USO DE LOS

CORTICOIDES EN
LA PRCTICA
CLNICA

AUTORES: G. ALESSIO, ARDITO

SCAGLIUSI
GONZALO, GUTIERREZ SOLDI

11 DICIEMBRE 2012

INDICE

1. INTRODUCCIN_____________________________________________
pag. 3
2. HISTORIA DE LOS CORTICOIDES________________________________
pag. 5
3. FISIOLOGIA________________________________________________
pag. 7
4. LA
DECISIN
DE
TRATAR
CORTICOIDES_____________________ pag. 10
5. OBJETIVOS
pag. 11
6. VAS DE
pag. 13

DEL

CON

TRATAMIENTO_______________________________

AMNINISTRACIN___________________________________

7. CORTICOIDES
pag. 15
8. EFECTOS
pag. 19
9. SUSPENSIN
pag. 26

TPICOS______________________________________

SECUNDARIOS_____________________________________

DEL TRATAMIENTO______________________________

10.
BIBLIOGRAFIA_____________________________________________
pag. 27

INTRODUCCON
Los corticoides, desde hace dcadas, son masivamente empleados por
los ms diversos especialistas ya que son altamente eficaces y producen
beneficios bien conocidos en numerosas situaciones clnicas. Sin
embargo muchos de los usos de los corticoides son empricos, sin que
se haya estudiado su mecanismo de accin, la dosis eficaz, o su eficacia
clnica. En ocasiones se ha comprobado, mediante ensayos clnicos, que
el frmaco careca de la eficacia que originalmente se le atribua en el
tratamiento de enfermedades en las que se han empleado de forma
habitual. Este hecho tiene notable importancia dados los abundantes y
graves efectos secundarios que produce la corticoterapia y que, por otro
lado, muchas veces no se tiene en cuenta.
Los glucocorticoides son frmacos antiinflamatorios, antialrgicos e
inmunosupresores derivados del cortisol o hidrocortisona, hormona
producida por la corteza adrenal esencial para la adaptacin al estrs
fsico o emocional. En la primera mitad del siglo XX, tres hechos
relacionados generaron la revolucin esteroide, uno de los ms
destacados ejemplos de la hoy llamada medicina traslacional, que
implica aplicar lo obtenido en el laboratorio (workbench) al enfermo
(bedside). As, la precisin qumica de Edward Kendall para purificar e
identificar los esteroides presentes en los extractos adrenales, la
Segunda Guerra Mundial que dirigi la intervencin estatal e industrial
de EE.UU. en la produccin de dichos esteroides para uso blico, y la
hiptesis desacertada del tenaz reumatlogo Philip Hench, produjeron
la rpida introduccin de los glucocorticoides en la prctica mdica ms
all de la endocrinologa. Muy pronto se cont con nuevas y eficaces
herramientas, que tan pronto como se sintetizaban se utilizaban,
produciendo una verdadera revolucin en el campo de la inflamacin y
las enfermedades reumticas.
Este trabajo tiene como objetivo resear las aplicaciones clnicas de los
glucocorticoides, usando conceptos emanados de aspectos moleculares
de dichas drogas para un mejor empleo de estos frmacos.

BREVE HISTORIA DE LOS CORTICOIDES

Fue en 1843, cuando Thomas Addison, mdico ingls, describi por
primera vez algunos casos de insuficiencia suprarrenal en pacientes
que presentaban: un estado general de languidez y debilidad,
desfallecimiento en la accin del corazn, irritabilidad en el estmago y
un cambio peculiar en la piel y que evolucionaban indefectiblemente a
la muerte. Las autopsias de los pacientes confirmaron alteraciones de
las glndulas suprarrenales e hicieron sospechar a Addison la
existencia de una sustancia que dependa de estas glndulas, la cual, al
producirse en poca cantidad, causaba la sintomatologa clnica.
Estas observaciones y conjeturas motivaron muchos aos de
investigacin, que dieron como resultado la descripcin de la epinefrina
y el cortisol 50 aos despus de la muerte de Addison, a finales del siglo
XIX, as como la descripcin de la aldosterona, en 1929.
En 1925, Phillip S. Hench, reumatlogo norteamericano y entonces jefe
del Departamento de Enfermedades Reumatolgicas de la Clnica Mayo,
not sntomas de apata e hipotensin en pacientes que padecan
artritis reumatoidea (AR) y enfermedad de Addison; sin embargo, en la
autopsia de estos pacientes no se encontr ninguna alteracin
estructural de las glndulas suprarrenales, lo que gener el abandono
de dichas observaciones.
Ms tarde, en 1929, algo ms volvi a llamar la atencin de Hench y fue
la remisin de los sntomas de pacientes con AR que a la vez
presentaban ictericia, situacin que tambin observ en mujeres
embarazadas con AR; fue as como postul la relacin entre estos
fenmenos con una determinada sustancia x antirreumatoidea, que
inicialmente asoci a disfuncin heptica. Su naturaleza de clnico y los
numerosos acercamientos a la investigacin en cadveres no pudieron
darle explicacin a las asociaciones antes mencionadas ni determinar la
misteriosa sustancia x.
En los siguientes aos, los qumicos Edward Kendall, PhD en qumica y
jefe de bioqumica de la Clnica Mayo, y Tadeusz Reichstein, qumico
farmacutico y profesor de Balce, enfocaron sus investigaciones,
paralela, pero independientemente, en la glndula suprarrenal; aislaron
la cortisona de las glndulas de ganado, en 1935, lo cual sera de gran
ayuda para Hench aos ms adelante.

Los intentos de producir cortisona a partir del macerado de glndulas

suprarrenales de ganado en laboratorio era lento y tedioso, pues se
requeran 1.000 kg de glndulas para obtener la ridcula cantidad de 25
g de la preciada hormona, cantidad que era costosa para responder a
las necesidades planteadas por los pacientes con enfermedad de
Addison e insuficiente para la realizacin de estudios clnicos que
demostraran los efectos teraputicos postulados por Hench a lo largo de
sus observaciones.
Para 1937, la industria farmacutica haba logrado producir una
cortisona semisinttica a partir del cido desoxiclico procedente del
macerado de vescula biliar de ganado y ovejas en su laboratorio, pero
an el precio de produccin permaneca elevado: a razn de 1.000
dlares el gramo de acetato de desoxicortisona, lo cual impeda su
comercializacin masiva, sin contar con que era relativamente ineficaz.
En los subsecuentes cinco aos fue aislado el ncleo de la cortisona
con sus dos radicales: cetona en la posicin 11 e hidroxilo en la
posicin 17, y se encontr una fuente externa (ame mexicano) para la
produccin semisinttica de una molcula ms econmica y efectiva.
Con toda esta informacin clara y contextualizada, los experimentos en
ratones permitieron la asociacin entre las respuestas de estrs y el eje
hipotlamo-hipfisis suprarrenal; adicionalmente, en estos aos se
describieron y diferenciaron los glucocorticoides y mineralocorticoides
por Hans Selye, hacia 1940.
Durante la Segunda Guerra Mundial corri el rumor de la existencia de
un medicamento milagroso que era extrado de las glndulas
suprarrenales de ganado trado desde Argentina, y que Alemania estaba
usando con xito en sus pilotos de aviones bombarderos y personal de
submarinos para mejorar el rendimiento y la tolerancia fsica; lo cierto
es que la historia relata que este rumor lleg a odos del Reino Unido y
de los Estados Unidos (EE. UU.), quienes, en calidad de aliados en
contra de Alemania, se sintieron preocupados al respecto. Los EE. UU.
dirigieron su departamento de salud hacia la investigacin de glndulas
suprarrenales y su secrecin adrenocortical. No sabemos qu relacin
hubo con el aparentemente rpido desarrollo del conocimiento mdico y
los avances de la industria farmacutica. No est del todo claro si
Hench y su investigacin estuvieron influenciados por estos hechos, lo
cierto es que l pudo integrar todo el conocimiento para concluir que la
cortisona posea efectos antiinflamatorios y que haba sido la
responsable, en los pacientes con AR e ictericia, de la remisin de los
sntomas de su enfermedad.

