HISTORIA CLINICA

MATERIA

Ginecologa.

DOCENTE

Dra. Magda Torrico.

ALUMNOS

Avila Coz Luz Veronica

Soto Paniura Maribel
Vargas Jurado Edy.

SEMESTRE :

X.

GRUPO

B.

COCHABAMBA BOLIVIA
2013

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HISTORIA CLINICA
DATOS ESTADISTICOS:
Nombre: Juana Quispe Luque.
Edad: 32 aos.
Sexo: Femenino.
Lugar de nacimiento: Cochabamba.
Procedencia: Quillacollo.
Estado civil: Conviviente.
Ocupacin: Domestica.
Gde instruccin: Bachiller.
Fecha de Ingreso: 05- septiembre-2013.
Hora: 4:15 am.
N Historia: 00024
Servicio: G-O.
Sala: Mujeres.
Cama: 183 B.
Direccin: Av. Villazon Km 7.5. Zona Huayllani.
Provincia: Chapare.
Departamento: Cochabamba.

FUENTE DE LA HISTORIA: La misma paciente que merece relativa confianza.

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en vientre
ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clnico de aproximadamente 6 horas de
evolucin, caracterizado por presentar dolor intermitente tipo espasmdico

de

inicio espontneo localizado en hipogastrio que aumenta gradualmente en

intensidad, frecuencia y duracin, que irradia a regin lumbosacra y genitales
desde las 22:00 p.m. horas del da anterior. Elimin tapn mucoso hace 5 horas.
Refiere embarazo de 39 semanas.

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HISTORIA DEL EMBARAZO

Realizo controles prenatales en 6 ocasiones en el CENTRO DE SALUD DE
SACABA, recibi dos dosis de vacunas antitetnicas:
1era dosis a las 8 semanas.
2da dosis a las 12 semanas.
PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO:
Presento nauseas sin vmitos hasta las 24 semanas de embarazo.
Percibi movimientos fetales a las 18 semanas aproximadamente.

ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES
Antecedentes Personales:
No Patolgicos:
o Vacunas: completas
o Alimentacin: Variada, rica en carbohidratos.
o Vivienda: casa propia de dos pisos de ladrillo, Cuenta con los servicios
bsicos de agua luz y desage.
o Hbitos y costumbres: No alcohol, no tabaco, no coca.
Patolgicos:
o Hospitalarios: el ao 2005 refiere haber estado hospitalizada por
aborto espontneo.
o Quirrgicos: Cesrea el ao 2009 (presentacin Podlica).
o Patolgicos:

Enfermedad

diarreica

aguda

Enfermedades

respiratorias Aguda propios de la edad de la niez.

o Alrgicos: No refiere.
o Transfusiones Sanguneas: Niega.
Antecedentes Familiares:

Madre: Viva aparentemente sana.

Padre : Vivo y con HTA.

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Hermanos:
o 1 fallecido en la niez desconoce la causa.
o 3 vivos aparentemente sanos.

Antecedentes gineco-obsttricos:

Formula obsttrica:

FUM: 10-12-2012.

FPP: 17-09-2013.

Menarca: 14 aos.

R. Catamenial: 3/31 regular en normal cantidad.

Inicio de VS: 18 aos.

Fecha de ltimo parto: 12/05/2009

Anticoncepcin: Coito Interrumpido (natural).

REVISIN POR SISTEMAS:

Cabeza, fascies y cuello: Sin sintomatologas.
Sistema cardio pulmonar: Sin sintomatologa.
Sistema gastrointestinal. Sin sintomatologa.
Sistema genitourinario: Sin sintomatologa.
Ginecolgico: contracciones uterinas.
Sistema musculo esqueltico: Sin sintomatologas.
Sistema nervioso central: No refiere sintomatologas.

EXAMEN FSICO GENERAL:

Paciente en regular estado general, en decbito lateral izquierdo, consciente,
orientado en tiempo, espacio y persona, quejumbrosa.
Mucosas hmedas y rosadas, en regular estado de hidratacin.
Signos vitales:
o PA: 110/70 mmHg.
o FC: 78 x.
o FR: 18x.

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o T: 37.4 C (axilar).
Antropometra:

PESO: 70Kg.

TALLA: 1.58 cm.

EXAMEN FISICO REGIONAL

Piel y Mucosas: Rosadas, hmedas, elstica.
Cabeza: Normocfalo, cabello de implantacin y cantidad normal, no se palpan
masas ni malformaciones.
Cuello: cilndrico, mvil, sin adenopatas palpables.
Fascies: Gravdica, dolorosa con presencia de cloasma gravdico.
Ojos: parpados simtricos, cejas y pestaas de implantacin y cantidad
normal, conjuntivas hmedas y rosadas, Pupilas isocricas, foto reactivas,
esclerticas blancas.
Odos: pabellones auriculares simtricos, de aspecto, configuracin e
implantacin normal, conductos auditivos externos permeables, aparente
normoacusia bilateral.
Nariz: simtrica de forma piramidal, fosas nasales permeables.
Boca: Labios simtricos sin deformaciones, mucosa labial y gingival hmedas
y rosadas, lengua de tamao y forma normal hmeda, piezas dentarias en
regular estado de conservacin
Cuello: Cilndrico simtrico, motilidad conservada.
Trax: Simtrico, Expansibilidad y distensibilidad conservadas (a expensas de
tero gestante).
Pulmones: Murmullo vesicular adecuados en ACP.
Corazn: Ritmo regular, 1 y 2 ruidos presentes, sin ruidos sobreagregados.
Mamas: Turgentes asimtricas a predominio del derecho con secrecin de
calostro. Areolas y Pezones hiperpigmentados.
Abdomen: Globoso a expensas de tero grvido, se observa una cicatriz
quirrgica de cesrea anterior tipo fanestiel. RHA normoactivos.

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AU: 33 cm. Se palpa producto en situacin longitudinal, posicin Dorso

izquierdo y presentacin ceflica fija.
DU: 3 en 10 min., duracin: 30, intensidad ++
FCF: 142 min.
Movimientos fetales: Positivos.
Peso aproximado del producto: 3410 gr.
Genitales de coloracin violcea.
Tacto vaginal: vagina con paredes flexibles, crvix centrado, dilatacin de
5 cm. borramiento 70%, polo de presentacin ceflico en el tercer plano de
hodge. Variedad de posicin OIIA, membranas integras.
No se realiz examen especular.
Valoracin plvica ngulo subpbico: 110
Espinas citicas prominentes, paredes plvicas duras convergentes,
dimetro biisquitico de 12 cm. Compatibles con pelvis Ginecoide.
Extremidades: Normotnicas, normotrficas con edema +

IDx:

1. G3 P0A1C1 Embarazo de 39 semanas por FUM.

2. Trabajo de parto fase activa
3. Cesrea previa

Cx:

1. Hospitalizacin
2. Va ClNa 0,9%

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