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BIOINFORME

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SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA


DIRETORA GERAL

Mrcia Marinho
DIRETOR ADMINISTRATIVO E FINANCEIRO

Fabio Xavier

DIRETOR DE TI

Jos Otavio Garcia


DIRETOR DE MARKETING

Ricardo Medina

DIRETORA DE ATENDIMENTO

Selma Costinha

COORDENADORA DA QUALIDADE

Carmen Sacramento

COORDENADORA DE TESOURARIA

Cleonice Maria da Silva

COORDENADOR DE IMAGEM

Dr. Cyro Fonseca

COORDENADORA DE LABORATRIOS

Flvia Malta

COORDENADORA DE RELACIONAMENTO COM O CLIENTE

Flvia Souto

COORDENADOR DE FATURAMENTO E CONTAS A RECEBER

Izaias Krull Ribeiro

COORDENADORA DE RELACIONAMENTO COM CONVNIOS

Judimria Oliveira Santos

COORDENADORA DE ATENDIMENTO

Maria Rejane de Oliveira

COORDENADORA DE MARKETING

Rachele Montellano

RESPONSVEL TCNICA E ASSESSORA CIENTFICA

Trude Dimetz
BIOINFORME

ORGANIZADORES

Mrcia Marinho
Lucia Maria de Oliveira
Ricardo Medina
Rachele Montellano

Srgio Franco Medicina Diagnstica


Bioinforme - Srgio Franco. 7. ed. Rio de Janeiro, 2006.
392p.
ISBN: 85-86241-03-2
Inclui bibliograa
1. Diagnstico de laboratrio. 2. Laboratrios Mdicos.
I. Ttulo
Copyright 2006 by Laboratrios Mdicos
Dr. Srgio Franco LTDA.

DESIGN
EG.DESIGN / DIREO DE ARTE

Evelyn Grumach
Ricardo Hippert

EG.DESIGN / DESIGNERS

Ricardo Hippert
Fernando Braga
Manuela Roitman

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Rua Xavier Pinheiro 439 Qd. 29 Rodovia Rio-Petrpolis


Duque de Caxias Rio de Janeiro RJ CEP 25085-007
telefone 21 2672 7070 fax 21 2672 7141
e-mail faleconosco@sergiofranco.com.br
www.sergiofranco.com.br

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BIOINFORME
7 E D I O | R I O D E JA N E I RO

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AO DR.SRGIO AFFONSO MONTEIRO FRANCO


Pela viso e ousadia em iniciar
uma revoluo na rea de apoio diagnstico,
compartilhando conhecimento,
viabilizando o acesso de inmeros pacientes
ao que havia de mais moderno e, principalmente,
por nos inspirar a continuar a sua obra.

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INTRODUO
Quando lanou o primeiro Bioinforme, h mais de 30 anos, o Srgio Franco Medicina Diagnstica tinha
como objetivo agregar informaes cientcas e proporcionar aos mdicos mais uma ferramenta para
a realizao do diagnstico.
Reunindo em uma nica publicao os procedimentos e as indicaes referentes a milhares de exames, o Bioinforme logo se transformou em uma importante fonte de consulta para os mais diversos
pblicos envolvidos com a patologia clnica. Um resultado que nos orgulha e nos incentiva a continuar
com esse trabalho, aperfeioando-o cada vez mais.
Na edio em que comemoramos os 32 anos dessa iniciativa, voc tem em mos uma obra que traz
informaes revistas e aprimoradas. E um captulo que, mais do que novas tcnicas ou procedimentos,
traz uma viso do futuro. A gentica desenvolveu-se nos ltimos anos a uma velocidade extraordinria. Com o Projeto Genoma, abriu-se um fascinante campo de estudos, que est revolucionando
a medicina. As possibilidades so innitas. E ns, do Srgio Franco Medicina Diagnstica, queremos
estar cada vez mais juntos rea mdica para explor-las.
Esperamos que este Bioinforme seja de grande utilidade a todos os prossionais da rea mdica. E
que, alm de muita informao, ele traga a certeza de que estaremos sempre a seu lado, apoiando o
seu trabalho.

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SRGIO FRANCO ONTEM E HOJE


Bioinforme 2006

At onde podemos ir? O quanto podemos saber?


Atrs dessas respostas, homens como Hipcrates permitiram que sua vocao despertasse. Homens
como Isaac Newton deixaram que seus pensamentos voassem. Homens como Mendel se zeram
levar pela curiosidade para experimentar novas idias.
A cincia nos brindou com inmeros exemplos de pessoas abnegadas, ousadas e, acima de tudo, apaixonadas. Pessoas que construram os degraus para que pudssemos atingir o incrvel patamar de conhecimento que temos hoje. Essa paixo, essa busca e esse arrebatamento foram responsveis por histrias
fascinantes. Histrias que uniram pessoas, transformaram sociedades e atravessaram o tempo.
Uma dessas histrias a jornada do Srgio Franco Medicina Diagnstica.
Comeou em 1940, quando o mdico patologista clnico Srgio Affonso Monteiro Franco , ao lado de
dois outros mdicos, criou no Rio de Janeiro um pequeno laboratrio de anlises clnicas, que teria
como marca registrada a inovao.
Nos anos 50, tornamo-nos pioneiros na tcnica de dosagens hormonais por processos qumicos,
permitindo exames mais rpidos e conveis. Na dcada seguinte, fomos os primeiros a oferecer o
exame de gasometria e a adquirir equipamentos automatizados. Nos anos 70, alcanamos a posio
de maior laboratrio do pas em nmero de atendimentos dirios e na publicao de trabalhos no
exterior. Em 1974, lanamos a primeira edio do Bioinforme, publicado como um resumo de tcnicas
e valores de referncia, que logo se tornou fonte de consulta obrigatria entre os prossionais da rea.
Na dcada de 1980, seguindo a tendncia dos maiores laboratrios do mundo, concentramos as anlises em nosso parque tecnolgico. E, muito antes de se falar em polticas de Recursos Humanos, investimos fortemente no treinamento e na formao dos nossos colaboradores.
Na dcada de 1990, inovamos mais uma vez ao colocar vrias reas dividindo um mesmo espao, trabalhando integradas pela automao. Nesse perodo, inauguramos a Diviso de Apoio a Laboratrios (DAL), o Setor
Biomolecular e de Gentica, o Setor de Bioqumica Especial e a primeira ilha robtica da Amrica Latina.

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No incio do ano 2000, alm das atividades em anlises clnicas, passamos a oferecer tambm diagnstico por imagem. Com a virada do sculo, ampliamos e remodelamos toda a nossa rede de atendimento, criando unidades modernas e aconchegantes. Desde ento, oferecemos a maior abrangncia
de atendimento do Rio de Janeiro.
Em 2004, inauguramos o maior e mais moderno Ncleo Tcnico-Cientco do Estado do Rio de Janeiro,
com 11 mil metros quadrados de rea construda e equipamentos de ltima gerao, alguns deles
nicos na Amrica Latina.
Hoje, realizamos mais de trs mil tipos de exame. Alm disso, nossos clientes e parceiros podem contar com facilidades antes inimaginveis, como acesso a resultado de exames pela internet, coleta em
domiclio, laudo grco e muito mais.
Temos investido fortemente para proporcionar cada vez maior apoio e praticidade aos mdicos. Prova
disso a nossa Central de Relacionamento Mdico, na qual prossionais de cada uma das reas da
medicina diagnstica cam disposio da classe mdica para acompanhar a realizao de exames,
conversar sobre resultados e ouvir sugestes.
Com um foco permanente no aperfeioamento, conquistamos rigorosas certicaes de qualidade,
como o ISO 9001/2000, e obtivemos acreditao de respeitadas instituies, como Inmetro, Sociedade
Brasileira de Anlises Clnicas, Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, Sociedade Brasileira de Patologia Clnica, Sociedade Brasileira de Patologia e Center for Diseases Control.
Paralelamente, as aes de responsabilidade social tornaram-se uma marca do Srgio Franco Medicina Diagnstica, com iniciativas que tm gerado resultados extremamente positivos tanto para os
nossos colaboradores quanto para a sociedade.
Assim tem sido a nossa histria, que j completou mais de 65 anos. E vai ser assim no futuro, quando
a biologia molecular, a gentica ou algo que ainda estamos por descobrir nos coloque frente a frente
com novos desaos, novas perguntas e, sem dvida alguma, com novas conquistas.

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AUTORES E COLABORADORES
Mrcia Marinho

Filomena Maria Cardoso Figueiredo da Silva

Mdica Clnica, Diretora Geral do Srgio Franco Medicina Diag-

Biloga, Especialista em Patologia Clnica, integrante da Central de

nstica, MBA executivo pelo Coppead, ex-diretora do Hospital


CardioTrauma de Ipanema.

Relacionamento Mdico do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Glicnia Pimenta
Antonio Salvador dos Santos
Mdico Patologista Clnico e Dermatologista, integrante da
Central de Relacionamento Mdico do Srgio Franco Medicina
Diagnstica e Coronel Mdico R/1 do Servio de Sade do Exrcito Brasileiro.

Farmacutica-Bioqumica, com especializao em Citometria


de Fluxo pelo Royal Marsden NHS Trust Londres. Responsvel
pelo Setor de Imunofenotipagem do Servio de Hematologia do
Hospital Clementino Fraga Filho UFRJ. Consultora Cientca do
Setor de Hematologia do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Dafne Dain Gandelman Horovitz

Ilmara Maria Rohloff de Mattos

Mdica Geneticista, Mestre em Clnica Obsttrica pela UFRJ,

Biloga, com especializao em Anlises Clnicas, integrante da

Doutora em Sade Pblica pela UERJ, Mdica Geneticista do


Instituto Fernandes Figueira-IFF/Fiocruz/RJ e da CERES-Gentica. Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Gentica Clnica,
Presidente do Comit de Gentica da Sociedade de Pediatria RJ.
Consultora de Gentica do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Dalva Margareth Gomes Boelter dos Santos


Mdica Patologista Clnica, Endocrinologista/Metabologista,
Mestre em Endocrinologia pela UFRJ, Consultora do Setor de

Central de Relacionamento Mdico do Srgio Franco Medicina


Diagnstica. Professora de Ps-graduao em Anlises Clnicas
nas Faculdades So Judas Tadeu e Luiza Marcilac.

Izidro Bendet
Mdico Patologista Clnico e Virologista, Ps-graduado em Biologia Parasitria pela Fiocruz, Consultor Cientco do Setor de
Imunoensaios do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Bioqumica do Srgio Franco Medicina Diagnstica. Licenciada

Jane de Almeida Gonalves

para uso de radioistopos in vitro pela CNEN.

Biloga com especializao em Anlises Clnicas, Supervisora

Edilea Amorim
Biloga, Supervisora da Unidade Hospitalar do Srgio Franco
Medicina Diagnstica, lotada no Hospital Pasteur.

Egenia de Lourdes Teixeira Amorim


Farmacutica Microbiologista, Coordenadora dos Setores de
Microbiologia e Urinlise do Srgio Franco Medicina Diagnstica, Farmacutica-Bioqumica do Instituto Municipal da Mulher Fernando Magalhes/Secretaria Municipal de Sade.

Fernanda Volponi Licio


Farmacutica-Bioqumica com Ps-graduao em Hematologia pela UFRJ, Coordenadora das Unidades Hospitalares do
Srgio Franco Medicina Diagnstica.

da Unidade Hospitalar do Srgio Franco Medicina Diagnstica,


lotada no Hospital Mario Lioni.

Jorge Luiz Fernando de Menezes


Mdico Patologista Clnico e Hematologista, Mdico Patologista Clnico do Hospital Estadual Getlio Vargas e IASERJ. Consultor Cientco do Setor de Hematologia do Srgio Franco
Medicina Diagnstica.

Jos Pascoal Simonetti


Biomdico, Mestre em Biologia Parasitria e Doutor em Biologia Celular e Molecular pela Fiocruz, Coordenador do Setor de
Biologia Molecular / Gentica do Srgio Franco Medicina Diagnstica, Pesquisador Titular do Departamento de Virologia da
Fiocruz.

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Juan Clinton Llerena Jr.

Maria Luiza Macedo Silva

Mdico Geneticista, Doutor em Citogentica Humana pela

Biloga, Mestre e Doutor em Cincia pela UFRJ, Coordenadora

UFRJ, com Ps-doutorado na Inglaterra. Coordenador do Cen-

Tcnica do Setor Citogentica em Hemopatias Malignas do Sr-

tro de Gentica Mdica do Instituto Fernandes Figueira-IFF/

gio Franco Medicina Diagnstica, Citogeneticista de Referncia

Fiocruz/RJ. Coordenador do Comit de tica e Pesquisa em

do Ministrio da Sade, Responsvel pelo Laboratrio de Cito-

Seres Humanos do IFF/Fiocruz. Mdico Geneticista da CERES-

gentica do CEMOINCA, Professora do Curso de Ps-gradua-

Gentica do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

o em Oncologia do INCA, Co-autora de Pesquisa do Outreach


Program, St. Jude Childrens Research Hospital, Memphis.

Kalil Madi
Mdico Anatomopatologista, Coordenador do Setor de Ana-

Marli Cruz Rambaldi

tomia Patolgica e Citopatologia do Srgio Franco Medicina

Farmacutica-Bioqumica, Hematologista, Coordenadora do

Diagnstica, Professor Titular do Departamento de Patologia

Setor de Hematologia do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

da Faculdade de Medicina da UFRJ.

Nivia de Oliveira Silva


Lucia Maria de Abreu Faria

Biloga, Analista Clnica, Coordenadora dos Setores de Parasito-

Biomdica, Coordenadora da Central de Preparo e Distribuio

logia e Biossegurana do Srgio Franco Medicina Diagnstica e

do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

do Setor de Parasitologia do Hospital Universitrio Pedro Ernesto. Membro CB36-ABNT e avaliador especialista do INMETRO

Lucia Maria de Oliveira


Mdica, Patologista Clnica, Biomdica, Mestre em Microbiolo-

Paulo Coura Silva

gia pela UFRJ, com MBA em Sade pelo COPPEAD, Coordenado-

Bilogo, Supervisor da Unidade Hospitalar do Srgio Franco

ra Mdica do Srgio Franco Medicina Diagnstica e Professora-

Medicina Diagnstica, lotado no Hospital Cardiotrauma.

assistente da Faculdade de Medicina da UERJ. Vice-presidente


nanceira da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica Medici-

Raquel Rosa Sabino

na Laboratorial (SBPC-ML)

Biloga, com especializao em Anlises Clnicas, Supervisora do

Lcia Monteiro de Castro Lima Netto

Srgio Franco Medicina Diagnstica, lotada no Hospital So Lucas.

Mdica, Hematologista e Hemoterapeuta, Consultora Mdica do

Ricardo Guerreiro de Souza

Setor de Hematologia do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Farmacutico-Bioqumico, Ps-graduado em Hematologia,

Luciene Silva Rodrigues

Coordenador da Unidade Hospitalar do Srgio Franco Medicina Diagnstica, lotado no Hospital de Clnicas de Niteri.

Biomdica, Analista Clnica, integrante da Central de Relacionamento Mdico do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Luisa Helena Hasselmann

Sheila Vasques Leandro Argolo


Farmacutica-Bioqumica, Analista Clnica, Coordenadora do
Setor de Qumica e Toxicologia, Coordenadora do Setor de Me-

Biloga, Analista Clnica, integrante da Central de Relaciona-

trologia e Coordenadora de Novos Projetos do Srgio Franco

mento Mdico do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Medicina Diagnstica.

Maria Fernanda Miguens Castelar Pinheiro

Trude Dimetz

Mdica, Endocrinologista, Mestre e Doutora em Endocrinolo-

Farmacutica-Bioqumica, Analista Clnica, licenciada para

gia, Coordenadora Mdica do Setor de Imunoensaios do Srgio

uso de radioistopos in vitro pela CNEN, Responsvel Tcnica

Franco Medicina Diagnstica.

e Assessora Cientca do Srgio Franco Medicina Diagnstica e


Professora Assistente da Endocrinologia da FCM-UERJ.

Maria Luiza Lopes Moreira


Farmacutica-Bioqumica, Analista Clnica, Coordenadora do

Vnia de Morais da Costa

Setor de Bioqumica do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

Biloga, Analista Clnica, integrante da Central de Relacionamento Mdico do Srgio Franco Medicina Diagnstica.

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SUMRIO
Pr-analtico

15

Anatomia Patolgica

23

Biologia Molecular

41

Bioqumica

69

Citogentica

105

Endocrinologia

111

Fluidos Biolgicos

145

Hematologia

161

Imunologia

199

Microbiologia

249

Parasitologia

285

Qumica e Toxicologia

301

Valores de Referncia

327

Agradecimentos

369

Bibliograa

371

Index

378

ndice Remissivo

381

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FASE PR-ANALTICA

PR-ANALTICO

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ssionais envolvidos tanto no desempenho da anlise quanto

BIOINFORME

FASE PR-ANALTICA

na interpretao de um laudo.
Observaes:

SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Os fatores de inuncia, dietas especiais, bem como as interferncias especcas para cada exame, sero discutidos

Preparo do paciente
e coleta de amostras

detalhadamente durante a abordagem do teste no captulo


pertinente.

Nas ltimas dcadas, a medicina laboratorial vem ampliando largamente sua atuao. Novas tecnologias
foram implantadas, como anticorpos monoclonais,

O preparo e as orientaes ao paciente, inerentes aos testes


grcos e por imagem, esto descritos detalhadamente no
captulo especco.

gentica molecular, citometria de uxo, contribuindo


como parte do processo de deciso diagnstica na
conrmao, tratamento, monitoramento e preveno das doenas. Com todos estes avanos, o grande
desao tornar clara a inuncia de diversos fatores e a possibilidade de interferncias e de eventuais
limitaes nas diversas etapas que compreendem
o processo das anlises para o apoio diagnstico. A
combinao de variaes siolgicas, de inuncias
e interferncias traz diculdades at mesmo interpretao de determinaes simples.
A qualidade de um laudo est diretamente relacionada a trs
fases distintas do processo de anlise: a fase pr-analtica, a
fase analtica e a fase ps-analtica. A etapa pr-analtica inicia-se com o pedido mdico, incluindo, quando necessrio, as
informaes adequadas quanto indicao e suspeita diagnstica, passa pelo preparo do paciente e envolve todo o procedimento de coleta, manuseio, conservao e transporte da
amostra (quando pertinente).

Fatores de Inuncia e Interferncia


JEJUM E DIETA
Uma dvida freqente por ocasio da realizao de exames
quanto obrigatoriedade ou no de jejum e durao do
mesmo. Para testes sangneos como os de glicose, testes de
tolerncia (glicose, d-xilose, lactose etc.), perl lipdico, ferro e
capacidade de xao do ferro, vitamina B12, folato, caroteno,
insulina, peptdeo C e gastrina, o jejum recomendado para
uma anlise adequada. No caso da dosagem de triglicerdeos
no se deve ingerir alimentos por um perodo mnimo de 12
horas para evitar falsos valores alterados. Vrios testes hormonais, imunolgicos e at mesmo bioqumicos, como o de
colesterol, podem ser realizados sem jejum (desde que no
venham acompanhados da dosagem de outros lipdios ou glicose). Apesar de no haver obrigatoriedade de jejum para estas
anlises, desaconselham-se excessos alimentares. O indicado,
quando possvel, esperar o intervalo de algumas horas aps

Portanto de grande importncia difundir o conhecimento do


impacto das novas e velhas variveis pr-analticas para os pro-

a refeio (mnimo de quatro) para evitar possveis interferncias. Aumentos nos triglicerdeos normalmente produzem

VARIVEIS PR-ANALTICAS
Variveis do paciente

Variveis da amostra

Variveis observadas no preparo da amostra

Dieta

Postura

Hemlise

Drogas/medicamentos

Hora da coleta

Centrifugao

Exerccios

Jejum

Tempo de processamento

Tabaco (fumo)

Garroteamento

Exposio luz solar

Raa

Anticoagulantes

Evaporao

Sexo

Sangue venoso ou capilar

Aliquotagem

Idade

Velocidade da coleta

Condies de transporte

Fase do ciclo menstrual

Ordem da coleta

Preservativos inadequados

Menopausa

Turvao/lipemia

Estresse

Bilirrubina

Contaminaes
(frascos inadequados, bactrias)

Contaminantes fsicos (desinfetantes, cremes etc.)


Contaminaes bacteriolgicas

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de vrias dosagens. Jejuns prolongados, superiores a 14 horas,


so tambm desaconselhveis porque inuenciam as dosagens sricas, como no caso (novamente) dos triglicerdeos, que
podem apresentar resultados falsamente baixos. Nos dias que
antecedem os exames, deve-se manter a alimentao habitual,
exceto para os testes em que se preconize dieta especial (vide
relao adiante). Bruscas mudanas alimentares podem acarretar alteraes na concentrao de alguns constituintes plasmticos. Evitar, portanto, dietas rgidas.
Um regime rico em protenas pode levar ao aumento de uria,
amnia, cido rico e uratos, especialmente quando h ingesta
em grandes quantidades na noite que antecede o exame. Isso
pode inuenciar o resultado, j que as alteraes permanecem
aparentes mesmo 12 horas mais tarde. Refeies gordurosas
podem causar, em alguns indivduos, ligeiro aumento na atividade da fosfatase alcalina, de duas a quatro horas aps a
ingesta, e tambm so desaconselhveis para os testes de coagulao, dentre outros. Alimentao rica em abacaxi, abacate e
tomate podem elevar o cido 5-hidroxi-indol-actico.
A cafena interfere no metabolismo dos lipdios, elevando os cidos graxos livres, e seu consumo habitual pode levar a alteraes
nas concentraes sricas de colesterol e triglicerdeos. Pelo estmulo da medula adrenal, ela tambm aumenta a liberao de
catecolaminas e pode alterar discretamente os nveis de glicose
basais e os testes de tolerncia. A cafena pode taquicardizar o
paciente e deve, portanto, ser evitada no dia do exame.
Com referncia a testes grcos e por imagem:

Ergomtrico, holter, mapa, ECG, ECG-AR: recomenda-se duas


horas de jejum.
Ressonncia magntica: no exige jejum, exceto para a Colangio RM (12h).
Tomograa computadorizada: recomenda-se quatro horas
de jejum.
Teste ergomtrico (prova do esforo): o paciente no deve
estar em jejum. Recomenda-se uma refeio leve, evitandose, no entanto, a cafena (caf, ch, chocolate etc.) e bebidas
alcolicas. Tambm no se deve fumar nas trs horas que antecedem o teste.
Observaes:

O jejum preconizado poder ser reduzido, ou at mesmo revisto, no caso de recm-nascidos e crianas, para situaes de
urgncia e diante de solicitaes mdicas especcas.
Para alguns testes, o jejum pode no ter sido preconizado,
mas deve-se vericar a necessidade, ou no, de uma dieta especial nos dias que os antecedem.

Relao dos exames que exigem dieta especial:


cido oxlico em urina de 24 horas.

cido 5-hidroxi-indol-actico em urina de 24 horas.


Catecolaminas fracionadas em urina de 24 horas/plasma.
cido vanilmandlico em urina de 24 horas.
Hidroxiprolina em urina de 24 horas.
Serotonina em urina de 24 horas/plasma.
Metanefrinas em urina de 24 horas.
Sangue oculto nas fezes.
Coprologia funcional, digestibilidade e resduos alimentares.
Teste de PAK.
Dosagem de gordura fecal.
Dosagens de renina e aldosterona avaliar o teor de sdio
da dieta.

PR-ANALTICO

cos) que potencialmente causam interferncia no resultado

FASE PR-ANALTICA

mudanas no aspecto do soro (soros opalescentes ou lipmi-

LCOOL E TABACO
No se tem relato de que o uso casual do lcool tenha algum
efeito signicativo nos testes laboratoriais. Porm, ele pode
afetar vrios componentes e provocar modicaes no metabolismo, dependendo da amplitute, quantidade e freqncia
do consumo. O uso de bebida alcolica entre duas e quatro horas antes do exame diminui a glicose srica e aumenta o lactato plasmtico. Como conseqncia imediata da ingesta de
lcool, observamos tambm o aumento da concentrao srica do cido rico e dos triglicerdeos que nestes ltimos pode
ser substancial, de at 40% em perodos de uso mais freqente. Como o lcool uma substncia irritante para a mucosa
gstrica, podendo causar sangramento em pacientes sensveis,
seu consumo igualmente desaconselhvel durante a pesquisa de sangue oculto nas fezes.
O tabaco composto por uma ampla variedade de substncias, como a nicotina, piridina, cianureto, tiocianureto etc., e o
mecanismo de seus efeitos ainda no foi plenamente elucidado. Deve-se ainda levar em conta a exposio contnua ao monxido de carbono, considerando se a tcnica usada para fumar envolve inalao ou no, qual a espcie (cigarros, charutos,
cachimbo) e em que quantidade se fuma. As vrias alteraes
associadas ao tabaco, agudas ou crnicas, acontecem direta ou
indiretamente e so tambm inuenciadas pelo sexo e idade
do paciente. Podem apresentar aumentos: as catecolaminas, a
glicose, o cortisol, a aldosterona e os cidos graxos livres. Elevaes da carboxiemoglobina, com desvio esquerda da curva de
dissociao do oxignio, levam a uma subseqente compensao com aumento de hematcritos.
As alteraes causadas pelo tabagismo crnico incluem a elevao da atividade de vrias enzimas, glbulos brancos, vitaminas, marcadores tumorais (antgeno carcinoembrionrio

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

CEA), metais pesados e lipoprotenas. O fumo interfere no

das enzimas: lactato desidrogenase, leucina aminopeptidase e,

teste ergomtrico, devendo ser evitado por ocasio de sua

no caso da fosfatase alcalina, especialmente pela presena da

realizao.

isoenzima placentria.

DROGAS (MEDICAMENTOS, VITAMINAS ETC.)


Diversas drogas podem interferir, in vivo ou in vitro, nos resultados de anlises laboratoriais. importante que o clnico esteja
atento ao que o paciente est tomando, incluindo medicaes
sem receita, ferro, minerais, vitaminas etc. Altas concentraes
de vitamina C, por exemplo, podem elevar os resultados das
frutosaminas e do cido rico, produzir falso-negativos para
sangue oculto nas fezes e provocar possveis alteraes na creatinina srica.
O uso de contraceptivos orais eleva os nveis sricos da globulina ligadora da tiroxina e, em conseqncia, os hormnios
tireoidianos T3 total e T4 total. Elevam-se tambm os nveis
sricos do ferro, triglicerdeos, transaminase pirvica, gamaglutamil-transpeptidase, enquanto diminuem os nveis de albumina. Vrios outros testes laboratoriais so afetados.
As drogas diurticas freqentemente diminuem a concentrao de potssio e elevam o sdio, o clcio e a glicose. A nicotina
e o lcool sero abordados separadamente.
A dosagem de creatinina pode sofrer interferncia de vrios medicamentos, como, por exemplo, a dipirona. E dependendo da
metodologia empregada, esta inuncia ser maior ou menor.
No monitoramento de drogas teraputicas, importante observar o horrio da coleta em relao ultima dose. Para muitos medicamentos, o monitoramento feito no intervalo entre
as doses, utilizando-se, em alguns casos, a coleta durante o

Com freqncia, ocorrem mudanas nos parmetros hematolgicos: hematcrito e hemoglobina diminuem. As plaquetas
podem gradualmente ter seus nveis reduzidos. Observam-se
ainda efeitos nos fatores de coagulao, como o IX, que pode
elevar-se ligeiramente, alm dos fatores VII e X, que comumente sobem. A partir do nal do primeiro trimestre, as elevaes
do brinognio contribuem para o aumento da velocidade de
hemossedimentao, que permanece alterada por um curto
perodo, mesmo aps o parto.
EXERCCIO FSICO
A atividade fsica inuencia e interfere consideravelmente no
metabolismo e deve-se avaliar com cuidado os resultados obtidos de amostras coletadas aps exerccios. Dependendo da
durao e da intensidade, vrias so as substncias afetadas
nas concentraes urinrias e sangneas. Na fase inicial dos
exerccios, h um aumento de glicose e de insulina que pode
levar hipoglicemia com a intensicao da atividade fsica. A
desidrogenase lctica, a creatinofosfoquinase e a aldolase so
enzimas extremamente sensveis, que se elevam com exerccios de pouca durao e intensidade, e sua maior atividade
freqente em atletas. As glicoprotenas, transferrina, transaminases, uria, creatinina, cido rico, contagem de leuccitos e haptoglobina podem elevar-se. A renina e a aldosterona
plasmticas tambm respondem com grandes aumentos aps
exerccios fsicos de baixa intensidade, como a deambulao.
A prtica de exerccios estimula a secreo do cortisol, podendo

pico de concentrao da droga.

desaparecer o ritmo circadiano.Tambm observam-se aumentos

GRAVIDEZ

mticas de aldosterona, hormnio de crescimento, prolactina e

A gravidez provoca mudanas metablicas profundas e diversos


exames tm seus valores modicados dependendo do perodo
de gestao. Mas nem sempre o laboratrio informado sobre a
gravidez da paciente ou sua fase gestacional. Concentraes de
estrognios e progesterona resultam em aumentos na secreo
de prolactina, da globulina ligadora da tiroxina e o conseqente
aumento do T3 e T4 totais. Porm, o oposto pode ocorrer com o
hormnio luteinizante e o hormnio flico estimulante.
H mudanas na funo renal, com especial elevao dos nveis de ltrao glomerular que levam a uma maior excreo
da glicose, uria, creatinina e protena. Observam-se, portanto,
diminuies no nvel srico destas substncias. H no soro elevaes de lipdios, colesterol e triglicerdeos, inclusive alfafetoprotena, alfa-1-antitripsina, alm de um aumento da atividade

na excreo de cortisol livre urinrio e nas concentraes plascatecolaminas (tanto plasmtica quanto urinria). Com exerccio fsico moderado, o colesterol e os triglicerdeos diminuem,
podendo permanacer assim por vrios dias. Os cidos graxos
aumentam de forma importante aps exerccios extenuantes.
E, diretamente proporcional durao e intensidade dessa atividade fsica, podem surgir a hematria e a proteinria.
O aprimoramento do condicionamento fsico modica as concentraes lipdicas, diminuindo o colesterol srico, a frao
LDL-colesterol e os triglicerdeos. Mas, em contrapartida, os
valores de HDL-colesterol tendem a crescer.
Na dosagem do PSA, importante avaliar se o paciente fez exerccios em aparelhos que exeram presso na regio prosttica
(por exemplo, o selim da bicicleta). Essa presso funciona como
uma massagem prosttica, aumentando os nveis de PSA.

18
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centrao das substncias no sangue perifrico. , portanto,


importante conhecer a circunstncia fsica do paciente por
ocasio da coleta da amostra: enquanto pacientes hospitalizados esto freqentemente deitados ou reclinados antes da coleta da amostra, os ambulatoriais esto sentados ou de p. Ao
mudar da horizontal para uma postura ereta, h, em razo da
presso hidrosttica, uma perda de gua e de molculas ltrveis, de pequeno peso molecular, do compartimento intravascular para o espao intersticial. A reduo do volume plasmtico (em torno de 12%) ir aumentar a concentrao de molculas de alto peso molecular, como as protenas e substncias
a elas ligadas (clcio, lipdios, bilirrubinas, drogas teraputicas
etc.). Porm, para outros analitos de baixo peso molecular, facilmente difusveis no sangue, a postura no faz diferena (uria,
por exemplo). Ao se interpretar tais resultados, importante
observar que a secreo de renina e aldosterona sofre grande variao com a mudana de postura, devendo-se levar em
conta a posio do paciente no momento da coleta. Verica-se
ainda uma elevao precoce da secreo das catecolaminas,
por causa da variao da posio recostada para a ereta. Outro
exemplo importante trata da excreo urinria do clcio, que
aumenta em pacientes acamados por longos perodos.
RITMO CIRCADIANO
Os valores de alguns constituintes lquidos orgnicos variam
ciclicamente ao longo do dia. A magnitude do efeito do ritmo
circadiano pode ser maior do que geralmente se leva em conta
na interpretao dos exames. Vrios fatores podem estar envolvidos nestas variaes, como a postura, a atividade fsica, a
alimentao, o estresse, a luz do dia e o sono. Alm da inuncia de fatores individuais, muitos hormnios mostram variaes diurnas e biolgicas aleatrias ao longo de 24 horas. O
cortisol e o ACTH apresentam valores mais elevados pela manh do que tarde e noite e so muito inuenciados pelo estresse. Em grau menor, o TSH tambm apresenta uma variao
circadiana, com nveis mais elevados aps a meia-noite e mais
baixos em torno do meio-dia. Portanto, podem-se observar valores ligeiramente alterados desse hormnio, principalmente
se a coleta for realizada no perodo noturno.
A fosfatase cida, o potssio, a transferrina e o ferro srico
mostram-se tambm mais elevados pela manh, alteraes
que, neste ltimo, podem atingir de 30% a 50%, alm de sua
variao intra-individual no dia-a-dia.
Tambm os eosinlos variam com a hora do dia, apresentando-se mais baixos tarde; linfcitos e leuccitos tm seus valo-

excreo mxima tarde. tambm quando os triglicerdeos


esto mais altos, bem como o fosfato, a uria e o hematcrito.
Outro importante fator de inuncia a sazonalidade. Como
exemplo, a vitamina D que sofre interferncia da exposio
luz solar, com reduo dos seus nveis no inverno, principalmente em pases onde as estaes so bem denidas. O oposto se aplica ao T3 total que, por sua ao calorignica, apresenta nveis mais elevados no inverno.
Os valores para as provas funcionais foram padronizados pela
manh, portanto elas devem ser realizadas, preferencialmente,
neste perodo. Algumas outras interferncias esto descritas
nos diversos captulos do Bioinforme .

PR-ANALTICO

Mudanas de postura podem alterar profundamente a con-

res mximos pela manh, e o urobilinognio urinrio atinge sua

FASE PR-ANALTICA

POSTURA

HEMLISE
A ruptura da hemcia, ou hemlise, pode ocorrer por um processo mecnico ou metablico, seja em um processo natural de
renovao da clula vermelha ou como conseqncia de doena. A hemlise por anemia hemoltica ou por puno venosa
causa elevao de LDH, bilirrubinas, transaminases, potssio,
magnsio e fosfatase cida. Hemlises causadas por traumatismo durante a puno, o que se observa mais freqentemente em recm-nascidos, podem invalidar os resultados de testes
de coagulao, pela liberao de tromboplastinas. A hemlise
tem efeitos menos marcantes em protenas totais, fosfatase
alcalina, ferro e fsforo, podendo mascarar reaes com anticorpos hemolisantes.
TRANSPORTE E PREPARO DA AMOSTRA
Com o desenvolvimento de novos conhecimentos e recursos, e
com um preparo adequado, pode-se transportar o material a
ser analisado para diversos pontos, garantindo, com segurana, a estabilidade dos constituintes. Hoje, o envio e recebimento de espcimes biolgicos entre diferentes pontos do pas e
at mesmo entre pases podem ser feitos rotineiramente, desde que se observem os procedimentos necessrios (recipientes
especiais, o uso de gelo seco para congelamento da alquota,
caixas especcas isolantes ou refrigeradas etc.) para garantir
a preservao dos analitos a serem pesquisados. As conseqncias de um preparo e transporte inadequados variam
desde a perda da amostra por vazamento at alteraes na
concentrao dos seus diferentes constituintes.
VALORES DE REFERNCIA
Quando se fala em valores de referncia necessrio cuidado
e ateno, pois no so somente metodologias e equipamentos que os inuenciam. Deve-se levar em conta que variaes

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

siolgicas, alimentares, climticas, genticas, sexo, idade e de


ritmo circadiano, bem como interferncias diversas, podem
inuenciar no resultado de um exame. Estas situaes nem
sempre so contempladas na populao estudada, quando se
estabelecem valores referenciais. Estes so determinados pelo
estudo de um certo grupo de indivduos presumivelmente sadio e expressam o que foi vericado em 95% da populao em
questo e no na sua totalidade. O que realidade para uma
populao pode no ser para outra. Portanto, deve-se ter em
mente que os valores de referncia servem como um guia genrico e no devem ser usados como um denominador do que
normal ou anormal.
Idade: Pode determinar mudanas drsticas na concentrao

dos constituintes de uidos corpreos. Ao analisar um laudo,


devemos considerar a idade do paciente, pois mudanas metablicas ocorrem desde o nascimento e continuam at a velhice, representando, em alguns casos, grande inuncia nos
valores de referncia. Um bom exemplo so as alteraes do
primeiro ms de vida, no que diz respeito, especialmente, aos
valores referenciais do hematcrito e da bilirrubina. Para estes
testes, os limites devem ser considerados de acordo com a faixa etria em dias. A atividade da fosfatase alcalina tambm
sofre grandes variaes com a idade, atingindo o pico na fase
de crescimento como reexo da atividade osteoblstica. Assim,
por ocasio da anlise do resultado de um teste, deve-se observar a existncia, ou no, de diferentes faixas de referncia de
acordo com a idade do paciente.

TUBOS ADEQUADOS PARA COLETA DE SANGUE


Muitas so as alteraes que podem ser encontradas nas
amostras biolgicas em decorrncia da escolha inadequada do
tubo de coleta. O contato extenso das clulas sangneas com
o soro pode modicar a concentrao de numerosos analitos.
A barreira criada entre estes componentes pelo uso do gel separador, porm, permite uma maior ecincia no processo de
pr-anlise.
Alguns analitos sofrem interferncia do tipo de material empregado na fabricao do tubo (plstico ou vidro). No caso da
serotonina, ACTH e fatores da coagulao, as amostras devem
ser mantidas em recipientes de plstico.
Usados durante a coleta para prevenir a coagulao, preservar
componentes e inibir o metabolismo e/ou catabolismo do sangue, a escolha de anticoagulantes e a quantidade empregada
em relao ao volume do sangue colhido so importantes para
a qualidade do resultado: se a substncia for inadequada, pode
interferir na reao; se estiver em pouca quantidade, permite a
coagulao; e, em excesso, pode diluir a amostra, interferindo
no resultado.
EDTA (cido etilenodiaminotetractico): o anticoagulante re-

comendado internacionalmente para anlises hematolgicas


que envolvem a contagem e a observao da morfologia das
clulas. O EDTA age como um quelador de ons e sua atuao
se deve ligao com o clcio, interferindo na cascata da coagulao sangnea. Conserva a morfologia das hemcias e leu-

Sexo: Grande parte das diferenas observadas nos valores de

ccitos, e impede a aglutinao e a agregao das plaquetas,

nios, causa de mudanas metablicas importantes, como na

aglutinao progressiva das plaquetas. O fenmeno, denomi-

referncia esto ligadas inuncia bioqumica dos hormpuberdade e na menopausa. A massa muscular, geralmente
mais pronunciada no sexo masculino, leva a valores mais ele-

vados de creatinina, cido rico e uria, bem como atividade


de enzimas ligadas ao metabolismo muscular, como a CK e a
aldolase. Deve-se levar em conta que a prtica de exerccios fsicos e o uso de substncias para o aumento dessa massa tambm podem inuenciar consideravelmente os resultados.

embora, em alguns pacientes, possa observar-se, in vitro, uma


nado pseudotrombocitopenia, pode elevar a contagem dos
glbulos brancos e falsear resultados de plaquetas. Atualmente, o uso de tecnologia avanada permite detectar este efeito
atravs de alarmes especiais dos instrumentos.
Heparina: Atua no processo de coagulao, inibindo a formao de trombina, impedindo, com isso, a converso do brinognio em brina. No altera a morfologia nem o tamanho

Raa: O efeito da inuncia racial deve ser somado a fatores am-

celular, porm os conserva por pouco tempo, o que no o torna

as alteraes diretas do fator racial esto uma maior ou menor

Tambm confere colorao azulada ao esfregao. Usado em

bientais e socioeconmicos (dieta, exerccios, hbitat etc.). Entre


incidncia de doenas geneticamente determinadas em certos
grupos tnicos, como a talassemia e a anemia falciforme.
Diferenas entre laboratrios: Em decorrncia da padroniza-

o, metodologia e equipamento utilizados, os valores de referncia podem mudar de um laboratrio para outro. Isto se
aplica especialmente aos ensaios imunolgicos, pelo uso de
anticorpos com diferentes origens e caractersticas.

o anticoagulante indicado para avaliar plaquetas e leuccitos.


curvas de hemlise por no alterar osmoticamente as hemcias, est disponvel comercialmente em sais de ltio, sdio e
amnia, embora seja mais utilizado em forma de ltio.
Citrato de sdio: Como o EDTA, o citrato se liga ao clcio, impedindo a coagulao. o anticoagulante de escolha para os es-

tudos de coagulao, o que parece estar associado a seu efeito


em preservar pr-coagulantes lbeis. Preconiza-se ser sempre

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No

Amarela

No, com gel separador

Soro

Lils

EDTA

Plasma

Azul

Citrato

Plasma

Verde

Heparina

Plasma

Cinza

Fluoreto

Plasma

o segundo tubo colhido para evitar que os fatores tissulares


da coagulao, liberados pelos tecidos danicados durante a
coleta, alterem o resultado.
Fluoreto de Sdio: Inibe a enzima enolase na via glicoltica, da

sua ao antiglicoltica. Indicado para coleta de glicose e de

Material obtido aps centrifugao


Soro

PR-ANALTICO

Anticoagulante

Tijolo

FASE PR-ANALTICA

Tubos com tampa

testes de tolerncia a acares.


INFORMAES ADICIONAIS

Em virtude do grande nmero de variveis, s vezes pode ser


necessria a coleta de uma nova amostra, para melhor avaliao de um resultado.
Alguns exames microbiolgicos necessitam da especicao
do tipo de cultura solicitado: aerbios, anaerbios, fungos ou
micobactrias. A indicao clara do stio de coleta do material, bem como o dado clnico, tambm so de fundamental
importncia. Com base nestas informaes, ser selecionado
o meio de cultura adequado ao crescimento do provvel microorganismo patognico.
Para algumas dosagens hormonais, bem como para os testes de depurao (clearance), informaes como peso, altura,
medicamentos e data da ltima menstruao so de fundamental importncia para a liberao do resultado. Estes
dados permitem avaliaes adequadas do ciclo hormonal,
correes da superfcie corporal do paciente em relao superfcie-padro etc.
Apesar de toda a evoluo na rea laboratorial, no existe
uma tcnica que seja, ao mesmo tempo, 100% sensvel e
100% especca. Portanto, podem ocorrer tanto resultados
falso-positivos quanto falso-negativos, o que torna o dilogo
entre o mdico assistente e os prossionais do laboratrio de
fundamental importncia para uma melhor interpretao
dos resultados.

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AMOSTRAS
TCNICAS DE COLORAO
CITOPATOLOGIA
IMUNO-HISTOQUMICA

ANATOMIA PATOLGICA

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

ANATOMIA PATOLGICA
Patologia o estudo (logo) da doena (pathos), por meio das alteraes estruturais e funcionais das
clulas, tecidos e rgos, envolvendo tanto a cincia bsica quanto a prtica clnica.
Segundo armava Rudolf Virchow, considerado o pai da patologia moderna no sculo XIX, virtualmente todas as formas de leso orgnica tm sua origem em alteraes moleculares ou estruturais
nas clulas.
Totalmente integrado s tcnicas moleculares, microbiolgicas, imunolgicas e de diagnstico por
imagem, atravs da troca direta de informaes entre os mais diferentes setores tcnicos, e de um
moderno sistema informatizado de dados e laudos incorporados, o patologista pauta o diagnstico
sempre na correlao clnico-patolgica conforme a tradio iniciada por Morgagni no sculo XVIII.

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xar, em separado, os seguintes dados:


Nome completo e idade do paciente;
Dados clnicos e epidemiolgicos;
O setor de Anatomia Patolgica recebe um grande
espectro de amostras: peas cirrgicas, materiais provenientes de bipsias, raspados e curetagens, peas
anatmicas, fetos ou natimortos, alm de sedimentos de lquidos orgnicos e secrees naturais para
realizao de blocos celulares (cell blocks).
A adequao da amostra, extremamente crtica, se inicia no
momento do procedimento cirrgico. Isto , nos cuidados com

Hipteses diagnsticas;
Procedimento realizado;
Tipo de material colhido/retirado.
Dados sobre o mdico assistente, como nome e telefone para
contato, so essenciais para se estabelecer uma correlao cl-

nico-patolgica ideal. Em caso de reviso de lmina, se possvel, acrescentar uma cpia do laudo histopatolgico realizado
previamente.

o uso de agentes qumicos e/ou fsicos que possam danicar


os tecidos que sero enviados anlise histopatolgica, comprometendo o resultado.
O xador rotineiramente empregado o formaldedo (formol),

TCNICAS DE COLORAO

em geral comercializado na proporo de 37% a 40%, e que


deve ser preparado e utilizado a 10% (uma parte de formol para
nove partes de gua), num volume que corresponda a cerca de
10 vezes o volume da amostra. O recipiente para transporte
deve ser grande o suciente para acondicionar o volume necessrio de xador e amostra, recobrindo todos os lados da pea,
de modo a evitar que ela que deformada aps a xao; deve
ter tampa e abertura larga o bastante para que a amostra seja
retirada facilmente depois de xada, pois o tecido perde sua
elasticidade pela ao do xador. Recipientes de lata devem ser
evitados, pois a ferrugem altera a colorao dos tecidos. Espcimes grandes que utuem (por exemplo, pulmo) devem ser
cobertos com gaze ou compressa.
Vale lembrar que alguns estudos especiais requerem outros
tipos de xadores como, por exemplo, a anlise para avaliao
de infertilidade, em que se usa o de Bouin.
A correta identicao do material atravs de etiquetas ou
esparadrapos no prprio recipiente outro item de extrema
importncia. Deve-se colocar o nome completo do paciente e
caracterizar a amostra com os seguintes dados: o tipo de procedimento (bipsia, raspado, curetagem ou exrese do rgo
ou de parte dele) e o rgo biopsiado ou excisado to logo possvel. Recomenda-se o uso de lpis, pois a tinta da caneta pode
se desfazer quando molhada. No ato de admisso em nosso laboratrio, os recipientes entregues passam a ser identicados
por etiquetas com cdigo de barras, o que garante que podem
ser rastreados durante todo o processamento tcnico e liberao do resultado.

ANATOMIA PATOLGICA

exame histopatolgico, padronizado pelo laboratrio, ou ane-

TCNICAS DE COLORAO

O mdico deve preencher adequadamente a requisio para

AMOSTRAS

AMOSTRAS

Tanto as tcnicas de rotina quanto as especiais se baseiam em padres considerados de excelncia para
a prtica da Patologia. A mais usada rotineiramente
o mtodo de hematoxilina-eosina. Com relao s
especiais, dispomos dos seguintes mtodos:
Para o tecido conjuntivo:

1. Tricrmico de Gomori para bras musculares e colgeno.


2. Mtodo de Verhoeff para bras elsticas.
3. Mtodo de Van Gieson para bras colgenas.
4. Mtodo de Gomori para bras reticulares.
Para hidratos de carbono:

1. cido peridico de Schiff (PAS) para mucina, glicognio,


membranas basais e fungos.
2. Mtodo de PAS com digesto pela distase para eliminar a
colorao atribuda ao glicognio.
3. Mtodo de mucicarmin de Mayer para mucina e, especicamente, a cpsula dos criptococos.
4. Mtodo de Vermelho do Congo de Bennhold para substncia amilide.
5. Mtodo de Alcian Blue pH 2,5 para mucinas sulfatadas cidas dbeis, cido hialurnico e mucina salivar.
6. Mtodo de digesto com hialuronidase para eliminar a colorao atribuda ao cido hialurnico, condroitina-4 sulfato e
condroitina-6 sulfato.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Para pigmentos e minerais:

1. Mtodo de Fontana-Masson para grnulos argentans e

VANTAGENS: mtodo menos invasivo e de menor custo que a

histopatologia.

pigmentos.
2. Mtodo de Churukian-Schenk para grnulos argirlos.
3. Mtodo de Hall para bilirrubina.
4. Mtodo de Perls para hemossiderina e alguns xidos e sais
de ferro.
Para deteco de bactrias, fungos e outros microrganismos:

1. Mtodo de Warthin-Starry (pH 4,0) modicado para espiroquetas e outros microrganismos.


2. Mtodo da prata-metenamina de Grocott para fungos.
3. Mtodo de Brown-Hopps (Gram) para bactrias gram-positivas e gram-negativas.
4. Mtodo de Ziehl-Neelsen para bacilos lcool-cido resistentes.
5. Mtodo de Fite-Faraco para bacilos lcool-cido resistentes e
outros microrganismos, como o Rodococcus equi.
6. Mtodo de Giemsa, procedimento de uma hora de Gaffney,
para algumas bactrias como o Helicobacter pylori, alguns
parasitos como a Giardia lamblia e para identicar melhor
as clulas de linhagem hematopoitica.
7. cido peridico de Schiff (PAS) para fungos.
8. Mtodo de mucicarmin de Mayer para identicar a cpsula
dos criptococos.

Pesquisa de clulas com incluso viral (herpesvirus) e


acantolticas (teste de Tzanck)
Utilizado na pesquisa da etiologia das leses bolhosas. As clulas com caractersticas de infeco por herpesvirus indicam
a natureza viral, mas no denem qual o tipo (I, II ou herpeszoster) j que citopatologicamente a alterao inespecca. A
presena de clulas acantolticas indica pngo.
MTODO: Colorao por Papanicolaou em esfregao mido.
AMOSTRA: Bolhas em pele, mucosas, glande, inclusive esfago

ou outra vscera oca. Identicar duas ou mais lminas foscas


com as iniciais do paciente, tomando o cuidado de toc-las
apenas nas bordas. Deixar prximo e aberto o frasco com ranhuras (frascolpo), j contendo lcool comum (a 95). Localizar uma bolha ntegra na pele ou mucosa. Fazer assepsia local
com lcool a 70%. Abrir a bolha com bisturi, procurando colher
o lquido, passando-o na lmina, que imediatamente mergulhada no lcool. Raspar com suavidade o fundo e a face interna da cpula da bolha. Estender o material em outra lmina e
mergulh-la em seguida no lcool.
VANTAGENS E DESVANTAGENS: Mtodo no invasivo, que pode de-

nir o diagnstico e orientar o tratamento. Um mnimo de dessecamento do esfregao no ato do preparo das lminas pode

CITOPATOLOGIA

ser o bastante para prejudicar a interpretao microscpica.

Cell block
Esta tcnica usada na pesquisa de clulas neoplsicas, na
Tem por objetivo estudar lquidos e secrees com a
nalidade de auxiliar o raciocnio diagnstico. importante ressaltar que o diagnstico citopatolgico
geralmente presuntivo, exigindo, com freqncia,
uma complementao atravs de bipsia. A seguir,
relacionamos os principais exames:

Citopatologia geral
Utilizada no diagnstico de leses pr-neoplsicas, neoplsicas, de alteraes especcas de cada rgo ou de efeito viral.
MTODO: Microscopia ptica do esfregao mido corado pelo

mtodo de Papanicolaou e esfregao seco corado pelo mtodo


de Giemsa.
AMOSTRA: Qualquer secreo orgnica ou raspado de qualquer

superfcie do corpo.

classicao de neoplasias ou em pesquisa de microrganismos. Pode seguir-se ao preparo dos esfregaos para a citopatologia, aproveitando-se da sobra do material (sedimento).
MTODO: Incluso em parana do sedimento (hematoxilina-

eosina, PAS, Prata etc.).


AMOSTRA: Lquidos e secrees orgnicas (exemplo: lquido

pleural, asctico ou pericrdico, escarro, lavados de leso ou de


agulha etc.).
VANTAGENS E DESVANTAGENS:

Aumenta o potencial diagnstico da citopatologia;


Permite pesquisa por diversas coloraes especiais;
Aumenta o custo do exame.

Colpocitologia onctica
Empregada no rastreamento de leses pr-neoplsicas ou
neoplsicas do colo uterino, vagina e, em menor escala, do

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Papanicolaou.

e/ou metaplsicas indica que a JEC (juno escamo-colunar)


no est representada nos esfregaos analisados, comprometendo a nalidade do exame.
MTODO: Microscopia dos esfregaos corados pela colorao de

AMOSTRA: Secreo da parede lateral da vagina, no tero mdio.

No mnimo trs dias antes do exame ginecolgico:


Evitar relaes sexuais;
Evitar ducha higinica ou uso de desinfetantes locais;

Papanicolaou.

Evitar uso de tampo vaginal.

AMOSTRA: Esfregao da mucosa vaginal, raspado do ectocrvice

VANTAGENS E DESVANTAGENS:

e escovado endocervical.
Para a coleta crvico-vaginal trplice, a amostra deve ser colhida do fundo do saco posterior, para que contenha tambm ma-

Mtodo simples e de baixo custo;


Infeco vaginal, citlise ou dessecamento inviabilizam o
exame.

terial de descamao endometrial.


Para a coleta ectocervical, usar a esptula de Ayre, com a extremidade mais saliente no interior do orifcio externo, e raspar
em 360 a superfcie ectocervical.
Para a coleta endocervical, devem ser usadas escovinhas especiais para introduo no canal cervical e rotao em 360.
Evitar o uso de cotonetes ou swabs. Estender cada esfregao,
mergulhando-o imediatamente no recipiente adequado com
lcool para evitar dessecamento.
No mnimo trs dias antes do exame ginecolgico:
Evitar relaes sexuais;
Evitar ducha higinica ou uso de desinfetantes locais;

Curva hormonal (colpocitograma)


Usada na avaliao do status hormonal feminino:
Curva bifsica = ciclo ovulatrio.
Curva monofsica = ciclo anovulatrio.
Curvas multifsicas ou atpicas = disfunes hormonais com
variaes ao longo do ciclo.

A curva monofsica pode ser do tipo hiperestrognica, trca,


hipoestrognica ou ainda atrca, conforme o nvel de estmulo hormonal.

Evitar uso de tampo vaginal.

MTODO: Microscopia dos esfregaos corados pelo mtodo de

VANTAGENS E DESVANTAGENS:

Papanicolaou.

Mtodo simples, no invasivo, de baixo custo;

AMOSTRA: Secreo da parede lateral da vagina. Estender o es-

Coleta inadequada pode promover resultados falso-negativos no rastreamento do cncer;


Alteraes degenerativas podem levar a um diagnstico falso-positivo ou impossibilitar a avaliao oncolgica.

ANATOMIA PATOLGICA

MTODO: Microscopia dos esfregaos corados pela colorao de

viroses genitais. A ausncia de clulas cilndricas endocervicais

CITOPATOLOGIA

endomtrio, na avaliao da microora vaginal e deteco de

fregao, mergulhando-o imediatamente no recipiente adequado com lcool para evitar dessecamento.
Deve ser realizado um mnimo de trs coletas, a intervalos regulares, dentro de um mesmo ciclo menstrual. O ideal so quatro coletas (uma por semana).

Avaliao hormonal isolada (com ndice de Frost)


Utilizado na avaliao supercial do trosmo vaginal.

No mnimo trs dias antes do exame ginecolgico:


Evitar relaes sexuais;
Evitar ducha higinica ou uso de desinfetantes locais;

No pico estrognico predominam as clulas superciais, pla-

Evitar uso de tampo vaginal.

nas e dispersas. O efeito progesternico, se houve adequado

VANTAGENS E DESVANTAGENS:

preparo estrognico prvio, se traduzir por predomnio de


clulas intermedirias, com citoplasma dobrado ou plicado, e
com descamao em grupamentos. O padro gravdico progesternico exuberante, com clulas naviculares. J os esfregaos atrcos (sem estmulo suciente de hormnios sexuais)
mostraro predomnio de clulas profundas.
O ndice de Frost indica, respectivamente da esquerda para a
direita, o percentual de clulas profundas, intermedirias e superciais, porm facilmente alterado em infeces vaginais
e/ou citlise.

Mtodo simples, no invasivo, de baixo custo;


Infeco vaginal, citlise ou dessecamento inviabilizam o
exame;
As mltiplas coletas tornam o exame desconfortvel para a
paciente.

Puno bipsia aspirativa ou PAAF (puno aspirativa


por agulha na)
Diagnstico etiolgico das leses nodulares ou csticas em
rgos palpveis ou acessveis por palpao, radiologia e/ou
ultra-sonograa.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

MTODO: Citocentrifugao e tcnica de preparo do cell block.

IMUNO-HISTOQUMICA

AMOSTRA: Qualquer ndulo visceral ou subcutneo acessvel

por puno externa.


ORIENTAES DE COLETA:

Identicar as lminas com nome e/ou iniciais do paciente. Fa-

Conceituao

zer assepsia do local a ser puncionado com lcool iodado ou


similar. Palpar a leso a ser puncionada e calcular sua distncia

Imuno-histoqumica (IHQ) a identicao de epto-

da pele. Fixar o ndulo com a mo esquerda (se destro), entre

pes no tecido atravs da reao antgeno-anticorpo

os dedos indicador e polegar, e, escolhendo a trajetria mais

(Ag-Ac), revelada por um marcador visual e examina-

curta, introduzir a agulha (seringa com mbolo todo baixo) de

da microscopia ptica e/ou eletrnica.

modo suave, porm rme, atravs da pele, at sentir que o penetrou (mudana na consistncia da rea puncionada). Com a
agulha ainda no interior do ndulo, promover o vcuo na seringa, puxando o mbolo, e, com movimentos de vaivm, introduzir a agulha em diferentes direes, formando um leque,
sempre mantendo o vcuo da seringa. Sem retirar a agulha,
deixar descer o mbolo, eliminando o vcuo da seringa. Cessar
a puno, removendo o conjunto seringa/agulha. Tirar a agulha da seringa, puxando o mbolo para deixar entrar ar e, em
seguida, recolocar a agulha na seringa.
Colocar uma gotcula de lcool no centro da lmina. Ejetar o
material puncionado sobre a gotcula de lcool (em quantidade que no se espalhe at as bordas da lmina, porque isto
promoveria perda da amostra). Estender o material com outra
lmina, em cruz (isto , uma posio de ngulo reto entre as
duas lminas opostas), sem espalhar demais, e imergi-las imediatamente no lcool. Ejetar outra gota do material numa lmina seca e estend-la como na operao anterior. Esta lmina
no ser colocada no lcool, e sim num pote vazio.
Aspirar e ejetar vrias vezes, com a mesma agulha e seringa,
pequena quantidade de soluo de soro siolgico e lcool,
para lavar a agulha. Este lquido dever ser recolhido e enviado

Indicaes da IHQ
Suas principais indicaes so:
Determinao de histognese de tumores anaplsicos;
Caracterizao de carcinomas de origem incerta;
Identicao de produtos celulares;
Subtipagem de linfomas;
Prognstico de neoplasias;
Identicao de agentes infecciosos.
No caso de neoplasias a seleo de painis de anticorpos (Acs)
pode ser dirigida a conjuntos de diagnsticos diferenciais baseados na morfologia, seguindo-se uma reao complementar
com seleo de Acs individualizados. Outra possibilidade o
uso de um painel de Acs, avaliando-se caso a caso. Em ambas
as situaes importante a correlao com o contexto clnicomorfolgico.
Na determinao da histognese, o caminho inicial consiste em
estabelecer o tipo de linhagem celular: epitelial (carcinomas),
mesenquimal (sarcomas), hematolgico (linfomas) ou outro.

ao laboratrio juntamente com as demais lminas j prepara-

Determinada a histognese, o raciocnio seguinte :

das. Ser identicado como lavado da agulha.

Epitelial: escamoso ou glandular;

Lminas prontas Microscopia do material corado pelo Papanicolaou e Giemsa.

Lquidos Concentrao do sedimento por centrifugao e/ou


citocentrifugao, microscopia do sedimento resultante corado pelo Papanicolaou e Giemsa e, nos casos possveis, microscopia do sedimento includo em parana (cell block).
VANTAGENS E DESVANTAGENS:

Procedimento ambulatorial, de menor custo e menos invasivo que a abordagem cirrgica;


Limitaes diagnsticas em relao ao exame histopatolgico;
A puno com material pouco abundante e/ou com artefato
pode inviabilizar o diagnstico.

Mesenquimal: muscular, broso, esqueltico, adiposo ou neural;


Hematolgico: clula T, B, null cell, histioctico ou outro tipo
celular.

Em alguns casos, a IHQ contribui para a identicao de tumores benignos e/ou malignos, como, por exemplo, quando se
detecta gonadotrona corinica ectpica, cadeias leves para
estabelecer monoclonalidade etc. Embora a maioria dos casos
seja resolvida na rotina histolgica, o estudo imuno-histoqumico tem papel importante nos casos de difcil diagnstico, na
determinao de stio primrio e tambm como parmetro
prognstico no estudo das neoplasias.

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acoplados ou no uorescena, seguindo-se a utilizao de


Acs no uoresceinados. Nenhum procedimento teve papel
to importante no campo do diagnstico patolgico nos ltimos 50 anos como a IHQ, um mtodo sensvel e especco, que
permite a correlao com os parmetros morfolgicos e pode
ser empregado na rotina diagnstica de material histolgico
e citolgico.
Alguns avanos foram responsveis pelo aumento do interesse
por marcadores imunolgicos, como a clonagem de DNA nos
estudos de biologia celular, que possibilitou o conhecimento
da distribuio de protenas nos diferentes tipos de clula (lamentos intermedirios). Outro fator foi a tecnologia dos monoclonais, que permitiu identicar no s antgenos celulares,
mas tambm os diversos estgios da diferenciao celular.
A tecnologia dos hibridomas revolucionou o processo de produo de Acs monoclonais, permitindo alta especicidade e
qualidade, necessria para garantir a reprodutibilidade dos
testes. So produzidos pela fuso entre clulas esplnicas, obtidas de animal imunizado, e clulas de mieloma, produtoras
de Ac. As clulas esplnicas transferem a especicidade antignica para as clulas do mieloma, que passam a produzir Acs
dirigidos ao antgeno imunizante. Cada clula do hidridoma
tem sua prpria especicidade antignica, reconhece apenas
um eptope presente na mistura imunizante, e toda sua prognie produz Acs idnticos. Os Acs policlonais tm origem em
inoculaes de imungeno no puricado no animal, estimulando a diferenciao de diversos clones de linfcitos B produtores de AC; cada um destes clones dirigido para um nico
eptope da mistura imunizante.

de superfcie, sem necessidade de extrao ou prvio fracionamento. Permite a utilizao em material xado em formol e includo em parana. Estes fatores impulsionaram o aperfeioamento diagnstico, possibilitando a correlao com os critrios
histolgicos e o estudo retrospectivo.
Na reao antgeno-anticorpo (Ag-Ac), a ligao mais rpida
que a dissociao. Por isso, durante as etapas, o excedente de
anti-soro retirado em lavagens, estabelecendo o equilbrio
entre os imunorreagentes e o complexo formado.
As tcnicas permitem o uso do Ac primrio (Ac especco) diretamente acoplado a enzimas, que, ao interagir com um excesso
de substrato, resulta em um produto colorido. Empregam-se
ainda outras tcnicas, como a indireta em duas etapas e as que
estabelecem a ampliao da reao, usando-se algumas enzimas como reagentes de deteco. As mais comuns so a fosfa-

ANATOMIA PATOLGICA

A IHQ iniciou seu desenvolvimento a partir da produo de Acs,

tecidos, quer sejam de localizao nuclear, citoplasmtica ou

IMUNO-HISTOQUMICA

Histrico

tase alcalina (APAAP) e a peroxidase (PAP), que usam o complexo


Ag-Ac antienzima como sistema de ampliao da reao.
A peroxidase ligada avidina (ABC) pode tambm ser empregada em sistemas com anticorpo secundrio biotinilado. Estas
reaes requerem um substrato (perxido de hidrognio) e um
terceiro componente para desencadear a reao. Os mais comuns so os complexos amino (3-3 diaminobenzidina DAB)
que funcionam como doador de eltrons. Duas condies so
importantes para uma boa reao: que o produto no se disperse do stio de ligao e que seja detectvel por microscopia
ptica ou por citometria de imagem.
O mximo de sensibilidade ocorre com sistemas de deteco
em mltiplas etapas, porque ampliam o sinal ao intensicar a
marcao do Ac primrio. A sensibilidade da reao estabelecida pela quantidade mnima de antgeno que pode ser detectada, efetuando-se o ajuste da tcnica por comparao com os

Tcnica
O mtodo imuno-histoqumico se baseia no uso de Acs mono
e/ou policlonais para detectar determinantes antignicos nos

controles, usados para garantir a reprodutibilidade do mtodo,


e pela diluio dos Acs primrios. A comparao de controles
obtidos do prprio material (tecido no corado) feita para
determinar a intensidade e a especicidade da colorao, en-

AVIDINA-BIOTINA-PEROXIDASE
avidina
biotina
peroxidase
anticorpo biotinilado
(anticorpo secundrio)
anticorpo especfico
(anticorpo primrio)

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

quanto os controles positivos conrmam a boa funcionalidade

e podem ser protenas estruturais, produtos de secreo, ant-

dos reagentes.

genos de superfcie etc.

A localizao de uma substncia em determinada clula usualmente indica o stio de sntese; o mesmo ocorre com relao
histognese dos tecidos que necessariamente no tm que
expressar determinado antgeno. A sensibilidade da reao
estabelecida pela quantidade mnima de antgeno que pode
ser detectada; o ajuste da tcnica feito por comparao com
os controles e pela diluio dos Acs, de forma a se estabelecer o
equilbrio entre a quantidade de eptopes e a de Acs no meio.
Como a antigenicidade depende da natureza fsico-qumica do
antgeno em sua estrutura tridimensional, as foras fsicas e
qumicas (pH, temperatura ambiente, molaridade) do meio de
xao do tecido tm inuncia na preservao tima destes
antgenos. A possibilidade de alterar esta antigenicidade tambm pode ser inuenciada por outros fatores, como a autlise,
a m impregnao em parana etc.

Marcadores tumor-associados
Alguns tumores podem expressar antgenos que no se exprimem em clulas normais e so chamados tumor-associados.
Os Acs contra estes antgenos no identicam se a clula maligna ou benigna, mas a sua presena permite diferenciar uma
neoplasia de outra, como no estudo de metstases (exemplo:
antgeno prstata-especco). Outra situao a de heterogeneidade das clulas tumorais, com pores da populao expressando diferentes antgenos, talvez por representar a presena de diferentes clones.

Marcadores de proliferao celular


A proliferao celular tradicionalmente determinada pelas
guras de mitose microscopia ptica, anlise de fase S por

Marcadores de diferenciao
Os indicadores que permitem a identicao da histognese
so chamados marcadores de diferenciao celular. Isso porque
os diferentes tipos celulares expressam antgenos distintos,

citometria de uxo ou por deteco de antgenos associados


proliferao atravs de Acs monoclonais. Os antgenos estudados com maior freqncia so PCNA e Ki-67, que se expressam
exclusivamente em ncleos em proliferao, permitindo determinao da frao de crescimento dos tumores.

dependendo de sua maturao (molculas de diferenciao) e


de seu estado funcional. Assim, tumores bem diferenciados expressam fentipos mais similares aos das clulas normais da
mesma histognese. Clulas de tumores pouco diferenciados,
ao contrrio, no mantm esta delidade.
Os marcadores de diferenciao so muito usados na avaliao
das neoplasias hematolgicas, com reconhecimento dos diversos
estgios do desenvolvimento celular. Os antgenos presentes nas
clulas tumorais reetem os que se encontram presentes nas clulas normais. Com o surgimento do fentipo neoplsico, elas passam a ganhar, perder ou sofrer modicao de seus antgenos.
As alteraes na expresso de antgenos em clulas tumorais
so tanto mais signicativas quanto menor for a diferenciao
do tumor. Tambm podem surgir alteraes em clulas jovens
que nunca adquiriram antgenos de diferenciao e passam
a produzir substncias estranhas sua histognese, como os

Marcadores mais freqentemente utilizados


no diagnstico das neoplasias e de algumas
doenas infecciosas
ACTINA DE MSCULO LISO
Reage com miolamentos citoplasmticos com expresso em
msculo liso, clulas mioepiteliais e neoplasias correspondentes.
ACTINA SARCOMRICA, POLICLONAL
Marcador de clulas musculares estriadas.
ALFAFETOPROTENA
Antgeno oncofetal com expresso em tumores de clulas
germinativas e diferenciao para saco vitelnico; presente em
fgado fetal, se expressa em tumores de clulas germinativas,

hormnios ectpicos.

hepatoblastoma e, s vezes, hepatocarcinoma.

O surgimento de um determinado antgeno usualmente au-

ANTGENO BRST-2 (GCDFP-15)

sente no tecido normal pode no ser conclusivo para a denio de um tipo de neoplasia, porque a expresso tambm
pode ocorrer em tecido regenerativo. A maioria dos marcadores tumorais pertence ao grupo de antgenos de diferenciao

Marcador de carcinoma de mama.


ANTGENO BER-EP4
Marcador de clulas de origem epitelial.

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Marcador de carcinoma mamrio.

Sua expresso pode ser observada nos carcinomas ovarianos

ANTGENO CA 19-9
Marcador de carcinoma de pncreas e trato gastrointestinal.
ANTGENO CA 125
Marcador de carcinoma de ovrio, vescula seminal, colo uterino, endomtrio, trato gastrointestinal, tireide e mama.
ANTGENO CARCINOEMBRIONRIO (CEA OU CD66E)
Expresso na diferenciao epitelial do tubo digestivo, mama,

com mutao no exon 11.


CALDESMON CLONE H-CD
til na determinao de tumor muscular liso uterino/sarcoma
do estroma endometrial.
CALPONINA
Marcador de clulas mioepiteliais.
CALRETININA

ovrio, pulmo etc. e respectivos tumores.

Marcador de mesotelioma.

ANTGENO DE MEMBRANA EPITELIAL (EMA)

CALCITONINA

Expresso em clulas epiteliais, plasmcitos, algumas clulas

Reage com polipeptdeo presente em clulas parafoliculares

linfides malignas, meningiomas, membrana celular de mesoteliomas e neoplasias linfides, como o linfoma anaplsico de

da tireide (clulas C) e carcinoma medular da tireide.

grandes clulas.

CLULA MESOTELIAL HBME-1

ANTGENO HEPATOCITRIO ESPECFICO (HSA)

na no mesotelioma e de citoplasma no adenocarcinoma.

Marcador de hepatcitos.
ANTGENO MELAN A
Marcador de melancitos normais e neoplsicos.
ANTGENO MYO-D1
Marcador de rabdomiossarcoma.
ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO (PSA)
Expresso em clulas secretrias e ductais de prstata, tanto
normais quanto neoplsicas, e utilizado na identicao de
metstases.
ANTGENO RCC (RENAL CELL CARCINOMA MARKER GP200)
Marcador de clulas tubulares renais normais e neoplsicas.
ANTGENO RELACIONADO AO FATOR DE VON WILLEBRAND

(FATOR VIII)

Marcador de clulas endoteliais e megacaricitos.


ANTGENO TTF1
Marcador de carcinomas de pulmo e tireide, e neoplasias
neuroendcrinas.
BCL-2
Protena de membrana mitocondrial, codicada pelo gene envolvido na translocao t(14;18), reagindo com linfcitos T, zona
do manto. No reage com clulas de centro de folculo.

ANATOMIA PATOLGICA

BRCA1 CLONE GLK-2

IMUNO-HISTOQUMICA

ANTGENO CA 15.3

Expresso em clulas mesoteliais, com marcao de membra-

CLULA MIELIDE CD-34


Expresso em precursor mielide e leucemias M2 e M3.
CICLINA D1 (RABBIT MONOCLONAL ANTIBODY) CLONE SP4
Marcador de linfoma de clulas do manto.
CDX2 CLONE CDX2-88
til na determinao de stio primrio/identicao do adenocarcinoma de origem intestinal.
CD1A
uma glicoprotena de superfcie relacionada ao MHC classe I.
Marcador da histiocitose de clulas de Langerhans, cuja positividade exigida para um diagnstico denitivo.
CD4
Expresso em subpopulao linfocitria T auxiliar, timcitos,
linfomas T, como micose fungide, leucemia T do adulto associada ao HTLV.
CD5
Marcador de linfcitos T, linfoma linfoctico/leucemia linfide
crnica e linfoma da zona do manto.
CD7
Marcador de linfcitos T.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

CD8

da pleura, hemangiopericitoma, tumor estromal gastrointesti-

Marcador de linfcitos T.

nal e dermatobroma protuberans.

CD10 (CALLA)

CD43

Marcador de clulas foliculares e linfoblastos, normais e neoplsicas, alm de tumor do estroma endometrial e carcinoma

Expresso em linfcitos T e linhagem mielide normal e neoplsica, com co-expresso com marcadores B de linfomas de

de clulas claras.

baixo grau e linfomas de clulas do manto.

CD14

CD45 (ANTGENO LEUCOCITRIO COMUM)

Expresso em clulas de linhagem mielomonoctica, monci-

Glicoprotena transmembrnica com expresso na maioria

tos, macrfagos e clulas de Langerhans.

dos leuccitos, utilizada para diferenciar neoplasias linfides

CD15

de alto grau.

Expresso em granulcitos, clulas dendrticas, clulas ReedSternberg da doena de Hodgkin e linfomas T.


CD20
Marcador pan-B com expresso de diferenciao e ativao
de linfcitos normais e neoplsicos nos linfomas e leucemias
agudas e crnicas. negativo em linfcitos B com diferenciao plasmocitide.
CD21
Marcador de clulas dendrticas foliculares.
CD23
Marcador de linfoma linfoctico e folicular, e clulas dendrticas
foliculares.
CD3
Complexo associado superfcie dos linfcitos T medulares e
corticais do timo, sangue perifrico e medula ssea; um antgeno precocemente detectado.
CD30
Expresso em clulas mono e multinucleares da doena de
Hodgkin, linfomas de grandes clulas, alguns linfomas T pleomrcos, clulas B e T ativadas e neoplasias no linfides,
como carcinoma embrionrio.
CD31 (CLULA ENDOTELIAL)
Glicoprotena com expresso em clulas endoteliais normais
e neoplsicas, megacaricitos e plaquetas, subpopulaes de
clulas T e B.
CD34
Marcador de clulas hematopoiticas primitivas e clulas endoteliais; pode ser positivo em casos de tumor broso solitrio

das de outra linhagem; apresenta sensibilidade em linfomas

CD45RO
Variante de CD45, apresenta baixo peso molecular, com expresso em linfcitos T, percentual signicativo de CD4+, timcitos e maioria das neoplasias T, moncitos, granulcitos e
macrfagos.
CD56 (N-CAM)
Marcador de neoplasias neuroendcrinas e alguns linfomas T,
alm de clulas NK.
CD57
Expresso em subpopulao mononuclear com atividade natural killer, clulas de Schwann, clulas neuroectodrmicas.
Linfcitos T citotxicos co-expressam CD8 e CD57.
CD61
Marcador de megacaricitos e plaquetas.
CD68
Marcador pan-histioctico com expresso em precursores mielides, granulcitos, moncitos e macrfagos, incluindo clulas
de Kupffer e clulas de polpa vermelha esplnica.
CD79A
Polipeptdeo com expresso em clulas pr-B, persistindo em
plasmcitos quando CD20 j est negativo, e observado na
maioria dos linfomas B e mielomas.
CD8
Positivo em subpopulao linfocitria T citotxica, clulas natural killer e timcitos.
CD99 (SARCOMA DE EWING)
Reconhece a glicoprotena produto de genes MIC2, localizada
no brao curto de X e Y. Com expresso em linfcitos, timcitos

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CD117 (C-KIT PROTO-ONCOGENE)


Marcador de tumores estromais gastrointestinais, alguns carcinomas e leucemias.
CD138
Marcador de clulas do mieloma, viveis.
CICLINA D1
Marcador nuclear utilizado na conrmao do linfoma de clulas do manto.

CITOCERATINA 20
Marcador de clulas de epitlio gastrointestinal, clulas de
Merkel e urotlio.
CITOMEGALOVRUS (CMV)
Marcador de presena do citomegalovrus.
COLGENO TIPO IV
Principal componente da membrana basal, delineia clulas
neurais, musculares lisas e clulas adiposas, no angiossarcoma
e hemangiopericitoma. Pode ser usado para distinguir adenose esclerosante de carcinoma tubular de mama, e auxilia na
denio de pequenos focos de invaso de carcinomas.

CITOCERATINA (ALTO PESO MOLECULAR)

CROMOGRANINA A

Expresso em epitlio escamoso, ductal (clulas ductais de

Protena componente dos grnulos secretrios de clulas end-

mama, pncreas, ductos biliares etc.), outros epitlios simples


e neoplasias correspondentes. Utilizado na deteco de clulas
basais da prstata para diagnstico diferencial entre carcinoma e hiperplasia (citoceratina 5, 6 e 10).

crinas e neuronais com expresso na diferenciao neuroendcrina, presente em tumores de ilhota pancretica, adenoma
pituitrio, carcinoma medular de tireide, tumor de Merkel, paraganglioma, tumor de pequenas clulas do pulmo e PNET.

CITOCERATINA (BAIXO PESO MOLECULAR)

DBA44

Expresso em clulas epiteliais no escamosas, como adeno-

Marcador das clulas da tricoleucemia, embora outros linfo-

carcinoma de ovrio, trato gastrointestinal, e nas neoplasias


correspondentes, utilizada em combinao com as citoceratinas de alto peso molecular (citoceratinas 8 e 20).
CITOCERATINA 5-6
Marcador de epitlio escamoso normal e neoplsico.

mas possam apresentar positividade.


DESMINA
Filamento intermedirio com expresso nas clulas musculares lisas e esquelticas, nas neoplasias correspondentes e em
alguns casos de PNET.

CITOCERATINA 7

E-CADERINA

Marcador de epitlios glandulares e transicionais.

Glicoprotena transmembranosa, com papel regulador crtico

CITOCERATINA 8-18
Marcador de epitlio glandular simples, epitlio colunar pseu-

das junes epiteliais, mais utilizada para diferenciar carcinoma lobular de carcinoma ductal da mama.

do-estraticado. Presentes na tireide, mama, trato gastroin-

EGFR

testinal e trato respiratrio.

Receptor de fator de crescimento epidrmico. Superexpresso

CITOCERATINA 10
Marcador de epitlio escamoso normal e neoplsico.
CITOCERATINA 18
Marcador de clulas de diversos epitlios normais e neoplsicos.
CITOCERATINA 19
Marcador de clulas de diversos epitlios normais e neoplsicos.

ANATOMIA PATOLGICA

sarcomas de Ewing e PNET.

IMUNO-HISTOQUMICA

corticais, clulas da granulosa, ilhotas pancreticas etc., e nos

em tumor de mama, crebro, bexiga, pulmo, estmago, cabea e pescoo, esfago, vulva, colo uterino, ovrio e endomtrio.
ENOLASE NEURONAL ESPECFICA
Expresso em neurnios, clulas neuroendcrinas etc., utilizada no diagnstico dos melanomas, gangliomas, gliomas, feocromocitoma, e como diferencial entre sarcoma de Ewing e PNET.
EPSTEIN-BARR VRUS (EBV)
Marcador viral Epstein-Barr, mononucleose infecciosa, linfoma/doena de Hodgkin, linfomas no Hodgkin.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

F XIIIA, POLICLONAL

HCV

Marcador de dendrcito drmico, hemangioma capilar.

Marcador do agente do vrus da hepatite C.

FASCINA

HMB45

Marcador de doena de Hodgkin, clulas dendrticas e endo-

Oligossacardeo presente em pr-melanossomas com expres-

tlio.

so de proliferao melanoctica, marcador para melanoma,

FOSFATASE ALCALINA PLACENTRIA (PLAP)


Marcador de tumores de clulas germinativas.
GALECTINA 3 AB-1
Marcador de carcinoma da tireide, endomtrio, cabea e pescoo, rim e bexiga.
GALECTINA 3 AB1 CLONE 9C4
til na diferenciao adenoma folicular X carcinoma folicular.
GASTRINA, POLICLONAL
Reage com formas sulfatadas e no sulfatadas de gastrinas 17
e 34.
GFAP
Filamento intermedirio caracterstico dos astrcitos. Astrci-

tumores neuroectodrmicos melanticos da infncia, tumor


de clulas claras de pulmo etc.
HERPES
Vrus simples tipo 1, policlonal.
HERPES
Vrus simples tipo 2, policlonal.
HORMNIO ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH)
Positividade em clulas corticotrcas da adenohipse, utilizado no diagnstico de tumores hiposrios.
HORMNIO DO CRESCIMENTO (GH)
Positividade em clulas somatotrcas da hipse, utilizado
no diagnstico dos tumores hiposrios.

tos normais, reativos e neoplsicos usualmente reagem a esse

HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE (FSH)

marcador.

Positividade em clulas gonadotrcas da hipse, utilizado

GLICOFORINA A

no diagnstico dos tumores hiposrios.

Marcador de clulas de origem eritride em todos os estgios

HORMNIO LUTEINIZANTE (LH)

de maturao e neoplsicas.

Composto de subunidade a e b. Positividade em clulas gona-

GLUCAGON, POLICLONAL
Marcador de hiperplasia de ilhota pancretica.

dotrcas da hipse, utilizado no diagnstico dos tumores


hiposrios.
HORMNIO TIREOESTIMULANTE (TSH)

GONADOTROFINA CORINICA (BETA-HCG)

Positividade em clulas tireotrcas da hipse, utilizado no

Clulas do sinciciotrofoblasto do coriocarcinoma e clulas si-

diagnstico dos tumores hiposrios.

milares em outras neoplasias.

IgA

HBcAg, POLICLONAL

Expresso em clulas plasmticas e precursores de linfcitos B,

Antgeno nuclear e ocasionalmente citoplasma da hepatite B.

reativas e neoplsicas.

HBME-1

IgG

Marcador de clulas mesoteliais reacionais e neoplsicas. Pode

Expresso em clulas plasmticas e precursores de linfcitos B,

ter imunomarcao em alguns adenocarcinomas, particularmente os de ovrio e tireide.

com positividade em linfomas B e mielomas secretores.


IgM

HBsAg

Expresso em clulas centrofoliculares de folculos primrios,

Antgeno de superfcie da hepatite B.

clulas do manto de folculos secundrios.

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Marcador de tumor de clulas granulosas e de clulas do me-

Marcador de clulas mioepiteliais.

tabolismo de hormnios sexuais.


INSULINA
Marcador de clulas beta da ilhota pancretica.
KAPPA
Utilizada para demonstrao de restrio de cadeias leves com
expresso em plasmcitos normais, neoplasias de clulas plas-

POLIPEPTDEO PANCRETICO (PP), POLICLONAL


Marcador de carcinoma de pncreas e vias biliares.
PROLACTINA (PR)
Positividade em clulas da hipse, utilizado no diagnstico
dos tumores hiposrios.

mticas e linfomas foliculares e de clonalidade de imunoblastos.

S100

LAMBDA

gerhans, melancitos e tumores mesenquimais e melanoc-

Utilizada para demonstrao de restrio de cadeias leves

ticos, schwanoma maligno, tumor de clulas granulares no

com expresso em plasmcitos normais, neoplasias de clulas

miognicas etc., podendo apresentar positividade nuclear

plasmticas, linfomas foliculares e de clonalidade de inltrado

e/ou citoplasmtica.

linfide.
LISOZINA, POLICLONAL

Expresso em clulas da crista neural, de Schwann, de Lan-

SINAPTOFISINA
Protena ligadora do clcio, presente em vesculas pr-sinpti-

Marcador de clulas de origem mielide/granuloctica e his-

cas, com expresso em neurnios e grnulos neurossecretrios

ticitos.

de neoplasias neuroendcrinas de medular adrenal, hipse,

MAC387

tireide, pncreas etc., e tumores correspondentes, como neuroblastoma, feocromocitoma, carcinoma medular de tireide,

Marcador de macrfagos, moncitos e granulcitos.

carcinides etc.

MIELOPEROXIDASE, POLICLONAL

SOMATOSTATINA, POLICLONAL

Marcador de clulas de origem mielide/granuloctica.

Marcador de hormnio polipeptdeo pancretico, clulas de tu-

MIOGENINA

carcinoma medular da tireide.

Marcador de rabdomioblastos.
NEUROBLASTOMA
Marcador de neuroblastoma.
NEUROFILAMENTO
Marcador de origem neuronal.
ONCOPROTENA ALK-1
Marcador de linfoma de grandes clulas anaplsicas.
ONCOPROTENA BCI-6
Expressa clulas B do centro germinativo e linfomas relacionados. Linfoma B difuso de grandes clulas.
P16
Inibidora de cdk4/cdk6 e supressor de tumor envolvido na patognese de vrias neoplasias.

ANATOMIA PATOLGICA

P63

IMUNO-HISTOQUMICA

INIBINA

mor pancretico, hiperplasia de clulas da ilhota pancretica,

TDT
Marcador de linfoblastos.
TIMIDILATO SINTASE MONOCLONAL ANTIBODY CLONE TS 106
A expresso da timidilato sintase est associada resposta ao
antineoplsico 5-uoracil em carcinomas colorretal, de mama
e gstrico.
TIREOGLOBULINA
Expresso em clulas epiteliais de tireide.
TIROSINASE
Marcador de melancitos normais e neoplsicos. Marcador de
melanoma.
TOXOPLASMOSE, POLICLONAL
Reage com epitopo T. gondii.

35
02 AnatomiaPat BOOK 16.indd 35

26.10.06 17:50:49

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

TTF1

Receptores de Estrognio (ER) e Progesterona (PR)

Marcador de carcinomas de pulmo e tireide, alm de neopla-

Os receptores de estrognio e progesterona tm localizao

sias neuroendcrinas.
VILINA CLONE CWWB1
til na determinao de stio primrio / carcinomas colorretais
e tumores tipo intestinal de outros stios.
VIMENTINA
Filamento intermedirio com expresso em clulas mesenquimais, hematolinfides, renais, endometriais, glndula salivar,
carcinoma de tireide, melanoma, mesotelioma maligno, carcinoma epidermide e ocasionalmente carcinoma de mama e
tumores de ilhotas.
WT1

intracelular, so transportados para o ncleo ligando-se


seqncia especfica do DNA, possibilitando a induo do
gene que os codifica. O estrognio a protena reguladora
do gene que codifica a subunidade de ER e a progesterona
codifica a subunidade PR.
O conceito de que a excessiva estimulao hormonal sobre o
rgo-alvo induz a formao de neoplasias tambm considera
que o crescimento e a funo dos tecidos normais esto sob
controle de um ou mais hormnios esterides. Evidncias acumulam-se de que o desenvolvimento de cncer um processo
que no apenas envolve desregulao de fatores de proliferao e ativao de oncogens, mas tambm de fatores inibidores
e de perda de funo de genes supressores.

Marcador de tumor de Wilms, tumor de ovrio e mesotelioma.

O estrognio regula o crescimento de tumores de mama atra-

WT-1- CLONE 6F-H2

tecido mamrio leva remisso da neoplasia e ao controle de

til no diagnstico do mesotelioma, carcinoma seroso ovariano e tumor desmoplsico de pequenas clulas redondas, alm
do tumor de Wilms.

Painel imuno-histoqumico para neoplasia


Utilizado para denir quadro neoplsico e linhagem celular,
em complementao ao laudo anatomopatolgico.
MTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoqumica.
AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, embloca-

do em parana. Encaminhar cpia do laudo histopatolgico e


lmina de HE com o bloco de parana (temperatura ambiente).
O painel a ser utilizado pode ser composto a partir do diagnstico histopatolgico prvio, de informaes clnicas etc.

Marcadores prognsticos mais freqentemente


utilizados
O bom indicador prognstico deve permitir uma medida fcil,
reprodutvel e sensvel, com valor preditivo, expressando um
fenmeno biolgico relacionado ao crescimento, invaso e

vs da sinalizao destes receptores especcos. A ablao do


metstases viscerais e esquelticas. A expresso dos receptores correlaciona-se bem com o baixo grau histolgico do tumor
e a resposta manipulao hormonal, especialmente em pacientes ps-menopausa. No se conhece se ER regula PR em
clulas normais ou se tem co-expresso na mesma subpopulao de clulas ductais e lobulares.
A identicao dos receptores hormonais por imuno-histoqumica, principalmente no tecido mamrio, permite predizer
a resposta hormonioterapia, identicando pacientes que
possam se beneciar de terapia adjuvante tanto nos estgios
iniciais quanto nos avanados da doena; isso evita as complicaes decorrentes do tratamento desnecessrio. O antagonista hormonal tamoxifen bloqueia a estimulao do estrgeno
sobre as clulas neoplsicas da mama, inibindo a ligao nuclear do receptor de estrognio e assim induzindo alteraes
nos eventos relacionados transcrio mediada pelo receptor.
Outros efeitos do tamoxifen incluem a converso do sulfato
de estrona em estradiol, a inibio da protena quinase C e a
reverso da multirresistncia a drogas.
A resistncia a drogas ocorre como resultado da recorrncia ou
progresso de metstases, e, em alguns casos, aps perda de

metstase tumoral, com valor independente do de outros indi-

clulas ER positivas.

cadores clnico-patolgicos e, se possvel, fornecer meios para

A inibio do crescimento celular pelo antiestrgeno tamoxifen

seleo da terapia. Os marcadores prognsticos mais freqentemente utilizados para tumores de mama e outras neoplasias
malignas esto descritos a seguir:

leva diminuio da regulao destes fatores, com bloqueio da


atividade do receptor quinase. Esse efeito do antiestrgeno em
neoplasias de mama positivas para o receptor mediado pela
resposta a um fator de crescimento alterado, e causa inibio
da angiognese.

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26.10.06 17:50:49

incluem mutaes, translocaes, amplicaes e delees.

ploidia, prognosticando menor tempo livre de doena e de


sobrevida total. Se positivo para ER e PR o prognstico melhor, independentemente do status dos linfonodos, nmero
de linfonodos envolvidos e tamanho do tumor. Os carcinomas
papilar e lobular tm alto percentual de receptores enquanto
o medular e o comedocarcinoma tm baixo percentual. Existe uma maior concentrao de receptores em neoplasias bem
diferenciadas. A ligao do estradiol ao ER leva expresso do
PR, mais diretamente ligado s etapas de regulao de crescimento do tumor. ER e PR tornaram-se parte da rotina diagnstica de neoplasias de mama e tm valor preditivo; podem ser
medidos em tumores primrios e metastticos, identicando
pacientes que possam se beneciar de terapia adjuvante.

Receptor para estrognio


Permite determinar pacientes com neoplasias hormnio-dependentes.
MTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoqumica.
AMOSTRA: Tecido humano (principalmente mama) processado

para histologia, emblocado em parana (temperatura ambiente). Encaminhar cpia do laudo histopatolgico e da lmina de
HE com o bloco de parana.

O produto do oncogen C-erB-B2 (Her-2 / neu) um receptor de


membrana tirosina quinase, com funo de fator de crescimento, cuja ativao induz duplicao e amplicao da seqncia
de seu DNA, levando produo de vrias dezenas de cpias da
seqncia de nucleotdeos. A protena codicada pelo oncogen
age na iniciao e progresso neoplsica, na resistncia celular
a agentes quimioterpicos, na ao de clulas natural killer e
na ao do quimioterpico tamoxifen.
A C-erB-B2 mais comum em carcinomas que surgem antes da
menopausa e sua presena indica tendncia recidiva, mesmo
em pacientes com fatores prognsticos favorveis, como baixo
grau e presena de receptores para estrognio e progesterona.
A amplicao do oncogen freqente nos tumores de mama
e fortemente associada a prognstico pobre, principalmente

ANATOMIA PATOLGICA

lando seu crescimento e diferenciao. Estas anormalidades

tamanho tumoral, status axilar, atividade proliferativa e aneu-

IMUNO-HISTOQUMICA

H estreita ligao entre receptores hormonais negativos e

nos casos axila-positivos.


A C-erB-B2 rara em certos tipos de carcinoma invasor (carcinoma lobular, tubular, mucinoso e cribiforme). Das pacientes
com amplicao do gene C-erB-B2, virtualmente 100% apresentam positividade pesquisa IHQ realizada em material
congelado. Entretanto, relatada alguma perda dessa reatividade em material xado.
A p53 uma fosfoprotena nuclear que regula a replicao do
DNA, a proliferao e a morte celular, desempenhando im-

Receptor para progesterona


Permite determinar pacientes com neoplasias hormniodependentes.
MTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoqumica.
AMOSTRA: Tecido humano (principalmente mama) processado

para histologia, emblocado em parana (temperatura ambiente). Encaminhar cpia do laudo histopatolgico e da lmina de
HE com o bloco de parana.

C-erB-B2 oncoprotena e Gene Supressor p53


Os oncogens foram inicialmente identicados em seqncias
de RNA de retrovrus que induziam tumores em animais. Observou-se ento que seqncias genmicas bem conservadas esto presentes em clulas animais normais, identicadas como
proto-oncogens. Os proto-oncogens tm um papel regulador
fundamental na proliferao e diferenciao celular. Dado que
o cncer previamente um tecido normal, que desenvolve um
processo de crescimento descontrolado, no surpreendente
encontrar a expresso anormal de um proto-oncogen contro-

portante papel na atividade mittica e na oncognese. At


recentemente considerava-se que as mutaes que geravam
tumores eram as que induziam ativao de oncogens. Com a
descoberta de antioncogens ou genes supressores, surgiram
novos conceitos, revelando que a mutao do p53 induzia tumorignese por no exercer sua funo.
Seu mecanismo de ao no est precisamente estabelecido,
mas acumulam-se evidncias de que sua forma normal (selvagem) est presente em baixo nvel na clula e atua como
um policial molecular, prevenindo a propagao gentica
do dano celular. O termo comumente usado de antioncogen
ou gene supressor imprprio, porque sua funo regular o
crescimento celular, induzir a sntese e reparo do DNA, programar a morte celular e no prevenir o crescimento tumoral.
A ao da forma selvagem da p53 de regulador negativo do
crescimento celular, sua vida mdia curta (lbil) e no se
acumula na clula. A outra forma (mutante) homozigtica,
estvel e resultante de uma point mutation em clulas somticas e/ou alteraes hereditrias, resultando em acumulao
nuclear e diviso celular descontrolada. Uma nica mutao
suciente para transformar a clula, e a perda da via normal de

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

sntese da p53 predispe para mutaes adicionais. As formas

uma protena nuclear no-histona ligada replicao de

mutantes da p53 no apenas perdem suas funes normais

DNA, tambm conhecida como ciclina, com peso molecular de

mas tambm ganham a habilidade de se ligar forma inativa

36kDa, e papel na iniciao da proliferao celular por aumen-

da protena normal. Deste modo, a clula passa a se comportar

to da enzima DNA polimerase. A protena, de dois tipos, regula

como se no existisse p53 funcionante e assim o alelo mutante

o ciclo celular: uma presente no nucleoplasma e em baixo nvel

torna-se dominante sobre o alelo normal.

nas clulas quiescentes e outra associada aos stios de replica-

A p53 tambm participa na apoptose, embora recentemente


tenha-se descrito a existncia de genes que previnem ou indu-

o do DNA. Aumenta de duas a trs vezes entre as fases G1 e S


(sntese), atinge plat na fase G2 e cai em G2/M (mitose).

zem a morte celular programada, sendo bcl-2 o prottipo dessa

utilizada para estudo do potencial proliferativo. Clulas posi-

categoria. Por possibilitar a extenso da sobrevivncia celular,

tivas para PCNA ocorrem em 50% ou mais de neoplasias (car-

sua expresso permite outras mutaes que afetam oncogens

cinomas e linfomas) e indicam prognstico adverso. Pode tam-

e genes supressores como a p53, mas com mecanismo de ao

bm apresentar-se em clulas normais nas reas de grande

no completamente esclarecido. Talvez regulem a via antioxi-

proliferao, como o centro de folculos linfides. Presente em

dativa e resultante da inibio da apoptose.


A p53 est presente em vrios tumores, como no clon, bexiga, pulmes, mama, leucemias etc. Um grande nmero de Acs
reage tanto com a forma mutante quanto com a selvagem,
o que no causa diculdades na interpretao de resultados
imuno-histoqumicos porque a forma selvagem lbil. Uma
forte expresso tem sido consistentemente associada com ER
e progesterona negativos, alto ndice proliferativo e tumores
com alto grau histolgico.

todos os tumores, com percentuais de 10% nos bem diferenciados e at 100% nos tumores anaplsicos, como os seminomas, a PCNA anloga ao Ki-67, com distribuio semelhante
e grau de expresso diferente. Ambos aparecem em tumores
aneuplides, com grande correlao quanto ao grau, aspecto
morfolgico e ndice mittico. So inversamente relacionados
expresso de receptores de estrognio e de progesterona,
com maior ndice na pr-menopausa e diretamente proporcional quando h comprometimento de linfonodos.
A contagem de guras mitticas tradicionalmente o mtodo

C-erB-B2
MTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoqumica.
AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, emblo-

cado em parana. Encaminhar cpia do laudo histopatolgico e lmina de HE com o bloco de parana (temperatura
ambiente).

Protena p53
MTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoqumica.
AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, emblo-

cado em parana. Encaminhar cpia do laudo histopatolgico e lmina de HE com o bloco de parana (temperatura
ambiente).

Antgeno Nuclear da Proliferao Celular


(PCNA) e Ki67
A frao da fase de sntese das clulas tumorais (fase S) correlaciona-se com o prognstico dos tumores e pode ser medida

de avaliao morfolgica da proliferao celular, embora esta


fase corresponda a um perodo curto do ciclo. Alm disso, a
qualidade dessa avaliao depende de fatores diversos, como
espessura do corte, qualidade da xao, heterogeneidade da
amostra, experincia do observador etc. J a IHQ inuenciada
pela preservao do tecido, mascaramento de eptopes, tempo
do ciclo celular, vida mdia do antgeno (20 horas), com a vantagem de preservar a morfologia do tecido e permitir a anlise
de vrias fases do ciclo celular.
O Ki67 uma protena nuclear, que consiste em dois componentes: 345kDa e 395kDa. No se expressa em Go e tem um
aumento linear no ciclo celular, atingindo o mximo em G2M.
Estabelece a frao de crescimento em grande nmero de neoplasias e o alto ou baixo ndice de clulas que lhe sejam positivas, em todas as fases do ciclo celular, tem forte correlao com
o alto ou baixo grau histolgico da neoplasia, respectivamente.
Altas taxas de proliferao celular so associadas a um menor
tempo de sobrevida livre de doena.

