UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

HOSPITAL CENTRAL IGNACIO MORONES PRIETO

DEPARTAMENTO DE GERIATRA

EVALUACION GERIATRICA INTEGRAL

Fecha Actual 16 de noviembre de 2014
Nombre Felicitas Zarate Rodriguez
Num. Exp.___________
F.N. 28 de abril de 1936
Edad 78
Genero: Femenino
Estado Civil: Viuda (desde hace 15 aos)
Grado De Estudios: Analfabeta , Primaria incompleta
Domicilio Nio Artillero #118 Cerritos S.L.P
Residencia de ancianos: Si ( ), No ( X ) Telfono: No especifica
Cuidador Principal: Hijas Derechohabiente: Seguro Popular ( X ), IMSS ( ), ISSSTE ( ),
SEDENA ( ), PEMEX ( ), Otro ( )
Fecha de ingreso: 14 de noviembre de 2014 Reingreso en menos de un ao. Si ( ), No ( X )
Destino al alta: Domicilio ( X ), Residencia ( ) Otro lugar ( )
Complicaciones Intrahospitalarias: Ninguna

VALORACION BIOMEDICA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres fallecen por enfermedad no especificada, esposo falleci consecuencia de una cada, 5
hijos, (2 mujeres y 3 hombres) 4 de ellos los refiere sanos y solo uno de sus hijos varn es
sordomudo. No refiere enfermedades hereditarias en miembros de sus familia.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Refiere una dieta completa, suficiente y balanceada. Consume aproximadamente 2 L de agua as
como poco consumo de bebidas gaseosas. Habita en una casa de material con piso firme de
cemento, cuenta con los servicios bsicos de electricidad, agua y drenaje. Vive con una de sus
hijas, nieto y uno de sus hijos el cual es sordomudo. No cuenta con mascotas. Niega toxicomanas,
consumo de alcohol y cigarro. Su ocupacin ha sido siempre ama de casa. Refiere que no sabe
leer ni escribir, primaria incompleta. Esquema de vacunacin incompleto.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Diagnostico de Diabetes Mellitus desde hace dos aos de evolucin, con mal apego al tratamiento.
Adems de hipertensin arterial desde hace 5 aos de evolucin. Padeci varicela y sarampin.
Niega antecedentes quirrgicos ni hospitalizaciones, fracturas . Se refiere alrgica a los mariscos.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
G: 5
P: 5
40 aos

F.U.M: No especifica

Ciclo menstrual: 25x4

Menarca: 13 aos

Menopausia:

