Resumos de Otorrino Final UP

Otorrino
1
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Anatomia e Embriologia do Ouvido. Fisiologia da audio

AULA 1
O ouvido dividido em 3 partes (ouvido externo, mdio e interno, sendo que este ltimo
apresenta duas pores: a coclear, responsvel pela audio, e a vestibular,
responsvel pelo equilbrio)
1. Ouvido externo
Pavilho auricular
Canal auditivo externo
Membrana do tmpano
Pavilho auricular
Auxiliar na captao do som, aumentando a audio em 2 decibis (dB)
Formado quase que exclusivamente por cartilagem elstica

o Sem vasos prprios
o Nutrida pela pele adjacente (no contexto de trauma, a pele descolada, incorrendo
no risco de necrose com cicatrizao disforme e deformidade em couve-flor no

pavilho)
Drenagem urgente de hematomas (que afastam a pele da cartilagem) em condies
de assepsia (risco de infeo por Pseudomonas)
Fina camada de pele muito aderente praticamente sem tecido adiposo, facilmente
descolvel na poro posterior (em comparao com a anterior), que justifica a maior
propenso ao edema nessa rea em contextos inflamatrios
Irrigao
o
o
Artria temporal superficial (ramo da artria cartida externa)

Artria occipital (ramo da artria cartida externa)
Inervao
o
Sensitiva pelo ramo auriculotemporal do trigmeo e nervos pequeno occipital e

grande auricular posterior do plexo cervical
o
o
Motora pelo ramo auricular posterior do nervo facial

Rica inervao do pavilho auricular justifica os inmeros casos de otalgia referida:
Nervo trigmio, facial, vago e plexo cervical (pode mimetizar desde um

carcinoma da laringe at uma odontalgia)
2
Canal auditivo externo
Conduo dos sons at membrana do tmpano

Estrutura rgida, achatada e constantemente aberta
Orientado latero-medialmente, postero-anteriormente e infero-superiormente
Otoscopia para observao da membrana do tmpano e estruturas internas requer trao

do pavilho posterior, lateral e superiormente para horizontalizao (posso puxar
com fora, no cede trao e no doloroso)
Na criana, o canal mais curto e mais horizontal, logo tracionamos o pavilho
posterior e inferiormente
1/3 lateral ou externo
o Cartilagneo
o Revestido por pele rica em folculos pilosos, glndulas sebceas e sudorparas
modificadas (glndulas ceruminosas), que produzem cermen, cujas funes
incluem:
Tornar a pele mais macia
Funcionar como barreira fsica impedindo a entrada de gua
Defesa contra microorganismos (barreira imunolgica) por ao de

imunoglobulinas e enzimas
o Inervado pelo nervo trigmeo
2/3 mediais ou internos

o sseo (osso temporal)
o Pele muito fina, contnua com a lmina externa da membrana do tmpano
o No possui glndulas, nem folculos pilosos

o Inervado pelo nervo vago
Membrana do tmpano
Transformao de ondas sonoras em vibraes mecnicas

Membrana fibrosa de 3 camadas
o Camada externa (epitlio pavimentoso, derivado da ectoderme)
o Camada mdia (fibrosa, tecido conjuntivo, com configurao
Fibras externas radiais
Fibras internas circulares e parablicas)
o Camada interna (epitlio cilndrico simples, derivado da endoderme)
Diviso em quadrantes (antero-superior, antero-inferior com patologia menos grave,

postero-superior e postero-inferior) por uma linha que passa na poro inferior do manbrio
do martelo e outra que passa ao longo do manbrio do martelo
3
Funo tima no mximo da sua elasticidade (ocorre

quando as presses interna e externa so iguais, da a
importncia
da
trompa auditiva ou trompa de
Eustquio)
o Certas
condies,
nomeadamente
as
adenoides hipertrofiadas e a rinite alrgica, tm o

potencial de ocluir a trompa, acumulando ar ao nvel da
cavidade timpnica (ouvido mdio); este ar reabsorvido e
cria presso negativa, repuxando a membrana do tmpano (o
ponto de rotura habitualmente a pars flcida e culmina
numa hipoacusia de conduo e eventualmente numa
otite mdia crnica/colesteatoma)
o A variao brusca e acentuada de presses pode
mesmo criar rotura de uma membrana do tmpano funcionante
Divide-se em duas pores:

o Pars tensa
Mais importante
Corresponde a 90% da membrana
Contm as 3 camadas
o Pars flcida (no quadrante antero-superior)
Membrana de Shrapnell
Restantes 10%
Fibras conjuntivas aleatrias
Muito suscetvel a infees

Contm as camadas internas e externas
Caractersticas de uma membrana do tmpano normal
o Fina, translcida e de cor bege
o Seca
o Ligeira retrao (pela insero do manbrio na membrana)
o ngulo luminoso ou cone luminoso (rea de reflexo da luz do otoscpio;
quadrante antero-inferior)
Surge alterado em contexto de Otite Mdia Aguda (OTA) da criana
o Insero de fibras no manbrio do martelo
o 2 pores distintas (pars flcida e tensa)
4
2. Ouvido mdio
Propagao das vibraes mecnicas e a sua transmisso ao ouvido interno
Epitlio pavimentoso simples
Limites
Teto formado pelo Tegmen timpani
Pavimento formado pela lmina ssea do temporal (que separa a cavidade da veia jugular
interna) e ainda apresenta uma entrada para o nervo glossofarngeo

o Em contextos cirrgicos, devemos tomar em ateno a possibilidade de um golfo
jugular (protuso por deiscncia da parede) pelo risco hemorrgico.
Parede lateral formada pela membrana do tmpano

Parede medial formada por vrias estruturas
o Promontrio (corresponde primeira volta da cclea e contm o plexo timpnico

formado pelo facial e glossofarngeo)
o Janela do vestbulo (ou janela oval), responsvel pela transmisso das vibraes
mecnicas perilinfa na base do estribo
o Janela da cclea (ou janela redonda), encerrada por uma membrana timpnica
secundria, permitindo o movimento da perilinfa em resposta a estmulos
5
Camada fina (teto do epitmpano)
Parede posterior formada pelo antrum
mastoideu e a entrada para a corda do tmpano

Parede anterior com a trompa auditiva
que
A espessura do teto epitimpnico justifica

infees de repetio (otites) tenham
complicaes intracranianas
Epitmpano
Contedo
Ar (permitir vibraes timpnicas)
Plexo timpnico
Nervo da corda do tmpano (ramo do nervo facial)
Ramos do glossofarngeo
Ossculos de audio (martelo, bigorna e estribo)

o
o
Tensor do tmpano
o
Inserido no martelo e na face superior da trompa auditiva
Inervado pela 3 diviso do nervo trigmio

Tensiona a membrana do tmpano, diminuindo a amplitude das vibraes (defesa)
Aumento da fora das vibraes mecnicas

Diminuem a amplitude das vibraes
Estapdio (ou tensor do estribo)

o
Inserido no estribo e na parede posterior da cavidade timpnica
o
o
Inervado pelo nervo facial

Traciona o estribo para trs, diminuindo a amplitude das vibraes (defesa)
Reflexo estapediano (aferir nvel da leso do nervo facial)
Acima da sada do nervo para o estapdio, reflexo abolido

Abaixo da sada do nervo para o estapdio, reflexo preservado
6
Comunicaes do ouvido mdio (justifica que infees noutros locais predisponham a otites)
Nasofaringe (atravs da trompa de Eustquio)

1/3 posterior sseo e 2/3 anteriores formados por material cartilagneo
o Inervado pelo plexo timpnico
o No seu incio, formado por epitlio cilndrico ciliado e prximo da faringe formado
por epitlio pseudo-estratificado ciliado
o Surge na nasofaringe posteriormente abertura posterior das fossas nasais (coanas)
o
Sempre encerrada, exceto: na deglutio ou bocejo (por ao do tensor do vu do

paladar)
o Infeo da trompa conduz a edema, ocluso e ar encarcerado no ouvido mdio; esse
o
ar absorvido e pode conduzir a uma hipoacusia de conduo pelo

repuxamento timpnico que j foi falado
o
Vrios fatores fazem com que as otites (com ponto de partida na nasofaringe) sejam
mais frequentes nas crianas:
O sistema imunitrio no estar to desenvolvido
A parede da trompa no estar totalmente desenvolvida
Trompa mais curta e horizontal

Ouvido interno (janela oval e redonda)
Sistema pneumtico mastoideu
Atravs do antrum posterior da caixa do tmpano

o Separado do ouvido mdio por uma fina lmina de osso cortical (justifica a
predisposio inflamatria menngea num contexto de otite ou quadros de
o
otorragia ou otorreia em fraturas da base)

o
O processo de pneumatizao da mastide s comea depois do nascimento, sendo

influenciado por infees de repetio no jovem (frenam a maturao mastoideia e
do origem mastide ebrnea, compacta e sem clulas areas)
Mastoide no-pneumatizada
o Veia jugular responsvel por grande
parte da drenagem da regio mastoideia, pelo que
um processo inflamatrio/infecioso (mastoidite)
pode incorrer em tromboflebites
7
3. Ouvido interno
O ouvido
encontra-se
alojado no osso
temporal, constitudo por 4 partes (poro

escamosa, mastoideia, timpnica e petrosa).
Esta ltima:
Poro ssea mais dura do corpo
Alberga o ouvido interno

Alberga o nervo vestibulococlear
Alberga o nervo facial (no enerva)
Compacto
Contm o rgo vestbulo-coclear (funo de audio e equilbrio)

formado por dois labirintos (entre eles existe uma continuidade pelo espao
subaracnoideu, o que justifica a semelhana da perilinfa com o LCR)
A comunicao entre o ouvido interno e o espao subaracnoideu feita atravs do canal
coclear (ou ducto perilinftico), o que significa que leses do ouvido interno podem
originar meningites
A endolinfa, contida no labirinto membranoso, tem uma composio e origem diferente da

perilinfa, possuindo uma maior concentrao de potssio e produzida na estria
vascular
8
Labirinto sseo
Canais semicirculares (anterior, posterior e lateral)
Cclea
O anterior e o posterior tm uma ampola em comum, logo existem 5 aberturas
Contm o ducto coclear e d 2 voltas e meia
Vestbulo
Cavidade central onde desembocam os canais semicirculares e a cclea e

contm o utrculo e o sculo
Comunica com a fossa posterior do crnio atravs do aqueduto do vestbulo
Labirinto membranoso
Ocupa parte do labirinto sseo e revestido por epitlio pavimentoso
Tem origem ectodrmica (vescula ptica), sendo que focalmente o epitlio entra em
contacto com os nervos vestbulo-cocleares, espessando-se e diferenciando-se em recetores
especficos (mculas, cristas e o rgo espiral de Corti)
Utrculo e sculo
Apresentam as mculas (sendo perpendiculares entre si, a do utrculo

horizontal e a do sculo vertical), constitudas por:
Otlitos/estatocnios (condensaes de carbonato de clcio)

Camada gelatinosa (camada glicoproteica produzida pelas clulas
de sustentao, embebendo os prolongamentos celulares dos
recetores neurocelulares)
Clulas de sustentao
Clulas sensoriais/recetores (clulas em plo com estereoclios)
Neurnios sensitivos primrios
9
As mculas detetam a posio da cabea no espao bem como o movimento

de inclinao/acelerao e desacelerao lineares (devido ao movimento da
endolinfa, os otlitos so deslocados e provocam tenso na camada
gelatinosa, que deforma as clulas sensoriais)
Ilustrao 1. As cristas ampolares respondem a aceleraes/desaceleraes circulares por rotao da cabea no plano
do ducto (as cpulas movem-se e estimulam clulas sensoriais)
Ductos semicirculares (anterior, posterior e lateral)
Cada ducto tem uma ampola na extremidade (expanso/dilatao), onde se

situam as reas sensitivas (cristas ampolares), cuja constituio
semelhante das mculas:
No existem Otlitos/estatocnios
Camada gelatinosa (muito mais espessa, formando a cpula)
Clulas de sustentao
Clulas sensoriais/recetores
Ducto coclear
Em corte transversal, adquire uma forma triangular
Acaba em fundo cego e firmemente preso ao canal coclear pelo
ligamento espiral
Teto formado pela membrana vestibular

Pavimento formado pela lmina ou membrana basilar e pela lmina espiral
membranosa
A cclea enrola-se em torno de um tecido sseo esponjoso denominado
modolo, que contm no seu interior um gnglio nervoso, o gnglio

espiral
Do modolo parte lateralmente uma salincia ssea, a lmina espiral ssea
A cclea apresenta ainda a estria vascular e o rgo de Corti
10
Divide-se em 3 cmaras: superior ou vestibular (porque abre no vestbulo), mdia ou
coclear (ducto coclear propriamente dito, comunicando com o sculo numa extremidade e
tendo um fundo cego na outra) e inferior ou timpnica (comunica com o ouvido mdio
pela janela redonda)

A rampa vestibular e a timpnica encontram-se preenchidas com perilinfa, comunicando
uma com a outra numa extremidade (helicotrema)
rgo de Corti
Sensvel s vibraes induzidas pelas ondas sonoras

Repousa sobre a membrana basilar, sendo constitudo por:
Limbo espiral (tecido conjuntivo frouxo de onde parte a membrana tectria)

Membrana tectria (rica em glicoprotenas; limita o tnel espiral interno e
contacta com as clulas sensoriais)
Tnel espiral interno

Tnel de Corti (separa as clulas em cabeleira externas das internas)
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Notas finais:
Para os sons agudos, a perceo feita logo entrada da cclea; ou seja, num traumatismo
dural, como a primeira leso logo entrada, d origem a uma hipoacusia de perceo
dos sons agudos

A irrigao do ouvido interno feita pela artria basilar (ramos coclear e vestibular);
como a vascularizao terminal, fenmenos de aterosclerose e enfarte repercutem-se
gravemente na funo auditiva:
Acufenos e hipoacusia na aterosclerose
Surdez no enfarte
Num indivduo com mais de 55-60 anos h diminuio da audio, mas faz parte de um
processo degenerativo (presbiacusia)
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Embriologia do Ouvido
CONTINUAO DA AULA 1
O ouvido interno surge logo na 3 semana e deriva do ectoblasto e neuro-ectoblasto

O ouvido externo e mdio derivam do aparelho branquial que s surge aps a 4 semana
(da que quando surgem malformaes no ouvido externo, estas coexistam com
malformaes no ouvido mdio)
Ouvido interno (origem ectodrmica)

Labirinto membranoso
o
Surge pela 3 semana ao nvel do rombencfalo
Surge um espessamento ectoblstico (placdio tico), que se vai afundando e

encerrando progressivamente (vescula tica); esta separa-se da superfcie,
comea-se a alongar e estreitar na poro mdia, dando origem:
Componente ventral (ou central) que origina o sculo e ducto coclear
Componente dorsal que origina o canal e saco endolinftico, o utrculo e os
canais semi-circulares
Labirinto sseo
o
No osso temporal, formam-se: o labirinto sseo e a platina do estribo
Ouvido mdio e externo ( 4 semana, surge o aparelho branquial, composto por:
5 arcos branquiais contendo mesoblasto

4 fendas ectobranquiais entre os arcos e revestidas por ectoblasto
4 fendas endobranquiais revestidas por endoblasto e que derivam do intestino farngeo
o nesta altura que a 1 fenda farngea se prolonga, transforma-se no recesso tubotimpnico (trompa de Eustquio) e se aproxima da 1 fenda ectobranquial (CAE)
13
14
o Quando esta aproximao se d, forma-se entre as duas fendas, um tmpano primitivo,

horizontal, acima do qual existe uma massa de mesnquima onde os ossculos se esto a
desenvolver. Com o crescimento da cabea do embrio, estas duas fendas afastam-se por
interposio de tecido mesenquimatoso
o A primeira fenda ectobranquial d origem ao canal auditivo externo; por volta da 8 semana,
forma-se um rolho slido que o oblitera at 18 semana
o O pavilho auricular forma-se a partir de 6 tubrculos, dos quais 3 tm origem no 1 arco
branquial e os outros 3 no 2 arco. Estes tubrculos surgem pela 4 semana e meia de
gestao e dispem-se em volta da abertura da 1 fenda ectobranquial. Os tubrculos vo
crescer e fundir-se, de forma a que na 5 semana e meia j se evidencie um pavilho
auricular primitivo
Sistematizando:
o Ouvido externo
Origem ectodrmica
O canal auditivo externo forma-se na 1 fenda farngea
Origem mesodrmica
O pavilho auricular deriva do 1 e 2 arcos branquiais
o Ouvido mdio
Origem ectodrmica
Platina do estribo
Origem mesodrmica
Martelo e bigorna derivam do 1 arco branquial
Estribo deriva do 2 arco branquial
Origem endodrmica
Cavidade timpnica e tuba auditiva formam-se na 1 bolsa farngea
o Ouvido interno
Origem ectodrmica
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ARCOS BRANQUIAIS
1 arco branquial
o
nico revestido s por ectoderme
Cartilagem de Meckel:
Martelo
Bigorna
Mandbula
Ligamento esfenomandibular, msculos da mastigao, msculo milohioideu, ventre anterior do msculo digstrico, tensor do vu do paladar,
tensor do tmpano
Inervado pelo trigmio
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2 arco branquial
o Cartilagem de Reichert:
Estribo
Apfise estiloide do temporal
Osso hiide (corno menor e corpo)
Ligamento estilohioideu
Msculo estapdio
Ventre posterior do digstrico
Inervado pelo facial
3 arco branquial
o
o
o
o
4 arco branquial
o Cartilagem tiride
o
o
Parte inferior e cornos maiores do corpo do hiide

Msculo estilofarngeo
Primeiro arco dos anis da traqueia que fica prximo da corda vocal superior
Inervado pelo glossofarngeo
Msculos cricotiroideu, elevador do palato e constritores da faringe

Inervado pelo ramo larngeo superior do nervo vago
6 arco branquial
o
o
Restantes cartilagens e msculos intrnsecos da laringe

Inervado pelo nervo larngeo recorrente
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BOLSAS BRANQUIAIS
1 bolsa branquial
o Trompa de Eustquio
o Ouvido mdio
o
o
2 bolsa branquial
o
o
o
o
o
o
o
Paratiroides superiores
Clulas parafoliculares da tiroide
Musculatura e cartilagem da laringe
5 bolsa branquial
o
Paratiroides inferiores
Clulas citoreticulares do timo
Inervado pelo glossofarngeo
4 bolsa branquial
o
Alguma contribuio para o ouvido mdio

Amgdalas palatinas
Inervado pelo facial
3 bolsa branquial
o
Antro mastoideu
Camada interna do tmpano
Estrutura rudimentar
6 bolsa branquial
o
Em conjunto com a 4 bolsa branquial, forma a musculatura e cartilagem da laringe
FENDAS BRANQUIAIS
1 fenda branquial
o Canal auditivo externo (ectoderme)
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Hipoacusias
AULA 2
Histognese da cpsula ptica
Origem ectodrmica
D origem ao ouvido interno
Tem origem em 14 centros de ossificao (com fuso perifrica dos mesmos) e sem
suturas intermedirias
Desenvolve-se durante 6 semanas com incio pela 15 (e trmino pela 21 semana com a
cclea pronta para ouvir)
Hipoacusia
Diminuio da acuidade auditiva, podendo-se

classificar da seguinte forma:
Hipoacusia de transmisso/conduo
(alterao ao nvel do ouvido externo ou mdio; requer
tratamento mdico-cirrgico)
Hipoacusia
perceo/neurosensorial (alterao ao nvel do ouvido interno; sem

tratamento)
Hipoacusia mista (alterao do ouvido
de
interno, mdio ou externo)

Hipoacusia simulada (simulados pstraumatismo por interesses financeiros)
As hipoacusias podem ser:

Unilaterais
Comprometimento da estereofonia (perceber a diferena da fase do sinal

que est a ser ouvido; por causa disso, conseguimos perceber o local de
origem do som) e do sentido espacial do som
Limiar absoluto de audio normal
Bilaterais
Incapacidade social e profissional graves
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Distino entre hipoacusia de transmisso e neuro-sensorial

Hipoacusia de transmisso
Hipoacusia neuro-sensorial
Autofonia (sensao de ressonncia da

prpria voz)
Audio melhor em ambientes ruidosos
Pior para sons graves (porque so aqueles
que so percebidos distalmente ao nvel da
cclea)
Rinne negativo no ouvido lesado
Weber lateralizado para o ouvido lesado
Perda de discriminao e inteligibilidade

da palavra (ouve mas no percebe)
Audio pior em ambientes ruidosos
Recobro (distoro na intensidade
sonora)
Diaplacsia (distoro nas frequncias)
Pior para sons agudos (alta frequncia)
Rinne normal ou positivo no ouvido lesado
Weber lateralizado ao ouvido normal
Pode-se acompanhar de: acufenos
agudos, vertigens e algiacsia (dor
produzida pelos rudos)
Mtodos de avaliao da funo auditiva
Audiograma
Sala insonora isolada

De difcil realizao a crianas com menos de 2 anos (idealmente depois dos 4 anos)
Registo grfico do limiar de audio ou acuidade auditiva
Testa frequncias entre 125-8000Hz por via area e ssea (nunca acima de
8000Hz porque o doente comea a confundir vibraes com sonoridade):
frequncias baixas em sons graves; frequncias altas em sons agudos; frequncias
mdias (1000Hz) no domnio da voz falada
Define hipoacusia de transmisso (otites mdias e otosclerose) e hipoacusias
neuro-sensoriais (patologia coclear)

O tracejado representa a conduo pela via ssea e a linha a cheio a via area
20
Permite aferir o grau da hipoacusia
0-20dB corresponde a normalidade

20-40dB corresponde a hipoacusia leve
Contexto de otopatia serosa aps otites de repetio, muitas vezes
confundido com desateno infantil
40-60dB corresponde a hipoacusia moderada

60-80dB corresponde a hipoacusia severa
80-100dB corresponde a surdez total/hipoacusia profunda/Cofose/Anacusia
Impedanciometria
Mtodo objetivo composto pelo timpanograma e avaliao do reflexo estapediano
Timpanograma
Avalia a presso dentro da cavidade timpnica ou ouvido mdio
Curva tipo A (tenda de campanha): a presso dos dois lados igual; se o

pico for superior a 0 Hz, podemos ter lquido no interior da cavidade
timpnica, como por exemplo na Otite mdia aguda (OTA) (que em ltima
instncia pode evoluir para uma otopatia serosa
Curva tipo B: a membrana do tmpano perdeu a capacidade de vibrar

(perfurao); geralmente nestes casos no avaliamos o reflexo estapediano
Curva tipo C: indicia a reabsoro de ar residual na cavidade timpnica,

criando presso negativa (por exemplo, na disfuno tubar)
Complemento com a medio do earcanal volume (avalia o local de

deflexo das ondas; permite ter a certeza de uma perfurao)
Reflexo estapediano
Avalia a capacidade de contrao do estapdio perante estmulos sonoros de
intensidade decrescente
Nota: na otosclerose, no h grande transmisso porque a platina do estribo

fixa a janela oval, impedindo a passagem de estmulos mecnicos
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Otoemisses
Rastreio no recm-nascido
Aparelho no canal auditivo que apanha as emisses das clulas ciliadas da cclea
(com grande sensibilidade mas sem grande preciso)
Se apontar normalidade: clulas ciliadas esto funcionantes
Se apontar anormalidade: exige repetio do teste
Se na repetio apontar anormalidade: avaliao por potenciais evocados
No recorremos logo aos potenciais evocados porque exigem que a criana
Potncias da via auditiva
Mede a velocidade de conduo
No requer a colaborao do doente (descartar falsa surdez ps-traumtica)
Se vierem normais, o doente ouve com toda a certeza