PCNA

pela determinao de antgenos nucleares associados proli-

MTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoqumica.

ferao celular. A taxa rpida de proliferao celular tem corre-

AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, emblo-

lao com o aumento da agressividade dos tumores. A PCNA

cado em parana. Encaminhar cpia do laudo histopatol-

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Ki67
AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, emblo-

cado em parana. Encaminhar cpia do laudo histopatolgico e lmina de HE com o bloco de parana (temperatura
ambiente).

Catepsina D
uma protease lisossomal de 52kDa com atividade mitognica
e proteoltica, com expresso regulada pelo estrognio; induz
degradao de laminina da membrana basal com aumento da
permeabilidade das barreiras epitelial e endotelial, podendo
facilitar a disseminao metasttica das clulas tumorais. A

ANATOMIA PATOLGICA

ambiente).

IMUNO-HISTOQUMICA

gico e lmina de HE com o bloco de parana (temperatura

expresso do marcador pode ser um indicador precoce de recorrncia no cncer de mama. A sensibilidade e especicidade
de um marcador prognstico deve ser relevante para a deciso
teraputica. A catepsina D tem valor preditivo para doena metasttica, especialmente em pacientes com linfonodos negativos. J a sobrevivncia das pacientes depende da situao de
disseminao no momento do diagnstico.
MTODO: Imunofenotipagem por imuno-histoqumica.
AMOSTRA: Tecido humano processado para histologia, emblo-

cado em parana. Encaminhar cpia do laudo histopatolgico e lmina de HE com o bloco de parana (temperatura
ambiente).

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METODOLOGIAS MOLECULARES
PARA A INVESTIGAO, PESQUISA
E DIAGNSTICO LABORATORIAL

BIOLOGIA MOLECULAR

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

BIOLOGIA MOLECULAR
Em meados do sculo XIX, quando o monge austraco Gregor Mendel descobriu os princpios da
hereditariedade, a gentica relacionava-se apenas herana de caractersticas superciais e raras,
sem o conhecimento absoluto do papel fundamental dos genes nos processos bsicos da vida. No
sculo seguinte, entretanto, importantes descobertas contriburam para o desenvolvimento do que
, atualmente, considerado o mais avanado ramo da cincia mdica, voltado medicina molecular e
suas especialidades, epidemiologia molecular, terapia gnica e diagnstico molecular. Estes estudos
iniciaram-se em 1902, com os relatos do primeiro exemplo de herana mendeliana no homem, feitos
por Garrod e Galton, fundadores da gentica mdica. Em 1941, Beadle e Tatum divulgaram o conceito
da relao da codicao gnica originando protenas especcas, considerada a base da gentica
molecular. Em 1953, James Watson e Francis Crick elucidaram a conformao em dupla hlice da
estrutura tridimensional do cido desoxirribonucleico DNA e, posteriormente, Linus Pauling divulgou
seus estudos sobre a estrutura helicoidal de protenas. Sucederam-se, a partir da, inmeras pesquisas
e descobertas essenciais ao rpido desenvolvimento da cincia bsica. A utilizao das primeiras
tcnicas laboratoriais moleculares auxiliou no desenvolvimento de especialidades da medicina
diagnstica, conhecida como biologia molecular, avanando no campo das pesquisas e investigaes
cientcas aplicadas de forma multidisciplinar para identicao de estruturas genmicas especcas,
desenvolvimento de estudos de recombinaes gnicas e tcnicas de clonagem. Com a aplicao
de tcnicas sensveis e especcas, iniciou-se o aprimoramento das investigaes mdicas para a
determinao da etiologia de diferentes patologias infecciosas e genticas, com grande impacto
na medicina preventiva e teraputica. Foram padronizadas tcnicas laboratoriais com princpios e
fundamentos da biologia molecular, tais como a Reao em Cadeia da Polimerase (PCR), Reao em
Cadeia da Polimerase com transcrio reversa (rt-PCR), Captura Hbrida (HC), branched DNA (bDNA),
Hibridizao in situ com Fluorescncia (FISH), Reao em Cadeia da Ligase (LCR), Amplicao Mediada pela Transcrio (TMA) e o seqenciamento de DNA, entre outras, com aplicao direta em
diversas pesquisas clnicas de investigao para a medicina diagnstica e forense.

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BIOLOGIA MOLECULAR

Hoje compreendemos a existncia alm da clula, do cromossomo, do DNA, do RNA e chegamos ao


conhecimento progressivo da seqncia de combinaes de nucleotdeos. No incio do sculo XX,
35 anos aps sua descoberta, entendemos as leis da hereditariedade. Com o desenvolvimento do
projeto da Xylella fastidiosa, os estudos no Brasil, O Brasil codicando os genes, iniciados em 1997,
apresentaram rpida evoluo: em 1998, pesquisas de genes em cncer humano; em 2000, o projeto
genoma vrus e o programa do genoma humano; em 2001, a codicao dos genomas de Shistosoma
mansoni, Paracoccidioides brasiliensis, Leptospira interrogans, Leishmania, Trypanosoma cruzi e, em
2002, Mycoplasma. Os conhecimentos que agora utilizamos foram adquiridos para a identicao
de patologias e patgenos, observao de resistncias e respostas a diversas drogas, estudos sobre
preveno, diagnstico, tratamento e acompanhamento. Torna-se rotina na prtica clnica o uso,
cada vez mais freqente, de mtodos diagnsticos e intervenes teraputicas que possibilitam a
manipulao dos genes de microrganismos, plantas, animais e seres humanos. Devemos lembrar
que, para a deteco de patologias nicas e diversicadas, o uso da biologia molecular possibilita
a substituio de mtodos menos sensveis e especcos por tcnicas de alta sensibilidade e
especicidade, permitindo maior sucesso nos tratamentos em virtude de uma capacidade de maior
elucidao no diagnstico e caractersticas de deteco precoce.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

METODOLOGIAS MOLECULARES
PARA INVESTIGAO, PESQUISA
E DIAGNSTICO LABORATORIAL

Metodologia
Alguns cromossomos humanos apresentam regies em que
uma pequena seqncia de DNA repetida vrias vezes. Essas
regies constituem-se em diferentes marcadores genticos e
possuem segregao mendeliana, e foram, inicialmente, ca-

Teste de paternidade
Uma revoluo tecnolgica e cientca vem acontecendo em nosso sculo, e nunca tantas descobertas
relacionadas com a gentica estiveram disponveis
para a sociedade; no entanto, muitos questionamentos surgiram com elas no que se refere aos aspectos
positivos e aos riscos inerentes s suas aplicaes.
Mas quando se trata da investigao do vnculo gentico ou Teste de DNA, tambm conhecido como
Teste de Paternidade, no restam dvidas quanto
sua contribuio sob o ponto de vista psicolgico
e social. Quando h o envolvimento de crianas em
questes polmicas de paternidade, a prpria classe
jurdica no hesita em utiliz-lo, e o teste considerado, atualmente, ferramenta fundamental no esclarecimento de diferentes questes forenses, como
disputas legais para ns de herana e penso alimentcia, suposta troca de crianas, casos criminais
e vrias outras situaes. Fica, portanto, evidente a
importncia da condencialidade e conabilidade do
Teste de DNA quando se conhece o seu papel decisivo
em questes ticas e jurdicas. A investigao, atravs
do Teste de DNA, do vnculo gentico de liao proporciona uma resposta denitiva e, quando armativa, o grau de certeza superior a 99,99%.
Informaes tcnicas sobre o teste
Cada pessoa possui um nico conjunto de informaes genticas e o cido desoxirribonucleico (DNA) a molcula responsvel por armazenar, codicar e transmitir todas as caractersticas hereditrias de pais para lhos. A poro do DNA que
codica estas caractersticas chama-se gene. Cada indivduo
herda duas cpias de cada gene, uma proveniente do pai e a
outra da me. Sendo assim, cada pai e cada me transmitem
50% de sua informao gentica a seus lhos. O Teste de Paternidade compara as caractersticas genticas observadas no
DNA do lho ou da lha com aquelas encontradas no DNA do
suposto pai. Todos os indivduos, com exceo de gmeos idnticos, possuem uma nica informao gentica, que pode ser
visualizada atravs de tcnicas de DNA recombinante. Embora
os seres humanos apresentem a maioria de sua informao
gentica idntica, alguns genes so extremamente variveis, o
que pode diferenciar um indivduo de outro, com preciso.

racterizadas na dcada de 1980, por Alec Jeffreys. Esses marcadores possuem determinadas seqncias que se repetem
(tandem repeats) at centenas de vezes e so denominados
Variable Number of Tandem Repeats ou VNTR. Essas regies esto localizadas, geralmente, entre stios onde atuam enzimas
endonucleases, possibilitando a ciso dessa seqncia para
anlise. A tcnica utilizada a da reao em cadeia da polimerase (PCR), que amplica regies polimrcas de DNA, as Short
Tandem Repeats (STR), locus polimrcos de DNA que contm
seqncias nucleotdicas em repetio e que variam de dois a
sete nucleotdeos. Uma vez que h diferena no nmero de unidades de repetio em um locus de STR, so possveis alelos de
diferentes tamanhos. Os produtos de PCR so analisados por
eletroforese para separar os alelos de acordo com seu peso molecular. So utilizados 15 loci, descritos a seguir: D3S1358, vWA,
FGA, D8S1179, D21S11, D18S51, D5S818, D13S317, D7S820, D16S539,
THO1, TPOX, CSF1PO, D2S1338, D19S433 e o locus da amelogenina, que determina o sexo dos indivduos em anlise.
Premissas para a anlise dos resultados
Cinqenta por cento da informao gentica contida nos
cromossomos de todo ser humano proveniente da me,
transmitida atravs do vulo, e os outros 50% so provenientes do pai, atravs do espermatozide.
O DNA pode ser detectado em qualquer clula do organismo
e no se altera ao longo da vida.
Presume-se que apenas um indivduo pode ser o pai biolgico de uma criana e que a mulher examinada seja a me
biolgica.
Os lhos no podem herdar um marcador gentico que esteja ausente em ambos os genomas dos pais.
Para que os lhos sejam homozigotos para uma caracterstica, o marcador tem que estar presente tanto no genoma da
me quanto no genoma do pai.
Presume-se que as mutaes so raras.
A tecnologia molecular permite estabelecer a paternidade
biolgica com probabilidade maior ou igual a 99,99% quando os loci so compartilhados entre o lho ou lha e o suposto pai. Por outro lado, quando os alelos no so compartilhados, exclui-se a possibilidade de que o suposto pai seja o pai
biolgico.
A indicao para a realizao do teste aplica-se investigao
de liao, para determinao do pai biolgico, e no reconhe-

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DNA de clulas tumorais (cell-free) no plasma de pacientes;

MTODO: PCR de STRs e Eletroforese em seqenciador automtico.


AMOSTRA: Sangue total em EDTA.

Determinao pr-natal do sexo fetal


O desenvolvimento e aprimoramento de tcnicas no invasivas
de diagnstico so metas determinadas para a medicina diagnstica. As metodologias de diagnstico por imagem tm uma
representatividade signicativa neste processo, seguidas pelos
mtodos em amostras biolgicas tais como sangue e derivados.
O diagnstico pr-natal de uma srie de intercorrncias requer
o uso de procedimentos invasivos, tais como a realizao de
bipsia de vilosidade corinica ou a obteno de lquido amnitico, com risco signicativo para o feto. Neste contexto, tcnicas no invasivas, para o estudo de clulas fetais, tm sido
intensamente pesquisadas conforme referncias de trabalhos
descritos desde 1969.
O isolamento de clulas fetais , tecnicamente, bastante complexo, e pouco utilizado nos tempos atuais. Com isto, o interesse em testes que no dependam deste procedimento tem
aumentado a cada dia.
Alguns mtodos laboratoriais para a determinao genotpica
do sexo referem-se deteco do cromossomo Y. A anlise citogentica um mtodo convencional utilizado no somente
para a identicao do sexo, mas tambm para a deteco de
anormalidades cromossmicas. O mtodo tem sido reconhecido h muitos anos na rea de anlises da cromatina sexual
(corpsculo de Barr) e, embora seja uma metodologia no invasiva e de baixo custo, apresenta falhas no desenvolvimento
e na habilidade em detectar mosaicismo ou outras anormalidades cromossmicas.
Muitos mtodos rpidos e viveis so utilizados para a determinao do sexo, tais como hibridizao in situ, hibridizao in
situ uorescente FISH e utilizao de sondas moleculares
marcadas. Essas tcnicas detectam a presena do cromossomo Y na interfase ou metfase nuclear. Outras metodologias
para a determinao do sexo, tais como hibridizao em dot
blot e reao em cadeia da polimerase, so descritas tambm
para a deteco do DNA.
Y.M. Lo demonstrou em seu trabalho Determinao pr-natal
do sexo pela amplicao de DNA a partir do sangue perifrico
materno (Lancet, 1989) ser factvel a anlise de clulas fetais
presentes na circulao materna pela utilizao da metodologia molecular Reao em Cadeia da Polimerase PCR.

este estudo causou grande impacto, estimulando o desenvolvimento de inmeras pesquisas que comprovaram a presena
do DNA tumoral em diferentes tipos de neoplasias. As metodologias laboratoriais para a sua deteco so empregadas,
atualmente, para o diagnstico precoce de recidivas e para a
avaliao de prognstico e evoluo teraputica.
No ano de 1997, pesquisadores publicaram estudos sobre a presena de DNA fetal em soro e plasma materno, reproduzidos
por diversos grupos, que demonstraram a superioridade prtica
na deteco do DNA fetal plasmtico em comparao s metodologias que avaliam clulas fetais isoladas do sangue materno. O isolamento do cido desoxirribonucleico fetal a partir
do plasma materno apresenta algumas facilidades, permitindo
o processamento simultneo de muitas amostras. A anlise
quantitativa do DNA fetal presente no plasma demonstra que
o percentual detectado equivale a 3% a 4% do total, enquanto que as clulas fetais no sangue materno podem ocorrer em
uma proporo de 1:1.000.000 de clulas maternas.
Os trabalhos utilizam, como marcadores de DNA fetal, regies
do cromossomo Y tais como DYS14 e SRY para denir fetos masculinos. Uma vez comprovada a reprodutibilidade e sensibilidade do mtodo, outros segmentos genmicos so investigados,
destacando-se a determinao do gentipo Rh(D), a Beta talassemia, a acondroplasia e a sndrome de Down.
Trabalhos recentes j utilizam metodologias moleculares ainda mais avanadas, tais como PCR em Tempo Real e seqenciamento genmico, atingindo elevados nveis de sensibilidade e
menor risco de resultados inespeccos.
Os ndices de acerto do teste de determinao do sexo fetal foram denidos em estudos publicados por Levi e colaboradores,
pela anlise molecular do plasma materno, comparativamente
ao gnero apontado e a idade gestacional, podendo ser observados e distribudos conforme segue:
Na fase de gravidez inferior a oito semanas, os percentuais
de acerto do teste so de 75% para o sexo feminino e 99%

BIOLOGIA MOLECULAR

Pesquisadores oncologistas demonstraram a existncia de

seqestro.

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

cimento de crianas envolvidas em casos de troca, perda ou

para o sexo masculino.


Na fase de gravidez superior a oito semanas, o acerto passa
a ser de 99% para ambos os sexos. Por este motivo, recomenda-se a avaliao neste perodo, evitando-se novas coletas de
sangue para conrmao.
Os estudos demonstram que a metodologia de PCR como tcnica laboratorial para determinao do sexo simples e rpida.
O processo pode ser complementado em algumas horas aps
a obteno e puricao do DNA, tempo bastante vantajoso

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

quando comparado com uma a duas semanas para a anlise

aumenta para 34,7 vezes. Nos homens aparentemente sadios,

do cromossomo. A concordncia de at 100% foi observada

com mais de 60 anos, a presena da mutao confere um risco

entre ambas as metodologias. A PCR-SRY utilizando controle

sete vezes maior de desenvolvimento de quadros de trombose

interno ATL 1 uma alternativa como mtodo rpido para a

venosa ou embolia pulmonar.

determinao do sexo.

MTODOS: PCR e seqenciamento nucleotdico; PCR e RFLP.

MTODOS: PCR; seqenciamento nucleotdico; PCR em Tempo Real.

AMOSTRA: Sangue Total em EDTA (tubo primrio estril conten-

AMOSTRA: Plasma. Sangue total em tubo EDTA-gel.

do EDTA).

Mutao do fator V Leiden


O fator V ou pr-acelerina, um dos fatores envolvidos no processo de coagulao sangunea, uma glicoprotena com peso
molecular de 300.000 Dalton, sintetizada no fgado e convertida, no plasma, a uma formao de cadeia dupla, atravs da
ativao da trombina. O fator V, na forma ativada, faz parte do
complexo de converso do fator II (protrombina) em trombina.
A protena C, ativada pela trombina ligada ao receptor trombomodulina, destri os fatores V e VIII ativados, inibindo o meca-

Perl de trombolia pela avaliao molecular


Componentes genticos esto associados a diversos fatores,
caractersticos para diferentes indivduos que apresentem
predisposio trombose venosa. As determinaes genticas
apresentam alto grau de participao no comprometimento desta patologia. Mutaes gnicas podem ser detectadas,
aumentando o percentual de indicao de evoluo para a
trombolia. Estas mutaes, em nmero de trs, devem ser
avaliadas em conjunto ou separadamente, para que o diag-

nismo de coagulao e atuando como anticoagulante natural.

nstico, prognstico ou investigao complementar sejam

Uma mutao pontual no gene que codica para o fator V (co-

mais abrangentes.

nhecida como fator V Leiden), com substituio de arginina

1. Fator V de Leiden. Mutao no gene (G1691A)

por glutamina na posio 506, resulta em resistncia ao


proteoltica da protena C ativada e induz, nos pacientes que
apresentam a mutao, um estado de hipercoagulabilidade. A
presena do fator V resistente ao proteoltica da protena
C ativada a causa mais comum para a trombose venosa hereditria, observada em 40% a 60% dos pacientes. Em pessoas
heterozigotas para esta mutao o risco de desenvolvimento
de trombose venosa aumenta em cinco a dez vezes e, nas homozigotas, em 50 a 100 vezes. Esta mutao observada, tambm, em cerca de 30% a 60% dos pacientes com trombolia
hereditria e em 3% a 7% de indivduos sadios, em populaes
caucasianas.
Embora os indivduos portadores da mutao fator V Leiden
apresentem risco aumentado para o desenvolvimento de
trombose venosa profunda, a mdia de idade para a ocorrncia
do primeiro episdio situa-se em torno dos 44 anos, acima daquela observada em indivduos que apresentam outras causas
de trombolia, como as decincias de protena C, protena S
ou antitrombina III, com idades, em geral, abaixo de 40 anos.
Indivduos portadores da mutao que no apresentam sinais
de trombose podem vir a desenvolv-la se estiverem expostos
a outros fatores genticos, como decincia de protena C ou S,
ou fatores ambientais como anticoncepcionais orais, gravidez
ou cirurgia. O risco de desenvolvimento de eventos tromboemblicos 3,8 vezes maior em mulheres que utilizam contraceptivos orais mas, em associao mutao fator V Leiden, o risco

Resistncia clivagem pela protena C ativada. Quando a mutao em questo apresenta-se em homozigose, o risco de
trombose venosa pode aumentar em 10 vezes quando comparados aos indivduos heterozigotos. Outros fatores como anticoncepcionais e estados gestacionais aumentam esse risco
consideravelmente.
2. Protrombina. Mutao no gene G20210A.

Indivduos com a mutao presente apresentam maior risco


de evoluo para a trombose venosa. Esta mutao demonstra
que h uma associao com altas concentraes de protrombina no plasma. Outros fatores como anticoncepcionais e estados gestacionais aumentam esse risco consideravelmente.

3. Metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR). Mutao no

gene C677T.

Alteraes nos nveis de homocistena no sangue de indivduos com aumento de incidncia de trombose venosa tm
sido associadas mutao do gene que codica para a enzima
MTHFR. Em forma homozigtica, esta mutao est associa-

da a um risco seis vezes maior desta patologia, embora alguns


estudos tenham demonstrado risco aumentado tambm para
tromboses arteriais. Indivduos heterozigotos no apresentam
a mesma elevao no risco de trombose.
A indicao para triagem molecular de trombolia na clnica
de obstetrcia e ginecologia pode ser avaliada de acordo com
as condies gestacionais como: trombose venosa, restrio

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geralmente na vida adulta, foram descritos casos em crianas.

trombose ps-parto e perdas fetais repetidas.


Considera-se extremamente importante a correlao com dados da populao local para a real validade do teste.
MTODO: PCR.
MATERIAL: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

A prevalncia da hemocromatose hereditria de 1/200 em


indivduos caucasianos e a freqncia de portadores para a
mutao C282Y de 1/10. Os heterozigotos para esta mutao
apresentam risco relativo para desenvolvimento de sobrecarga
de ferro. Dentre os indivduos sintomticos devero ser investigados aqueles que apresentam manifestaes inexplicveis
de doena heptica ou com alterao dos exames indiretos de
ferro; indivduos com quadros clnicos de diabetes mellitus tipo

Hemocromatose. Mutao gnica


A doena hemocromatose uma condio patolgica decorrente do aumento inadequado na absoro intestinal de ferro,
resultando na sua deposio, em quantidades excessivas, nas
clulas parenquimatosas, com danos teciduais e prejuzo funcional dos rgos envolvidos, especialmente fgado, pncreas,
corao e hipse. As principais manifestaes incluem cirrose, diabetes mellitus, alteraes na pigmentao da pele, artrite, cardiomiopatia e hipogonadismo hipogonadotrco.
A hemocromatose pode ser classicada em gentica ou hereditria, decorrente da presena de um gene mutante ligado ao
locus HLA, ou adquirida, por sobrecarga de ferro e leso tissular
secundrias a outras doenas, geralmente anemias como a talassemia ou anemia sideroblstica.
O gene implicado no desenvolvimento da doena hereditria,
denominado HFE, localiza-se no cromossomo 6, regio 6p21.3.
Composto por sete exons, que ocupam 12kb, este gene codica para uma protena que desempenha papel fundamental no
metabolismo do ferro.
Estudos da literatura indicam que a mutao C282Y, localizada no exon 4 do gene HFE, a mais freqente, com taxas
de 85% em cromossomos portadores de alguma mutao. A
substituio H63D, localizada no exon 2, representa 39% dos
cromossomos que no apresentam as mutaes C282Y e S65C
e ocorre em cerca de 8% de cromossomos que no apresentam
nenhuma das mutaes associadas.
A deteco de mutaes tem como principal objetivo auxiliar
no reconhecimento da doena gentica durante seus estgios
iniciais, quando a sobrecarga ainda baixa e os danos aos rgos so mnimos.
A principal mutao da hemocromatose, C282Y, no gene HLAH, est presente em estado homozigtico em 80% a 85% dos
indivduos caucasianos com diagnstico clnico de hemocromatose. Todos os homozigotos para esta mutao apresentam
elevado risco para o desenvolvimento de sobrecarga de ferro
e danos subseqentes ao fgado e outros rgos, quando no

2 com hepatomegalia, alterao de enzimas hepticas, doena cardaca ou disfuno sexual precoce; indivduos com doena articular atpica precoce, cardiopatia e disfuno sexual
masculina. Dentre os assintomticos a pesquisa da mutao
indicada nas seguintes condies: parentes em primeiro grau
de indivduos com hemocromatose; indivduos com alterao
dos exames indiretos de ferro em exames de rotina; indivduos
com elevao do nvel de enzimas hepticas e hepatomegalia.
Duas mutaes so mais descritas: o gene HFE (mudana G-A
no brao curto do cromossomo 6) e H63D. Estudos mais recentes demonstraram que 90% dos pacientes apresentaram homozigose, ou seja, um par de genes HFE. Outros 3% a 5% tm
um HFE e outro H63D. Naqueles com homozigose HFE, todos
tm aumento de ferro no organismo, sendo que 58% desenvolvem a doena. Devemos avaliar trs mutaes diferentes
para o diagnstico da hemocromatose: as mutaes C282Y e
H63D no gene HFE, que so as mais comuns, e tambm a mutao Y250X no gene TFR2, que mais rara. A disponibilidade
de avaliaes complementares deve ser observada sempre que
houver necessidade da utilizao destas metodologias. Indivduos com hemocromatose sem as mutaes mais incidentes
mostram que outros genes devem estar envolvidos.
A investigao deve ser feita atravs do perl simples, com trs
mutaes, ou do perl ampliado, com 18 mutaes.
MTODO: PCR alelo-especco.
AMOSTRA: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

BIOLOGIA MOLECULAR

submetidos a tratamento. Embora os sintomas se manifestem

tria familiar ou pessoal de tromboembolismo; pr-eclmpsia;

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

de crescimento intra-uterino; deslocamento da placenta; his-

X frgil deteco molecular


A sndrome do X frgil, doena relacionada anormalidade
citogentica do cromossomo X, constitui-se em uma das formas de retardo mental hereditrio, e considerada, depois da
sndrome de Down, a causa gentica mais comum de retardo
mental na infncia, acometendo, em mdia, um recm-nascido
em cada 2.000. Entre crianas do sexo masculino, os valores de
incidncia indicam um a cada 1.500 meninos e, dentre as do
sexo feminino, os ndices so de uma a cada 2.500 meninas.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

A doena , aparentemente, resultado da decincia da pro-

mossomo 7. A mutao mais comum a deleo de trs pares

tena codicada pelo gene FMR-1 (retardo mental ligado ao X

de base, que resulta na perda da fenilalanina na posio 508

frgil), localizado no brao longo do cromossomo X. Em uma

(DF508) da protena reguladora transmembrana.

pequena proporo de pacientes com a sndrome do X frgil,


a inativao desta protena ou a diminuio de sua atividade
decorrente de mutaes pontuais ou delees no gene codicante; contudo, na maioria dos casos, a doena ocorre devido
expanso polimrca e geralmente instvel de um microssatlite, caracterizado por repeties CGG, localizado na regio
5 no traduzida do gene FMR-1. Em indivduos normais, esta
regio apresenta entre 5 e 45 repeties, mas nos pacientes
com a sndrome do X frgil, ela pode apresentar acima de 200
repeties. Estas considerveis expanses causam metilao
da regio promotora, induzindo represso do gene e conseqente inibio da expresso da protena FMR-1. Alm do
padro normal de alelos X frgil, que apresenta entre 5 a 45
repeties CGG, outras trs classes so descritas: zona cinza,

As mutaes no gene CFTR causam distrbio do funcionamento dos canais de cloro, nas membranas apicais das clulas epiteliais das glndulas e ductos, levando formao de secrees
anormalmente viscosas. A brose cstica caracterizada por
uma variedade de graus de doena obstrutiva pulmonar crnica, inicialmente broncopneumonias de repetio, insucincia
pancretica excrina, m absoro no trato gastrointestinal,
com conseqente desnutrio e aumento de eletrlitos no suor.
A mdia de sobrevida dos acometidos est entre 20 e 30 anos.
Os testes laboratoriais so indicados como conrmao do
diagnstico, para indivduos com histria familiar de brose
cstica, e no diagnstico pr-natal, em gravidez de risco. So
investigadas 32 possveis mutaes, incluindo as 24 mutaes

com 46 a 60 repeties; pr-mutao, com 61 a 199 repeties;

mais comuns para brose cstica.

e mutao total, que apresenta acima de 200 repeties.

MTODO: PCR multiplex.

A pr-mutao um estgio intermedirio entre o nmero

AMOSTRA: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

normal de repeties e mutao total e, geralmente, causa m-

do EDTA).

nimas anormalidades fenotpicas. No entanto, a pr-mutao


instvel e pode adquirir expanses adicionais, sendo possvel
uma total expresso fenotpica em geraes subseqentes. O
estgio de zona cinza caracterizado por uma estabilidade
que difere entre famlias e, assim, a estabilidade desta regio,
em cada famlia, deve ser determinada at que outras geraes
sejam avaliadas.
Pesquisas recentes desenvolvidas por Pena e colaboradores
permitiram o desenvolvimento de novos testes moleculares
atravs da utilizao da amplicao gnica, apresentando
sensibilidade e especicidade elevadas em indivduos do sexo
masculino.
MTODO: Hot Start PCR e anlise em software Genescan. Este

teste detecta, com acurcia e simultaneamente, tanto alelos


normais como alelos carreadores e mutaes totais.
AMOSTRA: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

Fibrose cstica estudo gentico


A brose cstica a doena autossmica recessiva mais comum
na populao ocidental, com incidncias bastante variveis entre as diferentes populaes: na de origem europia bastante
comum, e afeta um em cada 2.500 recm-nascidos, enquanto
nas populaes oriental e negra africana bastante rara. Mais
de 600 mutaes foram identicadas no gene da brose cstica, o CFTR regulador de condutncia transmembrana, no cro-

Cromossomo Y estudo gentico das microdelees


Microdelees do brao longo do cromossomo Y humano so a
principal causa da infertilidade masculina, e esto associadas
com azoospermia e oligozoospermia severa. Geralmente, cerca de 7% dos homens infrteis apresentam microdelees no
cromossomo Y. Estas microdelees so utilizadas para denir
quatro regies do Yq, AZFa, AZFb, AZFd e AZFc, que esto freqentemente ausentes em homens infrteis. O estudo das microdelees apresenta-se bastante til no esclarecimento de
casos de infertilidade, aos quais a varicocele e a criptorquidia
podem estar associadas e, especialmente, em casos ps-tratamento sem restaurao da fertilidade.
O sistema de deteco de delees analisa 18 regies no polimrcas do brao q do cromossomo Y. Os produtos amplicados em quatro reaes multiplex de PCR (distribudas entre
AZFa, AZFb, AZFd e AZFc) so analisados em gel de agarose. As
falhas na amplicao de regies especcas do cromossomo
Y indicam a presena de delees na amostra analisada. O sistema de deteco de delees no cromossomo Y apresenta-se
como valiosa ferramenta de investigao, uma vez que as regies amplicadas esto intimamente relacionadas infertilidade masculina.
MTODO: PCR.
AMOSTRA: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

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nas com seus receptores. A protena existe em trs isoformas


principais (E2, E3, E4) devido a dois stios polimrcos (C x T nos
cdons 112 e 158) dentro do gene Apo-E, localizado no cromossomo 19q13.2. Existe uma forte evidncia de que as diferentes
variaes da Apo-E representam a causa principal tanto para
as doenas cardiovasculares (CVD) quanto para a Doena de
Alzheimer (AD).
Comparada com a mais freqente variante, Apo-E-3 (77%), a
isoforma Apo-E-2 (8%) est, usualmente, associada com a diminuio e a isoforma Apo-E-4 (15%) com o aumento da forma
LDL de colesterol no soro total. A isoforma Apo-E-4 tem sido
descrita como um fator de risco para arteriosclerose e doena vascular perifrica e coronariana prematura. Por outro lado,
homozigose para variaes de Apo-E parece ser predisposio
individual para hiperlipoproteinemia tipo III.
A isoforma Apo-E-4 , tambm, um fator de risco bem estabelecido para formas espordicas de doena de Alzheimer (DA).
A isoforma E2, ao contrrio, alm de no estar associada a pacientes com DA parece conferir proteo contra a doena.
A identicao das isoformas da apolipoprotena E (E2, E3 e
E4) na reao em cadeia da polimerase e hibridizao reversa
uma ferramenta til para auxiliar a investigao etiolgica.
A doena de Alzheimer caracterizada, nos estudos de imagem neurolgica, pela progressiva e lenta demncia do idoso,
associada atroa cerebral. a forma mais comum de demncia, e menos de 5% das famlias com DA apresentam a forma
precoce, que consiste no aparecimento dos sintomas antes
dos 65 anos. Em pessoas acima de 80 anos, sua prevalncia
estimada em ndices de 1:10. A partir de 1993, muitos estudos
conrmam a associao entre doena de Alzheimer e apolipoprotena E4. A apolipoprotena E (apoE) produzida no fgado
e circula no sangue como uma protena de cadeia nica, de 299
aminocidos. A anlise genotpica, pelo seqenciamento direto do cDNA, mostrou que o gene APOE humano est situado
no cromossomo 19 e existe em trs principais formas allicas:
2, 3 e 4. Estes alelos codicam isoformas diferentes de apolipoprotena E, resultando em seis distintos fentipos: 2/2, 3/3
e 4/4 (homozigotos) e 2/3, 2/4 e 3/4 (heterozigotos). O polimorsmo da APOE tem como base a variao dos aminocidos
112 e 158. A apolipoprotena E realiza uma variedade de funes
no metabolismo lipdico, com signicado especial em doenas
degenerativas dos sistemas vascular e nervoso central. O gen-

O alelo 4 (gentipos 2/4, 3/4, 4/4) possui uma freqncia trs


a quatro vezes maior em pacientes com DA tardia e em casos
de DA espordica, quando comparada populao total; a freqncia do alelo 2 est diminuda nestes pacientes. Estudos
adicionais tm demonstrado que a APOE4 pode ser um forte
preditor de progresso da doena. Portadores homozigticos
(APOE-4/4) tm um risco aumentado, de cinco a dez vezes, de
adquirir a doena, e a mdia de idade para o incio dos sintomas est reduzida de 84 para 68 anos. A presena do alelo 4,
em um indivduo com demncia, aumenta a probabilidade de
ser a doena de Alzheimer a causa da demncia, e a associao
de APOE-4 e DA maior quando o paciente tem histria familiar de demncia. A ausncia de APOE-4 no impede o desenvolvimento da doena.
O teste de genotipagem da apolipoprotena E auxilia no diagnstico e no deve ser usado como preditor em pessoas assintomticas. Embora uma pessoa jovem, assintomtica, com o
gentipo APOE-4/4, tenha aproximadamente 30% de risco de
desenvolver DA durante a vida, esta estimativa no considerada clinicamente til.
MTODO: PCR e RFLP.
AMOSTRA: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

Cromossomo Philadelphia ou translocao BCR-ABL


Casos de Leucemia Mielide Crnica (LMC) apresentam clulas
leucmicas com cromossomos anormais. Esta anormalidade
no observada em leuccitos normais, no leucmicos, ou
em qualquer outro tipo celular de tecidos e rgos. Caracteriza-se por uma translocao recproca entre os cromossomos 9
e 22, designada como t(9;22), que resulta em um cromossomo
9 maior do que o normal e um cromossomo 22 menor do que o
normal, designando-se como cromossomo Philadelphia.
O DNA removido do cromossomo 9 contm muitos dos protooncogenes denominados c-ABL. A quebra no cromossomo 22

BIOLOGIA MOLECULAR

A apolipoprotena E (Apo-E) representa o papel principal no


metabolismo de lipdios, mediando a interao das lipoprote-

tipo APOE-3/3 o mais comum e 3 o alelo mais freqente.

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

Apolipoprotena E genotipagem;
propenso doena de Alzheimer

ocorre no meio do gene denominado BCR. O cromossomo Philadelphia resultante apresenta uma regio 5 do BCR fundida
com grande parte do c-ABL, originando o chamado cromossomo com fuso BCR-ABL ou cromossomo Philadelphia.
Metodologias moleculares so utilizadas como auxiliar no
diagnstico de 5% de rearranjo BCR-ABL no identicados pela
cariotipagem. Estas metodologias so a Reao em Cadeia da
Polimerase por transcrio reversa (rt-PCR), rt-PCR em Tempo
Real e Hibridizao in situ Fluorescente (FISH).

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

A metodologia de rt-PCR apresenta amplicaes de diferen-

O diagnstico tardio freqente porque os sintomas so

tes fragmentos dos genes BCR e ABL, localizados em regies

atribudos, quase sempre, s doenas comuns da coluna, tais

cromossmicas especcas e identicadas por metodologias

como dores posturais, traumticas ou psicossomticas. Embo-

de revelao em gel de agarose e hibridizao de sondas mo-

ra a maioria dos sintomas comece na coluna lombar, devido

leculares por dot blot, permitindo a constatao da fuso BCR-

ao constante acometimento das articulaes sacroilacas, esta

ABL. A metodologia de FISH utiliza sondas moleculares com

doena tambm pode envolver a regio cervical e/ou torcica.

marcadores uorescentes para a revelao de genes ABL e BCR,


em molculas de DNA, que se apresentam em diferentes coloraes atravs da observao por microscopia de uorescncia,
permitindo a deteco da fuso BCR-ABL no cromossomo Philadelphia.
O mtodo de rt-PCR permite, em Tempo Real, o acompanhamento de pacientes com LMC por perodos de tempo em que
possa ocorrer remisso duradoura da doena.
MTODOS: rt-PCR, rt-PCR em Tempo Real e FISH.
MATERIAIS:

Para rt-PCR e rt-PCR em Tempo Real: Sangue total ou aspirado


de medula ssea em EDTA (tubo primrio estril contendo
EDTA).
Para FISH: Sangue total ou aspirado de medula ssea em heparina (tubo primrio estril contendo heparina).

Gene HLA-B27
A Espondilite Anquilosante (EA) uma doena reumtica que
causa inamao na coluna vertebral e nas articulaes sacroilacas, que pode acometer tambm globos oculares e vlvulas
cardacas. Os sintomas variam de lombalgias a patologias mais
severas da coluna vertebral, articulaes e outros locais do corpo, resultando em grande incapacidade por comprometimento das vrtebras, dicultando a mobilidade do indivduo.
A EA faz parte de um grupo de doenas conhecidas como espondiloartropatias, no qual esto includas a Sndrome de Reiter, alguns casos de Artrite Psorisica e a Doena Inamatria
Intestinal (Chron, Retocolite Ulcerativa).
A causa de EA no conhecida, mas h indcios de que as espondiloartropatias esto relacionadas a um padro gentico,
em razo da existncia de um marcador comum (HLA-B27),
presente na maioria dos indivduos afetados, tornando-os predispostos doena. Em alguns casos, a EA ocorre aps o acometimento de uma infeco intestinal ou urinria.
A doena afeta, principalmente, o adolescente e/ou adultos
jovens, em especial os do sexo masculino, com uma incidncia trs vezes maior que nas mulheres. Afeta menos negros
africanos, japoneses, e mais comum em alguns ndios norteamericanos.

Alm das articulaes sacroilacas pode haver tambm acometimento das grandes articulaes perifricas e inamao nas
pequenas juntas, como as dos ps e das mos.
Sintomas gerais como febre, fadiga, mal-estar geral, perda de
peso e anemia so comuns. A avaliao laboratorial pode revelar inamao e anemia.
Um resultado positivo do HLA-B27 ajuda a rmar o diagnstico.
Radiograas e outros exames de imagem podem demonstrar
alteraes caractersticas e conrmar a doena.
O teste para a tipagem molecular do HLA-B27 realizado pela
aplicao da reao em cadeia da polimerase (PCR) e hibridizao reversa, e no traduz o diagnstico denitivo de incluso
ou excluso da patologia. A metodologia deve ser utilizada
como anlise complementar ou fornecendo evidncias adicionais, com o resultado associado a sinais, sintomas, outras
avaliaes laboratoriais e a excluso de doenas auto-imunes.
A pesquisa do HLA-B27 deve ser solicitada como parte de um
grupo de exames para diagnstico e avaliao das condies
que sejam a causa de artrites e inamaes. Este grupo compreende o teste de fator reumatide, relao de sedimentao
de eritrcitos e a protena C reativa.
MTODO: PCR.
MATERIAL: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

Talassemia beta, deteco genmica


As talassemias resultam de mutaes que reduzem ou impedem a sntese de globina Alfa ou Beta. A ocorrncia de crossing
over desigual, quando os genes adjacentes so bastante relacionados nos agrupamentos de genes de globina humana, revelada pela natureza de certas talassemias. Muitas das talassemias
mais graves resultam de delees de parte de um agrupamento.
Pelo menos em alguns casos, as extremidades da deleo esto
em regies homlogas, exatamente o que seria esperado se elas
tivessem sido geradas por crossing over desigual.
Dependendo da combinao diplide dos cromossomos talassmicos, um indivduo afetado pode ter um nmero de cadeias
Alfa que varia de zero a trs. Existem poucas diferenas em relao ao tipo selvagem (com quatro genes Alfa) em indivduos

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a doena da HbH. A ausncia completa de genes Alfa resulta

mrios da hipertenso arterial. A intensa investigao siolgi-

em hidrpsia fetal.
MTODO: PCR.
MATERIAL: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

Gene da doena de Gaucher, mutao do gene


A doena de Gaucher a mais prevalente desordem glicolipdica conhecida. A doena decorrente de uma herana autossomal recessiva e caracterizada por uma decincia de
glicocerebrosidase aliada a uma mutao do gene GBA no cromossomo 1q. Desde que a seqncia GBA foi primeiramente
publicada em 1985, mais de 120 alelos produtores de doenas
tm sido descritos. Estes incluem mutaes pontuais como um
complexo de alelos resultantes de rearranjos genticos entre o
gene funcional e o pseudogene prximo.
A decincia enzimtica, que caracteriza a doena, resulta
no acmulo de glicocerebrosdeo no sistema reticuloendotelial, principalmente para uma enorme variedade de manifestaes clnicas, dentre hepatoesplenomegalias, anemia,
trombocitopenia, supresso da medula ssea, leses sseas e
hiperpigmentao. A doena tem sido dividida em trs fentipos clnicos (tipos I a III), sendo mais comum dentre elas a

ca realizada nos ltimos anos permite constatar que, por seus


efeitos na homeostase do volume extracelular e do sdio, o sistema renina-angiotensina-aldosterona tem papel fundamental
no controle da PA, assim como em sua capacidade de regular
o tnus vasomotor. A angiotensina II, apesar de ser um vasoconstritor potente, atua como moduladora, direta ou indiretamente, do crescimento da bra muscular lisa e contribui nas
complicaes vasculares da hipertenso arterial. Os diferentes
componentes deste sistema angiotensinognio a renina, a
enzima conversora da angiotensina (ECA) e os receptores AT1
de angiotensina II constituem genes candidatos essenciais
da hipertenso arterial.
O avano da biologia molecular tem permitido clonar e seqenciar os genes deste sistema, assim como conhecer sua
estrutura e, com isto, detectar os polimorsmos.
GENE DA ECA COMO CANDIDATO DA HIPERTENSO ARTERIAL
Polimorsmo I/D do gene da ECA presena ou ausncia de
um fragmento de 287 pares de bases no intron 16 do gene ECA,
com a particularidade de que a presena deste polimorsmo
explica 47% da variabilidade fenotpica de ECA plasmtica. O
mtodo da PCR permite a deteco deste polimorsmo I/D associando-se a uma variante funcional (ECA S/s) cuja identida-

no-neuropatia crnica tipo I.

de molecular no conhecida.

Na populao judaica Ashkenazi, a freqncia da doena tipo

MTODO: PCR.

I estimada em 1 em 500, com uma taxa de portadores de

MATERIAL: Sangue total em EDTA.

aproximadamente 1 em 10. A terapia de reposio enzimtica,


disponvel para o tipo I, resulta em uma melhoria clnica e aumento da qualidade de vida.
O ensaio para a identicao de mutaes no gene glicocerebrosidase (GBA) baseado na reao em cadeia da polimerase
(PCR) e hibridizao reversa.
MTODO: PCR.
MATERIAL: Sangue total em EDTA (tubo primrio estril conten-

do EDTA).

Gene da enzima conversora da angiotensina ECA


Estudos epidemiolgicos demonstram que em torno de 30%
da variao interindividual da presso arterial (PA), na populao, so determinados geneticamente. Fatores intrafamiliares
e entre gmeos monozigotos reforam as causas genticas,
desde que outros elementos externos no estejam envolvidos.

Citomegalovrus determinao qualitativa


e quantitativa
A infeco por Citomegalovrus (CMV) comum e, normalmente, assintomtica. Entretanto, a incidncia e o espectro da
doena em recm-nascidos e hospedeiros imunocomprometidos conferem a este vrus importante destaque como patgeno
humano. A infeco por CMV pode ser classicada em adquiri-

BIOLOGIA MOLECULAR

As contribuies herdadas reforam o enfoque gentico como


o mais importante e apropriado para identicar os fatores pri-

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

com trs ou dois genes. Com apenas um gene Alfa, o excesso


de cadeias Beta forma o tetrmero anormal Beta 4, que causa

da ou congnita, perinatal ou ps-natal; a causa mais comum


identicada dentre as infeces congnitas, e acomete 0,5% a
2,5% dos recm-nascidos. Aps o nascimento, a doena adquirida, na maioria das vezes, por contato ntimo com indivduos
que apresentam replicao viral ativa, e o prolongado perodo
de transmisso contribui para sua fcil disseminao. Uma vez
que o vrus pode ser detectado em todos os uidos e secrees
corpreas, a transmisso pode ocorrer de diferentes formas,
alm da transfuso de sangue e transplante de rgos.

51
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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

A disseminao do CMV no sangue ocorre durante a infeco

cultura de clulas, considerada gold standard no diagnstico

ativa e a viremia tem sido reconhecida como o principal fator

da infeco por CMV, o ensaio apresenta ndices de 95% de sen-

de risco da progresso para a doena clnica. A maioria das

sibilidade e 87% de especicidade.

crianas que adquire a infeco aps o nascimento permanece


assintomtica. Similar a outros herpesvirus, a infeco primria por CMV resulta no desenvolvimento da forma latente ou
persistente da doena, com reativaes virais peridicas, que
podem ocorrer em resposta a diferentes estmulos.
A infeco viral decorrente de transfuses de sangue, em neonatos prematuros de alto risco, resulta em quadros de morbidade e mortalidade signicativos, apresentando sintomas
e sinais clnicos de hepatoesplenomegalia, trombocitopenia,
linfocitose atpica e anemia hemoltica. Em indivduos adultos,
as taxas de prevalncia so elevadas, situando-se, geralmente,
acima de 80%.
A infeco por CMV freqente e ocasionalmente severa em
adultos e crianas com decincia imune-celular congnita
ou adquirida, como pacientes com Aids, cnceres (leucemias e
linfomas) e transplantados, nos quais a infeco pode ser causada pela reativao do vrus latente ou por outros vrus exgenos. Os sintomas tendem a ser mais severos que na infeco
primria, e sua reativao em pacientes imunocomprometidos
pode causar doenas graves. Em indivduos infectados por HIV,
a infeco por CMV causa importante de febre, retinite, encefalite e infeces gastrointestinais que incluem esofagite,
gastrite e colite ulcerativa.
A freqncia e a severidade da infeco por CMV em pacientes
transplantados so variveis e dependem do tipo de transplante, da origem do rgo doado, do estado imune do receptor e
da durao da terapia imunossupressora. Os sintomas nestes
pacientes incluem febre, leucopenia, trombocitopenia, pneumonia, hepatite, retinite e encefalite. A morte pode ocorrer
como resultado de vrias complicaes, incluindo superinfeco por fungos e bactrias.
Embora a prolaxia antiviral em pacientes imunocomprometidos tenha levado reduo da morbidade e mortalidade da
doena nos ltimos anos, a toxicidade associada aos agentes
antivirais atualmente disponveis permanece um problema relevante. Neste sentido, esforos tm sido concentrados no desenvolvimento de mtodos de deteco quantitativa de maior
sensibilidade, para identicar pacientes em risco de evoluo
da doena.
A deteco do DNA viral, por captura hbrida, permite a obteno de resultados objetivos, com alta sensibilidade, apresentando limite inferior de deteco equivalente a 600 cpias do
genoma viral por mililitro de sangue total. Quando comparado

MTODOS: PCR e PCR em Tempo Real.


AMOSTRA: Sangue total (dois tubos com EDTA).

Papilomavrus humano (HPV), mtodo qualitativo


e genotipagem
O Papilomavrus Humano (HPV) um importante agente patognico para o homem, sendo caracterizados, at o momento,
mais de 73 gentipos diferentes. A principal via de transmisso
a sexual, e o vrus apresenta tropismo celular especco para as
clulas escamosas epiteliais, estando associado a leses proliferativas do epitlio escamoso, que podem ser cutneas ou envolver a mucosa do epitlio na orofaringe, esfago e trato genital. O
HPV foi identicado como agente causador de diferentes leses
proliferativas epiteliais, tais como verrugas plantares e palmares,
condiloma acuminata, papiloma larngeo, epidermodisplasia
verruciforme e cncer genital, merecedor de maior ateno por
seus aspectos prevenveis, atravs de exames simples de deteco das leses precursoras. Existem mais de vinte tipos de HPV
que tm demonstrado predisposio para infeces genitais. Os
tipos 16 e 18 so considerados de alto risco para o desenvolvimento de cncer de colo uterino; os tipos 31, 33 e 35 de mdio
risco e os tipos 6 e 11 de baixo risco. A prevalncia das infeces
por HPV dependente do fator idade, e 46% das mulheres infectadas so jovens abaixo de 20 anos de idade. Por causa da
associao deste vrus com as alteraes neoplsicas, o rpido
diagnstico e a identicao do gentipo viral contribuem para
maior eccia na estratgia e tratamento da doena.
A conrmao do diagnstico da infeco por HPV no trato genital obtida apenas por meio da hibridizao molecular. Mtodos consagrados como a colposcopia, citopatologia cervical
e histopatologia diagnosticam as leses precursoras do cncer
cervical, denominadas leses intra-epiteliais de baixo ou alto
grau, ou NIC, sugerindo a presena da infeco por HPV. O mtodo de Captura Hbrida, que requer coleta simples e apresenta
rpida execuo e custo-benefcio extremamente elevado, foi
a tcnica escolhida pelo National Cancer Institute e pelo National Institute of Health dos Estados Unidos para o estudo
prospectivo em 10.000 mulheres que apresentavam clulas
escamosas com atipias de signicado indeterminado (ASCUS),
levando aprovao do mtodo, pelo FDA, para sua utilizao
no diagnstico das leses induzidas por HPV.
Entre as tcnicas de hibridizao molecular, a Captura Hbrida
permite classicar os tipos de HPV em grupos de risco para o
desenvolvimento de cncer cervical, alm de informar a quan-

52
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(se houver necessidade de coleta para a citologia, esta deve ser

qualitativa e quantitativamente, os tipos virais mais comuns

realizada em primeiro lugar). Remover, com algodo ou gaze, o

que infectam o trato anogenital. O grupo A possui sondas para

excesso de muco ao redor do orifcio externo e do ectocrvice;

os tipos de HPV de baixo risco 6, 11, 42, 43 e 44 e o grupo B

introduzir cerca de 1cm a 1,5cm da escova no canal cervical e

possui sondas para os de alto risco 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,

gir-la trs vezes em sentido horrio; escovar, em seguida, o ec-

52, 56, 58, 59 e 68. A associao dos tipos 16, 18, 31, 33 e 35 tem

tocrvice e, se necessrio, as paredes da vagina. Inserir imedia-

sido detectada em aproximadamente 70% dos casos de cncer

tamente a escova no tubo, mergulhando-a na soluo tampo,

do colo e, em 5% dos casos, nenhuma seqncia genmica de

quebrar a haste da escova e fechar o tubo. Agit-lo por 30 se-

HPV identicada.

gundos, mantendo-o temperatura entre 2C a 8C e envi-lo

A sensibilidade do mtodo em detectar leses escamosas intra-epiteliais de alto risco de 74%, quando utilizada isoladamente, e de 90% quando associada citologia, apresentando
estreita correlao com a tcnica de reao em cadeia da polimerase PCR. O limite mnimo de deteco do mtodo de
1pg/mL de DNA-HPV, equivalente a 0,1 cpia viral.

ao laboratrio em 24 horas. Preencher, corretamente, a cha


de solicitao.
MTODOS: Captura Hbrida e PCR com seqenciamento para

genotipagem e tipagem.
AMOSTRA: Swab uretral ou endocervical (escova para coleta e

tubo prprios para transporte, fornecidos pelo laboratrio).


INSTRUES DE COLETA:

Tipos de HPV

Risco atribudo

16, 31, 33, 35, 52, 58 (grupo A9),18, 39, 45, 59,

ALTO RISCO

68, 70 (grupo A7), 26, 51, 82 (grupo A5), 53,

43 (grupo A8), 42 (grupo A1), 61, 72, 81, 83,

BAIXO RISCO

84, CP6108 (grupo A3), 57 (grupo A4), 86


87, 54,35H, LVX82,LVX160, Xc

cessrios trs dias de abstinncia sexual. No efetuar exame


digital (toque), colposcopia e assepsia prvia (se houver neces-

56, 66 (grupo A6)

6, 11, 44 (grupo A10), 34, 73 (grupo A11), 40,

Colo uterino: A paciente no deve estar menstruada e so ne-

RISCO DESCONHECIDO

O rastreamento primrio de infeces por HPV, feito pela citologia associada colposcopia, reduziu dramaticamente a morbidade e mortalidade do cncer de colo; entretanto, a colorao
de Papanicolaou apresenta sensibilidade de 50% a 60% para as
neoplasias cervicais e especicidade prxima a 90%. Com o objetivo de aumentar a sensibilidade da citologia, pacientes com
diagnstico de ASCUS so encaminhadas colposcopia e, muitas vezes, atipias celulares mnimas so classicadas como negativas por esta metodologia. Embora a utilizao da tcnica
de Captura Hbrida no rastreamento primrio da infeco por
HPV permanea controversa, dados da literatura indicam que
o mtodo apresenta boa sensibilidade para qualquer tipo de
neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), sendo mais signicativa
para os graus 2 e 3. Sua realizao em todos os casos de leses
com atipia em clulas escamosas de signicado indeterminado (ASCUS) reduziu a realizao da colposcopia.
MTODO: Captura Hbrida.
AMOSTRAS: Escovados cervical, vaginal, vulvar, peniano, uretral;

raspados da pele da vulva ou do pnis (escova para coleta e


tubo prprios para transporte, fornecidos pelo laboratrio).
INSTRUES DE COLETA:

Colo uterino e/ou vagina: A paciente no deve estar menstruada e so necessrios trs dias de abstinncia sexual. No

sidade de coleta para a citologia, esta deve ser realizada em


primeiro lugar). Remover, com algodo ou gaze, o excesso de
muco ao redor do orifcio externo e do ectocrvice; introduzir
cerca de 1cm a 1,5cm da escova no canal cervical e gir-la trs
vezes. Inserir imediatamente a escova no tubo, mergulhando-a na soluo tampo, quebrar a haste da escova e fechar
o tubo. Agit-lo por 30 segundos, mantendo-o temperatura
entre 2C a 8C e envi-lo ao laboratrio em 24 horas.
Uretra: Coletar o material diretamente com a escova e proceder como descrito acima.
Vulva (regio semimucosa), pnis (glande, sulco blano-prepucial e uretra): Coletar o material diretamente com a escova
e proceder como descrito acima.
Bipsias: No devem exceder a 5mm de dimetro. Caso o
material no seja entregue ao laboratrio at 24 horas aps
a coleta, dever ser congelado a -20C e encaminhado para
anlise devidamente embalado e identicado.
Vulva ou pnis (pele): Umedecer a rea com soro siolgico e

BIOLOGIA MOLECULAR

efetuar exame digital (toque), colposcopia e assepsia prvia

dicos em decises teraputicas. O mtodo capaz de detectar,

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

tidade de cpias do genoma viral por clula, orientando os m-

rasp-la com o auxlio de uma lmina de bisturi; a seguir, com a


escova, recolher o material e inseri-lo no tubo para transporte.

Herpesvirus simples I e II
A principal manifestao do herpes simples, uma infeco
causada por vrus dos tipos 1 e 2, a presena de pequenas
vesculas agrupadas que podem aparecer em qualquer parte
do corpo, mas que em geral surgem nos lbios e regies genitais. Nos lbios, elas se localizam preferencialmente na rea de

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

transio entre a mucosa e a pele e de apenas um lado da boca.

gnicos virais, que compreendem seis produtos de antgenos

Na primeira infeco podem ocorrer quadros mais extensos.

nucleares (EBNA1-6) e duas protenas de membrana do esta-

As leses cutneas so precedidas por alguns sintomas locais.

do latente (LAMP1 e LAMP2). Patologias como Mononucleose

Entretanto, a primeira infeco pelo herpesvirus costuma ser

infecciosa, linfoma de Burkitt, carcinoma nasofarngeo e doen-

mais grave e o restabelecimento completo, mais demorado.

as linfoproliferativas podem se desenvolver em indivduos in-

Mais de 20.000 novos casos so observados por ano no Reino


Unido, 500.000 nos EUA e com aumento da disseminao da

fectados pelo EBV.


O diagnstico etiolgico laboratorial resumia-se ao isolamento

infeco, juntamente com a Aids na frica, sia, Amrica La-

viral e identicao do EBV a partir de isolados de saliva, san-

tina, sendo a sua maioria de casos de herpes genital HSV-2.

gue perifrico ou tecido linfide. A presena do vrus obser-

Na Europa e EUA mais prevalente o HSV-1 mais de 50% de

vada na saliva de indivduos imunossuprimidos e em at 20%

novos casos de herpes genital em mulheres. A importncia do

dos adultos sadios pesquisados. Os mtodos sorolgicos para

diagnstico clnico-laboratorial no controle destas ocorrncias

a pesquisa de anticorpos especcos podem apresentar resul-

epidemiolgicas refere-se s formas clnicas do herpes genital

tados teis na complementao do diagnstico.

como sugestiva ou duvidosa, sugestiva ou denitivamente sugestiva. Dentre os pacientes soropositivos, 37% so para o tipo
2, embora se estime que 50% dos pacientes com alta probabilidade de HSV-2 sejam soronegativos, demonstrando o baixo
valor preditivo. A determinao etiolgica depende da atuao
do laboratrio. O HSV-1 apresenta-se com menor freqncia do
que a infeco por HSV-2.
Dez por cento das pessoas infectadas pelo HSV podem desenvolver meningite.
Materiais biolgicos tais como secrees, lquido de vesculas
e raspados de leses podem ser utilizados para a investigao
laboratorial e auxlio ao diagnstico.
Os testes moleculares podem colaborar no monitoramento do
tratamento com Acyclovir, Fanciclovir e Valaciclovir, que reduzem
em 94% a eliminao dos herpesvirus em casos subclnicos com
reduo de 80% da deteco do DNA viral durante o tratamento.
MTODO: PCR.
MATERIAIS: Secrees, lquido de vesculas, raspados de leses

e liquor.

Epstein-Barr vrus, deteco qualitativa


O Epstein-Barr (EBV) apresenta-se distinto dos outros vrus da
famlia Herpesviridae humanos. Apresenta o genoma DNA contendo 172Kpb composto de 59% de bases G+C.
O linfcito B constitui a clula alvo do EBV, podendo-se estabelecer linhagens contnuas como sinalizao da imortalizao
celular, fornecendo condies para a replicao viral. Os estudos laboratoriais cam limitados pelo fato de no existir um
sistema de cultura celular, tradicional em virologia, totalmente
permissivo e capaz de propagar o EBV.
Os linfcitos B imortalizados passam a expressar funes diferenciadas permitindo inclusive a expresso de dez produtos

Atualmente a hibridizao do cido nuclico e a amplicao


gnica por metodologias moleculares constituem-se nos mtodos mais sensveis e especcos para a deteco do EBV. Perodos variveis de tempo podem ser denidos para a deteco
do genoma viral principalmente em doenas ps-transplantes,
como o caso da doena linfoproliferativa com desenvolvimento de tumores. Pacientes soropositivos para HIV que apresentam linfoadenopatias tambm so indicados para uma
investigao molecular do genoma viral em materiais biolgicos, como soro, plasma ou no sangue total coletados em EDTA.
A deteco no liquor, associada a informaes clnicas relevantes, mostra-se como um resultado complementar signicativo para a presena de linfomas. A pesquisa do DNA viral em
diferentes tecidos, associados ou no a tumores malignos, est
indicada nos processos de linfomas e carcinomas gstricos e
nasofarngeos.
MTODO: PCR.
MATERIAIS: Sangue total em EDTA ou plasma em tubos em

EDTA-gel.

Vrus da hepatite B DNA viral; determinao


qualitativa e quantitativa (carga viral)
A infeco pelo vrus da hepatite B (HBV) permanece como importante problema de sade em todo o mundo, a despeito da
vacinao ecaz contribuir, sensivelmente, para a diminuio
do aparecimento de novas cepas.
Diferentes graus de doenas hepticas podem resultar da infeco: doena aguda autolimitada, hepatite fulminante, hepatite crnica com progresso para cirrose, alm do estado de
portador crnico assintomtico. Duas semanas aps a infeco
pelo HBV, um excesso de protenas virais pode ser detectado
no soro (antgeno de superfcie do HBV, denominado HBsAg),
seguido da produo de anticorpos especcos contra estas

54
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divduos desenvolvem o estado de portador crnico, marcado

gerimos a avaliao de possveis resistncias como auxlio nas

pela ausncia de soroconverso. O diagnstico destes casos

condutas teraputicas. As mutaes que se originam nos ge-

deve ser suplementado pela deteco do DNA viral no soro ou

nes da DNA polimerase do HBV podem ser identicadas como:

tecido heptico. Estudos que envolveram indivduos sintom-

1) L528M que se caracteriza pela substituio do aminocido

ticos, com doena heptica crnica de etiologia desconhecida,

Leucina (L) pela Metionina (M) na posio 528 na protena

mostraram que acima de 90% de indivduos apresentavam

com atividade enzimtica. Estudos cientcos demonstram a

resultados indicando a presena de DNA do HBV. Mutantes

possibilidade de maior reduo da sensibilidade Lamivudina

HBV podem apresentar modicaes estruturais importantes

e menor para o Fanciclovir; 2) YMDD da DNA polimerase na

em HBsAg e HBeAg, no sendo detectados por mtodos imu-

posio 552 M552V, onde se observa a substituio da Metio-

nolgicos. Nestes casos, a deteco do DNA pode identicar a

nina (M) pela Valina (V) na posio 552, acarretando reduo

presena da partcula viral.

acentuada da sensibilidade Lamivudina; 3) M552I caracteri-

A determinao do nmero de cpias de DNA do HBV uma


ferramenta importante, juntamente com o estudo dos marcadores sorolgicos, para o acompanhamento da infeco. A
eccia da terapia antiviral com interferon pode ser monitorada pelo acompanhamento da funo heptica, avaliao da
presena de marcadores sorolgicos e quanticao da carga
viral no soro ou plasma. A determinao quantitativa do DNA
viral reete exatamente o nvel de replicao do vrus e detecta, com maior precocidade que os marcadores sorolgicos, a
queda da carga viral. A determinao desta carga viral, previamente ao tratamento, tambm pode ser til como prognstico
da resposta terapia.
Utilidades da Biologia Molecular no estudo da Hepatite por
Vrus B:
Descoberta de variantes do HBV;
Padres sorolgicos atpicos no diagnstico de infeco por
HBV;
DNA-HBV: marcador de infeco viral precoce;
Variantes com mutaes na regio pr-core, impedindo a
produo de HBeAg;
DNA-HBV: melhor indicador de infeco desta variante;
DNA-HBV: marcador de replicao viral efetiva.
MTODOS:

PCR e PCR em Tempo Real para avaliao qualitativa;


BDNA, PCR e PCR em Tempo Real para avaliaes quantitativas carga viral.
AMOSTRA:

Sangue (tubo primrio estril) para anlise de plasma ou soro.


Recomendado: plasma em tubo EDTA-gel ou soro em tubo
soro-gel.

Vrus da hepatite B, teste de resistncia aos antivirais


O tratamento antiviral para indivduos portadores do HBV
pode ser realizado pela administrao de Lamivudina, Fanci-

zada pela substituio da Metionina (M) pela Isoleucina (I) na


posio 552, qual se relaciona com a resistncia Lamivudina, reduzindo-se em milhares de vezes a sensibilidade para
este antiviral.
MTODOS: PCR e RFLP; PCR e seqenciamento.
MATERIAL: Coleta de sangue em tubo primrio, estril e com

EDTA sendo recomendado tubos EDTA-gel ou alternativamente soro, com a coleta em tubo soro-gel.

Vrus da hepatite C RNA viral; determinao


qualitativa
A infeco pelo vrus da hepatite C (HCV), primariamente descrita como forma de transmisso parenteral da hepatite no-A
e no-B, representa 80% a 90% dos casos de hepatite ps-transfusional. A infeco prevalente em indivduos transplantados,
transfundidos, usurios de drogas intravenosas e pacientes em
hemodilise. A infeco apresenta perodo mdio de incubao
de seis a oito semanas, sendo que 70% a 80% dos casos evoluem de forma assintomtica e anictrica. Distintamente da
hepatite B, a cronicidade a regra: 70% a 90% dos pacientes
infectados desenvolvem hepatite crnica; 20% a 30% destes
casos resultam em cirrose heptica em prazos de 15 a 20 anos
e, ocasionalmente, progridem para o carcinoma hepatocelular.
O HCV apresenta vrios subtipos, o que diculta o desenvolvi-

BIOLOGIA MOLECULAR

clovir ou outros inibidores da replicao mais recentes. Para


aqueles que no apresentam boa resposta aos antivirais su-

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

protenas (anti-HBs). A resposta anti-HBs persiste, na maioria


dos pacientes, por toda a vida. Contudo, cerca de 10% de in-

mento de vacinas. Existem testes imunolgicos para a deteco


direta do antgeno HCV. Os anticorpos contra o HCV (anti-HCV)
no so neutralizantes e no conferem imunidade; portanto,
no indicam, necessariamente, recuperao do processo infeccioso viral. Utilizados como teste de triagem para a deteco
da infeco pregressa ou atual, no so capazes de diferenciar
entre as formas aguda e crnica da doena, assim como no esto indicados na identicao precoce da hepatite C. Cerca de
10% dos pacientes infectados no desenvolvem resposta com
produo de anti-HCV detectvel. Resultados negativos devem

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

sempre ser avaliados com cautela e correlacionados histria

As tcnicas de rt-PCR (Reao em Cadeia da Polimerase com

clnica, uma vez que alguns estudos relatam o desaparecimen-

transcrio reversa) para a deteco e quanticao do RNA-

to de anticorpos vrios anos aps a resoluo da infeco.

HCV podem ser aplicadas a amostras de soro ou plasma,

O vrus da hepatite C (HCV) classica-se no gnero Hepacivirus entre os representantes da famlia Flaviviridae. Apresenta
RNA de cadeia simples, polaridade positiva, com cerca de 9.400
nucleotdeos. At sua identicao e caracterizao em 1989,
por Choo e colaboradores, os casos clnicos no diagnosticados
sorologicamente para os vrus das hepatites A e B ou outros
vrus hepatotrpicos conhecidos (Epstein-Barr, febre amarela,
citomegalovrus, vrus da hepatite D) eram rotulados de hepatite por vrus no-A e no-B. Estudos do seqenciamento do

amostras de bipsias hepticas e clulas do sangue perifrico.


A metodologia utilizada permite que ambas as cadeias, positiva e negativa, do genoma viral sejam detectadas e, alm disto,
diferentes tcnicas tm sido desenvolvidas para avaliar a heterogeneidade gentica do HCV. Estudos demonstram que reaes contendo dez ou mais cpias de RNA-HCV so positivas
e equivalem a 2.000 cpias de RNA-HCV por mililitro de soro
ou plasma.
O vrus da hepatite C apresenta um grupo de isolados ou linha-

genoma viral demonstraram a existncia de diferenas signi-

gens com alto grau de variabilidade genmica. Esta heteroge-

cativas entre os HCVs detectados em diversos pacientes em

neidade tambm pode ser observada no prprio hospedeiro,

vrios locais do mundo. Esta heterogeneidade permitiu a clas-

em que um simples isolado pode abrigar quasispecies de ml-

sicao desse vrus em pelo menos nove gentipos principais

tiplas seqncias, as quais mostram ndices de homologias va-

e 23 subtipos.

riando de 55% a 92% nas regies que codicam protenas do

O RNA viral um marcador direto da infeco ativa por HCV. A


sua deteco pode ser feita poucos dias aps a exposio ao
vrus, por meio das tcnicas de reao em cadeia da polimerase
e transcrio reversa (rt-PCR). O uso desta tcnica possibilita a
deteco do genoma viral antes da soroconverso imunolgica

envoltrio. Isolados de determinados subtipos exibem similaridades nucleotdicas em torno de 80% para o genoma completo ou regies no estruturais, enquanto um ou mais subtipos
podem ser classicados em alguns tipos principais com similaridades em torno de 68%.

e permite o diagnstico diferencial entre a hepatite auto-imu-

Mtodos em biologia molecular e de seqenciamento gen-

ne severa e a hepatite C.

mico so teis em denir os gentipos e subtipos para estudos

Sabe-se que o HCV tem sido o principal agente etiolgico da


hepatite ps-transfusional no-A e no-B dos ltimos dez anos,
responsvel por 90% a 95% dos casos. Sua transmisso ocorre

de epidemiologia molecular, estudos clnicos e monitoramento da hepatite C.


Terapias combinadas, com diferentes apresentaes de Inter-

por via parenteral, atravs do sangue e derivados, utilizao de

feron e Ribavirina, tm aumentado a ocorrncia de pacientes

agulhas e seringas contaminadas e transplantes de rgos e

que apresentam a suposta cura virolgica. Esta constatao

tecidos. A transmisso sexual tem sido relatada, embora seja

baseia-se na obteno de resultados de anlises da carga viral

pouco freqente, e casos espordicos, sem histria prvia de

durante e aps o perodo de tratamento.

transfuso ou outra causa aparente, representam cerca de


40% dos casos de hepatite C.

Os resultados obtidos e a grande prevalncia de pessoas infectadas pelo HCV apontam para a necessidade, cada vez maior,

A capacidade em detectar e quanticar a carga viral alta-

da utilizao de testes laboratoriais mais sensveis e especcos,

mente desejvel e ser, especicamente, requerida para as

aplicados deteco de marcadores de replicao ativa do HCV.

seguintes condies: estabelecer o agente etiolgico em casos de infeco aguda, quando ensaios imunodiagnsticos
so no-reativos; identicao de indivduos assintomticos;
monitoramento da viremia em casos crnicos, com propsitos
prognsticos ou quando o imunodiagnstico resulta em dados
inconsistentes; identicao de pacientes crnicos com elevada carga viral que possuem, portanto, alto risco de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular; monitorao da terapia
antiviral; deteco do HCV em indivduos anti-HCV reativo e
que tenham desenvolvido auto-anticorpos; deteco do HCV
em doadores e receptores de transplantes hepticos e avaliao da transmisso vertical do HCV.

As metodologias moleculares esto sendo desenvolvidas com o


objetivo de detectarem pequenas quantidades de RNA-HCV como
indicador efetivo da diminuio e bloqueio da infeco ativa.
Recentes desenvolvimentos e ofertas de reagentes padres da
Organizao Mundial de Sade permitem comparaes entre
mtodos moleculares laboratoriais para a avaliao do desempenho dos testes utilizados no acompanhamento e auxlio ao
diagnstico e tratamento da hepatite C.
Estas avaliaes permitem a determinao de mtodos mais
sensveis, como a Amplicao Mediada pela Transcrio
TMA indicando a presena de RNA-HCV em concentraes

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Na fase crnica da doena, as concentraes do RNA so mais

Trabalhos cientcos demonstraram sensibilidade de 50UI/mL em


100% das amostras analisadas pela metodologia de rt-PCR, com
reduo do percentual para 91 com sensibilidade de 25UI/mL.
Resultados obtidos por Krajden et al demonstram que o limite
de deteco de RNA-HCV foi de 6UI/mL para a metodologia de
Amplicao Mediada por Transcrio (TMA). O TMA HCV um
teste qualitativo e, como tal, relata resultados como amostras
reativas (RNA-HCV Detectado) ou no reativas (RNA-HCV No
detectado).
A avaliao pr-clnica do teste qualitativo foi desenvolvida para
a deteco do RNA-HCV atravs do uso do TMA, conforme protocolo do Comit Nacional para Padronizao Clnica Laboratorial
do FDA dos EUA, e os resultados foram publicados, demonstrando capacidade de deteco de 95% de amostras com 5,3UI/mL
de RNA HCV equivalentes a 29cpias/mL. Experimentos com
amostras clnicas demonstraram que a metodologia de transcrio detectou todos os gentipos com a mesma ecincia.
Estudos clnicos detectaram RNA-HCV residual por rt-PCR e
TMA em pacientes apresentando recadas virolgicas, aps o
trmino da terapia antiviral com Interferon Peguilado (Pegasys
ou Roferon), em 7% e 33% dos pacientes respectivamente, conrmando a maior sensibilidade para o mtodo TMA.
A alta sensibilidade, especicidade, reprodutibilidade e reatividade para os diferentes gentipos e subtipos virais conrmam
a utilizao do teste de TMA, para a rotina qualitativa, em laboratrios de medicina diagnstica. A deteco de baixas taxas de concentraes de RNA-HCV por TMA colabora, de forma
bastante signicativa, no acompanhamento e na diminuio
dos custos no tratamento de pessoas portadoras HCV.
MTODOS: TMA e rt-PCR.
AMOSTRA: Sangue em tubo primrio estril. Recomendado:

plasma em tubo EDTA-gel ou soro em tubo soro-gel.

Vrus da hepatite C RNA viral; determinao


quantitativa (carga viral)
A determinao da carga viral imprescindvel como avaliao complementar para a clnica e no acompanhamento de
pacientes infectados por HCV. Os nveis de RNA do HCV, em
soro ou plasma, podem reetir o grau de comprometimento
histolgico da infeco e da resposta do paciente terapia. O
RNA do HCV detectado na fase inicial da infeco em concentraes mais elevadas, precedendo ou coincidindo com a primeira elevao signicativa da alanina aminotransferase (ALT)

baixas do que na fase aguda ou estgio pr-agudo. A determinao da carga viral permite acompanhar o curso evolutivo
da doena, monitorar a resposta de indivduos infectados
terapia com interferon e colaborar para o estabelecimento do
critrio de cura. A indicao para o tratamento inclui a presena de sintomas da doena, a elevao persistente das transaminases e a carga viral. O limite inferior de quanticao, em
nveis plasmticos, de 600UI/mL de RNA do HCV e o superior
equivale a 850.000UI/mL. Cargas virais menores que o limite
inferior e maiores que o superior podem ser deteminadas considerando-se alternativas metodolgicas.
MTODOS: rt-PCR quantitativa, PCR em Tempo Real e bDNA.
AMOSTRA: Sangue em tubo primrio estril. Recomendado:

plasma em tubo EDTA-gel ou soro em tubo soro-gel.

Vrus da hepatite C genotipagem


A diversidade genmica do vrus da hepatite C tem sido revelada com a identicao de diferentes e novos tipos isolados.
No Brasil, os tipos mais prevalentes so 1a (42%), 1b (34%) e
3a (19%); os tipos 2a e 2b ocorrem, respectivamente, em ndices de 2% e 1%. Alm de valiosa informao epidemiolgica,
a genotipagem tem inquestionvel valor para o tratamento
mdico, pois os diferentes gentipos identicados contm propriedades antignicas especcas, que inuenciam a pesquisa
de anticorpos. Alm disso, o subtipo e o gentipo viral esto
associados gravidade da doena e resposta ao tratamento
com Interferon e antivirais. Existem, atualmente, nove seqncias genmicas principais descritas, e cada grupo dividido em
diferentes subgrupos. A importncia clnica do gentipo viral
sugerida em estudos retrospectivos, indicando que a cirrose
heptica, caracterizada como o estgio avanado da doena,
encontrada, com maior freqncia, em pacientes infectados com o gentipo 1b quando comparados a pacientes com
os gentipos 1a, 2a e 2b. O gentipo do HCV e a concentrao
viral pr-tratamento tambm so importantes em predizer

BIOLOGIA MOLECULAR

e, geralmente, diminuindo logo aps o pico de elevao da ALT.

ou plasma analisado (UI/mL).

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

variando de 5 a 6 Unidades Internacionais por mililitro de soro

os resultados da terapia, sendo que 20% a 70% dos pacientes


respondem com normalizao dos nveis de aspartato aminotransferase (ALT). Pacientes infectados com os gentipos 2a, 2b
e 3a apresentam melhor resposta ao tratamento do que aqueles com gentipo 1b. Estudos recentes revelaram que o gentipo e a carga viral so fatores independentes na previso da
resposta terapia.
Os resultados do teste de genotipagem so interpretados em
funo das variaes encontradas nas regies 5 no traduzidas dos diferentes gentipos do HCV, amplicadas por tcni-

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

cas de biologia molecular e submetidas ao seqenciamento

Blot indeterminados requerem avaliaes clnicas e acompa-

automtico.

nhamento laboratorial, com novas coletas avaliadas pela rea-

MTODOS: rt-PCR, seqenciamento nucleotdico, Line probe as-

say (Lipa) e restriction fragment length polymorphism (RFLP)


AMOSTRA: Sangue em tubo primrio estril. Recomendado:

plasma em tubo EDTA-gel ou soro em tubo soro-gel.

Vrus da imunodecincia humana tipo 1 (HIV-1)


cDNA viral ou DNA proviral; determinao qualitativa
A determinao qualitativa do cDNA viral recomendada, principalmente, para o diagnstico da infeco por HIV em crianas nascidas de mes soropositivas e em casos de indivduos
que apresentam testes sorolgicos com resultados duvidosos
ou indeterminados. Atualmente, a relao heterossexual constitui-se em uma das formas mais importantes da transmisso
HIV/Aids. Dados epidemiolgicos, divulgados pelo Ministrio
da Sade no Brasil, em estudos desenvolvidos no perodo entre
1980 a 2002, indicaram que o nmero de mulheres em idade
frtil, infectadas pelo HIV, era equivalente a 85,5% dos casos
de Aids na populao feminina. Este alto ndice resulta em signicativo aumento da incidncia da infeco em gestantes e,
conseqentemente, na transmisso materno-infantil. Em vista disso, de extrema importncia que seja feito o diagnstico precoce da infeco por HIV nestas mulheres, para que se
possa dar incio ao tratamento anti-retroviral de alta eccia
(Highly Active Antiretroviral Therapy HAART). Anteriormente
ao advento da terapia, a transmisso perinatal era responsvel
por cerca de 80% dos casos de Aids em crianas com menos de
1 ano de idade. Atualmente, o uso de AZT e outros anti-retrovirais no incio da gravidez pode reduzir, de forma signicativa,
os valores da carga viral em gestantes soropositivas, diminuindo a taxa de transmisso do HIV a ndices de 3%.
O diagnstico laboratorial da infeco por HIV-1 pode ser feito
pela pesquisa de anticorpos por tcnicas imunoenzimticas,
Western Blot e quimioluminescncia. Estas tcnicas so, entretanto, de valor limitado em determinadas populaes tais
como crianas em idade at 15 meses, nas quais a permanncia
de anticorpos maternos pode determinar resultados falso-positivos; casos de infeco recente, em perodos inferiores a dois
ou trs meses, nos quais no houve ainda a soroconverso; casos que apresentem resultados indeterminados ou duvidosos
e reatividades falso-positivas observadas em pacientes com
hepatite alcolica, anormalidades imunolgicas ou neoplasmas, mulheres multparas e indivduos politransfundidos, que
desenvolvem anticorpos contra antgenos HLA classe II, presentes em linhagens de clulas em que h a replicao do HIV.
Resultados de testes imunoenzimticos reativos e Western

o em cadeia da polimerase (PCR) qualitativa, que permite


a amplicao exponencial de seqncias do cido nucleico
do HIV-1, DNA proviral ou cDNA. Esta amplicao particularmente importante considerando-se que, na maioria dos
pacientes, apenas um pequeno percentual de clulas suscetveis infectado. Alm disto, o mtodo independe da resposta
imune do hospedeiro, indicando a presena do vrus antes do
perodo de soroconverso. Anlises com painis-controle, utilizando-se reagentes padres, demonstraram que a PCR apresenta 100% de especicidade, com sensibilidade da ordem de
dez cpias de cDNA.
MTODOS: PCR e PCR em Tempo Real.
AMOSTRA: Sangue total em tubo primrio estril contendo EDTA.

Vrus da imunodecincia humana tipo 1 (HIV-1)


RNA viral; determinao quantitativa (carga viral)
Os dois tipos distintos de vrus da imunodecincia humana,
HIV-1 e HIV-2, so agentes etiolgicos da Aids. O HIV-1 prevalente nas Amricas, Europa Ocidental e frica. A classicao
das variantes do HIV-1 em subtipos logenticos baseada na
anlise das seqncias dos genes env (que codica para a sntese das glicoprotenas do envoltrio) e gag (que codica para
as protenas estruturais). Estes subtipos so nomeados de A a J
e constituem o chamado grupo M (Major). O grupo O (Outlier)
e o grupo N (New) apresentam linhagens altamente divergentes do grupo M, que foram encontradas na frica Central. No
Brasil, alm do subtipo B, que o mais expressivo, correspondendo a 89% dos isolados virais, j foram identicados os subtipos C, F e D, alm das formas recombinantes. A transmisso
do HIV pode ocorrer por contato sexual, exposio ao sangue
contaminado e derivados e da me infectada ao feto. Na infeco inicial observa-se um aumento importante da viremia, que
, posteriormente, inibida pela ativao da resposta imune. As
subseqentes concentraes no plasma reetem o equilbrio
alcanado entre vrus e hospedeiro, que pode durar por alguns
anos. Este nvel de interao varia de pessoa a pessoa e pode
ser preditivo de um curso clnico de longa durao. Nesta fase
clinicamente estvel, indivduos infectados geralmente apresentam baixos e persistentes nveis de viremia e uma depleo gradual de linfcitos T CD4(+) que pode levar a uma severa
imunodecincia, aparecimento de mltiplas infeces oportunistas, neoplasias e bito.
A quanticao de partculas virais no sangue perifrico, que
dene a carga viral, pode ser estimada pela quanticao direta
do RNA viral no plasma, atravs de tecnologias de amplicao

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EDTA-gel

Esta avaliao no recomendada como conrmatria de triagem sorolgica. A carga viral est correlacionada ao estgio da
infeco, risco de evoluo Aids e, quando associada a dados
clnicos e outros parmetros laboratoriais, permite ao clnico
estabelecer condutas adequadas no acompanhamento do tratamento anti-retroviral.
As metodologias de biologia molecular podem apresentar diferentes graus de sensibilidade. A rt-PCR para RNA-HIV um
teste utilizado na quanticao do RNA do HIV-1 no plasma,
que possibilita a quanticao de subtipos B e no-B do grupo M. Essas quanticaes em nveis plasmticos apresentam
sensibilidades que podem variar desde 50 cpias de RNA viral
por mililitro de plasma, para testes ultra-sensveis, at o limite
superior estimado em 750.000 cpias.
Outros mtodos quanticam os nveis de RNA no plasma:
Quantiplex branched DNA (bDNA), Nucleic Acid Sequence Basead Amplication-Tempo Real e a verso rt-PCR em Tempo Real.
Os mtodos apresentam faixa do limite de deteco variando
de 40 a 10.000.000 de cpias de RNA por mililitro de plasma,
considerando caractersticas prprias para cada metodologia,
as quais devem ser analisadas como critrio de escolha para as
avaliaes laboratoriais. A tcnica de bDNA amplica o sinal do
RNA viral alvo, que capturado por hibridizao com oligonucleotdeos. A rt-PCR e NASBA utilizam princpios enzimticos
para a amplicao de fragmentos do genoma viral. Os trs
mtodos j foram cienticamente comparados e demonstraram ser amplamente conveis; contudo, devido a diferenas

Vrus da imunodecincia humana tipo 1 (HIV-1)


RNA viral; determinao quantitativa ultra-sensvel
Vrios estudos tm demonstrado que a concentrao viral
um fator crtico na durabilidade e manuteno da resposta de
indivduos infectados por HIV ao tratamento com anti-retrovirais. Linhagens virais mutantes, que so mais ecazmente
selecionadas sob condies de presso seletiva, exercida pelo
sistema imunolgico ou pela interveno farmacolgica prolongada, apresentam alteraes em seqncias especcas do
genoma viral e constituem-se na principal causa do fracasso
teraputico. No entanto, a probabilidade do desenvolvimento
de resistncia viral, associada a mutaes, mostra-se muito
baixa quando a taxa de replicao viral fortemente suprimida pela terapia trplice.
Dados da literatura indicam que, dos indivduos tratados com
terapia trplice, que atingem nveis no detectados de RNA/HIV
pelo mtodo ultra-sensvel, somente 7% retornam a nveis virais
acima de 1.000cpias/mL. Por outro lado, 34% dos indivduos
submetidos ao mesmo esquema teraputico, que apresentam
valores de carga viral entre 20 e 200 cpias/mL, retornam a nveis
virais superiores a 1.000 cpias/mL. O regime preferencial para
a terapia trplice inclui dois inibidores de RT anlogos de nucleosdeo associados a um inibidor de protease ou dois inibidores
de RT anlogos de nucleosdeo associados a um inibidor de RT
no anlogo de nucleosdeo. Estas condutas so modicadas de
acordo com os resultados observados na prtica clnica e so de-

nas metodologias aplicadas, seus resultados no devem ser

nidas em reunies cientcas determinadas por consenso.

associados ou mesmo comparados sem que haja a converso

Testes ultra-sensveis apresentam faixa linear de deteco en-

para valores logartmicos.


Os nveis de carga viral apresentam-se mais elevados na fase
aguda e no estgio tardio da doena, com valores intermedi-

tre 50 e 75.000cpias/mL para rt-PCR, 50 a 500.000cpias/mL


para bDNA e 40 a 1.000.000 cpias/mL para NASBA e so utilizados, principalmente, para monitorar o tratamento de pacien-

rios em estgios clnicos iniciais. Isto se deve dinmica da

tes com baixa carga viral.

replicao viral associada patognese viral em que devemos

MTODOS: rt-PCR ultra-sensvel, bDNA, NASBA e rt-PCR em Tem-

avaliar todas as situaes e fatores signicativos relativos ao


vrus e ao hospedeiro.
Os fatores relacionados ao aumento da carga viral podem ser
a doena progressiva, falha na teraputica anti-retroviral, infeces ativas e imunizaes. Em casos de falha do tratamento
ou retorno da carga viral aos valores iniciais, recomenda-se a
avaliao da presena de mutaes de resistncia aos anti-retrovirais, em segmentos especcos do genoma do HIV-1 para
melhor adequao do esquema teraputico.
MTODOS: rt-PCR, NASBA, bDNA e PCR em Tempo Real.

po Real.

BIOLOGIA MOLECULAR

AMOSTRA: Sangue em tubo primrio estril, contendo EDTA:

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

do cido nucleico ou amplicao de sondas marcadas (rt-PCR,


PCR em Tempo Real, b-DNA, Nuclisens-NASBA em Tempo Real).

AMOSTRA: Sangue (tubo primrio estril, contendo EDTA). Reco-

mendado: plasma em tubo EDTA-gel.

Genotipagem do HIV-1 Resistncia a inibidores de


protease e inibidores de transcriptase reversa
O sucesso de terapias agressivas combinadas tem sido extremamente encorajador. Entretanto, a resistncia do HIV-1 s
drogas anti-retrovirais atualmente utilizadas encontrada em
um nmero signicativo de pacientes e parece ocorrer, com
maior freqncia, em pacientes com doena avanada. A falha

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

teraputica, observada com o retorno da carga viral aos nveis

Os inibidores de protease (PIs) atuam no centro ativo enzimtico

pr-tratamento aps uma resposta inicial positiva, pode ser

e interagem com vrios aminocidos desta regio de ligao, de-

explicada por diferentes fatores: no-aderncia do paciente,

pendendo do tamanho de sua molcula. A forte ligao destes

terapia subotimizada, biodisponibilidade diminuda da droga e

compostos ao substrato enzimtico inibe a atividade da protea-

predominncia da populao de vrus mutantes. O incio da in-

se, impedindo a maturao de partculas virais infecciosas. Estas

feco est associado a uma populao homognea de HIV que

drogas so relacionadas de acordo com a seguinte nomencla-

, usualmente, sensvel aos anti-retrovirais; porm, a elevada

tura: saquinavir (Invirase), ritonavir (Norvir), indinavir (Crixivan),

taxa de replicao viral durante o curso da infeco e a ausn-

amprenavir (Agenerase), nelnavir (Viracept), lopinavir/ritonavir

cia de mecanismos de reparao da enzima polimerase geram

(Kaletra) e atazanavir (Reyataz). Mutaes relacionadas resis-

uma produo diria de 1010 partculas virais, com taxa de mu-

tncia aos PIs tm sido relatadas para todos os compostos usa-

tao equivalente a 3x10-5 nucleotdeos por ciclo de replicao.

dos no tratamento de pacientes soropositivos. A distino entre

Alm disto, formas resistentes podem estar presentes nesta po-

mutaes primrias e secundrias mantida para os PIs, uma

pulao, em baixos nveis, antes do incio da terapia. A terapia

vez que as mutaes consideradas primrias apresentam maior

anti-retroviral suprime os vrus selvagens mas, ao mesmo tem-

efeito sobre a suscetibilidade s drogas quando comparadas s

po, seleciona os mutantes que podem constituir, gradualmente,

secundrias. As mutaes secundrias ou acessrias no confe-

a cepa dominante. O desenvolvimento de resistncia do HIV-1

rem, por si s, resistncia aos PIs, mas contribuem para o grau de

s drogas anti-retrovirais decorre de mutaes no genoma viral,

resistncia quando associadas a outras mutaes.

em regies que codicam para as enzimas transcriptase reversa e protease; a funo enzimtica no afetada por inibidores
e a replicao viral se processa normalmente.
Os inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleos-

Estudos sobre a resistncia fenotpica s drogas e a deteco


de mutaes especcas no genoma do HIV podem ser teis no
planejamento da terapia combinada. A genotipagem (seqenciamento de DNA) o mtodo de escolha para a identicao

deo/nucleotdeo (NRTIs) zidovudina (Retrovir), didanosina (Vi-

de mutaes nos genes da protease e da transcriptase reversa

dex), zalcitabina (Hivid), lamivudina (Epivir), estavudina (Zerit),

do HIV-1, podendo predizer um possvel fracasso teraputico e

zidovudina/lamivudina (Combivir), abacavir (Ziagen), tenofovir

relacionando quais drogas no devem ser utilizadas na tera-

(Viread) so os compostos aprovados pelo FDA para o trata-

pia anti-retroviral. Os resultados devem ser interpretados em

mento da Aids. Eles atuam de forma semelhante, inibindo a

associao a dados referentes a tratamentos prvios e outras

enzima transcriptase reversa por competio pelo substrato

informaes clnicas e laboratoriais relevantes.

ou podem atuar como cadeias nais da reao de transcrio


reversa, inibindo a sntese do cDNA viral.

O teste de genotipagem deve ser indicado a pacientes infectados por HIV-1 que exibem fracasso terapia anti-retroviral e

Mutaes de resistncia tm sido relatadas para todos os com-

apresentam nveis de RNA viral superiores a 2.000 cpias por

postos usados no tratamento de pacientes infectados, e o n-

mililitro de sangue. Amostras com valores inferiores podem

vel de resistncia proporcional ao nmero de mutaes que

apresentar quantidades insucientes de cDNA para as reaes

ocorrem na regio, codicando para a transcriptase reversa do

de amplicao e seqenciamento nucleotdico. Heterogenei-

HIV-1. Mltiplas mutaes podem ser necessrias para conferir

dade gentica viral e inibidores endgenos tambm podem

resistncia a uma determinada droga ou a uma combinao

impedir a obteno de resultados favorveis.

de drogas; de modo inverso, a ausncia de mutaes no implica, necessariamente, suscetibilidade ao anti-retroviral.

A maioria dos mtodos laboratoriais para a deteco de mutaes associadas resistncia aos anti-retrovirais utiliza mto-

Os inibidores de RT no anlogos de nucleosdeo (NNRTIs)

dos fundamentados na reao em cadeia da polimerase (PCR),

no competem com o substrato natural para a ligao RT

na qual o segmento do genoma do HIV-1, codicando para

do HIV-1, mas so capazes de inativar diretamente a enzima e

transcriptase reversa e protease, amplicado e utilizado em

podem atuar logo no incio da replicao viral, inativando a RT

uma segunda reao, empregando-se pares de primers espe-

dentro do prprio virion. Os NNRTIs aprovados para uso clnico

cicamente denidos para a amplicao de seqncias de

so nevirapina (Viramune), delavirdina (Rescriptor) e efavirenz

mutantes ou selvagens, em cdons de interesse. Os segmentos

(Sustiva). As mutaes que conferem resistncia a estas drogas

amplicados por PCR podem, alternativamente, ser analisados

so encontradas prximas ao stio de ligao alostrico da RT

por tcnicas de seqenciamento dos produtos obtidos ou aps

do HIV-1, induzindo alterao conformacional da enzima que

clonagem em vetores plasmdeos, utilizando-se seqenciado-

inibe a polimerizao.

res uorescentes automatizados.

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classes de drogas disponveis (NRTIs, NNRTIs e PIs), prolonga


a vida, decresce a taxa de mortalidade e previne as infeces
oportunistas. Como principal conseqncia da eccia da
terapia antiviral, h uma considervel reconstituio imune.
Alm destas, que atuam no processo de replicao viral, tm
sido descritas drogas que previnem a penetrao do vrus na
clula, como o Enfuvirtide (Fuzeon, T-20), peptdeo que corresponde aos aminocidos 638 a 673 da gp41 do HIV-1, aprovado
pelo FDA como o primeiro inibidor de fuso vrus-clula para
uso na terapia anti-retroviral combinada, no tratamento de
adultos e crianas a partir dos seis anos de idade, em estgio
avanado da doena.
INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA ANLOGOS DE
NUCLEOSDEO/NUCLEOTDEO (NRTIS)

As primeiras drogas de uso clnico, desenvolvidas para o tratamento da doena associada ao HIV-1, foram os NRTIs, que
requerem fosforilao forma trifosfato para inibir a enzima
viral. Seu mecanismo de ao consiste na atuao da forma
trifosfato como inibidor ativo da RT HIV-1, formando cadeias
nais da reao de transcrio reversa e inibindo a sntese do
cDNA viral.
Anlogos de Nucleosdeo

AZT Zidovudina (Retrovir)


ddC Zalcitabina (Hivid)
ddI Didanosina (Videx)
d4T Estavudina (Zerit)
3TC Lamivudina (Epivir)
ABC Abacavir (Ziagen)
Anlogo de Nucleotdeo

TDF Tenofovir (Viread)


INIBIDORES DE TRANSCRIPTASE REVERSA NO ANLOGOS DE
NUCLEOSDEO (NNRTIS)

Os NNRTIs so capazes de inativar diretamente a enzima, ligando-se ao stio hidrofbico na subunidade p66 de RT, prximo
ao stio enzimtico cataltico. Estas drogas no apresentam os
riscos de efeitos colaterais txicos, decorrentes da interferncia com o metabolismo dos nucleotdeos e com a biossntese

DLV Delavirdina (Rescriptor)


INIBIDORES DE PROTEASE (PIS):
Os PIs, mais potentes que os inibidores de RT, so anlogos sintticos, assemelhando-se aos aminocidos que so reconhecidos
e especicamente clivados pela enzima. A forte ligao destes
compostos ao substrato enzimtico inibe a atividade da protease, impedindo a maturao de partculas virais infecciosas.
Inibidores de Protease

APV Amprenavir (Agenerase)


IDV Indinavir (Crixivan)
LPV/r Lopinavir/Ritonavir (Lopinavir/r, Kaletra)
NFV Nelnavir (Viracept)
RTV Ritonavir (Norvir)
SQV Saquinavir (Invirase e Fortovase)

Testes de Resistncia Viral


Existem dois testes institudos para avaliar a sensibilidade ou
resistncia do HIV aos anti-retrovirais testes de resistncia
genotpicos e fenotpicos. Ambos esto disponveis comercialmente, sendo que dentre os genotpicos incluem-se: HIV-1
TrueGene, Visible Genetics; ViroSeq; Applied Biosystems;
ViroGene LabCorp/Virco; GenoSure, LabCorp; GENChec,
Virco; GeneSeq, Virologic; InnoLipa, Bayer. Os de resistncia
fenotpica so: Antivirogram, Virco; PhenoSense, ViroLogic;
Phenoscript, VIRalliance. A restrio a ambos os mtodos ,
obrigatoriamente, considerar necessria uma quantidade mnima de vrus no plasma para a execuo dos testes. Uma carga viral abaixo de 1.000cpias/mL no permite, muitas vezes, a
deteco da resistncia viral.
FENOTIPAGEM
Os testes de resistncia fenotpica envolvem, diretamente, a
quanticao da sensibilidade aos anti-retrovirais. A replicao viral medida em cultura celular sob a presso seletiva
de concentraes crescentes dos anti-retrovirais, comparando
com o vrus selvagem. As concentraes dos anti-retrovirais so
expressas em IC50, observando-se o mnimo requerido por um
frmaco para inibir 50% da replicao do HIV. A sensibilidade do
vrus expressa em IC50, comparada ao valor do cut-off. Deve-se

de cidos nuclicos, associados aos NRTIs, e podem atuar logo

considerar que esta razo est relacionada ao vrus selvagem.

no incio da replicao viral, inativando a RT dentro do prprio

A determinao do cut-off decisiva na interpretao dos re-

virion.
No Anlogos

NVP Nevirapina (Viramune)

BIOLOGIA MOLECULAR

O tratamento da infeco por HIV-1 em humanos, com as

EFV Efavirenz (Sustiva)

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

Consideraes complementares

sultados. Podem ser utilizados trs tipos de cut-off. O tcnico/


mecnico o valor expresso para a variabilidade metodolgica
do teste, e aproximadamente 2,5 a 4 vezes mais que o IC50 do

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

vrus selvagem. O cut-off biolgico inclui a variabilidade inte-

cionado ao HTLV-I, o HTLV-II, isolado de indivduos com pato-

rindividual do vrus isolado em doentes soropositivos para HIV

logias ainda a serem esclarecidas em denitivo.

sem qualquer teraputica e ligeiramente superior ao cut-off


tcnico/mecnico. O cut-off biolgico no permite, entretanto,
a previso da resposta teraputica. O terceiro tipo, cut-off
clnico, indica at que nveis de sucesso virolgico podem ser
esperados para um determinado valor do IC50.
As desvantagens dos testes fenotpicos incluem o procedimento moroso, o elevado custo e o fato de no se conhecerem ndices de cut-off clnicos para vrios frmacos.
GENOTIPAGEM
Os testes genotpicos baseiam-se na anlise e interpretao de
vrias mutaes associadas resistncia, determinadas pelo
seqenciamento direto de genes especcos do genoma do
HIV-1 amplicado ou por tcnicas de hibridizao especca
com o vrus selvagem. Os testes genotpicos s detectam mutantes compreendidos entre 20% e 30% do total da populao
viral, promovendo uma avaliao indireta da resistncia aos
anti-retrovirais. Mutaes associadas reduzida sensibilidade
tm sido descritas com sucesso para a maior parte dos frmacos existentes, mas o elevado nmero de vrus resistentes,
incluindo mutaes compensatrias, faz com que haja signicativa diculdade na interpretao do grau de resistncia a
determinados anti-retrovirais.
Algumas das bases de dados mais importantes para o perl de
resistncia e sistemas interpretativos esto disponveis gratuitamente nas seguintes pginas da internet:
Stanford-Database: http://hivdb.stanford.edu
LosAlamos-Database: http://www.hiv.lanl.gov
Geno2pheno(Arevir): http://www.geno2pheno.org
Os fornecedores comerciais de testes de resistncia tambm
disponibilizam guidelines para a sua interpretao (por exemplo: VirtualPhenotype, Virco; TruGene, Visible Genetics; Retrogram, Virology Networks, ViroSeq ABI).
MTODOS: rt-PCR e seqenciamento nucleotdico.
AMOSTRA: Sangue (tubo primrio estril, contendo EDTA):

EDTA-gel.