Pgina 1

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

HOSPITAL CENTRAL IGNACIO MORONES PRIETO
DEPARTAMENTO DE GERIATRA

PADECIMIENTO ACTUAL
Queja principal: cada desde su propia altura
La paciente ingres el viernes a consecuencia de una cada desde su propia altura en su casa
habitacin aproximadamente entre las 4:00am el da 14 cuando se diriga al bao, perdi el
equilibrio cayendo directamente de frente y golpendose la cabeza, brazo y pierna derecha. Niega
haber presentado mareos, nauseas, dolor de cabeza o debilidad o algn obstculo antes de caer,
nicamente la falta de visibilidad que refiere como causa del accidente. Presento dolor en la
extremidad inferior derecha del cuerpo 9/10 con irradiacin a la cadera de tipo opresivo y ardoroso.
Por el cual fue llevada y valorada en el servicio de urgencias de Cerritos y referida a este hospital
para su tratamiento. La paciente refiri ser diagnosticada con fractura de fmur. Refiere traumatismo
craneoenceflico en parietal derecho 7/10 que se irradia hacia la frente. Niega otros sntoma. El da
de hoy refiere presenta un hematoma en el muslo derecho a la altura de la cadera, sin irradiacin,
con dolor al movimiento y cede con analgsico, con visible en extremidad inferior derecha de
intensidad 5/10. Su pierna derecha se encuentra inmovilizada con una frula.
APARATOS Y SISTEMAS
Aparato respiratorio: Niega dolor pleural, tos, expectoraciones y sntomas de disnea.
Aparato cardiovascular: Niega disnea, palpitaciones, dolor precordial, cianosis, edema.
Aparato digestivo: Refiere dolor en epigastrio postprandial, de baja intensidad, con leve
distensin, sin irradiacin, provocado por ingesta de alimentos y que cede con expulsin de flatos,
no hay sntomas acompaantes, de ritmo y periodo no especificados, as como constipacin de
hace 3 das). Niega nausea, vomito, diarrea, acolia, esteatorrea, pujo y tenesmo rectal.
Aparato genitourinario: Niega dolor lumbar, disuria, anuria, poliuria, hematuria, coluria,
incontinencia urinaria, pujo y tenesmo vesical, orina ftida.
Aparato hematolgico: Niega petequias, sangrado, equimosis, dolor seo.
Aparato endocrino: Niega cada de pelo, polidipsia, poliuria, polifagia, hirsutismo, intolerancia a
frio y al calor, hiperactividad, hiperhidrosis.
Sistema msculo-esqueltico: Niega mialgias, artralgias, dolor seo, alteraciones en la marcha.
Sistema nervioso: Refiere cefalea. Niega parlisis, parestesias, temblores, tics, alteraciones de
marcha, lenguaje, escritura, conciencia, sueo, memoria, convulsiones.
EXPLORACIN FSICA:
Antropometra y signos vitales:
Peso: 65 Kgs. Talla: 1. 55 Mts. IMC: 27 TA: 170/70 FC: 83 FR: 21 TEMP: 37.2 C
Cabeza: Crneo normocfalo, cabello de implantacin normal color canozo, dolor a la palpacin.

Pgina 2

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

HOSPITAL CENTRAL IGNACIO MORONES PRIETO
DEPARTAMENTO DE GERIATRA

Cara: Simtrica, sin presencia de ictericia. Ojos equidistantes, cejas y parpados normales.
Conjuntivas normales. Esclertica normal. Iris normal. Pupilas isocricas con reflejo luminoso y
consensual presente. Fondo de ojo normal a la exploracin sin presencia de exudados o
hemorragias. Nariz simtrica, no se aprecian lesiones. Mucosa nasal hmeda, sin secreciones. El
tabique sin desviacin. Senos frontales y maxilares, no hay dolor a la palpacin. Estructuras del
odo externo sin alteraciones de implantacin normal sin presencia de dolor a la palpacin. El
paciente no reconoce sonido de rose entre dos dedos y cabello en odo derecho. A la exploracin
armada se observa conductos auditivos sin alteraciones, con presencia de cerumen y trazas de
sangre, con visualizacin de la membrana timpnica, presencia de tringulo luminoso normales.
Boca normal con dentadura incompleta, utiliza puente con dos piezas dentales. Empastes en
segundo molar inferior izquierdo. Lengua de tamao y movimientos normales, reflejo nauseoso
presente. vula normal.
Cuello: Forma normal sin presencia de adenomegalia ni depresiones, movimientos de flexin y
rotacin limitadas debido al dolor.
Trax: Simtrico. Se observa respiracin normal. A la palpacin pulmonar se percibe buena
expansibilidad. Vibraciones vocales normales en todos los focos explorados. A la percusin
pulmonar se percibe claro pulmonar en todos los campos explorados. A la auscultacin pulmonar,
murmullo vesicular presente normal en todos los campos explorados. A la palpacin en rea
precordial se perciben latidos cardiacos de frecuencia normal. A la percusin se percibe matidez
cardiaca en la regin precordial hasta quinto espacio intercostal. A auscultacin cardiaca se
perciben los ruidos cardiacos rtmicos en todos los focos con intensidad y frecuencia normal.
Abdomen: Batracoide con presencia de lesiones a la inspeccin, presencia de estras,
auscultacin de ruidos peristlticos aumentados por hambre, palpacin superficial sin dolor,
palpacin profunda sin dolor, signo de Murphy negativo, ruido normal a la percusin.
Miembro inferior: Marcha no valorada. Miembro derecho con presencia de hematoma en el muslo
derecho a la altura de la cadera, sin irradiacin, con dolor al movimiento y cede con analgsico,
dolor de intensidad 5/10. Su pierna derecha se encuentra inmovilizada con una frula.. Miembro
izquierdo sin presencia de edema, con movimientos de flexin y extensin disminuidos. Se aprecian
ligeras varicosidades en ambas piernas, fras a la palpacin.
Miembro superior: Movimientos de flexin, extensin, aduccin y abduccin normales activos y
contra resistencia y sin presencia de edema. Presencia de arrugas, datos de deshidratacin.