Importante no diagnstico de:
permanea quieta (exigindo sedao)

No constitui o melhor mtodo universal de rastreio
Surdez infantil
Leses retrococleares
Neurinoma do acstico
Acuometria (prova de Weber e Rinne) (subjetiva e depende da colaborao do doente)

Prova de Weber
Estudo da localizao do som por via ssea colocando o diapaso na linha

mdia (ao nvel do frontal, vrtice ou mento)
Normal quando o som percebido igualmente dos dois lados
Hipoacusia de transmisso: lateraliza para o ouvido mais surdo
Hipoacusia de conduo: lateraliza para o ouvido menos surdo

Deteta e distingue hipoacusias
Prova de Rinne
Compara a audio com diapaso na mastide e junto ao canal auditivo

externo (em frente ao pavilho auricular)
Positivo quando a velocidade area superior ssea (normal

ou hipoacusia de perceo)
Negativo quando a velocidade ssea superior area

(hipoacusia de transmisso): isolado s consegue detetar
hipoacusia de transmisso
22
WEBER
RINNE
Normal
No lateraliza
Conduo area superior
Lateraliza para ouvido surdo
Conduo ssea superior
Lateraliza para o ouvido so
Conduo area superior
Outros: Brain Evoked Response Audiometry (BERA)(mtodo objetivo), electroccleografia e

cribrograma
Alm da acuometria e audiometria, os exames so utilizados em crianas e simuladores
Causas de hipoacusias (de conduo, neuro-sensoriais ou mistas)
Congnita
o Hereditria (nascimento, infncia, adulto) (sindrmicas ou no-sindrmicas)
No-sindrmicas (70%): sem outras anomalias orgnicas
Autossmicas dominantes (por exemplo, a otosclerose)
Autossmicas recessivas
Ligadas ao cromossoma X
Sindrmicas (associadas a outros estigmas em 20%)
SINDRMICAS: Anomalias do ouvido externo
Microtia (diminuio do tamanho do pavilho)

Atresia do meato
Sndrome de Treacher-Collins
Frequente
Disostose mandibulo-temporal
Retrognatismo
Asfixia por queda da lngua
Fenda palatina
Hipoplasia das arcadas zigomticas

Coloboma da plpebra inferior
Agenesia do pavilho auricular

Ilustrao 2. Sndrome de
Treacher-Collins
23
SINDRMICAS: Alteraes visuais
Sndrome de Usher
o Autossmica recessiva
o
o
o
o
o
Retinite pigmentar
Ataxia
Variante de tipo I corresponde a 85%
Surdez profunda
Ausncia de resposta vestibular
SINDRMICAS: Associadas ao aparelho locomotor
Doena de Paget
o Alteraes cranianas, vrtebras, sacro e ossos longos
o Mais comum em idosos
o Tratamento com calcitonina e eldronato
Sndrome de Crouzon
o
o
o
o
Disostose crnio-facial (sinostose prematura)

Hipoplasia da face com prognatismo relativo
Proptose ocular
Hipertelorismo
SINDRMICAS: Associadas a doenas da pele
Sndrome de Waardenbung
o
o
o
o
o
Heterocromia
Hipertelorismo e raiz nasal larga
Alteraes da pigmentao com vitiligo e hiperpigmentao
Madeixas de cabelo mais claras
Perda auditiva uni ou bilateral
24
SINDRMICAS: Associadas a doenas renais
Sndrome de Alport
o
Autossmica dominante
Mais comum em mulheres

o Mais grave em homens
o Nefrite intersticial
o
Perda auditiva progressiva
Glomerulonefrites
o Cataratas e outras manifestaes oculares
o Remanescentes dos tubrculos do pavilho auricular
SINDRMICAS: Associadas a doenas do sistema nervoso
Originam na sua maioria hipoacusias neuro-sensoriais
SINDRMICAS: Associadas a doenas metablicas
Sndrome de Pendred
o Muito raro
o Clnica dominada pelo bcio
o Alteraes moleculares da protena pendrina
o Congnitas adquiridas (gravidez, por via transplacentria)
Infees (sfilis, rubola, CMV, sarampo principalmente no primeiro trimestre)

Medicamentos (talidomida, cloroquina, aminoglicosdeos)
Traumatismos no parto (com anoxia, asfixia)
Incompatibilidade sangunea (por exemplo, Rh)
Adquiridas (aps o nascimento)

o Ocluso do canal auditivo (cermen, corpos estranhos e exostose)
o Inflamao ou infeo (otite externa, otite mdia, otite externa necrotizante,
dos diabticos, furnculo, plipo do canal auditivo externo)
o Txicas (medicamentos)
25
o
o
o
o
o
o
o
Traumatismos (fsico, acstico, barotrauma, cirrgico)

Neoplasias
Doenas vasculares
Doenas hematolgicas
Doenas neurolgicas
Doenas sseas
Doenas degenerativas
o Disfuno tubar (atelectasia do ouvido mdio, otopatia serosa)

o Otosclerose
o Doenas metablicas (muito raras) e idiopticas
HIPOACUSIAS DE TRANSMISSO (OU CONDUO)
Ocorrem quando surge um obstculo propagao do som no ouvido externo ou mdio

Surgem com autofonia, melhor audio em ambientes ruidosos e pior audio para sons
graves
Podem ter causas congnitas (muito raras):

o
o
o
o
o
Atresia do canal auditivo externo

Fixao congnita do estribo
Fixao congnita do martelo
Descontinuidade ou malformao ossicular
Colesteatoma congnito
Podem ter causas adquiridas (muito frequentes)

o
Obstruo do canal auditivo externo
Perfurao da membrana timpnica
Otite mdia serosa

Tpica das crianas
O mesmo que otopatia serosa (no uma entidade infeciosa)

Derrames auriculares
26
1. Ocluso do canal auditivo externo
Causas exgenas
Rolho de cermen (muito frequente): tpico de indivduos que praticam

desportos aquticos pela dilatao do cermen em resposta gua
Pouco cermen predispe a otites (acompanhadas de muito prurido)
vs. muito cermen que predispe hipoacusia e surdez
Corpo estranho (por exemplo, cotonete partida): no tem odor ftido aps
algum tempo (ao contrrio dos corpos estranhos do nariz)
Tratamento com aspirao, micropina ou lavagem com gua
(syringing)
Ilustrao 3. Contra-indicaes para lavagem com gua: Perfurao

timpnica e otorreia crnica (indivduos sem necessidade de remover cermen; as
secrees do ouvido encarregam-se de remover o contedo do CAE)
Causas endgenas
Exostose
Exagero na formao de tecido sseo com acentuada diminuio do
dimetro do canal auditivo externo

Forma difusa
Forma localizada
Sobretudo nas partes anterior e posterior

Geralmente assintomtica
Revelam-se aps grande reteno de cermen
Hipoacusia de baixas frequncias (20dB)
Hipoacusia para altas frequncias (quanto atinge o tmpano)
Lentamente progressiva
Estenose ligeira ao longo de todo o canal sseo
Tratamento cirrgico nas obliterantes
27
2. Processos inflamatrios
Furnculo do canal auditivo externo
Inflamao de um folculo sebceo, devido a S. aureus
Origina uma otite externa com dores extensas

Tratamento com:
Antibioterapia
AINEs
Gotas otolgicas (corticoide e neomicina)
Compressas quentes (dilatao folicular e descarga purulenta)
Plipo no canal auditivo externo (por otites mdias crnicas)
Otite externa necrotizante (do diabtico): situao muito grave

Grande poder invasivo local mas sem malignidade histolgica
Destri pele, partes moles, partes sseas, partida e ouvido interno
Pseudomonas aeroginosa
Tratamento com antibioterapia endovenosa e cirurgia para remoo do

tecido necrosado
Otite mdia e externa: iniciam-se em simples disfunes tubares
Os fatores de risco para otites so:
Inverno (mais frequente)

Idade (as caractersticas da trompa de Eustquio torna-as muito
predispostas)
Hipertrofia das adenoides
Infees das vias areas superiores
Rinite alrgica
28
3. Disfuno tubar (dificuldade em manter a presso igualizada)

a. Fatores anatmicos (criana)
b. Malformaes congnitas
i. Fenda palatina
ii.
Sndrome de Morquio (mucopolissacaridose com perturbaes
anatmicas generalizadas)
c. Infees das vias areas superiores (rinites, sinusites, nasofaringites)
d. Otites mdias agudas (manuteno de um estado de disfuno tubar)
e. Hiperplasia e inflamao crnica das adenoides (sobretudo nas crianas)
f. Alergias
g. Neoplasias (tumores da nasofaringe)
i.
Otopatia serosa unilateral no adulto (compresso da tuba auditiva cursa
com disfuno; a presso negativa gerada no ouvido mdio leva a

transudao)
h. Radioterapia
i. Traumatismos
Disfuno tubar
Perda de arejamento com ar residual a ser reabsorvido
Presso negativa no interior da caixa do tmpano
Retrao da membrana do tmpano com atelectasia da caixa
Devido suco, forma-se um transsudado (a partir dos vasos da parede) seroso, rico em
glicoprotenas e mucopolissacardeos
Otopatia serosa ou Otite mdia com efuso (otite com predomnio de disfuno)
Se o transsudado infetar, origina uma Otite mdia aguda (otite com predomnio de supurao)
Exame objetivo com evidncia de retrao da membrana do tmpano e com uma curva
C na impedanciometria (contedo em lquido prejudica funo timpnica)
29
Tratamento mdico (controlar a etiologia da disfuno, por via sistmica e num mximo de 3 a 6
meses)
Se Otite Mdia Aguda, iniciar antibioterapia e descongestionante
Se no supurado (otopatia serosa) ou com rinite alrgica, iniciar anti-histamnico e
descongestionante
Tratamento cirrgico (em caso de falncia do tratamento conservador mdico)
Adenoidectomia
Miringotomia com ou sem tubos de ventilao (Shepard)
o Sob anestesia geral, sobretudo em crianas, ou anestesia local
o Deve ser realizada no quadrante antero-superior (evitar a veia jugular interna na
poro mais inferior da caixa do tmpano)
o Nunca no quadrante postero-superior pelo risco de leso da apfise longa da bigorna
com consequente desarticulao da cadeia (hipoacusia de transmisso) ou
perfurao da platina do estribo (surdez neuro-sensorial?)
o No ps-operatrio, os ouvidos devem ser tapados (risco pela abertura na membrana)
o Sempre no bloco operatrio para melhor controlo de reflexos vagais; colheita por
aspirao de lquido de efuso para cultura (no caso de otite mdia aguda)
o Risco de metaplasia sacular na caixa do tmpano, impedindo a correta ventilao
(recurso a tubos de ventilao de Shepard durante 6 meses; se no resolver,
alterar tubo)
30
4. Otosclerose
Distrofia da cpsula ptica associada a perturbaes enzimticas
Ocorre a formao de um tecido de osteoespongiose levando a anquilose
estapedo-vestibular (anquilose/estabilizao da platina do estribo e a janela oval

por ossificao do ligamento anelar)
Autossmica dominante de penetrncia varivel
Mecanismo
Reabsoro de osso normal na rea do estribo

Formao de tecido osteoespongiforme (muito vascularizado) na platina do estribo
(geralmente o foco inicial anterior e progride posteriormente)
O envolvimento total da base do estribo culmina numa anquilose total com

limitao dos movimentos de bscula e pisto da platina (perturbao da converso
mecnica das ondas sonoras e conduo na perilinfa)
Hipoacusia para baixas frequncias e com boa discriminao
Clnica
Mais comum em mulheres na altura da menstruao e gravidez (fatores hormonais)

Incio insidioso
Sobretudo depois dos 10-11 anos (10-40 anos)
Pico aos 20-30 anos
90% bilaterais
Crianas geralmente assintomticas e adultos geralmente sintomticos
(sintomatologia tolerada durante bastante tempo)
Comea por ser uma hipoacusia de transmisso mas o atingimento do ouvido interno origina
uma hipoacusia mista (acompanhado de acufenos e sintomatologia vestibular)
Diagnstico
Clnica
Exames audiolgicos
Otoscopia normal (transio do ouvido mdio e interno)
Tratamento (timo prognstico com 90% de conduo total; risco de lesar o facial)
Estapedectomia (remoo do estribo e colocao de um pisto) ou estapedotomia

(buraco na platina)
31
5. Traumatismos mecnicos do ouvido
Ocorrem sobretudo por traumatismos crnio-enceflicos em acidentes de viao

Podem ocorrer com otorragia ou sem otorragia
Com otorragia (lacerao do canal auditivo ou membrana timpnica;

o sangue que corre pelo couro cabeludo e cai no canal auditivo no
considerado otorragia
Sem otorragia (igualmente graves pois podem seccionar o nervo coclear, o
facial ou dar um hemotmpano sem expresso sob a forma de otorragia,
pelo que se exige uma boa otoscopia membrana ntegra e de aspeto azul)
Otohematomas requerem drenagem urgente (risco de necrose da cartilagem)
Traumatismos do rochedo temporal
Fraturas longitudinais (70-80%)

1. Mais frequentes mas de menor risco
Fraturas transversais (20-30%)

1. Menos frequentes mas de maior risco
2. Fratura ao longo do eixo do rochedo 2. Fratura mais medial, perpendicular ao rochedo

temporal, originando uma rotura timpnica com temporal, no originando otorragia mas sim
extruso do sangue (otorragia)
hemotmpano
3. Hipoacusia de conduo ou transmisso
3. Hipoacusia neuro-sensorial
4. Complicaes:
4.1. Paralisia facial tardia (ao 3-5 dia por
compresso nervosa; pouco frequente, cerca de
25% dos casos)
4.2. Disfuno articular do martelo com a
bigorna
4.3.
Sndrome benigno posicional
paroxstico (VPPB em 50%) por concusso
labirntica, que resolve em 6 meses, associado a
perda de equilbrio; como no tem leso do
vestbulo-coclear, no tem sintomatologia muito
exuberante
4. Complicaes:
4.1. Paralisia facial sbita (50%)
4.2. Leso do vestbulo-coclear com hipoacusia
de perceo ou neuro-sensorial
5. Acufenos e vertigens que melhoram em 2

a 3 semanas de evoluo do quadro
32
Ilustrao 4. Fraturas longitudinal e transversal, respetivamente
6. Traumatismos acsticos do ouvido

Grupos profissionais, como serralheiros
Incorrem em acufenos e hipoacusia de conduo por leso timpnica
Maiores frequncias so primariamente afetadas (4000 Hz), progredindo depois para
graves
7. Perfurao timpnica
a. Otite Mdia Crnica
Otalgia na fase de acumulao de lquido no

interior do ouvido mdio com alvio aps perfurao
timpnica
Hipoacusia surge por: perda de superfcie e
anulao de foras (imagem)

b. Colesteatoma
Otite mdia ocasiona uma rotura timpnica
Migrao do epitlio do canal auditivo
externo (pavimentoso estratificado) para o ouvido mdio

com
tegmen
timpani
com
(nomeadamente meningite)
aspeto
complicaes
erosivo
do
intracranianas
Pode ser assintomtico (h mais complicaes nos jovens)

Tratamento cirrgico se sintomtico
33
c. Ps-traumtica
Trauma (bofetada, soco, queda sobre a hemiface ou traumatismo com objeto contundente)
Logo aps o trauma surge otalgia com ou sem hemorragia (sendo a hipoacusia uma queixa
menor), evidenciando a otoscopia perfurao timpnica
Horas a dias aps o trauma o doente queixa-se de hipoacusia, evidenciando a otoscopia

um tmpano ntegro com sinais de derrame hemtico
Tratamento conservador (seguimento com recomendaes; evitar contacto com gua

pelo risco de infeo)
Tratamento por cirurgia reparadora em caso de no cicatrizao em 2-3 meses
8. Miringosclerose
Sem grandes implicaes, s acomete o tmpano vs. timpanoesclerose que atinge a

caixa do tmpano
9. Neoplasias (muito raras)

10. Malformaes congnitas (j abordadas) (atresia do CAE, microtia e malformaes
ossiculares e sndrome de Treacher-Collins)
HIPOACUSIAS NEURO-SENSORIAIS (OU DE PERCEO)

Ocorrem quando h leso no ouvido interno (coclear) ou nas vias acsticas (retrococlear)
Surgem com:
o Presena de acufenos agudos e vertigens
o Repercusso na discriminao e inteligibilidade
o Presena de algiacusia (dor com o rudo)
o Presena de recobro (pequenos aumentos de intensidade so sentidos de forma
acentuada)
o Pior para sons agudos
A otoscopia surge normal
Na acuometria, o Weber lateraliza para o ouvido so e o Rinne positivo em ambos os
ouvidos (conduo area superior conduo ssea)
Na audiometria, vemos uma sobreposio entre as curvas de conduo ssea e area
34
Etiologia
1. Coclear
a. Infecciosas como labirintites (bacterianas com grande risco de meningite, sfilis,
vricas como o sarampo, parotidite, rubola e o zoster)
b. Txicas (antibiticos, diurticos, analgsicos e antipirticos; produtos qumicos;
amicacina, gentamicina, canamicina, neomicina, tobramicina, vancomicina,
cloranfenicol, cloroquina, quinino, cis-platinum, cido etacrnico, furosemida e
salicilatos)
Geralmente bilaterais
Exposio crnica a frmacos (grande variabilidade inter-individual)
c. Traumticas (concusso cerebral, trauma acstico, rudo industrial)
Acidentes (fratura transversal do rochedo com leso direta do rgo de Corti
ou nervo vestbulo-coclear)
Cirrgicos (estapedectomia para a otosclerose)
Acsticos (surdez profissional)
Exposio a rudo industrial (trabalhadores industriais)
Sons acima dos 85-90dB lesam irreversivelmente a cclea
Inicialmente, temos perda auditiva para altas frequncias (4000Hz)
S se apercebe quando a perda auditiva superior a 30dB
Fatores de risco extrnsecos incluem:
o Intensidade do rudo e durao de exposio
o Frequncia e ritmo contnuo do rudo (vs intermitente)
o Condies de trabalho (eco, reverberao)
Fatores de risco intrnsecos incluem suscetibilidade individual e
patologia auditiva prvia
Hipoacusia de perceo bilateral irreversvel
Acufenos agudos
Vertigens
Tratamento:
o Prteses auditivas (aumentar a intensidade sonora)
o Implantes cocleares (s quando h integridade da via
acstica ou retrococlear), tendo como principais indicaes:
surdez congnita e o adulto com hipoacusia irreversvel

por meningite, traumatismo crnio-enceflico ou contuso da
cclea)
Recomendaes preventivas com amortecedores de som
35
d. Perturbaes da circulao (espasmos, trombose, insuficincia vertebro-basilar,
aterosclerose pela circulao terminal)

e. Doenas metablicas (diabetes)
f. Doenas hematolgicas (leucemias, macroglobulinemias)
g. Doenas de causa desconhecida (doena de Menire)
Introduo
Hipertenso endolinftica com compresso e
destruio
das
clulas
ciliadas
(hidrpsia
endolinftica)
Numa fase aguda, a hipertenso perturba a

conduo da onda sonora ao nvel do rgo de Corti
por menor distenso do labirinto membranoso;
tardiamente, repercute-se na nutrio do ouvido
interno com extensas leses.
Etiologia desconhecida e rara
Diminuio da absoro da endolinfa ao nvel

do saco endolinftico ou aumento da produo pela
estria vascular
Alguns fatores podem ainda contribuir para o
fenmeno: distrbios vasculares gerais, problemas
hepticos,
alergias,
intoxicaes,
disfuno
endcrina e fenmenos psquicos
Geralmente unilateral entre os 20-60 anos
Clnica
Trade caracterstica:
o
o
Acufenos graves
Vertigens com perturbao do equilbrio
De 20 minutos a 1 hora de durao

Acompanhadas de sintomatologia neuro-vegetativa (nuseas, vmitos e
hipersudorese)
Hipoacusia neuro-sensorial unilateral

Evoluo por crises
Inicialmente para sons graves (frequncias baixas pois so as captadas
pela regio do helicotrema)
36
Evoluo
Varivel (evolui por crises, que vo aumentando de frequncia)
Eventualmente h um decrscimo acentuadssimo das crises por destruio labirntica
Surdez agrava progressivamente e os acufenos e vertigens aumentam at certo ponto e
regridem lentamente (por destruio labirntica)
Diagnstico
Clnica
Audiometria
Vestibulometria
Tratamento mdico conservador (na maioria dos casos)

Fase aguda: sedativos (evitar sintomas neuro-vegetativos) e anti-emticos
Alterar a evoluo da doena (diminuir a presso endolinftica): dieta hipossalina,
+
suplementos de K e diurticos tiazdicos

Neutralizar o labirinto com estreptomicina e gentamicina
Evico de fatores de stress e evico tabgica
Tratamento cirrgico (falncia de tratamento conservador)
Descompresso do saco endolinftico
Seco do nervo vestbulo-coclear

Labirintectomia
h. Presbiacusia
Doena degenerativa em que o rgo de Corti
comea a perder a acuidade
Causa mais frequente de hipoacusia neurosensorial do adulto, fazendo parte do processo normal
de envelhecimento
Tpica de pessoas mais velhas (40 anos)

Depende de fatores genticos, exposio ao
rudo, stress, aterosclerose, nutrio e metabolismo
Comea para altas frequncias (agudos), por volta dos 8000Hz
Hipoacusia neuro-sensorial pura
37
Malformaes congnitas (agenesia da cclea)
i.
Requerem prtese auditiva precocemente (7-8 anos)
2. Retrococlear
a. Infecciosas (bacterianas, sfilis, vricas)
b. Presbiacusia (atingimento da via acstica)
c. Neoformaes do ngulo ponto-cerebeloso (schwanoma vestibular ou
neurinoma do acstico, meningiomas, cistos, aneurismas, colesteatomas
primrios)
Introduo
40-60 anos
Representa 9% dos tumores intracranianos e
80% dos tumores do ngulo ponto-
cerebeloso
Geralmente unilateral (atinge primariamente o ouvido interno e depois o ngulo pontocerebeloso) e de crescimento muito lento
Clnica
Carcter mais progressivo, sem tantas crises (tem episdios de hipoacusia e episdios de
vertigem)
Evoluo em 3 fases
o
Fase otolgica pura

Surdez de perceo evolutiva unilateral
Acufenos agudos do mesmo lado
38
Tonturas (mais que vertigem; sensao de instabilidade fsica

marcada)
Fase otoneurolgica (envolvimento de mltiplos nervos cranianos)
Pesquisar o reflexo corneano (atingimento do nervo trigmeo)

Pesquisar a mmica facial (atingimento do nervo facial), entre outros
Fase de hidrocefalia (fase final com hipertenso intracraniana e cefaleias)
Diagnstico
Clnica
Audiometria
Tomografia Computadorizada
Ressonncia Magntica (ideal para a caracterizao)
Potenciais evocados (diminuio da conduo nervosa)
Tratamento (prognstico com relao com a precocidade do tratamento)
Se forem de pequenas dimenses, pode ser feita radioterapia localizada (gamma-nail)

Se forem de grandes dimenses com sintomas associados (tonturas e efeitos compressivos),
requer neurocirurgia
d. Outras leses da via acstica (degenerativas, cistos e tumores)
HIPOACUSIAS MISTAS
Infees (otites externas ou mdias a complicar em labirintites)