Vrus linfotrpico de clulas T humanas HTLV-I e


HTLV-II, deteco qualitativa
O HTLV-I foi estabelecido como agente etiolgico de certos linfomas cutneos de clulas T de adultos e de distrbios degenerativos do sistema nervoso central, uma patologia denominada
de Paraparesia Espstica Tropical. Outro tipo de Retrovrus, rela-

A patognese de ambos, HTLV-I e HTLV-II, demonstra alta anidade pelos linfcitos T maduros. O genoma viral integra-se ao genoma da clula hospedeira e a presena de seqncias gnicas
virais permite a sua deteco por metodologias moleculares.
Atravs do uso de interleucinas estimulantes do crescimento
celular T, foi possvel a identicao, em cultura, da expresso
viral do tipo I, que se revelou bastante baixa em clulas. Geneticamente, a presena de um gene tax, cujo produto altera a
expresso gnica de outros vrus, traduz o que se denomina
transregulao. Estes genes so necessrios replicao e contribuem para a oncognese ao modular produtos gnicos que
apresentam atividade no crescimento celular.
A transmisso do HTLV-I depende da integrao do vrus
clula, e pode haver transmisso da me portadora para seu
lho, principalmente atravs do aleitamento materno, com ecincia estimada em at 25%. A transfuso de sangue constitui
uma outra forma bastante ecaz de contaminao, recomendando-se ateno para indivduos que possam ser portadores
assintomticos.
As avaliaes moleculares colaboram em muito para o diagnstico etiolgico de infeces por HTLV-I e HTLV-II. Mtodos
de PCR e rT-PCR so disponibilizados para a investigao de
RNA viral ou cDNA em anlises realizadas a partir de sangue
total e plasma coletados em EDTA. As seqncias gnicas que
podem ser investigadas so abrangentes, e as descrevemos
como as regies dos genes pol, gag, tat e ltr.
Para investigaes de pesquisas, h a possibilidade de avaliao do colostro e leite materno quando houver indicaes clnicas e epidemiolgicas.
MTODOS: rT-PCR e PCR.
MATERIAIS: Sangue total em EDTA (tubo primrio e estril).

Mycobacterium tuberculosis, mtodo qualitativo


O gnero Mycobacterium abrange vrias espcies patognicas para o homem, e a tuberculosis a de maior importncia,
uma vez que acomete cerca de um tero da populao mundial, com estimativas de oito milhes de novos casos e trs milhes de bitos ao ano. Transmitidos por aerossis, os bacilos
da tuberculose so inalados, atingem os pulmes e penetram,
rapidamente, em macrfagos alveolares. A infeco pode apresentar evoluo primria, reativao, ou ser do tipo congnito,
com cursos clnicos pulmonares e extrapulmonares. A infeco
primria controlada pela resposta imune em 90% a 95% da

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(essencialmente entre as mulheres) e formas de transmisso

dos de suas vidas.

no-venreas que acometem principalmente crianas.

A presena de Mycobacterium tuberculosis observada, com

A maioria das infeces gonoccicas acomete o trato genital

maior freqncia, em pacientes portadores do vrus da sndrome da imunodecincia adquirida (Aids), com desordens
malignas, imunossuprimidos e usurios de drogas. O aumento
da incidncia da tuberculose associada Aids e do nmero de
cepas resistentes a uma ou mais drogas tuberculostticas evidencia a necessidade da utilizao de mtodos cada vez mais
rpidos, sensveis e especcos para a deteco e diagnstico laboratorial de infeces e doenas causadas por Mycobacterium
tuberculosis. O diagnstico feito por mtodos mais tradicionais
inclui as condutas clnicas, epidemiolgicas e laboratoriais em
conjunto com a baciloscopia, mtodo rpido e de baixo custo,
porm pouco sensvel e especco, e a cultura que, embora seja
considerada mtodo de referncia, requer prazos que se estendem de duas a oito semanas para o isolamento do bacilo.
Metodologias moleculares tornaram-se promissoras para o
diagnstico rpido, sensvel e especco da tuberculose, atravs da amplicao e deteco do DNA bacteriano, permitindo no s o esclarecimento diagnstico como a adequao
teraputica. Dados da literatura indicam que, dentre as amostras de secrees respiratrias com baciloscopia positiva, a
sensibilidade da tcnica de PCR foi superior a 90% e aproximadamente 50% das amostras com cultura positiva, porm
no detectadas pela baciloscopia, apresentaram resultado positivo por PCR. Em outros estudos, a especicidade observada
foi de 100%, o valor preditivo positivo alcanou valores entre
90% e 100% e o valor preditivo negativo foi superior a 95%.

inferior, mas dentre as complicaes podem ocorrer endocardite, meningite, artrite e pielonefrite. Em homens, a doena
se apresenta, usualmente, sob a forma de uretrite aguda, com
sintomas precoces de sensao de desconforto e dor, em prazos de at sete dias aps o contgio. Os casos assintomticos
so estimados em 1% a 5% dos infectados. Na ausncia de
tratamento, a infeco pode evoluir da uretra anterior para a
posterior, com quadros de aumento de disria, poliria, febre,
dor de cabea, acometimento de glndulas, dutos e vesculas
do trato geniturinrio, infeco crnica da prstata, vescula
seminal e epiddimo e estreitamento uretral.
As infeces assintomticas so mais comuns nas mulheres
do que nos homens; e, desta forma, as portadoras assintomticas representam o principal obstculo no controle da doena.
Nas mulheres, o stio primrio da infeco , geralmente, o endocrvice, e as infeces podem ser sintomticas e no-complicadas ou assintomticas, com pouco ou nenhum grau de
inamao do endocrvice ou vulvovaginites. A partir destes
stios, a infeco pode disseminar-se para o endomtrio, trompas ovarianas, ovrios e peritnio, causando a doena inamatria plvica (DIP). Alm das infeces do trato genital, tambm
podem ocorrer infeces gonoccicas anorretais, oculares, em
orofaringe, e a forma disseminada, observada em 1% a 3% das
pessoas infectadas e geralmente associada infeco assintomtica de casos no tratados. A infeco gonoccica ocular
mais freqentemente relatada em recm-nascidos de mes

MTODO: PCR.

portadoras, que se contaminaram no canal do parto.

AMOSTRA: Sangue total (tubo primrio estril, contendo EDTA);

O isolamento da bactria em cultura considerado o teste

escarro; lavado brnquico ou lavado alveolar; lquido pleural;


liquor ou urina (a primeira urina da manh por trs dias consecutivos, em frascos estreis).

padro-ouro no diagnstico da gonorria e tem importncia


em relao informao sobre a resistncia bacteriana. Mas
a sensibilidade do mtodo apresenta ndices de 80% a 95%,
atribuindo-se os resultados falso-negativos s diculdades de

Neisseria gonorrhoeae, mtodo qualitativo


Dentre as doenas sexualmente transmissveis, as de maior
freqncia so as infeces que apresentam como agentes
etiolgicos Chlamydia trachomatis, Papilomavrus Humano e
Neisseria gonorrhoeae.
A gonorria uma doena antiga, que atinge propores epidmicas, sendo o homem o nico hospedeiro natural, e a via sexual
a forma mais comum de transmisso. Diversos fatores contribuem para o aumento da incidncia da infeco tais como: resistncia bacteriana aos antibiticos, variao antignica, alto
grau de transmissibilidade do patgeno, curto perodo de incu-

transporte e conservao. As amostras clnicas submetidas

BIOLOGIA MOLECULAR

bao da infeco, elevada taxa de portadores assintomticos

primariamente apresentam infeco latente por longos pero-

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

populao considerada sadia, e os indivduos que se infectam

cultura devem ser semeadas imediatamente, uma vez que a


bactria altamente sensvel a variaes de temperatura e sofre um processo de rpida autlise.
A reao em cadeia da polimerase (PCR) um mtodo de alta
especicidade e sensibilidade, que utiliza a amplicao do
cido nucleico bacteriano (DNA-alvo), permitindo sua deteco mesmo em pequenas concentraes. Alm disto, o mtodo
se aplica investigao simultnea dos agentes bacterianos
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, na mesma
amostra ou de forma isolada.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

A pesquisa de DNA por Captura Hbrida tambm apresenta

A C. trachomatis pode permanecer durante vrios anos no tra-

excelente acurcia diagnstica, alm de oferecer mltiplas

to urogenital de indivduos infectados, no tratados com tera-

opes de espcimes para a realizao do rastreamento de pa-

pia antimicrobiana.

cientes de risco e permitir a coleta nica para o diagnstico de


infeces por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e
Papilomavrus Humano.

A transmisso, em recm-nascidos, ocorre com mais freqncia por exposio bactria no canal do parto, e estima-se em
60% o ndice de crianas contaminadas, nascidas de mes in-

MTODO: PCR.

fectadas. A infeco pode permanecer assintomtica, mesmo

AMOSTRA: Primeira urina da manh ou ao menos duas horas

durante anos aps o nascimento, ou se manifestar com qua-

aps a ltima mico (frasco plstico, estril); swab uretral ou


endocervical.
MTODO: Captura Hbrida.
AMOSTRA: Swab uretral ou endocervical.
INSTRUES DE COLETA:

Colo uterino: A paciente no deve estar menstruada e so


necessrios trs dias de abstinncia sexual. No efetuar exame digital (toque), colposcopia e assepsia prvia (se houver
necessidade de coleta para a citologia, esta deve ser realizada em primeiro lugar). Remover, com algodo ou gaze, o excesso de muco ao redor do orifcio externo e do ectocrvice;
introduzir cerca de 1cm a 1,5cm da escova no canal cervical
e gir-la trs vezes. Inserir imediatamente a escova no tubo,
mergulhando-a na soluo tampo, quebrar a haste da escova e fechar o tubo. Agit-lo por 30 segundos, mantendo-o
temperatura entre 2C e 8C e envi-lo ao laboratrio em 24
horas.
Uretra: Coletar o material diretamente com a escova e proceder como descrito acima.

Chlamydia trachomatis mtodo qualitativo


A bactria gram-negativa Chlamydia trachomatis um patgeno primariamente humano e, obrigatoriamente, intracelular.
A espcie composta por 20 sorotipos: os identicados como
sorotipos A, B, Ba e C esto associados a episdios de tracoma,
e os sorotipos D a K s doenas sexualmente transmissveis,
sendo D, E e F os mais freqentes. Os sorotipos L 1, L 2 e L 3 so

responsveis pela sndrome do linfogranuloma venreo e in-

feces genitais por mltiplos sorotipos j foram descritas.


As infeces por C. trachomatis, agente etiolgico mais comum
das doenas sexualmente transmissveis nos pases desenvolvidos, so responsveis por cerca de 50% dos casos de uretrite
no-gonoccica (UNG) em homens adultos e, em mulheres,
30% dos casos se manifestam sob a forma de cervicite. Estudos
de prevalncia de anticorpos para C. trachomatis mostram que
a exposio a este agente , ao menos, trs vezes mais comum
entre mulheres com infertilidade por problemas tubrios e
gravidez ectpica, quando comparadas populao-controle.

dros de conjuntivite e, posteriormente, pneumonia; 20% a 30%


dos casos de recm-nascidos de mes infectadas apresentam
conjuntivite purulenta autolimitada, entre cinco a 12 dias aps
o nascimento, e sndrome pneumnica, entre trs a dez semanas. Cerca de 30% das pneumopatias em recm-nascidos so
causadas por esta bactria.
Em adultos, a infeco por C. trachomatis pode resultar em
uma variedade de sndromes distintas, que vo desde as infeces urogenitais assintomticas at a apresentao classicamente descrita o linfogranuloma venreo. A razo de sua alta
incidncia atribuda ao fato de que 25% dos homens e 75%
das mulheres so assintomticos, o que diculta e retarda o
diagnstico do processo infeccioso.
A infeco por C. trachomatis apresenta perodo de incubao
de dez a 14 dias e persiste por semanas, e em 30% dos casos
evolui para a cura espontnea em duas a trs semanas. Nas
mulheres, alm de cervicite, uretrite, endometrite e inamao plvica, a infeco bacteriana causa salpingites aguda e
crnica, e a infertilidade, a gravidez ectpica e a peri-hepatite
(Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis) so as complicaes mais importantes. Em indivduos do sexo masculino causa uretrites
(30% a 50% dos casos) e epididimites, e em homens sexualmente ativos, acima dos 35 anos de idade, a infeco por C.
trachomatis a causa mais comum de epididimite. Na forma
sintomtica, as uretrites se caracterizam por disria, corrimento e prurido uretral inespeccos. A participao da bactria
em processos de prostatite crnica e infertilidade masculina
no est, ainda, bem denida. Contudo, a incidncia de anticorpos contra Clamdia nestes pacientes muito maior do que
na populao em geral. A mucosa retal pode, com menos freqncia, ser acometida em ambos os sexos, com quadros de
proctocolite que variam de assintomticos a extremamente
graves. Os acometimentos ocular (tracoma endmico ou autoinoculao genito-ocular) e articular (Sndrome de Reiter) tambm so descritos.
Por sua apresentao oligossintomtica ou assintomtica e
ausncia de critrios especcos para o diagnstico clnico, a
infeco por C. trachomatis torna obrigatrio o diagnstico laboratorial em quase todos os casos. Por sua alta especicidade,

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o teste-padro ouro na deteco de C. trachomatis e pode ser

AMOSTRA: Swab uretral ou endocervical.

substituda por metodologias moleculares; entretanto, por ser


esta bactria um organismo de vida obrigatoriamente intracelular, as condies imprprias de armazenamento e transporte
das amostras clnicas podem tornar a sensibilidade do mtodo
relativamente baixa (70% a 80%), uma vez que ele possibilita apenas a deteco de organismos viveis. Alm disso, um
mtodo laborioso, que exige longo tempo para a obteno dos
resultados. A tcnica de imunouorescncia direta (ID), que
utiliza anticorpos monoclonais uorescentes especcos, apresenta maior sensibilidade que a cultura de clulas, mas tem
a desvantagem de apresentar reaes cruzadas com outros
microrganismos presentes nas amostras clnicas, diminuindo
a sua especicidade. Os ensaios imunoenzimticos (EIA) para
a deteco de anticorpos IgG, embora menos sensveis que a
cultura de clulas e menos especcos que a ID, so aceitos
como teste de rastreamento em populaes de alto risco; todavia, necessitam de testes conrmatrios em outros grupos.

Chlamydia pneumoniae mtodo qualitativo


A infeco por C. pneumoniae caracteriza-se dentre as pneumonias atpicas. H o comprometimento das vias areas, com
insucincia respiratria aguda ou fulminante e evoluo, em
percentuais variados, para um inltrado intersticial localizado
ou difuso.
As formas mais tradicionais de mtodos laboratoriais para o
diagnstico etiolgico podem auxiliar na denio de infeces
passadas, no caso da sorologia, ou com baixa sensibilidade em
infeces recentes, como o caso da cultura. As metodologias
moleculares auxiliam de forma mais rpida, sensvel e especca para o diagnstico desta infeco, a partir da anlise de materiais biolgicos de secreo, aspirados, swabs de orofaringe,
lavado broncoalveolar, lquido pleural e bipsia de pulmo.

Amostras obtidas em um estgio muito precoce da infeco

MTODO: PCR.

podem conter anticorpos em nveis no detectveis, e uma se-

MATERIAL: Secreo, aspirados, swabs de orofaringe, lavado

gunda amostra deve ser analisada, paralelamente, aps dez a


21 dias. Os EIA possuem valor preditivo baixo, devido persistncia de anticorpos aps a resoluo da infeco e sua utilizao em amostras de urina no aconselhvel, dicultando
o rastreamento de pacientes assintomticos. Vrios trabalhos
demonstram que a amplicao do DNA bacteriano por reao em cadeia da polimerase (PCR) um procedimento laboratorial que apresenta maior sensibilidade, especicidade e valor
preditivo que os mtodos anteriormente descritos, sendo que
a sensibilidade analtica da amplicao do DNA comparada
com a sensibilidade da hibridizao especca do rRNA clamdico ou com o mtodo de Captura Hbrida. Os testes moleculares oferecem as vantagens da presena de controles internos,
que tornam os resultados altamente conveis e podem ser
utilizados tanto para amostras de urina como swabs de homens e mulheres, permitindo o rastreamento em pacientes
assintomticos de alto risco, por mtodo no invasivo e de baixo custo. A utilizao de swabs cervicais permanece necessria
em pacientes grvidas, para assegurar a deteco de infeces
cervicais ou vaginais na ocasio do parto. A pesquisa do DNA
bacteriano por Captura Hbrida tambm apresenta excelente
sensibilidade e especicidade, alm de permitir a coleta nica para o diagnstico de infeces por Chlamidia trachomatis,
Neisseria gonorrhoea e Papilomavrus Humano.
MTODOS: Reao em Cadeia da Polimerase e Captura Hbrida.
AMOSTRA: Urina, secreo ou escovados uretrais ou endocervicais.

broncoalveolar, lquido pleural e bipsia de pulmo.

Toxoplasma gondii
O T. gondii um protozorio coccdio de distribuio mundial,
implicado como agente etiolgico em quadros de toxoplasmose congnita ou ps-natal. Em pacientes com Aids ou imunocomprometidos podem ocorrer infeces fulminantes e fatais,
presumivelmente devido transformao de infeco crnica
em aguda.
Podem ocorrer graus variveis da doena, resultando em retinite ou coriorretinite, encefalite, pneumonite e outras condies.
Os mtodos imunolgicos podem apresentar necessidades de
conrmao para aqueles indivduos com reatividades indeterminadas em sorologia.
As metodologias moleculares auxiliam em condies em que

BIOLOGIA MOLECULAR

MTODO: Captura Hbrida.

METODOLOGIAS MOLECULARES PARA A INVESTIGAO, PESQUISA E DIAGNSTICO LABORATORIAL

prxima a 100%, a tcnica de cultura de clulas considerada

h necessidade de conrmao ou denio do diagnstico em


imunossuprimidos, em casos de acometimento ocular ou do
sistema nervoso central e tambm para estabelecer um diagnstico diferencial da infeco congnita no pr e ps-natal.
O DNA do T. gondii dever ser extrado e puricado de amostras biolgicas tais como: liquor, material de bipsia, lquido
amnitico e sangue total em EDTA. Atravs da utilizao de iniciadores oligonucleotdicos especcos para o gene do T.gondii
possvel, com alto grau de sensibilidade, a amplicao e deteco destes fragmentos genmicos.

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MTODO: PCR.
MATERIAIS: liquor, material de bipsia, lquido amnitico e san-

gue total em EDTA.

Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae responsvel por 10% a 20% dos casos de pneumonias adquiridas em comunidades e associado
exacerbao da asma aguda, a infeces respiratrias leves
da garganta, faringites, rinites e traqueobronquites.
O correto diagnstico de infeco por M. pneumoniae importante para permitir o uso adequado do antibitico, uma vez que
impossvel a identicao do agente etiolgico apenas pelos
sinais e sintomas clnicos. Os mtodos convencionais para esta
anlise mostram-se bastante limitados e exige tcnicas mais
acuradas. A cultura demorada e limitada, a sorologia nem
sempre apresenta sensibilidade adequada e a resposta pela
IgM nem sempre especca.
So recomendados os mtodos moleculares que apresentam
capacidade de deteco mais precoce, sensvel e especca.
A hibridizao com sondas de DNA tem sido proposta como
especca e rpida apesar de apresentar baixa sensibilidade.
Tcnicas de amplicao de cidos nucleicos apresentam um
potencial de resultados rpidos, sensveis e especcos, permitindo a interveno imediata da terapia com antibiticos.
Os mtodos moleculares devem ser recomendados para a
investigao de indivduos na fase de portadores da infeco
produtiva ou em latncia.
Amostras clnicas podem ser selecionadas entre materiais,
como escarro e lavado broncoalveolar, swabs de nasofaringe e
garganta, aspirado de nasofaringe e traqueal e uido pleural.
Menos usual so materiais de bipsias pulmonares e urina
MTODO: PCR.
MATERIAL: Escarro e lavado broncoalveolar, swabs de nasofaringe

e garganta, aspirado de nasofaringe e traqueal, uido pleural.

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BIOQUMICA
O que vida? Esta uma pergunta que persegue, de alguma forma, a existncia da humanidade. Especulase que o universo teria se originado a partir de uma grande exploso, h mais de 15 bilhes de anos. Esta
exploso inicial teria sido seguida por diversas outras que, progressivamente, foram formando as galxias
e, conseqentemente, o planeta Terra com todos os seus componentes. Hoje, discutimos a realidade da
descoberta do cdigo gentico humano. Mas o que so esses genes, essa composio que h tanto tempo
perseguimos, seno molculas qumicas? Ou seriam concentraes de energia viva?
Na realidade, o mundo evoluiu e, depois de tanto se fragmentar, chegamos cada vez mais prximos da pequena parte. E quanto mais prximos estamos, mais elas se parecem e mais as cincias se imbricam e se confundem. Onde comea a fsica, onde termina a qumica, onde se situa a gentica? Quando comeamos a achar
que iniciamos o desvendar do mundo, descobrimos que este apenas mais um passo em nosso caminhar.
O que teriam sentido os alquimistas com todas as suas experincias? Qual a sensao de entendimento da
natureza? Quantas maravilhas vieram deste despertar?
A medicina romana nos tempos antigos teve em Asclepades o primeiro mdico grego a ter sucesso em Roma,
uma pessoa frente de seu tempo. E, excetuando-se por seu antecessor, Hipcrates, foi o mais importante
daquela era. Polmico em seus questionamentos quanto teoria das alteraes dos humores como causa das
doenas, baseava-se no conceito feito de tomos, corpsculos elementares imperceptveis. A sade ou a doena eram dependentes do livre circular destes corpsculos, no impedindo a circulao dos lquidos corpreos.
Anos mais tarde, veio a contribuio rabe ao universo da qumica. Atribui-se a Jabir ibn Hayan os fundamentos da qumica, tendo sido o primeiro a utilizar os procedimentos de ltrao e destilao. Na busca da pedra
losofal, os alquimistas desenvolveram conhecimentos que possibilitaram tcnicas de estudos das diferentes substncias que compem a natureza. Paracelsus (1403-1541) utilizou seus conhecimentos qumicos para
adicionar anlise da urina um novo conceito, migrando da observao para a anlise de sua composio.
O crescimento da bioqumica tem sido explosivo, nos permitindo cada vez mais deslindar o mundo das
molculas, desde questes tradicionais at as bases da composio do genoma humano. Equipamentos
robotizados j so uma realidade na rotina laboratorial, assim como recursos de point of care possibilitam
anlises e acompanhamento do paciente beira do leito com avaliaes just in time.
A evoluo continua... Quando molculas isoladas se encontram e interagem, algo de novo acontece e isso
traz, no conjunto, algo que vai muito alm dos constituintes individuais, algo que mantm e perpetua a
vida. Esta cincia fala, trata e se preocupa com a vida. Se a nossa origem provm de uma massa nica que
se fragmentou h mais de 15 bilhes de anos, o conhecimento da composio destas partes nos levar
unidade e sade plena.

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uma fosfatase amplamente distribuda nos tecidos e localizada, principalmente, na membrana citoplasmtica das clulas. Sua atividade srica ser aumentada de duas a seis vezes
em doenas que levam colestase heptica (clculo, cirrose

meningites no-bacterianas. Nveis elevados tambm so detectados na meningite tuberculosa, acidentes vasculares cerebrais, hemorragia intracraniana, epilepsia, outras doenas do
sistema nervoso central e nas primeiras duas semanas de vida
de recm-nascidos.
MTODO: Cintico UV.

de doenas pancreticas (quando no h comprometimento

AMOSTRA: Liquor (tubo sem conservante).

heptico) e, diferentemente da fosfatase alcalina, no est elevada durante a adolescncia. Em doenas sseas, aumentos
na concentrao de 5nucleotidase so mnimos e raramente
observados. Nveis normais a moderadamente elevados so
vistos em doenas hepatocelulares.
MTODO: Enzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

cido lctico
Intermedirio no metabolismo dos carboidratos, o cido lctico
deriva predominantemente do msculo esqueltico, crebro e
hemcias. considerado um marcador precoce para o metabolismo anaerbico celular. Alteraes ainda que pequenas na
taxa de oxigenao celular elevam os nveis sricos de lactato, o
que nem sempre percebido clinicamente ou por anlises gasomtricas, devido a mecanismos-tampo utilizados pelo orga-

biliar). Nveis normais so encontrados em todas as formas

cido rico srico


o produto nal do catabolismo das purinas. Seus nveis sricos esto diretamente relacionados com a velocidade de sua
formao e inversamente com a velocidade e a capacidade de
excreo. Outros fatores, como predisposio gentica, raa,
sexo, idade, peso corporal, ingesto de lcool, diabetes, dislipidemia, dieta e uso de medicamentos tambm inuenciam
seus nveis sricos. Apenas uma minoria de pacientes com cido rico elevado desenvolve gota.
CAUSAS DE HIPERURICEMIA
Aumento da produo
Alteraes enzimticas (sndrome de Lesch Nyhan, decincia de glicose-6fosfato, aumento da atividade da glutation-redutase) e dieta rica em purinas.
Aumento do metabolismo das nucleoprotenas

Elevao dos nveis de cido lctico pode ocorrer por:

Sndromes mieloproliferativas, leucemias, linfomas, anemias hemolticas,


policitemia, anemia perniciosa, quimioterapia, mieloma mltiplo,
neoplasias, psorase, mononucleose infecciosa, infarto extenso do miocrdio,
insucincia cardaca congestiva e radioterapia.

Diculdades na coleta com garroteamento prolongado;

Diminuio da velocidade de excreo

nismo. Sua deteco permite ao mdico intervir precocemente.

Diminuio da oxigenao tecidual (hipoxia), como no choque hipovolmico;


Acidose metablica (cetoacidose diabtica, neoplasias e doena heptica terminal) ou drogas (etanol, metanol, salicilatos
etc.);
Aps atividade fsica e hiperventilao.

Alteraes da funo renal, jejum prolongado, intoxicao por chumbo,


hipercalcemia, hiperparatireoidismo, cetoacidose diabtica, exerccio
muscular intenso, cido etacrnico, acidose lctica, toxemia gravdica,
doena de Addison, hipotireoidismo, diabetes inspido, dieta/perda de peso,
hipertenso essencial, tiazdicos*, furosemida* e salicilatos*.
* Dependendo da dose, algumas drogas apresentam uma reao bifsica: efeitos
hiperuricosricos ou hiperuricmicos.

INTERFERNCIAS: Infuses intravenosas, que modicam o equi-

CAUSAS DE HIPOURICEMIA

lbrio cido-bsico, podem causar alteraes nos nveis de lac-

Aumento da velocidade de excreo

tato. A coleta em tubo com uoreto essencial, caso o exame

Defeito da reabsoro tubular

Carcinoma de pulmo, doena


de cadeias leves, doena de
Wilson, leucemia mielide aguda,
sndrome de Fanconi.

Aumento da secreo tubular

Contrastes radiolgicos,
hiperparatireoidismo,
hipervolemia, Hodgkin e secreo
inapropriada de ADH.

Drogas

Aspirina*, fenilbutazona*,
probenecide*, salicilatos*,
tiazdicos*, vitamina C e warfarin*

no seja processado de imediato, pois a ocorrncia de gliclise


fornece um resultado falsamente elevado. A coleta deve ser
realizada sem uso de garrote, com o paciente permanecendo
com o brao estendido e sem movimentar a mo.
MTODO: Cintico UV.
AMOSTRA: Sangue (tubo com uoreto).

cido lctico no liquor

BIOQUMICA

5 Nucleotidase

* Dependendo da dose, algumas drogas apresentam uma reao bifsica: efeitos


hiperuricosricos ou hiperuricmicos.

Eleva-se nas meningites bacterianas e por isso pode ser usado como exame complementar no diagnstico diferencial de

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Diminuio da produo

doenas hepticas, colagenoses, neoplasias, anemia hemo-

Dieta pobre em purinas, decincia de adenosina desaminase, xantinrias,


porria intermitente aguda, inibidores da xantina oxidase, alopurinol e
sndrome paraneoplsica (adenocarcinoma metasttico de pulmo).

ndices parecem relacionados progresso clnica da doena.

MTODO: Enzimtico colorimtrico.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).
ORIENTAES DE COLETA: Suspender a ingesto do excesso de

purinas (por exemplo, carne, extratos de carne e sementes) nas

ltica, talassemia e em indivduos HIV positivos, em que seus


Sua dosagem um importante dado no diagnstico etiolgico
dos derrames pleurais, ascticos e pericrdicos, em que valores
aumentados so indicativos de etiologia tubercolosa. Na meningite, sua determinao faz parte do diagnstico diferencial
entre as formas assptica e tuberculosa da doena.

72 horas que antecedem a coleta. Dado o grande nmero de

MTODO: Colorimtrico.

drogas que podem interferir na dosagem do cido rico srico,

AMOSTRA: Sangue e lquidos orgnicos (tubo sem anticoagu-

a suspenso de medicamentos ca a critrio mdico.

cido rico urinrio

lante).

Albumina srica

Por ser o produto nal do metabolismo dos compostos purnicos derivados de nucleoprotenas exgenas e endgenas, sua
eliminao est relacionada com a ingesta e o catabolismo das
nucleoprotenas.

Sua dosagem serve para avaliao do status nutricional, sntese heptica e perda renal do paciente. ndices abaixo de 1,5 g/dL
so considerados alarmantes. E manifestaes de edema aparecem com nveis sricos entre 2g/dL e 2,5g/dL. Os valores decrescem gradativamente com a idade.

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Gota aguda

Gota crnica

Anemias hemolticas

Dieta pobre em purinas

Desidratao

Sndrome nefrtica

Leucemias

Grandes esforos

Diurticos em excesso

Queimaduras graves

Defeito tubular renal

Doena de Addison

Colagenoses

Dieta rica em purinas

Vmito e diarria graves

Desnutrio

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Diurticos

Doenas crnicas

Drogas uricosricas

Enteropatias com perdas proticas

Quimioterapia

Estados catablicos
Hepatopatias

Radioterapia

Neoplasias

MTODO: Enzimtico colorimtrico.

Hiper-hidratao

AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

Peritonites
Gravidez

ORIENTAES DE COLETA: Vrias drogas afetam a excreo de

Alcoolismo crnico

cido rico, incluindo aspirina, antiinamatrios, contrastes


radiogrcos, vitamina C, warfarin e diurticos.

Adenosina desaminase (ADA)


uma enzima amplamente distribuda nos tecidos. Sua funo biolgica est relacionada proliferao e diferenciao
linfocitria, principalmente dos linfcitos T. O interesse por
essa enzima surgiu ao observar-se que casos de imunodeficincia severa (SCID), combinados com alteraes na diferenciao dos linfcitos T e a maturao dos mastcitos, cursavam
com decincia de ADA. Estudos subseqentes demonstraram
sua elevao em patologias que envolvem estimulao, proliferao e ativao linfocitria.
Por ser produzida por linfcitos e macrfagos durante uma
resposta imunocelular, seus nveis sricos se elevam em doenas como tuberculose, febre tifide, mononucleose infecciosa,

Uso de anticoncepcionais

MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Aldolase
uma enzima essencialmente citoplasmtica, encontrada em
todos os tecidos em que h gliclise ou glicogenlise. Existem
trs tipos de aldolase:
Aldolase A
MUSCULAR predomina no corao e msculos.
Aldolase B
HEPTICA predomina no fgado, rim e intestino delgado.
Aldolase C
CEREBRAL predomina no crebro, hemcias, leuccitos e tecidos fetais.

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04 Bioqumica BOOK 16.indd 72

26.10.06 17:44:35

musculares, o que permite a identicao precoce antes do


aparecimento de um quadro clnico exuberante. Nas miosites,
dermatomiosites e distroa muscular progressiva, a atividade

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Doena pulmonar crnica

Perdas severas de protenas

Doenas do fgado

Decincia congnita

Diabetes mellitus

srica mantm-se elevada durante todo o curso da doena. Em

Doenas reumticas

patologias musculares de origem neurognica, como miaste-

Doenas gstricas

nia, poliomielite e esclerose mltipla, os valores mostram-se

Doenas renais

normais. No infarto agudo do miocrdio, a hiperaldolasemia

Pancreatite

atinge seu pico entre 24 e 48 horas aps o infarto. Nas hepatopatias, como cirrose e carcinoma heptico, a elevao menor
do que nas patologias musculares. Nas leucemias agudas, anemias, carcinoma de prstata e nas terapias com fenotiazida,
podemos observar um aumento moderado.
A aldolase diminui medida que a massa muscular tambm diminui. Atualmente, a pesquisa de creatinoquinase, por ser mais
especca, mais utilizada para avaliao de doena muscular.
MTODO: Enzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).
ORIENTAES DE COLETA: Para prevenir a interferncia da ati-

vidade muscular, recomenda-se pelo menos 30 minutos de


repouso antes da coleta da amostra. A hemlise da amostra
inviabiliza a dosagem (os eritrcitos so ricos em aldolase, com
valores 100 vezes maior do que no soro). Deve-se evitar o uso
de corticides nos dias que antecedem a coleta, pois eles elevam os nveis sricos.

Alfa-1-antitripsina
uma glicoprotena sintetizada no fgado, cuja principal funo neutralizar enzimas proteolticas, como a tripsina, plasmina e elastase. A decincia de alfa-1-antitripsina doena
geneticamente determinada, com nveis de gravidade, que
ocorre quando a liberao de elastase no inibida, resultando
em destruio celular. Suspeita-se de decincia de alfa-1-antitripsina ao detectar-se dosagem srica baixa. O diagnstico
conrmado por fenotipagem e bipsia heptica.
A alfa-1-antitripsina uma protena de fase aguda que se eleva
em inmeras neoplasias, doenas inamatrias e hepticas. Em
infeces e processos inamatrios seus valores podem alcanar

BIOQUMICA

mento da atividade enzimtica principalmente nas desordens

A maior parte da aldolase srica do tipo A. Observa-se au-

Carcinoma
Edema angioneurtico
Cirrose
Hepatoma
Gravidez
Terapia com estrognios
e esterides

MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Alfa-1-glicoprotena cida
o principal componente da mucoprotena de Winzler. Apesar
de pertencer zona alfa-1-globulina da corrida eletrofortica de
protenas, devido fraca xao pelo corante, seu aumento
no contribui para elev-la. Por ser uma protena de fase aguda,
clinicamente tem valor no diagnstico e no acompanhamento de processos inamatrios e tumorais. til no diagnstico
diferencial entre transudato e exsudatos, em amostras de lquido asctico, derrame pleural ou pericrdico. Eleva-se na artrite reumatide, no lpus eritematoso sistmico, nas doenas
intestinais inamatrias e em outros processos inamatrios.
Seus nveis tambm sobem em processos de grande proliferao celular, como o que ocorre nas neoplasias. A alfa-1-glicoprotena cida se mostra ainda bastante elevada em derrames de
causa neoplsica.
Vide tambm mucoprotenas.
MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Lquidos cavitrios (tubo sem anticoagulante).

trs vezes o valor de normalidade. Suas manifestaes clnicas


so hepatopatia na infncia (hepatite neonatal com progresso
para cirrose) e doena pulmonar obstrutiva crnica (ensema
juvenil e ensema pulmonar no adulto). Entretanto, em caso de
doena pulmonar, raramente ocorre cirrose. A doena heptica
pode progredir de um estado micronodular para macronodular,
mas dicilmente se observa carcinoma hepatocelular.

Alfa-2-macroglobulina
Est relacionada ao transporte hormonal e inibio de enzimas proteolticas. Crianas saudveis podem apresentar nveis
mais altos que os adultos. Homens entre 30 e 50 anos podem ter
ndices diminudos, talvez como reexo de estresse e inuncias
hormonais.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Sndrome nefrtica

Pancreatite aguda grave

Gravidez

lcera pptica

Hemlises
Hepatite
Infncia
Diabetes mellitus
Inamaes agudas e crnicas
Neoplasias
Cirrose
Decincia de alfa-1-antitripsina
Terapia com estrognio
Terapia com estrognios
e esterides

MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Amilase srica
So hidrolases de origem predominantemente pancretica e
da glndula salivar, que degradam complexos de carboidratos.
So conhecidas duas isoenzimas: a pancretica e a salivar, na
proporo de 30:70 em soro de indivduos sadios. As dosagens de amilase srica e urinria so amplamente utilizadas
no diagnstico de doenas do pncreas e na investigao da
funo pancretica. Na maioria dos pacientes com pancreatite
aguda, seus nveis sricos elevam-se entre duas e 12 horas aps
o incio do episdio, atingindo pico em 24 horas e retornando
ao normal entre 48 e 72 horas. A magnitude da elevao srica no est diretamente relacionada gravidade do envolvimento pancretico, mas indica, com grande probabilidade, um
diagnstico de pancreatite aguda.
Aumentos da amilase srica, no entanto, no se devem necessariamente pancreatite. Tumores de pulmo e de ovrio
podem produzir hiperamilasemia em torno de 50 vezes o intervalo de referncia. Aproximadamente 25% da amilase srica
costuma ser eliminada pela urina. Na insucincia renal mantm-se elevada proporcionalmente extenso do comprometimento do rgo. Cerca de 20% de pacientes com pancreatite
aguda apresentam ndices normais de amilase srica. Em episdios agudos de pancreatite crnica, esses nveis podem estar
ligeiramente aumentados, porm, com freqncia, permanecem normais.
A amilase pode ligar-se a protenas, como as imunoglobulinas,
formando complexos de alto peso molecular denominados
macroamilases. Isso se caracteriza por amilase srica persistentemente elevada sem causa aparente, acompanhada de

uma dosagem urinria normal ou baixa. Deve se suspeitar


de macroamilasemia quando a relao entre o clearance de
amilase e o clearance de creatinina se encontra <1% (relao
normal entre 1% e 4%). Este achado, no entanto, pode ser observado tambm em pacientes com hiperamilasemia devido
grande predominncia de isoformas salivares, principalmente
dos tipos 2 e 3.
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Parotidite

Insucincia pancretica

Pancreatite aguda

Fibrose cstica avanada

Macroamilasemia

Hepatopatias graves

Gravidez ectpica
Ocluso mesentrica
Queimaduras graves
Leso de glndula salivar
Doena intra-abdominal (peritonite,
apendicite aguda etc.)
Intoxicao alcolica
Insucincia renal grave
Obstruo das vias biliares
Obstruo intestinal
Obstruo do canal pancretico
Cncer de pncreas
Cetoacidose diabtica
Neoplasias (pulmo ou ovrio)

MTODO: Enzimtico colorimtrico.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Amilase urinria
Uma quantidade signicativa de amilase srica excretada
pela urina, que tambm reetir elevaes sricas. Na pancreatite, a amilase urinria, quando comparada com a srica,
parece atingir valores elevados por perodos mais longos. Em
pacientes que se submeteram a transplante de pncreas, em
que se realiza uma derivao para as vias urinrias, espera-se
nveis bem elevados de amilase urinria: quanto mais altos,
melhor o prognstico.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Urina de amostra nica, de 8, 12, ou 24 horas (frasco

sem conservante).

Amnia
gerada aps a ao de enzimas bacterianas no substrato protico presente na luz intestinal. Ela absorvida e transformada
em uria pelo fgado. Condies que aumentem sua produo

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tos (ciclo da uria), sangramento intestinal, infeces bacterianas urease positiva e nutrio parenteral total, promovero
uma elevao dos seus nveis.
A dosagem da amnia deve obedecer a rigorosos critrios de
coleta e de conservao da amostra. O uso prolongado do garrote, a no centrifugao imediata do plasma ou o no congelamento da amostra aps a coleta elevam seus nveis.
MTODO: Enzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com heparina).

A amostra deve ser centrifugada e o plasma separado imediatamente, no ultrapassando 15 minutos aps a coleta. Depois
da separao, o plasma poder ser refrigerado (geladeira) por
at trs horas ou congelado (freezer) por at 24 horas. A amostra dever ser transportada refrigerada (banho de gelo) e en-

Bilirrubinas sricas
A bilirrubina o produto da quebra da hemoglobina. Depois de
formada pelo sistema reticuloendotelial, ela circula no sangue
sob a forma no-conjugada ligada albumina. Esta frao da bilirrubina chega aos sinusides hepticos, nos quais, aps conjugao com cido glicurnico, se transforma em bilirrubina conjugada. A frao conjugada hidrossolvel, com anidade por
tecidos elsticos, e desta forma pode ser eliminada pelo rim.
A bilirrubina conjugada tambm excretada pelos canalculos hepticos no intestino delgado. Parte dela desconjugada
no intestino e transformada em estercobilinognio pela ora
bacteriana, com eliminao pelas fezes. Entretanto, o estercobilinognio pode tambm participar do ciclo entero-heptico,
ou ainda escapar da captao heptica e ser excretado pelo
rim como urobilinognio. Nveis elevados de bilirrubina srica
total, geralmente acima de 2,5mg/dL, causam ictercia clnica,

tregue ao setor responsvel com urgncia.

caracterizada pela cor amarelada da pele e mucosas.

ORIENTAES DE COLETA: Deve ser evitado o tabagismo nas ho-

O mtodo mais amplamente difundido para dosagem de bilir-

ras que antecedem a coleta.

Angiotensina convertase
uma enzima pulmonar importante na converso da angiotensina I em angiotensina II, que, uma vez formada, agir sobre
as clulas da camada glomerulosa da supra-renal e, com outros fatores reguladores, atuar na produo de aldosterona.
A angiotensina convertase eleva-se na sarcoidose pulmonar,
mais freqentemente na fase ativa da doena. Importante na
monitorao da remisso espontnea ou da resposta terapia
com corticosterides, a queda em seus nveis um prognstico
favorvel, enquanto a elevao pode reetir atividade no controlada pelo tratamento.
No um marcador especco para sarcoidose e raramente
mostra-se elevada em outras doenas pulmonares, como a tuberculose, coccidioidomicose, cncer de pulmo e outras doenas granulomatosas. Outras patologias, como o hipertireoidismo
no tratado, brose pulmonar, lepra, artrite reumatide, histoplasmose, silicose, asbestose, alveolite alrgica, diabetes mellitus
e doena de Gaucher, tambm podem elevar seus valores.

BIOQUMICA

doena heptica crnica (cirrose, sndrome de Reye), erros ina-

A B

intestinal ou que bloqueiem seu metabolismo heptico, como

rubina total utiliza um reagente diazo, que produz uma reao colorida, que pode ser medida espectrofotometricamente.
A bilirrubina conjugada reage diretamente com o diazo, sendo por isso denominada bilirrubina direta. Por necessitar de
um catalisador para auxiliar na reao, a bilirrubina no-conjugada chamada indireta.
Nos quadros de hiperbilirrubinemia, a investigao diagnstica deve considerar se predomina a frao conjugada ou a noconjugada. A bilirrubina total pode estar elevada em vrias
patologias, sendo as mais comuns as hepatopatopatias e as
hemoglobinopatias. Os valores de bilirrubina total em recmnascidos variam com o tempo e com o estado de maturidade.
Mesmo em recm-natos a termo h uma elevao siolgica
nas primeiras 48 horas de vida, seguida por uma queda desses
nveis entre o 3 e 5 dias. Recm-nascidos podem ter hiperbilirrubinemia devido ictercia siolgica, decincia de G6PD,
reabsoro de hematomas, infeces congnitas (toxoplasmose, slis, citomegalovrus, rubola), anemias hemolticas e por
patologias menos freqentes, como galactosemia e hipotireoidismo congnito.
CAUSAS DO AUMENTO DA BILIRRUBINA CONJUGADA (DIRETA)

INTERFERNCIAS: Alguns medicamentos podem interferir em

Falha na excreo da bilirrubina conjugada

sua dosagem, como o propranolol, que faz diminuir seus nveis

Sndrome de Dubin-Johnson, sndrome de Rotor.

sricos, e a triiodotironina, que os eleva.

Disfuno hepatocelular

MTODO: Cintica enzimtica.

Hepatite, cirrose heptica, colestase intra-heptica (drogas, cirrose biliar,


sepse, ps-operatrio), mononucleose, colangite, sarcoidose, linfomas.

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Obstruo biliar
Coledocolitase, atresia biliar, carcinoma (vias biliares, fgado ou pncreas),
verminoses (Ascaris lumbricoides), abscessos, pancreatites, doenas
congnitas das vias biliares.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

CAUSAS DO AUMENTO DA BILIRRUBINA NO-CONJUGADA (INDIRETA)


Aumento da oferta
Reao transfusional, anemias hemolticas (auto-imune, hemoglobinopatias,
drogas), infeces virais e bacterianas, queimaduras, reabsoro de
hematomas, infarto pulmonar.
Alterao no transporte
Mecanismo de competio de drogas pelo stio de ligao da albumina,
acidose metablica, hipoalbuminemia.

A mobilizao de clcio e fsforo do osso sofre ainda inuncia de outros hormnios alm do PTH, calcitonina e vitamina
D. Assim como os glicocorticides, os hormnios tireoidianos
reabsorvem clcio e fsforo do osso, enquanto o hormnio de
crescimento aumenta a massa ssea, com a manuteno de
clcio e fsforo na matriz ssea.
A hipercalcemia causa leses no rim e litase renal, distrbios

Reduo da captao

neurolgicos e neuromusculares. A hipocalcemia provoca hi-

Contrastes radiolgicos, distrbio transitrio aps hepatite, imaturidade


neonatal e alguns casos de sndrome de Gilbert.

dosagem da elevao do nvel de clcio srico considerada

Alterao na conjugao
Decincia total ou parcial da enzima glicuroniltransferase
(sndrome de Gilbert, Crigler-Najjar tipo I e II), imaturidade neonatal,
sndrome de Lucey-Driscoll.

MTODO: Colorimtrico
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Clcio srico
O clcio o quinto componente mineral mais abundante no
organismo, encontrado nas cartilagens, dentes e, principalmente, nos ossos (98%). Exerce papel importante na contrao e relaxamento do miocrdio, na coagulao sangnea, na
conduo neuromuscular, na ossicao, na manuteno da

perexcitabilidade neuromuscular, com espasmos e tetania. A


o teste bioqumico de triagem mais comum e convel para o
diagnstico de hiperparatireoidismo primrio ou secundrio.
Hipercalcemia

Hipocalcemia

Hiperparatireoidismo

Acidose crnica

Hipervitaminose D

Decincia de vitamina D

Doena de Hodgkin

Hipoparatireoidismo

Doena de Paget

Esteatorrias

Doenas malignas com


comprometimento sseo

M absoro intestinal
Uremias

Carcinoma de mama, gstrico ou


de pulmo

Nefropatias

Imobilizaes prolongadas

Osteomalacia

Mieloma mltiplo

Transfuses macias

Sarcoidose

integridade da membrana celular, no mecanismo de ao de


alguns hormnios e na ativao de algumas enzimas.

Clcio

absorvido no duodeno e no leo aps a ao do suco gstrico,

Hiperparatireoidismo

e pode estar reduzido por diversos fatores, como a formao de

Decincia de vitamina D

complexos com sulfatos e oxalatos, pH alcalino e teor de gor-

Doena de Paget

dura do bolo alimentar. A absoro um processo basicamente


ativo que envolve uma protena intestinal especca, que aumenta pela ao da vitamina D3, paratormnio e esterides

Fsforo

Fosfatase
Alcalina

Clcio
Urina

Fsforo
Urina

MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

sexuais, e diminui pela ao de corticides e algumas drogas


anticonvulsivantes.

Clcio urinrio

O clcio existe no sangue sob duas formas:

Reete a absoro intestinal, a reabsoro ssea e a perda renal

Difusvel: Composta por clcio ionizado forma ativa (50%) e

de clcio. A dosagem de seus nveis serve como acompanha-

por complexos formados com citrato, fosfato e bicarbonato (5%).

mento das terapias de reposio, na avaliao do metabolis-

No-difusvel: Associado albumina e globulina (45%).

idiopticas, doenas da paratireide e tumor com metstases

O paratormnio (PTH) aumenta a reabsoro tubular de clcio


e a eliminao do fosfato pela urina, atuando tambm na mobilizao de clcio e fsforo do osso. A calcitonina tem o efeito
inverso: inibe a reabsoro ssea e tubular de clcio. J a vitamina D estimula a absoro de clcio pelo intestino e aumenta
a mineralizao do tecido sseo.

mo do clcio, nas doenas sseas, nefrolitases, hipercalcirias


sseas. Para determinar estes valores, deve-se considerar a ingesta de clcio nos dias que antecedem a coleta de urina. Para
avaliao do clcio urinrio aps dieta hipoclcica, o paciente
deve permanecer com uma ingesta pobre, evitando leite e derivados, nos quatro a sete dias que antecedem a coleta, ou de
acordo com a solicitao mdica.

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Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Decincia de vitamina D

Anemias ferroprivas

Anemia hemoltica

Acromegalia

Hipocalciria familiar

Hipossideremias

Anemia perniciosa

Carcinoma metasttico sseo

Hipoparatireoidismo

Gestao

Hemocromatoses

Doena de Paget

Osteodistroa renal

Uso de anticoncepcionais orais

Hipersideremias

Hipercalciria primria

Pseudo-hipoparatireoidismo

Nefrose

Hiperparatireoidismo primrio

Pr-eclmpsia

Cirrose heptica

Imobilizaes prolongadas

Uso de tiazdicos

Intoxicao por vitamina D

MTODO: Colorimtrico.

Mielomas

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

BIOQUMICA

Nveis Diminudos

5% da populao normal

Nveis Aumentados

Sarcoidose
Uso de estrgenos e corticides

Capacidade total de combinao do ferro TIBC

MTODO: Colorimtrico.

Representa a poro total de ferro ligado transferrina (ver

AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

tambm ferro srico e transferrina). A capacidade total de

Clcio difusvel
O clcio ionizvel ou difusvel tem, sobre o clcio total, a vantagem de no sofrer inuncia das protenas plasmticas e ser,
na realidade, sua frao ativa. Entretanto, nos distrbios do
equilbrio cido-base, ele se apresenta reduzido na alcalose e
aumentado na acidose. Eleva-se no hiperparatireoidismo, nas
neoplasias com metstases sseas e na hipervitaminose D. Ao

combinao do ferro aumenta em patologias que reduzem as


reservas de ferro (decincia do metal ou perda sangnea), ou
elevam a produo heptica de transferrina (gestao e uso de
anticoncepcional oral). A capacidade total diminui nas patologias em que o ferro sobe, como na hemocromatose. A reduo
da produo heptica de transferrina (na cirrose heptica) e as
perdas proticas (na sndrome nefrtica) tambm diminuem a
capacidade total de combinao do ferro.

contrrio, est baixo no hipoparatireoidismo e no pseudo-hi-

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

poparatireoidismo.

Anemias ferroprivas

Hemocromatose

Gravidez

Hepatopatias crnicas

Insucincia heptica

Nefropatias

MTODO: Clculo ou eletrodo seletivo.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Clculo, Anlise de

Tratamento prolongado com


estrognios
Uso de anticoncepcionais orais

Neoplasias
Sndrome nefrtica

O laudo descritivo, composto por exames macroscpico (ta-

MTODO: Colorimtrico.

manho, forma, cor, superfcie e consistncia) e bioqumicos. Os

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

tipos de clculo urinrio mais comumente encontrados so os


de oxalato de clcio, fosfato triclcico, fosfato amonaco-magnesiano e cido rico; o de cistina raramente encontrado. Em
geral, os componentes bioqumicos mais comumente encontrados nos clculos biliares so colesterol, bilirrubina, biliverdina e clcio.
MTODOS: Colorao/precipitao.
AMOSTRA: Clculo urinrio ou biliar.

Capacidade livre de combinao do ferro


a medida da capacidade de reserva da transferrina em se ligar ao ferro.

Caroteno
Usado no rastreamento da m absoro de gorduras e no diagnstico de hipercarotenemia. Altos nveis sricos podem ser
detectados pela ingesto de grandes quantidades de vegetais
e/ou complexos vitamnicos. Podem ocorrer baixos nveis em
casos de esteatorria.
MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Ceruloplasmina
uma alfa-2-globulina sintetizada no fgado e essencial para
o transporte de cobre no organismo. Sua decincia ocorre por

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

perda protica ou por uma desordem gentica autossmica

Em pacientes diabticos, a microalbuminria o primeiro sinal

recessiva presente no cromossomo 13, em que a transcrio

de comprometimento renal e aparece antes que a VFG seja re-

gentica da ceruloplasmina se encontra reduzida. J foram

duzida. A cistatina C apresenta sensibilidade e especicidade

descritas mais de 200 diferentes mutaes. A designao cl-

de 90% em relao microalbuminria, podendo ser usada

nica desta desordem gentica doena de Wilson. Nela, a ce-

como marcador precoce na disfuno renal inicial em diab-

ruloplasmina se encontra em nveis baixos, embora apresente

ticos. Altas doses de glicocorticide podem induzir a uma ele-

ndices normais em 28% dos portadores da patologia. A perda

vao da cistatina C, independentemente da taxa de ltrao

do transporte de cobre pela ceruloplasmina leva a acmulos do

glomerular. Logo, deve-se proceder a uma avaliao criteriosa

metal em locais como crebro, fgado, crnea e rim.

da dosagem de cistatina C nos pacientes em uso de glicocorticides, j que no existe na literatura um valor de referncia

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Artrite

Doena de Wilson

Cirrose

M absoro

Doena de Hodgkin

Perda de protenas

Estados neoplsicos e inamatrios

Sndrome nefrtica

Gravidez
Uso de estrognios, anticonvulsivantes e contraceptivos orais

MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Cistatina C
uma protena no-glicosilada, de baixo peso molecular (13,36
Kda), produzida pela maioria das clulas nucleadas e presente em todos os lquidos biolgicos. A cistatina C inibidora
da proteinase da cistina, funo importante para o estudo da
doena de Kawasaki e do aneurisma de aorta, patologias em
que se apresenta deciente.
Hoje, sua maior importncia clnica, no entanto, a avaliao
do ndice de ltrao glomerular; sua alta sensibilidade em
determin-lo, por meio da concentrao srica ou plasmtica, decorre do fato de ser produzida de forma constante, sem
inuncia de processos inamatrios, dieta, massa muscular
ou sexo do paciente. Embora tambm avalie a velocidade de
ltrao glomerular (VFG), a creatinina srica, empregada no
clearance de creatinina, ao contrrio, sofre interferncias de
masssa muscular, dieta e sexo. Estudos mostram que os nveis
sricos de cistatina C comeam aumentar quando a VFG est
em torno de 88mL/min, enquanto a creatinina s sobe quando
a VFG est abaixo de 75mL/min.
Devido a seu baixo peso molecular e carga positiva, a cistatina C livremente ltrada pelo glomrulo renal, reabsorvida
e metabolizada no tbulo renal proximal, no ocorrendo secreo renal ou extra-renal. Desta forma, ela reete exclusivamente a ltrao glomerular, e seu aumento no soro signica
uma reduo dessa taxa de ltrao.

para esse grupo.


MTODO: Nefelometria.
MATERIAL: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Clearance
As provas de depurao avaliam a velocidade de ltrao glomerular e so essenciais no acompanhamento dos transtornos da funo renal.

Clearance de amilase / clearance de creatinina


A elevao da amilase no sangue no especca das pancreatites agudas. O clearance de amilase/clearance de creatinina
auxilia no diagnstico diferencial das hiperamilasemias, em
especial no diagnstico da macroamilasemia. A relao encontra-se aumentada (>4%) na pancreatite aguda, nas queimaduras severas e no mieloma mltiplo, e diminuda na macroamilasemia (<1%).
MTODOS: Enzimtico colorimtrico (amilase) e colorimtrico

(creatinina).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) e urina (frasco

sem conservante).

Clearance de creatinina
o ndice de depurao renal de creatinina e avalia o nvel de
ltrao glomerular. Quando comparado avaliao dos nveis
sricos de uria e creatinina isolados, permite um diagnstico
mais precoce de alterao da funo renal.
As provas de depurao so tecnicamente rigorosas, exigindo
controle rgido dos tempos e da coleta de urina, sem perda do
volume urinrio. Exigem dosagens simultneas da creatinina
no soro e na urina, e a correo da superfcie corporal do paciente pela superfcie corporal padro.
A velocidade de ltrao glomerular aumenta na gravidez, do
mesmo modo que exerccios fsicos tambm podem elevar o

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MTODO: Colorimtrico.

Cloro srico
o principal nion extracelular. Juntamente com o sdio, representa a maioria dos constituintes osmoticamente ativos

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) e urina (frasco

sem conservante).

do plasma. Desta forma, est envolvido na manuteno da


presso osmtica e no balano hidroeletroltico. A maior parte
do cloro ingerido absorvida e o excesso excretado na urina.

Clearance de uria (standard)


A depurao de uria avalia a funo renal total, ou seja, fun-

O cloro srico, portanto, sofre alteraes nos distrbios hidroeletrolcos e cido-bsicos.

o glomerular mais funo tubular. Como a molcula da uria

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

muito pequena, ltrada livremente pelos glomrulos e

Insucincia renal aguda

reabsorvida de maneira varivel pelos tbulos. Quanto maior a

Acidose metablica devido perda


de bicarbonato

Acidose metablica associada


elevao de nions orgnicos
(cetoacidose diabtica e
insucincia renal)

Acidose tubular renal

Acidose respiratria

Alcalose respiratria

Alcalose metablica

Alguns casos de
hiperparatireoidismo primrio

Hiperaldosteronismo

velocidade do uxo de urina atravs dos rins, menor a quantidade de uria absorvida e vice-versa. Para interpretar os valores
da depurao da uria deve-se determinar o dbito do uxo
urinrio (volume/minuto). A depurao mxima quando o
dbito for maior que 2mL/min e considerada standard quando
for menor ou igual a 2mL/min.

Desidratao
Diabetes inspido

Doena de Addison
Hipersudorese
Nefrite perdedora de sal

MTODO: Colorimtrico.

Hiperfuno adrenocortical

Perda de secreo gstrica

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) e urina (frasco

Intoxicao por salicilato

Vmito prolongado

sem conservante).

BIOQUMICA

creo, incluindo trimetoprim, cimetidina e probenecide.

clearance de creatinina. Vrias drogas interferem com a sua ex-

MTODO: Potenciomtrico.

Clearance osmolar / clearance de gua livre


A habilidade dos rins em manter a tonicidade e o balano hdrico exige que os tbulos sejam funcionais e responsivos vasopressina (hormnio antidiurtico). Estas funes especcas
podem ser avaliadas por medidas de concentraes de solutos
da urina (isto , teste de concentrao e diluio).
O clearance osmolar expressa a quantidade de gua com carga
varivel de soluto, depurado do plasma por unidade de tempo.
A diferena entre o volume total de urina e o clearance osmolar
chamada clearance de gua livre. Baseado na parte da funo
tubular que envolve reabsoro de uidos e eletrlitos com a
formao de gua livre, esta atividade uma das ltimas funes renais a ser perdida. Quando a reabsoro de gua no
mais acontece normalmente, a excreo de gua livre aumenta.
MTODO: Crioscopia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) e urina (frasco

sem conservante).

Cloro, liquor
Acompanha as alteraes (diminuio ou elevao) dos nveis
sricos. Diminudo nas meningites tuberculosas e bacterianas.

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Cloro urinrio
Em geral, a excreo urinria de cloro se aproxima da ingesta.
Observam-se nveis siologicamente aumentados na diurese
ps-menstrual e diminudos na reteno hdrica pr-menstrual.
O cloro urinrio baixo (<10mEq/dia) nas alcaloses metablicas responsivas administrao de cloro, como as patologias
por perda no tubo gastrointestinal (vmitos e diarria); e elevado (>10mEq/dia) nas alcaloses metablicas no responsivas
reposio de cloro. Esta ltima condio encontrada na sndrome de Bartter, no hiperaldosteronismo primrio e no uso de
mineralocorticide exgeno.
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Aumento da ingesta de sal

Diminuio da ingesta de sal

Uso de diurtico

Vmito

Depleo de potssio

Diarria

Doena de Addison

Aspirao gstrica

Necrose tubular aguda

Diabetes inspido

Pielonefrites

Fstulas gastrointestinais

Rim policstico
Sndrome de Bartter
Uso de teolina

MTODO: Colorimtrico.

MTODO: Potenciomtrico.

AMOSTRA: Liquor (tubo sem conservante).

AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Colinesterase

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos
Baixa estatura

terase ou colinesterase eritrocitria), encontrada nas hemcias

Diminuio do uxo sangneo


renal: insucincia cardaca
congestiva, choque, desidratao

e nas sinapses do sistema nervoso central; e a pseudocolines-

Glomerulopatias

Diminuio da massa muscular

terase (benzoilcolinesterase ou colinesterase plasmtica), en-

Obstruo do trato urinrio

Doena heptica severa

contrada no soro e no fgado. Os dois tipos so importantes na

Intoxicao por metanol

Gravidez

intoxicao por organofosforados, casos em que se apresen-

Terapia com metildopa,


trimetoprim, hidantona,
cefalosporinas e cido ascrbico

Existem dois tipos de colinesterase: a verdadeira (acetilcolines-

tam reduzidas. Na suspeita de intoxicao crnica, indica-se a


determinao da colinesterase eritrocitria; na exposio aguda, no entanto, recomenda-se a dosagem da pseudocolinesterase. No acompanhamento da terapia ps-intoxicao, indicase a determinao da colinesterase eritrocitria, uma vez que a
sua reduo leva ao coma e a convulses.
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Alcoolismo

Anemias

Cncer de mama

Dermatomiosite

Hiperlipoproteinemia do tipo IV

Desnutrio

Sndrome nefrtica

Distroa muscular

Obesidade, inclusive diabtica

Doenas hepticas
parenquimatosas (hepatite viral,
cirrose, carcinoma metasttico,
congesto heptica da insucincia
cardaca e amebase heptica)

Psicose

Doena renal crnica


Embolia pulmonar
Gravidez tardia
Infarto do miocrdio
Infeces agudas
Intoxicao por inseticidas
organofosforados
Uso de contraceptivos orais,
estrognios e corticides

MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Creatinina srica
Trata-se de um produto metablico formado pela descarboxilao da creatina-fosfato no msculo, e, portanto, com relao
direta com a massa muscular. Homens e atletas produzem
maiores quantidades de creatinina do que crianas, idosos e
mulheres. O decrscimo da massa muscular no idoso deve ser
considerado na interpretao dos resultados.
Normalmente, a creatinina no afetada pela dieta; porm,
se houver consumo de quantidades excessivas de carnes, os
nveis sricos podero sofrer aumento por um perodo de 48
horas. Com a reduo do uxo sangneo renal, a creatinina se
eleva, porm de forma mais lenta do que a uria. A concentrao de creatinina s comea a se elevar quando a velocidade de
ltrao glomerular menor que 75mL/min.

Desnutrio

MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Creatinina urinria
A creatinina livremente ltrada pelos glomrulos e excretada
de forma constante. A determinao da creatinina urinria em
mg/kg em 24 horas um parmetro indicativo do volume correto da urina colhida no perodo de 24 horas. A secreo tubular da creatinina pode ser inibida por drogas, como cimetidina,
trimetoprim e probenecide. Sua avaliao laboratorial, juntamente com a determinao da creatinina srica, importante
nos casos de insucncia renal aguda ou crnica.
Exerccios severos e ingesto de altas quantidades de carne podem causar aumentos signicativos na excreo de creatinina,
enquanto a diminuio da massa muscular nos idosos provoca
diminuio.
MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

Creatinoquinase (CK)
Tambm denominada ATP-creatina-N-fosfotransferase, uma
importante enzima reguladora da produo e da utilizao
de fosfatos de alta energia nos tecidos contrteis. A CK total
encontrada em concentraes bastante altas na musculatura
esqueltica e cardaca; quantidades apreciveis tambm so
encontradas no crebro, e est presente ainda no intestino e
nos pulmes. Como se trata de um dmero, compe-se de duas
cadeias diferentes, chamadas M (muscle) e B (brain), que podem se combinar de trs formas, criando as chamadas isoenzimas da CK: CK-MM, CK-MB e CK-BB.
A CK-MM encontrada em grande quantidade principalmente
na musculatura estriada. A CK-BB a isoenzima presente no
crebro, clon, leo, estmago e bexiga. A CK-MB est no miocrdio, no qual representa cerca de 20% da CK contra 80% de
CK-MM. A CK-MB tambm est presente no msculo estriado
esqueltico, embora em pequena proporo (entre 1% e 4%,
sendo o restante CK-MM).

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26.10.06 17:44:40

ma de 5% tm sido associados com provvel origem cardaca

te, hipotireoidismo e em miopatias induzidas por drogas, como

para a CK-MB, indicando leso do miocrdio. Nveis acima de

as estatinas (hipolipemiantes) e isotretinona (antiacnico).

25%, por outro lado, indicam uma possvel interferncia na do-

Sua importncia no infarto agudo do miocrdio (IAM) atual-

sagem causada pela presena da CK-BB ou macro-CK (tipos 1 e

mente limitada. Isso acontece por sua elevao ocorrer mais

2), j que os pacientes com IAM raramente tm uma concen-

tardiamente aps o incio da dor precordial (4 a 6 horas), no ser

trao percentual de CK-MB que exceda este limite.

especca para a musculatura cardaca e apresentar uma faixa


de referncia bastante ampla. Desta forma, pode apresentar-se
normal em indivduos de baixa estatura e/ou sedentrios com
um IAM. Marcadores cardacos mais especcos, que se elevem
mais precocemente como CK-MB massa e as troponinas (I e T)
atualmente substituem a CK total nos quadros de IAM.
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Infarto do miocrdio

Diminuio da massa muscular

Exerccio fsico recente

Doenas do tecido conjuntivo

Miopatias congnitas
e adquiridas

Doena alcolica do fgado

Acidente vascular cerebral

Terapia com esterides

A elevao e a queda caractersticas da CK-MB em uma dosagem seriada so quase patognomnicas para o diagnstico de
infarto do miocrdio. O aumento inicial dos nveis de CK-MB
ocorre entre quatro e seis horas aps o incio dos sintomas,
atingindo seu pico depois de 24 horas e retornando ao normal
entre 48 e 72 horas. Para um diagnstico com alta sensibilidade
e especicidade, recomenda-se a dosagem seriada ao longo de
um perodo de oito a 12 horas. A CK-MB tambm um componente importante da avaliao do reinfarto ou da extenso da
rea de infarto. Apesar de sua excelente performance, existem
algumas limitaes no uso da CK-MB como o marcador ideal no
IAM, pois, em alguns casos, sua elevao ocorre apenas depois

Fisioterapia

de oito a 12 horas do incio dos sintomas. Some-se a isso o fato

Injees intramusculares

de a CK-MB no ser totalmente especca para o miocrdio.

Hipotireoidismo
Doenas infecciosas
Embolia pulmonar
Hipertermia maligna
Convulses generalizadas
Neoplasias de prstata, vescula e
trato gastrointestinal

A dosagem de CK-MB pode sofrer interferncia de formas atpicas ou variantes das isoenzimas da CK. Estas formas no tm
origem tissular denida. Duas delas, anmalas, de alto peso
molecular, so conhecidas e foram denominadas de macroCK tipo 1 e tipo 2. A do tipo 1 consiste na CK-BB (ou, mais raramente, CK-MB) ligada poro Fab da imunoglobulina G (ou,
mais raramente, IgA). Com relao macro-CK tipo 2, acredita-

MTODO: Cintico UV.

se que seja um complexo oligomrico da CK. Estas variantes

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

isoenzimticas no so rotineiramente dosadas, uma vez que

Creatinoquinase, frao MB
A isoenzima CK-MB tem sido considerada o marcador bioqumico de referncia para o diagnstico de leso miocrdica, e,
por isso, tem sido a base para comparao com outros marcadores. Apesar de ser, em termos de diagnstico, especca para
leso do miocrdio, o msculo esqueltico tem maior atividade de CK total por grama de tecido, e pode ter at 4% de CK-MB.
Isso pode diminuir sua especicidade, especialmente em pacientes com leses concomitantes na musculatura esqueltica
e cardaca. Para aumentar sua especicidade cardaca, no caso
da dosagem de CK-MB, pode ser calculado um ndice relativo,
de acordo com a equao a seguir:
ndice de CK-MB = 100 (CK-MB/CK total)

Essa equao nos permite vericar, em termos percentuais, se

BIOQUMICA

ra haja alguma variao entre diferentes autores, valores aci-

que envolvem os msculos esquelticos, como dermatomiosi-

A CK til no diagnstico e acompanhamento de patologias

aparentemente no tm utilidade clnica. Contudo, sua presena interfere em alguns mtodos comumente utilizados na
anlise da CK-MB, como a imunoinibio e a eletroforese.
Foram desenvolvidos vrios tipos de imunoensaios para CKMB de alto potencial. Eles dosam a massa de CK-MB em ng/mL,
atravs de tecnologia de imunoensaio do tipo sanduche,
um anticorpo especco antiM, um antiB, ou um antiMB. Automatizados e altamente sensveis (1ng/mL), esses ensaios especcos para CK-MB no sofrem, por exemplo, interferncia
da macro-CK, e so de rpida realizao. A dosagem da massa
de CK-MB (CK-MB massa) por meio de imunoensaios oferece
especicidade e sensibilidade analtica que superam qualquer
outra tecnologia para esse tipo de teste.
MTODO: Cintico UV.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

a isoenzima MB est aumentada em relao CK total. Embo-

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Desidrogenase lctica

Eletroforese de protenas sricas

A desidrogenase lctica (LDH) pertence a uma classe de enzi-

As principais fraes proticas, de acordo com sua eletroposi-

mas que catalisam reaes de oxirreduo e so amplamen-

tividade, so albumina, alfa-1-globulina, alfa-2-globulina, beta-

te distribudas em todos os tecidos humanos. A LDH uma

globulina e gamaglobulina. De acordo com o nvel de resoluo

enzima tetramrica, com pequenas diferenas dependendo

do mtodo eletrofortico, poderemos ter muitas outras fraes

de sua origem. Os mamferos possuem basicamente duas ca-

intermedirias.

deias proticas que compem a LDH: o tipo M (ou A) e o tipo


H (ou B), que formam cinco isoenzimas, dependendo da combinao entre elas: H4, MH3, M2H, M3H e M4. De acordo com
sua mobilidade eletrofortica (do nodo para o ctodo), essas
isoenzimas so denominadas LDH1, LDH2, LDH3, LDH4 e LDH5,
respectivamente.
A LDH tem localizao citoplasmtica e seu aumento srico
ocorre aps lise celular. As isoenzimas da LDH existem em diferentes propores nos diferentes tecidos. No msculo cardaco,
rim e eritrcitos, predominam a LDH1 e a LDH2, enquanto as
isoenzimas LDH4 e a LDH5 so as formas dominantes no fgado e no msculo esqueltico. J que as concentraes da LDH
dentro das clulas so cerca de 500 vezes maiores do que no
soro, qualquer aumento na atividade da LDH no sangue sugere
leso tissular, e a frao isoenzimtica predominante identica o rgo de origem.
Aps leso aguda do miocrdio, as atividades sricas da CK e
da CK-MB elevam-se antes do aumento da LDH. Presente no
miocrdio, a LDH1 freqentemente acompanha a atividade da
LDH total, elevando-se entre oito e 12 horas aps o incio da dor
precordial e atingindo seu pico entre 24 a 72 horas.
Como a LDH e suas isoenzimas esto presentes em todos os
tecidos, na suspeita de IAM torna-se necessrio o diagnstico diferencial com outras patologias ocasionadas por injria
tecidual, como infarto renal agudo, infarto mesentrico, neoplasias, hemlise aguda, hipotireoidismo, pancreatite e pneumonia, entre outras.

Os principais componentes destas fraes so:


Frao albumina: constituda de uma protena, a albumina, a

mais abundante do plasma e que responde por cerca de 80%


de sua presso onctica. Est envolvida no transporte de inmeras substncias (bilirrubina, clcio, hormnios, frmacos
etc.) e pode se apresentar bipartida (bialbuminemia) por uma
variao gentica ou por sobrecarga na ligao a determinadas substncias, que alteram sua carga eltrica. Apresenta-se
diminuda por falha em sua sntese no fgado, por perda renal,
intestinal ou cutnea, por condies que aumentam a permeabilidade capilar, como os processos inamatrios, e em estados
de m absoro e subnutrio. Nveis elevados ocorrem na desidratao ou por estase venosa excessiva (por exemplo, por
garroteamento prolongado).
Frao alfa-1-globulina: Tem na alfa-1-antitripsina seu principal componente. Esta glicoprotena atua na inibio de enzimas proteolticas, podendo estar aumentada em processos
inamatrios agudos, em neoplasias e doenas hepticas. Sua
diminuio pode ser relacionada a defeito gentico grave e
doena pulmonar ou heptica na infncia. Pode estar aumentada tambm nos hepatocarcinomas, em que h grandes concentraes de alfafetoprotena.
Frao alfa-2-globulina: constituda por duas protenas principais: alfa-2-macroglobulina e a haptoglobina. Quando a frao alfa-2 est muito elevada, pode-se suspeitar de um processo inamatrio agudo (pelo aumento da haptoglobina) ou de
sndrome nefrtica (pelo aumento da alfa-2-macroglobulina,

MTODO: Cintico UV.

acompanhada de diminuio da albumina). Quando reduzida,

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

pode-se pensar numa sndrome hemoltica, pela diminuio

Eletroforese
um teste de triagem para se detectar as alteraes e anormalidades das protenas, principalmente do soro. O conhecimento da distribuio das diferentes fraes, separadas de
acordo com suas cargas eltricas em meio lquido, permite
denir uma srie de padres teis no diagnstico de importantes patologias.

da haptoglobina.
Frao betaglobulina: constituda pela transferrina e pelo
componente C3 do sistema de complemento. A primeira, sinte-

tizada no fgado, responde pelo transporte de ferro plasmtico.


Mostra-se bastante aumentada nos casos de carncia de ferro.
O C3 pode subir em processos inamatrios e baixar em doenas auto-imunes ou por deposio de imunocomplexos.
Frao gamaglobulina: constituda predominantemente pe-

las imunoglobulinas G, A e M, sendo a frao eletrofortica de

maior interesse clnico. A diminuio (hipogamaglobulinemia)

82
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26.10.06 17:44:41

devem ser associadas a dosagens nefelomtricas das imuno-

Frao

Aumentada

Diminuda

Betaglobulina

Sndrome nefrtica

No comum

globulinas. O aumento da frao gama denomina-se hiperga-

Hipo--lipoproteinemias

Ictercia obstrutiva

Decincia de IgA

Anemia ferropriva

maglobulinemia, que pode ser monoclonal, na forma de um

Cirrose

pico agudo, reetindo a elevao de uma nica imunoglobu-

Sndrome de Cushing

lina, produzida por um clone especco de plasmcitos. As ga-

Hiperlipoproteinemias
primrias e secundrias
(especialmente tipo II)

mopatias monoclonais detectadas pela eletroforese devem ser


estudadas por imunoeletroforese ou por imunoxao, para

Gamopatias
monoclonais

caracterizar a imunoglobulina e/ou cadeia leve envolvida.


A hipergamaglobulinemia pode ser policlonal, em funo do

Mixedema

BIOQUMICA

mente relacionadas com terapias imunossupressoras. Sempre

D E

ocorre em imunodecincias congnitas ou adquiridas, geral-

Gravidez
Gamaglobulina

Policlonal:
Cirrose

aumento de vrias imunoglobulinas. Est relacionada a doen-

Hepatite crnica ativa

as auto-imunes, a processos inamatrios crnicos e a leses


hepticas severas. Em casos de cirrose heptica, h uma unio

Lpus eritematoso
sistmico

entre as fraes beta e gama, relacionada elevao acentua-

Artrite reumatide

Terapia com droga


citotxica ou
imunossupressora
Doena linfoproliferativa
maligna
Idade avanada

Doenas infecciosas

da de IgA.

Neoplasia
Monoclonal:
Mieloma
Amiloidose primria
Macroglobulinemia de
Waldenstrm
Linfomas

a
m
Ga

ta
Be

fa
Al

Al

fa

-1

-2

MTODO: Eletroforese por capilaridade.

Pr-albumina Albumina

Gamaglobulina

Alfa Lipoprotena

Complemento

Pr-beta Lipoprotena
Alfa 1 Glicoprotena cida
Alfa 1 Antitripsina

PCR
Transferrina

Beta Lipoprotena

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Eletroforese de protenas no liquor


A eletroforese do liquor costuma ser solicitada para a deteco
de bandas oligoclonais, auxiliando no diagnstico de doenas
inamatrias e desmielinizantes do sistema nervoso central
(SNC). Observam-se alteraes na maioria das meningoencefalites bacterianas e virais, e nas encefalites agudas. Este

Alfa 2 Macroglobulina

exame deve ser realizado em conjunto com a eletroforese de

Haptoglobulina

protenas sricas para avaliar se a alterao sistmica ou loFrao

Aumentada

Diminuda

calizada. Aps a primeira semana, traumas cerebrais graves

Albumina

Vide albumina srica

Vide albumina srica

apresentam aumentos de trs a quatro vezes na frao alfa-

Alfa-1-globulina

Neoplasias

Decincia hereditria de
alfa-1-antitripsina

2-globulina. Diferente da eletroforese srica, na eletroforese

Doenas inamatrias
ativas

Doena de Tangier

do liquor possvel constatar claramente a presena da frao


pr-albumina.

Doenas hepticas
Gravidez
Administrao
de estrognio
Alfa-2-globulina

Sndrome nefrtica

Doena hepatocelular

Neoplasia

Transfuses

Doenas inamatrias
agudas

Hemlises

Hipertireoidismo
Queimaduras
Gravidez

Elevao de betaglobulina

Doena vascular cerebral,


meningites e neoplasias

Elevao de gamaglobulina

Esclerose mltipla, neurosslis


e pan-encefalite subaguda
esclerosante

Presena de bandas oligoclonais

Leses destrutivas do SNC, lpus


eritematoso sistmico, doena
vascular cerebral, diabetes mellitus,
sndrome de Guillain-Barr,
esclerose mltipla e neurosslis

CONTINUA

83
04 Bioqumica BOOK 16.indd 83

26.10.06 17:44:42

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

MTODO: Eletroforese em gel de agarose.


AMOSTRA: Liquor (frasco sem anticoagulante).
VOLUME NECESSRIO: 1mL.

TIBC

ndice de
saturao

Hemocromatose

Infarto do miocrdio

Hepatite viral

Nefrose

Kwashiorkor

Varivel

Talassemia

Gravidez tardia

Eletroforese de protenas urinrias

Uso de contraceptivo oral

A eletroforese de protenas da urina um mtodo simples e


efetivo para diferenciar os diversos tipos de proteinrias. Pelo
aspecto que o traado eletrofortico apresenta, possvel relacion-las com as diversas patologias renais. empregada principalmente na deteco e avaliao de portadores de gamopatias monoclonais (mieloma, macroglobulinemia de Waldenstrm, amiloidose), em que se visualizam picos monoclonais no
traado eletrofortico. No caso de gamopatias de cadeia leve,
muitas vezes os picos monoclonais s so detectados na urina
(proteinria de Bence Jones). Para um diagnstico conclusivo,
devem ser acompanhadas por um estudo imunoeletrofortico
de cadeias kappa e lambda.

MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Fosfatase cida total


Est presente em tecidos como osso, prstata, bao e nas clulas sangneas (hemcias, plaquetas e leuccitos), entre outros.
Sua elevao ocorre em processos de destruio plaquetria,

MTODO: Eletroforese em gel de agarose.


MATERIAL: Urina sem conservante (amostra nica, 12 horas ou

24 horas).

doenas hemolticas, doena de Paget, metstase ssea, mieloma mltiplo e no cncer de prstata. Em indivduos do sexo
masculino, a frao prosttica representa aproximadamente
50% da fosfatase cida total, sendo o restante proveniente do

Eletroforese de lipoprotenas

fgado e da desintegrao das plaquetas e eritrcitos.

Vide Perl Lipdico

MTODO: Enzimtico colorimtrico.

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Ferro
A avaliao do ferro srico essencial nas anemias ferroprivas (hipocrmicas e microcticas), assim como nos estados de
excesso de ferro, como na hemocromatose e hemossiderose.
Sua determinao pode ser feita isoladamente ou em conjunto com a ferritina e hemossiderina, que avaliam as reservas
de ferro no organismo. Nas anemias hemolticas, o ferro srico pode variar desde normal at aumentado, dependendo do
tempo em que o processo hemoltico foi iniciado. Na anemia
megaloblstica por carncia de B12, pode ocorrer uma carncia de ferro depois da reposio da vitamina, devido ao grande
consumo pelas hemcias.

Fosfatase cida prosttica


Auxilia, mas no substitui o antgeno prosttico (PSA), no diagnstico e no monitoramento da terapia do carcinoma prosttico, uma vez que seus nveis podem se manter normais nos
quadros iniciais da doena. Alm do adenocarcinoma de prstata, pode estar elevada na leucemia mieloctica, na doena de
Gaucher, na prostatite e na reteno urinria. Da mesma forma que o PSA, seus resultados sofrem interferncia pela manipulao prosttica, como no toque de prstata e USG.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Ferro

TIBC

ndice de
saturao

Decincia de ferro

Infeco crnica

Malignidade

Menstruao

Envenenamento por ferro

Varivel

Varivel

Varivel

Anemia hemoltica

Ferro

CONTINUA

Vide captulo de Imunologia - Marcadores Tumorais

Fosfatase alcalina
uma enzima com tima atividade in vitro, em pH prximo de
10, presente em muitos tecidos, particularmente no epitlio intestinal, tbulo renal, osteoblastos, fgado e placenta. A forma
presente no soro de adultos normais origina-se principalmen-

84
04 Bioqumica BOOK 16.indd 84

26.10.06 17:44:43

de todo compreendida; parece estar associada ao transporte


lipdico no intestino e a processos de calcicao ssea.
Sua dosagem de interesse na investigao de doenas he-

Fosfatase alcalina termoestvel


As fraes da fosfatase alcalina apresentam diferentes suscetibilidades inativao pelo calor:
Placentria 90% termoestvel;
Regan

90% termoestvel;

tica. Observam-se nveis elevados de fosfatase alcalina na

Heptica

50% termoestvel;

doena de Paget; e mulheres no terceiro trimestre de gravidez

Intestinal

50% termoestvel;

ssea

10% termoestvel.

patobiliares e sseas, associadas hiperatividade osteobls-

podem apresentar aumentos em torno de duas a trs vezes


do intervalo normal, devido adicional frao placentria. Na
osteomalacia, pode-se encontrar aumentos moderados, que
diminuem lentamente em resposta terapia por vitamina D.
Visto elevar-se em metstases sseas e do fgado, esta enzima
pode funcionar como marcador tumoral. Quando expostas a
altas temperaturas, a resposta de suas fraes pode ser mais
um auxlio na identicao de suas isoenzimas (vide fosfatase
alcalina fracionada).

Atividades residuais de fosfatase alcalina termoestvel de at


20% sugerem predominncia da isoenzima ssea; valores entre
25% a 55% esto predominantemente associados s de origem
heptica e/ou intestinal. Esta determinao s tem validade
quando a fosfatase alcalina total estiver elevada. A determinao da frao termoestvel e termolbil importante nas
metstases hepticas e sseas, nas suspeitas de comprometimento do parnquima heptico e nas doenas intestinais.

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Doenas hepticas e do trato biliar

Hipotireoidismo

Metstases para fgado e osso

Uso de estrognio, simples ou


combinado com andrognio

Acromegalia

BIOQUMICA

da idade. Sua funo precisa no metabolismo ainda no est

E F

te no fgado e no esqueleto e acentuadamente dependente

Doena de Paget
Hipertireoidismo
Raquitismo
Mononucleose infecciosa
Hiperparatireoidismo
Crescimento sseo siolgico

Isoenzimas da fosfatase alcalina: So isoformas com conside-

rvel heterogeneidade inter e intratecidual, mas raramente


encontram-se mais do que duas ou trs formas no soro sangneo. Provenientes de diversos tecidos, apresentam caractersticas de acordo com a forma especca presente no fgado, nos
ossos, no intestino e na placenta. Assim, pelo estudo pode-se
conhecer a origem da elevao. Tambm podem ser encontradas outras isoenzimas patolgicas, como Regan e Nagao, que
aparecem em processos neoplsicos. Pacientes dos grupos
sangneo O ou B, secretores Lewis positivo, podem apresentar
elevao da frao intestinal.
As formas predominantes normalmente encontradas no soro
so isoformas heptica e ssea. A fosfatase alcalina total e ssea acompanham a velocidade de crescimento da estatura da
criana e dos adolescentes. Tem pico mximo entre os seis meses e um ano, e posteriormente na adolescncia.

MTODO: Enzimtico colorimtrico e eletroforese (para as iso-

enzimas da fosfatase alcalina).


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

MTODO: Enzimtico colorimtrico.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Fsforo srico
O fsforo um importante elemento, amplamente distribudo
pelo organismo na forma de fosfato orgnico ou inorgnico.
Nos adultos, cerca de 85% (medido como fsforo inorgnico)
esto presentes no esqueleto. O restante principalmente
combinado com lipdios, protenas e carboidratos, e incorporado a outras substncias orgnicas, como fosfolipdios, cidos
nuclicos, fosfoprotenas e compostos de alta energia envolvidos na integridade celular (estocagem e troca de energia).
Trs rgos so majoritariamente comprometidos com a homeostasia do fsforo: intestino delgado (absoro), rins (ltrao e reabsoro) e esqueleto (estocagem). Cerca de 2/3 do
fosfato ingerido absorvido (absoro ativa) principalmente
pelo jejuno e o restante excretado pelas fezes. A absoro
aumenta no decrscimo da ingesta de clcio, na acidez do contedo intestinal, pela ao da vitamina D e do hormnio de
crescimento (GH). A ao do hormnio da paratireide (PTH)
tambm inui nessa absoro, como um provvel efeito indireto do metabolismo da vitamina D.
Cerca de 90% do fsforo plasmtico ltrado pelos glomrulos e quase totalmente reabsorvido pelos tbulos. Os nveis sricos de fsforo so inversamente proporcionais aos do clcio
srico. O aumento do fsforo srico ocorre por diminuio da
ltrao glomerular, aumento da reabsoro tubular renal e
aporte exgeno ou endgeno. A diminuio ocorre por desor-

85
04 Bioqumica BOOK 16.indd 85

26.10.06 17:44:43

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

dens tubulares e aumento das perdas. O PTH inibe sua reab-

MTODO: Colorimtrico.

soro tubular renal; logo, no hiperparatireoidismo primrio

AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

encontramos elevao do fsforo urinrio.


Os nveis sricos dependem da alimentao. Enquanto a ingesta de alimentos enlatados, ricos em fosfato, aumentam
seus nveis, o consumo excessivo de carboidratos pode causar
signicativo decrscimo. Na prtica, como um elemento presente em quase todos os alimentos, dicilmente se encontra
decincia diettica de fosfato. Recomenda-se a coleta pela
manh devido a relatos de variaes diurnas.
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Insucincia renal

Defeitos tubulares de reabsoro


(Sndrome de Fanconi)

Hipoparatireoidismo
Pseudo-hipoparatireoidismo
Hipervitaminose D
Osteoporose
Acromegalia
Mieloma mltiplo
Leucemia mielide crnica
Metstase ssea
Hipocalcemia
Diabetes mellitus descompensada

Hiperparatireoidismo primrio
Hiperparatireoidismo secundrio
Hipotireoidismo
Esteatorrias
Osteomalacia
Hipovitaminose D
Raquitismo
Hemodilise
Doena heptica

Desidratao e hipovolemia

Alimentao parenteral
prolongada

Exerccios

Uso de anticidos
Uso de diurticos

Frutosamina
o produto da ligao da glicose com os aminocidos presentes nas protenas plasmticas, principalmente a albumina. Tem
importncia no acompanhamento de pacientes diabticos,
avaliando seu controle metablico nas ltimas duas a trs semanas que antecedem ao exame. Mas tal como a hemoglobina
glicosilada, a frutosamina no pode ser utilizada para o diagnstico de diabetes. Em diabticos portadores de hemoglobinopatias, nos quais a hemoglobina glicosilada pode produzir
resultados falsos-positivos ou falsos-negativos, a frutosamina
hoje um recurso para acompanhamento a longo prazo.
Por reetir o metabolismo glicmico em um perodo mais curto do que a hemoglobina glicosilada, de duas a trs semanas,
importante no acompanhamento de gestantes diabticas.
Nas hepatopatias crnicas (cirrose) e nas perdas proticas (nefrose), a frutosamina pode apresentar um valor falso-negativo.
Uma interferncia falso-positiva, pelo contrrio, encontrada
na ingesto de cido ascrbico, que aumenta a ligao da glicose com a albumina.
MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Alcoolismo
Tratamento da cetoacidose
diabtica

Gama-glutamil-transpeptidase GT
uma enzima originada principalmente do sistema hepatobi-

MTODO: Colorimtrico
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

liar, com a funo de transferir o cido glutmico atravs das


membranas celulares. Eleva-se em especial nas colestases intra ou extra-hepticas. Nas neoplasias hepticas primrias ou
nas alteraes do parnquima heptico por metstases, a GT

Fsforo urinrio
Varia com idade, massa muscular, funo renal, com a hora do
dia, com a dieta e com o paratormnio (PTH). importante no
diagnstico das doenas sseas, como a que ocorre no hiperparatireoidismo primrio, pseudo-hipoparatireoidismo, osteomalacia, Paget e sndrome de Fanconi.

encontra-se freqentemente alta.


Nveis Aumentados
Hepatoma

Carcinoma metasttico de fgado


Doena crnica alcolica

Nveis Diminudos

Hiperparatireoidismo primrio

Hipoparatireoidismo

Hipervitaminose D

Pseudo-hipoparatireoidismo

Cirrose

Acidose tubular renal

Osteomalacia

Hepatite

Colestase

Uso de diurtico

Lpus eritematoso sistmico

Doena de Paget

Atresia biliar

Sndrome de Fanconi

Hipotireoidismo

Carcinoma de cabea de pncreas

Nveis Aumentados

Defeitos tubulares de reabsoro

Nveis Diminudos

Hipertireoidismo

86
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26.10.06 17:44:44

pelo menos duas vezes o seu valor de referncia aps a ingesta.

OBSERVAO: A presso parcial de um gs em um lquido represen-

A liberao da GT no soro reete o efeito txico do lcool e de


outras drogas na estrutura microssomal nas clulas hepticas.
Anticonvulsivantes, como fenitona, fenobarbital e cido valprico, induzem seu aumento srico.

ta a presso parcial do gs com o qual o lquido est em equilbrio.


Bicarbonato (HCO3-) a principal base do organismo. Junto
s demais bases do organismo, atua em conjunto com cidos
de mesma natureza qumica, formando pares de substncias

MTODO: Enzimtico colorimtrico.

BIOQUMICA

bono (pCO2). Valores acima de 45mmHg ou abaixo de 35mmHg


indicam acidose ou alcalose respiratrias, respectivamente.

F G

O uso agudo ou crnico de lcool tambm pode ser diagnosticado pela dosagem desta enzima heptica, que se eleva em

chamadas sistema tampo (formado principalmente por bi-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

carbonato e cido carbnico) que, em associao com o mecanismo respiratrio de eliminao de CO2 e eliminao de O2,
regula o equilbrio entre os cidos e as bases.

Gasometria arterial

ALCALOSE METABLICA

Esta anlise usada para fornecer valores de parmetros que


permitam o acompanhamento de gases no sangue, assim

28mM/L

como as condies do equilbrio cido-bsico no organismo.


Em viso simplista, em um processo siolgico normal, a respi-

BR

rao consiste na troca de oxignio e dixido de carbono entre


o meio ambiente e as clulas. O perfeito equilbrio desse siste-

25mM/L
22mM/L

ma depende do adequado funcionamento da ventilao, troca


gasosa (no processo de difuso alveolar) entre os pulmes e o
sangue, ligao do oxignio hemoglobina e um dbito cardaco adequado, permitindo uma boa perfuso tissular.
Vejamos algumas referncias desse processo siolgico:
pH o termo signica potncia de hidrognio e quantica a

concentrao de ons H livres nos lquidos do organismo, indicando seu estado cido-base. O metabolismo celular produz
cidos que devem ser neutralizados, a m de manter um pH
timo. Se for constatada acidose ou alcalose, deve-se investigar se a origem respiratria ou metablica.

7,45

ACIDOSE
MORTE CELULAR

Diferena de bases (excesso ou dcit) calculada a partir

das medidas de pH, pCO2 e hemoglobina. O resultado expressa


o excesso de bases existentes nas alcaloses metablicas ou o
dcit de bases existentes nas acidoses metablicas, permitin-

forma a ecincia da oxigenao nos alvolos pulmonares.


Contudo, essa anlise no tem implicaes nos mecanismos

MORTE CELULAR

Arterial

do equilbrio cido-base.
Os gases sangneos arteriais constituem os mais valiosos in-

pCO2 a quantidade de cido carbnico (existente sob a forma de

CO2 e H2O ) determinada pela presso parcial de dixido de carACIDOSE RESPIRATRIA

45mmHg
pCO2

controlado pelos pulmes, determina o pH. Essa relao permite o clculo das bases pelos analisadores de uso corrente.

pO2 a determinao da presso parcial de oxignio nos in-

7,95

ALCALOSE
Venoso

bonato plasmtico, controlado pelos rins, e o cido carbnico,

2mEq/L a +2mEq/L.

7,40
7,35

calculado a partir do pH e do CO2. A relao entre o bicar-

do avaliar a severidade do distrbio metablico. Pode variar de

PH DO SANGUE
6,85

ACIDOSE METABLICA

40mmHg
35mmHg

ALCALOSE RESPIRATRIA

dicadores da troca gasosa pulmonar, pois sua obteno simples e eles fornecem importantes informaes para orientar o
tratamento do paciente. O pH dene a presena e a magnitude
dos distrbios cidos-bsicos, e a pCO2 auxilia na diferenciao
entre as etiologias metablicas e respiratrias, alm de avaliar
a adequao da ventilao. Medida enquanto o paciente respira ar ambiente, a pO2 constitui um ndice sensvel de doena
pulmonar; a pO2 arterial diminui com a idade, o que provavelmente se deve a um aumento gradual do desequilbrio ventilao-perfuso. Vrias relaes simples podem auxiliar no uso
dos gases sangneos arteriais para uma avaliao correta do
distrbio cido-base.

87
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26.10.06 17:44:44

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Para a acidose metablica, a pCO2 esperada = 1,5 (HCO3) + 8

Nefropatia com perda de potssio;

Para a alcalose metablica, a pCO2 esperada = 0,7 (HCO3) + 20

Excesso de mineralocorticides (hiperaldosteronismo prim-

Se a pCO2 for maior ou menor que a esperada, existe acidose ou

Reduo da ingesta de potssio (anorexia nervosa).

alcalose respiratria associada. Para as anormalidades respiratrias primrias, a alterao esperada no pH depende de existir ou
no compensao renal. Atualmente, os laboratrios dispem

rio, sndrome de Cushing);


Nota: BE excesso de bases quando o valor for superior a +

2mEq/L.

de analisadores de gases sangneos que utilizam eletrodos

MTODO: Eletrodo seletivo

especiais para a determinao de pH, pCO2 e pO2. Alm desses

AMOSTRA: Sangue total (colhido em heparina).

parmetros, equipamentos de ltima gerao fazem ainda


anlise simultnea das carboxiemoglobinas, metemoglobinas,
hemoglobina fetal e clculo do hematcrito. Tambm avaliam
outros parmetros, que geralmente acompanham as alteraes
no equilbrio cido-bsico e gasomtrico, tais como glicose, lactato, sdio, potssio, cloro, clcio ionizado e bilirrubina.
INTERPRETAO:
Acidose respiratria: PH () PCO2 () HCO3 (N)

A amostra de sangue deve ser colhida por meio de puno em artria perifrica, geralmente radial ou femoral. A coleta realizada
com anticoagulante (heparina): Aspirar cerca de 1mL de heparina sdica (1.000U/L) e movimentar o lquido na seringa, apenas
para rinsar as paredes internas; logo aps desprezar o contedo.
As amostras devem ser isentas de ar e a anlise deve ser realizada imediatamente aps a coleta ou, quando isso no for
possvel, mant-la refrigerada por no mximo duas horas.