Exmenes de laboratorio Ingreso:

Fecha: 16 de noviembre de 2014

Hemoglobina 11 .4 mg/dl Hematocrito 38% Leucocitos 8000 mm3 Linfocitos 1500 mm3
Plaquetas 250 K/uL Glucosa 186 mg/dl Creatinina 1.35 BUN 20 mg/dl Albmina 3. 8

Pgina 3

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

HOSPITAL CENTRAL IGNACIO MORONES PRIETO
DEPARTAMENTO DE GERIATRA

Valoracin de riesgo de cadas:

Utilizar escala de riesgo de cadas (J.H.Downton) 3 puntos
Alto riesgo >2 puntos
Escala de Norton
PUNTOS
5a9
10 a 12
13 a 14
> 14

NIVEL DE RIESGO
SCORE
Riesgo muy alto
Riesgo alto
Riesgo medio
Riesgo mnimo o sin riesgo
X

Valoracin dental
Si
Denticin completa
Adoncia total
Adoncia parcial
Prtesis
Caries y/o Fracturas
Lesin de mucosas

No
X
X

X
X
X
X

Tipo de lesin

Escala de Nutricin MNA

Evaluacin (mximo 16 puntos)
Cribaje
12
Evaluacin global (mximo 30 puntos) 11.5
Diagnstico del estado nutricional
> 24 Estado nutricional satisfactorio
De 17 a 23.5 Puntos riesgo de
malnutricin
Menos de 17 Puntos malnutricin

Pluripatologa
No. Enfermedad
1
2

Tiempo de evolucin Activa Tratada

SI No SI NO
Hipertension Arterial
5 aos
x
x
Diabetes Mellitus
2 aos
x
x

Pgina 4

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

HOSPITAL CENTRAL IGNACIO MORONES PRIETO
DEPARTAMENTO DE GERIATRA

ndice de Charlson (No. de comorbilidades) 1

Puntiacion CCI = 4.8

Supervivencia estimada a loas 10 aos: 27.55%

Polifarmacia: (4 y ms medicamentos)
Medicamento Presentacin Dosis No. de tomas al dia Tiempo de uso Prescrito

Enalapril
Metformina
Ibuprofeno

10 mg
850 mg
500 mg

1/2
1
1

2
1
1

3 aos
2 aos
1 ao

si
X
X

no

Sndromes geritricos (reportados una semana previa a su fractura y en hospital)

EH IH
EH IH
Trastornos de la marcha y equilibrio X
Insomnio
Cadas (al menos una/ao
X
Deprivacin Sensorial Auditva X
Inmovilismo
X Deprivacin Sensorial Visual
X
Ulceras por presin
Fragilidad
Constipacin Intestinal
Dolor
X
X
Incontinencia Urinaria
Polifarmacia
X
X
Incontinencia Fecal
Iatrogenia
Prostatsmo
Vrtigo y Mareo
Delirium
Sncope
Demencia
Sndrome de Maltrato
Otro
Malnutricin
VALORACIN FUNCIONAL
ndice De Barthel (ABVD)
PUNTOS
< 20
20 35
40 55
> 60
100