El 21 de septiembre de 1948 marc un hito en la historia de la

medicina, cuando, en la Clnica Mayo, Hench inyect 100 g de cortisona
por primera vez a un paciente con artritis reumatoidea.
Glyn explica, en su artculo de 1998, que dos sucesos nos permiten,
hoy en da, gozar de los corticoides: el primero, haber usado una dosis
mucho mayor a la dosis teraputica actualmente conocida, pues, de
haberse escogido una dosis subteraputica, en el ejercicio ensayo-error,
se hubieran abandonado los experimentos, y, el segundo, haber
escogido un tamao de cristales adecuado para la solucin de
aplicacin.
Como reconocimiento a 30 aos de investigacin y arduo trabajo clnico,
en 1950, Hench, Kendall y Reichstein recibieron el Premio Nobel
de Medicina y Fisiologa .

FISIOLOGA
Como todas las hormonas esteroidales, el mecanismo de accin en los
distintos rganos efectores es mediante la incorporacin del esteroide al
interior de la clula. El receptor es intracelular. Actualmente se han
descrito 2 tipos de receptores: uno ms especfico para glucocorticoides
(que es el receptor n2) y el n1 que es ms especfico para los
mineralocorticoides. Una vez que se introduce a la clula el
corticosteroide se une al receptor, se activa el complejo, penetra a nivel
del ncleo donde va a ejercer su accin , la cual consiste en estimular la
sntesis, la transcripcin del DNA con la produccin de diversas
enzimas. Y la enzima que se estimula va a depender de la clula donde
acta el cortocosteroide, dando cuenta del fenmeno fisiolgico y
farmacolgico.
EFECTOS
Los corticosteroides tienen 4 acciones farmacolgicas:

Metabolismo intermediario.

Catabolismo.

Respuesta inflamatoria.

Respuesta inmune.
En cuanto al metabolismo intermediario veremos el efecto en protenas,
lpidos y carbohidratos:


Protenas: producen un balance nitrogenado negativo y esto es
porque por un lado disminuyen la sntesis proteica y por otro lado
estimulan la degradacin. Estos efectos ocurren en los distintos tejidos,
excepto a nivel del hgado.

Lpidos: a nivel del metabolismo de los lpidos una de las

acciones finales es tener un efecto en la redistribucin de la grasa
corporal. Los corticosteroides estimulan el efecto lipoltico de las
catecolaminas, en forma indirecta aumentan la lipolisis y por otro lado
inhiben la lipognesis. A nivel plasmtico esto se traduce no
modificacin del perfil lipdico, salvo en algunos pacientes en que se
puede ver un aumento de los triglicridos.

Carbohidratos: a nivel de los distintos tejidos, disminuye la

utilizacin perifrica de la glucosa. Y a nivel heptico aumenta la
neoglucognesis y tambin aumenta la sntesis de glicgeno heptico.
Este aumento de la neoglucognesis lo hace a expensas del catabolismo
proteico de donde se obtienen los aminocidos precursores.

Balance hidroelectroltico: si uno mira la orina de los pacientes

ve que hay una mayor excrecin de potasio y de calcio con una
disminucin en la excrecin de sodio. Obviamente este efecto va a ser
mayor
en
los
corticosteroides
que
tienen
mayor
efecto
mineralocorticoideo (siendo el extremo la aldosterona).

Otros sistemas que se ven afectados normalmente por la accin

de los glucocorticoides y mineralocorticoides son el cardiovascular, el
hematopoytico, SNC y musculo esqueltico. Sus funciones normales
dependen de la accin fisiolgica de estas hormonas.
Cardiovascular: mayor retencin de sodio, mayor sustrato de renina, y
tiene un rol fundamental en la estabilidad vasomotora de capilares y
arteriolas (mantiene una permeabilidad adecuada).
Hematopoytico: despus de la administracin endovenosa de un
glucocorticoide vemos que a las 6 horas ocurre una cada de los
linfocitos, monocitos, eosinfilos, basfilos y un aumento de los
neutrofilos (no por aumento de sntesis sino que se debe a una
redistribucin, mayor salida al torrente sanguneo). Finalmente los
valores se recuperan a la normalidad.

SNC: se pueden ver bastantes efectos tanto en la conducta como en el

estado de nimo. Con el uso de glucocorticoides ms alla de las dosis
fisiolgicas se pueden observar cambios de nimo, euforia, excitacin,
que en la noche lleva a mayor insomnio, pero tambin podemos tener
cuadros de depresin. Incluso se han descrito casos de psicosis y
esquizofrenia secundarios a su uso.
Musculatura esqueltica: el dficit de glucocorticoides produce
fatigabilidad fcil, una menor capacidad de realizar ejercicio y con su
exceso se ven 2 cosas. Uno es el cuadro caracterstico que es una
miopata proximal por corticosteroides y tambin hay una perdida de la
masa muscular por el catabolismo a nivel de este tejido ( hay una
emaciacin).
Para tener una idea que ocurrira con el exceso de corticoides , vamos a
ver que ocurre en general con la ausencia total de glucocorticoides.
Ausencia total de corticoides:
Hgado depletado de glicgeno y tambien a nivel muscular , por lo tanto
vamos a tener cuadros de hipoglicemia , disminuir el nitrgeno
proteico a nivel de la orina, un aumento de la excrecin de sodio con la
consiguiente disminucin del volumen plasmtico, va a disminuir la
contractibilidad miocrdica , disminucin del gasto cardaco( tendremos
un paciente hipotenso con hipernatremia e hiperkalemia). Obviamente
lo contrario ocurrir con el exceso de glucocorticoides y que va a dar
cuenta de las distintas reacciones adversas de estos frmacos.
Mecanismo de accin antiinflamatoria e inmunosupresor de los
glucocorticoides
Los glucocorticoides actuan a un nivel superior donde actan los
AINES, estimulan una proteina, la lipocortina , la cual inhibe a la
fosfolipasa A2 .por lo tanto se frenar la sntesis de cido araquidnico
y de todos los derivados de este, tanto prostaglandinas, prostaciclinas
como leucotrienos. Son inhibidores ms inespecficos en sta cascada.
Si se mira un diagrama de una respuesta celular frente a la presencia
de un antgeno, vemos que los glucocorticoides actan a distintos
niveles: desde la accin del macrfago hasta la amplificacin de la