Principais causas: devido hipoventilao

Depresso do centro respiratrio (drogas, anestesia);


Obstruo do trato respiratrio;
Desordens neuromusculares (miastenia grave, esclerodermia);
Desordens cardiopulmonares (pneumonia, laringoespasmo,
pneumotrax, ventilao mecnica).
Alcalose respiratria: PH () PCO2 () HCO3 (N)
Principais causas: devido hiperventilao:

Febre elevada;
Alterao do SNC (infeco, trauma, acidente vascular cerebral);
Ventilao mecnica excessiva;
Intoxicao por salicilatos;
Bacteremia.
Acidose metablica: PH () PCO2 (N) HCO3 () BE ()

Principais causas:

Cetoacidose diabtica;
Jejum prolongado;
Ingesto de grande quantidade de salicilato;
Insucncia renal (nefrite, nefrose);
Parada cardiorrespiratria;
Diarria grave.

Nota: BE dcit de base quando o valor for inferior a 2

Glicose, curva glicmica


Usada para o diagnstico de diabetes em pacientes em que a
glicemia de jejum no foi esclarecedora (glicemia entre 100 e
125mg/dL), a curva glicmica vem sendo substituda pelo teste
oral de tolerncia glicose, com determinaes nos tempos
basal e em 120 minutos. Isso se deve aos novos critrios divulgados pela Associao Americana de Diabetes e pela Sociedade Brasileira de Diabetes, que estabelecem como diabetes os
casos em que a glicemia, aps 120 minutos da ingesta de glicose anidra, esteja igual ou maior que 200mg/dL.
Segundo a Associao Americana de Diabetes, os tempos intermedirios (30, 60 e 90 minutos) no so mais necessrios
durante o teste de sobrecarga, podendo-se estabelecer o diagnstico, de forma prtica, apenas com a dosagem basal e aps
120 minutos.

Glicose, curva glicmica para gestante


A identicao e o posterior tratamento da gestante diabtica
previnem a ocorrncia de problemas obsttricos devido a alteraes no metabolismo glicdico e reduzem o risco de complicaes fetais. Os critrios diagnsticos aceitos para a diabetes
gestacional foram descritos originalmente por OSullivam, em

mEq/L.

1964. Esses critrios foram modicados pela ADA (Associao

Alcalose metablica: PH () PCO2 (N) HCO3 () BE ()

Americana de Diabetes), que recomenda, para o diagnstico

Estenose pilrica, vmitos, aspirao gstrica;

entre a 24 e a 28 semanas de gestao, em toda grvida com

Principais causas:

Uso abusivo de diurticos (hipopotassemia), por exemplo,


tiazdicos;

dessa forma de diabetes, um teste de sobrecarga de glicose


risco de moderado a alto. Gestantes de baixo risco no precisam submeter-se ao teste.

88
04 Bioqumica BOOK 16.indd 88

26.10.06 17:44:45

ingesto de 50g de glicose anidra, coleta de sangue basal e em


60 minutos aps a ingesta. Uma glicemia igual ou acima de
140mg/dL aos 60 minutos indica a necessidade de realizao
de uma curva glicmica para gestante (2 etapa).

Brasileira de Diabetes Melito, no se recomenda o rastreamento em massa para diabetes. No entanto, a determinao
da glicemia de jejum deve ser feita periodicamente, de acordo
com a idade do indivduo e a presena de fatores de risco para
realizar testes de glicemia em cada trs a cinco anos, utilizando

Mulheres de baixo risco:

a glicose plasmtica de jejum. Um rastreamento mais frequn-

- Idade inferior a 25 anos;

te (menos de trs anos) ou mais precoce (antes dos 45 anos)

- Peso normal antes da gestao;

deve ser efetuado nas seguintes situaes:

- Bom passado obsttrico;


- Nenhum parente de primeiro grau diabtico.

Na presena de dois ou mais componentes da sndrome plurimetablica (obesidade, HDL-colesterol baixo, triglicerdeos
elevados, hipertenso arterial e doena cardiovascular ate-

Mulheres de alto risco:

rosclertica);

- Obesidade acentuada;

Em mulheres com histria de diabetes gestacional prvio;

- Parente de primeiro grau com diabetes;

Em indivduos que estejam com mais de 45 anos e apresen-

- Glicosria;
- Filho com macrossomia em gestao anterior;
- Histria prvia de diabetes gestacional.
O teste oral de tolerncia para gestantes realizado atravs
da coleta de sangue basal e aps a ingesto de 100g de glicose
anidra. Essas coletas para determinao da glicemia so realizadas de hora em hora, por trs horas. A presena de duas ou
mais glicemias acima dos valores apresentados no quadro a
seguir so indicativos de diabetes gestacional.
Glicemia (mg/dL)

Glicemia de jejum

95

60 minutos

180

120 minutos

155

180 minutos

140

Tanto o teste de screening com 50g de glicose quanto a curva de gestante devem ser realizados pela manh, aps jejum
noturno de oito a doze horas, precedido de uma dieta sem restrio de carboidratos por pelo menos trs dias. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, nos casos suspeitos de diabetes
gestacional, a curva de gestantes pode ser realizada alternativamente com 75g de glicose anidra em vez de 100g. Entretanto,
no se realiza o ponto de 180 minutos, somente considerando
dois ou mais valores positivos nos tempos de jejum, 60 e 120
minutos como diabetes.
Hora da Coleta

Segundo a Associao Americana de Diabetes e a Sociedade

diabetes mellitus. Assim, indivduos acima de 45 anos devero

DIABETES GESTACIONAL

Hora da Coleta

Glicose sangnea

BIOQUMICA

ra (screening) com um teste simplicado para gestantes, com

Esta avaliao poder ser realizada em duas etapas: a primei-

Glicemia (mg/dL)

Glicemia de jejum

95

60 minutos

180

120 minutos

155

tem dois ou mais dos fatores de risco abaixo:


Histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau
(pais, lhos e irmos);
Sedentarismo;
Mulheres com histria de abortos de repetio, macrossomia ou mortalidade perinatal;
Uso de medicaes hiperglicemiantes (corticosterides, tiazdicos, betabloqueadores).
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Diabetes

Insulinomas

Hipertireoidismo

Tumores extrapancreticos (bromas,


sarcomas, hepatomas, mesoteliomas)

Feocromocitoma
Pancreatite aguda
Estresse
Drogas *

Insucincia adrenal (Doena de Addison)


Hipotireoidismo
Hipopituitarismo
Desnutrio
Sndrome de m absoro
Alcoolismo
Dano heptico (insucincia cardaca severa,
necrose heptica fulminante)
Drogas **

* cido acetilsaliclico, atropina, cido ascrbico, anticonvulsivantes, diurticos (tiazida


clortalidona, cido etacrnico, furosemida), adrenalina, corticide, dopamina, indometacirrifampicina, estrognios, carbonato de ltio, contraceptivos orais, tiabendazol etc.
** Bloqueadores beta-adrenrgicos, esterides anablicos, anti-histamnicos, etanol,
inibidor da MAO, acetaminofen, levodopa etc.

O rastreamento deve ser feito anualmente ou em perodos


mais curtos nos indivduos com glicemia de jejum inapropriada, tolerncia glicose diminuda ou presena de complicaes
compatveis com diabetes. Atualmente, a Associao Americana de Diabetes (ADA) passou a denir como limite mximo da

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26.10.06 17:44:45

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

glicose de jejum 99mg/dL. Valores entre 100 e 125mg/dL so


considerados como glicemia inapropriada, e dois valores iguais
ou acima de 126mg/dL como diabetes mellitus. Glicemia em
amostra colhida a qualquer hora do dia, com valor igual ou acima de 200mg/dL, acompanhada de sintomas tambm serve
como diagnstico.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com uoreto).

Glicose, teste oral de tolerncia


O diabetes pode ser antecedido por estgios com glicemia
de jejum inapropriada (entre 100 e 125mg/dL) e/ou tolerncia glicose diminuda (aps 75g de glicose anidra entre 140
e 200mg/dL). O tempo de durao destes estgios varivel,
podendo haver reverso do quadro para a normalizao do
metabolismo glicdico.
Em casos de glicemia de jejum inapropriada, deve se efetuar o
teste oral de tolerncia glicose (TOTG), que consiste na dosa-

Glicose, liquor

gem de glicemia basal e aps 120 minutos depois da ingesta


de 75g de glicose anidra (em crianas a dose de 1,75g/kg de

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Hiperglicemia diabtica

Hemorragias subaracnides

cose deve ser feita em no mximo cinco minutos, com jejum de

Encefalite epidmica

Meningite piognica aguda

oito a doze horas antes da coleta basal, e o paciente em dieta

Meningite tuberculsica

sem restrio de carboidratos durante pelo menos os trs dias

Meningite criptoccica

peso, at no mximo 75g). No TOTG, a ingesta da soluo de gli-

que antecedem ao teste.

Slis neurolgica
Sarcoidose
Tumor primrio ou metasttico das
meninges

MTODO: Enzimtico colorimtrico.


AMOSTRA: Liquor (tubo sem conservante).
VOLUME NECESSRIO: 1mL.

Vide captulo de Fluidos Biolgicos

Glicose, outros lquidos orgnicos


MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Lquidos orgnicos.

Vide captulo de Fluidos Biolgicos

Glicemia ps-prandial
Atualmente, tanto o controle glicmico do diabetes tipo 1
quanto o do diabetes tipo 2 no se baseia somente na determinao da glicemia de jejum. Considera-se um controle adequado quando se obtm, alm de uma glicemia de jejum e
protenas glicosiladas normais, uma glicemia ps-prandial de
at 140mg/dL, determinada por meio de uma coleta de sangue
duas horas aps a ingesta de uma refeio de valor calrico
determinado pelo mdico assistente.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com uoreto).

Teste
Estgio

Glicemia de
jejum1 (GJ)

Normal

Menor ou igual
a 99mg/dL

Menor ou igual
a 140mg/dL

Intolerncia
glicmica

Entre 100 e
125mg/dL

Maior de 140
e menor de
200mg/dL

Diabetes

Maior ou igual a
126mg/dL

Glicemia
aleatria (GA)

GA maior ou
igual a 200mg/dL
associada
sintomatologia
clssica

TOTG2/Glicemia
aps 2 horas

Maior ou igual a
200mg/dL

1. Jejum denido como no ingesto calrica por pelo menos oito horas. A GJ o exame
de escolha no diagnstico do DM, embora os outros testes tambm sejam aceitos como
critrios diagnsticos. Na ausncia de hiperglicemia inequvoca e descompensao metablica, o diagnstico deve ser conrmado em diferentes dias.
2. O teste oral de tolerncia glicose (TOTG) deve ser realizado utilizando-se uma sobrecarga glicdica equivalente a 75g de glicose anidra. No recomendado como exame de
rotina clnica.

As equipes multidisciplinares de sade devem enfatizar no


somente o diagnstico de diabetes mellitus, mas especialmente o controle metablico a longo prazo do grupo de pacientes
de risco. Alm do acompanhamento clnico especializado, devem ser priorizados testes como a hemoglobina glicosilada e
frutosamina, clearance de creatinina, urinlise acompanhada
por proteinria e/ou microalbuminria, e o manejo de desordens no metabolismo lipdico e complicaes cardacas (colesterol total, LDL e HDL-colesterol, triglicerdeos, LP(a), Apo-A-1 e
Apo-B, homocistena).
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com uoreto).

90
04 Bioqumica BOOK 16.indd 90

26.10.06 17:44:46

A glicosria geralmente ocorre quando a glicose sangnea

uma enzima que hidrolisa triglicerdeos a monoglicerdeos e

encontra-se em valores em torno de 180mg/dL, embora estes

atua retirando a molcula de glicerol e liberando cidos graxos

nveis tenham variao individual. Seu aparecimento sofre in-

livres. produzida predominantemente no pncreas exgeno,

uncia no s da glicemia como da taxa de ltrao glome-

sendo um marcador de pancreatite. Na doena pancretica, a

rular, da taxa de reabsoro tubular e do uxo urinrio. Outras

elevao de seus nveis sricos nem sempre coincide com os da

situaes patolgicas, como queimaduras, infeces, doenas

amilase e freqentemente permanece elevada por um perodo

neurolgicas e terapia oral com esterides podem tambm

mais longo. Enquanto a amilase tende a elevar-se mais pre-

provocar glicosria. Quando se analisam amostras isoladas, a

cocemente na pancreatite aguda, a lipase sobe nas primeiras

glicosria em pacientes diabticos no est necessariamente

12 horas aps o incio do episdio, permanecendo elevada por

relacionada com os nveis de glicemia, pois eles reetem mo-

sete a dez dias.

mentos diferentes. Cabe lembrar tambm a possibilidade de


ela ter origem em disfunes tubulares renais ou ocorrer, como
na gravidez, por um aumento da taxa de ltrao glomerular.

Ao contrrio da amilase, no existe interferncia da lipase nos


casos de parotidites agudas, uma vez que ela no est presente nas glndulas partidas. Na doena renal crnica e aguda, o

MTODO: Enzimtico colorimtrico.

aumento de sua atividade menos freqente e pronunciado

AMOSTRA: Urina de 24 horas ou uma amostra aleatria, confor-

que o da amilase.

me pedido mdico.

MTODO: Enzimtico colorimtrico.

Haptoglobina
uma globina, sintetizada no fgado, que migra na regio alfa2-globulina na eletroforese e que se liga hemoglobina livre,
formando um complexo que removido pelo sistema reticuloendotelial. Esta ligao responsvel pela diminuio dos
nveis de haptoglobina em episdios de hemlise intravascular (esferocitose hereditria com hemlise, anemia hemoltica

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Ltio
ORIENTAO DE COLETA: Geralmente, as amostras so colhidas

12 horas aps a administrao da ltima ou imediatamente


antes da prxima dose.
NOMES COMERCIAIS: Carbopar, Carbolitium.

auto-imune, decincia de piruvatoquinase) ou extravascular

NVEIS TXICOS: Acima de 2mEq/L.

(hematomas, hemorragia retroperitoneal). Sua dosagem til

TEMPO DE AO: O pico mximo de atividade de uma a trs

no acompanhamento ps-esplenectomia, realizada como terapia contra a esferocitose hereditria. A haptoglobina reaparece em 24 horas aps o tratamento e normaliza seus nveis
em quatro a seis dias, caso ele seja bem-sucedido.
Esta protena de fase aguda exibe um comportamento duplo
durante um processo inamatrio, diminuindo como resultado da hemlise moderada, mas aumentando pelo estmulo de
citocinas. Visto que estes dois processos coexistem freqentemente, a resposta inamao pode ser conrmada e monitorada por outras protenas de fase aguda (protena C reativa,

BIOQUMICA

Lipase

G H L M

Glicose urinria

horas. O estado de equilbrio atingido em cerca de cinco dias.


MEIA-VIDA: Em adultos, cerca de 24 horas.
EFEITOS COLATERAIS: Na intoxicao, o paciente demonstra le-

targia, sonolncia, tremores, contrao muscular, diarria e


anorexia.
INTERFERNCIA: Tiazdicos podem elevar signicativamente os

nveis de ltio. O uso de metildopa retarda a excreo.


MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

alfa-1-antitripsina). A sntese da haptoglobina est aumentada


nos processos infecciosos, inamatrios, traumas, necrose tecidual, doenas do colgeno, artrite reumatide, febre reumtica, dermatomiosite e outras doenas inamatrias.
MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Magnsio srico
o quarto mais abundante ction no organismo humano. Atua
como um co-fator essencial para enzimas ligadas respirao
celular, gliclise e transporte transmembrana de outros ctions
(clcio e sdio). Um adulto que pese cerca de 70kg apresenta
aproximadamente 21g a 28g de magnsio, dos quais 60% nos
ossos, 20% na musculatura esqueltica, 19% em outros tecidos

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

e 1% no lquido extracelular. Um tero do magnsio srico est

MTODO: Colorimtrico.

ligado a protenas, principalmente albumina; os outros 2/3

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

restantes existem predominantemente como ons livres e um


pequeno percentual como complexo de nions.
O magnsio ingerido absorvido no intestino delgado e excretado pela urina. Essa eliminao controlada pela reabsoro
tubular. Dentre as causas mais comuns de diminuio do magnsio esto o alcoolismo agudo, as perdas gastrointestinais
(uso abusivo de laxantes e vmitos) e as perdas renais (diurticos, necrose tubular, acidose tubular renal). A hipomagnesemia pode causar hipocalcemia e hipopotassemia, que levam a
sintomas neurolgicos e eletrocardiogrcos, que s ocorrem
quando a depleo de magnsio chegue a um nvel srico em
torno de 1,2mg/dL. Decincias severas esto ligadas a disfunes neuromusculares, como tetania, convulses, fraqueza, irritabilidade e delrio. Nveis baixos de magnsio, aps um infarto
do miocrdio, podem indicar um mau prognstico.

Magnsio urinrio
Na presena de hipomagnesemia, sintomas neurolgicos e
gastrointestinais nem sempre so acompanhados de dosagens baixas de magnsio srico. Nveis normais ou apenas
marginais podem ser detectados em pacientes sintomticos.
Indica-se, ento, a determinao do magnsio urinrio, que na
ausncia de condies que promovam sua excreo e abaixo
de 25mg em 24 horas sugere hipomagnesemia.
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

lcool

Dieta pobre

Diurticos

M absoro

Sndrome de Bartter

Hipoparatireoidismo

Glomerulonefrite crnica

Decrscimo da funo renal

A hipermagnesemia tem como causa mais comum a iatroge-

Aldosteronismo

nia (anticidos contendo magnsio, enemas com magnsio,

Terapia com drogas (ciclosporina,


diurticos tiazdicos,
corticosterides)

intoxicao por ltio, nutrio parenteral) em pacientes com


insucincia renal aguda ou crnica.
Efeitos da hipermagnesemia de acordo com seus nveis sricos:
4 a 6mg/dL

Depresso neuromuscular, hipotenso

6 a 8mg/dL

Depresso do SNC

8mg/dL

Hiporreexia, sonolncia

12 a 17mg/dL Coma
Alteraes do ECG

30mg/dL

Bloqueio cardaco completo

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Uso de sais de magnsio

Associados com hipocalemia e


hipocalcemia

Doena de Addison
Desidratao grave
Insucincia renal
Acidose diabtica
Hipertireoidismo
Hipercalcemia
Nefrolitase

AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

Microalbuminria
A nefropatia diabtica franca caracterizada pela presena de
proteinria (protena urinria acima de 500mg em 24 horas)

> 10mg/dL

Anticidos e laxantes

MTODO: Colorimtrico.

Alcoolismo agudo

ou macroalbuminria (albumina urinria acima de 300mg em


24 horas). Este estgio precedido pela presena de pequenas
quantidades de albumina urinria no detectadas pelos mtodos convencionais (microalbuminria).
a principal causa de doena renal crnica e est relacionada
ao aumento da mortalidade por doena cardiovascular. A inci-

Pancreatite aguda

dncia de nefropatia nos diabticos tipo 1 e tipo 2 foi vista em

M absoro

um estudo prospectivo (UKPDS), que demonstrou que houve

Lactao excessiva

proteinria em 15% a 40% dos diabticos tipo 1, com pico aos 15

Dilise
Diarria grave

a 20 anos aps incio do doena. No diabetes tipo 2, a prevalncia foi altamente varivel (5% a 20%).

Diabetes mellitus

A determinao da microalbuminria til no acompanha-

Terapia diurtica

mento do diabetes mellitus desde o diagnstico, para evitar ou

Hiperaldosteronismo primrio
M nutrio
Acidose tubular renal
Hiperparatireoidismo
Hiperaldosteronismo

retardar o estabelecimento de doena renal diabtica franca.


Existe uma variao diurna signicativa na excreo de albumina: a noturna menor que a diurna, por no ser inuenciada pelo exerccio. Pode-se efetuar um screening para nefropatia
diabtica atravs de amostra de urina, que pode ser aleatria
ou a primeira da manh. A concentrao de albumina deter-

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MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

creatinina (mg/g de creatinina). Um valor acima de 17mg/L de

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

pecicidade de 80% para a presena de microalbuminria.


Para a conrmao de casos positivos de microalbuminria
encontrados em amostra nica, deve-se solicitar uma amostra
de urina de 12 horas noturna ou de 24 horas. O mais indicado
a determinao em amostra de 12 horas noturna, que no

Urina (amostra nica).

Mucoprotenas totais e frao tirosina


uma glicoprotena tpica das secrees mucosas, com contedo superior a 4% de hexosamina. Denominada inicialmente

sofre inuncia de exerccio.

como seromucide, aps estudos realizados por Winzler e cola-

Para o diagnstico, recomenda-se que, num perodo de seis

na, com base em sua propriedade de permanecer em soluo

meses, sejam encontrados pelo menos de dois a trs resultados alterados, para descartar variaes tcnicas e oscilaes da
excreo de albumina nos diabticos.
MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Amostra nica, overnight (12 horas noturna) ou urina de

24 horas, conforme solicitao mdica (frasco sem conservante).

Mioglobina
uma hemeprotena ligadora de oxignio, presente no citoplasma das clulas do msculo esqueltico e cardaco. A leso
celular que ocorre no infarto agudo do miocrdio (IAM) provoca a liberao de mioglobina para a circulao sangnea.
Nestes pacientes, a mioglobina pode atingir nveis 10 vezes
superiores ao limite superior da normalidade: eles passam a
se elevar acima dos nveis normais aps cerca de duas horas
do incio dos sintomas; atingem o pico em seis a nove horas;
e retornam normalidade de 24 a 48 horas aps o infarto. A
elevao precoce dos nveis sricos de mioglobina, em comparao com a CK-MB, atribuda ao seu peso molecular reduzido. Em pacientes com leso celular miocrdica, a mioglobina
intracelular liberada para o espao vascular circundante. Seu
pequeno peso molecular permite o rpido deslocamento para
a circulao sangnea, sem passar pelos vasos linfticos. A
CK-MB, por outro lado, transportada para a circulao estritamente atravs do sistema linftico.
Alguns estudos sugerem que a dosagem de mioglobina pode
ser importante, nos setores de emergncia, como triagem no
diagnstico precoce do IAM. Contudo, valores elevados devem
ser interpretados com cautela, caso o paciente sob avaliao tenha alguma disfuno renal ou leso da musculatura esqueltica, condies que tambm elevam o nvel de mioglobina. Devido
a estas limitaes, um resultado normal em paciente admitido
entre duas e 12 horas aps o incio da dor peitoral pode ajudar
a afastar o diagnstico de IAM. Porm, um resultado alterado
exige conrmao por um marcador cardaco mais especco.

M N O

albumina na urina tem uma sensibilidade de 100% e uma es-

BIOQUMICA

minada por nefelometria em mg/L ou pela relao albumina/

boradores passou a ser tambm conhecida como mucoprotede cido perclrico 0,6 molar, enquanto outras glicoprotenas
precipitam-se. Eleva-se consideravelmente nos processos inamatrios agudos e um importante ndice da atividade
reumtica, pois se mantm elevada quando outras provas j
se normalizaram.
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Inamaes agudas

Insucincia heptica
(hepatite aguda, cirrose)

Neoplasias com metstase


Obstruo biliar

Insucincia da supra-renal
Insucincia hiposria

MTODO: Winzler.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Nitrognio urico
Proveniente do catabolismo protico, a uria a principal via
de excreo do nitrognio no homem. sintetizada no fgado,
transferida ao sangue e eliminada pelos rins, compreendendo
de 80% a 90% do nitrognio urinrio total excretado.
MTODO: Cintico UV.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) ou urina de 24

horas (frasco sem conservante).

Osmolalidade srica
A osmolalidade srica mantida atravs da ao do hormnio
antidiurtico no rim. Sua dosagem serve como avaliao da
desidratao, do balano cido-bsico, da funo do hormnio
antidiurtico, de doena heptica e do coma hiperosmolar. Osmolalidade srica elevada com sdio normal sugere possvel
hiperglicemia, uremia ou alcoolismo. Normalmente, sua relao com o sdio de 0,43 a 0,50. O decrscimo nessa relao
detectado na uremia e em outros estados associados ao aumento de substncias osmoticamente ativas.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Hipernatremia

Hiponatremia

Desidratao

Sndrome de secreo inapropriada


do hormnio antidiurtico

Hiperglicemia
Uremia
Alcoolismo

MTODO: Crioscopia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Osmolalidade urinria
Importante na avaliao do equilbrio hidroeletroltico. Usada
no acompanhamento de doenas renais, sndrome de secreo
inapropriada de hormnio antidiurtico (SIADH), diabetes inspido central ou nefrognico e na avaliao da desidratao.
Sua determinao simultnea com a osmolaridade srica facilita a interpretao dos resultados.
MTODO: Crioscopia.
AMOSTRA: Urina de 24 horas ou amostra nica, conforme solici-

tao mdica (frasco sem conservante).

A indicao da eletroforese de lipoprotenas ca restrita investigao de alguns casos especcos, como abetaliproteinemia, hipobetaliproteinemia hereditria e doena de Tangier.
Da a tendncia de um novo perl de avaliao de lipdios, que,
no lugar do tradicional lipidograma (colesterol total, triglicerdeos e eletroforese de lipoprotenas), traz dosagens de colesterol total, triglicerdeos, HDL e LDL, avaliao do aspecto do soro
e ndices de risco coronariano de Castelli I e II. De acordo com
o caso em investigao, pode associar-se ainda a dosagem de
Apo-A, Apo-B e Lp (a).
importante frisar que, para uma correta avaliao e acompanhamento do perl lipdico, a qualidade da amostra fundamental. A coleta deve ser realizada depois de 12 a 14 horas de
jejum. No dia que antecede a coleta, a alimentao no deve
fugir ao habitual e o lcool e exerccios fsicos devem ser evitados. Deve-se evitar tambm a coleta em pessoas enfermas e
nas trs semanas posteriores recuperao. Avaliar sempre o
uso concomitante de medicamentos.
A dosagem de lipdios passvel de variaes tecnicamente
aceitveis. Portanto, para um diagnstico denitivo, recomenda-se, quando do achado de um valor alterado, a repetio do
exame num intervalo de oito a 15 dias. Se o resultado obtido

Perl Lipdico

na segunda avaliao exceder os limites de variao aceitveis

Dentre as causas de doena arterial aterosclertica (DARC) en-

e at 20% para triglicerdeos), recomenda-se uma terceira ava-

contramos um perl lipdico desfavorvel. Com isso, o estudo


e a dosagem dos lipdios plasmticos ganharam inestimvel
interesse clnico. Mas, nos ltimos anos, os laboratrios no
mundo inteiro vm diminuindo a freqncia com que realizam
a eletroforese de lipoprotenas, e alguns deles j no incluem
esta tcnica em sua rotina de investigao do perl lipdico.
Isso se deve ao fato de que 80% dos casos podem ser diagnosticados por uma simples interpretao dos nveis de colesterol
total, colesterol HDL e de triglicerdeos, associados avaliao
do aspecto do soro aps refrigerao, o que permite evidenciar
opalescncia ou a presena de quilomcrons.
Um colesterol total elevado, juntamente com colesterol HDL
baixo, tido como fator de risco independente para o desenvolvimento de DARC. Outros fatores no determinados laboratorialmente seriam homens acima de 45 anos e mulheres aps
menopausa, hipertenso arterial, tabagismo, sedentarismo e
obesidade (IMC > 30kg/m2). O diabetes mellitus e/ou resistncia insulnica tambm tem valor preditivo positivo para DARC.
Atualmente, os nveis de apolipoprotenas A e B e da lipoprotena Lp(a) tm se somado aos fatores preditivos de risco. Porm, at o momento so tidos como independentes. Ou seja, s
contam como valor preditivo para DARC na presena de outros
fatores j mencionados.

(em torno de 5% para colesterol total, 10% para colesterol HDL


liao antes de rmar-se um diagnstico denitivo. O valor a
ser considerado ser a mdia dos ndices mais prximos. Aconselha-se ainda realizar as dosagens num mesmo laboratrio,
para que seja possvel a comparao sem a interferncia de
diferentes tcnicas.

Apolipoprotena A-1 Apo- A


o maior componente protico do colesterol HDL e o agente
responsvel pela ativao da lecitina-colesterol-aciltransferase, que catalisa a estericao do colesterol. Essa estericao
no HDL permite uma maior concentrao de colesterol no interior desta lipoprotena e com isso uma maior remoo do colesterol livre dos tecidos extra-hepticos para o fgado. Embora
ainda incerto, existem evidncias de que o stio de sntese da
Apo-A seja o fgado, o intestino ou ambos. Tambm est denido que a elevao do colesterol HDL diminui o risco de doena
arterial aterosclertica (DARC). A dosagem de Apo-A tem demonstrado relacionar-se tanto doena arterial coronariana
como perifrica. Nveis diminudos de Apo-A representam
um dos mais dedignos preditores de DARC.
Preconiza-se manter o jejum nas 12 a 14 horas que antecedem
a coleta.

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AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Apolipoprotena B Apo-B
a apoprotena do colesterol LDL, que compreende aproximadamente 90% de sua massa. A Apo-B tem como funo ser um
receptor antignico. Ou seja, ligar-se aos receptores celulares
especcos nas clulas perifricas e promover a retirada do

aps trauma, infeco bacteriana ou viral; nestes casos, o indicado aguardar um perodo de oito semanas. A gravidez tambm eleva consistentemente os nveis de colesterol, por isso
a dosagem s deve ser realizada trs ou quatro meses depois
do parto.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.

BIOQUMICA

10% a 15% mais baixos). As dosagens no devem ser efetuadas

O P

MTODO: Nefelometria.

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

colesterol LDL da circulao. Seu aumento tem sido associado


a fator de risco de doena coronariana e desenvolvimento de
aterosclerose.
Preconiza-se manter o jejum nas 12 a 14 horas que antecedem
a coleta.

HDL pode ser subdividido em duas classes maiores: HDL 2 e


colesterol estericado. O HDL 2 maior, menos denso e com

O colesterol um componente estrutural importante da membrana celular, precursor para biossntese de cidos biliares e
hormnios esterides. Compreende todo o colesterol encontrado em vrias lipoprotenas: cerca de 60% a 70% transportados pela LDL-lipoprotena; 20% a 35% pela HDL-lipoprotena; e
5% a 12% pela VLDL-lipoprotena.
Um colesterol alto, maior ou igual a 240mg/dL em adultos acima de 20 anos, ou maior ou igual a 200mg/dL em crianas e
adolescentes (de 2 a 19 anos), eleva o risco para DARC. Recomenda-se uma dieta estvel nas trs semanas que antecedem
a coleta. A postura anterior ao teste tambm pode ser signicativa (aps 20 minutos em repouso, os valores podem car de
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Hipercolesterolemia
primria e secundria
(incluindo sndrome
nefrtica)

Abetalipoproteinemia

Gravidez

lizado no fgado, stio de sua maior excreo. O colesterol


HDL 3, que variam em densidade, tamanho e quantidade de

Colesterol total

Alguns casos de
diabetes mellitus

1mg/dL de HDL reduzido, o risco para DARC se eleva de 2% a


no chamado transporte reverso do colesterol a ser metabo-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Cirrose biliar primria

Tem relao inversa com o risco de aterosclerose: para cada


3%. Isso se deve ao fato de a HDL-lipoprotena estar envolvida

MTODO: Nefelometria.

Hipotireoidismo

Colesterol HDL

Hipertireoidismo

maior efeito protetor. J o HDL 3 menor, mais denso e tem


menor efeito protetor para DARC.
Valores de C-HDL dependem de sexo e idade, com tendncia a
decrescer temporariamente aps infarto agudo do miocrdio.
Em doenas da tireide, seus valores no devem ser usados
como estimativa de risco de aterosclerose, uma vez que o hipotireoidismo aumenta e o hipertireoidismo diminui seus nveis.
A terapia de reposio hormonal em mulheres na menopausa
aumenta seus ndices, reduzindo o risco de DARC.
Preconiza-se uma dieta estvel nas trs semanas que antecedem
a coleta. A variao individual para o HDL de 3,6% a 12,4%.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Colesterol LDL

Alguns casos de carcinoma, anemia


sideroblstica e talassemia

A LDL a maior lipoprotena carreadora de colesterol no plas-

Doena de Tangier (decincia de alfa


lipoprotena)

lores esto diretamente associados ao prognstico de risco de

ma e a molcula lipdica mais aterognica no sangue. Seus va-

M absoro

DARC. Vrios estudos tm mostrado maior correlao do LDL

Macroglobulinemia de Waldenstrm

com o risco de aterosclerose do que o colesterol total. Sua do-

M nutrio

sagem tem sido a base para decises sobre incio de terapias e

Leucemia mieloctica crnica


Metaplasia mielide
Mielobrose
Mieloma
Policitemia vera

dietas. Pacientes com nveis maiores ou iguais a 160mg/dL so


considerados de alto risco para doena coronariana e devem
ser submetidos a tratamento para reduo de colesterol. Pacientes borderline (nveis entre 130mg/dL a 159mg/dL) tambm
devem ser tratados se j tiverem dois outros fatores de risco
para DARC ou doena aterosclertica.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

At pouco tempo, a maior desvantagem deste procedimento


era conseguir isolar e medir o C-LDL. Alm de extremamente
caro, o mtodo de ultracentrifugao de difcil implantao.
Amplamente difundido, o procedimento padro da frmula de
Friedewald, alm de depender da exatido de trs dosagens
diferentes, no pode ser usado quando os nveis de triglicerdeos estiverem acima de 400mg/dL, ou na presena de quilomcrons. Hoje, no entanto, a dosagem possvel, mesmo com
nveis de triglicerdeos acima de 400mg/dL, atravs de antisoros policlonais em partculas de ltex com anidade para
lipoprotenas especcas humanas, removendo assim as HDL
e VLDL da amostra.
Preconiza-se uma dieta estvel por trs semanas e jejum nas
oito a 12 horas que antecedem a coleta.
MTODO: Clculo pela frmula de Friedewald.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Eletroforese de lipoprotenas
As lipoprotenas so partculas de alto peso molecular, responsveis pelo transporte de lipdios no plasma. E a eletroforese
um dos mtodos convencionais para anlise do perl das lipoprotenas circulantes, tcnica que possibilita a separao e a
caracterizao de quatro classes de lipoprotenas: HDL, VLDL,
LDL e quilomcrons.

ndice de Castelli I e II
Alguns autores usam correlaes entre o colesterol srico total,
HDL e LDL como uma maneira de visualizar a inuncia combinada de importantes fatores de risco de doena coronariana.
O ndice de Castelli I a razo entre o colesterol total e o HDL,
enquanto o ndice de Castelli II a razo entre o LDL e o HDL.

Lipoprotena (a) Lp(a)


A Lp(a) uma lipoprotena com grande semelhana estrutural
com o colesterol LDL (low density lipoprotein). Possui em sua
estrutura a apoprotena B100, presente no LDL, e a apoprotena
(a). produzida principalmente no fgado e tem atividades prtrombticas e pr-aterognicas. Seus nveis so determinados
geneticamente, no sofrem inuncias ambientais, nem dos
ndices das demais lipoprotenas. considerada por muitos autores como um fator de risco independente para o desenvolvimento de doena cardiovascular aterosclertica. Nveis acima
de 30mg/dL so considerados de risco para DARC.
No existem dvidas de que valores de Lp(a) e de LDL altos indicam efetivamente um fator predisponente para doena cardiovascular aterosclertica. Alguns autores, no entanto, ainda discutem o verdadeiro valor preditivo da elevao isolada de Lp(a)
em pacientes normolipmicos. Na prtica, existe a concordncia de que esse aumento isolado deve ser valorizado, dando-se
maior ateno, nestes pacientes, identicao e ao acompa-

Lipoprotena de alta densidade (alfa - HDL): A lipoprotena HDL

nhamento dos fatores de risco lipdicos e no lipdicos, para mi-

do e no intestino, constituda de 50% de protena, 30% de fosfo-

lar aterosclertica.

uma pequena partcula de alta densidade, sintetizada no fgalipdios, 20% de colesterol e apenas traos de triglicerdeos.
Lipoprotena de muito baixa densidade (pr-beta ou VLDL):

sintetizada no fgado e contm cerca de 10% de colesterol e

numerosas apolipoprotenas funcionalmente importantes. A


VLDL transporta triglicerdeos e colesterol sintetizados no fgado, derivados provavelmente de precursores da dieta, como
cidos graxos livres, glicerol e carboidratos.
Llipoprotena de baixa densidade (beta ou LDL): Difere da VLDL

por ter menor contedo de triglicerdeos e maior de colesterol,


que transporta at os receptores celulares perifricos.
Quilomcrons (Qm): Sintetizados pelas clulas epiteliais intes-

tinais, os quilomcrons so responsveis pelo transporte de triglicerdeos derivados principalmente da dieta (exgenos).
MTODO: Eletroforese em acetato de celulose.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

nimizar o potencial de desenvolvimento de doena cardiovascuMTODO: Nefelometria.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Triglicerdeos
Os triglicerdeos so steres de glicerol. Provenientes da dieta,
sofrem digesto no duodeno e no leo proximal. So hidrolisados a glicerol e cidos graxos livres pela ao de lipases e
cidos biliares. Aps a absoro, eles so novamente sintetizados nas clulas epiteliais intestinais e combinados com colesterol e apolipoprotenas para formar quilomcrons, que, por sua
vez, so transportados via ducto torcico para a circulao.
O aumento de triglicerdeos no plasma indicativo de distrbios metablicos. Apesar da controvrsia de seu papel na doena arteriosclertica, essa elevao, concomitante com nveis
de colesterol elevados, considerada fator de risco para DARC.
Valores altos tambm so detectados no diabetes mellitus, na
sndrome nefrtica, na pancreatite, em doenas coronarianas e
na arteriosclerose. Acima de 2.000mg/dL, eleva o risco de pan-

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Tipo I (rarssima)

Tipo II A (comum)

Tipo II B
(comum)

Tipo III
(rara)

Tipo IV
(muito comum)

Tipo V
(rara)

Lipoprotena
elevada

Qm

LDL

LDL; VLDL

IDL **

VLDL

VLDL; Qm

HDL

Padro
eletrofortico

Qm

beta

pr-beta
beta

beta (beta larga)

pr-beta a

pr-beta
Qm

alfa

Colesterol total

a N

Na
a

Na

Na

Sobrenadante
cremoso; camada
inferior lmpida
ou ligeiramente
opalescente

Lmpido

Lmpido ou
ligeiramente
opalescente

Opalescente

Opalescente

Sobrenadante
cremoso;
camada inferior
ligeiramente
opalescente ou
lipmica

Lmpido

Hipertrigliceridemia endgena
monognica e
espordica; hiperlipidemia familiar
combinada

Hipertrigliceridemia monognica
familiar e
decincia de
Apo-C-II

Triglicerdeos
Aspecto do
soro *

Causas
primrias

Decincia familiar
de lipoprotena
lipase

HipercolesteroDecincia de ApoHipercolesterolemias familiar


E-3 ou de Apo-E
lemias familiar
e polignica;
e polignica;
hiperlipidemia
hiperlipidemia
familiar combinada familiar combinada

Causas
secundrias

Diabetes mellitus;
lpus eritematoso
sistmico;
disgamaglobulinemia

Hipotireoidismo;
Hipotireoidismo;
sndrome nefrtica; sndrome nefrtica;
obstruo biliar;
obstruo biliar;
dieta rica em
dieta rica em
colesterol; disgacolesterol; disgamaglobulinemia
maglobulinemia

Associao
clnica

Dor abdominal;
pancreatite;
hepatoesplenomegalia; xantoma
eruptivo; lipemia
retinalis

N = Normal

Risco
marcantemente
aumentado
de doena
coronariana;
xantomas;
intolerncia
glicose;
hiperuricemia;
obesidade

Risco
marcantemente
aumentado
de doena
coronariana;
xantomas

= Moderadamente elevado

= Elevado

Diabetes mellitus;
doena heptica;
hipotireoidismo;
disgamaglobulinemia; excesso de
lcool

Doena vascular
prematura
(cerebral, perifrica
e coronariana);
xantomas

= Marcantemente elevado

BIOQUMICA

Classicao de
Fredrickson

CLASSIFICAO DAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

Hiperalfalipoproteinemia familiar

Pancreatite;
Estrognio e lcool
Sndrome nefrtica;
excesso de lcool;
hipotireoidismo;
diabetes mellitus;
pancreatite;
sndrome nefrtica;
gravidez;
disgamaglobuliestrognio;
diabetes mellitus;
nemia
excesso de lcool;
disgamaglobulinemia; insucincia
renal crnica
Risco aumentado
de doena
coronariana e
doena vascular
perifrica;
intolerncia
glicose;
hiperuricemia;
hipertenso;
obesidade

*Aps 16 horas a 4C

Dor abdominal;
pancreatite; hepatoesplenomegalia;
xantoma eruptivo;
lipemia retinalis;
intolerncia
glicose,
hiperuricemia; risco
aumentado de
doena coronariana

Risco diminudo
de doena
coronariana

** Necessita ultracentrifugao para diagnstico

CLASSIFICAO DAS HIPOLIPOPROTEINEMIAS


Lipoprotena Alterada

LDL

Padro eletrofortico
Colesterol total
Trlglicerdeos

HDL

pr-beta
beta ausente

beta

alfa ausente

N a
Na

N a

alfa
N,

ou

Aspecto do soro*

Lmpido

Lmpido

Lmpido

Lmpido

Causas primrlas

Abetalipo-proteinemia

Hipobetalipo-proteinemia

Doena de Tangier

Hipoalfalipoproteinemia

Causas secundrias

Associao clnica

Desnutrio;
m absoro intestinal;
Doena de Dolman;
hipertireoidismo; mieloma;
anemias crnicas;
disfuno hepatocelular grave;
sndrome de Reye

M absoro; retardamento
mental; falha no crescimento

N = Normal
= Moderadamente aumentada
= Aumentada

= Aumentada
= Muito aumentada
= Normal

Risco diminudo de doena


coronariana

Fumo;
doena hepatocelular aguda e crnica;
estresse agudo grave
(infarto, cirurgia, trauma);
desnutrio grave; diabetes;
hipo e hipertireoidismo;
anemias crnicas;
doenas mieloproliferativas;
drogas (andrognios,
betabloqueadores)
Risco aumentado de hiperesplenismo e doena coronariana

Risco aumentado de doena


coronariana
*Aps 16 horas a 4C

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

creatite aguda. Tambm pode elevar-se em conseqncia do

liberao do potssio intraplaquetrio, tambm podem apre-

uso de certos medicamentos, como a prednisona.

sentar hiperpotassemia articial. A presena de hemlise na

Para o exame, necessrio jejum de 12 a 14 horas, dieta estvel


durante as trs semanas que antecedem a coleta e absteno
de lcool por trs dias. Sob orientao mdica, suspender ainda
drogas que possam afetar as concentraes lipdicas do sangue.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Presente em grandes concentraes no espao intracelular, o


potssio tem grande importncia na manuteno do equilbrio eletroltico transmembrana celular. As variaes em suas
concentraes prejudicam a capacidade de contrao muscular, tanto da musculatura lisa quanto da estriada. Nveis abaixo
de 3mEq/L so associados a sintomas neuromusculares. Pacientes hipertensos e com nveis de potssio abaixo de 3mEq/L
sem uso de diurticos devem ser investigados para hiperaldosteronismo primrio, que tem como principal causa o adenoma
de supra-renal (sndrome de Conn).
Alteraes eletrocardiogrcas e sintomas neuromusculares
tambm so encontrados na hiperpotassemia (nveis acima
de 6mEq/L). Patologias que cursam com hiperplaquetemia, por

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Oligria - anria

Vmitos

Choque

Diarrias

Transfuses

Colite ulcerativa

Desidrataes

Fstulas intestinais

Hemlise macia

Diurticos

Doena de Addison
Hipertireoidismo
Crises hemolticas
Insucincia renal
Administrao excessiva

diminuindo os seus nveis.


MTODO: Potenciomtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante) ou urina de 24

horas (frasco sem conservante).

Tem demonstrado ser um marcador efetivo do estado nutricional em crianas prematuras e em pacientes cirrgicos ou
oncolgicos. Sua meia-vida de dois dias, diferente da albumina, que corresponde a 20 dias. Devido ao decrscimo de sua
sntese no fgado, seus nveis caem nos processos inamatrios, neoplasias, cirrose heptica e doenas renais ou intestinais perdedoras de protenas. Nas crianas, seus nveis correspondem a 50% dos adultos, com aumento expressivo durante
a puberdade. Valores elevados so observados em pacientes
em uso de anticoncepcionais orais, corticosterides, esterides
anablicos e na doena de Hodgkin. A pr-albumina circula
numa relao molar de 1:1 ligada protena xadora de retinol
(PFR), que tambm utilizada como um indicador do estado
nutricional.
MTODO: Nefelometria.

SANGUE

Cetose diabtica

Inmeras drogas interferem sobre o potssio, aumentando ou

Pr-albumina

Potssio

Aumento do catabolismo celular

amostra coletada aumenta sensivelmente o nvel de potssio.

Nefrites
Sndrome de Conn e Cushing
Acidose tubular renal
Alcaloses
Queimaduras extensas
Fibrose cstica
Uso de digitlicos, cortisona,
testosterona, diurticos

URINA

AMOSTRA: Sangue ou liquor (tubo sem anticoagulante).

Pr-BNP/BNP
Os peptdeos natriurticos so produzidos de forma diferenciada pelos tecidos: o do tipo A liberado pelas clulas atriais;
o tipo C, pelo endotlio vascular. Somente o tipo B(BNP) produzido essencialmente pelos micitos ventriculares, tornando-se praticamente especco para doenas nos ventrculos.
O aumento da tenso na parede ventricular, com estiramento
das bras miocrdicas, o estmulo para que o micito clive
o pr-pr BNP em pr-BNP. O pr-BNP formado novamente
quebrado em BNP e em poro N-terminal pr-BNP, designado
somente de pr-BNP. Tanto o BNP como o pr-BNP tm ao
natriurtica e vasodilatadora.
O efeito do BNP e do peptdeo N-terminal (pr-BNP) consiste

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Sndrome de Cushing

Doena de Addison

na-angiotensina-aldosterona. A compensao da insucincia

Aldosteronismo primrio e
secundrio

Doena renal com diminuio do


uxo urinrio

cardaca ocorre devido a sua ao vasodilatadora e natriurtica,

Doenas renais primrias


Doena tubular renal

em ser antagonista do efeito vasoconstritor do sistema reni-

na fase inicial da doena. Os estudos demonstram que tanto


o BNP como o pr-BNP so igualmente importantes no diag-

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26.10.06 17:44:51

entre ambos. Entretanto, por ser o pr-BNP uma molcula de


maior meia-vida (duas horas), tem, ao contrrio do BNP, maior
estabilidade para anlise, podendo ser avaliado em laboratrios fora do ambiente hospitalar.
Tanto o BNP como o pr-BNP tm valor prognstico nos quadros de ICC: quanto mais elevados seus nveis, pior o prognstico (pacientes com BNP > 1.000pg/mL tm sobrevida pior
que indivduos com BNP < 1.000pg/mL). Doentes ambulatoriais podem ser beneciados com a dosagem de pr-BNP e ter
o tratamento modicado, j que, por ser um ndice sensvel
de descompensao cardaca, seus nveis se mostram altos
ainda que o paciente no apresente sinais de descompensao ou pequenas alteraes clnicas.
Resultados falso-positivos so vistos na insuncia renal crnica, no infarto, nos quadros de sepse e COR PULMONALE. Resultados falso-negativos ocorrem em indivduos obesos, na insucincia mitral aguda, estenose mitral e no mixoma atrial.
MTODO: Eletroquimioluminescncia e imunoensaio uori-

mtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com anticoagulante heparina).

Causas de hipoproteinemia
Perdas renais
Decincias nutricionais
Infeces graves e prolongadas
Esteatorria
Defeito de sntese (insucincia hepatocelular)
Anemias graves

BIOQUMICA

cardaca congestiva (ICC). No h, portanto, diferenas clnicas

nstico e acompanhamento ps-tratamento da insucincia

Gastroenteropatia exsudativa (devido a perdas fecais de protenas)


Perdas cutneas

MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Protenas na urina
Na urina normal, detecta-se pequena quantidade de protenas, de at 150mg/24h. So principalmente protenas sricas
de baixo peso molecular, ltradas de forma seletiva pelos glomrulos, como a albumina, e as produzidas no trato urogenital (glicoprotena de Tamm-Horsfall). Somente as protenas de
baixo peso molecular so pequenas o suciente para atravessar a membrana e atingir o ltrado glomerular, sendo grande
parte reabsorvida pelos tbulos renais. Por sua predominncia
srica, a albumina a principal frao protica encontrada na
urina normal. Outras protenas, tambm de baixo peso mole-

Protenas no liquor
Aumenta na meningite bacteriana ou tuberculosa, no abscesso cerebral, no AVC, em alguns casos de esclerose mltipla, processos degenerativos que causam doena neurolgica, certas
doenas neoplsicas e alguns casos de mixedema.
MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Liquor (frasco sem conservante).

Vide captulo de Fluidos Biolgicos.

Protenas totais e fraes


Compostas por aminocidos, as protenas so sintetizadas no
fgado e no sistema reticuloendotelial. So essenciais para a
manuteno da presso osmtica e tm diversas funes
no organismo, o que inclui ao enzimtica, hormonal, autoimune, fatores da coagulao, e de transporte atravs de
suas ligaes no sangue com substncias hormonais ou no
hormonais. Sua dosagem fornece um bom parmetro para a
avaliao do estado nutricional e para a presena de doenas
sistmicas severas.

cular, so detectadas em menores quantidades, como alfa-1 e


alfa-2-globulinas e, mais raramente, beta e gamaglobulinas.
As principais causas patolgicas de proteinria so a leso
glomerular, distrbios da reabsoro tubular e o aumento dos
nveis sricos de protenas de baixo peso molecular. Dependendo da gravidade, uma leso glomerular pode, ou no, levar
perda de seletividade, permitindo a passagem de protenas de
alto peso molecular. Quando a proteinria se deve a defeitos
de reabsoro tubular, as protenas presentes na urina so de
baixo peso molecular. O principal exemplo de patologia que
leva a um aumento dos nveis sricos de protenas de baixo
peso molecular o mieloma mltiplo com excreo da protena de Bence Jones, que composta por cadeias leves monoclonais de imunoglobulinas.
A velocidade de excreo das protenas varia durante as 24 horas. Por isso, para uma melhor avaliao, o teste deve ser feito
em uma amostra de urina colhida em 24 horas. A dosagem
til no diagnstico e no controle de diversas patologias em que
h perda de protenas, como sndrome nefrtica, intoxicao
por metais, lpus eritematoso sistmico, pericardite constritiva e amiloidose. Pacientes com diabetes mellitus correm maior
risco de sofrer dano renal. O aumento subclnico da excreo
da albumina urinria tido como preditivo de nefropatia dia-

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

btica. Reaes falso-positivas ocorrem ocasionalmente por

o das hiponatremias por perda renal (rins policsticos, acido-

uso de salicilatos, contrastes radiolgicos e doses macias de

se tubular proximal), nas oligrias pr-renais (sdio urinrio

penicilinas.

< 10mEq/L) ou oligria renal (sdio urinrio > 10mEq/L).

MTODO: Colorimtrico.
AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

Reserva alcalina
O dixido de carbono (CO2) est no organismo nas formas de
HCO -, CO = ou H CO . Na prtica, entre 80% e 90% esto pre3

sentes como bicarbonato (HCO3-), principal componente do


sistema tampo e essencial no equilbrio cido-bsico. Resultados aumentados ocorrem na acidose respiratria, compensada ou no, e na alcalose metablica. Valores baixos podem

SANGUE
Nveis Aumentados
Hipernatremia

Nveis Diminudos
Hiponatremia

Desidratao,
vmito, diarria,
sudorese excessiva

Ingesta baixa de sdio


Reposio inadequada

Diabetes inspido

Uso abusivo de diurticos

Acidose diabtica

Hipotireoidismo

Sndrome de Cushing

Hipoproteinemia

Terapia excessiva com salina

Secreo inapropriada de
hormnio antidiurtico

Aldosteronismo primrio

indicar alcalose respiratria, como na hiperventilao, ou aci-

Doena de Addison
Hipopituitarismo

dose metablica.

Cirrose

A amostra colhida deve ser hermeticamente vedada para evi-

Trigliceridemia

tar perdas por difuso do CO2.

Sndrome nefrtica

SINONMIA: Bicarbonato.

Insucincia cardaca congestiva

MTODO: Potenciomtrico indireto.

Polidipsia psicognica

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Saturao de transferrina, ndice de


usada na distino das causas comuns de anemias. Relaciona a quantidade de ferro srico com a quantidade de transferrina ou capacidade total de xao do ferro (TIBC) presente.
Normalmente, aumentos de TIBC ocorrem em resposta ao decrscimo do ferro srico (decincia de ferro), embora costume
apresentar-se normal em doenas inamatrias crnicas.
MTODO: Clculo.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Sdio
um ction presente em grande quantidade no lquido extracelular. Suas variaes, seja por reduo (hiponatremia) ou
por aumento (hipernatremia), provocam tambm alteraes
na osmolalidade srica. Seu grande poder osmtico lhe proporciona capacidade de distribuio da gua corporal. Nveis
abaixo de 120mEq/L resultam em alteraes neurolgicas que
vo desde fraqueza muscular a alteraes de comportamento,
distrbios de equilbrio e coma.
Quase todo o sdio proveniente da dieta eliminado pelos
rins. A dosagem do sdio urinrio importante para a avalia-

URINA
Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Doena de Addison

Depleo extra-renal

Diurticos

Sndrome nefrtica

Hipotireoidismo

Necrose tubular

Dieta rica em sdio

Dieta pobre em sdio

Secreo inapropriada de ADH

Sndrome de Cushing

Diurese ps-menstrual (siolgica)

Ps-operatrio imediato

Doena tbulo-intersticial

Reteno pr-menstrual

Sndrome de Bartter

MTODO: Potenciomtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante). Urina de 12 ho-

ras, 24 horas ou amostra nica.

Teste de tolerncia lactose


usado para avaliar insucincia enzimtica (lactase) intestinal, resultante de dano ou disfuno da mucosa em casos de
decincia idioptica, espru, doena celaca e gastroenterite.
Deve-se considerar a diferena entre a glicemia basal e o maior
valor da glicose em qualquer momento da curva. O indivduo
considerado normal quando essa diferena for maior que
30mg/dL e intolerante quando for menor que 20mg/dL. So
colhidas amostras basais aos 15, 30, 60 e 90 minutos aps uma
sobrecarga de lactose. A dose ingerida por adultos de 50g; em

100
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a ALT mais sensvel para deteco de danos do hepatcito do

nuseas, vmitos e diarria.

que para a obstruo biliar, considerada um excelente marca-

MTODO: Enzimtico colorimtrico.


AMOSTRA: Sangue (tubo com uoreto).

Teste de tolerncia maltose


usado para avaliar decincia enzimtica intestinal. O procedimento, tempos de coleta e dose ingerida so semelhantes
aos do teste de tolerncia lactose.

dor hepatocelular.
Encontram-se nveis elevados na hepatite infecciosa e txica,
doena pancretica, mononucleose, cirrose, ictercia obstrutiva
e carcinoma metasttico. Em pacientes com infarto do miocrdio, a ALT geralmente est normal ou ligeiramente elevada.
Entretanto, insucincia cardaca ou choque com necrose heptica concomitante pode fazer subir seus nveis.
SINONMIA: Alanina aminotransferase (ALT).

MTODO: Enzimtico colorimtrico.

MTODO: Cintico UV.

AMOSTRA: Sangue (tubo com uoreto).

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Teste de tolerncia sacarose


usado para avaliar decincia enzimtica intestinal. O procedimento, tempos de coleta e dose ingerida so semelhantes
aos do teste de tolerncia lactose.
MTODO: Enzimtico colorimtrico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com uoreto).

BIOQUMICA

tura esqueltica e no corao. Como teste de funo heptica,

at o mximo de 50g. H relatos de efeitos colaterais, como

R S T

crianas, a dose de 50g de lactose/m2 de superfcie corporal,

Transaminase oxalactica TGO


Enzima encontrada no miocrdio, fgado, musculatura esqueltica, rim e crebro, a dosagem de seus nveis auxilia no
diagnstico de doenas cardacas, hepticas e musculares. No
infarto do miocrdio, sua atividade eleva-se nas primeiras 12
horas, atingindo um pico em 24 horas e retornando ao normal
por volta do quinto dia. Pequenas elevaes so observadas
durante a gravidez. Aumenta de forma signicativa na necro-

Transaminases ou Aminotransferases

se heptica, anemias hemolticas, pancreatite aguda, cirrose

A atividade enzimtica tem sido usada como indicadora de

tireoidismo, trauma e infarto cerebral, dermatomiosites, quei-

dano hepatocelular. A aspartato aminotransferase (AST ou


TGO) est presente em vrios rgos alm do fgado, incluindo corao e msculos, enquanto a alanina aminotransferase
(ALT ou TGP) encontra-se basicamente no fgado. Oitenta por
cento da AST dos hepatcitos mitocondrial, enquanto a ALT
citoplasmtica. Essa diferena tem auxiliado no diagnstico e
prognstico de doenas hepticas. Nos danos hepatocelulares
leves, a forma predominante no soro a citoplasmtica; nas

heptica, hepatites, ictercia obstrutiva, mononucleose, hipomaduras severas, distroas musculares, leses da musculatura
esqueltica, cateterismo e angioplastia cardaca. Inmeras
drogas comumente usadas podem elevar os nveis de AST (isoniazida, eritromicina, progesterona, esterides anablicos etc.),
o que a torna til na monitorao de terapias com substncias
hepatotxicas.
SINONMIA: Aspartato aminotransferase (AST).

leses graves, h liberao de enzima mitocondrial, elevando a

MTODO: Cintico UV.

relao AST/ALT. Essa relao costuma ser menor que 1 em pa-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

cientes com dano hepatocelular agudo. Mas alta em doena


alcolica heptica, freqentemente maior do que 1 na cirrose
no-alcolica. A elevao crnica dessas enzimas em pacientes
assintomticos pode ter vrias causas, incluindo uso de lcool
e medicamentos, hepatite viral crnica ou doena gordurosa
no-alcolica do fgado.

Transaminase pirvica TGP


uma enzima intracelular, presente em grandes quantidades
no fgado e no rim, e em pequenas quantidades na muscula-

Transferrina
uma glicoprotena sintetizada principalmente no fgado, com
meia-vida de cerca de sete dias. a principal protena plasmtica transportadora de ferro; com isso, suas concentraes sofrem variaes em resposta decincia de ferro ou a doenas
crnicas, voltando ao normal aps o tratamento. Normalmente
apenas 1/3 da transferrina plasmtica encontra-se sob a forma
saturada. Sua concentrao se correlaciona capacidade total
de ligao do ferro (TIBC), o que a torna til nos casos de dosa-

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

gens peditricas, uma vez que em comparao com a tcnica

o entre azotemia pr e ps-renal. Azotemia a designao

do TIBC, exige pequenas quantidades de amostra.

de qualquer aumento signicativo na concentrao srica de

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Anemia ferropriva

Estados inamatrios crnicos

Uso de contraceptivo oral

Atransferrinemia hereditria

Gravidez

Doenas hepticas crnicas


Neoplasia

componentes nitrogenados no-proticos, principalmente


uria e creatinina, e deve ser classicada em pr-renal, renal
e ps-renal.
Em comparao com a creatinina, a uria tem maior variao
de acordo com a dieta, eleva-se mais precocemente nos casos
de insucincia renal e no sofre inuncia da massa muscu-

Hemlise

lar. Glicocorticides e hormnio tireoidiano (efeito catablico

Doena renal

protico) tendem a aument-la, enquanto andrognios e hor-

MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (Tubo sem anticoagulante).

Uria srica
A uria o metablito quantitativamente mais importante do
catabolismo das protenas (principal fonte de excreo do nitrognio) e da desaminao dos aminocidos (ciclo da ornitina,
que libera NH2-amonaco). Produzida no fgado, passa para a
circulao sangnea, onde degradada em nveis intersticiais
e eliminada pelo suor, pelo trato gastrointestinal e pelo rim. Livremente ltrada pelos glomrulos, dependendo do estado de
hidratao, entre 40% a 80% de seu volume so reabsorvidos
nos tbulos proximais. Sua concentrao varia em indivduos
sadios, com inuncia de diversos fatores, como grau de hidratao, dieta protica e funo renal. utilizada na avaliao do
estado do funcionamento renal e, em conjunto com a creatinina plasmtica, sua dosagem de grande auxlio na diferencia-

mnio de crescimento, por seus efeitos anablicos, diminuem


sua formao.
MTODO: Cintico UV.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Uria urinria
A uria ltrada livremente pelos glomrulos. No rim normal,
40% a 80% de sua concentrao so reabsorvidos passivamente pelo tbulo renal proximal. Esta difuso depende do uxo
urinrio: quando ele menor do que 2mL/min, uma proporo
maior reabsorvida. Conseqentemente, o clearance de uria
pode subestimar a taxa de ltrao glomerular. Alm disso,
a produo de uria tambm depende de inmeras variveis
no-renais, como dieta e sntese heptica, tornando-a de pouca
utilidade como medida da taxa de ltrao glomerular. mais
utilizada na avaliao dos compostos urinrios nitrogenados
no-proticos e na medida da taxa de produo de uria.

NVEIS AUMENTADOS

Nveis Aumentados

Nveis Diminudos

Pr-renal

Aumento do catabolismo protico

Dietas pobres em protenas

Condies em que a circulao atravs dos rins menos eciente do que o


normal

Dietas hiperproticas

Insucincia heptica

Hipertireoidismo

Insucincia renal

Desidratao (diarria persistente)

Gravidez

Choque

Obstruo do trato urinrio

Diminuio do volume sangneo (hemorragias digestivas)


Catabolismo protico aumentado (febre, estresse, queimaduras etc.)
Insucincia cardaca
Renal

MTODO: Cintico UV.


AMOSTRA: Urina 24 horas (frasco sem conservante).

Diminuio da ltrao glomerular como conseqncia de uma doena renal


aguda ou crnica
Nefropatias
Tratamento com glicocorticides (efeito antianablico)
Ps-renal
Resultado de uma obstruo do trato urinrio. Obstruo do trato urinrio
(clculo, obstruo prosttica etc.)
NVEIS DIMINUDOS
Caquexia, gravidez, doena celaca, hemodiluio, infncia, insucincia
heptica aguda e ingesta protica diminuda.

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ANORMALIDADES CROMOSSMICAS
E MALFORMAES CONGNITAS

CITOGENTICA

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

CITOGENTICA
Os primrdios da gentica clnica datam de 1877, com a descrio dos cromossomos pelo mdico britnico Alexander Fleming. A introduo da citogentica como um novo campo de estudo se deve ao
trabalho de Tjio e Levan, em 1956. Estes pesquisadores descreveram os 46 cromossomos especcos da
espcie humana com suas caractersticas importantes.
Citogentica o estudo, em microscpio ptico, dos cromossomos e suas variaes, tanto de nmero
quanto de estrutura. atualmente considerada uma pesquisa biolgica importante em todas as reas
da gentica clnica e molecular.
Para este tipo de anlise, cromossomos obtidos a partir de clulas nucleadas com origem em diferentes tecidos so submetidos a mtodos de preparao citolgica direta ou a tcnicas de cultura em
laboratrio. A escolha entre os diferentes tecidos, como sangue perifrico, sangue fetal, lquido amnitico, material biolgico de aborto, medula ssea e tumores slidos, vai depender da indicao clnica.
A identicao em cromossomos metafsicos e/ou prometafsicos efetuada por marcao atravs
de tcnicas de bandeamento G, Q, R, C, NOR. As trs primeiras, G, Q e R, envolvem o tratamento com
agentes fsicos (calor) ou qumicos (enzimas, tampes, corantes), que provocam o aparecimento de
regies claras e escuras para as bandas G e R, e brilhantes e no-brilhantes para as bandas Q, com
padres constantes para cada par de cromossomos homlogos.
O bandeamento C resulta na colorao das regies de heterocromatina constitutiva, localizada nos
centrmeros, principalmente dos cromossomos 1, 9 e 16 e na poro distal do brao longo do cromossomo Y. As bandas NOR so especcas para as regies organizadoras de nuclolo, observadas
nos braos curtos dos cromossomos acrocntricos. Estas tcnicas permitem a identicao precisa de
anomalias numricas e de rearranjos intra e intercromossmicos.
Aps o pareamento dos cromossomos homlogos, a montagem do caritipo feita de acordo com o
tamanho e o padro de bandas, segundo o Sistema Internacional de Nomenclatura para Citogentica
Humana. (1995).

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Suspeita de sndrome cromossmica conhecida;


Retardo mental e/ou malformaes congnitas;
Casais com histria de aborto de repetio;
Esterilidade, infertilidade ou prole malformada;

Estima-se que 60% dos abortos espontneos no primeiro trimestre de gestao e 5% dos natimortos
apresentem alguma anomalia cromossmica. As
anomalias desse tipo tambm so responsveis por
60% ou mais das sndromes genticas identicveis,
como a sndrome de Down, caracterizada pela trissomia do cromossomo 21. As trissomias dos cromossomos 16, 21, 18 e 13, a monossomia do X e a triploidia
so as anomalias mais comumente associadas aos
abortos espontneos.
A freqncia de anormalidades cromossmicas ao nascimento
de aproximadamente 5,6 para 1.000 recm-nascidos. Entre
as autossmicas, as principais so as trissomias dos cromossomos 21 (sndrome de Down), 18 (sndrome de Edwards) e do 13
(sndrome de Patau); entre as relacionadas aos cromossomos
sexuais, esto as anomalias 45,X (sndrome de Turner), XXX (triplo X) e XXY (sndrome de Klinefelter). Algumas anomalias cromossmicas estruturais tambm so bem conhecidas, como
por exemplo a deleo parcial do brao curto do cromossomo 5
(Sndrome de cri-du-Chat).
Dentre as numricas, o tipo mais comum e clinicamente signicativo so as aneuploidias: em geral, a trissomia, que consiste na
presena de trs cromossomos em vez do par normal de homlogos, ou a monossomia, em que h apenas um representante
do par. Estas anomalias tm a no-disjuno como mecanismo
etiolgico principal, ou seja, durante a diviso meitica ou mittica, h uma falha na separao dos cromossomos, o que, na
maioria das vezes, est associado idade materna avanada.
Os rearranjos estruturais so decorrentes de quebras e reconstituio anormal dos cromossomos. So denidos como balanceados quando no h perda ou ganho de material gentico
ou, caso contrrio, so denidos como no balanceados. Nesta
categoria incluem-se as delees e duplicaes (que resultam
em caritipos com monossomias e trissomias parciais, respectivamente), cromossomos em anel, dicntricos, isocromossomos, alguns tipos de translocaes e cromossomos marcadores. Dentre as aberraes balanceadas destacam-se as inverses dos tipos pericntricas e paracntricas, inseres, translocaes robertsonianas. Embora estas anomalias no estejam
necessariamente associadas a fentipos alterados, indivduos

Genitlia ambgua;
Atraso do desenvolvimento sexual;
Histria familiar de anormalidade cromossmica;
Mulheres com sndrome gnica recessiva ligada ao cromossomo X;
Indivduos com doenas hematolgicas;
Indivduos com sndrome de instabilidade cromossmica;
Individuos submetidos exposio de agentes fsicos, qumicos ou biolgicos.
CITOGENTICA MOLECULAR
A hibridizao in situ uorescente ou FISH uma tcnica na
qual um segmento de DNA especco hibridizado a seqncias cromossmicas homlogas em clulas metafsicas, prometafsicas ou interfsicas. Os cromossomos so desnaturados e hibridizados com uma sonda de DNA marcada com biotina, substncia capaz de se ligar avidina. Com a adio de
um anticorpo biotinilado marcado com uorescena, o local do
cromossomo que contm a seqncia de interesse identicado quando exposto luz uorescente.
Esta tcnica pode ser aplicada, com maior rapidez e preciso,

CITOGENTICA

Indicaes para o estudo citogentico

ANORMALIDADES CROMOSSMICAS E MALFORMAES CONGNITAS

ANORMALIDADES CROMOSSMICAS
E MALFORMAES CONGNITAS

para a deteco de aneuploidias e mosaicos na determinao


da origem de cromossomo marcador e na anlise de rearranjos
cromossmicos, tanto em clulas em fase de mitose quanto na
interfase, mesmo em casos com baixo ndice mittico.

Anlise cromossmica para o diagnstico de


malformaes congnitas e aconselhamento gentico
ANLISE CROMOSSMICA DE CLULAS FETAIS
PARA O DIAGNSTICO PR-NATAL

Estudo citogentico em lquido amnitico.


INDICAO: Histria familiar de anormalidade cromossmica,

idade materna avanada (35 anos ou mais), malformao detectada em exame ultra-sonogrco, exame de rastreamento
para anomalias cromossmicas alterado.
MTODOS: Cultura de clulas, microscopia, cariotipagem.
AMOSTRA: Lquido amnitico coletado em seringa estril hepa-

rinizada, mantido a 4C.

com estes tipos de aberraes apresentam risco mais elevado


de uma prole anormal.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

CARITIPO COM BANDA EM ALTA RESOLUO

MTODOS: Colorao e microscopia.

Estudo citogentico em sangue perifrico.

AMOSTRA: Raspado da mucosa oral (esfregao em lmina),

INDICAO: Investigao de sndromes de microdelees (Sn-

drome de Angelman, sndrome de Prader Willi etc.).


MTODOS: Cultura de clulas, microscopia, cariotipagem.
AMOSTRA: Sangue perifrico coletado em tubo ou seringa est-

ril heparinizada, mantido a 4C.


CULTURA DE CLULAS DE PELE PARA ANLISE
CROMOSSMICA E DOSAGEM BIOQUMICA

mantido em soluo lcool-ter a 1:1.


PESQUISA DE CROMOSSOMO X-FRGIL
Estudo citogentico em sangue perifrico.
INDICAO: Diagnstico de sndrome do X-frgil (Sndrome de

Martin-Bell).
MTODOS: Cultura de clulas, microscopia, cariotipagem.
AMOSTRA: Sangue perifrico coletado em tubo ou seringa est-

Estudo citogentico em broblastos de pele.

ril heparinizada, mantido a 4C.

INDICAO: Pesquisa de mosaicismo cromossmico.

PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSMICA

MTODOS: Cultura de clulas, microscopia, cariotipagem.


AMOSTRA: Fragmentos de pele mantidos temperatura ambien-

te, em meio de cultura apropriado, fornecido pelo laboratrio.


ESTUDO CROMOSSMICO EM MATERIAL BIOLGICO

DE RESTOS OVULARES (MATERIAL BIOLGICO DE ABORTO)

Estudo citogentico em sangue perifrico.


INDICAO: Diagnstico de anemia de Fanconi.
MTODOS: Cultura de clulas, microscopia, cariotipagem.
AMOSTRA: Sangue perifrico coletado em tubo ou seringa est-

ril heparinizada, mantido a 4C.

Estudo citogentico em material biolgico de aborto.


INDICAO: Pesquisa de aneuploidias em casos de aborto es-

pontneo, sobretudo em casais com abortos recorrentes, histrico familiar de abortamentos de repetio ou casos de malformaes congnitas/retardo mental na famlia.
MTODOS: Cultura de clulas, microscopia, cariotipagem.
AMOSTRA: Material biolgico de aborto, mantido em soluo

siolgica heparinizada (0,1mL/10mL).


HIBRIDIZAO IN SITU FLUORESCENTE (FISH)
Anlise cromossmica em sangue perifrico, lquido amnitico
ou medula ssea.
INDICAO: Deteco de aneuploidias e mosaicos aneuplides,

cromossomo marcador e rearranjos cromossmicos.


MTODOS: Cultura de clulas e microscopia de uorescncia.
AMOSTRA: Sangue perifrico e medula ssea, coletados em tubo

ou seringa estril heparinizada, mantidos a 4C.


OBSERVAO: a indicao especca, uma vez que o FISH ser

direcionado para a regio a ser estudada.


INVESTIGAO DA CROMATINA SEXUAL (CROMOSSOMO X)
Estudo da cromatina X em raspado da mucosa oral.
INDICAO: Determinao do sexo, investigao de casos de

mulheres com crescimento retardado e/ou amenorria e de


homens com azoospermia.

Citogentica de neoplasias hematolgicas


O estudo citogentico tornou-se um protocolo imprescindvel
para o acompanhamento de neoplasias hematolgicas, uma
vez que a identicao de determinadas anomalias inuencia
denitivamente no diagnstico, prognstico e tratamento destas patologias. , hoje, considerado um dos exames necessrios para classicar as hemopatias malignas pela Organizao
Mundial da Sade (OMS).
Desde o primeiro relato cientco de Nowell e Hungerford, em
1960, descrevendo a translocao recproca entre os cromossomos 9 e 22 [t(9;22)(q34;q11)] em pacientes com leucemia
mielide crnica (cromossomo Philadelphia), vrios rearranjos
cromossmicos tm sido associados a grupos de neoplasias
hematolgicas, morfolgica e clinicamente distintos:
1) Vrios rearranjos cromossmicos so especcos a subtipos
morfolgicos e ajudam a orientar a ao teraputica e a prever
o prognstico.
2) Estudos moleculares demonstraram que vrios proto-oncogenes parecem mapear os stios em que h regies envolvidas
em rearranjos cromossmicos presentes em hemopatias malignas. No cromossomo Philadelphia, o proto-oncogene abl
deslocado de sua posio em 9q para 22q, alterando o produto
de codicao deste gene de forma que ele exiba um aumento da atividade de tirosina quinase, gerando malignidade nas

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uma visvel etiologia para a transformao maligna e a progresso celular para vrios tipos de leucemias e linfomas.
A anlise citogentica de sangue perifrico e medula ssea de
pacientes com sndrome mielodisplsica (SMD) e leucemia mielide aguda (LMA) pode detectar alteraes caracterizadas pela
perda ou pela presena de cromossomos ou segmentos cromossmicos adicionais, alm de rearranjos estruturais relevantes tanto para o diagnstico quanto para o acompanhamento
clnico. Independentemente da classicao morfolgica, essas
alteraes cromossmicas tm um importante valor progns-

Marcador teraputico
A presena de determinadas anomalias citogenticas pode inuenciar na escolha do tratamento. Por exemplo, os pacientes
com leucemia mielide aguda do tipo M3 que apresentam a
translocao t(15;17)(q22;q21) respondem bem quimioterapia
intensiva.
ALGUMAS ANORMALIDADES CITOGENTICAS NAS LEUCEMIAS
Doena

Anormalidade citogentica

Leucemia mielide crnica

t (9;22)(q34;q11)

Leucemia crnica em fase acelerada

t(9;22)(q34;q11); +8; +9; i(17q)

Leucemia mielide aguda

t(8;21)(q22;q22); t(15;17)(q22;q21);

tico, servindo como marcadores em ambas as patologias.


As anormalidades cariotpicas clonais so detectadas em cerca

Leucemia linfoblstica aguda

de 60% a 80% dos casos de LMA e em 25% a 50% dos casos


de SMD. Estas alteraes cromossmicas esto connadas aos
clones malignos, no sendo observadas durante a remisso hematolgica, mas novamente constatadas nas recidivas.
3) Leucemia linfoblstica aguda (LLA)
Em casos de pacientes portadores deste tipo leucmico, a anlise citogentica de fundamnental importncia, uma vez
que, atualmente, as anomalias cromossmicas presentes na
LLA so consideradas fatores de prognstico, independente
de outros fatores de risco. Caritipos hiperdiplides apontam
para um bom prognstico, com taxa de cura em torno de 80%.
A t(4;11)(q21;q23), no entanto, considerada de mau prognstico, mesmo quando se utiliza tratamento de alto risco. Nos
vrios protocolos teraputicos mundiais, os portadores desta
anomalia so indicados para transplante de medula ssea, em
primeira remisso.
Marcador diagnstico
A presena de determinada anomalia cromossmica na amostra de medula ssea de um paciente pode auxiliar a estabelecer o diagnstico. Como exemplos, temos o cromossomo
Philadelphia na leucemia mielide crnica, a deleo do brao
longo do cromossomo 5 (5q-) na sndrome mielodisplsica e a
translocao entre os cromossomos 8 e 14 [t(8;14)] no linfoma
de Burkitt.
Marcador prognstico
Algumas anomalias cromossmicas especcas esto associadas
a um melhor ou pior prognstico. Como exemplo, a translocao
entre os cromossomos 8 e 21 [t(8;21)] indica um bom prognstico
nos casos de leucemia mielide aguda, enquanto as anormalidades do cromossomo 5 apontam um pior prognstico.

inv(16)(p13;q22); t(9;11)(p22;q23);

+8 t(1;22)(p13; q13; q13).

t(1;19)(q23;p13); t(5;14)(q31;q32);
t(8;14)(q24;q32); hiperdiploidia,
t(4;11)(q21;q23)

Leucemia linfoblstica crnica

t(11;14)(q13;q32); t (2;14)(p13;q32).

Mieloma mltiplo

t(11;14)(q13;q32).

Sndromes mieloplsicas

del(5q),del(7q), monossomias do 5 e

Leucemia do lactente

t(4;11)(q21;q23); t(9;11)(p22;q23).

7 e trissomia do 8.

Caritipo de medula ssea e pesquisa


do cromossomo Philadelphia
Para a realizao do teste imprescindvel o envio de informaes referentes ao tipo de patologia hematolgica, o tempo de

CITOGENTICA

identicado outras alteraes cromossmicas que constituem

ANORMALIDADES CROMOSSMICAS E MALFORMAES CONGNITAS

clulas hematopoiticas. Alm disso, algumas pesquisas tm

evoluo da doena e a terapia administrada ao paciente.


INDICAO: Diagnstico, prognstico e tratamento de pacien-

tes com neoplasias hematolgicas, alm de deteco de doena residual mnima para acompanhamento do protocolo de
tratamento.
MTODOS: Cultura de clulas, microscopia e cariotipagem.
AMOSTRAS: Aspirado de medula ssea e alquotas de sangue

perifrico com 30% de clulas blsticas, coletados em tubos


ou seringas heparinizados (liquemine 0,1mL/10mL), mantidos
temperatura ambiente.
A anlise citogentica dos portadores de hemopatias malignas uma metodologia que possibilita a descoberta de novos
genes para o estudo de terapias moleculares.
Recentemente, pacientes portadores de LMC (Ph+) tratados
com o medicamento Imatinib (Glivec) tm alcanado a remisso citogentica. Conseqentemente, o acompanhamento citogentico deste paciente importante para se detectar doena residual.

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HIPFISE
TIREIDE
SUPRA-RENAL
GNADAS
METABOLISMO SSEO
PNCREAS
TUBO DIGESTIVO
RENAL
GRAVIDEZ
RASTREAMENTO NEONATAL

ENDOCRINOLOGIA

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

ENDOCRINOLOGIA
O mundo dependente da comunicao, evolui ou involui na relao direta de uma boa ou m comunicao, de bons ou maus canais, de bons ou maus mensageiros, de bons ou maus receptores. Que
viso fantstica temos ao perceber que nosso organismo um microcosmo, ou seria um macro?
Assim como o mundo externo, nosso mundo interno diretamente dependente deste sistema de
comunicao, no qual os hormnios tm o papel de mensageiros.
Hoje, a Endocrinologia vista como o estudo da comunicao clula-clula atravs de molculas mensageiras que atravessam o espao extracelular. Mas nem sempre seu entendimento foi este.
As mais precoces aluses ao sistema endcrino vieram de Aristteles, que, em 400 a.C., descreveu os
efeitos da castrao no canto dos pssaros. Galen, 400 anos mais tarde, descreveu e nomeou a glndula tireide. Somente na poca do Renascimento, os detalhes anatmicos foram exaltados por artistas,
tais como Leonardo da Vinci e Michelangelo; e descries de rgos endcrinos foram realizadas.
A seguir, os siologistas demonstraram o processo de secreo interna, molculas que tinham a propriedade de estimular resposta em um rgo distante, via corrente sangnea. Em 1905, o termo hormnio, do grego hormaein (excitar ou colocar em movimento) foi referido a estas molculas. Talvez o
conceito excitar no seja a melhor referncia aos nossos atuais conhecimentos da funo hormonal,
j que alguns tm o efeito inibitrio. No entanto, o conceito de colocar em movimento seria a melhor
traduo do entendimento que hoje temos sobre o papel dos hormnios. No desvendar deste mundo, somaram-se ao conhecimento dos siologistas as observaes clnicas de grandes mdicos como
Addison, Graves e von Basedow, Marie, Cushing e outros.
Devido s pequenas concentraes circulantes e s estruturas qumicas muito semelhantes, os hormnios foram inicialmente medidos atravs de ensaios biolgicos. Esta avaliao era baseada na resposta de um tecido vivo ou de um animal ao de um hormnio. Entre os ensaios destaca-se a Reao de Galli Mainini, usada para o diagnstico de gravidez, em que se injetava urina de mulher grvida
em sapo bufo, com posterior coleta da amostra de urina do sapo, para avaliar a presena de espermatozides. interessante mencionar que o princpio desta avaliao j era praticado pelos egpcios h
muitos anos. Existem relatos de 3000 a.C. indicando que as mulheres egpcias regavam sementes de
trigo e outros cereais, diariamente, com suas urinas; se as sementes brotassem, as mulheres eram
consideradas grvidas. Alm disso, o sexo era previsto de acordo com o tipo de cereal que melhor se
desenvolvesse.

112

ENDOCRINOLOGIA

Na dcada de 1950, com os estudos de Yalow e Berson, foram desenvolvidas tcnicas de competio
isotpica, destacando-se o radioimunoensaio. Com isso, Rosalind Yalow se tornou a segunda mulher
a receber o Prmio Nobel em Medicina, em 1977. Houve um grande avano nas dosagens hormonais,
com grande auxlio no diagnstico e tratamento das doenas endcrinas.
Ao mencion-la, devemos tambm lembrar de uma das cientistas mundialmente reconhecidas pelo
seu brilhantismo, Marie Curie, que em 1903 foi a primeira mulher a receber o Prmio Nobel de Fsica,
e em 1911 recebeu o seu segundo Prmio Nobel, agora em Qumica, isolando o Radium, tornando
possvel a tcnica de radioimunoensaio.
Outra grande revoluo aconteceu com a descrio da tcnica de produo de anticorpos monoclonais, por Keler e Milstein, em 1975, ampliando o uso dos mtodos imunomtricos, obtendo-se ensaios
mais sensveis e especcos. Tal fato tambm estimulou o emprego de marcadores alternativos, no
radioativos, como enzimas, compostos uorescentes e quimioluminescentes. Com o desenvolvimento
tecnolgico, os diferentes ensaios foram introduzidos em equipamentos automatizados, obtendo-se
maior operacionalidade, qualidade e rapidez dos resultados.
Mais recentemente, os avanos nas tcnicas de gentica molecular propiciaram um grande desenvolvimento na endocrinologia molecular, o que possibilitou o diagnstico de mutaes associadas
hipo ou hipersecreo hormonal, como tambm a sndromes de resistncia e disfunes, envolvendo
fatores de transcrio e mensageiros intracelulares.
Estes maravilhosos mensageiros moleculares expandiram o conceito de ao a distncia, cruzando os
espaos extracelulares e tornando possvel a comunicao de clula a clula. Atravs dos hormnios,
as clulas tambm se comunicam com elas mesmas e com os vizinhos mais prximos. Tal processo
permite a cooperao entre clulas e a surpreendente diversidade biolgica inerente tendncia natural destas a diferenciarem-se numa funo especializada. Quem sabe, se conseguirmos entender
todas as questes referentes ao sistema de comunicao destes mensageiros, sua ecincia e sua
decincia, venhamos a entender um pouco mais sobre o macrocosmo?

113

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

HIPFISE

a isoforma 22kDa ou as isoformas 22 e 20kDa. Estes mtodos


apresentam maior sensibilidade, detectando valores menores
que 0,10ng/mL.
INDICAES: Avaliao da baixa estatura, do gigantismo, da

Crescimento
Hormnio do crescimento (GH)
um polipeptdeo produzido na hipse anterior.
Na circulao, ele se apresenta sob diferentes isoformas: dmeros, monmeros, formas acidicadas e
glicosiladas. As principais isoformas circulantes so
as de 22kDa e 20kDa, cerca de 75% e 15%, respectivamente. O GH circula na forma livre e cerca de 40%
ligado a GHBP (GH Binding Protein). regulado por
dois hormnios hipotalmicos: o GHRH promove sua
liberao, enquanto a somatostatina (SS) a sua inibio. Sua secreo pulstil, com vrios picos dirios,

acromegalia e da decincia de GH em adultos.


MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia

(anticorpos para as fraes 20kDa e 22kDa, WHO 98/574).


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Fator de crescimento Insulina-smile I /


somatomedina C (IGF-I)
Os fatores de crescimento insulin like (IGF-I e IGF-II) constituem
uma famlia de peptdeos com homologia estrutural insulina,
e potentes aes anablicas e mitognicas. O IGF-I produzido
principalmente no fgado por estmulo do hormnio do crescimento, embora seus nveis sejam tambm regulados pela
insulina, pela idade e pelo estado nutricional. o mediador da

de maior amplitude e freqncia durante o sono, au-

maioria das aes do GH, por isso as reete diretamente.

mentando durante a puberdade e diminuindo com o

Em pacientes com decincia do hormnio do crescimento (na-

avanar da idade.
Por seus efeitos na liberao tnica e pulstil do GHRH e da
SS, neurotransmissores monoaminrgicos modulam a secreo de GH; sua via principal a noradrenrgica. Outros neurotransmissores (serotoninrgicos, dopaminrgicos, gabargicos
e colinrgicos) tambm tm ao na liberao e inibio desses hormnios hipotalmicos.
O GH age de forma direta ou atravs do IGF-I, que, por sua vez,
produzido em nvel heptico por estmulo do prprio GH. Durante a infncia, sua principal ao a de promover o crescimento. Na vida adulta, inuencia o metabolismo lipdico, sseo,
a manuteno da composio corporal e o bem-estar mental.
Como a liberao do GH ocorre de forma pulstil, nveis baixos ou
indetectveis no so teis para o diagnstico da baixa estatura,
assim como valores moderadamente elevados no conrmam o

nismo hiposrio), seus valores encontram-se muito abaixo do


normal. No entanto, em casos de baixa estatura podemos encontrar nveis baixos, nem sempre indicativos de hipossomatotrosmo. O IGF-I um ndice sensvel de nutrio de um indivduo, o
que deve ser levado em conta quando se utiliza sua dosagem
para o diagnstico de baixa estatura. Aconselha-se a interpretao dos nveis de IGF-I levando-se em considerao a maturao
ssea (idade ssea) mais que a idade cronolgica da criana.
Embora na decincia de GH em adultos no se mostre um
bom marcador, podendo estar dentro da referncia normal
para idade em 30% a 49% dos casos, o IGF-I tem-se revelado
um excelente marcador na acromegalia, tanto no diagnstico
quanto na monitorao teraputica.
INDICAES: Avaliao de decincia ou excesso de GH e acom-

panhamento na terapia de reposio com GH.

diagnstico de acromegalia ou gigantismo. Deve-se recorrer aos

MTODO: Imunorradiomtrico (IRMA) com extrao.

testes funcionais para o melhor estudo de sua secreo.

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

liberado em condies siolgicas aps estresse, exerccio


fsico e sono. Nveis elevados podem ser encontrados nas insucincias renal ou heptica, diabetes mellitus descompensado,
anorexia nervosa e desnutrio.
Anteriormente, sua dosagem era realizada pelo mtodo de
radioimunoensaio com anticorpos policlonais, obtendo-se valores mais elevados. Atualmente, utilizam-se mtodos imunomtricos, com anticorpos monoclonais, que detectam somente

114

Protena ligadora dos fatores de crescimento insulin


like-3 (IGFBP-3)
No plasma, como em outros uidos biolgicos, os fatores de
crescimento insulin like (IGF-I e IGF-II) esto ligados a uma famlia de protenas ligadoras (IGFBPs). Vrias IGFBPs tm sido
descritas. A IGFBP-3 constitui a principal IGFBP do plasma no perodo ps-natal, e considerada a principal transportadora dos

da funo de transporte, as IGFBPs tambm aumentam a meia-

Diabetes mellitus;

vida dos IGFs, modulando suas aes biolgicas.

Diabetes insipidus no tratado.

A determinao da IGFBP-3 tem valor na avaliao de desor-

O primeiro passo na avaliao de baixa estatura a anlise dos

dens do eixo GH-IGF e, como o IGF-I, GH dependente. Seus

critrios auxolgicos. Conrmada a diminuio da velocidade

nveis usualmente se elevam na acromegalia e diminuem no

de crescimento, pode-se usar os testes do exerccio e da libera-

hipopituitarismo, voltando a aumentar com a reposio de GH.

o do GH pelo sono como triagem; caso o paciente no respon-

Como o IGF-I, para sua interpretao deve-se considerar mais

da, devemos recorrer aos testes de estmulos farmacolgicos.

a maturao ssea (idade ssea) do que a idade cronolgica


da criana.
INDICAES: Avaliao de desordens de crescimento.
MTODO: Imunorradiomtrico (IRMA).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Testes funcionais
AVALIAO DA BAIXA ESTATURA
O crescimento um processo siolgico complexo, regulado

A dosagem basal de GH no til para a anlise do hipoevolutismo. Preconiza-se o uso de pelo menos dois testes farmacolgicos para conrmao da decincia de GH. Esses testes podem ser potencializados pelo uso prvio de esterides sexuais
e betabloqueadores. O teste considerado padro ouro o da
hipoglicemia induzida pela insulina.
Fatores que inuenciam a resposta de GH
Aumentam a resposta: Estresse, jejum, desnutrio, anorexia
nervosa, insucincia renal, cirrose heptica, sndrome carci-

nide, diabetes mellitus, nanismo de Laron, uso de propranolol,

pela interao de vrios fatores: gentico, nutricional, hormo-

estrognios e opiceos.

nal e psicolgico. um ndice importante para avaliao do

Diminuem a resposta: Idade avanada, obesidade, puberdade

bem-estar fsico e mental e da qualidade de vida da criana. A


baixa estatura pode resultar de doenas endcrinas ou orgnicas crnicas.
Listamos abaixo as causas mais comuns de baixa estatura:
Causas no endcrinas

Baixa estatura constitucional;


Baixa estatura gentica;
Retardo do crescimento intra-uterino;
Doenas crnicas;
Doenas imunolgicas;
M nutrio.
Causas endcrinas

Decincia congnita de GH
Defeito de linha mdia;
Decincia isolada de GH;
Agenesia hiposria;
Decincia adquirida de GH
Tumores da regio hipotlamo-hiposria;
Histiocitose X;
Cirurgia ou radioterapia da regio hipotlamo-hiposria;
Infeces;
Sndrome da sela vazia;
Anormalidade na ao do GH;
Nanismo psicossocial;
Hipotireoidismo;
Pseudo-hipoparatireoidismo;

ENDOCRINOLOGIA

Doenas do metabolismo da vitamina D;

HIPFISE

IGFs (aproximadamente 95% dos IGF-I e IGF-II circulantes). Alm

atrasada, hipotireoidismo, sndrome de Cushing, depresso en-

dgena, uso de corticides, clorpromazina, fentolamina e etanol.


Testes siolgicos
Exerccio;
Sono.
Testes farmacolgicos

Hipoglicemia induzida pela insulina;


Clonidina;
Piridostigmina;
Arginina;
GHRH;
L-Dopa;
GHRP-6;
Glucagon.
Os testes de estmulo com arginina, GHRH e GHRP-6 tm pouca solicitao devido diculdade de obteno das drogas. J o
teste com L-Dopa vem sendo pouco realizado em razo de seus
efeitos colaterais. O glucagon um potente liberador do GH e
utilizado em adultos como alternativa ao teste de estmulo
com insulina.
TESTE DE ESTMULO DE GH APS EXERCCIO
TCNICA: Exerccios fsicos por 20 minutos em esteira ergom-

trica, com acompanhamento da freqncia cardaca, que deve

115

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

atingir ao menos 180bpm para o teste ser considerado de boa

EFEITOS COLATERAIS: Raramente observa-se hipoglicemia grave,

sensibilidade. Aps esse tempo de esforo, o paciente mantm

convulses e coma hipoglicmico.

repouso por 10 minutos e, em seguida, coleta-se uma amostra

GH acima de 5ng/mL em qualquer amostra aps a administra-

CONTRA-INDICAES: Crianas muito pequenas, que tenham

o da insulina.

diculdade em executar e manter o ritmo de exerccio necessrio para se obter o estmulo. Doenas sistmicas nas quais o

TESTE DE ESTMULO DE GH COM PIRIDOSTIGMINA

esforo poderia agravar ou desencadear uma patologia subja-

TCNICA: Administrao por via oral de piridostigmina (Mes-

cente (por exemplo, cardiopatia e crise convulsiva).


EFEITOS COLATERAIS: Aumento da presso arterial.
INTERPRETAO: Referimos como resposta positiva GH acima de

tinon 2,0mg/kg; ou de 15kg a 25kg, 30mg; e acima de 25kg,


60mg) e coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para dosagem de GH em 60, 90 e 120 minutos.

5ng/mL aps o exerccio.

CONTRA-INDICAES: Crianas com peso inferior a 15kg, asma e

TESTE DE ESTMULO DE GH COM CLONIDINA

EFEITOS COLATERAIS: Espasmos gstricos com dor e clicas intes-

TCNICA: Administrao por via oral de clonidina (Atensina

tinais, com ou sem diarria. Os sintomas devem ser tratados

4mcg/kg ou 0,15mg/m2 de superfcie corporal) e coleta de san-

com anticolinrgicos (Buscopan 1gt/kg de peso).

gue (tubo sem anticoagulante) para dosagem de GH em 60, 90


e 120 minutos. Aferio da presso arterial e acompanhamento mdico contnuos. Em caso de hipotenso severa, instituir
tratamento com aminas vasopressoras.
CONTRA-INDICAES: Crianas com peso inferior a 15kg, hiper-

diarria.

INTERPRETAO: Referimos como resposta positiva dosagem de

GH acima de 5ng/mL em qualquer amostra aps a administrao de piridostigmina.

sensibilidade clonidina e doena do ndulo sinusal.

Avaliao da acromegalia ou gigantismo

EFEITOS COLATERAIS: Sonolncia intensa, hipotenso ortosttica,

A acromegalia e o gigantismo so sndromes clssicas, causa-

taquicardia na fase inicial do teste, seguida por bradicardia,


que pode se prolongar por horas sem maiores conseqncias,
cansao, obnubilao, vertigens e secura da mucosa nasal.
INTERPRETAO: Referimos como resposta positiva dosagem de

GH acima de 5ng/mL em qualquer amostra aps a administrao da clonidina. Esse teste no apresenta boa resposta no
estudo da decincia de GH em adultos.
TESTE DE ESTMULO DE GH COM INSULINA
TCNICA: Administrao por via endovenosa de insulina regular

(0,05U/kg a 0,1U/kg) com coleta de sangue para dosagem de


GH (tubo sem anticoagulante) e glicose (tubo com uoreto)
em 30 e 60 minutos. Acompanhamento por glicemia capilar e
mdico especialista.
CONDIES DE VALIDADE DO TESTE:

Queda da glicemia abaixo ou igual a 40mg/dL em uma das


amostras e, se possvel, queda de 50% em relao ao basal;
Sinais clnicos de hipoglicemia.
CONTRA-INDICAES: Gestao, cardiopatia isqumica e distr-

bios de conduo, histria de convulses, epilepsia, antecedentes de acidente vascular cerebral, doenas infecciosas, diarria,
vmitos, insucincia renal e heptica, uso de drogas hipoglicemiantes.

116

INTERPRETAO: Referimos como resposta positiva dosagem de

de sangue (tubo sem anticoagulante).

das por um adenoma hiposrio produtor de GH. A secreo


ectpica de GHRH tem sido identicada como outra causa de
hipersecreo e acromegalia em alguns portadores de tumores carcinide e de clulas das ilhotas.
A acromegalia caracteriza-se pela hipersecreo crnica de GH,
que leva a um aumento excessivo de IGF-I. Alm do crescimento exagerado dos ossos, o excesso de GH causa outras alteraes sistmicas que provocam efeitos deletrios no organismo
e uma elevao na taxa de mortalidade nesses pacientes. Para
determinar o diagnstico, podemos recorrer a dosagens basais
de GH e de IGF-I. H necessidade de utilizao de testes, e o de
supresso do GH pela glicose o mais especco.
O teste com TRH demonstra uma reao paradoxal em casos de
acromegalia. Em indivduos normais no h estmulo do GH pelo
TRH. Este teste pode ser til no acompanhamento da resposta ao
tratamento, como um dos critrios de cura da doena. Segundo
alguns autores, o teste da bromocriptina indicativo da possvel
sensibilidade do tumor ao tratamento com esta droga.