Traumatismos (fraturas transversais do rochedo)
Otosclerose (envolvimento do ligamento anular)
Neoplasias
Malformaes congnitas
Surdez infantil
Graves implicaes no desenvolvimento psicossomtico da criana (aquisio de linguagem

e alterao do comportamento) com limitaes no aproveitamento escolar e na integrao
scio-profissional
O desenvolvimento da linguagem de uma criana normal surge da seguinte forma: dos 18
meses at aos 5 anos, ela adquire 1 palavra nova/dia; dos 6 aos 8 anos, adquire 2 palavras
novas/dia; sendo que aos 8 anos detm 3500 palavras com 15000 expresses no seu
vocabulrio e aos 10 anos, 7000 palavras e 21000 expresses
Uma criana com hipoacusia, aos 14 anos, tem um vocabulrio de 3500 palavras e 15000
expresses (atraso de 6 anos) e aos 18 anos tem o mesmo vocabulrio de uma de 10 anos
39
Se uma criana no ouve at aos 3 anos, a probabilidade de vir a ouvir muito reduzida
Antes, s as crianas que detinham fatores de risco que eram propostas para rastreios
auditivos (nomeadamente por potenciais evocados), como por exemplo: histria
familiar, infees congnitas, malformaes da cabea e pescoo, peso inferior a 1500 g,
hiperbilirrubinemia com exsanguinotransfuso, tratamento ototxico com durao superior
a 5 dias, meningite bacteriana, asfixia (avaliao por Apgar), ventilao mecnica superior a
10 dias (hipoplasia pulmonar) e estigmas genticos
Pela incidncia geral de surdez no recm-nascido (1-2:1000RN), recomenda-se o Rastreio
Auditivo Universal Neonatal

o Realiza ototransmisses: anormal
o Repete ototransmisses: anormal
o Realiza potenciais evocados
Tratamento
Prteses Auditivas em casos de surdez parcial
Implantes Cocleares em casos de surdez total e bilateral
o Complementar com reabilitao vocal
o Risco de meningite
40
Patologia infeciosa do ouvido

AULA 3
Das patologias mais frequentes que afetam o ouvido (ao contrrio da patologia tumoral)
So classificadas segundo a sua localizao em:
o
Otite externa: por invaso do canal auditivo externo a partir do meio exterior ou a
partir do meio interno por desequilbrio de defesas
Otite mdia: geralmente por invaso pela trompa de Eustquio, via hematognea
ou por via externa aps perfurao
Labirintite (no falamos em otites internas): geralmente pelo ouvido mdio, mas
tambm por via hematognea
Patologia do ouvido externo

Introduo
As causas mais comuns de queixas otolgicas so os rolhes de cermen, os corpos
estranhos e as otites externas
Revendo, as principais patologias do ouvido externo incluem:

o Malformaes congnitas
Geralmente, malformaes ao nvel do canal auditivo externo surge em
concomitncia com anomalias do ouvido mdio (ainda com deformidades
crnio-faciais e alteraes genito-urinrias); no entanto, raramente surgem
associadas com malformaes do ouvido interno
o
Leses traumticas
Leses descolantes do pericndrio da cartilagem do pavilho auricular tm
elevadssimo potencial de necrose (o hematoma favorece a separao dos
dois tecidos)
Tratamento passa por drenagem asstica
imediata (do
hematoma) com ligadura compressiva e antibioterapia para
profilaxia de uma pericondrite ou piohematoma

o Leses neoplsicas (rarssimas)
o
Leses infecciosas
41
1. Patologia infeciosa do pavilho auricular

1.1. Pericondrite
Infeo do pericndrio que pode levar necrose e desvitalizao cartilagnea com
deformidade em couve-flor do pavilho auricular (mais em imunodeprimidos)

Pode constituir uma complicao da drenagem de um hematoma sem assepsia
No atinge o lbulo da orelha (no contm cartilagem)

Agentes mais frequentemente envolvidos incluem:
Staphylococcus Aureus (mais comum, sobretudo no imunodeprimidos)

Pseudomonas aeroginosa (imunodeprimidos)
Proteus mirabilis (imunodeprimidos)
Escherichia coli (imunodeprimidos)
Pavilho auricular com caractersticas dos sinais inflamatrios de Celsus
Tratamento com antibioterapia (fluoroquinolonas para a Pseudomonas ou

aminopenicilinas, durante 10 a 20 dias), drenagem (se houver ps ou um abcesso) e
compressas quentes (vasodilatao ajuda a nutrio da cartilagem)

1.2.
Erisipela
Infeo por Streptococcus que atinge uniformemente todo o
pavilho auricular, podendo mesmo ultrapass-lo (ao contrrio da
pericondrite, que, por exemplo, no atinge o lbulo da orelha)
1.3.
Eritema, edema, dor e febrcula (37-38C)
Tratamento com penicilina e limpeza asstica
Piodermites (muito frequente)

Infees estafiloccicas da pele com formao de ps
Sem grande gravidade
1.4.
1.5.
Fstulas infeciosas
Surgem por malformaes congnitas, podendo associar-se a hipoacusia de transmisso
Tratamento com antibioterapia e compressas quentes
Se houver recidiva, considerar a possibilidade de tratamento cirrgico
Celulite do lbulo da orelha

Infeo de tecido celular subcutneo
Tratamento com antibioterapia, compressas, analgsicos e drenagem (havendo ps)
42
1.6.
Reaes alrgicas da epiderme

Aplicao de gotas contendo neomicina
Tratamento com limpeza e anti-histamnicos
1.7.
1.8.
Hematomas
Drenagem asstica com antibioterapia para evitar o piohematoma ou a pericondrite
secundria
Herpes Zoster tico

Responsabilidade do vrus Varicela-Zoster
Compromisso motor e sensitivo do nervo facial
Vescula associadas a dor intensa no territrio do
facial (otalgia intensa)
Tratamento com corticoides e aciclovir
2. Patologia Infeciosa do Canal Auditivo Externo

2.1.
Otite externa
Geralmente no cursam com hipoacusia (exceto se houver edema marcado ou a
formao de um rolho de cermen1)
Fatores de risco para uma otite externa:
Humidade (para as otites fngicas por Aspergillus fumigatus e

Candida albicans)
Traumatismos e desequilbrio das nossas defesas (sobretudo
excesso de limpeza, que diminui a capacidade protetora do cermen)
Otite mdia supurada
As otites externas podem-se classificar em:
Agudas: predominam os sintomas lgicos (inervao rica do canal)

Sub-agudas
Crnicas: predomina o prurido (pele fica seca e atrofiada)
Produto das glndulas ceruminosas e constitudo por gordura (que impermeabiliza), lisozimas, IgA e um pH cido
(que visa impedir o crescimento de agentes microbianos)
43
2.1.1. Otite externa aguda
Podem ser difusas (associado a excesso de limpeza, otite mdia, humidade ou eczema)
ou localizadas (por infeo de um folculo piloso ou glndula ceruminosa; o furnculo
encontra-se no 1/3 externo do canal auditivo externo)
Causas:
natao e gua, autolimpeza

excessiva do canal (cotonetes)
Clnica
Otalgia exacerbada pelo movimento do trago e

mandbula e pela palpao
Otorreia (serosa na fase inicial mas seropurulenta

tardiamente nas infees por gram negativos)
Edema do canal (causa de hipoacusia de conduo)
Adenopatia regional
Envolvimento de tecidos peri-auriculares
Ausncia de acufenos e vertigens (sem envolvimento
coclear ou vestibular)
Avaliao otoscpica
Meato ruborizado, edemaciado e sensvel ao toque

(dificulta a realizao da otoscopia)
Material purulento acompanhado de detritos
celulares resultantes de descamao epitelial

Membrana do tmpano baa e ruborizada
Bacteriologia
Pseudomonas aeroginosa
Proteus mirabilis
Staphylococcus aureus
Tratamento (se edema marcado, complementar com tubo distensvel para aplicao tpica de
frmacos) (esperar resoluo em 8 a 10 dias; se no, alterar medicao)
Aspirao sob microscpio das secrees purulentas

Antibioterapia sistmica com quinolona/cefalosporina (se grave; no em crianas)
Gotas otolgicas (fluoquinolona + neomicina + polimixina)
Anti-inflamatrios (ibuprofeno) e analgsicos
Evitar contacto com a gua
44
Diagnstico diferencial com otomicose
Infeo primria ou mista causada por fungos (tratamento prolongado com antibiticos)
Prurido intenso, ardor e exsudado (resduos em papel de forma molhado)
Ocasional otalgia e hipoacusia
Aspeto cremoso (suspeitar de Candida albicans) ou com pontos negros (Aspergillus
nger)
Tratamento com antifngicos em gotas ou sistmicos e corticoide nos primeiros dias para
aliviar a inflamao; ainda aspirao dos resduos e acidificao
2.1.1.1. Otite externa necrosante ou maligna
Pouco frequente
No constitui uma verdadeira otite, mas sim uma osteomielite do

osso temporal e base do crnio com ponto de partida numa otite externa
Mau prognstico com destruio tecidual

Pseudomonas aeruginosa
Sobretudo imunodeprimidos e idosos
Cursa com dfices neurolgicos, possvel parotidite, ostete ou uma

trombose dos seios cavernosos
Tratamento por desbridamento cirrgico (complementado
com doses altas de antibiticos)
2.1.1.2. Otite externa hemorrgica (ou miringite bolhosa)
Vrus Influenzae
Bolhas hemorrgicas na membrana do tmpano, podendo afetar o ouvido mdio na
eventualidade de uma perfurao timpnica
Tratamento com evico de gua, analgsicos e antivricos (antibiticos no so

usados para controlar a progresso mas para evitar infees secundrias)
2.1.1.3. Otite externa aguda de origem inflamatria
Sem etiologia infeciosa primria (podem infetar secundariamente)

Associadas a eczema ou dermatite atpica, dermatite seborreica, psorase, acne e
dermatite ou eczemas de contato
45
2.1.2. Otite externa crnica
Processos inflamatrios persistentes de difcil tratamento e que criam timas condies para
infees secundrias
Associados a psorase, dermatite seborreica, eczema e alergia
Prurido (ao contrrios das agudas, em que predomina a dor)
Pele seca, atrfica, com sinais de eczema e sem cermen

Sem queixas em relao acuidade auditiva
Tratamento com creme hidratante e evitar o contato com a gua
Patologia do ouvido mdio

Introduo
A patologia do ouvido mdio divide-se em:

Malformaes congnitas (otosclerose e malformaes dos ossculos)
Traumatismos (fraturas do osso temporal)
Infees
Neoplasias
Otite serosa
Predomnio de disfuno tubar

Como fatores de risco para disfuno tubar, constam:
Fatores anatmicos
Infees do ouvido mdio ou das vias areas superiores
Hiperplasia ou inflamao crnica das adenoides
Neoplasias
Radioterapia e traumatismos
Perda de arejamento normal do ouvido mdio e reabsoro do ar com instalao de
presso negativa leva a vasodilatao e formao de derrame (sem infeo)

Predispe a infees secundrias (como tal, a otite supurada)
Otite supurada
Predomnio de infeo
Indivduos com infeo respiratrio superior que progride pela trompa de Eustquio
Podem resolver, mas persistir como quadro seroso
46
Simples ou supurada (predomina a infeo)
Otites Mdia Aguda

(cerca de 3 semanas)
Seromucosa ou serosa (predomina a obstruo)

Otite Mdia Sub-aguda
(2 semanas a 3 meses)
Simples ou supurada (predomina a infeo)
Perfurao da membrana central
Otite Mdia Crnica

(mais do que 2 meses)
Colesteotomatosa
Perfurao da zona marginal da membrana
Seromucosa ou serosa (predomina a obstruo)

1. Otite Mdia Aguda Simples
o diagnstico mdico mais frequente at aos 2 anos (a

seguir constipao)
80-90% das crianas com 2 anos j tiveram uma otite
Incidncia a crescer a cada ano

o Aumento da taxa de diagnstico
o Implementao de infantrios
o Histria familiar
o Biberes (ascenso de leite pela trompa verticalizada)
o Fumo do tabaco
Sintomas
Otalgia (incio noite com dor intensa durante 12 horas e diminuio em 3 a 5 dias),
podendo ser precedida por uma infeo respiratria ou decorrer de uma alergia
Otorragia seguida de otorreia (com alvio da dor por perfurao timpnica se

pouco grave pode cicatrizar em cerca de 48 horas), mas pouco significativas
Febre e vmitos mais frequentes nas crianas

Irritabilidade (nas crianas; pode ser o nico sintoma)
Acufenos pulsteis
Sensao de peso auricular
Hipoacusia de transmisso num caso extremo
Sinais clnicos
Alterao da cor e abaulamento da membrana timpnica

Perfurao, otorreia e febrcula
47
Diagnstico
Febre e otalgia a seguir a uma infeo respiratria (como a gripe), que agravam com a
deglutio e com o assoar
Otoscopia com evidncia de inflamao ou ps e hipomotilidade da membrana

(solicitar ao doente para realizar a manobra de Valsalva)
Timpanograma com evidncia de hipomotilidade da membrana
Bacteriologia (semelhante sinusite) (contgio por vrias vias, sendo a principal a tubar)
Streptococcus pneumoniae (32%) (mais frequente em adultos, cerca de 80%)
Haemophilus influenzae (22%) (mais frequente em crianas entre os 7 e 8 anos)

Moraxella catarrhalis (16%)
Streptococcus do grupo A (5%) e Staphylococcus aureus (2%)
Culturas negativas em 25%
Evoluo
80% curam em 3 dias sem tratamento e 95% em 5 dias, MAS no tratadas podem
desenvolver mltiplas complicaes
Antibiticos podem melhorar os sintomas inicialmente, embora sem evidncia de ganho
teraputico a mdio e longo prazo (pases com baixa prescrio de antibiticos no tm
aumento das complicaes), sendo considerados provavelmente desnecessrios
Aconselhamento dos pais e prescrio de analgsicos
Watchful-waiting em contextos sem risco acrescido:
Primeiro episdio
Maiores de 2 anos
No imunodeprimidos
Sem grande sintomatologia
Evoluo em 3 fases:
o
Fase congestiva (vascularizao leva a que a membrana fique ruborizada)
Fase exsudativa (ausncia de tringulo luminoso e flictenas com abaulamento)
Fase supurativa (tmpano perfurado, geralmente com otorreia)
48
Tratamento mdico
Antibioterapia (se for opo)

o Amoxicilina +/- cido clavulnico (espectro a ter em conta o Haemophilus
Influenzar) ou cefalosporina de 3 gerao por via oral durante 10 dias
o Se houver recorrncia (+ de 3 episdios em 6 meses), amoxicilina em alta dose
(90 mg/Kg/dia)
o Ceftriazone ou cefuroxime
o Em doentes com alergia penicilina, claritromicina ou azitromicina
Aspirar secrees
Analgsico e antipirtico
Gotas otolgicas (s se houver perfurao timpnica)
(Anti-histamnicos)
Vasoconstritores locais durante 3 a 5 dias no mximo
Tratamento cirrgico
Em casos de persistncia, de imunossupresso, recm-nascidos, otalgias
intensas, considerar miringotomia (aspirao, cultura dos produtos microbiolgicos e

alvio de presso)
o
Prefere-se a timpanocentese circular (nos quadrante antero-superior ou antero-
inferior) timpanocentese radial pois cicatriza mais rapidamente em 2 a 3 dias (a

radial permite a colocao do tubo de ventilao)
Levar sempre em conta o risco das otites no recm-nascido incorrerem em meningite e
morte (pela espessura do tegmen timpani)
49
Indicaes para miringotomia
Abaulamento da membrana timpnica com dor intensa

Febre alta (maior a 39C) com toxicidade sistmica
Recm-nascido
o Quase com toda a certeza que foi contrada na gravidez, logo por um agente gram
negativo, de difcil resoluo no recm-nascido

No melhoria aps 2 tratamentos
Inserir um tubo de ventilao:

o Para arejar na otopatia serosa
o Para colheita de lquido de supurao na otite mdia aguda
Sai espontaneamente pois um corpo estranho (6 a 12 meses)

Evitar o contato com gua pelo risco de agravar ou promover uma infeo
Nunca no quadrante postero-superior pela posio ossicular
50
Em sntese:
Contexto clnico
Otorreia
Otite Externa Aguda

Exposio a gua
Geralmente purulenta por
Pseudomonas (nos
imunodeprimidos) ou
Staphylococcus Aureus (nos
imunocompetentes)
Otite Mdia Aguda

Infeo respiratria alta
Mucopurulenta
Muito dolorosa e agravada

Otalgia
pela mobilizao do pavilho

auricular
Moderada
Hipoacusia
Adenopatia regional
Aps edema difuso do CAE
Ocorrem
Pouco frequentes (calafrios e
Geralmente ocorre
No ocorrem
Ocorrem (simultaneidade da
febre)
infeo respiratria alta)
Manifestaes sistmicas
2. (Otite Mdia Aguda Seromucosa ou otite mdia aguda com derrame ou efuso e
Otite Mdia Crnica Seromucosa)
Introduo
Das causas mais frequentes de hipoacusia ligeira a moderada nas crianas com menos
de 10 anos
Etiopatogenia multifactorial associada a disfuno tubar

Como principais fatores de risco (que em comum apresentam o facto de incorrerem em
disfuno tubar), assinalam-se: fatores anatmicos (as crianas tm a tuba auditiva mais
horizontalizada), malformaes congnitas (como a fenda palatina e variaes musculares
da tuba), variaes individuais, infees do ouvido mdio ou vias respiratrias superiores,
hipertrofia adenoide, alergias, neoplasias, radioterapia e traumatismos
Fisiopatologicamente, a presso negativa gerada no ouvido mdio leva a
transudao/derrame com vasodilatao
O desenvolvimento de otite mdia crnica seromucosa depende da persistncia ou
no tratamento dirigido otopatia serosa
o
o
o
Otalgia no significativa (ao contrrio da otite mdia aguda)

Hipoacusia de transmisso progressiva
Tratamento cirrgico com miringotomia (constitui uma possvel porta de entrada
para infees do ouvido mdio)
Em casos raros, graves, a otite mdia crnica seromucosa pode evoluir para otite mdia
crnica adesiva, na qual mais vale no iniciar tratamento cirrgico pois podemos incorrer
em hipoacusia de perceo irreversvel
51
Clnica
Hipoacusia unilateral no adulto e bilateral na criana (a maioria causada por

hipertrofia das adenoides)
Sensao de plenitude auricular

Autofonia (sensao de ressonncia da prpria voz)
Ausncia de dor
Atraso da linguagem e aprendizagem (na criana)
Diagnstico
Histria Clnica
Otoscopia
o Membrana do tmpano retrada
o Apfise curta do martelo saliente
o Ausncia de brilho
Exames funcionais da audio
o Acuometria (hipoacusia de transmisso com Rinne negativo no lado afetado e prova
de Weber a lateralizar para o lado afetado)
o Audiometria com hipoacusia de transmisso leve (20-40dB)
o Impedanciometria com timpanograma a evidenciar uma curva C e ausncia de
reflexo estapediano
Tratamento mdico
Antibioterapia (pelo potencial de infeo secundria)

o
-lactmicos durante 10 dias
Corticoides
o
Efeito anti-edema da trompa de Eustquio

o Diminuio da viscosidade
Anti-histamnicos (se houver rinite alrgica) e descongestionantes nasais

Mucolticos
Tratamento cirrgico
Miringotomia com colocao de tubos de ventilao
Adenoidectomia (em crianas com menos de 4 anos e como causa identificada)
Complicaes
Hipoacusia de transmisso progressiva e perfurao (raramente nas otopatias serosas)

Otite mdia adesiva que pode complicar em timpanoesclerose ou colesteatoma
52
3. Otite mdia crnica simples

Clnica (destruio da arquitetura normal do ouvido mdio)
Infeo persistente (durao superior a 3 meses) no
ouvido mdio ou episdios de repetio
Perfurao timpnica
Poucos sintomas (sem dor porque no h membrana
do tmpano)
Otorreia intermitente com cheiro ftido(1)
Podem-se classificar em:

o Centrais (no atingem o annulus)
o Perifricas (atingem o annulus), cuja rotura

origina uma das complicaes mais temidas da OMCS, o
colesteatoma
Bacteriologia
Ilustrao 5. Otite mdia crnica simples
(em baixo, complicao de OMCS em
perfurao)
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus(1) e epidermidus

Enterobactericeas(1) (Klebsiella, Proteus e Escherichia)
Diphtheroidae
Streptococci
Anaerbios(1)
Tratamento mdico (risco de hipoacusia permanente)
Evico de gua
Aspirao de todos os detritos

Antibioterapia sistmica
Gotas otolgicas (+/- corticoide) sem recurso a agentes ototxicos, como a neomicina e a
gentamicina; preferir ofloxacina ou flucloxacina
Tratamento cirrgico
Timpanoplastia
o
Tentar evitar recorrncia +/- ossiculoplastia
Usar fscia temporal, veias ou cartilagem

o Materiais heterlogos (em casos em que no seja
possvel o recurso a autlogos), mas ponderar
risco de contaminao e Creutzfeldt-Jakob
o
53
Ossiculoplastia
Remover bigorna e ligar o martelo ao estribo
Recurso a osso cortical para moldagem completa

o Recurso poro mastoide do temporal
o
Recurso a material heterlogo, como prteses de titnio

o Ainda hidroxiapatite ou material em teflon
o
Mastoidectomia (em casos de otorreia persistente)
4. Otite mdia colesteatomatosa
Introduo
Repuxamento timpnico para o interior da caixa do tmpano (secundrio a otite crnica)
O epitlio estratificado pavimentoso no interior do ouvido mdio complica com destruio
de estruturas, nomeadamente estruturas sseas
Clnica
Otorreia com cheiro ftido
Dor ligeira (em oposio s otites mdias agudas)

Perfurao epitimpnica (sempre)
Aspirao de ps
Plipo aural (raro; surge geralmente em concomitncia do colesteatoma e exigindo
diagnstico diferencial com rabdomiossarcoma na criana e tumores osteolticos)

Existe uma variante clnica congnita em que um quisto de tecido ectodrmico (queratina)
fica retido embriologicamente ao nvel do ouvido mdio e causa metaplasia do epitlio local
54
Tratamento sempre cirrgico, complementado com

tratamento sintomtico com AINEs e analgsicos
Meatoplastia com mastoidectomia radical
Os objetivos de tratamento passam por: permitir o

desaparecimento da otorreia com cheiro ftido; melhorar
ou no agravar a hipoacusia; evitar complicaes
otolgicas (como a surdez total e a paralisia facial) e
intracranianas (como meningite ou abcessos cerebrais)
Diagnstico clnico diferencial entre OMCS e colesteatoma
Otite Mdia Crnica Simples

Aps eventos mal tratados ou recorrncia de
infees, sendo que surge sempre com
destruio timpnica +/- destruio
ossicular, aderncias e abcessos
Sem otalgia (exceto nas agudizaes)
Otorreia intermitente
Perfurao central
Mucosa hiperemiada e ruborizada
Gram negativos (Proteus, Escherichia e
Pseudomonas)
Tratamento mdico inicial:
Antibioterapia (gentamicina ou
quinolonas, para cobrir gram negativos)
durante 15 dias a 3 semanas
Gotas otolgicas (2 a 3 semanas)
Aspirao ou lavagem
Evitar contacto com gua
Colesteatoma
Existncia congnita (rara) ou adquirida
(contextos de perfurao marginal ou perifrica
da pars flcida) de tecido epidrmico ao nvel do
ouvido mdio, com consequncia destrutivas
para o ouvido mdio

