CAPITULO 13. CORRECCION DE DEFORMIDADES HENDIDURALES SECUNDARIAS.

Las deformidades seas residuales y de tejido blando de grado variante, as como dientes
mal posicionados y mal alineados son secuelas comunes del cierre primario de hendiduras del
labio y paladar. Tienen origen no slo en predisposiciones genticas sino tambin en la
naturaleza del proceso quirrgico inicial usado para tratar el defecto y la habilidad con que
la intervencin y el precedente, concomitante, y tratamiento ortodncico subsecuente,
fueron ejecutados. El disturbio de abastecimiento sanguneo y formacin de cicatriz
causados por la ciruga aaden al crecimiento disturbio y deformidad.
La meta de la correccin hendidural secundaria debe inequvocamente restaurarse a una
funcin y esttica normal. Al final del tratamiento del paciente debera haber perdido el
estigma de un defecto de nacimiento. El debera parecer tener una lesin bien reparada. El
lograr esto puede necesitar correccin de tejido blando (nariz, labios superiores e
inferiores, sulcus labial maxilar, fstulas oronasales, longitud de paladar blando, funcin y
competencia del sello faringeal oronasal), as como la correccin sea (retrognancia maxilar
(retromaxilarismo) o migrognancia (micromaxilismo) o ambos, hendiduras de borde alveolar
de paladar duro residual, hipoplasia midfacial, deformidad nasal, y deformidad mandibular).
Para la ciruga reconstructiva maxilofacial -pero particularmente para deformidades de
hendiduras secundarias severas- el dicho de Pichler an es cierto:primero el hueso, despus
los tejidos blandos:
Las deformidades relacionadas a la hendidura en que no se ha hecho intento por reparar
hasta que se encuentran en la adultez y su tratamiento, no se discuten especficamente en
este captulo. El enfoque, sin embargo, generalmente no est en varianza con el descrito para
la correccin de hendiduras secundarias.
Infrecuentemente, los pacientes presentndose para correccin de hendidura secundaria
pueden ser desdentados al menos dentro de la maxila. El estado clnico es ahora menos
comnmente encontrado que lo que era anteriormente.
La severidad de deformidad hendidural secundaria cada vez disminuye ms, debido a un
mejor entendimiento del dao a la maxila en crecimiento por varios procesos quirrgicos y
ortodncicos. La complejidad y variedad de factores etiolgicos naturales y iatrognicos
responsables de la deformidad hendidural secundaria requieren que el cirujano se enfrente a
esta correccin al combinar destreza y experiencia en la ciruga maxilofacial general con
trepidacin cuidadosa de las dificultades inherentes en un rea de ciruga maxilofacial que
puede inicialmente parecer no tener experiencia para resolver esta clase de problemas.

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE.

Como en los procesos quirrgicos maxilofaciales generales, la evaluacin del paciente con
hendidura comprende una valoracin cientfica y artstica basada en una apreciacin de su
raza, cultura, y antecedentes quirrgicos previos as como la examinacin clnica. Esta
examinacin incorpora la valoracin de la salud general del paciente, evaluacin completa de
status intraoral y extraoral, radiografas, trazos, cefalogramas, fotografas, modelos

dentales de yeso, posiblemente cineradiografa velofaringeal, y muy raramente prueba de

funcin de vaso paladar mediante angiografa y sonografa Doppler. .
La cooperacin cercana, pre y postoperativamente, con el ortodoncista y el prostodoncista
as como con el terapista del habla es de primordial importancia. Los registros pre y post
operatorios del habla del paciente deberan hacerse.

PLANEACION DEL TRATAMIENTO.

En el intento por restaurar la esttica y funcin normal, es necesario observar el dicho de