Teste de supresso de GH com glicose


TCNICA: Administrao por via oral de glicose (75g, em crianas

1,75g/kg de peso, no mximo de 75g) e coleta de sangue para

com uoreto) em 30, 60, 90, 120 e 180 minutos.

mente sugestivos de adenomas hiposrios produtores de pro-

INTERPRETAO: Nveis de GH abaixo de 1,0ng/mL (mtodo

lactina (micro e macroprolactinomas). Nveis pouco elevados

imunomtrico) em algum tempo durante o teste exclui acromegalia ativa. Se no houver queda para nveis abaixo de
1,0ng/mL em pelo menos uma amostra, suspeita-se de hipersomatotrosmo (gigantismo ou acromegalia). Em pacientes
com doena aguda ou crnica, insucincia renal, hepatopatia
ou uso de L-Dopa, pode haver elevao paradoxal de GH entre

podem ser encontrados em microprolactinomas e em outros


tumores hiposrios, assim como em doenas hipotalmicas
(tumores, leses inltrativas etc.).
AUMENTAM
Fisiolgico

Farmacolgico

Patolgico

Gravidez

TRH

Tumores hiposrios

Amamentao

Estrognio

valores inferiores a 1,0ng/mL (0,3ng/mL) como parmetro de

Leses da haste
hipotlamo-hiposria

Estmulo do mamilo

Vip

Sela vazia

supresso.

Exerccio

Neurolpticos

Insucincia renal
crnica

Estresse

Alfa metildopa

Doenas inltrativas

Sono

Metoclopramida

Doena heptica grave

Perodo neonatal

Reserpina

Ovrios policsticos

Antidepressivos

Doena de Cushing

30 e 120 minutos. Com o aumento da sensibilidade e especicidade dos mtodos de dosagem, alguns autores j utilizam

Prolactina
Prolactina

Hipotireoidismo

um hormnio polipeptdico, cuja principal funo estimular


a lactao no perodo ps-parto. Em conjunto com outros hormnios, promove, durante a gravidez, o desenvolvimento mamrio para produo de leite. um hormnio heterogneo e,

DIMINUEM
Fisiolgico

quanto ao seu tamanho molecular, encontra-se em circulao


sob trs formas principais: monmero, dmero e formas de alto
peso molecular. A forma monomrica tem em torno de 23KDa

diagnstico clnico e anatmico de prolactinoma.


O dmero tem peso molecular em torno de 45KDa, e tambm
conhecido como big prolactin; j a forma de alto peso molecular, de 150 a 170KDa (big-big prolactin), chamada macroprolactina. Estas duas ltimas encontram-se em circulao em
praticamente todos os indivduos, em geral em concentraes
inferiores a 10% da prolactina total circulante. A macroprolactina tem pouca atividade biolgica, justicando casos de hiperprolactinemia oligo ou assintomticos.
A prolactina secretada episodicamente, com nveis mais elevados durante o sono. O controle hiposrio se faz por um mecanismo de inibio. A substncia inibidora no um peptdeo,
mas uma amina neurotransmissora, a dopamina. Drogas que
bloqueiam os receptores de dopamina, ou causam depleo da
dopamina hipotalmica, estimulam a liberao de prolactina.
Na interpretao de sua dosagem, devemos inicialmente afastar o uso de drogas e estados patolgicos e siolgicos (gravidez, amamentao etc.) que possam interferir com a secreo

Farmacolgico

Patolgico

L-Dopa

Pseudohipoparatireoidismo

GABA

Destruio hiposria

Bromoergocriptina

Hiposite linfocitria

Pergolide

e a que normalmente predomina (mais de 90% das formas


circulantes) no soro de indivduos normais e de pacientes com

ENDOCRINOLOGIA

Nveis elevados desse hormnio (acima de 200ng/mL) so alta-

HIPFISE

dosagem de GH (tubo sem anticoagulante) e glicose (tubo

Para uma melhor avaliao, a prolactina poder ser colhida em


pool de duas a trs amostras regulares, e tambm uma hora
aps a puno venosa com repouso no leito, para afastar o efeito do estresse da puno.
INDICAES:

Em mulheres:

Diagnstico de amenorria e galactorria;


Estudo da infertilidade feminina;
Avaliao da funo hipotlamo-hiposria;
Diagnstico do hipogonadismo.
Em homens:

Avaliao da funo hipotlamo-hiposria;


Diagnstico de impotncia;
Estudo da infertilidade masculina;
Diagnstico do hipogonadismo;
Diagnstico de ginecomastia.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

do hormnio.

117

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Macroprolactina
A prolactina um hormnio bastante heterogneo e, quanto
ao peso molecular, existem trs formas principais em circulao: monmero de 23kDa, dmero (big prolactin) de 45kDa e
macroprolactina (big big prolactin) de peso molecular acima
de 150kDa, com pouca atividade biolgica, justicando casos
de hiperprolactinemia oligo ou assintomticos. Em condies
normais ou em pacientes com hiperprolactinemia sintomtica
predomina em circulao a forma monomrica (23kDa).
O mtodo mais empregado para a pesquisa da macroprolactina o estudo da recuperao aps precipitao do soro com
polietilenoglicol (PEG), e a conrmao, quando necessria,
deve ser feita por cromatograa em coluna de gel ltrao. Na
literatura, a freqncia do encontro de predomnio de macroprolactina em pacientes com hiperprolactinemia referida varia
de acordo com a casustica publicada, em torno de 25%.

SUBUNIDADE ALFA DOS HORMNIOS


HIPOFISRIOS GLICOPROTICOS

A subunidade alfa comum aos hormnios hiposrios glicoproticos TSH, LH e FSH. Pode ser produzida em maior quantidade por alguns adenomas hiposrios no funcionantes,
servindo como marcador tumoral. Sua dosagem tambm pode
ser til na diferenciao entre adenomas hiposrios secretores de TSH e sndromes de resistncia aos hormnios tireoidianos. No primeiro caso, a relao subunidade alfa/TSH maior
do que 1, ao contrrio dos casos de resistncia, nos quais esta
relao igual ou menor do que 1. Tambm pode ter a secreo
alterada em casos de adenomas produtores de gonadotronas,
e em alguns tumores no hiposrios, como coriocarcinoma e
carcinides.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

INDICAES: Hiperprolactinemia oligo ou assintomtica.


MTODO: Precipitao com PEG (polietilenoglicol)/cromatogra-

a em coluna de gel ltrao.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Testes funcionais
Foram descritos diversos testes de estmulo ou de supresso da
prolactina. Nenhum, porm, de grande utilidade para o diagnstico de tumores hiposrios, devido ao elevado nmero de
falso-positivos ou falso-negativos. Os testes descritos so:
De estmulo: TRH; Metoclopramida; Sulpiride; Clorpromazina.
De supresso: Bromoergocriptina; L-Dopa.
TESTE DE ESTMULO DE PROLACTINA COM TRH
INDICAO: Avaliao da reserva de prolactina e de hiperpro-

lactinemias.
TCNICA: Administrao por via endovenosa de TRH (200mcg)

e coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para dosar PRL


nos tempos: basal, 30, 60 e 90 minutos.
CONTRA-INDICAES: Hipertenso arterial severa e doenas ce-

rebrovasculares.
EFEITOS COLATERAIS: Aumento da presso arterial.
INTERPRETAO: A resposta varia com o sexo e a idade, havendo

geralmente um aumento maior que duas a trs vezes do valor basal. Valores esperados nos homens: duas a cinco vezes
em relao ao basal; nas mulheres: trs a 20 vezes em relao
ao basal. No prolactinoma, em geral, no h incremento sobre o basal (partindo-se de um basal elevado).

118

Hipse Posterior
O sistema osmorregulador controlado pelo eixo hipotlamoneuro-hipse, incluindo os rgos responsivos variao da
osmolalidade e do volume plasmtico e os responsveis pela
sntese, armazenamento e secreo de arginina-vasopressina
(AVP ou ADH hormnio antidiurtico). Este sistema tambm
inclui os osmorreceptores, o mecanismo da sede e o rim.
Poliria (segundo uma das denies) pode ser denida como
um volume urinrio maior do que trs litros por dia em adultos. O diagnstico diferencial da poliria distingue as seguintes causas:
Diabetes insipidus central (decincia de ADH);
Diabetes insipidus nefrognico (resistncia renal ao do ADH);
Polidipsia primria (ingesta excessiva de gua).

Hormnio antidiurtico
Trata-se de um hormnio polipeptdico de nove aminocidos,
produzido pelo hipotlamo e liberado pela hipse posterior.
Sua liberao determinada pela osmolalidade plasmtica
atravs da estimulao de osmorreceptores e barorreceptores,
ou por inuncia de estmulos secundrios, como dor, estresse,
hipoglicemia, angiotensina e agonistas colinrgicos.
Devido sua ao no tubo coletor renal, promove a reabsoro
de gua, concentrando a urina. Na sua ausncia (diabetes insipidus central) ou na decincia de sua ao (diabetes insipidus
nefrognico) instala-se um quadro de poliria, em razo do au-

propriada de ADH, sua dosagem se eleva, constatando-se tam-

partir da administrao do DDAVP).

bm hiponatremia e urina inapropriadamente concentrada.

INTERPRETAO: Incremento da osmolalidade urinria a mais de

INDICAES: Diagnstico de diabetes insipidus central e nefro-

700mOsm/kg aps DDAVP, com padro de diabetes insipidus no

gnico, sndrome de secreo inapropriada de ADH.


MTODO: Radioimunoensaio com extrao.
AMOSTRA: Sangue (tubo com anticoagulante EDTA); o tubo

deve ser previamente refrigerado, e aps a coleta o sangue deve


ser centrifugado e imediatamente congelado.

Testes funcionais
TESTE DE RESTRIO HDRICA (OU TESTE DA DESIDRATAO)
Teste mais siolgico, avalia a funo neuro-hiposria.
TCNICA: Restrio da ingesta hdrica por oito horas, acompa-

nhada pela coleta de amostra de urina e soro (acesso venoso


de demora heparinizado) em intervalos regulares de 60 minutos, para determinao da osmolalidade. O teste paralisado
diante de sinais clnicos de desidratao rpida importante e
perda de peso maior que 3% (ou 5% segundo outros autores)
do peso inicial.
INTERPRETAO: Aps oito horas de restrio hdrica, a osmolali-

dade urinria deve ser maior que 600mOsm/kg e a plasmtica


deve manter-se abaixo de 300mOsm/kg. A taxa de uxo urinrio deve cair abaixo de 0,5mL/min.
Nos diabetes insipidus central e nefrognico, a osmolalidade
plasmtica torna-se anormalmente elevada (>300mOsm/kg),
a urina mantm-se diluda (osmolalidade <270mOsm/kg) e a
taxa de uxo urinrio no cai ao esperado. Na polidipsia primria, o paciente (em tese) responde como um indivduo normal
(ou prximo a estes valores).
PROBLEMAS: A polidipsia primria pode responder como um

verdadeiro diabetes insipidus, devido diluio da medula renal (por grande ingesta de soluo hipotnica durante longo
perodo).
TESTE DA DESMOPRESSINA (TESTE DO DDAVP)
til na avaliao da capacidade de concentrao renal mxima
e na distino entre formas de diabetes insipidus (central ou

teste de restrio hdrica, faz diagnstico de diabetes insipidus


central. A ausncia desse incremento na osmolalidade urinria
ps-DDAVP, com padro de diabetes insipidus no teste de restrio hdrica, sugere fortemente diabetes insipidus nefrognico.
Pacientes com polidipsia primria, que apresentam um aumento da osmolalidade urinria prximo ao normal no teste

ENDOCRINOLOGIA

para osmolalidade (hora em hora). Durao de duas horas (a

HIPFISE

mento do clearance de gua livre. Na sndrome de secreo ina-

de restrio hdrica, mostram um incremento mdio de 10%


(ou menos) ps-DDAVP (em relao osmolalidade pr-DDAVP), o que pode ser explicado pelo efeito wash-out, em que a
medula hipotnica perde a capacidade de concentrar a urina,
mesmo diante de doses farmacolgicas de DDAVP.

Avaliao do Hipopituitarismo
Megateste clssico
INDICAES: Investigao de hipopituitarismo. Avaliao de tu-

mores hiposrios. Avaliao pr e ps-operatria para cirurgia hiposria.


TCNICA: Administrao por via endovenosa de insulina regular

(0,05U/kg a 0,1U/kg), TRH (200g) e GnRH (100g) e coleta de


sangue (tubos com uoreto e sem anticoagulante) para dosagem de glicose, GH, PRL, TSH, FSH, LH e cortisol basal, aos 30 e
60 minutos.
CONTRA-INDICAES: As principais referem-se quelas obser-

vadas no teste de estmulo com insulina, ou seja, cardiopatia


isqumica e distrbios de conduo, histria de convulses,
epilepsia, antecedentes de acidente vascular cerebral, hipertenso severa, doenas infecciosas, diarria, vmitos, insucincia renal e heptica, uso de drogas hipoglicemiantes.
EFEITOS COLATERAIS: Hipoglicemia severa, convulses, hiperten-

so arterial, ush facial, nuseas e vmitos, desconforto torcico, urgncia miccional e hipertenso intracraniana.
INTERPRETAO: A avaliao da resposta a este teste leva em con-

siderao a interpretao individual dos seguintes exames: Insulina/GH; TRH/PRL; Insulina/cortisol; LHRH/FSH-LH e TRH/TSH.

nefrognica).
TCNICA: Na maioria das vezes, feito imediatamente ao nal

do teste de restrio hdrica. Administrao de 0,2mL de DDAVP


intranasal aps esvaziar a bexiga (ou aps a coleta da oitava
hora do teste da desidratao) e coleta de amostras urinrias

119

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

TIREIDE

Tiroxina (T4)
o principal hormnio secretado pela glndula tireide, em
grande parte transformado perifericamente na triiodotironina
(T3). Na maior parte, a tiroxina circula ligada a protenas s-

Hormnio estimulante da tireide (TSH)


A secreo de TSH pela hipse estimulada por
um hormnio hipotalmico, liberador de tireotrona
(TRH), e inibida pelos hormnios tireoidianos. O TSH
estimula a liberao de T4 e T3 pela tireide; por sua
vez, a reduo dos nveis de T3 e T4 no plasma estimula a secreo de TSH.
A dosagem do TSH considerada a primeira opo para o diagnstico das disfunes tireoidianas. importante para o diagnstico precoce de hipotireoidismo primrio, e pode estar em valores acima da faixa normal mesmo na presena de dosagens
de T3 e T4 normais. O hipotireoidismo secundrio geralmente
faz parte de um quadro de hipopituitarismo, em que outros
hormnios hiposrios mostram-se alterados. Nesses casos,
os nveis de TSH cam inapropriadamente baixos, em funo
das necessidades orgnicas; podem ser encontrados valores

ricas, e apenas de 0,02% a 0,04% na forma livre. Liga-se principalmente a TBG (thyroid binding globulin), 60% a 75%; TBPA,
15% a 30%; e albumina, 10%. Alteraes nessas protenas vo se
reetir na dosagem do T4 total. Nveis elevados de T4 podem
ser encontrados em portadores de TBG elevada (uso de estrgenos e gravidez), e na hipertiroxinemia familiar, por presena
de albumina anmala. Certas situaes tambm causam a
elevao do T4, como o bloqueio de sua transformao em T3,
causado por drogas ou estados patolgicos; e a presena de
anticorpos anti-T4.
Nveis baixos podem ser encontrados em pacientes com decincia gentica de TBG ou por outra causa que faa decrescer
a TBG. Em ambas as eventualidades, a frao livre do T4 costuma apresentar-se normal. Valores baixos podem tambm ser
detectados em portadores de doenas sistmicas graves.
CAUSAS DE VARIAO DE TBG
Causas de aumento de TBG

Causas de decrscimo de TBG

Congnita

Congnita

Drogas

Drogas

Com a evoluo dos ensaios de TSH, houve uma grande melho-

Contraceptivos orais
Tamoxifen
Metadona

Andrognios
Glicocorticides

ra na sensibilidade dos mtodos, tornando possvel a deteco

Estados hiperestrognicos

de valores inferiores a 0,01 mUI/mL. Isso contribuiu muito para

Gravidez
Uso de estrognios

baixos, normais e at aumentados. s vezes, o TSH levemente


aumentado leva a suspeitar de secreo de hormnio anmalo,
imunologicamente dosvel, mas inativo funcionalmente.

o diagnstico de hipertireoidismo, em que o TSH encontra-se


suprimido.
A secreo inapropriada de TSH rara. Nela, o paciente apresenta nveis elevados de hormnios tireoidianos, sem supresso do TSH, o que pode ser decorrente de tumor hiposrio secretor desse hormnio ou de resistncia aos hormnios tireoidianos. Para distinguir um caso do outro, utiliza-se a dosagem
da subunidade alfa dos hormnios glicoproticos e o teste do
TRH, entre outros.
INDICAES: Diagnstico do hipotireoidismo e hipertireoidis-

mo primrios, avaliao da funo hiposria (hipotireoidismo secundrio) e avaliao da secreo inapropriada de TSH
(resistncia aos hormnios tireoidianos e tumores hiposrios
produtores de TSH). considerado o ensaio de primeira escolha
para o diagnstico de doenas funcionais tireoidianas.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Doenas sistmicas

Doenas sistmicas
Desnutrio protica
Sndrome nefrtica
Cirrose
Hipertireoidismo
Doenas sistmicas severas

Hepatite aguda
Hipotireoidismo

INDICAES: Diagnstico do hipotireoidismo e do hipertireoi-

dismo.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Tiroxina livre (T4L)


O efeito metablico do hormnio tireoidiano provocado por
sua frao livre, principal responsvel pelo feedback com o TSH.
Indica-se a dosagem do T4 livre no diagnstico do hipo ou hipertireoidismo, uma vez que esse hormnio no sofre inuncia signicativa dos nveis de TBG circulantes. No caso de uso
de medicamentos ou em outras situaes que alterem a TBG,
teremos diminuio ou elevao do T4 total com T4 livre normal. Em casos de resistncia aos hormnios tireoidianos, tanto
o T4 total quanto o T4 livre estaro elevados diante de um quadro clnico de hipotireoidismo ou de eutireoidismo.

120

livre, que pode fornecer resultados elevados em casos de de-

de medicamentos ou em outras situaes que alterem a TBG.

cincia severa de TBG ou em anormalidades genticas nas

Nesses casos, possvel encontrar diminuio ou elevao do T3

protenas de ligao, como a hipertiroxinemia disalbumin-

total com T3 livre normal. Na resistncia aos hormnios tireoi-

mica. Nestes casos, a dosagem por radioimunoensaio ps-di-

dianos, tanto o T3 total quanto o T3 livre estaro elevados diante

lise pode ser indicada. A dosagem de T4 livre pode tambm

de um quadro clnico de hipotireoidismo ou de eutireoidismo.

ser inuenciada por substncias que competem pela ligao


com os hormnios tireoidianos, como a furosemida, aspirina
e heparina.
INDICAES: Avaliao da frao metabolicamente ativa dos

hormnios tireoidianos. Diagnstico do hipertireoidismo e do


hipotireoidismo.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Triiodotironina (T3)
Aproximadamente 20% do T3 produzido na tireide; o restante
proveniente dos tecidos perifricos por desiodao do T4. Na
maioria (99,7%), o T3 circula ligado a protenas sricas, principalmente a TBG. Mostra-se elevado na maior parte dos casos de
hipertireoidismo, o que o torna um teste importante para este
diagnstico. No hipotireoidismo, o T3 demora a cair, e pode estar
normal na presena de T4 diminudo e de TSH aumentado.
Devido a sua menor anidade pela TBG, quando dosamos T3,
as alteraes de ligao descritas para o T4 no se mostram
to evidentes, especialmente as que se referem TBG. A sndrome do eutireoidiano doente apresenta nveis baixos de T3
com TSH normal ou baixo. O T3 tambm pode estar reduzido
em pessoas muito idosas, no ps-operatrio, no jejum prolongado e em pacientes em uso de corticosterides, amiodarona
ou altas doses de propranolol, devido converso diminuda
de T4 em T3.
INDICAES:

Investigao de tireotoxicose por T3, doena de Graves, hipertireoidismo iodo induzido, tireoidite;
Deteco da recorrncia precoce do hipertireoidismo aps
interrupo da droga antitireoidiana.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Triiodotironina livre (T3L)


Cerca de 0,3% do T3 circula sob a forma livre, sendo considerada
a frao metabolicamente ativa. Como comentou-se anteriormente em relao ao T4 livre, a dosagem de T3 livre tambm
no sofre inuncia signicativa dos nveis de TBG circulantes,

Indica-se a dosagem de T3 livre para pacientes com diagnstico duvidoso de hipertireoidismo, quando se deseja avaliar
possveis alteraes de ligao ou resistncia perifrica aos
hormnios tireoidianos.

ENDOCRINOLOGIA

podendo apresentar-se em nveis normais em pacientes em uso

TIREIDE

Emprega-se comumente o mtodo indireto na dosagem de T4

INDICAO: Avaliao da frao metabolicamente ativa da triio-

dotironina.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Triiodotironina reversa (T3R)


produzida em pequena quantidade pela glndula tireide, e
em maior quantidade pela metabolizao do T4, num processo
de inativao. Sua dosagem pode ser til na avaliao do status
metablico da tireide em pacientes gravemente enfermos, em
que se pode detectar nveis sricos diminudos de hormnios tireoidianos, com triiodotironina reversa (T3R) aumentado. Pode
ser til na diferenciao de alteraes por droga (amiodarona),
em que tambm se mostra em nveis elevados.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB)


Doenas auto-imunes da tireide (doena de Graves, tireoidite
de Hashimoto) podem cursar com a presena de auto-anticorpos contra antgenos citoplasmticos e de superfcie. Os autoanticorpos contra antgenos citoplasmticos esto associados a
dano celular. Os anticorpos anti-receptor de TSH (TRAB) inuenciam na funo e no crescimento glandulares, exercendo tambm um papel importante na patognese. A natureza destes
auto-anticorpos (TRAB) heterognea. Alm da atividade estimuladora, eles podem agir ainda como anticorpos bloqueadores
ou promotores do crescimento, levando ao hipotireoidismo ou a
bcios endmicos e espordicos, respectivamente. A metodologia usualmente empregada no diferencia os anticorpos como
estimuladores ou bloqueadores, detectando-se somente valores
elevados ou diminudos de anticorpos contra o receptor de TSH,
que sero relacionados s condies clnicas.
Na doena de Graves, por exemplo, eles exercem predominantemente atividade estimuladora, apresentando uma sensibili-

121

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

dade de 85% e uma especicidade de 80% para o diagnstico.


Seus nveis diminuem com o uso de drogas antitireoidianas,
podendo ser usados para predizer a recidiva da doena. A ausncia de TRAB aps tratamento diminui a tendncia de recidiva, embora cerca de 25% de pacientes com TRAB negativo aps
a terapia no entrem em remisso.
Estes anticorpos podem estar presentes em alguns casos de
tireoidite de Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa e em recm-nascidos de mes portadoras de doena de
Graves, devido transferncia feto-placentria.
INDICAES: Diagnstico etiolgico do hipertireoidismo, oftal-

mopatia de Graves e hipertireoidismo neonatal.


MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante, o sangue deve ser

centrifugado e o soro congelado logo aps a coleta).

Anticorpo antitireoglobulina
Vide captulo de Imunologia.

Anticorpo antimicrossomal (Vide ANTICORPO ANTI-TPO)


Vide captulo de Imunologia.

Anticorpo antiperoxidase tireoidiana (TPO)


Vide captulo de Imunologia.

Tireoglobulina
o principal componente do colide dos folculos tireoidianos.
Sua dosagem tem especial valor na deteco de metstases de
cncer tireoidiano (especialmente dos tipos papilfero, folicular e misto papilfero-folicular). Aps a tireoidectomia total, em
pacientes em terapia supressiva, os nveis devem estar menores que 1ng/mL. Nesta situao, esta dosagem substitui com
vantagem prtica os mtodos isotpicos tradicionalmente utilizados, pois no h necessidade de suspenso do tratamento
hormonal.
A tireoglobulina pode estar aumentada sempre que houver estmulo da tireide, bem como na presena de processos inamatrios (tireoidites) ou mesmo aps a palpao da glndula.
O achado de tireoglobulina em valores muito baixos, com clnica de hipertireoidismo, sugere etiologia factcia. A presena
do anticorpo antitireoglobulina interfere no ensaio. Como cerca de 20% dos pacientes com cncer diferenciado apresentam
positividade para esse tipo de anticorpo, sua dosagem sempre
deve ser feita para avaliar a possibilidade de acompanhamento com a tireoglobulina.
INDICAES: Avaliao da presena de metstases em pacien-

tes tireoidectomizados por carcinoma diferenciado de tireide.


Deteco de tecido tireoidiano em pacientes com hipotireoidismo congnito por tireide ectpica. Tireotoxicose factcia.
MTODO: Quimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Globulina ligadora da tiroxina (TBG)


A TBG a principal protena srica que se liga aos hormnios
tireoidianos e que teoricamente serve como depsito circulante destas substncias. Suas alteraes se reetem paralelamente na dosagem dos hormnios tireoidianos. H quadros
genticos de elevao ou de diminuio da TBG. Sua concentrao tambm sofre alterao por inuncia de diversas drogas e estados patolgicos. Nveis elevados so encontrados em
estados de hiperestrogenismo, como gravidez e uso de anticoncepcionais, enquanto nveis diminudos so detectados na
sndrome nefrtica e no uso de medicaes como andrgenos
e corticides. Atualmente, a dosagem de TBG tem sido valorizada como complemento s de T4 e de TSH, realizadas para deteco do hipotireoidismo congnito em casos com T4 baixo,
diferenciando-o da decincia congnita de TBG.
INDICAO: Estudo das alteraes de transporte dos hormnios

tireoidianos.
MTODO: Quimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

122

Calcitonina
A calcitonina um polipeptdeo secretado pelas clulas parafoliculares da tireide. controlada pelos nveis sricos de clcio, elevando-se frente hipercalcemia. Seu papel siolgico
muito questionado. um hormnio a que no correspondem
sndromes de hiper ou hipofuno. Assim, nem a tireoidectomia total (em que a calcitonina est muito baixa) nem o carcinoma medular de tireide (que eleva bastante seus nveis)
apresentam alteraes importantes do metabolismo mineral.
A principal indicao de sua dosagem na avaliao do cncer
medular de tireide, que constitui de 5% a 10% dos tumores
malignos da glndula, e pode se apresentar de forma isolada,
familiar ou associado a sndromes de neoplasia endcrina mltipla 2A e 2B. Diversas substncias, como a infuso de clcio e
a pentagastrina, fazem elevar os nveis de calcitonina e podem
ser usadas em testes dinmicos. Estes testes devem ser utilizados em familiares de pacientes portadores do carcinoma medular de tireide, para deteco precoce desta patologia. Alm

SUPRA-RENAL

Como marcador tumoral, a calcitonina pode ainda estar elevada em carcinomas pulmonares e de mama. Outras patologias
podem elevar os seus nveis, como insucincia renal, anemia
perniciosa, cirrose alcolica e sndrome de Zollinger-Ellison.
INDICAES: Diagnstico e avaliao teraputica do carcinoma

medular de tireide. Estudo de familiares. Pesquisa de pacientes portadores de sndromes de neoplasia endcrina mltipla
(MEN).
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante); o sangue deve

ser centrifugado e o soro congelado logo aps a coleta.

Testes funcionais

A produo de hormnios esterides pelo crtex


adrenal inuenciada pelo ACTH, hormnio hiposrio estimulador da atividade enzimtica glandular. A aldosterona est mais sujeita a feedback com
a calemia, a natremia e os nveis de angiotensina II.
A medula supra-renal tem origem na migrao das
clulas de Kulshitsky da crista neural e seus principais
produtos secretrios so adrenalina e noradrenalina.

Hormnio adrenocorticotrco (ACTH)


Os nveis de ACTH elevam-se pela manh, caindo progressivamente at atingir seu nvel mais baixo por volta das 23 horas,

TESTE DE ESTMULO DE TSH COM TRH

sendo responsvel pelo ritmo circadiano do cortisol. Pode ha-

INDICAO: Avaliao do eixo hipotlamo-hiposrio-tireide.

ver picos de secreo episdica, aps estresse ou aps alimen-

TCNICA: Administrao por via endovenosa de TRH (200g) e

coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para dosagem de


TSH em 30, 60 e 90 minutos.
CONTRA-INDICAES: Hipertenso arterial severa e doenas ce-

rebrovasculares.
EFEITOS COLATERAIS: Aumento da presso arterial, nuseas, v-

mitos, ush facial e urgncia miccional.


INTERPRETAO: Em indivduos normais, aps 20 ou 30 minutos

da injeo de TRH, h um pico de secreo de TSH, seguido de


queda gradativa. A magnitude deste pico varia com o sexo (
maior em mulheres) e com a idade (decresce em idades avanadas). Em relao ao basal, podemos ter aumento de duas a
dez vezes dos nveis basais e, em termos absolutos, o incremento do TSH no mnimo 5UI/mL. Nos pacientes com hipertireoidismo, em que o excesso de secreo de T3 e T4 bloqueia a
secreo do TSH, a resposta achatada, sem incremento. Aps
o tratamento do hipertireoidismo ou descontinuao do uso
dos hormnios tireoidianos, tambm h um perodo em que a

tao. A perda do ritmo circadiano pode ser um sinal precoce


da sndrome de Cushing, mesmo quando o ACTH ainda se encontra na faixa de normalidade. A dosagem desse hormnio
til no diagnstico diferencial da insucincia supra-renal,
apresentando-se em nveis extremamente elevados nos casos
de insucincia adrenal primria.
No diagnstico diferencial da sndrome de Cushing, o achado
de valores muito baixos sugere patologia adrenal primria
(adenoma ou carcinoma). Nveis elevados, diante de um quadro de hipercortisolismo, sugerem a possibilidade de sndrome
de Cushing ACTH dependente, seja em conseqncia de tumor
hiposrio produtor de ACTH ou sua produo ectpica por
tumores (principalmente de pulmo), em que os nveis desse
hormnio mostram-se usualmente bastante altos. A dosagem
de ACTH tambm utilizada no acompanhamento de portadores de hiperplasia de supra-renal por defeito de sntese.
Diversas substncias so capazes de estimular o ACTH, tais
como glucagon, L-Dopa, vasopressina, acetilcolina, TRH, GnRH.

resposta ao teste atenuada.

Estados de hipoglicemia provocados pela insulina, o bloqueio

No hipotireoidismo primrio, o TSH estar normal ou elevado,

bm so estimulantes do ACTH.

com resposta aumentada e com pico ocorrendo entre 20 e 30


minutos. Nos pacientes com hipotireoidismo secundrio, o TSH
apresenta nveis baixos ou normais, no responsivos ao TRH. Se
a leso for hipotalmica, pode haver aumento gradativo, com
pico aps 30 minutos. A resposta ao TRH pode estar ausente
em pacientes em uso de corticosterides e L-Dopa, e em indivduos com quadros depressivos ou insucincia renal crnica.

ENDOCRINOLOGIA

mutaes do proto-oncogene RET.

SUPRA-RENAL

dos testes de estmulo, pode tambm ser til a identicao de

da sntese do cortisol causado pela metapirona e o CRH tamO ensaio mais comumente utilizado para a dosagem de ACTH
detecta a molcula intacta, de 39 aminocidos. Mas, em casos
de tumor ectpico, podem ser secretados outros precursores e
fragmentos de ACTH, no detectados por este ensaio, podendo
gerar resultados falsamente diminudos.
INDICAES: Diagnstico da insucincia supra-renal primria,

diagnstico diferencial da sndrome de Cushing, avaliao da

123

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

reserva hiposria, diagnstico da sndrome de Nelson e ava-

te a gravidez e de forma acentuada nos alcolatras. Grandes

liao da hiperplasia congnita de supra-renal.

obesos podem apresentar nveis normais de CLU mesmo com

MTODO: Imunorradiomtrico (IRMA).

aumento do cortisol plasmtico.

AMOSTRA: Sangue (tubo plstico com EDTA; o sangue deve ser

INDICAO: Diagnstico de sndrome de Cushing.

colhido em seringa e tubos gelados, e imediatamente centrifu-

MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.

gado, passando-se o plasma para um tubo de plstico e congelando-o em seguida).

Crtex da Supra-renal
Cortisol
o principal glicocorticide produzido pelo crtex adrenal.
Apresenta ritmo circadiano com valores mais elevados pela
manh, caindo progressivamente at atingir seus valores mais
baixos por volta das 23 horas. A maior parte do cortisol circulante mais de 90% est ligada globulina ligadora do
cortisol (CBG ou transcortina). Valores aumentados desta globulina podem elevar os nveis de cortisol, como na gravidez, no
uso de estrognios e de contraceptivos orais. Por outro lado,
valores diminudos de cortisol podem ser detectados em situaes que diminuam a CBG, como sndrome nefrtica e doena
heptica crnica. Sendo assim, nveis isolados de cortisol podem no ser teis para o diagnstico inicial de sndrome de
Cushing, pois sua elevao pode corresponder a uma reao
de estresse ou a uma variao da globulina ligadora do cortisol (CBG), da mesma forma que valores normais no afastam a
possibilidade da doena. Em casos suspeitos, devemos recorrer

Cortisol salivar
O cortisol o principal glicocorticide produzido pelo crtex
adrenal. Apresenta ritmo circadiano com valores mais elevados
pela manh, que caem progressivamente at atingir valores
mais baixos por volta das 23 horas. A maioria dos imunoensaios usados para determinar o cortisol plasmtico detecta
o cortisol total; a dosagem na urina e na saliva quantica o
cortisol livre. Nesse tipo de amostra, seus nveis aumentam
quando as concentraes sricas do cortisol total atingem
25mcg/dL, excedendo a capacidade de ligao da CBG (globulina ligadora de corticides).
Na saliva, a dosagem do cortisol independe das utuaes da
CBG e do uxo salivar. Alm disso, as amostras so obtidas
com tcnicas no-invasivas e no estressantes, que podem
ser realizadas em ambulatrio ou na prpria residncia do
paciente. Essas amostras podem ser coletadas vrias vezes ao
dia, permitindo a avaliao dinmica da secreo do cortisol
livre, inclusive em crianas, para o diagnstico da sndrome de
Cushing. Devido s vantagens citadas, esse tipo de coleta tem
sido muito empregada na avaliao do cortisol s 23 horas, j

a testes dinmicos.

que tambm dispensa a internao do paciente.

Igualmente, no diagnstico de insucincia supra-renal, pos-

INDICAO: Diagnstico de sndrome de Cushing.

svel encontrar valores basais normais mesmo em pacientes


acometidos pela sndrome. O quadro clnico de hipercortisolismo, com nveis muito baixos de cortisol, patognomnico de
seu uso exgeno. Os glicocorticides, com exceo da dexametasona, interferem no ensaio.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Cortisol livre urinrio (CLU)


Reete a poro do cortisol livre plasmtico ltrado pelo rim.
Para um resultado mais convel, deve ser acompanhado pela
creatinria de 24 horas, que avaliar a adequao da coleta.
Sua principal indicao como teste de triagem no hipercortisolismo, embora sua dosagem tambm seja empregada no
diagnstico de insucincia supra-renal. Apresenta nveis baixos na infncia, que vo aumentando durante a puberdade at
atingir os valores da idade adulta. Eleva-se ligeiramente duran-

124

AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

MTODO: Radioimunoensaio (RIE).


AMOSTRA: Saliva.

11-Desoxicortisol (composto S)
O cortisol formado na glndula adrenal pela ao enzimtica
da 11-beta hidroxilase no 11-desoxicortisol (composto S). Este
composto, portanto, o precursor imediato do cortisol na sntese adrenal. A decincia da enzima 11-beta hidroxilase leva a
um quadro de hiperplasia adrenal congnita, com virilizao,
hipertenso e nveis elevados de 11-desoxicortisol. Valores altos
tambm podem ser detectados com o uso da metapirona, por
dcit enzimtico tumoral, e em alguns casos de decincia
da 21-hidroxilase, devido a valores muito elevados de 21-desoxicortisol.
MTODO: Radioimunoensaio ps-extrao.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

teride produzido pelas gnadas, e principalmente pelas glndulas supra-renais. Durante o ciclo menstrual, seus nveis so
mais baixos na fase folicular, aumentam na ovulao e na fase
ltea. o principal marcador da decincia da 21-hidroxilase,
causadora da forma mais comum da hiperplasia congnita da
supra-renal (HCSR). Em geral, a supra-renal do feto muito ativa metabolicamente. Por ocasio do nascimento, os valores de
17-OHP esto bastante elevados, normalizando-se rapidamente na primeira semana de vida. Na HCSR, estes nveis no se
normalizam com o passar do tempo.
Devido grande utuao da 17-OHP, sua dosagem menos
til no acompanhamento teraputico e deve por isso ser sempre avaliada em conjunto com outros esterides (androstene-

um esteride, precursor da sntese de testosterona, produzido em grande parte pelo crtex da supra-renal e tambm pelas gnadas. Tem atividade andrognica fraca, e convertido a
sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA). Seus valores aumentam na puberdade, caindo progressivamente aps os 30
anos. Possui baixa anidade pela SHBG, fato que leva a um alto
clearance metablico quando comparado com seu conjugado
sulfatado (S-DHEA) e a uma variao signicativa de seus nveis
diurnos. Sua meia-vida mais curta faz com que possa ser utilizado em testes funcionais, como na investigao de defeitos
da enzima 3-beta-hidroxi-esteride dehidrogenase, em que se
pode detectar valores muito elevados de DHEA aps estmulo
com ACTH. Sofre grande interferncia do estresse.
INDICAES: Avaliao do hirsutismo e acne; da hiperplasia con-

diona, testosterona). Valores elevados, acima de 1.000ng/dL, so

gnita da supra-renal. Diagnstico do carcinoma de supra-renal.

detectados na forma clssica de HCSR; mas para o diagnstico

MTODO: Radioimunoensaio (RIE).

de formas tardias ou defeitos parciais da 21-hidroxilase, com


nveis intermedirios de 17-hidroxiprogesterona, necessrio
o teste de estmulo com ACTH.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ENDOCRINOLOGIA

Precursor da sntese do cortisol, a 17-OH progesterona um es-

Dehidroepiandrosterona (DHEA)

SUPRA-RENAL

17-Hidroxiprogesterona (17-OHP)

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Androstenediona
um precursor-chave da sntese dos andrognios e dos estrognios, produzido em propores semelhantes pelas adrenais
e pelas gnadas. estimulado pelo ACTH e suprimido pelos

Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA)


o esteride em maior concentrao na circulao. Sintetizado
quase que exclusivamente pelas adrenais, considerado um
andrognio fraco. Constitui um pool estvel, pouco alterado
por estmulos siolgicos. Apresenta-se em valores elevados no
recm-nascido, que caem rapidamente aos nveis adequados
infncia. Na puberdade, a elevao progressiva do S-DHEA,
paralelamente ao amadurecimento sseo, torna-o um indicador precoce do aparecimento da adrenarca. Na menopausa, h
uma rpida queda de seus nveis.
O S-DHEA suprimido pela dexametasona e no se altera com
o uso de estrognios, o que demonstra sua origem adrenal. Eleva-se em pacientes com hiperplasia adrenal congnita, doena
de Cushing, carcinoma adrenal e tumores virilizantes.
INDICAES: Avaliao do hirsutismo e da acne; da hiperplasia

congnita da supra-renal e controle do tratamento. Diagnstico do carcinoma de supra-renal.


MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

corticosterides. Sua produo excessiva pode levar a quadros


de hirsutismo e contribuir para virilizao, como na sndrome
de ovrios policsticos, neoplasias ovarianas e adrenais. O achado de nveis elevados de androstenediona com testosterona
normal sugere a origem adrenal da patologia pesquisada. Sua
dosagem tem sido empregada no controle de hiperplasia congnita de supra-renal por defeito da 21-hidroxilase.
INDICAES:

Avaliao do hirsutismo e da acne;


Avaliao teraputica da hiperplasia congnita da supra-renal;
Avaliao da hiperfuno da supra-renal;
Tumores virilizantes da supra-renal;
Tumores de ovrio ou hiperplasia do estroma ovariano.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

17-Cetosterides (17-CTS)
Constituem um grupo de metablitos urinrios de diferentes
precursores, que costumam mostrar-se aumentados nas sndromes hiperandrognicas. Sua dosagem, no entanto, no avalia adequadamente a testosterona. Assim, na presena de um
quadro clnico de hirsutismo severo, em que os nveis de 17-CTS
se encontram normais ou pouco elevados, deve-se suspeitar

125

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

de secreo aumentada de testosterona. Os 17-CTS se elevam

INDICAO: Investigao inicial na suspeita de sndrome de

criticamente nos tumores supra-renais e gonadais. Embora os

Cushing.

nveis de 17-CTS diminuam na insucincia supra-renal, essa

INTERPRETAO: Indivduos normais apresentam cortisol abai-

dosagem no til para o diagnstico. Atualmente, com outras dosagens hormonais disponveis, mais sensveis e especcas, a dosagem de 17-CTS caiu em desuso.
INDICAES:

xo de 5g/dL. Estudos referem que valores abaixo de 1,8g/dL


apresentam baixa probabilidade de sndrome de Cushing, considerando duvidosos os valores entre 1,8 e 5g/dL.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Tumores supra-renais;
Hiperplasia adrenal;
Tumores ovarianos;
Tumores de clulas de Leydig;
Avaliao do hirsutismo e acne;
Hipogonadismo masculino.
INTERFERNCIAS:

Elevam: cefalosporina, eritromicina, cido nalidxico, grandes

TESTE DE SUPRESSO COM DEXAMETASONA

2MG E 8MG (LIDDLE I E II)


TCNICA

1 dia Colher urina de 24 horas em frasco fornecido pelo laboratrio.

2 dia Entregar o frasco da urina de 24 horas e colher sangue


para dosagem de cortisol. Aps a coleta, iniciar, por via

doses de penicilina, espironolactona e testolactona.


MTODO: Callow-Zimmerman modicado.

oral, 0,5mg de dexametasona 6/6 horas.


3 dia Colher urina de 24 horas em frasco fornecido pelo labo-

ratrio. Manter a administrao por via oral de 2mg de

AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

17-hidroxicorticosterides

dexametasona por dia (0,5mg de 6/6 horas).


4 dia Colher sangue para dosar cortisol e entregar o frasco
da 2 urina de 24 horas. Trmino do teste com 2mg. In-

Grupo de esterides secretados pela adrenal, que englobam o

cio do teste com 8mg. Aps a coleta de sangue, iniciar,

cortisol, a cortisona, o 11-desoxicortisol e os tetra-hidroderiva-

por via oral, 8mg de dexametasona por dia (2mg de

dos. Podem mostrar-se aumentados na obesidade, no alcoolismo, na gravidez, na tireotoxicose e em situaes de estresse.
Um resultado dentro da faixa de normalidade no exclui o

6/6 horas).
5 dia Manter a administrao por via oral de 8mg de dexametasona por dia. Colher urina de 24 horas em frasco

diagnstico de hipercortisolismo. Assim, a avaliao de uma


amostra basal no chega a ser til para o diagnstico de sndrome de Cushing, devendo-se recorrer a testes dinmicos.

fornecido pelo laboratrio.


6 dia Colher sangue para dosar cortisol e entregar a 3 amostra de urina.

Atualmente, com outras dosagens hormonais disponveis, mais


sensveis e especcas, a dosagem de 17-OHS est em desuso.
INDICAO: Diagnstico de sndrome de Cushing.
INTERFERNCIAS:

Elevam: Acetazolamida, colchicina, digitlicos, eritromicina, espironolactona, fenotiazinas e metadiona.

Cortisol
livre
urinrio
g/24h

Basal

Aps 2mg
Dexametasona

10 a 100

< 20 a 30

Hipercortisolismo de outras causas:


No h queda, ou no chega a 50%
do basal com valores > 20 a 30
aps 2mg
de dexametasona.

MTODO: Porter-Silber.
AMOSTRA: Urina de 24 horas (frasco sem conservante).

TESTE DE SUPRESSO NOTURNA COM DEXAMETASONA


TCNICA: Administrao por via oral de dexametasona s 23 ho-

ras do dia anterior (adultos: 1mg de dexametasona; crianas:


10g/kg de peso) e coleta de sangue para dosagem de cortisol
na manh seguinte.

126

Normal: < 20 a 30
Adenoma hiposrio:
Queda de 50% do basal com
valores > 20 a 30 aps 2mg
de dexametasona.

Diminuem: Tiazdicos.

Testes funcionais

Aps 8mg Dexametasona

Cortisol
srico
g/dL

5 a 25

<5

Normal: < 5
Adenoma hiposrio:
Queda de 50% do basal.
Hipercortisolismo de outras causas:
No h queda de 50% do basal.

INTERPRETAO: Na primeira fase do teste de supresso (2mg),

observa-se, em indivduos normais, queda dos CLU para nveis


abaixo dos valores descritos acima. Esta queda no ocorre tanto
em pacientes com tumores adrenais quanto em portadores de

duas entidades podem ser diferenciadas. Ou seja, no h su-

ta abaixo do normal sugere hipocortisolismo.

presso em pacientes com tumores adrenais, mas observa-se

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

queda de aproximadamente 50% em relao aos nveis basais


em portadores de hiperplasia adrenal secundria a adenoma
hiposrio. Em pacientes com hiperplasia adrenal secundria
sndrome de ACTH ectpico, no ocorre supresso, mesmo
com 8mg de dexametasona.
Outros testes podem ser utilizados na avaliao da sndrome

Na avaliao da insucincia supra-renal, tambm pode ser


utilizado o teste de estmulo com 1mcg de ACTH, que pelo fato
de usar uma dose mais baixa pode diagnosticar casos de decincia adrenal leve e moderada, que responderiam ao teste
realizado com 250mcg de ACTH. Assim, so colhidas amostras
para dosagem de cortisol nos tempos basal, 30 e 60 minutos,

de Cushing:

considerando-se como resposta valores de cortisol acima de

Teste de Estmulo com CRH: diagnstico diferencial entre

18mcg/dL aos 30 minutos.

doena e sndrome de Cushing, controle da cura cirrgica da

doena de Cushing. Dosagens de cortisol e ACTH basais, aps


30, 45 e 60 minutos da administrao de 100mcg de CRH humano ou 1mcg/kg de CRH ovino EV. Na doena de Cushing, h
um aumento igual ou superior a 20% do valor basal do cortisol e/ou aumento igual ou superior a 50% do valor basal de
ACTH. Na cura cirrgica, no h resposta do cortisol nem do
ACTH no ps-operatrio.
Teste de Estmulo com CRH aps Dexametasona: diagnsti-

co diferencial entre sndrome de Cushing e pseudo-Cushing.


Aps a coleta basal de cortisol, iniciar o uso de 0,5mg de dexametasona, de 6/6 horas, a partir das 12 horas do primeiro
dia do teste at as 6 horas do terceiro dia, quando ser feita
a coleta para dosagem de cortisol e de ACTH basais. Administrar 100mcg de CRH humano ou 1mcg/Kg de CRH ovino
EV e dosar cortisol e ACTH aos 15, 30, 45 e 60 minutos aps
a medicao. Na sndrome de Cushing, h um aumento de
ambos; no pseudo-Cushing, o cortisol permanece suprimido.

Teste de Estmulo com DDAVP: diagnstico diferencial da

ENDOCRINOLOGIA

INTERPRETAO: Valores de cortisol acima de 18mcg/dL. Respos-

SUPRA-RENAL

hiperplasia adrenal secundria. Na segunda fase (8mg), estas

Teste de estmulo para cortisol aps insulina: vide protocolo

megateste. H resposta quando os valores de cortisol estive-

rem acima de 18mcg/dL.


17-HIDROXIPROGESTERONA TESTE DE ESTMULO COM ACTH
TCNICA: Administrao endovenosa de 250mcg de ACTH, com

coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) para dosagem de


17-OHP nos tempos basal e aos 60 minutos. Realizar na fase
folicular.
INDICAO: Diagnstico da decincia da 21-hidroxilase.
INTERPRETAO: Os valores da 17-hidroxiprogesterona aps o

estmulo so proporcionais aos seus nveis basais. Acima de


1.000ng/dL sugerem hiperplasia adrenal congnita. Entre 500
e 1.000ng/dL so considerados duvidosos, devendo ser relacionados clnica. Os casos homozigotos normalmente j apresentam nveis basais aumentados (maiores que 1.000ng/dL),
com grande elevao aps o estmulo com ACTH; os heterozigotos atingem menor amplitude.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

sndrome de Cushing (distinguir doena de Cushing, pseudo-Cushing e sndrome do ACTH ectpico) e controle da cura

cirrgica da doena de Cushing. Colher amostra basal para

Mineralocorticides e Renina

dosagem de cortisol e de ACTH, e aps 15, 30, 45, 60, 90 e 120


minutos depois da administrao de 10mcg de DDAVP por
via endovenosa. Na doena de Cushing, h aumento de 20%
e 50% do cortisol e do ACTH, respectivamente. No pseudoCushing, a resposta inferior ou est ausente. Em casos de
cura cirrgica, no existe resposta do cortisol e do ACTH.
TESTE DE ESTMULO RPIDO COM ACTH CORTISOL
TCNICA: Administrao por via endovenosa de ACTH sinttico

(250g), coleta de sangue basal e aos 60 minutos para dosagem de cortisol.


INDICAO: Diagnstico de insucincia supra-renal.

Aldosterona srica e urinria


A aldosterona o principal mineralocorticide produzido pelo
crtex da supra-renal. Sua secreo regulada pelo sistema
renina-angiotensina, que responde a alteraes de volume do
lquido extracelular. Doenas do corao, fgado e rins (hipertenso renovascular) costumam aumentar a renina, levando a
um quadro de hiperaldosteronismo secundrio. A dosagem de
aldosterona especialmente indicada para o diagnstico de
hiperaldosteronismo primrio devido a adenoma ou hiperplasia adrenal em pacientes hipertensos. Nestes casos, os nveis
de aldosterona mostram-se aumentados, com nveis baixos de

127

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

renina e baixos ou normais de potssio. Para o rastreamento,

enzima decresce com a idade, apresentando-se relativamente

empregada a relao aldosterona (ng/dL) / atividade de renina

elevada em recm-nascidos e na infncia. Eleva-se ainda de

plasmtica (ng/ml/h), considerando-se como improvveis va-

forma signicativa na primeira metade da gestao.

lores menores que 15; duvidosos, entre 20 e 25; suspeitos, entre


25 e 30; e provveis, entre 30 e 40. O diagnstico da doena
dever ser conrmado por testes que se baseiam na supresso
da aldosterona.

A interpretao da dosagem de renina depende do conhecimento dos fatores prevalentes no momento da coleta. Assim,
fundamental que se conhea a dieta do paciente (normo ou
hipersdica), que se saiba se a amostra foi colhida em situao

Na doena de Addison, podem ser detectados nveis baixos

de deambulao ou em repouso, pois o ortostatismo eleva a

de aldosterona, associados a uma elevao de renina. A pro-

produo da enzima. O paciente no dever estar em uso de

duo deciente de aldosterona tambm ocorre em casos de

medicamentos, como estrognios ou plulas anticoncepcio-

hipoaldosteronismo isolado, que pode ser hiporreninmico

nais, que alteram a concentrao do substrato de renina, ou

(diabetes) ou hiperreninmico (Aids). Em crianas, a produo

de diurticos, que elevam sua concentrao. Se no for possvel

deciente pode ser decorrente de decincias enzimticas da

suspender a medicao, deve-se levar em conta essa interfe-

supra-renal.

rncia na interpretao do resultado.

Em pacientes normotensos, a aldosterona pode estar elevada,

Na avaliao da hipertenso arterial, o encontro de nveis bai-

assim como a renina, como acontece em portadores da sndro-

xos de renina sugere aumento da secreo de mineralocorti-

me de Bartter. Nveis altos podem tambm ser detectados no

cides, embora uma proporo considervel de pacientes com

pseudo-hipoaldosteronismo (sndrome de resistncia ao

hipertenso essencial tambm apresentem nveis baixos de

de aldosterona), acompanhado de hipercalemia. O contedo

renina. A elevao de aldosterona sugestiva de hiperaldos-

de sal da dieta, postura e uso de drogas, principalmente diur-

teronismo primrio. Quando a renina est suprimida pelo ex-

ticos, podem interferir na dosagem.

cesso de produo de mineralocorticides, no h resposta nos

INDICAES:

Avaliao de hipertenso arterial;

testes que buscam seu estmulo (teste de deambulao ou de


estmulo por furosemida).

Diagnstico do hiperaldosteronismo primrio;

A renina tambm aumenta em pacientes com hipertenso

Diagnstico do hiperaldosteronismo secundrio;

renovascular, em tumores de clulas justaglomerulares, na hi-

Diagnstico da sndrome de Bartter;

pertenso maligna e em alguns casos de hipertenso essen-

Diagnstico do hipoaldosteronismo;

cial. Certas mulheres em uso de plula anticoncepcional apre-

Diagnstico do pseudo-hipoaldosteronismo;

sentam hipertenso arterial com renina elevada. Em pacientes

Avaliao da decincia da 17-hidroxilase.

normotensos, renina elevada com potssio baixo, sem associa-

MTODO: Radioimunoensaio (RIE).

o insucincia renal, altamente sugestiva de sndrome

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante)/urina de 24 horas.

de Bartter.
A coleta de sangue por cateterismo das veias renais til no

Renina
uma enzima produzida pelas clulas do aparelho justaglomerular, que controla a secreo da aldosterona atravs da
converso do angiotensinognio (produzido no fgado) em
angiotensina I, que clivado pela enzima conversora de angiotensina (ECA) em angiotensina II nos pulmes. Este ltimo
composto aumenta diretamente a presso sangunea atravs
da vasoconstrio e indiretamente por estimular a produo

Suspeita-se de hipoaldosteronismo hiporreninmico em pacientes com nveis elevados de potssio, acidose metablica
hiperclormica, mas sem quadro de insucincia renal grave.
A patologia pode ocorrer numa forma congnita ou associada
a doenas, como diabetes mellitus e insucincia autonmica.
Drogas como betabloqueadores ou indometacina, que causam

de aldosterona.

alteraes bioqumicas semelhantes, devem ser afastadas. Um

A secreo de renina regulada por um sensvel sistema de

apresenta aldosterona baixa e renina elevada (a angiotensina

feedback, que responde prontamente s alteraes de volemia.


Alm da volemia, a produo de renina tambm sofre inuncia do sistema nervoso simptico, da concentrao de sdio e
de cloreto nos tbulos renais e da prpria angiotensina II. A

128

diagnstico da hipertenso renopriva, seja ela causada por estenose de artria renal ou por doena parenquimatosa renal.

caso particular o uso de inibidores da enzima conversora, que


II mantm-se baixa).
Em pacientes graves, comum detectar-se renina em nveis
elevados com aldosterona baixa; este quadro, no entanto, no

da decincia da 21-hidroxilase. A medida de renina plasmti-

Repouso;

Ausncia de estresse;

ca pode ser feita indiretamente pela dosagem da angiotensina

Jejum a partir da 0 hora do dia do exame.

gerada pela incubao da amostra pesquisada com o subs-

No dia do exame:

trato de renina. Ou seja, pela atividade de renina plasmtica,


utilizada na relao com a aldosterona. Mais recentemente, a
medida direta dessa enzima tornou-se disponvel pelo mtodo
imunorradiomtrico, que apresenta menos complexidade que
o da atividade de renina, e no sofre interferncias de possveis
variaes da concentrao de angiotensinognio. Estudos rea-

Comparecer ao laboratrio s 7 horas da manh;


Puncionar a veia, permanecer em repouso por uma hora;
Coletar sangue para dosagem de renina e aldosterona;
Administrar por via endovenosa duas ampolas de furosemida;
Coleta de sangue 120 minutos aps a medicao.

lizados tm avaliado a correlao entre os mtodos.

TESTE DE ESTMULO APS DEAMBULAO

INDICAES:

Suspender diurticos, betabloqueadores e hipotensores 21

Avaliao da hipertenso arterial;


Diagnstico do hiperaldosteronismo primrio;
Diagnstico do hiperaldosteronismo secundrio;
Diagnstico dos tumores secretantes de renina;
Avaliao de hipotenso ortosttica;
Diagnstico de sndrome de Bartter;
Diagnstico do hipoaldosteronismo hiporreninmico.
INTERFERNCIAS:

Elevam: Captopril, enalapril, hidralazina, minoxidil, diurticos,


diazxido, estrognios, prostaciclina. Dietas pobres em sdio e
posio ortosttica.

Diminuem: Angiotensina, carbenoxolona, clonidina, indometacina, prasozin, betabloqueadores, alfa metildopa, administrao de potssio, dietas ricas em sdio e idade.

dias antes, de acordo com orientao do mdico assistente.


Na vspera:

Repouso;

Ausncia de estresse;
Jejum a partir da 0 hora do dia do exame.
No dia do exame:

Comparecer ao laboratrio s 7 horas da manh;


Puncionar a veia, permanecer em repouso por uma hora;
Coletar sangue basal para dosagem de renina e aldosterona;
Deambular de forma no exaustiva, mas ininterrupta, por
duas a quatro horas (a critrio mdico);
Aps a deambulao, coleta de sangue para dosagem de renina e aldosterona, com o paciente em p.

MTODO: Radioimunoensaio cintico.

TESTES DE SUPRESSO

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA; deve ser centrifugado e

Sobrecarga de sdio, por infuso endovenosa;

congelado imediatamente).

Testes funcionais
TESTES DE ESTMULO
Restrio de sdio;
Teste da furosemida;
Deambulao;
Teste do ACTH;
Teste do ACTH, com dosagem de aldosterona e cortisol, em
veia adrenal cateterizada;
Mudana de decbito.
TESTE DE ESTMULO POR DEPLEO DE VOLUME INDUZIDA
POR DIURTICO (TESTE DA FUROSEMIDA)

Suspender diurticos, betabloqueadores e hipotensores 21


dias antes, de acordo com orientao do mdico assistente.

ENDOCRINOLOGIA

bm ser til no acompanhamento teraputico de portadores

Na vspera:

SUPRA-RENAL

tem repercusso metablica. A dosagem de renina pode tam-

Supresso noturna pela dexametasona;


Teste do captopril.
TESTE DE SUPRESSO APS SOBRECARGA VENOSA DE SDIO
Suspender diurticos, betabloqueadores e hipotensores 21
dias antes, de acordo com orientao do mdico assistente.
Na vspera:

Repouso;

Ausncia de estresse.
Jejum a partir da 0 hora do dia do exame.
No dia do exame:

Comparecer ao laboratrio s 7 horas da manh;


Puncionar a veia, permanecer em repouso por uma hora;
Coletar sangue basal para dosagem de renina, aldosterona e
potssio;
Iniciar infuso de soro siolgico 0,9% - 1,5 a 2,5 litros por um
perodo de duas a quatro horas (a critrio mdico);

129

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Ao nal da infuso, colher nova amostra para dosagem de


renina e aldosterona.
Contra-indicaes: Hipertenso arterial severa, insucincia

em doenas hiposrias ou hipotalmicas. Pode aumentar


seus nveis quando h comprometimento da espermatognese. Eleva-se mais precocemente que o LH na instalao da

cardaca congestiva e insucincia renal.

menopausa, conrmando seu diagnstico. Na sndrome dos

TESTE DO CAPTOPRIL

uma relao LH/FSH acima de 2.

Suspender diurticos, betabloqueadores e hipotensores 21

INDICAES:

dias antes, de acordo com o mdico assistente.

ovrios policsticos, pode-se encontrar em nveis baixos, com

Diagnstico do hipogonadismo;

Na vspera:

Avaliao da funo hipotlamo-hiposria;

Ausncia de estresse;

Diagnstico da menopausa;

Repouso;

Jejum a partir da 0 hora do dia do exame.

Diagnstico da sndrome dos ovrios policsticos;


Diagnstico de infertilidade masculina;

No dia do exame:

Diagnstico de tumor produtor de gonadotronas.

Comparecer ao laboratrio s 7 horas da manh;

MTODO: Eletroquimioluminescncia.

Puncionar a veia, permanecer em repouso por uma hora;

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Coletar sangue basal para dosagem de renina e aldosterona;


Administrar por via oral 25mg de captopril;
Manter o paciente em repouso;

Hormnio luteinizante (LH)

Colher nova amostra 60 minutos aps a medicao.

Hormnio estimulador das clulas intersticiais nos ovrios e

Contra-indicaes: Insucincia renal, hipersensibilidade

nos testculos, secretado de maneira pulstil, o que parece ser

droga, tubulopatias e hipotenso importante.

Efeitos colaterais: Hipotenso, cefalia, sonolncia, nuseas e

vmitos.

fundamental para sua ao. No sexo feminino, sua grande elevao no meio do ciclo menstrual induz ovulao. Se for dosado de maneira seriada, pode determinar a data da ovulao.
Mostra-se elevado nas patologias primariamente gonadais,

Medula adrenal
Os exames de catecolaminas plasmticas e urinrias, cidovanil-mandlico (VMA), cido homovanlico (HVA) e metanefrinas esto descritos no captulo de Qumica e Toxicologia.

apresentando-se inadequadamente baixo no hipogonadismo


de origem hiposria e hipotalmica. Na sndrome de ovrios
policsticos, pode ser detectado em valores acima do normal,
com uma relao LH/FSH maior que 2. Na menopausa, eleva-se
mais tardiamente que o FSH. Sua dosagem til no diagnstico de puberdade precoce.
INDICAES:

Avaliao da funo hiposria;

GNADAS

Diagnstico da sndrome de ovrios policsticos;


Determinao da data da ovulao;
Diagnstico do hipogonadismo;
Diagnstico de tumores produtores de gonadotronas;
Diagnstico de puberdade precoce.

Hormnio folculo estimulante (FSH)


Na mulher, o FSH estimula os folculos ovarianos e, no
homem, a espermatognese. secretado de maneira pulstil (menos evidente que o LH), com variaes
signicativas durante o dia. Em nvel relativamente
elevado no primeiro ano de vida, o FSH decresce a
nveis bastante baixos durante a infncia, voltando a
elevar-se na puberdade at atingir valores de adulto.
Aumenta nas decincias ovarianas ou testiculares,
e apresenta-se em valores inadequadamente baixos

130

MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Testosterona total
Circula ligada a protenas sricas, especialmente globulina
ligadora dos hormnios sexuais (SHBG), com apenas uma
pequena frao na forma livre. No homem, a secreo desse
hormnio reete a funo testicular. Na mulher, h secreo
ovariana, mas grande parte da testosterona provm da conver-

subseqentes, especialmente nos meninos. Na puberdade,


seus nveis sobem, acompanhando a maturao sexual. Nas
mulheres, seus valores tambm se elevam durante a gestao.
No hipogonadismo de origem testicular ou de origem central,
seus nveis so baixos. Em casos de hirsutismo, comum o
achado de pelo menos uma discreta elevao dos nveis de testosterona. Dosagens muito altas sugerem tumores virilizantes
do ovrio, sendo raros os casos de tumores de supra-renal produtores de testosterona isoladamente.
INDICAES:

Diagnstico do hipogonadismo masculino;


Avaliao de puberdade precoce;
Diagnstico de tumores virilizantes;
Avaliao do hirsutismo.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Testosterona livre
A testosterona circula ligada a protenas, principalmente a
SHBG (sex hormone binding globulin), com pequena frao livre. Atribui-se a esta frao a maior parte de sua ao metablica. A frao livre da testosterona de aproximadamente 4%
no sexo masculino e 1% no feminino. A SHBG regulada por

Dihidrotestosterona (DHT)
A dihidrotestosterona (DHT) provm da transformao perifrica da testosterona no homem e da androstenediona na mulher, pela ao da enzima 5-alfa-redutase. Pequenas quantidades so secretadas pelos testculos. um potente andrognio,
importante para o desenvolvimento da genitlia masculina
externa, crescimento prosttico e metabolismo da pele. Nos
casos de pseudo-hermafroditismo masculino por decincia
desta enzima, a testosterona mostra-se normal ou elevada,
a DHT baixa ou normal e a relao entre testosterona e DHT

ENDOCRINOLOGIA

testosterona pode encontrar-se mais elevada do que nos anos

GNADAS

so perifrica da androstenediona. No primeiro ano de vida, a

bem maior que o normal (normal aps puberdade: menor que


20; casos de decincia de 5-alfa-redutase: maior que 35).
Em indivduos pr-puberais, esta relao no to convel
devido aos baixos nveis de testosterona e DHT, aconselhandose a realizao de um teste de estmulo com hCG, com anlise
posterior da relao testosterona/DHT. Em alguns casos de hirsutismo, a DHT pode estar elevada, sugerindo maior converso
perifrica de testosterona.
INDICAES: Diagnstico de pseudo-hermafroditismo mascu-

lino (decincia da 5-alfa-redutase). Avaliao do hirsutismo.


Avaliao da eccia de medicamentos que inibem a 5-alfaredutase.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

diversas substncias, dentre as quais os estrognios e andrognios, GH, hormnios tireoidianos e corticides. Quando os
nveis de SHBG se elevam, caem os de testosterona livre; quando baixam, os de testosterona livre se elevam.
Aumentam a SHBG: estrognios, gravidez, queda de androg-

nios, envelhecimento, hipertireoidismo e cirrose heptica.

Diminuem a SHBG: andrognios, obesidade, hipercortisolismo,

sndrome nefrtica, acromegalia, hipotireoidismo e causas hereditrias.


A dosagem da frao livre de testosterona oferece maior sensibilidade na avaliao nos casos de hirsutismo em que a tes-

tosterona total pode no estar elevada, devido diminuio


dos nveis de SHBG.
Devido grande variabilidade dos mtodos de dosagem de
testosterona livre, tem-se utilizado a relao testosterona total/SHBG para avaliao, ou a dosagem da testosterona biodisponvel.
INDICAES: Avaliao da frao ativa da testosterona no hipogo-

nadismo masculino, hirsutismo, virilizao, acne e amenorria.


MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

3-Alfa-androstenediol glucorondeo (3-Alfa-diol)


o principal metablito perifrico da dihidrotestosterona
(DHT), produzido nos tecidos responsivos a andrognios, como
os folculos pilosos. um marcador da atividade andrognica e
pode ser til no acompanhamento da teraputica do hirsutismo. Pode estar elevado, isoladamente, em casos de hirsutismo
que cursam com nveis normais de testosterona e aumento da
atividade da 5-alfa-redutase. Sua dosagem pode tambm ser
til nos estados de resistncia andrognica em homens.
INDICAES: Investigao e monitorao do tratamento do hir-

sutismo. Estados de resistncia andrognica em homens.


MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Estrona (E1)
A estrona em circulao provm do ovrio e principalmente da
converso perifrica da androstenediona. Esta converso responsvel pela maior reserva do estrognio circulante na psmenopausa, quando os nveis de estrona podem no diminuir

131

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

na mesma proporo que os nveis do estradiol. Pode tambm


haver converso em larga escala no tecido adiposo, elevando
os nveis de estrona em pessoas obesas. Seus valores apresentam ntido ritmo circadiano, devido origem adrenal de parte
de seus precursores. Aumenta na puberdade, coincidindo com
a maior secreo do S-DHEA e reetindo a maturao do crtex adrenal. Apresenta-se relativamente alta na sndrome de
ovrios policsticos. Sua dosagem tambm pode ser til na
avaliao de tumores feminilizantes.
INDICAES:

Avaliao da sndrome de ovrios policsticos;


Estudo diagnstico dos tumores feminilizantes;
Avaliao de secreo hormonal na menopausa.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Estradiol (E2)
o estrognio mais ativo e o mais importante na mulher em
idade reprodutiva, com valores mais altos no pico ovulatrio.
Na avaliao de puberdade precoce, o estradiol mostra-se inadequadamente elevado para a idade cronolgica. Seus nveis
tambm sobem bastante na gravidez e diminuem na menopausa, podendo voltar a se elevar com o uso da reposio
estrognica. Na mulher, encontra-se em nveis baixos no hipogonadismo primrio ou secundrio, embora haja muita superposio com os valores normais. No homem, podemos encontrar valores normais ou elevados, dependendo da etiologia do
hipogonadismo. O estradiol estar aumentado em sndromes
feminilizantes por tumores testiculares ou adrenais produtores de estrognios, ou por tumores que produzam gonadotronas. Nestes casos, os nveis basais podem no ser diagnsticos,
mas sua dosagem deve ser avaliada aps estmulo com hCG.
A dosagem de estradiol tambm pode ser empregada na monitorao do desenvolvimento folicular durante a induo da
ovulao. Seus valores podem mostrar-se reduzidos com o uso
de contraceptivos orais, uma vez que os estrognios utilizados
nestes compostos no so mensurados no ensaio de estradiol
(17-beta estradiol).

O estriol circulante na gravidez provm principalmente da converso pela placenta e pelo fgado materno do sulfato de dehidroepiandrosterona produzido pela supra-renal do feto. Seus
nveis se elevam de modo uniforme at praticamente o termo
da gestao. um ndice de funo da unidade feto-placentria, especialmente quando se utilizam dosagens seriadas.
Nos casos de decincia de sulfatase placentria, os nveis de
estriol podem mostrar-se baixos mesmo na presena de um
feto saudvel. A dosagem isolada de estriol tem baixo valor
preditivo na avaliao de risco fetal, devendo ser associada s
medidas de alfafetoprotena e beta-hCG livre.
INDICAES: Avaliao de vitalidade fetal e funo placentria.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Progesterona
produzida pelo corpo lteo e serve como marcador de sua
existncia (por conseqncia da ocorrncia de ovulao) e
de sua funcionalidade. Portanto, quando ocorre a ovulao,
os nveis de progesterona se encontram bastante elevados
na segunda fase do ciclo, com pico em torno do 21 dia. Para
determinar de forma mais precisa a data da ovulao, devem
ser colhidas amostras seriadas. Uma frao mnima de progesterona secretada pelas adrenais, elevando-se na hiperplasia
congnita da supra-renal e em alguns carcinomas adrenais e
ovarianos. Na gestao, eleva-se rapidamente nas primeiras
semanas, reetindo o funcionamento do corpo lteo e da placenta. A partir da 12 semana, seus nveis circulantes dependem da produo placentria. Nveis diminudos podem ser
encontrados em casos de fase ltea curta ou inadequada, e
anormalidades na gravidez.
INDICAES:

Diagnstico de ovulao;
Avaliao funcional do corpo lteo;
Avaliao diagnstica de hiperplasia congnita da supra-renal;
Avaliao de tumores adrenais ou ovarianos.

INDICAES:

MTODO: Eletroquimioluminescncia.

Avaliao do hipogonadismo;

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Avaliao de puberdade precoce;


Diagnstico de tumores feminilizantes;
Avaliao de ginecomastia;
Acompanhamento de reposio hormonal na menopausa.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

132

Estriol (E3)

Globulina ligadora dos hormnios sexuais (SHBG)


Sintetizada no fgado, funciona como uma protena de transporte para a maioria dos hormnios esterides gonadais circulantes: testosterona, dihidrotestosterona e estradiol. Variaes
nos nveis de SHBG podem afetar os valores totais circulantes

nios, tamoxifen, fenitona, hormnios tireoidianos, e nos casos

administrao por via oral de clomifene (3mg/kg/dia) por sete

de hipertireoidismo e na cirrose. Diminui com o uso de andro-

dias. Coleta de sangue no 4, 7 e 10 dias.

gnios, glicocorticides, hormnio do crescimento, no hipo-

CONTRA-INDICAES: Hepatopatia e depresso endgena.

tireoidismo, na acromegalia e na obesidade. Na resistncia a


hormnios tireoidianos, seus nveis mostram-se normais, apesar da elevao desses hormnios.
INDICAO: Investigao do hiperandrogenismo e hipertireoi-

Ateno: o uso do clomifene pode causar hiperestimulao


ovariana e gestao mltipla.
INTERPRETAO:
LH: Aumento de duas a trs vezes do valor basal.

dismo.

FSH: Aumento de 50% do valor basal.

MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.

O clomifene tem ao estrognica muito fraca, agindo como

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

um antiestrognio. No hipotlamo, estimula a liberao das

ENDOCRINOLOGIA

TCNICA: Coleta de sangue basal (tubo sem anticoagulante) e

GNADAS

dos hormnios a ela ligados. Eleva-se com o uso de estrog-

gonadotronas, mostrando-se til em pacientes que apresen-

Testes funcionais
TESTE DE ESTMULO COM GnRH (HORMNIO LIBERADOR DAS
GONADOTROFINAS)

INDICAO: Avaliao do hipopituitarismo e da ativao do eixo

hipotalmo-hipse-gonadal (no diagnstico da puberdade


precoce). Monitorao da terapia com anlogo de GnRH.
TCNICA: Administrao por via endovenosa de GnRH (100g) e

coleta de sangue (tubo sem anticoagulante) aos 30 e 60 minutos. Colher, preferencialmente, at o 5 dia a partir do incio do
ciclo menstrual ou conforme solicitao mdica.
INTERPRETAO:
LH: Pr-puberal no se altera; aumento em relao ao basal

maior ou igual a 7mUI/mL indica estimulao do eixo.

Feminino

a) Fase folicular aumento de duas a quatro vezes.


b) Fase lutenica aumento de duas a 10 vezes.

Masculino aumento de duas a 10 vezes.

FSH: Aumento de 50% a 200% do valor basal.

O GnRH o estimulante siolgico do LH e do FSH. O LH responde prontamente ao estmulo, com o pico ocorrendo 30
minutos aps a administrao. O FSH se eleva menos e mais
lentamente. Em portadores de decincia hiposria, no h
resposta ao estmulo. Pacientes com alteraes hipotalmicas

tam gonadotronas em nveis baixos, com quadro sugestivo


de hipogonadismo. A resposta normal atesta a integridade do
eixo hipotlamo-hiposrio. Uma resposta deciente, com
resposta normal ao teste do GnRH, sugere patologia hipotalmica. Existem diversos protocolos para este teste, variandose a dosagem do clomifene (de 50mg a 200mg), o tempo da
tomada da droga (de cinco a 21 dias) e os dias de coleta. Isso
se deve variabilidade de resposta droga e diculta a interpretao do teste. Nos homens, pode-se dosar testosterona
basal e depois do estmulo com clomifene. A resposta mdia
normal um aumento de duas vezes o valor basal. Em mulheres que estejam menstruando, deve-se iniciar o teste no 5 dia
do ciclo menstrual.
TESTE DE ESTMULO COM GONADOTROFINA CORINICA
INDICAO:

Diagnstico de ginecomastia;
Diagnstico de tumores feminilizantes em homens;
Avaliao do hipogonadismo masculino;
Deteco da presena de tecido testicular funcionante em
casos de criptorquidia e diagnstico de anorquia.
TCNICA: Coleta de sangue basal (tubo sem anticoagulante)

para dosagem de testosterona e/ou estradiol. Administrao


por via intramuscular de gonadotrona corinica (Pregnyl
5.000 U). Coleta de sangue 72 horas aps a administrao de

apresentam nveis baixos de LH e FSH, que podem se elevar

gonadotrona corinica.

aps administrao de GnRH. Em indivduos com suspeita de

INTERPRETAO: A gonadotrona corinica um hormnio com

puberdade precoce, a presena de resposta ao GnRH sugere


que o eixo hipotlamo-hipse-gonadal j foi ativado, o que
caracterstico de puberdade instalada. Os nveis de resposta
variam muito, de acordo com o sexo, idade, dia do ciclo e da
condio hormonal do paciente.
TESTE DE ESTMULO COM CLOMIFENE
INDICAO: Avaliao do hipogonadismo hipogonadotrco.

aes biolgicas semelhantes ao LH. O teste da GC com dosagem de estradiol e/ou testosterona avalia a funo das clulas
de Leydig. H um aumento de duas vezes o valor basal de testosterona em adultos, e superior a 1.500pg/mL em pr-pberes.
Se a condio for primariamente testicular, a resposta estar
diminuda; nestes casos a dosagem das gonadotronas apresenta maior sensibilidade. Se a causa for secundria (hiposria ou hipotalmica), a resposta pode ser normal, porm, pode

133

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

no haver resposta, a no ser aps um estmulo repetido. O

No hipoparatireoidismo, detectam-se nveis baixos de clcio

teste descrito til no diagnstico de tumores feminilizantes,

com PTH indetectvel ou em concentraes muito baixas. Se

que se apresentam muitas vezes como ginecomastia. Nestes

o PTH estiver aumentado, o diagnstico provvel de pseudo-

casos, observa-se uma elevao abrupta do estradiol, que no

hipoparatireoidismo, em correlao com quadro clnico suges-

volta aos valores basais aps 72 horas. Se o pico for acima de

tivo. No ps-operatrio das tireoidectomias, pode ocorrer um

seis vezes os valores basais, isso bastante sugestivo da pre-

hipoparatireoidismo transitrio.

sena de tumores de clulas de Leydig.


Para detectar a presena de tecido testicular em meninos,
este teste tem sido empregado com um protocolo modicado
(1.000U de hCG no 1, 3, 8 e 10 dias, com dosagem de testosterona no 15 aps a administrao de hCG). Um aumento
de testosterona acima de 2.000pg/mL em relao aos nveis
basais indicativo da presena de testculos. Aumento menor que 2.000pg/mL e acima de 1.000pg/mL indica reserva de
clulas de Leydig reduzida, e valores de testosterona basal e
ps-GC inferiores a 1.000pg/mL indicam anorquia funcional
ou anatmica.

Na avaliao de litase renal, a dosagem do PTH pode diagnosticar um hiperparatireoidismo, o que justica sua incluso na
rotina desta investigao.
INDICAES:

Diagnstico diferencial das hipercalcemias;


Diagnstico do hiperparatireoidismo primrio;
Diagnstico do hiperparatireoidismo secundrio;
Diagnstico do hipoparatireoidismo e do pseudo-hipoparatireoidismo;
Estudo de pacientes com litase renal;
Estudo de portadores de adenomatose endcrina mltipla.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante). O sangue deve

METABOLISMO SSEO

ser centrifugado e o soro congelado aps a coleta.

Paratormnio, protena relacionada (PTH-rP)


A hipercalcemia uma complicao comum a diferentes tipos

Paratormnio (Mlecula intacta)


O PTH um hormnio polipeptdico secretado pelas
glndulas paratireides. Encontra-se na circulao
sob a forma intacta e em vrios fragmentos da molcula original de 84 aminocidos. Os ensaios so capazes de detectar os fragmentos ou a molcula intacta.
Atualmente o teste que mede somente a molcula
intacta mais utilizado. A secreo do PTH responde
prontamente s variaes do clcio plasmtico, que
o seu principal regulador. Sendo assim, sua dosagem
deve ser sempre avaliada em conjunto com a de clcio, pois podemos diagnosticar o hiperparatireoidismo primrio pelo encontro de PTH aumentado com
clcio srico discretamente elevado ou mesmo nos

reabsoro ssea por alguns tumores (carcinoma epidermide de pulmo, carcinoma de mama, outros tumores epiteliais,
carcinoma renal cortical), constituindo o quadro das hipercalcemias humorais malignas (HHM). Nestes casos, o PTH-rP,
que compartilha seqncias homlogas s do PTH, foi isolado, explicando assim algumas de suas atividades PTH-like.
Os achados bioqumicos nos pacientes com HHM e hiperparatireoidismo primrio so semelhantes, incluindo clcio srico
elevado, hipofosfatemia e aumento do AMP cclico urinrio.
O PTH, porm, encontra-se aumentado no hiperparatireoidismo primrio e diminudo ou indetectvel nas HHM, em que o
PTH-rP mostra-se alto.
INDICAO: Diagnstico diferencial das hipercalcemias.

limites superiores da normalidade. Outras causas de

MTODO: Radioimunoensaio (RIE).

hipercalcemia, como as associadas malignidade,

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante e tubo com EDTA).

exibem o PTH em nveis baixos. Estados patolgicos


que tendem hipocalcemia, ao contrrio, apresentam PTH em concentraes elevadas. Isso ocorre na
decincia da vitamina D (nas formas alimentares ou
de resistncia sua ao) e tambm na insucincia
renal crnica, em que o PTH mostra-se em nveis bem
elevados, sendo o seu monitoramento de ajuda na
avaliao da terapia.

134

de cncer. Dentre suas causas, h a produo de fatores de

O sangue deve ser centrifugado e o soro congelado imediatamente aps a coleta.

Osteocalcina (BGP)
Tambm conhecida como BGP (bone gla protein), a osteocalcina um marcador de formao ssea, sintetizada pelos osteo-

formado por aminocidos, que incluem trs resduos do cido

doenas metablicas sseas.

gama-carboxiglutmico (Gla), responsveis pelas caractersti-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

cas de ligao da osteocalcina ao clcio. Seus nveis circulantes


obedecem a um ritmo circadiano, atingindo valores mximos
s 4 horas da manh e mnimos no incio da tarde. ndices que
variam tambm com a idade: maiores na infncia e na puberdade, com pico durante o estiro puberal; declnio na fase adulta; e aumento aps a menopausa. Sua meia-vida curta, sendo
eliminada por via renal.
Pode apresentar nveis elevados em vrias condies caracterizadas por aumento da remodelao ssea, tais como hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, doena de Paget e osteoporose
ps-menopausa. Valores diminudos podem ser encontrados
em casos de hipoparatireoidismo, hipotireoidismo, osteoporose senil e uso de glicocorticides. Como outros marcadores de
remodelao ssea, sua principal indicao a monitorao
de tratamento de doenas metablicas sseas.
INDICAO: Investigao e monitorao da terapia de doenas

metablicas sseas.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante). A amostra deve ser

centrifugada e o soro congelado imediatamente aps a coleta.

Fosfatase alcalina sseo-especca


A fosfatase alcalina vinha sendo tradicionalmente empregada como marcador de formao ssea. Porm, devido no
distino das principais isoenzimas circulantes, ssea e heptica, no apresenta boa especicidade ou sensibilidade. Estas
fraes diferem na estabilidade ao calor, mobilidade eletrofortica, anidade para lecitina e imunorreatividade. Com o
desenvolvimento de anticorpos monoclonais especcos para
a frao ssea, houve um grande avano na dosagem da fosfatase alcalina ssea, com ensaios mais especcos, que apresentam baixa reao cruzada com a isoenzima heptica.
A fosfatase alcalina ssea sintetizada pelos osteoblastos,
e est envolvida nos processos de formao e mineralizao
ssea. Portanto, seus nveis se elevam nas desordens em que
a atividade celular osteoblstica aumenta, como hipertireoidismo, osteomalacia, osteoporose, doena de Paget e algumas

MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.

AMP-cclico urinrio (AMPc)


Como a ao do paratormnio sobre as clulas tubulares renais
leva liberao de AMP cclico na urina, sua dosagem urinria
reete a ao do PTH a nvel renal. O AMP cclico urinrio costuma estar elevado nos casos de hiperparatireoidismo, o que
torna sua dosagem til para avaliar a ao do PTH biologicamente ativo em pacientes suspeitos de hiperparatireoidismo
primrio. Pode tambm estar alto em hipercalcemias associadas a neoplasias.
INDICAO: Diagnstico diferencial de hiperparatireoidismo.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Urina 24 horas.

Hidroxiprolina
Vide captulo de Qumica e Toxicologia.

Piridinolina e deoxipiridinolina
Vide captulo de Qumica e Toxicologia.

N-telopeptdeo de Ligao Cruzada


do Colgeno do Tipo I (Ntx) / C-telopeptdeo
de Ligao Cruzada do Colgeno do Tipo I (Ctx)
Perto de 90% da matriz ssea orgnica composta por colgeno do tipo I, protena helicoidal e de ligao cruzada nos
terminais N(amino) e C(carboxi), responsvel pela resistncia e
estrutura do tecido sseo. Devido atividade osteoclstica, durante a fase de reabsoro, no processo de remodelao ssea,
o colgeno tipo I degradado em pequenos fragmentos que
circulam na corrente sangunea e so excretados pelos rins.
Entre estes fragmentos esto o NTx e o CTx, considerados marcadores de reabsoro ssea mais especcos que os usados
anteriormente. A principal indicao para a dosagem desses
marcadores a monitorao da terapia anti-reabsortiva, hor-

neoplasias malignas. Como outros marcadores de remodela-

monal ou no.

o ssea, a principal indicao de sua dosagem a monito-

Embora a avaliao da densidade mineral ssea permanea

rao de terapia em doenas metablicas sseas. Mais estvel


no soro, no exige os mesmos cuidados de conservao que a
osteocalcina.

ENDOCRINOLOGIA

INDICAES: Investigao e acompanhamento teraputico das

METABOLISMO SSEO

blastos. o maior componente protico no-colgeno do osso,

como mtodo de escolha para determinar a resposta ao tratamento, a importncia desses marcadores reside em sua capacidade de reetir mais precocemente, em poucas semanas, as
alteraes no processo de remodelao ssea, que levam me-

135

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

ses para ser visualizadas pela densitometria. Apesar do valor


limitado no diagnstico da osteoporose, j que h grande so-

PNCREAS

breposio com controles da mesma idade, esses marcadores


podem ser empregados tambm na identicao do estado de
alta remodelao ssea e de indivduos em risco de osteoporose, na seleo de pacientes para a terapia anti-reabsortiva e na
predio do risco de fraturas.
Valores elevados podem ser encontrados em portadores de
neoplasias com metstases sseas. Os ensaios realizados no
soro, em vez de urina, costumam apresentar melhor reprodutibilidade, pois evitam a necessidade de correo pela creatinina, fator que aumenta a variabilidade do ensaio. Realizamos a
dosagem do NTx na urina e do CTx no plasma.
INDICAES: Investigao das doenas metablicas sseas; mo-

Insulina
um peptdeo sintetizado pelas clulas beta das ilhotas de Langerhans do pncreas, e sua secreo controlada pelos nveis de glicemia, estmulos nervosos
e hormonais. O achado de insulinemia inapropriadamente elevada (acima de 10mcU/mL) em relao
hipoglicemia (glicemia abaixo de 40mg%) sugere
o diagnstico de insulinoma. Na maior parte das vezes, suciente um jejum de 12 a 16 horas para que

nitorao da resposta teraputica anti-reabsortiva ssea.

a hipoglicemia se instale. Apenas raramente, pre-

MTODO: Ensaio imunoenzimtico NTx;

ciso estender o jejum por at 72 horas. Alm de sua

Eletroquimioluminescncia CTx.
AMOSTRA: Urina, 2 mico da manh NTx;

Plasma CTx.

indicao no diagnstico do insulinoma, a dosagem


de insulina pode ser empregada para os estudos de
outras causas de hipoglicemia.
Diversas formas de resistncia insulina, por diferentes meca-

Teste do tiazdico/teste de PAK


TESTE DO TIAZDICO
Utiliza a propriedade deste diurtico em diminuir a excreo
de clcio urinrio. Em pacientes com clcio srico normal ou
pouco elevado, o uso de um tiazdico por sete a 10 dias pode ser
acompanhado pela elevao da calcemia, em casos de hiperpa-

nismos, vm sendo descritas. A causa mais conhecida a que


acompanha a obesidade, com nveis de insulina elevados e resposta exagerada aps a sobrecarga glicdica. Nestes casos, h
elevao da insulinemia diante de nveis normais ou altos de
glicemia. A dosagem da insulinemia se altera com a presena
de anticorpos anti-insulina; nesses casos, a dosagem do peptdeo C pode ser usada para o estudo de secreo da insulina.

ratireoidismo primrio.

INDICAES:

TESTE DE PAK

Diagnstico diferencial das hipoglicemias;

Avalia a excreo de clcio e a inuncia do PTH. Sua primei-

Diagnstico do insulinoma;
Diagnstico dos estados de resistncia insulina.

ra etapa analisa se a hipercalciria proveniente de absoro

MTODO: Eletroquimioluminescncia.

intestinal aumentada ou da ao do PTH em nvel sseo (reab-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

soro). A segunda parte do teste avalia se a reabsoro ssea


aumentada pode ser bloqueada por uma sobrecarga de clcio.
Ou seja, se h hiperparatireoidismo primrio ou secundrio.

Para avaliao da resistncia insulnica podem ser utilizados


os ndices:

HOMA: glicose de jejum (mmol/L) x insulina de jejum (U/mL) / 22,5


QUICKI: 1 / [log (insulina de jejum) + log (glicemia de jejum)]

Peptdeo C
Aps a clivagem da pr-insulina, o peptdeo C secretado em
proporo equimolar, junto com a insulina, embora, ao contrrio dela, no sofra extrao heptica. Sua dosagem no se
altera na presena de anticorpos anti-insulina, reetindo, nestes casos, melhor que a insulina, a capacidade secretria das
clulas beta. Sua principal utilizao a avaliao da reserva de

136

res baixos indicariam indivduos insulino-dependentes; porm,

preditivo: anticorpo anti-insulina, anticorpo antidescarboxila-

no se consegue uma identicao completa destes pacientes

se do cido glutmico (GAD) e anticorpo anti-ilhota pancre-

pela avaliao dos nveis basais ou estimulados do peptdeo

tica. A associao dos trs eleva a 95% o risco de desenvolvi-

C. A hipoglicemia factcia caracteriza-se por nveis elevados de

mento da doena em cinco anos. Duas isoformas do anticorpo

insulina e nveis indetectveis do peptdeo C. Na presena de

antidescarboxilase do cido glutmico (GAD) tm sido identi-

hipoglicemia, valores elevados podem ser encontrados em ca-

cadas: uma com peso molecular de 65 KDa e outra de 67KDa.

sos de insulinoma.

GAD 65 a forma predominante em ilhotas humanas e tem

INDICAES: Avaliao da secreo da insulina endgena; diag-

demonstrado ser a de maior alvo para os anticorpos no diabe-

nstico de hipoglicemia factcia.


MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Anticorpo anti-ilhota pancretica 512 (IA-2)


O diabetes tipo 1 considerado uma doena crnica auto-imune. A identicao de auto-anticorpos contra antgenos potencialmente implicados na patognese da doena tem sido importante em seu estudo preditivo. Vrios anticorpos so hoje
pesquisados, porm trs se destacam como de valor preditivo
do diabetes tipo 1: anticorpo anti-insulina, anticorpo antidescarboxilase do cido glutmico (GAD) e anticorpo anti-ilhota
pancretica. A associao dos trs eleva a 95% o risco de desenvolvimento da doena em cinco anos. O desenvolvimento de
um ensaio mais especco contra o antgeno 512 da clula da
ilhota (IA-2) apresenta positividade de 64% em diabticos tipo
1 de aparecimento recente.
INDICAES:

Diagnstico da etiologia auto-imune do diabetes tipo 1;


Hiperglicemia transitria da infncia;
Predio do diabetes mellitus tipo 1 em pessoas de alto risco
para o desenvolvimento da doena: parentes em primeiro
grau, gmeos monozigticos discordantes e portadores de
outras doenas auto-imunes;
Indicador de futura insulino-dependncia em diabetes gestacional e diabetes tipo 2;
Diagnstico de recorrncia de insulite auto-imune em diabticos transplantados pancreticos e monitorao durante o
curso de imunoterapia.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Anticorpo antidescarboxilase do cido glutmico (GAD)


O diabetes mellitus tipo 1 considerado uma doena crnica
auto-imune. A identicao de auto-anticorpos contra antgenos potencialmente implicados em sua patognese tem sido
importante no estudo preditivo da doena. Vrios anticorpos

tes tipo 1. Comparado a outros anticorpos, a dosagem de antiGAD tem apresentado maior positividade em adultos, poden-

ENDOCRINOLOGIA

so hoje pesquisados, porm trs se destacam como de valor

PNCREAS

insulina endgena, auxiliando na orientao teraputica. Valo-

do ser indicador de futura insulino-dependncia em diabetes


gestacional e pacientes com diabetes tipo 2.
INDICAES:

Diagnstico da etiologia auto-imune do diabetes tipo 1;


Hiperglicemia transitria da infncia;
Predio do diabetes mellitus tipo 1 em pessoas de alto risco
para o desenvolvimento da doena: parentes em primeiro
grau, gmeos monozigticos discordantes e portadores de
outras doenas auto-imunes;
Indicador de futura insulino-dependncia em diabetes gestacional e diabetes tipo 2;
Diagnstico de recorrncia de insulite auto-imune em diabticos transplantados pancreticos e monitorao durante o
curso de imunoterapia.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Anticorpo anti-insulina
O diabetes tipo 1 considerado uma doena auto-imune crnica. A identicao de auto-anticorpos contra antgenos potencialmente implicados em sua patognese tem sido importante no estudo preditivo da doena. Vrios anticorpos so hoje
pesquisados, porm trs se destacam como de valor preditivo:
anticorpo anti-insulina, anticorpo antidescarboxilase do cido
glutmico (GAD) e anticorpo anti-ilhota pancretica. O primeiro apresenta positividade de quase 100% nos diabticos tipo
1 com menos de cinco anos de idade, passando para 62% nos
pacientes entre cinco e 15 anos, e para 15% depois dessa idade.
INDICAES:

Diagnstico da etiologia auto-imune do diabetes mellitus


tipo 1, sem uso prvio de insulina;
Hiperglicemia transitria da infncia;
Predio do diabetes mellitus tipo 1 em pessoas de alto risco
para o desenvolvimento da doena: parentes em primeiro
grau, gmeos monozigticos discordantes e portadores de
outras doenas auto-imunes.

137

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

MTODO: Radioimunoensaio (RIE).

TUBO DIGESTIVO

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Testes funcionais nas hipoglicemias


Teste de tolerncia glicose oral prolongado (com dosagem

cido 5-hidroxi-indol-actico (5HIAA)

de glicose e insulina).
Teste do jejum prolongado (com dosagem de glicose e in-

Vide captulo de Qumica e Toxicologia.

sulina).
TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE ORAL
INDICAO: O TTGO prolongado empregado no diagnsti-

co diferencial das hipoglicemias. Procura-se reproduzir o que


ocorre no perodo ps-prandial. Como no muito especco,
reserva-se apenas ao estudo de alguns casos particulares de
hipoglicemia. Para o diagnstico de insulinoma, indica-se o
teste do jejum prolongado. A glicose deve se manter acima de
40mg/dL em todos os tempos. No h padro de resposta de
insulina para avaliao deste teste.
TCNICA: Coleta de sangue basal para dosagem de glicose

(tubo com uoreto) e insulina (tubo sem anticoagulante). Administrao por via oral de glicose (75 g; em crianas 1,75g/kg
de peso, mximo de 75g). Coleta de sangue aos 30, 60, 120, 180,
240 e 300 minutos aps sobrecarga.
CUIDADOS: Hipoglicemia reacional.

Leptina
Hormnio produzido nos adipcitos, importante para a regulao do peso corporal. Atua em receptores especcos no
hipotlamo, modulando o apetite e a termognese. Nveis aumentados diminuem o apetite e aumentam a termognese.
Mutaes em seu gene, assim como defeitos em seu receptor,
esto associadas obesidade. Seus nveis podem sofrer a ao
de outros hormnios: eleva-se sob a ao da insulina, estradiol
e glicocorticides; e reduzido pela ao do IGF-I .

Gastrina
um hormnio polipeptdico secretado pelas clulas G da
mucosa antral gstrica e pelas clulas duodenais proximais.
Valores elevados so detectados em situaes que cursam
com hipo ou acloridria, na anemia perniciosa, no carcinoma
gstrico, na gastrite atrca, lcera gstrica aps vagotomia
e na insucincia renal crnica. A ingesto de aminocidos e
drogas, como o carbonato de clcio, cloreto de clcio e insulina, so capazes de elevar os nveis de gastrina, enquanto a
atropina diminui. Quando o valor da gastrinemia est acima
de 1.000pg/mL em pacientes com hipercloridria, torna-se bastante provvel o diagnstico da sndrome de Zollinger Elisson.
Esta sndrome caracteriza-se por severa ulcerao pptica do
trato gastrointestinal e pela hipersecreo cida gstrica, devido
excessiva produo de gastrina por tumores pancreticos de
clulas no-beta (gastrinomas). Valores abaixo de 1.000pg/mL
so encontrados em 50% dos gastrinomas. Nestes casos, necessrio recorrer a testes diagnsticos (estmulo com clcio ou
secretina).
INDICAO: Diagnstico do gastrinoma (sndrome de Zollinger

Elisson).
MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Testes de estmulo

INDICAO: Estudo da obesidade.

Com infuso de clcio (com dosagem de gastrina e clcio).

MTODO: Radioimunoensaio (RIE).

Com secretina (com dosagem de gastrina).

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

O teste de infuso de clcio realizado pela administrao


venosa de gluconato de clcio a 10% (2mg/kg/hora a 4mg/kg/
hora) por trs horas. Dosa-se a gastrina basal periodicamente
(30 em 30 minutos durante trs horas). Como critrio diagnstico, o teste ser considerado positivo se ocorrer aumento
de 400pg/mL.
O teste provocativo com a secretina realizado pela administrao de 1U/kg a 2U/kg em 10mL de soro siolgico em bolus.
Colhe-se sangue basal em 2, 5, 10 e 20 minutos aps a infuso.

138

12 semana, quando atingem seu pico. Segue-se um rpido


declnio e logo depois o nvel se estabiliza. Em geral, no incio
da gravidez, a cada 36 a 48 horas h uma duplicao do valor

RENAL

anterior. A elevao de hCG sinal de uma gestao saudvel.