GRADO DE DEPENDENCIA SCORE

Dependencia total
Dependencia Grave
Dependencia Moderada
X
Dependencia Leve
Independiente

Enumerar las actividades afectadas: 1 ( Necesita ayuda fsica para subir escalones )

Pgina 5

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

HOSPITAL CENTRAL IGNACIO MORONES PRIETO
DEPARTAMENTO DE GERIATRA

ndice de Lawton y Brody

Puntos obtenidos: 6
8 Puntos = Independencia total
< 8 Puntos dependencia a la actividad afectada.
Enumerar las actividades afectadas:
1 ( No usa telefono )
2 ( No es capaz de responsabilizarse de su propia medicacion )

VALORACIN MENTAL
Valoracin cognoscitiva segn escala de Pfeiffer
Puntaje Categoras
Score presente
0-2
Intacto
X
3-4
Deterioro leve
5-7
Deterioro moderado
8-10
Deterioro severo

Valoracin afectiva por escala de Yesavage

Puntaje
Categora
Score presente
<5
No evidencia de manifestaciones depresivas
X
6-9
Manifestaciones depresivas leves
>9 puntos Depresin establecida

VALORACIN SOCIAL
ESCALA OARS
Puntaje
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Categora de riesgo
Score presente
excelentes
buenos
X
Ligeramente deteriorados
Moderadamente deteriorados
Bastante deteriorados
Totalmente deteriorados

Pgina 6

UNIVERSIDAD AUTNOMA DE SAN LUIS POTOS

HOSPITAL CENTRAL IGNACIO MORONES PRIETO
DEPARTAMENTO DE GERIATRA

CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS (MULTIDIMENSIONAL)

Biomdica: La paciente esta bajo tratamiento por dos enfermedades y con mal apego al
tratamiento motivo por el cual se cree que sufri la cada. La lesin actual parece ser de gravedad
por que el tiempo de recuperacin va ser muy largo y adems porque no presenta movilidad y el
dolor continua.
Funcional: La paciente tenia un grado de funcionalidad adecuado que le permita hacer su vida
diaria sin inconvenientes pues poda realizar actividades como alimentarse, asearse, vestirse,
evacuar y trasladarse dentro del hogar sin necesidad de ayuda fsica. Ahora la paciente tiene un
grado limitado debido a la padecimiento ya referido. De acuerdo a la informacin recolectada la
paciente obtuvo un puntaje de 90 clasificada como dependencia leve.
Mental: El estado mental de la paciente esta conservado sin datos de deterioro de acuerdo a la
escala de Pfiffer, capaz de contestar todas las preguntas adecuadamente.
Afectiva: La paciente se le nota con buen animo, sin datos de depresin o apata, segn las
escales que se realizaron, se encuentra en buena disposicin de cumplir su tratamiento.
Social: La paciente es viuda desde hace aos, sin embargo vive acompaada de sus dos de sus
hijos. Cuanta con apoyo familiar que la pueden auxiliar en el apego al tratamiento y los cuidados
necesarios para su recuperacin. De acuerdo a las escalas de valoracin social la paciente
clasifica como buenos recursos sociales ya que cuenta con una persona que cuide de ella
durante un corto espacio de tiempo.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES:
Se recomienda seguir con el tratamiento actual para HAS y Diabetes Mellitus siempre y cuando no
contribuyan a su deterioro. En cuanto a la fractura de fmur se requiere la valoracin por el
servicio de ortopedia y traumatologa para su tratamiento, el da de hoy el miembro inferior
derecho se encuentra inmovilizado con una frula. Se recomienda realizar una densitometra para
descartar osteoporosis. Que este bajo vigilancia continua para que cumpla su tratamiento.

NOMBRE DEL MEDICO: Antonio de Jess Rodrguez Castillo

Pgina 7