Sem otalgia (exceto nas agudizaes)
Otorreia ftida (anaerbios) contnua
Perfurao marginal
Lamelas esbranquiadas no CAE e mdio
Gram negativo e anaerbios
Tratamento sempre cirrgico
Tratamento cirrgico
Leso ossicular
Envolvimento da mastoide
Tratamento mdico ineficaz
Timpanoplastia +/- mastoidectomia
55
Complicaes das otites mdias

A. Otolgicas (locais)
a. Mastoidite Aguda
i. Mais comum na criana (imaturidade mastoideia)
ii. Agrava com ostete
iii.
Febre, edema e abcesso retromastoideu
iv. Protuso da orelha

v. Membrana abaulada
vi. Destruio trabecular
vii. Pode complicar com abcedao (mastoidite de Bezold)
viii.
ix.
Confirmao imagiolgica
Tratamento
1. Drenagem por miringotomia
2. Drenar abcesso
3. Mastoidectomia (grande sucesso quando grave)
4. Exige vigilncia intra-hospitalar
5. Antibioterapia sistmica com cefalosporinas de 3 gerao (penetrao BHE)
6. Analgesia
b. Labirintites
i.
Perilabirintite (secundariamente a um colesteatoma, uma labirintite serosa por

exposio a txicos, ou labirintite purulenta timpanognica, menngea ou hematognea)
ii.
Naseas, vmitos, acufenos, hipoacusia neuro-sensorial e nistagmo espontneo
c. Paralisia facial perifrica (mais no colesteatoma)

i.
ii.
iii.
Por destruio do aqueduto de Falpio

Tratamento com antibioterapia e miringotomia
Em caso de refractariedade, recorrer descompresso direta do nervo
d. Petrosite
e. Perfurao timpnica
f. Otopatia Serosa Crnica (agravado pela fenda palatina)
56
B. Neurolgicas (cerebrais)
a. Tromboflebite do seio cavernoso lateral
i.
Pouco frequente
ii.
Febre persistente em picos com possvel sepsis

Ocorre pela proximidade com o seio sigmoide
iii.
b. Meningite
i.
Otites agudas por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae ou otites crnicas

por bacilos gram negativos
ii.
Mais frequente na forma de otite mdia crnica colesteatomatosa
c. Abcessos extradurais, subdurais (empiema) e cerebrais
Sinais de alerta na suspeita de abcessos
Cefaleias agudas incapacitantes

Otalgia refratria
Agudizao de otorreia
Febre com durao superior a 4 dias
Paralisia facial perifrica

Vertigem
Vmitos
Alteraes da conscincia
57
Conduta a seguir na suspeita de abcesso
Internar o doente
Observao multidisciplinar (otorrino, neurocirurgia e infeciosas)
Antibioterapia IV (que atravesse a BHE)

Drenagem do abcesso
Cirurgia otolgica para remoo do foco primrio
58
Sistema vestibular e Nervo facial

AULA 4
A manuteno biolgica do equilbrio surge graas a 3 sistemas:

o Sistema vestibular
Perifrico (canais semicirculares do ouvido interno e nervo vestibular)

Central (ncleos vestibulares do tronco cerebral, cerebelo e crtex)
o Sistema visual
Particularmente perturbado nos indivduos idosos (cataratas e glaucoma)
o Sistema propriocetivo
Perturbaes do equilbrio:
o Depois dos 60 anos pela maior frequncia de processos de aterosclerose e
isquemia (a circulao vestibular e coclear terminal, logo com facilidade podemos
chegar a disfuno completa)
Sistema vestibular (labirinto posterior)
Principal responsvel pela manuteno do equilbrio
Disfuno incorre em vertigem (sensao ilusria de movimento, geralmente rotatrio, do

indivduo em relao ao ambiente e vice-versa; no traduz forosamente perturbao do
vestbulo) vs. tontura (sensao de desequilbrio)
59
O labirinto posterior constitudo por:

Canais semicirculares anterior, posterior e horizontal com as ampolas (cristas
ampolares com as clulas neuro-sensoriais recetoras de movimento)
Canal semicircular horizontal faz com o plano naso-occipital 30

Os 3 canais tm uma disposio de 90 entre si (permitindo que a pessoa
consiga manter o equilbrio independentemente da sua posio)
Sensveis a aceleraes angulares ou circulares no plano do canal

Utrculo e sculo com as mculas
Sensveis a aceleraes lineares

A poro ssea banhada pela perilinfa (lquido rico em sdio) e o labirinto membranoso
banhado internamente pela endolinfa (lquido rico em potssio), sendo que a oscilao
destes lquidos no labirinto vai permitir a despolarizao das cristas ampolares e das mculas
60
61
A partir destes sistemas, a informao veiculada pelos nervos vestibulares superior e

inferior para os ncleos vestibulares ao nvel do tronco cerebral, de onde emergem
mltiplas ligaes para a via ocular, medula, cerebelo, substncia reticular e crtex, sendo
que destacar:
o
Via vestbulo-espinal (ligao do vestbulo com as vias propriocetivas)

Manuteno da postura aquando a realizao de movimentos, adaptando o
tnus muscular s necessidades
Via vestbulo-ocular
Executar movimentos da cabea sem desfocar o alvo da retina, permitindo
fixar o mesmo objeto
Anomalias desta via originam nistagmo (movimentos oculares incoerentes)
A afetao desfasada dos sistemas perifrico e central da via vestibular incorre em

sndromes vertiginosos bastante diferentes e cuja distino fundamentalmente clnica:
Vertigem perifrica (63%)

ANATOMIA
Leso do nervo vestibular ou

labirinto (at ao trmino nos
ncleos)
Vertigem central (29%)

Leso a partir dos ncleos
vestibulares
CARTER
Sbito
Paroxstico (compensao)
Insidioso
Contnuo
INTENSIDADE
Intenso
Ligeiro
DURAO
Finito mas recorrente (segundos,

minutos, horas ou dias pela
compensao)
INCIO
Crnico (durao de meses, sem

mecanismo de compensao)
Ausncia de sinais neurolgicos

SINTOMAS
ASSOCIADOS
Hipoacusia
Acufenos(1)
Presso auditiva
Sintomas neurovegetativos
presentes e intensos (nuseas,
vmitos, diaforese)
FATORES
AGRAVANTES
REAES
CALRICAS
DIREO DA
QUEDA
PROVA DE
ROMBERG
Presena de sintomas neurolgicos e

vasculares
Ausncia de sintomas auditivos

Ausncia de sintomatologia
neurovegetativa marcada
Movimentos da cabea
(agravamento intenso)
Movimentos da cabea (agravamento

ligeiro)
Normais ou diminudas
Normais, raramente dissociadas
Queda para o lado da leso
Queda para os dois lados
Cai sempre para o lado da leso

(coerente)
Queda multidirecional (incoerente)
62
Vertigem perifrica (63%)

Horizontal
Unidirecional com fase rpida
oposta leso (sendo que em
NISTAGMO(2)
leses irritativas com

despolarizao, o nistagmo tem fase
rpida para o lado da leso)
Alguns segundos aps a vertigem
(5 a 20 segundos com perodo de
latncia)
Vertigem central (29%)
Vertical, unidirecional ou
bidirecional
Comea imediatamente
No fatigvel
No influenciado pela fixao do olhar
Fatigvel
Diminui pela fixao do olhar
Acufenos(1): Sensao de rudo percebida por um indivduo, podendo ser: unilaterais ou bilaterais;
contnuos ou intermitentes; afetarem altas ou baixas frequncias; serem subjetivos (muito mais
frequentes) ou objetivos (raros e que so tambm audveis pelo examinador)
Em sopro e na inspirao/expirao, sugestivo de trompa auditiva anormalmente aberta

Pulsteis e sncronos com o corao, indicativo de aneurisma arteriovenoso ou tumor
glmico do ouvido mdio
Clicks apontando para tetania do msculo tensor do vu do paladar
As caractersticas dos zumbidos no nos permitem localiz-los na estrutura auditiva. Podem ter
como causas: corpos estranhos ou cermen, perfurao timpnica, otopatia serosa,
otosclerose, presbiacusia, doena de Menire, neurinoma do acstico, medicao

ototxica, otite mdia aguda e tumores ou alteraes vasculares
Nistagmo(2): sucesso de movimentos rtmicos, involuntrios e conjugados dos globos oculares,
constitudos pela alternncia de oscilaes lentas e rpidas; definimo-lo por:
Sentido da oscilao rpida
Direo (horizontal, vertical, rotatrio ou multidirecional)
Espontneo (leso vestibular) ou induzido em certas posies ou testes calricos

Nistagmo que muda de direo ou nistagmo pendular indicativo de leso no
vestibular
63
Estudo de um doente com vertigens
Anamnese
o
Perceber se se trata verdadeiramente de uma vertigem (sensao ilusria de
movimento, geralmente rotatrio)
O crebro interpreta a deslocao da retina como sendo o movimento de um

objeto e no um movimento da retina
o Forma de evoluo dos sintomas (recorrente, por crises ou contnua)
o Frequncia das crises (com data da primeira e ltima crise)
o Durao de cada crise (segundos, minutos, horas ou dias)
Fatores desencadeantes da crise: posio (VPPB), stress, infees respiratrias,
presso, aura ou sons intensos
o Sintomas acompanhantes
Neurovegetativos (nuseas, vmitos, taquicardia e ansiedade)
Otolgicos
Hipoacusia sbita, flutuante ou progressiva
Acufenos pulsteis ou no pulsteis
Plenitude auricular (presso ou estalidos)
Otalgia (apurar tipo, timing, moedeira)
Otorreia (ceruminosa, serosa ou purulenta)
Neurolgicos (cefaleias, enxaqueca, fraqueza, paralisia, parestesias, paresias,
alteraes visuais, diplopia, amaurose fugaz, fotofobia, tremores, sintomas
epilticos, alucinaes, disfagia, disfonia, disartria, alteraes da memria,
incontinncia urinria, perda de conscincia, paralisia facial ou outras
alteraes dos nervos cranianos)
o Histria medicamentosa (ototoxicidade)
o Antecedentes de patologia cardiovascular, renal, diabtica, neurolgica, sifiltica e de
traumatismos cranianos
o
Perifrica
Central
Segundos
VPPB ou fstula perilinftica
AIT ou aura de epilepsia
Minutos
Fstula perilinftica ou doena de

Menire
AIT ou enxaqueca
Horas
Doena de Menire
Dias
Nevrite vestibular ou labirintite
AVC
Schwanoma vestibular ou toxicidade
Esclerose mltipla ou doenas

cerebelosas
Semanas a meses
medicamentosa
64
Sinais vitais
Exame otolgico
Exame oftalmolgico
Exame neurolgico
o
Pares cranianos
o Funo cerebelosa (harmonizao e reajuste vestibular central da funo auditiva)
o Vias motoras piramidais e extra-piramidais
o Estudo de reflexo
Exame otoneurolgico
o Testes calricos
Avaliam a integridade do aparelho vestibular

Irrigao do CAE, com a cabea elevada
a 30 (alinhamento do canal semicircular
horizontal), com gua gelada ocasiona
correntes de convexo ao nvel do ouvido
interno
O Reflexo vestbulo-ocular est
ntegro quando ambos os olhos se desviam
para o lado da gua gelada; se os
hemisfrios cerebrais estiverem intactos, criase um movimento corretivo para o lado
contrrio ao do desvio tnico (ausncia desta
fase rpida indicia leso hemisfrica do lado
oposto)
O teste com gua quente ocasiona o
desvio tnico dos olhos para o lado oposto
irrigao; se os hemisfricos estiverem
ntegros, ocorre um movimento de correo
para o lado oposto
o Com fixao ocular
Nistagmo espontneo
Nistagmo no olhar descentrado
Cover test e convergncia ocular (dismetrias oculares)
Pesquisa de movimento sacdicos
Pesquisa de movimentos de perseguio ocular
65
Head-impulse test
Mtodo de investigao sensvel e especfico que deteta hipofuno unilateral do
sistema vestibular perifrico (vestibulopatia aguda)
Um sistema vestibular funcionante ir identificar qualquer movimento relacionado com a

posio da cabea e rapidamente corrigir o movimento ocular de forma a que o centro da
viso permanea no alvo
Teste fundamental do reflexo vestbulo-ocular
66
Sem fixao ocular

Nistagmo espontneo
Nistagmo no olhar descentrado
Head-shaking test
Colocar o doente com a cabea em flexo a 30

Pedir para fechar os olhos
Fazer movimentos rpido alternados com a cabea
Pedir ao doente para abrir os olhos e pesquisar nistagmo
Testes posicionais
Nistagmo em decbito dorsal em hiperextenso
Nistagmo em decbito lateral
Manobra de Dix-Hallpike
Manobra diagnstica de vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB)
Movimentao da cabea do paciente de forma a promover um deslocamento da endolinfa e,
consequentemente, da cpula do canal semicircular posterior
O paciente est inicialmente em posio sentada, com a cabea rodada lateralmente (direita
ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45
O examinador segura a cabea do paciente e promove um brusco e rpido movimento de
deitar de forma a que a cabea fique de fora da maca (pendente em cerca de 30)
Em doentes com VPPB, ocorre um evidente nistagmo alguns segundos aps o estmulo
(com latncia), que dura menos de 45 segundos
67
Teste da fstula (aplicar diferentes presses ao nvel do canal auditivo externo de

forma a suscitar sintomas vertiginosos)
Teste de Romberg
Teste de Unterberger/Fukuda
Colocar o indivduo de p com os olhos abertos (a olhar para a frente), braos

junto ao corpo e ps unidos
Quando pedimos ao indivduo para fechar os olhos, surgem as perdas de
equilbrio se estivermos perante algum problema vestibular
Pedir ao doente para caminhar num mesmo lugar com os olhos fechados
Se o doente rodar sempre para o mesmo lado, poder ter uma leso labirntica
desse mesmo lado (mas no deve ser usado como elemento diagnstico)
Exames auxiliares de diagnstico

o Estudo auditivo completo:
Acuometria (prova de Weber e Rinne): avaliao grosseira subjetiva e a
distino de uma hipoacusia de transmisso e neuro-sensorial
Audiograma (permite avaliar o grau de hipoacusia e a localizao

topogrfica da leso; distingue hipoacusias de transmisso, perceo coclear
e retrococlear)
Eletronistagmografia: registar os movimentos dos globos oculares aps

introduo de gua quente/fria nos ouvidos (estimulao labirntica)
Timpanograma
Avalia a durao, amplitude, direo e velocidade do componente lento do

nistagmo
Diagnstico diferencial entre leso vestibular perifrica e central
Videonistagmografia
Registo eletrnico dos nistagmos (movimentos dos olhos em ressaltos) que

podem existir espontaneamente ou que podem ser desencadeados por
diversos estmulos
Identifica paresias canaliculares e assimetrias vestibulares
Posturografia dinmica computadorizada
Conjunto de tcnicas que analisam o comportamento postural do indivduo

em diferentes posies
68
Teste da cadeira rotatria
So normalmente executados em adio aos testes calricos, de forma a

adicionar preciso (podem testar o mesmo componente auditivo, o canal
semicircular lateral)
Potenciais evocados auditivos
Integridade das estruturas do tronco cerebral
Diagnstico do neurinoma do acstico
Estudos radiolgicos (radiogrfica da coluna cervical, do ouvido, tomografia

computadorizada e ressonncia magntica do ouvido)
Estudos analticos
Hemoglobina
Hemoglobina glicada
Perfil lipdico
Funo tiroideia
Infees
Doena de Lyme
Sfilis
CMV
Herpes
HIV
Auto-imunidade
Doseamento de ototxicos
Aminoglicosdeos
69
Etiologia das perturbaes de equilbrio (causa perifrica)
A. Otoneurolgicas (mais frequentes)

a. Ouvido externo: cermen, corpo estranho ou otite externa
b. Ouvido mdio: otite mdia aguda, otite mdia crnica (6%; sobretudo a
colesteatomatosa), otopatia serosa, hemotmpano ou atelectasia do ouvido mdio
por disfuno tubar
c. Ouvido interno: labirintite txica (5%) ou vrica (3%), isquemia labirntica
(22%), sndrome paroxstico posicional benigno (34%), causa desconhecida
(Doena de Menire), traumatismos e enjoos de viagem
d. Nervo vestbulo-coclear: neurinoma do acstico, nevrite vestibular ou
traumatismo
e. Central: encefalite/meningite/abcesso, doenas desmielinizantes (esclerose
mltipla), tumores, traumatismos, doenas epilticas (epilepsia do lobo temporal) ou
trombose da artria cerebral postero-inferior
B. Sistmicas
a. Neurolgicas: enfartes e isquemia do centro vestibular
b. Oftalmolgicas: glaucoma, estrabismo ou alteraes de refrao
c. Doenas cardiovasculares: arritmias cardacas ou hipotenso
d. Doenas hematolgicas: anemia
e. Doenas metablicas: diabetes
f. Doenas auto-imunes
g. Doenas inflamatrias
h. Doenas degenerativas
i. Doenas gastrointestinais
j. Frmacos ototxicos: aminoglicosdeos (estreptomicina, gentamicina, canamicina,
neomicina, dihidroestreptomicina), anti-malricos (quinino e cloroquina), salicilatos
(aspirina), diurticos (cido etacrnico, furosemida e manitol), citostticos (mostarda
nitrogenada e cis-platinum), entre outros (mercrio, chumbo, arsnio)
70
Vertigem Paroxstica Posicional Benigna (VPPB) (causa mais frequente de vertigem)
Incidncia aumenta com a idade (10% aos 80 anos)
Acomete mais o sexo feminino (2M:1H)
Crises tpicas de vertigem rotatria intensa
Durao de alguns segundos (paroxstica)
Desencadeadas pela mudana da posio do corpo (posicional; sobretudo quando se deita

ou muda de posio enquanto est deitado)
Desaparece com a idade (benigna)
Sem sintomatologia auditiva acompanhante

Exame fsico e audiograma normais
Acompanhada por sintomatologia neurovegetativa (nuseas, vmitos e diaforese)
Ilustrao 6. Fisiopatologia da VPPB
Fisiopatologia
Libertao de otocnios/carbonato de clcio que interferem com o normal

funcionamento vestibular (excitao vestibular errnea)
Idioptico (75%)
Pode ser secundrio a: traumatismo antigo (num espao de 6 a 12 meses), infeo,
anestesia ou medicamentos
Acometem sobretudo o canal semicircular posterior (ainda o horizontal mas muito

raramente o anterior)
71
Clnica
Crises de vertigem recorrentes (menos de 1 minuto) por mudana de posio
Diagnstico
Hiperextenso em decbito dorsal para anomalias do canal semicircular vertical

Manobra de McLure para anomalias do canal semicircular horizontal
Manobra de Dix-Hallpike para anomalias do canal semicircular posterior

Videonistagmografia
o
Nistagmo horizonto-rotatrio
Perodo de latncia
o Crescendo-decrescendo
o
Durao inferior a 1 minuto
o Reversvel
o Fatigvel
Tratamento (resoluo espontnea na maioria

dos casos)
Reposicionamento
dos
otocnios
(manobras de Epley e Semont)

Manobras de disperso de partculas
Sedativos
Anti-emticos
Anti-histamnicos (inicialmente)
Treino de habituao vestibular
O doente deve realizar os movimentos

que suscitam a vertigem para permitir uma
adaptao
cerebelosa (rgo
com
grande
plasticidade)
o Compensao vestibular
Tratamento cirrgico com seco do nervo
vestibular ou ocluso do canal semicircular afetado
o
Ilustrao 7. Manobra de Epley para

reposicionamento dos otocnios
72
Doena de Menire
Introduo
40-60 anos
Causada por hipertenso endolinftica com hidropsia do sistema endolinftico com

distenso e dilatao do labirinto membranoso
Etiologia desconhecida
O excesso de endolinfa pode dever-se a hiperfuno da estria vascular ou hipoabsoro

(disfuno do ducto endolinftico)
Mais frequentemente unilateral (s em 30% que surge bilateralmente)
Fisiopatologia
Hidropsia endolinftica labirntica

Roturas peridicas da membrana
Fluxo de endolinfa rica em K+
Evoluo
Desenvolve-se por crises agudas que duram de alguns momentos a algumas horas
(nunca dias a semanas)

H tendncia para haver diminuio do nmero das crises mas com a atrofia progressiva do
rgo de Corti h hipoacusia neuro-sensorial que vai agravando progressivamente

Inicialmente, num nico ouvido e com crises irregulares
Perodo inicial com aumento progressivo da frequncia e depois com diminuio da mesma
Remisso das crises de vertigem em 80% aos 5 a 10 anos de evoluo
73
Clnica
Sndrome vertiginoso perifrico recorrente com intensa sintomatologia

neurovegetativa
Hipoacusia neuro-sensorial flutuante progressiva sobretudo para sons graves
Acufenos de baixa frequncia flutuantes e outros sintomas cocleares, como plenitude
Sensao de presso no ouvido
Exame clnico
Exame objetivo muito varivel
Nistagmo espontneo (em crises, a fase rpida para o lado doente por irritao)
Exames ORL e neurolgico na maioria so normais
Diagnstico definitivo de Doena de Menire
Duas ou mais ocasies com vertigens rotatrias superiores a 20 minutos

Hipoacusia de perceo comprovada por audiometria em uma ocasio
Tinito no ouvido afetado
Excluso de outras causas
Exames complementares de diagnstico
Audiometria com hipoacusia neuro-sensorial

Videonistagmografia com hipovalncia vestibular
Ressonncia magntica (permite diagnstico diferencial com alteraes do ngulo
ponto-cerebeloso)
Tratamento sintomtico (permite um bom controlo em 80-90%)
Psicolgico (doena de longa durao)
Dieta
o
Dieta hipossalina intensa
Evitar o consumo de caf, lcool ou tabaco

o Evitar stress
o Alimentao equilibrada
74
Mdico
o
Profilaxia
Beta-histidina em 24mg de 12/12h ou 48mg de 12/12h

Diurtico (para reduzir a presso endolinftica) como o amilorido e
hidroclorotiazida
o Tratamento das crises
Vestibuloplgico (diminuem a estimulao dos centros vestibulares)

Benzodiazepinas como o diazepam
Anti-histamnico
Anti-emtico
Tratamento cirrgico
o
Intra-timpnico
Corticoterapia
Gentamicina
Descompresso do saco endolinftico
Labirintectomia
o Seco do nervo vestibular
Prognstico (depende da forma da doena)
Estvel (com episdios espordicos e recuperao total aps crise, mantendo a

audio por muitos anos)
Progressiva (crises violentas e frequentes sem recuperao completa aps crise)
75
Neurinoma do acstico ou schwanoma do nervo vestibular

Introduo
Representam 9% dos tumores intra-cranianos e 80% dos do ngulo ponto-cerebeloso
Neoplasias benignas com origem na bainha de Schwann da poro vestibular do nervo

vestbulo-coclear (a nvel do ouvido interno)
Geralmente unilateral
Evoluo
Crescimento muito lento mas progressivo e invasivo para o ouvido interno
Eroso temporal com compresso cerebelosa e protuberancial com aumento da

presso intracraniana
Clnica (surge tardiamente pois o tumor de crescimento lento)
Acufenos no lado afetado

Diminuio inicial do ndice de discriminao
Mais tardiamente
o Anestesia da crnea do lado afetado por compresso do nervo trigmeo
o Parestesias da face
o Sinais de compresso cerebelosa
o Paralisias das extremidades
o Cefaleias muito intensas por hidrocefalia
Tratamento
Radioterapia localizada para tumores de pequenssimas dimenses

Cirrgico em casos avanados ou em neoplasias de dimenses considerveis
Fstulas espontneas do labirinto
Principalmente ao nvel da janela oval (poro anterior do ligamento anular do estribo) e
janela redonda, aps um traumatismo crnio-enceflico, natao, mergulhos, manobras

de valsalva ou de causa desconhecida
76
Vertigens, tonturas, hipoacusia (que pode ser mais frequentemente progressiva ou

sbita) e acufenos
Tratamento cirrgico (obliterar o local da fstula com gordura ou estapedectomia)
Nevrite vestibular
Variao com as estaes do ano (tpico da primavera e outono)

Incidncia entre sexos idntica
Fisiopatologia
Hipteses de infeo vrica e leses isqumicas nervosas

Exige diagnstico diferencial com esclerose mltipla e AVC
Falncia vestibular aguda unilateral com preservao da funo coclear (logo sem
hipoacusia ou acufenos)
Clnica
Vertigem rotatria de incio sbito e contnua durante vrios dias (2 a 3 dias), acompanhada
de sintomas neurovegetativos, sendo exacerbada pelos movimentos da cabea
Muito semelhante ao VPPB, mas as vertigens so duradouras

Sem sintomas cocleares ou neurolgicos
Se surgir com hipoacusia de perceo homolateral, suspeitar de labirintite aguda
77
Exame objetivo
Nistagmo espontneo (fase rpida para o lado no afetado)

o
Intensificado ao olhar para o lado no afetado, com o head-shaking test e retirando a

fixao ocular
Teste de Romberg com inclinao para o lado doente

Head-impulse test patolgico para o lado doente
Exames de ORL e neurolgicos normais
Tratamento
Fase aguda (1-2 dias)
Corticoterapia sistmica durante 7 a 10 dias

o Anti-emticos
o Anti-vertiginosos como o diazepam e a beta-histidina
o Hidratao
Fase subaguda (2-10 dias)
o Exerccios de habituao
Fase crnica (mais de 10 dias)
o Exerccios de habituao
o Reabilitao vestibular
o
Prognstico
O prognstico bom, com cura completa e sem sequelas em jovens devido

plasticidade neuronal e com mobilizao precoce
Sndrome Vertiginoso Central
Grupo de doenas de etiologia variada (sendo que as mais frequentes so de origem

vascular ou secundrias degenerescncia de estruturas), nomeadamente a esclerose
mltipla e a siringomielia
Sintomatologia menos exuberante do que nas sndromes perifricas
Sem sensao vertiginosa tpica (o doente refere instabilidade e insegurana)
Sintomas vestibulares coexistem com sintomas neurolgicos
78
Tratamento das vertigens (dirigido doena em causa)
Objetivos:
o Controlar as nuseas e vmitos (sintomas neurovegetativos)
Anti-emticos (metoclopramida, BDZ e anti-histamnicos)

o
Reduo do conflito sensorial

Antibioterapia nas labirintites infeciosas
Diurticos na doena de Menire
Vasodilatadores nas vertigens perifricas por alterao da circulao
Cirurgia no neurinoma do acstico
Anti-inflamatrio na nevrite vestibular

Habituao vestibular na VPPB
Frmacos vestibuloplgicos: anti-colinrgicos (pouco usados isoladamente),
monoaminrgicos (efedrina), anti-histamnicos, fenotiazinas (ao sobre o
centro do vmito) e BDZ (diminuio da atividade dos ncleos vestibulares)
Nervo facial
Nervo misto com duas pores

o
o
Lateral com fibras sensitivas e motoras viscerais (nervo intermdio)

Medial com fibras motoras
Ao encargo do nervo facial, temos:

o
Enervao motora
Msculos da mmica
Msculo estapdio
Msculo estilo-hioideu e ventre posterior do digstrico
Enervao parassimptica
Glndula lacrimal, submandibular e sublingual
Enervao sensitiva
Pavilho auricular
2/3 anteriores da lngua
79
Emerge no encfalo ao nvel do sulco bulbopontico entre o VI e o VIII pares e dirige-se

antero-lateralmente para o meato acstico interno
No final do meato, alcana o canal do facial (canal de Falpio), o qual percorre

lateralmente at ao promontrio, altura em que se curva agudamente para trs,
formando o joelho do facial
Aqui, o nervo forma uma tumefao, o gnglio geniculado (local onde se encontram os
corpos celulares dos nervos sensitivos)
Desde a sua origem at ao gnglio geniculado temos a poro labirntica do nervo facial,
sendo que a poro horizontal corresponde poro timpnica e a vertical a poro
mastoideia
A nvel do gnglio geniculado, temos:
o
Nervo petroso maior
Caminha ao longo do sulco petroso maior at ao buraco lcero e forma o

chamado nervo do canal pterioideu, que acaba por sair pela fissura
pterigopalatina para o gnglio pterigopalatino
80
Transporta
fibras
parassimpticas
pr-ganglionares
para
gnglio
pterigopalatino, que enviar depois as ps-ganglionares para a glndula
lacrimal e glndulas da nasofaringe e palatinas
A nvel do canal do facial, temos:

o
o
Nervo para o estapdio (parede posterior da caixa do tmpano)

Nervo da corda do tmpano
Acima do buraco estilo-mastoideu, percorrendo a parede posterior da caixa
do tmpano, passando entre as lminas fibrosa e mucosa da
membrana do tmpano, cruzando o cabo do martelo e penetrando no
osso atravs do canalculo para a corda do tmpano; desce profundamente ao
msculo pterigoideu lateral e une-se finalmente ao nervo lingual trigeminal
Na sada do buraco estilo-mastoideu, o nervo facial d origem aos seguintes ramos:

o
Nervo auricular posterior, imediatamente a seguir ao buraco, correndo

anteriormente apfise mastide em direo ao pavilho auricular (fibras sensitivas)
o
o
Nervo para o msculo digstrico

Nervo para o msculo estilo-hioideu
Percorre o interior da glndula partida e depois surge superficialmente na poro anteromedial em direo face, dividindo-se nas suas 5 partes caractersticas para a musculatura
da mmica:
o Ramos temporais
o Ramos zigomticos
o Ramos bucais
o Ramo mandibulares
o Ramos cervicais
81
82
Paralisia facial
Nervo mais passvel de sofrer traumatismo, podendo ser atingido por:
Patologia idioptica ou Paralisia de Bell (a mais frequente)
Patologia inflamatria (otite mdia colesteatomatosa)
Patologia neoplsica (Schwanoma ou tumor parotdeo)

Patologia granulomatosa
Patologia infeciosa (Sndrome de Ramsay-Hunt pelo vrus Herpes-Zoster)
Patologia traumtica (fraturas do osso temporal)
Paralisia perifrica (paralisia de Bell)
Paralisia central (secundria a um AVC)
O doente no consegue encerrar o olho

homolateral (sinal de Bell)
S os msculos do andar inferior na regio

contra-lateral leso esto afetados (o andar
superior recebe inervao bilateral)
O doente consegue encerrar os olhos (sem
sinal de Bell)
Desvio homolateral da comissura labial
Desvio contra-lateral da comissura labial
Paralisia total com afetao de toda a

hemiface homolateral leso
Graus de severidade
Neuropraxia
Bloqueio funcional da conduo nervosa por desmielinizao focal (no
ocorre com leso anatmica)
Melhor prognstico
Surge horas a dias aps

Por exemplo, edema aps fratura longitudinal do temporal
Axonotemese
Interrupo das fibras nervosas mas continuidade do tecido
mesenquimatoso adjacente (pode recuperar)
Neurotemese
Seco total do nervo (epinervo e axnios)
S recuperar com neuroplastia cirrgica
Paralisia imediata
Por exemplo, fratura transversal do temporal
83
Avaliao do nvel da leso
Timpanometria com pesquisa do reflexo estapediano (o estapdio protege o ouvido

de intensidade superior a 70dB)
o
Se o reflexo est ntegro
A leso do facial abaixo da origem do nervo para o estapdio

o
Se o reflexo est alterado
O doente manifesta uma hiperacusia e a leso acima

Pelo dano secundrio do sistema coclear, o doente desenvolve uma
hipoacusia de perceo primeiro para sons
mais agudos (altas frequncias)
Teste de Schirmer (medio da lacrimao): estimular o

lacrimejo e aferir a simetria do fenmeno
o
Aferir se a leso acima ou abaixo do nervo petroso
maior (que envia fibras para a glndula lacrimal)

o
Eletrogustometria
o
Ilustrao 9. Teste de
Schirmer
Explorao sensitiva (gosto dos 2/3 anteriores da lngua)
Sialometria
o
Leso acima do gnglio geniculado cursa com diminuio

do lacrimejo no lado afetado; sendo abaixo, o lacrimejo
normal
Explorao da funo secretora (saliva das glndulas

submandibular e sublingual); havendo alteraes, a leso
antes da origem do nervo do canal do tmpano
Estudos eletrofisiolgicos
o
Teste de estimulao
Eletromiografia dos msculos da face (s deteta

alteraes aps 15 dias de evoluo)
Eletroneurografia permite dar indicaes quantitativas

do nmero de neurnios preservados logo ao 3 dia
Ilustrao 9. Sialometria
Estudos radiolgicos (a radiografia simples inadequada para a avaliao)

o Tomografia Computadorizada e Ressonncia Magntica
o
Estudo de anomalias congnitas, doenas inflamatrias, fraturas (sobretudo as

transversais) e tumores
84
Paralisia de Bell
Introduo
Causa mais frequente de paralisia facial
Infeo ou inflamao do nervo facial no canal facial

provoca edema com neuropraxia
Mais frequente em jovens do sexo masculino
Etiologia
Idioptico na maioria dos casos

Infeo pelo vrus Herpes simplex
Vasoespasmos com isquemia
Causas traumticas (variaes trmicas)
Clnica (surge indivduos assintomticos sem patologias prvias e de forma sbita)
Paralisia facial dos msculos homolaterais leso

Otalgia e hipoacusia (por alterao do reflexo estapediano)
Reflexo corneano normal ou ausente
Exame auditivo normal

Tomografia Computadorizada sem grandes alteraes
Diagnstico de excluso
Tratamento
Corticoterapia em altas doses durante 4 a 5 dias para diminuir o edema

Antivricos (se houver causa vrica identificvel)
Seguidos por eletroneurografia para aferir a recuperao das fibras; se ao 3 dia o nmero
de fibras lesadas for superior a 90%, ento necessrio descompresso cirrgica

A estimulao mioeltrica est contra-indicada
Prognstico
85% dos doentes recuperam totalmente em menos de 15 dias
15% dos doentes no recuperam (alguns parcialmente e outros mesmo nada)

o Se houver 33% de paresia, a probabilidade de recuperao de 95%; se houver 66%
de paresia, a percentagem de 90% em 3 a 6 meses
85
Paralisia de causa oncolgica
Segundo lugar na frequncia
Schwanoma (mais frequente)

Tumores da partida (por compresso direta)
Tratamento cirrgico
Sndrome de Ramsay-Hunt (10 a 15% dos casos de paralisia facial)
Paralisia perifrica do facial sbita (menos de 48 horas)

Vesculas de Herpes Zoster
Otalgia intensa
Tratamento idntico ao institudo na paralisia de Bell (uma vez que tambm constitui uma
neuropraxia do nervo facial)
Pior prognstico do que a paralisia de Bell, sendo que a recuperao total ocorre em
apenas 60% dos doentes
Paralisia por otite mdia crnica colesteatomatosa ou otite mdia aguda
Leso por propagao do processo inflamatrio com atingimento nervoso, por deiscncia do
canal facial ou por tromboflebite retrgrada das veias do canal facial
Tratamento com antibioterapia (almeja a causa a otite) ou miringotomia com corticoterapia
para drenar a infeo e diminuindo o edema, ajudando a diminuir a compresso)
Paralisia por fratura temporal (2 causa mais frequente, representando 15% dos casos)
Fratura transversal
Neuroplastia de ocorrer neurotemese imediata

Se tardio, avaliar necessidade de descompresso cirrgica por tomografia
86
Nariz e Seios Perinasais

AULA 5
Anatomo-fisiologia
1. Nariz externo
Poro ssea superior com os ossos prprios do nariz
(mais frequentemente lesados mas de fcil cicatrizao),
apfises frontais das maxilas e parte nasal do osso frontal
Como na criana o esqueleto sseo ainda no est totalmente
ossificado, optamos por correes cirrgicas s na vida adulta
Poro cartilagnea inferior com 6 componentes (septo nasal,
cartilagens laterais, alares maiores e menores, nasais acessrias e
outras menores)
Face inferior com as narinas e uma abertura posterior para a
nasofaringe (coanas)
2. Fossas nasais
Comunicaes com o exterior pelas narinas, posteriormente com a nasofaringe pelas

coanas, seios paranasais superior e lateralmente e com o saco lacrimal e tnica
conjuntiva ocular
Teto formado pelo osso frontal e nasal, lmina crivosa do etmoide e corpo esfenoidal
Assoalho formado pela apfise palatina da maxila e lmina horizontal palatina
Parede medial (septo) formado pelo vmer, lmina perpendicular do etmoide e
cartilagem do septo nasal
Desvios do septo podem ser congnitos ou adquiridos (por exemplo, no parto
ou aps um traumatismo)
Geralmente assintomticos e sem importncia
Tratamento com septoplastia (nunca na criana pela deformidade) se:
Sinais de obstruo nasal
Abertura dos stios dos seios perinasais
Parede lateral irregular e com 3 cornetos (superior e mdio como partes do osso etmoidal e
o inferior como osso independente)
o As clulas etmoidais mediais esto associadas bula etmoidal (que permite a
drenagem); inferiormente, est o hiato semilunar, posteriormente ao qual temos o
local de drenagem do seio maxilar
o Abaixo de cada um temos os meatos
Meato superior: drenagem das clulas etmoidais posteriores
87
Meato mdio: drenagem do seio frontal

Meato inferior: abertura do ducto nasolacrimal; infees no meato
inferior podem-se propagar at regio ocular e dar dacriocistites
(tratamento geralmente cirrgico com tamponamento com lgrimas de
sangue pela comunicao nasolacrimal)
o O espao postero-superior do corneto superior
esfenoetmoidal, local de drenagem do seio esfenoidal
denominado
recesso
88
3. Seios perinasais
Revestidos por mucosa em epitlio pseudo-estratificado ciliado com glndulas mistas
Mucosa mais fina, menos vascularizada e menos aderente parede ssea em

relao mucosa nasal
Maioria rudimentar (aumentando na 2 infncia), sendo que alguns so ausentes ao
nascimento (frontal e esfenoidal), com perodo de desenvolvimento mximo pela

adolescncia
o Comea por se desenvolver o seio etmoidal, pelo que a sinusite aguda mais
frequente nas crianas a etmoidal; depois desenvolve-se o maxilar e s aos 2-3
anos que se comeam a desenvolver o frontal e esfenoidal
Seio frontal
Entre as lminas internas e externas do osso frontal, posteriormente aos arcos supraciliares
e raiz do nariz, separados por um septo
Apesar de comearem a crescer aos 2-3 anos, s so visveis radiologicamente aos 7
anos; o crescimento acelera aos 9 anos e ossificam no fim da adolescncia

Geralmente assimtricos
Septo raramente no plano mediano

Podem ser mltiplos com vrios ductos de drenagem (apesar de raro)
Inervao pelos nervos supra-orbitrios (diviso oftlmica do nervo trigmio)
Seio etmoidal
Constitudo por clulas etmoidais anteriores, mdias e posteriores
Localiza-se entre a cavidade nasal e a rbita (separado da rbita pela fina lmina
papircea, o que justifica a facilidade com que uma sinusite etmoidal pode afetar a
rbita com celulite peri-orbitria ou cegueira ou um processo tumoral a causar
proptose ocular)
Nmero total de clulas muito varivel
As clulas anteriores e mdias drenam no meato mdio e as posteriores no meato superior
Inervados pelos ramos anterior e posterior dos nervos nasociliares (trigmio)
Irrigao pelos ramos etmoidal anterior e posterior da artria oftlmica (ramos da cartida
interna)
Seio esfenoidal
Localiza-se no corpo do esfenoide, ocupando um volume muito varivel

Separados por um septo que raramente est no plano mediano
Surge por volta dos 2-3 anos, crescendo rapidamente na puberdade
89
Em ntima relao com os nervos pticos, o quiasma ptico, a hipfise na sela turca, artrias
cartidas internas e os seios cavernosos
Inervados pelo nervo etmoidal posterior
Irrigados pela artria etmoidal posterior
Seio maxilar
o maior de todos os seios perinasais
Formato piramidal, podendo ocupar a totalidade dos
corpos maxilares
A sua base forma a parte inferior da parede lateral
da cavidade nasal
O teto do seio maxilar formado pelo assoalho da
rbita, sendo o seu pavimento estreito formado pela
apfise alveolar da maxila
Drena para o meato mdio (hiato semilunar), no

constituindo opo cirrgica uma drenagem no inferior
Drenagem impossvel em ortostatismo

Drenagem facilitada pelo decbito
Seio mais envolvido em infees (conspurca
facilmente pela difcil drenagem)

O edema e congesto da mucosa pode dificultar ainda mais a drenagem; geralmente a
drenagem melhorada pela ao da gravidade quando o doente se deita para o lado oposto
quele que est afetado
Inervao pelos nervos alveolares superiores anterior, mdio e posterior (ramos da diviso
maxilar do nervo trigmio)
Irrigao pelos ramos alveolares superiores da 3 poro da artria maxilar (ramo da artria
cartida externa) e artria palatina maior (pavimento do seio)
Proximidade com as razes dos doentes molares
faz com que a remoo inadequada de um dente
(com fratura, por exemplo) permite uma ascenso
da raiz para o interior do seio maxilar, ocasionado
a formao de uma fstula oroantral com
possibilidade de sinusite
Dada a continuidade anatmica dos seios com a

cavidade nasal, um processo inflamatrio pode
facilmente atingir os seios, com: sinusite
(polisinusite, se alguns ou pansinusite, se todos) e
dor local
Ilustrao 10. Fstula oroantral
90
4. Nasofaringe
A ntima relao das adenoides com a trompa de Eustquio e as coanas, faz com que a
hipertrofia adenoide (tpica das crianas) ocasione obstruo nasal e da trompa
Esta proximidade tambm responsvel pelas otites mdias com ponto de partida em
processos infeciosos das adenoides; estas so mais frequentes na criana porque: a trompa
mais larga, mais horizontalizada e curta; tm um sistema imunitrio no totalmente
desenvolvido; hipertrofia adenoide; e msculos do vu do paladar pouco desenvolvidos (no
permitem o total encerramento da trompa)
Irrigao e inervao da mucosa
Regio olfativa (1/3 superior da mucosa nasal, podendo ser atingida por um processo
inflamatrio com anosmia ou hiposmia)
o Os axnios das clulas do nervo olfativo renem-se para atravessar os foramens da
placa crivosa e juntam-se para formar o bolbo olfativo
o rea sensvel a processos de compresso, inflamao e infeo (hipertrofia dos
cornetos secundria a rinite hipertrfica) com alteraes olfativas
Regio respiratria
o Inervao dos 2/3 anteriores da responsabilidade do nervo trigmio
o
Irrigada pela artria maxilar (ramo da artria cartida externa)
Pela rica irrigao, a mucosa sangra facilmente e cicatriza facilmente
Mancha vascular (local preferencial de epistaxis)

Plexo venoso na parte inferior e anterior do septo
Tringulo perigoso da face
A comunicao venosa (sem vlvulas) oftlmica e facial com o seio
cavernoso facilita a contaminao por contiguidade de processos infeciosos

(tromboflebite), exigindo antibioterapia intrahospitalar
Fisiologia
Aquecimento e humidificao do ar: respirando pelo nariz, asseguramos o aquecimento do

ar a 37C e um grau de humidade de 75-90%, graas rica rede de vascularizao e pela
grande quantidade de glndulas serosas e mucosas
Filtrao/purificao do ar: graas aos clios do epitlio (movimentos mucociliares)

conseguimos reter partculas e transport-las para a orofaringe (deglutio e posterior
destruio pelo cido clordrico); o muco rico em IgA e lisozima permite a destruio direta
dos patognicos (semelhante ao cermen)
o Quando h paralisia dos clios (por infees vricas ou uso compulsivo de
vasoconstritores), ocorre uma obstruo nasal
Olfato (1/3 superior do nariz) e reflexa (regulao respiratria e cardaca)
91
Exame s mucosas nasais
Rinoscopia anterior
o Espculo nasal para abrir a narina de forma a observar melhor a fossa nasal
o No permite avaliar as coanas
Rinoscopia posterior
o
Espelho frontal com fonte de luz a incidir na face posterior das fossas nasais com
uma esptula para baixar a lngua
o Recorrer a um espelho para visualizar a poro posterior das fossas
o
Permite visualizar as coanas, as adenoides, a abertura da trompa de
Eustquio e as caudas dos cornetos mdio e inferior (podem ser causa de

obstruo nasal)
Endoscopia (rgida ou flexvel)

o Melhor observao do meato mdio
Microscpio
o Prognstico das infees rinosinusoidais
Corneto mdio
Meato mdio
Corneto inferior
Septo
nasal
Pavimento nasal
Meato inferior
Ilustrao 12. Rinoscopia anterior
Ilustrao 12. Rinoscopia

posterior
Grupos patolgicos
Anomalias congnitas
Patologia infeciosa
Traumatismos
Rinofima
Desvios septais
Polipose nasal
Sndrome de Vidal
Epistaxe
Patologia inflamatria
Rinites
Sinusites
Patologia neoplsica
92
Clnica inespecfica de um doente com patologia nasal e seios perinasais
Obstruo nasal
Rinorreia anterior e posterior
Alteraes do olfato
Dor frontal ou maxilar
Epistaxe
Prurido nasal e espirros (comum nas alergias)
Anomalias congnitas (estudo sempre por ressonncia magntica)

1. Atresia das fossas nasais
estreitamento do lmen das fossas nasais
2. Encefalocelo/meningocelo/meningoencefalo
Relativamente rara mas muito grave
Ocorre por deiscncia do frontal
Tratamento sempre cirrgico

Ilustrao 13. Tomografia com
encefalocelo frontal anterior
3. Imperfurao das coanas
Mais frequente causa de obstruo nasal no RN

Falha na abertura posterior da invaginao ectodrmica correspondente fossa nasal
Se for uma situao bilateral, constitui uma emergncia pois o RN no respira
pela nariz at aos 15 dias
Lngua muito grande e espessa

Laringe muito alta
Entubao orotraqueal e recurso a tetina invertida com um furo para permitir a

passagem de ar
Mais tarde, tratamento cirrgico

Perfurao por pina de Kocher
4. Quisto dermide
Pode ser de reduzidas dimenses
Remoo
imediata
mas
tcnicas de
plstica
cirrgica s quando a criana crescer (as cicatrizes

de reparao do lbio leporino ficam disformes)
Ilustrao 14. Imperfurao das coanas
93
Patologia traumtica
1. Fraturas dos ossos prprios do nariz
Fraturas mais frequentes e de fcil cicatrizao
Tratamento com tala anterior e tamponamento anterior
Surgem muitas vezes como fraturas-luxaes
Diagnstico pelo exame fsico sendo a radiografia simples dos ossos

prprios do nariz dispensvel na maioria dos casos
Avaliar se possvel o doente antes (por exemplo, com recurso a uma fotografia) de
forma a concluir quanto ao desvio do normal
Quando h desalinhamento, estes devem ser ajustados at ao 2 dia porque a
cicatrizao comea muito precocemente
Se for uma fratura com afundamento, devemos exercer trao mecnica aps anestesia
com tetracana
Complicaes
Estticas
Obstruo nasal com necessidade de rinoplastia
2. Hematoma do septo
Surge 3 a 4 dias aps o traumatismo
Deve ser drenado em menos de 48 a 72 horas pelo risco de infeo e necrose
cartilagnea
Ocorrendo necrose da cartilagem, a deformidade s passvel de ser corrigida por

rinoplastia
94
Rinofima
Hipertrofia das glndulas sebceas
Mais frequente em homens
Geralmente assintomtico
Tratamento cirrgico
o Cortes sucessivos ou raspagem

o Enxerto de pele
Surge sintomtico quando d complicaes:
o Obstruo nasal
o Infeo (piodermites por Staphylococcus)
o Estticas
Desvios do septo
Podem ser de etiologia:

o Traumtica (acidente ou parto)
o Congnitos (muito comum e por crescimento
descoordenado entre o septo e a pirmide nasal)
Clnica
Geralmente assintomtico
Obstruo grave das vias areas

Caractersticas inestticas
Exames complementares
Rinomanometria (avalia o fluxo de ar e reas disformes)

Rinometria acstica
o Ultrassons
o Amplitude e espao ocupado pelos cornetos
Tratamento
S quando se torna sintomtico ou inesttico
Tratamento cirrgico com septoplastia (desvio simples do septo) ou rinoseptoplastia

(quando h desvio da pirmide nasal associado)
95
Polipose nasal
Patologia benigna, apesar de recidivante
Degenerescncia edematosa da mucosa com

tumefaes (hiperplasia da mucosa)
Geralmente pediculados
Etiologia
25% de origem alrgica

o Muitos tm subjacente uma hipereosinofilia da
mucosa (eosinofilia sem atopia)
o Aumento em cerca de 100 vezes dos leucotrienos
25% de origem infeciosa
Alteraes anatmicas (falta de irrigao ou estreitamento)
Tratamento (depende do tamanho dos plipos)
Se pequenos, recorremos a tratamento mdico

o Imunomoduladores (corticoides)
grandes ou muito numerosos, recorremos a

tratamento cirrgico
o Polipectomia com corticoterapia no ps-operatrio
Se
para no recidivar
Sndrome de Widal
Asma intermitente
Rinite
Polipose nasal
Intolerncia a AINEs
96
Epistaxis
Introduo
Sangramento pelas fossas nasais

Relativamente frequente
Possvel risco de vida para o doente
Dificuldade teraputica pela grande vascularizao da mucosa
As epistaxis podem ser:
o Primrias ou secundrias
o Espontneas ou induzidas
o Anteriores ou posteriores
Etiologia
Causas locais incluem:

o
o
o
o
o
o
o
Inalao de substncias corrosivas ou txicas

Rinite
Desvios do septo
Corpos estranhos
Tumores malignos
Causas gerais incluem (menos frequentes)

o
o
o
o
o
o
o
Traumatismo digital
Secura das mucosas
Hipertenso arterial
Aterosclerose
Anemia
Discrasias sanguneas
Doena de Rendu-Osler-Weber
Alteraes da coagulao (trombocitopenia)
Cirrose heptica
Podem acompanhar doenas sistmicas, como a gripe, o sarampo, a escarlatina, tosse

convulsa ou febre reumtica por fragilizao generalizada por vasos
<
97
Tipos de epistaxis
Epistaxis anterior (muito mais frequente, cerca de 90% dos casos)

o
Tpica das crianas e adultos jovens
Mancha vascular ou zona de Kisselbach (reunio da artria palatina maior,

artria esfenopalatina, artria etmoidal e ramos da artria facial)
Secundrias a traumatismo mecnico, por exemplo
Tratamento das epistaxis anteriores (de fcil tratamento, sem complicaes geralmente)
Compresso digital (limpeza de cogulos e compresso digital durante 6 minutos com

a cabea inclinada para a frente, evitando a progresso posterior do sangue)
Cauterizao do ponto hemorrgico (se a hemorragia no for muito abundante;

pode requerer a instilao de noradrenalina para aferir o ponto hemorrgico)
Geralmente feita com nitrato de prata
Nunca dos dois lados do septo, sob o risco de perfurao septal
Tamponamento anterior (quando a hemorragia muito abundante sem visualizao

do ponto sangrante)
o Anestesia local (xilocana) e vasoconstritores (noradrenalina)
o Introduo de gazes hemostticas, spongostan (esponja hemosttica que se desfaz
em 2 a 3 dias) ou merocele (soro fisiolgico que expande nas fossas nasais)
o
Deve ser retirado 2 a 3 dias depois (se a hemorragia for muito abundante, podemos
tirar 5 dias depois e fazer antibioterapia)
Epistaxis posterior (menos frequentes, mas mais complicadas)

o
Mais tpica dos adultos e idosos
Secundria a rotura de vaso aterosclertico (hipertensos), geralmente a artria

esfenopalatina (ramo da artria maxilar)
Tratamento das epistaxis posteriores
Sempre por tamponamento posterior (zona inacessvel e de difcil gesto)

o
o
o
o
o
Requer internamento e antibioterapia de largo espectro

Anestesia nasal e farngea
Introduo de uma sonda na narina sangrante que sai pela boca
Fixar gaze extremidade e puxar novamente a sonda pela narina
Ajustar a gaze s coanas
o Geralmente deve permanecer durante 5 dias
98
1. Rinite (muito frequente e associada a sinusite/rinosinusite)
Inflamao da mucosa nasal por um exagero de resposta de defesa s agresses

Podem ser classificadas em:
Rinite alrgica
Rinite infeciosa
Rinite no alrgica e no infeciosa
Clnica
Prurido nasal
Espirros
Rinorreia
Obstruo nasal
99
Rinite alrgica
1.1.
Introduo
Tpica de estaes do ano ou com exposio a determinados alergnios
Resposta inflamatria da mucosa mediada por IgE com atingimento primrio dos cornetos
Para alm da sintomatologia habitual, pode ter epfora (perda ou alterao da drenagem
normal das lgrimas pelas vias lacrimais) e conjuntivite
Os alergnios mais comuns incluem: plenes (rinite sazonal, mais tpica da primavera) e
caros (rinite perene, que ocorre durante todo o ano e cujos sintomas de obstruo so
mais graves, crnicos e persistentes com maior frequncia de sinusite), fungos, baratas, plo
de animais, flores e ervas
Diagnstico
Anamnese
Exame fsico (rinoscopia nasal a evidenciar uma mucosa

edemaciada com cor violcea dos cornetos e corrimento
serosos)
Se unilateral, maior risco de malignidade; se bilateral,
sugestivo de doena sistmica
Estudo microscpico com eosinfilos
Testes cutneos de Prick
Doseamento da IgE total e especfica
Rinometria acstica
Rinomanometria
Tratamento
Evico de alergnios
Teraputica farmacolgica (dependendo da sintomatologia)

o
o
o
Corticoides (mais eficazes)

Anti-histamnicos (prurido, espirros e rinorreia mas sem eficcia na obstruo)
Cromoglicato de sdio (prurido, espirros e rinorreia mas sem eficcia na
obstruo; dado profilaticamente)
Anti-colinrgicos (rinorreia)
Dessensibilizao
o
Complicaes (sinusites, otites ou rinite purulenta)

100
Rinite infeciosa
1.2.
Introduo
Podem ser classificadas como:

o
o
Agudas (ou vricas(1), podendo tambm ser bacteriana)

Crnicas (ou bacterianas), geralmente em indivduos fragilizados ou com
problemas na continuidade ou funcionamento da mucosa (como alergias)
(1)
Rinite aguda vrica ou coriza aguda
Associado a tempo frio

Elevada contagiosidade
Crianas com menos de 5 anos e idosos
Os agentes principais envolvidos so:
o
Adenovrus
Coxsachie vrus
o Echovirus
o Mixvirus
o Reovirus
Incio sbito com perodo prodrmico de mal estar geral e astenia com clnica de:
o Espirros repetidos
o Picadas no nariz
o Obstruo nasal (unilateral ou bilateral)
o Rinorreia (por infeo secundria pode ser purulenta)
o Temperatura sub-febril
Exame objetivo com mucosa com sinais inflamatrios e corrimento
Evoluo clnica varivel mas geralmente dura 3 a 4 dias
Tratamento
o Repouso e lenos
o Analgsicos e antipirticos
o Anti-histamnicos (para reduzir a rinorreia)
o Antibioterapia se houver infeo bacteriana secundria
o Descongestionantes nasais (vasoconstritores tpicos), unicamente na fase
aguda (no mais de 5 a 6 dias pois incorrem em paralisia dos clios e
vasodilatao reacional ps-efeito) e NUNCA em crianas (por risco de
paragem cardiorrespiratria; nestes casos optamos por soro fisiolgico)
Como principais complicaes, temos: infeo bacteriana secundria, sinusite aguda, otite
mdia aguda, adenoidite aguda, faringite aguda e laringotraquebronquite
101
Rinite no alrgica e no infeciosa
1.3.
Existem vrios subtipos, nomeadamente:
1.3.1. Rinite vasomotora ou idioptica
Hiper-reactividade da mucosa nasal (fumo do tabaco, odores fortes, humidade,
variaes de temperatura) sem atuao por meio de IgE

Distonia simptico/parassimptico
Adultos sem atopia com hipersensibilidade aspirina
1.3.2. Rinite ocupacional (associada ao latex)

1.3.3. Rinite induzida por medicamentos (antihipertensores, AINEs, ACOs, cocana e
vasoconstritores nasais)
1.3.4. Rinite hormonal (puberdade ou gravidez)
2. Sinusite
Nas crianas acometem sobretudo o seio
etmoidal (nico presente ao nascimento)

Nos adultos acometem sobretudo o seio
maxilar (seguido do etmoidal, frontal e
esfenoidal)
Dor na projeo superficial do seio afetado
<
Fisiopatologia
Perturbao de dois fenmenos: ventilao (dependente da permeabilidade dos meatos e

stios) e drenagem (quantidade de muco, eficcia ciliar, integridade mucosa e condies
osteo-meatais)
Maioria tem origem rinognica (90-95%), sendo que s 5-10% tem origem odontognica
As causas para a obstruo dos stios podem ser:

o Exgenas (secura da mucosa, contato com gases txicos ou agentes patognicos)
o Locais (malformaes congnitas ou adquiridas como desvios do septo, sinequias
ou conchas bolhosas, infees dentrias ou rinite infeciosa, rinite alrgica,
disfunes vasomotoras, corpos estranhos, plipos e tumores)
102
Diagnstico
Histria clnica
Exame fsico
o Palpao (dor)
o Percusso (dor e perda de timpanismo)
o Pesquisar sinais inflamatrios
o Rinoscopia anterior (sinais inflamatrios e material purulento)
Endoscopia (elemento de diagnstico e teraputica)
o
til na desobstruo nasal
Imagiologia
o Tomografia Computadorizada
o
Radiografia simples (menos til hoje em dia, no pedir em primeiro lugar) s em
situaes de urgncia (opacificao dos seios perinasais e nvel hidroareos)

o Ortopantomografia (avaliar razes dentrias e seios maxilares)
Ilustrao 16. Tomografia com sinais de sinusite maxilar

direita
Ilustrao 16. Radiografia simples com sinais de sinusite no

seio maxilar direito
Sinusite aguda (menos de 3 semanas)
2.1.
Etiologia vrica, bacteriana, fngica ou mista
Principais agentes: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e
Moraxella
Surge aps uma rinite aguda ou aps natao ou um mergulho
Clnica (o diagnstico fundamentalmente clnico, no requer imagiologia)

Dor
Sensao de peso
Obstruo nasal
Rinorreia purulenta
Alteraes olfativas e febrcula em 50%
103
Exame objetivo
Radiografia simples e tomografia computadorizada
Exsudado mucopurulento das fossas nasais

Mucosa nasal edemaciada e eritematosa
Sensibilidade aumentada percusso do seio afetado
Aumento da densidade e espessura da mucosa com nveis hidroareos
Tratamento (da doena de base e complicaes deve ser mdico)

Antibioterapia com amoxicilina +/- cido clavulnico ou
cefalosporinas por 10 a 15 dias (cobrimento de Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e Moraxella)
Corticoides
Vasoconstritores
Cirrgico em caso de falncia do tratamento mdico
Sinusite crnica (mais de 3 meses)
2.2.
Secundria a uma rinite mal tratada ou no tratada ou associadas a rinite alrgica
Idnticos agentes da rinite aguda com acrscimo de anaerbios
Os agentes mais resistentes incluem: Staphylococcus aureus, gram negativos como

a Pseudomonas aeruginosa e anaerbios
Clnica
Rinorreia posterior purulenta crnica

Obstruo nasal
Exame objetivo
Cefaleias
Dor percusso
Rinorreia purulenta
Congesto nasal
Imagiologia (o diagnstico fundamentalmente feito por tomografia)

Tratamento (da doena de base e complicaes deve ser mdico)
Antibioterapia com amoxicilina +/- cido clavulnico +
fluoroquinolona (cobrir Staphylococcus aureus, Pseudomonas e gram
negativos)
Cirrgico em caso de falncia do tratamento mdico
104
Complicaes
Locais decorrentes da inflamao crnica

o Mucocelos e mucopielocelos (mais frequentemente no seio frontal e raramente
no seio esfenoidal) com dor e edema
Diagnstico radiogrfico
Tratamento cirrgico
Orbitrias (mais frequentes)

o
Conjuntivites, uvetes, queratites, dacriocistites e nevrites pticas)
Celulite peri-orbitria (complicao mais comum de etmoidite aguda nas

crianas)
Dor e ardor ocular
Tumefao palpebral
Proptose
Diminuio da mobilidade ocular
Tratamento mdico
Antibioterapia de largo espectro

Tratamento cirrgico com descompresso em caso de falncia ou por alterao
dos reflexos pupilares (em casos de nevrite ptica ou amaurose)
Ilustrao 17. Celulite peri-orbitria
Intracranianas (secundrias a tromboflebite)

o
Geralmente em deiscncias adquiridas ou iatrognicas e em imunocomprometidos
Meningite (mais frequente) secundria a infeo dos seios frontal, etmoidal e

esfenoidal
Abcessos (subdurais e epidurais)
105
Casos particulares
Sinusite fngica
Situaes raras
Mais comuns em imunodeprimidos, sujeitos a teraputica citosttica ou
antibioterapia prolongada
Mais frequentemente por Aspergillus fumigatus (rinorreia verde-amarelada)
Sinusite infantil
Sintomatologia mais ligeira do que nos adultos
Surge mais frequentemente como etmoidite (ao contrrio da maxilar, que muito
rara na criana)
Infees dos seios frontal e esfenoidal s ocorrem a partir dos 5-12 anos (idade
mais frequente das sinusites crnicas ocultas)
Afees brnquicas e pulmonares
Alteraes do desenvolvimento
Febre
Alteraes gastrointestinais e renais
Clnica
Tosse irritativa persistente
Rinorreia crnica
Constipaes recorrentes
Anorexia e atraso de crescimento (raramente)
Exige diagnstico imagiolgico
106
Sinusite odontognica
Incio agudo
Fistulizao oroantral de um granuloma dentrio apical do segundo pr-molar

ou primeiro molar para o interior do seio maxilar
Causado por flora mista com predomnio de anaerbios
Clnica
Rinorreia unilateral ftida
Dor do seio maxilar
Manifestaes dentrias
Geralmente encerram espontaneamente
107
Patologia neoplsica (relativamente frequentes)

1. Patologia benigna do nariz
1.1.
Papilomas nasais (os mais frequentes) ou verrugas

Localizam-se sobretudo na poro anterior do septo
Tratamento cirrgico (electrocautrio ou radiao laser)
Ilustrao 18. Papilomas nasais
2. Patologia maligna do nariz (qualquer leso ulcerada que no trata em 15 dias,

deve ser avaliada)
2.1.
Carcinoma espinocelular (tumor maligno mais frequente)

Tpico depois dos 40 anos
Clnica
Sem grande sintomatologia

Geralmente comea por uma odontalgia ou dor sinusal por invaso
Obstruo nasal unilateral

Rinorreia sanguinolenta unilateral (anterior ou posterior)
Tratamento dependente da extenso tumoral e a existncia de metstases
Se houver atingimento nasal e dos seios, procedemos a uma maxilectomia parcial

ou total +/- exrese da rbita
Ilustrao 19. Caractersticas clnica do carcinoma espinocelular
108
Adenocarcinoma
Idade avanada
Doena profissional (trabalhadores de madeiras exticas)
Atinge mais frequentemente a regio etmoidal
Clnica
2.2.
Sintomatologia ligeira (d sintomatologia muito tardiamente)
Mais agressivo do que o carcinoma espinocelular (podendo atingir

meninges, rbita, lmina crivosa do etmoide e tecido cerebral)
Epistaxis
Obstruo nasal unilateral progressiva
Tratamento cirrgico com resseo crnio-facial (depende da extenso)
Carcinoma basocelular
2.3.
Muito frequente
Exposio prolongada ao sol
Tumor muito invasivo localmente

Raramente metstases
Tratamento cirrgico com resseo alargada com plastia drmica
3. Patologia benigna dos seios perinasais

3.1.
3.2.
Osteoma
Condroma
Ilustrao 21. Osteoma do seio frontal
Ilustrao 21. Condroma do seio frontal
109
4. Patologia maligna dos seios perinasais

4.1.
Carcinoma espinocelular (tumor maligno mais frequente dos seios perinasais)

Predileo pelo seio maxilar
Crescimento rpido mas no d sintomas precocemente (s surgem
quando a extenso considervel)
Clnica (depende da invaso de estruturas)

Dor maxilar intensa e persistente com afetao nervosa
Obstruo nasal unilateral
Rinorreia sanguinolenta unilateral
Descolamento ocular, exoftalmia e diplopia
Fragilidade dentria
Tratamento geralmente paliativo com quimioterapia e cobaltoterapia2
Ilustrao 22. Grau de invaso do carcinoma espinocelular dos seios perinasais
Adenocarcinoma do ermoide
4.2.
Associados a trabalhadores
empresas de mveis
Tratamento
Pouco responsivo radioterapia pois tem um
ferreiros
ou
em
cirrgico
por via superior

(levantamento do escalpe e elementos da fossa
anterior
crescimento muito lento (geralmente no tem
metstases distncia)
Risco de fstula (exige trabalho conjunto com

neurocirurgia)
Ilustrao 23. Adenocarcinoma do

etmoide num doente com dor maxilar e
proptose ocular
Terapia em que a radiao emitida pelo istopo de Cobalto-60, utilizado como parte de um tratamento para controlar
o crescimento neoplsico. habitual combinar com cirurgia, quimioterapia ou hormonoterapia.
110
Corpos estranhos no nariz (muito frequentes em crianas e psicopatas)
Suspeitar sempre quando perante uma criana com vestibulite associada a rinorreia
purulenta unilateral e com cheiro ftido (grande risco de aspirao na criana)
Tratamento envolve remoo com pina em regime domiciliar pelos pais (se os objetos
forem moles ou estiverem entrada) ou remoo cirrgica pelo risco de progresso para as
vias areas
Corpos alojados na boca ficam presos na base da lngua (valcula), amgdalas ou seios
piriformes
Insetos no ouvido devem ser primeiro mortos (ter ou azeite) e s depois removidos por
recurso a lavagem e aspirao
Patologia infeciosa
Infees cutneas podem-se propagar atravs das veias oftlmicas e facial para o seio
cavernoso com tromboflebite (exemplo de uma piodermite)
Tratamento com limpeza e antibioterapia
111
Boca e Faringe
AULA 6
Anatomia
1. Boca
Enervao sensitiva pelo trigmeo e hipoglosso
Fibras aferentes especiais pela corda do tmpano (nervo facial) nos 2/3 anteriores e pelo
glossofarngeo no 1/3 posterior
2. Faringe
A faringe estende-se desde a base do crnio at C6 (local onde se continua como esfago)
Contm duas camadas musculares:
Camada circular externa (3 mm), formada por:
Constritores superior, mdio e inferior
Propulso do alimento por contrao involuntria
Nervos do plexo farngeo (glossofarngeo e vago)
Camada longitudinal interna (3 mm), formada por:
Msculos elevadores do palato (estilofarngeo, palatofarngeo e
salpingofarngeo)
Elevar a faringe e laringe na deglutio e fonao
Nervos do plexo farngeo (glossofarngeo e vago)
Vascularizao por artria farngea ascendente e palatina ascendente (ramos da artria
cartida externa) e drenagem pelos plexos venosos submucoso e perifarngeo (tributrios da
veia jugular interna e farngea)
Drenagem para gnglios linftico retrofarngeos e jugulares profundos
2.1.
Nasofaringe
Torus tubar (elevao produzida pela base da poro cartilagnea da trompa
auditiva, cujo stio se encontra na parede lateral da nasofaringe, posteriormente
ao corneto nasal inferior)
Prega salpingofarngea (prega que se estende inferiormente a partir do torus

tubar a recobrir o msculo salpingo-farngeo)
Recesso farngeo (fenda posterior ao torus e prega salpingofarngea)

Amgdalas farngeas (adenoides) (teto e parede posterior da nasofaringe)
o Frequentemente hipertrofiadas na criana (mas tornam-se atrofiadas
com a idade), podendo ocasionar obstruo area e obstruo do stio
da tuba auditiva (com otopatia serosa)
112
2.2.
Orofaringe
Estende-se desde o palato mole at regio da epiglote
Amdgalas palatinas (ao nvel das fossas amigdalinas, delimitadas pelos arcos
palatoglosso e palatofarngeo, extremamente vascularizadas)
2.3.
Hipofaringe
Desde o bordo superior da epiglote at ao bordo inferior da cartilagem cricoide

(ao nvel de C6)
Recesso piriforme (pequena depresso em cada lado do dito)

Prega ariepigltica (separa os recessos do dito larngeo)
Amgdalas linguais (parte posterior da lngua)
Anel de Waldeyer (constitudo pelas amgdalas farngeas, palatinas, linguais e
estruturas linfoides posteriores da orofaringe e contribui para a defesa

imunolgica)
Fisiologia: paladar (sensao particular que despertam na cavidade oral diversas substncias
qumicas; 2/3 anteriores da lngua mediados pelo facial; 1/3 posterior pelo nervo glossofarngeo e a
hipofaringe, face lingual da epiglote e esfago pelo nervo vago), mastigao, deglutio (com 3
fases: oral, farngea e esofgica), fonao e defesa (pelo anel de Waldeyer)
113
Patologia da cavidade bucal
(ter noo de que existem imensas variaes individuais
respeitantes ao formato da lngua e da prpria vula)

1. Infeo herptica do lbio superior
Pode complicar com infeo estafiloccica ou celulite
Risco de trombose do seio cavernoso (ntima relao com veia facial)

Tratamento com compressas quentes com antibiticos (oxacilina ou cefalosporina
durante 10 dias para atuar contra o Staphylococcus)
2. Telangiectasias (muito comuns)

Dilataes capilares permanentes
sangramento abundante
com
Tratamento com coagulao dos vasos

com laser sob anestesia (no considerado
tratamento definitivo, s diminui o nmero
de anomalias e o risco de hemorragia)
Prognstico excelente
Ilustrao 24. Telangiectasias linguais
3. Mucocelo da glndula salivar minor

Obstruo do canal excretor
Reteno de saliva
Formao de quistos
Infeo (mucopielocelo)
Tratamento por exrese total
Ilustrao 25. Mucocelo
4. Fibroma da comissura labial