respuesta humoral, celular y esto da cuenta de su accin

antiinflamatoria e inmunosupresora. A nivel del macrfago inhibe la
liberacin del factor de necrosis tumoral, impide la accin de cininas ,
tambin impide la accin de los interferones, inhibe la secrecin de
interleuquina 1, a nivel de las clulas T activadas tambin interferir en
la secrecin de interleuquina 2.
Si lo vemos ms detalladamente:
Los glucocortidoides a nivel de macrfagos y monocitos al
lipocortina se va a producir una disminucin de la
prostaglandinas y leucotrienos, tambien se inhibir la
distintas citoquinas y dentro de los efectos que pueden
diversas citocinas tenemos.

estimular la
sntesis de
sntesis de
tener estas

La accin a nivel de clulas T y en la proliferacin de fibroblastos

necesarios para la etapa de reparacin de la inflamacin( por lo tanto
estas 2 acciones se vern afectadas).
A nivel de endotelio adems de inhibir la produccin de prostaglandinas
y leucotrienos, tambin altera el factor de adherencia de leucocitos, por
lo tanto va a evitar la adherencia y migracin de los leucocitos en el foco
de la inflamacin.
A nivel de los basfilos por su efecto sobre la histamina y leucotrienos
C4 va inhibir la liberacin dependiente de IgE
Los fibroblastos que son fundamentales en el proceso de inflamacin se
ven afectados por inhibicin de la sntesis de cido araquidnico y del
factor de crecimiento, por lo tanto se va a inhibir su proliferacin.
En los linfocitos ocurre lo mismo en relacin a la produccin de
citocinas.
Los glucocorticoides son antiinflamatorios inespecficos, actan frente a
cualquiera noxa de inflamacin sea fsica, qumica,biolgica e
inmunolgica.
Resumiendo por cual mecanismo se obtienen las
antiinflamatorias e inmunosupresoras:
1.
Inhibe la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos.

propiedades

2.
Inhibe la liberacin de interleuquina 1.
3.
Interfiere con la funcin del macrfago que es la clula donde se
inicia la respuesta inmunolgica.
4.
Al interferir la secrecin de interleuquina 2 va a frenar la
amplificacin de la respuesta inmune.
5.
Inhibe otros factores que participan en el proceso in flamatorio e
inmunitario(PAF, TNF..)
6.
Estabiliza las membranas lisosomales.
7.
Mantiene el tono vascular ( inhibe la NO sintetasa).
Estructura de los glucocorticoides
Veremos la relacin existente entre la estructura de los glucocorticoides
y los diferentes preparados sintticos.
Aqu tenemos la molcula de cortisol, glicoesteroidal y distintas
modificaciones a su estructura qumica son las que darn cuenta de la
distinta potencia y la distinta actividad de los preparados sintticos de
glucocorticoides. El cortisol se llama tambin hidrocortisona.
Si a la estructura del cortisol le introducimos un doble enlace en
posicin 1 y 2 del anillo A tenemos la prednisolona, vemos que esta
simple adicin de un doble enlace nos va a aumentar la potencia
antiinflamatoria y a su vez va a prolongar la vida media del
corticosteroide.
Si a esta estructura le adicionamos adems un tomo de flor en
posicin 9 del anillo B tenemos la triamanolona, aumentando todas las
actividades
biolgicas
tanto
glucocorticoideas
como
mineralocorticoideas.
Si adems le introducimos en el anillo D un metilo tenemos la
dexametasona o la beclometasona se elimina la capacidad de retener
sodio.
Con pequeas modificaciones aumentamos la potencia y vamos
disminuyendo la accin mineralocorticoidea.
Los efectos en el metabolismo de hidratos de carbono siempre se vern
presentes.

LA DECISIN DE TRATAR CON CORTICOIDES

Antes de administrar corticoides a un paciente se debe evaluar varios

aspectos.
En primer lugar se debe identificar bien cuales son los objetivos del
tratamiento. Estos pueden ser fundamentalmente dos: 1) dar
corticoides con intencin de sustituir la funcin suprarrenal fisiolgica
(reemplazamiento) y 2) administrar corticoides con un fin teraputico.
Esta divisin condiciona el tipo de corticoide (fisiolgico vs. sinttico), la
dosis (fisiolgica vs. suprafisiolgica) y el tiempo de administracin
(fisiolgico vs. segn objetivos). Los fines teraputicos pueden ser a su
vez tres: a) suprimir la secrecin de ACTH; b) necesitar ejercer una
accin antinflamatoria; o c) buscar el efecto inmunosupresor. A
continuacin debemos preguntarnos si hay evidencia de la eficacia del
tratamiento que deseamos administrar y si existen terapias alternativas.
El segundo grupo de preguntas va dirigido a la eleccin del corticoide
concreto que queremos administrar. Hay grandes diferencias entre los
diversos preparados de corticoides artificiales. Siempre se debe respetar
el principio de emplear la mnima dosis necesaria durante el menor
tiempo posible. Los aspectos a considerar son: 1) la potencia relativa del
preparado y la duracin de su accin (corta, intermedia o larga); 2) sus
efectos glucocorticoide y mineralcorticoide; 3) la va de administracin;
4) el tiempo de tratamiento (agudo o crnico); 5) con qu cadencia o
pauta; 6) la dosis a emplear; y 7) en qu momento del da.
El tercer campo de preguntas es acerca de los efectos secundarios que
vamos a provocar durante el tratamiento, que abarcan tres grandes
aspectos: 1) supresin del eje hipofi soadrenal 2) sndrome de Cushing
secundario y 3) otros efectos txicos.
En cuarto lugar, durante el tratamiento, se debe evaluar frecuentemente
la eficacia del tratamiento y si se va logrando el fin previsto, segn
criterios objetivos. No basta la sensacin subjetiva del enfermo de
encontrarse mejor. En ocasiones se requiere ajustar las dosis, ya que
hay variabilidad individual. El frmaco debe suspenderse si no se
alcanza el objetivo teraputico, si aparecen complicaciones o si se ha
alcanzado el mximo beneficio.
Por ltimo, inmediatamente despus de retirar el frmaco, se debe
siempre evaluar la indemnidad del eje hipofiso-adrenal.

En los casos en que se haya suprimido la funcin fisiolgica, se pautar

el necesario tratamiento sustitutivo.

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

El reemplazamiento fisiolgico (tratamiento sustitutivo)
Tal como se ha indicado, se calcula que la glndula suprarrenal secreta
unos 6 mg/m2 de cortisol al da. Para reemplazar la produccin
fisiolgica se suelen administrar unos de 10-12 mg/ m2 diarios de
hidrocortisona oral, dado que se absorbe alrededor de un 40%. Cuando
se trata con intencin de sustituir la funcin suprarrenal se suele
emplear hidrocortisona porque es la sustitucin fisiolgica. La
hidrocortisona (o cortisol) es de accin corta y proporciona tanto efectos
glucocorticoide como mineralcorticoide.
El reto no es slo administrar la cantidad adecuada, sino imitar el ritmo
circadiano. Como se ha sealado, el eje hipofisoadrenal se activa
despus de la medianoche unas horas antes del despertar. El pulso de
ACTH estimula la glndula suprarrenal que inicia la sntesis de cortisol
para alcanzar su concentracin plasmtica mxima en el momento de
levantarse.
A partir de ese momento va disminuyendo progresivamente a lo largo de
las siguientes 4-6 horas. Remedar este patrn circadiano est
actualmente fuera del alcance teraputico y solo nos podemos
aproximar a ello. Generalmente se dan dos dosis diarias de
hidrocortisona, la primera (entre 10 y 20 mg) a las 7-8 h y la 2 (entre 5
y 10 mg) a las 13-14 h. No obstante la pauta siempre debe
individualizarse.
Se carecen de criterios objetivos para evaluar la respuesta al
tratamiento. En cualquier caso se ha de examinar si aparece alguna
evidencia de sobrereemplazamiento o infrareemplazamiento.
El paciente con insuficiencia adrenal primaria debe mostrar
pigmentacin normal, peso normal, presin arterial normal (en decbito
y ortostatismo), no tener facilidad para desarrollar hematomas, trofismo
cutneo normal o ausencia de debilidad muscular. La glucosa, urea y el
ionograma en sangre deben ser normales. En los casos crticos se
puede evaluar la concentracin de cortisol en suero a lo largo de 24
horas. En la insuficiencia suprarrenal primaria normalmente hay que
reponer tambin la funcin mineralcorticoide, cuya pauta suele ser una
dosis de 0.05-0.2 mg/d de fludrocortisona.

Shock sptico: El tratamiento del shock sptico en pacientes con

diagnstico (o con sospecha de diagnstico) de insuficiencia
suprarrenal, deben ser tratados con 50 mg hidrocortisona/6h i.v. en
infusin continua, si bien no hay respuestas satisfactorias en todos los
casos. Puede ser conveniente, adems, aadir 50 g de fludrocortisona.
El tratamiento dura un mnimo de 7 das. Hay autores que recomiendan
no emplear dexametasona en el shock sptico, porque podra anular
una funcin suprarrenal correcta en estos sujetos.
Otras enfermedades agudas (ciruga mayor, traumatizados, pacientes
crticos, etc.). El tratamiento es similar: 50 mg hidrocortisona/6h (i.v.
i.m.). La dosis debe disminuirse a medida que se resuelve el cuadro a
un ritmo de reduccin del 50% cada da hasta alcanzar la normalidad.
Hay pocos estudios que demuestren que las dosis sugeridas sean
nocivas.
El
tratamiento
suprafisiolgico
(30
mg/de
metilprednisolona/Kg/d, o dosis equivalente) no es beneficioso y puede
ser contraproducente.
Tratamiento en la Hiperplasia adrenal congnita
En el tratamiento de esta enfermedad se busca suprimir la secrecin de
ACTH, por lo que se recomienda tomar la dosis teraputica antes de
acostarse. En los adultos puede emplearse para ello corticoides de larga
duracin como dexametasona o de accin intermedia como la
metilprednisolona.
Emergencias mdicas
Megadosis. Los pulsos de megadosis (bolo i.v. de 1-2 g de
metilprednisolona) se emplean en varias situaciones que en general son
una emergencia mdica: shock anafilctico, enfermedad aguda con
posible peligro para la vida (nefritis lpica aguda), rechazo agudo, etc.
No se conoce el mecanismo de accin de estas megadosis. Este
tratamiento slo deben administrarse en las situaciones precisas en las
que estn indicadas, sopesando los riesgos, ya que se ha documentado
la aparicin de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte sbita.
Tratamiento crnico
En muchas ocasiones la corticoterapia se establece en pacientes con
enfermedades crnicas en las que se precisa sus efectos

inmunosupresores o antiinfl amatorios. En estos casos debe evaluarse

cuidadosamente si existe evidencia de su eficacia, la dosis que se desea
emplear, el preparado, la ruta de administracin, etc. Por lo general esta
indicacin suele implicar el uso de dosis suprafisiolgica, por lo que
siempre se deben evaluar los efectos secundarios.
Pautas de Administracin. En general, y atendiendo a la vida media
de la mayora de corticoides artifi ciales, se prefiere dar los corticoides
en dosis nica diaria en lugar de dividir la toma en dos dosis. Hay
estudios que parecen indicar que el empleo de tratamiento a das
alternos reduce los efectos secundarios, sin que se merme su eficacia
teraputica. Esta estrategia se ha indicado en diversas enfermedades
como sndrome nefrtico, asma, sarcoidosis, colitis ulcerosa y artritis
reumatoide. Sin embargo no todos los autores reconocen esta ventaja,
entre otras razones porque desgraciadamente no es til en aquellos
pacientes que requieren altas dosis de corticoides. En la actualidad
raramente se emplea la pauta alterna porque por lo general los
pacientes que responden a esta estrategia, en rigor, apenas necesitan
corticoides.

VIAS DE ADMINISTRACIN
Los corticoides pueden ser administrados por diferentes vas. Es
importante conocer las ventajas y limitaciones de cada una de ellas. La
mala eleccin de la va suele implicar un mayor iatrogenismo, mayores
costes y menor efi cacia teraputica. En ocasiones se puede desear
aplicar los corticoides localmente, mientras que en otras circunstancias
se busca un efecto sistmico.
Administracin sistmica
Oral. La mayora de los corticoides se absorben bien a travs del
tracto gastrointestinal (duodeno y yeyuno) y generalmente tardan unos
30 minutos en ser detectados en la circulacin. La administracin oral
suele ser la va de eleccin para tratamientos crnicos. Los corticoides
as administrados pasan por el filtro heptico, de modo que los que lo
precisan son reducidos en este rgano para lograr ser biolgicamente
activos.
Endovenosa. Es la va de eleccin en las emergencias (asma, shock
sptico), o para la administracin de pulsos de megadosis.

 Intramuscular. La va intramuscular esta limitada por la falta de

capacidad del msculo para metabolizar los corticoides. As se entiende
que tras la inyeccin intramuscular de acetato de cortisona se alcancen
valores plasmticos de cortisol mucho menores que cuando se
administra hidrocortisona por la misma va. Tambin se debe conocer la
velocidad de absorcin si se busca un efecto sistmico. El acetato de
triamcinolona por ejemplo, administrado intramuscularmente, se
absorbe muy lentamente y su efecto puede perdurar durante semanas.
Por el contrario las preparaciones solubles (fosfato de hidrocortisona o
hemisuccinato de hidrocortisona) son de absorcin rpida (minutos).
Los steres menos solubles se absorben en una hora.
Administracin local
Intrarticular. Su absorcin puede ser muy variable. Si se busca una
accin local, los esteroides administrados intrarticularmente deben ser
relativamente insolubles para disminuir la absorcin sistmica y
mantener altas concentraciones en el espacio intrarticular. Los
corticoides que se suelen emplear con esta intencin son: acetato de
hidrocortisona, tebutato de prednisolona y hexacetnido de
triamcinolona. Sin embargo, la potente dexametasona persistentemente
administrada intrabursa, puede causar sndrome de Cushing.
Igualmente se ha descrito el desarrollo de caracteres cushingoides e
inhibicin de la funcin adrenal tras inyeccin intrarticular de
corticoides para el tratamiento de artritis en nios.
Tpica. La administracin tpica debe asegurar que alcanza la capa
de clulas escamosas de la epidermis. Los preparados lipoflicos
administrados tpicamente (como el acetato de triamcinolona vs.
triamcinolona) son ms eficaces.
La hidrocortisona se absorbe pobremente por la piel, mientras que el
butirato de hidrocortisona es un agente tpico efectivo. La va tpica no
est exenta de iatrogenismo. La aplicacin de corticoides cutneos
pueden tanto suprimir el eje como causar un sndrome de Cushing.
Adems se asocian a otros efectos secundarios locales como atrofia
drmica, equimosis, prpura, aparicin de estras y dermatosis.
La zona anatmica tambin es importante ya que su absorcin varia
segn el lugar de aplicacin (reas intertriginosas > frente > cuero
cabelludo > cara > antebrazo). La absorcin tambin depende del
excipiente ya que algunos vehculos facilitan la absorcin. Igualmente
las curas oclusivas aumentan la absorcin unas 10 veces. Las reas

descamadas o infl amadas absorben mejor. Y la piel de los nios es ms

receptible y absorbe mejor.
Inhalada. Varias preparaciones de esteroides artificiales han mostrado
su eficacia como broncodilatadores cuando se administran inhalados.
Tales son frmacos como dipropinato de beclometasona, budesonida o
propionato de fluticasona. No obstante est bien documentado que esta
va de administracin puede tener efectos sistmicos. Es bien conocido
que los corticoides inhalados llegan a suprimir el eje hipofiso-adrenal,
especialmente el tratamiento con fluticasona, y pueden llegar a causar
un sndrome de Cushing. Estos efectos secundarios en ocasiones
pueden revertir si se suspende el tratamiento con fluticasona y se inicia
con budesonida.
Durante el tratamiento con corticoides inhalados tambin debe
monitorizarse la posibilidad de aparicin de osteopenia y osteoporosis.

CORTICOSTEROIDES TPICOS
En la actualidad, los derivados de la hidrocortisona son los
medicamentos tpicos ms prescritos en Atencin Primaria, junto con
los antifngicos. Esta circunstancia hace preciso el conocimiento
detallado de sus caractersticas para obtener un mejor uso teraputico.
Sus efectos sobre la piel son mltiples: antiinflamatorio,
vasoconstrictor, inmunosupresor y antiproliferativo. Desde 1952 se han
realizado innumerables cambios en su estructura molecular en un
intento de mejorar su perfil teraputico (incrementar la penetrabilidad
cutnea y la potencia, disminuyendo los efectos secundarios). Esto ha
llevado, al final del siglo pasado, a corticosteroides cuya metabolizacin

ocurre en la propia piel dando origen a metabolitos inactivos. Son los

llamados corticosteroides tpicos suaves. Hasta el momento han
demostrado una efectividad similar a los corticosteroides anteriores,
pero a un mayor precio.
En el tratamiento tpico intervienen 4 elementos: la piel, el principio
activo, el vehculo y la tcnica de aplicacin.

Piel
- Anatoma: El grosor del estrato crneo (mnimo en mucosas y mximo
en palmas y plantas) y el contenido en anejos son variables en funcin
de la regin anatmica que explican las diferencias regionales en la
absorcin de frmacos (Tabla I). La dermis, aunque en condiciones
normales no acta prcticamente como barrera, puede retener los
esteroides
cuando
su
flujo sanguneo no es
suficiente. Sin embargo,
al
aumentar
la
temperatura
se
incrementa
la
vasodilatacin y la difusin pasiva. Esta es la razn por la que la
friccin y el vendaje oclusivo mejoran la absorcin.
- Edad: En los nios, debido a la mayor proporcin superficie/peso
corporal (3 veces ms que un adulto) y a la mayor finura de la piel, el
riesgo de presentar efectos secundarios locales y sistmicos es ms
elevado. La piel senil es ms delgada y con tasas de recambio celular
ms lentas, lo que tambin la hace ms susceptible. Los ancianos son
ms susceptibles a presentar atrofia, estras y prpura.
- Lesiones cutneas: Tanto aquellas que provocan la prdida del estrato
crneo (eczemas, erosiones y quemaduras) como las hiperproliferativas
(psoriasis, dermatitis exfoliativas) que generan un estrato crneo
patolgico hacen que aumente el grado de absorcin (entre 10 y 100
veces).
- Raza: No hay diferencias relevantes en la absorcin.

Principio activo

- Potencia: Depende de
tres
factores:
las
caractersticas de la
molcula,
la
concentracin en la que
se halla y el vehculo
utilizado. Con el fin de
establecer
una
estandarizacin
en
cuanto a la potencia
antiinflamatoria se han
desarrollado
sistemas
de
clasificacin.
En
Europa se clasifican en
cuatro grupos: baja,
media, alta y muy alta
(ver tabla). Aunque la
concentracin tambin
determina la potencia,
esto no es siempre as,
debido a que la curva dosis-respuesta alcanza una meseta para cada
corticosteroide y, una vez alcanzada, no se modifica su efecto aunque se
incrementa el riesgo potencial de efectos secundarios.
Es aconsejable aplicar capas finas ya que el exceso de dosis no acelera
la mejora del proceso. Como el estrato crneo acta de reservorio
permitiendo una penetracin gradual del medicamento hacia capas ms
profundas, con una o dos aplicaciones diarias basta para la mayora de
los preparados.

Vehiculo (forma galenica, base o excipiente)

Su eleccin es tan importante como el propio principio activo ya que
condiciona la efectividad del tratamiento, al influir en la absorcin y la
duracin de. Son capaces de inducir efectos secundarios igual que el
propio corticosteroide. La duracin de la accin y la absorcin del
principio activo son mayores cuanto ms graso es el excipiente. Otros
componentes tambin son capaces de modificar el efecto de los
corticosteroides: la urea (produce hidratacin), el cido saliclico
(queratoltico).
A igualdad de principio activo, dosis y concentracin, la potencia
disminuye en el siguiente orden:

ungento > pomada > crema > gel > locin > aerosol > polvos

Tecnica de aplicacin
- Hidratacin cutnea: Si es correcta facilita la penetracin de los
frmacos. As la hidratacin previa a la aplicacin tpica de un
corticosteroide aumenta hasta 10 veces su penetracin. sta puede
conseguirse aplicando el preparado inmediatamente despus del bao o
ducha. Los excipientes grasos y la urea tambin favorecen la
hidratacin.

- Oclusin: Favorece la penetracin y aumenta la eficacia del

corticosteroide, al aumentar la temperatura y mantener la hidratacin
de la piel. Al
ocluir
con
plstico
la
zona donde
se
ha
aplicado un

corticosteroide, la penetracin puede aumentar hasta 100 veces,

dependiendo de la zona ocluida, el tiempo de oclusin y el tipo de
corticosteroide empleado. Sin embargo, tambin potencia los efectos
adversos al incrementar la absorcin sistmica. El tiempo de oclusin
no debe exceder las 12 horas. La oclusin est contraindicada en: zonas
infectadas, zonas intertriginosas, cara, zonas con foliculitis, reas
extensas de la piel, uso de corticosteroides potentes y antecedentes de
efectos adversos por corticosteroides.

Indicaciones
Los corticosteroides se utilizan en el tratamiento de procesos
inflamatorios de la piel que no estn producidos por infecciones.
No son frmacos curativos, su accin es solamente sintomtica; por lo
que al suspender el tratamiento puede producirse una reaccin de
rebote que exacerbe la lesin. Su indicacin es el alivio sintomtico y la
eliminacin de los signos cuando otras medidas, virtualmente menos
agresivas, no son eficaces.
Los corticosteroides no son eficaces en el tratamiento de: urticaria
aguda o crnica, mastocitosis cutnea, acn vulgar, roscea, dermatitis
periorificial, queratosis pilar, psoriasis ungueal, ictiosis. Pueden
empeorar las lesiones ulceradas o infectadas. En el caso del prurito slo
son beneficiosos si la causa del picor es la inflamacin.
La asociacin de corticosteroide con antibitico est indicada en el
tratamiento de los eczemas impetiginizados y la asociacin con

antifngico se puede usar al inicio del tratamiento de tias muy

inflamatorias. Excepto en estos casos, no es recomendable el uso de
asociaciones.

LOS EFECTOS SECUNDARIOS

Dada la frecuencia de efectos secundarios, se debe emplear siempre la
mnima dosis. Los efectos secundarios pueden dividirse en tres grandes
grupos: 1) el efecto directo derivado del tratamiento con corticoides en
el que siempre hay que pensar es la posible supresin del
funcionamiento fisiolgico del eje hipofiso-suprarrenal; 2) los corticoides
administrados en dosis suprafisiolgicas, independientemente de la va,
pueden inducir un sndrome de Cushing; 3) se debe evaluar si el
paciente padece alguna condicin que podra contraindicar la
administracin del frmaco, como las derivadas de la inmunosupresin
tales como infecciones o tuberculosis (lo que puede aconsejar solicitar
previamente estudios de imagen o pruebas cutneas). Tambin se debe
conocer si existe alguna alteracin previa del metabolismo de los
hidratos de carbono, u otras condiciones como osteoporosis, esofagitis,
ulcus gastroduodenal, hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular
o trastornos psiquitricos, ya que estos cuadros pueden exacerbarse
tras la administracin de corticoides. En esta lnea se debe considerar
que el iatrogenismo asociado a la corticoterapia ocurre no solo en el
paciente que ya tenga alguna de estas enfermedades sino tambin
porque algunos de stos procesos podran aparecer durante el curso del
tratamiento. Esta evaluacin facilita tomar las medidas profilcticas
adecuadas.

- Efectos secundarios especficos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis
corticoides

A. La supresin del eje hipfiso-adrenal

A pesar de la gravedad, frecuencia e importancia de este efecto
secundario, es corriente que no se repare en l. Todo mdico que
administre corticoides, cualquiera que sea la razn para ello, debe saber
qu exploraciones conviene hacer para evaluar el eje, con qu
frecuencia conviene hacerlo y en qu condiciones.
Existe amplia variabilidad individual entre las dosis necesarias para
suprimir el eje. No obstante se sabe que una dosis de ms de 30 mg de
hidrocortisona al da (o sus equivalentes: 0,75 mg de dexametasona o
7,5 mg de prednisona) administrada durante ms de dos-tres semanas
puede suprimir el eje hipofiso-adrenal. Este efecto tambin se ha visto
con cualquier tipo de corticoide artificial incluidos medroxiprogesterona
y acetato de megestrol. Este efecto es ms frecuente si el frmaco se
administra por la noche. Cualquier paciente que haya desarrollado
sndrome de Cushing iatrognico debe asumirse que tiene suprimido el
eje. En los nios se deben extremar las precauciones ya que el eje se
suprime en aquellos que reciben ms de 0,075 mg/m2 de prednisona al
da o ms de 0,3 mg/m2 de hidrocortisona/da. Cuando esta misma
dosis se emplea durante ms de 6 meses, la supresin es inevitable.
Si los corticoides se administran durante un periodo de dos semanas o
menos, la reactivacin del eje suele lograrse rpidamente. Si la
administracin es ms prolongada, se puede producir una supresin
profunda.
B. Sndrome de Cushing
El exceso de aporte de cualquier tipo de corticoide, independientemente
de la va de administracin, puede producir sndrome de Cushing, que
en ocasiones aparece solamente un mes despus de iniciar el
tratamiento. No obstante, la rapidez en la instauracin del cuadro, as
como su severidad, depende en gran medida de la potencia relativa y
tiempo de uso del corticoide empleado.
El sndrome de Cushing de origen iatrognico (exgeno) presenta
algunas diferencias con el endgeno. Es comn a ambas formas
(endgeno y exgeno) la presencia de intolerancia a la glucosa, obesidad
centrpeta, lesiones purpreas, miopata y osteoporosis, siendo esta
ltima una de sus complicaciones ms severas. En el endgeno suelen
concurrir los efectos glucocorticoides, mineralcorticoides y con
frecuencia tambin aparecen las consecuencias del exceso de

