enfoque
teraputico est orientado hacia medidas de
sostn, y a prevenir o corregir la hipoxemia
ocasionada por las alteraciones en la fisiologa
respiratoria.
Programa de Hospitalizacin Abreviada
(PHA).
El PHA consiste en un seguimiento
del paciente durante dos horas de tratamiento
a partir de una evaluacin clnica al inicio, a la
primera y a la segunda hora, respectivamente.
La valoracin de severidad de la enfermedad
se realiza con la escala de Tal (modificada),
administrando
oxgeno
(al
paciente
hipoxmico / Tal >9), y Salbutamol inhalado
(aerosol presurizado o en nebulizacin)
200mcg c/10 a 20 minutos 3 veces en la
primera hora, segn evolucin. Si hay buena
respuesta se contina con Salbutamol inhalado
cada 6-8 hs en su domicilio y se controla en
24 hs. Si no hay mejora se repite el
procedimiento e la 2 hora. Si mejora, se retira
al domicilio con medicacin ambulatoria
(Salbutamol inhalado cada 6 a 8 hs. Si no
mejora, se decide su ingreso al hospital
(36,37).

Hospitalizacin
Las normas de atencin del Hospital
de Nios de Crdoba (ao 2004) proponen los
siguientes criterios de internacin en un nio
con infeccin respiratoria aguda. (38)
Paciente con riesgo de gravedad
- Apneas
- Hipoxemia, cianosis
- TAL > 5 luego de 2 horas de tratamiento
- Imposibilidad de alimentarse
- Deshidratacin
- Riesgo social
Sector a enviar:
- saturacin de O2= 92-95% con mscara de
oxgeno (Fi O2:100%) o Sat O2= 90-92%
respirando aire ambiental Sala general
con boca de oxgeno.
- Saturacin de O2= 90-92% con mscara
de O2 (FiO2: 100%) UCI
- Severo compromiso de la dinmica
respiratoria y / o PCO2 > 50 mmHg
UTI.
Conducta frente a un paciente
con
diagnstico etiolgico viral confirmado
-

VRS parainfluenza Aislamiento de

contacto* y barrera epidemiolgica**
Influenza A y B adenovirus

Aislamiento de contacto y respiratorio

(habitacin individual por 14 das o
aislamiento de cohorte)
Sin identificacin de etiologa
aislamiento de contacto y barrera
epidemiolgica

*Aislamiento de contacto: lavado de manos,

equipo individual estril y uso de guantes,
limitar visitas, unidades separadas por 1,80
mts.
**Barrera epidemiolgica: no internar junto
con menores de 1 ao, nios con cardiopatas,
enfermedad
pulmonar
crnica,
inmunocomprometidos)
Tratamiento en la internacin
El esquema de tratamiento propuesto por
las normas de BTS.
-

Posicin semisentado
Hidratacin (oral o parenteral )

Alimentacin:
lactancia
materna,
fraccionar y suspender con FR >60/min
Antitrmicos: Paracetamol ( 30-50
mg/kg/da c/6 horas)
Oxigenoterapia (mantener saturaciones >
95%)
B2
adrenrgicos:
salbutamol
va
inhalatoria. Aerosol presurizado (200
mcg) con aerocmara o nebulizacin con
O2 (0,15-0,25mg/kg/dosis. Mximo 20
gotas= 5mg) o nebulizacin contnua con
salbutamol 0,5 mg/kg/h (no pasar de15
mg/h)
Metilprednisolona (4 mg/k/dosis seguido
de 2 mg/k/da c/ 6 hs) EV o
Hidrocortisona (10 mg/k/dosis EV
seguido de 10 mg/k/da c/6 horas). En
pacientes con SBO recurrente.
En UCI: Sulfato de magnesio** 30-70
mg/kg diludo, pasar en 30 minutos
(mximo 2 g) Dosar magnesemia: 3-5
mg/dl (no pasar de 7mg)
En UTI Sedacin ARM.

** Contraindicado en pacientes con cardiopata

con shunt y en insuficiencia renal.

Prevencin especfica
Se utiliza la vacuna antigripal indicada en
pacientes de alto riesgo de complicaciones
(Influenza A y B). El Palivizumav es un
anticuerpo monoclonal para la prevencin de
infecciones por VRS. (39) Indicaciones:
Menores de 2 aos de edad con EPC que
hayan requerido oxigenoterapia o
medicacin en los ltimos 6 meses.
Prematuros de menos de 32 semanas (PN
<1500 g) que hayan padecido enfermedad
respiratoria grave.
Prematuros de menos de 28 semanas (PN
< 1000 g) con o sin displasia
broncopulmonar.
Dosis: 15 mg/k IM una vez por mes desde
mayo hasta septiembre.
OTRAS CAUSAS DE SBO
El SBO agudo puede ser el primer
episodio de una serie de cuadros sibilantes que
obedecen a diferentes causas como asma,
enfermedad pulmonar crnica, aspiracin de
cuerpo extrao en la va area, sndromes

espirativos, etc., o simplemente presentarse

como consecuencia de una estrechez
congnita de las vas areas del nio.
Los trabajos de Fernando Martnez y Castro
Rodriguez (5) a partir de sus estudios en la
cohorte
de
Tucson
proponen
una
diferenciacin de los nios sibilantes en
distintos fenotipos:
1-Sibilantes tempranos transitorio. Nios que
comienzan a sibilar de lactantes y dejan de
hacerlo con la edad. Presentan vas areas
congnitamente estrechas (VACE) por lo que
sibilan
con
infecciones
virales
aproximadamente hasta los 3 aos. Se
relacionan con tabaquismo materno. Se
propone que existira una mayor proporcin
de fibras colgenas en relacin a las de
elastina en el parnquima pulmonar de estos
nios con una menor distensibilidad del
mismo.
Presentan
funcin
pulmonar
disminuida desde el nacimiento, sin
evidencias de hiperreactividad bronquial
(HRB).
2-Sibilantes tardos no atpicos. Nios que
inician las sibilancias despus de los 3 aos de
edad y continan a los seis, aunque dejan de
hacerlo en la preadolescencia. No presentan
signos de atopa. No son asmticos. No se
observa remodelacin de la va area. Su
funcin pulmonar es normal.
3-Sibilantes persistentes (atpicos). Nios que
inician las sibilancias en el perodo de
lactantes y persisten a los 11 aos. Presentan
funcin pulmonar normal al nacer, y
disminuye hacia los 6-11 aos. Presentan
HRB y signos de atopa. Se encuentra un
posible dao inmunolgico con remodelacin
e inflamacin de la va area. Es el Asma del
lactante. Presentan factores de riesgo para
asma.
4-Sibilantes tardos atpicos (6%). Este grupo
comienza a sibilar despus de los 6 aos y
contina hacindolo con la edad. Los nios
tienen signos de atopa pero menos intensos
que el grupo de asma del lactante. Presentan
hieperreactividad bronquial, y antecedentes
familiares menos significativos para asma que
el grupo 3.

Diagnstico diferencial
En cuadros de asma bronquial, las
caractersticas clnicas y los antecedentes
familiares pueden orientar al diagnstico; la
radiografa de trax solo evidenciar
hiperinsuflacin pulmonar por el gran
atrapamiento areo (40). En los casos de
reagudizaciones de un lactante sibilante con
cualquier otra causa de base, se evidenciarn
las caractersticas de cada caso en particular.
DISCUSION
A partir de la incorporacin de
tcnicas de diagnstico viral cada vez ms
accesibles a la prctica clnica (deteccin de
antgenos virales por IFI, serologa, etc), se
conocen mejor las caractersticas de los
cuadros clnicos incluidos en infecciones
respiratorias agudas. As, vemos que muchos
cuadros que ahora sabemos son virales, en
otra poca eran considerados bacterianos ante
la presencia de infiltrados en la Rx. de trax.
En los ltimos aos se ha intentado unificar la
nomenclatura de estas patologas para mejorar
no solo el registro de los mismos, sino
tambin su manejo teraputico. Hasta hace
pocos aos se consideraba bronquiolitis a un
cuadro de SBO de origen viral reservndose el
de neumona si se sospechaba etiologa
bacteriana. Hoy se conoce que una alta
proporcin de esos cuadros de neumona son
provocados por virus respiratorios con lo cual
la perspectiva de tratamiento cambia
drsticamente.
La OMS propone definiciones claras y
sencillas para esta patologa. As, define
Infeccin respiratoria aguda (IRA) como la
afeccin respiratoria en la que el paciente
presenta tos, fiebre y obstruccin nasal. Por
otro lado, se reserva el nombre de Infeccin
respiratoria aguda baja (IRAB) cuando a los
sntomas anteriores se le suma uno o ms de
los siguientes: taquipnea, tiraje, rales y/o
sibilancias (3).
Si bien para definir neumona podemos
apelar a una variedad de conceptos que tienen
que ver con la anatoma patolgica, la
radiologa o la clnica, la definicin de la
Clasificacin Internacional de Enfermedades
(CIE-10) aplicada al diagnstico de egreso de
un paciente internado por neumona define
como NEUMONIA a la afeccin respiratoria

