CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA

Cafaba

Cdigo: 80200- Re-001

Revisin: 7

Certificado No.
SC 6574-2

FORMULARIO PARA AFILIACIN DE TRABAJADORES Y PERSONAS A CARGO

Favor diligenciar completamente el formulario (Decreto 1637/2006)

Bienestar para todos

TIPO DE AFILIADO

BANCO

DEPENDIENTE

REPRESENTANTE LEGAL

CON RGIMEN ESPECIAL

NUEVO

TRASLADO

16

27

20

INDEPENDIENTE

PENSIONADO

SERVICIO DOMESTICO

RURAL

REINGRESO

30

26

02

DATOS DE LA EMPRESA
Nombre:

Nit:

DV

Direccin:

Correo Electrnico:

Telfonos:
Zona: Bca

Pto. W.

Centro

Otro

DATOS DEL TRABAJADOR

Tipo de Documento de Identidad

C. C.

T. I.

Primer Apellido

No. Documento

Segundo Apellido

Nombres

Fecha de Nacimiento
Ao

C.E.

Estado Civil
CASADO
VIUDO

SEPARADO
Direccin:
SOLTERO
UNIN LIBRE Barrio:

Ocupacin o Cargo:

Salario:

Es socio de la empresa:

Telfono fijo:
SI

Mes

Zona
B/BERMEJA
PTO. WILCHES

Correo
Electrnico
Fecha de Ingreso
a la Empresa:

Ao

Mes

Da

Da

SOGAMOSO
CENTRO
OTRO

Medio/Tiempo (menor igual a 4 horas/da)

Jornada Laboral
(Marque con una X)
Tiempo Completo (ms de 4 horas/da)

Telfono Celular:

NO

SI TRABAJA SIMULTANEAMENTE EN OTRA EMPRESA, DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS

NIT o C.C.

NOMBRE O RAZN SOCIAL

TELFONO

FECHA DE INGRESO
Ao
Mes
Da
Ao

Mes

Da

Ao

Mes

Da

HORAS LABORADAS/MES

SUELDO BSICO

DATOS DE LA ESPOSA(O) O COMPAERO

Tipo de Documento de Identidad No. de Documento
C.C.

T. I.

SEXO
M

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombres

Fecha de Nacimiento
Ao

C.E.

TRABAJA
F SI

Nombre de la Empresa

Salario

Ocupacin o Cargo

Fijo

NO

RECIBE SUBSIDIO
SI

Variable

Mes

Da

CUAL CAJA

NO

N. P.

PRIMER
APELLIDO

SEGUNDO
APELLIDO

NOMBRES

SEXO

M F

DISCAPACITADO

SI

NO

I
N
V

FECHA DE
NACIMIENTO

PARENTESCO
Padre Madre Hijos Hnos

Hijastro

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
TIPO

AO MES DIA R.C. T.I. C.C.

NMERO

1
SUPERINTENDENCIA DEL
SUBSIDIO FAMILIAR

2
3
4
5
6
7

Declaro haber leido los requisitos solicitados para acceder al subsidio familiar monetario. Bajo la gravedad de juramento declaro que los datos suministrados y relacionados son
exactos y verdicos. Autoriz su comprobacin.

VIGILADO

L I T O DISEOS Anselmo Nez Lozada NIT. 13515331-1

DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DEL GRUPO FAMILIAR (SI LO VAN A AFILIAR)

A partir de la fecha de recibido de este formulario, se podrn utilizar los servicios de CAFABA en los diferentes puntos de atencin, suministrando el nombre o nmero de la cdula del afiliado. El Carn de afiliacin se
entregar dos (2) meses despus de recibido este formulario.
NOTA: Sin el lleno total de informacin y la no entrega de la documentacin requerida, no acredita el derecho para el pago del subsidio familiar monetario.

FIRMA EXCLUSIVA DEL TRABAJADOR

FECHA

FIRMA Y SELLO DEL LA EMPRESA

RECIBIDO

Con la firma del presente formulario, autorizo de manera expresa a la CAJA DE COMPENSACIN FAMILIAR DE BARRANCABERMEJA CAFABA para que haga uso de la informacin suministrada y la existente en sus bases de datos
con la debida confidencialidad, de manera segura, legal y transparente en los terminos y condiciones establecidos en la ley1581 de 2.012 y el Decreto 1377 de 2.013, en armona con el Manual Interno de Polticas, procedimientos y
tratamientos de Bases de Datos.

COMPROBANTE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE AFILIACIN

RECEPCIN DE DOCUMENTOS

FECHA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR

C. C.

NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

NIT.

Bienestar para todos

ESTE DESPRENDIBLE, ES EL DOCUMENTO PROVISIONAL PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS DE LA CAJA

E
M
P
R
E
S
A

FIRMA Y SELLO

Coordinacin de Subsidio - Calle 49 N 17 - 14 PBX: 6222810 EXT: 262 - 235 Pagina web: www.cafaba.com.co - correo electrnico: atencinalcliente@cafaba.com.co - subsidios@cafaba.com.co

COMPROBANTE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE AFILIACIN

RECEPCIN DE DOCUMENTOS T

FECHA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR

C. C.

NOMBRE O RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA

NIT.