andrgenos. Por el contrario en el exgeno (con la excepcin de los

enfermos tratados con hidrocortisona) raramente hay hipokaliemia. Son
rasgos caractersticos del exgeno, si bien no muy frecuentes, los
siguientes:
cataratas
subcapsulares
posteriores,
pancreatitis,
paniculitis, necrosis sea avascular (tpica de cabeza de fmur o
hmero) e hipertensin endocraneal. En el exgeno son menos
importantes, aunque pueden ocurrir, la presencia de hipertensin,
hirsutismo, acn, alteraciones menstruales y disfuncin erctil. Los
corticoides endgenos se asocian con ms frecuencia a depresin, pero
la euforia es ms comn en el cuadro exgeno. El exgeno causa o
empeora el glaucoma con ms frecuencia.
C. Inmunosupresin
El tratamiento con 10 mg de prednisona al da (o una dosis equivalente)
aumenta el riesgo de padecer infecciones graves. Adems, las
manifestaciones propias de la infeccin pueden enmascararse por el
efecto antiinflamatorio del corticoide. Adicionalmente se debe considerar
que en el paciente bajo tratamiento con corticoides se produce
leucocitosis que puede confundir su interpretacin.
La inmunosupresin inducida implica la posible adquisicin de nuevas
infecciones o reactivacin de antiguas, tanto bacterianas, vricas como
micticas. Especial atencin merece la tuberculosis: si hay sospecha de
haber padecido la enfermedad se recomienda hacer profilaxis
antituberculosa antes de la corticoterapia. Las infecciones por herpes
zoster ocurren con ms frecuencia en pacientes tratados con
corticoides. Se debe estar sobre aviso ante la posibilidad de que se
desarrolle una perforacin intestinal que en estos casos puede no
cursar con los sntomas clsicos de dolor abdominal y fiebre.
La respuesta a la vacunacin puede estar modificada en estos enfermos.
No obstante tanto la vacuna contra el neumococo como contra la gripe
es inmunognica en los pacientes tratados con corticoides, a pesar de
que los ttulos de anticuerpos pueden verse reducidos.
D. Metabolismo de la glucosa
Los glucocorticoides aumentan la gluconeognesis heptica y limitan la
utilizacin perifrica de glucosa, a la vez que suprimen la produccin
pancretica de insulina y aumentan la insulinorresistencia. Por todo
ello es habitual que se produzcan importantes hiperglucemias tanto en
pacientes con diabetes como en sujetos sin alteraciones previas en el
metabolismo de los hidratos de carbono. En muchas ocasiones la
gravedad de esta complicacin obliga a iniciar tratamiento concomitante

con insulina.
E. Tracto gastrointestinal
Los corticoides aumentan la frecuencia de gastritis, ulcera y sangrado
gastrointestinal. Los corticoides per se tienen escaso efecto sobre la
ulcera gstrica, pero su efecto es sinrgico con AINES. Otras
complicaciones del aparato digestivo que han sido descritas son:
ruptura de vscera hueca, pancreatitis y esteatosis heptica. Es bien
conocido que las megadosis de metilprednisolona i.v. tienen una accin
txica directa sobre los hepatocitos, por lo que se recomienda evaluar la
funcin heptica antes y durante el tratamiento.
F. Hueso
Osteoporosis. Los corticoides actan sobre el hueso de diversas
formas. En primer lugar ejercen una accin directa sobre los
osteoblastos y aumentan el nmero de ciclos de remodelacin sea y
disminuyen la matriz sea, lo que en conjunto produce una reduccin
en la tasa de formacin de hueso. La accin sobre los osteoclastos es
ms confusa. Adems los corticoides intervienen en la homeostasis del
calcio al estimular la secrecin de PTH produciendo un
hiperparatiroidismo secundario. A la vez incrementan la excrecin
urinaria de calcio y disminuyen la absorcin intestinal de calcio.
Tambin influyen en la regulacin de las hormonas sexuales, ya que
disminuyen la secrecin de LH y FSH y como consecuencia producen
hipogonadismo tanto en el varn como en la mujer.
La osteoporosis es una de las complicaciones ms importantes de la
corticoterapia. La prdida de hueso ocurre en la mitad de los pacientes
que reciben corticoides de modo crnico. Durante el primer ao se
puede perder, incluso bajo tratamiento con mnimas dosis, hasta el 12%
de hueso, seguido del 3% durante cada ao posterior. El 30-50% de los
adultos que reciben ms de 5 mg de prednisona al da tienen una
disminucin de hueso que se hace evidente a los 6 meses de
tratamiento.
Inicialmente los corticoides daan el hueso trabecular pero el cortical
tambin acaba afectndose. La incidencia de fracturas se multiplica por
5 en la columna y por 2 en otros huesos. As, el 30% de los pacientes
tratados con corticoides de modo crnico tienen fracturas a los 5 aos.
Los pacientes que van a iniciar tratamiento con corticoides deben
recibir adems suplementos de calcio y vitamina D. Antes de comenzar
se recomienda hacer una densitometra sea y evaluar la funcin
gonadal. Al cabo de un mes puede ser prudente determinar calciuria de

24 horas, y si es superior a 300 mg se puede agregar 25 mg/d de

hidroclortiacida. Conviene repetir la densitometra sea anualmente y si
la prdida de hueso ha sido superior al 5% se debe aadir tratamiento
antiresortivo.
Osteonecrosis. Las dosis altas y prolongadas de corticoides son el
mayor factor predisponente de osteonecrosis, que raramente ocurre con
dosis bajas. Los pacientes que reciben dosis fisiolgicas por
insuficiencia suprarrenal slo de modo excepcional pueden desarrollar
osteonecrosis.
G. Enfermedad cardiovascular y alteraciones lipdicas
Los corticoides tambin pueden aumentar la presin arterial. Los
mecanismos por los que se produce este efecto secundario son varios
como retencin de sodio, aumento en el volumen sanguneo y
potenciacin de la respuesta vasopresora a la angiotensina II y las
catecolaminas. Tambin aumentan las resistencias perifricas.
Se ha visto que existe una relacin directa entre la exposicin a cortisol
con la aparicin de arteriosclerosis. Se piensa que este efecto
secundario puede estar relacionado en parte a travs del efecto sobre la
elevacin de lipoprotenas, pero no est plenamente demostrado.
Se ha documentado la aparicin de toxicidad cardiovascular, incluyendo
muerte
sbita,
tras
la
administracin
de
megadosis
de
metilprednisolona (1 g/da, durante varios das).
Por ello la monitorizacin cardiovascular es necesaria en los pacientes
que reciben esta forma de terapia, especialmente en los que tienen
insufi ciencia cardaca o estn en tratamiento con diurticos.
H. Piel y tejidos blandos
El efecto secundario ms frecuente es la atrofia drmica y la aparicin
de prpura. Tambin pueden presentarse otros efectos como acn,
hipertricosis, alopecia y estras. Tambin parece que puede aumentar la
frecuencia de cncer de piel pero no de melanoma. La reparacin de las
heridas aspticas es inhibida por los corticoides.
I. Msculo
Los corticoides inducen degradacin de las protenas en aminocidos
libres en los msculos, por lo que producen atrofia y debilidad
muscular, que suele ser proximal. El inicio de la miopata suele ser
insidioso. La electromiografa no suele detectar alteraciones y la biopsia
muscular muestra atrofia de fibras no especfica tipo II.