Pichler, primero el hueso, entonces los tejidos blandos, y la observacin de Gillies,
Reemplazar en posicin normal lo que es normal y retenerlo ah.
La correccin sea casi siempre encarna enfocar la atencin principalmente en la maxila, el
mayor sitio de deformidad. Ocasionalmente, con todo, la maxila y la mandbula, e
infrecuentemente, la mandbula slo, requieren de reposicionado quirrgico.
- Principios. El esqueleto facial es el armazn para la apariencia facial. En la ciruga facial,
por eso, primero el hueso, entonces los tejidos blandos.
Realice toda la ciruga reconstructiva en el esqueleto facial sin incisiones en la piel facial
No se programe ningn tratamiento al usar modelos, fotos, rayos x, y otras pruebas
especficas slo. La valoracin clnica del caso es igualmente importante.
Los pacientes con anormalidades faciales congnitas quieren perder el estigma del defecto
de nacimiento y prefieren parecer haber tenido una lesin.
Las anomalas maxilofaciales congnitas deben corregirse tan pronto como sea necesario y
tan tarde como sea posible.
Los onlays de hueso autgeno incluyendo corteza, usados en la reconstruccin de defectos
de contorno de huesos faciales, disminuyen en volumen como hongos secos, mientras los
onlays de hueso calloso se derritieron como helado en el sol.
Huecos entre los segmentos seos deberan siempre ser puenteados con hueso.
Un perfil humano facial debera ser compatible con el tipo y carcter esqueltico del
paciente en general.
La posicin y tamao de las bases de los tercios faciales y su relacin a cada uno para
determinar el tipo de perfil. Cubriendo los tejidos blandos, dientes, y la forma de la nariz
influye en la lnea de perfil pero no el tipo de perfil. Son slo accesorios. Para corregir una
anormalidad, por eso, la principal meta es posicionar las bases de los tercios faciales
correctamente en relacin a cada uno, independientemente de los problemas oclusales y de
otro tipo. Ellos, no la oclusin, determinan el tipo de perfil.
En la perfiloplasta, uno debe distinguir entre la necesidad de alterar el perfil bsico, la
necesidad de alterar los accesorios de perfil solo, y la necesidad de alterar ambos. No confe
en la oclusin. Si las alteraciones de las bases de los tercios faciales son requeridos, las
posiciones dentales y su oclusin no deben limitan el set de metas.
Cuando el tratamiento de una anomala facial se est planeando, la angulacin normal entre
los dientes y sus respectivas bases mandibulares es ms importante que cualquier otro
ngulo cefalomtrico ortodncico.

No deje ms dientes en el alvolo que puedan ser posicionados con sus ejes en el ngulo
correcto a la base de la mandbula. Alternativamente, alargue la base mandibular dentro del
rea de apoyo dental.
La terapia ortodncica preoperativa puede simplificar la ciruga correctiva, pero tambin
puede hacer lo opuesto.
El sobreexpandir el arco maxilar no puede corregir la retrusin maxilar y no puede el retruir
los dientes corregir el prognatismo.

Prerrequisitos. Todos los prerrequisitos para la planeacin as como la valoracin de

terapia deberan ser estandarizados, slo porque son para una ciruga ortogntica de
rutina. Ellos incluyen radiografas, trazos, fotos, modelos dentales de yeso,
cineradiografa velofaringeal, y evaluacin por un ortodoncista, prostodoncista, y
terapista del habla. Las radiografas intra y extraorales standard (y tomografas si es
necesario) en dos o ms planos se obtienen. De ellos el grado y direccin del movimiento
requerido para corregir las bases seas mal posicionadas y mal formadas pueden
determinarse as como la cantidad de hueso plvico a ser sembrado

Para llenar la deficiencia residual en el rea de hendidura. Trazos de papel de acetato y

cortes de segmentos maxilares y mandibulares a ser reposicionados quirrgicamente sirven
como una gua operativa y un indicador para alteracin de perfil. Las fotos pre y post
operatorios de vista standard son necesarias. Los modelos de operacin de yeso montados en
un articulador semi ajustable, como se muestra en la fig. 13-1,permiten la correcta
simulacin de movimientos de segmento seo despus de las osteotomas, la relacin oclusal
resultante, y una estimacin de la cantidad de hueso transplantado requerido para
estabilizar losa segmentos osteotomizados y cierran el defecto seo residual. La relacin
intermaxilar preoperativa se registra por medio de un set de modelos de estudio de yeso.
El anlisis selectivo angiogrfico preoperatorio de la patencia de los vasos paladares puede
indicarse en pacientes que han experimentado ciruga paladar extensiva previamente, y en
quienes una corriente sangunea pulstil se ha probado indetectable por medio de sonografa
Doppler. Los resultados de estas investigaciones no son en s mismos conclusivos como
evidencia de que un enfoque de tratamiento particular sea necesario; deberan ser revisados
cuidadosamente y usados slo como guas adicionales al cirujano considerando la situacin
total cuando se planifica el tratamiento especfico. El dao al abastecimiento sanguneo
paladar despus de ciruga paladar previa puede necesitar osteotoma maxilar en un nivel
mayor que un LEFort I para evitar complicaciones postoperatorias como necrosis mucosal,
secuestro seo, y prdida dental.
La cineradiografa velofaringeal puede estar indicada para pacientes cuyos impedimentos de
habla existentes posiblemente estn compuestos por un gran movimiento anterior de los
segmentos maxilares que pudieran comprometer la funcin del paladar blando. Las
indicaciones para los procesos quirrgicos secundarios como un retroposicionamiento del
paladar blando, faringoplasta, o adnotoma y tonsilectoma pueden determinarse.
La cercana cooperacin con especialidades dentales aliadas es necesaria tanto pre como post
operativamente. El tratamiento ortodncico pre operativo debera crear arcos bien alineados
que interdigitarn en buena oclusin despus de la ciruga.