Bienestar para todos

ESTE DESPRENDIBLE, ES EL DOCUMENTO PROVISIONAL PARA ACCEDER A LOS SERVICIOS DE LA CAJA

FIRMA Y SELLO

Coordinacin de Subsidio - Calle 49 N 17 - 14 PBX: 6222810 EXT: 262 - 235 Pagina web: www.cafaba.com.co - correo electrnico: atencinalcliente@cafaba.com.co - subsidios@cafaba.com.co

R
A
B
A
J
A
D
O
R

REQUISITOS GENERALES
Circular Externa 0013 del 3 de septiembre de 2012
Superintendencia de Subsidio Familiar

TRABAJADOR SOLTERO
*Formulario de afiliacin
*Documento de identificacin del trabajador, si es por primera vez.

CON CNYUGE SIN HIJOS

*Formulario de afiliacin
*Documento de identificacin del trabajador.
*Documento de identificacin del cnyuge.

CON CNYUGE E HIJOS DE LA UNIN

*Formulario de afiliacin
*Documento de identificacin del trabajador.
*Documento de identificacin del cnyuge.
*Constancia Laboral del cnyuge.
*Manifestacin del estado civil: utilizando formato establecido por el Ministerio del Trabajo, con firma de la madre.
*Registro Civil de nacimiento de los hijos para acreditar parentesco: sin autenticar, legible y no interesa la vigencia.
*Certificado de estudio para hijos mayores de 12 aos
*Certificado del mdico de la EPS donde conste la discapacidad. indicando tipo de discapacidad: no se debe exigir porcentaje de Discapacidad.

CON CNYUGE E HIJASTROS

*Formulario de afiliacin si es por primera vez.
*Documento de identificacin del trabajador.
*Documento de identificacin del cnyuge.
*Constancia Laboral del cnyuge o declaracin de dependencia econmica de los hijastros, utilizando formato establecido por el ministerio de trabajo.
*Manifestacin de unin libre, utilizando formato establecido por el ministerio del trabajo.
*Registro Civil de nacimiento de los hijastros para acreditar parentesco con el padre o madre aportante a la unin marital, sin autenticar, legible y no interesa la vigencia.
*Certificado de estudio de hijastros, a partir de los 12 aos.
*Custodia o declaracin juramentada, utilizando formato establecido por el ministerio de trabajo.
*Certificado del mdico de la EPS donde conste la discapacidad, indicando tipo de discapacidad, sin exigir porcentaje de discapacidad.
*Copia de la cedula de ciudadana de la madre o del padre biolgico que no estn recibiendo subsidio familiar.
*Dependencia econmica, utilizando formato establecido por el Ministerio de Trabajo.
En caso de custodia compartida, se recuerda que en virtud de lo establecido en el artculo 56 del Decreto Reglamentario 341 de 1988, la
convivencia se da en relacin con ambos progenitores; por lo tanto el pago simultneo del subsidio se calcula con base en los ingresos de
los padres biolgicos; para esto deber presentar certificacin laboral de la madre o padre biolgicos, segn sea el caso, sobre ingresos
y certificacin si recibe o no subsidio por el mismo hijo.

TRABAJADOR SOLTERO O SEPARADO CON HIJOS

*Formulario de afiliacin, si es por primera vez.
*Documento de identificacin del trabajador.
*Cdula de ciudadana de la madre o padre del menor.
*Registro civil de nacimiento de los hijos para acreditar parentesco: sin autenticar, legible, no interesa la vigencia.
*Certificado de estudio para hijos a partir de los 12 aos.
*Custodia o declaracin juramentada preferiblemente firmada por la madre, utilizando el formato establecido por el Ministerio del Trabajo.
*Para hijos con discapacidad: certificado del mdico de la EPS donde conste la discapacidad, indicando tipo de discapacidad, sin requerir porcentaje de Discapacidad.

PADRES
*Formulario de afiliacin
*Documento de identificacin del trabajador.
*Documento de identificacin del padre o madre.
*Registro civil de nacimiento del trabajador para acreditar parentesco: sin autenticar, legible, no interesa la vigencia.
*Manifestacion de dependencia econmica rendida por el padre o madre, firmado por el trabajador y padres, utilizando formato establecido
por el Ministerio del Trabajo.
*Certificado de EPS donde conste el tipo de afiliacin.
*Declaracin de no recibir pensin, salario, ni renta, utilizar formato establecido por el Ministerio del Trabajo.

HERMANOS HURFANOS DE PADRES

*Formulario de afiliacin.
*Documento de identificacin del trabajador.
*Declaracin juramentada donde conste la convivencia y dependencia econmica del hermano hurfanos de padres, con el trabajador,
utilizando el formato establecido por el Ministerio del Trabajo.
*Registro civil de nacimiento del trabajador para acreditar parentesco: fotocopia simple, sin limite de fecha.
*Registro civil de nacimiento del hermano para acreditar parentesco y edad: fotocopia simple, sin limite de fecha.
*Registro civil de defuncin de los padres.
*Certificado de estudio si el nio es mayor 12 aos
*Certificado del mdico de la EPS donde conste la discapacidad. indicado tipo de discapacidad. sin requerir porcentaje de discapacidad.

RELACIN DE PERSONAS A CARGO

CARNET PROVISIONAL HASTA
CATEGORA:

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CARNET PROVISIONAL HASTA
CATEGORA: