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Otorrino

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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Anatomia e Embriologia do Ouvido. Fisiologia da audio


AULA 1

O ouvido dividido em 3 partes (ouvido externo, mdio e interno, sendo que este ltimo
apresenta duas pores: a coclear, responsvel pela audio, e a vestibular,
responsvel pelo equilbrio)

1. Ouvido externo

Pavilho auricular
Canal auditivo externo
Membrana do tmpano

Pavilho auricular

Auxiliar na captao do som, aumentando a audio em 2 decibis (dB)

Formado quase que exclusivamente por cartilagem elstica


o Sem vasos prprios
o Nutrida pela pele adjacente (no contexto de trauma, a pele descolada, incorrendo

no risco de necrose com cicatrizao disforme e deformidade em couve-flor no


pavilho)
Drenagem urgente de hematomas (que afastam a pele da cartilagem) em condies
de assepsia (risco de infeo por Pseudomonas)

Fina camada de pele muito aderente praticamente sem tecido adiposo, facilmente

descolvel na poro posterior (em comparao com a anterior), que justifica a maior
propenso ao edema nessa rea em contextos inflamatrios

Irrigao
o
o

Artria temporal superficial (ramo da artria cartida externa)


Artria occipital (ramo da artria cartida externa)

Inervao
o

Sensitiva pelo ramo auriculotemporal do trigmeo e nervos pequeno occipital e


grande auricular posterior do plexo cervical

o
o

Motora pelo ramo auricular posterior do nervo facial


Rica inervao do pavilho auricular justifica os inmeros casos de otalgia referida:

Nervo trigmio, facial, vago e plexo cervical (pode mimetizar desde um


carcinoma da laringe at uma odontalgia)

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Canal auditivo externo

Conduo dos sons at membrana do tmpano


Estrutura rgida, achatada e constantemente aberta
Orientado latero-medialmente, postero-anteriormente e infero-superiormente

Otoscopia para observao da membrana do tmpano e estruturas internas requer trao


do pavilho posterior, lateral e superiormente para horizontalizao (posso puxar
com fora, no cede trao e no doloroso)

Na criana, o canal mais curto e mais horizontal, logo tracionamos o pavilho

posterior e inferiormente
1/3 lateral ou externo
o Cartilagneo
o Revestido por pele rica em folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas
modificadas (glndulas ceruminosas), que produzem cermen, cujas funes
incluem:

Tornar a pele mais macia

Funcionar como barreira fsica impedindo a entrada de gua

Defesa contra microorganismos (barreira imunolgica) por ao de


imunoglobulinas e enzimas

o Inervado pelo nervo trigmeo

2/3 mediais ou internos


o sseo (osso temporal)
o Pele muito fina, contnua com a lmina externa da membrana do tmpano

o No possui glndulas, nem folculos pilosos


o Inervado pelo nervo vago
Membrana do tmpano

Transformao de ondas sonoras em vibraes mecnicas


Membrana fibrosa de 3 camadas
o Camada externa (epitlio pavimentoso, derivado da ectoderme)
o Camada mdia (fibrosa, tecido conjuntivo, com configurao

Fibras externas radiais

Fibras internas circulares e parablicas)

o Camada interna (epitlio cilndrico simples, derivado da endoderme)

Diviso em quadrantes (antero-superior, antero-inferior com patologia menos grave,


postero-superior e postero-inferior) por uma linha que passa na poro inferior do manbrio
do martelo e outra que passa ao longo do manbrio do martelo

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Funo tima no mximo da sua elasticidade (ocorre


quando as presses interna e externa so iguais, da a
importncia

da

trompa auditiva ou trompa de

Eustquio)
o Certas

condies,

nomeadamente

as

adenoides hipertrofiadas e a rinite alrgica, tm o


potencial de ocluir a trompa, acumulando ar ao nvel da
cavidade timpnica (ouvido mdio); este ar reabsorvido e
cria presso negativa, repuxando a membrana do tmpano (o
ponto de rotura habitualmente a pars flcida e culmina
numa hipoacusia de conduo e eventualmente numa
otite mdia crnica/colesteatoma)
o A variao brusca e acentuada de presses pode
mesmo criar rotura de uma membrana do tmpano funcionante

Divide-se em duas pores:


o Pars tensa
Mais importante
Corresponde a 90% da membrana
Contm as 3 camadas
o Pars flcida (no quadrante antero-superior)
Membrana de Shrapnell
Restantes 10%

Fibras conjuntivas aleatrias

Muito suscetvel a infees


Contm as camadas internas e externas
Caractersticas de uma membrana do tmpano normal
o Fina, translcida e de cor bege
o Seca
o Ligeira retrao (pela insero do manbrio na membrana)
o ngulo luminoso ou cone luminoso (rea de reflexo da luz do otoscpio;
quadrante antero-inferior)
Surge alterado em contexto de Otite Mdia Aguda (OTA) da criana
o Insero de fibras no manbrio do martelo
o 2 pores distintas (pars flcida e tensa)

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2. Ouvido mdio

Propagao das vibraes mecnicas e a sua transmisso ao ouvido interno

Epitlio pavimentoso simples

Limites

Teto formado pelo Tegmen timpani

Pavimento formado pela lmina ssea do temporal (que separa a cavidade da veia jugular

interna) e ainda apresenta uma entrada para o nervo glossofarngeo


o Em contextos cirrgicos, devemos tomar em ateno a possibilidade de um golfo

jugular (protuso por deiscncia da parede) pelo risco hemorrgico.

Parede lateral formada pela membrana do tmpano


Parede medial formada por vrias estruturas

o Promontrio (corresponde primeira volta da cclea e contm o plexo timpnico


formado pelo facial e glossofarngeo)
o Janela do vestbulo (ou janela oval), responsvel pela transmisso das vibraes
mecnicas perilinfa na base do estribo

o Janela da cclea (ou janela redonda), encerrada por uma membrana timpnica
secundria, permitindo o movimento da perilinfa em resposta a estmulos
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Camada fina (teto do epitmpano)

Parede posterior formada pelo antrum

mastoideu e a entrada para a corda do tmpano


Parede anterior com a trompa auditiva

que

A espessura do teto epitimpnico justifica


infees de repetio (otites) tenham

complicaes intracranianas

Epitmpano

Contedo

Ar (permitir vibraes timpnicas)

Plexo timpnico

Nervo da corda do tmpano (ramo do nervo facial)

Ramos do glossofarngeo

Ossculos de audio (martelo, bigorna e estribo)


o
o

Tensor do tmpano
o

Inserido no martelo e na face superior da trompa auditiva

Inervado pela 3 diviso do nervo trigmio


Tensiona a membrana do tmpano, diminuindo a amplitude das vibraes (defesa)

Aumento da fora das vibraes mecnicas


Diminuem a amplitude das vibraes

Estapdio (ou tensor do estribo)


o

Inserido no estribo e na parede posterior da cavidade timpnica

o
o

Inervado pelo nervo facial


Traciona o estribo para trs, diminuindo a amplitude das vibraes (defesa)

Reflexo estapediano (aferir nvel da leso do nervo facial)

Acima da sada do nervo para o estapdio, reflexo abolido


Abaixo da sada do nervo para o estapdio, reflexo preservado

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Comunicaes do ouvido mdio (justifica que infees noutros locais predisponham a otites)

Nasofaringe (atravs da trompa de Eustquio)


1/3 posterior sseo e 2/3 anteriores formados por material cartilagneo
o Inervado pelo plexo timpnico
o No seu incio, formado por epitlio cilndrico ciliado e prximo da faringe formado
por epitlio pseudo-estratificado ciliado
o Surge na nasofaringe posteriormente abertura posterior das fossas nasais (coanas)
o

Sempre encerrada, exceto: na deglutio ou bocejo (por ao do tensor do vu do


paladar)
o Infeo da trompa conduz a edema, ocluso e ar encarcerado no ouvido mdio; esse
o

ar absorvido e pode conduzir a uma hipoacusia de conduo pelo


repuxamento timpnico que j foi falado
o

Vrios fatores fazem com que as otites (com ponto de partida na nasofaringe) sejam
mais frequentes nas crianas:

O sistema imunitrio no estar to desenvolvido

A parede da trompa no estar totalmente desenvolvida

Trompa mais curta e horizontal


Ouvido interno (janela oval e redonda)
Sistema pneumtico mastoideu

Atravs do antrum posterior da caixa do tmpano


o Separado do ouvido mdio por uma fina lmina de osso cortical (justifica a
predisposio inflamatria menngea num contexto de otite ou quadros de
o

otorragia ou otorreia em fraturas da base)


o

O processo de pneumatizao da mastide s comea depois do nascimento, sendo


influenciado por infees de repetio no jovem (frenam a maturao mastoideia e
do origem mastide ebrnea, compacta e sem clulas areas)

Mastoide no-pneumatizada
o Veia jugular responsvel por grande
parte da drenagem da regio mastoideia, pelo que
um processo inflamatrio/infecioso (mastoidite)
pode incorrer em tromboflebites

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3. Ouvido interno

O ouvido

encontra-se

alojado no osso

temporal, constitudo por 4 partes (poro


escamosa, mastoideia, timpnica e petrosa).
Esta ltima:
Poro ssea mais dura do corpo

Alberga o ouvido interno


Alberga o nervo vestibulococlear
Alberga o nervo facial (no enerva)
Compacto

Contm o rgo vestbulo-coclear (funo de audio e equilbrio)


formado por dois labirintos (entre eles existe uma continuidade pelo espao
subaracnoideu, o que justifica a semelhana da perilinfa com o LCR)

A comunicao entre o ouvido interno e o espao subaracnoideu feita atravs do canal

coclear (ou ducto perilinftico), o que significa que leses do ouvido interno podem
originar meningites

A endolinfa, contida no labirinto membranoso, tem uma composio e origem diferente da


perilinfa, possuindo uma maior concentrao de potssio e produzida na estria

vascular
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Labirinto sseo

Canais semicirculares (anterior, posterior e lateral)

Cclea

O anterior e o posterior tm uma ampola em comum, logo existem 5 aberturas

Contm o ducto coclear e d 2 voltas e meia

Vestbulo

Cavidade central onde desembocam os canais semicirculares e a cclea e


contm o utrculo e o sculo
Comunica com a fossa posterior do crnio atravs do aqueduto do vestbulo

Labirinto membranoso

Ocupa parte do labirinto sseo e revestido por epitlio pavimentoso

Tem origem ectodrmica (vescula ptica), sendo que focalmente o epitlio entra em
contacto com os nervos vestbulo-cocleares, espessando-se e diferenciando-se em recetores
especficos (mculas, cristas e o rgo espiral de Corti)

Utrculo e sculo

Apresentam as mculas (sendo perpendiculares entre si, a do utrculo


horizontal e a do sculo vertical), constitudas por:

Otlitos/estatocnios (condensaes de carbonato de clcio)


Camada gelatinosa (camada glicoproteica produzida pelas clulas
de sustentao, embebendo os prolongamentos celulares dos
recetores neurocelulares)

Clulas de sustentao
Clulas sensoriais/recetores (clulas em plo com estereoclios)
Neurnios sensitivos primrios

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As mculas detetam a posio da cabea no espao bem como o movimento


de inclinao/acelerao e desacelerao lineares (devido ao movimento da
endolinfa, os otlitos so deslocados e provocam tenso na camada
gelatinosa, que deforma as clulas sensoriais)

Ilustrao 1. As cristas ampolares respondem a aceleraes/desaceleraes circulares por rotao da cabea no plano
do ducto (as cpulas movem-se e estimulam clulas sensoriais)

Ductos semicirculares (anterior, posterior e lateral)

Cada ducto tem uma ampola na extremidade (expanso/dilatao), onde se


situam as reas sensitivas (cristas ampolares), cuja constituio
semelhante das mculas:

No existem Otlitos/estatocnios

Camada gelatinosa (muito mais espessa, formando a cpula)

Clulas de sustentao

Clulas sensoriais/recetores
Ducto coclear

Em corte transversal, adquire uma forma triangular

Acaba em fundo cego e firmemente preso ao canal coclear pelo

ligamento espiral

Teto formado pela membrana vestibular


Pavimento formado pela lmina ou membrana basilar e pela lmina espiral
membranosa
A cclea enrola-se em torno de um tecido sseo esponjoso denominado

modolo, que contm no seu interior um gnglio nervoso, o gnglio


espiral

Do modolo parte lateralmente uma salincia ssea, a lmina espiral ssea

A cclea apresenta ainda a estria vascular e o rgo de Corti

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Divide-se em 3 cmaras: superior ou vestibular (porque abre no vestbulo), mdia ou

coclear (ducto coclear propriamente dito, comunicando com o sculo numa extremidade e
tendo um fundo cego na outra) e inferior ou timpnica (comunica com o ouvido mdio

pela janela redonda)


A rampa vestibular e a timpnica encontram-se preenchidas com perilinfa, comunicando
uma com a outra numa extremidade (helicotrema)

rgo de Corti

Sensvel s vibraes induzidas pelas ondas sonoras


Repousa sobre a membrana basilar, sendo constitudo por:

Limbo espiral (tecido conjuntivo frouxo de onde parte a membrana tectria)


Membrana tectria (rica em glicoprotenas; limita o tnel espiral interno e
contacta com as clulas sensoriais)

Tnel espiral interno


Tnel de Corti (separa as clulas em cabeleira externas das internas)

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Notas finais:

Para os sons agudos, a perceo feita logo entrada da cclea; ou seja, num traumatismo
dural, como a primeira leso logo entrada, d origem a uma hipoacusia de perceo

dos sons agudos


A irrigao do ouvido interno feita pela artria basilar (ramos coclear e vestibular);
como a vascularizao terminal, fenmenos de aterosclerose e enfarte repercutem-se
gravemente na funo auditiva:
Acufenos e hipoacusia na aterosclerose

Surdez no enfarte
Num indivduo com mais de 55-60 anos h diminuio da audio, mas faz parte de um
processo degenerativo (presbiacusia)

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Embriologia do Ouvido
CONTINUAO DA AULA 1

O ouvido interno surge logo na 3 semana e deriva do ectoblasto e neuro-ectoblasto


O ouvido externo e mdio derivam do aparelho branquial que s surge aps a 4 semana
(da que quando surgem malformaes no ouvido externo, estas coexistam com
malformaes no ouvido mdio)

Ouvido interno (origem ectodrmica)


Labirinto membranoso
o

Surge pela 3 semana ao nvel do rombencfalo

Surge um espessamento ectoblstico (placdio tico), que se vai afundando e


encerrando progressivamente (vescula tica); esta separa-se da superfcie,
comea-se a alongar e estreitar na poro mdia, dando origem:
Componente ventral (ou central) que origina o sculo e ducto coclear
Componente dorsal que origina o canal e saco endolinftico, o utrculo e os
canais semi-circulares

Labirinto sseo
o

No osso temporal, formam-se: o labirinto sseo e a platina do estribo

Ouvido mdio e externo ( 4 semana, surge o aparelho branquial, composto por:

5 arcos branquiais contendo mesoblasto


4 fendas ectobranquiais entre os arcos e revestidas por ectoblasto
4 fendas endobranquiais revestidas por endoblasto e que derivam do intestino farngeo
o nesta altura que a 1 fenda farngea se prolonga, transforma-se no recesso tubotimpnico (trompa de Eustquio) e se aproxima da 1 fenda ectobranquial (CAE)

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o Quando esta aproximao se d, forma-se entre as duas fendas, um tmpano primitivo,


horizontal, acima do qual existe uma massa de mesnquima onde os ossculos se esto a
desenvolver. Com o crescimento da cabea do embrio, estas duas fendas afastam-se por
interposio de tecido mesenquimatoso
o A primeira fenda ectobranquial d origem ao canal auditivo externo; por volta da 8 semana,
forma-se um rolho slido que o oblitera at 18 semana
o O pavilho auricular forma-se a partir de 6 tubrculos, dos quais 3 tm origem no 1 arco
branquial e os outros 3 no 2 arco. Estes tubrculos surgem pela 4 semana e meia de
gestao e dispem-se em volta da abertura da 1 fenda ectobranquial. Os tubrculos vo
crescer e fundir-se, de forma a que na 5 semana e meia j se evidencie um pavilho
auricular primitivo

Sistematizando:
o Ouvido externo
Origem ectodrmica
O canal auditivo externo forma-se na 1 fenda farngea
Origem mesodrmica
O pavilho auricular deriva do 1 e 2 arcos branquiais
o Ouvido mdio
Origem ectodrmica
Platina do estribo
Origem mesodrmica
Martelo e bigorna derivam do 1 arco branquial
Estribo deriva do 2 arco branquial
Origem endodrmica
Cavidade timpnica e tuba auditiva formam-se na 1 bolsa farngea
o Ouvido interno
Origem ectodrmica

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ARCOS BRANQUIAIS

1 arco branquial
o

nico revestido s por ectoderme

Cartilagem de Meckel:
Martelo
Bigorna
Mandbula

Ligamento esfenomandibular, msculos da mastigao, msculo milohioideu, ventre anterior do msculo digstrico, tensor do vu do paladar,
tensor do tmpano
Inervado pelo trigmio

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2 arco branquial
o Cartilagem de Reichert:
Estribo
Apfise estiloide do temporal
Osso hiide (corno menor e corpo)

Ligamento estilohioideu

Msculo estapdio
Ventre posterior do digstrico
Inervado pelo facial

3 arco branquial
o
o
o
o

4 arco branquial
o Cartilagem tiride
o
o

Parte inferior e cornos maiores do corpo do hiide


Msculo estilofarngeo
Primeiro arco dos anis da traqueia que fica prximo da corda vocal superior
Inervado pelo glossofarngeo

Msculos cricotiroideu, elevador do palato e constritores da faringe


Inervado pelo ramo larngeo superior do nervo vago

6 arco branquial
o
o

Restantes cartilagens e msculos intrnsecos da laringe


Inervado pelo nervo larngeo recorrente

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BOLSAS BRANQUIAIS

1 bolsa branquial
o Trompa de Eustquio
o Ouvido mdio
o
o

2 bolsa branquial
o
o
o

o
o

o
o

Paratiroides superiores
Clulas parafoliculares da tiroide
Musculatura e cartilagem da laringe

5 bolsa branquial
o

Paratiroides inferiores
Clulas citoreticulares do timo
Inervado pelo glossofarngeo

4 bolsa branquial
o

Alguma contribuio para o ouvido mdio


Amgdalas palatinas
Inervado pelo facial

3 bolsa branquial
o

Antro mastoideu
Camada interna do tmpano

Estrutura rudimentar

6 bolsa branquial
o

Em conjunto com a 4 bolsa branquial, forma a musculatura e cartilagem da laringe

FENDAS BRANQUIAIS

1 fenda branquial
o Canal auditivo externo (ectoderme)

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Hipoacusias
AULA 2
Histognese da cpsula ptica

Origem ectodrmica
D origem ao ouvido interno

Tem origem em 14 centros de ossificao (com fuso perifrica dos mesmos) e sem

suturas intermedirias

Desenvolve-se durante 6 semanas com incio pela 15 (e trmino pela 21 semana com a
cclea pronta para ouvir)

Hipoacusia

Diminuio da acuidade auditiva, podendo-se


classificar da seguinte forma:
Hipoacusia de transmisso/conduo
(alterao ao nvel do ouvido externo ou mdio; requer

tratamento mdico-cirrgico)
Hipoacusia

perceo/neurosensorial (alterao ao nvel do ouvido interno; sem


tratamento)
Hipoacusia mista (alterao do ouvido
de

interno, mdio ou externo)


Hipoacusia simulada (simulados pstraumatismo por interesses financeiros)

As hipoacusias podem ser:


Unilaterais

Comprometimento da estereofonia (perceber a diferena da fase do sinal


que est a ser ouvido; por causa disso, conseguimos perceber o local de
origem do som) e do sentido espacial do som
Limiar absoluto de audio normal

Bilaterais
Incapacidade social e profissional graves

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Distino entre hipoacusia de transmisso e neuro-sensorial


Hipoacusia de transmisso

Hipoacusia neuro-sensorial

Autofonia (sensao de ressonncia da


prpria voz)
Audio melhor em ambientes ruidosos
Pior para sons graves (porque so aqueles
que so percebidos distalmente ao nvel da
cclea)
Rinne negativo no ouvido lesado
Weber lateralizado para o ouvido lesado

Perda de discriminao e inteligibilidade


da palavra (ouve mas no percebe)
Audio pior em ambientes ruidosos
Recobro (distoro na intensidade
sonora)
Diaplacsia (distoro nas frequncias)
Pior para sons agudos (alta frequncia)
Rinne normal ou positivo no ouvido lesado
Weber lateralizado ao ouvido normal
Pode-se acompanhar de: acufenos
agudos, vertigens e algiacsia (dor
produzida pelos rudos)

Mtodos de avaliao da funo auditiva

Audiograma

Sala insonora isolada


De difcil realizao a crianas com menos de 2 anos (idealmente depois dos 4 anos)
Registo grfico do limiar de audio ou acuidade auditiva

Testa frequncias entre 125-8000Hz por via area e ssea (nunca acima de
8000Hz porque o doente comea a confundir vibraes com sonoridade):
frequncias baixas em sons graves; frequncias altas em sons agudos; frequncias
mdias (1000Hz) no domnio da voz falada

Define hipoacusia de transmisso (otites mdias e otosclerose) e hipoacusias

neuro-sensoriais (patologia coclear)


O tracejado representa a conduo pela via ssea e a linha a cheio a via area

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Permite aferir o grau da hipoacusia

0-20dB corresponde a normalidade


20-40dB corresponde a hipoacusia leve
Contexto de otopatia serosa aps otites de repetio, muitas vezes
confundido com desateno infantil

40-60dB corresponde a hipoacusia moderada


60-80dB corresponde a hipoacusia severa
80-100dB corresponde a surdez total/hipoacusia profunda/Cofose/Anacusia

Impedanciometria

Mtodo objetivo composto pelo timpanograma e avaliao do reflexo estapediano

Timpanograma

Avalia a presso dentro da cavidade timpnica ou ouvido mdio

Curva tipo A (tenda de campanha): a presso dos dois lados igual; se o


pico for superior a 0 Hz, podemos ter lquido no interior da cavidade
timpnica, como por exemplo na Otite mdia aguda (OTA) (que em ltima
instncia pode evoluir para uma otopatia serosa

Curva tipo B: a membrana do tmpano perdeu a capacidade de vibrar


(perfurao); geralmente nestes casos no avaliamos o reflexo estapediano

Curva tipo C: indicia a reabsoro de ar residual na cavidade timpnica,


criando presso negativa (por exemplo, na disfuno tubar)

Complemento com a medio do earcanal volume (avalia o local de


deflexo das ondas; permite ter a certeza de uma perfurao)

Reflexo estapediano

Avalia a capacidade de contrao do estapdio perante estmulos sonoros de

intensidade decrescente

Nota: na otosclerose, no h grande transmisso porque a platina do estribo


fixa a janela oval, impedindo a passagem de estmulos mecnicos

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Otoemisses
Rastreio no recm-nascido

Aparelho no canal auditivo que apanha as emisses das clulas ciliadas da cclea
(com grande sensibilidade mas sem grande preciso)
Se apontar normalidade: clulas ciliadas esto funcionantes
Se apontar anormalidade: exige repetio do teste
Se na repetio apontar anormalidade: avaliao por potenciais evocados
No recorremos logo aos potenciais evocados porque exigem que a criana

Potncias da via auditiva

Mede a velocidade de conduo

No requer a colaborao do doente (descartar falsa surdez ps-traumtica)

Se vierem normais, o doente ouve com toda a certeza


Importante no diagnstico de:

permanea quieta (exigindo sedao)


No constitui o melhor mtodo universal de rastreio

Surdez infantil

Leses retrococleares

Neurinoma do acstico

Acuometria (prova de Weber e Rinne) (subjetiva e depende da colaborao do doente)


Prova de Weber

Estudo da localizao do som por via ssea colocando o diapaso na linha


mdia (ao nvel do frontal, vrtice ou mento)
Normal quando o som percebido igualmente dos dois lados

Hipoacusia de transmisso: lateraliza para o ouvido mais surdo

Hipoacusia de conduo: lateraliza para o ouvido menos surdo


Deteta e distingue hipoacusias

Prova de Rinne

Compara a audio com diapaso na mastide e junto ao canal auditivo


externo (em frente ao pavilho auricular)

Positivo quando a velocidade area superior ssea (normal


ou hipoacusia de perceo)

Negativo quando a velocidade ssea superior area


(hipoacusia de transmisso): isolado s consegue detetar
hipoacusia de transmisso

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WEBER

RINNE

Normal

No lateraliza

Conduo area superior

Hipoacusia de transmisso

Lateraliza para ouvido surdo

Conduo ssea superior

Hipoacusia neuro-sensorial

Lateraliza para o ouvido so

Conduo area superior

Outros: Brain Evoked Response Audiometry (BERA)(mtodo objetivo), electroccleografia e


cribrograma
Alm da acuometria e audiometria, os exames so utilizados em crianas e simuladores

Causas de hipoacusias (de conduo, neuro-sensoriais ou mistas)

Congnita
o Hereditria (nascimento, infncia, adulto) (sindrmicas ou no-sindrmicas)
No-sindrmicas (70%): sem outras anomalias orgnicas
Autossmicas dominantes (por exemplo, a otosclerose)
Autossmicas recessivas

Ligadas ao cromossoma X

Sindrmicas (associadas a outros estigmas em 20%)

SINDRMICAS: Anomalias do ouvido externo

Microtia (diminuio do tamanho do pavilho)


Atresia do meato
Sndrome de Treacher-Collins

Frequente
Disostose mandibulo-temporal

Retrognatismo

Asfixia por queda da lngua

Fenda palatina

Hipoplasia das arcadas zigomticas


Coloboma da plpebra inferior

Agenesia do pavilho auricular


Ilustrao 2. Sndrome de
Treacher-Collins

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SINDRMICAS: Alteraes visuais

Sndrome de Usher
o Autossmica recessiva
o
o
o
o
o

Retinite pigmentar
Ataxia
Variante de tipo I corresponde a 85%
Surdez profunda
Ausncia de resposta vestibular

SINDRMICAS: Associadas ao aparelho locomotor

Doena de Paget
o Alteraes cranianas, vrtebras, sacro e ossos longos
o Mais comum em idosos
o Tratamento com calcitonina e eldronato

Sndrome de Crouzon
o
o
o
o

Disostose crnio-facial (sinostose prematura)


Hipoplasia da face com prognatismo relativo
Proptose ocular
Hipertelorismo

SINDRMICAS: Associadas a doenas da pele

Sndrome de Waardenbung
o
o
o
o
o

Heterocromia
Hipertelorismo e raiz nasal larga
Alteraes da pigmentao com vitiligo e hiperpigmentao
Madeixas de cabelo mais claras
Perda auditiva uni ou bilateral

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SINDRMICAS: Associadas a doenas renais

Sndrome de Alport
o

Autossmica dominante

Mais comum em mulheres


o Mais grave em homens
o Nefrite intersticial
o

Perda auditiva progressiva

Glomerulonefrites
o Cataratas e outras manifestaes oculares
o Remanescentes dos tubrculos do pavilho auricular

SINDRMICAS: Associadas a doenas do sistema nervoso

Originam na sua maioria hipoacusias neuro-sensoriais

SINDRMICAS: Associadas a doenas metablicas

Sndrome de Pendred
o Muito raro
o Clnica dominada pelo bcio
o Alteraes moleculares da protena pendrina

o Congnitas adquiridas (gravidez, por via transplacentria)

Infees (sfilis, rubola, CMV, sarampo principalmente no primeiro trimestre)


Medicamentos (talidomida, cloroquina, aminoglicosdeos)
Traumatismos no parto (com anoxia, asfixia)
Incompatibilidade sangunea (por exemplo, Rh)

Adquiridas (aps o nascimento)


o Ocluso do canal auditivo (cermen, corpos estranhos e exostose)
o Inflamao ou infeo (otite externa, otite mdia, otite externa necrotizante,
dos diabticos, furnculo, plipo do canal auditivo externo)
o Txicas (medicamentos)

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o
o
o
o
o
o
o

Traumatismos (fsico, acstico, barotrauma, cirrgico)


Neoplasias
Doenas vasculares
Doenas hematolgicas
Doenas neurolgicas
Doenas sseas
Doenas degenerativas

o Disfuno tubar (atelectasia do ouvido mdio, otopatia serosa)


o Otosclerose
o Doenas metablicas (muito raras) e idiopticas

HIPOACUSIAS DE TRANSMISSO (OU CONDUO)

Ocorrem quando surge um obstculo propagao do som no ouvido externo ou mdio


Surgem com autofonia, melhor audio em ambientes ruidosos e pior audio para sons
graves

Podem ter causas congnitas (muito raras):


o
o
o
o
o

Atresia do canal auditivo externo


Fixao congnita do estribo
Fixao congnita do martelo
Descontinuidade ou malformao ossicular
Colesteatoma congnito

Podem ter causas adquiridas (muito frequentes)


o

Obstruo do canal auditivo externo

Perfurao da membrana timpnica

Otite mdia serosa


Tpica das crianas

O mesmo que otopatia serosa (no uma entidade infeciosa)


Derrames auriculares

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1. Ocluso do canal auditivo externo

Causas exgenas

Rolho de cermen (muito frequente): tpico de indivduos que praticam


desportos aquticos pela dilatao do cermen em resposta gua
Pouco cermen predispe a otites (acompanhadas de muito prurido)
vs. muito cermen que predispe hipoacusia e surdez
Corpo estranho (por exemplo, cotonete partida): no tem odor ftido aps
algum tempo (ao contrrio dos corpos estranhos do nariz)
Tratamento com aspirao, micropina ou lavagem com gua
(syringing)

Ilustrao 3. Contra-indicaes para lavagem com gua: Perfurao


timpnica e otorreia crnica (indivduos sem necessidade de remover cermen; as
secrees do ouvido encarregam-se de remover o contedo do CAE)

Causas endgenas

Exostose

Exagero na formao de tecido sseo com acentuada diminuio do

dimetro do canal auditivo externo


Forma difusa

Forma localizada

Sobretudo nas partes anterior e posterior


Geralmente assintomtica
Revelam-se aps grande reteno de cermen

Hipoacusia de baixas frequncias (20dB)

Hipoacusia para altas frequncias (quanto atinge o tmpano)

Lentamente progressiva
Estenose ligeira ao longo de todo o canal sseo

Tratamento cirrgico nas obliterantes

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2. Processos inflamatrios
Furnculo do canal auditivo externo

Inflamao de um folculo sebceo, devido a S. aureus

Origina uma otite externa com dores extensas


Tratamento com:
Antibioterapia
AINEs
Gotas otolgicas (corticoide e neomicina)
Compressas quentes (dilatao folicular e descarga purulenta)

Plipo no canal auditivo externo (por otites mdias crnicas)

Otite externa necrotizante (do diabtico): situao muito grave


Grande poder invasivo local mas sem malignidade histolgica

Destri pele, partes moles, partes sseas, partida e ouvido interno

Pseudomonas aeroginosa

Tratamento com antibioterapia endovenosa e cirurgia para remoo do


tecido necrosado

Otite mdia e externa: iniciam-se em simples disfunes tubares

Os fatores de risco para otites so:

Inverno (mais frequente)


Idade (as caractersticas da trompa de Eustquio torna-as muito
predispostas)

Hipertrofia das adenoides

Infees das vias areas superiores

Rinite alrgica

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3. Disfuno tubar (dificuldade em manter a presso igualizada)


a. Fatores anatmicos (criana)
b. Malformaes congnitas
i. Fenda palatina
ii.

Sndrome de Morquio (mucopolissacaridose com perturbaes

anatmicas generalizadas)
c. Infees das vias areas superiores (rinites, sinusites, nasofaringites)
d. Otites mdias agudas (manuteno de um estado de disfuno tubar)
e. Hiperplasia e inflamao crnica das adenoides (sobretudo nas crianas)
f. Alergias
g. Neoplasias (tumores da nasofaringe)
i.

Otopatia serosa unilateral no adulto (compresso da tuba auditiva cursa

com disfuno; a presso negativa gerada no ouvido mdio leva a


transudao)
h. Radioterapia
i. Traumatismos

Disfuno tubar

Perda de arejamento com ar residual a ser reabsorvido

Presso negativa no interior da caixa do tmpano

Retrao da membrana do tmpano com atelectasia da caixa

Devido suco, forma-se um transsudado (a partir dos vasos da parede) seroso, rico em
glicoprotenas e mucopolissacardeos

Otopatia serosa ou Otite mdia com efuso (otite com predomnio de disfuno)

Se o transsudado infetar, origina uma Otite mdia aguda (otite com predomnio de supurao)

Exame objetivo com evidncia de retrao da membrana do tmpano e com uma curva

C na impedanciometria (contedo em lquido prejudica funo timpnica)

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Tratamento mdico (controlar a etiologia da disfuno, por via sistmica e num mximo de 3 a 6
meses)

Se Otite Mdia Aguda, iniciar antibioterapia e descongestionante

Se no supurado (otopatia serosa) ou com rinite alrgica, iniciar anti-histamnico e

descongestionante
Tratamento cirrgico (em caso de falncia do tratamento conservador mdico)

Adenoidectomia
Miringotomia com ou sem tubos de ventilao (Shepard)
o Sob anestesia geral, sobretudo em crianas, ou anestesia local
o Deve ser realizada no quadrante antero-superior (evitar a veia jugular interna na
poro mais inferior da caixa do tmpano)
o Nunca no quadrante postero-superior pelo risco de leso da apfise longa da bigorna
com consequente desarticulao da cadeia (hipoacusia de transmisso) ou
perfurao da platina do estribo (surdez neuro-sensorial?)
o No ps-operatrio, os ouvidos devem ser tapados (risco pela abertura na membrana)
o Sempre no bloco operatrio para melhor controlo de reflexos vagais; colheita por
aspirao de lquido de efuso para cultura (no caso de otite mdia aguda)
o Risco de metaplasia sacular na caixa do tmpano, impedindo a correta ventilao
(recurso a tubos de ventilao de Shepard durante 6 meses; se no resolver,
alterar tubo)

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4. Otosclerose

Distrofia da cpsula ptica associada a perturbaes enzimticas

Ocorre a formao de um tecido de osteoespongiose levando a anquilose

estapedo-vestibular (anquilose/estabilizao da platina do estribo e a janela oval


por ossificao do ligamento anelar)

Autossmica dominante de penetrncia varivel

Mecanismo

Reabsoro de osso normal na rea do estribo


Formao de tecido osteoespongiforme (muito vascularizado) na platina do estribo
(geralmente o foco inicial anterior e progride posteriormente)

O envolvimento total da base do estribo culmina numa anquilose total com


limitao dos movimentos de bscula e pisto da platina (perturbao da converso
mecnica das ondas sonoras e conduo na perilinfa)

Hipoacusia para baixas frequncias e com boa discriminao

Clnica

Mais comum em mulheres na altura da menstruao e gravidez (fatores hormonais)


Incio insidioso
Sobretudo depois dos 10-11 anos (10-40 anos)
Pico aos 20-30 anos

90% bilaterais
Crianas geralmente assintomticas e adultos geralmente sintomticos
(sintomatologia tolerada durante bastante tempo)
Comea por ser uma hipoacusia de transmisso mas o atingimento do ouvido interno origina
uma hipoacusia mista (acompanhado de acufenos e sintomatologia vestibular)

Diagnstico

Clnica
Exames audiolgicos

Otoscopia normal (transio do ouvido mdio e interno)

Tratamento (timo prognstico com 90% de conduo total; risco de lesar o facial)

Estapedectomia (remoo do estribo e colocao de um pisto) ou estapedotomia


(buraco na platina)

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5. Traumatismos mecnicos do ouvido

Ocorrem sobretudo por traumatismos crnio-enceflicos em acidentes de viao


Podem ocorrer com otorragia ou sem otorragia

Com otorragia (lacerao do canal auditivo ou membrana timpnica;


o sangue que corre pelo couro cabeludo e cai no canal auditivo no
considerado otorragia
Sem otorragia (igualmente graves pois podem seccionar o nervo coclear, o
facial ou dar um hemotmpano sem expresso sob a forma de otorragia,
pelo que se exige uma boa otoscopia membrana ntegra e de aspeto azul)

Otohematomas requerem drenagem urgente (risco de necrose da cartilagem)

Traumatismos do rochedo temporal

Fraturas longitudinais (70-80%)


1. Mais frequentes mas de menor risco

Fraturas transversais (20-30%)


1. Menos frequentes mas de maior risco

2. Fratura ao longo do eixo do rochedo 2. Fratura mais medial, perpendicular ao rochedo


temporal, originando uma rotura timpnica com temporal, no originando otorragia mas sim
extruso do sangue (otorragia)
hemotmpano
3. Hipoacusia de conduo ou transmisso

3. Hipoacusia neuro-sensorial

4. Complicaes:
4.1. Paralisia facial tardia (ao 3-5 dia por
compresso nervosa; pouco frequente, cerca de
25% dos casos)
4.2. Disfuno articular do martelo com a
bigorna
4.3.
Sndrome benigno posicional
paroxstico (VPPB em 50%) por concusso
labirntica, que resolve em 6 meses, associado a
perda de equilbrio; como no tem leso do
vestbulo-coclear, no tem sintomatologia muito
exuberante

4. Complicaes:
4.1. Paralisia facial sbita (50%)
4.2. Leso do vestbulo-coclear com hipoacusia
de perceo ou neuro-sensorial

5. Acufenos e vertigens que melhoram em 2


a 3 semanas de evoluo do quadro

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Ilustrao 4. Fraturas longitudinal e transversal, respetivamente

6. Traumatismos acsticos do ouvido


Grupos profissionais, como serralheiros
Incorrem em acufenos e hipoacusia de conduo por leso timpnica
Maiores frequncias so primariamente afetadas (4000 Hz), progredindo depois para
graves

7. Perfurao timpnica
a. Otite Mdia Crnica

Otalgia na fase de acumulao de lquido no


interior do ouvido mdio com alvio aps perfurao
timpnica

Hipoacusia surge por: perda de superfcie e

anulao de foras (imagem)


b. Colesteatoma

Otite mdia ocasiona uma rotura timpnica

Migrao do epitlio do canal auditivo

externo (pavimentoso estratificado) para o ouvido mdio


com

tegmen

timpani

com
(nomeadamente meningite)

aspeto

complicaes

erosivo

do

intracranianas

Pode ser assintomtico (h mais complicaes nos jovens)


Tratamento cirrgico se sintomtico
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c. Ps-traumtica
Trauma (bofetada, soco, queda sobre a hemiface ou traumatismo com objeto contundente)

Logo aps o trauma surge otalgia com ou sem hemorragia (sendo a hipoacusia uma queixa
menor), evidenciando a otoscopia perfurao timpnica

Horas a dias aps o trauma o doente queixa-se de hipoacusia, evidenciando a otoscopia


um tmpano ntegro com sinais de derrame hemtico

Tratamento conservador (seguimento com recomendaes; evitar contacto com gua


pelo risco de infeo)

Tratamento por cirurgia reparadora em caso de no cicatrizao em 2-3 meses

8. Miringosclerose

Sem grandes implicaes, s acomete o tmpano vs. timpanoesclerose que atinge a


caixa do tmpano

9. Neoplasias (muito raras)


10. Malformaes congnitas (j abordadas) (atresia do CAE, microtia e malformaes
ossiculares e sndrome de Treacher-Collins)

HIPOACUSIAS NEURO-SENSORIAIS (OU DE PERCEO)


Ocorrem quando h leso no ouvido interno (coclear) ou nas vias acsticas (retrococlear)
Surgem com:
o Presena de acufenos agudos e vertigens
o Repercusso na discriminao e inteligibilidade
o Presena de algiacusia (dor com o rudo)
o Presena de recobro (pequenos aumentos de intensidade so sentidos de forma
acentuada)
o Pior para sons agudos
A otoscopia surge normal
Na acuometria, o Weber lateraliza para o ouvido so e o Rinne positivo em ambos os
ouvidos (conduo area superior conduo ssea)
Na audiometria, vemos uma sobreposio entre as curvas de conduo ssea e area

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Etiologia
1. Coclear
a. Infecciosas como labirintites (bacterianas com grande risco de meningite, sfilis,
vricas como o sarampo, parotidite, rubola e o zoster)
b. Txicas (antibiticos, diurticos, analgsicos e antipirticos; produtos qumicos;
amicacina, gentamicina, canamicina, neomicina, tobramicina, vancomicina,
cloranfenicol, cloroquina, quinino, cis-platinum, cido etacrnico, furosemida e
salicilatos)
Geralmente bilaterais
Exposio crnica a frmacos (grande variabilidade inter-individual)
c. Traumticas (concusso cerebral, trauma acstico, rudo industrial)
Acidentes (fratura transversal do rochedo com leso direta do rgo de Corti
ou nervo vestbulo-coclear)
Cirrgicos (estapedectomia para a otosclerose)
Acsticos (surdez profissional)
Exposio a rudo industrial (trabalhadores industriais)
Sons acima dos 85-90dB lesam irreversivelmente a cclea
Inicialmente, temos perda auditiva para altas frequncias (4000Hz)
S se apercebe quando a perda auditiva superior a 30dB
Fatores de risco extrnsecos incluem:
o Intensidade do rudo e durao de exposio
o Frequncia e ritmo contnuo do rudo (vs intermitente)
o Condies de trabalho (eco, reverberao)
Fatores de risco intrnsecos incluem suscetibilidade individual e
patologia auditiva prvia
Hipoacusia de perceo bilateral irreversvel
Acufenos agudos

Vertigens
Tratamento:
o Prteses auditivas (aumentar a intensidade sonora)
o Implantes cocleares (s quando h integridade da via
acstica ou retrococlear), tendo como principais indicaes:

surdez congnita e o adulto com hipoacusia irreversvel


por meningite, traumatismo crnio-enceflico ou contuso da
cclea)
Recomendaes preventivas com amortecedores de som
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d. Perturbaes da circulao (espasmos, trombose, insuficincia vertebro-basilar,

aterosclerose pela circulao terminal)


e. Doenas metablicas (diabetes)
f. Doenas hematolgicas (leucemias, macroglobulinemias)
g. Doenas de causa desconhecida (doena de Menire)

Introduo

Hipertenso endolinftica com compresso e

destruio

das

clulas

ciliadas

(hidrpsia

endolinftica)

Numa fase aguda, a hipertenso perturba a


conduo da onda sonora ao nvel do rgo de Corti
por menor distenso do labirinto membranoso;
tardiamente, repercute-se na nutrio do ouvido
interno com extensas leses.

Etiologia desconhecida e rara

Diminuio da absoro da endolinfa ao nvel


do saco endolinftico ou aumento da produo pela
estria vascular
Alguns fatores podem ainda contribuir para o
fenmeno: distrbios vasculares gerais, problemas
hepticos,
alergias,
intoxicaes,
disfuno
endcrina e fenmenos psquicos
Geralmente unilateral entre os 20-60 anos

Clnica
Trade caracterstica:
o
o

Acufenos graves
Vertigens com perturbao do equilbrio

De 20 minutos a 1 hora de durao


Acompanhadas de sintomatologia neuro-vegetativa (nuseas, vmitos e
hipersudorese)

Hipoacusia neuro-sensorial unilateral


Evoluo por crises
Inicialmente para sons graves (frequncias baixas pois so as captadas
pela regio do helicotrema)

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Evoluo
Varivel (evolui por crises, que vo aumentando de frequncia)
Eventualmente h um decrscimo acentuadssimo das crises por destruio labirntica
Surdez agrava progressivamente e os acufenos e vertigens aumentam at certo ponto e
regridem lentamente (por destruio labirntica)

Diagnstico
Clnica
Audiometria
Vestibulometria

Tratamento mdico conservador (na maioria dos casos)


Fase aguda: sedativos (evitar sintomas neuro-vegetativos) e anti-emticos
Alterar a evoluo da doena (diminuir a presso endolinftica): dieta hipossalina,
+

suplementos de K e diurticos tiazdicos


Neutralizar o labirinto com estreptomicina e gentamicina
Evico de fatores de stress e evico tabgica

Tratamento cirrgico (falncia de tratamento conservador)

Descompresso do saco endolinftico

Seco do nervo vestbulo-coclear


Labirintectomia

h. Presbiacusia
Doena degenerativa em que o rgo de Corti
comea a perder a acuidade

Causa mais frequente de hipoacusia neurosensorial do adulto, fazendo parte do processo normal
de envelhecimento

Tpica de pessoas mais velhas (40 anos)


Depende de fatores genticos, exposio ao
rudo, stress, aterosclerose, nutrio e metabolismo

Comea para altas frequncias (agudos), por volta dos 8000Hz

Hipoacusia neuro-sensorial pura

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Malformaes congnitas (agenesia da cclea)

i.

Requerem prtese auditiva precocemente (7-8 anos)

2. Retrococlear
a. Infecciosas (bacterianas, sfilis, vricas)
b. Presbiacusia (atingimento da via acstica)
c. Neoformaes do ngulo ponto-cerebeloso (schwanoma vestibular ou
neurinoma do acstico, meningiomas, cistos, aneurismas, colesteatomas
primrios)

Introduo

40-60 anos

Representa 9% dos tumores intracranianos e

80% dos tumores do ngulo ponto-

cerebeloso
Geralmente unilateral (atinge primariamente o ouvido interno e depois o ngulo pontocerebeloso) e de crescimento muito lento

Clnica
Carcter mais progressivo, sem tantas crises (tem episdios de hipoacusia e episdios de

vertigem)
Evoluo em 3 fases
o

Fase otolgica pura


Surdez de perceo evolutiva unilateral
Acufenos agudos do mesmo lado

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Tonturas (mais que vertigem; sensao de instabilidade fsica


marcada)

Fase otoneurolgica (envolvimento de mltiplos nervos cranianos)

Pesquisar o reflexo corneano (atingimento do nervo trigmeo)


Pesquisar a mmica facial (atingimento do nervo facial), entre outros

Fase de hidrocefalia (fase final com hipertenso intracraniana e cefaleias)

Diagnstico

Clnica
Audiometria
Tomografia Computadorizada

Ressonncia Magntica (ideal para a caracterizao)

Potenciais evocados (diminuio da conduo nervosa)

Tratamento (prognstico com relao com a precocidade do tratamento)

Se forem de pequenas dimenses, pode ser feita radioterapia localizada (gamma-nail)


Se forem de grandes dimenses com sintomas associados (tonturas e efeitos compressivos),
requer neurocirurgia
d. Outras leses da via acstica (degenerativas, cistos e tumores)

HIPOACUSIAS MISTAS

Infees (otites externas ou mdias a complicar em labirintites)


Traumatismos (fraturas transversais do rochedo)
Otosclerose (envolvimento do ligamento anular)
Neoplasias
Malformaes congnitas

Surdez infantil

Graves implicaes no desenvolvimento psicossomtico da criana (aquisio de linguagem


e alterao do comportamento) com limitaes no aproveitamento escolar e na integrao
scio-profissional
O desenvolvimento da linguagem de uma criana normal surge da seguinte forma: dos 18
meses at aos 5 anos, ela adquire 1 palavra nova/dia; dos 6 aos 8 anos, adquire 2 palavras
novas/dia; sendo que aos 8 anos detm 3500 palavras com 15000 expresses no seu
vocabulrio e aos 10 anos, 7000 palavras e 21000 expresses
Uma criana com hipoacusia, aos 14 anos, tem um vocabulrio de 3500 palavras e 15000
expresses (atraso de 6 anos) e aos 18 anos tem o mesmo vocabulrio de uma de 10 anos

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Se uma criana no ouve at aos 3 anos, a probabilidade de vir a ouvir muito reduzida
Antes, s as crianas que detinham fatores de risco que eram propostas para rastreios
auditivos (nomeadamente por potenciais evocados), como por exemplo: histria
familiar, infees congnitas, malformaes da cabea e pescoo, peso inferior a 1500 g,
hiperbilirrubinemia com exsanguinotransfuso, tratamento ototxico com durao superior
a 5 dias, meningite bacteriana, asfixia (avaliao por Apgar), ventilao mecnica superior a
10 dias (hipoplasia pulmonar) e estigmas genticos

Pela incidncia geral de surdez no recm-nascido (1-2:1000RN), recomenda-se o Rastreio

Auditivo Universal Neonatal


o Realiza ototransmisses: anormal
o Repete ototransmisses: anormal
o Realiza potenciais evocados

Tratamento
Prteses Auditivas em casos de surdez parcial
Implantes Cocleares em casos de surdez total e bilateral
o Complementar com reabilitao vocal
o Risco de meningite

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Patologia infeciosa do ouvido


AULA 3

Das patologias mais frequentes que afetam o ouvido (ao contrrio da patologia tumoral)
So classificadas segundo a sua localizao em:
o

Otite externa: por invaso do canal auditivo externo a partir do meio exterior ou a
partir do meio interno por desequilbrio de defesas

Otite mdia: geralmente por invaso pela trompa de Eustquio, via hematognea
ou por via externa aps perfurao

Labirintite (no falamos em otites internas): geralmente pelo ouvido mdio, mas
tambm por via hematognea

Patologia do ouvido externo


Introduo

As causas mais comuns de queixas otolgicas so os rolhes de cermen, os corpos

estranhos e as otites externas

Revendo, as principais patologias do ouvido externo incluem:


o Malformaes congnitas
Geralmente, malformaes ao nvel do canal auditivo externo surge em
concomitncia com anomalias do ouvido mdio (ainda com deformidades
crnio-faciais e alteraes genito-urinrias); no entanto, raramente surgem
associadas com malformaes do ouvido interno
o

Leses traumticas
Leses descolantes do pericndrio da cartilagem do pavilho auricular tm
elevadssimo potencial de necrose (o hematoma favorece a separao dos
dois tecidos)

Tratamento passa por drenagem asstica

imediata (do
hematoma) com ligadura compressiva e antibioterapia para

profilaxia de uma pericondrite ou piohematoma


o Leses neoplsicas (rarssimas)
o

Leses infecciosas

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1. Patologia infeciosa do pavilho auricular


1.1. Pericondrite
Infeo do pericndrio que pode levar necrose e desvitalizao cartilagnea com

deformidade em couve-flor do pavilho auricular (mais em imunodeprimidos)


Pode constituir uma complicao da drenagem de um hematoma sem assepsia

No atinge o lbulo da orelha (no contm cartilagem)


Agentes mais frequentemente envolvidos incluem:

Staphylococcus Aureus (mais comum, sobretudo no imunodeprimidos)


Pseudomonas aeroginosa (imunodeprimidos)
Proteus mirabilis (imunodeprimidos)
Escherichia coli (imunodeprimidos)

Pavilho auricular com caractersticas dos sinais inflamatrios de Celsus

Tratamento com antibioterapia (fluoroquinolonas para a Pseudomonas ou


aminopenicilinas, durante 10 a 20 dias), drenagem (se houver ps ou um abcesso) e

compressas quentes (vasodilatao ajuda a nutrio da cartilagem)


1.2.

Erisipela
Infeo por Streptococcus que atinge uniformemente todo o

pavilho auricular, podendo mesmo ultrapass-lo (ao contrrio da

pericondrite, que, por exemplo, no atinge o lbulo da orelha)

1.3.

Eritema, edema, dor e febrcula (37-38C)

Tratamento com penicilina e limpeza asstica

Piodermites (muito frequente)


Infees estafiloccicas da pele com formao de ps

Sem grande gravidade

1.4.

1.5.

Fstulas infeciosas
Surgem por malformaes congnitas, podendo associar-se a hipoacusia de transmisso
Tratamento com antibioterapia e compressas quentes
Se houver recidiva, considerar a possibilidade de tratamento cirrgico

Celulite do lbulo da orelha


Infeo de tecido celular subcutneo
Tratamento com antibioterapia, compressas, analgsicos e drenagem (havendo ps)

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1.6.

Reaes alrgicas da epiderme


Aplicao de gotas contendo neomicina

Tratamento com limpeza e anti-histamnicos

1.7.

1.8.

Hematomas
Drenagem asstica com antibioterapia para evitar o piohematoma ou a pericondrite
secundria

Herpes Zoster tico


Responsabilidade do vrus Varicela-Zoster
Compromisso motor e sensitivo do nervo facial
Vescula associadas a dor intensa no territrio do
facial (otalgia intensa)
Tratamento com corticoides e aciclovir

2. Patologia Infeciosa do Canal Auditivo Externo


2.1.

Otite externa
Geralmente no cursam com hipoacusia (exceto se houver edema marcado ou a
formao de um rolho de cermen1)
Fatores de risco para uma otite externa:

Humidade (para as otites fngicas por Aspergillus fumigatus e


Candida albicans)
Traumatismos e desequilbrio das nossas defesas (sobretudo
excesso de limpeza, que diminui a capacidade protetora do cermen)
Otite mdia supurada

As otites externas podem-se classificar em:

Agudas: predominam os sintomas lgicos (inervao rica do canal)


Sub-agudas
Crnicas: predomina o prurido (pele fica seca e atrofiada)

Produto das glndulas ceruminosas e constitudo por gordura (que impermeabiliza), lisozimas, IgA e um pH cido
(que visa impedir o crescimento de agentes microbianos)

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2.1.1. Otite externa aguda

Podem ser difusas (associado a excesso de limpeza, otite mdia, humidade ou eczema)
ou localizadas (por infeo de um folculo piloso ou glndula ceruminosa; o furnculo
encontra-se no 1/3 externo do canal auditivo externo)

Causas:

natao e gua, autolimpeza


excessiva do canal (cotonetes)

Clnica

Otalgia exacerbada pelo movimento do trago e


mandbula e pela palpao

Otorreia (serosa na fase inicial mas seropurulenta


tardiamente nas infees por gram negativos)

Edema do canal (causa de hipoacusia de conduo)

Adenopatia regional
Envolvimento de tecidos peri-auriculares
Ausncia de acufenos e vertigens (sem envolvimento
coclear ou vestibular)

Avaliao otoscpica

Meato ruborizado, edemaciado e sensvel ao toque


(dificulta a realizao da otoscopia)

Material purulento acompanhado de detritos

celulares resultantes de descamao epitelial


Membrana do tmpano baa e ruborizada

Bacteriologia

Pseudomonas aeroginosa
Proteus mirabilis

Staphylococcus aureus

Tratamento (se edema marcado, complementar com tubo distensvel para aplicao tpica de
frmacos) (esperar resoluo em 8 a 10 dias; se no, alterar medicao)

Aspirao sob microscpio das secrees purulentas


Antibioterapia sistmica com quinolona/cefalosporina (se grave; no em crianas)
Gotas otolgicas (fluoquinolona + neomicina + polimixina)
Anti-inflamatrios (ibuprofeno) e analgsicos
Evitar contacto com a gua

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Diagnstico diferencial com otomicose

Infeo primria ou mista causada por fungos (tratamento prolongado com antibiticos)

Prurido intenso, ardor e exsudado (resduos em papel de forma molhado)

Ocasional otalgia e hipoacusia

Aspeto cremoso (suspeitar de Candida albicans) ou com pontos negros (Aspergillus

nger)

Tratamento com antifngicos em gotas ou sistmicos e corticoide nos primeiros dias para
aliviar a inflamao; ainda aspirao dos resduos e acidificao

2.1.1.1. Otite externa necrosante ou maligna

Pouco frequente

No constitui uma verdadeira otite, mas sim uma osteomielite do


osso temporal e base do crnio com ponto de partida numa otite externa

Mau prognstico com destruio tecidual


Pseudomonas aeruginosa
Sobretudo imunodeprimidos e idosos

Cursa com dfices neurolgicos, possvel parotidite, ostete ou uma


trombose dos seios cavernosos
Tratamento por desbridamento cirrgico (complementado
com doses altas de antibiticos)

2.1.1.2. Otite externa hemorrgica (ou miringite bolhosa)

Vrus Influenzae
Bolhas hemorrgicas na membrana do tmpano, podendo afetar o ouvido mdio na
eventualidade de uma perfurao timpnica

Tratamento com evico de gua, analgsicos e antivricos (antibiticos no so


usados para controlar a progresso mas para evitar infees secundrias)

2.1.1.3. Otite externa aguda de origem inflamatria

Sem etiologia infeciosa primria (podem infetar secundariamente)


Associadas a eczema ou dermatite atpica, dermatite seborreica, psorase, acne e
dermatite ou eczemas de contato

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2.1.2. Otite externa crnica

Processos inflamatrios persistentes de difcil tratamento e que criam timas condies para

infees secundrias

Associados a psorase, dermatite seborreica, eczema e alergia

Prurido (ao contrrios das agudas, em que predomina a dor)

Pele seca, atrfica, com sinais de eczema e sem cermen


Sem queixas em relao acuidade auditiva
Tratamento com creme hidratante e evitar o contato com a gua

Patologia do ouvido mdio


Introduo

A patologia do ouvido mdio divide-se em:


Malformaes congnitas (otosclerose e malformaes dos ossculos)
Traumatismos (fraturas do osso temporal)
Infees
Neoplasias

Otite serosa

Predomnio de disfuno tubar


Como fatores de risco para disfuno tubar, constam:
Fatores anatmicos
Malformaes congnitas
Infees do ouvido mdio ou das vias areas superiores

Hiperplasia ou inflamao crnica das adenoides

Neoplasias
Radioterapia e traumatismos
Perda de arejamento normal do ouvido mdio e reabsoro do ar com instalao de

presso negativa leva a vasodilatao e formao de derrame (sem infeo)


Predispe a infees secundrias (como tal, a otite supurada)

Otite supurada

Predomnio de infeo
Indivduos com infeo respiratrio superior que progride pela trompa de Eustquio
Podem resolver, mas persistir como quadro seroso

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Simples ou supurada (predomina a infeo)

Otites Mdia Aguda


(cerca de 3 semanas)

Seromucosa ou serosa (predomina a obstruo)


Otite Mdia Sub-aguda
(2 semanas a 3 meses)
Simples ou supurada (predomina a infeo)
Perfurao da membrana central

Otite Mdia Crnica


(mais do que 2 meses)

Colesteotomatosa
Perfurao da zona marginal da membrana

Seromucosa ou serosa (predomina a obstruo)


1. Otite Mdia Aguda Simples

o diagnstico mdico mais frequente at aos 2 anos (a


seguir constipao)

80-90% das crianas com 2 anos j tiveram uma otite

Incidncia a crescer a cada ano


o Aumento da taxa de diagnstico
o Implementao de infantrios
o Histria familiar
o Biberes (ascenso de leite pela trompa verticalizada)
o Fumo do tabaco

Sintomas

Otalgia (incio noite com dor intensa durante 12 horas e diminuio em 3 a 5 dias),
podendo ser precedida por uma infeo respiratria ou decorrer de uma alergia

Otorragia seguida de otorreia (com alvio da dor por perfurao timpnica se


pouco grave pode cicatrizar em cerca de 48 horas), mas pouco significativas

Febre e vmitos mais frequentes nas crianas


Irritabilidade (nas crianas; pode ser o nico sintoma)
Acufenos pulsteis
Sensao de peso auricular

Hipoacusia de transmisso num caso extremo

Sinais clnicos

Alterao da cor e abaulamento da membrana timpnica


Perfurao, otorreia e febrcula

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Diagnstico

Febre e otalgia a seguir a uma infeo respiratria (como a gripe), que agravam com a
deglutio e com o assoar

Otoscopia com evidncia de inflamao ou ps e hipomotilidade da membrana


(solicitar ao doente para realizar a manobra de Valsalva)

Timpanograma com evidncia de hipomotilidade da membrana

Bacteriologia (semelhante sinusite) (contgio por vrias vias, sendo a principal a tubar)

Streptococcus pneumoniae (32%) (mais frequente em adultos, cerca de 80%)

Haemophilus influenzae (22%) (mais frequente em crianas entre os 7 e 8 anos)


Moraxella catarrhalis (16%)
Streptococcus do grupo A (5%) e Staphylococcus aureus (2%)

Culturas negativas em 25%

Evoluo
80% curam em 3 dias sem tratamento e 95% em 5 dias, MAS no tratadas podem
desenvolver mltiplas complicaes
Antibiticos podem melhorar os sintomas inicialmente, embora sem evidncia de ganho
teraputico a mdio e longo prazo (pases com baixa prescrio de antibiticos no tm
aumento das complicaes), sendo considerados provavelmente desnecessrios
Aconselhamento dos pais e prescrio de analgsicos
Watchful-waiting em contextos sem risco acrescido:

Primeiro episdio
Maiores de 2 anos
No imunodeprimidos
Sem grande sintomatologia
Evoluo em 3 fases:
o

Fase congestiva (vascularizao leva a que a membrana fique ruborizada)

Fase exsudativa (ausncia de tringulo luminoso e flictenas com abaulamento)

Fase supurativa (tmpano perfurado, geralmente com otorreia)

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Tratamento mdico

Antibioterapia (se for opo)


o Amoxicilina +/- cido clavulnico (espectro a ter em conta o Haemophilus
Influenzar) ou cefalosporina de 3 gerao por via oral durante 10 dias
o Se houver recorrncia (+ de 3 episdios em 6 meses), amoxicilina em alta dose
(90 mg/Kg/dia)
o Ceftriazone ou cefuroxime
o Em doentes com alergia penicilina, claritromicina ou azitromicina
Aspirar secrees
Analgsico e antipirtico
Gotas otolgicas (s se houver perfurao timpnica)
(Anti-histamnicos)
Vasoconstritores locais durante 3 a 5 dias no mximo

Tratamento cirrgico

Em casos de persistncia, de imunossupresso, recm-nascidos, otalgias

intensas, considerar miringotomia (aspirao, cultura dos produtos microbiolgicos e


alvio de presso)
o

Prefere-se a timpanocentese circular (nos quadrante antero-superior ou antero-

inferior) timpanocentese radial pois cicatriza mais rapidamente em 2 a 3 dias (a


radial permite a colocao do tubo de ventilao)
Levar sempre em conta o risco das otites no recm-nascido incorrerem em meningite e
morte (pela espessura do tegmen timpani)

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Indicaes para miringotomia

Abaulamento da membrana timpnica com dor intensa


Febre alta (maior a 39C) com toxicidade sistmica
Recm-nascido
o Quase com toda a certeza que foi contrada na gravidez, logo por um agente gram

negativo, de difcil resoluo no recm-nascido


No melhoria aps 2 tratamentos

Inserir um tubo de ventilao:


o Para arejar na otopatia serosa
o Para colheita de lquido de supurao na otite mdia aguda

Sai espontaneamente pois um corpo estranho (6 a 12 meses)


Evitar o contato com gua pelo risco de agravar ou promover uma infeo

Nunca no quadrante postero-superior pela posio ossicular

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Em sntese:

Contexto clnico

Otorreia

Otite Externa Aguda


Exposio a gua
Geralmente purulenta por
Pseudomonas (nos
imunodeprimidos) ou
Staphylococcus Aureus (nos
imunocompetentes)

Otite Mdia Aguda


Infeo respiratria alta
Mucopurulenta

Muito dolorosa e agravada


Otalgia

pela mobilizao do pavilho


auricular

Moderada

Hipoacusia
Adenopatia regional

Aps edema difuso do CAE

Ocorrem
Pouco frequentes (calafrios e

Geralmente ocorre
No ocorrem
Ocorrem (simultaneidade da

febre)

infeo respiratria alta)

Manifestaes sistmicas

2. (Otite Mdia Aguda Seromucosa ou otite mdia aguda com derrame ou efuso e
Otite Mdia Crnica Seromucosa)
Introduo

Das causas mais frequentes de hipoacusia ligeira a moderada nas crianas com menos

de 10 anos

Etiopatogenia multifactorial associada a disfuno tubar


Como principais fatores de risco (que em comum apresentam o facto de incorrerem em
disfuno tubar), assinalam-se: fatores anatmicos (as crianas tm a tuba auditiva mais
horizontalizada), malformaes congnitas (como a fenda palatina e variaes musculares
da tuba), variaes individuais, infees do ouvido mdio ou vias respiratrias superiores,
hipertrofia adenoide, alergias, neoplasias, radioterapia e traumatismos
Fisiopatologicamente, a presso negativa gerada no ouvido mdio leva a
transudao/derrame com vasodilatao
O desenvolvimento de otite mdia crnica seromucosa depende da persistncia ou
no tratamento dirigido otopatia serosa
o
o
o

Otalgia no significativa (ao contrrio da otite mdia aguda)


Hipoacusia de transmisso progressiva
Tratamento cirrgico com miringotomia (constitui uma possvel porta de entrada
para infees do ouvido mdio)

Em casos raros, graves, a otite mdia crnica seromucosa pode evoluir para otite mdia
crnica adesiva, na qual mais vale no iniciar tratamento cirrgico pois podemos incorrer
em hipoacusia de perceo irreversvel
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Clnica

Hipoacusia unilateral no adulto e bilateral na criana (a maioria causada por


hipertrofia das adenoides)

Sensao de plenitude auricular


Autofonia (sensao de ressonncia da prpria voz)
Ausncia de dor
Atraso da linguagem e aprendizagem (na criana)

Diagnstico

Histria Clnica
Otoscopia
o Membrana do tmpano retrada
o Apfise curta do martelo saliente
o Ausncia de brilho
Exames funcionais da audio
o Acuometria (hipoacusia de transmisso com Rinne negativo no lado afetado e prova
de Weber a lateralizar para o lado afetado)
o Audiometria com hipoacusia de transmisso leve (20-40dB)
o Impedanciometria com timpanograma a evidenciar uma curva C e ausncia de
reflexo estapediano

Tratamento mdico

Antibioterapia (pelo potencial de infeo secundria)


o

-lactmicos durante 10 dias

Corticoides
o

Efeito anti-edema da trompa de Eustquio


o Diminuio da viscosidade

Anti-histamnicos (se houver rinite alrgica) e descongestionantes nasais


Mucolticos

Tratamento cirrgico

Miringotomia com colocao de tubos de ventilao

Adenoidectomia (em crianas com menos de 4 anos e como causa identificada)

Complicaes

Hipoacusia de transmisso progressiva e perfurao (raramente nas otopatias serosas)


Otite mdia adesiva que pode complicar em timpanoesclerose ou colesteatoma

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3. Otite mdia crnica simples


Clnica (destruio da arquitetura normal do ouvido mdio)
Infeo persistente (durao superior a 3 meses) no
ouvido mdio ou episdios de repetio

Perfurao timpnica
Poucos sintomas (sem dor porque no h membrana

do tmpano)

Otorreia intermitente com cheiro ftido(1)

Podem-se classificar em:


o Centrais (no atingem o annulus)

o Perifricas (atingem o annulus), cuja rotura


origina uma das complicaes mais temidas da OMCS, o

colesteatoma
Bacteriologia
Ilustrao 5. Otite mdia crnica simples
(em baixo, complicao de OMCS em
perfurao)

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus(1) e epidermidus


Enterobactericeas(1) (Klebsiella, Proteus e Escherichia)

Diphtheroidae
Streptococci

Anaerbios(1)

Tratamento mdico (risco de hipoacusia permanente)

Evico de gua

Aspirao de todos os detritos


Antibioterapia sistmica
Gotas otolgicas (+/- corticoide) sem recurso a agentes ototxicos, como a neomicina e a
gentamicina; preferir ofloxacina ou flucloxacina

Tratamento cirrgico

Timpanoplastia
o

Tentar evitar recorrncia +/- ossiculoplastia

Usar fscia temporal, veias ou cartilagem


o Materiais heterlogos (em casos em que no seja
possvel o recurso a autlogos), mas ponderar
risco de contaminao e Creutzfeldt-Jakob
o

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Ossiculoplastia

Remover bigorna e ligar o martelo ao estribo

Recurso a osso cortical para moldagem completa


o Recurso poro mastoide do temporal
o

Recurso a material heterlogo, como prteses de titnio


o Ainda hidroxiapatite ou material em teflon
o

Mastoidectomia (em casos de otorreia persistente)

4. Otite mdia colesteatomatosa

Introduo
Repuxamento timpnico para o interior da caixa do tmpano (secundrio a otite crnica)
O epitlio estratificado pavimentoso no interior do ouvido mdio complica com destruio
de estruturas, nomeadamente estruturas sseas

Clnica

Otorreia com cheiro ftido

Hipoacusia de transmisso

Dor ligeira (em oposio s otites mdias agudas)


Perfurao epitimpnica (sempre)

Aspirao de ps

Plipo aural (raro; surge geralmente em concomitncia do colesteatoma e exigindo

diagnstico diferencial com rabdomiossarcoma na criana e tumores osteolticos)


Existe uma variante clnica congnita em que um quisto de tecido ectodrmico (queratina)
fica retido embriologicamente ao nvel do ouvido mdio e causa metaplasia do epitlio local

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Tratamento sempre cirrgico, complementado com


tratamento sintomtico com AINEs e analgsicos

Meatoplastia com mastoidectomia radical

Os objetivos de tratamento passam por: permitir o


desaparecimento da otorreia com cheiro ftido; melhorar
ou no agravar a hipoacusia; evitar complicaes
otolgicas (como a surdez total e a paralisia facial) e
intracranianas (como meningite ou abcessos cerebrais)

Diagnstico clnico diferencial entre OMCS e colesteatoma

Otite Mdia Crnica Simples


Aps eventos mal tratados ou recorrncia de
infees, sendo que surge sempre com
destruio timpnica +/- destruio
ossicular, aderncias e abcessos
Sem otalgia (exceto nas agudizaes)

Otorreia intermitente
Hipoacusia de transmisso
Perfurao central
Mucosa hiperemiada e ruborizada
Gram negativos (Proteus, Escherichia e
Pseudomonas)
Tratamento mdico inicial:
Antibioterapia (gentamicina ou
quinolonas, para cobrir gram negativos)
durante 15 dias a 3 semanas
Gotas otolgicas (2 a 3 semanas)
Aspirao ou lavagem
Evitar contacto com gua

Colesteatoma
Existncia congnita (rara) ou adquirida
(contextos de perfurao marginal ou perifrica
da pars flcida) de tecido epidrmico ao nvel do
ouvido mdio, com consequncia destrutivas

para o ouvido mdio


Sem otalgia (exceto nas agudizaes)
Otorreia ftida (anaerbios) contnua

Hipoacusia de transmisso
Perfurao marginal
Lamelas esbranquiadas no CAE e mdio
Gram negativo e anaerbios

Tratamento sempre cirrgico

Tratamento cirrgico

Leso ossicular
Envolvimento da mastoide
Tratamento mdico ineficaz
Timpanoplastia +/- mastoidectomia

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Complicaes das otites mdias


A. Otolgicas (locais)
a. Mastoidite Aguda
i. Mais comum na criana (imaturidade mastoideia)
ii. Agrava com ostete
iii.

Febre, edema e abcesso retromastoideu

iv. Protuso da orelha


v. Membrana abaulada
vi. Destruio trabecular
vii. Pode complicar com abcedao (mastoidite de Bezold)
viii.
ix.

Confirmao imagiolgica
Tratamento
1. Drenagem por miringotomia
2. Drenar abcesso
3. Mastoidectomia (grande sucesso quando grave)
4. Exige vigilncia intra-hospitalar
5. Antibioterapia sistmica com cefalosporinas de 3 gerao (penetrao BHE)
6. Analgesia
b. Labirintites

i.

Perilabirintite (secundariamente a um colesteatoma, uma labirintite serosa por


exposio a txicos, ou labirintite purulenta timpanognica, menngea ou hematognea)

ii.

Naseas, vmitos, acufenos, hipoacusia neuro-sensorial e nistagmo espontneo

c. Paralisia facial perifrica (mais no colesteatoma)


i.
ii.
iii.

Por destruio do aqueduto de Falpio


Tratamento com antibioterapia e miringotomia
Em caso de refractariedade, recorrer descompresso direta do nervo

d. Petrosite
e. Perfurao timpnica

f. Otopatia Serosa Crnica (agravado pela fenda palatina)

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B. Neurolgicas (cerebrais)
a. Tromboflebite do seio cavernoso lateral
i.

Pouco frequente

ii.

Febre persistente em picos com possvel sepsis


Ocorre pela proximidade com o seio sigmoide

iii.

b. Meningite
i.

Otites agudas por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae ou otites crnicas


por bacilos gram negativos

ii.

Mais frequente na forma de otite mdia crnica colesteatomatosa

c. Abcessos extradurais, subdurais (empiema) e cerebrais

Sinais de alerta na suspeita de abcessos

Cefaleias agudas incapacitantes


Otalgia refratria
Agudizao de otorreia
Febre com durao superior a 4 dias

Paralisia facial perifrica


Vertigem
Vmitos

Alteraes da conscincia
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Conduta a seguir na suspeita de abcesso

Internar o doente
Observao multidisciplinar (otorrino, neurocirurgia e infeciosas)

Antibioterapia IV (que atravesse a BHE)


Drenagem do abcesso
Cirurgia otolgica para remoo do foco primrio

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Sistema vestibular e Nervo facial


AULA 4

A manuteno biolgica do equilbrio surge graas a 3 sistemas:


o Sistema vestibular

Perifrico (canais semicirculares do ouvido interno e nervo vestibular)


Central (ncleos vestibulares do tronco cerebral, cerebelo e crtex)

o Sistema visual
Particularmente perturbado nos indivduos idosos (cataratas e glaucoma)

o Sistema propriocetivo
Perturbaes do equilbrio:
o Depois dos 60 anos pela maior frequncia de processos de aterosclerose e
isquemia (a circulao vestibular e coclear terminal, logo com facilidade podemos
chegar a disfuno completa)

Sistema vestibular (labirinto posterior)

Principal responsvel pela manuteno do equilbrio

Disfuno incorre em vertigem (sensao ilusria de movimento, geralmente rotatrio, do


indivduo em relao ao ambiente e vice-versa; no traduz forosamente perturbao do
vestbulo) vs. tontura (sensao de desequilbrio)

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O labirinto posterior constitudo por:


Canais semicirculares anterior, posterior e horizontal com as ampolas (cristas
ampolares com as clulas neuro-sensoriais recetoras de movimento)

Canal semicircular horizontal faz com o plano naso-occipital 30


Os 3 canais tm uma disposio de 90 entre si (permitindo que a pessoa
consiga manter o equilbrio independentemente da sua posio)

Sensveis a aceleraes angulares ou circulares no plano do canal


Utrculo e sculo com as mculas

Sensveis a aceleraes lineares


A poro ssea banhada pela perilinfa (lquido rico em sdio) e o labirinto membranoso
banhado internamente pela endolinfa (lquido rico em potssio), sendo que a oscilao
destes lquidos no labirinto vai permitir a despolarizao das cristas ampolares e das mculas

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A partir destes sistemas, a informao veiculada pelos nervos vestibulares superior e


inferior para os ncleos vestibulares ao nvel do tronco cerebral, de onde emergem
mltiplas ligaes para a via ocular, medula, cerebelo, substncia reticular e crtex, sendo
que destacar:
o

Via vestbulo-espinal (ligao do vestbulo com as vias propriocetivas)


Manuteno da postura aquando a realizao de movimentos, adaptando o
tnus muscular s necessidades

Via vestbulo-ocular
Executar movimentos da cabea sem desfocar o alvo da retina, permitindo
fixar o mesmo objeto

Anomalias desta via originam nistagmo (movimentos oculares incoerentes)

A afetao desfasada dos sistemas perifrico e central da via vestibular incorre em


sndromes vertiginosos bastante diferentes e cuja distino fundamentalmente clnica:

Vertigem perifrica (63%)


ANATOMIA

Leso do nervo vestibular ou


labirinto (at ao trmino nos
ncleos)

Vertigem central (29%)


Leso a partir dos ncleos

vestibulares

CARTER

Sbito
Paroxstico (compensao)

Insidioso
Contnuo

INTENSIDADE

Intenso

Ligeiro

DURAO

Finito mas recorrente (segundos,


minutos, horas ou dias pela
compensao)

INCIO

Crnico (durao de meses, sem


mecanismo de compensao)

Ausncia de sinais neurolgicos


SINTOMAS
ASSOCIADOS

Hipoacusia
Acufenos(1)
Presso auditiva

Sintomas neurovegetativos
presentes e intensos (nuseas,
vmitos, diaforese)

FATORES
AGRAVANTES

REAES
CALRICAS

DIREO DA
QUEDA

PROVA DE
ROMBERG

Presena de sintomas neurolgicos e


vasculares

Ausncia de sintomas auditivos


Ausncia de sintomatologia
neurovegetativa marcada

Movimentos da cabea
(agravamento intenso)

Movimentos da cabea (agravamento


ligeiro)

Normais ou diminudas

Normais, raramente dissociadas

Queda para o lado da leso

Queda para os dois lados

Cai sempre para o lado da leso


(coerente)

Queda multidirecional (incoerente)

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Vertigem perifrica (63%)


Horizontal
Unidirecional com fase rpida
oposta leso (sendo que em
NISTAGMO(2)

leses irritativas com


despolarizao, o nistagmo tem fase
rpida para o lado da leso)
Alguns segundos aps a vertigem
(5 a 20 segundos com perodo de
latncia)

Vertigem central (29%)

Vertical, unidirecional ou
bidirecional
Comea imediatamente
No fatigvel
No influenciado pela fixao do olhar

Fatigvel
Diminui pela fixao do olhar
Acufenos(1): Sensao de rudo percebida por um indivduo, podendo ser: unilaterais ou bilaterais;
contnuos ou intermitentes; afetarem altas ou baixas frequncias; serem subjetivos (muito mais
frequentes) ou objetivos (raros e que so tambm audveis pelo examinador)

Em sopro e na inspirao/expirao, sugestivo de trompa auditiva anormalmente aberta


Pulsteis e sncronos com o corao, indicativo de aneurisma arteriovenoso ou tumor
glmico do ouvido mdio
Clicks apontando para tetania do msculo tensor do vu do paladar

As caractersticas dos zumbidos no nos permitem localiz-los na estrutura auditiva. Podem ter
como causas: corpos estranhos ou cermen, perfurao timpnica, otopatia serosa,

otosclerose, presbiacusia, doena de Menire, neurinoma do acstico, medicao


ototxica, otite mdia aguda e tumores ou alteraes vasculares
Nistagmo(2): sucesso de movimentos rtmicos, involuntrios e conjugados dos globos oculares,
constitudos pela alternncia de oscilaes lentas e rpidas; definimo-lo por:

Sentido da oscilao rpida

Direo (horizontal, vertical, rotatrio ou multidirecional)

Espontneo (leso vestibular) ou induzido em certas posies ou testes calricos


Nistagmo que muda de direo ou nistagmo pendular indicativo de leso no
vestibular

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Estudo de um doente com vertigens

Anamnese
o

Perceber se se trata verdadeiramente de uma vertigem (sensao ilusria de

movimento, geralmente rotatrio)

O crebro interpreta a deslocao da retina como sendo o movimento de um


objeto e no um movimento da retina
o Forma de evoluo dos sintomas (recorrente, por crises ou contnua)
o Frequncia das crises (com data da primeira e ltima crise)
o Durao de cada crise (segundos, minutos, horas ou dias)
Fatores desencadeantes da crise: posio (VPPB), stress, infees respiratrias,
presso, aura ou sons intensos
o Sintomas acompanhantes
Neurovegetativos (nuseas, vmitos, taquicardia e ansiedade)
Otolgicos
Hipoacusia sbita, flutuante ou progressiva
Acufenos pulsteis ou no pulsteis
Plenitude auricular (presso ou estalidos)
Otalgia (apurar tipo, timing, moedeira)
Otorreia (ceruminosa, serosa ou purulenta)
Neurolgicos (cefaleias, enxaqueca, fraqueza, paralisia, parestesias, paresias,
alteraes visuais, diplopia, amaurose fugaz, fotofobia, tremores, sintomas
epilticos, alucinaes, disfagia, disfonia, disartria, alteraes da memria,
incontinncia urinria, perda de conscincia, paralisia facial ou outras
alteraes dos nervos cranianos)
o Histria medicamentosa (ototoxicidade)
o Antecedentes de patologia cardiovascular, renal, diabtica, neurolgica, sifiltica e de
traumatismos cranianos
o

Perifrica

Central

Segundos

VPPB ou fstula perilinftica

AIT ou aura de epilepsia

Minutos

Fstula perilinftica ou doena de


Menire

AIT ou enxaqueca

Horas

Doena de Menire

Dias

Nevrite vestibular ou labirintite

AVC

Schwanoma vestibular ou toxicidade

Esclerose mltipla ou doenas


cerebelosas

Semanas a meses

medicamentosa

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Sinais vitais
Exame otolgico
Exame oftalmolgico
Exame neurolgico
o

Pares cranianos
o Funo cerebelosa (harmonizao e reajuste vestibular central da funo auditiva)
o Vias motoras piramidais e extra-piramidais
o Estudo de reflexo

Exame otoneurolgico
o Testes calricos

Avaliam a integridade do aparelho vestibular


Irrigao do CAE, com a cabea elevada
a 30 (alinhamento do canal semicircular
horizontal), com gua gelada ocasiona
correntes de convexo ao nvel do ouvido
interno
O Reflexo vestbulo-ocular est
ntegro quando ambos os olhos se desviam
para o lado da gua gelada; se os
hemisfrios cerebrais estiverem intactos, criase um movimento corretivo para o lado
contrrio ao do desvio tnico (ausncia desta
fase rpida indicia leso hemisfrica do lado
oposto)
O teste com gua quente ocasiona o
desvio tnico dos olhos para o lado oposto
irrigao; se os hemisfricos estiverem
ntegros, ocorre um movimento de correo
para o lado oposto

o Com fixao ocular

Nistagmo espontneo
Nistagmo no olhar descentrado
Cover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)
Pesquisa de movimento sacdicos
Pesquisa de movimentos de perseguio ocular

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Head-impulse test

Mtodo de investigao sensvel e especfico que deteta hipofuno unilateral do

sistema vestibular perifrico (vestibulopatia aguda)

Um sistema vestibular funcionante ir identificar qualquer movimento relacionado com a


posio da cabea e rapidamente corrigir o movimento ocular de forma a que o centro da
viso permanea no alvo

Teste fundamental do reflexo vestbulo-ocular

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Sem fixao ocular


Nistagmo espontneo
Nistagmo no olhar descentrado
Head-shaking test

Colocar o doente com a cabea em flexo a 30


Pedir para fechar os olhos
Fazer movimentos rpido alternados com a cabea
Pedir ao doente para abrir os olhos e pesquisar nistagmo

Testes posicionais
Nistagmo em decbito dorsal em hiperextenso
Nistagmo em decbito lateral
Manobra de Dix-Hallpike
Manobra diagnstica de vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB)
Movimentao da cabea do paciente de forma a promover um deslocamento da endolinfa e,
consequentemente, da cpula do canal semicircular posterior
O paciente est inicialmente em posio sentada, com a cabea rodada lateralmente (direita
ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45
O examinador segura a cabea do paciente e promove um brusco e rpido movimento de
deitar de forma a que a cabea fique de fora da maca (pendente em cerca de 30)
Em doentes com VPPB, ocorre um evidente nistagmo alguns segundos aps o estmulo
(com latncia), que dura menos de 45 segundos

67
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Teste da fstula (aplicar diferentes presses ao nvel do canal auditivo externo de


forma a suscitar sintomas vertiginosos)

Teste de Romberg

Teste de Unterberger/Fukuda

Colocar o indivduo de p com os olhos abertos (a olhar para a frente), braos


junto ao corpo e ps unidos
Quando pedimos ao indivduo para fechar os olhos, surgem as perdas de
equilbrio se estivermos perante algum problema vestibular
Pedir ao doente para caminhar num mesmo lugar com os olhos fechados
Se o doente rodar sempre para o mesmo lado, poder ter uma leso labirntica
desse mesmo lado (mas no deve ser usado como elemento diagnstico)

Exames auxiliares de diagnstico


o Estudo auditivo completo:
Acuometria (prova de Weber e Rinne): avaliao grosseira subjetiva e a
distino de uma hipoacusia de transmisso e neuro-sensorial

Audiograma (permite avaliar o grau de hipoacusia e a localizao


topogrfica da leso; distingue hipoacusias de transmisso, perceo coclear
e retrococlear)

Eletronistagmografia: registar os movimentos dos globos oculares aps


introduo de gua quente/fria nos ouvidos (estimulao labirntica)

Timpanograma

Avalia a durao, amplitude, direo e velocidade do componente lento do


nistagmo
Diagnstico diferencial entre leso vestibular perifrica e central

Videonistagmografia

Registo eletrnico dos nistagmos (movimentos dos olhos em ressaltos) que


podem existir espontaneamente ou que podem ser desencadeados por
diversos estmulos

Identifica paresias canaliculares e assimetrias vestibulares

Posturografia dinmica computadorizada

Conjunto de tcnicas que analisam o comportamento postural do indivduo


em diferentes posies

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Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Teste da cadeira rotatria

So normalmente executados em adio aos testes calricos, de forma a


adicionar preciso (podem testar o mesmo componente auditivo, o canal

semicircular lateral)

Potenciais evocados auditivos

Integridade das estruturas do tronco cerebral

Diagnstico do neurinoma do acstico

Estudos radiolgicos (radiogrfica da coluna cervical, do ouvido, tomografia


computadorizada e ressonncia magntica do ouvido)

Estudos analticos

Hemoglobina
Hemoglobina glicada
Perfil lipdico
Funo tiroideia
Infees
Doena de Lyme
Sfilis
CMV
Herpes
HIV
Auto-imunidade
Doseamento de ototxicos

Aminoglicosdeos

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Etiologia das perturbaes de equilbrio (causa perifrica)

A. Otoneurolgicas (mais frequentes)


a. Ouvido externo: cermen, corpo estranho ou otite externa
b. Ouvido mdio: otite mdia aguda, otite mdia crnica (6%; sobretudo a
colesteatomatosa), otopatia serosa, hemotmpano ou atelectasia do ouvido mdio
por disfuno tubar
c. Ouvido interno: labirintite txica (5%) ou vrica (3%), isquemia labirntica
(22%), sndrome paroxstico posicional benigno (34%), causa desconhecida
(Doena de Menire), traumatismos e enjoos de viagem
d. Nervo vestbulo-coclear: neurinoma do acstico, nevrite vestibular ou
traumatismo
e. Central: encefalite/meningite/abcesso, doenas desmielinizantes (esclerose
mltipla), tumores, traumatismos, doenas epilticas (epilepsia do lobo temporal) ou
trombose da artria cerebral postero-inferior
B. Sistmicas
a. Neurolgicas: enfartes e isquemia do centro vestibular
b. Oftalmolgicas: glaucoma, estrabismo ou alteraes de refrao
c. Doenas cardiovasculares: arritmias cardacas ou hipotenso
d. Doenas hematolgicas: anemia
e. Doenas metablicas: diabetes
f. Doenas auto-imunes
g. Doenas inflamatrias
h. Doenas degenerativas
i. Doenas gastrointestinais
j. Frmacos ototxicos: aminoglicosdeos (estreptomicina, gentamicina, canamicina,
neomicina, dihidroestreptomicina), anti-malricos (quinino e cloroquina), salicilatos
(aspirina), diurticos (cido etacrnico, furosemida e manitol), citostticos (mostarda
nitrogenada e cis-platinum), entre outros (mercrio, chumbo, arsnio)

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Vertigem Paroxstica Posicional Benigna (VPPB) (causa mais frequente de vertigem)

Incidncia aumenta com a idade (10% aos 80 anos)

Acomete mais o sexo feminino (2M:1H)

Crises tpicas de vertigem rotatria intensa

Durao de alguns segundos (paroxstica)

Desencadeadas pela mudana da posio do corpo (posicional; sobretudo quando se deita


ou muda de posio enquanto est deitado)

Desaparece com a idade (benigna)

Sem sintomatologia auditiva acompanhante


Exame fsico e audiograma normais
Acompanhada por sintomatologia neurovegetativa (nuseas, vmitos e diaforese)

Ilustrao 6. Fisiopatologia da VPPB

Fisiopatologia

Libertao de otocnios/carbonato de clcio que interferem com o normal


funcionamento vestibular (excitao vestibular errnea)

Idioptico (75%)

Pode ser secundrio a: traumatismo antigo (num espao de 6 a 12 meses), infeo,

anestesia ou medicamentos

Acometem sobretudo o canal semicircular posterior (ainda o horizontal mas muito


raramente o anterior)

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Clnica

Crises de vertigem recorrentes (menos de 1 minuto) por mudana de posio

Diagnstico

Hiperextenso em decbito dorsal para anomalias do canal semicircular vertical


Manobra de McLure para anomalias do canal semicircular horizontal

Manobra de Dix-Hallpike para anomalias do canal semicircular posterior


Videonistagmografia
o

Nistagmo horizonto-rotatrio

Perodo de latncia

o Crescendo-decrescendo
o

Durao inferior a 1 minuto

o Reversvel
o Fatigvel

Tratamento (resoluo espontnea na maioria


dos casos)

Reposicionamento

dos

otocnios

(manobras de Epley e Semont)


Manobras de disperso de partculas
Sedativos
Anti-emticos
Anti-histamnicos (inicialmente)

Treino de habituao vestibular

O doente deve realizar os movimentos


que suscitam a vertigem para permitir uma
adaptao
cerebelosa (rgo
com
grande
plasticidade)
o Compensao vestibular
Tratamento cirrgico com seco do nervo
vestibular ou ocluso do canal semicircular afetado
o

Ilustrao 7. Manobra de Epley para


reposicionamento dos otocnios

72
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Doena de Menire
Introduo

40-60 anos

Causada por hipertenso endolinftica com hidropsia do sistema endolinftico com


distenso e dilatao do labirinto membranoso

Etiologia desconhecida

O excesso de endolinfa pode dever-se a hiperfuno da estria vascular ou hipoabsoro


(disfuno do ducto endolinftico)

Mais frequentemente unilateral (s em 30% que surge bilateralmente)

Fisiopatologia

Hidropsia endolinftica labirntica


Roturas peridicas da membrana

Fluxo de endolinfa rica em K+

Evoluo

Desenvolve-se por crises agudas que duram de alguns momentos a algumas horas

(nunca dias a semanas)


H tendncia para haver diminuio do nmero das crises mas com a atrofia progressiva do

rgo de Corti h hipoacusia neuro-sensorial que vai agravando progressivamente


Inicialmente, num nico ouvido e com crises irregulares
Perodo inicial com aumento progressivo da frequncia e depois com diminuio da mesma
Remisso das crises de vertigem em 80% aos 5 a 10 anos de evoluo

73
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Clnica

Sndrome vertiginoso perifrico recorrente com intensa sintomatologia


neurovegetativa
Hipoacusia neuro-sensorial flutuante progressiva sobretudo para sons graves
Acufenos de baixa frequncia flutuantes e outros sintomas cocleares, como plenitude

Sensao de presso no ouvido

Exame clnico

Exame objetivo muito varivel

Nistagmo espontneo (em crises, a fase rpida para o lado doente por irritao)
Exames ORL e neurolgico na maioria so normais

Diagnstico definitivo de Doena de Menire

Duas ou mais ocasies com vertigens rotatrias superiores a 20 minutos


Hipoacusia de perceo comprovada por audiometria em uma ocasio
Tinito no ouvido afetado
Excluso de outras causas

Exames complementares de diagnstico

Audiometria com hipoacusia neuro-sensorial


Videonistagmografia com hipovalncia vestibular
Ressonncia magntica (permite diagnstico diferencial com alteraes do ngulo
ponto-cerebeloso)

Tratamento sintomtico (permite um bom controlo em 80-90%)

Psicolgico (doena de longa durao)

Dieta
o

Dieta hipossalina intensa

Evitar o consumo de caf, lcool ou tabaco


o Evitar stress
o Alimentao equilibrada

74
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Mdico
o

Profilaxia

Beta-histidina em 24mg de 12/12h ou 48mg de 12/12h


Diurtico (para reduzir a presso endolinftica) como o amilorido e

hidroclorotiazida
o Tratamento das crises

Vestibuloplgico (diminuem a estimulao dos centros vestibulares)


Benzodiazepinas como o diazepam

Anti-histamnico

Anti-emtico

Tratamento cirrgico
o

Intra-timpnico

Corticoterapia
Gentamicina
Descompresso do saco endolinftico

Labirintectomia
o Seco do nervo vestibular

Prognstico (depende da forma da doena)

Estvel (com episdios espordicos e recuperao total aps crise, mantendo a


audio por muitos anos)

Progressiva (crises violentas e frequentes sem recuperao completa aps crise)

75
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Neurinoma do acstico ou schwanoma do nervo vestibular


Introduo

Representam 9% dos tumores intra-cranianos e 80% dos do ngulo ponto-cerebeloso

Neoplasias benignas com origem na bainha de Schwann da poro vestibular do nervo


vestbulo-coclear (a nvel do ouvido interno)

Geralmente unilateral

Evoluo

Crescimento muito lento mas progressivo e invasivo para o ouvido interno

Eroso temporal com compresso cerebelosa e protuberancial com aumento da


presso intracraniana

Clnica (surge tardiamente pois o tumor de crescimento lento)

Acufenos no lado afetado


Diminuio inicial do ndice de discriminao
Hipoacusia neuro-sensorial
Mais tardiamente
o Anestesia da crnea do lado afetado por compresso do nervo trigmeo
o Parestesias da face
o Sinais de compresso cerebelosa
o Paralisias das extremidades
o Cefaleias muito intensas por hidrocefalia

Tratamento

Radioterapia localizada para tumores de pequenssimas dimenses


Cirrgico em casos avanados ou em neoplasias de dimenses considerveis

Fstulas espontneas do labirinto

Principalmente ao nvel da janela oval (poro anterior do ligamento anular do estribo) e

janela redonda, aps um traumatismo crnio-enceflico, natao, mergulhos, manobras


de valsalva ou de causa desconhecida

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Vertigens, tonturas, hipoacusia (que pode ser mais frequentemente progressiva ou


sbita) e acufenos
Tratamento cirrgico (obliterar o local da fstula com gordura ou estapedectomia)

Nevrite vestibular

Variao com as estaes do ano (tpico da primavera e outono)


Incidncia entre sexos idntica

Fisiopatologia

Hipteses de infeo vrica e leses isqumicas nervosas


Exige diagnstico diferencial com esclerose mltipla e AVC

Falncia vestibular aguda unilateral com preservao da funo coclear (logo sem
hipoacusia ou acufenos)

Clnica

Vertigem rotatria de incio sbito e contnua durante vrios dias (2 a 3 dias), acompanhada
de sintomas neurovegetativos, sendo exacerbada pelos movimentos da cabea

Muito semelhante ao VPPB, mas as vertigens so duradouras


Sem sintomas cocleares ou neurolgicos

Se surgir com hipoacusia de perceo homolateral, suspeitar de labirintite aguda

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Exame objetivo

Nistagmo espontneo (fase rpida para o lado no afetado)


o

Intensificado ao olhar para o lado no afetado, com o head-shaking test e retirando a


fixao ocular

Teste de Romberg com inclinao para o lado doente


Head-impulse test patolgico para o lado doente

Exames de ORL e neurolgicos normais

Tratamento

Fase aguda (1-2 dias)

Corticoterapia sistmica durante 7 a 10 dias


o Anti-emticos
o Anti-vertiginosos como o diazepam e a beta-histidina
o Hidratao
Fase subaguda (2-10 dias)
o Exerccios de habituao
Fase crnica (mais de 10 dias)
o Exerccios de habituao
o Reabilitao vestibular
o

Prognstico

O prognstico bom, com cura completa e sem sequelas em jovens devido


plasticidade neuronal e com mobilizao precoce

Sndrome Vertiginoso Central

Grupo de doenas de etiologia variada (sendo que as mais frequentes so de origem


vascular ou secundrias degenerescncia de estruturas), nomeadamente a esclerose
mltipla e a siringomielia
Sintomatologia menos exuberante do que nas sndromes perifricas
Sem sensao vertiginosa tpica (o doente refere instabilidade e insegurana)
Sintomas vestibulares coexistem com sintomas neurolgicos

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Tratamento das vertigens (dirigido doena em causa)

Objetivos:
o Controlar as nuseas e vmitos (sintomas neurovegetativos)

Anti-emticos (metoclopramida, BDZ e anti-histamnicos)


o

Reduo do conflito sensorial


Antibioterapia nas labirintites infeciosas
Diurticos na doena de Menire
Vasodilatadores nas vertigens perifricas por alterao da circulao
Cirurgia no neurinoma do acstico

Anti-inflamatrio na nevrite vestibular


Habituao vestibular na VPPB
Frmacos vestibuloplgicos: anti-colinrgicos (pouco usados isoladamente),
monoaminrgicos (efedrina), anti-histamnicos, fenotiazinas (ao sobre o
centro do vmito) e BDZ (diminuio da atividade dos ncleos vestibulares)

Nervo facial

Nervo misto com duas pores


o
o

Lateral com fibras sensitivas e motoras viscerais (nervo intermdio)


Medial com fibras motoras

Ao encargo do nervo facial, temos:


o

Enervao motora

Msculos da mmica
Msculo estapdio
Msculo estilo-hioideu e ventre posterior do digstrico
Enervao parassimptica
Glndula lacrimal, submandibular e sublingual
Enervao sensitiva

Pavilho auricular
2/3 anteriores da lngua

79
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Emerge no encfalo ao nvel do sulco bulbopontico entre o VI e o VIII pares e dirige-se


antero-lateralmente para o meato acstico interno

No final do meato, alcana o canal do facial (canal de Falpio), o qual percorre


lateralmente at ao promontrio, altura em que se curva agudamente para trs,
formando o joelho do facial

Aqui, o nervo forma uma tumefao, o gnglio geniculado (local onde se encontram os
corpos celulares dos nervos sensitivos)
Desde a sua origem at ao gnglio geniculado temos a poro labirntica do nervo facial,
sendo que a poro horizontal corresponde poro timpnica e a vertical a poro
mastoideia
A nvel do gnglio geniculado, temos:
o

Nervo petroso maior

Caminha ao longo do sulco petroso maior at ao buraco lcero e forma o


chamado nervo do canal pterioideu, que acaba por sair pela fissura
pterigopalatina para o gnglio pterigopalatino

80
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Transporta

fibras

parassimpticas

pr-ganglionares

para

gnglio

pterigopalatino, que enviar depois as ps-ganglionares para a glndula

lacrimal e glndulas da nasofaringe e palatinas

A nvel do canal do facial, temos:


o
o

Nervo para o estapdio (parede posterior da caixa do tmpano)


Nervo da corda do tmpano
Acima do buraco estilo-mastoideu, percorrendo a parede posterior da caixa
do tmpano, passando entre as lminas fibrosa e mucosa da
membrana do tmpano, cruzando o cabo do martelo e penetrando no
osso atravs do canalculo para a corda do tmpano; desce profundamente ao
msculo pterigoideu lateral e une-se finalmente ao nervo lingual trigeminal

Na sada do buraco estilo-mastoideu, o nervo facial d origem aos seguintes ramos:


o

Nervo auricular posterior, imediatamente a seguir ao buraco, correndo


anteriormente apfise mastide em direo ao pavilho auricular (fibras sensitivas)

o
o

Nervo para o msculo digstrico


Nervo para o msculo estilo-hioideu

Percorre o interior da glndula partida e depois surge superficialmente na poro anteromedial em direo face, dividindo-se nas suas 5 partes caractersticas para a musculatura
da mmica:
o Ramos temporais
o Ramos zigomticos
o Ramos bucais
o Ramo mandibulares
o Ramos cervicais

81
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82
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Paralisia facial

Nervo mais passvel de sofrer traumatismo, podendo ser atingido por:

Patologia idioptica ou Paralisia de Bell (a mais frequente)

Patologia inflamatria (otite mdia colesteatomatosa)

Patologia neoplsica (Schwanoma ou tumor parotdeo)


Patologia granulomatosa

Patologia infeciosa (Sndrome de Ramsay-Hunt pelo vrus Herpes-Zoster)

Patologia traumtica (fraturas do osso temporal)

Paralisia perifrica (paralisia de Bell)

Paralisia central (secundria a um AVC)

O doente no consegue encerrar o olho


homolateral (sinal de Bell)

S os msculos do andar inferior na regio


contra-lateral leso esto afetados (o andar
superior recebe inervao bilateral)
O doente consegue encerrar os olhos (sem
sinal de Bell)

Desvio homolateral da comissura labial

Desvio contra-lateral da comissura labial

Paralisia total com afetao de toda a


hemiface homolateral leso

Graus de severidade

Neuropraxia
Bloqueio funcional da conduo nervosa por desmielinizao focal (no
ocorre com leso anatmica)

Melhor prognstico

Surge horas a dias aps


Por exemplo, edema aps fratura longitudinal do temporal

Axonotemese
Interrupo das fibras nervosas mas continuidade do tecido
mesenquimatoso adjacente (pode recuperar)

Neurotemese
Seco total do nervo (epinervo e axnios)
S recuperar com neuroplastia cirrgica

Paralisia imediata
Por exemplo, fratura transversal do temporal

83
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Avaliao do nvel da leso

Timpanometria com pesquisa do reflexo estapediano (o estapdio protege o ouvido


de intensidade superior a 70dB)
o

Se o reflexo est ntegro

A leso do facial abaixo da origem do nervo para o estapdio


o

Se o reflexo est alterado

O doente manifesta uma hiperacusia e a leso acima


Pelo dano secundrio do sistema coclear, o doente desenvolve uma
hipoacusia de perceo primeiro para sons
mais agudos (altas frequncias)

Teste de Schirmer (medio da lacrimao): estimular o


lacrimejo e aferir a simetria do fenmeno
o

Aferir se a leso acima ou abaixo do nervo petroso

maior (que envia fibras para a glndula lacrimal)


o

Eletrogustometria
o

Ilustrao 9. Teste de
Schirmer

Explorao sensitiva (gosto dos 2/3 anteriores da lngua)

Sialometria
o

Leso acima do gnglio geniculado cursa com diminuio


do lacrimejo no lado afetado; sendo abaixo, o lacrimejo
normal

Explorao da funo secretora (saliva das glndulas


submandibular e sublingual); havendo alteraes, a leso
antes da origem do nervo do canal do tmpano

Estudos eletrofisiolgicos
o

Teste de estimulao

Eletromiografia dos msculos da face (s deteta


alteraes aps 15 dias de evoluo)

Eletroneurografia permite dar indicaes quantitativas


do nmero de neurnios preservados logo ao 3 dia

Ilustrao 9. Sialometria

Estudos radiolgicos (a radiografia simples inadequada para a avaliao)


o Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica
o

Estudo de anomalias congnitas, doenas inflamatrias, fraturas (sobretudo as


transversais) e tumores

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Paralisia de Bell
Introduo

Causa mais frequente de paralisia facial

Infeo ou inflamao do nervo facial no canal facial


provoca edema com neuropraxia
Mais frequente em jovens do sexo masculino

Etiologia

Idioptico na maioria dos casos


Infeo pelo vrus Herpes simplex
Vasoespasmos com isquemia
Causas traumticas (variaes trmicas)

Clnica (surge indivduos assintomticos sem patologias prvias e de forma sbita)

Paralisia facial dos msculos homolaterais leso


Otalgia e hipoacusia (por alterao do reflexo estapediano)
Reflexo corneano normal ou ausente

Exame auditivo normal


Tomografia Computadorizada sem grandes alteraes

Diagnstico de excluso

Tratamento

Corticoterapia em altas doses durante 4 a 5 dias para diminuir o edema


Antivricos (se houver causa vrica identificvel)

Seguidos por eletroneurografia para aferir a recuperao das fibras; se ao 3 dia o nmero

de fibras lesadas for superior a 90%, ento necessrio descompresso cirrgica


A estimulao mioeltrica est contra-indicada

Prognstico

85% dos doentes recuperam totalmente em menos de 15 dias

15% dos doentes no recuperam (alguns parcialmente e outros mesmo nada)


o Se houver 33% de paresia, a probabilidade de recuperao de 95%; se houver 66%
de paresia, a percentagem de 90% em 3 a 6 meses

85
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Paralisia de causa oncolgica

Segundo lugar na frequncia

Schwanoma (mais frequente)


Tumores da partida (por compresso direta)
Tratamento cirrgico

Sndrome de Ramsay-Hunt (10 a 15% dos casos de paralisia facial)

Paralisia perifrica do facial sbita (menos de 48 horas)


Vesculas de Herpes Zoster
Otalgia intensa

Tratamento idntico ao institudo na paralisia de Bell (uma vez que tambm constitui uma
neuropraxia do nervo facial)

Pior prognstico do que a paralisia de Bell, sendo que a recuperao total ocorre em
apenas 60% dos doentes

Paralisia por otite mdia crnica colesteatomatosa ou otite mdia aguda

Leso por propagao do processo inflamatrio com atingimento nervoso, por deiscncia do
canal facial ou por tromboflebite retrgrada das veias do canal facial
Tratamento com antibioterapia (almeja a causa a otite) ou miringotomia com corticoterapia
para drenar a infeo e diminuindo o edema, ajudando a diminuir a compresso)

Paralisia por fratura temporal (2 causa mais frequente, representando 15% dos casos)

Fratura transversal

Neuroplastia de ocorrer neurotemese imediata


Se tardio, avaliar necessidade de descompresso cirrgica por tomografia

86

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Nariz e Seios Perinasais


AULA 5

Anatomo-fisiologia
1. Nariz externo
Poro ssea superior com os ossos prprios do nariz
(mais frequentemente lesados mas de fcil cicatrizao),
apfises frontais das maxilas e parte nasal do osso frontal
Como na criana o esqueleto sseo ainda no est totalmente
ossificado, optamos por correes cirrgicas s na vida adulta
Poro cartilagnea inferior com 6 componentes (septo nasal,
cartilagens laterais, alares maiores e menores, nasais acessrias e
outras menores)
Face inferior com as narinas e uma abertura posterior para a
nasofaringe (coanas)

2. Fossas nasais

Comunicaes com o exterior pelas narinas, posteriormente com a nasofaringe pelas


coanas, seios paranasais superior e lateralmente e com o saco lacrimal e tnica
conjuntiva ocular
Teto formado pelo osso frontal e nasal, lmina crivosa do etmoide e corpo esfenoidal
Assoalho formado pela apfise palatina da maxila e lmina horizontal palatina
Parede medial (septo) formado pelo vmer, lmina perpendicular do etmoide e
cartilagem do septo nasal
Desvios do septo podem ser congnitos ou adquiridos (por exemplo, no parto
ou aps um traumatismo)

Geralmente assintomticos e sem importncia

Tratamento com septoplastia (nunca na criana pela deformidade) se:

Sinais de obstruo nasal

Abertura dos stios dos seios perinasais

Parede lateral irregular e com 3 cornetos (superior e mdio como partes do osso etmoidal e
o inferior como osso independente)
o As clulas etmoidais mediais esto associadas bula etmoidal (que permite a
drenagem); inferiormente, est o hiato semilunar, posteriormente ao qual temos o
local de drenagem do seio maxilar
o Abaixo de cada um temos os meatos

Meato superior: drenagem das clulas etmoidais posteriores

87
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Meato mdio: drenagem do seio frontal


Meato inferior: abertura do ducto nasolacrimal; infees no meato
inferior podem-se propagar at regio ocular e dar dacriocistites
(tratamento geralmente cirrgico com tamponamento com lgrimas de
sangue pela comunicao nasolacrimal)
o O espao postero-superior do corneto superior
esfenoetmoidal, local de drenagem do seio esfenoidal

denominado

recesso

88
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

3. Seios perinasais

Revestidos por mucosa em epitlio pseudo-estratificado ciliado com glndulas mistas

Mucosa mais fina, menos vascularizada e menos aderente parede ssea em


relao mucosa nasal
Maioria rudimentar (aumentando na 2 infncia), sendo que alguns so ausentes ao

nascimento (frontal e esfenoidal), com perodo de desenvolvimento mximo pela


adolescncia
o Comea por se desenvolver o seio etmoidal, pelo que a sinusite aguda mais
frequente nas crianas a etmoidal; depois desenvolve-se o maxilar e s aos 2-3
anos que se comeam a desenvolver o frontal e esfenoidal

Seio frontal

Entre as lminas internas e externas do osso frontal, posteriormente aos arcos supraciliares
e raiz do nariz, separados por um septo

Apesar de comearem a crescer aos 2-3 anos, s so visveis radiologicamente aos 7

anos; o crescimento acelera aos 9 anos e ossificam no fim da adolescncia


Geralmente assimtricos

Septo raramente no plano mediano


Podem ser mltiplos com vrios ductos de drenagem (apesar de raro)
Inervao pelos nervos supra-orbitrios (diviso oftlmica do nervo trigmio)

Seio etmoidal

Constitudo por clulas etmoidais anteriores, mdias e posteriores

Localiza-se entre a cavidade nasal e a rbita (separado da rbita pela fina lmina

papircea, o que justifica a facilidade com que uma sinusite etmoidal pode afetar a
rbita com celulite peri-orbitria ou cegueira ou um processo tumoral a causar

proptose ocular)
Nmero total de clulas muito varivel
As clulas anteriores e mdias drenam no meato mdio e as posteriores no meato superior
Inervados pelos ramos anterior e posterior dos nervos nasociliares (trigmio)
Irrigao pelos ramos etmoidal anterior e posterior da artria oftlmica (ramos da cartida
interna)

Seio esfenoidal

Localiza-se no corpo do esfenoide, ocupando um volume muito varivel


Separados por um septo que raramente est no plano mediano

Surge por volta dos 2-3 anos, crescendo rapidamente na puberdade

89
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Em ntima relao com os nervos pticos, o quiasma ptico, a hipfise na sela turca, artrias
cartidas internas e os seios cavernosos
Inervados pelo nervo etmoidal posterior
Irrigados pela artria etmoidal posterior

Seio maxilar
o maior de todos os seios perinasais
Formato piramidal, podendo ocupar a totalidade dos
corpos maxilares
A sua base forma a parte inferior da parede lateral
da cavidade nasal
O teto do seio maxilar formado pelo assoalho da
rbita, sendo o seu pavimento estreito formado pela
apfise alveolar da maxila

Drena para o meato mdio (hiato semilunar), no


constituindo opo cirrgica uma drenagem no inferior

Drenagem impossvel em ortostatismo


Drenagem facilitada pelo decbito
Seio mais envolvido em infees (conspurca

facilmente pela difcil drenagem)


O edema e congesto da mucosa pode dificultar ainda mais a drenagem; geralmente a
drenagem melhorada pela ao da gravidade quando o doente se deita para o lado oposto
quele que est afetado
Inervao pelos nervos alveolares superiores anterior, mdio e posterior (ramos da diviso
maxilar do nervo trigmio)
Irrigao pelos ramos alveolares superiores da 3 poro da artria maxilar (ramo da artria
cartida externa) e artria palatina maior (pavimento do seio)
Proximidade com as razes dos doentes molares
faz com que a remoo inadequada de um dente
(com fratura, por exemplo) permite uma ascenso
da raiz para o interior do seio maxilar, ocasionado
a formao de uma fstula oroantral com
possibilidade de sinusite

Dada a continuidade anatmica dos seios com a


cavidade nasal, um processo inflamatrio pode
facilmente atingir os seios, com: sinusite
(polisinusite, se alguns ou pansinusite, se todos) e
dor local

Ilustrao 10. Fstula oroantral

90
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4. Nasofaringe

A ntima relao das adenoides com a trompa de Eustquio e as coanas, faz com que a

hipertrofia adenoide (tpica das crianas) ocasione obstruo nasal e da trompa

Esta proximidade tambm responsvel pelas otites mdias com ponto de partida em
processos infeciosos das adenoides; estas so mais frequentes na criana porque: a trompa
mais larga, mais horizontalizada e curta; tm um sistema imunitrio no totalmente
desenvolvido; hipertrofia adenoide; e msculos do vu do paladar pouco desenvolvidos (no
permitem o total encerramento da trompa)

Irrigao e inervao da mucosa

Regio olfativa (1/3 superior da mucosa nasal, podendo ser atingida por um processo
inflamatrio com anosmia ou hiposmia)
o Os axnios das clulas do nervo olfativo renem-se para atravessar os foramens da
placa crivosa e juntam-se para formar o bolbo olfativo
o rea sensvel a processos de compresso, inflamao e infeo (hipertrofia dos
cornetos secundria a rinite hipertrfica) com alteraes olfativas
Regio respiratria
o Inervao dos 2/3 anteriores da responsabilidade do nervo trigmio
o

Irrigada pela artria maxilar (ramo da artria cartida externa)

Pela rica irrigao, a mucosa sangra facilmente e cicatriza facilmente

Mancha vascular (local preferencial de epistaxis)


Plexo venoso na parte inferior e anterior do septo
Tringulo perigoso da face
A comunicao venosa (sem vlvulas) oftlmica e facial com o seio

cavernoso facilita a contaminao por contiguidade de processos infeciosos


(tromboflebite), exigindo antibioterapia intrahospitalar

Fisiologia

Aquecimento e humidificao do ar: respirando pelo nariz, asseguramos o aquecimento do


ar a 37C e um grau de humidade de 75-90%, graas rica rede de vascularizao e pela
grande quantidade de glndulas serosas e mucosas

Filtrao/purificao do ar: graas aos clios do epitlio (movimentos mucociliares)


conseguimos reter partculas e transport-las para a orofaringe (deglutio e posterior
destruio pelo cido clordrico); o muco rico em IgA e lisozima permite a destruio direta
dos patognicos (semelhante ao cermen)
o Quando h paralisia dos clios (por infees vricas ou uso compulsivo de
vasoconstritores), ocorre uma obstruo nasal

Olfato (1/3 superior do nariz) e reflexa (regulao respiratria e cardaca)

91
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Exame s mucosas nasais

Rinoscopia anterior
o Espculo nasal para abrir a narina de forma a observar melhor a fossa nasal
o No permite avaliar as coanas

Rinoscopia posterior
o

Espelho frontal com fonte de luz a incidir na face posterior das fossas nasais com
uma esptula para baixar a lngua
o Recorrer a um espelho para visualizar a poro posterior das fossas
o

Permite visualizar as coanas, as adenoides, a abertura da trompa de

Eustquio e as caudas dos cornetos mdio e inferior (podem ser causa de


obstruo nasal)

Endoscopia (rgida ou flexvel)


o Melhor observao do meato mdio

Microscpio
o Prognstico das infees rinosinusoidais

Corneto mdio
Meato mdio

Corneto inferior

Septo
nasal
Pavimento nasal

Meato inferior
Ilustrao 12. Rinoscopia anterior

Ilustrao 12. Rinoscopia


posterior

Grupos patolgicos

Anomalias congnitas
Patologia infeciosa
Traumatismos
Rinofima
Desvios septais
Polipose nasal

Sndrome de Vidal
Epistaxe
Patologia inflamatria
Rinites
Sinusites
Patologia neoplsica

92
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Clnica inespecfica de um doente com patologia nasal e seios perinasais

Obstruo nasal
Rinorreia anterior e posterior

Alteraes do olfato
Dor frontal ou maxilar
Epistaxe

Prurido nasal e espirros (comum nas alergias)

Anomalias congnitas (estudo sempre por ressonncia magntica)


1. Atresia das fossas nasais

estreitamento do lmen das fossas nasais

2. Encefalocelo/meningocelo/meningoencefalo

Relativamente rara mas muito grave

Ocorre por deiscncia do frontal

Tratamento sempre cirrgico


Ilustrao 13. Tomografia com
encefalocelo frontal anterior

3. Imperfurao das coanas

Mais frequente causa de obstruo nasal no RN


Falha na abertura posterior da invaginao ectodrmica correspondente fossa nasal

Se for uma situao bilateral, constitui uma emergncia pois o RN no respira

pela nariz at aos 15 dias

Lngua muito grande e espessa


Laringe muito alta

Entubao orotraqueal e recurso a tetina invertida com um furo para permitir a


passagem de ar

Mais tarde, tratamento cirrgico


Perfurao por pina de Kocher

4. Quisto dermide
Pode ser de reduzidas dimenses

Remoo

imediata

mas

tcnicas de

plstica

cirrgica s quando a criana crescer (as cicatrizes


de reparao do lbio leporino ficam disformes)
Ilustrao 14. Imperfurao das coanas

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Patologia traumtica
1. Fraturas dos ossos prprios do nariz

Fraturas mais frequentes e de fcil cicatrizao

Tratamento com tala anterior e tamponamento anterior

Surgem muitas vezes como fraturas-luxaes

Diagnstico pelo exame fsico sendo a radiografia simples dos ossos


prprios do nariz dispensvel na maioria dos casos

Avaliar se possvel o doente antes (por exemplo, com recurso a uma fotografia) de
forma a concluir quanto ao desvio do normal

Quando h desalinhamento, estes devem ser ajustados at ao 2 dia porque a

cicatrizao comea muito precocemente

Se for uma fratura com afundamento, devemos exercer trao mecnica aps anestesia
com tetracana
Complicaes
Estticas
Obstruo nasal com necessidade de rinoplastia

2. Hematoma do septo

Surge 3 a 4 dias aps o traumatismo

Deve ser drenado em menos de 48 a 72 horas pelo risco de infeo e necrose

cartilagnea

Ocorrendo necrose da cartilagem, a deformidade s passvel de ser corrigida por


rinoplastia

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Rinofima
Hipertrofia das glndulas sebceas
Mais frequente em homens
Geralmente assintomtico
Tratamento cirrgico

o Cortes sucessivos ou raspagem


o Enxerto de pele
Surge sintomtico quando d complicaes:
o Obstruo nasal
o Infeo (piodermites por Staphylococcus)
o Estticas

Desvios do septo

Podem ser de etiologia:


o Traumtica (acidente ou parto)
o Congnitos (muito comum e por crescimento
descoordenado entre o septo e a pirmide nasal)

Clnica

Geralmente assintomtico

Obstruo grave das vias areas


Caractersticas inestticas
Exames complementares

Rinomanometria (avalia o fluxo de ar e reas disformes)


Rinometria acstica
o Ultrassons
o Amplitude e espao ocupado pelos cornetos

Tratamento

S quando se torna sintomtico ou inesttico

Tratamento cirrgico com septoplastia (desvio simples do septo) ou rinoseptoplastia


(quando h desvio da pirmide nasal associado)

95
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Polipose nasal

Patologia benigna, apesar de recidivante

Degenerescncia edematosa da mucosa com


tumefaes (hiperplasia da mucosa)
Geralmente pediculados
Etiologia

25% de origem alrgica


o Muitos tm subjacente uma hipereosinofilia da
mucosa (eosinofilia sem atopia)
o Aumento em cerca de 100 vezes dos leucotrienos

25% de origem infeciosa

Alteraes anatmicas (falta de irrigao ou estreitamento)

Tratamento (depende do tamanho dos plipos)

Se pequenos, recorremos a tratamento mdico


o Imunomoduladores (corticoides)

grandes ou muito numerosos, recorremos a


tratamento cirrgico
o Polipectomia com corticoterapia no ps-operatrio
Se

para no recidivar

Sndrome de Widal

Asma intermitente
Rinite
Polipose nasal
Intolerncia a AINEs

96
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Epistaxis

Introduo

Sangramento pelas fossas nasais


Relativamente frequente
Possvel risco de vida para o doente
Dificuldade teraputica pela grande vascularizao da mucosa
As epistaxis podem ser:
o Primrias ou secundrias
o Espontneas ou induzidas
o Anteriores ou posteriores

Etiologia

Causas locais incluem:


o
o
o
o
o
o
o

Inalao de substncias corrosivas ou txicas


Rinite
Desvios do septo
Corpos estranhos
Tumores malignos

Causas gerais incluem (menos frequentes)


o
o
o
o
o
o
o

Traumatismo digital
Secura das mucosas

Hipertenso arterial
Aterosclerose
Anemia
Discrasias sanguneas
Doena de Rendu-Osler-Weber
Alteraes da coagulao (trombocitopenia)
Cirrose heptica

Podem acompanhar doenas sistmicas, como a gripe, o sarampo, a escarlatina, tosse


convulsa ou febre reumtica por fragilizao generalizada por vasos

<

97
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Tipos de epistaxis

Epistaxis anterior (muito mais frequente, cerca de 90% dos casos)


o

Tpica das crianas e adultos jovens

Mancha vascular ou zona de Kisselbach (reunio da artria palatina maior,


artria esfenopalatina, artria etmoidal e ramos da artria facial)

Secundrias a traumatismo mecnico, por exemplo

Tratamento das epistaxis anteriores (de fcil tratamento, sem complicaes geralmente)

Compresso digital (limpeza de cogulos e compresso digital durante 6 minutos com


a cabea inclinada para a frente, evitando a progresso posterior do sangue)

Cauterizao do ponto hemorrgico (se a hemorragia no for muito abundante;


pode requerer a instilao de noradrenalina para aferir o ponto hemorrgico)

Geralmente feita com nitrato de prata

Nunca dos dois lados do septo, sob o risco de perfurao septal

Tamponamento anterior (quando a hemorragia muito abundante sem visualizao


do ponto sangrante)
o Anestesia local (xilocana) e vasoconstritores (noradrenalina)
o Introduo de gazes hemostticas, spongostan (esponja hemosttica que se desfaz
em 2 a 3 dias) ou merocele (soro fisiolgico que expande nas fossas nasais)
o

Deve ser retirado 2 a 3 dias depois (se a hemorragia for muito abundante, podemos
tirar 5 dias depois e fazer antibioterapia)

Epistaxis posterior (menos frequentes, mas mais complicadas)


o

Mais tpica dos adultos e idosos

Secundria a rotura de vaso aterosclertico (hipertensos), geralmente a artria


esfenopalatina (ramo da artria maxilar)

Tratamento das epistaxis posteriores

Sempre por tamponamento posterior (zona inacessvel e de difcil gesto)


o
o
o
o
o

Requer internamento e antibioterapia de largo espectro


Anestesia nasal e farngea
Introduo de uma sonda na narina sangrante que sai pela boca
Fixar gaze extremidade e puxar novamente a sonda pela narina
Ajustar a gaze s coanas

o Geralmente deve permanecer durante 5 dias

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Patologia inflamatria
1. Rinite (muito frequente e associada a sinusite/rinosinusite)

Inflamao da mucosa nasal por um exagero de resposta de defesa s agresses


Podem ser classificadas em:

Rinite alrgica

Rinite infeciosa

Rinite no alrgica e no infeciosa

Clnica

Prurido nasal
Espirros
Rinorreia
Obstruo nasal

99
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Rinite alrgica

1.1.

Introduo

Tpica de estaes do ano ou com exposio a determinados alergnios

Resposta inflamatria da mucosa mediada por IgE com atingimento primrio dos cornetos
Para alm da sintomatologia habitual, pode ter epfora (perda ou alterao da drenagem
normal das lgrimas pelas vias lacrimais) e conjuntivite

Os alergnios mais comuns incluem: plenes (rinite sazonal, mais tpica da primavera) e

caros (rinite perene, que ocorre durante todo o ano e cujos sintomas de obstruo so
mais graves, crnicos e persistentes com maior frequncia de sinusite), fungos, baratas, plo
de animais, flores e ervas

Diagnstico

Anamnese

Exame fsico (rinoscopia nasal a evidenciar uma mucosa


edemaciada com cor violcea dos cornetos e corrimento
serosos)
Se unilateral, maior risco de malignidade; se bilateral,
sugestivo de doena sistmica

Estudo microscpico com eosinfilos

Testes cutneos de Prick

Doseamento da IgE total e especfica

Tomografia Computadorizada

Rinometria acstica
Rinomanometria

Tratamento

Evico de alergnios

Teraputica farmacolgica (dependendo da sintomatologia)


o
o
o

Corticoides (mais eficazes)


Anti-histamnicos (prurido, espirros e rinorreia mas sem eficcia na obstruo)
Cromoglicato de sdio (prurido, espirros e rinorreia mas sem eficcia na
obstruo; dado profilaticamente)

Anti-colinrgicos (rinorreia)
Dessensibilizao
o

Complicaes (sinusites, otites ou rinite purulenta)


100
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Rinite infeciosa

1.2.

Introduo

Podem ser classificadas como:


o
o

Agudas (ou vricas(1), podendo tambm ser bacteriana)


Crnicas (ou bacterianas), geralmente em indivduos fragilizados ou com
problemas na continuidade ou funcionamento da mucosa (como alergias)

(1)

Rinite aguda vrica ou coriza aguda

Associado a tempo frio


Elevada contagiosidade
Crianas com menos de 5 anos e idosos
Os agentes principais envolvidos so:
o

Adenovrus

Coxsachie vrus
o Echovirus
o Mixvirus
o Reovirus

Incio sbito com perodo prodrmico de mal estar geral e astenia com clnica de:
o Espirros repetidos
o Picadas no nariz
o Obstruo nasal (unilateral ou bilateral)
o Rinorreia (por infeo secundria pode ser purulenta)
o Temperatura sub-febril
Exame objetivo com mucosa com sinais inflamatrios e corrimento

Evoluo clnica varivel mas geralmente dura 3 a 4 dias

Tratamento
o Repouso e lenos
o Analgsicos e antipirticos
o Anti-histamnicos (para reduzir a rinorreia)
o Antibioterapia se houver infeo bacteriana secundria
o Descongestionantes nasais (vasoconstritores tpicos), unicamente na fase
aguda (no mais de 5 a 6 dias pois incorrem em paralisia dos clios e
vasodilatao reacional ps-efeito) e NUNCA em crianas (por risco de
paragem cardiorrespiratria; nestes casos optamos por soro fisiolgico)

Como principais complicaes, temos: infeo bacteriana secundria, sinusite aguda, otite
mdia aguda, adenoidite aguda, faringite aguda e laringotraquebronquite

101
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Rinite no alrgica e no infeciosa

1.3.

Existem vrios subtipos, nomeadamente:

1.3.1. Rinite vasomotora ou idioptica

Hiper-reactividade da mucosa nasal (fumo do tabaco, odores fortes, humidade,

variaes de temperatura) sem atuao por meio de IgE


Distonia simptico/parassimptico

Adultos sem atopia com hipersensibilidade aspirina

1.3.2. Rinite ocupacional (associada ao latex)


1.3.3. Rinite induzida por medicamentos (antihipertensores, AINEs, ACOs, cocana e
vasoconstritores nasais)
1.3.4. Rinite hormonal (puberdade ou gravidez)

2. Sinusite

Nas crianas acometem sobretudo o seio

etmoidal (nico presente ao nascimento)


Nos adultos acometem sobretudo o seio
maxilar (seguido do etmoidal, frontal e

esfenoidal)
Dor na projeo superficial do seio afetado

<

Fisiopatologia

Perturbao de dois fenmenos: ventilao (dependente da permeabilidade dos meatos e


stios) e drenagem (quantidade de muco, eficcia ciliar, integridade mucosa e condies
osteo-meatais)

Maioria tem origem rinognica (90-95%), sendo que s 5-10% tem origem odontognica

As causas para a obstruo dos stios podem ser:


o Exgenas (secura da mucosa, contato com gases txicos ou agentes patognicos)
o Locais (malformaes congnitas ou adquiridas como desvios do septo, sinequias
ou conchas bolhosas, infees dentrias ou rinite infeciosa, rinite alrgica,
disfunes vasomotoras, corpos estranhos, plipos e tumores)

102
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Diagnstico

Histria clnica
Exame fsico
o Palpao (dor)
o Percusso (dor e perda de timpanismo)
o Pesquisar sinais inflamatrios
o Rinoscopia anterior (sinais inflamatrios e material purulento)
Endoscopia (elemento de diagnstico e teraputica)
o

til na desobstruo nasal

Imagiologia
o Tomografia Computadorizada
o

Radiografia simples (menos til hoje em dia, no pedir em primeiro lugar) s em

situaes de urgncia (opacificao dos seios perinasais e nvel hidroareos)


o Ortopantomografia (avaliar razes dentrias e seios maxilares)

Ilustrao 16. Tomografia com sinais de sinusite maxilar


direita

Ilustrao 16. Radiografia simples com sinais de sinusite no


seio maxilar direito

Sinusite aguda (menos de 3 semanas)

2.1.

Etiologia vrica, bacteriana, fngica ou mista

Principais agentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e

Moraxella

Surge aps uma rinite aguda ou aps natao ou um mergulho

Clnica (o diagnstico fundamentalmente clnico, no requer imagiologia)


Dor

Sensao de peso
Obstruo nasal
Rinorreia purulenta
Alteraes olfativas e febrcula em 50%

103
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Exame objetivo

Radiografia simples e tomografia computadorizada

Exsudado mucopurulento das fossas nasais


Mucosa nasal edemaciada e eritematosa
Sensibilidade aumentada percusso do seio afetado
Aumento da densidade e espessura da mucosa com nveis hidroareos

Tratamento (da doena de base e complicaes deve ser mdico)


Antibioterapia com amoxicilina +/- cido clavulnico ou
cefalosporinas por 10 a 15 dias (cobrimento de Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Moraxella)

Corticoides
Vasoconstritores
Cirrgico em caso de falncia do tratamento mdico

Sinusite crnica (mais de 3 meses)

2.2.

Secundria a uma rinite mal tratada ou no tratada ou associadas a rinite alrgica

Idnticos agentes da rinite aguda com acrscimo de anaerbios

Os agentes mais resistentes incluem: Staphylococcus aureus, gram negativos como


a Pseudomonas aeruginosa e anaerbios

Clnica

Rinorreia posterior purulenta crnica


Obstruo nasal

Exame objetivo

Cefaleias
Dor percusso
Rinorreia purulenta
Congesto nasal

Imagiologia (o diagnstico fundamentalmente feito por tomografia)


Tratamento (da doena de base e complicaes deve ser mdico)
Antibioterapia com amoxicilina +/- cido clavulnico +
fluoroquinolona (cobrir Staphylococcus aureus, Pseudomonas e gram
negativos)

Cirrgico em caso de falncia do tratamento mdico

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Complicaes

Locais decorrentes da inflamao crnica


o Mucocelos e mucopielocelos (mais frequentemente no seio frontal e raramente
no seio esfenoidal) com dor e edema

Diagnstico radiogrfico
Tratamento cirrgico

Orbitrias (mais frequentes)


o

Conjuntivites, uvetes, queratites, dacriocistites e nevrites pticas)

Celulite peri-orbitria (complicao mais comum de etmoidite aguda nas


crianas)
Dor e ardor ocular
Tumefao palpebral
Proptose
Diminuio da mobilidade ocular

Tratamento mdico

Antibioterapia de largo espectro


Tratamento cirrgico com descompresso em caso de falncia ou por alterao
dos reflexos pupilares (em casos de nevrite ptica ou amaurose)

Ilustrao 17. Celulite peri-orbitria

Intracranianas (secundrias a tromboflebite)


o

Geralmente em deiscncias adquiridas ou iatrognicas e em imunocomprometidos

Meningite (mais frequente) secundria a infeo dos seios frontal, etmoidal e


esfenoidal

Abcessos (subdurais e epidurais)

105
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Casos particulares

Sinusite fngica

Situaes raras
Mais comuns em imunodeprimidos, sujeitos a teraputica citosttica ou
antibioterapia prolongada

Mais frequentemente por Aspergillus fumigatus (rinorreia verde-amarelada)

Sinusite infantil
Sintomatologia mais ligeira do que nos adultos
Surge mais frequentemente como etmoidite (ao contrrio da maxilar, que muito
rara na criana)
Infees dos seios frontal e esfenoidal s ocorrem a partir dos 5-12 anos (idade
mais frequente das sinusites crnicas ocultas)
Afees brnquicas e pulmonares
Alteraes do desenvolvimento
Febre
Alteraes gastrointestinais e renais

Clnica
Tosse irritativa persistente
Rinorreia crnica
Constipaes recorrentes

Anorexia e atraso de crescimento (raramente)

Exige diagnstico imagiolgico

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Sinusite odontognica

Incio agudo

Fistulizao oroantral de um granuloma dentrio apical do segundo pr-molar


ou primeiro molar para o interior do seio maxilar

Causado por flora mista com predomnio de anaerbios

Clnica

Rinorreia unilateral ftida

Dor do seio maxilar

Manifestaes dentrias

Geralmente encerram espontaneamente

107
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Patologia neoplsica (relativamente frequentes)


1. Patologia benigna do nariz
1.1.

Papilomas nasais (os mais frequentes) ou verrugas


Localizam-se sobretudo na poro anterior do septo
Tratamento cirrgico (electrocautrio ou radiao laser)

Ilustrao 18. Papilomas nasais

2. Patologia maligna do nariz (qualquer leso ulcerada que no trata em 15 dias,


deve ser avaliada)
2.1.

Carcinoma espinocelular (tumor maligno mais frequente)


Tpico depois dos 40 anos
Clnica

Sem grande sintomatologia


Geralmente comea por uma odontalgia ou dor sinusal por invaso

Obstruo nasal unilateral


Rinorreia sanguinolenta unilateral (anterior ou posterior)

Tratamento dependente da extenso tumoral e a existncia de metstases

Se houver atingimento nasal e dos seios, procedemos a uma maxilectomia parcial


ou total +/- exrese da rbita

Ilustrao 19. Caractersticas clnica do carcinoma espinocelular

108
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Adenocarcinoma
Idade avanada

Doena profissional (trabalhadores de madeiras exticas)

Atinge mais frequentemente a regio etmoidal

Clnica

2.2.

Sintomatologia ligeira (d sintomatologia muito tardiamente)

Mais agressivo do que o carcinoma espinocelular (podendo atingir


meninges, rbita, lmina crivosa do etmoide e tecido cerebral)

Epistaxis
Obstruo nasal unilateral progressiva
Tratamento cirrgico com resseo crnio-facial (depende da extenso)

Carcinoma basocelular

2.3.

Muito frequente

Exposio prolongada ao sol

Tumor muito invasivo localmente


Raramente metstases

Tratamento cirrgico com resseo alargada com plastia drmica

3. Patologia benigna dos seios perinasais


3.1.
3.2.

Osteoma
Condroma

Ilustrao 21. Osteoma do seio frontal

Ilustrao 21. Condroma do seio frontal

109
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4. Patologia maligna dos seios perinasais


4.1.

Carcinoma espinocelular (tumor maligno mais frequente dos seios perinasais)


Predileo pelo seio maxilar
Crescimento rpido mas no d sintomas precocemente (s surgem
quando a extenso considervel)

Clnica (depende da invaso de estruturas)


Dor maxilar intensa e persistente com afetao nervosa
Obstruo nasal unilateral
Rinorreia sanguinolenta unilateral
Descolamento ocular, exoftalmia e diplopia
Fragilidade dentria
Tratamento geralmente paliativo com quimioterapia e cobaltoterapia2

Ilustrao 22. Grau de invaso do carcinoma espinocelular dos seios perinasais

Adenocarcinoma do ermoide

4.2.

Associados a trabalhadores
empresas de mveis

Tratamento

Pouco responsivo radioterapia pois tem um

ferreiros

ou

em

cirrgico

por via superior


(levantamento do escalpe e elementos da fossa
anterior
crescimento muito lento (geralmente no tem
metstases distncia)

Risco de fstula (exige trabalho conjunto com


neurocirurgia)

Ilustrao 23. Adenocarcinoma do


etmoide num doente com dor maxilar e
proptose ocular

Terapia em que a radiao emitida pelo istopo de Cobalto-60, utilizado como parte de um tratamento para controlar
o crescimento neoplsico. habitual combinar com cirurgia, quimioterapia ou hormonoterapia.

110
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Corpos estranhos no nariz (muito frequentes em crianas e psicopatas)

Suspeitar sempre quando perante uma criana com vestibulite associada a rinorreia

purulenta unilateral e com cheiro ftido (grande risco de aspirao na criana)

Tratamento envolve remoo com pina em regime domiciliar pelos pais (se os objetos
forem moles ou estiverem entrada) ou remoo cirrgica pelo risco de progresso para as
vias areas
Corpos alojados na boca ficam presos na base da lngua (valcula), amgdalas ou seios
piriformes
Insetos no ouvido devem ser primeiro mortos (ter ou azeite) e s depois removidos por
recurso a lavagem e aspirao

Patologia infeciosa

Infees cutneas podem-se propagar atravs das veias oftlmicas e facial para o seio
cavernoso com tromboflebite (exemplo de uma piodermite)

Tratamento com limpeza e antibioterapia

111
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Boca e Faringe
AULA 6

Anatomia
1. Boca

Enervao sensitiva pelo trigmeo e hipoglosso

Fibras aferentes especiais pela corda do tmpano (nervo facial) nos 2/3 anteriores e pelo
glossofarngeo no 1/3 posterior
2. Faringe
A faringe estende-se desde a base do crnio at C6 (local onde se continua como esfago)
Contm duas camadas musculares:
Camada circular externa (3 mm), formada por:
Constritores superior, mdio e inferior
Propulso do alimento por contrao involuntria
Nervos do plexo farngeo (glossofarngeo e vago)
Camada longitudinal interna (3 mm), formada por:
Msculos elevadores do palato (estilofarngeo, palatofarngeo e
salpingofarngeo)
Elevar a faringe e laringe na deglutio e fonao
Nervos do plexo farngeo (glossofarngeo e vago)
Vascularizao por artria farngea ascendente e palatina ascendente (ramos da artria
cartida externa) e drenagem pelos plexos venosos submucoso e perifarngeo (tributrios da
veia jugular interna e farngea)
Drenagem para gnglios linftico retrofarngeos e jugulares profundos
2.1.

Nasofaringe
Torus tubar (elevao produzida pela base da poro cartilagnea da trompa
auditiva, cujo stio se encontra na parede lateral da nasofaringe, posteriormente
ao corneto nasal inferior)

Prega salpingofarngea (prega que se estende inferiormente a partir do torus


tubar a recobrir o msculo salpingo-farngeo)

Recesso farngeo (fenda posterior ao torus e prega salpingofarngea)


Amgdalas farngeas (adenoides) (teto e parede posterior da nasofaringe)
o Frequentemente hipertrofiadas na criana (mas tornam-se atrofiadas
com a idade), podendo ocasionar obstruo area e obstruo do stio
da tuba auditiva (com otopatia serosa)

112
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2.2.

Orofaringe

Estende-se desde o palato mole at regio da epiglote

Amdgalas palatinas (ao nvel das fossas amigdalinas, delimitadas pelos arcos
palatoglosso e palatofarngeo, extremamente vascularizadas)

2.3.

Hipofaringe

Desde o bordo superior da epiglote at ao bordo inferior da cartilagem cricoide


(ao nvel de C6)

Recesso piriforme (pequena depresso em cada lado do dito)


Prega ariepigltica (separa os recessos do dito larngeo)
Amgdalas linguais (parte posterior da lngua)
Anel de Waldeyer (constitudo pelas amgdalas farngeas, palatinas, linguais e

estruturas linfoides posteriores da orofaringe e contribui para a defesa


imunolgica)

Fisiologia: paladar (sensao particular que despertam na cavidade oral diversas substncias
qumicas; 2/3 anteriores da lngua mediados pelo facial; 1/3 posterior pelo nervo glossofarngeo e a
hipofaringe, face lingual da epiglote e esfago pelo nervo vago), mastigao, deglutio (com 3
fases: oral, farngea e esofgica), fonao e defesa (pelo anel de Waldeyer)
113
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Patologia da cavidade bucal

(ter noo de que existem imensas variaes individuais

respeitantes ao formato da lngua e da prpria vula)


1. Infeo herptica do lbio superior
Pode complicar com infeo estafiloccica ou celulite

Risco de trombose do seio cavernoso (ntima relao com veia facial)


Tratamento com compressas quentes com antibiticos (oxacilina ou cefalosporina
durante 10 dias para atuar contra o Staphylococcus)

2. Telangiectasias (muito comuns)


Dilataes capilares permanentes
sangramento abundante

com

Tratamento com coagulao dos vasos


com laser sob anestesia (no considerado
tratamento definitivo, s diminui o nmero
de anomalias e o risco de hemorragia)

Prognstico excelente
Ilustrao 24. Telangiectasias linguais

3. Mucocelo da glndula salivar minor


Obstruo do canal excretor
Reteno de saliva
Formao de quistos

Infeo (mucopielocelo)

Tratamento por exrese total

Ilustrao 25. Mucocelo

4. Fibroma da comissura labial


Diagnstico por histologia
Exige diagnstico diferencial com sfilis ou tumor maligno
5. Leucoplasia
Placas esbranquiadas sem invaso profunda das estruturas

Diagnstico histolgico (porque pode-se assemelhar a um carcinoma)

6. Carcinoma espinocelular do lbio


Leso infiltrante que ulcera com facilidade
lceras podem infetar secundariamente e dar inflamao com exsudado purulento

114
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Fazer palpao cervical (pesquisa de metstases)

Tratamento cirrgico com resseo alargada (+/- exciso ganglionar)

7. Malformaes minor
7.1. Freio da lngua curto

Frequente na criana
Cursa com alteraes da fala ou alimentao
Quanto traz consequncias, requer-se corte cirrgico com tesoura esterilizada e
compresso arteriolar durante alguns minutos

7.2. Torus palatinum ou mandibular


Exuberncia na fuso dos dois palatos ou mandbulas, originando uma prega ssea
revestida por mucosa (diagnstico diferencial com cistoadenoma do palato)

Tratamento cirrgico de remoo se trouxer sintomas

7.3. Quistos das glndulas salivares minor


Geralmente desaparecem espontaneamente
Se sintomtico, recorrer a drenagem cirrgica
7.4. Quistos das glndulas sublinguais
Mais volumosos e incomodativos (porque surgem na base da lngua)

Tratamento cirrgico

7.5. Quisto de reteno da lngua


Malformaes congnitas associadas a alteraes do ouvido e membros

Ilustrao 27. Freio da lngua curto

115

Ilustrao 27. Torus palatino

Ilustrao 28. Quisto de reteno sublingual

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8. Glossite romboide
Malformao em que as duas metades da lngua no se unem completamente,
originando uma depresso mediana sem papilas linguais
Conseguimos ver com especial detalhe a vasculatura submucosa

Sem tratamento

9. Tiroide lingual
Permanncia de tecido tiroideu no buraco cego da lngua

Queixas de disfagia, disfonia e sensao de peso na lngua


Movimento protuso da lngua

Obrigatrio proceder a cintilograma

Tratamento cirrgico se sintomtico

<

10. Lngua geogrfica ou glossite benigna migratria


Mais frequente em adultos e crianas

reas de descamao das papilas filiformes de forma irregular


rea central avermelhada rodeada por um bordalete branco
Carcter migratrio

Ilustrao 31. Glossite romboidal

Ilustrao 31. Tiroide lingual

Ilustrao 31. Glossite


benigna migratria

11. Patologia das glndulas salivares


11.1. Patologia inflamatria

Parotidite infeciosa bacteriana


Tpica dos idosos, indivduos desidratados e em convalescena
Inflamao retrgrada do canal de Stenon
Principalmente por Staphylococcys aureus
Tratamento com oxacilina, analgsicos, compressas quentes e hmidas (para
dilatar o canal) e hidratao abundante

Parotidite vrica

116
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11.2.

Patologia neoplsica
Hemangioma congnito da partida

Malformao congnita mais frequente da criana

Regride aos 7-8 anos por trombose

Tumefao parotdea mole e qustica

Sem necessidade de tratamento na maioria dos casos


Se sintomtico e no regredir, resseo

Neoplasias benignas da partida (75%)

Mais frequentemente mistos


Tumefaes de crescimento lento e indolor

Neoplasias malignas da partida (25%)

Crescimento rpido com assimetria da face

Paralisia facial associada


Tratamento com exrese cirrgica

11.3. Obstruo do ducto excretor por clculo

Ducto submandibular o mais frequentemente afetado (por ter uma poro


ascendente e uma poro curva)

Patologia inflamatria da Faringe


1. Adenoidite

Inflamao da amgdala farngea de Luschka por um processo infeccioso


Incidncia aumenta depois de 1-2 anos (mximo de 4-7 anos)
Incidncia diminui a partir dos 7 anos, raro no adulto

Principais agentes envolvidos:

o Vrus (mais frequentes)

Adenovrus
Rinovrus
Vrus sincicial respiratrio
Vrus do grupo influenza
Vrus do parainfluenzae
o Bactrias
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
117
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Diagnstico (essencialmente clnico)

Dificuldade de diagnstico pela sobreposio com amigdalites

Obstruo nasal (permanente ou nocturna)


Adenites cervicais
Rinorreia
Febre
Otites (infeciosas e otopatia serosa) e laringotraqueobronquites de repetio

o
o
o
o
o

Tosse de predomnio nocturno


Perda de peso
Alteraes gastrointestinais
Alteraes neurolgicas
Nas formas graves, surgem espasmos glticos, febre alta e convulses

Roncopatia

Exame fsico

Otoscopia
com
retrao
timpnica,
congesto timpnica e nveis hidroareos e
borbulhas

Rinoscopia Posterior
Palpao do Cavum (manobra de Lemariey)
Ilustrao 33. Manobra de Lemariey

Exames complementares

Radiografia simples do cavum

Diagnstico diferencial

Atrsia das Coanas unilateral


Atresias do Cavum
Tumores do Cavum

Tratamento mdico

118

Lavagem nasal com soro salino

Antihistamnicos

e vasoconstritores, s
aplicveis a doentes com mais de 4 anos durante 1 a 2
semanas
Ilustrao 33. Radiografia simples do cavum

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Antibioterapia quando suspeitamos de adenoidite bacteriana (mais intensa, febre mais


alta e secrees purulentas)
o Se a amigdalite for simples, devemos usar penicilina (Streptococcus)
o Se for uma adenoidite, pensamos quer no Strepcoccus, quer no Haemophilus, logo
recorremos amoxicilina +/- cido clavulnico

Corticoide tpico

Tratamento cirrgico com adenoidectomia em casos de infees de repetio:

Dificuldade respiratria e de deglutio


Deformidade do palato por hipertrofia secundria
Rinofaringotraqueobronquites (descendente)
Enterocolites

Complicaes ps-operatrias

Hemorragia vomeriana
Otites mdias agudas supuradas
Sndrome de Grisel ou torcicolo rinofarngeo
o Subluxao atlanto-axial no-traumtica

Adenofleimes

Complicaes do processo infecioso

Laringite
Traqueobronquite
Hipertrofia das adenoides
Disfuno tubar com atelectasia do ouvido mdio
Otopatia serosa

2. Adenoidite crnica

Obstruo nasal crnica,


repetio ou disfuno tubar

traqueobronquites

de

Tratamento por adenoidectomia (se concomitncia


com otopatia serosa, optar tambm por miringotomia)
Ilustrao 34. Fibroscopia da
nasofaringe

119
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Adenoidectomia (uma amigdalectomia pressupes uma adenoidectomia, porm o


inverso no verdade)

Indicaes absolutas
o Obstruo nasal persistente e intensa bilateral
o Otopatia serosa grave em crianas com mais de 2 anos
o Otites mdias recorrentes em crianas com mais de 2 anos e com mais de 5
episdio por ano

Indicaes relativas (precisa de 3 ou mais)


o Obstruo nasal ligeira
o Otopatia serosa
o Disfuno tubar bilateral
o Otites mdias agudas recorrentes
o Infeo respiratria superior ou inferior recorrente
o Sndrome de apneia nocturna
o Amigdalites agudas bacterianas

Tratamento cirrgico de patologias do anel de Waldeyer

Adenoidectomia +/- miringotomia


o

Sem miringotomia na obstruo nasal bilateral intensa e persistente

Com miringotomia se otopatia serosa grave ou otites mdias recorrentes


Adenoidectomia +/- miringotomia + amigdalectomia total
o Infees bacterianas das amgdalas
o

Mnimo de trs/ano em 3 anos consecutivos


Mnimo de cinco/ano em 2 anos consecutivos
Mnimo de sete/ano
o Abcesso periamigdalino recorrente no dentrio

Halitose
o Sndromes obstrutivos como roncopatia +/- sndrome da apneia do sono
Adenoidectomia +/- miringotomia + amigdalectomia parcial (til em asmticos
o

porque a amigdalectomia total cursa com agravamento do quadro)


o Obstruo amigdalina com disfagia alta
o Apneia do sono
o Sem episdios infeciosos

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3. Amigdalite (faringoamigdalite pela facilidade com que o processo se extende)

Ilustrao 35. Amigdalite (supurativa)

Amigdalites vricas
o

Rinovrus, Coronavrus, Influenzavrus, adenovrus, coxsachie vrus, herpes vrus

Tosse
Obstruo nasal
Febre (pode persistir 5-6 dias)
Adenovrus (semelhante estreptoccica, 50% dos casos)

o
o
o

Conjuntivite (ocasionalmente traqueobronquite aguda)


o Raramente com complicaes regionais
o

Tratamento com analgesia durante 5 a 6 dias e antissticos

Amigdalites bacterianas
o Streptococcus -hemolticos do grupo A (70%), B, C e D, Corynebacterium
diphteriae e haemolyticum, Neisseria gonorrhoae, Micoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Haemophilus e Escherichia coli
o

Tpico das crianas e adolescentes

Disfagia
Odinofagia
Cefaleias
Trismo (dificuldade em abrir a boca pela inflamao)
Por vezes, otalgia reflexa, leucocitose e febre elevada

Em crianas pequenas, podem aparecer nuseas e vmitos

Mucosa farngea e amigdalina hipermicas, com exsudato branco na superfcie


amigdalina (descola facilmente

Adenopatias cervicais inflamatrias

o
o
o

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Diagnstico etiolgico

Anti-streptolisina-O (prova de infeco Estreptoccica)

No pode ser utilizada no diagnstico s se positiva em 15-20 dias

Tratamento mdico nas bacterianas


Penicilina durante 10 dias por via oral ou uma injeo intra-muscular
Se houver resistncia, optar por eritromicina (250-500mg)

Esfregao amigdalino e cultura depois das 24 horas


Identificao de Antignios em 10 a 30 minutos com boa especificidade

Analgesia
Antipirtico
Desinfetar com solutos iodados (adultos)

Tratamento cirrgico
Amigdalectomia total (indicaes j abordadas)

Principal complicao o abcesso periamigdalino (odinofagia e disfagia)

Fleimo
Abcesso cervical (raro mas grave, com exigncia de cervicotomia)
O tratamento das complicaes implica: hidratao e antipirticos; antibioterapia com
cobertura anaerbia e drenagem cirrgica (imediata com anestesia local)

4. Faringoamigdalite crnica ou faringite crnica

Extremamente frequente
Parestesias farngeas acompanhados de quadro
hipocondraco com cancerofobia

Clnica

Odinofagia (geralmente matinal, deglutio em


seco, que melhora com a alimentao)

Ilustrao 36. Faringite crnica

Dor espontnea (prurido, queimadura, secura ou irritao que agravam ao falar)


Rinorreia posterior com secrees pegajosas, pigarro
Tosse e sialorreia
Sensao de asfixia
Angstia e Cancerofobia

Etiologia

Tabaco
lcool

122
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Poluio
Secura ambiental
Obstruo nasal (processos spticos nasais)
Doena metablicas (hipotiroidismo)
Alergias
Alterao das secrees (S. Sjogren e hipersecreo da mucosa)
Infeo amigdalina
Amigdalectomia

Atitudes hipocondracas

Subtipos particulares de faringite crnica

Faringite crnica catarral

Faringite crnica hipertrfica

Faringite crnica atrfica

Tratamento (essencialmente psicoterpico)

Excluir patologias graves, evitando falar de faringite crnica


Eliminar fatores causais

Medicao tpica para gargarejos e polividona iodada (formas atrficas)

5. Amigdalite crnica

Amigdalite caseosa
Pontos brancos numa amgdala hipertrfica
(ou no), mas com grandes criptas em nmero
5.1.

varivel, tampes caseosos que aparecem sobre

amgdala no congestiva nem


infiltrada, com pilares normais e sem
adenites
Geralmente assintomtica, mas pode provocar:
o Mal-estar local
o Halitose
uma

Ilustrao 37. Amigdalite caseosa

o Gosto amargo aquando da libertao do material caseoso da parede


Diagnstico diferencial com faringomicose
Sem tratamento mdico ou cirrgico indicado (embora a soluo definitiva seja a

amigdalectomia) mas requerem-se medidas de higiene local


123
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5.2. Amigdalites agudas de repetio


Repetio de surtos agudos
Frequente na segunda infncia e no adulto

Amigdalite Crnica Focal


Infeo larvar ao nvel do Anel de Waldeyer com mecanismo defensivo para a criao
de anticorpos e ao mesmo tempo um caldo de cultura microbiano
Febrcula
Astenia
Palidez
Dores Articulares errticas
Desnutrio (criana)
ASLO +, VS + e PCR
5.3.

5.4. Hipertrofia Amigdalina


Hipertrofia mole das amgdalas palatinas, pouco crptica, sem caseou, com adenites cervicais
e com poucos fenmenos de spticos

5.5. Tuberculose farngea ulcero-vegetante


Ulcerao, nica ou mltipla de base mole, dolorosa ao toque e no hemorrgica

Adenopatias

Sequelas tardias podem incluir a amputao de epiglote

Ilustrao 38. Tuberculose farngea

5.6. Sfilis terciria (rara)


Indurao circunscrita com ulcerao nica de bordos recortados ou ulceraes serpiginosas
Sequelas tardias podem incluir cicatrizes retrcteis e reas de estenose

124
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6. Faringomicose

Principalmente por Candida albicans

Atingimento das amgdalas palatinas e lngua


Elementos brancos acuminados pequenos que
sobressaem da amgdala com restante tecido
amigdalino normal.

Geralmente assintomtica
Evoluo de meses a 1 ano

Cura sempre espontaneamente


Antimicticos so pouco eficazes

Ilustrao 39. Faringomicose

7. Angina de Vincent

Causada por anaerbios e espiroquetas

Geralmente

mau estado
dentrio ou boca sptica e mau estado geral
em

doentes

com

Clnica

Odinofagia unilateral e febrcula

Angina unilateral ulcero-membranosa que pode


Ilustrao 40. Angina de Vincent
estender-se mucosa oral e gengiva
Membrana acinzentada sobre a superfcie amigdalina ulcerada

Adenopatias submandibulares e halitose

Exige diagnstico diferencial com cancro sifiltico e neoplasia amigdalina

Tratamento

Penicilina intramuscular ou intravenosa

Melhorar condies gerais e local

8. Difteria

Provocada por Corynebacterium diptheriae pela produo de uma exotoxina


Pode apresentar-se de forma epidmica

Rara (vacinao)
Afetao do estado geral com febre moderada

Pseudomembranas branco-acinzentadas que se estendem alm da amgdala, podendo

afetar a faringe, laringe e a traqueia com dispneia (sobretudo proeminentes s 24h)


125
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Em casos graves, pode aparecer miocardite e atingimento neurolgico

Tratamento
o Anti-toxina diftrica
o Penicilina
o Medidas de Suporte Geral
o Tratamento das complicaes

Ilustrao 41. Clnica da difteria

9. Angina herptica

Vrus do Herpes Tipo I

Clnica
o Febre
o Mal-estar geral
o Cefaleia
o Disfagia
o Odinofagia intensa

Vesculas pequenas com contedo lquido na superfcie


amigdalina sobre um fundo de mucosa hipermica

Ilustrao 42. Angina herptica

Autolimitado a 1 semana

10. Herpangina

Vrus Coxsackie A

Tpica de crianas e adolescentes


Vesculas herpticas que ulceram
Localizadas nos pilares amigdalinos,
vu do paladar (leve atingimento
amigdalino)

Autolimitado (3-4 dias)

Ilustrao 43. Herpangina

126
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11. Mononucleose infeciosa

Vrus Epstein-Barr (EBV)


Preferencialmente jovens adultos
Amigdalite
Febre
Astenia intensa
Poliadenopatias generalizadas
Hepatoesplenomegalia
Por vezes rashes cutneo (especialmente
com ampicilina)

Leucocitose moderada e linfomonocitose

Diagnstico efetivo por provas serolgicas:


o Reaco de Paul-Bunnell (s
positiva pela segunda semana)
o Monospot

Tratamento mdico:
o Repouso e medidas sintomticas
o Em casos graves com obstruo Ilustrao 44. Mononucleose infeciosa
respiratria, febre alta e persistente e hepatoesplenomegalia, devemos recorrer a

corticoides
12. Manifestaes farngeas de hemopatias
12.1. Agranulocitose

Granulcitos <500/mm3
Infees espontneas por flora que coloniza as mucosas

lceras necrticas que se estendem pela orofaringe com mucosite

Mau estado geral


Febre elevada com tremores
Odinofagia

Tratamento

Antibioterapia de largo espectro contra bacilos gram negativos

12.2. Leucose aguda


Infiltrao da amgdala e anel linftico de Waldeyer por clulas tumorais especficas
Leses hemorrgicas e necrose com ulcerao com posterior invaso pela flora
orofaringea

Tratamento com antibioterapia de largo espectro (bacilos gram negativos)

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Amigdalectomia

Indicaes absolutas
o
o
o
o

SAOS ou cor pulmonale


Neoplasia amigdalina
Amigdalites com convulses febris
Hemorragia amigdalina persistente ou recorrente

Indicaes para amigdalectomia eletiva


o

Amigdalite recorrente crnica ou aguda

o
o
o
o
o
o
o

Mnimo de 7 episdios em 1 ano


Mnimo de 5 episdios em 2 anos consecutivos
Mnimo de 3 episdios em 3 anos consecutivos
Mais de 2 semanas de faltas escola ou trabalho em um ano

Abcesso peri-amigdalino
Infees recorrentes do trato respiratrio superior
Adenite cervical
Tonsolitase
Distrbios alimentares ou da deglutio
Anomalias orofaciais e dentrias
Halitose

Complicaes dos processos infeciosos do anel de


Waldeyer
1.

Fleimes amigdalinos e periamigdalinos

o Supurao da envolvncia celular extracapsular da loca

amigdalina com origem numa infeo amigdalina


o Maioria por Streptococcus -hemolticos do grupo A

Ilustrao 45. Fleimo periamigdalino

Clnica
I.

Fase congestiva
o Odinofagia e dor farngea intensa unilateral
o Otalgia reflexa homolateral e febre elevada (39-40)
o Mal-estar geral

128
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II.

Fase supurativa
a. Dor
b. Sialorreia
c. Disfagia ou mesmo afagia

d. Halitose
e. Voz anasalada ressonante
f. Astenia intensa
Exame objetivo

Faringe ruborizada com tumefao do pilar anterior, cujo edema desloca a vula para o lado
oposto
Amgdala tumefacta e deslocada para baixo e para dentro
Angina eritematosa ou eritematopultcea
Trismo

Avaliao clnica

Puno com agulha +/- contedo purulento

Leucocitose (> 15.000/mm3) com neutrofilia

Tratamento

Fase congestiva com penicilina IV (4 injees intramusculares de 6/6h durante 6 dias)


o Analgesia
o Corticoides em doses baixas
o Macrlidos em casos de resistncia

Fase supurativa com desbridamento cirrgico seguido por amigdalectomia

2.

Fleimo intracapsular intra-amigdalino

Coleo purulenta confinada ao interior da amgdala

Geralmente em crianas com angina eritematopultcea

Drena espontaneamente a partir da cripta infetada com espordica hemorragia


Tratamento mdico

3.

Fleimo perifarngeo ou adenofleimo

4.

Abcesso retrofarngeo do adulto

129
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5.

Abcesso retrofarngeo da criana

Grave pela localizao aero-digestiva

Possvel difuso ao mediastino

Sempre com origem em infeo na rinofaringe

Acomete crianas com menos de 6 anos (mas mais do que 1 ano de idade)

Clnica

Febre
Obstruo nasal
Rinorreia purulenta com adenopatias do ngulo
da mandibula

Estase salivar
Estridor inspiratrio
Ilustrao 46. Abcesso retrofarngeo

Tratamento

6.

No utilizar agentes depressores (por exemplo, morfina) pelo risco de depresso


respiratria

Inicialmente, antibioterapia

Na fase de coleo, fazemos drenagem cirrgica

Abcessos latero-farngeos
6.1.
Abcesso Pr-estiloideu ou periamigdalino
Origem em angina estreptoccica ou fleimo periamigdalino
Clnica: odinofagia unilateral; sialorreia; febre Elevada (39-40); trismo; protuso
da parede farngea; empastamento doloroso com adenopatias da regio submaxilar

Avaliao: puno aspirativa na fase de supurao


Tratamento com drenagem cirrgica e antibioterapia

Perigo de hemorragia por atingimento da artria farngea e palatina ascendente

Abcesso retro-estiloideu ou subparotdeo posterior

6.2.

Autntico adenofleimo desenvolvido custa dos gnglios subdigstricos,


formando uma massa adenoflegmonosa que empasta toda a parte superior do
canal vascular.