Devido grande amplitude de variaes, sua dosagem no
tem valor na avaliao de tempo gestacional. Nas gestaes
mltiplas, os nveis encontrados so mais elevados. Dosagens
seriadas podem ajudar a esclarecer situaes como gestaes

Eritropoietina
um hormnio glicoprotico, produzido principalmente pelos rins, cuja funo primordial a proliferao e a diferenciao das clulas progenitoras das
hemcias na medula ssea. Sua determinao til
na investigao de anemia, no diagnstico diferencial das policitemias, na monitorao dos nveis teraputicos de eritropoietina recombinante e como
marcador tumoral.
Seus nveis sricos podem estar diminudos na policitemia primria, insucincia renal e hipertransfuso. Nveis aumentados
podem ser encontrados em diferentes tipos de anemias (pssangramento, ferropriva e anemia aplsica), condies que levem hipoxia generalizada (patologias cardiorrespiratrias, altitudes elevadas), estenose da artria renal, doena cstica renal,
transplante renal e determinados tumores que podem secretar
eritropoietina, como hemangioblastoma cerebelar, feocromocitoma, hepatoma, nefroblastoma e adenocarcinoma renal.
MTODO: Radioimunoensaio (RIE).
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ectpicas ou abortamento. Na prenhez ectpica, deve-se tomar cuidado na interpretao dos valores de hCG, pois nesses
casos a secreo menor do que na gravidez intra-uterina. Nos
casos de abortamento, os nveis caem pela metade a cada 36
a 48 horas.
Outros tecidos podem produzir hCG, sendo til no diagnstico e acompanhamento de tumores trofoblsticos, e em outras
malignidades que podem produzir hCG ectopicamente, como
insulinoma, carcinomas de pulmo, pncreas, estmago, clon,
fgado e mama. No homem, sua dosagem til para o diagnstico e monitoramento teraputico de malignidades testiculares. Resultados falso-positivos podem ocorrer com o uso de
medicamentos baseados em hCG.
INDICAES:

Diagnstico da gravidez;
Avaliao da gravidez;

ENDOCRINOLOGIA

Os valores se elevam exponencialmente at por volta da 10

ou 10 minutos.

RASTREAMENTO NEONATAL

paciente permanea em amenorria.

gastrinoma mostram aumento de no mnimo 200pg/mL aos 5

GRAVIDEZ

ou nos pacientes com lcera duodenal comum; pacientes com

RENAL

dos nveis de hCG, indicando-se a repetio do exame caso a

TUBO DIGESTIVO

Variaes menores do que 30% ocorrem em pessoas normais

Avaliao da gestao mltipla;


Avaliao da prenhez ectpica;
Diagnstico e acompanhamento da mola hidatiforme e do
coriocarcinoma;
Diagnstico dos tumores de clulas germinativas no homem.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico por quimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

GRAVIDEZ
RASTREAMENTO NEONATAL
Hormnio gonadotrco corinico (hCG)
um hormnio glicoprotico, produzido pelas clulas
do sinciciotrofoblasto da placenta, til no diagnstico
precoce da gravidez, usualmente aps o segundo dia
de atraso menstrual ou 16 dias aps a concepo. Em
alguns casos, pode ocorrer uma deteco mais tardia

composto por um conjunto de exames que auxiliam no diagnstico precoce de diferentes patologias.
Realizado atravs do teste do pezinho, rastreia doenas metablicas, genticas e infecciosas.

139

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Desta maneira, o diagnstico poder ser feito em fase pr-

relacionado imaturidade. As amostras so colhidas a partir

sintomtica, possibilitando tratamento adequado, tentando

das primeiras 48 horas aps o parto, quando seu nvel comea

modicar a evoluo da doena e limitando os possveis danos

a se estabilizar. Quando o resultado for abaixo do valor inferior

que ela geraria. feito pela anlise de amostras de sangue co-

de referncia, deve-se dosar na mesma amostra o TSH. Valo-

letadas do calcanhar do recm-nascido colhidas o mais breve

res diminudos de T4 so tambm encontrados em casos de

possvel a partir do 3 dia de vida. Como se trata de um teste

prematuridade, baixo peso ao nascer, doena neonatal severa

de triagem, em caso de alteraes necessria a coleta de uma

e decincia congnita de TBG, que est presente em 1/7.500

nova amostra para complementao do estudo ou para conr-

recm-nascidos. Um resultado de T4 baixo com TSH elevado

mao do resultado.

obriga a conrmao imediata do resultado (com dosagem no

PERFIL DE EXAMES:

T4 neonatal;

soro) e incio da terapia. Pode haver casos de T4 baixo com aumento tardio de TSH.

TSH neonatal;

INDICAO: Diagnstico precoce do hipotireoidismo congnito.

Fenilalanina (PKU);

MTODO: Ensaio imunouorimtrico.

17-alfa-OH-progesterona neonatal;
Cromatograa de aminocidos;
Tripsina imunorreativa (IRT);
Galactose e galactose-1-fosfato (Galactosemia);
Hemoglobinopatias;
Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD);
Atividade da biotinidase;
HIV neonatal;
Toxoplasmose congnita;
Citomegalovirose congnita;
Doena de Chagas congnita;
Rubola congnita;
Slis congnita;
Decincia de MCAD.

AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

TSH Neonatal
Aproximadamente um em cada 3.500 recm-nascidos portador de hipotireoidismo congnito primrio que, se no tratado a tempo, ter como conseqncia uma decincia mental severa. A doena provocada pela produo deciente de
hormnios da tireide, e sua causa mais comum, em cerca de
85% dos casos, a disgenesia tireoidiana (aplasia, hipoplasia,
tireide ectpica). Aproximadamente 5% dos recm-nascidos
portadores apresentam sintomas antes do primeiro ms de
vida. H uma prevalncia mais elevada em regies decientes
de iodo. A freqncia do hipotireoidismo central (hipotalmico

Utilizando-se a metodologia de espectrometria de massa em

ou hiposrio) de 1/100.000.

Tandem podem ser detectadas as seguintes doenas:

O TSH apresenta um pico durante as primeiras 24 horas aps

Aminoacidopatias;
Acidemias orgnicas;
Defeitos na beta-oxidao dos cidos graxos.

o parto, e as amostras de sangue devem ser colhidas 48 horas


depois do parto. Em geral, so considerados normais valores
at 10mUI/mL; no caso de valores entre 10 e 20mUI/mL, deve
ser feita uma nova coleta de papel de ltro ou soro; e para

T4 Neonatal
Aproximadamente um em cada 3.500 recm-nascidos portador de hipotireoidismo congnito primrio que, se no tratado a tempo, ter como conseqncia uma decincia mental severa. A doena provocada pela produo deciente de
hormnios da tireide, e sua causa mais comum, em cerca de
85% dos casos, a disgenesia tireoidiana (aplasia, hipoplasia,
tireide ectpica). Somente cerca de 5% dos recm-nascidos
portadores apresentam sintomas antes do primeiro ms de
vida. H uma prevalncia mais elevada em regies decientes
de iodo. A freqncia do hipotireoidismo central (hipotalmico
ou hiposrio) de 1/100.000.
A tiroxina aumenta nas primeiras 48 horas aps o parto, aumento menos pronunciado em prematuros e inversamente

140

valores acima de 20mUI/mL, deve ser feita avaliao clnica e


dosagem srica. Se o T4 estiver normal e o TSH elevado, podemos ter um caso de hipertireotronemia transitria ou ainda
de hipotireoidismo compensado. Nestes casos, aconselha-se
o tratamento do recm-nascido e novo estudo do caso posteriormente. Devido sua alta especicidade e sensibilidade, a
dosagem do TSH o mtodo de rastreamento de escolha para
deteco do hipotireoidismo neonatal, adotado por vrios programas em diversos pases. Suas limitaes so a no-identicao de hipotireoidismo central e os raros falso-negativos de
TSH com elevao tardia.
INDICAO: Deteco precoce do hipotireoidismo congnito.
MTODO: Ensaio imunouorimtrico.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

cessivo, causado por uma decincia da enzima fenilalanina


hidroxilase, que leva a uma incapacidade de metabolizar o
aminocido fenilalanina, fazendo com que ele se acumule no
sangue. Sua incidncia em torno de 1/15.000 recm-nascidos. Costuma ser assintomtica nos primeiros meses de vida,
sendo o rastreamento importante para que se possa detectar
precocemente a doena e instituir-se de imediato a alterao
diettica que ir prevenir a decincia neuropsicomotora e o
dcit mental decorrentes desse distrbio metablico. A dosagem de fenilalanina deve ser realizada aps as primeiras 48
horas de vida, depois que a criana tenha recebido alimentao protica, para evitar-se os resultados falso-negativos. Valores acima de 4mg% devero ser conrmados com dosagem
srica de fenilalanina e tirosina.
INDICAO: Deteco precoce de fenilcetonria.
MTODO: Ensaio enzimtico quantitativo.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

17-Alfa-hidroxiprogesterona neonatal
o metablito que se acumula preferencialmente no defeito
da 21-hidroxilase (enzima da esteroidognese adrenal), causa
mais comum de hiperplasia adrenal congnita. A doena pode
se manifestar nas formas clssica ou no-clssica, com ou sem
perda de sal. A forma clssica virilizante acompanhada de
masculinizao da genitlia externa em meninas, enquanto
nos meninos pode ser assintomtica ao nascimento. Em ambos os sexos, acompanhada por perda de sal, com desequil-

A brose cstica ou mucoviscidose uma doena autossmica recessiva, que ocorre em indivduos homozigotos ou duplo
heterozigotos para mutaes no gene que codica a protena
responsvel pelo transporte na membrana celular, a CFTR. Esta
protena atua como um canal de cloro, regula o transporte de
sdio e importante no balano de sal e gua. Um defeito na
CFTR leva diminuio do transporte de cloro e ao aumento do
transporte de sdio, alterando o balano hdrico. As secrees
tornam-se mais espessas, afetando principalmente os pulmes
e o pncreas. Ocorrem infeces pulmonares de repetio, com
doena obstrutiva crnica e, devido decincia excrina do
pncreas, a nutrio ca ainda mais prejudicada, com um conseqente baixo peso. causa de leo meconial em recm-nascidos e de infertilidade nos homens afetados pela doena.
Na Europa e nos EUA, a brose cstica ocorre na freqncia de
1/2.000 a 2.500 nascimentos. Mais de 900 mutaes so conhecidas, variando de acordo com a populao. Mutaes diferentes provocam quadros clnicos diferentes, embora nem
todas levem a doenas clnicas. Mesmo tratando-se de uma
doena incurvel, o diagnstico precoce melhora a qualidade
de vida e o tempo de sobrevida. A dosagem de tripsina imunorreativa (IRT) tem sido utilizada nesse tipo de triagem. A
IRT sobe no sangue devido obstruo pancretica. Nos casos
alterados, o resultado deve ser conrmado por outros testes,
como a anlise molecular do DNA e a dosagem de eletrlitos
no suor. O exame deve ser realizado precocemente, pois os valores de IRT, mesmo nos pacientes afetados, decrescem a partir
do primeiro ms de vida.

brio hidroeletroltico.

INDICAO: Deteco precoce da brose cstica.

As meninas portadoras da forma no-clssica podem apresen-

MTODO: Ensaio imunouorimtrico.

tar hirsutismo, amenorria e infertilidade. Os nveis elevados


de 17-OH progesterona no sangue de recm-nascidos so sugestivos desta patologia. Para complementao diagnstica,
pode se recorrer ao seqenciamento parcial ou completo do
gene da 21-hidroxilase. O diagnstico precoce importante
para o tratamento adequado da hipotenso neonatal e para
evitar a virilizao. Os prematuros apresentam nveis mais elevados de 17-OHP.
INDICAO: Deteco precoce da hiperplasia adrenal congnita.
MTODO: Ensaio imunouorimtrico.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

ENDOCRINOLOGIA

A fenilcetonria um distrbio hereditrio autossmico re-

Tripsina imunorreativa (IRT)

RASTREAMENTO NEONATAL

Fenilalanina (PKU)

AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

Galactose e galactose-1-fosfato (Galactosemia)


uma anormalidade metablica autossmica recessiva, presente em um em cada 50 mil recm-nascidos, que cursa com
ausncia da converso da galactose em glicose. Na maioria
dos casos, a decincia da enzima galactose-1-fosfato uridil-transferase, acumulando galactose e galactose-1-fosfato.
Como a galactose no absorvida, acumula-se no sangue
e nos tecidos. A galactose e a lactose do leite no so metabolizadas pela criana, que comea a ter vmitos, parada do
crescimento, hepatomegalia, ictercia, proteinria, aminoacid-

Cromatograa de aminocidos
Vide captulo de Qumica e Toxicologia.

ria, ascite e edema. Se o diagnstico no for feito de forma precoce e o tratamento institudo rapidamente, pode haver retardo
mental e catarata. A triagem neonatal feita pela dosagem de

141

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

galactose e de galactose-1-fostato em papel de ltro. Tambm

A positividade do exame para anticorpos anti-HIV em crianas

se pode avaliar a atividade da galactose-1-fosfato uridil-transfe-

at 18 meses pode signicar apenas infeco materna, devido

rase, porm essa dosagem pode no detectar a doena quando

passagem dos anticorpos para o feto. Assim, esses bebs de-

ela for provocada pela ausncia de outras enzimas.

vem ser submetidos a testes mais especcos para a deteco

INDICAO: Deteco precoce da galactosemia.


MTODO: Ensaio imunoenzimtico quantitativo.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

Hemoglobinopatias
Vide captulo de Hematologia.

Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)

do vrus.
INDICAO: Diagnstico precoce da infeco congnita pelo HIV.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

Toxoplasmose congnita
A toxoplasmose uma doena infecciosa sistmica, causada
pelo protozorio Toxoplasma gondii. Usualmente uma doena benigna em adultos, porm pode atingir o feto quando a

Vide captulo de Hematologia.

mulher infectada durante a gravidez, causando a toxoplas-

Atividade da biotinidase

variar dependendo do perodo de gravidez em que ocorreu a

A biotinidase uma enzima hidroltica que libera biotina (vitamina H) dos alimentos e de protenas orgnicas. Sua ausncia
leva decincia de biotina, um co-fator essencial para a atividade de diversas enzimas com funo de carboxilase. A decincia de biotinidase uma doena autossmica recessiva,
cuja freqncia varia de acordo com o nvel de atividade enzimtica: com menos de 10% da atividade normal, a freqncia

mose congnita. As manifestaes nos recm-nascidos podem


infeco materna, podendo provocar aborto espontneo, nascimento prematuro, calcicaes intracranianas, microcefalia,
coriorretinite, complicaes auditivas e retardo mental. Alguns
recm-nascidos infectados no apresentam sintomas, porm
podem desenvolver complicaes da doena posteriormente.
No teste do pezinho realizada a pesquisa de anticorpo IgM
antitoxoplasma, para avaliao da infeco ativa.

de 1/137.000; e com menos de 30% da atividade normal, a

INDICAO: Diagnstico precoce da toxoplasmose congnita.

freqncia de 1/61.000. Os sintomas variam de acordo com

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

o grau da insucincia enzimtica. Nos casos mais severos, h


convulses, hipotonia, problemas respiratrios e atroa tica.
A principal complicao da decincia de biotinidase no tratada o retardo mental. O tratamento consiste na suplemen-

AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

Citomegalovirose congnita

tao oral de biotina.

A infeco pelo citomegalovrus considerada a causa mais

INDICAO: Diagnstico precoce da decincia da biotinidase.

rer devido passagem do vrus pela placenta durante a infec-

comum de infeco congnita. A infeco do feto pode ocor-

MTODO: Colorimetria.

o primria da mulher grvida e mais raramente durante a

AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

reativao da doena durante a gravidez. Pode tambm haver

HIV Neonatal
O HIV o agente etiolgico da sndrome da imunodecincia
adquirida (Sida ou Aids). Pode ser transmitido por via sexual,
pelo contato com sangue contaminado atravs de transfuso
ou uso de seringas e agulhas contaminadas. A mulher grvida
infectada pode transmitir o HIV para o feto atravs da passagem pela placenta, durante o parto ou para o recm-nascido na

infeco do recm-nascido durante o parto ou pelo aleitamento materno. O recm-nascido pode no apresentar sintomas,
porm pode desenvolver problemas neurolgicos e visuais
posteriormente. Os vrios sintomas da doena podem incluir
encefalite, alteraes hematolgicas e surdez.
INDICAO: Diagnstico precoce da citomegalovirose congnita.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

amamentao. Como a incidncia da infeco pelo HIV vem


aumentando progressivamente entre as mulheres, o nmero
de crianas infectadas por transmisso congnita ou perinatal
pode aumentar, caso a grvida infectada no seja tratada.

142

Rubola congnita
A infeco pelo vrus da rubola durante a gravidez pode levar
infeco do feto causando a rubola congnita. As formas

me apresente poucos sintomas. A infeco fetal pode levar a


diferentes sintomas, entre eles o aborto, defeitos cardacos, decincia auditiva, catarata e alteraes do sistema nervoso.
INDICAO: Diagnstico precoce da rubola congnita.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

Doena de Chagas congnita


A doena de Chagas uma doena parasitria transmitida atravs da picada de um inseto conhecido como barbeiro. A doena pode ser transmitida tambm por transfuso de sangue
infectado e da mulher grvida para o feto atravs da placenta.

ENDOCRINOLOGIA

d no incio da gravidez, no primeiro trimestre, mesmo que a

RASTREAMENTO NEONATAL

mais graves da doena podem ocorrer quando a infeco se

A doena crnica pode se manifestar vrios anos aps a infeco, causando principalmente sintomas cardacos. A doena de
Chagas ocorre principalmente na rea rural e tem incidncia
alta em alguns estados, entre eles, Minas Gerais, Sergipe, Bahia,
Gois e Rio Grande do Sul.
INDICAO: Diagnstico precoce de doena de Chagas con-

gnita.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

Slis congnita
A slis uma doena sexualmente transmitida. Mulheres
grvidas com slis podem transmitir a infeco para o feto
atravs da placenta ou para o recm-nascido durante o parto.
A infeco congnita pode levar ao aborto. O recm-nascido
infectado pode nascer sem sintomas, adoecendo aps vrios
anos, ou j nascer com sintomas nos primeiros dias de vida,
apresentando, entre outras, alteraes na pele, nos ossos e no
sistema nervoso.
INDICAO: Diagnstico precoce da slis congnita.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue total (por puno do calcanhar).

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URINLISE
ANLISE DO LQUIDO SEMINAL
LIQUOR
LQUIDO PLEURAL
LQUIDO ASCTICO
LQUIDO SINOVIAL

FLUIDOS BIOLGICOS

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

FLUIDOS BIOLGICOS
Ao longo da evoluo, os organismos vivos foram desenvolvendo meios especiais de comunicao,
que permitiram uma integrao contnua entre suas diversas estruturas anatmicas, tecidos e
rgos e tambm com o meio ambiente. A capacidade de manter o equilbrio desta comunicao
representa uma das grandes conquistas da evoluo da espcie humana. O complexo metabolismo do
homem exige uma regulao rigorosa do pH, composio inica e volume lquido; e dentre os vrios
mecanismos envolvidos, nenhum to importante quanto aquele exercido pelos rins. Eles processam
a urina e cuidam da resposta a fatores ambientais e metablicos, modicando composio e volume,
de forma a manter a constncia dos lquidos orgnicos.
A anlise da urina como meio de diagnstico remete-se antiguidade. Foram encontradas inscries de
aproximadamente 4000 a.C., de povos egpcios e mesopotmicos, dentre outros, com a interpretao
da urina, com base em seus aspectos e caractersticas. Por volta de 400 a.C. Hipcrates fez o primeiro
relato racional das observaes da urina, referentes a situaes clnicas do paciente para propsitos
diagnsticos. Ainda que, por volta do sculo XVII, a uroscopia tenha sido usada fraudulentamente por
charlates que prediziam todo o tipo de doena, gravidez e tambm eventos futuros, o uso cuidadoso
dessa anlise foi, indiscutivelmente, uma parte importante do diagnstico, mesmo antes da avaliao
qumica, sendo o lquido corpreo predominante para avaliar prognsticos.
Por mais de 500 anos pinturas renascentistas retrataram mdicos inspecionando frascos de urina.
Redondos, transparentes e em formato de bexiga, o modelo tradicional destes frascos, denominados
matula, creditado a Johanes Actuarius, mdico da corte bizantina e tambm autor de um elaborado
tratado em uroscopia, compilado de autores rabes e gregos.
A matula tornou-se o emblema do prossional mdico em seu atendimento domiciliar. Embora
no dispusesse de mtodos sosticados, ele obtinha, atravs da observao da variao de cor, odor,
volume, turvao e at mesmo da presena de acar na amostra por sua capacidade em atrair
formigas, informaes valiosas sobre diversas patologias.
Crtico contundente do diagnstico de doenas atravs da aparncia da urina, Paracelsus (1493 -1541)
utilizou seus conhecimentos em alquimia para adicionar uma dimenso qumica anlise. Acreditavase, ento, que a anatomia humana se espelhava na observao da seqncia dos vapores e respingos
da fervura pela destilao da urina, sendo o stio da doena possvel de ser assim localizado.
Ainda nesta poca, encontram-se descritos, como auxlio diagnstico, discos organizados em cores,
cujas subdivises em vrias tonalidades levavam a diferentes referncias de condies clnicas.

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FLUIDOS BIOLGICOS

Usada por mdicos srios, a uroscopia foi, indiscutivelmente, um procedimento lgico, baseado na
patologia, na siologia humoral e na doutrina do equilbrio dos quatro humores: sangue, euma, bile
amarela e bile negra.
Com o advento do microscpio, a observao de vrias substncias, uidos, tecidos e clulas atravs
de suas lentes tornou possvel avaliaes mais complexas para o auxlio diagnstico. Recentemente,
vrias caractersticas fsicas ainda so utilizadas como parte da rotina de anlise urinria, agora
associadas a mtodos sosticados para a avaliao das caractersticas bioqumicas, microscpicas e
de sedimento urinrio.
O laboratrio, hoje, est apto a oferecer ao mdico uma cadeia extraordinria de anlises em vrios
uidos corpreos, como liquor, lquido pleural, lquido sinovial, lquido espermtico, lquido amnitico,
entre outros. No entanto, mesmo considerando os avanos tecnolgicos da ltima poca, a urina foi
praticamente o lquido biolgico mais utilizado na maioria dos propsitos diagnsticos durante o
sculo XX.

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BIOINFORME

URINLISE

COR
A cor amarela normal da urina se deve presena de um pigmento denominado urocromo, produto do metabolismo en-

SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

dgeno. Em uma amostra recm-emitida, a intensidade da cor

Elementos anormais e sedimento EAS


Historicamente, o EAS um dos exames mais utilizados para avaliar as principais funes metablicas
do organismo, doenas renais, infeces urinrias,
doenas sistmicas e grau de hidratao, atravs da
urina. Hoje, os mtodos automatizados permitem
uma avaliao padronizada dos elementos presentes
na amostra examinada, por meio de leitores pticos
de tiras reagentes.
Outra grande contribuio tecnolgica a anlise automatizada do sedimento urinrio por meio da citometria de uxo associada impedncia, que permite a quanticao, em unidades
por microlitro, de leuccitos, hemcias e cilindros patolgicos, e
um melhor follow up das diversas patologias renais.
Estes avanos, hoje, tornam possveis resultados mais precisos,
reprodutveis e menos subjetivos. A contribuio dos prossionais ca, deste modo, voltada para os casos em que o conhecimento e a experincia agregam valor anlise, e o recurso
de tcnicas complementares que possam concorrer para um
melhor diagnstico.
MTODO:

Elementos anormais: qualitativo por tiras reagentes.

Sedimento: quantitativo por citometria de uxo e anlise microscpica.

AMOSTRA: Primeira urina da manh ou aps quatro horas da

ltima mico (frasco plstico).

Exame Fsico
ASPECTO
A urina normal recm-emitida transparente ou com pouca
opacidade devido precipitao de fosfatos e uratos amorfos,
carbonatos, cristais de oxalato de clcio e de cido rico. Tambm pode haver opacidade normal pela presena de muco ou
clulas epiteliais, principalmente em mulheres.
A turvao na urina, em geral, resulta da presena de leuccitos, hemcias, clulas epiteliais, bactrias e cristais amorfos.
E, com menor freqncia, da presena de lipdios, muco, linfa,
cristais, leveduras e matria fecal.

pode fornecer uma estimativa aproximada da concentrao


urinria. As diferenas de tom (plido ou escuro) so normais
devido s variaes do estado de hidratao do paciente.
As coloraes anormais da urina so numerosas. As mais freqentes so o vermelho, variando de rosado a negro pela presena de sangue, hemoglobina ou mioglobina, e o amarelo-escuro ou mbar pela presena anormal do pigmento bilirrubina.
DENSIDADE
O volume e a concentrao de solutos excretados na urina
so controlados pelo rim, que assim mantm a homeostase
dos uidos e eletrlitos corpreos. A densidade denida pela
habilidade renal em controlar a concentrao e diluio da
urina. Esse complexo processo de reabsoro muitas vezes
a primeira manifestao de uma leso renal. A densidade de
uma amostra denida no s pelo nmero de partculas presentes, mas tambm por seu tamanho. E os principais responsveis por essa densidade so a uria, os cloretos e os fosfatos.
Quando presentes, a glicose e os contrastes radiolgicos tambm elevam de forma importante a densidade urinria. Em
amostras normais, colhidas ao acaso, a densidade mdia varia
entre 1.015 a 1.025. Para urinas com densidade de 1.010, usa-se o
termo isostenria; para valores abaixo de 1.010, hipostenria; e
para os valores acima, hiperestenria.

Exame Qumico
PH URINRIO
Em geral, o pH da urina varia entre 4,5 e 8. Valores de pH acima
de 8 ou abaixo de 4,5 no so siologicamente possveis, no
sendo por isso avaliados no exame da urina por tas reagentes.
Um pH 9 est associado conservao incorreta da amostra.
O pH urinrio aumenta em dietas ricas em frutas e vegetais,
alcalose metablica sem perda de potssio, vmitos prolongados, alcalose respiratria, infeco do trato urinrio por microrganismos que utilizam a uria (por exemplo: Proteus spp., Pseudomonas spp.), aps refeies, acidose tubular renal, sndrome
de Fanconi e terapia alcalina.
Diminui em dietas ricas em protenas, acidose metablica (por
exemplo: acidose diabtica), alcalose metablica por perda de
potssio, acidose respiratria, infeces do trato urinrio por
Escherichia coli, dietas hipoclricas e diarrias severas.

148
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ria) , com freqncia, o primeiro indicador de doena renal. A


proteinria, no entanto, no uma caracterstica exclusiva de
todas as doenas renais; outras condies no renais tambm
podem aumentar essa excreo de protenas. Classicada em
quatro categorias pr-renal, glomerular, tubular e ps-renal ,
a proteinria tem como principais causas patolgicas a leso
da membrana glomerular, reabsoro tubular deciente, mieloma mltiplo, proteinria ortosttica, pr-eclmpsia e doenas renais decorrentes do diabetes mellitus. Freqentemente,
a proteinria est associada hemoglobinria e ao achado de
cilindros, hemcias e leuccitos no exame microscpico. Entre-

fonte energtica e as reservas de gordura precisam ser metabolizadas para gerar energia. A cetose pode ser encontrada em
condies associadas diminuio da ingesta de carboidratos,
reduo da utilizao de carboidratos (diabetes mellitus), distrbios digestivos, eclmpsia, dietas desbalanceadas, vmitos
e diarria. Quando presente, o resultado expresso em cruzes.
BILIRRUBINA
Mostra-se elevada nas condies em que a bilirrubina conjugada aumenta no soro. As pesquisas de bilirrubina e de urobilinognio urinrios so teis no diagnstico diferencial das ictercias. A bilirrubinria est presente nas ictercias obstrutiva e

tanto, na presena de um pequeno nmero de cilindros ou he-

parenquimatosa, e ausente nas ictercias hemolticas.

mcias, possvel haver resultados negativos para proteinria.

Sensibilidade a partir de 0,5mg/dL. Medicamentos que corem

Quando a albumina est presente, o resultado semiquantitativo e expresso em cruzes. A anlise quantitativa e a interpreta-

de vermelho a urina podem interferir na reao.

o de seus valores esto descritas no captulo de Bioqumica.

UROBILINOGNIO

GLICOSE

dL) de urobilinognio na urina. Costuma-se observar a eleva-

A quantidade de glicose presente na urina depende de seus


nveis no sangue, da taxa de ltrao glomerular e do grau de
reabsoro tubular. Geralmente, ela aparece na urina quando
seus nveis sangneos so superiores a 180mg/dL. Seus volumes no sangue costumam variar ao longo do dia e normal a
glicosria aps uma refeio rica em glicose.
Em um adulto em jejum, seu nvel na urina varia de 2mg a 20mg

Normalmente, h uma pequena quantidade (menos de 1mg/


o desses nveis nas hepatopatias, nos distrbios hemolticos
e nas porrinrias. A ausncia de urobilinognio na urina e nas
fezes signica obstruo do ducto biliar, que impede a passagem normal de bilirrubina para o intestino.
A sensibilidade do mtodo a partir de 0,4mg/dL. Medicamentos que coram de vermelho a urina podem interferir na reao.

por 100mL. importante lembrar que a primeira urina da ma-

HEMOGLOBINA

nh nem sempre representa uma amostra de jejum, de modo

Hemoglobinria indica a presena de hemoglobina na urina, o

que o paciente deve ser instrudo a esvaziar a bexiga e colher a


segunda amostra.
As causas de glicosria so diabetes mellitus, doenas que afetam a reabsoro tubular (como sndrome de Fanconi e doena
renal avanada), casos de hiperglicemia no diabtica (como
as leses do sistema nervoso central, pancreatite e distrbios
da tireide) e outras.
Quando a glicose est presente na urina, o resultado expresso em cruzes. A pesquisa por ta reagente tem sensibilidade
a partir de 50mg/dL. Mesmo em concentraes elevadas, a
inuncia do cido ascrbico consideravelmente eliminada
neste mtodo j que, quando a glicose se apresenta a partir de
100mg/dL, no sero provveis falso-negativos.

FLUIDOS BIOLGICOS

O aumento da quantidade de protenas na urina (protein-

prometimento na utilizao de carboidratos como principal

URINLISE

PROTENAS

que pode ocorrer como resultado da lise de hemcias produzida no trato urinrio, ou como resultado de hemlise intravascular e a conseqente ltrao de hemoglobinas atravs dos
glomrulos. A verdadeira hemoglobinria, ou seja, hemoglobina livre passando diretamente o glomrulo para o ultraltrado,
pouco comum. A lise de hemcias na urina geralmente apresenta uma mistura de hemoglobinria e hematria, mas nos
casos de hemlise intravascular no sero encontradas hemcias. Numerosas doenas renais e do trato urinrio podem resultar em hematria com hemoglobinria, como as glomerulonefrites, pielonefrites, cistites, clculos e tumores. O mesmo
ocorre com algumas doenas extra-renais, como a hipertenso
maligna, tumores, episdios agudos de febre, traumas, exerccios intensos e certas drogas.

CETONAS

A sensibilidade corresponde a 10 eritrcitos/L. O cido ascr-

As cetonas, que compreendem o cido acetoactico, a acetona

bico no tem inuncia no resultado do teste.

e o cido beta-hidroxibutrico, so formadas durante o catabolismo dos cidos graxos. Normalmente, sua quantidade na
urina indetectvel. Pode-se detect-las quando h um com-

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BIOINFORME

Sedimentoscopia

perodo em que permanecem no tbulo, pela presena de ons

HEMCIAS

dimetro do tbulo no qual foram formados. Cilindros largos,

SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

urina de pessoas normais. Todas elas se originam do sistema

Em pequenas quantidades, as hemcias so encontradas na


vascular, e quando seu nmero aumenta, signica rompimento da integridade da barreira vascular, por injria ou doena,

e do pH. O tamanho dos cilindros pode variar em funo do


por exemplo, indicam a formao em tbulos renais dilatados
ou em tbulos coletores. O achado de muitos cilindros creos indica prognstico desfavorvel. Assim, cada um dos tipos
encontrados no sedimento representa diferentes condies

na membrana glomerular ou no trato geniturinrio. As con-

clnicas.

dies que resultam em hematria incluem vrias doenas

Cilindros hialinos

renais, como glomerulonefrites, pielonefrites, cistites, clculos, tumores e traumas. Qualquer condio que resulte em inamao ou comprometa a integridade do sistema vascular
pode tambm resultar em hematria. Em amostras colhidas
de mulheres, a possibilidade de contaminao menstrual deve
ser considerada. A presena de hemcias e cilindros na urina,
que igualmente pode ocorrer aps exerccios intensos, tem im-

So os mais comumente observados na urina, compostos


primariamente por uma matriz homognea de protena de
Tamm-Horsfall. A presena de 0 a 2 por campo de pequeno
aumento considerada normal, assim como quantidades elevadas em certas situaes siolgicas, como exerccio fsico
intenso, febre, desidratao e estresse emocional.

portante valor preditivo positivo no diagnstico de patologias

Cilindros hemticos

renais, quando em quantidade signicativa.

Esto associados doena renal intrnseca. Suas hemcias so

LEUCCITOS
Podem entrar na urina atravs de qualquer ponto ao longo do
trato urinrio ou atravs de secrees genitais. A piria pode resultar de infeces bacterianas ou de outras doenas renais e do
trato urinrio. Essas infeces, que compreendem pielonefrite,
cistite, prostatite e uretrite, podem ser acompanhadas de bactrias ou no, como no caso da infeco por clamdia. A piria
tambm est presente em patologias no infecciosas, como a
glomerulonefrite, o lpus eritematoso sistmico e os tumores.
CRISTAIS

freqentemente de origem glomerular, como na glomerulonefrite, mas podem tambm resultar de dano tubular, como na
nefrite intersticial aguda. A deteco e o monitoramento dos
cilindros hemticos permitem uma medida da avaliao da
resposta do paciente ao tratamento.
Cilindros leucocitrios
Indicam infeco ou inamao renal e exigem investigao clnica. Quando a origem dos leuccitos glomerular, como na glomerulonefrite, encontra-se no sedimento grande quantidade
de cilindros leucocitrios e de cilindros hemticos. Quando
tubular, como na pielonefrite, os leuccitos migram para o l-

So encontrados com freqncia na urina e raramente tm

men tubular e so incorporados matriz do cilindro.

qualquer signicado clnico. So formados pela precipitao

Cilindros de clulas epiteliais

dos sais da urina, submetidos a alteraes no pH, na temperatura e na concentrao, o que afeta sua solubilidade. A principal razo para a identicao dos cristais urinrios detectar a
presena de alguns tipos relativamente anormais que possam
representar distrbios, como doenas do fgado, erros inatos
do metabolismo ou leso renal causada pela cristalizao de

Tm origem no tbulo renal e resultam da descamao das clulas que os revestem. So encontrados aps exposio a substncias nefrotxicas ou podem estar associados a infeces virais, como citomegalovrus. So, muitas vezes, observados em
conjunto com cilindros de hemcias e leuccitos.

metablitos de drogas nos tbulos. Os cristais anormais mais

Cilindros granulosos

importantes so cistina, colesterol, leucina, tirosina, sulfona-

Podem estar presentes no sedimento urinrio, principalmente

midas, corantes radiogrcos e ampicilina.


CILINDROS
So exclusivamente renais e formam-se em especial no interior
da luz do tbulo contornado distal e do ducto coletor. O principal componente dos cilindros a protena de Tamm-Horsfall,
uma mucoprotena secretada somente pelas clulas tubulares
renais. Seu aparecimento na urina inuenciado pelos materiais presentes no ltrado no momento de sua formao, pelo

aps exerccio vigoroso. Entretanto, quando aumentados representam doena renal glomerular ou tubular. So compostos
primariamente de protena de Tamm-Horsfall. Os grnulos so
resultado da desintegrao de cilindros celulares ou agregados de protenas plasmticas, imunocomplexos e globulinas.
Cilindros creos
Representam um estgio avanado do cilindro hialino. Ocorrem quando h estase prolongada por obstruo tubular e so

150
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aps cateterizao urinria ou outros procedimentos de instru-

renal crnica e tambm em casos de rejeio de transplantes,

mentao. Alm destas condies, podem indicar processos que

hipertenso maligna e doenas renais agudas (sndrome ne-

exigem maiores investigaes, como o carcinoma renal.

frtica, glomerulonefrite aguda).


Cilindros graxos
Resultam da desintegrao dos cilindros celulares, produzidos

Clulas dos tbulos renais


Aparecem em pequena quantidade na urina de indivduos saudveis e representam a descamao normal do epitlio velho

pela decomposio dos cilindros de clulas epiteliais, que con-

dos tbulos renais. Recm-nascidos tm mais destas clulas

tm corpos adiposos ovais.

na urina do que crianas mais velhas e adultos.

Hialinos
Glomerulonefrite, pielonefrite, doena renal crnica, insucincia cardaca
congestiva, estresse, exerccio fsico, pacientes normais (0 a 2 por campo)

Encontram-se clulas dos tbulos contornados distal e proximal na urina como resultado de isquemia aguda ou doena
tubular renal txica, como a necrose tubular aguda por metais

Hemticos

pesados ou drogas.

Glomerulonefrite, exerccio fsico intenso, nefrite lpica, hipertenso maligna

Os sedimentos urinrios podem conter um nmero aumenta-

Leucocitrios
Pielonefrite
Clulas epiteliais
Leses dos tbulos renais
Granulosos
Estase do uxo urinrio, estresse, exerccio fsico, infeco do trato urinrio
Creos
Estase do uxo urinrio
Graxos
Sndrome nefrtica, nefropatia diabtica, doenas renais crnicas,
glomerulonefrites
Cilindros largos
Estase importante do uxo urinrio, insucincia renal

MUCO
O muco uma protena brilar produzida pelo epitlio tubular
renal e pelo epitlio vaginal. No considerado clinicamente
signicativo. O aumento da quantidade de lamentos de muco
na urina costuma ser associado contaminao vaginal.
CLULAS EPITELIAIS
Algumas clulas epiteliais encontradas no sedimento urinrio

do de clulas dos tbulos coletores em vrios tipos de doenas


renais, como nefrite, necrose tubular aguda, rejeio a transplante renal e envenenamento por salicilatos. Quando estas
clulas aparecem como fragmentos intactos do epitlio tubular, indicam trauma, choque, sepsis ou necrose isqumica do
epitlio tubular.
Quando h passagem de lipdios pela membrana glomerular,
como nos casos de nefrose lipdica, as clulas do tbulo renal
os absorvem e so chamadas corpos adiposos ovais. Em geral,
so vistas em conjunto com gotculas de gordura que utuam
no sedimento.
Anlise Quantitativa Automatizada Valores de Referncia
Hemcias

Homens
Mulheres

0 a 16 / L
0 a 27 / L

Leuccitos

0 a 27 / L

Cristais

Ausentes

Cilindros

0 a 1 / L

Clulas epiteliais

0 a 22 / L

Correlao (Leuccitos e Hemcias)


Anlise quantitativa automatizada

Microscopia ptica tradicional

0 a 16 / L

0 a 3 por campo (400x)

as renais. Na urina, costumam ser encontrados trs tipos:

17 a 27 / L
28 a 54 / L

3 a 5 por campo (400x)


6 a 10 por campo (400x)

Clulas escamosas

55 a 108 / L

10 a 20 por campo (400x)

So as mais freqentes na urina e com menor signicado. Pro-

109 a 162 / L

20 a 30 por campo (400x)

vm do revestimento da vagina, da uretra feminina e das por-

163 a 216 / L

30 a 40 por campo (400x)

resultam da descamao normal de clulas velhas; outras representam leso epitelial por processos inamatrios ou doen-

FLUIDOS BIOLGICOS

uma descamao normal. O nmero destas clulas aumenta

Costumam ser encontrados em pacientes com insucincia

URINLISE

freqentemente chamados cilindros da insucincia renal.

es inferiores da uretra masculina.


Clulas transicionais ou caudadas
O clice e a pelve renais, ureter e bexiga so revestidos por vrias
camadas de epitlio transicional. Em indivduos normais, encontram-se poucas clulas transicionais na urina, o que representa

Hemcias dismrcas, Pesquisa de


Permite a diferenciao entre a hematria de origem glomerular e a de origem no glomerular, com uma especicidade de
93% e uma sensibilidade de 99%. A presena de hemcias dis-

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

mrcas sugere sangramento de origem glomerular. As hemcias no dismrcas (com morfologia normal) so encontradas
em urina de pacientes com patologias extraglomerulares.
MTODO: Microscopia de contraste de fase.
AMOSTRA: Urina recm-emitida.

Contagem de Addis
Fornece valores precisos dos elementos presentes na urina.
Considera-se normal a presena de determinados valores para
cada estrutura (quadro de valores de referncia). Cifras acima
desses valores so observadas em leses renais, especialmente
nas glomerulonefrites, em que de grande valor prognstico.
Tambm importante nas fases iniciais e no acompanhamento teraputico das nefropatias, em que a quantidade de elementos identicados pela tcnica habitual muito pequena e
varivel, tornando difcil a caracterizao entre ndices normais
ou alterados.
MTODO: Contagem em cmara de Neubauer.
AMOSTRA: Urina de 12 horas refrigerada (frasco plstico sem

conservante).

Espermograma Automatizado
A anlise computadorizada do smen permite ndices de preciso quantitativos e qualitativos no obtidos por nenhuma
outra metodologia. Durante todo o procedimento de anlise, as amostras permanecem em cmara com temperatura
controlada automaticamente, possibilitando a observao e
a mensurao de caractersticas dinmicas dos espermatozides, inacessveis pelos mtodos convencionais. Neste sistema, uma cmara digital de alta resoluo captura imagens
da amostra numa velocidade de 60/segundo, garantindo
acurcia mxima na anlise da motilidade espermtica. Assim, os dados da contagem exata das clulas espermticas da
amostra, a identicao precisa dos espermatozides mveis
e imveis, a velocidade de um determinado espermatozide
e a mdia de velocidade do conjunto, o ndice de linearidade
da migrao espermtica e a medio do deslocamento lateral da cabea, quando relacionados ao ndice de fertilizao do
vulo, agregam valor ao diagnstico da infertilidade.
Velocidade curvilnea: a variao no tempo da velocidade do espermatozide ao longo de sua prpria trajetria
curvilnea.
Velocidade em linha reta: a variao da velocidade de um
espermatozide ao longo da linha reta entre a sua primeira
posio detectada e a sua ltima posio.

ANLISE DO LQUIDO SEMINAL

Freqncia de oscilao: denida como a freqncia na


qual a cabea do espermatozide se move para a frente e
para trs.
Linearidade: representa a linearidade de uma trajetria
curvilnea.

A evoluo das tcnicas de anlise de lquido seminal


tem contribudo na obteno de informaes diagnsticas mais precisas, seguras e com maior reprodutibilidade, permitindo a padronizao dos resultados
e um melhor follow up das patologias relacionadas
com a infertilidade.
Ao mesmo tempo, em diferentes pases do mundo, pesquisadores e cientistas constatam e investigam as causas da diminuio da qualidade do esperma na populao masculina
jovem e saudvel, procurando detectar fatores causais, como
qualidade de vida e poluentes ambientais com atividade hormonal antiandrognica ou estrognica. Nesse sentido, implantou-se uma metodologia de alta performance na rotina
de apoio diagnstico, com exames cada vez mais conveis e
padronizados: o espermograma automatizado.

A rapidez da anlise tambm conta a favor da automao sem


prejuzo de sua performance. A avaliao de caractersticas
como concentrao, motilidade e velocidade realizada em
poucos segundos.
O SMEN
Constitudo, fundamentalmente, por espermatozides em
suspenso no lquido seminal, o smen produzido pelos testculos e rgos reprodutores acessrios. Seu volume pode ser
diminudo pelo tabagismo. A funo do lquido seminal fornecer meio nutritivo e volume adequado para o transporte dos
espermatozides at o muco endocervical.
O espermograma avalia a capacidade de produo testicular
de espermatozides normais. Por sua execuo relativamente
simples, o principal exame de triagem na investigao da
infertilidade masculina, realizado antes de se iniciarem testes
mais dispendiosos e elaborados na mulher. Sabe-se hoje que

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07 Fluidosbio BOOK 16.indd 152

26.10.06 17:38:31

de uma vasectomia. um procedimento menos elaborado do

O smen ejaculado sob a forma lquida, transformando-se


quase que imediatamente em uma substncia gelatinosa, altamente viscosa, opaca, branca ou branco-acinzentada e assim
permanece por 20 minutos a 30 minutos, retornando ento
forma lquida com pH ligeiramente alcalino. Os responsveis
por essa mudana so produtos prostticos e das vesculas
seminais, como a fosfatase cida, cido ctrico, a frutose e as
prostaglandinas. Uma viscosidade aumentada ou a liquefao
incompleta interferem na motilidade dos espermatozides.
A anlise de suas propriedades fsico-qumicas tambm fornece parmetros para a avaliao das condies de funcionamento das glndulas acessrias (prstata e vesculas seminais). Alteraes no nmero de espermatozides no so consideradas
to importantes na anlise da infertilidade, visto que, mesmo
inferiores a 20 milhes e apontados como francamente alterados, podem levar fecundao bem-sucedida. A fertilidade
tambm est relacionada motilidade, velocidade e morfologia. A motilidade uma das caractersticas mais importantes
dos espermatozides, pois, quando imveis, mesmo em altas
concentraes, sero incapazes de alcanar o vulo. Aps longos perodos de abstinncia, o percentual de espermatozides
imveis aumenta de forma signicativa. Orquites, atroa testicular ps-caxumba, varicocele e hiperpirexia podem estar as-

que o perl realizado na pesquisa de infertilidade, em que se


avalia apenas a presena ou ausncia de espermatozides no
smen e sua motilidade. O intervalo recomendado entre a cirurgia e a primeira avaliao destes pacientes de dois meses
e os controles subseqentes devem ser mensais at obter-se
duas amostras consecutivas com azoospermia.
A coleta do smen deve ser feita por masturbao, em ambiente laboratorial ou domiciliar, contanto que o tempo at a realizao da anlise no ultrapasse 30 minutos, para que a viabilidade da amostra seja mantida. Nos casos de coleta domiciliar,
a avaliao da liquefao primria e secundria no realizada.
O recipiente para acondicionar a amostra deve ser especco e
estril, pois outros materiais podem causar toxicidade aos espermatozides, com prejuzo da viscosidade e da motilidade. O
tempo de abstinncia recomendado de trs a cinco dias (padro para os valores de referncia adotados), podendo, mediante solicitao mdica, obedecer a um prazo diferente.
Existe uma grande variao no nmero de espermatozides
presentes em cada ejaculao. Por isso, alguns autores preconizam a coleta de pelo menos duas amostras de smen. Atualmente, recomenda-se que um novo material seja colhido, com
um intervalo de duas a quatro semanas, quando houver necessidade de conrmao de parmetros seminais alterados em

sociadas hipo ou azoospermia e presena de formas mor-

uma primeira amostra.

fologicamente aberrantes. Alguns autores relatam a ligao do

MTODO: Anlise seminal computadorizada e Piva modicado.

consumo exagerado de cafena com a presena de maior nmero de formas anormais. Certas drogas esto relacionadas s
alteraes na contagem de espermatozides (ciclofosfamida,
procarbazina e alguns quimioterpicos). O uso de estrognios
e metiltestosterona pode suprimir a espermatognese. Aspectos do movimento e da velocidade do espermatozide esto
estritamente relacionados com a penetrao do esperma no
muco cervical e, conseqentemente, com a fertilizao.
A integridade funcional da membrana do espermatozide
avaliada por sua capacidade osmorreguladora atravs do teste
hiposmtico ou swelling test. Especicamente, a anlise quantitativa das caractersticas do movimento do espermatozide

AMOSTRA: Smen (frasco fornecido pelo laboratrio).

Anlise bioqumica
DOSAGEM DE CIDO CTRICO
produzido exclusivamente pela prstata, depende da atividade andrognica e est ligado ao processo de coagulao e
liquefao do smen.
MTODO: Chambom modicado.
AMOSTRA: Smen (frasco fornecido pelo laboratrio).

tem sido considerada preditiva da capacidade funcional e, por-

DOSAGEM DE FRUTOSE

tanto, da fertilidade potencial do homem.

o principal elemento do metabolismo e da motilidade dos es-

A presena de uma quantidade maior que 1.000 leuccitos/


mm3 do ejaculado indicativa de um processo inamatrio,
mais freqentemente envolvendo as glndulas acessrias. Entretanto, um valor normal de leuccitos no descarta a possibilidade de um processo infeccioso.

FLUIDOS BIOLGICOS

A anlise do smen usada tambm como controle da eccia

ANLISE DO LQUIDO SEMINAL

50% das infertilidades so devidas incapacidade do homem,


o que em alguns casos pode ser tratado e revertido.

permatozides. A frutose produzida nas vesculas e ampolas


seminais, a partir da glicose, atravs da via fosforilativa. Processos inamatrios ou infecciosos nas vesculas e ampolas seminais podem determinar uma queda na sua produo.
MTODO: Selivanoff.
AMOSTRA: Smen (frasco fornecido pelo laboratrio).

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BIOINFORME

LIQUOR

COR
Normalmente incolor. O liquor xantocrmico indica a presena
de bilirrubina ou hemlise. Em recm-nascidos, a xantocromia

SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

um achado normal, conseqncia da imaturidade anatmica


O lquido cefalorraquidiano um uido lmpido e incolor, com raros elementos gurados e caractersticas
bioqumicas e imunolgicas prprias. Ele ocupa as
cavidades ventriculares do sistema nervoso central,
os espaos subaracnides, espinhal, perivasculares,
perineurais e o canal central da medula. Desempenha diversas funes: protege contra traumatismos
e movimentos bruscos, exerce funo imunolgica e
representa um veculo para excreo e difuso de
substncias.
produzido em sua maior parte pelos plexos corides, em um
volume dirio em torno de 450mL, e parte dele reabsorvida
pelo sistema venoso. Normalmente, seu volume total num
adulto em mdia de 140mL. A quantidade puncionada no
deve exceder a 1/7 do total. Ou seja, em torno de 20mL no adulto; 12mL na infncia; e 6mL em recm-nascidos. O material
deve ser analisado imediatamente aps a coleta, sendo impor-

e funcional da barreira hematoenceflica, e proporcional aos


nveis de bilirrubina. A cor acastanhada se d pela presena de
metemoglobina e a avermelhada (eritrocrmico) pela presena de oxiemoglobina das hemcias recm-lisadas.

Bioqumica
PROTENAS
Aumentada
Meningites, hemorragias, tromboses, alteraes endcrinas, metablicas e
txicas, doenas neurolgicas, colagenoses, tumores e abscessos
Diminuda
Trauma, grandes punes, aumento da presso intracraniana

Utiliza-se a relao entre os valores da albumina no soro e no


liquor como um ndice de avaliao da permeabilidade da barreira hematoenceflica.
Albumina no liquor em mg/dL

tante o cuidado na conservao e no transporte para manter a

Albumina srica em g/dL

integridade da amostra.

Este ndice normalmente encontra-se abaixo de 9. Observam-

Exame fsico

se valores elevados em acidentes de puno, em situaes que

ASPECTO

toenceflica, ou em sua imaturidade, como acontece no per-

O liquor normal tem aspecto lmpido, tipo gua de rocha, apre-

levem a um aumento da permeabilidade da barreira hemaodo neonatal.

sentando-se turvo pelo aumento do nmero de clulas (leu-

ndices

Barreira Hematoenceflica

ccitos e hemcias), pela presena de bactrias, fungos ou de

Abaixo de 9

Intacta

meio de contraste. O aspecto hemorrgico indicar uma he-

9 a 14

Leve comprometimento

morragia subaracnidea ou um acidente de puno. O diag-

14 a 30
30 a 100

Moderado comprometimento
Comprometimento severo

Acima de 100

Quebra de barreira
Comprometimento severo

nstico diferencial entre essas duas situaes feito:


Pela presena de cogulo, que indica a ocorrncia de acidente
durante a puno;
Pelo aspecto do sobrenadante aps a centrifugao, que nos
acidentes de puno apresenta-se lmpido e, nas hemorragias, eritrocrmico ou xantocrmico;
No momento da coleta, pela prova dos trs tubos, quando se
avalia a variao do aspecto do primeiro para o terceiro tubo.
Se o aspecto clarear, sugere acidente de puno, se no se
modicar, sugere hemorragia preexistente.

A eletroforese de protenas utilizada no diagnstico de doenas inamatrias e desmielinizantes do SNC.


Vide captulo de Bioqumica.
IMUNOGLOBULINAS
Utiliza-se a relao entre os valores da imunoglobulina G srica e
no liquor para avaliar sua produo intratecal. Esta relao expressa como um ndice, que normalmente varia entre trs e oito.
IgG no liquor em mg/dL
IgG srica em g/dL

154
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26.10.06 17:38:32

IgG no liquor em mg/dL / IgG srica em g/dL

Albumina no liquor em mg/dL / Albumina srica em g/dL

A sntese intratecal de IgG pode ser calculada pela frmula de


Tourtellote (1985).
IgGLiquor IgGSrica AlbLiquor AlbSrica x IgGSrica x 0,43 x 5 = mg de IgG/dia
369
230
AlbSrica

Os valores normais para este ndice so de at 3mg/dia. Observam-se nveis aumentados na esclerose mltipla e em outras
doenas neurolgicas inamatrias, infeces pelo HIV e meningites por criptococos, entre outras.
GLICOSE
Corresponde a 60% a 70% da concentrao plasmtica. Valores
diminudos podem ser encontrados nas meningites agudas e
crnicas de diferentes etiologias, hipoglicemia sistmica, hemorragia subaracnide, sarcoidose e neoplasias que comprometam as meninges.

A presena de hipercitose neutroflica sugere um processo inamatrio agudo. Apesar de presente de forma fugaz nos processos virais e asspticos, o aumento de clulas, com predomnio de polimorfonucleares, mais caracterstico de processos
bacterianos agudos.
A hipercitose linfocitria sugere um processo crnico. O predomnio de clulas mononucleares observado nas patologias
neurolgicas crnicas, meningites virais, processos tuberculosos e luticos, cisticercose e criptococose. O aumento do nmero de eosinlos ocorre nas doenas parasitrias, especialmente na cisticercose, toxocarase, triquinose e esquistossomose.
Nas primeiras horas aps uma hemorragia subaracnide ocorre uma reao celular com predomnio de neutrlos, algumas
clulas plasmocitrias e raramente eosinlos. De 24 a 48 horas mais tarde, surgem os macrfagos.
Durante a anlise microscpica, pode observar-se tambm a
presena de clulas oriundas de tumores primrios ou metastticos do sistema nervoso central.
Meningites

Citologia

Bacteriana

> que 500 cls Predomnio -

Desidrogenase lctica (LDH)

Vrus

< que 500 cls -

Predomnio 30 a 100

considerada elevada quando a relao liquor/soro for > 0,1

Tuberculosa < que 500 cls -

Predomnio 50 a 300

Baixa

Fungos

Predomnio 25 a 200

Normal
ou Baixa

OUTRAS DOSAGENS

(Donald 1986). So causas de elevao: necrose, isquemia, me-

FLUIDOS BIOLGICOS

de IgG. Os valores so considerados normais at 0,77.

Citologia Global e Especca

LQUIDO PLEURAL

novo ndice, que, quando elevado, reete o aumento da sntese

LIQUOR

Dividido pelo ndice de albumina, o resultado d origem a um

Polimorfonucleares

< que 500 cls -

Mononucleares

ningite, leucemia, linfoma e carcinoma metasttico.

Protena
Glicose
(em mg/dL)
80 a 500

Baixa
Normal

Utilizada tambm como diagnstico diferencial entre acidente


de puno e hemorragia cerebral, a LDH se eleva proporcionalmente ao grau de hemorragia.
Creatinofosfoquinase (CK)

LQUIDO PLEURAL

A elevao da frao BB da CK ocorre em hemorragia subaracnide, trombose cerebral, leses desmielinizantes, sndrome
de Guillain-Barr, tumores primrios e metastticos, meningoencefalite viral, meningite bacteriana, hidrocefalia e traumatismo craniano.
cido lctico
A determinao do cido lctico pode ser til na diferenciao
de meningites por bactrias, fungos ou micobactrias das me-

continuamente produzido pela pleura parietal por


ltrao do plasma, atravs do endotlio vascular
em quantidades mdias de 1mL a 15mL, e absorvido
pela pleura visceral. Localiza-se entre as duas faces da
pleura, separando-as.

ningites virais. Nas virais, o nvel de cido lctico raramente ex-

Exame Fsico

cede de 25mg/dL a 30mg/dL. Em contraste, nas outras formas

O lquido pleural normal tem aspecto lmpido e cor amarelo

de meningite, costuma estar presente em nveis superiores a


35mg/dL. O aumento do lactato est intimamente associado
a baixos nveis de glicose (meningite bacteriana).
Vide captulo de Bioqumica.

plido. Apresenta-se hemorrgico nos processos traumticos e


no hemotrax, turvo nos processos inamatrios e leitoso nos
derrames quilosos (obstruo do ducto torcico) ou pseudoquilosos (derrames crnicos).

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26.10.06 17:38:33

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Bioqumica

res. Nas inamaes crnicas, tuberculose, lpus eritematoso

GLICOSE

de linfcitos. A eosinolia ocorre em processos inespeccos,

So normais nveis semelhantes aos plasmticos. So considerados valores diminudos se estiveram abaixo de 60mg/dL
ou quando a relao da glicose lquido/soro for inferior a 0,5,
como os encontrados em empiemas, neoplasias, tuberculose,

sistmico, linfoma, uremia e artrite reumatide, h predomnio


como pneumotrax, traumas, derrames ps-operatrios, infarto pulmonar e insucincia cardaca congestiva. Aparece ainda
nas doenas parasitrias, infeces por fungos e sndromes de
hipersensibilidade.

lpus, doenas reumticas e ruptura de esfago.


PROTENA

LQUIDO ASCTICO

A concentrao da protena srica um dos fatores que norteiam a classicao dos lquidos orgnicos em exsudatos e
transudatos.
Os transudatos so derrames causados por fatores mecnicos que inuenciam a formao e/ou a reabsoro, como, por

A presena de mais de 50mL de lquido asctico na ca-

exemplo, a diminuio da presso onctica ou o aumento da

vidade abdominal j patolgica, podendo resultar de

presso venosa, como na cirrose heptica, sndrome nefrtica

doenas que envolvam primariamente ou no o peri-

e insucincia cardaca congestiva. Cursam com nveis de pro-

tnio. A coleta feita por puno abdominal no qua-

tena 50% menores que os plasmticos.

drante inferior esquerdo, onde as alas intestinais tm

Os exsudatos so derrames causados por leso do revesti-

mais mobilidade, o que diminui os riscos de acidentes.

mento mesotelial, com aumento da permeabilidade capilar ou

um ltrado do plasma que se forma por um aumento da

diminuio da reabsoro linftica, como acontece nas neoplasias e doenas do colgeno. Cursam com nveis de protena
50% maiores que os plasmticos.
OUTRAS DOSAGENS
Amilase
Elevada na pancreatite aguda, pseudocisto de pncreas, ruptura de esfago e em algumas neoplasias.
Desidrogenase Lctica (LDH)
sempre analisada em relao aos nveis sricos. Os exsuda-

presso hidrosttica capilar ou pela reduo da presso onctica do plasma (transudatos); por aumento da permeabilidade
capilar ou diminuio da reabsoro (exsudatos).
Transudatos

Exsudatos

Insucincia cardaca congestiva

Tuberculose

Cirrose heptica

Neoplasias primrias

Pericardites

Neoplasias metastticas

Hipoalbuminemia

Pancreatites

Sndrome nefrtica

Carcinoma de pncreas e ovrio

Obstruo de veia heptica

Esquistossomose

tos tm uma relao lquido pleural/soro maior que 0,6, e os


transudatos, menor que 0,6. Mantm-se elevada em algumas
neoplasias, na pleurite reumatide e nos derrames parapneu-

Exame Fsico

mnicos complicados com empiema.

ASPECTO

Adenosina Deaminase

Exsudatos: Turvos e purulentos.

Encontra-se elevada nos derrames pleurais tuberculosos.

Transudatos: Lmpidos, serosos, hemorrgicos (processos ma-

Citologia Global e Especca

culose), brilhantes (processos crnicos) e lactescentes (obstru-

A contagem global de clulas tem valor limitado no auxlio do


diagnstico diferencial dos derrames pleurais. Valores acima
de 1.000 clulas so encontrados nos exsudatos.
O predomnio de neutrlos acontece em 90% dos casos de
pneumonia, infarto pulmonar e pancreatite. Apenas 10% dos
transudatos apresentam predominncia de polimorfonuclea-

lignos, tuberculose e pancreatite aguda), serobrinosos (tuberes linfticas).


COR

O lquido asctico normal tem cor amarelo-palha. Mostra-se


amarelo turvo ou alaranjado quando hemorrgico, amareloouro nas ictercias e esverdeado na colecistite e na perfurao
intestinal ou da vescula biliar.

156
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< 1.016

> 1.016

Aumento da presso
hidrosttica

Aumento da
permeabilidade capilar

Diminuio da presso
onctica

Diminuio da absoro
linftica

Aspecto

Claro

Turvo

Cor

Amarelo plido

Varivel: amarelo,
vermelho e esverdeado

Coagula
espontaneamente

No

Varivel:
freqentemente sim

< 1.000/L (pleural)

Varivel: usualmente

< 300/L (peritoneal)

> 1.000/L (pleural)

Exame Fsico

Bioqumica
PROTENAS
A concentrao da protena srica um dos fatores que norteiam a classicao dos lquidos orgnicos em exsudatos e
transudatos. Mas como o teor de protenas inuenciado de
forma importante por alteraes do lquido extracelular e dos

Exame Microscpico
Contagem de
leuccitos

mecanismos de formao e reabsoro, isso prejudica sua utilizao como o nico parmetro para essa classicao.

> 500/L (peritoneal)


Predomnio de clulas
mononucleares

Inicialmente, predomnio
de neutrlos;
tardiamente, predomnio
de clulas
mononucleares

Glicose

Igual ao nvel no soro

Igual ou menor que o


nvel no soro

AMILASE

Protenas

< 50% do soro

> 50% do soro

lceras ppticas perfuradas, obstruo intestinal, pancrea-

Desidrogenase
lctica

< 60% do soro

> 60% do soro

GLICOSE

Contagem
diferencial

Em nveis semelhantes aos do plasma, e abaixo de 60mg/dL


na tuberculose e na carcinomatose peritonial. No diabetes
descompensado, seus nveis se elevam.

tites, trombose mesentrica e necrose de alas intestinais

Exame Bioqumico

FLUIDOS BIOLGICOS

Exsudato

Exsudatos

LQUIDO SINOVIAL

Transudato

Transudatos

LQUIDO ASCTICO

DENSIDADE

fazem elevar seus nveis. A relao da amilase do lquido asctico e a amilase no soro maior que dois caracterstica das leses pancreticas, pancreatite, pseudocisto de pncreas e leses
traumticas.

LQUIDO SINOVIAL

DESIDROGENASE LCTICA (LDH)


Seus valores so sempre analisados em relao aos nveis sricos. Os exsudatos tm uma relao lquido asctico/soro maior
que 0,6, e os transudatos menor que 0,6. Nas neoplasias, observam-se nveis bastante elevados.
OUTRAS DOSAGENS
Mucoprotena

Eleva-se na tuberculose e na carcinomatose peritoneal; diminui na cirrose heptica.


Triglicerdeos

Nveis superiores aos plasmticos so encontrados nas ascites


quilosas.
Leucino-Aminopeptidase

Muito elevada nas neoplasias.

O lquido sinovial um ultraltrado do plasma, acrescido de substncias sintetizadas pela prpria sinvia.
Mantm a integridade, age como lubricante e nutriente para a cartilagem articular.
A artrocentese deve ser realizada com anestesia local, tomando-se a precauo de no injetar o anestsico intra-articular e
de realizar uma rigorosa assepsia antes da puno. O material
colhido deve ser distribudo em frascos: com heparina para exame fsico, bioqumico e imunolgico, e com EDTA para citologia
global. As lminas para citologia especca devem ser preparadas no momento da coleta e secas temperatura ambiente;
para anlise microbiolgica, o material deve ser colocado em
frasco estril. O exame deve ser realizado imediatamente aps
a coleta, para no prejudicar a qualidade da anlise, em especial da dosagem da glicose.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Exame Fsico
ASPECTO
O aspecto normal cristalino. A turvao referida em cruzes
(+ a ++++) e acontece na hipercelularidade ou por presena
de cristais ou de brina. O lquido pode apresentar-se leitoso

Pesquisa de Cristais
Os cristais de urato de sdio (gota), pirofosfato de clcio (condrocalcinose), hidroxiapatita (sinovite cristal induzida) e colesterol (artrite reumatide) podem ser encontrados pela pesquisa microscopia de luz polarizada.

ou pseudoquiloso na artrite por bacilo de Koch (tuberculose),


na artrite reumtica crnica ou gotosa aguda, ou ainda mais
raramente no lpus eritematoso sistmico. Na artrite sptica
aguda, o lquido sinovial aparece purulento.
COR
O normal incolor ou amarelo plido. O lquido sinovial esverdeado pode estar associado artrite sptica por Haemophilus
inuenzae, artrite reumtica crnica e gota aguda. Mostra-se hemtico em fraturas, tumores, traumas externos ou
de puno, hemolia e, mais raramente, nas artrites sptica e
reumatide.
VISCOSIDADE
um dos parmetros mais importantes do exame fsico. O lquido normal possui alta viscosidade, que depende diretamente da concentrao do cido hialurnico. Menor viscosidade
encontrada nos processos inamatrios (com alterao proporcional intensidade do processo), como as artrites reumatide, gotosa e sptica.

Bioqumica
GLICOSE
Nveis semelhantes aos do plasma. Nos processos inamatrios, a diferena pode chegar a 40mg/dL. Quanto maior a diferena, maior o processo inamatrio.
PROTENAS
Nveis inferiores aos do sangue. Encontram-se elevados nas artropatias inamatrias, artrites sptica e reumtica.

Citologia Global e Especca


O lquido sinovial normal praticamente acelular. Possui cerca
de 20% de clulas polimonucleares e os demais 80% de mononucleares: moncitos, linfcitos e histicitos. Valores aumentados de polimorfonucleares aparecem na gota e nas artrites
sptica e reumatide. Nesta ltima, pode observar-se o predomnio de linfcitos.

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ESTUDO DA HEMOGLOBINA
HEMATOLOGIA GERAL
H E M O S T A S I A, C O A G U L A O E T R O M B O S E
IMUNO-HEMATOLOGIA
CITOQUMICA
PATOLOGIAS HEMATOPOITICAS
PAINEL FENOTPICO
PARA IMUNODEFICINCIA

HEMATOLOGIA

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

HEMATOLOGIA
Apesar de no pensarmos sobre isso diariamente, o conceito da vida sustentado por um processo
contnuo de uxo chamado corrente sangnea, no qual circula um lquido que lhe d o nome: sangue.
Este lquido maravilhoso nutre, defende, limpa e nos permite uma troca constante com o meio
ambiente, fazendo-nos renascer a cada momento. O conceito desta dependncia de tal importncia
que ao estudarmos a histria da medicina nos deparamos com os estudos de Galeno, que em 130
d.C. descreveu o sistema circulatrio. Na descrio, ele considerava o pneuma o princpio fundamental
da vida, com trs diferentes funes: pneuma psychion (neurolgico), pneuma zoticom (esprito vital,
centralizado no corao) e pneuma physicon (residente no fgado).
Por mais que parea estranho, vemos algumas similaridades com os conceitos que hoje temos da
vida. Anal, apesar de Galeno ter conjecturado a possibilidade de ser o fgado o centro do sistema
circulatrio, ele considerava que esse sistema era o esprito vital, e que o corao tinha importante
papel no controle do uxo sangneo e na temperatura do corpo. Seu erro foi considerar o fgado, e no
o corao, o centro do sistema circulatrio.
Na realidade, hoje sabemos que, sem dvida, o fgado fundamental em todo o processo de ltrao
deste mesmo sistema circulatrio. No entanto, foi Harvey, por volta de 1600 (1500 anos depois de
Galeno), que descreveu denitivamente o sistema circulatrio, identicando o corao como uma
bomba que mantm a circulao do sangue. Mesmo naquela poca j se identicava a importncia
da circulao sangnea. Anal, ao estudarmos a embriognese, visualizamos que este o primeiro
sistema a se formar e que, antes de sua maioridade, j carreia oxignio, alimentos etc.
Mas do que este lquido maravilhoso composto? Elementos slidos, como hemcias, leuccitos,
plaquetas e produtos minerais e orgnicos dissolvidos no plasma, alm de elementos gasosos,
como o oxignio, e os restantes 90% de gua. Esta composio carreia as necessidades bsicas para
a manuteno da vida. Se esses elementos existentes no sangue so fundamentais no processo
de carrear oxignio, defender o organismo de agentes agressores, impedir sangramento profuso e
alimentar as clulas, o conhecimento sobre essa composio real e sua situao so de fundamental
importncia para a manuteno da sade e, conseqentemente, da vida.
O estudo da hematologia se confunde com os estgios iniciais do uso de lentes para aproximar objetos
e a busca do homem em desvendar mistrios. Para o observador da natureza, com um universo de
dimenses incomensurveis de seres e estruturas invisveis ainda desconhecidas, o olho humano j
no era suciente. Se desejarmos retroceder aos primrdios, encontraremos em 63 d.C. referncias ao
uso de um balo de vidro com gua, que permitia o aumento das letras para torn-las mais visveis.

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HEMATOLOGIA

Em 1610, com seu esprito contestador e sua obstinada busca do como, Galileu conseguiu adaptar o
telescpio para observar objetos pequenos. Em 1661, Malpighi acrescentou novos e importantes dados
teoria da circulao sangnea por meio da observao do sangue nos vasos capilares. Vi o sangue
uir como uma correnteza pelas artrias e poderia ter acreditado que ele escapa para um espao vazio,
sendo novamente apanhado por uma veia aberta... Com a ajuda de um pedao de vidro, pude ver que
no eram pontos isolados, mas se juntavam em forma de anis. Estes vasos no seguem um caminho
reto, mas parecem formar uma rede. Assim, cou constatado que o sangue ui por vasos sinuosos,
cujos caminhos produzem a disperso, e no desemboca em espaos vazios.
Uma contribuio de inestimvel valor cincia veio atravs de Van Leenwenhoek, vendedor de
tapetes. Com especial habilidade, este autodidata em lentes de pequeno aumento aguou sua
curiosidade pelos detalhes e percebeu a existncia dos glbulos vermelhos do sangue, conrmando
a circulao nos vasos capilares, descoberta por Malpighi. Para a evoluo das anlises microscpicas,
foi necessrio o uso das coloraes introduzidas em 1800 por Erlich.
A primeira transfuso ocorreu em 1665, com Lower, que uniu a artria de um co veia de outro
por meio de tubos. Em 1667 o mesmo processo foi praticado no homem, usando-se o sangue de um
carneiro. Somente depois do sculo XVIII, aps inmeras tentativas malsucedidas, das quais resultou
a proibio da prtica de transfuses, o interesse ressurgiu. O desenvolvimento dessa teraputica se
processou efetivamente depois que Landsteiner, em 1900, descobriu as isoaglutininas e estabeleceu
as bases para a classicao em trs grupos. Muitos foram os conhecimentos que se somaram at
os dias atuais e muitos esto por vir. Hoje, j sabemos que este sistema muito mais complexo. A
transfuso j uma rotina em nossos dias e dispomos de vrios testes que afastam a possibilidade de
incompatibilidade sangnea.
Novas tcnicas foram desenvolvidas: leucemias so diagnosticadas precocemente e sua classicao
e identicao permitem terapias mais ecazes. O teste de coagulao deixou de ser um exame properatrio, integrando ao seu estudo novos conhecimentos de imunologia e gentica, entre outros.
O fato que este conhecimento permite cada vez mais a continuidade da correnteza deste uxo,
buscando o equilbrio e mantendo a comunicao entre as diversas estruturas que compem o
organismo. Alimentando-o em suas necessidades e defendendo-o de seus agressores. Permitindo a
manuteno da vida como no seu princpio embrionrio.

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BIOINFORME

ESTUDO DA HEMOGLOBINA

tal), dando origem s talassemias. Dependendo do tipo de cadeia deciente, teremos a talassemia (alfa), (beta), (delta)

SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

ou (delta-beta).

Principal constituinte das hemcias, a hemoglobina


tem como sua maior funo o transporte de oxignio. Ela composta por um pigmento, o heme, que
tem ferro em seu interior, mantido no estado ferroso,
e uma protena, a globina, formada por dois pares de
cadeias polipeptdicas que diferem na seqncia dos
aminocidos. Sob controle gentico, essas cadeias
chamadas de (alfa), (beta), (gama), (delta),
(psilon) e (zeta) so sintetizadas em fases diferentes do desenvolvimento: embrionria, fetal e aps
o nascimento.
As combinaes entre os vrios tipos de cadeias resultam em
molculas de hemoglobinas diferentes. Seis meses aps o nascimento, a molcula predominante composta por dois pares
de cadeias (alfa) e (beta), designadas Hb A1 ou Hb A, e representa cerca de 97% da hemoglobina total. Outros componentes menores so representados pelas Hb A2, formada por
pares de cadeias (alfa) e (delta), com uma concentrao de
2,5% a 3,5% da Hb total; e a Hb fetal (HbF). Constituda por duas

Carboxiemoglobina
Setor de Bioqumica Especial.

Corpsculos de Heinz, Pesquisa de


So precipitados de hemoglobina desnaturada, medindo de
1m a 4m em dimetro, que podem ser visualizados como
corpos aderidos membrana das hemcias aps colorao
com corantes supravitais. Podem ocorrer em pacientes tratados com fenil-hidrazina, cloratos ou drogas capazes de desnaturar a hemoglobina por oxidao; pacientes tratados com
primaquina, portadores de decincia da enzima glicose-6fosfato desidrogenase; e pacientes com anemias hemolticas
associadas a hemoglobinas instveis.
INDICAES: Caracterizao de hemoglobinas instveis e por-

tadores da decincia enzimtica de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD).


MTODO: Azul-de-cresil brilhante (colorao supravital).
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

cadeias (alfa) e duas cadeias (gama), a hemoglobina fetal,


ou Hb fetal, est presente no nascimento e diminui gradativamente durante os seis primeiros meses de vida, atingindo o
mximo de 2% da hemoglobina total.
As alteraes das cadeias polipeptdicas podem ser qualitativas ou quantitativas. A mutao qualitativa afeta os genes
estruturais e promove a formao de cadeias diferentes, dando
origem a hemoglobinas anormais ou variantes.
J foram descritas cerca de 800 variantes estruturais das hemoglobinas humanas, mas apenas poucas so associadas a manifestaes clnicas e hematolgicas. As hemoglobinas anormais
so identicadas pela variao da mobilidade eletrofortica e
designadas por letras. A primeira hemoglobina anormal foi denominada HbS sickle (foice, em portugus), por seu formato.
tambm a mais conhecida, responsvel pela anemia falciforme,
em que a anormalidade decorre da substituio do aminocido
cido glutmico por valina, na posio 6 da cadeia (beta). As
identicadas posteriormente receberam as designaes que seguem o alfabeto (C, D, E, G, H). Quando tm estruturas diferentes, mas a mesma mobilidade eletrofortica, so tambm identicadas pela cidade onde foram descobertas (HbCHarlem).
A mutao quantitativa determina um distrbio na produo
das cadeias polipeptdicas normais (decincia parcial ou to-

Curva de hemlise
Qualquer alterao na forma das hemcias pode mudar sua
capacidade de resistir a variaes da presso osmtica no meio
Condies Clnicas

Hemlise Inicial
(% de Salina 1 SD)

Hemlise Completa
(% de Salina 1 SD)
0,32 0,02

Normal

0,44 0,02

Esferocitose hereditria

0,68 0,14

0,46 0,10

Anemia hemoltica
Adquirida

0,52 0,04

0,42 0,04

Hemlise da
incompatibilidade ABO

0,50 0,02

0,40 0,02

Hemlise da
incompatibilidade RH

0,60 0,06

0,40 0,04

Anemia hemoltica
causada por drogas

0,50 0,04

0,40 0,04

Anemia perniciosa

0,48 0,04

0,36 0,02

Anemia hemoltica
congnita no esferoctica

0,44 0,02

0,32 0,02

0,50

0,32

Talassemia

0,38 0,04

0,20 0,64

Anemia falciforme

0,36 0,02

0,20 0,04

0,34

0,22

Eliptose com anemia


hemoltica

Doena da HbC
Anemia ferropriva

0,38 0,02

0,28 0,02

Ictercia obstrutiva

0,36 0,02

0,26 0,04

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26.10.06 17:36:47

(cromatograa lquida de alta resoluo) importante no

crescentes de cloreto de sdio. A percentagem de clulas lisa-

diagnstico laboratorial das hemoglobinopatias, permitin-

das calculada pela quantidade de hemoglobina liberada no

do uma melhor identicao de hemoglobinas variantes e a

sobrenadante. O grau de fragilidade osmtica dos eritrcitos

quanticao com preciso das hemoglobinas A2 e fetal.

reete sua habilidade de resistir a solues de hipotonicidade


crescente. Hemcias de esferocitose hereditria tm fragilidade osmtica aumentada; hemcias em alvo tm um menor
grau de fragilidade osmtica e so capazes de resistir mais do
que clulas normais s variaes desse tipo de presso.
INDICAES: Avaliao de anemias hemolticas, especialmente

esferocitose hereditria. usada tambm como teste de triagem


para HbS e talassemia, visto que esses defeitos da hemoglobina
costumam apresentar um aumento da resistncia osmtica
MTODO: Dacie.
AMOSTRA: Sangue (tubo com heparina).

Decincia de G6PD teste do pezinho


A glicose-6-fosfato desidrogenase uma enzima dos glbulos
vermelhos importante na proteo da hemoglobina contra

INDICAES: Diagnstico diferencial das hemoglobinopatias

(hemoglobinas variantes) e talassemias.


MTODO: HPLC (cromatograa lquida de alta performance).
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)


Trata-se de uma enzima ligada ao cromossomo X, que faz
parte do metabolismo aerbico da glicose na hemoglobina.
Sua decincia conduz a um defeito na eliminao dos perxidos e na desnaturao da hemoglobina, com formao
de corpos de Heinz e uma conseqente anemia hemoltica.
A hemlise na decincia de G6PD precipitada pelo uso de
drogas oxidativas, infeces virais ou bacterianas e distrbios
metablicos (acidose).

agentes oxidantes.

DROGAS CAPAZES DE INDUZIR


HEMLISE EM PACIENTES COM DEFICINCIA DE G6PD

Inmeras mutaes genticas resultam em decincia da

Nitrofurantona, niridazol, fenazopiridina, azul-de-metileno, acetanilide,


sulfametoxazol, furazolidona, primaquina, cido nalidxico, doxorrubicina

G6PD, o que pode causar anemia hemoltica e ictercia neonatal. A identicao da decincia permite a orientao materna em relao aos fatores de risco para evento hemoltico.

INDICAO: Avaliao de decincia da enzima glicose-6-fosfa-

to desidrogenase (G6PD).

MTODO: Enzimtico colorimtrico.

MTODO: Reduo de metemoglobina (presuntivo-qualitativo).

AMOSTRA: Papel de Filtro.

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Eletroforese de hemoglobinas
Esse estudo inclui a realizao da eletroforese em tampo de
pH alcalino para a identicao de hemoglobinas variantes (as
mais encontradas so S, C, D) e das talassemias do tipo beta

Hemoglobina A2
A Hb A2 composta por cadeias (alfa) e (delta); a partir dos
seis meses de idade est presente no sangue normal em torno
de 3% da Hb total.

heterozigtico (Hb A2 aumentada) e do tipo alfa (presena da


HbH). Quando necessrio, pode-se incluir a eletroforese em pH
cido para possibilitar a distino de outras hemoglobinopatias, no denidas na pesquisa em tampo de pH alcalino.

O mtodo de HPLC se baseia na separao das fraes de hemoglobinas por eluio em coluna de troca inica.
Cerca de 800 tipos de hemoglobinas variantes j foram carac-

Aumentada

Diminuda

- talassemia

- talassemia

Congnita

- talassemia
- talassemia

MTODO: Eletroforese em acetato de celulose e gel de gar citrato.

ESTUDO DAS HEMOGLOBINAS POR HPLC

Interao - Tal S
Adquirida

Anemia megaloblstica

Decincia de ferro

Hipertireoidismo

Anemia sideroblstica

INDICAO: indicada na investigao de anemias microcticas

hipocrmicas, com reservas de ferro normais, em que o diagnstico de talassemia se faz necessrio.

terizadas em todo o mundo.

MTODO: HPLC (cromatograa lquida de alta performace) e/ou

A eletroforese em pH alcalino nem sempre permite a diferen-

eluio.

ciao entre hemoglobinas de mesmo ponto eletrofortico.

HEMATOLOGIA

Assim, a utilizao de outros testes como o mtodo de HPLC

colocadas em uma srie de solues com concentraes de-

ESTUDO DA HEMOGLOBINA

onde esto suspensas. Na curva de hemlise, as hemcias so

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Hemoglobina fetal
a hemoglobina predominante durante a vida fetal. Seus nveis diminuem aps o nascimento e em torno do sexto ms
de vida representam menos de 2% da hemoglobina total. Pode
estar aumentada em anemias aplsticas, perniciosas e estados
mieloproliferativos.
INDICAES: Sua estimativa deve ser realizada sempre que

estiver aumentada na eletroforese de hemoglobina e como


complemento diagnstico nas talassemias, persistncia hereditria da hemoglobina fetal, anemia falciforme e interao
talassemia/hemoglobina anormal.
MTODO: HPLC (cromatografia lquida de alta performance)

e/ou Singer.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Hemoglobina glicosilada
De modo lento e gradual, formada em duas etapas pela ligao da glicose com o N terminal da cadeia beta da hemoglobina, por meio de uma reao no-enzimtica. O primeiro passo

cas aumenta. Essas hemoglobinas instveis representam um


grupo de tipo anormal, que produzem anemias hemolticas
agudas ou crnicas. So facilmente detectadas pela oculao
que ocorre em sua presena. Alm da reduzida estabilidade ao
teste de calor e ao isopropanol, produzem corpos de incluso
de Heinz, visualizados principalmente em pacientes esplenectomizados. Quando houver aumento da concentrao de
hemoglobina fetal ou amostras envelhecidas, podem ocorrer
resultados falso-positivos.
MTODO: Carrell.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Hemoglobina S, percentual de
til na avaliao da concentrao de HbS, principalmente em pacientes portadores de anemia falciforme nos quais se deseja diminuir os nveis dessa hemoglobina sob regime de politransfuso.
MTODO: HPLC (cromatografia lquida de alta performance)

e/ou eluio.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

resulta em uma aldimina instvel (base de Schiff, lbil ou prA1c). Durante a circulao dos eritrcitos, algumas destas bases so convertidas para a forma estvel, denominada HbA1c.
Esta ligao contnua e irreversvel, reetindo as concentraes mdias da glicose durante os ltimos dois a trs meses
que precedem o exame. A dosagem da HbA1c proporciona um
monitoramento a longo prazo da glicose no sangue, visto que
suas breves alteraes no a inuenciam.
INDICAO: Monitoramento, a longo prazo, da glicose em pa-

cientes diabticos.
MTODO: HPLC (cromatograa lquida de alta performance).
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Hemoglobinopatias teste do pezinho


A identicao precoce das principais hemoglobinopatias, e,
em particular, das diversas formas da Doena falciforme, importante para a orientao e o manuseio dos pacientes, contribuindo para a diminuio da morbidade do quadro. Alm disso,
a identicao dos recm-natos portadores indica a realizao
de levantamento familiar, permitindo a identicao de outros
portadores.
Ao nascimento a hemoglobina predominante no sangue do
recm-nato a hemoglobina fetal. O percentual da hemoglobina A1, hemoglobina A2 e de qualquer hemoglobina anmala diminudo, dicultando a deteco e a quanticao

Hemoglobina H
Resulta da tetramerizao da cadeia beta em excesso (b4) na
talassemia alfa. Estes tetrmeros precipitam-se na hemcia
sob a forma de corpos de incluso e podem ser observados ao
microscpio aps colorao com azul-de-cresil brilhante.
MTODO: Colorao pelo azul-de-cresil brilhante.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Hemoglobinas instveis, Pesquisa de

dessas hemoglobinas pelas tcnicas tradicionais de eletroforese e eluio.


A tcnica de HPLC, mais sensivel, permite a deteco e a identicao das hemoglobinas variantes de maior incidncia na
populao (ex: HbS, HbC, HbD etc.) mesmo nos baixos percentuais do recm-nato, sendo uma das tcnicas recomendadas
para a realizao da triagem neonatal.
MTODO: HPLC.
AMOSTRA: Papel de Filtro.

Quando uma soluo de hemoglobina colocada em tampo


de TRIS isopropanol, a instabilidade das cadeias polipeptdi-

166
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26.10.06 17:36:51

cipalmente na hemoglobinopatia S. Quando desoxigenada,


a HbS apresenta baixa solubilidade, com precipitao em soluo-tampo de alta molaridade. importante lembrar que
pode acontecer falcizao na presena de outras variantes
anormais de hemoglobina, como HbCHarlem, HbCZiguinehor,
HbSTravis, HbSPorto Alegre, HbSMemphis, entre outras. Pode
haver falso-negativos em amostras com alta concentrao de

patologias. No caso de doenas prprias do sangue, as alteraes so mais caractersticas e muitas vezes patognomnicas.
Cada um dos elementos avaliado por equipamentos eletrnicos, que contam, medem e identicam as clulas, em diferentes
mtodos combinados, como volume da clula, condutividade por
radiofreqncia, disperso de raios laser, corrente direta e foco hidrodinmico. Estes equipamentos permitem no s a contagem
global, mas a medida precisa do volume das clulas, a obteno

hemoglobina fetal ou em pacientes hipertransfundidos.

de ndices e de histogramas de distribuio por volume.

MTODO: Sickle-Id.

Desta forma, pode-se, em curto intervalo de tempo, evidenciar

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

na amostra analisada uma carncia nutricional, especialmente

Teste de Ham
As hemcias de pacientes com hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) so suscetveis lise pelo complemento quando
colocadas em soro acidicado, o que no acontece com hemcias normais sob as mesmas condies. um teste de pouca
sensibilidade, porm de alta especicidade para a HPN.
INDICAO: Diagnstico da hemoglobinria paroxstica notur-

na (HPN).
MTODO: Hemlise cida.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

HEMATOLOGIA

Determinao do fenmeno da falcizao, encontrado prin-

ou como um dado evolutivo no acompanhamento de certas

HEMATOLOGIA GERAL

Solubilidade

a decincia de ferro, sugerir a presena de sndrome talassmica ou detectar populaes mistas de clulas. Com a contagem de plaquetas e seu histograma especco, alerta-se para
a formao de grumos ou a presena de anisocitose plaquetria. Pela contagem diferencial de leuccitos e sinais de alerta
a qualquer anormalidade, facilita-se a realizao de um rgido controle de qualidade. Estes alarmes direcionam a ateno
para os pontos a serem revistos.
importante ressaltar os cuidados e as interferncias mais comuns que ocorrem nas coletas e anlises das amostras. Pela
diculdade em estabelecer valores de referncia em funo
da falta de informaes relacionadas higidez dos pacientes,
usam-se os valores obtidos na literatura.

Teste da sacarose
Hmacias da hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) so
lisadas quando expostas a solues de baixo poder inico. O
teste positivo quando existe hemlise. Exame sensvel, porm no especco, para o diagnstico da HPN.
INDICAO: Diagnstico da hemoglobinria paroxstica notur-

Para se obter um resultado de qualidade necessrio, inicialmente, uma amostra representativa de sangue, colhida dentro
das normas tcnicas preconizadas e submetida a uma adequada homogeneizao, pois, caso contrrio, pode-se chegar a falsas alteraes na contagem de clulas, com reexo nos ndices
hematimtricos e contagem de plaquetas.

na (HPN).

Deve-se observar tambm outras interferncias, como:

MTODO: Hemlise pela sacarose.

Lipemia e hiperbilirrubinemia, que podem elevar falsamente

AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

a taxa de hemoglobina;
Concentrao inadequada de anticoagulante e hemlise;
Hiperglicemia e hipernatremia, que podem levar a VCM falsamente elevado e a uma CHCM falsamente diminuda;

HEMATOLOGIA GERAL

Presena de brina;
Aglutinao de eritrcitos.

Srie Vermelha
Hemograma
Avalia quantitativa e qualitativamente os elementos do sangue hemcias, leuccitos e plaquetas
como um meio auxiliar de orientao diagnstica

Na avaliao da srie vermelha, observamos:


Alteraes quantitativas da contagem dos eritrcitos atravs
da hematimetria;
Concentrao da hemoglobina;
Relao entre a massa eritrocitria e o volume total de sangue;

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

ndices hematimtricos: VCM, HCM, CHCM e RDW;


Alteraes qualitativas dos eritrcitos quanto ao tamanho,
cor e forma.

Macrocitose: Aumento do tamanho dos eritrcitos. VCM >

963. Associada reticulocitose, fumantes, decincia de vitamina B12 e de folatos.

A interpretao em conjunto desses dados permite o diagnstico das anemias e eritrocitoses, servindo como base para sua
classicao morfolgica e etiolgica.

Variaes da Cor
Hipocromia: Reduo da cor dos eritrcitos. Reete a diminui-

o da concentrao de hemoglobina. Cursa com CHCM e/ou

HCM diminudos.

NDICES HEMATIMTRICOS
Volume Corpuscular Mdio (VCM)

ndice estvel que reete o volume mdio dos eritrcitos, obtido por leitura eletrnica. Extremamente til na investigao e
classicao das anemias. Para adultos, valores abaixo de 803
denominam-se microcitose; acima de 963, macrocitose.

Anisocromia: Presena de clulas vermelhas com colorao ou


grau de hemoglobinizao diferentes, variando entre hipocro-

mia, normocromia e hipercromia. caracterstica das anemias


sideroblsticas, podendo tambm ser encontrada nas terapias
ps-transfusionais e de reposio de ferro.
Policromasia ou Policromatolia: Presena de um nmero au-

Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM)

mentado de eritrcitos recm-sados da medula ssea, que se

cada eritrcito. Estar aumentado nas macrocitoses e diminu-

etindo um processo regenerativo da medula (reticulocitose),

ndice que reete a quantidade mdia de hemoglobina de

coram com um matiz azulado em meio colorao normal, re-

do nas microcitoses.

caracterstico da hemlise e perda aguda de sangue.

Concentrao da Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM)

Variaes da Forma

minado volume de eritrcitos (hematcrito), demonstrando seu

guns poiquilcitos caracterizam determinadas anemias.

ndice que reete a concentrao de hemoglobina em um deternvel de saturao. Quando diminudo, traduz uma insaturao
hemoglobnica dos eritrcitos. Quando aumentado, sugestivo

Poiquilocitose: Presena de eritrcitos de forma anormal. Al-

Esfercitos: Eritrcitos de forma esfrica. Costumam estar presentes na esferocitose hereditria e em algumas anemias he-

da presena de esfercitos e denomina-se hipercromia.

molticas adquiridas.

Red Cell Distribution Width (RDW)

Dacricitos: Eritrcitos em lgrima. Ocorrem na mielobrose

Causas do RDW Elevado


Populao mista de hemcias

Fragmentos celulares

Decincia de ferro
Anemia megaloblstica
Anemia sideroblstica
Aps transfuses
Quimioterapia
Microangiopatias

Traduzido como amplitude de distribuio dos glbulos vermelhos, este ndice reete a variao do tamanho dos eritrcitos. Fragmentos celulares de hemcias, plaquetas e leuccitos,
quando presentes em grande quantidade, podem tambm alterar estes valores. obtido pela anlise de dados fornecidos

primria e secundria invaso medular, na anemia megaloblstica, talassemia e condies associadas esplenomegalia.
Acantcitos: Eritrcitos de forma espiculada. Associada abetalipoproteinemia hereditria e doena heptica. Clulas semelhantes so encontradas em pacientes esplenectomizados.
Codcitos: Eritrcitos em alvo. Decorrem de um excesso de

membrana ou perda do contedo citoplasmtico da clula.


Quando a membrana ca muito na e perde a forma de alvo,
os eritrcitos so chamados de leptcitos. Associados ictercia obstrutiva, doena heptica severa, decincia de ferro e
hemoglobinopatias.

pelos histogramas de volume.

Eliptcitos: Eritrcitos de forma elptica ou oval. Aparecem de

ANORMALIDADES QUALITATIVAS DOS ERITRCITOS

dos nas anemias megaloblsticas, por decincia de ferro, ta-

Variaes de Tamanho
Anisocitose: Presena de grande quantidade de eritrcitos de
tamanhos diferentes.

Microcitose: Diminuio do tamanho dos eritrcitos. VCM <

803. Pode ocorrer nas anemias ferroprivas, ou relacionadas a


doenas crnicas e talassemias.

modo generalizado na eliptocitose hereditria e so encontralassemias, mielobrose e outras.


Drepancitos: Eritrcitos em forma de foice, que caracterizam
a hemoglobinopatia S (doena falciforme).

Esquizcitos: Eritrcitos com formas bizarras, observados em

muitos casos de anemia, em hemlise prpria da hipofosfatemia e hipomagnesinemia, uremia etc. O eritrcito fragmenta-

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das doenas.

de coagulao intravascular disseminada, prteses valvulares,


queimaduras extensas e microangiopatias.

ANORMALIDADES MORFOLGICAS DOS LEUCCITOS

Ceratcitos: um esquizcito em forma de capacete. Presente

Anormalidades Adquiridas

na anemia hemoltica por defeito enzimtico, traumas e uso


prolongado de sulfas.
Variaes da Estrutura

Corpos de Howell-Jolly: So corpsculos de incluso, basofli-

cos, pequenos e bem denidos, resultantes de cromossomos


aberrantes, remanescentes de mitoses anmalas. Comum em
esplenectomizados, anemias megaloblsticas e hemolticas, e
hipoesplenismo.
Pontilhado baslo: Presena de grnulos azulados decorren-

tes da instabilidade e precipitao de RNA na clula jovem.


Podem ser encontrados na talassemia minor, intoxicao por
chumbo, zinco ou mercrio, na decincia hereditria de piridino-5-nucleotidase, na anemia perniciosa e outras formas de
anemia severa.
Anis de Cabot: Presena de restos do fuso mittico remanes-

centes de mitoses anmalas. Observados em anemias megaloblsticas e outras causas de eritropoiese anormal.
Outras Variaes
Eritroblastos: So eritrcitos nucleados que podem estar pre-

sentes no sangue perifrico no decurso de grandes processos


regenerativos eritrocitrios ou na inltrao medular. Quando
aparecem associados a formas precursoras da srie granuloctica denomimam-se reao leucoeritroblstica.
Fenmeno de Rouleaux: o empilhamento de eritrcitos observado nas distenses sangneas, decorrentes da concentrao elevada de brinognio ou globulinas. A formao de
rouleaux especialmente marcante na paraproteinemia (gamopatia monoclonal).

Srie Branca

Corpsculo de Dhle: So incluses ovais de colorao azul p-

lida, remanescentes de ribossomas livres que persistiram aps


um estgio de desenvolvimento mais precoce, localizando-se
na periferia do citoplasma, na maioria das vezes isoladas. Po-

dem ser encontradas com freqncia em grande variedade de


infeces e tambm em traumas e queimaduras.
Granulaes grosseiras ou txicas: So grnulos azurlos que

se mantm no citoplasma dos neutrlos por um estmulo


granulocitopoese durante processos infecciosos persistentes.
Vacuolizaes citoplasmticas: Representam a imagem nega-

tiva das granulaes grosseiras, como resultado da depleo


dos grnulos azurlos no processo de fagocitose.
Anormalidades Hereditrias
Pelger-Het: a mais comum. Caracteriza-se pela falncia no

desenvolvimento dos clones normais das clulas da srie granuloctica. A alterao morfolgica encontrada a hiposseg-

mentao neutroflica, sem envolvimento funcional da clula.


Os neutrlos apresentam-se na periferia sob a forma de bastes ou com discreta segmentao. Sem exteriorizao clnica,
a importncia de seu diagnstico evitar a interpretao do
aumento da contagem do nmero de bastes como um desvio
esquerda causado por processos infecciosos agudos. tpica
tambm nos eosinlos. Esta anomalia pode tambm ser adquirida como uma reao idiossincrtica a drogas, em alguns
pacientes com leucemia, ou como reaes mielodisplsicas,
denominada pseudo-Pelger-Het.
Alder-Reilly: Granulaes gigantes, azurlas, encontradas

especialmente nos neutrlos associados a outros defeitos


hereditrios. Pode se manifestar em granulcitos, moncitos
e linfcitos ou atingir somente um tipo de leuccito. Esta anomalia vista em pacientes com desordens metablicas, como

Nela, avaliam-se as alteraes dos leuccitos. No estudo quan-

as mucopolissacaridoses hereditrias.

titativo, inclui-se a contagem global e a diferencial que especi-

May-Hegglin: Corpsculo azulado de incluso citoplasmtica,

ca, de forma relativa (%) e absoluta (mm3), a presena de cada


forma de leuccito. A anlise e a classicao so baseadas no
volume da clula individual, condutividade, disperso da luz
por raio laser, radiofreqncia e corrente direta, fornecendo
informaes sobre volume, estrutura celular, caractersticas
dos constituintes nucleares, granulares e citoplasmticos, e
alertando o citologista para a presena de granulcitos imaturos, desvio esquerda, presena de linfcitos atpicos e blastos. A anlise das alteraes das formas leucocitrias auxilia

HEMATOLOGIA

no diagnstico, prognstico e acompanhamento da evoluo

sito de brina intravascular, comumente observado nos casos

HEMATOLOGIA GERAL

do um tipo de esquizcito causado por trauma ou por dep-

isolado, tipo Dhle, associado a plaquetas gigantes e trombocitopenia.

Chediak-Higashi: Distrbio raro que cursa com albinismo


culo-cutneo, fotofobia, infeces piognicas freqentes e a

presena de grandes corpsculos de incluso eosinoflicos (lisossomas gigantes) na maioria dos granulcitos, nos quais h
comprometimento da funo e neutropenia, resultando em
sobrevida curta ao paciente.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

AVALIAO PLAQUETRIA
feita de duas formas: quantitativa e qualitativa.
Avaliao qualitativa: Permite a observao das alteraes
morfolgicas plaquetrias atravs do exame da distenso

NDICES PLAQUETRIOS
Alguns desses ndices ainda no esto liberados para uso clnico, por falta de uma melhor associao e compreenso da sua
interpretao em relao aos diferentes quadros clnicos.

sangnea.