J. Trastornos psiquitricos
Los pacientes bajo tratamiento con corticoides suelen experimentar una
sensacin de bienestar y no es raro que entren en un estado eufrico.
Se han descrito psicosis, si bien esto ocurre casi exclusivamente con
dosis de prednisona mayores de 20 mg/d (o dosis equivalente),
administrada durante un periodo prolongado. No obstante, de modo
ocasional, este cuadro puede sobrevenir en das.
Se atribuye a los corticoides la capacidad para disminuir la memoria.
Tambin se asocian a otros sntomas como acatisia, insomnio y
depresin. Raramente se ha asociado a pseudotumor cerebri. El litio se
ha empleado con xito para tratar estas alteraciones.
K. Ojos
Cataratas. Tras el empleo prolongado de corticoides suelen
desarrollarse cataratas que, en general, son subcapsulares posteriores
(lo que las distingue de las seniles) y generalmente bilaterales. Los nios
son ms susceptibles que los adultos a tener esta alteracin. Raramente
ocurren con dosis inferiores a 10 mg/d de prednisona (o equivalente), o
con tratamientos durante menos de 1 ao.
Glaucoma. Es ms frecuente entre los que emplean corticoides en
gotas oftlmicas y generalmente se da en pacientes que tienen
predisposicin familiar a padecer esta enfermedad.
Exoftalmos. Es una complicacin rara.
Corioretinopata serosa central. Es una complicacin conocida de la
corticoterapia. Tambin puede ocurrir en el Cushing endgeno (ms
raro). Para su resolucin requiere suspender el frmaco.
L. Sistema genitourinario y reproductor
La corticoterapia puede producir irregularidades menstruales y
disminuir la fertilidad. Los corticoides inhiben las hormonas sexuales.

M. Embarazo
El uso de corticoides durante el embarazo puede producir hendiduras
palatinas en la descendencia. No hay evidencias de que cause
insuficiencia suprarrenal en la infancia de los hijos cuyas madres
fueron tratadas con corticoides durante la gestacin. Los corticoides
son el tratamiento de eleccin en mujeres embarazadas con amenaza de
parto prematuro entre las semanas 24 y 33 de gestacin.

N. Infancia
El tratamiento intermitente con altas dosis de corticoides durante la
etapa de crecimiento no parece que se asocie a perdida de hueso ni de
la columna ni del resto de reas, a pesar de que hayan empleado dosis
altas de glucocorticoides.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOIDES TPICOS
Los efectos adversos dependen directamente de la potencia del
corticosteroide, as como del rea del cuerpo tratada, de la extensin de
la dermatosis y de la duracin del tratamiento (Ver Tabla).
Son especialmente susceptibles a los efectos secundarios los nios,
sobre todo los pequeos, y los ancianos, por lo que se recomienda la
utilizacin de corticosteroides de baja potencia. Los corticosteroides ms
potentes deben evitarse en pediatra y estn contraindicados en nios
menores de 1 ao. Si su utilizacin es indispensable se har
durante cortos periodos de tiempo. Cuidado con los paales de plstico
pues pueden actuar como vendaje oclusivo.
La dermatitis alrgica de contacto a los corticosteroides se ha
incrementado de forma importante en los ltimos aos, pudiendo
alcanzar hasta el 13% de los pacientes tratados12. El corticosteroide
ms involucrado, probablemente por su frecuencia de uso, es la
budesonida13. Suele ser una dermatosis de difcil diagnstico, pues el
propio efecto antiinflamatorio de los corticosteroides enmascara el
cuadro. Lo que suele conducir a la prescripcin de nuevos
corticosteroides, frecuentemente de mayor potencia, cronificando la
patologa. Aunque las formulaciones en solucin, gel o aerosol puedan
parecer en un principio menos lesivas, al estar constituidas
fundamentalmente por agua o alcohol, pueden producir sequedad de
piel, irritacin y quemazn con frecuencia.
Factores que incrementan el riesgo de efectos secundarios de los
corticosteroides topicos
Duracion del tratamiento: tratamientos prolongados y continuados.
Potencia del corticosteroide: alta o muy alta.
Lugar de aplicacion: la piel de menor grosor (escroto, axilas, ingles,
parpados) y la de mayor vascularizacion (cara, cuero cabelludo). La
extension en grandes zonas de piel.

Edad del paciente: los ninos y los ancianos.

Modo de aplicacion: la oclusion terapeutica o la inducida por la ropa, el
calzado, los paales o los pliegues cutaneos.
Caracteristicas de la piel: la piel enferma.
Excipientes: los no grasos.

SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDES

En el momento de suspender el tratamiento con corticoides, se deben
considerar tres puntos:

1) Los sntomas de la suspensin, que son similares a los que tienen los
pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, se pueden notar
desde el inicio. El sndrome de abstinencia de corticoides se manifiesta
principalmente por debilidad, letargia, dolorimiento corporal difuso,
prdida de peso, cefalea y ocasionalmente fiebre. La sintomatologa
puede persistir incluso despus de recuperar el eje, si bien el malestar
suele resolverse generalmente en 1-2 aos. La recuperacin
generalmente es brusca y algunos pacientes notan cuando vuelven a la
situacin normal en un momento determinado.
2) Es necesario mantener la corticoterapia a dosis fisiolgica hasta que
se tiene la evidencia de la recuperacin, por lo menos parcial, del eje.
3) La reduccin de la dosis de corticoides, si es posible, debe ser
gradual.

En caso de haber recibido tratamiento con prednisona o prednisolona,

se recomienda reducir la dosis 5 mg cada 1-4 semanas hasta la dosis de
reemplazamiento de 5 mg/d, que debe tomarse por la maana. La
sustitucin en este momento de prednisona por hidrocortisona tiene
ventajas por ser de vida ms corta. A la hora de sustituir debe
calcularse que 1 mg de metilprednisolona equivale a 5 mg de
hidrocortisona. Se recomienda mantener una dosis mnima de
hidrocortisona de 10 mg/da, hasta que se constata una recuperacin
completa del eje (cortisol matinal normal o respuesta completa al test de
Synacthn).
La recuperacin tras una supresin del eje puede tardar entre 9 meses
y 4 aos. Los valores de ACTH pueden recuperarse y ser
supranormales, mientras que el cortisol srico permanece infranormal.
Los pacientes que hayan tomado ms de 10 mg de prednisona durante
ms de 2 semanas deben conocer que 6 meses tras suspender el
frmaco pueden necesitar suplementos de corticoides en situaciones de
estrs.

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