Los ejes dentales deberan ser correctamente alineados con las respectivas bases
mandibulares. El apiamiento de arco transverso e intraarco y discrepancia de tamao de
arco deberan tratarse por medio de extracciones planeadas y osteotomas adicionales.
Estos procesos pueden, por supuesto, llevar inicialmente a esttica y funcin ms pobres. La
creacin ortodncica de una overjet en pacientes hendidos con retrusin maxilar usualmente
no mejora la esttica facial suficientemente (fig. 13-2). La relacin intermaxilar permanece
insatisfactoria y funcionalmente ineficiente, y el periodonto de los dientes anteriores
protrudos es puesto en peligro. De gran importancia es la dificultad entonces encontrada
por el cirujano que intenta crear un perfil estticamente agradable al reposicionar las bases
seas. En casos hendidos, la base maxilar usualmente requiere avance, y el grado al que esto
puede hacerse es limitado por la cantidad de protrusin dental maxilar anterior. Puesto que
la esttica de perfil es un reflejo de la relacin espacial entre las bases seas constituyendo
la cara, el movimiento maxilar anterior restringido inevitablemente resultar en pobre
esttica postoperativamente. Adicionalmente la distancia entre los dientes contrafuerte
requerida para el puenteo postoperativo debe ser evaluada prostodncicamente, pues puede
ser aconsejable y es posible alinear los segmentos maxilares quirrgicamente para que el
hueco del arco dental residual en el rea hendidural sea mnimo, reduciendo la longitud
pntica y la tensin del diente contrafuerte. El periodontium de los dientes adyacentes a la
hendidura as como de los dientes contrafuerte debe ser valorado.
La evaluacin prosttica preoperativa de pacientes hendidos desdentados puede ser de valor
al establecer lneas de bases para la evaluacin postoperativa del movimiento quirrgico de la
maxila, la mandbula, o ambos. Las condiciones prostticas subsecuentes pueden ser ms
fcilmente valoradas, y procesos pre-protsicos secundarios tal como la re-construccin del
borde alveolar con costilla autognica transplantada o avance anteroinferior de la maxila
desdentada con interposicionado de hueso plvico autognico para la estabilizacin,
vestibuloplasta, e injertado de piel pueden ser exactamente planeados.
Mediante la valoracin pre operatoria y el registro del habla del paciente hendido uno puede
determinar post operativamente si esta funcin se ha mejorado o ha sido afectada
adversamente. Por eso, varios procesos quirrgicos pueden ser evaluados y la necesidad de
procesos correctivos secundarios como una faringoplastas, implantes de pared faringeal,
alargamiento de paladar blando, y ms terapia de habla pueden determinarse.
Secuencia de tratamiento.
l. Los requisitos pre operatorios son la valoracin del habla, valoracin periodontal y terapia
apropiada, valoracin ortodncica, y preparacin para la ciruga.
2. Los procesos operativos incluyen el establecimiento de la relacin intermaxilar planeada y
la relacin de la maxila y mandbula a la base craneal para funcin ptima y esttica facial. La
correccin simultnea o quirrgica subsecuente de inclinacin dental y posicin de proceso
alveolar relativa a las bases mandibulares pueden realizarse.
3. Las fstulas oronasales y hendiduras residuales se cierran en tres capas: mucosa nasal,
hueso autognico transplantado, mucosa oral. El transplante seo adicionalmente sirve para
juntar los segmentos maxilares reposicionados horizontalmente. Este paso puede,
raramente, ser realizado simultneamente con el paso previo; ms frecuentemente se hace
como un proceso subsecuente en una fecha posterior.
4. La valoracin del tratamiento ortodncico es continuada, y ajustes menores se hacen.
5. el contorno facial y la simetra son mejorados cuando se necesita por genioplasta, onlays

de cartlago liofilizado a la barbilla y la regin de abertura piriforme, o ambos.

6. labio, fosas nasales, columella, y una correccin total nasal entonces sigue.
7. El sulcus maxilar vestibular se mejora en los pacientes dentados y desdentados que
requieren ms trabajo prostodncico o prosttico.
8. La velofaringoplasta se realiza si se indica.
9. Al paciente se le da terapia de habla.
10. El cuidado psicolgico del paciente se da a travs de todos los pasos precedentes.
Tratamiento ortodncico. La meta de tratamiento ortodncico prequirrgico del paciente
hendido debera ser darle a los arcos dentales de configuracin normal, bien alineados en
y dentro del hueso alveolar, y permitiendo una buena interdigitacin post operatoria
cuando las bases seas se colocan en posiciones predeterminadas para lograr buena
esttica facial.
La sobre expansin del arco maxilar o compresin del arco mandibular para acomodar todos
los dientes presentes debe evitarse. Es preferible extraer dientes cuando es necesario
hacer inclinacin axial normal y posicionado de los dientes en las bases mandibulares
respectivas posibles. Los dientes mandibulares no deberan extraerse para crear espacio
para la retraccin de dientes mandibulares anteriores para ocluir normalmente con los
dientes anteriores maxilares cuando existe micrognancia o retrusin maxilar no corregida. El
hacer eso, a su vez, reduce la posibilidad y el grado de avance quirrgico de la maxila. La
ciruga en unin con la terapia ortodncica, ms que slo ambas disciplinas, ms
frecuentemente ofrece la solucin a la maloclusin y desfiguramiento facial encontrados en
pacientes hendidos.

PREPARACION PARA CIRUGIA.

Dependiendo del grado de retro y micromaxilismo y la severidad de las fstulas oronasales,
los casos se clasifican como leves, moderados o severos. Esta clasificacin da una indicacin
de la dificultad posiblemente a ser encontrada al avanzar, rotar e innmovilizar los segmentos
maxilares.
La hendidura puede ser parcial o completa, abierta o submucosal, uni o bilateral, y puede
raramente ser asociada con hipertelorismo y otros sndromes craneofaciales. La maxila
puede ser desdentada. Esta variedad de condiciones clnicas encontradas obviamente pide
modificacin de las preparaciones generales. Estas modificaciones son elucidadas en las
secciones apropiadas en procesos quirrgicos especficos.
Usualmente las tablillas de lazo interdental continuas son suficientes para el entablillado
mandibular. La operacin en modelo de yeso se usa para construir una banda oclusal acrlica
para posicionar los segmentos maxilares movilizados correctamente intraoperativamente en
relacin a la mandbula (fig. 13-3). Con una buena preparacin ortodncica prequirrgica, la
interdigitacin post operatoria de los dientes maxilares y mandibulares ser adecuada y la
banda oclusal acrlica puede no ser necesaria. La fijacin de los segmentos maxilares a cada
uno y al arco mandibular es preferiblemente lograda con las barras de arco soldadas a badas
ortodncicas, particularmente cuando no se ha realizado ningn tratamiento ortodncico
antes de la ciruga.

Antes del proceso quirrgico inicial, generalmente una osteotoma LEFort I en dos o tres
segmentos, se adaptan bandas a varios dientes en cada uno de los segmentos. Barras de arco
colocadas bucalmente firmes pero no apilables se soldan a las bandas de los segmentos
posteriores y las bandas son entonces cementadas a los dientes. Los extremos de las barras
del arco cubren parcialmente anteriormente y, despus del reposicionado de los segmentos
maxilares, se fijan a cada uno con acrlico de cura fra(fig. 13-4). Los pacientes que han
recibido tratamiento ortodncico pre quirrgico y que tienen brackets in situ pueden mejor
ser adaptados intraoperativamente con una barra de arco pasiva cuidadosamente adaptada a
los segmentos maxilares reposicionados. En casos de hendiduras bilaterales, la premaxila
puede a su vez ser fijada en la barra de arco. La barra de arco, adaptada con grapas, es
entonces alambrada a la tablilla mandibular. La banda o capa oclusal acrlica usada
intraoperatoriamente para localizar los segmentos maxilares movilizados puede construirse
con un conector mayor traspaladar y por eso ayuda a estabilizar los segmentos durante el
perodo de la fijacin intermaxilar.

CONSIDERACIONES GENERALES PARA CIRUGIA.

Incisiones. De primordial importancia es la preservacin de un buen abastecimiento
vascular a los segmentos maxilares movilizados. Aunque es usualmente posible colocar las
incisiones vestibulares mucoperiosteales en los casos hendidos como sera para el
proceso de fractura LEFort I en casos no hendidos, debe tenerse en mente que ciruga
extensiva previa en el paladar posiblemente pueda haber reducido obliterado el
abastecimiento sanguneo de la arteria paladar a los segmentos maxilares. La
examinacin angiogrfica y por sonografa Doppler de los vasos puede mostrar que los
pedculos mucosales vestibulares a los segmentos respectivos deben ser preservados.
En casos en que el abastecimiento sanguneo paladar sea dudoso, la osteotoma LEFort I
debe ejecutarse mediante tneles subperiosteales e incisiones vestibulares mucoperiosteales
verticales. Un enfoque alternativo es realizar la osteotoma maxilar en un nivel ms alto, es
decir, como un tipo de osteotoma LEFort III, y debera hacer esto posible. Frecuentemente un
colgajo mucoperiosteal de puenteo vertical puede asegurar el abastecimiento sanguneo a la
maxila. En la mayora de los casos, con todo, se hace una incisin mucoperiosteal horizontal para
la osteotoma LEFort I. Los casos unilaterales hendidos sin impedimento al abastecimiento
sanguneo paladar y requiriendo movilizacin de slo los segmentos maxilares menores son
generalmente tratados fcilmente mediante una incisin vestibular horizontal, dejando el
segmento adherido a un pedculo de tejido blando paladar.
Las extensiones de incisiones vestibulares adyacentes a la hendidura paladarmente,
particularmente en casos con fstula alveolar residual, sirven slo para permitir un cierre de
herida en tres capas en esta rea. La elevacin amplia de la mucosa paladar contigua se evita por
temor de perturbacin excesiva del abastecimiento sanguneo a los bordes seos bordeando la
hendidura.
En casos bilaterales, mayor cuidado debera ejercerse en mantener la integridad del pedculo
mucoperiosteal vestibular a la premaxila.

Movilizacin de los segmentos. La movilizacin completa de todos los segmentos a ser

reposicionados es de primordial importancia, y frecuentemente bordes seos y tejido

cicatrizado dentro del rea de hendidura tienen que ser removidos para hacer los
segmentos completamente mviles y fcilmente relocalizados sin fuerza indebida.
Frecuentemente la hendidura paladar puede tener que ser re abierta y una
faringoplasta ya existente desunida para permitir el posicionado libre de tensin de
los segmentos. La hendidura re-abierta, si no se cierra con injertos seos en el
mismo procedimiento, debera ser obturada postoperativamente por una barra de
retencin paladar usada continuamente hasta que la hendidura sea cerrada no antes
de 4 a 6 meses despus.
Los segmentos seos son posicionados para corregir el perfil facial ms que meramente
obtener una clase Angle particular de oclusin. Cuando es posible, el hueso interarco
frecuentemente encontrado en el rea del segundo incisivo debera reducirse tanto como sea
posible al posicionar los segmentos juntos. Esta maniobra puede servir para eliminar la
necesidad de una prtesis para cerrar un hueco ancho. Un espacio ms corto crea
condiciones ms favorables para la construccin de un puente dental fijo, que retiene la
relacin espacial de los segmentos reposicionados. El hueso residual debera siempre, por
razones estticas, ser igual al ancho de uno o ms dientes ms que fracciones de ellos.
Innmovilizacin y fijacin. Muchos factores contribuyen a la retencin de los segmentos
maxilares posicionados: la completa movilizacin y reposicionado libre de tensin de los
segmentos, desunificacin de puentes seos y tejido cicatrizado dentro del rea de
hendidura, buena intercuspacin postoperativa de los dientes.
Los segmentos nuevamente posicionados son fijados a la porcin maxilar estable por medio
de osteosntesis sea directa con ligaduras de alambre o placas seas.
Los defectos en la pared facial del seno, entre la tuberosidad maxilar y la placa pterigoide,
se llenan con injertos seos. Este mtodo tambin es aplicable a los defectos dentro de la
hendidura paladar y alveolar si se va a intentar el cierre simultneo.
La suspensin esqueltica interna se logra por medio de apuntalamiento infraorbital o
cigomtico y alambres de suspensin de apertura piriforme adheridos a la tablilla mandibular
o alambres circummandibulares bilaterales en la regin premolar. Cuando la osteotoma
maxilar en el nivel LEFort I es conocida de antemano por el pobre abastecimiento sanguneo
paladar y se realiza en lugar del nivel LEFort III, el mtodo de suspensin Kufner puede
probar ser una alternativa adecuada. Un tornillo acortado es fijado en la frente en la regin
del seno frontal, y alambres de suspensin adheridos se extienden subcutneamente a la
cavidad oral en el rea canina bilateralmente.
El entablillado interarco e intra arco puede efectuarse de 4 formas. La fijacin intermaxilar,
mantenida por 3 a 6 semanas, se usa en todos los casos, excepto posiblemente cuando slo el
segmento menor ha sido reposicionado.
Como se describi previamente, dos barras de arco bucales de metal suave se soldan
preoperativamente a bandas ortodncicas adaptadas a los dientes en los segmentos
posteriores, son unidas intraoperatoriamente a cada una anteriormente por medio de acrlico
de cura fra despus de una correcta posicin y fijacin de los segmentos. Alternativamente,
los pacientes con brackets en su lugar pueden ser adaptados intraoperativamente con una
barra de arco ortodncica pasiva cuidadosamente adaptada a los segmentos de arco dental
relocalizados. Las barras de arco bucales pueden removerse seis semanas despus del cierre
de las hendiduras alveolares y paladares con hueso autognico. Pero pueden ser retenidas
por algunos meses adicionales para permitir mayor consolidacin sea.

Una placa prosttica, extendida sobre las superficies paladares de los dientes, se fabrica y
usa continuamente inmediatamente despus de la liberacin de la fijacin intermaxilar.
Ayuda a prevenir el colapso de los segmentos y puede tambin servir para una retencin
ortodoncia mediante un aparato consistiendo de un conector de alambre cruzando y adaptado
al rea paladar posterior entre las bandas molares para contrarrestar el colapso paladar. Las
adherencias de precisin removibles, en preferencia a los puentes dentales fijos, permiten
excelente estabilizacin intersegmental, y deberan darse tan pronto despus de la remocin
de la barra de arco bucal como sea posible. Esto usualmente implica un retraso de la
construccin de los aparatos prostodncicos definitivos por al menos l ao
postoperatoriamente, y en ese tiempo el riesgo de recada con resultante desarreglo oclusal
es mnimo
La retencin de segmentos maxilares desdentados relocalizados depende mucho del
injertado seo adecuado entre la tuberosidad maxilar y placas pterigoides, dentro de los
defectos de pared paladar lateral, y dentro de la hendidura residual si cierre simultneo se
est intentando. Los alambres de osteosntesis sea directa correctamente colocados son
esenciales.
La fijacin de los segmentos por medio de suturas de alambre dentro de una adaptacin
cercana de una placa maxilar acrlica clara construida preoperativamente, que a su vez es
suspendida esquelticamente, frecuentemente resulta en reas de necrosis de presin
mucosal e infeccin de herida secundaria causada por los flancos del dao de prtesis sobre
la herida. Recada mnima de los segmentos de la maxila se compensa fcilmente durante la
construccin de la dentadura maxilar.

MAXILA HENDIDA DENTADA.

- Corticotoma para dientes malposicionados. La rpida alineacin de dientes malposicionados
puede lograrse al combinar corticotomas paladares o bucales, dependiendo de la direccin
deseada de movimiento dental, con terapia ortodncica concomitante. El riesgo de dao de
tejidos periodontales es por eso reducido.
Una incisin de margen gingival con repliegue del mucoperiosteum ofrece acceso quirrgico;
la corticotoma se extiende verticalmente desde el borde de cresta alveolar interdental a un
nivel justo arriba de los pices (fig. 13-5). El tratamiento ortodncico se recomienda
aproximadamente l4 das postoperatoriamente.
- Hendiduras unilaterales. Movimiento de segmentos parciales. Raramente, los segmentos
alveolares laterales pueden estar en buena posicin horizontal y anteroposterior con una
oclusin posterior aceptable. La parte anterior del segmento menor, con todo,
frecuentemente est desplazada superiormente, y su ajuste ortodncico no es factible.
Las incisiones mucoperiosteales verticales en el atunelado vestibular y horizontal de alto
nivel del mucoperiosteum permite el logro de la osteotoma horizontal con virutas finas y
pequeos osteotomes. El acceso para la osteotoma paladar se gana predominantemente por
atunelado subperiosteal. Una vez que el segmento ha sido completamente movilizado, se
reposiciona y fija con tablillas colocadas pre operativamente. Los defectos seos resultantes
son llenados con hueso transplantado.

Reposicionado de segmento menor. La mayora de las

hendiduras unilaterales completas exhiben rotacin paladar del segmento menor con su
porcin anterior superiormente desplazada. Cuando no se requiere reposicionado quirrgico
del segmento mayor, el segmento menor es movilizado y reposicionado utilizando una incisin
vestibular que se ha extendido anteriormente desde la regin de cresta infracigomtica y a
lo largo del margen de hendidura sobre el proceso alveolar y a la extensin posterior del
paladar duro (fig. 13-6). La osteotoma de las paredes laterales del seno y nariz es seguida
por la liberacin de puentes seos que pueden existir entre las mitades del paladar duro,
como se muestra en la fig. 13-6, sin repliegue innecesaria del mucoperiosteum paladar, que
podra poner en peligro el abastecimiento sanguneo del hueso en esta rea. Frecuentemente,
la placa pterigoide y la tuberosidad maxilar no necesitan separarse con un osteotome antes
de reposicionar el segmento menor. Una fractura ocurre en esta rea cuando el fragmento
es rotado lateralmente e inferiormente, el eje de ambos movimientos pasando a travs de la
tuberosidad maxilar. El segmento es fijado por medio de alambres seos directos, y los
defectos seos son llenados con hueso transplantado. Una barra de arco bucal soldada a
bandas ortodncicas colocadas preoperativamente, o una barra de arco ortodncica pasiva,
ayuda a la inmovilizacin de los segmentos por seis semanas. Si las hendiduras no se cierran
simultneamente, una placa de acrlico paladar las obtura y mejora la estabilidad segmental.
La fijacin intermaxilar no se necesita. Cuatro a 6 semanas despus, el proceso alveolar y la
hendidura de paladar duro se cierra en tres capas: mucosa nasal, hueso transplantado, y
mucosa oral (fig. 13-7). Frecuentemente, el cierre parcial espontneo ser notado. Los
ajustes ortodncicos menores pueden ser dados antes del trmino prostodncico del
tratamiento con provisin de, preferiblemente, una adherencia de precisin removible o un
puente fijo o dentadura parcial.
Reposicionado de segmento anterior. Movimiento hacia
delante. Para corregir la oclusin anterior y mejorar el perfil, la porcin anterior del
segmento mayor puede ser movida hacia delante al utilizar una adaptacin del proceso para
corregir la protrusin maxilar. Una oclusin existente aceptable de los dientes posteriores
es requisito, y slo poco movimiento anterior del segmento est permitido, pues los defectos
seos resultantes deben llenarse con hueso y dan buena cubierta de tejido blando sin tensin
mediante un colgajo vestibular. Un colgajo mucoperiosteal se eleva para exponer el paladar
duro anterior as como la hendidura paladar alveolar. Una fstula oronasal residual o
hendiduras necesitan una abertura del colgajo o creacin de dos colgajos separadas, que
deben ser suturados. Una incisin vestibular vertical permite atunelamiento arriba de los
pices dentales a la abertura piriforme y el trmino de las osteotomas bucal, horizontal y
vertical, esta ltima pasando a travs del rea interdental correspondiente a la operacin de
modelo y unindose con la osteotoma transpaladar previamente completada extendindose a
la hendidura (fig. 13-8). El frenulum labial es incisado verticalmente, y el septum nasal es
separado del paladar. Esta separacin puede lograrse enteramente desde un enfoque
paladar. El segmento maxilar anterior completamente mvil, adherido a un pedculo de
mucosa vestibular, se fija en su posicin predeterminada por medio de una barra de arco
bucal soldada a bandas ortodncicas, un arco ortodncico pasivo, o alambres seos directos.
El hueso transplantado llena los defectos seos. Una colgajo mucoperiosteal vestibular
basado anteriormente es entonces diseada para rotar paladarmente para cubrir el defecto
seo alveolar y bucal llenado con hueso transplantado. La fijacin intermaxilar no es

necesaria.