Diagnstico por histologia
Exige diagnstico diferencial com sfilis ou tumor maligno
5. Leucoplasia
Placas esbranquiadas sem invaso profunda das estruturas
Diagnstico histolgico (porque pode-se assemelhar a um carcinoma)
6. Carcinoma espinocelular do lbio

Leso infiltrante que ulcera com facilidade
lceras podem infetar secundariamente e dar inflamao com exsudado purulento
114
Fazer palpao cervical (pesquisa de metstases)
Tratamento cirrgico com resseo alargada (+/- exciso ganglionar)
7. Malformaes minor
7.1. Freio da lngua curto
Frequente na criana
Cursa com alteraes da fala ou alimentao
Quanto traz consequncias, requer-se corte cirrgico com tesoura esterilizada e
compresso arteriolar durante alguns minutos
7.2. Torus palatinum ou mandibular

Exuberncia na fuso dos dois palatos ou mandbulas, originando uma prega ssea
revestida por mucosa (diagnstico diferencial com cistoadenoma do palato)
Tratamento cirrgico de remoo se trouxer sintomas
7.3. Quistos das glndulas salivares minor

Geralmente desaparecem espontaneamente
Se sintomtico, recorrer a drenagem cirrgica
7.4. Quistos das glndulas sublinguais
Mais volumosos e incomodativos (porque surgem na base da lngua)
Tratamento cirrgico
7.5. Quisto de reteno da lngua

Malformaes congnitas associadas a alteraes do ouvido e membros
Ilustrao 27. Freio da lngua curto
115
Ilustrao 27. Torus palatino
Ilustrao 28. Quisto de reteno sublingual
8. Glossite romboide
Malformao em que as duas metades da lngua no se unem completamente,
originando uma depresso mediana sem papilas linguais
Conseguimos ver com especial detalhe a vasculatura submucosa
Sem tratamento
9. Tiroide lingual
Permanncia de tecido tiroideu no buraco cego da lngua
Queixas de disfagia, disfonia e sensao de peso na lngua

Movimento protuso da lngua
Obrigatrio proceder a cintilograma
Tratamento cirrgico se sintomtico
<
10. Lngua geogrfica ou glossite benigna migratria

Mais frequente em adultos e crianas
reas de descamao das papilas filiformes de forma irregular

rea central avermelhada rodeada por um bordalete branco
Carcter migratrio
Ilustrao 31. Glossite romboidal
Ilustrao 31. Tiroide lingual
Ilustrao 31. Glossite

benigna migratria
11. Patologia das glndulas salivares

11.1. Patologia inflamatria
Parotidite infeciosa bacteriana

Tpica dos idosos, indivduos desidratados e em convalescena
Inflamao retrgrada do canal de Stenon
Principalmente por Staphylococcys aureus
Tratamento com oxacilina, analgsicos, compressas quentes e hmidas (para
dilatar o canal) e hidratao abundante
Parotidite vrica
116
11.2.
Patologia neoplsica
Hemangioma congnito da partida
Malformao congnita mais frequente da criana
Regride aos 7-8 anos por trombose
Tumefao parotdea mole e qustica
Sem necessidade de tratamento na maioria dos casos

Se sintomtico e no regredir, resseo
Neoplasias benignas da partida (75%)
Mais frequentemente mistos

Tumefaes de crescimento lento e indolor
Neoplasias malignas da partida (25%)
Crescimento rpido com assimetria da face
Paralisia facial associada

Tratamento com exrese cirrgica
11.3. Obstruo do ducto excretor por clculo
Ducto submandibular o mais frequentemente afetado (por ter uma poro

ascendente e uma poro curva)
Patologia inflamatria da Faringe

1. Adenoidite
Inflamao da amgdala farngea de Luschka por um processo infeccioso

Incidncia aumenta depois de 1-2 anos (mximo de 4-7 anos)
Incidncia diminui a partir dos 7 anos, raro no adulto
Principais agentes envolvidos:
o Vrus (mais frequentes)
Adenovrus
Rinovrus
Vrus sincicial respiratrio
Vrus do grupo influenza
Vrus do parainfluenzae
o Bactrias
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
117
Diagnstico (essencialmente clnico)
Dificuldade de diagnstico pela sobreposio com amigdalites
Obstruo nasal (permanente ou nocturna)

Adenites cervicais
Rinorreia
Febre
Otites (infeciosas e otopatia serosa) e laringotraqueobronquites de repetio
o
o
o
o
o
Tosse de predomnio nocturno

Perda de peso
Alteraes gastrointestinais
Alteraes neurolgicas
Nas formas graves, surgem espasmos glticos, febre alta e convulses
Roncopatia
Exame fsico
Otoscopia
com
retrao
timpnica,
congesto timpnica e nveis hidroareos e
borbulhas
Rinoscopia Posterior
Palpao do Cavum (manobra de Lemariey)
Ilustrao 33. Manobra de Lemariey
Exames complementares
Radiografia simples do cavum
Diagnstico diferencial
Atrsia das Coanas unilateral

Atresias do Cavum
Tumores do Cavum
Tratamento mdico
118
Lavagem nasal com soro salino
Antihistamnicos
e vasoconstritores, s
aplicveis a doentes com mais de 4 anos durante 1 a 2
semanas
Ilustrao 33. Radiografia simples do cavum
Antibioterapia quando suspeitamos de adenoidite bacteriana (mais intensa, febre mais

alta e secrees purulentas)
o Se a amigdalite for simples, devemos usar penicilina (Streptococcus)
o Se for uma adenoidite, pensamos quer no Strepcoccus, quer no Haemophilus, logo
recorremos amoxicilina +/- cido clavulnico
Corticoide tpico
Tratamento cirrgico com adenoidectomia em casos de infees de repetio:
Dificuldade respiratria e de deglutio

Deformidade do palato por hipertrofia secundria
Rinofaringotraqueobronquites (descendente)
Enterocolites
Complicaes ps-operatrias
Hemorragia vomeriana
Otites mdias agudas supuradas
Sndrome de Grisel ou torcicolo rinofarngeo
o Subluxao atlanto-axial no-traumtica
Adenofleimes
Complicaes do processo infecioso
Laringite
Traqueobronquite
Hipertrofia das adenoides
Disfuno tubar com atelectasia do ouvido mdio
Otopatia serosa
2. Adenoidite crnica
Obstruo nasal crnica,

repetio ou disfuno tubar
traqueobronquites
de
Tratamento por adenoidectomia (se concomitncia

com otopatia serosa, optar tambm por miringotomia)
Ilustrao 34. Fibroscopia da
nasofaringe
119
Adenoidectomia (uma amigdalectomia pressupes uma adenoidectomia, porm o

inverso no verdade)
Indicaes absolutas
o Obstruo nasal persistente e intensa bilateral
o Otopatia serosa grave em crianas com mais de 2 anos
o Otites mdias recorrentes em crianas com mais de 2 anos e com mais de 5
episdio por ano
Indicaes relativas (precisa de 3 ou mais)

o Obstruo nasal ligeira
o Otopatia serosa
o Disfuno tubar bilateral
o Otites mdias agudas recorrentes
o Infeo respiratria superior ou inferior recorrente
o Sndrome de apneia nocturna
o Amigdalites agudas bacterianas
Tratamento cirrgico de patologias do anel de Waldeyer
Adenoidectomia +/- miringotomia

o
Sem miringotomia na obstruo nasal bilateral intensa e persistente
Com miringotomia se otopatia serosa grave ou otites mdias recorrentes

Adenoidectomia +/- miringotomia + amigdalectomia total
o Infees bacterianas das amgdalas
o
Mnimo de trs/ano em 3 anos consecutivos

Mnimo de cinco/ano em 2 anos consecutivos
Mnimo de sete/ano
o Abcesso periamigdalino recorrente no dentrio
Halitose
o Sndromes obstrutivos como roncopatia +/- sndrome da apneia do sono
Adenoidectomia +/- miringotomia + amigdalectomia parcial (til em asmticos
o
porque a amigdalectomia total cursa com agravamento do quadro)

o Obstruo amigdalina com disfagia alta
o Apneia do sono
o Sem episdios infeciosos
120
3. Amigdalite (faringoamigdalite pela facilidade com que o processo se extende)
Ilustrao 35. Amigdalite (supurativa)
Amigdalites vricas
o
Rinovrus, Coronavrus, Influenzavrus, adenovrus, coxsachie vrus, herpes vrus
Tosse
Obstruo nasal
Febre (pode persistir 5-6 dias)
Adenovrus (semelhante estreptoccica, 50% dos casos)
o
o
o
Conjuntivite (ocasionalmente traqueobronquite aguda)

o Raramente com complicaes regionais
o
Tratamento com analgesia durante 5 a 6 dias e antissticos
Amigdalites bacterianas
o Streptococcus -hemolticos do grupo A (70%), B, C e D, Corynebacterium
diphteriae e haemolyticum, Neisseria gonorrhoae, Micoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Haemophilus e Escherichia coli
o
Tpico das crianas e adolescentes
Disfagia
Odinofagia
Cefaleias
Trismo (dificuldade em abrir a boca pela inflamao)
Por vezes, otalgia reflexa, leucocitose e febre elevada
Em crianas pequenas, podem aparecer nuseas e vmitos
Mucosa farngea e amigdalina hipermicas, com exsudato branco na superfcie

amigdalina (descola facilmente
Adenopatias cervicais inflamatrias
o
o
o
121
Diagnstico etiolgico
Anti-streptolisina-O (prova de infeco Estreptoccica)
No pode ser utilizada no diagnstico s se positiva em 15-20 dias
Tratamento mdico nas bacterianas

Penicilina durante 10 dias por via oral ou uma injeo intra-muscular
Se houver resistncia, optar por eritromicina (250-500mg)
Esfregao amigdalino e cultura depois das 24 horas

Identificao de Antignios em 10 a 30 minutos com boa especificidade
Analgesia
Antipirtico
Desinfetar com solutos iodados (adultos)
Tratamento cirrgico
Amigdalectomia total (indicaes j abordadas)
Principal complicao o abcesso periamigdalino (odinofagia e disfagia)
Fleimo
Abcesso cervical (raro mas grave, com exigncia de cervicotomia)
O tratamento das complicaes implica: hidratao e antipirticos; antibioterapia com
cobertura anaerbia e drenagem cirrgica (imediata com anestesia local)
4. Faringoamigdalite crnica ou faringite crnica
Extremamente frequente
Parestesias farngeas acompanhados de quadro
hipocondraco com cancerofobia
Clnica
Odinofagia (geralmente matinal, deglutio em

seco, que melhora com a alimentao)
Ilustrao 36. Faringite crnica
Dor espontnea (prurido, queimadura, secura ou irritao que agravam ao falar)

Rinorreia posterior com secrees pegajosas, pigarro
Tosse e sialorreia
Sensao de asfixia
Angstia e Cancerofobia
Etiologia
Tabaco
lcool
122
Poluio
Secura ambiental
Obstruo nasal (processos spticos nasais)
Doena metablicas (hipotiroidismo)
Alergias
Alterao das secrees (S. Sjogren e hipersecreo da mucosa)
Infeo amigdalina
Amigdalectomia
Atitudes hipocondracas
Subtipos particulares de faringite crnica
Faringite crnica catarral
Faringite crnica hipertrfica
Faringite crnica atrfica
Tratamento (essencialmente psicoterpico)
Excluir patologias graves, evitando falar de faringite crnica

Eliminar fatores causais
Medicao tpica para gargarejos e polividona iodada (formas atrficas)
5. Amigdalite crnica
Amigdalite caseosa
Pontos brancos numa amgdala hipertrfica
(ou no), mas com grandes criptas em nmero
5.1.
varivel, tampes caseosos que aparecem sobre
amgdala no congestiva nem

infiltrada, com pilares normais e sem
adenites
Geralmente assintomtica, mas pode provocar:
o Mal-estar local
o Halitose
uma
Ilustrao 37. Amigdalite caseosa
o Gosto amargo aquando da libertao do material caseoso da parede

Diagnstico diferencial com faringomicose
Sem tratamento mdico ou cirrgico indicado (embora a soluo definitiva seja a
amigdalectomia) mas requerem-se medidas de higiene local

123
5.2. Amigdalites agudas de repetio

Repetio de surtos agudos
Frequente na segunda infncia e no adulto
Amigdalite Crnica Focal

Infeo larvar ao nvel do Anel de Waldeyer com mecanismo defensivo para a criao
de anticorpos e ao mesmo tempo um caldo de cultura microbiano
Febrcula
Astenia
Palidez
Dores Articulares errticas
Desnutrio (criana)
ASLO +, VS + e PCR
5.3.
5.4. Hipertrofia Amigdalina

Hipertrofia mole das amgdalas palatinas, pouco crptica, sem caseou, com adenites cervicais
e com poucos fenmenos de spticos
5.5. Tuberculose farngea ulcero-vegetante

Ulcerao, nica ou mltipla de base mole, dolorosa ao toque e no hemorrgica
Adenopatias
Sequelas tardias podem incluir a amputao de epiglote
Ilustrao 38. Tuberculose farngea
5.6. Sfilis terciria (rara)

Indurao circunscrita com ulcerao nica de bordos recortados ou ulceraes serpiginosas
Sequelas tardias podem incluir cicatrizes retrcteis e reas de estenose
124
6. Faringomicose
Principalmente por Candida albicans
Atingimento das amgdalas palatinas e lngua

Elementos brancos acuminados pequenos que
sobressaem da amgdala com restante tecido
amigdalino normal.
Geralmente assintomtica
Evoluo de meses a 1 ano
Cura sempre espontaneamente

Antimicticos so pouco eficazes
Ilustrao 39. Faringomicose
7. Angina de Vincent
Causada por anaerbios e espiroquetas
Geralmente
mau estado
dentrio ou boca sptica e mau estado geral
em
doentes
com
Clnica
Odinofagia unilateral e febrcula
Angina unilateral ulcero-membranosa que pode

Ilustrao 40. Angina de Vincent
estender-se mucosa oral e gengiva
Membrana acinzentada sobre a superfcie amigdalina ulcerada
Adenopatias submandibulares e halitose
Exige diagnstico diferencial com cancro sifiltico e neoplasia amigdalina
Tratamento
Penicilina intramuscular ou intravenosa
Melhorar condies gerais e local
8. Difteria
Provocada por Corynebacterium diptheriae pela produo de uma exotoxina

Pode apresentar-se de forma epidmica
Rara (vacinao)
Afetao do estado geral com febre moderada
Pseudomembranas branco-acinzentadas que se estendem alm da amgdala, podendo
afetar a faringe, laringe e a traqueia com dispneia (sobretudo proeminentes s 24h)

125
Em casos graves, pode aparecer miocardite e atingimento neurolgico
Tratamento
o Anti-toxina diftrica
o Penicilina
o Medidas de Suporte Geral
o Tratamento das complicaes
Ilustrao 41. Clnica da difteria
9. Angina herptica
Vrus do Herpes Tipo I
Clnica
o Febre
o Mal-estar geral
o Cefaleia
o Disfagia
o Odinofagia intensa
Vesculas pequenas com contedo lquido na superfcie

amigdalina sobre um fundo de mucosa hipermica
Ilustrao 42. Angina herptica
Autolimitado a 1 semana
10. Herpangina
Vrus Coxsackie A
Tpica de crianas e adolescentes

Vesculas herpticas que ulceram
Localizadas nos pilares amigdalinos,
vu do paladar (leve atingimento
amigdalino)
Autolimitado (3-4 dias)
Ilustrao 43. Herpangina
126
11. Mononucleose infeciosa
Vrus Epstein-Barr (EBV)

Preferencialmente jovens adultos
Amigdalite
Febre
Astenia intensa
Poliadenopatias generalizadas
Hepatoesplenomegalia
Por vezes rashes cutneo (especialmente
com ampicilina)
Leucocitose moderada e linfomonocitose
Diagnstico efetivo por provas serolgicas:

o Reaco de Paul-Bunnell (s
positiva pela segunda semana)
o Monospot
Tratamento mdico:
o Repouso e medidas sintomticas
o Em casos graves com obstruo Ilustrao 44. Mononucleose infeciosa
respiratria, febre alta e persistente e hepatoesplenomegalia, devemos recorrer a
corticoides
12. Manifestaes farngeas de hemopatias
12.1. Agranulocitose
Granulcitos <500/mm3
Infees espontneas por flora que coloniza as mucosas
lceras necrticas que se estendem pela orofaringe com mucosite
Mau estado geral

Febre elevada com tremores
Odinofagia
Tratamento
Antibioterapia de largo espectro contra bacilos gram negativos
12.2. Leucose aguda

Infiltrao da amgdala e anel linftico de Waldeyer por clulas tumorais especficas
Leses hemorrgicas e necrose com ulcerao com posterior invaso pela flora
orofaringea
Tratamento com antibioterapia de largo espectro (bacilos gram negativos)
127
Amigdalectomia
Indicaes absolutas
o
o
o
o
SAOS ou cor pulmonale

Neoplasia amigdalina
Amigdalites com convulses febris
Hemorragia amigdalina persistente ou recorrente
Indicaes para amigdalectomia eletiva

o
Amigdalite recorrente crnica ou aguda
o
o
o
o
o
o
o
Mnimo de 7 episdios em 1 ano

Mnimo de 5 episdios em 2 anos consecutivos
Mnimo de 3 episdios em 3 anos consecutivos
Mais de 2 semanas de faltas escola ou trabalho em um ano
Abcesso peri-amigdalino
Infees recorrentes do trato respiratrio superior
Adenite cervical
Tonsolitase
Distrbios alimentares ou da deglutio
Anomalias orofaciais e dentrias
Halitose
Complicaes dos processos infeciosos do anel de

Waldeyer
1.
Fleimes amigdalinos e periamigdalinos
o Supurao da envolvncia celular extracapsular da loca
amigdalina com origem numa infeo amigdalina

o Maioria por Streptococcus -hemolticos do grupo A
Ilustrao 45. Fleimo periamigdalino
Clnica
I.
Fase congestiva
o Odinofagia e dor farngea intensa unilateral
o Otalgia reflexa homolateral e febre elevada (39-40)
o Mal-estar geral
128
II.
Fase supurativa
a. Dor
b. Sialorreia
c. Disfagia ou mesmo afagia
d. Halitose
e. Voz anasalada ressonante
f. Astenia intensa
Exame objetivo
Faringe ruborizada com tumefao do pilar anterior, cujo edema desloca a vula para o lado
oposto
Amgdala tumefacta e deslocada para baixo e para dentro
Angina eritematosa ou eritematopultcea
Trismo
Avaliao clnica
Puno com agulha +/- contedo purulento
Leucocitose (> 15.000/mm3) com neutrofilia
Tratamento
Fase congestiva com penicilina IV (4 injees intramusculares de 6/6h durante 6 dias)

o Analgesia
o Corticoides em doses baixas
o Macrlidos em casos de resistncia
Fase supurativa com desbridamento cirrgico seguido por amigdalectomia
2.
Fleimo intracapsular intra-amigdalino
Coleo purulenta confinada ao interior da amgdala
Geralmente em crianas com angina eritematopultcea
Drena espontaneamente a partir da cripta infetada com espordica hemorragia

Tratamento mdico
3.
Fleimo perifarngeo ou adenofleimo
4.
Abcesso retrofarngeo do adulto
129
5.
Abcesso retrofarngeo da criana
Grave pela localizao aero-digestiva
Possvel difuso ao mediastino
Sempre com origem em infeo na rinofaringe
Acomete crianas com menos de 6 anos (mas mais do que 1 ano de idade)
Clnica
Febre
Obstruo nasal
Rinorreia purulenta com adenopatias do ngulo
da mandibula
Estase salivar
Estridor inspiratrio
Ilustrao 46. Abcesso retrofarngeo
Tratamento
6.
No utilizar agentes depressores (por exemplo, morfina) pelo risco de depresso

respiratria
Inicialmente, antibioterapia
Na fase de coleo, fazemos drenagem cirrgica
Abcessos latero-farngeos
6.1.
Abcesso Pr-estiloideu ou periamigdalino
Origem em angina estreptoccica ou fleimo periamigdalino
Clnica: odinofagia unilateral; sialorreia; febre Elevada (39-40); trismo; protuso
da parede farngea; empastamento doloroso com adenopatias da regio submaxilar
Avaliao: puno aspirativa na fase de supurao

Tratamento com drenagem cirrgica e antibioterapia
Perigo de hemorragia por atingimento da artria farngea e palatina ascendente
Abcesso retro-estiloideu ou subparotdeo posterior
6.2.
Autntico adenofleimo desenvolvido custa dos gnglios subdigstricos,

formando uma massa adenoflegmonosa que empasta toda a parte superior do
canal vascular.
Crianas de 3-10 anos aps infeo farngea (complicao tardia)
Clnica: tumefao cervical; torcicolo com surgimento de disfagia; mau estado

geral e febre elevada (superior a 39)
130
Tratamento com penicilina/macrlidos
Tratamento com drenagem cirrgica em casos refratrios
Complicaes sistmicas mais comuns (tratamento com penicilina ou macrlidos)
Glomerulonefrite aguda ps-estreptoccica

Reumatismo articular agudo
Endocardite estreptoccica
Patologia neoplsica da faringe
Neoplasias benignas: angiofibromas, condromas, adenomas pleomrficos, hamartomas

rinofarngeos, fibromas, lipomas e angiomas
Neoplasias malignas: carcinoma de clulas escamosas (90%), carcinoma adenoide

cstico (2%), linfomas malignos (8%), plasmocitomas, melanomas malignos e sarcomas
1. Nasoangiofibroma Sangrante Juvenil (muito raro)
Benigno
0,5% de todos os tumores da cabea e pescoo

Incidncia de 1/50000
Jovens 10-18 anos do sexo masculino
Resduos de tecido erctil fetal suscetvel de sofrer influncias hormonais
Desenvolvem-se na mucosa do cavum com aparente incio nas coanas (regio

superoexterna) em ntima relao com o orifcio esfenopalatino
Irrigado pela artria maxilar interna, farngea ascendente, palatina maior e occipital
Ilustrao 47. Nasoangiofibroma sangrante juvenil
131
Clnica
Epistaxe
Obstruo nasal
Rinolalia fechada (modificao da ressonncia normal da voz)
Rinorreia mucopurulenta
Hipoacusia de conduo
Deformao facial e palatina
Exoftalmia
Exames complementares de diagnstico
Radiografia simples
Ressonncia Magntica
Angiografia
Diagnstico diferencial com polipose nasal, hipertrofia das vegetaes adenoides, quistos do
cavum e carcinomas do cavum
Tratamento agressivo obrigatrio
Involui com a idade
Embolizao seletiva
Tratamento cirrgico (tratamento de escolha)
Radioterapia pela possibilidade de malignizao a longo prazo
Recidivas de 10 a 20%
2. Carcinoma indiferenciado do cavum

Carcinoma
indiferenciado nasofarngeo
linfoepitelioma do cavum
132
ou
Neoplasia maligna da nasofaringe

Na Europa e EUA correspondem a 1-3% cancros em
otorrinolaringologia
Vrus Epstein-Barr
Ilustrao 48. Carcinoma nasofarngeo
Clnica
Ganglionar (40%)
o Adenomegalias subdigstricas, jugulares altos e espinhais altos
Otolgico (25%)
o Disfuno Tubar, otopatia serosa e otites mdias agudas
Rinolgico (25%)
o Obstruo nasal, epistaxes e rinorreia (anterior ou posterior)
Neurolgico (10%)
o Nevralgia maxilar, paralisia do abducente e dor
Imagiologia
Rinoscopia posterior
Endoscopia com bipsia
Ressonncia Magntica
Tratamento com radioterapia