Crianas de 3-10 anos aps infeo farngea (complicao tardia)

Clnica: tumefao cervical; torcicolo com surgimento de disfagia; mau estado


geral e febre elevada (superior a 39)

130
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Tratamento com penicilina/macrlidos

Tratamento com drenagem cirrgica em casos refratrios

Complicaes sistmicas mais comuns (tratamento com penicilina ou macrlidos)

Glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica


Reumatismo articular agudo
Endocardite estreptoccica

Patologia neoplsica da faringe

Neoplasias benignas: angiofibromas, condromas, adenomas pleomrficos, hamartomas


rinofarngeos, fibromas, lipomas e angiomas

Neoplasias malignas: carcinoma de clulas escamosas (90%), carcinoma adenoide


cstico (2%), linfomas malignos (8%), plasmocitomas, melanomas malignos e sarcomas

1. Nasoangiofibroma Sangrante Juvenil (muito raro)

Benigno

0,5% de todos os tumores da cabea e pescoo


Incidncia de 1/50000

Jovens 10-18 anos do sexo masculino

Resduos de tecido erctil fetal suscetvel de sofrer influncias hormonais

Desenvolvem-se na mucosa do cavum com aparente incio nas coanas (regio


superoexterna) em ntima relao com o orifcio esfenopalatino

Irrigado pela artria maxilar interna, farngea ascendente, palatina maior e occipital

Ilustrao 47. Nasoangiofibroma sangrante juvenil

131
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Clnica

Epistaxe
Obstruo nasal
Rinolalia fechada (modificao da ressonncia normal da voz)
Rinorreia mucopurulenta

Hipoacusia de conduo
Deformao facial e palatina
Exoftalmia

Exames complementares de diagnstico

Radiografia simples
Tomografia Computadorizada
Ressonncia Magntica
Angiografia

Diagnstico diferencial com polipose nasal, hipertrofia das vegetaes adenoides, quistos do
cavum e carcinomas do cavum

Tratamento agressivo obrigatrio

Involui com a idade

Embolizao seletiva
Tratamento cirrgico (tratamento de escolha)
Radioterapia pela possibilidade de malignizao a longo prazo
Recidivas de 10 a 20%

2. Carcinoma indiferenciado do cavum


Carcinoma
indiferenciado nasofarngeo
linfoepitelioma do cavum

132

ou

Neoplasia maligna da nasofaringe


Na Europa e EUA correspondem a 1-3% cancros em
otorrinolaringologia

Vrus Epstein-Barr

Ilustrao 48. Carcinoma nasofarngeo

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Clnica

Ganglionar (40%)
o Adenomegalias subdigstricas, jugulares altos e espinhais altos
Otolgico (25%)
o Disfuno Tubar, otopatia serosa e otites mdias agudas
Rinolgico (25%)
o Obstruo nasal, epistaxes e rinorreia (anterior ou posterior)
Neurolgico (10%)
o Nevralgia maxilar, paralisia do abducente e dor

Imagiologia

Rinoscopia posterior
Endoscopia com bipsia
Tomografia Computadorizada
Ressonncia Magntica

Tratamento com radioterapia


3. Carcinoma de Clulas Escamosas ou Carcinoma Epidermide

Neoplasia maligna da orofaringe

Corresponde a 90% dos tumores malignos da orofaringe


Na Europa, corresponde a 1% de todos os tumores e a 15% de todos os tumores das vias
aero-digestivas superiores

Acomete sobretudo adultos dos 50-70 anos do sexo masculino

Associado a hbitos tabgicos e etlicos


Localizam-se preferencialmente na regio da amgdala, base da lngua, palato mole e
vula

Tratamento com radioterapia (fundamental)

Se grande extenso, requer cirurgia e quimioterapia


3.1.
Carcinoma Epidermide do seio piriforme

Recidivas locais de 20-30% e loco-regionais de 15-20%

Metstases distncia em 5-20%

Tratamento com cirurgia/radioterapia

Carcinoma da regio ps-cricoideia (2-5% das neoplasias da hipofaringe)


Predominante no sexo feminino (associado a Sndrome de Paterson-Kelly: anemia

3.2.

ferropnica, disfagia, atrofia da mucosa da via digestiva superior na Europa Norte)


133
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Sndrome da apneia obstrutiva do sono


Conjunto de alteraes da respirao durante o sono, compreendendo roncopatia e

alteraes das fases do sono

IDR (ndice de Perturbao Respiratria) > 5

Apneias obstrutivas de repetio


Roncopatia (16-60%), sendo que 10% das roncopatias podem ter SAOS
Hipersnia ou sonolncia diurna
Associado a HTA, doenas cardiovasculares e doena pulmonar

Exame objetivo
o Obstruo nasal
o

Palato longo e grosso

Retrognatia e orofaringe estreita


Tecidos farngeos redundantes
Hipertrofia das amgdalas linguais e lngua

o
o
o
o

Epiglote em mega
Posio posterior do osso hioide

Tratamento mdico
o
o
o

Perda de peso e resoluo da obstruo nasal


Evico de sedativos
Parar de fumar e implementar medidas de higiene do sono

CiPAP e BiPAP (menos frequentemente prteses orais)


Tratamento cirrgico (Cirurgia nasal, vulopalatofaringoplastia, faringoplastia lateral,
o

radiofrequncia, procedimentos na base da lngua, procedimentos na mandbula, avano


maxilo-mandibular e traqueotomia)

134
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Laringe
AULA 7

Formada por 9 cartilagens


o 3 mpares: cartilagem tiroideia, cricoideia e a epiglote
o 3 pares: cartilagens aritenoideias, corniculadas (Santorini) e cuneiformes (Morgagni)
Principais articulaes: cricotiroideias (bscula e deslizamento) e cricoaritenoideias (rotao
de eixo vertical e deslizamento no plano frontal)
Ligamentos intrnsecos:
o
o

Ligamentos Articulares

Membrana Elstica da Laringe


Membrana Quadrangular superior
Cone Elstico da laringe inferior
Ligamentos Extrnsecos (membrana tirohioideia, hioepigltica, cricotraqueal, ligamentos
glossoepiglticos e faringoepiglticos)

Ilustrao 50. Ligamentos intrnsecos da laringe

135

Ilustrao 49. Ligamentos extrnsecos da laringe

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Msculos intrnsecos
o Cricotiroideu (tensionar as cordas vocais, inervados pelo ramo externo do larngeo
recorrente)
o Cricoaritenoideu Posterior (abdutor da laringe, inervado pelo nervo larngeo recorrente)
o Cricoaritenoideu lateral (constritor das cordas vocais)
o Interaritenoideu ou ariaritenoideu (ariepiglotico) (constritor da glote, baixa a epiglote)
o Tiroaritenoideus (msculo tiroaritenoideu interno, vocal ou profundo)
Msculos extrnsecos (fixadores, depressores e elevadores)
A configurao interna tubular com um estreitamento no seu 1/3 inferior
o Zona supragltica ou superior
o Zona gltica ou mdia
o Zona subgltica ou inferior

136
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A face ventral e dorsal da epiglote, bem como nas cordas vocais verdadeiras, o
epitlio pode sofrer atritos e desgastes, logo o epitlio do tipo estratificado

pavimentoso no queratinizado (nas outras regies do tipo respiratrio, pseudoestratificado ciliado) possuindo clios que batem em direo faringe

Aderncia submucosa escassa


Irrigao pela artria larngea superior, antero-inferior e postero-inferior ou cricotiroideia
(drenagem com veias com a mesma designao)
Drenagem linftica rica na zona supragltica (ausente nas cordas vocais)
Inervao pelo nervo larngeo recorrente e nervo larngeo superior

Fisiologia

Funo respiratria: vlvula a regular o equilbrio cido-base do sangue e mantendo


constante o CO2

Funo de deglutio
o Elevando-se na segunda fase da deglutio com posterior descida do bolo alimentar
o Fechando os esfncteres do vestbulo larngeo e reclinando a epiglote

Funo circulatria: regula as presses intratorcicas

Funo protetora: ope-se penetrao de corpos estranhos; reflexo da tosse;


expetorao das secrees brnquicas

Funo de fixao: encerramento da glote e imobilizao do trax

Funo de fonao: ltima aquisio no desenvolvimento filogentico


o Teoria mioelstica

Teoria neurocronxica

A vibrao da prega vocal mantm-se pelo equilbrio entre a presso


subgltica e a elasticidade do msculo vocal
Cada vibrao produzida por um estmulo nervoso que circula ritmicamente
pelo nervo recorrente (no seria necessria a corrente de ar)

Teoria muco-ondulatria

Na fonao, no h vibrao dos msculos vocais, mas simplesmente um


deslizamento ondulatrio da mucosa muito laxa que os recobre
Absoro da mucosa para a linha mdia produzida pelo efeito de Venturi
A corrente de ar necessria para a manuteno da ondulao
Estas ondulaes produzem contactos bilaterais com os seus bordos que se
deslocam para cima, ocasionando interrupes na corrente area e formando
zonas de presso positiva e negativa na coluna area (estas variaes de
presso constituem o som)

137
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Semiologia

Anamnese
o

Idade
o Sexo
o Profisso
o Hbitos etlicos e tabgicos
o
o

Dor (precoce na inflamao mas tardia na neoplasia)


Disfonia (rouquido geralmente o sintoma mais precoce) ou afonia

Disfagia

o
o
o

Disfagia laringofarngea: moderada


Falsos trajetos para a rvore brnquica
Refluxo nasal

Estridor (acompanha a dispneia)


Tosse
Dispneia

Alterao do tom de voz produzida por uma modificao na vibrao vocal


Pode estar associada a rinolalia, patologias neurolgicas, pulmonar ou
constiturem alteraes psicogneas da voz

Bradipneia Respiratria com alongamento do tempo inspiratrio e tempo


expiratrio sensivelmente normal
Acompanha-se de: tiragem, estridor, descida da laringe marcada durante a
inspirao e alteraes na voz
Exige diagnsticos diferencial com: obstruo nasal, dispneia orofarngea,
pulmonar e cardaca

Sensao de corpo estranho farngeo (sensao de engasgamento comum


com o avanar da idade pela disfuno de esfncteres e em doenas neurolgicas)

o
o

Otalgia reflexa
Expetorao hemtica

Alteraes esfincterianas
Inspeo e palpao da cabea e pescoo

Avaliao clnica
o Rinoscopia anterior e posterior
o Laringoscopia indireta
o Laringofibroscopia

138
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Exames complementares de diagnstico: laringoscopia/microlaringoscopia, radiografia


simples, tomografia computadorizada, laringografia, xerografia, ressonncia magntica, ecografia,
eletromiografia e videolaringoestroboscopia

Malformaes congnitas

A laringe do recm-nascido corresponde a 1/3 da do adulto, sendo que edema da mucosa de

1mm origina uma diminuio em 40% no lmen gltico

Incidncia de 1/10000-50000 em nados vivos

Clnica
o Obstruo respiratria
o

Choro dbil ou disfnico

Estridor larngeo
Dispneia com taquipneia e tiragem
Aspiraes frequentes
Perodos de apneia ou sinais de morte sbita
Tosse persistente com ou sem relao com a deglutio
Infees bronco-pulmonares recidivantes

o
o
o
o
o

Classificao de Cotton

Supraglticas

Glticas

Atresia gltica (15%)

Diafragma gltico (anterior ou posterior)

Atresia supragltica (40%)


Diafragma supragltico
Epiglote bfida
Aplasia da epiglote

Estridor larngeo congnito

Tumores Benignos
Pseudotumores

Micro-sinequias subcomissurais
Sulcus glotidis
Aplasia/Hipoplasia das cordas vocais
Duplicao das cordas vocais

Paralisia larngea

Subglticas

Atresia subgltica (40%)


Diafragmas subglticos congnitos
Fenda larngea posterior

Estenose subgltica
Hemangioma subgltico

139
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1. Estridor larngeo congnito (laringomalcia)

Principal causa de estridor na criana (60-75%)


Imaturidade das cartilagens com diminuio da resistncia area

Sintomatologia surge no nascimento ou nas primeiras semanas de vida

Clnica
Estridor inspiratrio que agrava com a alimentao, esforos, choro e infees

das vias areas superior; alivia com o decbito ou com a hiperextenso da cabea
Disfagia (raramente)

Diagnstico por endoscopia (atrao vestibular com a inspirao)

Evoluo para a cura espontnea aos 8 meses de vida e finaliza pelos 18 meses,
podendo haver um agravamento entre os primeiros meses

Raramente necessita de tratamento:


i. Aritenoidoepiglotoplastia com laser de CO2
ii. Aritenoidoepiglotoplastia com supraglotoplastia
iii. Aritenoidoepiglotoplastia com supraglotoplastia e epiglotopexia

2. Estenose subgltica

Cricoide com dimenses inferiores a 3.5mm

As formas congnitas ocupam 80% das estenoses subglticas da infncia

Incidncia maior em crianas do sexo masculino (2-3H:1M)

Espessamento do cone elstico com uma cricoide de reduzidas dimenses


Clnica marcada por grandes esforos respiratrios neonatais, tosse, estridor e
dispneia
Avaliao clnica por endoscopia (localizao, extenso e compromisso extra-luminal)
Tratamento de acordo com o grau de estenose:

Conservador (80% da clnica desaparece nos seguintes 12-24 meses)


Se estenose grave, fazer traqueotomia neonatal

Ilustrao 51. Estenose subgltica

140
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Papilomatose laringotraqueal recidivante

Infeo da mucosa respiratria por HPV

Leso exoftica

Tumor benigno larngeo mais frequente na infncia

Qualquer idade mas com pico de incidncia aos 2-4 anos

Acomete mais homens, geralmente fruto de mes com


condilomas genitais (risco de papilomatose duplicado)

A glote o local mais afetado

Clnica de disfonia e dispneia


Grande recidiva e de comportamento clnico imprevisvel
Tem formas clnicas benignas e outras mais agressivas

Tratamento cirrgico com laser de CO2

Tratamento mdico com antivricos

Ilustrao 52. Papilomatose

Paralisias larngeas
1. Paralisias unilaterais (grande recorrncia)

Abduo intermdia em 90%

Afonia intensa e fadiga fcil


Voz Bitonal e dificuldade com os agudos
Secundrios a traumatismos (acidentais ou
iatrognicas), carcinomas da tiroide ou esfago,
patologia mediastnica (adenopatias, aneurismas da
crossa da aorta)

2. Paralisias bilaterais em encerramento

Cordas vocais em posio paramediana

Dispneia e estridor (com risco de asfixia)


Voz conservada

Secundrio a traumatismos do sistema nervoso

Ilustrao 53. Paralisias larngeas

central ou artrite reumatoide


Alguns casos de etiologia idioptica

3. Paralisias glossofaringolaringeas associadas

Atingimento dos ltimos nervos cranianos

141
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Laringopatias funcionais

Alterao do comportamento fonatrio correspondente a um


defeito de adaptao e de coordenao dos diferentes rgos
que intervm na produo da voz
Alteraes da mucosa das cordas vocais, produzidas e
mantidas por um comportamento vocal defeituoso
A prevalncia dos adultos 6,5%, enquanto nas crianas 323%

20-35 anos

Existem mltiplas teorias que tentam explicar o fenmeno


(desequilbrios psicoafectivos poderiam ocasionar disfonia
com esforo vocal desmesurado, culminando em leses que
perpetuariam o quadro disfnico)
Fatores predisponentes incluem um ambiente laboral com
ms condies vocais; tcnica vocal defeituosa; problemas
emocionais; postura corporal deficiente e respirao
toracoclavicular
Patologias associadas incluem infees rinofarngeas de
repetio; alergias nasais ou brnquicas; anemia; fadiga e
hipoacusia

Clnica:
o Antecedentes de disfonia funcional
o Incio insidioso
o Tom grave e bitonal

o Sensao de corpo estranho farngeo


o Crispao corporal
o Fadiga vocal
o Ineficcia fonatria
Exame larngeo por laringoscopia indireta, laringofibroscopia,
microscopia, videolaringoscopia e videolaringoestroboscopia
As laringopatias mais comuns incluem: ndulos vocais,
plipos vocais, edema de Reinke, quisto mucoso de
reteno, pseudoquisto mucoso, leses congnitas, lcera de
contacto e a hemorragia submucosa
Tratamento mdico com AINEs, repouso vocal, evico de
fatores desencadeantes e reabilitao vocal
Tratamento cirrgico

142
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Patologia inflamatria
1. Laringite aguda

Inflamao aguda da laringe, tendo na maioria dos casos um quadro infecioso agudo das
vias areas altas por detrs

Na criana, h tropismo subgltico, interferindo sobretudo a respirao

No adulto, h tropismo pelo vestbulo e glote, interferindo com a fonao

Carter benigno; no entanto, toda a laringite que se prolongue mais de 8-10 dias,
deve ser cuidadosamente explorada

Mais frequentes no adulto do sexo masculino com origem quase sempre infeciosa

Causas predisponentes incluem fatores irritativos da mucosa larngea (tabaco, lcool,


clima, p, rinofaringites)

Bacterianas: Pneumococo, Estafilococcus, Estreptococcus, Haemophylus


Vricas

o Formas Clnicas: catarral, infantis ou edemas da laringe

Laringite aguda catarral

Continuao de uma rinofaringite aguda (aps 5-8 dias)


o Fase de incubao com tosse irritativa, prurido e secura da garganta
o Fase de estado com disfonia, secrees escassas
e secas, possivelmente febrcula
o Fase exsudativa com secrees mais abundantes
1.1.

mas com melhoria da disfonia

Tratamento sintomtico com aerossis, AINEs,


repouso em atmosfera hmida e tpida

Antibioterapia e corticoides

Em ltima instncia, optar por traqueotomia

Ilustrao 54. Laringite aguda catarral

Laringite aguda infantil


1.2.1 Laringites Edematosas Subglticas
1.2.

Laringite inespecfica
Aps gripe com febre de 38
Tosse seca rude, dispneia e um quadro potencialmente muito grave

Tratamento mdico com antibioterapia de largo espectro (ampicilina), corticoides EV


(dexametasona, prednisolona) e oxigenoterapia

Suporte com traqueotomia ou entubao

143
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1.2.2. Epiglotites Agudas (ou laringites supraglticas)

Evoluo pode ser fulminante

Dispneia, disfagia, odinofagia

Pode ser visvel a epiglote muito volumosa

Tratamento mdico com antibioterapia de largo espectro (ampicilina), corticoides EV


(dexametasona, prednisolona) e oxigenoterapia

Suporte com traqueotomia ou entubao

1.2.3. Laringites Estridulosas (ou laringites agudas banais espasmdicas)

Aps leve constipao ou adenoidite banal

Sem febre prvia e com dispneia discreta

2.

Tosse e voz de tom grave

Tratamento com calor local hmido (por nebulizaes) e diazepam

Laringite crnica (Laringite crnica catarral, laringite hiperplsica ou hipertrfica, cordite


hipertrfica difusa simples, laringite tuberosa e laringite queratsica - leucoplsica,
paquidermia difusa e papiloma crneo larngeo)
2.1.

Laringites crnicas inespecficas pr-malignas


Afetam quase exclusivamente as cordas vocais
(sem afetar mobilidade)
Muito mais frequente em homens
Disfonia
Histologia com tendncia para a malignizao
Edema de Reinke

2.2.

Ilustrao 55. Laringites crnicas


inespecficas pr-malignas

Infiltrao edematosa da submucosa

Ambos os sexos, depois dos 40 anos


Etiologia desconhecida
Associado a fatores irritativos (tabaco, lcool, rinossinusite crnica, alergias,
hipotiroidismo, refluxo)
Disfonia crnica
Tratamento com terapia da fala e cirurgia

Ilustrao 56. Edema de Reinke

144
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Estenoses laringotraqueais (reduo do lmen larngeo


ou traqueal)

Congnitas (diafragmas concntricos, sinequias dos 2/3


anteriores da glote, malformaes da cricoide)

Adquiridas (entubao endotraqueal, traumatismos,

leso trmica por inalao, traqueotomia e doenas


inflamatrias - granulomatose de Wegener, sarcoidose,
policondrites, infeciosas como a difteria, febre tifoide ou
tuberculose)
Localizao (glote, subglote ou traqueia)

Classificao (Adulto): estenoses glticas, estenoses glotossubglticas, traqueais e

Ilustrao 57. Estenose severa da glote

laringotraqueais

Clnica
o Dispneia larngea (de esforo ou permanente)
o Polipneia
o Estridor
o Disfonia (glticas)

Severidade
o Grau I (menos de 70%)
o Grau II (70-90%)
o Grau III (mais de 90%)
o Grau IV (completa)

Investigao
o Laringoscopia indireta
o Laringotraqueoscopias
o Provas funcionais respiratrias
o

Tomografia
o Ressonncia Magntica

Tratamento mdico com citostticos e corticoides

Tratamento endoscpico com dilataes, microcirurgia, laser CO2 e Yag

Tratamento cirrgico com laringotraqueoplastias e ressees-anastomoses

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Carcinoma espinocelular da laringe

1-2% de todos os tumores malignos

Atinge mais os homens (10H:1M)

60-70 anos

Principais fatores de risco:

Sexo
Tabaco (mais de 15 cigarros/dia) e lcool
Esforos vocais
Ilustrao 58. Leso ulcerovegetante na
corda vocal (carcinoma espinocelular)
Tuberculose e sfilis
Dfice Alimentar e m higiene dentria e bucal
Radioterapia prvia

Ambiente Laboral

Obstruo nasal crnica

o
o
o
o
o

Estadiamento TNM muito importante


Classificados consoante a sua localizao (supra-glticos, glticos e infra-glticos)

Clnica
o Supraglticos
Disfagia e odinofagia
Disfonia
Otalgia Reflexa
Parestesias farngeas
Sensao de Corpo Estranho
o Glticos
Disfonia (persistente, progressiva ou intermitente)
o Subglticos:
Dispneia
Estridor
Disfonia
Tratamento com QT + cirurgia +/- RT

Ilustrao 59. Exame histopatolgico

146
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Refluxo faringo-larngeo

Refluxo do contedo gstrico, ultrapassando a barreira do cricofarngeo, e atingindo a


laringe e faringe

Afeta adultos e crianas

Pode originar faringites e laringites (agudas, crnicas ou intermitentes)


Clnica

Disfonia
Sensao de aperto na faringe (globus farngeo)
Sensao de disfagia

Pigarro (embarao na garganta provocado por catarro ou fumo)

Sensao de existncia de secrees na faringe

Tosse irritativa

o
o

Exame objetivo

Hiperemia das aritenoides ou difusa


Edema das cordas vocais e subgltico
Obliterao do vestbulo
Hipertrofia da comissura posterior

Granulomas

Muco espesso na laringe

o
o
o

Diagnstico
o
o
o
o

147

Clnica
Laringoscopia indireta
Laringofibroscopia
pHmetria ambulatria (dupla sonda esofgica e farngea)

Tratamento com evico dos fatores de risco

Ilustrao 60. Refluxo faringo-larngeo

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Fim
A sebenta foi construda com base nas desgravadas, slides e apontamentos das aulas.
Ficam em falta alguns aspetos da desgravada de laringe.
Rui Flores
Ano letivo 2012-13
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