aguda baja acompaada de infiltrados

radiolgicos compatibles con la presencia de
un proceso inflamatorio a nivel del espacio
alveolar, el intersticio pulmonar o ambos.
Por otra parte se reserva el nombre de
BRONQUIOLITIS a la afeccin respiratoria
aguda baja en que predominan signos
radiolgicos de atrapamiento areo, a veces
asociados a microatelectasias y/o a infiltrados
intersticiales discretos. Observamos que
estas
definiciones
se
basan
casi
exclusivamente en el informe radiolgico y no
hacen referencia a ninguna etiologa en
particular (41).
Nomenclatura.
Existen
dificultades
en
la
decodificacin de estas enfermedades, debido
a la falta de definiciones claras y de consenso
a nivel nacional e internacional, sobretodo de
los cuadros de sibilancias en los lactantes y
nios pequeos. Para la codificacin de los
problemas
de
salud
se utiliza la
CLASIFICACION
ESTADISTICA
DE
PROBLEMAS DE SALUD EN ATENCION
PRIMARIA (CEPS-AP) realizada por la
Comisin Nacional de Clasificacin de
Enfermedades, Ministerio de Salud de la
Nacin y Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) 2001. La CEPS-AP se estructur
a partir de la Clasificacin Internacional de
Enfermedades- Dcima revisin (CIE-10) y
condens las 2036 categoras de la CIE-10 en
268. El objetivo de la CEPS-AP es clasificar
los problemas de salud atendidos en atencin
primaria de una manera ms breve y simple
que la CIE-10.
En el Manual de Codificacin CEPS-AP
figuran (42):
Enfermedades del sistema respiratorio
(CIE-10: J00-J99). Cdigo 400-424.
412: Neumona (J12-J18)
413: Bronquitis aguda (J20)
414: Bronquiolitis aguda y NE (J21), incluye
con broncoespasmo.
417: Bronquitis NE y Bronq. crnica (J40J42)
418: Enfisema y otras Enf. Pulm. crnicas
(J43-J44). Incluye: enfermedad pulmonar
obstructiva (EPOC), asma obstructiva,
bronquitis crnica asmtica obstructiva y el
cuadro de Bronquitis Obstructiva Recurrente
(BOR) o sibilancias recurrentes*.

419: Asma bronquial y estado asmtico (J45J46)

* El cuadro de BOR o lactante sibilante es motivo
de controversias. El manual CEPS-AP lo remite al
cdigo 418, diferenciando al nio con asma del
lactante que se incluira en el cdigo 419.
Para referirse a etiologa, en la CIE-10 se
agrega un decimal despus de un punto; as:
J12.9: Neumona posiblemente viral (J12.1:
Neumona por VRS, J12.0: N por adenovirus,
J10.0: N por Influenza A-B, etc)
J15.9: Neumona posiblemente bacteriana
(J13 neumona por neumococo, etc)
J18.9: Neumona de etiologa no precisada
J21.0: Bronquiolitis por VRS, J21.8:
Bronquiolitis
por
adenovirus,
J21.8:
Bronquilitis por parainfluenza, etc

que por una mejora sobre la funcin

respiratoria (44).
Corticosteroides. Una revisin sistemtica y
9 Ensayos clnicos Aleatorizados (ECA)
adicionales encontraron evidencia limitada y
contradictoria sobre los efectos de los
corticosteroides versus placebo en nios con
SBO viral (43).
Antibiticos (de rutina) No se encontraron
evidencias que apoyen esta mocin en nios
con bronquiolitis nicamente (44).
Ribavirina. Una revisin sistemtica en nios
hospitalizados con bronquiolitis por virus
sincitial respiratorio no encontr diferencias
significativas en cuanto a la mortalidad, el
riesgo de deterioro respiratorio, o la duracin
de la estancia hospitalaria con ribavirina en
comparacin con el placebo, pero s seal un
efecto en la disminucin en los das de
ventilacin mecnica (45).

A cerca del tratamiento

CONCLUSIONES FINALES

Las controversias en cuanto a las

medidas
teraputicas
se
plantean
fundamentalmente
en
el
uso
de
broncodilatadores inhalados y corticoides
sistmicos en los cuadros de infeccin viral,
ya que los resultados en cuadros de asma
bronquial parecen estar mejor resueltos (43).
Los trabajos realizados al respecto pueden
tener el sesgo de incluir en su muestra a
pacientes muy heterogneos en su respuesta
individual. Por otra parte, las discrepancias en
los estudios primarios pueden deberse a la
inclusin de diferentes poblaciones de estudio
(ej. nios sedados), a corta duracin del
seguimiento y/o variabilidad en las
puntuaciones clnicas.
Broncodilatadores. Revisiones sistemticas
han encontrado que los broncodilatadores
inhalados
versus
placebo,
mejoran
significativamente las puntuaciones clnicas
generales a corto plazo en nios con SBO por
infeccin viral tratados en el hospital, en los
servicios de urgencias o en la consulta
externa, pero no hallaron evidencias de que el
uso de broncodilatadores disminuyan las tasas
de ingreso hospitalario o que produzcan una
mejora clnicamente importante en la
saturacin de oxgeno. Los broncodilatadores
podran mejorar el aspecto clnico del nio, a
travs de un efecto estimulante general ms

Entre el grupo de nios que se

presentan con SBO agudo adems de cuadros
infecciosos, pueden encontrarse, nios con
estrechamiento congnito de vas areas, con
hiperreactividad bronquial (primaria o
secundaria), asmticos, o con otra causa de
base que los conducir a comportarse de
manera diferente ante una infeccin viral. Por
lo tanto, ante un paciente con el primer
episodio de SBO agudo, se recomienda iniciar
el tratamiento segn el esquema propuesto, y
continuar de manera individualizada, de
acuerdo a la respuesta teraputica de cada caso
en particular.
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