Movimiento
posterior. La real protrusin maxilar raramente se encuentra en pacientes con hendiduras
faciales. La retrusin del segmento maxilar anterior se logra a lo largo de lneas operativas
similares a aquellas descritas para el movimiento hacia delante de un segmento anterior. Es
necesario extraer al menos un diente en cada lado de la maxila en un paciente con total
denticin para permitir movimiento posterior del segmento (fig. 13-9).
- Reposicionado de segmento mayor y menor. Rotacin lateral de segmentos. La incisin y
osteotoma para movilizar el segmento menor es la misma que la descrita para el movimiento
de slo el segmento menor. La incisin para el segmento mayor se coloca horizontalmente
dentro del vestbulum y se extiende desde el contrafuerte cigomtico cruzando la lnea
media a la hendidura. No es necesaria una extensin de esta incisin al paladar. Debera ser
difcil rotar el segmento mayor lateralmente despus de la movilizacin, y es que la mucosa
del vmer puede tener que ser incisada con la mucosa paladar. La osteotoma y movilizacin
del segmento mayor son completados como para el segmento menor, incluyendo
adicionalmente la separacin del vomer del paladar (fig. 13-10). Los segmentos son
posicionados y entonces fijados por medio de la barra de arco bucal descrita previamente
soldada a bandas en los dientes posteriores (o para la barra de arco ortodncica pasiva),
alambrado directo, o fijacin intermaxilar y suspensin esqueltica interna. Seis semanas
postoperativamente, la fijacin intermaxilar se libera y una placa paladar protsica especial,
una tablilla paladar ortodncica, o ambas se insertan inmediatamente. La barra del arco bucal
no se remueve en esta etapa. Tres meses despus, el segundo proceso puede realizarse en
que la hendidura residual reabierta se cierra en tres capas con hueso transplantado acuado
en la hendidura alveolar y paladar y encerrado entre el mucoperiosteum oran y nasal (fig. 1310E y F). Al menos seis semanas despus de este segundo procedimiento, pero
preferiblemente pocos meses despus, la barra de arco bucal puede removerse. La placa
paladar protsica o tablilla paladar ortodncica, con todo, debe usarse por al menos un ao.
Rotacin medial de los segmentos. La
necesidad de comprimir el arco dental en el paciente hendido rara vez surge. Tanto la
sobrecorreccin ortodncica como la expansin quirrgica inicial del arco sin corregir la
retrognancia maxilar, seguido por el avance de la maxila para mejorar el perfil y la oclusin,
puede representar casos en que es necesario rotar los segmentos mayor y menor medialmente.
Las incisiones y osteotomas son similares a las descritas para la rotacin lateral de ambos
segmentos. La hendidura reportada puede frecuentemente cerrarse simultneamente (fig. 1311). La movilizacin completa de ambos segmentos dentales da buena visibilidad para el cierre
temprano del mucoperiosteum nasal desde el lado nasal. El mucoperiosteum paladar debera ser
mnimamente movilizado para dar una cubierta de tejido blando oral libre de tensin del hueso
transplantado en la hendidura. Slo ocasionalmente una pequea cantidad de hueso tiene que ser
removido para permitir la compresin planeada de la maxila. El avance simultneo de los
segmentos para corregir la retrognancia maxilar omicrognancia requiere que los segmentos sean
separados de las placas pterigoides con un osteotome. En este caso la hendidura reabierta puede
tambin ser cerrada simultneamente, un proceso ms simplemente logrado con rotacin medial
de los segmentos que con la rotacin lateral. La fijacin, inmovilizacin, y retencin y los
mtodos mediante los cuales se logran son similares a aquellos descritos para la rotacin lateral
de los segmentos. Mientras los segmentos son avanzados, con todo, los blocks de hueso

transplantados deberan ser acuados entre la tuberosidad maxilar y las placas pterigoides
bilateralmente.