MPV (MEAN PLATELET VOLUME) Volume plaquetrio mdio.

Anormalidades morfolgicas das plaquetas:

PDW (PLATELET DISTRIBUTION WIDTH) Reete a variao no volu-

Plaquetas gigantes ou macroplaquetas: Expressam turnover


acelerado e so observadas quando h destruio perifrica
exagerada, como na prpura trombocitopnica idioptica,
tromboses extensas e na sndrome de Bernard-Soulier.
Micromegacaricitos: So encontrados nas sndromes mieloproliferativas e mielodisplsicas.
Anisocitose plaquetria: a observao de plaquetas de tamanho variado (normal, micro e macroplaquetas) sem predo-

me das plaquetas.

O MPV tem se mostrado til na diferenciao de alteraes


plaquetrias de origem central (medular) ou perifrica (vasos).
Nas primeiras, aparece diminudo, j que as plaquetas tm um
ndice de produo diminudo e as que esto em circulao
so velhas e de pequeno volume. Nas alteraes perifricas,
acontece o oposto, j que o turnover elevado faz com que haja

mnio de nenhuma das formas, observada em situaes em

aumento de macroplaquetas circulantes.

que existe acelerao do processo de produo, como nas

Este ndice pode fornecer informaes evolutivas dos pacientes

sndromes mieloproliferativas, mielodisplsicas e disfunes


plaquetrias.
Plaquetas dismrcas: Apresentam morfologia bizarra, como na sndrome de Bernard-Soulier e na prpura trombocitopnica idioptica crnica.
Avaliao quantitativa: Feita por meio da contagem eletrnica em aparelhos automticos ou da contagem ao microscpio

em cmaras especiais. As alteraes quantitativas permitem o


diagnstico de:
Hiperplaquetemia: Plaquetas aumentadas em nmero. Normalmente observadas em:

Doenas mieloproliferativas (policitemia vera, leucemia mielide crnica e trombocitemia essencial);


Aps cirurgias, em especial a esplenectomia;
Artrite reumatide, doenas inamatrias crnicas e doenas
malignas (carcinomas, doena de Hodgkin e outros linfomas);
Freqentemente observadas em pacientes com anemia por
carncia de ferro.
Plaquetopenia ou trombocitopenia: Plaquetas diminudas em

nmero. Normalmente observadas em:

Sndromes de Aldrich e de Bernard-Soulier (hereditrias),


prpura trombocitopnica idioptica e secundria a drogas
(adquirida);
Algumas infeces virais e bacterianas;
Trombopoiese inecaz (decincia de vitamina B12 ou cido
flico, hemoglobinria paroxstica noturna);
Desordens imunolgicas;
Aps regime de hipertransfuso;
Sndromes microangiopticas;
Aps quimioterapia e radioterapia;
Doenas do tecido hematopoitico (leucemias e aplasias).

com prpura trombocitopnica idioptica (PTI). Um aumento


de valores indica um nmero elevado de megacaricitos de reposio plaquetria, reetindo-se tambm nos nveis do PDW,
que sobe devido anisocitose criada pela presena concomitante no sangue perifrico de diferentes volumes plaquetrios.
INDICAES: Avaliao da hemostasia. Monitoramento do tra-

tamento quimioterpico de leucemias e linfomas, e acompanhamento de prpuras.


MTODO: Contagem automatizada: citoqumica, impedncia,

de abertura e foco hidrodinmico.


AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Mielograma
Permite a avaliao qualitativa e quantitativa das clulas da
medula ssea (celularidade/maturao), a identicao das
que forem incomuns sua citologia e de parasitas.
INDICAES: Diagnstico de doenas hematolgicas ou do en-

volvimento medular por neoplasias no hematolgicas ou parasitas.


MTODO: Anlise microscpica ps-colorao com May Grunwald

Giemsa.
AMOSTRA: Aspirado de medula ssea.

Pesquisa de clulas LE
O fenmeno LE um mtodo indireto de investigao de anticorpo antinuclear da classe IgM, IgA ou mais freqentemente
IgG, presente em 60% a 80% dos pacientes com lpus eritematoso sistmico (LES) agudo. Um resultado negativo no exclui

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portadores de outras colagenoses, artrite reumatide, hepatite crnica ativa e lpus induzido por drogas. O teste torna-se
negativo em cerca de 60% dos pacientes aps quatro a seis semanas de tratamento. O teste no to sensvel quanto o FAN
ou a pesquisa de anticorpos anti-DNA para o acompanhamento teraputico. Contra-indicado em pacientes heparinizados e
com leucopenia ou neutropenia importante.
Drogas que induzem sndrome lpica com LE positiva
Dilantim

Hidralazina

Griseofulvim

Metildopa

Penicilina

Contraceptivos orais

Fenilbutazona

Primidona

Procainamida

Propriltiuracil

Reserpina

Sulfonamidas

Tetraciclina

Estreptomicina

INDICAO: Avaliao nas doenas auto-imunes, especialmen-

te LES.
AMOSTRA: Sangue (tubo com heparina).

Pesquisa de Filria
INDICAO: Diagnstico da lariose (elefantase).
MTODO: Microscopia a fresco e/ou aps concentrao com ci-

do actico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA) coletado noite entre as

22h e 4h.

Pesquisa de Hematozorios
Permite o diagnstico de parasitismo pelo Plasmodium vivax,
falciparum e malariae, Trypanosoma cruzi, Leishmania donovani, Trichinella spiralis, Borrelia recurrentis, Toxoplasma gondii e
Histoplasma capsulatum. Os agentes infecciosos podem se estabelecer em rgos hematopoiticos, como a medula ssea,
bao e linfonodos, ou permanecer na circulao de forma transitria. Pesquisas negativas devem ser repetidas em dias subseqentes para aumentar a probabilidade de identicao.
INDICAO: Diagnstico de infestao sangnea por parasitismo.
MTODO: Microscopia em distenses sangneas e em gota

espessa.

Reticulcitos
um eritrcito ainda imaturo, que possui em seu interior RNA
residual na forma de uma na trama reticular, que se cora por
colorao supravital, como o azul-de-cresil brilhante ou novo
azul-de-metileno. A avaliao da atividade eritropoitica da
medula ssea atualmente mais precisa devido ao uso de
substncias uorescentes em equipamentos automatizados
que alm de analisar um nmero muito superior de clulas
capaz de detectar reticulcitos ainda muito imaturos. O
eritrcito permanece como reticulcito na circulao durante um perodo de 24 a 36 horas. O resultado expresso em
percentual e em nmero absoluto em relao populao de

HEMATOLOGIA

testes positivos tambm podem ser encontrados em pacientes

HEMATOLOGIA GERAL

totalmente o diagnstico de LES (95% de sensibilidade), mas

eritrcitos.
As anemias que cursam com reticulcito normal reetem a incapacidade da medula em responder ao estmulo por carncia de
um fator especco para a formao de eritrcitos (ferro, na anemia ferropriva; e eritropoietina, na insucincia renal crnica).
Anemias regenerativas (Perifricas)
Anemias hemolticas intra e extracorpuscular
Sangramento

Contagem elevada
de reticulcitos

Anemias arregenerativas (Centrais)


Invaso medular
Anemia aplstica e carencial

Contagem diminuda
de reticulcitos

INDICAES: Utilizado para avaliar de forma efetiva a produo

de eritrcitos, efetuar controle teraputico, no diagnstico diferencial e na classicao das anemias.


MTODO: Semi-automatizado, combina o corante supravital

novo azul-de-metileno, que precipita RNA residual, formando


complexos basoflicos no interior das clulas a serem analisadas com grande preciso por citometria em uxo.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Velocidade de hemossedimentao (VHS)


a medida da velocidade de separao entre as hemcias e o plasma que, por ser menos denso, favorece a sedimentao dos glbulos pela ao da gravidade. Inicialmente, h queda individual
das hemcias, seguida pelo empilhamento com formao de rouleaux e aumento da velocidade de hemossedimentao. Fatores
plasmticos ou eritrocitrios, que afetam direta ou indiretamente
o grau de empilhamento dos eritrcitos, alteram essa velocidade.
FATORES QUE ALTERAM A VELOCIDADE DE SEDIMENTAO

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA) colhido preferencialmente

Fatores plasmticos

durante o pico febril.

Concentrao aumentada de brinognio e de globulinas aceleram a VHS por diminurem o potencial de repulso entre as
hemcias. A VHS varia diretamente com a viscosidade.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Nveis elevados de colesterol aceleram a sedimentao.


Concentrao de ons de hidrognio: acidose modica a carga
eltrica das hemcias, retardando a sedimentao, e a alcalose

HEMOSTASIA, COAGULAO
E TROMBOSE

a favorece.
Elementos circulantes: como a heparina, lipdios e dextran interferem na sedimentao.
Fatores eritrocitrios
O nmero aumentado de hemcias retarda a sedimentao e
um nmero diminudo acelera.
Forma da hemcia: Alguns poiquilcitos sedimentam mais lentamente por diculdade de formao de rouleaux, como os
drepancitos.
Tamanho da hemcia: Hemcias microcticas e hipocrmicas
sedimentam mais lentamente.
Variaes siolgicas com VHS aumentado
Crianas;

Mulheres aps a puberdade;


Perodo menstrual;
Gravidez, principalmente aps o 40 ms;
Climas quentes.
Variaes patolgicas
Embora sensvel, o VHS um teste pouco especco. Eleva-se
nos processos inamatrios agudos e crnicos, nas leses e
destruio tecidual, sendo de grande auxlio no controle evolutivo das doenas reumticas ou crnicas, como a tuberculose.
Anemias
Quimioterapia
Necrose tissular
Aumentada

Colagenoses
Radioterapia
Neoplasias
Processos inamatrios agudos e crnicos
Caquexia
Leses hepticas graves

Diminuda

A hemostasia resulta de uma srie de interaes


complexas pelas quais o sangue mantido uido no
sistema vascular, em que se previnem processos hemorrgicos espontneos e se contm sangramentos
traumticos. Depende basicamente da resistncia
e contratilidade normais dos vasos, da constituio e
elasticidade dos tecidos perifricos, da atividade plaquetria normal, de um sistema adequado de coagulao e da estabilidade do cogulo.
Com o processo de coagulao do sangue, obtido um cogulo
slido de brina, atravs da interao de plaquetas, fatores plasmticos, seus inibidores e ativadores. Quando h leso de um
vaso sangneo, o sistema hemosttico intervm imediatamente. De incio, a vasoconstrio reexa reduz o uxo sangneo local. Em seguida, as plaquetas se prendem s bras de colgeno
do tecido conectivo exposto, num processo chamado de adeso,
e umas s outras, no processo de agregao, que amplicado
pela liberao de substncias intraplaquetrias armazenadas
em grnulos. Com isso, forma-se um tampo hemosttico. Ao
mesmo tempo, atravs das vias extrnseca e intrnseca, fatores
plasmticos ativam a protrombina, transformando-a em trombina, que passa a atuar sobre o brinognio para formar a rede
de brina que estabilizada pela ao do fator XIII. Forma-se,
ento, um cogulo slido. Posteriormente, este cogulo lisado pelo sistema brinoltico, fazendo com que o plasminognio
seja ativado plasmina e dividindo a brina em uma srie de
produtos de degradao (PDF). Assim, o local lesado reparado
e restabelece-se o uxo sangneo normal.
Distrbios adquiridos ou hereditrios destes sistemas siolgicos ocasionam doenas hemorrgicas ou trombticas. Os

Enfermidades consuntivas

mecanismos siopatolgicos que envolvem a trombognese

Estase cardaca

tm sido amplamente estudados e contam com vrios com-

Policitemias
Acidose metablica
Hipobrinogenemia
Microcitoses
Estado de choque
Drepanocitoses

INDICAES: Avaliao de atividades infecciosas inespeccas,

estados inamatrios, doenas auto-imunes e reumticas.


MTODO: Fotomtrico por capilaridade.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

ponentes que envolvem alteraes no uxo, na composio do


sangue e na parede vascular. Muitos apresentam defeito plaquetrio e alteraes congnitas ou adquiridas das protenas
da coagulao; outros so basicamente atribudos ao meio,
como estilo de vida; ou trata-se de pacientes clinicamente
suspeitos de apresentarem quadro de hipercoagulabilidade
adquirida ou secundria, como anticoagulante lpico, uso de
estrognio, neoplasias, homocisteinria, doenas mieloproliferativas, diabetes mellitus, hiperviscosidade, ps-operatrio,
trauma, gravidez (em especial no perodo ps-parto), imobilizao prolongada, dentre outras.

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Trombolia a predisposio trombose resultante da intera-

proliferativas.

o entre fatores genticos e adquiridos. At o incio da dcada


de 1990, as causas de sua forma hereditria eram diagnosticadas em menos de 15% de pacientes com tromboembolismo
venoso (TEV) e se resumiam a decincias de antitrombina III
(AT III), protena C (PTN C) e protena S (PTN S). Descobertas re-

lipdio, lpus eritematoso sistmico (LES) e sndromes mielo apropriado que se realize a pesquisa baseada na histria pessoal, familiar e clnica do paciente. Para orientar a investigao
laboratorial, os pacientes com histria trombtica podem ser
mais bem caracterizados como fortemente e fracamente

centes de duas mutaes protrombticas, prevalentes em in-

tromboflicos.

divduos caucasianos o fator V de Leiden e mutao G20210A

Nos pacientes includos no grupo fortemente tromboflicos, bas-

no gene da protrombina reativaram o interesse nessa rea.


Cresceram as evidncias de que a elevao dos nveis plasmticos da homocistena e do fator VIII aumentam o risco de
trombose venosa e arterial, e a introduo dos marcadores da
sndrome do anticorpo antifosfolipdio (anticoagulante lpico
e anticardiolipina) contribuiu positivamente para a elucidao
da etiopatogenia de um nmero maior de casos de TEV idioptico, isto , daqueles que no apresentavam um fator de risco
desencadeante evidente, tais como cirurgias, imobilizao prolongada ou malignidade.

ta um fator positivo para indicar uma completa avaliao laboratorial para trombolia hereditria. Nos pacientes fracamente
tromboflicos, as decincias de AT III, das protenas C e S, so extremamente raras, podendo, portanto, ser omitidas do screening.
A investigao laboratorial, de preferncia, no dever ser realizada durante perodos nos quais os inibidores da coagulao
estariam naturalmente diminudos, como, por exemplo, gravidez, episdio de tromboembolismo agudo, uso de anticoagulantes orais etc.

A presena do fator V Leiden responsvel por mais de 90%

Histria Clnica

Fracamente

Fortemente

dos casos de aumento da resistncia protena C ativada

Idade inferior a 50 anos

(RPCA), que por sua vez representa o mais comum fator genti-

Trombose recorrente

co predisponente para doena tromboemblica. Est associa-

Histria familiar positiva

da s desordens hipertensivas da gravidez (pr-eclmpsia), aos


abortos do primeiro e terceiro trimestre, ao infarto placentrio, ao descolamento prematuro da placenta e principalmente
ao TEV, em que as pacientes homozigotas para a presena do
fator V Leiden tm de 50 a 100 vezes maior probabilidade de

HEMATOLOGIA

idade avanada, neoplasias, sndromes do anticorpo antifosfo-

HEMOSTASIA, COAGULAO E TROMBOSE

O estado de hipercoagulabilidade

Nveis de AT III podem mostrar-se diminudos em associao


terapia com heparina, do mesmo modo como valores de PTN
C e PTN S apresentam-se reduzidos com a administrao de
cumarnico. Portanto, em pacientes com trombose, a investi-

desenvolver um acidente tromboemblico.

gao deve ser realizada de trs a seis meses depois da anticoa-

O que pesquisar:

anticoagulante.

gulao e pelo menos duas semanas aps a interrupo do

Teste funcional para AT III;


Teste funcional para PTN C;
Teste funcional para PTN S e antignico para PTN S total e livre;
Teste coagulomtrico para anticoagulante lpico (LA) e Elisa
para anticorpo antifosfolipdio (APA);
Dosagem da homocistena plasmtica;
Atividade do fator VIII;
Resistncia protena C ativada (RPCA) por teste coagulomtrico ou gentico para fator V Leiden;
Teste gentico para mutao da protrombina G20210A.
Quando pesquisar:
Indivduos com histria pessoal ou familiar de trombose, submetidos a situaes de risco como grandes cirurgias, cirurgias
ortopdicas, prostatectomia, imobilizao prolongada, uso de
contraceptivos orais, terapia de reposio hormonal, gravidez,

Adesividade plaquetria
A adesividade in vivo pode ser estimada comparando-se a contagem de plaquetas no sangue anticoagulado com a mesma
contagem no sangue obtido por puno digital com pipeta de
Sahli. O resultado expressar o percentual de plaquetas aderidas ao vidro.
INDICAES: O teste til para avaliar a funo plaquetria

de adesividade no diagnstico de doena de Von Willebrand,


tromboastenia de Glanzman e sndrome de Bernard-Soulier.
MTODO: In vivo, baseado no teste de Borchgrevink.
AMOSTRA: Puno venosa e digital (tubo com EDTA e pipetas

de Sahli).
OBSERVAO: Evitar por 10 dias antes do teste o uso de aspirina,

anti-histamnicos, fenotiazida e fenilbutazona.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Agregao plaquetria, Teste de


Avaliao pela variao de densidade ptica de um plasma rico
em plaquetas sob a ao de agregante (adrenalina, ADP, ristocetina e colgeno) estudando-se as duas fases da agregao
plaquetria.
INDICAES:

Auxilia no diagnstico de trombocitopatias (doena do pool


de estoque, doena de Von Willebrand [vide fator de Von
Willebrand], sndrome de Bernard-Soulier, doena de Glanzman);
Controle teraputico de medicamentos antiagregantes;
Doenas hematolgicas relacionadas a defeitos plaquetrios
(trombocitopatias);
Doenas tromboemblicas;
Coronariopatias
MTODO: Turbidimetria (Born).
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Anticoagulante lpico
Observado em diversas condies clnicas que tm em comum processos tromboemblicos recorrentes, manifestaes
trombticas neurolgicas, abortos espontneos sucessivos e
trombose venosa e ou arterial. Sua presena detectada pela
interferncia nos testes de coagulao, especialmente TTPA
(tempo de tromboplastina parcial ativada), visto que so autoanticorpos adquiridos contra complexos fosfolipdio-protena.
O anticoagulante lpico um auto-anticorpo da classe IgG
ou IgM, presente em enfermidades auto-imunes, como lpus
eritematoso sistmico e artrite reumatide, na exposio a
determinados frmacos (clorpromazina, procainamida, antibiticos), neoplasias, transtornos mieloproliferativos, infeces
virais e bacterianas, e em situaes no associadas a nenhuma
patologia de base em que se acredite que possa ser um sinal
precoce de patologia auto-imune.
Como um antifosfolipdio, o anticoagulante lpico reage a
um ou a vrios fosfolipdios, podendo pertencer a subgrupos
distintos de anticorpos, o que explica situaes em que se
encontra positividade de um e negatividade de outro. Apesar
das alteraes das provas de coagulao, seus portadores no
apresentam manifestaes hemorrgicas, a no ser quando
associado a outra alterao da hemostasia.
INDICAO: Pesquisa de anticoagulante circulante que pode ter

indicao em diversas condies clnicas que tenham em comum processos tromboemblicos recorrentes, manifestaes
trombticas neurolgicas, abortos espontneos sucessivos e
trombose venosa e ou arterial.

MTODO: Automatizado: fosfolipdios e veneno de vbora de

Russel diludo.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Antitrombina
A AT um inibidor natural da trombina, dos fatores Xa, IXa,
XIa, XIIa e da calicrena. sintetizado no fgado, com meia-vida
biolgica de aproximadamente dois a trs dias. Sua atividade
intensicada pela interao com a heparina e o sulfato de
heparan. Pacientes com baixos nveis de AT geralmente exibem
algum grau de resistncia anticoagulao pela heparina. o
mais importante inibidor siolgico das proteases sricas geradas durante o processo de coagulao, em particular do fator
Xa, em que parece exercer efeito crtico.
Sua decincia importante na freqncia elevada de transtornos tromboemblicos espontneos. responsvel por 1,1%
dos casos de tromboembolismo venoso (TVE) em pacientes
no selecionados e em at 5% dos casos de trombose abaixo
de 70 anos de idade. Em famlias sintomticas, cerca de 50%
dos indivduos heterozigticos desenvolvem trombose, estimando-se em 2% o risco de trombose arterial. A decincia de
antitrombina apresenta-se mais comumente em tromboses
venosas de extremidades baixas, com histrico em muitos casos de embolia pulmonar.
A decincia de AT pode ser quantitativa (tipo I), caracterizada
pela diminuio nos testes funcionais e antignicos; ou qualitativa (tipo II), em que se observam nveis normais de antitrombina antignica com nveis funcionais diminudos. Assim, o teste
funcional deve ser utilizado como rastreamento inicial e, se diminudo, a investigao prossegue com a pesquisa antignica.
As decincias quantitativas so as mais freqentes e deveriam ser sistematicamente investigadas nos casos pr-operatrios e como preveno a qualquer tratamento suscetvel
de diminuir ainda mais os nveis de AT, como, por exemplo, na
prescrio de estrognios. A decincia de AT tambm tem
sido relacionada a um grande nmero de TEV durante a gravidez, segundo estudos recentes. Ao nascimento, os nveis esto
diminudos (39% a 87%), atingindo valores de referncia para
adultos em seis meses.
Nveis de AT podem apresentar-se diminudos em:
Infarto agudo do miocrdio;
Coagulao intravascular;
Tromboebites;
Colite;
Sndromes nefrticas;
Uso de anticoncepcionais orais;

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lar (HBPM).

Pr-eclmpsia;

MTODO: Cromognico .

Uso de L-asparaginase, tamoxifen etc.


Indicaes:

AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio), colhido 3 a 4 horas

aps uso do medicamento ou segundo orientao mdica.

Evoluo do estado de hipercoagulabilidade;


Circunstncias brinolticas;
Risco trombtico;
Evoluo de funo heptica;
Coagulao intravascular disseminada;
Histria familiar ou individual de transtornos tromboemblicos;
Embolismo pulmonar;
Sndrome nefrtica;
Condio ps-cirrgica.
MTODOS: Colorimtrico com substrato cromognico sinttico

para antitrombina funcional.


AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Coagulao, Tempo de
Teste de pouca sensibilidade. Est aumentado nas decincias
severas de qualquer um dos fatores da coagulao, nos casos de
abrinogenemia e no uso de heparina em doses importantes.
INDICAO: Avaliao da via intrnseca da coagulao.
MTODO: Lee-White.
AMOSTRA: Sangue colhido em tubo de hemlise (sem anticoa-

gulante) e mantido a 37C.

Fator II

HEMATOLOGIA

INDICAO: Monitorao das heparinas de baixo peso molecu-

Neoplasias hepticas;

HEMOSTASIA, COAGULAO E TROMBOSE

Reposio hormonal;

Tambm conhecido como protrombina, uma glicoprotena

Anti-Xa, atividade
Exame usado para monitorao das heparinas de baixo peso
molecular (HBPM), principalmente em circunstncias em que
a farmacocintica pode ser alterada, como na insucincia renal, gravidez etc.
As HBPM so obtidas pelo fracionamento ou despolimerizao

vitamina K dependente, precursora da trombina, sintetizada


pelo fgado e pelo crebro. Sua decincia hereditria autossmica recessiva e extremamente rara. A decincia adquirida
pode ocorrer nas hepatopatias, na carncia de vitamina K, no
uso de anticoagulante oral e na coagulao intravascular disseminada. Sua diminuio causa prolongamento no tempo de
protrombina e no tempo de tromboplastina parcial ativado.

da heparina.

A mutao G20210A fator de risco para eventos trombticos

A heparina um anticoagulante composto por cadeias polis-

(vide mutao G20210A gen da protrombina) e est associada

sacardeas de diferentes pesos moleculares com grande anidade pela antitrombina (AT), inibidor siolgico da coagulao,
especialmente trombina (IIa) e fator X ativado (Xa).
As cadeias polissacardeas longas da heparina no fracionada
podem ligar-se tanto AT quanto IIa. As HBPM, com cadeias
menores, mantm sua atividade anti-Xa, mas tm atividade
anti-IIa reduzida. Portanto, para determinar a atividade in vivo
das HBPM utilizamos a atividade anti-Xa e no o PTTa.
Algumas condies onde se recomenda o monitoramento da
atividade anti-Xa:
obesidade mrbida;
insucincia renal;
gestantes com sndrome antifosfolipdio ou prteses valvares etc.
A interpretao dos resultados depender de vrios fatores,
uma vez que diferentes protocolos teraputicos ou prolticos
so usados com as vrias HBPM comercializados, e tambm
clnica do paciente.

a nveis plasmticos elevados de protrombina


INDICAO: Investigao de decincia de fator da via comum

da coagulao.
MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato).

Fator V
uma glicoprotena de cadeia simples, sintetizada no fgado
(fator V plasmtico) e nos megacaricitos (fator V plaquetrio).
tambm um componente dos grnulos nos megacaricitos
e, conseqentemente, nas plaquetas. ativado pela trombina,
sendo o fator Va co-fator do fator Xa na ativao da protrombina em trombina. O fator Va inativado pela protena C ativada,
reao que requer a protena S como um co-fator.
Sua decincia hereditria autossmica recessiva e somente
homozigotos apresentam sintomas. J as decincias adquiridas podem ser encontradas na cirrose, hepatite, coagulao
intravascular disseminada e brinlise.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

A avaliao laboratorial revela os tempos de protrombina, de

Willebrand), est associado doena de Von Willebrand. Gene

tromboplastina parcial ativada prolongado e de trombina nor-

autossmico, o fator Von Willebrand (FvW) essencial para a

mal. O tempo de sangramento poder estar prolongado nos

adeso de plaquetas ao subendotlio e para induzir agregao

casos de decincia severa de fator V plasmtico, desde que o

com ristocetina.

fator V plaquetrio tenha sido afetado.


INDICAO: Investigao de decincia de fatores da via co-

mum da coagulao e avaliao da funo heptica.


MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Fator V de Leiden
Vide captulos de Gentica e Biologia Molecular.

Na hemolia A, os nveis de atividade coagulante do fator VIII


esto diminudos, enquanto os do fator de Von Willebrand,
determinado por provas de funo plaquetria, encontram-se
normais. Em pacientes com doena de Von Willebrand, a atividade do fator VIII:C e do FvW podem apresentar nveis de reduo semelhantes entre si.
A hemolia A caracterizada por hemorragias nos tecidos moles, msculos e articulaes. A hemostase normal requer, no
mnimo, 25% de atividade de fator VIII. Pacientes sintomticos
geralmente tm essa atividade inferior a 5% e aqueles que a

Fator VII
uma glicoprotena vitamina K dependente, formada por cadeia polipeptdica simples e sintetizada no fgado como um
precursor inativo, ativado pelo fator X na presena de fator tissular e clcio. O complexo fator VII/fator tissular tambm ativa
o fator IX, contribuindo para ativao da via intrnseca. Assim, a
decincia de fator VII est associada a manifestaes clnicas
signicativas. Podem ser adquiridas durante terapia com anticoagulantes orais, decincia de vitamina K, distrbios hepticos, coagulao intravascular disseminada e brinlise.
A avaliao laboratorial revela prolongamento no tempo de
protrombina e no tempo de tromboplastina parcial ativada
normal, que ocasionalmente poder estar prolongado. Em geral, o tempo de sangramento normal.
INDICAO: Como parte da investigao de ditese hemorrgi-

ca hereditria, acometendo a via extrnseca da coagulao.


MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Fator VIII
uma glicoprotena sintetizada no fgado, bao, rins e linfcitos, que acelera a ativao do fator X atravs do fator IXa na
presena de clcio e fosfolipdios. No plasma, circula complexado com o fator Von Willebrand, que estabiliza e regula sua
atividade. A ao destas duas protenas est intimamente interligada, embora ambas tenham propriedades bioqumicas e

apresentam abaixo de 1% desenvolveram a forma grave da


doena, com sangramentos freqentes, mesmo na ausncia
de trauma discernvel.
O nvel de fator VIII pode elevar-se sob certas condies, como o
uso de contraceptivos orais, complicaes tromboemblicas, diabetes, aterosclerose coronariana e processos reacionais agudos.
INDICAO: Investigao de decincia de fator da via intrnse-

ca da coagulao.
MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Fator IX
uma glicoprotena sintetizada no fgado. Sua sntese dependente de vitamina K, necessria para a xao do fator IX
nas plaquetas ou nos fosfolipdios teciduais, na presena de
clcio inico. A decincia desse fator pode ser congnita ou
adquirida. A congnita, herdada como carter recessivo ligado
ao cromossoma X, causa hemolia B, em que os processos hemorrgicos nas articulaes no constituem um achado to
freqente quanto na hemolia A. A adquirida resulta do uso
de terapia com anticoagulantes orais, cirrose, hepatite, m absoro de vitamina K etc.
Na maioria dos casos, a avaliao laboratorial revela tempos de
protrombina e de trombina normais e tempo de tromboplastina parcial ativada prolongado, o que s no ocorrer se o nvel
do fator IX estiver maior que 25%.

imunolgicas distintas.

INDICAO: Investigao de decincia de fator da via intrnse-

Um de seus componentes apresenta atividade coagulante e

ca da coagulao.

denominado f VIII:C (fator VIII coagulante) e sua decin-

MTODO: Coagulomtrico automatizado.

cia est associada hemolia A. O segundo componente do

AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

complexo, denominado FvW-Ag (antgeno do fator de Von

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gado, ativada pelas vias intrnseca e extrnseca da coagulao,


e responsvel pela converso da protrombina em trombina.
Sua decincia hereditria rara, uma herana autossmica

parcial ativado normais.


MTODO: Deteco fotomtrica do cogulo.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato).

recessiva. Quando adquirida, suas principais causas de carncia so as patologias hepticas, decincia de vitamina K e o
uso de anticoagulantes orais.
INDICAO: Investigao de decincia de fatores da via co-

mum da coagulao.
MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato).

Fator XI
Est envolvido na via intrnseca da coagulao. Sua decincia caracterizada por sndrome hemorrgica com diferentes
graus de severidade. Geralmente ocorre aps extrao dentria ou outros procedimentos cirrgicos.
INDICAO: Investigao de decincia de fator de via intrnse-

ca da coagulao.
MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato).

Fator XII
Tambm chamado fator de Hageman, tem importante papel
na ativao inicial da via intrnseca da coagulao. Sua decincia no est relacionada a manifestaes hemorrgicas,
mas determina alteraes na avaliao laboratorial do tempo
de tromboplastina parcial ativado.
A decincia hereditria rara e as principais condies para a
decincia adquirida so as hepatopatias, sndrome nefrtica
e a coagulao intravascular disseminada.
INDICAO: Investigao de prolongamento do tempo de trom-

boplastina parcial ativado.


MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato).

Fator XIII
Promove a estabilizao do cogulo de brina e tem papel na
cicatrizao de feridas. O tempo de protrombina e o tempo de
tromboplastina parcial ativado no se alteram quando esse
fator est deciente. A decincia hereditria rara e as principais condies para a decincia adquirida so as hepatopatias e a coagulao intravascular disseminada.

Fator de Von Willebrand


uma glicoprotena multimrica, sintetizada pelos megacaricitos e clulas endoteliais, que circula na forma de multmeros
e apresenta duas importantes funes:
mediao da adeso plaquetria nos locais de leso vascular,
levando ativao da GPIIb-IIIa e conseqente agregao
plaquetria.
transporte do fator VIII coagulante.
No plasma, o fator Von Willebrand e o fator VIII coagulante circulam como um complexo constitudo em sua grande maioria
pelo primeiro e com um pequeno percentual do segundo. As

HEMATOLOGIA

uma glicoprotena vitamina K dependente, sintetizada no f-

INDICAO: Investigao de ditese hemorrgica hereditria

ou adquirida com tempo de protrombina e de tromboplastina

HEMOSTASIA, COAGULAO E TROMBOSE

Fator X

atividades funcionais do fator de Von Willebrand so: ligao


ao fator VIII coagulante, glicoprotena Ib das plaquetas, matriz subendotelial e ao complexo glicoprotico IIb/IIIa plaquetrio. A complexidade desta grande glicoprotena multimrica
que lhe confere diferentes funes.
Na clula endotelial, o fator Von Willebrand sintetizado secretado para o plasma ou subendotlio. Nas plaquetas, ele
est contido nos grnulos, sendo secretado aps estimulao
e ligando-se em seguida ao complexo glicoprotico IIb/IIIa das
plaquetas ativadas.
Alteraes qualitativas e quantitativas na molcula do fator
Von Willebrand resultam na doena de mesmo nome, hemorrgica e hereditria, e atualmente considerada, no gnero, a patologia mais comum, afetando 1% da populao. A decincia
(qualitativa ou quantitativa) do fator de Von Willebrand determina prejuzo da hemostasia primria devido pouca adeso
plaquetria ao subendotlio. Nos casos mais graves, h tambm comprometimento da hemostasia secundria pela diminuio dos nveis sricos do fator VIII.
Alteraes quantitativas so caracterizadas pela reduo proporcional das atividades antignicas e funcionais do fator de
Von Willebrand. Dependendo da intensidade, estas decincias so classicadas em tipo 1 (parcial), tipo 2 e tipo 3 (grave).
As do tipo 2 so caracterizadas por uma reduo qualitativa,
apresentando diminuio funcional mais acentuada do que a
atividade antignica. Subdividem-se nos tipos 2A, 2B, 2M e 2N.
Os tipos 1 e 2 podem no apresentar manifestaes hemorrgicas graves. Os sintomas mais comuns so equimoses, epistaxe,

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

sangramento gengival, metrorragia, menorragia e aps proce-

Atividade do co-fator da ristocetina, um antibitico que pro-

dimentos odontolgicos. A mais comum a tipo 1, geralmente

move a interao entre o fator de Von Willebrand e o comple-

com padro de transmisso autossmica dominante.

xo glicoprotico Ib plaquetrio. Este teste reete a atividade

Como muitos pacientes nem sempre apresentam baixos nveis


do fator Von Willebrand, a histria clnica e a hereditariedade
devem ser analisados cuidadosamente. A decincia tipo 1 carateriza-se por sintomas hemorrgicos de intensidade de leve
a moderada, tempo de sangramento normal ou prolongado,
reduo dos nveis plasmticos da fator VIII coagulante, da atividade antignica do fator Von Willebrand e do co-fator da ristocetina, e padro multimrico normal. A agregao plaquetria induzida pela ristocetina poder ser normal ou reduzida.
CLASSIFICAO DA DOENA DE VON WILLEBRAND:
Tipo 1: decincia quantitativa do fator de Von Willebrand.
Tipo 2: decincia qualitativa do fator de Von Willebrand
Subtipo 2A: a forma mais freqente da doena tipo 2. Apresenta reduo da funo de ligao s plaquetas associada

ausncia dos multmeros de alto peso molecular. Laboratorialmente, mostra fator VIII coagulante e atividade antignica
do fator de Von Willebrand normais ou com reduo varivel,
diminuio da atividade do co-fator da ristocetina e hipoaglutinao induzida pela ristocetina.
Subtipo 2B: apresenta maior anidade pela glicoprotena Ib.
Observa-se discreta plaquetopenia, prolongamento do tem-

po de sangramento, fator VIII coagulante e atividade do fator


de Von Willebrand normais ou reduzidos e hiperaglutinao
plaquetria induzida pela ristocetina.
Subtipo 2BM: reduo da funo de ligao s plaquetas no

associada ausncia dos multmeros de alto peso molecular.


Laboratorialmente semelhante ao subtipo 2A, o estudo de
seu padro multimrico demonstra a presena de todos os
multmeros.

funcional do fator de Von Willebrand, avaliando em vrias


diluies do plasma do paciente sua capacidade de induzir
a aglutinao de plaquetas normais, lavadas e formalizadas,
na presena de uma concentrao nal de ristocetina. Nos
tipos 1 e 3, a reduo da aglutinao no teste mostra-se proporcional aos nveis antignicos do fator de Von Willebrand.
No tipo 2B, esta proporcionalidade no ocorre e a atividade
funcional menor do que a presena antignica do fator de
Von Willebrand;
Agregao plaquetria: a maioria dos tipos e subtipos da
doena apresenta hipoaglutinao induzida pela ristocetina. Mas os pacientes com subtipo 2B caracterizam-se por
uma resposta aumentada, aglutinando mesmo com concentraes mais baixas da ristocetina. Deve-se considerar
que pacientes com doena tipo 1 podem apresentar resposta normal;
Anlise do padro multimrico do fator de Von Willebrand:
exame que apresenta complexidade tcnica e poder ser
avaliado por meio de eletroforese em gel. Na doena tipo
1, h uma reduo total de todos os multmeros, embora a
composio e a intensidade das bandas multimricas possam estar normais. Na doena tipo 3, nota-se ausncia de
bandas; no tipo 2A, os multmeros de alto e intermedirio
peso molecular no esto presentes; e, no tipo 2B, no visualizamos multmeros de alto peso molecular.
preciso cautela ao analisar os resultados dos exames laboratoriais de um paciente com suspeita clnica da doena, uma
vez que uma srie de situaes podem inuenci-los, como a
fase aguda de um processo reacional, estresse, exerccios fsicos, gestao e uso de estrognios.

Subtipo 2N: apresenta reduo da anidade pelo fator VIII

MTODOS: Fator de Von Willebrand: Imunoturbidimetria.

padro multimrico normais e baixos nveis do fator VIII coa-

bilizadas.

coagulante, atividade antignica, co-fator da ristocetina e


gulante.

Tipo 3: reduo intensa do fator de Von Willebrand (1%-5%),


da atividade do co-fator da ristocetina e do fator VIII coagu-

lante. Clinicamente, os pacientes apresentam manifestaes


clnicas graves.

Co-fator da ristocetina: Aglutinao frente a plaquetas sensiAMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Fibrinognio
uma glicoprotena presente no plasma e sintetizada no fgado,
formada por trs diferentes pares de cadeias polipeptdicas, liga-

Para conrmao diagnstica e denio do tipo da doena,

das por pontes dissulfeto, que, sob a ao da trombina, formam

empregam-se os seguintes exames:

brinopeptdeos A e B. Tem vida mdia de trs a cinco dias.

Dosagem do fator VIII coagulante;

Condies que podem aumentar sua concentrao plasmtica:

Quanticao do antgeno de Von Willebrand;

Doenas inamatrias agudas ou crnicas;


Sndrome nefrtica;

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inibidor da ativao do plasminognio (PAI).

Coagulao intravascular compensada.


Condies que podem diminuir sua concentrao plasmtica:

Sua decincia pode ser quantitativa (tipo I) ou qualitativa


(tipo II). O diagnstico diferencial estabelecido atravs da in-

Coagulao intravascular aguda ou descompensada;

vestigao laboratorial, com teste funcional (avalia a funo da

Doena heptica avanada;

protena) seguido do teste antignico (determinao quantita-

Terapia com L-asparaginase;

tiva independentemente da funo).

Terapia com agentes brinolticos (estreptoquinase, uroquinase e ativadores de plasminognio tissular).

Sua decincia se torna um fator de risco trombose, responsvel por 3% dos casos em pacientes no selecionados e at

Na disbrinogenemia congnita, os indivduos afetados po-

9% dos pacientes abaixo de 70 anos. Mas antes de realizar um

dem ser assintomticos ou apresentar episdios espordicos

diagnstico de decincia de protena C hereditria, devemos

de sangramento. A decincia adquirida pode ocorrer em as-

excluir vrias condies conhecidas, capazes de ocasionar de-

sociao com doena heptica ou renal.

cincia adquirida.

INDICAO: Diagnstico diferencial das coagulopatias adquiri-

Decincias adquiridas so encontradas:

das. Controle da coagulao intravascular disseminada e bri-

Nas enfermidades hepticas;

nlise primria.

Durante terapia com anticoagulantes orais;

MTODO: Clauss automatizado.

Na carncia de vitamina K;

AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Mutao G20210A da protrombina


Vide captulos de Gentica e Biologia Molecular.

HEMATOLOGIA

vada tambm causa aumento na brinlise por inativao do

Gravidez ou estrogenoterapia;

HEMOSTASIA, COAGULAO E TROMBOSE

Doenas hepticas/cirrose;

Na coagulao intravascular disseminada;


Em perodos de crises vaso-oclusivas em crianas com doena falciforme.
A decincia de protena C homozigtica congnita resulta em
processos trombticos severos, evidenciados no perodo neonatal e semelhantes prpura fulminante. A do tipo hetero-

Plasminognio
A decincia de plasminognio uma causa rara de trombo-

zigtica predispe a eventos trombticos, tromboembolismo


venoso primrio e tromboses arteriais.

se hereditria. A investigao da decincia de plasminognio

Tipo

Protena C funcional

Protena C antignica

deve ser considerada quando exclumos a resistncia protena

Diminuda

Diminuda

C ativada, as decincias das protenas C e S e de antitrombina

II

Diminuda

Normal

III. Nveis diminudos esto presentes na brinlise primria e


secundria, assim como nas doenas hepticas e em pacientes
em uso de terapia brinoltica. O ensaio sofre interferncia do
uso de inibidores brinolticos.
MTODO: Cromognico.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Protena C
Pertence ao grupo das vitaminas K dependentes. Sintetizada
no fgado, tem meia-vida de seis a 10 horas. Como outros fatores de coagulao, encontra-se no plasma sob a forma de
proenzima, que para ser ativada necessita de trombina, clcio
e fosfolipdios. Esta ativao trombina-dependente potencializada por um fator endotelial, a trombomodulina. A funo da
protena C ativada como anticoagulante se d por inativao
proteoltica das formas ativadas dos fatores V e VIII (fator Va
e VIIIa), utilizando a protena S como co-fator. A protena C ati-

INDICAO: Investigao de pacientes com trombose venosa re-

corrente e suspeita de anormalidades congnitas da coagulao.


MTODOS: Colorimtrico com substrato cromognico sinttico para

protena C funcional e imunoensaio para protena C antignica.


AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Protena S
uma protena plasmtica, vitamina K dependente, sintetizada no fgado e, em pequena proporo, nas clulas endoteliais
e megacaricitos. Tambm encontrada nos grnulos alfa das
plaquetas. Tem meia-vida biolgica de dois a trs dias.
Ao nascimento, o nvel de protena S livre idntico ao do adulto e a protena S total menor. A protena S livre mais elevada
no sexo masculino e tende a aumentar com a idade.
Est presente no plasma (aproximadamente 40%) sob forma
livre, ativa, cumprindo funo de co-fator da protena C e ina-

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SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

tiva (60% do total), associada C4b-BP que no tem atividade

Como havia uma importante variao de resultados nos tem-

anticoagulante.

pos de protrombina entre os laboratrios, pelo uso de reagen-

Do ponto de vista siolgico, desempenha um papel essencialmente anticoagulante como co-fator da protena C ativada, formando um complexo que em presena de clcio se xa s superfcies fosfolipdicas, aumentando o papel anticoagulante da protena C. Suas decincias podem ser quantitativas ou qualitativas.
Se forem realizados apenas testes funcionais, no sero detectadas decincias do tipo II. Deve-se usar pesquisa funcional
como triagem inicial. Se o resultado for diminudo, deve-se realizar o teste para S livre antignica. Se a protena S livre antignica
tambm estiver reduzida, um ensaio antignico para protena S
total deve ser efetuado para esclarecer o tipo de decincia.
Vrias condies conhecidas causam decincia adquirida, tais
como:

tes e equipamentos de diversas origens e tecnologias, a Organizao Mundial de Sade, o Comit Internacional de Trombose e Hemostasia e o Comit Internacional para Padronizao
em Hemostasia recomendaram a utilizao do ISI (International Sensibility Index) e a converso dos resultados obtidos em
INR (International Normalized Ratio).
O INR (International Normalized Ratio) corresponde ao valor
proporcional entre o TP do paciente e o do padro em relao
ao ISI. O ISI (International Sensibility Index) o valor fornecido
pelo fabricante da tromboplastina, resultante da adaptao de
seu material em relao a um padro internacional e aos diferentes equipamentos utilizados.
O ISI permite, portanto, obter tromboplastinas padronizadas,
atravs da converso em relao a um nico padro interna-

Uso de anticoagulantes orais;

cional, independentemente da origem de fornecimento e do

Carncia de vitamina K;
Doena heptica (poder tambm se apresentar normal);
Trombose ativa;

equipamento utilizado. O resultado do tempo de protrombina


expresso sob a forma do INR (International Normalized Ratio),
usa o ISI, fornece uma padronizao e possibilita melhor cor-

Procedimentos cirrgicos;

relao de resultados entre laboratrios e melhor controle da

Coagulao intravascular disseminada;

terapia com anticoagulantes orais.

Tratamento com L-asparaginase;


Processos reacionais agudos;

INTERFERNCIAS NA AO DO ANTICOAGULANTE

Gravidez;

Potencializam

Uso de estrognios e contraceptivos orais.

Por diminuio da absoro intestinal de vitamina K


Cloranfenicol, neomicina, tetraciclina, colestiramina e leos minerais

As decincias hereditrias ocorrem em 0,7% da populao

Bloqueando ligao com albumina Aumentando frao livre


Fenilbutazona, oxifenilbutazona, diazxido, cido etacrnico, cido
nalidxico, salicilatos e sulfomanidas

geral, e so responsveis por 2% dos pacientes no selecionados com trombose venosa e at 7% dos pacientes de trombose
com menos de 70 anos.
Tipo

Protena S funcional

Protena S livre

Protena S total

Diminuda

Diminuda

Diminuda

II

Diminuda

Normal

Normal

III

Diminuda

Diminuda

Normal

INDICAO: Investigao das tromboses congnita ou adquirida.


MTODOS: Coagulomtrico automatizado para protena S funcio-

Diminuindo o catabolismo heptico


Alopurinol, metronidazol, cimetidine, trimetropin, fenilbutazona e
derivados, cloranfenicol, eritromicina e amiodarona
Aumentando a anidade heptica
Dextrotirosina e esterides anabolizantes
Inibindo a excreo urinria
Probenicide, cido tienlico e sulpirazona
Por outros mecanismos ou mecanismos desconhecidos
cido acetilsaliclico, antiinamatrios no hormonais, antiagregantes
plaquetrios, penicilina, cefalosporina, carbenicilina, lcool e
antidepressivos triccIicos
Inibem

nal e ensaio imunoenzimtico para protena S livre antignica.

Diminuio da absoro intestinal


Colchicina, anticidos, leite e derivados

AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Aumentando o catabolismo
Barbitricos, carbamazepina, griseofulvina e rifampicina

Protrombina, Tempo e Atividade da


O tempo est prolongado nas decincias de fatores VII, V, X, II
(protrombina) e I e na presena de alguns tipos de anticoagulantes circulantes; em pacientes com doena heptica grave,
em condies que alterem a absoro, sntese e o metabolismo

Por outros mecanismos


Diurticos, estrgenos e lcool

INDICAES: Triagem de defeitos da coagulao. Acompanha-

mento do uso de anticoagulantes orais (dicumarnicos) e de


pacientes com hepatite e/ou cirrose.

da vitamina K; e em pacientes com hipobrinogenemia.

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AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

til na avaliao da capacidade funcional das plaquetas. A retrao inuenciada pela concentrao de brinognio e pelo

Prova do lao fragilidade capilar

hematcrito, estando diretamente relacionada com a funo

O teste positivo pode ocorrer em trombocitopenias em geral com valores inferiores a 20.000 plaquetas/mm , reaes
3

vasculares txicas e anormalidades vasculares hereditrias. O


aparecimento de grandes petquias costuma relacionar-se
trombocitopenia, enquanto um ponteado no mais associado ao aumento da permeabilidade vascular. Resultados positivos podem ser encontrados no perodo imediatamente aps a
menstruao, ps-menopausa e em crianas.
LIMITAES: Os resultados so de difcil interpretao em pes-

soas de pele escura, naqueles que antes do exame j apresentam leses cutneas do tipo petquias e/ou hemorragias. O exame pode ser normal em alguns pacientes trombocitopnicos.
INDICAO: Avaliao da fragilidade capilar, equimoses e san-

gramentos espontneos.
MTODO: Rumpell-Leede.

Resistncia protena C ativada


a causa hereditria conhecida que mais comumente predispe trombose. A protena C ativada inibe a coagulao por

plaquetria normal. Em pacientes anmicos, o volume menor


do cogulo pode levar a erros de interpretao. As trombocitopenias (abaixo de 50.000/mm3) e as trombastenias so
caracterizadas por ausncia ou por uma mnima retrao do
cogulo, em geral friveis. Deve-se dar especial ateno aos
casos suspeitos de trombastenia, uma vez que cursam com a
contagem normal de plaquetas.
INDICAO: Avaliao funcional das plaquetas.
MTODO: Rosenfeld.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Tempo de sangramento
O achado de um tempo de sangramento alterado signica diculdade em formar um tampo hemosttico primrio. Em pacientes em que a suspeita de plaquetopenia j foi afastada, resta avaliar a presena de defeitos intrnsecos que levem a uma
alterao qualitativa das funes plaquetrias ou de fatores
extrnsecos que tambm possam interferir nessas funes.

degradar os fatores V e VIII ativados atravs da clivagem pro-

TEMPO DE SANGRAMENTO ALTERADO

teoltica em resduos arginina especcos. Os indivduos com

Distrbios quantitativos das plaquetas


Plaquetopenias

resistncia protena C ativada apresentam uma mutao no


fator V que o torna resistente degradao por essa protena.
Mais de 95% dos casos se devem mutao conhecida como
fator V Leiden, que envolve a substituio de arginina na posio 506 por glutamina. Este o stio onde a protena C ativada
cliva o fator Va e esta alterao na seqncia de aminocidos
torna a molcula mutante (fator V Leiden), tambm chamada
FVR506Q ou FV:Q506, bioquimicamente resistente inativao pela protena C.
A forma heterozigtica da mutao est presente em 5% da
populao caucasiana, e o risco de trombose aumenta na presena de um segundo fator de risco, como o uso de contraceptivos orais, gravidez, decincia de protena S, hiper-homocisteinemia e idade avanada.
INDICAO: Investigao de trombose.
MTODO: Deteco do cogulo.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato).

HEMATOLOGIA

Retrao do cogulo, Avaliao da

HEMOSTASIA, COAGULAO E TROMBOSE

MTODO: Coagulomtrico automatizado.

Distrbios qualitativos das plaquetas


Doena de Glazmann, disfuno primria de liberao de ADP e
trombopatia macrotromboctica
Causas extrnsecas
Doena de Von Willebrand, abrinogenemia, aspirina, dextran,
macroglobulinemia de Waldenstrm, mieloma mltiplo, uremia e
hiperbrinlise

INDICAO: Avalia a hemostasia primria. um mtodo sen-

svel s alteraes vasculares e principalmente s mudanas


quantitativas e qualitativas das plaquetas.
MTODOS: Duke e Ivy.
AMOSTRA: Sangue de polpa digital ou de lbulo de orelha

(Duke); inciso na superfcie anterior do antebrao (Ivy).

Trombina, Tempo de
O tempo de trombina um teste de screening para detectar
a presena de brinognio funcional. Pode ser utilizado para
estimar a velocidade de formao da brina.
Tempo de trombina prolongado:
Anormalidade no brinognio que poder ser qualitativa
(disbrinogenemia) ou quantitativa (hipobrinogenemia

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

severa ou abrinogenemia congnita, coagulao intravascular disseminada, brinlise, doena heptica);


Uso de medicamentos antitrombinas, como a heparina.
INDICAES: Avaliao da hemostasia. Diagnstico da coagula-

o intravascular disseminada. Controle de teraputica heparnica e brinoltica.


MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

Grupos

Aglutinognios
(antgenos)

Aglutininas
(anticorpos)

Incidncia

A
B

Anti-B

45%

Anti-A

9%

AB

A-B

3%

Anti-A Anti-B

43%

gneo. Existem dois subtipos comuns do antgeno A. Aproximadamente 20% dos indivduos do grupo A e do grupo AB
pertencem aos grupos A2 e A2B (respectivamente). Indivduos

Tromboplastina parcial ativada, Tempo de


Est prolongado nas decincias de um ou mais fatores (I, II, V,
VIII, IX, X, XI, XII) e no uso teraputico de heparina ou na presena de anticoagulantes circulantes.

do grupo A podem raramente adquirir um antgeno B como


resultado de infeco bacteriana que resulte em liberao de
enzimas. Nem sempre encontra-se concordncia entre as classicaes direta e reversa. So os casos que exigem maior cuidado e ateno na investigao.

Resultados

Decincias

TTPA Prolongado - TP Normal

Decincias de XII, XI, IX, VIII


(grupo dos hemoflicos)

TP Prolongado - TTPA Normal

Decincias de VII

TTPA Prolongado - TP Prolongado

Decincias de X, V, II, I

Presena de isoanticorpos irregulares (anti-H, anti-A1);

TTPA Normal - TP Normal

Decincias de XIII e paciente


normal

Presena de aglutininas frias inespeccas;

INDICAO: Triagem de defeitos da coagulao. Controle de he-

parinizao.
MTODO: Coagulomtrico automatizado.
AMOSTRA: Sangue (tubo com citrato de sdio).

As principais causas de discrepncia na classicao A-B-O so:


Ausncia ou baixa atividade da aglutinina esperada (pacientes
idosos, recm-nascidos e com hipogamaglobulinemia);

Antgenos adquiridos ou suprimidos no curso de determinadas


patologias (carcinomas, leucemias, dentre outras).
O SISTEMA RH
Determinado pelo aglutinognio, chamado de fator Rh (D),
est presente em 85% da populao. Nos outros 15%, encontramos indivduos Rh (-). conveniente considerar o Sistema
Rh como um complexo de gens que originar vrias combina-

IMUNO-HEMATOLOGIA

es de trs antgenos alternativos; C ou c, D ou d e E ou e. A


tipagem para Rh tem especial importncia na preveno da
doena hemoltica do recm-nascido, em que mes Rh (-), durante a gestao ou por transfuso sangnea, sensibilizam-se
por exposio a hemcias Rh (+), produzindo em conseqncia

Na superfcie das hemcias existem antgenos (aglutinognios) geneticamente determinados. A combinao e manifestao desses antgenos representam
15 sistemas de grupos sangneos, dos quais os principais so o A-B-O e o Rh.
O A-B-O o mais conhecido e importante sistema de grupos
sangneos, podendo ser considerado mais um fator tissular
devido presena de seus antgenos especcos na maioria

aglutininas anti-Rh. Em gestaes posteriores, estas aglutininas passam atravs da placenta para o feto. Se ele for Rh (-),
ter suas hemcias hemolisadas.
De forma simplicada conveniente classicar os indivduos Rh
positivos e Rh negativos pela presena ou ausncia do antgeno
RhD, pois o mais imunognico depois dos antgenos A e B.
Em caucasides, nos indivduos Rh negativos, o gene RHD deletado. Em negros e outras populaes, foram descritas muta-

dos tecidos do organismo.

es pontuais, delees parciais e recombinaes.

Usa-se, na classicao, soros padro para identicar a pre-

Em indivduos Rh negativos necessria a pesquisa da varian-

sena de antgenos nas hemcias (prova direta), e clulas com


antgenos conhecidos para pesquisa de anticorpos livres no
plasma ou soro (prova reversa). A utilizao simultnea das
duas provas a tcnica ideal para classicao de grupo san-

te fraca do antgeno Rh(D), chamada variante DU, atravs de


reao de Coombs para DU.
No antgeno D fraco (DU) h uma reduo quantitativa do nmero de stios antignicos. Em indivduos parcialmente D, fal-

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Classicaes Rh devem sempre ser acompanhadas de teste


de controle negativo para evitar que amostras que apresentem
auto-aglutinao sejam erroneamente identicadas como Rh
positivas e quando necessrio vrios testes devero ser realizados para a concluso da tipagem Rh.

Coombs direto

INDICAO: Validao e reconhecimento de variantes do siste-

ma Rh.
MTODO: Hemaglutinao (teste de Coombs).
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Fator Rh
INDICAO: Teste de triagem para o sistema Rh.
MTODO: Aglutinao com o uso da combinao de anticorpos

Permite a identicao de anticorpos aderidos superfcie das

monoclonais/policlonais.

hemcias. Teste til no diagnstico das anemias hemolticas

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

do recm-nascido (eritroblastose fetal), doenas auto-imunes


(incluindo alguns casos de doenas sistmicas) e induzidas por
drogas (alfa metildopa, L-dopa, cido mefenmico, penicilina,
cefalosporina, quinidina, digitlicos e insulina).
MTODO: Hemaglutinao.
AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Grupo sangneo
INDICAO: Teste de triagem para o sistema A-B-O.
MTODO: Aglutinao com anticorpos monoclonais.

HEMATOLOGIA

duzem anti-D com relativa freqncia.

Du, Coombs para

CITOQUMICA

fentipo parcial mais importante, porque estes indivduos pro-

IMUNO-HEMATOLOGIA

tam um ou mais eptopes do antgeno D. O DVI talvez seja o

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

Coombs indireto
Teste de triagem para anticorpos irregulares, principalmente
no acompanhamento das gestantes Rh negativas com prvia

CITOQUMICA

sensibilizao, testes de compatibilidade pr-transfusionais


e determinao de antgenos eritrocitrios, no evidenciados
por aglutinao direta (por exemplo, variantes fracas de Rh (D),
antgenos Duffy, Kell, Kidd etc.).
O teste composto de quatro etapas:
Primeira etapa: Detecta anticorpos salinos completos (aglutininas da classe IgM) reativos temperatura ambiente.

Segunda etapa: Detecta anticorpos salinos (IgM), que tm

ao intensicada em meio protico, e anticorpos incompletos

Coloraes citoqumicas so utilizadas na investigao


de diversas patologias, particularmente as hematolgicas. Constituem um valioso procedimento para o
diagnstico e classicao de leucemias e linfomas, em
especial quando associadas ao estudo imunofenotpico. A pesquisa pode ser feita em esfregaos de sangue
perifrico, imprint de medula ssea, linfonodos etc.

albumnicos mais potentes (aglutininas da classe IgG).


Terceira etapa: Detecta anticorpos incompletos albumnicos
reativos a 37C.

Quarta etapa: Detecta anticorpos da classe IgG e anticorpos


xadores de complemento.

A presena de aglutinao e/ou hemlise em qualquer dessas


etapas indica a presena de anticorpo irregular, cujo tipo pode
ser avaliado de acordo com a fase do teste em que se detectou
positividade.
MTODO: Hemaglutinao.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Princpios diagnsticos de citoqumica


Detecta a presena de enzimas intracelulares, que catalisam
e controlam vrias reaes, bem como substncias especcas
para um determinado tipo celular. A atividade destas enzimas
demonstrada pela adio de pseudo-substratos, que levam a
uma converso enzimtica colorida.
As clulas sangneas normais e suas precursoras tm atividade e localizao enzimtica diferentes quando comparadas
a seus correspondentes malignos. A citoqumica se baseia na
relao da morfologia com a distribuio, intensidade e localizao da reao na clula.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Ferro medular
O ferro constituinte da hemoglobina e da mioglobina, participando do sistema de transporte de eltrons. O mtodo para
sua deteco permite localizar a forma inorgnica (ferro no
heme) e hemossiderina. Nas anemias, um teste importante
para a avaliao de suas reservas corporais. Apresenta-se como
grnulos livres, em citoplasma de clulas do sistema reticuloendotelial e em sideroblastos. Na anemia ferropriva, normalmente observa-se a diminuio do ferro medular, e na anemia
sideroblstica, o acmulo de ferro se traduz pela presena de
sideroblastos anormais (em anel).
H vrios tipos de anemia sideroblstica: o tipo congnito (hereditrio), a decincia de piridoxina (rara), a anemia sideroblstica causada por antagonismo da piridoxina, como drogas
usadas no tratamento da tuberculose, e a anemia sideroblstica secundria ao alcoolismo e intoxicao pelo chumbo.
MTODO: Perlss (reao de azul-da-Prssia).
AMOSTRA: Aspirado de medula ssea.

Fosfatase alcalina leucocitria


A fosfatase alcalina evidente no citoplasma dos neutrlos
maduros. A interpretao feita pelo uso de uma escala de intensidade de reao de 0 a 4 cruzes, num score de 0 a 400. A
normalidade depender da padronizao tcnica de cada laboratrio. Pacientes com leucemia mielide crnica (LMC) geralmente apresentam score baixo, o que tambm acontece em outras condies, como hemoglobinria paroxstica noturna. Patologias como subgrupo de LMC, policitemia vera, mielobrose
com metaplasia mielide e reao leucemide so associadas
com score normal ou elevado.
MTODO: Mtodo de Kaplow.
AMOSTRA: Sangue perifrico.

Pas cido peridico de Schiff


Detecta o aldedo resultante da oxidao pelo cido peridico,
que em presena do reativo de Schiff (pararosanilina e metabissulto de sdio) forma composto intracelular de cor magenta. Reage com depsitos citoplasmticos de carboidratos,
mucopolissacardeos e glicoprotenas. Em clulas hematopoiticas o glicognio a principal fonte de positividade. A maioria
das clulas hematopoiticas contm material positivo em concentrao varivel. A linhagem granuloctica tem positividade
crescente com a maturao celular. Nos casos de LMA-M6, o
PAS tem positividade granular (em bloco) nos precursores eritrides, e difusa nos estgios mais diferenciados. Na LLA, os lin-

foblastos freqentemente demonstram positividade granular


ou em bloco.
AMOSTRA: Sangue perifrico, aspirado de medula ssea.

Sudan Black
Essa reao detecta lipdios intracelulares, particularmente
fosfolipdios de membrana. Cora linhagem granuloctica e
monoctica, tornando-se mais intensa em clulas com maior
grau de maturao. Os mieloblastos normais geralmente so
negativos. Os linfcitos e as sries megacarioctica e eritride
tambm so negativos. H uma relao entre a reatividade do
Sudan Black e a peroxidase. usado para distinguir as leucemias agudas linfoblsticas das mieloblsticas.
AMOSTRA: Sangue perifrico, aspirado de medula ssea.

Citometria de uxo
O surgimento e a possibilidade do uso dos anticorpos policlonais e monoclonais na rotina laboratorial permitiram um grande avano no diagnstico das doenas que envolvem o sistema imune, como neoplasias, sndromes de imunodecincia
e doenas reumticas, e tornaram-se uma importante ferramenta em diversas reas da medicina laboratorial. Vrios anticorpos monoclonais surgiram, possibilitando a identicao
de diferentes tipos celulares e de seu estgio de maturao,
por meio de reaes com antgenos citoplasmticos, nucleares
e da membrana.
Os anticorpos so selecionados para reconhecer e mostrar
reatividade, especca e seletiva, a determinada populao ou
subpopulao de clulas, hematopoiticas ou no, que se deseja estudar: linfcito T, linfcito B, clula mielide, natural killer e antgenos que identicam ativao celular, de valor prognstico ou no relacionados a linhagens hematopoiticas. O
antgeno pesquisado pode ser protena, glicoprotena, enzima,
cidos nuclicos (RNA/DNA) ou um gene (por exemplo, p53, CerB-B2 etc.).
Devido ao grande nmero de anticorpos disponveis contra antgenos de superfcie leucocitria, foi denida a nomenclatura
CD (cluster differentiation) no Primeiro Workshop Internacional de Antgenos de Diferenciao de Leuccitos Humanos, em
1982, em Paris, para a padronizao tcnica entre as diferentes
instituies. Desde ento, vrias atualizaes foram feitas particularmente para o estudo dos fentipos nas neoplasias.
As metodologias para anlise imunofenotpica podem ser subdivididas em duas grandes categorias: a anlise por citometria
em uxo com clulas em suspenso e por imunoistoquimica
em corte de tecido.

184
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26.10.06 17:37:00

Mielograma;

uorocromos, para reagir com molculas que integram a su-

Morfologia celular;

perfcie, o citoplasma ou o ncleo celular, formando complexos

Citoqumica;

antgeno-anticorpo. A montagem de um painel tem como ob-

Imunofenotipagem para neoplasia hematolgica por cito-

jetivo identicar a linhagem celular, pesquisando seus vrios

metria em uxo;

fentipos, e determinar o estgio maturativo de sua populao.

Citogentica e gentica molecular;

A histria clnica do paciente fundamental para orientar a

Bipsia de medula ssea, gnglios linfticos e outros stios

investigao laboratorial nas neoplasias hematolgicas.


A proliferao celular linfide, mielide ou no hematopoitica?
A populao hematopoitica reacional ou neoplsica?
A identicao do tipo celular envolvido na neoplasia importante por fornecer informaes que complementam o diag-

extranodais;
Imuno-histoqumica de medula ssea, gnglios linfticos e
outros stios extranodais.

Imunofenotipagem por citometria em uxo

nstico clnico e direcionam a conduta teraputica. O SNC, por

PRINCPIOS

exemplo, mostra-se mais freqentemente envolvido na leu-

A citometria em uxo um mtodo de mensurao em que as

cemia linfoblstica aguda (LLA) do que na leucemia mielide


aguda (LMA); a leucemia promieloctica (LMA-M3) associa-se
coagulao intravascular; a leucemia monoctica aguda (LMAM5) inltrao cutnea e gengival etc. Determinar o tipo
celular tambm traz informaes sobre as taxas de sobrevida
e cura entre os pacientes, como na LLA em crianas, em que
h protocolos teraputicos j bem estabelecidos. Essa classicao possibilita a comunicao entre os prossionais para a
denio dos subtipos de leucemias e linfomas, o que facilita a
troca de dados e a ampliao do conhecimento.

HEMATOLOGIA

Hemograma;

ticorpos monoclonais e policlonais (AcMO/PO), associados a

CITOQUMICA

Na imunofenotipagem por citometria em uxo, usam-se an-

clulas so suspensas em um meio isotnico e injetadas numa


cmara de uxo, passando enleiradas, uma a uma, por sensores que analisam suas caractersticas fsicas e/ou biolgicas.
A clula previamente marcada com um anticorpo monoclonal, ligado a uma substncia uorescente. Quando passa pela
cmara de uxo, a luz gerada pelo laser (light amplication by
stimulated emission of radiation) incide sobre ela; os ngulos de
disperso da luz e as cores emitidas pelo uorocromo so guiados pelo sistema ptico do citmetro e detectados por sensores. Estes sinais so transformados em nmeros e histogramas,
analisados por um software e impressos quando necessrio.

O que pesquisar
O estudo laboratorial das neoplasias hematolgicas feito
com dados citomorfolgicos, citoqumicos, imunofenotpicos
e cromossmicos. A associao destes recursos contribui para
um diagnstico mais acurado, com elevada correlao clnicolaboratorial, importantes informaes sobre o prognstico e a
conduta teraputica, alm de otimizar o monitoramento das
neoplasias hematopoiticas.
Na ltima dcada, embora inmeros recursos biotecnolgicos
tenham se tornado rotina em laboratrios clnicos, foi a imunofenotipagem por citometria em uxo que revolucionou a

O material a ser estudado submetido a uma anlise por microscopia ptica para avaliao da morfologia e viabilidade
celular antes de seu preparo para citometria. No citmetro de
uxo, a populao celular selecionada pelo ngulo de refrao da luz, fornecendo informaes sobre volume, organelas
internas (complexidade) e cores emitidas pelos uorocromos
conjugados aos AcMO/PO. A anlise multiparamtrica (dois
ou mais AcMO/PO conjuntamente), com utilizao de dois ou
mais uorocromos de espectros de excitao diferentes (cores).
Com este recurso possvel isolar a populao com marcao
previamente conhecida (CDs) e identic-la por mtodos de
seleo (divises grcas) que circunscrevem estas reas con-

avaliao celular. Trata-se de mtodo rpido e preciso, que pos-

forme a necessidade do estudo.

sibilita, entre outras aplicaes, a classicao de leucemias e

A aplicao clnica da citometria visa responder questes espe-

linfomas. Os mtodos tradicionais de avaliao celular, como a


citomorfologia e a citoqumica, podem ser usados em conjunto com a citometria em uxo, aumentando a correlao clni-

ccas, aps o screening de investigao diagnstica. Assim, a


escolha dos AcMO/PO utilizados pelo laboratrio depende das
informaes clnicas fornecidas pelo mdico e da anlise cito-

co-laboratorial.

lgica. O sucesso do estudo depende, portanto, da correta es-

Os seguintes exames so de grande auxlio no estudo de leu-

colha dos soros imunes usados e da forma como os dados so

cemias e linfomas:

analisados, observando-se nmero de clulas, tipo de padro


citolgico, predominncia celular e padro citoqumico.

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26.10.06 17:37:00

BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

A citometria em uxo serve para a realizao da imunofeno-

Anticorpo

Reatividade

PM/kDa

CD37

Linfcitos B e algumas clulas T

40-52

CD38

Linfcitos B e T ativados, timcitos, noncitos,


clulas natural killer e clulas plasmticas

45

imunodecincia). Os anticorpos mono e policlonais utilizados

CD41

Megacaricitos e plaquetas

120

tm especicidade para diversas populaes celulares.

CD42b

Plaquetas e megacaricitos

170

CD45

Pan-leucocitrio (antgeno comum


leucocitrio)

180-240

tipagem para neoplasia hematolgica, na pesquisa e monitoramento de neoplasias hematolgicas e no acompanhamento


de pacientes com imunodecincia (painel para pesquisa de

Na tabela a seguir esto descritos os principais anticorpos e


suas reatividades:
ANTGENOS DE DIFERENCIAO LEUCOCITRIA CDS

CD52w

Leuccitos

21-28

CD55

Granulcitos

75

CD56

Clulas natural killer

200-220

CD59

Granulcitos

18-20

CD61

Megacaricitos e plaquetas

110

Anticorpo

Reatividade

PM/kDa

CD1a

Timcito cortical, clulas dendrticas,


clulas interdigitantes e clulas de
Langerhans

49

CD64

Moncitos e macrfagos

75

CD2

Linfcitos T e clulas natural killer

50

CD65w

Granulcitos

CD3 CD3c
(citoplasmtico)

Linfcitos T (superfcie)
Precursor T (citoplasmtico)

25;20;
20;21

CD71

Clulas ativadas e clulas em proliferao

94

CD4

Subpopulao de linfcitos T (T-helper)


e moncitos/macrfagos

62

CD79a

Linfide B precursor

47kb

CD79b

Leuccitos B maduros

33-40

CD5

Linfcitos T e subpopulao de linfcitos B

67

CD103

Alguns linfcitos T e outros tipos celulares

150

CD7

Precursor de linfcito T, subpopulao T


e clulas natural killer

40

CD117

Stem cells e mastcito

145

CD8

Subpopulao de linfcitos T (T supressor)


e clulas natural killer

32

CD138

Plasmcitos

20

Antgeno leucocitrio humano tipo DR

33;28

CD10

Precursor de linfcitos B, precursor de


linfcitos T e granulcitos

100

HLA-DR 12
HLA-DR 13
HLA-B27

Antgeno leucocitrio humano tipo B27

TdT

Precursor T e B

Glicoforina-A

Eritrcitos e eritroblastos

55

MPO
(citoplasmtico)

Mieloperoxidase intracelular

FMC-7

Linfcitos B

105

180

CD11a
CD11b

Granulcitos, moncitos e clulas natural


killer

95;165

CD11c

Granulcitos, moncitos, clulas natural


killer e hairy cells

95;150

CD13

Granulcitos e moncitos

150

IgM

Cadeia pesada IgM de superfcie

900

CD14(MO2)

Moncitos e clulas de Langerhans

55

Cadeia pesada IgM citoplasmtica

CD14(MY4)

Moncitos, clulas de Langerhans e


granulcitos

55

IgMc
(citoplasmtico)

CD15

Granulcitos, moncitos e clulas de ReedSternberg

CD16

Natural killer, granulcitos e macrfagos

73

CD19

Pan-B

90

CD20

Precursor de linfcitos B e B maduros

35

CD21

Linfcitos B

140

CD22

Linfcitos B maduros

130

CD22c
(citoplasmtica)

Linfcitos B imaturos

CD23

Linfcitos B ativados

45

CD24

Linfcitos B maduros e pr-B

38;41

CD25 (IL-2)

T ativados, linfcitos B e moncitos

55

CD30

Clulas de Reed-Sternberg, linfcitos T e B


ativados

105

CD33

Progenitores mielides e moncitos

67

CD33
(citoplasmtico)

Progenitores mielides e moncitos

CD34

Progenitor hematopoitico

100

CD36

Moncitos e plaquetas

90

Imunofenotipagem para neoplasia hematolgica


Utilizada para denir quadro neoplsico hematolgico, linhagem celular, monitoramento ps-quimioterapia e doena residual mnima. O resultado inclui descrio tcnica do padro celular, valores percentuais de cada CD, anlise multiparamtrica
para revelar co-expresso e concluso associada patologia.
MTODO: Imunofenotipagem de superfcie e intracelular por

citometria em uxo.
AMOSTRA: Sangue perifrico (tubo com EDTA).
VOLUME: 5mL (mnimo -1mL dependente da celularidade).
AMOSTRA: Aspirado de medula ssea (tubo com heparina sdica).

Seringa com heparina (Liquemine - 0,1/10,0mL MO).


VOLUME: 5mL (mnimo -1mL dependente da celularidade).
OBSERVAO: Encaminhar quatro lminas com distenses no

xadas, confeccionadas no momento da coleta (SP e/ou MO).

186
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so celular.
SP: At 24 horas aps a coleta;
Aps trs horas da coleta, manter sob refrigerao;
Aps 24 horas, a amostra ser submetida a teste de viabilidade celular para averiguao da qualidade do material.
Condies inaceitveis:
amostra congelada;
amostra coagulada;
amostra com mais de 36 horas da coleta.
Segue-se a descrio dos diversos anticorpos mono e policlonais utilizados em painel para o diagnstico das neoplasias
hematopoiticas.
CD1A

CD4
Identica uma molcula glicoprotica de 62kDa, cadeia simples na superfcie celular. O antiCD4 apresenta reatividade
com subpopulao de linfcitos T (helper/inducer) e moncitos/macrfagos. O CD4 tem papel nas interaes entre clulas
T-T, T-B ou T-macrfago, via reconhecimento da molcula Major
Histocompatibility Complex (MHC) classe II. As clulas T-helper
so essenciais para a induo da diferenciao dos linfcitos B
e para o desenvolvimento das clulas T supressoras na modulao da resposta imune.
A determinao de clulas T CD4+ utilizada no diagnstico
e prognstico de imunodecincias, como sndrome DiGeorge
(aplasia tmica), agamaglobulinemia e sndrome da imunodecincia adquirida (Aids). Em neoplasias T, til para caracterizar leucemia/linfoma de clulas T do adulto, LLA-T, LLC-T,
sndrome de Szary e micose fungide.

Identica uma molcula glicoprotica de membrana com peso

CD5

molecular de 49kDa associada com 2-microglobulina. Este an-

O CD5 reconhece um antgeno glicoprotico de cadeia sim-

tgeno encontrado em timcito cortical comum estgio II


(forte reatividade), clulas dendrticas, clulas interdigitantes e
de Langerhans. usado normalmente para denir estgio no
timcito, diagnstico das histiocitoses e na caracterizao de
leucemias e linfomas.
CD2
Este monoclonal reconhece eptopes glicoproticos monomricos de 50kDa de superfcie celular. Apresenta reatividade com
linfcitos T, timcitos e clulas natural killer. O CD2 conhecido
como pan-T e sua utilizao ajuda a caracterizar leucemia linfoctica aguda T (LLA-T), leucemia linfoctica crnica T (LLC-T),
sndrome de Szary e no estudo de linfomas e imunodecincias. O CD2 normalmente expressado na LMA M3.
CD3
Identica um complexo glicoprotico que compreende quatro
estruturas polipeptdicas invariveis, designadas: g (25-28kDa),
d (20kDa), e (20kDa), z (21kDa), que integram a superfcie celular e o citoplasma (transmembrnica). no covalente, est associado ao polimrco TCR / e interage com o heterodmero
TCR /. O antgeno CD3 determina linhagem especca de
linfcitos T e sua expresso no citoplasma (cCD3) caracteriza
timcito/clula T imatura e, quando na membrana, o linfcito
T maduro.
Os anticorpos antiCD3 so teis para sondar a regio constante
dos receptores de clulas T, que se expressam exclusivamente
nos linfcitos T imunocompetentes, no monitoramento de imunodecincia, doenas auto-imunes e nas leucemias e linfomas.

HEMATOLOGIA

asctico neoplsicos e linfonodos aps preparao em suspen-

CITOQUMICA

ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE: SP, MO, LCR, derrame pleural e

ples com 67kDa e considerado pan-T por estar presente nos


linfcitos T perifricos e nos timcitos. Tambm encontrado
em pequena subpopulao de linfcitos B e algumas clulas B
neoplsicas.
No estudo de neoplasias hematolgicas, pode estar presente em
LLA-T, LLC-T, linfoma linfoblstico e sndrome de Szary. Usado
em conjunto com um pan-B (por exemplo, CD19), diferencia as
clulas de neoplasias T das clulas B CD5+ na LLC-B. Diminuem
em desordens do sistema imune, em doenas como esclerose
mltipla, lpus eritematoso sistmico e eczemas severos.
CD7
Detecta uma glicoprotena de 40kDa da superfcie de clulas T
maduras e imaturas. O gene que codica para CD7 divide homologia de seqncia com cadeia TCR. Acredita-se ser o primeiro antgeno associado linhagem T. reconhecido antes
e durante o desenvolvimento do timo, portanto, presente em
estgios de pr-timcito na crtex subcapsular. A ausncia de
CD7 em crianas com imunodecincia sugere que tem papel
importante nos estgios iniciais do desenvolvimento da clula T.
O CD7 funciona como receptor para Fc de IgM, exprime-se na
maioria das clulas perifricas, inclusive CD4, CD8 e natural
killer, e est ausente em outras populaes. Est fortemente
presente na maioria das clulas precursoras TdT(+) da leucemia linfoblstica aguda, mas consistentemente negativa em
clulas B, TdT(+). O CD7 distingue precursores de T e B na LLA
e se expressa em pequena proporo de LMA e LMC, especialmente M4 e M5, e na maioria das neoplasias T ps-tmicas.
Como outros antgenos pan-T (CD2, CD3, CD5), CD7 tambm

187
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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

pode ser aberrantemente deletado em populaes de neoplasias T. Expressa-se de forma pouco expressiva ou no se expressa na sndrome de Szary; est ausente em leucemia/linfoma
T do adulto.
CD8
Identica uma molcula de membrana com aproximadamente 32-34kDa. Os linfcitos T CD8+ funcionam na regulao da
resposta imune T e B e tambm na reao de clulas T citotxicas. Esta molcula interage com o TCR como co-receptor para o
Major Histocompatibility Complex (MHC), classe I, no reconhecimento antignico.
A expresso deste fentipo encontrada em subpopulao de
linfcitos T perifricos (citotxico/supressor), timcitos e clulas natural killer. No estudo de neoplasias hematolgicas, pode
contribuir para caracterizar leucemia/linfoma de clulas T do

CD11B
Identica uma glicoprotena com duas subunidades de 95kDa e
165kDa, reconhecida como receptor de complemento C3bi (CR3).
um membro da famlia das molculas de adeso, denominada integrina, e media a interao de moncitos e polimorfonucleares ao endotlio vascular. Marca granulcitos e moncitos e
uma populao de natural killer. utilizado no estudo de clulas neoplsicas em leucemias mielomonocticas, monocticas e
menos freqentemente na leucemia mielide aguda.
CD11C
Identica uma glicoprotena com duas subunidades de 95kDa
e 150kDa. um membro da famlia das molculas de adeso
denominada integrina. Expressa-se em granulcitos, moncitos e macrfagos, natural killer e em linfcitos T e B ativados. A
molcula CD11c tambm est envolvida na quimiotaxia, fago-

adulto, LLA-T e LLC-T. relatado aumento dos nveis de linfci-

citose e adeso celular.

tos T CD8+ no sangue perifrico em infeces pelo vrus Eps-

Na leucemia mielide aguda (LMA), a expresso no grupo FAB

tein-Barr.
CD10 (CALLA)
Identica uma glicoprotena de 100kDa semelhante a uma endopeptidase humana, associada membrana (NEP, metaloendopeptidase e encefalinase), e conhecido como antgeno
comum da leucemia linfoblstica aguda (CALLA). O antgeno
CD10 no leucemia especco ou est restrito s linhagens T
ou B; entretanto, sua utilizao em conjunto com outros marcadores tem possibilitado denir estgio maturativo com valor
prognstico.
O CD10 tambm encontrado em tecido no-hematopoitico,
como epitlio glomerular e tubular proximal, clulas mioepiteliais da mama, broblastos, epitlio do intestino delgado fetal,
melanoma, retinoblastoma, carcinoma de mama e clon. Este
antgeno expresso no estgio pr-pr B/pr-B dos linfcitos
B, nos precursores T (timcito estgio I), stem cells e neutrlos. O CD10 relatado em 75% das clulas precursoras da LLA-B,
indicando relativo bom prognstico, e mais de 90% dos casos
de LMC em crise blstica linfide, linfoma de Burkitt e linfoma
folicular.
CD11A
A integrina CD11a uma molcula associada funo leucocitria de 180kDa, que se liga de forma no covalente outra integrina (CD18). CD11a promove adeso homotpica entre clulas linfides, adeso heterotpica com clulas de endotlio vascular, interfere com outras molculas de adeso, como CD54
(ICAM-1), CD102 (ICAM-2) e CD50 (ICAM-3). Reage fortemente
com 96% das clulas T e B perifricas, moncitos, granulcitos,
timcitos e com leucemias de linhagem linfide.

M4 e M5 de 50% ou mais. Raramente se apresenta em FAB


M1, M2 e M3. Outra importante aplicao deste marcador na
caracterizao da tricoleucemia (hairy cells leukemia) e em linfoma monocitide de clula B.
CD13
Identica uma glicoprotena de 150kDa com expresso intra
e extracelular. encontrada na maioria das clulas de origem
mielide e normalmente ausente em linfcitos T e B. importante para a diferenciao entre linhagem mielide e linfide.
Este fentipo encontrado em 75% a 95% das leucemias mielides agudas (LMA classicao FAB M1 a M5), e em aproximadamente 90% das LMC em crise blstica mielide.
CD14
Identica uma glicoprotena de 55kDa, reconhecida por um
grupo heterogneo de anticorpos AcMO/PO, dos quais os principais so MO2 e MY4, especcos para diferentes eptopes. O
gene localizado no cromossomo 5 codica CD14 e tambm vrios fatores de crescimento e receptores de interleucina. Esta
regio freqentemente deletada em leucemias mielides. O
CD14 se expressa em alta densidade em 90% dos moncitos
perifricos e em 5% a 10% das clulas de medula ssea normal.
Este antgeno est ausente em unidades formadoras de colnias de granulcito-macrfago e clulas T e B.
O CD14-MY4 apresenta expresso em 90% das clulas na LLCB, em 80% dos linfomas no-Hodgkin foliculares e em 40% nos
difusos. O CD14 tem importante papel para a caracterizao
dos subgrupos FAB M4 e M5 por apresentar expresso em 50%
a 90% dos casos. CD14 tem baixa expresso em M1 e M2 e est

188
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com CD19 para indicao de estgio maturativo.

CD15

CD21

Identica um carboidrato que representa um determinante

Identica um antgeno de membrana de 140kDa, receptor para

antignico, presente em diferentes espcies de molculas de

o vrus Epstein-Barr (EBV) e C3d (principalmente clulas den-

uma mesma clula, por modicaes especcas de antgenos

drticas centro-foliculares). Encontrado em clulas B maduras e

previamente existentes. Est na maioria das clulas blsticas

ausente em linfcitos T, moncitos e granulcitos, o CD21 se ex-

da medula ssea e nos granulcitos do sangue perifrico. Sua

pressa aps CD19 e CD20 na ontogenia de clulas B; portanto,

expresso antignica aumenta com a maturao mielide,

est ausente em clulas imaturas e tambm em plasmcitos

relacionada diferenciao granuloctica. Est presente em

e clulas B ativadas. A expresso de CD21 maior em tecidos

linfcitos T, linfcitos B, natural killer e na maioria das clulas

linfides que no sangue perifrico, podendo estar presente na

CD4+ e CD8+ ativadas.

leucemia linfoctica crnica, leucemia prolinfoctica, linfomas

Expressa-se nas leucemias mielides em 50% a 70% M1, M2 e


M3, e 75% a 90% de M4 e M5 (classicao FAB). potencialmente utilizada para diagnstico diferencial entre LMA e LLA.
CD16
identicado como receptor Fc da IgG (FcgRIII) com PM de
73kDa. Este antgeno tem expresso em granulcitos, moncitos, macrofgos e em clulas natural killer.
CD19
Identica uma glicoprotena de membrana de 90kDa, e o antgeno mais precocemente expresso na diferenciao da linhagem B (estgio pr-pr-B), porm ausente em plasmcitos. o
principal pan-B, est presente em todos os linfcitos B perifricos e em aproximadamente 5% de todas as clulas da medula
ssea. O anticorpo antiCD19 restrito linhagem B.
utilizado na avaliao de LMC, em crise blstica linfide, linfomas no-Hodgkin, leucemia linfoblstica aguda, leucemia
linfoctica crnica, mas ausente em mieloma mltiplo. Normalmente no se expressa em neoplasias T precursoras ou
ps-tmicas e assim sua importncia na diferenciao entre
neoplasias B e T.
CD20
Identica uma fosfoprotena de membrana de 35kDa, presente
em clulas B normais do sangue perifrico e tecidos linfides.
Ausente em linfcitos T perifricos, moncitos e granulcitos.
Na ontogenia das clulas B, o CD20 se expressa aps HLA-DR,
TdT, CD19 e CD10, coincidindo com o estgio pr-B na maturao celular.
marcador para avaliao de malignidade, expressando-se
em linfomas no-Hodgkin e leucemias linfoblsticas, secretores ou no de imunoglobulina de superfcie, mas ausente
em mieloma mltiplo. Aproximadamente 50% das clulas B
de linfoma/leucemia linfoblstica aguda so CD19 positivo e

HEMATOLOGIA

CD20 negativo. Este marcador pode ser utilizado em conjunto

dade na subclassicao das leucemias mielides agudas.

CITOQUMICA

ausente em M3 e M6. Assim, este marcador tem grande utili-

foliculares, linfomas de grandes clulas e linfoma linfoblstico.


Est ausente nos linfomas com diferenciao plasmocitide,
mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm e na
maioria dos linfomas/leucemias linfoblsticas B.
CD22
Identica um heterodmero constitudo de glicoprotenas de
membrana, de peso molecular 130kDa e 140kDa. um antgeno B restrito e aparece no citoplasma em estgio pr-B e
na superfcie de clulas em repouso e maduras. A expresso
desaparece quando as clulas so ativadas. O CD22 segue-se
ou acompanha a expresso de IgM de superfcie e precede ou
acompanha IgD de superfcie. Aproximadamente 80% das clulas TdT positivas de medula ssea e 95% das clulas B perifricas expressam CD22.
O padro de expresso nas neoplasias de clulas B heterogneo. A maioria das leucemias linfocticas agudas, linfomas
no-Hodgkin, leucemia tipo hairy cell e leucemia prolinfoctica
exprimem CD22 de superfcie ou citoplasmtico. A leucemia
linfoctica crnica, a macroglobulinemia de Waldenstrm e o
linfoma com diferenciao plasmocitide exprimem percentual varivel de CD22, que, entretanto est ausente no mieloma mltiplo, constituindo, portanto, um marcador importante
para diferenciar clulas B e T.
CD23
Identica uma protena de 45kDa, antgeno B especco de ativao celular e com expresso fraca em clulas em repouso.
Quando as clulas positivas para IgM e IgD de superfcie so
ativadas, elas passam a expressar CD23 em 24 horas. O fentipo no est presente em clulas que perderam IgD e passaram
a expressar IgG ou IgA. O CD23 pode se apresentar sob forma
transmembrnica ou solvel. A solvel tem atividade autcrina
na promoo do crescimento e vida mdia de uma a duas horas na superfcie da clula. Clulas de zona marginal B e centro

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

germinativo expressam CD23 em alta densidade e fracamente

multipotentes. Expressa-se tambm em 1% a 2% das clulas

na zona do manto. O CD23 no se expressa em precursores B,

normais da medula ssea, em mais de 90% das hematopoi-

clulas T em repouso ou ativadas e clulas mielides.

ticas imaturas e vai se perdendo com a maturao celular.

CD24

e mielides agudas.

O antgeno CD24 uma sialoprotena de membrana com PM

Este marcador est presente em 60% das leucemias linfides

35kDa a 45kDa. Utilizado para caracterizar a diferenciao he-

CD36

matopoitica, reconhece linfcitos B da fase pr-B at a fase

Identica uma glicoprotena de PM de 90kDa expressa na su-

madura, a maioria das clulas de medula ssea que apresen-

perfcie celular. Sua reatividade direcionada para moncitos e

tam grnulos e polimorfonucleares em sangue perifrico. Est

plaquetas (GPIIIb). utilizado na caracterizao de LMA-M4/M5

ausente em clulas plasmticas. Quanto s clulas neoplsi-

em conjunto com CD13 e CD33 e na LMA-M6 associado CD71

cas, reconhece as leucemias linfoblsticas agudas no T, no

e glicoforina-A.

B, algumas leucemias mielides atpicas, leucemias linfocticas


crnicas B e linhagens celulares transformadas pelo vrus Eps-

CD37

tein-Barr.

Identica uma molcula transmembrnica de 40kDa a 52kDa.

CD25 (RECEPTOR DE IL-2)

A molcula com terminaes amina e carboxila de localizao


intracelular fortemente glicosilada na ala extracelular e

Reage com uma glicoprotena na superfcie celular de 55kDa,

tem alto contedo hidrofbico. O antgeno est presente em

reconhecida como receptora de interleucina-2. O CD25 apre-

clulas B perifricas e de centro germinativo e aparece aps

senta expresso em clulas T ativadas, clulas B e moncitos.

estgio pr-B, mas est ausente no estgio de plasmcito. Tem

Tem importante papel na caracterizao de tricoleucemias

baixa expresso em clulas T, granulcitos e moncitos.

(hairy-cell leukemia).
CD30

CD38
Identica uma glicoprotena de peso molecular 45kDa e sua

Identica uma glicoprotena de cadeia nica de 105kDa (antge-

distribuio nos tecidos parece ser dependente da diferencia-

no Ki-1), presente em tecidos normais, como as clulas linfides

o e ativao celular. O CD38 um marcador de baixa especi-

que circundam centros germinativos, reas interfoliculares de

cidade; entretanto apresenta alta sensibilidade para inme-

tecido linfide (clulas T e B reativas) e clulas neoplsicas de

ras neoplasias hematolgicas.

Reed-Sternberg. Tem aplicao no diagnstico de linfomas de

Est presente em clulas T e B ativadas, moncitos, natural kil-

grandes clulas, linfoma de Hodgkin e alguns linfomas T pleomrcos perifricos, associados ou no infeco pelo HTLV-1.
CD33
Identica uma glicoprotena transmembrnica de peso molecular 67kDa. Tem importante homologia com a glicoprotena
associada mielina. O antgeno tem expresso nos moncitos
do sangue perifrico, porm no nos granulcitos maduros, linfcitos, eritrcitos e plaquetas. Aproximadamente 30% das clulas da medula ssea normal so positivas, incluindo as colnias
precursoras de clulas mielides (reatividade at mielcito).
Aproximadamente 85% dos casos de leucemia mielide aguda
so positivos para CD33. utilizado para diagnstico diferencial entre leucemias mielides e linfides.
CD34

ler, clulas plasmticas e timcitos medulares. Sua expresso


pode estar presente como valor prognstico em leucemia linfoctica crnica e no mieloma mltiplo.
CD41
Identica a cadeia da integrina (IIa/IIIb) que se liga covalentemente cadeia (CD61), formando um complexo glicoprotico na superfcie celular. denominado panplaquetrio com
receptor para brinognio, bronectina, trombospondina etc.
Expressa-se em plaquetas, megacaricitos e clulas endoteliais, participando na agregao plaquetria. O CD41 til para
o diagnstico de leucemia megacarioblstica (FAB - M7).
CD42 A, B, C, D
Identica uma glicoprotena transmembrnica de 170kDa,
composta de cadeias a e b. O antgeno encontrado em pla-

Identica uma sialoprotena transmembrnica de cadeia ni-

quetas, megacaricitos e clulas endoteliais. utilizado para

ca, peso molecular 100kDa. o primeiro marcador a se expres-

caracterizao de leucemia megacarioblstica e sndrome de

sar em clulas progenitoras hematopoiticas humanas, uni e

Bernard-Soulier.

190
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26.10.06 17:37:04

A famlia do antgeno leucocitrio comum (LCA), composta de

Ver CD55 e CD59 (Hemoglobinria paroxstica noturna).

seis membros, contm glicoprotenas com peso molecular variando de 180kDa a 240kDa. A diferena entre os vrios membros se d na seqncia de protenas e contedo de carboidratos. encontrada em clulas de origem hematopoitica, exceto
eritrcitos e plaquetas. Tem papel em vrios processos imunolgicos como interao clula-clula, diferenciao e ativao
de linfcitos T e B, citlise por natural killer e por linfcito T citotxico. As clulas T exprimem os antgenos de mais de um
membro com padro mais complexo e as clulas B de maior
peso molecular. Os anticorpos AcMO/PO podem exprimir eptopes comuns a todos os LCA ou reconhecer eptopes restritos.
Os comuns so codicados por ligao de xons ou por reaes
qumicas especcas, como a glicosilao.
Este marcador est associado ativao e no funo especca da clula. utilizado no diagnstico diferencial entre
linfocitoses reativas e leucemias/linfomas e entre os tumores
hematopoiticos e os epiteliais/mesenquimais.
CD55

CD61
Identica uma integrina, subunidade , de composio glicoprotica, PM 110kDa. Associa-se de forma no covalente cadeia (CD41) das integrinas, formando complexo. Est envolvida na agregao e adeso plaquetria matriz extracelular.
Sua expresso relativamente especca para megacaricitos,
plaquetas e macrfagos. CD61 utilizado no diagnstico da
leucemia megacarioblstica (FAB - M7).
CD64
Identica uma glicoprotena monomrica de 75kDa com alta
anidade por IgG. Expressa-se em macrfagos, moncitos e
neutrlos induzidos por interferon , resultando em clulas
que so ativadas no mecanismo oxidativo.
CD71
Identica uma glicoprotena de 94kDa, que pode se apresentar como dmero de 190kDa unido por ponte dissulfeto. Atua

Ver CD55 e CD59 (Hemoglobinria paroxstica noturna).

como receptor de transferrina, essencial para o transporte de

CD56

em clulas benignas quanto malignas, mas no dependente

Identica uma glicoprotena de 200kDa a 220kDa, com funo


desconhecida. Expressa-se em 10% a 20% dos linfcitos perifricos. Mais de 90% das clulas CD16+ em repouso, com aspecto
morfolgico de clulas granulares ou natural killer so positivas para CD56 e provavelmente representam uma terceira
linhagem de clulas linfides. Diferencia-se na medula ssea,
de onde sai nos estgios iniciais da maturao. encontrada
no sangue perifrico, medula ssea e amgdalas, sendo praticamente ausente em outros tecidos linfides. Tem papel na regulao da hematopoiese, na defesa contra clulas neoplsicas e
infectadas por vrus, no requerendo sensibilizao prvia pelo
antgeno. morfolgica e funcionalmente homognea, mas
imunofenotipicamente heterognea, dividindo molculas citoplasmticas e de superfcie com linfcitos, moncitos etc.
O CD56 uma molcula de adeso de clulas neurais (N-CAM)
e sua co-expresso com antgenos de histocompatibilidade
ainda controversa. Est presente em clulas que na maioria
das vezes co-expressam CD2, CD5 e CD8. Esta populao, quando negativa para CD16, compe um subgrupo de clulas T citotxicas que tm morfologia de clulas granulares.
O CD56 se expressa em clulas T, citotxicas ou no. Quando citotxicas, so IL-2 dependente para liberao de linfocinas responsveis pela atividade killer. O CD56 tem sido usado como
marcador de prognstico na LMA-M3.

HEMATOLOGIA

CD59

CITOQUMICA

CD45

ferro nas clulas em proliferao. O antgeno se expressa tanto


do ciclo celular. Est presente em todas as clulas hematopoiticas em proliferao, algumas no hematopoiticas, e em alguns tecidos fetais. No se expressa em clulas maduras do
sangue perifrico.
Entre os linfomas no-Hodgkin, o CD71 se expressa em linfoblastos malignos precursores de clulas T, exibindo fentipo de
timcito imaturo. variavelmente expresso em neoplasias de
clulas T ps-tmicas e linfoma imunoblstico plasmocitide
de clulas B.
CD79A
Identica uma glicoprotena citoplasmtica de 47 kDa(mb-1),
presente nos linfcitos B. O CD79a est em vrios estgios de
diferenciao de clula B, provavelmente antes da expresso
de cadeia mu, detectado somente no citoplasma. Importante
marcao de LLA-B precoce.
CD79B
Identica uma glicoprotena heterodimrica de 33kDa a 40kDa,
pertencente superfamlia das imunoglobulinas. O antgeno,
presente na superfcie das clulas B, se liga covalentemente
cadeia clula B em estgio pr-B. Expressa-se em clulas
normais e neoplsicas em estgio pr-B e se perde antes do
estgio de plasmcito.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

CD103
Este anticorpo monoclonal reage com um eptope localizado
em uma cadeia polipeptdica de 150kDa, normalmente presente na membrana celular de linfcito T associado mucosa.
Tem expresso em linfoma intestinal de linfcito T associado

Nas fases iniciais, as clulas T apresentam o HLA-DR, mas rapidamente o perdem quando se tornam circulantes. O antgeno se
expressa na maioria das clulas precursoras de leucemias/linfomas B que so TdT positivos e nas neoplasias B de clulas maduras (TdT negativas), secretoras ou no de imunoglobulinas.

doena celaca e em hairy cell leukemia.