3. Carcinoma de Clulas Escamosas ou Carcinoma Epidermide
Neoplasia maligna da orofaringe
Corresponde a 90% dos tumores malignos da orofaringe

Na Europa, corresponde a 1% de todos os tumores e a 15% de todos os tumores das vias
aero-digestivas superiores
Acomete sobretudo adultos dos 50-70 anos do sexo masculino
Associado a hbitos tabgicos e etlicos

Localizam-se preferencialmente na regio da amgdala, base da lngua, palato mole e
vula
Tratamento com radioterapia (fundamental)
Se grande extenso, requer cirurgia e quimioterapia

3.1.
Carcinoma Epidermide do seio piriforme
Recidivas locais de 20-30% e loco-regionais de 15-20%
Metstases distncia em 5-20%
Tratamento com cirurgia/radioterapia
Carcinoma da regio ps-cricoideia (2-5% das neoplasias da hipofaringe)

Predominante no sexo feminino (associado a Sndrome de Paterson-Kelly: anemia
3.2.
ferropnica, disfagia, atrofia da mucosa da via digestiva superior na Europa Norte)

133
Sndrome da apneia obstrutiva do sono

Conjunto de alteraes da respirao durante o sono, compreendendo roncopatia e
alteraes das fases do sono
IDR (ndice de Perturbao Respiratria) > 5
Apneias obstrutivas de repetio

Roncopatia (16-60%), sendo que 10% das roncopatias podem ter SAOS
Hipersnia ou sonolncia diurna
Associado a HTA, doenas cardiovasculares e doena pulmonar
Exame objetivo
o Obstruo nasal
o
Palato longo e grosso
Retrognatia e orofaringe estreita

Tecidos farngeos redundantes
Hipertrofia das amgdalas linguais e lngua
o
o
o
o
Epiglote em mega
Posio posterior do osso hioide
Tratamento mdico
o
o
o
Perda de peso e resoluo da obstruo nasal

Evico de sedativos
Parar de fumar e implementar medidas de higiene do sono
CiPAP e BiPAP (menos frequentemente prteses orais)

Tratamento cirrgico (Cirurgia nasal, vulopalatofaringoplastia, faringoplastia lateral,
o
radiofrequncia, procedimentos na base da lngua, procedimentos na mandbula, avano

maxilo-mandibular e traqueotomia)
134
Laringe
AULA 7
Formada por 9 cartilagens

o 3 mpares: cartilagem tiroideia, cricoideia e a epiglote
o 3 pares: cartilagens aritenoideias, corniculadas (Santorini) e cuneiformes (Morgagni)
Principais articulaes: cricotiroideias (bscula e deslizamento) e cricoaritenoideias (rotao
de eixo vertical e deslizamento no plano frontal)
Ligamentos intrnsecos:
o
o
Ligamentos Articulares
Membrana Elstica da Laringe

Membrana Quadrangular superior
Cone Elstico da laringe inferior
Ligamentos Extrnsecos (membrana tirohioideia, hioepigltica, cricotraqueal, ligamentos
glossoepiglticos e faringoepiglticos)
Ilustrao 50. Ligamentos intrnsecos da laringe
135
Ilustrao 49. Ligamentos extrnsecos da laringe
Msculos intrnsecos
o Cricotiroideu (tensionar as cordas vocais, inervados pelo ramo externo do larngeo
recorrente)
o Cricoaritenoideu Posterior (abdutor da laringe, inervado pelo nervo larngeo recorrente)
o Cricoaritenoideu lateral (constritor das cordas vocais)
o Interaritenoideu ou ariaritenoideu (ariepiglotico) (constritor da glote, baixa a epiglote)
o Tiroaritenoideus (msculo tiroaritenoideu interno, vocal ou profundo)
Msculos extrnsecos (fixadores, depressores e elevadores)
A configurao interna tubular com um estreitamento no seu 1/3 inferior
o Zona supragltica ou superior
o Zona gltica ou mdia
o Zona subgltica ou inferior
136
A face ventral e dorsal da epiglote, bem como nas cordas vocais verdadeiras, o
epitlio pode sofrer atritos e desgastes, logo o epitlio do tipo estratificado
pavimentoso no queratinizado (nas outras regies do tipo respiratrio, pseudoestratificado ciliado) possuindo clios que batem em direo faringe
Aderncia submucosa escassa

Irrigao pela artria larngea superior, antero-inferior e postero-inferior ou cricotiroideia
(drenagem com veias com a mesma designao)
Drenagem linftica rica na zona supragltica (ausente nas cordas vocais)
Inervao pelo nervo larngeo recorrente e nervo larngeo superior
Fisiologia
Funo respiratria: vlvula a regular o equilbrio cido-base do sangue e mantendo

constante o CO2
Funo de deglutio
o Elevando-se na segunda fase da deglutio com posterior descida do bolo alimentar
o Fechando os esfncteres do vestbulo larngeo e reclinando a epiglote
Funo circulatria: regula as presses intratorcicas
Funo protetora: ope-se penetrao de corpos estranhos; reflexo da tosse;

expetorao das secrees brnquicas
Funo de fixao: encerramento da glote e imobilizao do trax
Funo de fonao: ltima aquisio no desenvolvimento filogentico

o Teoria mioelstica
Teoria neurocronxica
A vibrao da prega vocal mantm-se pelo equilbrio entre a presso

subgltica e a elasticidade do msculo vocal
Cada vibrao produzida por um estmulo nervoso que circula ritmicamente
pelo nervo recorrente (no seria necessria a corrente de ar)
Teoria muco-ondulatria
Na fonao, no h vibrao dos msculos vocais, mas simplesmente um

deslizamento ondulatrio da mucosa muito laxa que os recobre
Absoro da mucosa para a linha mdia produzida pelo efeito de Venturi
A corrente de ar necessria para a manuteno da ondulao
Estas ondulaes produzem contactos bilaterais com os seus bordos que se
deslocam para cima, ocasionando interrupes na corrente area e formando
zonas de presso positiva e negativa na coluna area (estas variaes de
presso constituem o som)
137
Semiologia
Anamnese
o
Idade
o Sexo
o Profisso
o Hbitos etlicos e tabgicos
o
o
Dor (precoce na inflamao mas tardia na neoplasia)

Disfonia (rouquido geralmente o sintoma mais precoce) ou afonia
Disfagia
o
o
o
Disfagia laringofarngea: moderada

Falsos trajetos para a rvore brnquica
Refluxo nasal
Estridor (acompanha a dispneia)

Tosse
Dispneia
Alterao do tom de voz produzida por uma modificao na vibrao vocal

Pode estar associada a rinolalia, patologias neurolgicas, pulmonar ou
constiturem alteraes psicogneas da voz
Bradipneia Respiratria com alongamento do tempo inspiratrio e tempo

expiratrio sensivelmente normal
Acompanha-se de: tiragem, estridor, descida da laringe marcada durante a
inspirao e alteraes na voz
Exige diagnsticos diferencial com: obstruo nasal, dispneia orofarngea,
pulmonar e cardaca
Sensao de corpo estranho farngeo (sensao de engasgamento comum

com o avanar da idade pela disfuno de esfncteres e em doenas neurolgicas)
o
o
Otalgia reflexa
Expetorao hemtica
Alteraes esfincterianas
Inspeo e palpao da cabea e pescoo
Avaliao clnica
o Rinoscopia anterior e posterior
o Laringoscopia indireta
o Laringofibroscopia
138
Exames complementares de diagnstico: laringoscopia/microlaringoscopia, radiografia

simples, tomografia computadorizada, laringografia, xerografia, ressonncia magntica, ecografia,
eletromiografia e videolaringoestroboscopia
A laringe do recm-nascido corresponde a 1/3 da do adulto, sendo que edema da mucosa de
1mm origina uma diminuio em 40% no lmen gltico
Incidncia de 1/10000-50000 em nados vivos
Clnica
o Obstruo respiratria
o
Choro dbil ou disfnico
Estridor larngeo
Dispneia com taquipneia e tiragem
Aspiraes frequentes
Perodos de apneia ou sinais de morte sbita
Tosse persistente com ou sem relao com a deglutio
Infees bronco-pulmonares recidivantes
o
o
o
o
o
Classificao de Cotton
Supraglticas
Glticas
Atresia gltica (15%)
Diafragma gltico (anterior ou posterior)
Atresia supragltica (40%)

Diafragma supragltico
Epiglote bfida
Aplasia da epiglote
Estridor larngeo congnito
Tumores Benignos
Pseudotumores
Micro-sinequias subcomissurais
Sulcus glotidis
Aplasia/Hipoplasia das cordas vocais
Duplicao das cordas vocais
Paralisia larngea
Subglticas
Atresia subgltica (40%)

Diafragmas subglticos congnitos
Fenda larngea posterior
Estenose subgltica
Hemangioma subgltico
139
1. Estridor larngeo congnito (laringomalcia)
Principal causa de estridor na criana (60-75%)

Imaturidade das cartilagens com diminuio da resistncia area
Sintomatologia surge no nascimento ou nas primeiras semanas de vida
Clnica
Estridor inspiratrio que agrava com a alimentao, esforos, choro e infees
das vias areas superior; alivia com o decbito ou com a hiperextenso da cabea
Disfagia (raramente)
Diagnstico por endoscopia (atrao vestibular com a inspirao)
Evoluo para a cura espontnea aos 8 meses de vida e finaliza pelos 18 meses,
podendo haver um agravamento entre os primeiros meses
Raramente necessita de tratamento:

i. Aritenoidoepiglotoplastia com laser de CO2
ii. Aritenoidoepiglotoplastia com supraglotoplastia
iii. Aritenoidoepiglotoplastia com supraglotoplastia e epiglotopexia
2. Estenose subgltica
Cricoide com dimenses inferiores a 3.5mm
As formas congnitas ocupam 80% das estenoses subglticas da infncia
Incidncia maior em crianas do sexo masculino (2-3H:1M)
Espessamento do cone elstico com uma cricoide de reduzidas dimenses

Clnica marcada por grandes esforos respiratrios neonatais, tosse, estridor e
dispneia
Avaliao clnica por endoscopia (localizao, extenso e compromisso extra-luminal)
Tratamento de acordo com o grau de estenose:
Conservador (80% da clnica desaparece nos seguintes 12-24 meses)

Se estenose grave, fazer traqueotomia neonatal
Ilustrao 51. Estenose subgltica
140
Papilomatose laringotraqueal recidivante
Infeo da mucosa respiratria por HPV
Leso exoftica
Tumor benigno larngeo mais frequente na infncia
Qualquer idade mas com pico de incidncia aos 2-4 anos
Acomete mais homens, geralmente fruto de mes com

condilomas genitais (risco de papilomatose duplicado)
A glote o local mais afetado
Clnica de disfonia e dispneia

Grande recidiva e de comportamento clnico imprevisvel
Tem formas clnicas benignas e outras mais agressivas
Tratamento cirrgico com laser de CO2
Tratamento mdico com antivricos
Ilustrao 52. Papilomatose
Paralisias larngeas
1. Paralisias unilaterais (grande recorrncia)
Abduo intermdia em 90%
Afonia intensa e fadiga fcil

Voz Bitonal e dificuldade com os agudos
Secundrios a traumatismos (acidentais ou
iatrognicas), carcinomas da tiroide ou esfago,
patologia mediastnica (adenopatias, aneurismas da
crossa da aorta)
2. Paralisias bilaterais em encerramento
Cordas vocais em posio paramediana
Dispneia e estridor (com risco de asfixia)

Voz conservada
Secundrio a traumatismos do sistema nervoso
Ilustrao 53. Paralisias larngeas
central ou artrite reumatoide

Alguns casos de etiologia idioptica
3. Paralisias glossofaringolaringeas associadas
Atingimento dos ltimos nervos cranianos
141
Laringopatias funcionais
Alterao do comportamento fonatrio correspondente a um

defeito de adaptao e de coordenao dos diferentes rgos
que intervm na produo da voz
Alteraes da mucosa das cordas vocais, produzidas e
mantidas por um comportamento vocal defeituoso
A prevalncia dos adultos 6,5%, enquanto nas crianas 323%
20-35 anos
Existem mltiplas teorias que tentam explicar o fenmeno

(desequilbrios psicoafectivos poderiam ocasionar disfonia
com esforo vocal desmesurado, culminando em leses que
perpetuariam o quadro disfnico)
Fatores predisponentes incluem um ambiente laboral com
ms condies vocais; tcnica vocal defeituosa; problemas
emocionais; postura corporal deficiente e respirao
toracoclavicular
Patologias associadas incluem infees rinofarngeas de
repetio; alergias nasais ou brnquicas; anemia; fadiga e
hipoacusia
Clnica:
o Antecedentes de disfonia funcional
o Incio insidioso
o Tom grave e bitonal
o Sensao de corpo estranho farngeo

o Crispao corporal
o Fadiga vocal
o Ineficcia fonatria
Exame larngeo por laringoscopia indireta, laringofibroscopia,
microscopia, videolaringoscopia e videolaringoestroboscopia
As laringopatias mais comuns incluem: ndulos vocais,
plipos vocais, edema de Reinke, quisto mucoso de
reteno, pseudoquisto mucoso, leses congnitas, lcera de
contacto e a hemorragia submucosa
Tratamento mdico com AINEs, repouso vocal, evico de
fatores desencadeantes e reabilitao vocal
Tratamento cirrgico
142
1. Laringite aguda
Inflamao aguda da laringe, tendo na maioria dos casos um quadro infecioso agudo das
vias areas altas por detrs
Na criana, h tropismo subgltico, interferindo sobretudo a respirao
No adulto, h tropismo pelo vestbulo e glote, interferindo com a fonao
Carter benigno; no entanto, toda a laringite que se prolongue mais de 8-10 dias,
deve ser cuidadosamente explorada
Mais frequentes no adulto do sexo masculino com origem quase sempre infeciosa
Causas predisponentes incluem fatores irritativos da mucosa larngea (tabaco, lcool,

clima, p, rinofaringites)
Bacterianas: Pneumococo, Estafilococcus, Estreptococcus, Haemophylus

Vricas
o Formas Clnicas: catarral, infantis ou edemas da laringe
Laringite aguda catarral
Continuao de uma rinofaringite aguda (aps 5-8 dias)

o Fase de incubao com tosse irritativa, prurido e secura da garganta
o Fase de estado com disfonia, secrees escassas
e secas, possivelmente febrcula
o Fase exsudativa com secrees mais abundantes
1.1.
mas com melhoria da disfonia
Tratamento sintomtico com aerossis, AINEs,

repouso em atmosfera hmida e tpida
Antibioterapia e corticoides
Em ltima instncia, optar por traqueotomia
Ilustrao 54. Laringite aguda catarral
Laringite aguda infantil

1.2.1 Laringites Edematosas Subglticas
1.2.
Laringite inespecfica
Aps gripe com febre de 38
Tosse seca rude, dispneia e um quadro potencialmente muito grave
Tratamento mdico com antibioterapia de largo espectro (ampicilina), corticoides EV

(dexametasona, prednisolona) e oxigenoterapia
Suporte com traqueotomia ou entubao
143
1.2.2. Epiglotites Agudas (ou laringites supraglticas)
Evoluo pode ser fulminante
Dispneia, disfagia, odinofagia
Pode ser visvel a epiglote muito volumosa
Tratamento mdico com antibioterapia de largo espectro (ampicilina), corticoides EV

(dexametasona, prednisolona) e oxigenoterapia
Suporte com traqueotomia ou entubao
1.2.3. Laringites Estridulosas (ou laringites agudas banais espasmdicas)
Aps leve constipao ou adenoidite banal
Sem febre prvia e com dispneia discreta
2.
Tosse e voz de tom grave
Tratamento com calor local hmido (por nebulizaes) e diazepam
Laringite crnica (Laringite crnica catarral, laringite hiperplsica ou hipertrfica, cordite

hipertrfica difusa simples, laringite tuberosa e laringite queratsica - leucoplsica,
paquidermia difusa e papiloma crneo larngeo)
2.1.
Laringites crnicas inespecficas pr-malignas

Afetam quase exclusivamente as cordas vocais
(sem afetar mobilidade)
Muito mais frequente em homens
Disfonia
Histologia com tendncia para a malignizao
Edema de Reinke
2.2.
Ilustrao 55. Laringites crnicas

inespecficas pr-malignas
Infiltrao edematosa da submucosa
Ambos os sexos, depois dos 40 anos

Etiologia desconhecida
Associado a fatores irritativos (tabaco, lcool, rinossinusite crnica, alergias,
hipotiroidismo, refluxo)
Disfonia crnica
Tratamento com terapia da fala e cirurgia
Ilustrao 56. Edema de Reinke
144
Estenoses laringotraqueais (reduo do lmen larngeo

ou traqueal)
Congnitas (diafragmas concntricos, sinequias dos 2/3

anteriores da glote, malformaes da cricoide)
Adquiridas (entubao endotraqueal, traumatismos,
leso trmica por inalao, traqueotomia e doenas

inflamatrias - granulomatose de Wegener, sarcoidose,
policondrites, infeciosas como a difteria, febre tifoide ou
tuberculose)
Localizao (glote, subglote ou traqueia)
Classificao (Adulto): estenoses glticas, estenoses glotossubglticas, traqueais e
Ilustrao 57. Estenose severa da glote
laringotraqueais
Clnica
o Dispneia larngea (de esforo ou permanente)
o Polipneia
o Estridor
o Disfonia (glticas)
Severidade
o Grau I (menos de 70%)
o Grau II (70-90%)
o Grau III (mais de 90%)
o Grau IV (completa)
Investigao
o Laringoscopia indireta
o Laringotraqueoscopias
o Provas funcionais respiratrias
o
Tomografia
o Ressonncia Magntica
Tratamento mdico com citostticos e corticoides
Tratamento endoscpico com dilataes, microcirurgia, laser CO2 e Yag
Tratamento cirrgico com laringotraqueoplastias e ressees-anastomoses
145
Carcinoma espinocelular da laringe
1-2% de todos os tumores malignos
Atinge mais os homens (10H:1M)
60-70 anos
Principais fatores de risco:
Sexo
Tabaco (mais de 15 cigarros/dia) e lcool
Esforos vocais
Ilustrao 58. Leso ulcerovegetante na
corda vocal (carcinoma espinocelular)
Tuberculose e sfilis
Dfice Alimentar e m higiene dentria e bucal
Radioterapia prvia
Ambiente Laboral
Obstruo nasal crnica
o
o
o
o
o
Estadiamento TNM muito importante

Classificados consoante a sua localizao (supra-glticos, glticos e infra-glticos)
Clnica
o Supraglticos
Disfagia e odinofagia
Disfonia
Otalgia Reflexa
Parestesias farngeas
Sensao de Corpo Estranho
o Glticos
Disfonia (persistente, progressiva ou intermitente)
o Subglticos:
Dispneia
Estridor
Disfonia
Tratamento com QT + cirurgia +/- RT
Ilustrao 59. Exame histopatolgico
146
Refluxo faringo-larngeo
Refluxo do contedo gstrico, ultrapassando a barreira do cricofarngeo, e atingindo a

laringe e faringe
Afeta adultos e crianas
Pode originar faringites e laringites (agudas, crnicas ou intermitentes)

Clnica
Disfonia
Sensao de aperto na faringe (globus farngeo)
Sensao de disfagia
Pigarro (embarao na garganta provocado por catarro ou fumo)
Sensao de existncia de secrees na faringe
Tosse irritativa
o
o
Exame objetivo
Hiperemia das aritenoides ou difusa

Edema das cordas vocais e subgltico
Obliterao do vestbulo
Hipertrofia da comissura posterior
Granulomas
Muco espesso na laringe
o
o
o
Diagnstico
o
o
o
o
147
Clnica
Laringoscopia indireta
Laringofibroscopia
pHmetria ambulatria (dupla sonda esofgica e farngea)
Tratamento com evico dos fatores de risco
Ilustrao 60. Refluxo faringo-larngeo
Fim
A sebenta foi construda com base nas desgravadas, slides e apontamentos das aulas.
Ficam em falta alguns aspetos da desgravada de laringe.
Rui Flores
Ano letivo 2012-13
148

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Anatomia e Embriologia do Ouvido. Fisiologia da audio

Auxiliar na captao do som, aumentando a audio em 2 decibis (dB)

Formado quase que exclusivamente por cartilagem elstica

no risco de necrose com cicatrizao disforme e deformidade em couve-flor no

Artria temporal superficial (ramo da artria cartida externa)

Sensitiva pelo ramo auriculotemporal do trigmeo e nervos pequeno occipital e

Motora pelo ramo auricular posterior do nervo facial

Nervo trigmio, facial, vago e plexo cervical (pode mimetizar desde um

Canal auditivo externo

Conduo dos sons at membrana do tmpano

Otoscopia para observao da membrana do tmpano e estruturas internas requer trao

Na criana, o canal mais curto e mais horizontal, logo tracionamos o pavilho

Tornar a pele mais macia

Funcionar como barreira fsica impedindo a entrada de gua

Defesa contra microorganismos (barreira imunolgica) por ao de

o Inervado pelo nervo trigmeo

2/3 mediais ou internos

o No possui glndulas, nem folculos pilosos

Transformao de ondas sonoras em vibraes mecnicas

Fibras externas radiais

Fibras internas circulares e parablicas)

o Camada interna (epitlio cilndrico simples, derivado da endoderme)

Diviso em quadrantes (antero-superior, antero-inferior com patologia menos grave,

Funo tima no mximo da sua elasticidade (ocorre

trompa auditiva ou trompa de

adenoides hipertrofiadas e a rinite alrgica, tm o

Divide-se em duas pores:

Fibras conjuntivas aleatrias

Muito suscetvel a infees

Propagao das vibraes mecnicas e a sua transmisso ao ouvido interno

Epitlio pavimentoso simples

Teto formado pelo Tegmen timpani

interna) e ainda apresenta uma entrada para o nervo glossofarngeo

jugular (protuso por deiscncia da parede) pelo risco hemorrgico.

Parede lateral formada pela membrana do tmpano

o Promontrio (corresponde primeira volta da cclea e contm o plexo timpnico

Camada fina (teto do epitmpano)

Parede posterior formada pelo antrum

mastoideu e a entrada para a corda do tmpano

A espessura do teto epitimpnico justifica

Ar (permitir vibraes timpnicas)

Nervo da corda do tmpano (ramo do nervo facial)

Ossculos de audio (martelo, bigorna e estribo)

Inserido no martelo e na face superior da trompa auditiva

Inervado pela 3 diviso do nervo trigmio

Aumento da fora das vibraes mecnicas

Estapdio (ou tensor do estribo)

Inserido no estribo e na parede posterior da cavidade timpnica

Inervado pelo nervo facial

Reflexo estapediano (aferir nvel da leso do nervo facial)

Acima da sada do nervo para o estapdio, reflexo abolido

Nasofaringe (atravs da trompa de Eustquio)

Sempre encerrada, exceto: na deglutio ou bocejo (por ao do tensor do vu do

ar absorvido e pode conduzir a uma hipoacusia de conduo pelo

O sistema imunitrio no estar to desenvolvido

A parede da trompa no estar totalmente desenvolvida

Trompa mais curta e horizontal

Atravs do antrum posterior da caixa do tmpano

otorragia ou otorreia em fraturas da base)

O processo de pneumatizao da mastide s comea depois do nascimento, sendo

temporal, constitudo por 4 partes (poro

Alberga o ouvido interno