As clulas B maduras com diferenciao plasmocitide (TdT

CD117

mas linfoplasmocitides expressam variavelmente o HLA-DR,

Identica um eptope extracelular de proto-oncogene (C-KIT)


pertencente famlia dos receptores tirosinoquinase. O antgeno o receptor para um fator de crescimento e se expressa em
poucas clulas da medula ssea normal. A maioria das clulas
CD117+ co-expressam CD34. utilizado para identicao de clulas hematopoiticas progenitoras nas leucemias mielides.
CD138
Identica a molcula syndecan-1 proteoglican de 30,5kDa, com
provvel funo na formao da matriz celular. utilizado para
identicao de clulas malignas, presente em 70% a 100% das
clulas do mieloma mltiplo e da leucemia linfoctica crnica.
Expressa-se em clulas plasmticas, pr-B, endoteliais e broblastos. Est ausente em clulas B e T circulantes, moncitos,
granulcitos e clulas de medula ssea normal. Reage com
imunoglobulinas citoplasmticas e de superfcie de clulas
plasmticas reativas, indicando presena em clulas secretoras. utilizado para monitorar mieloma mltiplo e doenas linfoproliferativas B que produzem grande quantidade de imunoglobulinas. Pode ser utilizado em combinao com CD38, que

negativas), a macroglobulinemia de Waldenstrm e os linfoo que no acontece no mieloma mltiplo. O antgeno se expressa em neoplasias de clulas T que fazem comprometimento cutneo, no linfoma T perifrico, no linfoma T do adulto, nas
neoplasias mielides (M1 a M5 exceto M3), nas crises blsticas
linfides de leucemia mielide crnica e na mielobrose.
TDT
A deoxinucleotidil-transferase terminal (TdT) uma enzima
de replicao (DNA polimerase) que se liga a desoxinucleotdeos na terminao 3 do DNA e atua no rearranjo dos genes
que codicam as imunoglobulinas e os receptores de clulas
T. Est presente nos estgios iniciais da diferenciao celular,
participando na determinao da diversidade antignica dos
receptores de clulas precursoras T e B por ocasio da recombinao somtica.
Est nas clulas imaturas de neoplasias T, B e na crise blstica
linfide da leucemia mielide crnica. Nas leucemias mielides de crianas, a co-expresso de CD2 e TdT, em metade dos
casos, est associada falncia na induo da quimioterapia.
De forma genrica, todas as clulas B e T dos linfomas no-

marca clulas plasmticas no neoplsicas.

Hodgkin com morfologia linfoblstica so TdT positivas e usa-

HLA-DR

o intranuclear, podendo ser identicada por outras tcnicas,

A habilidade dos organismos multicelulares de distinguir o que


prprio e no prprio tem funo na preservao da espcie
e exercida por estruturas de superfcie celular, responsveis
por este reconhecimento. O sistema denominado inicialmente de Major Histocompatibility Complex (MHC) foi identicado
em camundongos, com o seu correspondente humano Human
Leucocyte Antigen (HLA). Trs classes de molculas de HLA
foram identicadas (I, II, III). Os genes da classe II codicam a
regio HLA-D, que organizada em trs famlias, entre elas o
HLA-DR (HLA-DRelated).
O HLA-DR est presente em clulas apresentadoras de antgeno e largamente distribudo entre clulas hematopoiticas e algumas no hematopoiticas. As clulas B apresentam HLA-DR,
exceto no estgio secretrio de plasmcito. antgeno ligado
diferenciao, presente nos estgios de clulas indiferenciadas
e desaparecendo gradativamente com a maturao celular.

das como marcador de diferenciao celular. TdT tem localizacomo imunouorescncia e imuno-histoqumica.
GLICOFORINA-A
A glicoforina-A tem peso molecular de 55kDa e a mais abundante dos cinco tipos de sialoglicoprotenas transmembrnicas
presentes em eritroblastos e em eritrcitos. As glicoforinas A e B
so homlogas e codicadas por dois genes estreitamente relacionados. A precisa funo biolgica da glicoforina no bem
compreendida. Sabe-se que o alto contedo de cido silico da
superfcie da hemcia lhe d carga negativa, sugerindo papel importante na modulao da interao entre hemcias e o endotlio. Outra participao importante na diferenciao dos grupos
sangneos M e N, que residem exatamente na glicoforina A.
A sntese da glicoforina A um antgeno marcador especco
de eritrcitos e utilizada no diagnstico de eritroleucemia (M6)
ocorre nos blastos conjuntamente com o incio da sntese
de hemoglobina.

192
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ssea. A MPO identica leucemia mielide atravs do percentual de blastos positivos. Casos M1, M2, M3, M4 e alguns casos
de M5 (classicao FAB) so MPO positivos.

Imunofenotipagem para leucemias agudas

FMC7

O painel imunofenotpico para leucemias agudas

O FMC7 um anticorpo monoclonal que reconhece uma glico-

visa determinar a linhagem das clulas blsticas:

protena com peso molecular de 105kDa na superfcie celular. O

mielide, linfide B ou T e NK. Os principais marca-

FMC7 expresso somente em clulas B. um importante mar-

dores mielides so CD13, CD33, CD117 e MPO. O com-

cador na identicao das sndromes linfoproliferativas, por

ponente monoctico (LMA-M4 e M5) sugerido pelos

apresentar baixa reatividade com a leucemia linfoctica crni-

marcadores CD11C, CD14, CD15 e CD64. A LMA-M3

ca B e com o linfoma linfoctico bem diferenciado. Apresenta

caracteristicamente tem o marcador HLA-DR negati-

reatividade em leucemia pr-linfoctica, hairy cell leukemia e

vo e o CD56 tem sido usado como valor prognstico.

no linfoma linfoctico difuso pouco diferenciado (linfoma de

Na LMA-M6, importante a glicoforina A; j o CD41

pequenas clulas clivadas com envolvimento perifrico).

e CD61 marcam a LMA-M7. As principais aplicaes


so para distinguir minimamente a LMA(MO) da LLA,

TCR PAN /

leucemias bifenotpicas, subclassicar a LLA em pre-

Identica um determinante da cadeia / do complexo de re-

cursor B, LLA-T, LLA-B e doena residual mnima.

ceptores das clulas linfides T (TCR). Est presente nas clulas


CD3+ perifricas e na maioria das clulas tmicas maduras.
um heterodmero de 90kDa, ligado por pontes dissulfeto, que
reconhece antgenos no contexto das molculas MHC.

PAINEL DE TRIAGEM
Linfide B

CD19 CD79A CD10 CD22c

Linfide T

CD3 CD7

TCR PAN /

Mielide

MPO CD13 CD33 CD117

Identica um determinante da cadeia / do complexo de re-

No Linhagem Especca

CD45 CD34 TDT HLA-DR

ceptores das clulas linfides T (TCR). um heterodmero que


reconhece at 4% das clulas CD3 positivas do timo fetal e psnatal, sangue perifrico e rgos linfides. Em sua ontogenia
no timo, ocorre rearranjo dos genes / e questionvel se da

Determinada a linhagem, o estudo do estgio maturativo


constitui parte deste painel de classicao, levando em conta que diferentes AcMO/PO reagem diferentemente em cada

mesma linhagem resultar / ou se o rearranjo ocorrer em

tipo de patologia.

linhagens separadas.

A clula neoplsica hematopoitica representa, na maioria dos

TCR / classicado como duplamente negativo (CD4-, CD8-)

casos, um precursor da clula normal que se manteve em um

embora uma parte possa exprimir nvel baixo de CD8. Praticamente todas as clulas TCR /+ exprimem CD2, CD7 e CD5,
mas no exibem tropismo bvio pelo sistema linfide do microambiente epitelial de tubo digestivo ou pele. Seu papel biolgico questionvel, havendo evidncias de uma funo de
citotoxicidade no restrita ao MHC, com papel semelhante ao
de clulas natural killer.

HEMATOLOGIA

PATOLOGIAS HEMATOPOITICAS

Reage com granulcitos e moncitos no sangue e na medula

PATOLOGIAS HEMATOPOITICAS

MIELOPEROXIDASE

determinado estgio de maturao, normalmente com delidade de linhagem. Estudos comparativos da expresso de antgenos em clulas normais e leucmicas indicam que as leucemias expressam fentipos que no so observados em clulas
maduras. As clulas neoplsicas podem expressar marcadores
de superfcie e citoplasmticos, tanto na medula ssea quanto
no sangue perifrico.

ZAP-70
Identica a protena de 70kDa, membro da famlia das protenas tirosino-quinase, expresso primariamente nas clulas T e
NK. Mais recentemente tem sido utilizado na LLC como critrio
prognstico, de sobrevida e de progresso de doena.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

ESTGIOS DE DESENVOLVIMENTO DOS LINFCITOS B


LLA sem
diferenciao ALL/
NULL ALL

LLA Comum

LLA PRE-B

TdT

TdT

TdT

PRE-PRE-B

PRO-B

HLA-DR
CD19
(CD24)
CD34
cCD79a
cCD22

PRE-B

HLA-DR
CD19 - (CD20)
CD22 - CD10
(CD24)
(CD34)
cCD79b

HLA-DR
CD19 - CD20
(CD24) - CD10
(CD34)
cCD79b
clgM(Cm)

Linfoma de Burkitt
LLA-B

LLC-B/PLL-B
HCL/B-NHL

Macroglobulinemia
de Waldenstrm

Mieloma Mltiplo

B - IMATURA

INTERMEDIRIA/
B MADURA

PLASMOCITIDE/
IMUNCITO

CLULA
PLASMTICA

HLA-DR
CD19 - (CD20)
(CD21) - CD2
(CD24)
CD37 - cCD79b
clgM(Cm)

HLA-DR
CD19 - CD22 - CD20
(CD21) - (CD23) - (CD24)
(CD25) - (CD11c) - (CD5)
(CD103) - (FMC7)
CD79b - Sig

HLA-DR
CD19 - CD22
(CD20) - CD79b
HLA-DR
(CD37)
Sig - (Cyg)

CD138
CD38
clg
(HLA-DR)

Estgios de Desenvolvimento dos Linfcitos T


ESTGIOS DE DESENVOLVIMENTO DOS LINFCITOS T

Estgios Intratmicos
Estgio I

Estgio II

Estgio III
Timcito Maduro

Stem Cell

Timcito Jovem

TdT

Timcito Comum

TdT

TdT

CyCD3
CD2/CD7
CD5
CD38
CD71

CD34
HLA-DR

CyCD3
CD1a
CD2/CD7
CD4
CD5
CD38
TCR Pan /

Linfoblasto T
Leucemia
Aguda
Indiferenciada

CyCD3
(TdT)
CD2/CD7
CD3/CD4
CD5
CD38
TCR Pan /

HELPER/INDUCER
(ACTIVATED)
CD2
CD3/CD4
CD5
(CD7) - (CD25) - (HLA-DR)
TCR Pan /

CyCD3
(TdT)
CD2/CD7
CD3/CD8
CD5
CD38
TCR Pan /

SUPRESSOR/CYTOTOXIC
(ACTIVATED)
CD2/(CD7)
CD3/CD8
CD5
(CD16/CD16/CD57)
TCR Pan /

Linfoma Linfoblstico T

Linfoma T PerifricoT
Micose Fungide
Sndrome Szary's
LL CEL. T Adulto (HTLV-1)
Pr-linfoctica
T-LGL Leucemia

LLA - T de Timcito T
LLA - T Imatura

LLA - T Imatura

Clula T Ps-Tmica

Imunofenotipagem para doenas


linfoproliferativas crnicas
MARCADORES IMUNOLGICOS PARA CLULA B MADURA
Leucemias
Marcadores

Linfomas

LLC

LPL

HCL

HCL-V

LPC

SLVL

FL

LCM

Fraco

Forte

Forte

Forte

Neg

Forte

Forte

Forte

CD5

++

-/+

Neg

Neg

Neg

-/+

-/+

++

pan-B
CD19 / CD20

++

++

++

++

Neg

++

++

++

CD23

++

Neg

Neg

Neg

Neg

-/+

-/+

-/+

FMC7

-/+

++

++

++

Neg

++

++

CD22

Fraco/Neg

++

++

++

Neg

++

++

CD79b

Neg

++

Neg

-/++

-/++

-/++

CD25

Neg

Neg

++

Neg

Neg

-/+

Neg

Neg

CD103

Neg

Neg

++

Neg

-/+

Neg

Neg

Ig de superfcie

Ig: Imunoglobulina.
++: Positivo em mais de 75% dos casos.
LCP: Leucemia de clulas plasmticas.

Neg: Negativo ou positivo em menos de 10% dos casos.


-/+: Positivo em 10% a 25% dos casos.
+: Positivo em 25% a 75% dos casos.
LLC: Leucemia linfoctica crnica.
LPL: Leucemia pr-linfoctica.
HCL: Tricoleucemia.
HCLV: Tricoleucemia variante.
SLVL: Linfoma esplnico de linfcitos vilosos.
LF: Linfoma folicular.
LCM: Linfoma de clula do manto.

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Leucemia de linfcitos grandes e granulares T CD2, CD3, CD5(-)

, CD7(-), CD4(-), CD8(-/+), CD16, CD11B, CD56(-), CD57, CD25(-).

Leucemia de linfcitos grandes e granulares NK CD2, CD3(-),

CD16, CD56, CD4(-), CD8(-/+), CD57(-), CD25(-).

Micose Fungide e Sndrome de Sezary CD2, CD3, CD5,


CD7(+/-), CD4, CD8(-), CD25(-).

Leucemia de clulas T do adulto CD2, CD3, CD5, CD7(-), CD4,

CD8(-), HLA-DR, forte CD25.

Leucemia linfoctica/pr-linfoctica T crnica CD2, CD3, CD5,

CD7, CD4, CD8(-).

T CD4+ (entre outras clulas) o receptor de membrana necessrio para seu ciclo biolgico, causando destruio desta clula
e desequilbrio no sistema imune, gerando a imunodecincia.
A determinao dos linfcitos T CD4+ permite denir decises
clnicas e teraputicas em pacientes com Aids, principalmente
quando seu resultado analisado conjuntamente com a determinao de carga viral para HIV por PCR.
O linfcito T CD4+ um forte indicador prognstico. Sua taxa
declina em aproximadamente 80 clulas/mm3 por ano, sendo
mais acentuada quando associada a infees oportunsticas.
O linfcito T CD8+ tambm afetado na infeco pelo HIV e
aumenta seu valor absoluto no incio da doena, retornando
ao normal aps alguns meses. Quando a infeco persiste, este
nmero diminui em uma progresso menor que a do linfcito
T CD4+.
MTODO: Imunofenotipagem de superfcie por citometria em

PAINEL FENOTPICO PARA


IMUNODEFICINCIA

uxo.
AMOSTRA: Sangue perifrico (tubo com EDTA). Volume: 5mL (m-

nimo 1mL).

HEMATOLOGIA

Leucemia pr-linfoctica T CD2, CD3, CD5, CD7, CD4, CD8(-)

Na infeco causada pelo HIV 1 e 2, o vrus encontra no linfcito

PAINEL FENOTPICO PARA IMUNODEFICINCIA

MARCADORES IMUNOLGICOS PARA CLULA T MADURA

Nota: Encaminhar 2 (duas) lminas com distenso no xada,


A imunofenotipagem de populaes linfocitrias de
grande utilidade clnica e tem valor no acompanhamento e prognstico de diferentes patologias, como
no estudo e classicao de doenas auto-imunes,
imunodecincias e o monitoramento ps-transplante de precursores hematopoiticos. Atualmente,
a maior aplicao do Painel Fenotpico para Imunodecincia o monitoramento celular em pacientes
com sorologia positiva para HIV 1 e 2, e na sndrome
da imunodecincia adquirida (Aids).
Seu uso aconselhado pelo CDC (Centers for Disease Control
and Prevention), porque dene com mais segurana as populaes linfocitrias e permite sua quanticao. Este painel
composto por AcMOs conjugados para evitar a ambigidade
fenotpica existente entre algumas populaes. Inclui:
1. CD3/CD56 para determinar as clulas T e natural killer da populao de linfcitos;
2. CD3/CD4 para distinguir os linfcitos T-helper dos moncitos CD4+;
3. CD3/CD8 para distinguir linfcitos T supressor das clulas
natural killer CD8+;
4. CD19 para determinar os linfcitos B.

confeccionada no momento da coleta.


ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE:

SP: At 24 horas aps a coleta;


Condies inaceitveis:
amostra congelada;
amostra coagulada;
amostra com mais de 36 horas da coleta.

CD55 e CD59 (hemoglobinria paroxstica noturna)


Conhecida como sndrome de Marchiafava-Micheli, a hemoglobinria paroxstica noturna (HPN) uma doena clonal
da clula pluripotencial (stem cell), descrita inicialmente por
Ham em 1938, enfatizando seu incio desencadeado por uma
infeco, acompanhada de paroxismos de hemoglobinria de
predomnio noturno. Na HPN existe uma suscetibilidade no
usual das hemcias ao hemoltica do complemento.
O diagnstico da HPN pode ser feito utilizando-se o teste de
HAM, o da sacarose e a citometria em uxo (CF). Na CF, as clulas sensveis ao complemento so detectadas com o antiCD55
e antiCD59 em granulcitos de sangue perifrico. Os indivduos normais expressam CD55 e CD59 na maioria de seus granulcitos.
O CD55 ou Decay Accelarating Factor (DAF) uma cadeia protica simples de glicosil-fosfatidil-inositol (GPI), de peso mole-

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

cular de 55kDa a 80kDa, localizada na superfcie celular. Tem


ampla expresso em clulas humanas, como os leuccitos, as
plaquetas e os eritrcitos, e fraca expresso em clulas natural
killer (NK). O DAF tem importante participao no sistema de
regulao da deposio do C3 na superfcie das clulas, atravs
da ativao das vias clssica e alternativa, interferindo com a
amplicao da cascata. Na sua ausncia, ocorre hemlise intravascular.
O CD59 ou Membrane Inhibitor of Reactive Lysis (MIRL) uma
protena de 18kDa, que tambm tem funo de controle da
atividade do complemento. Em condies normais, ele inibe a
formao do MAC (Membrane Attack Complex). O CD59 possibilita formao do complexo C5b-6, que serve de stio para a
incorporao de C7 e C8 no complexo C5b-8. Os poros formados pelo MAC na membrana celular permitem a passagem
de molculas solveis pequenas como ons e gua, causando

HLA-B27
reconhecido como uma molcula classe I do MHC, de estrutura protica polimrca, peso molecular 44kDa, associada
2-microglobulina e se expressa como um heterodmero na
superfcie da maioria das clulas nucleadas. O HLA-B27 fundamental na investigao diagnstica de pacientes com sintomas reumticos, principalmente os que apresentam sorologia
negativa e/ou estudo radiolgico de interpretao difcil. Entre estas artropatias temos a espondilite anquilosante (EA), a
sndrome de Reiter (SR) e a uvete anterior aguda (UAA). A que
apresenta melhor correlao clnico/laboratorial com o B27
a espondilite anquilosante, doena inamatria mais comum
em homens e que afeta predominantemente as articulaes
da coluna e da pelve. A maioria dos pacientes com a doena
em atividade tem a velocidade de hemossedimentao (VHS),
a protena C-reativa (PCR) e o nvel de IgA srica elevados. Em

lise osmtica.

pacientes com o estgio avanado da EA, pode ocorrer aumen-

Os estudos citogenticos na HPN so geralmente normais e,

to da fosfatase alcalina.

quando so detectadas anormalidades, no h padro consistente. Mesmo assim, h freqente associao com a anemia
aplsica, sugerindo que os tipos de alterao das stem cells que
podem resultar em aplasia tambm podem induzir mutaes
somticas que levam HPN. Por extenso do conceito, propese que a HPN um dos vrios distrbios denominados doenas
mielodisplsicas que resultam de alteraes de stem cells.
A citometria em uxo eciente para o acompanhamento
evolutivo da doena. Quando o paciente apresenta episdios
hemolticos, com leve anemia, moderada trombocitopenia e
positividade leve para sacarose, a elevao da citometria de
uxo j demonstra mais de 20% de granulcitos negativos e
pode aparecer populao de hemcias negativas.
Episdios de hemoglobinria tendem a ser freqentes quando
a populao de clulas da HPN (sem expresso de CD55 e CD59)
est acima de 50%; ocasional se entre 31% e 50%; e sem episdio
hemoltico se menor que 20%. A proporo de clulas anormais
maior na medula do que no sangue perifrico, sendo mais intensa em clulas jovens, especialmente em reticulcitos.
AMOSTRA: Sangue perifrico (tubo com EDTA). Volume: 5mL (m-

A investigao do HLA-B27 importante no s em indivduos


sintomticos, mas tambm em assintomticos, parentes de
portadores da doena, que apresentam o fentipo e demonstram risco de desenvolver a patologia. Estudos epidemiolgicos
demonstram que 1% a 2% dos adultos positivos para o fentipo
HLA-B27 tm EA. Na famlia de paciente com EA, 10% a 20% dos
parentes de primeiro grau tm risco relativo de desenvolver a
doena na fase adulta, numa proporo de 1,5:1. Com relao
aos sexos, h prevalncia no masculino, na proporo de 5:1. O
HLA-B27 tem freqncia de positividade em pacientes com as
seguintes doenas:
Patologia

Freqncia

Espondilite anquilosante

90%

Sndrome de Reiter

60% a 80%

Uvete anterior aguda

Aproximadamente 52%

MTODO: Fenotipagem de superfcie celular com anti-HLA-B27/B7

por citometria em uxo.


AMOSTRA: Sangue perifrico (tubo com EDTA). Volume: 5mL (m-

nimo 1mL).

nimo 1mL).

ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE:

ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE:

SP: At 24 horas aps a coleta; aps trs horas da coleta man-

SP: At 24 horas aps a coleta. Aps 24 horas, a amostra ser


submetida a teste de viabilidade celular para averiguao da
qualidade do material.
Condies inaceitveis:
amostra congelada;
amostra coagulada;
amostra com mais de 36 horas da coleta.

ter sob refrigerao; aps 24 horas, a amostra ser submetida a


teste de viabilidade celular para averiguao da qualidade do
material.
Condies inaceitveis:
amostra congelada;
amostra coagulada;
amostra com mais de 36 horas da coleta.

196
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26.10.06 17:37:09

de linfcitos CD3, CD4, CD8, CD19, CD56, CD56+/CD16+.


Avaliao quantitativa, qualitativa das clulas NK.
Principais indicaes so: perdas gestacionais, falhas no procedimento de fertilizao in vitro, infertilidade sem causa
aparente e histria de patologias imunolgicas. Utilizado para
diagnstico e acompanhamento em casos de m resposta a
ciclos de induo de ovulao.
MTODO: Citometria de uxo.
AMOSTRA: Sangue perifrico (tubo com EDTA).

HEMATOLOGIA

Imunofenotipagem do sangue perifrico denindo populao

PAINEL FENOTPICO PARA IMUNODEFICINCIA

Painel Reprodutivo Clulas Natural Killer

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09 Imunologia BOOK 16.indd 198

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IMUNOLOGIA

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

IMUNOLOGIA
Desde a antiguidade, as doenas e sua preveno sempre foram uma preocupao para a humanidade. Sociedades primitivas j estavam sujeitas a vrias doenas que ainda hoje aigem o homem.
Algumas doenas, como a varola e a febre amarela, foram introduzidas nas sociedades primitivas por
civilizaes mais avanadas, nas quais encontraram uma populao com total ausncia de imunidade,
ocasionando grandes epidemias com altas taxas de mortalidade.
Mtodos de preveno de doenas utilizados por povos primitivos so descritos na literatura. Na antiguidade, enquanto os antigos chineses utilizavam a inalao do p das crostas da varola, em outras
partes da sia, crostas da varola diludas em gua eram inoculadas na pele para prevenir a doena.
Algumas tribos da frica, muito tempo antes do perodo colonial, utilizavam um tipo de proteo
contra a varola, denominado variolizao, que consistia em inserir o uido das bolhas da varola sob
a pele. Estas tcnicas visavam ao desenvolvimento de uma doena branda que protegeria o indivduo
de uma doena mais severa, j que era reconhecido que a varola s ocorria uma vez, embora houvesse
o risco de produzir sria infeco.
Em 1530, Girolamo Fracastoro, poeta, fsico, gelogo, astrnomo, alm de mdico, ganhou fama
atravs de seu poema Syphilis sive Morbus Galicus (Slis ou a Doena Francesa), no qual no somente criou o seu nome mais geral, doena francesa, como tambm sugeriu a transmisso venrea
da slis. Em seu tratado De Contagione (1546), estabeleceu com bastante clareza a teoria moderna da
infeco por germes invisveis, os quais ele chamou seminria, embora no visse estes elementos contagiosos como organismos vivos. Distinguiu, tambm, nitidamente, trs formas de contgio: direto,
indireto e distncia.
Em 1798, Edward Jenner foi capaz de proteger uma criana contra a varola utilizando material de pstula da varola das vacas, demonstrando desta forma a possibilidade da manipulao segura da resposta imune para induo de proteo contra infeco atravs da vacinao. Os anos que se seguiram
foram de grandes avanos cientcos devido s importantes contribuies de Louis Pasteur e Robert
Koch, entre outros renomados cientistas, que deram incio moderna cincia da microbiologia.
A imunologia teve sua origem como um ramo da microbiologia destinado ao estudo da resposta do
organismo aos agentes infecciosos. Com o passar do tempo e o aumento do conhecimento, a imunologia foi se tornando uma cincia bsica, com perodos de nfase na sorologia, imunidade celular e imunogentica. Com o crescimento do conhecimento cientco a imunologia tornou-se uma cincia mais
abrangente, apresentando grandes avanos em vrios campos, como na alergia, imunopatologia, imuno-hematologia, imunoqumica e imunofarmacologia, ampliando o universo de sua aplicao clnica.

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IMUNOLOGIA

Nos ltimos 20 anos, acompanhando os grandes avanos tecnolgicos e em estreita relao com a
biologia molecular, o campo da imunologia sofreu alteraes radicais. A identicao de diferentes clulas e molculas especcas, componentes essenciais do sistema imune, permitiu um melhor entendimento dos mecanismos efetores e de controle da resposta imune. Hoje, a imunologia uma cincia
multidisciplinar e possui um importante papel no diagnstico laboratorial, j que diferentes testes de
diversas reas da medicina utilizam tcnicas imunolgicas.
A introduo de anticorpos monoclonais e o desenvolvimento de metodologias mais sensveis e
especcas, como, por exemplo, os ensaios imunoenzimticos e a citometria de uxo, possibilitaram
o melhor entendimento da imunopatologia nas reas de doenas infecciosas e da auto-imunidade.
Hoje, entre outros avanos, atravs da diferenciao de subpopulaes celulares, a classicao
das leucemias e o melhor acompanhamento de pacientes com quadros de imunodecincia tornaram-se realidade.
A emergncia de novas doenas, como a sndrome de imunodecincia adquirida, e o ressurgimento
de antigas doenas, como a malria e a tuberculose, com multirresistncia s drogas, trouxeram novos
riscos para a populao. O aparecimento de novas epidemias e pandemias tem exigido grandes esforos das reas de imunodiagnstico e imunoprolaxia.
Apesar dos avanos obtidos nos ltimos anos, prximo virada do novo milnio, dois sculos aps o
trabalho precursor de Jenner no desenvolvimento da imunoprolaxia, e duas dcadas aps a erradicao da varola atravs da campanha mundial de vacinao coordenada pela Organizao Mundial da
Sade, o desenvolvimento de novas vacinas para a preveno de doenas potencialmente perigosas
para a humanidade continua a ser um dos grandes desaos a serem vencidos pela cincia.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Antiestreptolisina O

Auto-anticorpos

Os estreptococos beta-hemoltico do grupo A de Lanceeld

O sistema imunolgico protege o organismo contra a maioria

so agentes etiolgicos diretos de diferentes manifestaes

dos agentes agressores, atravs de mecanismos especcos e

clnicas supurativas, como faringites, amigdalites, piodermites,

inespeccos. Como o sistema imune tem a propriedade de

celulites e endocardites, ou no-supurativas, como a febre reu-

identicar e no produzir nenhuma reao ao que prprio

mtica e a glomerulonefrite aguda. Estas bactrias produzem

do organismo, no que chamamos de tolerncia imunolgica, a

diversas toxinas extracelulares que exercem efeitos lesivos so-

base dessa proteo est no reconhecimento e na eliminao

bre as clulas humanas. Uma delas a enzima estreptolisina

dos elementos estranhos. A quebra deste mecanismo leva o or-

O, que, por ser imunognica, capaz de induzir a sntese de

ganismo a no mais discriminar o que prprio do que no ,

anticorpos especcos.

passando a produzir anticorpos contra suas estruturas.

Aps uma infeco estreptoccica de orofaringe, cerca de 85%


dos pacientes apresentam, em cerca de duas a trs semanas,
uma elevao de anticorpos antiestreptolisina O (ASO) que em
geral atinge seus valores mximos em torno da terceira at a
quinta semana, voltando ao normal entre a oitava e dcima semana. Pacientes com estreptococcias de pele, ao contrrio, produzem pouco ou nenhum anticorpo. Trabalhos demonstram
que o colesterol e outros esterides presentes na pele podem
combinar-se estreptolisina O, tornando-a menos imunognica. Sua dosagem tem, portanto, pequena utilidade para o
diagnstico das glomerulonefrites ps-estreptoccicas.
No caso de febre reumtica, apenas 2% a 3% da populao tm
predisposio para desenvolv-la, tendncia determinada por
fatores genticos, tais como uma maior facilidade de ligao
dos estreptococos ao tecido da orofaringe (receptores) e maior
permeabilidade dos tecidos-alvo s citotoxinas estreptoccicas circulantes.
Deve-se ter cautela na interpretao dos resultados da dosagem da ASO. Os nveis destes anticorpos variam com a idade,
o nmero de exposies prvias, a gravidade da doena e a capacidade individual de resposta. Recomenda-se a dosagem de
duas amostras com intervalo de duas semanas (uma amostra
de fase aguda e uma de convalescena). Os valores s sero
considerados signicativos se houver um aumento de 30%
em relao aos iniciais. Nveis de ASO em ascenso indicam
infeco recente. Valores estveis, mesmo quando elevados,
apontam exposio estreptoccica prvia. Quando ocorrem
complicaes de natureza imunolgica (febre reumtica e glomerulonefrite), a queda a nveis normais pode levar de seis a
oito meses. O uso de antibiticos, corticides e imunossupressores inibe a produo de ASO.
Pode haver resultados falso-positivos em soros com aumento
de betalipoprotena, nas doenas hepticas, e em soros contaminados por Bacillus cereus e Pseudomonas spp.
MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Doenas auto-imunes
Resultam do desequilbrio da homeostase imunolgica, com
alteraes das respostas mediadas por clulas e por anticorpos. Auto-anticorpos, dirigidos contra os componentes celulares, especialmente contra seus constituintes nucleares, so
comuns nestas patologias, que costumam ser classicadas
quanto localizao das agresses como:
rgo-especcas: O envolvimento clnico e imunolgico tem
lugar em um nico rgo: tireoidite de Hashimoto, anemia
perniciosa e doena de Graves.
Intermedirias: Importante acometimento de um rgo ao
lado de manifestaes em outros territrios, com diversos anticorpos envolvidos, como na miastenia gravis, na cirrose biliar
primria e na hepatite crnica ativa.
Sistmicas: Mltiplos anticorpos contra mltiplos rgos,
anarquia do sistema imune: lpus eritematoso sistmico, der-

matomiosite, esclerodermia, artrite reumatide, doena mista


do tecido conjuntivo.
Fator antinuclear
Com a descrio por Hargreaves do primeiro mtodo de identicao de um anticorpo antinuclear pelo fenmeno da clula
LE, desde 1948 esse tipo de pesquisa tem-se tornado cada vez
mais especca. Em 1957, com a utilizao das tcnicas de imunouorescncia, houve um grande avano nessa identicao,
com maior sensibilidade e especicidade, permitindo reconhecer a que componente do ncleo o anticorpo se destina. Ou
seja, sua especicidade imunolgica, o que deu origem descoberta de diversos marcadores diferentes.
Designados anticorpos antinucleares (AAN), fatores antinucleares (FAN) ou, em ingls, antinuclear antibody (ANA), a imunouorescncia indireta usa como substrato, para identic-los,
clulas de linhagem Hep-2 (originrias de carcinoma humano
de laringe). Ela identica os AAN, fornece os ttulos desses anticorpos e, pelo padro de uorescncia, sugere os tipos pre-

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ticas, como a artrite reumatide; Padro Nuclear Pontilhado

as clulas Hep-2 como substrato do FAN, apresenta vantagens

(anteriormente descrito como salpicado), no LES, sndrome de

sobre os cortes de tecidos animais porque permitem a detec-

Sjgren e doena mista do tecido conjuntivo; Padro Nucleolar,

o de anticorpos anticentrmero e anti-PCNA, aumentando a

na esclerodermia e polimiosite; e o Padro Centromrico, na

sensibilidade e a especicidade do teste.

sndrome de Crest.

A pesquisa de fator antinuclear uma tcnica de triagem para

Vrios outros tm sido descritos e relacionados a diferentes pa-

a presena de doenas auto-imunes, porm importante cau-

tologias, como o Padro Aparelho Mittico tipo Fuso Mittico,

tela em sua interpretao, pois os AAN aparecem em diversas

mais freqentemente encontrado na sndrome de Sjgren; o

patologias do tecido conjuntivo e em torno de 5% da popula-

Padro Citoplasmtico Pontilhado Fino, no LES; e o Padro Cito-

o normal, percentual que aumenta com a idade, chegando a

plasmtico Pontilhado Reticulado, na cirrose biliar primria.

20% em pacientes acima dos 60 anos. Tambm podem estar


presentes em patologias no relacionadas ao tecido conjuntivo, como a mononucleose, algumas infeces virais e doenas inamatrias crnicas, geralmente em ttulos baixos.

A pesquisa de fator antinuclear deve, portanto, ser utilizada


como uma tcnica de triagem para a deteco de AAN e, dependendo do ttulo e padro de uorescncia associados aos
dados clnicos, ser acompanhada do estudo de sua especici-

Ttulos acima de 1/160 so interpretados como clinicamente

dade para proceder-se a diferenciao das doenas reumticas.

signicativos e podem ser encontrados em diversas doenas

Entre os antgenos nucleares especcos mais importantes en-

auto-imunes. A presena de AAN um dos 11 critrios do Ame-

contram-se o DNA nativo ou de ta dupla e os antgenos nuclea-

rican College of Rheumatology para o diagnstico do lpus

res SM, RNP, SS-A/RO, SS-B/LA, SCL -70 e JO-1.

eritematoso sistmico (LES), que no mais utiliza a pesquisa


de clulas LE como critrio diagnstico da doena, devido a sua
baixa sensibilidade e especicidade.

Padro da
uorescncia

Anticorpo
correspondente

Patologias
correlacionadas

Homogneo

DNA de ta dupla

LES

DNA de ta simples

LES e outras doenas


reumticas

Histona

LES induzido por drogas

SM

LES

RNP

Doena mista do tecido


conjuntivo

importante ressaltar que a pesquisa de FAN no pode ser


considerada como um teste denitivo na pesquisa de LES e de
outras doenas reumticas. Um resultado negativo um forte
indcio contra o diagnstico de LES, mas nem sempre afasta a

Pontilhado grosso

possibilidade da doena, j que um pequeno percentual de casos pode apresentar resultado de FAN negativo quando se utilizam clulas Hep-2 como substrato, embora na maioria deles a
pesquisa de anticorpos anti-SS-A d positiva. Alm disto, como
no LES no existe relao entre os ttulos e a atividade de doena, no h utilidade do FAN como teste de acompanhamento.
Vrios medicamentos entre eles procainamida, hidralazina,
isoniazida, clorpromazina, quinidina, carbamazepina, levodopa, cimetidine e sulfonamidas podem induzir uma condio lupide (lpus induzido por drogas), com altos ttulos de
AAN, que desaparecem aps a sua suspenso. Os resultados
positivos so expressos em ttulos acompanhados da descrio do padro de uorescncia encontrado, o que pode auxiliar
na interpretao do possvel anticorpo antinuclear especco
envolvido. Diferentes padres de uorescncia esto relacionados a vrios AAN contra os diferentes antgenos nucleares.
Entretanto, eles devem ser interpretados com cautela e servir
como orientao para exames mais especcos, pois um mesmo padro pode aparecer em diferentes doenas auto-imunes,
e um mesmo paciente pode apresentar padres mistos.
Os principais padres de uorescncia so o Padro Nuclear
Homogneo, que ocorre no LES e em outras doenas reum-

IMUNOLOGIA

sentes. O uso de clulas em diferentes fases de diviso, como

Pontilhado no

SS-A/RO, SS-B/LA

Sndrome de Sjgren

Nucleolar

SCL-70, RNA

Esclerodermia

PM-Scl

Polimiosite

Protenas do centrmero

Sndrome de Crest

Centromrico

MTODO: Imunouorescncia indireta utilizando como subs-

trato clulas de linhagem Hep-2 (cultura de clulas de carcinoma de laringe).


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-DNA
O teste realizado por imunouorescncia, usando-se como
substrato a Crithidia luciliae, um protozorio com cinetoplasto
rico em DNA de ta dupla. til para a conrmao diagnstica
de lpus eritematoso sistmico (LES) e a monitorao de seu
tratamento. Os anticorpos anti-DNA (ta dupla) esto presentes em aproximadamente 40% de todos os pacientes com LES
e de 80% a 90% dos casos de LES em atividade, principalmente
quando h nefrite. Aproximadamente 20% dos pacientes com
doena mista do tecido conjuntivo apresentam ttulos baixos,
e eles raramente aparecem em outras doenas reumticas.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Ttulos altos de anti-DNA so bastante especcos de LES, rela-

ele est associado ao anti-SS-A. Mas o anti-SS-A comumente

cionados atividade da doena e sua presena indicativa de

encontrado na ausncia do anti-SS-B.

maior risco de comprometimento renal. Seus ttulos caem com


o uso de corticides e h melhora clnica do paciente. O antiDNA normalmente negativo no lpus eritematoso induzido
por drogas.
MTODO: Imunouorescncia indireta usando Crithidia luciliae

como substrato.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-SS-A (RO)

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-SM
Anticorpo direcionado para ribonucleoprotenas de baixo peso
molecular (Sm/RNP), denominado Sm por ter sido inicialmente detectado em paciente de sobrenome Smith. Na imunouorescncia indireta apresenta padro pontilhado. Os anticorpos
anti-Sm so altamente especcos para o diagnstico de LES,

Anticorpo direcionado para pelo menos duas protenas asso-

embora apresentem baixa sensibilidade e sejam detectados

ciadas a um grupo de pequenos RNAs intracelulares, designa-

em apenas 30% destes pacientes.

dos Y1-Y5. Assim como o anti-SS-B, til no diagnstico da sndrome de Sjgren, patologia mais comum em mulheres, cursa
com ceratoconjuntivite, xerostomia e, em 50% dos casos, com
artrite reumatide. Pode estar presente tambm em algumas
formas de LES, bem como na sndrome antifosfolipdio.
Tambm pode mostrar ttulos elevados na decincia hereditria de C2 e C4, no lpus neonatal e no lpus eritematoso
cutneo subagudo. Apresenta positividade em 60% a 70% dos
indivduos com sndrome de Sjgren, 30% a 40% dos casos de
lpus eritematoso sistmico, 20% dos pacientes com artrite
reumatide, 15% de outras doenas do colgeno e em 5% dos
indivduos normais. Por serem solveis nos tampes normalmente empregados na imunouorescncia, podem apresentar-se negativos ou fracamente reativos por esta metodologia.
Por isso, utilizam-se os mtodos de hemaglutinao indireta
ou Elisa para sua deteco.
Extremamente til no diagnstico dos casos de LES FAN-negativos, nos quais costumam estar presentes. Indivduos com
sndrome de Sjgren e com SS-A reativo tendem a desenvolver
manifestaes extraglandulares, como linfoadenopatia, leucopenia, trombocitopenia, artrite e vasculites, hipergamaglobulinemia e presena de fator reumatide.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-SS-B (LA)
Anticorpo direcionado para fosfoprotena complexada a pequenos RNAs. Junto com o anti-SS-A, til no diagnstico da
sndrome de Sjgren, principalmente quando associada vasculite e a algumas formas de LES. Encontra-se presente em 50%
a 60% dos casos de sndrome de Sjgren, e em 10% a 15% dos
casos de LES. raramente encontrado na populao normal.
raro detectar o anti-SS-B isoladamente, uma vez que em geral

Alguns autores o relacionam com um menor comprometimento renal e do sistema nervoso central. Embora seus nveis
variem com o tempo de doena, no esto relacionados sua
atividade e seu completo desaparecimento incomum. Na
presena do anti-Sm, costuma-se observar tambm outros anticorpos antinucleares, como anti-RNP.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-RNP
Anticorpo direcionado para ribonucleoprotenas de baixo peso
molecular. Aparece em altos ttulos em 90% dos pacientes com
doena mista do tecido conjuntivo e com pesquisa negativa
para outros AAN. Tambm est presente em diversas outras
doenas do colgeno, como LES (30% a 40%), artrite reumatide (10% a 20%), sndrome de Sjgren (20%), polimiosite (10%) e
esclerodermia (20% a 30%). Quando positivo no LES, geralmente acompanhado da positividade para anti-Sm e outros AAN.
Diferentemente do anti-DNA, em pacientes lpicos, indicativo de uma menor probabilidade de desenvolvimento de leso
renal, apontando, portanto, para um melhor prognstico.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-JO-1
Anticorpo dirigido contra a enzima histidil-t-RNA sintetase,
mostra-se presente em 25% dos portadores de miosite (poliomiosite e, mais raramente, dermatomiosite), sendo considerado como altamente especco para essa doena. Apresenta
positividade em 60% dos pacientes com miosite associada
com comprometimento pulmonar (alveolite ou brose intersticial), embora raramente seja encontrado em pacientes com
outras doenas do colgeno. Um resultado de FAN negativo

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mente observada em crianas, em especial na populao me-

de doena grave, seus nveis podem permanecer inalterados

diterrnea, e associada aos anticorpos antimicrossoma do rim

mesmo aps a remisso dos sintomas, sem reetir o grau de

e do fgado (anti-LKM) na ausncia dos AAN e antimsculo liso.

atividade da doena.

Representam um grupo bastante heterogneo de anticorpos,

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-SCL-70
Dirigido contra a enzima DNA topoisomerase I, envolvida na
transcrio e replicao do DNA, esse anticorpo um marcador

tambm observados na hepatite C e D crnicas e na hepatite


induzida por drogas.
MTODO: Imunouorescncia indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTIGLIADINA, IgA E IgG

altamente especco da esclerodermia (esclerose sistmica pro-

So anticorpos IgA e IgG contra um grupo de protenas encon-

gressiva), presente entre 20% a 70% dos casos da doena. Parece

tradas no glten dos gros de trigo, centeio e outros cereais,

estar associado s formas mais graves e a um pior prognstico,

usados no diagnstico e acompanhamento de enteropatias

embora sua ausncia no exclua o diagnstico dessa patologia.

sensveis ao glten, como a doena celaca e a dermatite her-

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTI-HISTONA
Anticorpo dirigido contra a histona, protena intimamente associada ao DNA, um importante marcador do lpus induzido
por droga. Costuma ser detectado em 95% a 100% dos casos
deste tipo de lpus. Vrios medicamentos, entre eles a procainamida, hidralazina, isoniazida, clorpromazina, quinidina,
carbamazepina, levodopa, cimetidine e sulfonamidas, podem
levar ao aparecimento de um quadro de lpus com a presena
de AAN, o que tende a desaparecer aps a suspenso dos medicamentos. Pode estar presente em cerca de 10% dos casos de
lpus idioptico, em geral associado aos anticorpos anti-DNA,
anti-SM e anti-RNP e, mais raramente, na artrite reumatide.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICORPOS ANTIMICROSSOMA
DE RIM E FGADO (ANTI-LKM)

A hepatite auto-imune uma desordem crnica caracterizada


por inamao e necrose hepatocelular contnua, usualmente
com brose, que tende a progredir para cirrose e insucincia
heptica. Supe-se que sua imunopatognese seja resultado
de um ataque imunolgico direto, mediado por clulas, contra
os hepatcitos, envolvendo a presena de auto-anticorpos circulantes, entre eles o antimicrossoma do rim e do fgado.
Baseada na presena de diferentes auto-anticorpos, a hepatite auto-imune pode ser separada em duas categorias: Tipo I
sndrome clssica que ocorre em mulheres jovens, associada
hipergamaglobulinemia, achados lupides, anticorpos antinucleares e anticorpos antimsculo liso e Tipo II freqente-

IMUNOLOGIA

no exclui sua presena. Embora costume ser acompanhado

petiforme. A doena celaca provocada pela hipersensibilidade ao glten e se caracteriza por atroa das vilosidades intestinais, diarria crnica e desnutrio em graus variveis, acometendo crianas nos primeiros anos de vida ou adultos jovens.
A retirada do glten da dieta acompanhada pela queda dos
ttulos de anticorpos antigliadina.
Na doena celaca, os anticorpos IgG so mais sensveis do
que os IgA, mas os anticorpos IgA so mais especcos que
os IgG. Assim, em pacientes portadores de decincia de IgA,
com maior risco de desenvolver a doena, a deteco de IgG
antigliadina permite o diagnstico. A combinao da deteco
de anticorpos antigliadina, antiendomsio e antitransglutaminase tecidual aumenta a sensibilidade e especicidade do
diagnstico.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTIENDOMSIO
Endomsio o estroma do tecido conectivo que recobre as bras ou clulas musculares. Os anticorpos antiendomsio reagem com os componentes endomsicos das camadas de musculatura lisa do tecido esofagiano, usado como substrato para
imunouorescncia, para o diagnstico e acompanhamento
da doena celaca e da dermatite herpetiforme. So pesquisados anticorpos antiendomsio da classe IgA, mais especcos
do que os da classe IgG. Em portadores de decincia de IgA, a
deteco de IgG antiendomsio permite o diagnstico.
Os anticorpos antiendomsio so mais especcos do que os
antigliadina, presentes em pelo menos 70% dos pacientes com
dermatite herpetiforme e em 90% dos portadores de doena
celaca em uso de glten. Retirando-se o glten da alimentao, h uma rpida diminuio dos ttulos desses anticorpos.

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

Com a reintroduo do glten na dieta, sua elevao, assim

espcime analisado (soro, lquido seminal e muco cervical) e

como dos ttulos de anticorpos antigliadina, pode preceder em

do status de fertilidade do indivduo. Homens vasectomizados

vrios meses a recidiva clnica. A pesquisa associada de anti-

tm uma incidncia aumentada em at 60% a 80%. O teste de

corpos antiendomsio, antigliadina e antitransglutaminase te-

immunobeads indireto detecta a presea de anticorpos IgA e

cidual permite o diagnstico mais preciso da doena celaca.

IgG no soro e, quando positivo, indica causa imunolgica como

MTODO: Imunouorescncia indireta.


AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTITRANSGLUTAMINASE TECIDUAL
Presente em diversos tecidos, a enzima transglutaminase

fator de infertilidade.
MTODO: Immunobeads.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTIMICROSSOMAL

o principal alvo antignico dos anticorpos antiendomsio. Da

Com a descoberta de que a enzima peroxidase tireoidiana re-

mesma forma que os anticorpos antiendomsio IgA, a pesqui-

presenta o componente antignico primrio da tireide, sua

sa de anticorpos antitransglutaminase da classe IgA ajuda no

dosagem foi substituda pela dosagem do anticorpo antipero-

diagnstico da doena celaca e da dermatite herpetiforme,

xidase (anti-TPO), que mais sensvel e especca.

devido a sua alta sensibilidade e especicidade. Em portadores


de decincia de IgA, a deteco de IgG antitransglutaminase
tecidual pode auxiliar no diagnstico.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTITIREOGLOBULINA
Junto com a do anti-TPO, esta dosagem indicada como complemento no diagnstico das tireoidites auto-imunes, principalmente a de Hashimoto. Cerca de 30% dos portadores desta
patologia apresentam positividade para somente um anticor-

ANTIEPIDERME

po, o que torna importante a associao da dosagem dos dois.

Dois tipos de anticorpos contra estruturas distintas do epitlio

monitorao do cncer diferenciado da tireide, j que estes

a substncia intercelular e a membrana basal podem ser


evidenciados atravs dos diferentes padres de uorescncia
observados. Sua determinao de grande importncia no
diagnstico das doenas bolhosas da pele, incluindo as diferentes formas de pngo, como o pngo foliceo e o pngo
vulgar e o pengide bolhoso.
Anticorpos contra a substncia intercelular so encontrados
em mais de 90% de todas as formas de casos de pngo, embora raramente apaream em pacientes queimados ou que
apresentam infeco por Tricophyton. O ttulo dos anticorpos
contra a substncia intercelular pode estar relacionado atividade da doena, observando-se sua queda com a remisso da
doena aps o tratamento.
Anticorpos contra a membrana basal so bastante especcos
de pengide bolhoso, encontrados em 80% dos casos.
MTODO: Imunouorescncia indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICORPO ANTIESPERMATOZIDE (TESTE INDIRETO)


apontado como uma das causas de infertilidade. A incidncia de anticorpos circulantes na populao masculina em geral gira em torno de 10% a 20%, e em mulheres infrteis, sem
doena orgnica, de 10% a 15%. Esta incidncia depende do

Outra indicao na avaliao do uso da tireoglobulina na


anticorpos interferem na dosagem dessa substncia. Dependendo do ensaio utilizado, podem levar a valores falsamente
elevados ou diminudos. Apresentam prevalncia de 10% na
populao geral e de cerca de 20% nos portadores de carcinoma diferenciado da tireide. Aps a tireoidectomia, seus valores diminuem progressivamente, com negativao aps dois a
quatro anos depois da cirurgia.
MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTIPEROXIDASE TIREOIDIANA (ANTI-TPO)


Historicamente, estes anticorpos eram referidos como antimicrossomais. Porm, diversos estudos identicaram a enzima peroxidase tireoidiana como o componente antignico primrio dos
microssomas. usado para o diagnstico de doenas tireoidianas
auto-imunes, especialmente a tireoidite de Hashimoto, com positividade de 95%, enquanto 85% dos casos de doena de Graves
tm nveis detectveis de anticorpos anti-TPO. Embora seus valores possam variar durante a terapia, isso no tem importncia
signicativa no critrio de acompanhamento. Nveis detectveis
podem ser encontrados em 12% dos indivduos normais.
Esta enzima catalisa a iodinizao da tirosina em tireoglobulina durante a biossntese de T3 e T4, sendo os anticorpos

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bipsia heptica, aumento da atividade da fosfatase alcalina

teraes citotxicas. Como cerca de 30% dos pacientes com ti-

e a presena de AMT.

reoidite de Hashimoto apresentam positividade para somente


um anticorpo, importante a associao da dosagem de antitireoglobulina.

Os anticorpos antimitocondriais so dirigidos contra diferentes componentes da membrana interna das mitocndrias,
podendo ser classicados em diversos tipos. Os AMT do tipo

considerado um fator de risco para tireoidite ps-parto e seus

M2 esto fortemente relacionados cirrose biliar primria, en-

nveis elevados esto associados a aborto e falha na fertiliza-

quanto outros tipos (M1, M3, M5, M6) podem ser encontrados

o in vitro. Os imunoensaios utilizados atualmente fornecem

em outras patologias. A tcnica de imunouorescncia per-

resultados quantitativos, so mais especcos e sensveis do

mite a demonstrao da presena de AMT total. Ttulos altos,

que o mtodo de aglutinao anteriormente utilizado.

iguais ou superiores a 1:160, so bastante sugestivos de cirrose

MTODO: Eletroquimioluminescncia.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICLULA PARIETAL
Pode ser usado como diagnstico diferencial da anemia perniciosa, uma vez que se mostra positivo em aproximadamente 90% dos casos. Nos casos em que sua presena aparece
associada anemia megaloblstica, cresce a probabilidade
diagnstica. Seus nveis no se relacionam m absoro de

biliar primria, embora no se observe nenhuma correlao


entre o ttulo de anticorpos e a severidade e durao da doena. Recentemente desenvolvidos, os testes de Elisa com uso de
antgenos mitocondriais puricados permitem a deteco dos
diferentes tipos de AMT, aprimorando sua especicidade.
MTODO: Imunouorescncia indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTIMSCULO LISO

B12, mas observa-se que este tipo de anticorpo est associado

til no diagnstico diferencial das doenas hepticas crnicas.

lise das clulas parietais. Pode estar presente em diferentes

Observa-se que 40% a 70% dos indivduos com hepatite crni-

doenas auto-imunes, tais como cirrose biliar primria, hepa-

ca ativa possuem anticorpos antimsculo liso positivo. Ttulos

tite auto-imune e hepatite crnica, diabetes mellitus, doenas

acima de 1/80 so considerados signicativos, embora valores

de Hashimoto e de Addison, tireotoxicose, artrite reumatide,

inferiores possam ser encontrados em outras patologias. Na

sndrome de Sjgren, miastenia gravis e em pacientes assinto-

interpretao, deve-se associar outros exames, como provas

mticos com idade superior a 60 anos (16%). Em alguns por-

de funo heptica, dosagem de IgG e pesquisa de anticorpos

tadores de anemia perniciosa, os ttulos de anticlula parietal

antinucleares (AAN).

podem apresentar um declnio, provavelmente relacionado


destruio e perda de clulas parietais.

Na hepatite auto-imune tipo I (clssica), encontram-se no soro


tanto anticorpos antimsculo liso quanto AAN, enquanto na

MTODO: Imunouorescncia indireta.

hepatite auto-imune tipo II, na ausncia destes dois anticor-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

pos, detectam-se os anticorpos antimicrossoma de rim e fga-

ANTIMITOCNDRIA

da bipsia heptica como imprescindvel ao diagnstico. Cerca

Teste recomendado para o diagnstico diferencial de doena


heptica crnica e na caracterizao da cirrose biliar primria,
caso em que se mostra presente em 85% a 95% dos pacientes.
Tambm aparece em 25% a 30% dos portadores da hepatite
crnica ativa. Os anticorpos antimitocndria (AMT), no entanto, raramente so observados em pacientes com obstruo bi-

do (anti-LKM). Recomenda-se internacionalmente a realizao


de 50% dos pacientes com cirrose biliar primria e, em menor
percentual portadores de outras patologias hepticas, como as
cirroses de outras etiologias e as neoplasias hepticas, apresentam ttulos de anticorpo antimsculo liso positivo, normalmente inferiores a 1/80. Menos de 2% da populao normal
pode apresentar positividade em baixos ttulos.

liar extra-heptica, hepatite induzida por drogas, hepatite viral,

MTODO: Imunouorescncia indireta.

cirrose alcolica ou cncer heptico. Um por cento das doenas

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

auto-imunes pode apresentar positividade.


A cirrose biliar primria uma colestase intra-heptica crnica,

IMUNOLOGIA

anti-TPO capazes de inibir a atividade enzimtica e induzir al-

ANTIMSCULO ESTRIADO

mais comum em mulheres do que em homens e com maior

Utilizado principalmente no diagnstico da miastenia gravis

incidncia entre os 30 e os 60 anos. Seu diagnstico est re-

(MG), doena muscular comumente associada hiperplasia

lacionado com observaes clnicas, achados histolgicos da

tmica e timoma. Os anticorpos antimsculo estriado esto

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

presentes em torno de 95% dos pacientes com MG associada

MTODO: Imunouorescncia indireta.

timoma, 30% dos casos de MG sem timoma e 25% dos casos

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

de timoma sem MG. Mostram-se, portanto, presentes em 40%


de todos os casos de MG. A ausncia deste anticorpo uma forte
evidncia contra a concomitncia de timoma. Sua presena, especialmente junto a anticorpos anti-receptor de acetilcolina, auxilia na conrmao de MG, em particular quando h timoma.
Sua avaliao til para acompanhar-se a eccia do tratamento imunossupressor na MG e na terapia dos casos de timoma.
Este tipo de anticorpo pode ser encontrado na febre reumtica,
no infarto do miocrdio e em estados ps-cardiotomia.
MTODO: Imunouorescncia indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICORPO LIGANTE DE RECEPTOR DE ACETILCOLINA


mais um recurso no diagnstico da miastenia gravis (MG),
uma vez que os portadores desta patologia desenvolvem no
apenas anticorpos antimsculo estriado mas tambm diferentes anticorpos contra o receptor de acetilcolina, entre eles o anticorpo ligante, o bloqueador e o modulador. Anticorpos ligantes
de receptor de acetilcolina esto presentes em 90% dos pacientes de MG. Embora sua concentrao srica no esteja associada gravidade da doena, observa-se uma diminuio de sua
concentrao aps a melhora clnica resultante da terapia.
Esta classe de anticorpos capaz de ativar a cascata do complemento, provocando dano celular e perda dos receptores. Na
ausncia de MG, raramente encontram-se resultados falso-positivos na cirrose biliar primria, tireoidite auto-imune e timoma.
A ausncia de anticorpo ligante de receptor de acetilcolina, no
entanto, no exclui o diagnstico de miastenia gravis, j que em
10% dos casos conrmados da doena no se detecta nenhum
dos diferentes tipos deste anticorpo, por qualquer metodologia.
MTODO: Radioimunoensaio.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICENTRMERO
Sua pesquisa empregada no diagnstico da sndrome de
Crest, variante da esclerodermia (esclerose sistmica progressiva) que cursa com calcinose, fenmeno de Raynaud, disfuno esofagiana, esclerodactilia e telangiectasia. Est presente
em 70% a 90% dos casos de sndrome de Crest, em 10% a 20%
dos casos de esclerodermia e em alguns casos de cirrose biliar
primria. Para essa pesquisa usam-se as clulas da linhagem
Hep-2 como substrato da imunouorescncia, o que permite
a visualizao dos centrmeros dos cromossomas nas clulas
em mitose.

ANTICITOPLASMA DE NEUTRFILO (ANCA)


til principalmente no diagnstico da granulomatose de Wegener (GW), trade que se caracteriza por inamao granulomatosa do trato respiratrio superior e inferior, vasculite e
glomerulonefrite. Empregado tambm na pesquisa de poliarterite microscpica, sndrome de Churg-Strauss (vasculite) e
glomerulonefrite necrotizante idioptica. Detecta-se ANCA
ainda na sndrome de lpus induzido por drogas, LES, sndrome de Felty (esplenomegalia e leucopenia), artrite reumatide
e doenas inamatrias intestinais. A tcnica de imunouorescncia indireta permite a caracterizao de dois padres de
uorescncia:
Padro citoplasmtico (C-ANCA);
Padro perinuclear (P-ANCA).
O padro C-ANCA atribudo reatividade com a proteinase 3 (PR3) dos grnulos dos neutrlos, enquanto o P-ANCA
apresenta diferentes reatividades: mieloperoxidase (MPO),
catepsina G e elastase dos neutrlos. O padro C-ANCA
tipicamente observado em cerca de 85% dos casos de granulomatose de Wegener, enquanto o P-ANCA pode ser detectado
em 5%. Apenas perto de 40% dos pacientes mantm a presena do ANCA aps a remisso do quadro clnico.
O padro P-ANCA mais encontrado nos quadros de poliangete microscpica, glomerulonefrite crescente necrotizante,
sndrome de Churg-Strauss, colangite esclerosante primria e
processos inamatrios intestinais, como na colite ulcerativa
e doena de Crohn.
Recomenda-se fazer a pesquisa deste anticorpo pelas tcnicas
de imunouorescncia e ensaio imunoenzimtico especco
para a proteinase 3 (PR3) e mieloperoxidase (MPO), que em conjunto melhoram a sensibilidade e a especicidade do teste.
MTODO: Imunouorescncia indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICORPOS ANTICARDIOLIPINA
Dos vrios anticorpos antifosfolipdios estudados, os anticorpos para a cardiolipina (ACA) tm recebido maior ateno por
serem os mais fceis de se detectar e sobre os quais se tem
hoje mais informaes e correlao com a clnica. A cardiolipina um difosfatidil-glicerol presente em diversas membranas
fosfolipdicas e apresenta reatividade cruzada com o Treponema pallidum.

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liartrite crnica erosiva. uma das doenas auto-imunes mais

anticorpo antifosfolipdio. Est associado a um grande nme-

comuns, acometendo em torno de 1% da populao mundial.

ro de alteraes clnicas e laboratoriais, como doena vascular

Seu diagnstico se baseia nos achados clnicos e radiolgicos

oclusiva arterial e venosa, abortamento de repetio geralmen-

associados presena do fator reumatide (FR). Embora bas-

te no 2 e 3 trimestres da gestao, trombocitopenia e anemia

tante sensvel, esse fator no especco da AR, podendo ser

hemoltica. A trombose venosa profunda das extremidades

encontrado em outros processos auto-imunes, infecciosos ou

inferiores o local mais comum da manifestao venosa e a

neoplsicos e mesmo em indivduos aparentemente normais,

doena vascular cerebral (AVC precedido de ataques isqumi-

principalmente idosos. Nos quadros iniciais de AR, com menos

cos transitrios) o evento arterial mais freqente.

de seis meses de evoluo, quando os achados clnicos e ra-

Em mulheres com histria de aborto espontneo e/ou recorrentes, pacientes com episdios de tromboses recorrentes, sndromes lpus like, VDRL falso-positivo e casos de doena do tecido

diolgicos so usualmente pobres para caracterizar a doena,


cerca de 30% dos pacientes no apresentam FR, dicultando o
diagnstico precoce.

conjuntivo devem ser pesquisados. Resultados positivos po-

O anticorpo antipeptdeo cclico citrulinado (anti-CCP) mostra

dem ser encontrados no curso de doenas infecciosas agudas,

sensibilidade semelhante ao FR, porm alcana uma especici-

em vrias doenas auto-imunes, Aids, doenas malignas e em

dade superior, chegando a 98%, o que o torna til no diagns-

uma pequena percentagem da populao sadia que faa uso

tico diferencial da artrite reumatide de outras colagenoses e

de certos medicamentos, como a clorpromazina, procainamida,

poliartrites no auto-imunes. O anti-CCP ocorre precocemente

hidralazina, quinidina, penicilina e vrios outros antibiticos.

no curso da AR, antes mesmo do aparecimento dos sintomas,

Tem uma prevalncia de 20% a 50% nos pacientes com LES.


Ocorre em 70% dos casos em concomitncia com anticorpo
anticoagulante lpico (AAL um antifosfolipdio). Nos pacientes lpicos cerca de 34% cursam com AAL positivo e 44% com
ACA positivo.
Inicialmente, associava-se o anticorpo IgG anticardiolipina como
primariamente relacionado presena de complicaes clnicas,
entre elas a trombose venosa (70%) e arterial (30%), trombocitopenia, anemia hemoltica e abortos espontneos. Atualmente, est claro que os anticorpos IgA e IgM tambm esto ligados
a essas complicaes. Aparentemente, no existe associao
entre o tipo de evento trombtico e o tipo ou ttulo de anticorpo detectado. Como um pequeno nmero de pacientes pode
apresentar resultado negativo para anticorpos antifosfolipdios,

sendo positivo em grande nmero dos pacientes na fase inicial


da doena, quando o FR ainda negativo ou presente em ttulos baixos, auxiliando no s no diagnstico como na deciso
teraputica.
Alguns autores tm encontrado o anti-CCP em 30% a 40%
dos pacientes de AR com FR negativo. Como est relacionado progresso mais agressiva da AR com eroso articular,
sugere-se que este anticorpo pode representar um marcador
mais ecaz no prognstico da evoluo da doena do que o FR.
A combinao da pesquisa de anticorpos anti-CCP e FR pode
aumentar substancialmente a sensibilidade e a especicidade no diagnstico da AR, mesmo quando apesar de instalada
apresenta quadro clnico no caracterstico, ou nos casos de
sinovite inicial.

indica-se a associao da pesquisa ao anticorpo anticoagulante

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

lpico, o que aumenta a sensibilidade para o diagnstico.

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICARDIOLIPINA IgM
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

ANTICARDIOLIPINA IgG
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

Brucelose
Doena aguda causada por bastonetes gram-negativos do
gnero Brucella. Seu reservatrio natural so os animais. Raramente ocorre a transmisso homem a homem. Trs espcies
causam a brucelose humana: Brucella melitensis (cabra), Brucella abortus (gado) e Brucella suis (porco). A infeco causada

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

pela ingesto de leite ou queijo contaminado, ou pelo contato

ANTICORPO ANTIPEPTDEO CITRULINADO CCLICO (ANTI-CCP)

a localizar-se nas clulas do sistema reticuloendotelial, medula

A artrite reumatide (AR) uma doena auto-imune sistmica,


de etiologia no denida, que cursa com uma importante po-

IMUNOLOGIA

til no diagnstico da sndrome primria ou secundria do

com a pele. Aps a invaso do organismo, as Brucellae tendem


ssea, gnglios, fgado, bao e rins, e, com menor freqncia,
nos ossos, endocrdio e testculos.

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SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

O diagnstico pode ser feito com auxlio de testes de identi-

ou atravs de mtodos sorolgicos, capazes de detectar a pre-

cao por cultura e deteco de anticorpos por reaes de

sena de anticorpos IgM e IgG.

aglutinao. Os anticorpos aparecem na segunda ou terceira


semana de doena. Na fase aguda, ttulos maiores ou iguais
a 1/80 so considerados suspeitos e acima de 1/320, positivos.
Na fase crnica, h o aparecimento de anticorpos incompletos,

A deteco apenas de IgG indica que o paciente teve contato


com o vrus atravs de infeco ou vacinao. A deteco de
IgM indicativa de infeco recente.

bloqueadores, exigindo a sensibilizao com soro de Coombs

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

para a avaliao. Ttulos maiores ou iguais a 1/80 so conside-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

rados suspeitos e acima de 1/160, positivos. Os ttulos devem


ser interpretados com cautela em veterinrios e funcionrios
que manipulam animais com freqncia.
MTODO: Aglutinao direta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Cadeias leves
Existem dois tipos de cadeias leves de imunoglobulinas: kappa
() e lambda (). Elas so produzidas e secretadas pelas clulas
plasmticas, e normalmente so encontradas no soro e, em nveis indetectveis, na urina. So sintetizadas em torno de duas
vezes mais cadeias kappa do que lambda, o que resulta numa
razo srica normal de 1,4 a 2,7.
Qualquer doena que leve a um aumento do catabolismo,
como nas tubulares renais, nefrotoxicidade por medicamentos
ou lpus eritematoso sistmico, produzir nveis elevados de
cadeias leves na urina.

Clamdia
A Chlamydia trachomatis uma bactria obrigatoriamente
intracelular e, hoje, considerada como a enfermidade bacteriana com maior incidncia de transmisso sexual nos pases
ocidentais. A razo para isso que 25% dos homens e 75% das
mulheres infectadas no apresentam sintomas, o que diculta
e retarda seu diagnstico. Assim, por sua manifestao silenciosa ou indistinguvel de sndromes causadas por outros patgenos responsveis por doenas sexualmente transmissveis
(DST), o diagnstico laboratorial rpido e acurado de extrema
importncia para o correto manejo teraputico e a interrupo
da transmisso.
Com um perodo de incubao de 10 a 14 dias, persiste, evoluindo em 30% dos casos para a cura espontnea em duas a
trs semanas. Levantamentos epidemiolgicos demonstram
um alto nvel de infeco, em especial em mulheres sexualmente ativas, com freqncia assintomticas ou com quadros

Na proliferao que envolve apenas um clone de clulas e pro-

severos. Alm de cervicites, uretrites, endometrites e inama-

duz imunoglobulinas com as mesmas caractersticas (mono-

es plvicas, provocam tambm salpingites aguda e crnica,

clonais), h forte evidncia de um processo maligno (mieloma

ou mesmo complicaes importantes, como a infertilidade e a

mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm, amiloidose

gravidez ectpica.

etc.), alterando a relao kappa/lambda no sangue.

No sexo masculino, causa uretrite (30% a 50% dos casos) e epi-

MTODO: Nefelometria.

didimite, complicao comum em homens abaixo dos 30 anos,

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

que pode ocorrer de forma assintomtica ou com queixa de

Caxumba
Infeco causada por um paramixovrus, a caxumba tem como
caractersticas ser autolimitada e transmitida por via respiratria, com um perodo de incubao que varia de 16 a 18 dias.
Embora 30% a 40% dos casos mantenham-se assintomticos,
entre 60% a 70% dos pacientes apresentam um aumento doloroso das glndulas salivares e em indivduos ps-puberais h
dor testicular (homens) ou plvica (mulheres).
Primariamente atinge crianas entre quatro e 15 anos e a causa mais comum de meningite assptica na infncia. O diagnstico pode ser feito pelo isolamento e identicao do vrus,

secreo purulenta. Sua participao nos casos de prostatite


crnica e infertilidade masculina ainda no est bem denida.
Entretanto, a incidncia de anticorpos contra clamdia nestes
pacientes bem maior do que na populao em geral.
Mes infectadas representam um risco para os recm-nascidos, contaminados durante a passagem pelo canal de parto.
Nesses casos, apresenta-se com manifestao de conjuntivite,
entre cinco a 12 dias aps o nascimento (50%) e com sndrome
pneumnica entre trs a 10 semanas.
Apesar de sua menor prevalncia, 40% dos homens e 30% a
50% das mulheres infectados pela Neisseria gonorrhoeae apresentam coinfeco pela C. trachomatis. Portanto, os testes laboratoriais destinados deteco simultnea destes dois pa-

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deve apresentar um grande nmero de clulas para adequar-se

na triagem de pacientes, especialmente mulheres assintom-

ao exame. A baixa celularidade menos que 20 clulas epi-

ticas. A infeco por clamdia pode ser diagnosticada pela de-

teliais colunares , certamente apontar para um diagnstico

monstrao de ttulos de anticorpos elevados ou pela deteco

inconclusivo. Apesar de resultados rpidos, sua interpretao

do microrganismo nas secrees corporais infectadas.

exige cautela devido baixa sensibilidade em homens, em es-

A cultura para clamdia, no passado considerada gold stan-

pecial em populaes com baixa prevalncia da doena.

dard no diagnstico por sua especicidade virtual de 100%,

MTODO: Imunouorescncia direta.

apresenta diversas limitaes tcnicas que impossibilitam a

AMOSTRA: Raspado uretral, de endocrvice ou ocular (esfrega-

acurcia do resultado. Alm disso, estudos recentes a indicam


como menos sensvel do que a deteco por imunouorescncia, Elisa ou mtodos de ampliao de DNA. Tais observaes
vm modicando progressivamente os critrios diagnsticos
das infeces por clamdia: (1) cultura positiva ou (2) um exame
positivo que no seja cultura, conrmado por outra metodologia, em especial os testes moleculares.
A Chlamydia pneumoniae uma causa comum de infeco do
trato respiratrio, responsvel por quadros de faringite, sinusite, bronquite e pneumonia atpica, devendo ser diferenciada
da pneumonia por Mycoplasma e Legionella. Estudos soroepidemiolgicos recentes tm demonstrado a associao desta
bactria com as doenas da artria coronariana, embora o papel da C. pneumoniae na patogenia desta doena ainda seja
desconhecida.
Chlamydia trachomatis, SOROLOGIA PARA
Nos casos de infeco primria, a soroconverso (produo
de anticorpos) requer prazo de duas a trs semanas, no permitindo o ideal diagnstico precoce. A deteco sorolgica
tambm limitada pela presena de reao cruzada dos anticorpos entre as diferentes espcies de clamdia, estimulao
inespecca de anticorpos a esta bactria e exposio pregressa
a mltiplas espcies do patgeno. Qualquer titulao de IgG
presente indica exposio pregressa.
Na populao adulta, a prevalncia dos ttulos de anticorpos
indicativos de exposio ao microrganismo varia entre 50% e
78%. A presena de IgM indicativa de infeco recente. Nestes
casos, os ttulos de IgG tambm so tipicamente superiores a
1/512. Tambm so freqentes as infeces recorrentes e os t-

IMUNOLOGIA

tgenos, como a captura hbrida, so extremamente efetivos

os em lminas de imunouorescncia xadas com acetona).


Chlamydia trachomatis, MTODOS MOLECULARES
Vide captulo de Biologia Molecular.
Chlamydia pneumoniae, SOROLOGIA PARA
A Chlamydia pneumoniae (isolados TWAR e TWAR-like) um
patgeno de distribuio mundial, transmitido de pessoa a
pessoa atravs das secrees do trato respiratrio, responsvel
por quadros de faringite, sinusite, bronquite e pneumonia. A
pneumonia geralmente branda, porm doenas mais severas
so observadas em pessoas de idade e naquelas com doenas
crnicas. Na infeco primria, que costuma acometer jovens,
os anticorpos IgM aparecem cerca de trs semanas aps o incio da doena e os anticorpos IgG de seis a oito semanas depois do surgimento dos sintomas.
Na reinfeco, freqente em pessoas mais idosas, os anticorpos IgM em geral no aparecem; porm, se estiverem presentes, tendem a manter-se em nveis baixos, enquanto os anticorpos IgG podem surgir em ttulos elevados em uma a duas
semanas. A presena de IgM e IgG sugestiva de infeco
primria, enquanto a deteco de apenas IgG pode representar contaminao passada ou reinfeco. A sorologia pareada,
demonstrando aumento de pelo menos quatro vezes no ttulo
de IgG pode indicar infeco atual. A tcnica utiliza antgeno
C. pneumoniae (corpos elementares de TWAR), especca para
este gnero de clamdia.
MTODO: Imunouorescncia indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

tulos de anticorpos persistem elevados.


MTODO: Imunouorescncia indireta.

Citomegalovrus

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Endmico em todo o mundo, o citomegalovrus (CMV) pertence

Chlamydia trachomatis, PESQUISA POR IFD

transplacentria, respiratria, oral, sexual, urinria, pela ama-

A pesquisa para deteco de clamdia pode fazer uso de raspado


endocervical, uretral ou conjuntival. A sensibilidade do mtodo
extremamente dependente da qualidade da amostra, que

famlia Herpesviridae. A transmisso pode acontecer por via


mentao, transfuso sangnea e por transplante de rgos.
possvel identic-lo em todos os uidos biolgicos. A maioria
das infeces evolui de forma assintomtica. Quando sintom-

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SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

ticas, as manifestaes clnicas so amplas, variando de apre-

es. Podem permanecer presentes, em geral em ttulos baixos,

sentao e gravidade de acordo com a idade e o estado imuno-

por perodos de at um ano e meio aps a infeco primria, o

lgico do paciente. As infeces sintomticas so mais comuns

que diculta a distino entre infeco primria, reativao e

na populao de imunodeprimidos, portadores de Aids, porta-

reinfeco. Em pacientes com suspeita clnica de contamina-

dores de neoplasias, pacientes ps-transplantes ou no ps-ope-

o por CMV e com a presena concomitante de anticorpos

ratrio de doentes submetidos a cirurgias cardacas.

IgM e IgG, a determinao da avidez da IgG para o CMV permi-

A infeco pelo CMV tem quadro semelhante ao da mononucleose infecciosa, com febre, alteraes hepticas, linfadeno-

te uma avaliao do tempo de evoluo da infeco, auxiliando


no diagnstico da fase aguda.

patia, sintomas pulmonares, gastrointestinais ou neurolgicos,

Na infeco recente, alm de anticorpos IgM, pode haver anti-

leucopenia e/ou trombocitopenia.

corpos IgG de baixa avidez, detectveis por um teste imunoen-

O perodo de incubao de quatro a 12 semanas, quando o


antgeno j pode ser detectado. A este perodo segue-se a fase
aguda da doena, em que o vrus encontrado em secrees
corporais, o que pode continuar por toda a vida. Os anticorpos
da classe IgM aparecem logo no incio desta fase e os da classe
IgG, uma semana mais tarde.
Aps a infeco primria, o vrus persiste no organismo do hospedeiro de forma latente, em que, embora a nveis reduzidos,
a viremia persiste. Como nos demais vrus do grupo herpes, a
infeco pode permanecer latente por toda a vida ou ter um
ou mais episdios de reativao. A imunidade desenvolvida se
mantm por toda a vida, mas a queda das defesas do organismo por fatores endgenos ou exgenos leva o vrus replicao. Em imunodeprimidos, a infeco secundria por vezes se
deve reinfeco por vrus exgenos.
Cerca de 1% a 2% das mulheres grvidas desenvolvem infeco
primria durante a gestao, casos bem mais danosos ao feto,
contaminados em 30% a 50% das vezes, do que uma reativao da doena durante este perodo. A reativao nas mes
acontece em 5% a 15% das gestaes, ocorrendo transmisso
para cerca de 10% dos fetos. No total, a infeco congnita por

zimtico modicado que avalia a fora de ligao do anticorpo


IgG com o antgeno, atravs do tratamento da amostra do soro
com uria. Anticorpos IgG de baixa avidez so encontrados nos
quadros com menos de trs meses de durao. J a presena
de IgG de alta avidez aparece nas infeces com mais de trs
meses de evoluo.
Embora a prolaxia antiviral em pacientes imunocomprometidos tenha reduzido a morbidade e a mortalidade da doena
nos ltimos anos, a toxicidade associada terapia atualmente
disponvel permanece como um problema importante. Nesse
sentido, tm sido concentrados esforos no desenvolvimento
de mtodos de deteco quantitativa de maior sensibilidade
para identicar pacientes em risco de desenvolver o episdio
da doena.
A disseminao do CMV no sangue ocorre durante a infeco
ativa e a viremia tem sido reconhecida como o principal fator
de risco para a progresso da doena clnica. A deteco do
DNA do citomegalovrus por captura hbrida permite resultados objetivos, com alta sensibilidade (95%) e especicidade de
87%, quando comparada cultura de clulas, anteriormente
considerada gold standard no diagnstico dessa infeco.

citomegalovrus ocorre em 1% dos fetos e, deles, apenas 5%

A doena pode evoluir para um quadro grave em pacientes

a 10% desenvolvem sintomas clnicos, dentre os quais leses

imunossuprimidos, como transplantados de medula ssea

cerebrais, oculares e hepatoesplnicas em diferentes graus de

ou rgos como corao e rins; pacientes em tratamento com

gravidade (forma aguda e subaguda). A infeco do neonato

corticides e aidticos. Nestes casos, o diagnstico precoce

pode ocorrer durante o parto, por contaminao no trajeto va-

de grande importncia e muitas vezes de difcil realizao. A

ginal ou pelo leite durante a amamentao.

pesquisa de antigenemia demonstra a presea da protena

Devido alta incidncia de anticorpos IgG na populao entre 30% a 90% dos indivduos acima dos 30 anos , dependendo da rea geogrca estudada, um nico resultado geralmente no tem valor clnico. Aconselha-se, portanto, a repetio do
exame em sorologia pareada, de duas a trs semanas aps a
primeira coleta, para avaliao evolutiva dos valores de IgG e
reavaliao da presena de IgM.
Os anticorpos IgM so encontrados em 90% dos pacientes du-

pp65 do citomegalovrus nas clulas polimorfonucleares circulantes do sangue. Esta protena um antgeno precoce, que
aparece no incio da replicao viral e, quando presente nos polimorfonucleares, indica infeco com replicao viral.
CITOMEGALOVRUS, IgG
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

rante a fase aguda da infeco primria e em 40% das reativa-

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Complemento total (CH100%)

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

Utilizado tanto na avaliao quanto na monitorao da terapia

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

do lpus eritematoso sistmico (LES), na pesquisa da decin-

CITOMEGALOVRUS, TESTE DE AVIDEZ DA IgG

o de imunocomplexos nas mais diferentes patologias.

cia de componentes do complemento e na pesquisa de forma-

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

A dosagem do complemento total por ensaio imunoenzimti-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

co (CH 100%) permite uma melhor padronizao e melhor re-

CITOMEGALOVRUS, ANTIGENEMIA

quantitativa (CH 50%) anteriormente utilizado. O ensaio imudo complemento total, porm no diferencia nveis normais de

AMOSTRA: Sangue (tubo com EDTA).

aumentados por no ter um limite superior. Mas valores aumentados do complemento total no tm importncia clnica,

Complemento frao C3/C4

podendo ser encontrados em processos inamatrios (respos-

A frao C3 um dos nove componentes principais do complemento total, atua na resposta imunolgica humoral e
ativada pela via clssica e pela alternativa. Outro componente,
a frao C4 participa somente da via clssica de ativao do
complemento e atua na resposta imunolgica humoral. Sua
decincia tem carter autossmico recessivo e resulta numa
diminuio da resposta a infeces. Nveis elevados aparecem
como uma resposta fase aguda em numerosos estados inamatrios e associados a processos malignos. Nveis reduzidos
podem ser vistos nas doenas por imunocomplexos, doena
do soro, colagenoses e nas decincias congnitas. de grande utilidade no diagnstico diferencial das glomerulonefrites
ps-estreptoccicas, que cursam com C3 diminudo e C4 em
nveis normais.

ta de fase aguda).
A reduo da atividade do complemento associa-se a uma srie
de patologias e pode ser resultado de um ou mais fatores, como
consumo de complemento por formao de complexos imunes
antgeno-anticorpo; decincia de um ou mais componentes
do sistema complemento; e decincia do inibidor de C1 esterase, responsvel pelo edema angioneurtico. Como algumas
protenas do sistema complemento como C3 e C4 so
consideradas de fase aguda, pode haver hipercomplementemia
em quadros inamatrios, como uma resposta a esta fase.
Cuidados especiais devem ser rigorosamente observados durante a coleta, pois interferem criticamente nos resultados.
Aps a coleta do sangue, deve-se aguardar a coagulao, separar o soro por centrifugao e imediatamente congel-lo.

AVALIAO DOS NVEIS DE C3 E C4 NA REDUO


DA ATIVIDADE HEMOLTICA DO COMPLEMENTO

C3 Diminudo

produtibilidade de resultados do que pelo mtodo de hemlise


noenzimtico (CH 100%) permite detectar valores diminudos

MTODO: Imunouorescncia direta.

C3 Normal

IMUNOLOGIA

CITOMEGALOVRUS, IgM

Atividade do Complemento
Diminuda

Atividade do Complemento
Aumentada

LES com glomerulonefrite

Ictercia obstrutiva

C4 Normal

C4 Diminudo

Consumo de complemento
associado coagulao

Angioedema hereditrio

Glomerulonefrite aguda

Tireoidite

Erros inatos (outra frao do


complemento)

Crioglobulinemia

Glomerulonefrite
membranoproliferativa

Febre reumtica aguda

Erro tcnico

Doena de imunocomplexo

Doena do soro

Decincia congnita de C3

Decincia congnita de C4

Doenas por complexo imune

Doenas de imunocomplexo

Hipergamaglobulinemias

Glomerulonefrite aguda

Doena do soro

Coagulao intravascular
disseminada

Glomerulonefrite
membranoproliferativa

Doena de imunocomplexo

LES ativo

Endocardite bacteriana
subaguda
Hepatite crnica ativa
LES ativo

MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Artrite reumatide
Poliarterite nodosa
Dermatomiosite
Infarto agudo do miocrdio

Cirrose avanada

Colite ulcerativa

Imunodecincia severa

Febre tifide

Edema angioneurtico hereditrio

Diabetes

Decincia hereditria de C2

Gota

Hemoglobinria paroxstica
noturna

Sndrome de Reiter

Miastenia gravis
Rejeio a enxertos
Linfossarcomas

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

mais freqentes em reas endmicas. Um aumento alarmante

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

de sua incidncia, assim como a importncia de sua morbida-

Crioaglutininas
As auto-aglutininas frias so anticorpos da classe IgM, dirigidos contra a membrana das hemcias. Ocorrem na populao
normal, porm nunca em ttulos superiores a 1/32. Interferem
na tipagem sangnea, na prova cruzada, em anlises hematolgicas e em reaes imunolgicas. Seus sintomas clnicos so
comuns em adultos, especialmente idosos. Altos ttulos surgem
em infeces pelo Mycoplasma pneumoniae, inuenza, mononucleose infecciosa, doenas do colgeno, linfomas e, ocasionalmente, na cirrose. A prova da crioaglutinina serve como auxlio
no diagnstico das infeces pelo Mycoplasma pneumoniae,
sendo positiva em cerca de 2/3 dos pacientes infectados.
MTODO: Hemaglutinao direta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Crioglobulinas
Grupo de protenas que tm em comum a propriedade de
formar um precipitado em baixa temperatura. O fenmeno
reversvel pela elevao da temperatura a 37C. Exame til no
diagnstico da crioglobulinemia. As crioglobulinas esto associadas a uma variada gama de patologias, como mieloma mltiplo, macroglobulinemia de Waldenstrm, lpus eritematoso
sistmico, artrite reumatide, sndrome de Sjgren, vasculites,
leucemia linfoctica crnica, mononucleose infecciosa e hepatite C, entre outras.
MTODO: Precipitao a 4C.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

de e mortalidade, so fatores que justicam um maior controle


em sua preveno.
A resposta caracterstica dos anticorpos infeco pelo vrus
da dengue permite o diagnstico sorolgico e a diferenciao
entre infeco primria e secundria. Tradicionalmente, tem se
recorrido inibio da hemaglutinao com esta nalidade.
Porm, a variedade da potncia de hemaglutininas feitas em
diferentes laboratrios trouxe problemas quanto a sua aplicao padronizada.
O teste imunoenzimtico oferece vantagens sobre esse mtodo anterior para o diagnstico sorolgico da doena, j que
reduz a variao interlaboratorial e permite distinguir entre
infeco primria e secundria atravs de amostra nica sem
diluio. Por este mtodo, os anticorpos IgM e IgG so determinados simultaneamente. Na infeco primria, os ttulos de
anticorpos IgM podem ser detectados trs a cinco dias aps o
incio do quadro febril, geralmente persistindo por 30 a 90 dias,
embora ainda possa haver nveis detectveis at seis meses
aps a infeco. Os anticorpos IgG so detectados aproximadamente a partir do 14o dia aps o incio dos sintomas e mantm-se por toda vida.
A infeco secundria caracterizada por ttulos de anticorpos IgG elevados, em geral signicativamente maiores do que
na infeco primria, e podem estar acompanhados por nveis
elevados de anticorpos IgM. A sensibilidade do ensaio pode ser
evidenciada pela presena, em pacientes com infeco primria, de IgM positivo enquanto IgG ainda no detectvel. Na
fase inicial, e em alguns casos de infeco secundria, os nveis
de IgM podem ser bastante baixos. Como alguns pacientes
podem no produzir nveis detectveis nos primeiros sete a 10
dias da infeco, recomenda-se uma nova dosagem sete dias

Dengue

depois da primeira amostra, quando o quadro clnico persistir.

Encontrado em reas tropicais e subtropicais de todo o mundo,

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

o vrus da dengue um avivrus com quatro diferentes soroti-

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

pos (1, 2, 3 e 4), capazes de produzir imunidade sorotipo especca. Transmitido principalmente pelo mosquito Aedes aegypti,
com perodo de incubao que varia de trs a 10 dias, a infeco
por este vrus causa um variado espectro de manifestaes clnicas, desde a forma inaparente doena hemorrgica fatal. A
forma clssica se caracteriza pelo incio sbito de febre, cefalia
intensa, mialgia, artralgia e rash maculopapular. So comuns o
curso bifsico do quadro febril, a insnia e a anorexia.
A dengue hemorrgica e a sndrome de choque por dengue
so complicaes severas, em geral associadas infeco por
um segundo sorotipo (infeco secundria), que costumam ser

Doena de Chagas (Trypanosoma cruzi)


uma parasitose endmica, causada por um protozorio agelado, o Trypanosoma cruzi. A principal fonte de contaminao
so vetores hematfagos, embora tambm possa ser transmida de forma congnita, transfusional, por transplantes de
rgos e inoculao acidental. Nem todos os indivduos infectados apresentam sintomas. Muitos, depois de uma fase aguda, evoluem para um estgio assintomtico ou latente (forma
indeterminada), que pode durar anos. Outros, porm, desen-

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assim como os que so precocemente tratados, podem no

chagsica ou formas digestivas (megaesfago e megaclon).

apresentar nveis detectveis de anticorpos. Sendo assim, re-

O diagnstico costuma ser feito por pesquisa do parasita


que alm de dispendiosa demorada , ou por mtodos
sorolgicos, que permitem um diagnstico mais rpido, de fcil execuo e grande sensibilidade, sendo utilizados nas fases
aguda e crnica da doena.
Para a realizao dos testes sorolgicos, utiliza-se, dependendo
da tcnica, antgenos originados de diferentes cepas e formas
do parasita. Como o Trypanosoma cruzi um parasita de alta
complexidade antignica, recomenda-se a realizao de pelo
menos duas reaes diferentes para o diagnstico. A utilizao
de mais de um mtodo permite tambm minimizar as possveis reaes cruzadas.
Os anticorpos aparecem precocemente na fase aguda da doena (IgM e IgG), perdurando durante toda a fase crnica (IgG). Dependendo da reao, teremos respostas diferentes em relao

comendvel que os portadores com histria clnica e/ou sintomas sugestivos da doena, apesar da sorologia negativa, sejam
reanalisados em nova amostra aps quatro a seis semanas. A
sorologia pode apresentar reao cruzada com outras doenas
causadas por espiroquetas, como a slis, indicando-se a conrmao dos casos positivos pela tcnica de immunoblotting.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Fator reumatide
uma imunoglobulina, geralmente da classe IgM, capaz de reagir com o fragmento Fc de uma imunoglobulina G humana.
um auto-anticorpo de grande utilidade no diagnstico da artrite reumatide, estando presente em nveis elevados em 50%
a 80% dos pacientes alguns meses aps o incio da doena.

sensibilidade e precocidade da deteco desses anticorpos.

O fator reumatide pode estar ausente em aproximadamente

DOENA DE CHAGAS, HEMAGLUTINAO PARA

Altos ttulos de FR apontam a tendncia de a doena evoluir

MTODO: Hemaglutinao indireta.

para complicaes viscerais e um pior prognstico. Na artrite

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

DOENA DE CHAGAS, IMUNOFLUORESCNCIA INDIRETA PARA


MTODO: Imunouorescncia indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Doena de Lyme
Causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi e transmitida
pela picada de uma das vrias espcies de carrapatos do gnero Ixodes, trata-se de uma doena sistmica. mais freqentemente transmitida nos meses de vero e primavera, caracterizando-se por uma fase inicial semelhante da gripe, acompanhada por leso cutnea denominada eritema migratrio.
facilmente tratada, evoluindo para cronicidade em menos de
10% dos casos, quando surgem manifestaes reumatolgicas,
neurolgicas, dermatolgicas e leses cardacas.
A doena de Lyme diagnosticada atravs da combinao da
histria de exposio potencial numa rea endmica, reconhecimento dos sintomas clnicos e resultado dos testes laboratoriais. O diagnstico denitivo pode ser feito pelo isolamento da
B. burgdorferi em cultura ou, mais facilmente, pela demonstrao da bactria em bipsia da leso de pele.
Os testes sorolgicos para pesquisa de anticorpos anti-B. burgdorferi incluem ensaio imunoenzimtico, imunouorescncia
indireta (IFI) e immunoblotting. Pacientes nos estgios iniciais,

IMUNOLOGIA

volvem leses graves e progressivas, que levam cardiopatia

30% dos pacientes nos estgios iniciais de artrite reumatide.

reumatide juvenil, o percentual de positividade de FR mais


baixo, de aproximadamente 20%.
Os nveis do fator reumatide usualmente no se alteram com
o tratamento, no tendo, portanto, utilidade na avaliao da
atividade de doena. Embora bastante sensvel, o FR no especco da AR, podendo ser encontrado em outros processos
auto-imunes, como no lpus eritematoso sistmico, sndrome
de Sjgren, esclerodermia e dermatomiosite; em processos infecciosos, como malria, mononucleose, endocardite, hepatite;
em processos inamatrios crnicos, como sarcoidose, leishmaniose e hansenase; e processos neoplsicos. Tambm pode
ser encontrado em cerca de 5% dos indivduos aparentemente
normais, em particular nos idosos. Sua especicidade para artrite reumatide aumenta quando apresenta-se repetidamente positivo e em nveis elevados.
O fator reumatide pode ser avaliado por diferentes mtodos:
nefelometria, prova do ltex e reao de Waller-Rose. No teste do
ltex, usam-se partculas da substncia, revestidas por IgG humana; na reao de Waller-Rose, eritrcitos de carneiro, revestidos por imunoglobulina de coelho. Embora mais sensvel, a prova
do ltex menos especca do que a reao de Waller-Rose.
Apesar de duas tcnicas clssicas, estas metodologias vm
sendo trocadas com vantagem pela dosagem por nefelometria, que atualmente tornou-se o mtodo de referncia para a
pesquisa de fator reumatide, por fornecer resultado quantitativo em UI/mL, em vez dos resultados em ttulos obtidos pela

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BIOINFORME
SRGIO FRANCO MEDICINA DIAGNSTICA

diluio do soro, fornecidos pelas tcnicas do ltex e Waller-

intestinais. encontrado nas frutas e vsceras (fgado e rim), e

Rose, permitindo uma melhor reprodutibilidade e fornecendo

vegetais de folhas verdes, mas destrudo quando submetido

resultados mais precisos.

a cozimento excessivo. absorvido de forma ativa no duodeno

WALLER-ROSE, REAO DE
MTODO: Hemaglutinao indireta.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

FATOR REUMATIDE QUANTITATIVO


MTODO: Nefelometria.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Ferritina
uma glicoprotena de alto peso molecular, que armazena 20%
a 25% do ferro do organismo. Sua concentrao srica associase aos estoques de ferro total do corpo, exceto na vigncia de
altas doses. Seus valores se alteram antes da reduo dos n-

e no jejuno proximal, e armazenado principalmente no fgado,


como uma reserva suciente para suprir o organismo por um
perodo em torno de trs meses.
Sua decincia associa-se diminuio de ingesto, ao alcoolismo (interferncia no metabolismo e na absoro), aumento de demanda (gestao, lactao, perodo rpido de crescimento da infncia, anemias hemolticas crnicas, infeces
agudas, psorase, hepatopatias e neoplasias) e m absoro
(resseco intestinal, doena celaca ou espru tropical). O uso
de medicamentos, como os anticonvulsivantes e os contraceptivos orais, pode reduzir sua absoro, ou interferir em seu
metabolismo, como os antimicrobianos, o methotrexate e os
barbitricos. O uso crnico de anticidos e antagonistas dos
receptores H2 em pacientes em dieta restrita contribui para
decincia de folato.

veis sricos do ferro, das mudanas morfolgicas das clulas

MTODO: Ensaio imunoenzimtico.

vermelhas ou dos sinais clnicos de anemia, sendo, portanto,

AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

o teste mais sensvel para diagnstico da decincia desse


metal. Sua limitao que, por ser uma das protenas de fase
aguda, eleva-se em resposta a processos inamatrios agudos,
infeces ou traumas, como na lise celular (hepatite, infarto do
miocrdio), processos inamatrios crnicos (artrite reumatide) e em processos malignos (leucemia, linfomas, tumores do
tubo gastrointestinal). No deve, portanto, ser usada para avaliao de decincia de ferro durante esses processos.
de grande auxlio no diagnstico diferencial das microcitoses
relacionadas talassemia das relacionadas ferropenia. Nveis
baixos costumam indicar anemia por decincia de ferro. Nveis altos so encontrados nos estados de sobrecarga de ferro,
como na hemocromatose, hemossiderose aps transfuso e reposio aguda de ferro, e certas doenas hepticas. Encontra-se
tambm aumentada em processos neoplsicos como na leucemia aguda, leucemias linfoblsticas e mieloblsticas, na doena de Hodgkin, nos carcinomas de mama, fgado, pulmo, clon
e prstata, podendo ser til para monitorar o curso da doena.
MTODO: Ensaio imunoenzimtico.
AMOSTRA: Sangue (tubo sem anticoagulante).

Folato (cido flico)


Atua na maturao das hemcias e participa do processo de
sntese das purinas e pirimidinas, componentes dos cidos
nuclicos. Fontes alimentares so responsveis por 20% das
reservas e o restante resulta da produo por microrganismos

Helicobacter pylori
A lcera pptica uma das doenas mais comuns, que afeta
cerca de 50% da populao mundial. O H. pylori, uma bactria
gram-negativa e urease-positiva, detectada em quase 100%
dos adultos portadores de lcera duodenal e em aproximadamente 80% dos pacientes com lcera gstrica. Sua correlao
com o cncer gstrico ainda no est bem estabelecida.
Os mtodos diagnsticos invasivos para a deteco do H. pylori
incluem a endoscopia acompanhada por bipsia gstrica e a
demonstrao do microrganismo, histologicamente ou atravs
da atividade da urease. Os achados histolgicos apontam para
a gastrite ativa ou para a persistncia da doena crnica com
inltrao da mucosa e da submucosa por polimorfonucleares
e linfcitos, sugerindo uma defesa do hospedeiro com resposta
local e sistmica, por anticorpos.
Entre os mtodos no invasivos, existe uma boa correlao entre a apresentao clnica clssica de gastrite, a presena de H.
pylori no estmago e concentraes sricas elevadas de anticorpos anti-H. pylori. A deteco desses anticorpos por ensaios
imunoenzimticos apresenta sensibilidade e especicidade
em torno de 95% e um grande valor preditivo negativo nas
infeces recentes, exceto na populao idosa, j que a prevalncia destes anticorpos aumenta com a idade, podendo ser
encontrados em 50% da populao aparentemente saudvel
aps os 50 anos.

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fecal-oral. O vrus eliminado nas fezes duas semanas antes

cativa aps uma terapia antibacteriana bem-sucedida. De seis

do aparecimento dos sintomas. O perodo de incubao de

a 12 meses aps o tratamento, os nveis de IgG caem pela me-